Выбор читателей
Популярные статьи
Опухоль у женщин
Первое место по частоте эта болезнь занимает у женщин, второе – после среди мужской и женской аудитории, поскольку у мужчин рак также встречается (реже 1%).
Потовая железа, которая эволюционировала в молочную, называют грудью. Структура женских и мужских молочных желез идентична, но степень их развития разная. В период полового созревания на фоне гормональных изменений развитие и функционирование грудей мальчиков и девочек начинает отличаться, поскольку у мальчиков организм запускает процессы, отличные от женских внутренних процессов.
При росте груди, что начинается раньше появления месячных, девочка превращается в женщину, что указывает на то, что грудь является гормонозависимым органом.
Важно знать! Поскольку грудь состоит из правого и левого органа, то и гормональные изменения влияют на обе груди одинаково.
Поэтому при происходящих изменениях в груди можно правильно среагировать на действующий процесс. Например, если будут побаливать обе груди перед месячными, то это происходит в связи с предменструальным отеком железы. Но при болях только в одной груди стоит сразу обратиться к врачу гинекологу-маммологу, если она не связана с потертостями от лифчика. Боли могут быть связаны с патологическими процессами внутри груди, как рак молочной железы.
Грудная мышца удерживает обе молочные железы, в основе которых находится железистая и жировая ткань. От количества жировой и железистой ткани зависит размер груди. Соединительная ткань разделяет железу на 15-20 долей, а каждую долю – на множество мелких долек диаметром 0,05-0,07 мм, пространство между которыми заполняет жировая клетчатка. В месте прикрепления железы к стенке груди также лежит жировая ткань в виде подушки. Она поддерживает железу и создает форму груди.
Отдельные млечные желёзки, состоящие из множества трубочек с расширениями на конце – альвеолами (микроскопическими пузырьками) составляют железистую часть, располагаемую в дольках железы. В альвеолах идет образование молока. Выводные протоки (трубочки) транспортируют его в железу посредством концевых отделов трубочек и далее расширенных млечных синусов, открывающихся на соске. Сосок располагается чуть ниже центра груди и напротив промежутка 4-5 ребра. Форма соска конусообразная – у нерожавших женщин и цилиндрическая – у рожавших.
На поверхности сосков и их ареолов (пигментированного участка с диаметром 3-5 см) имеются клетки мышц с большим количеством нервных окончаний, за счет раздражения которых при вскармливании из сосков выделяется грудное молоко. Цвет соска и ареола розоватый или темно-красный у нерожавших женщин, буроватый – у рожавших.
Соски с нервными окончаниями становятся чувствительной эрогенной зоной и приподнимаются при сокращении клеток мышц в период сексуального возбуждения (эрекции). Небольшие рудиментарные молочные железы Монтгомери имеются также в кружке около сосков в виде небольших возвышений.
Соски покрыты морщинистой кожей с небольшими отверстиями у верхушки – млечными порами (окончаниями молочных протоков) диаметром 1,7-2,3 мм. При сливании некоторых молочных протоков между собой количество отверстий достигает 8-15, что меньше, чем общее количество протоков.
Снабжение кровью молочных желез происходит по грудным артериям: внутренней и боковой.
До 11-12 лет молочные железы у девочек состоят из млечных железок в виде коротких трубочек без разветвления и альвеол. На фоне эстрогенов, что вырабатывают яичники, начинается рост млечных трубочек в длину, а на их концах – альвеол с одновременным увеличением количества соединительной, жировой и железистой ткани. Так у женщины формируется размер груди.
Во время менструации начинаются циклы изменений молочной железы. Во второй фазе цикла прогестерон способствует развитию альвеол в течение 12-14 дней. При прекращении выработки прогестерона альвеолы прекращают свое развитие и исчезают до начала следующего цикла.
В конце цикла менструации немного увеличивается размер молочных желез, они «нагрубают» с одновременным дискомфортом и болезненностью. Так начинается предменструальный синдром.
Беременность способствует полному развитию молочной железы, поскольку происходит длительное выделение прогестерона, активизирующего развитие альвеол. К концу беременности вырабатывается другой гормон – пролактин, который способствует выработке в альвеолах молозива – особого секрета, содержащего много белка и меньше липидов в отличие от грудного молока.
Синтез гормона пролактина, отвечающего за секрецию молока и стимуляцию развития молочных долек, происходит в гипофизе. У мужчин также происходит выработка пролактина. Повышенный уровень пролактина приводит к стрессам и проблемам в груди.
После родов молочной железой вырабатывается грудное молоко – начинается лактация под воздействием на альвеолы основного гормона – окситоцина, а также гормонов щитовидной железы.
Итак, на функционирование груди влияют: прогестерон, пролактин и окситоцин, а также инсулин, поэтому женщины с сахарным диабетом чаще заболевают раком молочной железы. Состояние щитовидки напрямую связано с молочными железами и маткой.
Под воздействием гормонов, вырабатываемых щитовидкой: тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) происходит:
Интересно знать! Левая грудь по размеру больше правой груди. Расстройство эндокринной системы приводит к увеличению у мужчин груди и секреции молока. У новорожденных молочные железы способны к патологической выработке секрета, так называемого «молочка ведьм».
Развитие молочных желез может быть аномальным, поэтому наблюдают:
Эпителиальную опухоль, исходящую из долек или протоков железы называют раком груди или молочной железы. Чаще всего встречается злокачественная онкопатология - при поздней диагностике и с негативным исходом.
Рак молочной железы (МЖ) может быть спровоцирован следующими факторами:
При увеличении размера МЖ повышается риск возникновения онкозаболевания.
Рак может развиваться в связи с предшествующими патологическими процессами в тканях МЖ – повторными дисгормональными гиперплазиями, при которых образуются очаги фиброзно-кистозной мастопатии (фиброаденоматозы).
Эндокринные нарушения на фоне болезней яичников, неправильного кормления ребенка, в связи с абортами становятся причинами этих патологических процессов.
Причины рака молочной железы у женщин могут быть заключены в мутациях, происходящих в здоровых клетках МЖ. Воздействие канцерогенов, как и факторов риска развития рака, может изменить ДНК, поэтому и происходят мутации и превращение нормальных клеток в онкогенные, особенно при их частом делении.
