Бронхиальная астма сестринский процесс. Особенности сестринского процесса при бронхиальной астме

Сестринский процесс при бронхиальной астме — одна из важнейших составляющих поддержки пациента, основная роль которой — сделать его жизнь нормальной, невзирая на болезнь.

Бронхиальная астма – болезнь, которая на сегодняшний день, к сожалению, является неизлечимой. Все, что может сделать медицина – это сократить количество приступов у больного и, насколько возможно, улучшить его состояние и качество жизни. Но, к сожалению, часто после постановки диагноза у пульмонолога в поликлинике или в пульмонологическом отделении больницы, человека с астмой в нетяжелой форме просто отпускают домой, не проконсультировав его надлежащим образом о том, как вести себя дальше, как жить с болезнью, какой уход за ним должен быть организован в периоды обострения. По этой причине часто болезнь усугубляется, приступы удушья учащаются и становятся более интенсивными и продолжительными, больной вновь нуждается в медицинской помощи. Страдает и его психологическое состояние – астматик чувствует себя оставленным наедине со своей болезнью, его страхи перед приступами удушья усиливаются невежеством или неосведомленностью.

В идеале, уход за астматическими больными должен осуществляться по плану. В реализации этого плана велика роль медсестры. Сестринский процесс при бронхиальной астме у взрослых и детей имеет своей целью нормализацию состояния больного и последующее его обучение самостоятельному удовлетворению его ежедневных потребностей.

Особенности работы медсестры с пациентами с бронхиальной астмой

Сестринский процесс при бронхиальной астме подразумевает три вида вмешательства:

Собственно работа медицинской сестры с больными бронхиальной астмой происходит в несколько этапов:

Оценка физического и психического состояния пациента.

Роль медсестры на этом этапе, во-первых, сводится к сбору информации о больном посредством опроса его самого, а также его родственников. Она задает примерно такие вопросы:

как часто происходят приступы удушья?
какие обстоятельства им предшествуют?
известно ли, что их провоцирует?
насколько они интенсивны?
проходят ли приступы сами по себе?
если нет, какими медикаментами они снимаются?
на что у больного есть аллергия?

Во-вторых, еще одна задача для медицинской сестры – осмотр взрослых или детей, больных астмой. Информативными показателями являются:

наличие или отсутствие вынужденной позы;
присутствие и характер одышки;
присутствие признаков дыхательной недостаточности (бледность, цианоз, обеспокоенность, прочее).

Также медсестра должна измерить у больного пульс и артериальное давление.

Определение проблем и потребностей больного.

Тяжелая болезнь вносит коррективы в жизнь взрослых и детей. Из-за риска приступов удушья и собственно этих приступов у них возникает множество физиологических и социально-психологических проблем.

К физиологическим можно отнести:

ограничения в еде (доказана роль пищевых аллергенов в развитии бронхиальной астмы);
нарушение дыхания (оно выражается в одышке и приступах удушья);
нарушения сна (ночные приступы мешают многим астматическим больным нормально спать);
ограничения физической активности (часто приступы возникают во время физической нагрузки).

К социально-психологическим можно отнести:

подавленное состояние из-за самого наличия болезни;
присутствие страха перед следующим приступом;
ограниченное общение (преградами для полноценного общения у детей и взрослых, больных астмой, являются одышка, усиливающаяся во время разговора, приступы удушья в ответ на сильные эмоции, вызванные общением, возможность аллергической реакции на запах духов собеседника, прочее);
ограничение трудоспособности (астматикам противопоказаны работы, сопряженные с контактами с потенциальными аллергенами и вредными веществами, а также такие, которые требуют значительных физических усилий или эмоционального перенапряжения);
депрессии из-за невозможности самореализоваться;
уход в болезнь (больной живет от приступа до приступа, просит помощь даже тогда, когда она ему не нужна, считает, что из-за недуга сам абсолютно не в состоянии о себе позаботиться, что ему нужен постоянный уход со стороны окружающих, прочее).

Подготовка пациента к обследованиям.

На данном этапе роль медицинской сестры – проинформировать больного о необходимости провести ту или иную манипуляцию (провести забор крови, мокроты, прочее), получить его согласие на эту манипуляцию, подготовить самого пациента и оснащение для проведения процедуры.

Планирование.

Исходя из диагноза, результатов обследования, собранной медицинской сестрой информации, она совместно с врачом и самим больным бронхиальной астмой составляет план, по которому ему будет оказана последующая помощь (в решении этих проблем) и организован правильный уход (с целью стабилизации состояния больного и профилактики у него новых приступов удушья).

Как осуществляется сестринский план ухода за астматическим больным?

Сестринский процесс при бронхиальной астме, в рамках ухода за больным, направлен на оказание ему помощи в решении выявленных у него при сборе информации физиологических проблем, а также стабилизацию его психологического состояния. Медсестра осуществляет следующие действия:

Информирует больного. Медсестра проводит с пациентом беседу с целью предоставить ему максимально полную, доступную информацию о заболевании. Она может порекомендовать ему соответствующую литературу, обучающие фильмы, например, «Жизнь с астмой».
Обучает правильной технике дыхания.

Правильное дыхание играет первостепенную роль в профилактике новых приступов удушья. Здесь необходимо научить взрослых и детей:

в спокойном состоянии и при отсутствии физической нагрузки вдыхать и выдыхать воздух;
делать небольшие паузы между выдохом и последующим вдохом;
дышать полной грудью.

Учит осуществлять самоконтроль над своим состоянием и пользоваться пикфлуометром.

Пикфлуометр – это компактный аппарат, используя который, больной бронхиальной астмой сможет самостоятельно определить функцию внешнего дыхания. Этот прибор выдает два показателя выдоха – его пиковую и максимальную скорость.

Регулярное использование пикфлуометра играет важную роль в определении приближения очередного приступа удушья, а также того, насколько эффективной была оказанная медицинская помощь.

Если измерения показывают прогрессирующее возрастание скорости выдоха, можно сделать вывод, что помощь была адекватной, лечение произвело эффект.

Если бронхиальная астма обостряется, бронхиальный просвет сужается, скорость выдоха уменьшается. В данном случае есть шанс забить тревогу еще до того, как приступ случился, и предпринять меры по его предотвращению.

Дает рекомендации касательно диетического питания.

Медсестра должна побеседовать с пациентом на тему питания при бронхиальной астме, рассказать ему, какую роль в ухудшении его состояния может сыграть употребление продуктов, являющихся аллергенами.

Важно настроить больного на то, что некоторые ограничения на продукты питания вовсе не означают, что он не сможет в полной мере удовлетворять свои потребности в еде. Его питание по-прежнему достаточное и разнообразное.

Учит купировать приступы удушья, помогает избавиться от страха смерти во время них.

Часто больной боится, что может умереть во время приступа удушья, так как помощь ему не будет оказана или будет оказана поздно. Душевное волнение лишь усиливает и продлевает приступ. Роль медицинской сестры – объяснить больному, что именно от его поведения во многом зависит то, как быстро и успешно его состояние стабилизируется. Она должна объяснить ему необходимость взять себя в руки, научить, каким образом он может помочь себе сам (расстегнуть воротник, обеспечить себе доступ свежего воздуха, расслабиться). Она показывает ему, как пользоваться карманным ингалятором, чтобы купировать приступ.

Учит, как вести себя после приступа.

Часто после приступа у детей и взрослых на некоторое время сохраняется влажный кашель. Помочь мокроте выделиться можно: теплым питьем, приемом муколитиков (Мукалтин, Амброксол, Бромгексин), ингаляциями с бронходилататорами (например, с Вентолином). Если из-за приступа повысилось артериальное давление или появилась тахикардия, лучше обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Важно помнить, что самолечение бета-блокаторами может стать причиной нового приступа.

Подчеркнуть необходимость выполнения врачебных рекомендаций. Часто бронхиальная астма, невозможность ее излечения, настолько пугает больных, что они перестают доверять традиционной медицине и прибегают к лечению народными средствами. Медсестра должна максимально доходчиво объяснить им, что в случае с этой болезнью любые нетрадиционные методы неэффективны. Не стоит терять на них время и усугублять болезнь.

Если астмой болен ребенок, медсестра должна проинформировать его родителей, как они могут предотвращать у него приступы удушья, как должны вести себя во время приступов, какую помощь ребенку оказать. Она выдает им памятку.

Становится понятным, насколько активное участие медицинская сестра принимает в уходе и реабилитации при бронхиальной астме. В данном случае она является не только помощником лечащего врача, но также своего рода просветителем и моральной поддержкой для больных.

Видео: Елена Малышева «Причины бронхиальной астмы»

Введение

Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных заболеваний в современном мире. По последним данным, число больных астмой в России составляет 7 миллионов человек. Среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5% случаев, а у детей встречается около 10%.Больные бронхиальной астмой сегодня могут жить комфортно, практически не замечая своей болезни. Научиться жить с этим диагнозом помогут в школе бронхиальной астмы.

Заболевание может развиться в любом возрасте. У половины больных бронхиальная астма развивается в возрасте до 10 лет, еще у трети - до 40 лет.

Учитывая социальную значимость в соответствии с Правительства Российской Федерации от 30.07.94 №890 пациент с бронхиальной астмой имеет право на бесплатное получение лекарственных средств.

Правительство регионов России приняло на ближайшие годы региональную целевую программу по лечению и профилактике бронхиальной астмы. Целями этой программы является - увеличение продолжительности, улучшение качества жизни больных, снижение инвалидизации и смертности населения от бронхиальной астмы и ее осложнений, организация системы профилактики бронхиальной астмы ее осложнений, обеспечение своевременного, эффективного лечения больных бронхиальной астмой.

Эффективность внедрения Программы можно оценить по уровню госпитализации больных с бронхиальной астмой. Появилась тенденция к снижению госпитализации больных с бронхиальной астмой, сокращение сроков лечения в стационаре больных с данным заболеванием.

Предмет изучения:

Сестринский процесс.

Объект исследования:

Сестринский процесс бронхиальной астме.

Цель исследования:

Изучение сестринского процесса при бронхиальной астме.

Задачи:

изучить :

-этиологию и предрасполагающие факторы бронхиальной астмы;

-клиническую картину и особенности диагностики бронхиальной астмы;

-принципы оказания первичной медицинской помощи при бронхиальной астме;

-методы обследований и подготовку к ним;

-принципы лечения и профилактики данного заболевания (манипуляции, выполняемые медицинской сестрой).

-Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать :

-два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией;

-основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

Методы исследования:

-научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

-эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:

-организационный (сравнительный, комплексный) метод;

-субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

-объективные методы обследования пациента (инструментальные, лабораторные);

-биографические (изучение медицинской документации);

-психодиагностический (беседа).

Практическое значение курсовой работы:

Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.

1. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - это заболевание, в основе которого лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья. При бронхиальной астме бронхи воспалены, вследствие аллергического, инфекционного или нейрогенного воздействия.

Словосочетания «тяжелое дыхание» и «задыхаться» впервые встречаются в древнегреческой литературе в поэмах Гомера, работах Гиппократа. Более подробную и точную клиническую картину астмы описал Аретемий Каппадокийский. Ибн Сина (Авиценна) в своей работе «Канон врачебной науки» дал описание астмы, как хроническая болезнь, сопровождающуюся внезапными приступами удушья, сходными своим спастическим характером.

.1 Этиология

сестринский бронхиальный астма лечение

В качестве этиологических факторов рассматриваются внутренние и внешние факторы. Семейный анамнез свидетельствует о том, что кровные родственники больных бронхиальной астмой больны различными аллергическими заболеваниями, в том числе и бронхиальной астмой.

Врожденная предрасположенность формирует внутренние причины болезни - наследственный фактор.

Причины бронхиальной астмы связаны с развитием воспаления бронхов, которое может быть:

-аллергическим,

-инфекционным,

-нейрогенным

с последующим формированием обструкции бронхов, которая проявляются клиническими признаками бронхиальной астмы.

В формировании иммунного (аллергического) воспаления бронхов при бронхиальной астме участвуют иммунные реакции. Растворимые антигены взаимодействуют с антителами в жидкостных системах с образованием иммунных комплексов, что сопровождается активацией системы комплемента, агрегацией тромбоцитов с последующим повреждением тканей, на которых фиксировались иммунные комплексы.

В этиологии бронхиальной астмы участвуют эндокринные нарушения, нарушения функционирования нервной системы, нарушения мембрано-рецепторных комплексов клеток бронхов и легких.

Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы

-аллергены (аллергены животных, домашняя пыль и др.);

-инфекция верхних дыхательных путей;

-медикаменты (аспирин, β-адреноблокаторы);

-факторы внешней среды (изменение погодных условий);

-профессиональные факторы (эмоциональный стресс, физические нагрузки, гипервентиляция и др.);

-генетический фактор.

.2 Патогенез

В зависимости от вида аллергена, вызвавшего сенсибилизацию организма (инфекционный или неинфекционный), различают три формы бронхиальной астмы:

-атоническая (неинфекционно - аллергическая);

-инфекционно-аллергическая;

-смешанная.

При выявлении сенсибилизации как к инфекционным, так и к неинфекционным аллергенам говорят о смешанной форме заболевания.

В зарубежной литературе топическую форму бронхиальной астмы принято называть экзогенной, инфекционно-аллергическую форму - эндогенной бронхиальной астмой.

.3 Клиническая картина

В центре клинической картины бронхиальной астмы - приступ удушья .

Чаще приступы удушья беспокоят больного по ночам. В случаях средней тяжести приступы удушья наблюдаются утром.

В развитии приступа бронхиальной астмы принято различать три периода :

-период предвестников,

-период разгара,

-период обратного развития приступа.

