Эпидуральная гематома головного мозга: причины, диагностика, лечение, последствия. Эпидуральная гематома головного мозга: симптомы, лечение, прогноз и последствия Эпидуральная гематома лечение

Эпидуральной гематомой (ЭПГ) называют скопившуюся кровь между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. Зачастую, гематома эпидуральная возникает после черепно-мозговой травмы. Зафиксировано до 9% больных с ЭПГ после тяжелых черепно-мозговых травм. При этом ЭПГ обычно сочетается с ушибами мозга и другими видами гематом, например, субдуральной.

Появление в медицинской практике КТ и МРТ привело к значительному числу прижизненного выявления ЭПГ, так как раньше при бессимптомных формах ЭПГ было велико число летальных исходов. Средний возраст больных, у которых возникает ЭПГ, преимущественно составляет 16-25 лет. Так или иначе, эпидуральная гематома чаще встречается у людей до 40 лет и совсем редко у младенцев до 2 лет.

Согласно статистике, чаще всего ЭПГ встречается у мужчин, примерно в 4 раза чаще, нежели чем у женщин. Скапливаясь над твердой мозговой оболочкой, эпидуральная гематома отслаивает ее от внутренних поверхностей костей черепной коробки. Так как у детей до 2 лет, а также у пожилых людей после 60 лет твердая оболочка прочно приращена к костным выступам черепа, у них ЭПГ практически не встречается.

Обычно причиной эпидуральной гематомы является травма. При чем удар приходится или травматичным орудием по неподвижной голове, или головой о неподвижный предмет. Чаще всего поражается височный участок головы или нижнетеменной. Кровоизлияние начинается из средней менингеальной артерии и ее ветвей, менингеальной вены или венозных синусов, а также из диплоических вен. Эпидуральные гематомы различаются по объему скопившейся крови. Зависит это от источника кровотечения и реактивности организма человека.

Диаметр средней эпидуральной гематомы колеблется в пределах 7-8 см, ее толщина может составлять до 2,5 см, а объем от 30 мл и более. Согласно литературным данным, была зарегистрирована самая большая эпидуральная гематома с максимальным объемом 300 мл. По периферии гематома толще, нежели чем в центре. Ее образование приводит к сдавлению ограниченного пространства в черепной коробке. Возникает повышение внутричерепного давления, смещение и сдавление структур мозга – опасные состояния, которые могут привести к летальному исходу.

Сама гематома представляет собой участок кровоизлияния со свернувшейся кровью. В первое время своего образования она содержит жидкую кровь, но постепенно количество свернувшихся клеток крови нарастает, и на 2-3 день гематома выглядит как блестящее эластичное образование темно-красного цвета. В зависимости от срока существования, на микроскопическом уровне состав гематомы будет меняться. К 5 суткам происходит распад клеток крови, и гематома приобретает оттенок бурого цвета.

Спустя еще несколько дней происходит организация гематомы. Это приводит к образованию на поверхности твердой оболочки мозга рубцовых утолщений ржавого цвета. Хотя обычно гематома подвергается полной дезорганизации, рассасываясь, иногда, она переходит в хроническое течение. Так, по течению эпидуральных гематом, выделяют несколько вариантов:

• Острое – большая часть всех случаев, от 65% до 85%, характеризуется довольно быстрым развитием симптоматической картины и разрешения;
• Подострое – гораздо более меньшая группа случаев, в сравнении с предыдущей группой. Составляет от 10% до 35% всех описанных случаев;
• Хроническое течение не признается многими врачами ввиду своей редкости. Всего насчитывают не более 8% от всех известных случаев;
• Отсроченное, при котором гематома появляется спустя время после травмы, вплоть до нескольких дней. Этот тип ЭПГ встречается в 10% случаев.

Симптоматика ЭПГ

Для классической картины эпидурального кровоизлияния характерно появление «светлого промежутка» - периода, когда тяжелое состояние больного компенсируется организмом. Этот период времени характеризуется следующими симптомами:

• Потерей сознания в течение непродолжительного времени, за которой следует восстановление состояния или полностью, или до состояния оглушенности;
• Головокружением с головной болью умеренной силы;
• Слабостью;
• Амнезией, чаще ретроградная, при которой человек не помнит событий, предшествующих травме;
• Нистагмом – подергиванием глазных яблок;
• Расстройством чувствительности.

Такое состояние обычно относят к ЧМТ легкой или средней степени тяжести и длится от 30 минут до нескольких часов. Завершение «светлого промежутка» сопровождается значительным ухудшением состояния человека. Симптомы нарастают, сознание помрачается, вплоть до развития сопора или комы. Разница между этими двумя состояниями на лицо.

Происходит увеличение артериального давления, может присоединиться парез лицевого нерва, а также слабость мышц верхних конечностей, при чем на противоположной стороне от гематомы. На той стороне, где располагается эпидуральная гематома, зрачок расширен, реакция на свет отсутствует. Такая разница между «светлым промежутком» и ухудшением состояния позволяет заподозрить такое осложнение, как ЭПГ. Но иногда «светлый промежуток» протекает в стертой форме. И уже сразу сопровождается комой. Светлый период все же наступает и кома сменяется сопором, а затем состояние вновь ухудшается. Возможны парезы и параличи, нарушения глазодвигательной функции и вестибулярные расстройства.

Значительно реже встречается ЭПГ вовсе без «светлого промежутка». Это характерно для тяжелых черепно-мозговых травм. Человек впадает в кому и больше из нее не выходит. Помимо классической картины эпидуральной гематомы, для нее характерная очаговая симптоматика – то есть признаки поражения, свойственные травме определенного участка мозга.

Если эпидуральная гематома располагается в лобной доле, то преобладают психические расстройства с нарушением речи, если ее локализация затрагивает затылочную область, то выпадает поле зрения – частично или полностью. Кровоизлияние в парасагиттальную область приводит к выраженному проявлению пирамидных расстройств, которые сочетаются с парезом стопы.