Злокачественная опухоль в МЖ может развиваться в связи с наличием:
Фиброаденома
Признаки рака молочной железы на ранней стадии женщины могут и не заметить при проведении тщательного самостоятельного пальпировании груди. Даже опытные специалисты могут не обнаружить крохотную опухоль пальпированием. Определить все изменения МЖ можно с помощью исследования маммографии. При определенных факторах риска подтверждают диагноз скринингом на УЗИ или МРТ.
Если признаки рака груди в виде опухоли стали обнаруживаться при пальпации дома или на приеме у врача, то это уже свидетельствует о развитии более серьезной стадии рака.
При ежедневных осмотрах груди следует насторожиться при наличии:
При подозрении на рак груди, симптомы можно проверить диагностическими тестами: биопсией и маммографией, которая покажет опухоль даже через плотную ткань МЖ.
Болит ли грудь при раке? Отвечая на этот вопрос, можно добавить, что тянущая боль появляется не только в груди, но и в спине между лопатками во время ночного сна. При этом глубокое дыхание и/или положение тела с ней не связаны.
Симптомы и признаки чаще всего проявляются при неблагоприятной экологической обстановке, негативном влиянии вредных химикатов на производстве и от бытовой химии, проникающей радиации, солнечного излучения, широкого и необоснованного использования лекарств у жительниц крупных промышленных городов.
Рак груди у мужчин (подростков и стариков) может возникать в случае:
Возникновение опухоли
К факторам риска заболеть также относятся наследственность, облучение радиацией, гиподинамия и ожирение. Явно указывают на рак молочной железы у мужчин симптомы, что характерны новообразованиями в МЖ, расположенными под соском или в области ареолы. Из соска будет выделяться кровянистая субстанция. На последних стадиях рака будут беспокоить: изъязвления кожи, стремительное увеличение подмышечных лимфатических узлов и их уплотнение. При этом рак может распространиться за пределы МЖ, поскольку у мужчин она меньше, чем женская. Прогноз на выздоровление может быть неутешительным.
Врач при осмотре и подозрении на рак уделяет внимание характеру уплотнений, которые потом исследует в лаборатории. На онкологию указывают узлы (единичные или группа) с четкими контурами, безболезненные, с плотной консистенцией, ограниченной подвижностью и наличием морщинистых втяжений кожи над узлом (узлами). При этом под мышками можно пропальпировать лимфоузлы. Сосок становится толще, кожа изъязвляется и походит на лимонную корку.
Диффузные уплотнения сходны с острой формой мастита или мастопатии. Они бывают пяти вариантов:
Метастазы рака молочной железы появляются при распространении одиночных опухолевых клеток кровеносным руслом (гематогенным образом) и лимфатической жидкостью (лимфогенными путями) в период раннего развития онкогенной опухоли. Быстрое возникновение вторичных опухолей из-за метастазов происходит только в случае истощенной иммунной системы организма, особенно при заболевании агрессивными формами рака.
При высоком иммунитете организмом предотвращается размножение клеток рака за границей молочных желез и метастатические очаги не образуются. Опухоль, не выходящую за пределы места своего образования: молочной железы или протока, называют неинвазивной.
Если опухоль увеличивается при неконтролируемом росте и распространяется за пределы дольки или протока МЖ, ее называют инвазивной (вторгающейся).
При экспрессии клеток опухоли - белков ErbB-2 начинается метастазирование. Поэтому иммунологический анализ биоптата МЖ может показать эту экспрессию с целью подтверждения агрессивности ранней стадии болезни, до того, как проявятся метастазы. При выявлении метастаз сцинтиграфией или ПЭТ-КТ уже можно свидетельствовать о распространении клеток в ткани печени, головного мозга, легких и костей.
Рак молочной железы, метастазы можно обнаружить, как в начальных стадиях развития новообразования, так и после его рецидива. Метастазы опухоли часто длительно сохраняются в латентном (дремлющем) состоянии. После удаления первичного опухолевого образования они склонны «спать» 7-10 лет и проявляются только под воздействием факторов-провокаторов.
Местом развития метастаз становятся ближайшие (регионарные) лимфатические узлы – передние грудные, подмышечные, подключичные, надключичные и окологрудинные. При прогрессировании рака лимфоузлы увеличиваются в размере, что называют лимфаденопатией.
Регионарные лимфатические узлы больше не способны предотвращать дальнейшее метастазирование раковых клеток, поэтому гематогенные метастазы достигают:
При попадании клеток рака в эти органы, опухолевый островок увеличивается до размера метастазы, и проявляется следующими симптомами:
При определении пяти стадий рака МЖ (от 0 до 4-й) намечают схему лечения пациентов и прогнозируют эффективность выздоровления.
определяют по следующим факторам:
Стадия | Размер, см. | Поражение лимфоузлов | Отдаленные метастазы |
0 | Отсутствует | Отсутствуют | |
I | Т1 = 2 | Метастазы отсутствуют - N 0 | Не выявлены - М 0 |
II | Т2 = 3-5 | N 1 – выявлены метастазы I- II уровня в лимфаузлах с одной стороны, пальпируются | M 0 или M 1 - отсутствуют или имеются единичные отдаленные метастазы |
II-А | Т2 = 2 или 2-5 | Поражены лимфоузлы под мышками, лимфоузлы не поражены |
«» «» |
II-В | Т3= 2-5 или Т3>5 | Лимфоузлы поражены., лимфоузлы не поражены | |
III | Т 3 >5 | N 2 выявлены метастазы I- II уровня в лимфоузлах во впадине под мышками | M 0 или M 1 - отсутствуют или имеются отдаленные метастазы. |
III-А | Любой | Под мышками спаяны лимфоузлы | «» |
III-В | Любой | Прорастает в кожу МЖ, под мышками спаяны лимфоузлы | «» |
III-С | Любой | Поражены лимфоузлы под и над ключицей и/или опухоль проросла в грудную клетку | «» |
IV | Любой | Распространена опухоль за границы МЖ, есть узелки и изъязвления на коже, N 3 – метастазы III уровня по обе стороны груди, под МЖ, под мышками, над ключицей, пальпируются | M 1 – имеются множественные метастазы в любом органе и костях |
После операции лечение рака молочной железы 1 стадии длится 2-3 недели. Чтобы сказать о продолжительности жизни, то ее степень определяют в течение 10 лет после окончания терапии. Если диагностирован рак молочной железы 1 стадии, прогноз – положительный, 5-летний срок выживаемости превышает 85% от всех случаев. Если определен рак молочной железы 2 степени, продолжительность жизни более 5 лет будет составлять около 66% всех случаев.