Период предвестников (продромальный период) чаще встречается у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы и проявляется вазомоторными реакциями слизистой оболочки носа (чиханье, обильные водянистые выделения), кашлем, одышкой. В дальнейшем (иногда внезапно, без периода предвестников) у больных появляется ощущение заложенности в грудной клетке, мешающее им свободно дышать. Вдох становится коротким. А выдох, наоборот, продолжительным, шумным, сопровождающимся громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии. Появляется кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой. С целью облегчения дыхания больной принимает вынужденное положение (чаще сидя) с наклоном туловища вперед, опираясь локтями на спинку стула или колени.

В период разгара (во время приступа) лицо становится одутловатым, в фазу выдоха может наблюдаться набухание вен шеи. Грудная клетка как бы застывает в положении максимального вдоха.

При перкуссии грудной клетки отмечают коробочный звук, смещение вниз нижних границ легких и резкое ограничение их подвижности. Над легкими выслушивают ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом и большое количество распространенных сухих (преимущественно свистящих) хрипов.

Течение бронхиальной астмы протекает обычно с чередованием периодов обострения и ремиссии. При этом тяжесть ее течения может быть различной.

При легком течении обострения заболевания возникают не чаще 2 - 3 раз в год и хорошо поддаются амбулаторному лечению.

При среднетяжелом течении обострения бронхиальной астмы возникают 3 - 4 раза в год и уже требуют стационарного лечения.

Тяжело течение бронхиальной астмы характеризуется частыми (более 5 раз в год) и длительными обострениями заболевания с кратковременными периодами ремиссии или их полным отсутствием. При тяжелом течении могут возникнуть гормонозависимые и гормоно - резистентные формы заболевания.

.4 Осложнения

Бронхиальная астма часто осложняется возникновением эмфиземы легких с присоединением вторичной легочно-сердечной недостаточности.

Очень серьезным осложнением бронхиальной астмы является астматическое состояние, или астматический статус (status asthmaticus). К его развитию могут привести передозировка β-адреностимуляторов, слишком быстрое уменьшение дозы глюкокортикостероидов, контакт с массивной дозой аллергена и т.д. В развитии астматического статуса выделяют три стадии:

- Стадия I (начальная, или стадия относительной компенсации) представляет собой затянувшийся свыше 12 ч и некупирующийся приступ удушья. У больных развивается резистентность к бронхолитическим препаратам, перестает отходить мокрота. В следствие гипервентиляции возникают гипокапния и компенсированный алкалоз.

- Стадия II (стадия декомпенсации) характеризуется резким нарушением дренажной функции бронхов. Просвет их забивается вязкой слизью, в связи с чем исчезают прежде хорошо выслушиваемые сухие хрипы (стадия, или синдром, «немого легкого»). Нарушается газовый состав крови, возникают гипоксемия (Рао2 снижается до 50 - 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО2 возрастает до 60 - 80 мм рт. ст.).

-При отсутствии эффективных лечебных мероприятий развивается III стадия астматического статуса - стадия гиперкапнической комы. В результате прогрессирования гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза (РаО2 падает ниже 40 мм рт. ст., РаСО2 становится выше 90 мм рт. ст.) возникают тяжелые неврологические, в том числе церебральные, расстройства, гемодинамические нарушения и может наступить смерть больного.

.5 Принципы оказания первичной медицинской помощи

-При первичном осмотре больного оценивается тяжесть приступа.

-Удаление причинно-значимых аллергенов; уточнение ранее проводимого лечения: количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения; время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика.

-Оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа.

-Наблюдение в динамике за клиническими симптомами.

-Обучение больного или родственников пользованию аэрозольным ингалятором.

Неотложная помощь при легком приступе бронхиальной астмы:

-1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора через спейсер.

-Комбинированный бронхоспазмолитик (агонист и М-холинолитик - беродуал).

-Лечение после ликвидации приступа. Продолжить бронхоспазмолитическую терапию бронхолитика каждые 4-6 часов в течение 24 - 48 часов в ингаляциях. Метилксантины короткого (эуфиллин) или длительного (теопэк, теотард и др.) действия внутрь.

-Прием базисных противовоспалительных препаратов по назначению врача.

Неотложная помощь при среднетяжелом приступе бронхиальной астмы:

-Ингаляция 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препаратов. Предпочтителен комбинированный бронхоспазмолитик (агонист и М-холинолитик) - беродуал.

-При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора - введение 2,4% раствора эуфиллина 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) в/в струйно медленно в течение 10-15 минут.

-Оценить эффект терапии через 20 минут.

-Лечение после ликвидации приступа: продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым бронхолитиком каждые 4 часа бодрствования 1-2 дня в форме дозирующего аэрозоля.

-Продолжить противовоспалительную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием.

Неотложная помощь при тяжелом приступе бронхиальной астмы:

-Срочная госпитализация;

-Оксигенотерапия;

-Проведение ингаляционной терапии: бронхоспазмолитики, используются агонисты (беротек, сальбутамол) периодически с интервалом 20 минут в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости;

-При отсутствии дозирующего ингалятора или при недостаточном эффекте от ингаляционных методов, введение 2,4% раствора эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин 4-5 мг/кг

-Одновременно с бронхоспазмолитиками ввести глюкокортикостероиды

-Проведение инфузионной терапии;

-Лечение после купирования тяжелого приступа: продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым препаратом каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (агонисты, метилксантины); глюкокортикостероиды до купирования бронхообструкции; продолжить базисную противовоспалительную терапию (беклометазон, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше среднетерапевтической, или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием.

.6 Лечение

Для купирования приступов удушья в настоящее время широко применяют аэрозоли селективных β-адреномиметиков. Они оказывают быстрое бронхорасширяющее действие: орципреналинасульфат (астмопент), тербуталин, сальбутамол, фенотерол (беротек) и др. Доза препарата подбирается индивидуально и составляет чаще всего 2 вдоха дозированного аэрозоля. Для лечения используют также аэрозоли м-холинолитиков (ипратропиум бромид, или атровент, беродуал). Большой популярностью среди больных пользуются ксантиновые производные. Для купирования приступа бронхоспазма часто применяют медленное внутривенное введение 10-15 мл 2,4% раствора эуфиллина. Для предупреждения приступов удушья назначают пероральный прием пролонгированных препаратов этой группы (например, таблетки «Теопэк» по 0,3 г 2 раза в день).

В качестве симптоматического лечения для улучшения отхождения мокроты назначают отхаркивающие и муколитические препараты (отвар термопсиса, корня алтея, мукалтин, бромгексин и др.).

Если ухудшение течения бронхиальной астмы сопровождается обострением сопутствующих заболеваний (хронического бронхита, хронической пневмонии), назначают антибактериальныесредства - эритромицин по 0,25 г. 4 раза в день, гентамицин по 40 мг 2 раза в день внутримышечно и др.

При прогрессирующем течении бронхиальной астмы с тяжелыми приступами удушья, когда использование препаратов оказывается безуспешным, назначают глюкокортикостероиды. В них нуждается примерно 20% больных бронхиальной астмой. Обычно применяют 15 - 20 мг преднизолона в сутки (в утренние часы).

Хороший эффект оказывает также ингаляционный способ применения гормональных препаратов (например, бекотида). Он дает меньше побочных эффектов.

Проводят мероприятия, направленные на возможное прекращение воздействия на организм больного аллергенов (например, исключение контакта больного с определенными растениями в период их цветения, применение диет при пищевой аллергии, рациональное трудоустройство при профессиональной аллергии и др.). При выявлении реакции больного на определенные аллергены проводят специфическую гипосенсибилизацию с целью ослабления реакции организма на данный аллерген.

Для лечения бронхиальной астмы используют следующие лекарственные препараты:

-аэрозоли селективных β-адреномиметиков. Они оказывают быстрое бронхорасширяющее действие: орципреналина сульфат (астмопент), тербуталин, сальбутамол, фенотерол (беротек) и др. Доза препарата подбирается индивидуально и составляет чаще всего 2 вдоха дозированного аэрозоля.

-аэрозоли м-холинолитиков (ипратропиум бромид, или атровент, беродуал). Большой популярностью среди больных пользуются ксантиновые производные.

-медленное внутривенное введение 10-15 мл 2,4% раствора эуфиллина применяют для купирования приступа бронхоспазма

-пероральный прием пролонгированных препаратов (например, таблетки «Теопэк» по 0,3 г 2 раза в день).

-отхаркивающие и муколитические препараты (отвар термопсиса, корня алтея, мукалтин, бромгексин и др.) применяют для улучшения отхождения мокроты.

-антибактериальные средства - эритромицин по 0,25 г. 4 раза в день, гентамицин по 40 мг 2 раза в день внутримышечно и др. Назначают, если ухудшение течения бронхиальной астмы сопровождается обострением сопутствующих заболеваний (хронического бронхита, хронической пневмонии).

-глюкокортикостероиды назначают при прогрессирующем течении бронхиальной астмы с тяжелыми приступами удушья, когда использование препаратов оказывается безуспешным. В них нуждается примерно 20% больных бронхиальной астмой. Обычно применяют 15 - 20 мг преднизолона в сутки (в утренние часы). Хороший эффект оказывает также ингаляционный способ применения гормональных препаратов (например, бекотида). Он дает меньше побочных эффектов.

При лечении астматического состояния применяют оксигенотерапию, внутривенное введение эуфиллина, высоких доз глюкокортикостероидов (60 - 90 мг преднизолона каждые 3-4 ч).

При возникновении синдрома «немого легкого» больных переводят на искусственную вентиляцию легких.

Как вспомогательные устройства применяют спейсер и пикфлоуметр.

Спейсер

Спейсер - это вспомогательное устройство для ингаляций, камера, которая служит промежуточным резервуаром для аэрозоли лекарства. Лекарство из баллончика ингалятора поступает в спейсер, а затем вдыхается пациентом. Единственное предназначение спейсера - обеспечение максимальной эффективности и безопасности при применении дозированных аэрозольных ингаляторов.

Правила пользования спейсером:

-перед тем, как вставить ингалятор в спейсер, следует снять защитный колпачок с ингалятора и со спейсера; присоединить маску, если необходимо);

-баллончик ингалятора должен быть обращен дном кверху, а мундштуком вниз (не наоборот!);

-встряхивание аэрозольного баллончика в большинстве случаев рекомендуется производить уже после его соединения со спейсером (вместе со спейсером);

-перед ингаляцией следует сделать глубокий выдох;

-губы должны плотно охватывать мундштук ингалятора, зубы не должны быть стиснуты, чтобы не препятствовать попаданию аэрозоли;

-вдох из спейсера должен проводиться как можно быстрее после распыления аэрозоли (через 1-2, до 5 секунд). Вдох должен быть полным, глубоким и не слишком быстрым. В ряде спейсеров рекомендуется сделать несколько вдохов на одну дозу препарата;

-после ингаляции следует задержать дыхание на 5-10 секунд, потом сделать спокойный выдох;

-если назначена ингаляция нескольких доз, их следует ингалировать последовательно с промежутком около 30 секунд, а не одновременно;

-после ингаляции гормональных препаратов следует прополоскать рот (а при применении маски - еще и умыть лицо);

-спейсер следует вовремя мыть и менять на новый при повреждении или через указанные в инструкции сроки;

Пикфлоуметр

Пикфлоуметр может использоваться как в больнице, так и дома, чтобы узнать, насколько легко человек дышит.

-Он помогает врачу установить, болен ли человек астмой.

-Он помогает оценить, насколько тяжел приступ астмы.

-Он помогает оценить, насколько эффективно лечение.

Если больной пользуется пикфлоуметром дома каждый день, он может обнаружить начинающиеся проблемы с дыханием еще до того, как у него появятся кашель и хрипы. В этом случае он может заблаговременно принять меры, увеличив дозы лекарств.

Правила использования пиклоуметра:

1. Опустите указатель пикфлоуметра вниз до упора на отметку «ноль».

Встаньте прямо, сделайте глубокий вдох открытым ртом.
Держите прибор одной рукой, не дотрагиваясь пальцами до шкалы.
. Быстро плотно обхватите губами мундштук пикфлоуметра губами, не прикасаясь языком к его отверстию.

Выдохните так быстро и мощно, как вы только можете.

Указатель на шкале сместился. Не трогайте указатель руками. Найдите число, на котором остановился указатель.

Запишите это число на листе бумаги или в таблице.

Повторите измерения и запишите показатели еще два раза.

Не забывайте ставить указатель на «ноль» перед каждым измерением

Диета при бронхиальной астме

При бронхиальной астме назначают гипоаллергенную диету. Из нее удалены все продукты, которые являются раздражителями и вызывают приступы удушья. Чаще всего это цитрусовые, яйца, рыба, крабы, раки, острые соленые и консервированные продукты, орехи. В промежутках между приступами питание должно быть полноценным, но не слишком обильным. Необходимо ограничить содержание углеводов, особенно сахара, соли и жидкости. Полностью исключаются крепкие мясные бульоны и алкоголь.

Употребляемые продукты должны содержать достаточно витаминов А, В, С, Р. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Последний прием пищи должен быть не позже, чем за 2 часа до сна. Если самочувствие больного позволяет, то можно назначить голодание на 1-2 дня. Во время голодания можно только пить по 6-8 стаканов слабого сладкого чая в день. После голодания, в течение следующего дня проводят гипоаллергенную диету с продуктами, которые не вызывают у больного аллергических реакций. Если не удалось точно выявить продукты, которые вызывают у больного аллергические реакции, то исключают наиболее распространенные аллергены.

-не жирное мясо, птица, рыба;

-молоко и кисломолочные продукты;

-крупы и макаронные изделия;

-овощи (капуста, картофель, морковь, свекла, лук, зелень);

-любые фрукты и сухофрукты кроме цитрусовых;

-хлеб белый, ржаной зерновой;

-фруктовые чай (кроме цитрусовых), овощные соки, отвар шиповника.