Диагностика и лечение ЭПГ

Не только клиническая картина говорит об эпидуральной гематоме. Диагноз обязательно должен быть подкреплен данными инструментального метода обследования. Для этого используют:

• Рентгенографию черепа, при которой становится возможным точно установить наличие перелома в области пересечения сосудистой сети мозга. Обычно гематома располагается именно в участке перелома;
• Эхоэнцефалографию (ЭХО-ЭГ), которая позволяет регистрировать смещение оси сигнала эхо. Эхо-ЭГ для диагностики гематом используется значительно реже ввиду появления КТ и МРТ. Однако в их отсутствие, применяется, как ценный метод диагностики;
• Церебральную ангиографию, позволяющую выявить изменение сосудистого рисунка. Гематома при этом выглядит как бессосудистый участок, который имеет форму выпуклой линзы;
• Компьютерную томографию (КТ) – современный точный метод диагностики, который позволяет получать точную информацию о образованиях внутри полости черепа – их объеме и локализации;
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая считается самым точным и чувствительным методом диагностических манипуляций, которая позволяет послойно рассмотреть каждую из структур мозга человека. Однако не всегда можно выполнить МРТ ввиду того, что при процедуре нужно соблюдать полную неподвижность, в многие пострадавшие не способны на это. К тому же, аппаратом МРТ оснащена далеко не каждая больница.

Лечение эпидуральной гематомы нельзя откладывать. Проводят как консервативную медикаментозную терапию, так и оперативное вмешательство. Медикаментозная терапия назначается только в случае:

• Малого размера гематомы, объемом до 30-50 мл;
• Ми­нимальных симптомов поражения мозга, без нарастания общемозговых и оча­говых признаков;
• Асимптомного течения гематом, когда малый размер подтвержден на КТ или МРТ, а признаков смещения структур мозга нет.

Лечение сопровождается динамическим наблюдением, то есть диагностикой, которая включает наблюдение за состоянием гематомы, ее размерами. Чтобы в случае негативной прогрессии, приступить к оперативному вмешательству. Чаще всего лечение проводят хирургическим путем. В черепе, над гематомой, делают специальные отверстия, что снижает повышенное внутричерепное давление.

Если давление повышается стремительно, то через отверстия сразу же начинают аспирацию, то есть отсасывание крови. А уже после этого выполняют трепанацию, при которой полностью удаляют ЭПГ, перевязывают поврежденные сосуды. Показаниями для оперативного лечения являются:

• Нарастающая клиническая симптоматика гематомы с очаговыми, общемозговыми, дислокационными признаками;
• Признаки массивной ЭПГ на КТ или МРТ, а также симптомы смещения структур мозга, деформации или сдавления;
• Открытая проникающая ЧМТ или иные сопутствующие черепные повреждения по типу вдавленного перелома, которые требуют хирургического вмешательства вне зависимости от объема гематомы.

Конечно же, оперативное вмешательство проводят, применяя противоотечные, гемостатические препараты, а также используя симптоматическую терапию. В периоде восстановления используют рассасывающие средства, а также ряд нейрометаболических. Помимо лекарственных средств, терапию дополняют массажем и лечебной физкультурой. Примерно четверть эпидуральных гематом имеет летальный исход. Прогноз будет зависеть от размера гематомы, от состояния больного, ее возраста, а также своевременности лечебных мероприятий.

Однако среди всех видов гематом, эпидуральная имеет достаточно хорошие прогнозы. Например, в сравнении с субдуральной. Важно дифференцировать два этих вида внутричерепных кровоизлияний. Скопление крови при субдуральной гематоме происходит между твердой оболочкой мозга и паутинной. При этом наблюдается венозное кровотечение, тогда как при ЭПГ артериальное. Субдуральная гематома располагается, преимущественно, обширно, а эпидуральная ограниченно. «Светлый промежуток» при субдуральных гематомах может длиться неделями, а при ЭПГ максимум 1-2 дня.

Внедрение в медицинскую практику аппаратов КТ и МРТ, способствовали более раннему выявлению и терапии ЭПГ. Согласно статистике, благодаря этим диагностическим исследованиям летальность снизилась на 10-15%. Существенную роль в прогнозе исхода ЭПГ играет фактор возраста. Наименьший процент летальности составляют дети и молодые люди, до 10 %, а наибольший пожилые – от 50 до 90%. Компенсаторные возможности их организма слабее, при чем признаки гематомы часто скрытые. А наложение множества других заболеваний, свойственных для людей старшего возраста, затрудняет диагностику.

Лечение, назначенное в соответствующее время, имеет благоприятный прогноз с устранением неврологических нарушений. Чем позже начато лечение, тем хуже прогноз. Так, ЭПГ в стадии декомпенсации, лечение которой началось поздно, имеет шансы на летальный исход до 40%. А выжившие пациенты, зачастую, не могут избавиться от неврологических дефектов. Это значит, что своевременность диагностики и лечения является залогом качества жизни, и жизни как таковой.

Видео

Гематома мозга представляет собой угрожающее жизни состояние, когда происходит скопление крови в веществе головного мозга или под его оболочками. Жидкая кровь и ее свертки оказывают не только непосредственное механическое давление на нервную ткань, вызывая ее повреждение, но и способствуют внутричерепной гипертензии.

Под гематомой головного мозга подразумевают обычно кровоизлияние в саму паренхиму органа. Причиной чаще всего становятся сосудистые катастрофы – , разрыв или . Такие изменения не связаны с травмой, возникают спонтанно, нередко на фоне имеющейся или .

Отдельную группу составляют внутричерепные гематомы , когда кровь скапливается не в самом мозге, а между его оболочками. В этих случаях в числе причин доминирует черепно-мозговая травма, а среди больных встречаются и молодые люди, и даже дети.

Внутричерепные гематомы, кроме внутримозгового, включают также эпидуральное, субдуральное, . Происходящее при этом сдавление головного мозга создает большую угрозу жизни, поэтому такие гематомы требуют экстренного лечения в нейрохирургическом стационаре.