Поздние стадии рака МЖ – III-В, III-С и IV. Прогноз оптимистичный или отрицательный. Если определен рак молочной железы 3 степени, продолжительность жизни более 5 лет составляет - 41% всех случаев. Это возможно при наличии опухолей свыше 5 см с прорастанием их в ткани, окружающие МЖ, поражений лимфоузлов под мышками и в других зонах, но при отсутствии метастазов.
Если поставлен диагноз – «рак молочной железы 4 стадия», продолжительность жизни более 5 лет у пациентов будет только в 10% всех случаев. Это возможно при размере опухоли более 5 см, наличии поражений лимфатических узлов и при выявлении в отдаленных важных органах метастазов.
К вопросу о продолжительности жизни каждый профессиональный врач подходит с осторожностью. Есть примеры, когда тормозился канцерогенез при диагнозе «рак груди 4 стадия», но ускорялось развитие рака молочной железы 3 стадии и более ранних этапов.
Большое значение имеют:
Рак нозологических форм делится на предраковый или неинвазивный, протоковый и дольковый. Уровень эстрогенов и прогестерона в теле молочной железы, специфического белка HER2/neu указывает на вид (форму) рака.
Состояние женщин меняется в зависимости от гормонального фона. Для них важны гормоны, что вырабатывают яичники. Естественные физиологические процессы происходят под влиянием эстрогенов, прогестерона, гормонов гипофиза – ЛГ, ФСГ.
Многие формы гиперплазии МЖ возникают при эндокринных нарушениях и высоком уровне эстрогенов и пролактина при сниженном уровне прогестерона. Рак МЖ может проявляться при таком же соотношении и быть эстрогенозависимым и прогестеронозависимым.
Для гормональной разбалансировки при лечении применяют эндокринную терапию. Эффективность лечения – 75%. Вместе с этим регулируют функцию яичников и применяют физическую (облучение) и хирургическую кастрацию.
К наиболее тяжелой форме относят негативный рак, поскольку его сложно лечить. Его называют трижды негативным раком молочной железы из-за наличия рецепторов к одному из трех белков в организме, как эстроген, прогестерон и специфический опухолевый белок HER2/neu.
К эстрогенозависимому раку относится люминальная форма двух типов – А и В.
Люминальным раком типа А женщины могут заболеть в период менопаузы в 30-40% всех случаев. Рецепторами онкоклеток будут хорошо восприниматься клетки гормонов: эстрогена и прогестерона, но совершенно не восприниматься клетки белка опухоли HER2/neu. Их чувствительность к маркеру роста клеток рака МЖ будет низкой - Ki67.
Люминальный рак хорошо лечится гормонотерапией с Тамоксифеном (антагонистом эстрогена) и ингибитором ароматазы – ферментом надпочечников, способствующим трансформированию тестостерона в эстроген. При этом снижаются рецидивы, и повышается процент излечивания.
Люминальным раком типа В заболевают женщины детородного возраста (14-18%). Рак характерен частыми рецидивами в сопровождении метастазов в лимфоузлы. Болезнь тяжело лечить, она слабо поддается гормоно- и химиотерапии. В редких случаях приостанавливает рост клеток (стимулирование иммунитета) с помощью препарата Транстузумаба – человеческих моноклональных антител к белку опухоли HER2/neu.
Инфильтрирующий рак бывает нескольких форм:
При раке инфильтрирующем поражаются потоки и дольки и в 70% имеют симптомы карциномы протоковой. Опухоль может иметь вид плотного картофелеподобного образования.
Если выявляются низкодифференцированные клетки, тогда течение болезни характерно агрессивной симптоматикой, сопровождается метастазами в подмышечной впадине и повреждениями лимфаузлов.
Наиболее тяжелой считается смешанная форма с гистологическими изменениями в дольках и протоках. Лечение проводят хирургическим удалением и химиотерапией.
Проводится диагностика рака молочной железы на ранних стадиях. Врач осматривает пациенток в положении стоя. При этом они пускают и поднимают руки, чтобы он смог оценить контуры, величину, симметричность и состояние кожи груди.
Врач может выявить:
Диагностика рака груди включает исследования для исключения (или подтверждения) болезни Ходжкина, онкологии в легких, яичниках, поджелудочной железе и для определения заболевания кожи, как плоскоклеточная карцинома. В некоторых случаях выполняется слепая мастэктомия – удаляется молочная железа без проведения цитологического исследования.
После клинического осмотра диагноз подтверждается на основании показаний:
При наличии в биоптате эстрогенных и прогестероновых рецепторов, тогда для лечения рецепторопозитивных опухолей применяют гормональную терапию. После нее улучшается прогноз даже при раке груди 3 стадии.
Чтобы определить диплоидность (при ДНК-индексе = 1,00) или анеуплоидность (при ДНК-индексе + 1,00) и фракцию клеток в S-фазе митоза проводится цитометрия в протоке. Высокой фракции анеуплоидные опухоли ухудшают прогноз после лечения.
Для определения метастазов и при подозрении на рецидив применяют : , и определяют их уровень. Поскольку приходится исследовать при поиске метастазов большую площадь тела, выполняется сцинтиграфия костной системы с одновременным исследованием одиночных подозрительных узлов с помощью рентгена.
Онкомаркер на рак молочной железы используют для подтверждения диагноза вместе с классическими методами исследования:
Хирургическое лечение рака молочной железы проводится с учетом стадии болезни, размера и локализации опухоли в МЖ, количества онкогенных новообразований, формы и размера МЖ. Рассматривается вопрос о наличии технических вероятностей для проведения лучевой терапии и самой операции, о возможности сохранить молочную железу.
Лечение рака груди методом модифицированной радикальной мастэктомией позволит сохранить молочную железу. Проводят тилэктомию для правильной оценки распространенности опухоли и улучшения косметического результата.
Противопоказаниями к проведению органосохраняющих операций на молочной железе являются:
Проводится или радикальная . При этом в случае многофокусности рак удаляют всю пораженную МЖ и под мышками лимфатические узлы.
Лампэктомию (секторальную резекцию), лимфаденэктомию лимфоузлов под мышками (1 и 2 уровня), облучение (после операции) проводят при обнаружении небольших первичных опухолей (меньше 4 см) и интрадуктальной карциномы.