.7 Профилактика

Профилактика бронхиальной астмы включает в себя устранение из окружающей среды больного возможных аллергенов, борьбу с профессиональными вредностями, курением, тщательную санацию очагов хронической инфекции (особенно в носоглотке). Выделяют два метода профилактики - предупреждение развития аллергии и профилактика хронических инфекций дыхательных путей. Профилактика астмы проводится в несколько этапов. В связи с этим различаем первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы.

Первичная профилактика

Основное направление первичной профилактики бронхиальной астмы заключается в предупреждении развития аллергии и хронических болезней дыхательных путей (например, хронический бронхит). Наиболее распространенной причиной бронхиальной астмы являются хронические заболевания дыхательных путей (такие как хронический бронхит) и длительный контакт с раздражающими веществами (табачный дым, химические вещества на месте работы). Ввиду этого методы профилактики бронхиальной астмы у взрослых сводятся к устранению раздражающих факторов и лечению хронических болезней дыхательных органов.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика бронхиальной астмы включает меры по профилактике болезни у сенсибилизированных лиц или у пациентов на начальной стадии, но еще не болеющих астмой. Категория пациентов для проведения вторичной профилактики астмы подбирается по следующим критериям:

-лица, родственники которых уже болеют бронхиальной астмой;

-наличие различных аллергических болезней (пищевая аллергия, атопический дерматит, аллергический ринит, экзема и пр.);

-сенсибилизация, доказанная при помощи иммунологических методов исследования.

В целях вторичной профилактики бронхиальной астмы у этой группы лиц проводится профилактическое лечение противоаллергическими препаратами. Также могут быть использованы методы по десенсибилизации.

Третичная профилактика

Третичная профилактика астмы применяется для уменьшения тяжести течения и предупреждения обострений болезни у пациентов, которые уже болеют бронхиальной астмой. Основной метод профилактики астмы на этом этапе заключается в исключении контакта пациента с аллергеном, вызывающим приступ астмы.

Правильно спланированные и выполненные меры по профилактике бронхиальной астмы являются эффективным средством предотвращения и лечения этой болезни. Современная медицинская практика показывают, что правильное проведение мер профилактики астмы зачастую достаточно для излечения болезни либо для значительного уменьшения потребности больного в противоастматических лекарствах.

.8 Реабилитация

Проблема реабилитации больных бронхиальной астмой, остается одной из самых значительных в пульмонологии. Это заболевание может стать причиной инвалидности, а иногда и драматичных исходов.

Благодаря санаторно-курортному лечению осуществляются специальные мероприятия, направленные на ликвидацию или уменьшение выраженности аллергических проявлений, восстановление или улучшение нарушенной функции дыхания, тренировку адаптационных механизмов организма, повышение его общей резистентности.

Основой реабилитационных комплексов на курорте являются климатические процедуры:

-бальнео- и гидротерапия;

-лечебная гимнастика;

-дыхательная гимнастика;

-массаж;

-мануальная терапия;

-ингаляции лекарственных средств: бронходилататоров, минеральных вод, трав;

-аппаратные методы тренировки дыхания;

-аэрофитотерапия;

-лекарственная терапия.

Санаторно-курортное лечение, воздействуя на различные звенья патогенеза бронхиальной астмы, запускает механизмы саногенеза и позволяет достичь устойчивой ремиссии бронхиальной астмы без угрозы прогрессирования заболевания и перехода его в более тяжелые формы.

1.9 Прогноз

Характер прогноз заболевания определяются возрастом, когда возникло заболевание. У подавляющего большинства детей с аллергической астмой болезнь протекает относительно легко. Возможно возникновение тяжёлых форм бронхиальной астмы, выраженных астматических статусов и даже летальные исходы, особенно при недостаточной дозе базисной терапии. Отдалённый прогноз бронхиальной астмы, начавшейся в детском возрасте, благоприятен. Обычно к пубертатному периоду дети «вырастают» из астмы. Но у них сохраняется ряд нарушений легочной функции, бронхиальная гиперреактивность, отклонения в иммунном статусе.

Если заболевание началось в зрелом и пожилом возрасте, то характер развития и прогноз его более предсказуем. Тяжесть течения заболевания определяется его формой. Аллергическая астма протекает легче и прогностически более благоприятна. «Пыльцевая» астма протекает легче, чем «пылевая». У заболевших в пожилом возрасте отмечается первично тяжелое течение, особенно у больных с аспириновой бронхиальной астмой.

В целом заболевание является хроническим и медленно прогрессирующим. Адекватное лечение может полностью устранять симптомы, но не влияет на причину их возникновения. Прогноз для жизни и трудоспособности при адекватной терапии условно благоприятный. Периоды ремиссии могут продолжаться в течение нескольких лет.

2. Сестринский процесс при бронхиальной астме

.1 Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой

Выполнение внутримышечных инъекций

Оснащение: одноразовый шприц с иглой, дополнительная одноразовая игла, стерильные лотки, лоток для использованного материала, стерильный пинцет, 70° спирт или другой кожный антисептик, стерильные ватные шарики (салфетки), пинцет (в штанглазе с дезинфицирующим средством), ёмкости с дезинфицирующим средством, для замачивания отработанного материала, перчатки, ампула с лекарственным средством.

Подготовка к процедуре

Подтвердить наличие информированного согласия пациента.

Объяснить цель и ход предстоящей процедуры.

Уточнить наличие аллергической реакции на лекарственное средство.

Вымыть и осушить руки.

Приготовить оснащение.

Проверить название, срок годности лекарственного средства.

Извлечь стерильные лотки, пинцет из упаковки.

Собрать одноразовый шприц.

Приготовить 4 ватных шарика (салфетки), смочить их кожным антисептиком в лотке.

Одним ватным шариком протереть ампулу и вскрыть её.

Сбросить использованный ватный шарик с концом ампулы в лоток для использованных материалов.

Набрать в шприц лекарственное средство из ампулы, сменить иглу.

Положить шприц в лоток и транспортировать в палату.

Помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение (на животе или на боку).

Выполнение процедуры

1.Определить место инъекции.

.Надеть перчатки.

.Обработать ватным шариком (салфеткой), смоченным кожным антисептиком, кожу в месте инъекции дважды (вначале большую зону, затем непосредственно место инъекции).

.Вытеснить воздух из шприца, не снимая колпачок, снять колпачок с иглы.

.Ввести иглу в мышцу под углом 90°, оставив 2 - 3 мм иглы над кожей.

.Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство.

.Извлечь иглу, прижав ватный шарик (салфетку).

.Положить использованный шприц в лоток для использованных материалов.

Окончание процедуры.

1.Сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты (салфетки) от кожи.

.Поместить ватный шарик (салфетку) в лоток для использованных материалов.

.Помочь пациенту занять удобное для него положение.

.Уточнить состояние пациента.

.Провести дезинфекцию использованного оборудования в отдельных ёмкостях на время экспозиции.

Сестринский процесс при бронхиальной астме

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Кольский филиал

Петрозаводского государственного университета

Дисциплина: Сестринское дело в терапии

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

(группа М/2004 - 5)

заочного отделения

Специальность: 060109 –

Сестринское дело

Ревво Ольги Николаевны

Преподаватель:

к. мед. н. Рожкова Тамара Алексеевна.

Введение

1. Ведущие патогенетические механизмы бронхиальной астмы

3. Клиническая картина бронхиальной астмы. Осложнения

4. Постановка диагноза и дифференциальная диагностика заболевания

5. Принципы лечения бронхиальной астмы

Заключение

Список использованной литературы

– хроническое заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление (повреждение) различных структур трахеобронхиального дерева. Это заболевание представляет собой синдром преходящей бронхиальной обструкции и изменённой чувствительности (реактивности) бронхов к различным стимулам и проявляется повторными обратимыми спонтанно или под влиянием лечения приступами экспираторной одышки и другими симптомами.

самого разного возраста. Первые проявления болезни возникают у детей от года до 7 лет, затем от 14 до 20 лет. Значительно чаще болеют дети родителей, страдающих БА или иными аллергическими заболеваниями. В последние десятилетия растёт число больных, у которых астма дебютировала после 50 лет, да и вообще отмечается заметный рост заболеваемости ею. Одновременно увеличивается смертность. Например, в США с 1980 по 1987 год она возросла на 31 %.

Целью работы является изучение этиологических форм заболевания, патогенетических механизмов его развития. Необходимо рассмотреть клиническую картину бронхиальной астмы с проведением дифференциации её проявлений при различных формах течения. Кроме того необходимо обозначить главные цели и задачи терапии этого заболевания и профилактики его осложнений. Используя полученные теоретические знания, данные осмотра пациента, лабораторные и инструментальные данные, составим план и осуществим реализацию сестринского процесса согласно алгоритму для конкретного пациента с диагнозом бронхиальной астмы.

1. Ведущие патогенетические механизмы бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – заболевание с ведущим аллергическим механизмом патогенеза, поэтому аллерген или группа аллергенов, вызывающие сенсибилизацию организма, рассматриваются как этиологичский агент. В то же время необходимо помнить, что наряду с основным аллергическим звеном патогенеза для БА характерны и другие разнообразные патологические механизмы с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, которые у некоторых больных на определённых этапах развития заболевания могут выходить на первый план.

Основное звено патогенеза бронхиальной астмы – (преимущественно иммуноглобулины класса Е). Данные антитела, связанные с аллергенами, фиксируются на тучных клетках, находящихся в подслизистом слое трахеобронхиального дерева и из них секретируются в большом количестве различные биологически активные вещества: гистамин, серотонин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии. Именно эти вещества и определяют развитие преходящей бронхиальной обструкции, в основе которой лежат спазм гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол, а так же остро развивающееся аллергическое воспаление их слизистой, связанное с повышением проницаемости капилляров и сопровождающееся отёком слизистой оболочки и гиперсекрецией слизи.

Определённое значение, особенно в патогенезе хронического воспаления, имеют эозинофилы, мигрирующие в большом количестве в зоны деструкции тучных клеток. участие и другие вещества – фактор активации тромбоцитов, нейропептиды, высвобождающиеся из аксонов сенсорных нервов (вещество Р, нейрокинин А).

Выраженные изменения происходят и в вегетативной нервной системе, приводя к превалированию парасимпатических влияний. Например, установлено, что в процессе сенсибилизации организма, а особенно в период его контакта с «виновным» антигеном в тканях резко снижается количество β-адренорецепторов, повышается тонус иннервирующих бронхи и сердце веточек блуждающего нерва. Снижение порога чувствительности крупных бронхов и тех, что расположены в подслизистом слое трахеи, приводит к тому, что при гипервентиляции, воздействии на воздухопроводящие пути обычных концентраций холодного воздуха, табачного дыма и других раздражающих факторов происходит их возбуждение с рефлекторным развитием бронхоспазма.

Патогенетической основой астматического статуса β-адренорецепторов, возникающая вследствие высокого уровня продуктов метаболизма катехоламинов при бесконтрольном применении симпатомиметиков, антигистаминных, снотворных препаратов, отмене глюкокортикоидов и резко выраженных воспалительных изменениях бронхиальной стенки.

Кроме того, образующиеся при бронхиальной астме в повышенном количестве биологически активные вещества (гистамин, серотонин, ацетилхолин) способны активизировать рецепторуправляемые кальциевые каналы клеток гладкой мускулатуры бронхов и тучных клеток, вызывая тем самым усиление направленного транспорта ионов кальция внутрь клеток, что обусловливает феномен гиперреактивности к стимулам данных клеток у пациентов. Все вышеперечисленные факторы определяют развитие своеобразного феномена гиперреактивности бронхиального дерева к различным стимулам (триггерам) бронхоспазму. Именно этим и объясняется тот факт, что по сути своей неаллергические факторы (аэрополютанты, табачный дым, вдыхание холодного воздуха, гипервентиляция при нагрузке, приводящие к высыханию и охлаждению слизистой) могут вызвать обострение БА.

Подводя итог, необходимо отметить основные патоморфологические изменения в бронхолёгочном аппарате у больных бронхиальной астмой:

Гипертрофия гладких мышц бронхов и бронхиол,

Гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных клеток с обтурацией просвета воздухопроводящих путей слизистыми пробками, состоящими из эпителия и секрета с высоким содержанием эозинофилов.

Перечисленные морфологические изменения, а так же влияние внешних факторов и патологических реакций вегетативной нервной системы в совокупности формируют синдром бронхиальной обструкции при бронхиальной астме.

2. Классификация и этиологические формы заболевания

Бронхиальная астма – неоднородное по этиологии и патогенезу заболевание, что находит отражение в его клинических проявлениях. Выделяют 2 клинические формы бронхиальной астмы – экзогенную и эндогенную.

80 % больных бронхиальной астмой (экзогенная форма ). Отягощённая наследственность выявляется у 40 – 80 % больных, в то время как среди здоровых людей – менее чем у 20 % обследуемых.

Традиционно в нашей стране классификация БА строится на основе определения роли того или иного агента в сенсибилизации организма. Наибольшее распространение получила классификация А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969 год) , согласно которой выделяют:

А. Этиологические формы заболевания

Определяются по результатам аллергологического обследования (положительные кожные пробы, обнаружение специфических антител, элиминационные или провокационные пробы), когда достоверно определяется сенсибилизация организма к тому или иному аллергену. Если провести аллергологическое тестирование по какой-либо причине невозможно или его результаты отрицательны, форма бронхиальной астмы не оговаривается.

1. Атопическая форма – при выявлении сенсибилезации к неинфекционным аллергенам.

2. Инфекционно-аллергическая – при установлении сенсибилизации к определённому агенту.

Б. Степени тяжести заболевания.

1. Лёгкая степень

а). интермиттирующая: < 20 % объёма форсированного выдоха в секунду (ОФВ/сек) > 80 %, а вне обострения – в норме. Ночью приступы возникают редко – 2 раза или менее в месяц.