Субдуральная гематома головного мозга считается одной из наиболее частых форм кровоизлияния, происходящего внутри черепа на фоне черепно-мозговой травмы, на ее долю приходится до 2% всех кровоизлияний травматического характера. Ввиду распространенности уделим ей наибольшее внимание, кратко остановившись на других разновидностях заболевания.

Субдуральные гематомы мозга

Субдуральная гематома – это накопление кровяного содержимого под твердой мозговой оболочкой . Как правило, причиной такого рода кровоизлияния становится травма, сопровождающаяся сотрясением мозга, травма по типу «ускорения-торможения», встряхивания, когда на черепную коробку действуют разнонаправленные силы.

В результате встряски содержимого черепной коробки происходит разрыв так называемых пиальных вен, кровь из которых и устремляется в пространство между твердой и сосудистой оболочками. Твердая и мягкая мозговые оболочки не снабжены какими-либо перемычками, не имеют границ по поверхности мозга, поэтому жидкость легко распространяется по всему подоболочечному пространству, занимая обширные участки, а объем ее может достигать 200-300 мл.

При черепно-мозговой травме нередко обнаруживаются парные субдуральные кровоизлияния – в месте приложения травмирующего фактора и с противоположной стороны. Последствия таких гематом определяются объемом скопившейся крови и характером других повреждений мозга. Наиболее опасными считаются субдуральные гематомы, возникающие вместе с ушибом мозга.

Предрасполагающие факторы

Развитию субдуральных гематом способствуют:

• Пожилой и детский возраст;
• Алкоголизм;
• Атрофия мозга;
• Прием антикоагулянтов.

У пожилых людей и при алкоголизме происходит некоторое уменьшение объема головного мозга с растяжением пиальных вен, которые способны разорваться даже при, казалось бы, незначительной по силе травме. С возрастом нарастают изменения сосудистых стенок, они становятся хрупкими и риск их разрыва выше, нежели у молодых людей.

Атрофия мозга на фоне различных поражений центральной нервной системы (инфекции, атеросклероз, старческая деменция) также приводит к уменьшению размеров мозга, расширению субдурального пространства, удлинению и увеличению подвижности пиальных сосудов.

Вариантом нетравматического субдурального кровоизлияния может стать самопроизвольное истечение крови из сосудов на фоне приема антикоагулянтов , поэтому такой категории лиц необходимо тщательно контролировать гемостаз на протяжении всего периода приема препаратов.

Особую группу пациентов с субдуральной гематомой составляют дети, у которых этот вид кровоизлияния вынесен в отдельное заболевание – синдром детского сотрясения. У ребенка субдуральное пространство шире, нежели у взрослого, а сосуды довольно хрупкие, поэтому неосторожное обращение с малышом способно привести к серьезным последствиям.

Субдуральная гематома у маленького ребенка может возникнуть даже в момент игры, когда взрослый подбрасывает малыша, либо в случае, если мама или папа «встряхнут» долго плачущего младенца, желая лишь «привести его в чувство», а не навредить. Об этом нужно помнить всем родителям маленьких детей, у которых еще недостаточно развита скелетная мускулатура, позволяющая держать голову в правильном положении.

Виды субдуральных кровоизлияний

В зависимости от характера течения заболевания выделяют:

1. Острую субдуральную гематому;
2. Подострую;
3. Хроническую.

Острая субдуральная гематома формируется очень быстро, ее возникновению способствуют сильные травмы черепа, часто сочетающиеся с ушибом головного мозга. Обычно такие кровоизлияния возникают при падениях, ударах головы о тупые предметы, ДТП.

Большой объем крови в считанные часы заполняет субдуральное пространство, сдавливает головной мозг и вызывает выраженную внутричерепную гипертензию. Клинические проявления заболевания появляются уже в первые двое суток с момента повреждения головы. Острая гематома под твердой оболочкой мозга – угрожающее жизни состояние, требующее экстренной медицинской помощи, без которой почти всегда наступает смерть больного.

Подострая гематома субдурального пространства сопровождает меньшие по силе травмы, когда кровь медленнее поступает в подоболочечное пространство, а нарастание объема кровоизлияния происходит в промежуток до двух недель.

Хроническая субдуральная гематома может формироваться в течение нескольких недель и месяцев от момента травмы, при этом не все пациенты способны указать на сам факт наличия повреждения области головы. Заболевание сопровождается медленным «подтеканием» крови в субдуральное пространство из разорванных вен. Иногда такое происходит на протяжении месяцев и даже нескольких лет после травмы.

Хроническая гематома субдурального пространства имеет склонность к самопроизвольному рассасыванию при небольшом размере, кровотечение останавливается самостоятельно.

Другие виды внутричерепных гематом

Эпидуральная гематома головного мозга состоит в появлении кровянистого содержимого между костями черепной коробки и твердой оболочкой мозга. Наиболее частой локализацией ее являются височные области. Поскольку твердая оболочка мозга соединена с костями в участках швов черепа, то этот вид гематомы обычно носит локализованный характер.

Эпидуральное кровоизлияние образуется в месте удара головы тупым предметом, а механизм ее появления связан с повреждением сосудов твердой оболочки фрагментами поврежденных черепных костей.

Объем эпидурального кровоизлияния может достигать 100-150 мл с наибольшей толщиной до нескольких сантиметров. Образовавшееся скопление крови вызывает компрессию нервной ткани, смещение мозга относительно продольной оси (дислокация) и внутричерепной гипертензией.

Кровоизлияние в мозг (паренхиматозное) и его желудочки возможно и на фоне травмы, и при некоторых заболеваниях . Травматические внутримозговые и внутрижелудочковые кровоизлияния обычно сочетаются с ушибом мозга, переломами костей черепа, кровоизлиянием под оболочки мозга.

Нетравматические гематомы головного мозга связаны с патологией сосудов. Основную массу их составляют инсульты, возникающие при артериальной гипертензии в момент гипертонического криза, при разрыве сосуда в месте сформированной . Аневризмы и сосудистые мальформации представляют основную причину внутричерепных кровоизлияний у молодых людей.