Также проводят:
Реконструкция молочной железы совмещается с мастэктомией или она выполняется после того, как заживет первая операционная рана.
При диагнозе рак молочной железы, сколько живут после операции? Об этом хотят знать все пациенты, но вряд ли кто сможет дать однозначный ответ. Прогноз зависит от возраста, локализации, степени инвазии и распространения опухоли, стадии, гистологических показателей, операбельности (полного или частичного удаления опухоли) и сопутствующих заболеваний. Наиболее благоприятным прогноз будет при полностью удаленном первичном очаге и регионарных лимфаузлах, отсутствии метастазов, положительном ответе после проведенного курса химиотерапии и отсутствии рецидива в течение года после операции и лечения.
Радиотерапия при раке молочной железы бывает трех видов. Проводят:
Здесь можете узнать, как проводится . Облучается молочная железа и зоны метастазирования в регионах тела перед операцией, после нее – молочная железа и лимфатические узлы при условии наличия метастазов.
Лучевую терапию после операции проводят те, кому не выполняли до нее, а также пациентам при наличии факторов риска:
Классические последствия лучевой терапии при раке молочной железы, как выпадение волос и стойкая тошнота не присутствуют за счет очень маленькой дозы ионизирующего излучения. Не будет развиваться лучевая болезнь в острой форме.
Побочные эффекты в средине курса проявляются:
Последствия облучения, не требующие дополнительного лечения, проявляются:
Важно! Требуют лечения осложнения, которые проявляются:
Адъювантная с повышенным риском отдаленного метастазирования проводится совместно с лучевой терапией для замедления или предупреждения рецидивов, улучшения выживаемости больных с наличием метастазов в лимфатических узлах или с их отсутствием.
Комбинированная химия при раке молочной железы чаще проводится, чем монотерапия, особенно при метастазах. Проводят шесть месячных курсов. Лечение выполняют проверенными на токсичность препаратами.
Назначаются максимальные дозы, например:
Не проводят лучевую терапию по причине:
Классические последствия химиотерапии при раке молочной железы проявляются:
Адъювантная гормональная терапия при раке молочной железы назначается при условии:
Гормонотерапия при раке молочной железы эффективна после химиотерапии и в случае нахождения на раковых клетках рецепторов прогестерона (PR+) и эстрогена(ER+).
Лечение пациенток в период предменопаузы проводят препаратами, как:
Лечение пациенток в период постменопаузы осуществляется препаратами, как:
При наличии ЭРц-позитивных опухолей предпочтительнее лечить Тамоксифеном. При ЭРц-отрицательных опухолях Тамоксифен менее эффективен. Также лечение проводится ингибиторами фермента ароматазы, Золадексом (Гозерелином) и овариоэктомией (удалением или/и облучением яичников). После овариоэктомии у женщины наступает бесплодие. Побочные эффекты проявляются покраснением и сухостью кожи, сухостью во влагалище, резкой сменой настроения.
При раке молочной железы относится к новым разработкам лечения рака. Ее отличие от вышеописанных видов лечения в отсутствии побочных воздействий на ткани организма и быстром уничтожении опухоли. Лечение проводится таргетными препаратами (точечного воздействия), влияющими на молекулу, которая способствует росту клеток опухоли. Данное лечение называют «молекулярной таргетной терапией», поскольку блокируется рост клеток опухоли и запускается процесс их уничтожения. Ее часто сочетают с химио- и радиотерапией.
Перед использованием таргетной терапии проводят тесты, чтобы определить рецепторную чувствительность иммуногшистологическим исследованием ткани опухоли, изъятой при или во время операции.
Иммуногистохимия применяется для уточнения количества HER-2-рецепторов, эстрогеновых и прогестероновых на поверхности клеток опухоли.
Поэтому лечение проводят следующими препаратами:
Восстанавливается поврежденная ДНК в клетках ингибиторами (блокаторами) PARP-белка, после чего включается программа апоптоза («смерти клеток») препаратами: Велипариб, Инипариб, Олапариб при условии отсутствия в клетках таких основных рецепторов, как:
Прогноз таргетной терапии рака МЖ оптимистичный. Ее используют в качестве профилактики возможного рецидива и для контроля над распространением метастазов. Применение препаратов позволяет пациентам жить долго с онкозаболеванием без ухудшения качества жизни.
С помощью иммунотерапии можно пометить клетка рака и сделать их видимыми для клеток иммунитета. Она способна напрямую убить переродившиеся клетки или укрепить систему иммунитета.
Иммунотерапия рака молочной железы выполняется неспецифической вакцинацией: использованием БЦЖ, стимуляцией фагоцитарной активности с помощью белкового деривата туберкулина, включением Тимидрина в лейкоциты и пр.
Важно знать! Иммунотерапия:
Хорошо проявило себя лечение препаратами: Левимезолом, Зимозаном, Продигиозаном. При этом активизировались факторы иммунитета специфического и неспецифического. Восстановленный иммунитет способствует длительному безрецидивному периоду после масэктомии.
В случае рецидивов и при метастазах иммунотерапия помогает увеличить частоту регрессий очагов рака. При стойком угнетении иммунореактивности у пациентов, иммунотерапия высоких результатов не принесет.
Профилактика рака молочной железы включает самостоятельное обследование МЖ после менструации. Следует:
Рак – это слово стало синонимом смерти, и первые признаки рака груди у женщин некоторые воспринимают как приговор. Но так ли это? Есть ли свет в конце тоннеля?
Первые симптомы рака молочной железы бывают очень разными и зачастую имеют сходство с иными, не столь опасными заболеваниями, поэтому обращение больной к специалисту крайне важно.
Женщина часто сама при осмотре и ощупывании молочной железы выявляет тревожные признаки. Иногда ее настораживает болезненность или припухлость, которые могут выступать как первые симптомы рака молочной железы.
Рак молочной железы у женщин – проблема мирового масштаба. Каждый год фиксируется свыше миллиона новых заболевших. Но, в то же время, РМЖ – самая изученная форма рака. Если диагностика проведена своевременно и терапия подобрана верно, пациентки выздоравливают и живут полноценной жизнью.
Наиболее подвержены поражению пожилые женщины. Но есть достаточно много регионов на постсоветском пространстве, где опухоли диагностируют у дам детородного возраста. Провоцирующим фактором такого явления считаются последствия взрыва на Чернобыльской АЭС в 1986 году.