б). персистирующая: приступы или иные проявления преходящей бронхиальной обструкции возникают не каждый день, но не более 2 в неделю. Однако онимогут влиять на активность пациента. Ночью симптомы БА наблюдаются чаще 2 раз в месяц. Колебания показателей пикфлоуметрии – 20 – 30 %. ОФВ/сек > 80 %.

2. Средняя степень (умеренная персистирующая БА)

Она проявляется каждый день, что требует ежедневного применения бронхолитических препаратов. Ночные приступы возникают чаще раза в неделю. Колебания показателей пикфлоуметрии > 30 %. ОФВ/сек > 60 %, но < 80 %. Обострения заболевания существенно влияют на активность пациента.

3. Тяжёлая степень (тяжёлая персистирующая астма)

Бронхиальная обструкция различной степени выраженности отмечается почти постоянно, резко ограничивая физическую активность пациента. Часто приступы возникают ночью и так же часто развиваются астматические состояния. ОФВ/сек < 60 %. Колебания показателей пикфлоуметрии > 30 %.

Рассмотрим отмеченные выше формы более детально, разобрав природу аллергенов.

бытовыми аллергенами , скапливающимися внутри жилых помещений. Наиболее часто обнаруживается повышение чувствительности к домашней пыли, аллергенам комнатных животных, тараканов, грибковым аллергенам.

Аллергенные свойства домашней пыли обусловлены главным образом клещами рода Dermatophagoides, особенно D. Pteronissinus. Эти клещи питаются чешуйками эпидермиса, и наибольшие их скопления находят в матрацах, подушках, одеялах, а так же в мягкой мебели и коврах.

При повышенной чувствительности к аллергенам, распространённым вне жилищ (пыльца многих растений, споры грибов, аллергены насекомых ), бронхиальная астма характеризуется сезонностью, параллелизмом между содержанием аллергенов в воздухе и развитием приступов удушья, сопутствующим аллергическим риноконъюнктивитом.

Неуклонно растёт число профессиональных факторов , вызывающих бронхиальную астму (в сельском хозяйстве, пищевой, деревообрабатывающей, химической, текстильной промышленности и других сферах человеческой деятельности). Для профессиональной астмы характерны:

Зависимость возникновения болезни от длительности и интенсивности экспозиции причинного фактора,

Эффект элиминации.

быть остатки лекарственных препаратов в продуктах животноводства. Бронхоспазм могут вызвать пищевые красители и консерванты. Развитию пищевой аллергии способствуют употребление алкоголя и острой пищи, однообразное питание, патологические процессы в желудочно-кишечном тракте, протекающие с ферментативной недостаточностью, нарушениями полостного и пристеночного пищеварения, повышенной проницаемостью слизистой оболочки кишечника.

Огромное значение в этиологии бронхиальной астмы имеет

Большую роль в прогрессировании бронхиальной астмы играет поздняя фаза аллергической реакции, связанная с клеточной инфильтрацией дыхательных путей и сопровождающаяся длительно сохраняющейся гиперреактивностью бронхов .

Большое значение в возникновении астмы физического усилия придаётся охлаждению дыхательных путей и дегидратации с повышением осмолярности жидкости на поверхности дыхательных путей в связи с гипервентиляцией, особенно при нарушении носового дыхания и дыхании сухим и холодным воздухом.

Особое место занимает астма с

Существует классификация Г. Б. Федосеева 1988 года

1. Наличие у практически здоровых людей врождённых и (или) приобретённых биологических дефектов и нарушений, т. е. группа риска , имеющая предрасполагающие к развитию заболевания факторы. К ним относятся:

- наследственная предрасположенность

- особенности развития и болезни детского возраста , формирующие состояние высокого уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови (раннее искусственное вскармливание, пищевая и лекарственная аллергия, частые ОРВИ, пассивное курение и др.).

- особенности труда и быта и болезни взрослого возраста

Все эти предрасполагающие факторы приводят к формированию биологических дефектов, специфичных для изменённой реактивности бронхов.

2. Состояние предастмы , которое определяется наличием 4 групп симптомов:

Клинических (наличие обструктивного или астматического бронхита и аллергических проявлений (вазомоторный ринит, крапивница, отёк Квинке, мигрень, нейродермит);

Лабораторных (эозинофилия крови и мокроты);

Функциональных (обструктивные нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД);

Анамнестических (наследственное предрасположение к аллергозам).

До 10 % населения крупных промышленных городов северных стран находится в состоянии предастмы, и, несмотря на проводимое лечение, около четверти лиц этого контингента переходит в группу больных БА. [Шишкин, стр. 95]

3 . Клинически сформировавшаяся бронхиальная астма.

Таким образом в этиологии бронхиальной астмы основное значение имеет наличие различных инфекционных и неинфекционных факторов, способствующих запуску ведущих патогенетических механизмов, характерных для бронхиальной астмы. Кроме того в прогнозе формирования тяжести бронхиальной астмы как хронического заболевания играют важную роль наследственная предрасположенность, особенности течения детского возраста, а так же условия жизни и труда во взрослом возрасте.

его симптоматики лежит преходящая бронхиальная обструкция, обусловленная сенсибилизацией организма с развитием аллергического воспаления (повреждения) в тканях трахеобронхиального дерева и изменённой чувствительности бронхов к широкому кругу неаллергических стимулов.

Среди клинических проявлений бронхиальной астмы можно выделить несколько основных групп.

У многих больных, особенно детей и пожилых, клиническая симптоматика нередко носит стёртый характер – очерченные приступы удушья отсутствуют либо выражены не резко, а в клинической картине на первый план выступают иные проявления преходящей бронхиальной обструкции.

У некоторых пациентов, преимущественно пожилого возраста, превалируют симптомы пролонгированной в течение длительного времени бронхиальной обструкции, которые могут со временем усиливаться или под влиянием лечения уменьшаться. К ним относится одышка, нарастающая при нагрузке, а нередко и в ночные часы, сопровождающаяся малопродуктивным кашлем с отделением слизистой мокроты. Над лёгкими выслушиваются свистящие хрипы, усиливающиеся с нарастанием проявления бронхиальной обструкции. При исследовании функции лёгких с помощью спирометрии или пиклоуметра регистрируются изменяющиеся по времени нарушения бронхиальной проходимости. Течение заболевания напоминает клинику хронического обструктивного бронхита, однако в отличие от него под влиянием патогенетического лечения проявления бронхиальной обструкции нивелируются.

Ведущим симптомом заболевания может быть приступообразный в основном сухой кашель. Он беспокоит порой и в ночные часы. У этих больных редко определяются свистящие хрипы, а проявления бронхиальной обструкции удаётся выявить лишь при записи кривой «поток - объём» или при исследовании общей плетизмографии. Нарушения бронхиальной проходимости регистрируются на уровне бронхов крупного калибра, что объясняется преимущественной локализацией аллергического воспаления в начальном отделе трахеобронхиального дерева.

Довольно редко бронхиальная астма проявляется симптомами рецидивирующих острых респираторных инфекций. В этих случаях у больных повышается температура тела, появляются кашель с отделением слизистой мокроты и затруднённое дыхание. Подобное течение заболевания отмечается в основном у детей с наличием сенсибилизации к пыльце растений или бытовым аллергенам.

Хорошо известное и наиболее очерченное клиническое проявление болезни – явления в виде вазомоторных нарушений дыхания через нос, ощущения першения по ходу трахеи и сухого покашливания. В момент приступа больной возбуждён, ощущает чувство сдавления в груди и нехватку воздуха. Вдох происходит быстро и порывисто, за ним следует затруднённый выдох.

В дыхании участвуют вспомогательные мышцы, грудная клетка застывает как бы в положении вдоха. Определяются физические признаки эмфиземы лёгких: на фоне ослабленного дыхания, преимущественно на фазе выдоха, в лёгких выслушиваются разного тембра свистящие хрипы. Обычно на высоте приступа мокрота не отделяется и начинает отходить только после его купирования, вязкая, скудная.

Наиболее тяжёлое клиническое проявление обострения бронхиальной астмы – астматическое состояние , характеризующееся выраженной, стойкой и длительной бронхиальной обструкцией, длящейся более 12 часов. Она сопровождается нарастающей тяжёлой дыхательной недостаточностью с изменением газового состава крови, формированием резистентности к адреномиметикам и нарушением дренажной функции бронхов. В результате прекращается отхождение мокроты и в последующем формируется синдром «немого лёгкого». Упорство и тяжесть течения бронхообструктивного синдрома при астматическом состоянии связаны с преобладанием в генезе его развития отёчного фактора, а так же с закупоркой просвета бронхов и бронхиол густой слизью.

, но при этом у больного формируется рефрактерность к адреномиметикам. Нарушается дренажная функция бронхов (перестаёт отходить мокрота). Хотя состояние пациента становится тяжёлым, газовый состав крови меняется незначительность. Может отмечаться лишь умеренная гипоксемия (ра О2 = 70 – 80 мм рт. ст.) и гиперкапния (ра СО2 = 45 – 50 мм рт. ст.) или, наоборот, в связи с гипервентиляцией появляются гипокапния (ра СО2 < 35 мм рт. ст.) и дыхательный алкалоз.

. Просвет их и бронхиол забивается слизью. Проявляется синдром «немого лёгкого» - над отдельными участками перестают выслушиваться ранее определяемые свистящие хрипы и дыхание. Происходит резкое нарушение газообмена с гипоксемией(ра О2 = 50 – 60 мм рт. ст.)и гиперкапнией (ра СО2 = 60 – 80 мм рт. ст.). Состояние больного становится крайне тяжёлым: сознание заторможено, появляется цианоз, кожные покровы покрыты липким потом, отмечается тахикардия с частотой пульса более 130 уд/мин.

3-я стадия знаменуется резким нарушением сознания с развитием гиперкапнической и гипоксемической комы на почве резчайших нарушений газового состава крови (ра О2 < 50 мм рт. ст. и ра СО2 > 90 мм рт. ст.).

Приступ экспираторного удушья и астматическое состояние (statusasthmaticus) относятся к неотложным состояниям, требующим экстренной медицинской помощи. Они в свою очередь могут привести и к другим осложнениям, таким как пневмоторакс, ателектаз, пневмомедиастинум (воздух в средостении) и беттолепсия (особая форма синкопальных состояний в виде кратковременных обмороков во время кашля в результате преходящей гипоксии мозга при нормальной ЭЭГ). Из хронических осложнений бронхиальной астмы можно отметить хроническую дыхательную недостаточность, «легочное сердце», эмфизема легких, пневмосклероз.

4. Постановка диагноза и дифференциальная диагностика заболевания

аппарата внешнего дыхания, а так же на установлении аллергического характера воспаления трахеобронхиального дерева.

Бронхиальную астму следует исключить у каждого больного с обструктивными нарушениями дыхания (свистящим дыханием), особенно у тех, у кого в анамнезе или у кровных родственников имеются указания на астму или другие аллергические заболевания и реакции.

Для постановки диагноза «бронхиальная астма», необходимо провести ряд лечебно-диагностических мероприятий.

- выявить у больного на основании клинических или инструментальных данных преходящую (обратимую спонтанно или под влиянием лечения) бронхиальную обструкцию .

- установить обратимость бронхообструктивного синдрома Спустя 10 –15 минут вновь регистрируют состояние бронхиальной проходимости. При улучшении показателей на 15 % и более от исходного уровня делают вывод об обратимости бронхообструктивного синдрома. Через 12 часов или на следующий день пробу повторяют, используя холиноблокатор, например, ипратропиум бромид.

- выяснить аллергический характер воспаления (альтерацию) трахеобронхиального дерева, о чём свидетельствуют обнаруженные в мокроте эозинофилы. Их рассматривают в качестве маркеров деструкции тучных клеток при аллергических реакциях 1-го типа. Для их обнаружения необходима микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Романовскому – Гимзе. При затруднении отделения мокроты или в сложных в диагностическом плане случаях исследуют промывные воды из трахеобронхиального дерева, а так же проводят морфологическое исследование биоптатов слизистой, поскольку при бронхиальной астме происходит инфильтрация подслизистого слоя тучными клетками и эозинофиллами.

- собрать аллергологический анамнез с целью выяснения причин заболевания.

- установить наличие сопутствующих заболеваний органов дыхания, носоглотки, органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы.

- определить аллергическую природу заболевания можно и с помощью пробного лечения . Обратное развитие бронхообструктивного синдрома на фоне короткого курса терапии адекватными дозами глюкокортикостероидов указывает на бронхиальную астму.

Большое значение в специфической диагностике бронхиальной астмы имеюткожные тесты с аллергенами , которые выбирают после сбора анамнеза. Иногда проводят ингаляционные провокационные тесты с предполагаемыми аллергенами. Специфические антитела в крови выявляются радиоаллергосорбентным тестом, иммуноферментным методом, реакцией выделения гистамина при инкубации лейкоцитов больного с аллергеном.

При лабораторном и инструментальном обследовании больного имеется совокупность данных, характерных для бронхиальной астмы. В крови – эозинофилия; в мокроте – эозинофилия, спирали Куршмана (плотные тяжи мокроты из мелких бронхов, которые образуются при бронхоспазме), кристаллы Шарко-Лейдена (состоят из белков распавшихся эозинофилов, их количество возрастает в несвежей мокроте); рентгенологически выявляется повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние диафрагмы и горизонтальное расположение рёбер с широкими межрёберными промежутками.

Бронхиальную астму приходится дифференцировать от большого числа псевдоастматических синдромов. Дифференциальный диагноз проводят:

- с болезнями, проявляющимися бронхоспастическим (бронхообструктивным) синдромом неаллергической природы, астма), механическая закупорка верхних дыхательных путей (обтурационная астма);

- с заболеваниями аллергической природы, выделяемыми в обособленные нозологические группы,

При дифференциальной диагностике бронхиальной астмы требуется принимать во внимание, что у одного и того же больного может быть сочетание двух и более различных заболеваний, протекающих с бронхообструктивным синдромом. Например, бронхиальная астма может развиться на фоне хронического бронхита и ишемической болезни сердца.