аневризма сосудов мозга (справа), мальформация (в центре) – сосудистые причины кровоизлияний и образования гематом мозга

Проявления гематом мозга

Признаки гематомы внутри черепа определяются ее месторасположением и скоростью нарастания размеров, а сводятся они к гипертензионно-дислокационному синдрому, вызванному повышением внутричерепного давления и смещением мозга относительно нормального положения, а также к очаговой неврологической симптоматике, обусловленной вовлечением определенных нервных структур.

Симптомы острой субдуральной гематомы нарастают быстро, не дают «светлого» промежутка и сводятся к:

• Нарушению сознания, нередко – коме;
• Судорогам;
• Очаговой неврологической симптоматике – парезы и параличи;
• Нарушению дыхания, увеличению артериального давления.

Характерным признаком кровоизлияния под твердую оболочку мозга считается анизокория (разная величина зрачков), которая сменяется при отсутствии терапии двусторонним мидриазом (расширением зрачков). Больные испытывают головные боли, возможно – с рвотой, что говорит об увеличении давления внутри черепа. Возможны психические нарушения в виде выраженного возбуждения, «лобной» психики и др.

При субдуральной гематоме, сочетающейся с ушибом головного мозга, возможны стволовые проявления, вызванные отеком и дислокацией нервных структур – отсутствие спонтанного дыхания, брадикардия и другие нарушения со стороны сердечной деятельности.

Эпидуральная гематома проявляется отчетливым гипертензионно-дислокационным синдромом: резкая головаяй боль, рвота, угнетения сознания (сопор, кома), брадикардии, увеличение артериального давления. Особенностью течения эпидуральных кровоизлияний считается «светлый» промежуток, когда самочувствие пострадавшего после травмы несколько улучшается, а затем наступает быстрое и значительное ухудшение. Такое мнимое улучшение может длиться до нескольких часов.

Внутричерепные гематомы в веществе мозга также проявляются признаками увеличения давления внутри черепа (головная боль, рвота, нарушение сознания), но при этом, как правило, выражена и местная неврологическая симптоматика, связанная с вовлечением конкретного отдела мозга (парезы, параличи, нарушение чувствительной сферы, признаки поражения черепных нервов).

Лечение внутричерепных гематом

Говоря о лечении внутричерепных гематом, следует сразу же уточнить, что оно должно проводиться в экстренном порядке в нейрохирургическом отделении. Чем быстрее больному будет оказана квалифицированная помощь, тем больше шансов сохранить жизнь, хотя последствий в виде нарушений деятельности мозга в дальнейшем избежать трудно.

Основные лечебные мероприятия направлены на эвакуацию излившейся крови за пределы черепной коробки в целях снижения внутричерепного давления и уменьшения степени компрессии мозговой ткани. Операция по удалению гематомы преследует цель нормализовать внутричерепное давление, а также устранить сдавление и смещение мозга.

Трепанация черепа

Хирургическое лечение эпидуральных гематом состоит в трепанации черепа и создании условий для их дренирования. При эпидуральных кровоизлияниях , сопровождающих оскольчатые переломы костей черепной коробки, производят удаление фрагмента кости с формированием трепанационного окна, достигающего в иных случаях 10 см в диаметре. Сквозь образованное отверстие удаляют кровяные свертки и ищут причину кровоизлияния.

Очень важно во время операции найти кровоточащие сосуды, поскольку в дальнейшем они могут быть источником повторного кровоизлияния. Твердую мозговую оболочку не вскрывают, а после осмотра места вмешательства фрагмент кости возвращают на место, оставляя в полости эпидуральной гематомы дренаж на 1-2 дня.

Если операция проводится в экстренном порядке и при тяжелом состоянии больного, то есть смысл во вскрытии и твердой оболочки с осмотром субдурального пространства и прилегающих участков мозга, где возможны повреждения.

При подостром и хроническом течении внутричерепных гематом у врача есть время для более полноценного обследования, определения места расположения и размера кровоизлияния, а предпочтительным видом операции считается костно-пластическая трепанация. Если объем гематомы небольшой, она не вызывает сдавливания мозга, то можно ограничиться наблюдением с постоянным КТ-контролем.

Пациенты с острым субдуральным кровоизлиянием нуждаются в экстренной операции, предпочтительной считается костно-пластическая трепанация. При этом после вскрытия полости черепа производят осмотр и разрез твердой оболочки мозга, извлечение крови, скопившейся под ней, после чего осматривают поверхность мозга, особое внимание придавая лобным и височным зонам, где наиболее часто происходит размозжение.

При благоприятном стечении обстоятельств после эвакуации крови возможно восстановление пульсации мозга, что служит хорошим признаком. Операция заканчивается укладыванием костного фрагмента на прежнее место.

Если выражен отек мозга, который не спадает после эвакуации крови, есть признаки размозжения нервной ткани, подозрения на образование гематом внутри головного мозга, то костный лоскут удаляют, временно консервируя его в формалине либо подшивая на переднюю брюшную стенку до того момента, как будет возможно восстановление с его помощью целостности черепной коробки.

При подострых и хронических субдуральных кровоизлияниях возможно применение эндоскопического метода лечения, когда кровь извлекается посредством эндоскопа через небольшое отверстие в костях черепа. Операция малотравматична и довольно эффективна.

После операции по удалению крови из полости черепа пациент должен находиться в реанимационном отделении под тщательным наблюдением. Регулярный КТ-контроль позволяет вовремя выявить повторное кровоизлияние. Необходимо медикаментозное лечение для поддержания деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы. При судорогах назначаются антиконвульсанты.

Важным моментом консервативной терапии является контроль артериального давления. Поскольку в ответ на кровоизлияние происходит его повышение для обеспечения кровотока в сдавленных участках мозга, то снижение АД до нормальных цифр может повлечь ишемию и сильную гипоксию в зоне кровоизлияния. Исходя из этого, пациентам не рекомендуется снижать давление до момента эвакуации крови и восстановления нормального кровотока в мозге.