Молочные железы размещены на грудной клетке в области от 3 до 7 ребра. Включают в себя доли, протоки, жировую и соединительную ткань, сосуды для тока жизнетворных жидкостей. Питанием и очисткой от продуктов распада тканей заведуют кровь и лимфа. Задачей долек является выработка молока, которое истекает по трубочкам в молочные протоки и затем в сосок. Рассмотрим, как проявляется рак груди.
Сосуды лимфотока впадают в лимфатические узлы под мышкой. Когда одиночные раковые клетки достигнут лимфоузлов, они оседают там и образовывают раковый узел. Как определить рак груди?
Самостоятельное обследование каждая женщина должна проводить постоянно, чтобы распознать у себя симптомы рака груди.
Проводится оно так:
Если вы обнаруживаете ряд серьезных симптомов, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
К ним относятся:
Схожие признаки наблюдаются при различных поражениях ткани груди, но лишь врач может распознать первые симптомы рака и решить, как проводить дальнейшую диагностику.
При подтверждении наличия опухоли врач назначает ряд исследований для диагностирования типа образования и определения путей лечения.
У половины женщин, возраст которых более 30 лет, имеются изменения и уплотнения в груди. Если замечено такое проявление, не нужно паниковать, а следует посетить гинеколога. Специалист проведет обследование желез и сможет определить первые признаки рака молочной железы у женщин и тип новообразования.
От рака молочной железы умирает каждая вторая заболевшая женщина.
Врачи не знают, что именно провоцирует злокачественный рак молочной железы и преобразует ткани в патологическое новообразование. На сегодняшний день только выяснено, что определенный тип гормонов, вырабатываемых в организме женщины, провоцирует образование опухолей желез, но как это происходит – неизвестно.
У врачей часто возникает вопрос, как некоторые изъяны наследственного аппарата преобразуют правильно функционирующие клетки в агрессивные. Генный механизм ДНК передает информацию об их предназначении и работе. Потомки имеют общие черты с предками, потому что наследуют их ДНК.
Есть гены, управляющие делением и развитием клеток. В результате их старения или укорачивания теломеразы запускается патологический процесс и возникает рак.
Существуют гены, способствующие делению клеток. Их называют онкогенами. Другие отвечают за замедление развития опухолей. Некоторые исследования подтверждают, что появление новообразований может быть спровоцировано повреждением генов, отвечающих за развитие или угнетение клеток. Такие гены известны под маркировкой BRCA. При мутации они не могут контролировать этот патологический процесс. Есть данные о наследуемых изменениях в ДНК, которые могут вызывать разрастание опухоли.
Существуют условия, которые определяют риск заболевания раком. Но наличие таких факторов — это не приговор. Риск заболеть может со временем снижаться или меняться в зависимости от возраста и условий жизни.
К постоянным факторам относится:
Принадлежность к слабому полу уже считают фактором риска. Эта железа у женщин больше и состоит из большего количества тканей, чем у мужчин. Клетки женщин подвергаются атакам гормонов, поэтому данный вид рака, как правило, женский. Бывают проявления рака и у мужчин, но это скорее исключение.
Наблюдается прямо пропорциональная зависимость между риском развития рака и возрастом женщины. Чем старше представительница прекрасного пола, тем выше у нее шансы стать пациентом онколога. Приблизительные цифры выглядят так: в 20% случаев первые признаки недуга у женщин определяются до 50 лет, в 80% — у возрастной категории постарше.
Врачи достаточно уверенно заявляют о мутационной причине появления рака молочной железы. Примерно 1 из 10 заболевших женщин унаследовала болезнь вследствие поломки BRCA1 и BRCA2.
В здоровом организме эти гены должны быть «солдатами», не допускающими неконтролируемого деления клеток. Битый ген переходит обычно от кого-то из родителей. Тогда риск заболеть раком молочной железы многократно возрастает и в три раза повышает шансы стать пациентом онкологической клиники. Такие женщины наследуют также риск заболеть раком репродуктивных органов – яичников и матки.
Исследования последних лет подтвердили наличие дополнительных генных факторов, влияющих на возможность развития онкологии груди. Это ген АТМ, который отвечает за ремонт битого участка ДНК. Исследование биологического материала в семьях, где часто проявляются симптомы рака груди, подтвердили сбой этого гена. Еще один ген — СНЕК-2 — при мутации резко увеличивает риск заболевания.
В медицинской литературе описаны случаи очень частой заболеваемости онкологией в семьях, где такая патология неоднократно диагностировалась у предков. Если рак репродуктивных органов был у матери или бабушки, то женщина имеет почти стопроцентные шансы заболеть этим недугом. Корреляция этих факторов очень высока, каждая третья пациентка имеет родственника с раковой патологией, особенно четко это прослеживается при раке молочной железы.
Если рак уже был, то риск повторного заболевания составляет 75%. Карцинома поражает ту же железу или другую, здоровую грудь.
Белые женщины поражаются опухолью молочных желез чаще темнокожих и азиаток. У женщин африканского происхождения статистика искажена из-за несвоевременного выявления рака и наличия форм, которые не поддаются лечению. Возможно, расовый признак способствует более острому течению опухоли.
Азиатские женщины показывают самый низкий на планете процент поражения данным видом рака.
Зависимость риска развития заболевания от гормональных циклов женского организма тоже доказана. Самые частые случаи возникновения рака груди отмечают у пациенток, очень рано вошедших в детородный возраст (с 11 лет) или слишком поздно вышедших из него (после 55 лет).
Важным фактором специалисты называют отсутствие детей или же рождение первого ребенка в возрасте больше 30 лет. Некоторые исследователи считают важным, кормила ли женщина детей грудью.
Если пациентка лечилась от рака ранее, за несколько лет до возникновения вторичной опухоли, и методом лечения было облучение, то риск повторного заболевания раком молочной железы возрастает в несколько раз. Особенно это касается молодых женщин детородного возраста.
Не всегда онкология у женщин может проявляться образованиями в груди. Очень часто, особенно в России, женщины приходят к врачу на последних стадиях заболевания, игнорируя первоначальный симптом. Наиболее частые жалобы — это боль и дискомфорт.
Существуют следующие методы обследования для выявления рака груди:
При наличии признаков недуга необходимо применение лабораторных методов обследования.
Женщины, регулярно бывающие на приеме у гинеколога, обследуются на наличие рака молочных желез. При выявлении неблагополучных признаков пациентка отправляется на дополнительный осмотр к маммологу и лабораторные исследования.