Вот характеристики некоторых заболеваний, которые необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой.

1. Хронический обструктивный бронхит

2. Сердечная астма – приступ одышки начинается преимущественно ночью. Одышка может сопровождаться чувством стеснения в груди, аритмией, обычно учащённой, затруднены обе фазы дыхания, нет явного опущения диафрагмы, что не характерно для бронхиальной астмы. Аускультация позволяет прослушивать в задненижних отделах лёгких обильные мелкопузырчатые хрипы. По мере ухудшения состояния начинает отходить обильная пенистая мокрота, что знаменует начало отёка лёгких.

3. Истероидная астма – очень частые дыхательные движения сопровождаются стоном. Наблюдается усиление и вдоха и выдоха. Может протекать в трёх формах: дыхательной судороги, нарушения сокращения диафрагмы и спазма голосовой щели. На высоте приступов может быть остановка дыхания.

4. Обтурационная астма стеноза. В этих случаях одышка носит инспираторный характер. Важнейшее значение в верификации диагноза принадлежит томографическому исследованию грудной клетки, а так же бронхоскопии.

5. – группа самостоятельных аллергических заболеваний. Это сенсибилизация организма к пыльце растений. Характерна триада симптомов: бронхоспазм, ринорея и конъюнктивит. Чётко пролеживается периодичность. В период ремиссии каких-либо клинических проявлений болезни обычно не наблюдается.

6. Аллергический бронхолегочный аспергиллёз – болезнь, при которой выявляется сенсибилизация организма к грибам аспергиллам. Возможно полисистемное поражение с вовлечением в процесс различных структур легких (альвеолы, сосуды, бронхи) и других органов. Диагноз удаётся подтвердить, выявив сенсибилизацию кожи к аллергенам аспергилл.

Симптомокомплекс одышки и удушья бывает и при ряде иных заболеваний и патологических состояний, таких, как анемическая, уремическая, церебральная астмы, при карциноидном синдроме, узелковом периартериите. Однако они особой сложности в плане дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой обычно не представляют.

5. Принципы лечения бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы зависит прежде всего от фазы заболевания, а так же от формы, клинических особенностей и осложнений болезни. Оно должно быть индивидуализированным и основываться в первую очередь на представлении об аллергической природе болезни. Если ранее особое внимание в лечении бронхиальной астмы традиционно обращали на быстрое купирование приступов (обострений) заболевания. В настоящее время акценты делаются в первую очередь на профилактику рецидивов заболевания, почти полное нивелирование беспокоящих человека симптомов (кашель, одышка ночью, ранним утром или после физических нагрузок) при поддержании нормального уровня функции лёгких, а так же на достижение нормального уровня физической активности больного

Наиболее эффективен для этих целей постоянный долговременный приём препаратов, обладающих так называемым противовоспалительным действием (глюкокортикостероидные препараты, кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен, а так же селективные антагонисты лейкотриеновых D4 –рецепторов), β2 –адреномиметиков, ингибиторов фосфодиэстеразы, блокаторов М-холинорецепторов.

1. Предупреждение возникновения проявлений преходящей бронхиальной обструкции – приступов удушья, одышки при физической нагрузке, кашля, ночного диспноэ.

2. Эффективное купирование возникающих эпизодов преходящей бронхиальной обструкции. Профилактика повторных обострений и сведение до минимума необходимости в неотложной медицинской помощи и госпитализации.

3. Поддержание функции лёгких нормальной или близкой к нормальной.

4. Поддержание нормального уровня деятельности, включая зарядку и другую физическую активность.

5. Обеспечение больного оптимальной фармакотерапией желательно без неблагоприятных побочных эффектов или с минимальными.

6. Удовлетворение ожидания больных и их родственников относительно успешного лечения астмы.

Для достижения этих целей изложим основные задачи лечения.

Исключение воздействия на организм больного «виновного» аллергена

– при пыльцевой аллергии пациенту предлагается переезд в иную местность на период цветения растения-аллергена;

– при профессиональной аллергии врач рекомендует больному поменять профессию или хотя бы условия труда;

– требуется строгое соблюдение элиминационной диеты.

Проведение специфической десенсибилизации , для чего больному вводят, как правило парентерально, постепенно возрастающие дозы «виновного» аллергена, что позволяет ослабить реакцию организма на него путём индукции образования блокирующих антител, относящихся к классу иммуноглобулинов G.

Предупреждение воздействия на гиперреактивные воздухопроводящие пути неиммунологических раздражителей триггеров: холодного воздуха, резких запахов, табачного дыма и др.

Санация ринита, синусита, грибковых заболеваний кожи и ногтей, а так же других очагов инфекции.

Предостережение пациента от приёма аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств в случае гиперчувствительности и проведение курса десенситивизации к ним;

Купирование развившегося аллергического воспаления глюкокортикостероидных препаратов , предпочтительнее – их ингаляционных форм:

Бекотид, Бенакорт, Ингакорт, Фликсотид – в ингаляторах ;

Бетаметазон (Целестон), Метилпреднизолон (Метипред), Преднизолон, Триамцинолон (полькортолон, Кеналог, Триамциналон) – для приёма внутрь ;

Бетаметазон (Целестон), Гидрокортизон, Метилпреднизолон (Метипред), Преднизолон – в инъекциях .

Развитие аллергического воспаления слизистой трахеобронхиального дерева снимают и купируют так же стабилизаторы мембран тучных клеток и селективные антагонисты лейкотриеновых D4- рецепторов. К последним относятся Монтелукаст (Сингуляр в таб. По 10 мг) и Зафирлукаст (Аколат в таб. По 20 и 40 мг).

Селективные антагонисты лейкотриеновых D 4-рецепторов – это новый класс препаратов, используемых в лечении бронхиальной астмы. Механизм их действия уникален. Эти препараты наряду с подавлением сократительной активности гладкой мускулатуры бронхов предотвращают и иные эффекты лейкотриенов, в том числе повышение проницаемости сосудистой стенки и миграцию эозинофилов. Хорошие результаты их применение даёт при аспириновой астме.

Предупреждение выхода (секреции) из тучных клеток биологически активных веществ при фиксации комплекса аллерген – антитело. Стабилизирующим влиянием на стенку тучной клетки обладают:

- стабилизаторы мембран тучных клеток: кромоглициевая кислота (Интал, Кромосол для ингаляций), недокромил (Тайлед для ингаляций), (задитен для приёма внутрь), комбинированные препараты (Интал плюс и Дитек для ингаляций);

- адреномиметики: беротек для инг., ипрадол для приёма внутрь и ингаляций, сальбутамол в таблетках и ингаляторах, бриканил для инъекций, приёма внутрь и ингаляций, кленбутерол для приёма внутрь, сальметерол для ингаляций;

- ингибиторы фосфодиэстеразы (метилксантины):

- блокаторы М- холинорецептров: ипратропиум бромид (Атровент), комбинированные с фенотеролом (Беродуал)

При назначении лечения пациентам с различными заболеваниями внутренних органов (наличие в анамнезе гипертонической болезни, язвенной болезни) необходимо учитывать совместимость препаратов. В терапии ИБС и гипертонической болезни у страдающих бронхиальной астмой широко используют антагонисты кальция. Этой категории больных недопустимо назначать β-адреноблокаторы, и лишь по особым жизненным показаниям возможно осторожное применение селективных β-адреноблокаторов, например метопролола. Когда бронхиальная астма сочетается с язвенной болезнью, при необходимости использовать глюкокортикостероиды предпочтение следует отдавать ингаляционным или вводимым парентерально пролонгированным их формам. Если всё же приходится их назначать перорально, желательно обладающие наименьшим ульцерогенным эффектом (метилпреднизолон), причём обязательно одновременно с антацидами, а в ряде случаев с блокаторами гистаминовых Н2 –рецепторов. Кроме того, не только пожилым, но и молодым пациентам показано назначение препаратов кальция, так как они абсолютно необходимы больным, длительно принимающим глюкокортикостероидные препараты.

6. Современный подход к лечению обострений заболевания и длительной терапии

часты причины обострений – присоединившаяся респираторная вирусная инфекция или иная интеркурентная инфекция, необоснованное изменение (уменьшение) поддерживающей базисной терапии, контакт с чрезмерным количеством аллергена, к которому сенсибилизирован организм больного: лекарство, пыльца растений, пища, домашняя пыль и другие.

Необходима осведомлённость больного о ранних признаках обострения заболевания для самостоятельного начала терапии. Пациент обязан иметь полное представление о том, как предупредить обострение заболевания, избегать воздействия аллергенов, к которым он сенсибилизирован. Он должен запомнить так же пищевые продукты – либераторы выхода гистамина (копчёная рыба, клубника, некоторые виды сыров) и основные препараты, применяемые при лечении бронхиальной астмы, уметь пользоваться их ингаляционными формами (ингаляторами, спейсером, небулайзером).

Обострение бронхиальной астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. В таких случаях больному проводят бронхолитическую терапию:

аминофиллина из расчёта 6 мг/кг массы тела в течение 20 минут. В последующем повторно вводят в/в капельно каждые 4 – 6 часов в дозе 3 мг/кг;

Одновременно применяют β2 –адреномиметики

Назначение глюкокортикостероидов в виде короткого ударного курса – перорально 30 – 40 мг однократно на протяжении 3 – 10 дней или парентерально по 60 - -90 мг до 3 раз в сутки. Терапию глюкокортикостероидами продолжают до нормализации пиклоуметрии, а затем назначают ингаляционные их формы в стандартных дозах.

Если больной откашливает гнойную желтоватую, зеленоватую мокроту, либо у него развился гнойный синусит, необходима антибактериальная терапия

Астматическое состояние , крайне тяжёлый вариант обострения бронхиальной астмы требует неотложного лечения в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации:

- (желательно с помощью инфузоматора). Важно изначально создать эффективную концентрацию препарата в крови. Для этого его вводят в течение первых 20 минут из расчёта 6 мг/кг массы тела, с последующим повторным введением в/в капельно каждые 4 – 6 часов в дозе 3 мг/кг до купирования астматического состояния;

(или другого препарата в эквивалентных дозах) по 60 – 90 мг каждые 3 часа с одновременным назначением преднизолона перорально в суточной дозе 40 – 60 мг за 1 – 2 приёма;

- активная инфузионная терапия физиологическим раствором в суточной дозе до 2,5 – 3 л в сочетании с муколитическими препаратами (ацетилцистеином, амброксолом, бромгексином);

- капельное введение адреномиметика гексопреналина – 0,5 мг (2 мл) на 200 – 250 мл физиологического раствора;

Перкуссионный массаж грудной клетки;

При развитии синдрома «немого лёгкого», а тем более гиперкапнической комы больной нуждается в срочной искусственной вентиляции лёгких с прведением лаважа бронхиального дерева при помощи инжекционного бронхоскопа.

После того, как астматическое состояние удалось купировать, дозу клюкокортикостероидов уменьшают в первую очередь за счёт вводимых парентерально и переводят больного на пероральный приём пролонгированных метилксантинов. Основными критериями эффективности проводимой терапии служат отхождение мокроты и улучшение вентиляции лёгких.

В рекомендациях ВОЗ и национального института здоровья (США) «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» приводятся данные об унифицированном подходе к диагностике и лечению бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести заболевания и ответа на проводимое лечение. Исходя из этого в настоящее время используется ступенчатый подход к лечению больных бронхиальной астмой.

Ступень 1 Лёгкое интермиттирующее (эпизодическое) течение характеризуется короткими обострениями (от нескольких часов до нескольких дней), симптомы астмы наблюдаются не чаще 2 раз в неделю, а ночные проявления болезни – не чаще 2 раз в месяц.

Лечение и уход:

Обучение основным сведениям об астме, технике пользования ингалятором.

Обсуждение роли препаратов, мер по контролю за факторами окружающей среды во избежание контактов с известными аллергенами и раздражителями.

Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана;

β2 –адреномиметик средней продолжительности действия по потребности. При возрастающей потребности в его применении чаще 2-х раз в неделю указывает на необходимость начать долговременную терапию.

Лёгкое персистирующее течение

Лечение:

Обучение самомониторингу, групповое обучение, пересмотр и обновление плана самонаблюдения;

Ежедневная длительная профилактическая противовоспалительная терапия (либо ингаляционный глюкокортикостероид, либо кромоглициевая кислота, либо недокромил) с корректировкой дозы;

Для контроля ночных симптомов астмы можно добавить бронходилататоры пролонгированного действия на ночь;

Для быстрого купирования симптомов используются те же бронходилататоры, что и на предыдущей ступени. Ежедневная потребность в них указывает на необходимость долговременной терапии.

Ступень 3 Умеренное персистирующее течение проявляется ежедневными симптомами астмы, частотой обострения симптомов 2 и более раз в неделю, а ночных симптомов более 1 раза в неделю. Обострения влияют на физическую активность и сон и требуют ежедневного применения ингаляций β2 –адреномиметиков.

Лечение:

а). либо ингаляционный глюкокортикостероид в средней дозе, или ингаляционный глюкокортикостероид в низкой и средней дозе с добавлением пролонгированного бронходилататора, особенно при ночных обострениях.

б). либо ингаляционный β2 –адреномиметик длительного действия и пролонгированный теофиллин;

в). либо таблетированный β2 –адреномиметик длительного действия.

β2 –адреномиметик по потребности. Ежедневная потребность в ингаляционных β2 –адреномиметиках средней продолжительности действия указывает на необходимость долговременной терапии.

Ступень 4 Тяжёлое персистирующее течение β2 –адреномиметиков..

Лечение:

Ежедневная длительная профилактическая противовоспалительная терапия:

Ингаляционный глюкокортикостероид (большая доза);

Длительно действующие бронходилататоры:

а). либо ингаляционный β2 –адреномиметик длительного действия и пролонгированный теофиллин;

б). либо таблетированный β2 –адреномиметик длительного действия.