Лечение гематомы мозга, локализованной внутри органа либо в желудочках, тоже состоит в трепанации черепа и извлечении скопившейся крови. При небольших очагах кровоизлияний (до 3 см) возможно только консервативное лечение, направленное на профилактику отека мозга и уменьшение степени его повреждения (диуретики, ноотропы).

Видео: пример удаления острой эпидуральной гематомы

Видео: пример удаления острой субдуральной гематомы

Последствия внутричерепных гематом почти всегда очень серьезные. Без лечения кровоизлияния под оболочки мозга заканчиваются смертью более чем в половине случаев. Наиболее опасны выраженный дислокационный синдром с повреждением ствола мозга, инфекционно-воспалительные процессы (менингоэнцефалиты), судороги, рецидив гематомы. Тяжелыми последствиями считаются грубые неврологические нарушения, сопровождающие гематомы с повреждением головного мозга, ушибом, размозжением нервной ткани. Любая черепно-мозговая травма – повод к обращению к специалисту, а при суб- и эпидуральных гематомах больной должен быть доставлен в стационар незамедлительно.

Видео: врач о ЧМТ и кровоизлияниях в мозг

Травмы головного мозга имеют серьезные последствия. Часто они вызывают необратимые процессы и даже приводят к летальному исходу. Травматическое повреждение черепа и оболочки мозга может вызвать образование гематомы. Это заболевание сопровождается нарушением всех процессов жизнеобеспечения. Больному с такой травмой необходима экстренная медицинская помощь.

Если во время обследования у пациента обнаруживают сгустки крови, локализованные под черепной коробкой, то это эпидуральная гематома головного мозга. Она образовывается посредством травматического повреждения, которое чаще всего бывает средней тяжести.

Причины возникновения гематомы

В большинстве случаев гематомы данного вида имеют травматический генез. Однако развиваться может и патологическое состояние. Его провоцирует разрыв кровеносного сосуда. В группе риска находятся люди, страдающие резким повышением артериального давления.

Итак, давайте разберемся, что может спровоцировать развитие такого заболевания, как эпидуральная гематома. Причины его возникновения - черепно-мозговая травма, полученная небольшим предметом. К ним можно отнести молоток, палку, камень. При ударе площадь поражения сравнительно небольшая. На развитие гематомы влияет не только сила удара, но и положение головы. Если она неподвижна, то риск увеличивается вдвое. Также привести к образованию сгустков крови в головном мозге может удар по фиксированному предмету. То есть человек, находясь в движении или в положении стоя, падая, ударяется о дверь, угол стола или полки.

Как правило, вследствие получения травмы череп деформируется локально. В этом месте может появиться характерная впадина. При ударе на поврежденном участке кость вдавливается внутрь полости черепа. Это вызывает разрыв сосудов, которые приводят к кровотечению.

Локализация и зона повреждения

Эпидуральная гематома измеряется в следующих единицах:

• диаметр - в сантиметрах;
• объем - в миллилитрах.

Чаще всего сгусток крови имеет своеобразную форму, напоминающую линзу. Ее объем может варьироваться от 30 до 250 мл. К средним показателям относятся те гематомы, которые составляют 100 мл. Из-за особой формы толщина образования в центральной части достигает 4 см, а к краям она практически сходит на нет. Так как данная гематома наносится предметом с небольшой травмирующей площадью, то в диаметре она составляет около 8 см. Ограничивается чаще всего одной или двумя долями мозга. Наиболее распространенные места, где может образоваться гематома данного типа, - теменная и височная области. В некоторых случаях она выходит немного за их границы.

Источник кровотечения

Выяснив, как образовывается эпидуральная гематома, легко понять, что именно является источником кровотечения. Во время нанесения удара происходит деформация черепа, которая и приводит к разрывам сосудов. Последние тесно связаны с твердой оболочкой мозга. Чаще всего происходит деформация оболочечной артерии. Реже встречаются случаи, когда кровотечение наступает из-за разрыва сосудов диплоэ и оболочечных вен. Кровь, выходя из них, формирует гематому, которая может привести к отеку головного мозга.

Клиническая картина

Гематома данного типа имеет три основные формы протекания:

• острую;
• подострую;
• хроническую.

Что касается последней, то она встречается крайне редко. Как правило, не вызывает каких-либо серьезных последствий и не требует медицинского лечения.

Подострая форма

Данное протекание заболевания имеет отдаленное сходство с острой формой. Однако оно характеризуется рядом индивидуальных симптомов:

• Приблизительно через 20 минут наступает светлый промежуток. Его длительность составляет до 12 дней.
• Функции жизнеобеспечения остаются без изменений.
• В редких случаях наблюдается скачок артериального давления.
• Симптоматика выражается слабо.
• Пациент находится в полном сознании, реже в слабо оглушенном.
• В глазном дне развиваются кровоподтеки.

После окончания периода светлого промежутка состояние человека, получившего травму, резко ухудшается.

Острая форма

Эпидуральная гематома в острой форме может развиваться по трем вариантам. Светлый промежуток бывает:

• ярко выражен;
• выражен слабо;
• полностью отсутствует.

Чаще всего последний вариант проявляется при получении обширных травм, из-за которых происходит сильное повреждение мозга. Пациент в этом случае может впадать в кому. Как правило, положительная динамика не наблюдается. При острой форме, когда светлый промежуток отсутствует, большая вероятность летального исхода.

Светлый промежуток слабо выражен

При тяжелых черепно-мозговых травмах эпидуральная гематома протекает со слабо выраженным светлым промежутком. В такой форме больной может при первичной потере сознания впасть в кому. Она длится несколько часов. За ней наступает стадия сопор, а после этого больной переходит в глубокое оглушение. В таком состоянии поддерживать контакт с пациентом довольно проблематично. Врачи наблюдают нарушение функций жизнеобеспечения. Данная форма характеризуется тем, что слабо выраженный светлый промежуток может длиться несколько суток. После чего больной опять впадает в кому. У него может развиться паралич. Состояние его становится крайне тяжелым.