К ним относятся:
Биопсия и гистологическое обследование — главные процедуры для определения злокачественного образования.
Диагностика при этом проводится несколькими методами:
При выявлении рака груди на стадии проявления первичных признаков следует срочно обратиться в клинику и пройти необходимые обследования. Если первые симптомы рака своевременно обнаружены, это дает шанс женщине пройти необходимое лечение и жить еще долгие годы.
Из нашего видео вы узнаете, по каким признакам можно самостоятельно определить патологические образования в груди.
Эта статистика касается и мужского населения, учитывая идентичность тканей этого органа у женщин и мужчин, хотя случаи мужского рака грудной железы составляют не более одного процента от всего числа заболевших этим недугом.
Эксперты всемирной организации здравоохранения свидетельствуют, что в мире ежегодно регистрируется около миллиона новых случаев рака молочной железы. В ряду смертей от женских онкологических заболеваний раку молочной железы принадлежит второе место.
Опухолевые процессы в молочной железе могут носить доброкачественный и злокачественный характер.
Все виды доброкачественных опухолей молочной железы принято относить к мастопатии.
Наиболее распространенные ее разновидности (всего их свыше пятидесяти) представлены:
Листовидная опухоль, являющаяся разновидностью фиброаденомы, стоит особняком в ряду доброкачественных новообразований молочной железы, поскольку только она способна переродиться в злокачественную опухоль (саркому).
Филлоидная опухоль характеризуется:
Учитывая возможность озлокачествления, листовидную опухоль удаляют исключительно хирургическим путем, подвергая секторальной резекции не только само новообразование, но и прилегающие к ней ткани. При опухоли большого размера выполняют радикальную мастэктомию – операцию по удалению пораженной молочной железы.
Для листовидных опухолей молочной железы характерна тенденция к рецидивному течению: повторное образование доброкачественных фиброаденом отмечается в 8% эпизодов, пограничных – в 25%, злокачественных – в 20%. Сроки возникновения рецидивов: от нескольких месяцев до четырех лет.
Гистологические типы злокачественных опухолей представлены раком:
К этому же гистологическому типу относятся злокачественные опухоли молочной железы, представленные:
Фото запущенной злокачественной опухоли молочной железы у женщины
Какие бывают злокачественные опухоли молочной железы:
Рак молочной железы может быть первичным и вторичным.
Гормонозависимые опухоли молочной железы выявляются у 40% пациенток. В наружных слоях опухолевых тканей расположены рецепторы, наделенные способностью контактировать с рецепторами половых гормонов женского организма. Этот контакт стимулирует дальнейший рост раковых клеток.
Чтобы подтвердить или исключить наличие рецепторов, чувствительных к прогестерону и эстрогену, проводят специальный тест. Материал для иммуногистохимического изучения берут в ходе биопсии. Если десятая часть опухолевых клеток содержит также рецепторы, новообразование считается гормонозависимым.
Это не только дает возможность приступить к гормональному лечению, но и позволяет сделать прогноз относительно риска возникновения рецидива. Для гормонозависимых раковых опухолей молочной железы характерно более спокойное течение и относительно редкое метастазирование.
Антиэстрогеновая терапия, направленная на угнетение синтеза эстрогена и уничтожение раковых клеток, хотя и носит вспомогательную роль, дополняя химиотерапию, хирургическое лечение и лучевую терапию, но в случае воздействия на гормонозависимые опухоли ей придается особое значение.
Инвазивные опухоли молочных желез предпочитают локализоваться в соединительных и жировых тканях. Отличительной особенностью инвазивных опухолей является способность раковых клеток покидать пределы первичного очага, быстро проникая в прилежащие к нему ткани и лимфатические узлы.
Для запущенных стадий инвазивного рака молочных желез характерно метастазирование в ткани головного и спинного мозга, костей, легких, печени и почек.
Инвазивные опухоли молочных желез представлены:
Лечение инвазивных опухолей молочных желез включает полный комплекс антираковой терапии: хирургическое лечение, лучевую терапию, радиолечение, гормоно- и химиотерапию.
Поскольку причины возникновения рака молочной железы до сих пор неизвестны, принято говорить лишь о факторах риска этого заболевания. К ним можно отнести:
Большинство новообразований молочных желез (как доброкачественных, так и злокачественных) на начальном этапе своего развития не причиняет болевых ощущений и никак себя не проявляет, поэтому так важен их регулярный и тщательный осмотр. Именно благодаря ему можно выявить наличие опухоли на самой ранней стадии развития.
Как определить опухоль молочной железы:
Раковые опухоли молочных желез в своем развитии последовательно проходят через следующие стадии:
Для диагностирования рака молочной железы проводят ряд инструментальных и лабораторных исследований:
Видео рассказывает, как проводить самообследование молочных желез в домашних условиях:
Для выявления сопутствующих патологий и отдаленных метастазов проводят:
Ведущим методом терапии доброкачественных опухолей молочных желез является хирургическое лечение, причем масштаб вмешательства определяется исключительно размерами новообразования. Фиброаденомы незначительных размеров не удаляют, оставляя пациента под динамическим наблюдением.
При хирургическом лечении опухоли небольшого размера подвергают:
С помощью гормональной терапии добиваются снижения содержания эстрогенов в женском организме. Ряд специалистов рекомендует применять ее до начала химиотерапии, чтобы подтвердить чувствительность новообразования к действию гормональных препаратов ( , тестолактона, тестостерона, аминоглутетимида, сустанона).
Лечение каждой пациентки проходит в строгом соответствии с составленным для нее индивидуальным планом.
К рака молочной железы прибегают в тех случаях, когда шансы на полное исцеление пациента с запущенным заболеванием незначительны или когда невозможно применить методы радикальной терапии.
Если паллиативная помощь предусматривает хирургическое вмешательство – выполняется удаление лишь некоторых опухолевых очагов, если проводится химиотерапия – назначается сниженная дозировка препаратов.
Главной целью всех лечебных мероприятий является максимальное продление жизни и значительное улучшение ее качества. Если паллиативная помощь была оказана вовремя, она дает пациенту шанс прожить ещё несколько лет.
После завершения лечения пациентка должна встать на диспансерный учет и проходить контрольные осмотры у лечащего врача:
Осмотры необходимы для предотвращения возникновения рецидивов и для контроля вероятных побочных эффектов.