Длительный приём глюкокортикостероидов в таблетках или сиропе (2 мг/кг в день,обычно доза не должна превышать 60 мг в день);

Для быстрого купирования симптомов используется бронходилататор средней продолжительности действия: ингаляционный β2 –адреномиметик по потребности. Ежедневная потребность в ингаляционных β2 –адреномиметиках указывает на необходимость долговременной терапии.

конкретного пациента. Хотя бронхиальная астма – заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением заболевания.

Заключение

Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующееся изменённой реактивностью бронхов вследствие иммунологических или неиммунологических механизмов. Обязательным проявлением бронхиальной астмы являются приступы удушья экспираторного характера или астматческий статус, обусловленные прежде всего бронхоспазмом, гиперсекрецией и отёком слизистой оболочки бронхов.

В клиническом течении заболевании выделяются предастма и клинически оформленная астма (иммунологическая и неиммунологическая формы). Кроме того, следует учитывать основные патогенетические варианты бронхиальной астмы (атопический, инфекционный, аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический). По тяжести течения бронхиальная астма делится на лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую. В определении тактики лечения имеет значение фаза течения заболевания (обострение и ремиссия) и осложнение.

В последнее время очень большое внимание уделяется обучению пациентов. Поскольку бронхиальная астма – заболевание хроническое, требующее постоянного мониторинга и коррекции терапии, пациент должен многое знать и уметь сам. С момента установления диагноза надо дать больному подробную информацию о сути заболевания, причинах обострения, механизмах действия основных лекарственных препаратов, побочных эффектах, чтобы по возможности их избегать, обучить самоконтролю за самочувствием. Задача медицинских работников состоит в создании позитивного отношения пациента к активному участию в лечебном процессе. С этой целью во многих учреждениях амбулаторного типа создаются школы для больных бронхиальной астмой.

Современный ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы включает в себя одновременно и терапию, и профилактику обострений заболевания, а так же значительно снижает риск осложнений. Участие пациента в лечебном процессе позволяет свести к минимуму влияние неблагоприятных этиологических факторов на организм.

Список использованной литературы:

1. Алексеев В. Г., Яковлев В. Н. Бронхиальная астма./ В. Г. Алексеев, В. Н. Яковлев // Для тех, кто лечит. – 2000. - № 2. – с. 1 – 48.

2. Новиков Ю. К. Бронхообструктивный синдром./ Ю. К. Новиков // Для тех, кто лечит. – 2002. - № 4. – с. – 31.

4. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней / Г. П. Матвейков, Г. А. Вечерский, Л. С. Гиткина и др.; Сост. и ред. Г. П. Матвейков. – Мн.: Беларусь, 2001. – 783 с.

5. Шишкин А. Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. – 2-е изд. стереотипное. Серия «Мир медицины». – СПб. : Издательство «Лань», 2000. – 384 с.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

бронхиальная астма клинический сестринский

Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных заболеваний в современном мире. По последним данным, число больных астмой в России составляет 7 миллионов человек. Среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5% случаев, а у детей встречается около 10%. Больные бронхиальной астмой сегодня могут жить комфортно, практически не замечая своей болезни. Научиться жить с этим диагнозом помогут в школе бронхиальной астмы.

Учитывая социальную значимость в соответствии с Правительства Российской Федерации от 30.07.94 № 890 пациент с бронхиальной астмой имеет право на бесплатное получение лекарственных средств.

Предмет изучения: Сестринский процесс при бронхиальной астме.

Объект исследования: Бронхиальная астма

Цель исследования: Изучение сестринского процесса при бронхиальной астме.

Задачи:

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

Этиологию и предрасполагающие факторы бронхиальной астмы;

Клиническую картину и особенности диагностики бронхиальной астмы;

Принципы оказания первичной медицинской помощи при бронхиальной астме;

Принципы лечения и профилактики данного заболевания;

Для достижения данной цели исследования необходимо проанализировать:

Основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

Методы исследования:

Научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

Эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:

Организационный (сравнительный, комплексный) метод;

Субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

Объективные методы обследования пациента (инструментальные, лабораторные);

Биографические (изучение медицинской документации);

Психодиагностический (беседа).

Практическое значение курсовой работы: Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.

ГЛАВА 1 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АС Т МЫ

Бронхиальная астма - это заболевание, в основе которого лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья. При бронхиальной астме бронхи воспалены, вследствие аллергического, инфекционного или нейрогенного воздействия.

1 .1 Этиология бронхиальной астмы

Врожденная предрасположенность формирует внутренние причины болезни - наследственный фактор.

Причины бронхиальной астмы связаны с развитием воспаления бронхов, которое может быть:

Аллергическим,

Инфекционным,

Нейрогенным,

1.2 Предрасполага ющие факторы бронхиальной астмы

1. Наследственная предрасположенность, генетические факторы.

Наследственная предрасположенность выявляется у 46,3 % больных, причем она более выражена при атопической форме. Если болен один из родителей, вероятность заболевания бронхиальной астмой ребенка составляет 20- 30 %, при заболевании обоих - 75 %. Высказывается предположение о рецессивном типе наследования БА с 50 % пенетрантностью.

2. Патология беременности и возраст родителей: недоношенность плода, перенесенные вирусные респираторные и аллергические болезни во время беременности, более старший возраст родителей.

3. Конституция организма: гиперстеническая и нормостеническая (с гиперстеническим уклоном).

4. Особенности развития и болезни детей:

Высокий уровень IgE в сыворотке крови;

Раннее искусственное вскармливание;

Дисфункции желудочно-кишечного тракта;

Пищевая и лекарственная аллергия;

Частые острые респираторные вирусные инфекции;

Пассивное курение.

5. Особенности труда, быта и болезни взрослых:

Работа, связанная с воздействием агрессивных факторов внешней среды (ингаляция производственных аллергенов, влияние химических и механических ирритантов, холодного, горячего, сухого воздуха);

Контакт с аллергенами и агрессивными химическими веществами в быту;

Частые эпизоды острых и обострения хронических воспалительных заболеваний органов дыхания;

Нервно-психический стресс и функциональные расстройства центральной нервной системы;

Сотрясение головного мозга;

Дизовариальные расстройства у женщин;

Активное и пассивное курение;

Положительные кожные и провокационные пробы с аллергенами; высокий уровень IgE; измененные чувствительность и реактивность бронхов.

6. Врожденные и приобретенные биологические дефекты:

Снижение активности бета2-адренорецепторов бронхов;

Дефицит секреторного IgA в бронхах;

Снижение функции Т-супрессоров и альвеолярных макрофагов;

Повышенная чувствительность бронхов к воздействию биологически активных веществ, аллергенов, ирритантов, химических и физических факторов;

Нарушение функции сурфактанта .

1.3 Патогенез бронхиальной астмы

В зависимости от вида аллергена, вызвавшего сенсибилизацию организма (инфекционный или неинфекционный), различают три формы бронхиальной астмы:

Атоническая (неинфекционно-аллергическая);

Инфекционно-аллергическая;

Смешанная.

Ведущую роль в патогенезе бронхиальной астмы играет повышенная реактивность бронхов, которая приводит к их периодической обратимой обструкции. Она проявляется:

Повышением сопротивления дыхательных путей;

Перерастяжением легких;

Гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией легких;

Гипервентиляцией.

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит неспецифическое повышение реактивности бронхов. Чем выше реактивность бронхов, тем тяжелее протекает заболевание, сложнее лечение и выше риск ночных и утренних приступов (из-за значительных суточных колебаний функционирования легких).

Важная роль отводится тучным клеткам, эозинофилам, макрофагам, нейтрофилам и лимфоцитам. Высвобождаемые при дегрануляции тучных клеток медиаторы воспаления - гистамин, брадикинин, лейкотриен С, лейкотриен D и лейкотриен Е, фактор активации тромбоцитов и простагландин Е2, простагландин E2aльфа и простагландин D2 - вызывают острую воспалительную реакцию: спазм гладкой мускулатуры бронхов, вазодилатацию, отек слизистой. Лейкотриены, кроме того, задействованы и в других патогенетических механизмах - они вызывают секрецию слизи и нарушение восходящего тока слизи, что создает условия для перехода острого воспаления в хроническое.

Под действием факторов хемотаксиса (лейкотриена В4, анафилактического фактора хемотаксиса эозинофилов и анафилактического фактора хемотаксиса нейтрофилов) возникает миграция эозинофилов, тромбоцитов и нейтрофилов в очаг воспаления. Эти клетки, а также альвеолярные макрофаги и эпителий дыхательных путей становятся дополнительным источником медиаторов воспаления.

Ведущая роль в развитии дальнейших событий, по-видимому, принадлежит эозинофилам. Белки, содержащиеся в гранулах эозинофилов, - главный основный белок эозинофилов и катионный белок эозинофилов - повреждают эпителий дыхательный путей. Он слущивается в просвет бронхов и обнаруживается в мокроте в виде скоплений эпителиальных клеток. Повреждение эпителия ведет к утрате им барьерной и секреторной функций, а также к секреции факторов хемотаксиса и дальнейшему усилению воспаления. Кроме того, возможно раздражение чувствительных нервных окончаний, вследствие чего возникает генерализованная рефлекторная реакция бронхов на местное воспаление.

Важная роль в развитии воспаления принадлежит также Т-лимфоцитам. Эти клетки, в большом количестве присутствующие у больных в бронхах, секретируют цитокины и участвуют в регуляции клеточного и гуморального иммунитета. Т-хелперы типа 1, секретируя ИЛ-2 и интерферон гамма, стимулируют пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов и активируют макрофаги. Т-хелперы типа 2, секретируя ИЛ-4 и ИЛ-5, стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов и синтез иммуноглобулинов. ИЛ-5, кроме того, стимулирует пролиферацию, дифференцировку и активацию эозинофилов, а возможно, и дегрануляцию базофилов.

Вклад каждого из названных выше клеточных и гуморальных факторов в формирование повышенной реактивности бронхов и развитие бронхиальной астмы неизвестен. Сам по себе ни один из них не может вызвать заболевание.

Во-первых, вещества, высвобождающиеся при дегрануляции тучных клеток, в повышенных количествах обнаруживаются в крови у больных крапивницей и другими опосредуемыми тучными клетками болезнями, в бронхах - у людей, страдающих иными, отличными от бронхиальной астмы атопическими заболеваниями. Вероятно, чтобы эти вещества спровоцировали приступ бронхиальной астмы, необходимы какие-то особые условия.

Во-вторых, воспалительная инфильтрация слизистой бронхов, считавшаяся патогномоничной для бронхиальной астмы, выявлена также у больных, страдающих другими атопическими заболеваниями, и, таким образом, должна быть отнесена к неспецифическим признакам атопии.

И наконец, введение цитокинов (препаратов ИЛ-2, молграмостима, сарграмостима) онкологическим больным с лечебной целью вызывает у них эозинофилию и активацию иммунокомпетентных клеток, но не бронхиальную астму .

Факторы, провоцирующие приступы бронхиальной астмы, можно разделить на семь групп: аллергены, лекарственные средства и химические соединения, загрязнители воздуха, профессиональные вредности, инфекции, физическая нагрузка, эмоциональные перегрузки.

1.4 Классификация

Астма бывает следующих видов: с преобладанием аллергического компонента, неаллергическая, смешанная.

При постановке диагноза учитываются этиология, тяжесть течения, осложнения.

Для наиболее полного описания этой болезни пользуются и иными классификациями, а именно:

По тяжести течения до начала лечения;

По тяжести течения с учетом начальной терапии;

По степени контроля заболевания, т. е. как проводимая терапия позволяет воздействовать на заболевание в течение длительного времени и какими средствами это достигается в зависимости от индивидуальной реакции организма на лечение;

По фазам течения;

По клиническим вариантам течения заболевания - особенности протекания болезни в зависимости от причин, которые вызывают бронхиальную астму;

По наличию осложнений.

Все эти классификации не существуют отдельно друг от друга, а сводятся в единое целое в диагнозе, который позволяет наиболее полно и точно описать состояние пациента на текущий момент .

В зависимости от тяжести течения различают две стадии заболевания. Первая стадия, когда симптомы появляются время от времени, называется интермиттирующей, или эпизодической бронхиальной астмой. Вторая стадия, когда симптомы присутствуют длительное время или постоянно, называется персистирующей (постоянной) бронхиальной астмой. В зависимости от выраженности симптомов эта стадия имеет три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую (Приложение 1).

1.5 Клиническая картина

В центре клинической картины бронхиальной астмы - приступ удушья.

В развитии приступа бронхиальной астмы принято различать три периода:

Период предвестников,

Период разгара,

Период обратного развития приступа.

Период предвестников (продромальный период) чаще встречается у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы и проявляется вазомоторными реакциями слизистой оболочки носа (чиханье, обильные водянистые выделения), кашлем, одышкой. В дальнейшем (иногда внезапно, без периода предвестников) у больных появляется ощущение заложенности в грудной клетке, мешающее им свободно дышать. Вдох становится коротким. А выдох, наоборот, продолжительным, шумным, сопровождающимся громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии. Появляется кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой. С целью облегчения дыхания больной принимает вынужденное положение (чаще сидя) с наклоном туловища вперед, опираясь локтями на спинку стула или колени.

В период разгара (во время приступа) лицо становится одутловатым, в фазу выдоха может наблюдаться набухание вен шеи. Грудная клетка как бы застывает в положении максимального вдоха.

Тяжело течение бронхиальной астмы характеризуется частыми (более 5 раз в год) и длительными обострениями заболевания с кратковременными периодами ремиссии или их полным отсутствием. При тяжелом течении могут возникнуть гормонозависимые и гормоно-резистентные формы заболевания.