Острая форма с ярко выраженным светлым промежутком

Чаще всего при этом виде гематомы светлый промежуток просматривается четко. Данное протекание заболевания считается классическим. Развивается оно следующим образом:

• Травма головы.
• Светлый промежуток.
• Наступление резкого ухудшения.

Если травма квалифицируется легкой и средней тяжести, то пациент может кратковременно терять сознание. У него наблюдается слабость, остаточное оглушение и головная боль. Нередко бывают случаи проявления амнезии. Наблюдается снижение рефлекторной деятельности. Такое состояние может длиться несколько часов, после чего у пациента наступает быстрое ухудшение. При этом проявляются следующие симптомы:

• Сильные непрекращающиеся головные боли.
• Повторяющаяся рвота.
• Сонливость и вторичная потеря сознания.
• Сопор, переходящий в кому.
• Зрачок не реагирует на свет.
• Брадикардия и резкое повышение артериального давления.

Диагностика

Если у пациента наблюдаются такие симптомы, как наличие светлого промежутка, сильная болезненность головы, контралатеральный парез, оболочечный отек, резкий скачок артериального давления, гомолатеральный мидриаз, то необходимо без промедления провести полное обследование.

Диагностика эпидуральной гематомы включает в себя магнитно-резонансную и компьютерную томографию. Для того чтобы правильно определить местоположение гематомы, за консультацией обращаются к невропатологу и нейрохирургу. При осмотре врачи выясняют симптомы повреждения мозга. На основании их составляется полная клиническая картина. При сильной черепно-мозговой травме пациенту обязательно проводится рентгенография, благодаря которой можно определить наличие перелома.

Эпидуральная гематома: лечение

Больных с диагностированной гематомой данного типа лечат двумя способами: оперативным и консервативным. Последний метод допустим только в том случае, если образование не превышает в объеме 50 мл. Также врач смотрит на то, чтобы сгустки крови не провоцировали появления компрессий тканей мозга. Чаще всего консервативный метод лечения заключается в назначении препаратов, которые останавливают кровотечение. К ним относят гемостатики. Для того чтобы не допустить отека мозга, больной должен принимать мочегонные средства. Если гематома сопровождается другими симптомами, то врач назначает лекарственные препараты для их стабилизации. Как правило, в таком состоянии больному трепанация черепа не делается. Гематома самостоятельно рассасывается приблизительно через месяц.

Оперативное вмешательство при данном виде патологии используется в большинстве случаев. Пациенту проводят костнопластическую или резекционную трепанацию. Благодаря этим действиям появляется возможность быстро снизить давление на мозговые структуры. А это, в свою очередь, позволяет избежать серьезных последствий. Если нет перелома кости в местах, где находится эпидуральная гематома, операция начинается с высверливания фрезевого отверстия непосредственно на травмированном участке. Через него удаляют определенную часть накопившиеся крови. После этого проводится полноценная трепанация, благодаря чему хирург получает доступ к гематоме. Удалив ее, производит перевязку кровоточащего сосуда.

После операции больному назначается специальное медикаментозное лечение. В него входят препараты, которые устраняют отек мягких тканей. Благодаря направленному лечению получается максимально снизить риск развития тяжелых осложнений. Сам восстановительный период длится до 6 месяцев. На протяжении этого времени больной должен соблюдать постельный режим и специально разработанную диету.

Эпидуральная гематома: последствия и прогноз

Летальный исход при данном заболевании согласно статистике наступает в 25 % случаев. Причиной такой высокой смертности является отсрочка в постановке точного диагноза. Неправильно подобранное лечение может привести к смерти больного. Избежать серьезных последствий получается только в том случае, если были приняты своевременно все необходимые меры.

Положительный прогноз практически в 100 % случаев возможен при гематомах небольших размеров. У большинства пациентов наблюдается полное восстановление всех неврологических функций. Но полностью избавиться от головных болей не получается. Также у них замечают нарушение зрения и умственных способностей, значительно ухудшается память.

Если больному с большой гематомой данного типа была сделана трепанация черепа, то благоприятный исход возможен приблизительно в 40 % случаев. Как правило, у этих пациентов все нарушенные функции, которые стали следствием воздействия травмы на головной мозг, не восстанавливаются.

Травматическое кровоизлияние, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга.

Симптомы:

Эпидуральная гематома, как правило, локализуется в пределах одной-двух долей мозга. Ее излюбленное расположение - височная, височно-теменная, височно-лобная, височно-базальная области; диаметр эпидуральной гематомы обычно составляет 7-8 см.
Для эпидуральной гематомы характерно то, что центральная ее часть толще (2-4 см), чем периферические отделы. Представляя собой несжимаемую массу, состоящую из жидкой крови и ее свертков, эпидуральная гематома отдавливает подлежащую твердую мозговую оболочку и вещество мозга, образуя вмятину соответственно своей форме и величине. Характерным и наиболее часто выявляемым источником при эпидуральной гематоме являются поврежденные средняя оболочечная артерия и ее ветви, иногда оболочечные вены, синусы и сосуды диплое.