После органосохраняющей операции визиты к маммологу должны быть ежегодными. При подозрении на рецидив опухоли доктор назначит необходимые исследования. При подтверждении рецидива назначается курс лечения, учитывающего локализацию опухоли и терапию, применявшуюся до этого.
Мужчины страдают от нее в сто раз реже, чем женщины. Несмотря на это, мужская выживаемость при раке молочной железы значительно ниже, чем женская. Виной тому – слишком поздняя диагностика недуга, ничем не проявляющего себя.
Мужской рак грудной железы совершенно безболезнен. Опухоль локализуется в самом центре сосково-ареолярной зоны. Маммография в этом случае малопоказательна: с ее помощью удается выявить рак лишь на третьей-четвертой стадии. Значительно эффективнее делать узи.
В этом выпуске видеопередачи «Жить здорово» говорится о причинах рака груди у мужчин:
Методы лечения мужского рака молочной железы практически идентичны методам, применяемым для лечения женщин. При хирургическом лечении чаще всего выполняют радикальную модифицированную мастэктомию.
Раковая опухоль молочной железы у мужчин чрезвычайно чувствительна к воздействию эстрогенов, поэтому при возникновении метастазов и при рецидиве опухоли пациентам назначают тамоксифен – препарат, оказывающий антиэстрогенное воздействие (сродни кастрации), поэтому необходимость в удалении яичек в этом случае отпадает.
Рак первой стадии у мужчин заканчивается 100% выздоровлением. Пятилетняя выживаемость прооперированных пациентов после радикальной мастэктомии составляет более 98%, десятилетняя – более 94%.
Пятилетняя выживаемость пациенток с раком молочной железы:
Чтобы снизить риск возникновения рака молочной железы или пресечь его развитие на ранних стадиях, необходимо:
Почему надо оперировать доброкачественные опухоли молочной железы, расскажет данное видео:
13.04.2019
Раковая опухоль в области молочной железы представляет собой образование злокачественного характера, которое характеризуется быстрым ростом.
Перед тем, как проводить диагностирование данного заболевания, давайте разберемся в причинах его возникновения.
Такой диагноз развивается на фоне причин:
Важно знать, как определить рак груди на ранней стадии, когда это крайне важно. Итак, приведенные ниже симптомы могут указывать на наличии онкологии в молочной железе:
Если это карцинома, то оно может отличаться наличием самого разного места локализации. С одинаковой частотой рак может поражать обе молочные железы. Если в одной груди имеется онкологический процесс, то он может перейти на вторую грудь, являясь самостоятельным образованием или метастазами. Даже при самостоятельном осмотре можно обнаружить небольшое уплотнение, которое напоминает тесто на ощупь.
В некоторых ситуациях, если обследование не было проведено своевременно, то образования могут достигнуть крайне больших размеров.
Диагностика рака молочной железы проводится такими способами: маммография, УЗИ, биопсия. Однако в любом случае не следует паниковать раньше времени. Если вы обнаружили сами небольшое уплотнение в груди, необходимо обратиться к врачу, чтобы установить его причину после необходимой диагностики.
На данный момент, злокачественный процесс может иметь одну из пяти стадий:
Если требуется диагностика рака груди, то рекомендуется пройти такую процедуру, как маммография. С ее помощью можно определить, следующее:
Если имеет место быть рак груди диагностика с помощью маммографии сможет быть эффективной только при условии, если образование имеет размеры от 2 до 5 см.
Выявление внутрипротоковой карциномы имеет ряд сложностей, так как уплотнение может иметь микроскопические размеры. Максимальную диагностическую ценность приобретают очаговые скопления кальцинатов разных размеров, плотности и формы.
Такой определенный метод диагностики позволяет выявить заболевание на ранней стадии, благодаря чему врач сможет назначить быстрое и эффективное лечение.
В клинической практике необходимо брать во внимание и то, что у женщин, имеющих в прошлом радикальное лечение, вероятность развития онкологии во второй молочной железе увеличивается в 10 раз по сравнению с остальными.
Дифференциальная методика выявления онкологического процесса в другой молочной железе в первую очередь заключается в уточнении характера образования (злокачественного или доброкачественного) и выявления первичное это образование или метастазы.
Билатеральный рак молочной железы является первичным, если:
Если в пределах одного квадрата молочной железы обнаруживается сразу несколько очаговых образований, то считается что процесс мульфокальный. Как пример можно назвать внутрипротоковый рак, чьи очаги располагаются в квадрате.
Если есть рак молочной железы диагностика должна проводиться незамедлительно, так как в этом случае можно определить степень заболевания, назначить эффективную терапию, которая сможет помочь больному справиться с патологией.
Не стоит пренебрегать обследованием у врача, ведь так можно определить образование, которое пока находится на начальной стадии и легко поддается лечению.
На сегодняшний день существует несколько разновидностей биопсии, которые осуществляются для выявления рака в области молочной железы. К ним необходимо причислить:
Благодаря проведению пункционной биопсии можно получить необходимый материал для цитологического исследования при помощи аспирации материала из опухоли через специальный аспирационный пистолет или шприц. В 80-85 % всех ситуаций цитологическое исследование взятого вещества позволяет правильно поставить диагноз пациенту. Частота ложноотрицательных морфологических заключений равняется в данном случае 15-20%.
Методика эксцизионной биопсии заключается в иссечении полностью обнаруженного уплотнения с участком кожи, которая его окружает. С ее помощью можно проводить исследование краев отсечения на наличие клеток рака, а также возможность выявить рецепторы к стероидным гормонам в образовании.
Осуществление такой процедуры происходит при помощи специальных игл, благодаря которым можно получить из опухоли столбик ткани, достаточный для последующего гистологического исследования. После проведения такой процедуры осуществляется коагуляция стенок раневого канала с целью исключения диссеминации клеток опухоли.
Благодаря проведению такого вида биопсии можно достигнуть взятия точного материала для последующего морфологического исследования. Однако для проведения стереотаксической биопсии необходимо наличие маммографического оборудования.
При наличии спонтанных выделений из сосков рекомендуется проводить их незамедлительное исследование. При нахождении среди эритроцитов и эпителиальных клеток изолированных полиморфных и округлых лили вакуолизированных клеток указывает на наличие у женщины онкологического процесса в области молочной железы.