1.6 Осложнения

Все осложнения бронхиальной астмы можно разделить на семь основных групп:

Острые дыхательные;

Хронические дыхательные;

Метаболические;

Сердечные;

Желудочно-кишечные;

Мозговые;

Другие осложнения.

Острые:

Астматический статус - тяжелый, затяжной приступ удушья, который трудно купируется и требует специализированной медицинской помощи;

Острая дыхательная недостаточность - состояние, при котором в легкие поступает критически низкое количество кислорода. Единственно верная помощь в такой ситуации - искусственная вентиляция легких на фоне бронхорасширяющей терапии;

Спонтанный пневмоторакс - разрыв капсулы легкого из-за резкого повышения давления в нем на пике приступа;

Коллапс (спадение, ателектаз) легкого, возникает в результате полной закупорки бронха густыми, слизистыми пробками, образующимися при астме;

Пневмония - любое патологическое состояние в легких способствует присоединению вторичной инфекции, которая и вызывает воспаление легочной ткани с быстрым, тяжелым течением.

Очень серьезным осложнением бронхиальной астмы является астматический статус. К его развитию могут привести передозировка в-адреностимуляторов, слишком быстрое уменьшение дозы глюкокортикостероидов, контакт с массивной дозой аллергена и т.д. В развитии астматич е ского статуса выделяют три стадии:

Стадия I (начальная, или стадия относительной компенсации) представляет собой затянувшийся свыше 12 ч и некупирующийся приступ удушья. У больных развивается резистентность к бронхолитическим препаратам, перестает отходить мокрота. В следствие гипервентиляции возникают гипокапния и компенсированный алкалоз.

Стадия II (стадия декомпенсации) характеризуется резким нарушением дренажной функции бронхов. Просвет их забивается вязкой слизью, в связи с чем исчезают прежде хорошо выслушиваемые сухие хрипы (стадия, или синдром, «немого легкого»). Нарушается газовый состав крови, возникают гипоксемия (Рао2 снижается до 50 - 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО2 возрастает до 60 - 80 мм рт. ст.).

При отсутствии эффективных лечебных мероприятий развивается III стадия астматического статуса - стадия гиперкапнической комы. В результате прогрессирования гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза возникают тяжелые неврологические, в том числе церебральные, расстройства, гемодинамические нарушения и может наступить смерть больного.

Самое распространенное осложнение - гиперинфляция легких (повышение их воздушности, эмфизема легких). Такие легкие не могут полноценно работать и как следствие - поставляют организму недостаточное количество кислорода. Такое состояние, к сожалению, практически никак не лечится, можно лишь только приостановить его прогрессирование.

К сердечным осложнениям бронхиальной астмы относят падение артериального давления в момент приступа, внезапную остановку сердца, срыв его ритма (аритмии). Считается, что все это возникает рефлекторно в ответ на повышение давления в грудной клетке. Редко, но астма может спровоцировать инфаркт миокарда. В более отдаленные сроки у хронических астматиков может возникнуть дистрофия миокарда, легочное сердце (увеличение его размеров, утолщение стенок, снижение объема выбрасываемой крови). Резкое падение артериального давления сопровождается иногда обмороками, потерей сознания. Негативное влияние могут оказывать на сердечно-сосудистую систему и ингаляционные бетта2-адреномиметики, используемые для лечения астмы.

Желудочно-кишечные осложнения , как и сердечные, являются побочным действием лечения астмы. Они возникают на фоне длительного приема ГКС, так широко применяемых для купирования приступа удушья. Чаще всего встречается пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В запущенных ситуациях может произойти ее перфорация с последующим желудочно-кишечным кровотечением и его собственными последствиями.

Серьезные осложнения бронхиальной астмы - метаболические . К ним относят снижение уровня калия в крови (что вызывает аритмии, нарушение свертываемости крови, ухудшает работу почек), метаболический ацидоз или закисление крови, гиперкапния или повышение концентрации углекислого газа в ней. Все это нарушает согласованную работу организма, вызывает различные патологии в тех или иных органах.

Наиболее тяжелым осложнением считается повреждение мозга или дыхательная энцефалопатия. Именно поэтому ее выделили в отдельный пункт осложнений бронхиальной астмы. Головной мозг крайне чувствителен к любым изменениям в крови, особенно к снижению в ней содержания кислорода, повышению уровня углекислого газа (что и бывает при астме). В результате нарушаются мозговые функции, изменяется психика, чувствительность, восприятие окружающей среды (при тяжелых, запущенных стадиях БА) .

К другим осложнениям бронхиальной астмы относят состояния, которые встречаются довольно редко и их причину можно объяснить не только астмой, однако значимость их для организма довольно существенна. Например: желудочно-пищеводный рефлюкс. Патология, при которой содержимое желудка, кислое в норме, попадает в пищевод и вызывает его ожог (среда пищевода в норме нейтральная). Причину рефлюкса можно объяснить следующим образом: при астме, когда нарастает мучительный сухой кашель, напрягается передняя брюшная стенка, это способствует росту внутрибрюшного давления. Если такой человек изначально предрасположен к изжогам, то приступ удушья легко может спровоцировать и желудочно-пищеводный рефлюкс. Повышение давления в брюшной полости аналогичным образом может привести к недержанию кала и мочи, опять же, если у данного больного ослаблены соответствующие сфинктеры, прямой кишки и мочевого пузыря соответственно .

Значительно реже, но, тем не менее, может произойти выпадение прямой кишки или матки (при изначальной слабости мышц промежности), иногда возникают паховая, диафрагмальная или другие грыжи на высоте приступа астмы при кашле. У тяжелобольных, при астматическом статусе, описаны случаи разрыва внутренних органов с массивным кровотечением.

1.7 Диагностика астмы

После проявлении первых приступов бронхиальной астмы необходимо пройти обследование у врача-пульмонолога, который собирает подробную информацию о течении и длительности болезни, условиях работы и проживания, вредных привычках пациента, и проводит полное клиническое обследование.

Иногда приступы астмы трудно отличить от проявлений других заболеваний. Например, пневмония, бронхит, сердечные приступы, тромбоз легочной артерии, заболевания голосовых связок, опухоли также могут быть причиной острого приступа одышки, удушья и сухих хрипов.

В диагностике бронхиальной астмы помогает исследование функции легких спирометрия): для этого нужно будет выдыхать воздух в специальный прибор. Обязательным исследованием является пикфлуометрия -- измерение максимальной скорости выдоха. Потом ее нужно будет проводить и дома, с помощью портативного пикфлуометра. Это необходимо для объективного контроля за течением бронхиальной астмы и определения необходимой дозы препарата.

Лабораторные методы при диагностике бронхиальной астмы включают анализы крови и мокроты.

При помощи рентгенографии и компьютерной томографии легких можно исключить наличие инфекции, других поражений дыхательных путей, хронической недостаточности кровообращения или попадания инородного тела в дыхательные пути .

Также следует провести исследование у аллерголога при помощи кожных тестов с различными аллергенами. Это исследование нужно для того, чтобы определить, что именно может вызвать приступ.

1.8 Лечение бронхиальной астмы

Бронхиальная астма -- это хроническое заболевание, требующее ежедневного лечения. Только в этом случае можно рассчитывать на успех его проведения. Полностью излечить хроническую астму пока нельзя.

Существует понятие ступенчатого подхода к лечению бронхиальной астмы. Его смысл заключается в изменении дозы препаратов в зависимости от тяжести течения астмы. «Ступень вверх» -- это увеличение дозы, «ступень вниз» -- уменьшение дозы. В большинстве клинических рекомендаций выделяют 4 таких «ступени», которые соответствуют 4 степеням тяжести заболевания. Лечение должно проходить под постоянным контролем врача.

Препараты для лечения астмы

Используется несколько групп препаратов для лечения астмы. В выборе чем лечить бронхиальную астму выделяют симптоматические и базисные препараты. Симптоматические препараты, действие которых направлено на восстановление бронхиальной проходимости и снятие бронхоспазма -- это бронхолитики или бронходилататоры. К этим средствам относятся и т.н. препараты «скорой помощи» для быстрого снятия приступа удушья. Их используют «по потребности».

Вторая группа -- препараты базисной противовоспалительной терапии, действие которых направлено на подавление аллергического воспаления в бронхах -- это глюкокортикоидные гормоны, кромоны, антилейкотриеновые и холиноблокирующие препараты. В отличие от препаратов «скорой помощи», препараты «базисной» терапии назначаются для длительной профилактики обострений астмы; они не оказывают быстрого, сиюминутного действия. Не снимая острый приступ удушья, противовоспалительные препараты действуют на основную причину симптомов болезни -- на воспаление в бронхах. Уменьшая и подавляя его, эти препараты, в конце концов, приводят к снижению частоты и силы приступов, а в конечном итоге -- к полному их прекращению.

Поскольку воспаление в бронхах при астме носит хронический характер, прием противовоспалительных препаратов должен быть длительным, а эффект от их применения развивается постепенно -- в течение 2 -- 3 недель.

Глюкокортикоидные гормоны, в частности их таблетированные или инъекционные формы имеют немало побочных эффектов:

Подавление иммунитета (и как следствие склонность организма к различным инфекционным заболеваниям);

Воспаление и язвы желудочно-кишечного тракта;

Прибавка в весе;

Нарушение гормонального фона и другие.

Однако фармацевтическая промышленность не стоит на месте и список препаратов чем лечить астму постоянно пополняется.На сегодняшний день существенным достижением фармпромышленности являются ингаляционные глюкокортикоиды -- препараты местного, а не системного действия. Ингаляционные глюкокортикоиды -- большая группа препаратов синтетического происхождения, выпускаемых в виде персональных ингаляторов-дозаторов или распылителей-небулайзеров.

Создание подобных препаратов и их активное введение в клинику явилось поистине революционным шагом при выборе как лечить астму. Высокая эффективность, хорошая переносимость и небольшое количество побочных эффектов сделали эти препараты препаратами выбора при лечении астмы, в том числе и у детей.

Среди всех известных противовоспалительных препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы на сегодняшний день, глюкокортикоиды обладают наилучшим соотношением безопасности и эффективности. Их уникальным свойством является то, что при применении в качестве базисной терапии, ингаляционные глюкокортикоиды способны снизить исходный уровень реактивности бронхиального дерева, т.е. склонность неадекватно отвечать на различные раздражающие стимулы.

Кроме того, регулярное применение игаляционных глюкокортикоидов позволяет перевести течение бронхиальной астмы в более легкую степень, и, зачастую, снизить прием ингаляционных адреностимуляторов (средств скорой помощи при удушье) до минимума .

Нельзя забывать и о немедикаментозных методах лечения астмы, которые могут быть весьма эффективными.

К ним относятся:

Специальные методы дыхания и использование различных дыхательных устройств;

Модификации рефлексотерапии (иглотерапия, электропунктура, прижигание полынными сигарами и прочее);

Методики физической тренировки;

Климатотерапия (спелеотерапия -- лечение в соляных шахтах, использование так называемых гала-камер) и т. д.

Для грамотного лечения бронхиальной астмы больному (а в идеале и его родственникам) необходимо посещение астма-школы, где он узнает основные меры профилактики приступов, изучит методику рационального дыхания, основные группы противоаллергенных и противоастматических препаратов, а кроме того, при необходимости, ему помогут подобрать индивидуальную гипоаллергенную диету.

Важность таких школ трудно переоценить. Ведь благодаря им, человек не остается один на один со своей проблемой и привыкает к мысли, что астма вовсе не приговор, а образ жизни. Как правило, астма-школы функционируют на базе поликлиник и стационаров . Адрес ближайшей к вам астма-школы, подскажет участковый терапевт или пульмонолог, у которого вы наблюдаетесь.

1.9 Профилактика бронхиальной астмы

Существует первичная, вторичная и третичная профилактика бронхиальной астмы.

Первичная профилактика астмы направлена на возникновение астмы у здоровых людей, которая заключается в предупреждении развития аллергии и хронических болезней дыхательных путей (например, хронический бронхит).

Вторичная профилактика астмы включает меры по недопущению развития болезни у сенсибилизированных лиц или у пациентов на стадии предастмы, но еще не болеющих астмой. Это лица, у которых есть аллергические заболевания (пищевая аллергия, атопический дерматит, экзема и др.), лица с предрасположенностью к астме (например, есть родные, болеющие астмой), или лица у которых сенсибилизация доказана при помощи иммунологических методов исследования.

Третичная профилактика астмы направлена на уменьшение тяжести течения и предупреждения обострений болезни у пациентов, которые уже болеют бронхиальной астмой. Основной метод профилактики астмы на этом этапе заключается в исключении контакта пациента с аллергеном, вызывающим приступ астмы (элиминационный режим).

Важное место в лечении астмы занимает посещение санаториев. Санаторно-курортное лечение оказывает на больных астмой благоприятное послекурортное действие. В мировой практике накоплен значительный опыт успешного лечения бронхиальной астмы на климатических курортах. Эффективность санаторно-курортного лечения астмы зависит от правильного выбора курорта . В выборе оптимальной курортной зоны для прохождения реабилитации больному астмой поможет лечащий врач, который подберет для больного санаторий с возможностью лечения основного (бронхиальная астма) и сопутствующих (или конкурирующих) заболеваний.

ГЛАВА 2 ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

2.1 Клинический пример бронхиальной астмы

Ф.И.О. : Д.Н.А., 18 лет поступил в терапевтическое отделение №1 по направленью врача-пульмонолога Трубициной А.С.

Врачебный диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма

Причина обращения: Затруднение дыхания, нехватка возраста.

Заболевание началось 26.11.2017 с нехватки воздуха. Протекала со средней степенью тяжести. Проводимые исследования: Спирография, ОАК, анализ крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, ОАМ.

Назначено: Сальбутамол по 0,2 мг при приступе бронхиальной астмы.