Клиника. Выделяют 3 основных варианта течения острых ЭГ:

Классический вариант с развернутым светлым промежутком. Встречается часто. После ЧМТ (обычно легкой или средней степени), сопровождавшейся непродолжительной потерей сознания, происходит полное его восстановление или остается лишь умеренное оглушение. Пострадавший отмечает умеренную головную боль, общую слабость, . Выявляется кон- и ретроградная амнезия. Могут быть обнаружены умеренная асимметрия носогубных складок, анизорефлексия, спонтанный , умеренные менингеальные симптомы и другие признаки, укладывающиеся в клиническую картину легкой ЧМТ. Сравнительно благополучное состояние при острых ЭГ продолжается от нескольких десятков мин до нескольких час. Затем происходит усиление головных болей, порой до нестерпимых, обусловливающих больного. Возникает , которая может повторяться. Лицо становится гиперемированным. Общее состояние больного значительно ухудшается, развивается сонливость, возникает вторичное выключение сознания, нередко с последовательной сменой умеренного оглушения глубоким оглушением, сопором и комой. Наряду с этим проявляется , а также тенденция к повышению АД. Иногда кома развивается настолько стремительно, что промежуточные стадии выключения сознания не улавливаются. Уже в период, предшествующий частичному выключению сознания, у больных с ЭГ начинает нарастать очаговая неврологическая симптоматика. Чаще всего углубляется (до степени глубокого пареза) контралаеральная брахиофациальная недостаточность. Возникает , первоначально с умеренным расширением зрачка на стороне гематомы, а затем с предельным мидриазом и отсутствием реакции зрачка на свет. Иногда при ЭГ развитие симптомов местного сдавления мозга может значительно опережать появление признаков общей его компрессии. Когда выключение осознания достигает комы, нарушения жизненно важных функций становятся угрожающими.
Вариант со стертым светлым промежутком. Встречается нередко. Фазность клинического течения ЭГ, описанная в классическом варианте, сохраняется, но в этих случаях характер и выраженность симптоматики имеют существенные отличия. Обычно ЧМТ является тяжелой, первичная утрата сознания достигает степени комы. Выявляется грубая гнездная симптоматика, а также те или иные нарушения жизненно важных функций, обусловленные первичным повреждением вещества мозга. В дальнейшем, однако (через несколько часов), коматозное состояние сменяется сопором, глубоким оглушением с возможностью минимального словесного контакта с больным. В этом периоде удается установить наличие , чаще всего с помощью объективизирующих ее признаков (реакция на перкуссию черепа, стоны с схватыванием головы руками, поиски антальгического положения, психомоторное возбужденней др.). Стертый светлый промежуток через различные сроки (минуты, часы, иногда сутки) сменяется повторным углублением (оглушение переходит в сопор, сопор - в кому). Это сопровождается нарастанием двигательного возбуждения, рвотой, появлением или углублением расстройств жизненно важных функций, развитием горметонии, тяжелых вестибуло-глазодвигательных нарушений и другой стволовой симптоматики. Усиливается и очаговая симптоматика: углубляется гемипарез вплоть до , появляется одностороннее расширение зрачка или же имевшийся становится предельным.
Вариант без светлого промежутка. Встречается сравнительно редко. К нему относятся те случаи течения острых ЭГ, когда даже стертый светлый промежуток после травмы ни анамнестически, ни при наблюдении в стационаре не устанавливается.
Обычно это больные, получившие тяжелую травму с сопутствующими гематоме множественными повреждениями черепа и мозга. У них констатируется сопорозное или коматозное состояние с момента травмы без каких-либо элементов ремиссии вплоть до операции или гибели больного.
Клиническая картина подострых ЭГ в период, следующий непосредственно за травмой, аналогична таковой при классическом варианте острых ЭГ. Но наступающий через 10-20 мин после травмы светлый промежуток при подострых ЭГ, в отличие от острых, продолжается не несколько часов, а несколько дней, в отдельных случаях до 10-12 сут. В этом периоде общее состояние больного обычно не внушает серьезных опасений, жизненно важные функции мало изменены, может отмечаться лишь тенденция к брадикардии и повышению АД. Очаговая симптоматика длительно остается мягко выраженной. Сознание больного ясное или же имеется умеренное оглушение. Однако в дальнейшем характерно постепенное развитие расстройства сознания, порой с волнообразным углублением его выключения до глубокого оглушения и сравнительно быстрым восстановлением спонтанно или под влиянием . Обычно как неуклонно прогрессирующему, так и ундулирующему нарушению сознания предшествует усиление головной боли и умеренное психоморное возбуждение. При подостром течении ЭГ, в отличие от острого, может развиваться такой объективный признак компрессии мозга, как застойные явления на глазном дне. Хронические ЭГ встречаются редко.
ЭГ чисто лобной или теменной локализации часто отличаются относительно медленным развитием компрессионного синдрома и мягкостью очаговой симптоматики. При ЭГ полюса лобной доли клиническая картина характеризуется подострым развитием компрессии мозга с доминированием синдрома оболочечной ирритации и при скудости очаговой неврологической симптоматики: психопатологические нарушения имеют лобную окраску. При ЭГ парасагиттальной локализации в очаговой симптоматике на фоне подострого течения компрессионного синдрома преобладают пирамидные нарушения, среди которых наиболее выражен контралатеральный парез стопы. ЭГ полюса затылочной доли характеризуется постепенным развитием общемозговой симптоматики в сочетании с контралатеральной гомонимной гемианопсией.

Причины возникновения:

Эпидуральная гематома развивается при травме головы различной интенсивности, чаще среднетяжелой. Наиболее типично воздействие травмирующего агента снебольшой площадью приложения на неподвижную или малоподвижную голову (удар палкой, бутылкой, камнем, молотком и т. д.) или удар головой, находящейся в небыстром движении, о неподвижный предмет (при падении на улице, на лестнице, с велосипеда, вследствие толчка движущимся транспортом, при ударе о косяк двери, об угол полки и т. п.). Местом приложения травмирующего предмета чаще бывает боковая поверхность головы, преимущественно височная и нижнетеменная области. Возникшая при этом временная локальная деформация черепа, нередко с импрессионным переломом и разрывом сосудов твердой мозговой оболочки, создает предпосылки для образования эпидуральной гематомы в области удара. Частота встречаемости эпидуральной гематомы по отношению ко всем случаям ЧМТ колеблется
в пределах 0,5-0,8%. Объем эпидуральной гематомы варьирует в пределах 30-250 мл, наиболее часто составляет 80-120 мл.