В случае подозрения на наличие рака Педжета с поверхности сосков при помощи пинцета необходимо снять корочку и сделать «отпечаток» на предметное стекло с изъязвленной или эрозированной кожей для последующей окраски и проведения цитологического исследования.
При наличии неясных данных во время проведения простой маммографии, а также для определения диагноза с внутри-протоковыми паппиломами можно также проводить дополнительные действия по диагностированию, среди которых следует отметить компьютерную томомаммографию, галактографию либо диктографию.
Каждый из таких способов диагностики отличается своими преимуществами и особенностями проведения:
Проведение ультразвукового исследования необходимо для верификации пальпируемых образования, к оторые нельзя определить на маммограммах, являясь при этом важным дополнением к рентгеновскому способу исследования. Диагностика не оказывает на организм вредного воздействия, поэтому может применяться несколько раз.
С его помощью можно выявить глубину залегания опухолевого процесса, его структуру, протяженность, взаимоотношения с окружающими тканями.
Благодаря ультразвуковому исследования можно определить дополнительно наличие в пальпируемом образовании жидкости. УЗИ не применяется при выявлении рака молочной железы в качестве самостоятельного способа диагностики.
Только проведение своевременного исследования даст возможность выявить заболевание на начальной стадии, когда можно провести максимально эффективное лечение, избавив больного от онкологии.
Если у вас есть подозрения на развитие злокачественного процесса в молочных железах, необходимо срочно обратиться к врачу.
В данной ситуации ни в коем случае нельзя медлить, ведь такой раковый процесс отличается стремительным развитием. Берегите свое здоровье, не пренебрегайте им, особенно если речь идет о раке.
21493 0
Рак груди берет начало в клетках, которые формируют молочные железы и их протоки.
Это операция, которая заключается в удалении яичников для прекращения выработки эстрогена. Назначается при неэффективности медикаментозного лечения. Смысл заключается в том, что некоторые опухоли растут благодаря влиянию эстрогена, поэтому действие гормона нужно блокировать.
Внешнее облучение обычно используется после лампэктомии на ранней стадии рака груди. Лучевая терапия существенно уменьшает вероятность рецидива рака груди, даже после обнаружения раковых клеток в подмышечных лимфатических узлах.
Побочные эффекты от радиации разнообразны: покраснение кожи (напоминающее солнечный ожог), уплотнение и отечность груди, нарушение прочности ребер, поражение нервов и легких (очень редко). После облучения повышается риск появления другого рака в будущем, потому что радиация – это мощный канцероген.
Иногда химиотерапию проводят перед операцией у больных с большими опухолями – этот метод называется неоадъювантной химиотерапией. Цель – уменьшить опухоль, чтобы облегчить ее удаление.
Химиотерапию также могут назначать женщинам, у которых рак груди распространился в другие органы. Это не поможет полностью вылечить болезнь, но замедлит развитие опухолей.
Побочные эффекты зависят от конкретного препарата. Обычно они включают потерю волос, тошноту, рвоту, слабость, повышенный риск инфекций.
Варианты лечения включают:
1. Препараты, блокирующие рецепторы гормонов.
Тамоксифен – наиболее распространенный препарат этой группы. Он мешает связыванию эстрогена с рецепторами раковых клеток, замедляет рост опухолей. Возможные побочные эффекты: сухость влагалища, приливы, потливость по ночам, утомляемость. В редких случаях возможны тромбы, катаракта, инсульт.
2. Препараты, нарушающие биосинтез эстрогена после менопаузы.
К ним относят ингибиторы ароматазы, которые блокируют фермент, преобразующий андрогены в эстроген. Эти препараты эффективны только у женщин после менопаузы.
Ингибиторы ароматазы включают:
Анастрозол (Arimidex).
Летрозол (Femara).
Эксеместан (Aromasin).
Побочные эффекты ингибиторов ароматазы: суставная и мышечная боль, остеопороз, диспепсия, метаболические и неврологические нарушения.
Другой препарат, фульвестрант (Faslodex), напрямую блокирует эстроген. Фульвестрант используется у женщин после менопаузы, для которых другие препараты неэффективны. Он назначается в виде инъекции (1 раз в месяц).
К ним относят:
Трастузумаб (Herceptin). Некоторые раковые опухоли вырабатывают много протеина HER2, который помогает опухоли расти. Трастузумаб блокирует этот протеин, вызывая гибель раковых клеток.
Лапатиниб (Tykerb). Лапатиниб также влияет на протеин роста HER2. Он одобрен в США для лечения метастатического рака груди.
Бевацизумаб (Avastin). Бевацизумаб – это препарат, который блокирует клеточные сигналы, вызывающие создание новых сосудов для питания опухоли. Когда ангиогенез (постройка сосудов) прекращается, опухоль не может расти.
Примеры проводимых сегодня на Западе клинических испытаний:
Новые комбинации химиотерапии, гормональной и таргетной терапии. Новые сочетания этих методов, изменения доз и курсов терапии иногда помогают найти более эффективный способ лечения той или иной опухоли.
Экспериментальный прием золендроната (Reclast) для профилактики рецидивов рака. Этот препарат назначают для укрепления костей после менопаузы, но недавние наблюдения выявили, что прием золендроната связан со снижением вероятности рецидива рака груди. Для подтверждения этого требуются дополнительные исследования.
Применение высоких доз радиации на ограниченных участках груди. Некоторые исследования изучают возможность облучения малых участков груди, но большими дозами радиации, чем рекомендовалось ранее. Этот метод намереваются использовать вместо тотального облучения груди.
Отказаться от алкогольных напитков.
Не подвергаться действию радиации.
Вести подвижный образ жизни.
Поддерживать здоровый вес.
Если женщина относится к группе риска, то стоит обсудить с врачом следующие профилактические мероприятия:
Отказ от применения ЗГТ эстрогеном после менопаузы.
Регулярный осмотр у врача, чтобы распознать рак на ранней стадии.
Прием профилактических препаратов – тамоксифена или ралоксифена (Evista).
Превентивная операция: это может быть профилактическая мастэктомия (удаление груди) или оофорэктомия (удаление яичников).
Статьи по теме: | |
Спирт этиловый Введение спирта
Наша статья раскроет информацию на всем известное средство «Этиловый... Сообщение о планете сатурн
Планета Сатурн, пожалуй, имеет самый необычный вид среди всех планет... Коучинг как личная трансформация
Под самосознанием понимается осознанное отношение человека к своим... |