История жизни: не проводились оперативные вмешательства и переливания крови, наследственность генетически не отягощена, хронические заболевания - бронхиальная астма, аллергии - парацетамол. Не курит, не злоупотребляет алкоголем, в еде не прихотлив, особых предпочтений не имеет.

Рост 175 см, вес 70 кг, температура 36,7 тургор сохранен, влажность нормальная, цвет кожи розовый лимфоузлы не увеличены

Пульс 77, ЧСС 77, А/Д на двух руках: левая - 120/75 правая - 115/75

Нарушены потребности: Дышать, общаться, выполнять тяжелую физическую нагрузку.

Проблемы пациента:

1. Настоящие (физиологические, психологические, социальные): Затруднение дыхания, головокружение, одышка смешанного характера

2. Потенциальные: Пневмония, ОСН, эмфизема легких, ателектаз, плевриты

3. Приоритетная: Смешанная одышка

Краткосрочная цель: К 3 дню одышка уменьшится, будет меньше беспокоить

Долгосрочная цель: К моменту выписки из стационара пациент сможет выполнять физические нагрузки, его будет меньше беспокоить одышка

План сестринского процесса :

Выполнение назначений врача.

Обучения пациента самостоятельному применению ингалятора.

Контроль гемодинамики (АД, ЧДД, ЧСС, пульс).

Контроль принятия пациентом лекарственных препаратов.

Оказывать психологическую поддержку пациенту. Следить за распорядком дня пациента. Обеспечить пациента необходимой литературой о своем заболевании.

Контроль за соблюдением диеты. Беседа о важности правильного питания и о режиме питания.

Проведение влажных уборок в палате пациента, проветривание. Контроль смены постельного белья.

Контролировать соблюдение правил личной гигиены.

Подготовка к инструментальным и лабораторным методам обследования, разъяснение их необходимости и хода процедур.

Беседа с пациентом и родственниками о заболевании, ее вторичной профилактике, лечении, диете, возможных осложнениях от лекарственных препаратов.

Следить за самочувствием пациента, характером одышки, мокроты, кашля. Узнавать появляющиеся жалобы, побочные реакции. Вовремя реагировать на возникшие осложнения, побочные реакции, о чем сразу сообщать врачу.

2.2 Принципы оказания первичной медицинской помощи при приступе бронхиальной астмы

При первичном осмотре больного оценивается тяжесть приступа.

Удаление причинно-значимых аллергенов; уточнение ранее проводимого лечения: количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения; время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика.

Оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа.

Наблюдение в динамике за клиническими симптомами.

Обучение больного или родственников пользованию аэрозольным ингалятором.

Приступ бронхиальной астмы.

К основным симптомам надвигающегося приступа относятся:

У больного начинает выделяться большое количество мокроты.

Он не может полноценно выдохнуть воздух. При этом вдох в 2 раза короче выдоха. Поэтому и наблюдается у больного частое дыхание.

Во время вдоха слышны свист и хрип даже на расстоянии.

Человек для полноценного дыхания начинает принимать удобную позу, задействует мышцы плеч и пресса.

Его кожа становится бледной, а через короткое время из-за нехватки воздуха появляется синюшность.

Появляется тахикардия.

Для необходимого вдоха больной опирается на что-нибудь.

Речь становится медленной и прерывистой.

Человек испытывает страх и беспокойство.

Важно! Выявив эти симптомы, больному необходимо оказать срочную помощь, так как приступ может вызвать смерть .

Неотложная помощь при приступе:

1. Если у больного начался приступ астмы, первое, что необходимо сделать -- это успокоить больного, так как паника и страх только усугубляют самочувствие. Можно дать выпить какие-либо успокоительные препараты в виде настойки из валерьяны, пустырника, а также корвалол. Если врачом прописаны транквилизаторы, стоит предпочтение отдать этим препаратам, так как они обладают мощным успокоительным эффектом за короткий промежуток времени.

2. Если на больном узкая одежда, ее снять, также снять галстук, шарф или платок, чтобы прекратить сжатие артерий.

3. Открыть форточки, чтобы обеспечить больному поступление свежего воздуха.

5. При легком приступе можно провести массаж на руках и ладонях.

6. Обязательно удалить больного из той зоны, где находятся аллергены или раздражители, спровоцировавшие приступ.

7. До обращения в скорую помощь применить 1-2 дозы препарата, расширяющего бронхи. Это могут быть беродуал, ипратропиума бромид, бета-агонисты.

8. Если препараты не дали положительного эффекта, сделать ингаляции небулайзера вентолина.

9. При легком приступе можно дать больному таблетки: Эфедрин или Эуфиллин.

Важно! Если через 15 минут приступ не прошел, необходимо обязательно вызвать скорую помощь.

Алгоритм действий:

1. Изоляция больного от раздражителей.

2. Помочь больному перейти в помещение, если приступ случился на улице.

3. Открыть окна для доступа воздуха.

4. Если приступ связана с аллергией на пыльцу растений, окна обязательно закрывают.

5. Посадить больного на твердую поверхность.

6. Напоить человека теплой водой.

7. Вызвать специалистов скорой помощи.

8. До приезда врачей применить медикаментозные средства, прописанные больному.

9. Данный алгоритм действий необходимо выполнять в строгой последовательности .

Важно! Применять ингалятор можно повторно через 15 минут, если не было получено положительного эффекта.

Доврачебная помощь:

Задача доврачебной помощи до приезда специалистов -- снять приступ или уменьшить его выраженность. У больного должна уменьшится одышка, чтобы он мог качественно дышать. Первое, что необходимо сделать -- это использовать ингаляторы. Наиболее эффективными являются:

Астмопент;

Беротек;

Беродуал;

Саламол Эко;

Сальбутамон.

В большинстве случаев после однократного применения приступ должен пройти, а дыхание восстановится. Это карманные аэрозоли, которые всегда должны быть под рукой. Пациент с бронхиальной астмой их даже при выходе на улицу должен носить в кармане. Кроме того, врач должен научить ими пользоваться не только пациента, но и родных, которые проживают с больным человеком вместе. Необходимо знать, что дозировка должна быть такой, какой прописал врач. Иначе из-за ее превышения могут появиться побочные эффекты. Также в виде ингаляторов можно использовать растворы и порошки. Для приготовления растворов у больного есть специальные приборы, с помощью которых он дышит. Эффективными препаратами данной категории являются:

Атровент;

Вентолин.

Все препараты применяются только по назначению врача !

Неотложная помощь при тяжелом приступе бронхиальной астмы:

Срочная госпитализация;

Оксигенотерапия;

Проведение ингаляционной терапии: бронхоспазмолитики, используются агонисты (беротек, сальбутамол) периодически с интервалом 20 минут в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости;

При отсутствии дозирующего ингалятора или при недостаточном эффекте от ингаляционных методов, введение 2,4% раствора эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин 4-5 мг/кг

Одновременно с бронхоспазмолитиками ввести глюкокортикостероиды

Проведение инфузионной терапии;

Лечение после купирования тяжелого приступа: продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым препаратом каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (агонисты, метилксантины); глюкокортикостероиды до купирования бронхообструкции; продолжить базисную противовоспалительную терапию (беклометазон, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше среднетерапевтической, или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием.

2.3 Основные положения сестринского процесса

Во время обострения бронхиальной астмы пациента беспокоит кашель, одышка, при приступе возникает удушье. В этот момент человек, помимо физических страданий, испытывает сильный стресс, поэтому крайне необходимо постороннее вмешательство, особенно когда астматический приступ наблюдается у детей.

В данном случае именно сестринский уход является наиболее предпочтительным, поскольку представляет собой профессиональную помощь, направленную на нормализацию состояния больного.

Кроме того, одной из его задач является помощь в подготовке пациента к самостоятельному обслуживанию и правильному поведению вне медучреждения. Следует разобраться, что представляет собой сестринский процесс при бронхиальной астме . Он включает в себя следующие функции:

1. Сбор информации о характере течения болезни у конкретного пациента. С этой целью проводятся беседы с больным и его родственниками, составляется максимально полная картина протекания приступов, обстоятельств им предшествующих, индивидуальных особенностей, психологического состояния пациента, наличия/отсутствия аллергических реакций на те или иные раздражители, принимаемых в период приступа медикаментозных препаратов. Также обсуждаются обстоятельства и причины, способные вызвать потенциальные проблемы у пациента во время обострения бронхиальной астмы.

2. Осмотр и наблюдение за больным. Медсестра должна измерить артериальное давление и пульс пациента, обратить внимание на наличие одышки, ее характер, заметить, принимает ли больной вынужденную позу, характерную для астматических приступов, отметить наличие/отсутствие признаков дыхательной недостаточности и прочих проявлений заболевания.

3. Определение потребности пациента в посторонней помощи и сфер, на которые она должна распространяться. Иными словами, медсестра, руководствуясь результатами действий, описанных в первых двух пунктах, определяет, в чем заключаются основные проблемы пациента в период обострений, и соотносит свои действия именно с ними. Например, человек, страдающий астмой, нуждается в контроле питания, организации сна, психологической поддержке. Порой ему необходима помощь, для того чтобы справиться со страхом, предшествующим удушью, общими тревожными состояниями, элементарными физическими нагрузками и т.д.

4. Подготовка к лабораторным исследованиям и прочим процедурам. В ходе лечения данного заболевания, пациент регулярно сдает различные анализы, проходит физиотерапевтические процедуры и т.д. Задача медсестры при этом заключается в том, чтобы подготовить больного, разъяснить ему при необходимости смысл предстоящих действий, получить его согласие, обеспечить условия для их проведения.

5. Участие в составлении плана лечения, а точнее той его части, которая касается непосредственно функций медсестры и входит в перечень ее должностных и профессиональных обязанностей. На основании назначенного врачом лечения и руководствуясь просьбами и пожеланиями пациента, она планирует свои действия, направленные на осуществление данного процесса и способствующие улучшению состояния больного.

6. Эти основные функции, которые, по сути, и представляют собой сестринское дело, на практике гораздо более широки, и включают в себя массу дополнительных действий. Грамотный подход и владение полной информацией о заболевании может позволить медсестре выполнить несколько важнейших задач. Не последнее место среди них занимает психологический настрой пациента. Этот аспект гораздо важнее, чем может показаться на первый взгляд.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бронхиальная астма - хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующееся изменённой реактивностью бронхов вследствие иммунологических или неиммунологических механизмов. Обязательным проявлением бронхиальной астмы являются приступы удушья экспираторного характера или астматческий статус, обусловленные прежде всего бронхоспазмом, гиперсекрецией и отёком слизистой оболочки бронхов.

В последнее время очень большое внимание уделяется обучению пациентов. Поскольку бронхиальная астма - заболевание хроническое, требующее постоянного мониторинга и коррекции терапии, пациент должен многое знать и уметь сам. С момента установления диагноза надо дать больному подробную информацию о сути заболевания, причинах обострения, механизмах действия основных лекарственных препаратов, побочных эффектах, чтобы по возможности их избегать, обучить самоконтролю за самочувствием. Задача медицинских работников состоит в создании позитивного отношения пациента к активному участию в лечебном процессе. С этой целью во многих учреждениях амбулаторного типа создаются школы для больных бронхиальной астмой.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеев В.Г., Яковлев В.Н. Бронхиальная астма./ В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев // Для тех, кто лечит. - 2013 - № 2. - 48 с.

2. Новиков Ю.К. Бронхообструктивный синдром./ Ю.К. Новиков // Для тех, кто лечит. - 2013 - № 4. - 31 с.

3. Справочник врача общей практики / Н.П.Бочков, В.А.Насонова и др.// Под ред. Н.П. Палеева. - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2014. - В 2 томах. Т. 1. - 928 с.

4. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней / Г.П. Матвейков, Г.А. Вечерский, Л.С. Гиткина и др.; Сост. и ред. Г.П. Матвейков. - Мн.: Беларусь, 2015 - 783 с.

5. Шишкин А.Н. / Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. - 2-е изд. стереотипное. Серия «Мир медицины». // СПб.: Издательство «Лань», 2015 - 384 с.

6. Статья: "Предрасполагающие факторы бронхиальной астмы" из раздела Заболевания органов дыхания //А.Чиркин, А.Окороков, И.Гончарик., 2 с.

7. А. С. Герасимова Учебное пособие под редакцией В. Э. Олейникова / Министерство образования и науки РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет» (ПГУ) медицинский институт Кафедра терапии / / Пенза, Издательство «ПГУ», 2012 - 37 с.

8. Курамагомед Минкаилов, РукижатАбуева, Эльдар Минкаилов, Наби Чамсутдинов / Бронхиальная астма и аллергические заболевания // Издательство «Медицина», 2014 - 200 с.

9. Людмила Мойсюк, Юрий Исаев / Бронхиальная астма. Конвенциональные и не конвенциональные методы лечения // Издательство «КУДИЦ-Пресс», 2013 - 168 с.

10. Вильям Бергер / Аллергия и астма для "чайников" // Издательство «Вильямс», 2015. - 464 с.

11. Александр Чучалин, Михаил Илькович / Справочник по пульмонологии // Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2014. - 928 с.

12. Обуховец Т.П. под ред. Б.В. Карабухиной / Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи: практикум // Ростов н/Д «Феникс», 2015 - 402 с.

13. Э.В. Смолева, А.А. Глухова под ред. Б.В. Карабухиной / Диагностика в терапии МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин // Ростов н/Д «Феникс», 2016 - 619 с.

14. Терапия (оказание медицинских услуг в терапии): учебное пособие / Т.В. Отвагина. - Изд. 8-е, доп. и перераб. // Ростов н/Д: «Феникс», 2017. - 385 с.

15. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2012. - 1264 с.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Понятие и общее описание бронхиальной астмы, причины и предпосылки ее развития, клиническая картина и симптоматика, принципы диагностирования и построения схемы лечения. Профилактика данного заболевания и порядок проведения сестринского процесса при нем.