Лечение:

Для лечения назначают:

При установлении диагноза ЭГ обычно показано неотложное хирургическое вмешательство. В области расположения ЭГ производят костнопластическую или резекционную трепанацию. После образования костного окна с помощью аспиратора, шпателя или ложечки полностью удаляют жидкую кровь и свертки. После удаления ЭГ отыскивают источник кровотечения и осуществляют тщательный гемостаз. Операцию, если нет необходимости в декомпрессии, заканчивают укладкой костного лоскута на место и послойным ушиванием раны. Иногда возможно самопроизвольное дренирование ЭГ через трещины прилежащих костей в подапоневротическое пространство; в таких случаях достаточно пункционного опорожнения скапливающейся под апоневрозом крови. При небольших по объему ЭГ(до 30 мл) и отсутствии выраженных дислокационных явлений в условиях КТ-контроля допустимо воздерживаться от хирургического вмешательства. Через 3-4 нед. - на фоне консервативного лечения - происходит рассасывание ЭГ.

Эпидуральная гематома головного мозга — это внутричерепное скопление крови, которое располагается между внутренней стенкой черепа и твёрдой оболочкой мозга, вследствие чего происходит сдавливание тканей мозга.

Частота встречаемости данной патологии составляет примерно 1% от всех случаев .

В среднем, объём достигает 120 мл, размер маленькой гематомы — 30 мл, размер большой — 250 мл. Размер приблизительно равен 7-8 см. Зачастую эпидуральная гематома затрагивает одну или две доли мозга.

Чаще всего возникают поражения височной зоны и прилегающих к ней участков. Такое поражение характеризуется уплотнённой центральной частью, которая сужается к периферии.

Деформация твёрдой мозговой оболочки и вещества мозга происходит из-за несжимаемости . Иными словами, она оказывает на оболочку давление из-за своей массы, при этом формируется вмятина определённого размера.

Источником кровотечения в большинстве случаев является артерия с ветвями, реже — вены и синусы, и только в исключительных случаях — губчатая ткань, которая находится между внутренними и наружными слоями черепа.

У деток, которые не достигли двухлетнего возраста, твёрдая оболочка мозга намного более плотно сращена с внутренней поверхностью черепа, нежели у взрослого человека. Именно поэтому такая патология в этом возрасте практически не встречается.

Основная причина — травма

Эпидуральная гематома возникает вследствие удара. При этом существует такая классификация:

• удар небольшим предметом по голове;
• удар головой непосредственно о травмирующий предмет.

Помимо височной зоны очень часто повреждается нижнетеменная область. При формировании временной деформации черепа, происходит разрыв сосудов, которые непосредственно связаны с твёрдой оболочкой.

Этот механизм и провоцирует развитие гематомы и отёк мозга.

Отличия эпидуральной и субдуральной гематом

(СГ) в отличие от эпидуральной (ЭГ) начинается более медленно, это связано с тем, что скорость венозного кровотечения гораздо меньше, чем скорость артериального.

Также среди других различий можно выделить:

1. Для ЭГ характерно артериальное кровоизлияние, для СГ — венозное.
2. ЭГ имеет одностороннюю локализацию с ограниченным распространением, СГ может быть как одно, — так и двух — сторонней с расширенным распространением.
3. При ЭГ светлый промежуток длится один-два дня, при СГ он может достигать нескольких недель.
4. Симптоматика ЭГ носит очаговый характер. Симптомы СГ сочетаются с признаками ушиба и .

Протекание эпидуральной гематомы головного мозга можно классифицировать по формам:

• острая;
• подострая;
• хроническая.

Острое течение нарушения

Принято различать три варианта:

• классический с выраженным светлым промежутком;
• с маловыраженным светлым промежутком;
• с отсутствием светлого промежутка.

Отсутствие светлого промежутка

Наблюдается в случае протекания острой формы эпидуральных гематом после обширных травм тяжёлой степени, провоцирующих серьёзное мозговое повреждение.

В таком случае состояние пострадавшего будет носить характер оглушения или комы. Также будет присутствовать отёк мозга.

Положительная динамика будет наблюдаться только после хирургического вмешательства. В этом состоянии может наступить смерть.

Классический вариант со светлым промежутком

Это наиболее часто встречаемый вариант развития нарушения. Течение ЭГ можно рассматривать по такой схеме:

• получение травмы,
• светлый промежуток,
• ухудшение состояния.

Травмы различной степени тяжести приводят к кратковременной потере сознания, после того как оно возвращается к человеку, и состояние стабилизируется, отмечается остаточный сопор, головная боль и физическая слабость.

В этот период возможна амнезия, нарушение рефлекторной деятельности и прочие симптомы травмы головы умеренной тяжести, которые вызывают отёк мозга. В этом случае длительность светлого промежутка может составлять несколько часов с последующим ухудшением состояния, которому присуще:

И отек мозга провоцирует наступление комы, для которой характерно потеря сознания, расстройство рефлекторных функций. Эти процессы приводят к дестабилизации протекания физиологических процессов, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности.

Острая ЭГ с маловыраженным светлым промежутком

Такая форма может обнаруживаться при тяжелой степени. После первичного обморока может наступить кома, часто отмечаются расстройства жизненно-важных функций.

Спустя несколько часов после комы наступает оглушение, при этом человек становится относительно способным контактировать с окружающими. В данном случае светлый промежуток может продолжаться несколько часов или сутки. Затем наступает нарушение сознания.

Также обостряются очаговая и стволовая симптоматика, и как следствие — паралич. Такое состояние характеризуется как крайне тяжёлое.

Подострая форма ЭГ

Гематома этой формы имеет некоторую схожесть с острой, однако следует выделять некоторые различия:

• светлый промежуток наступает приблизительно через 20 минут после получения травмы и может длиться более десяти дней;
• жизненно-важные функции остаются сохранными;
• может наблюдаться аритмия и изменение артериального давления, но не всегда;
• сознание не изменяется или же возникают признаки умеренного сопора;
• наличие застоя крови на глазном дне.

После светлого промежутка нарушение сознания наступает моментально, и переходит в состояние: оглушение — кома.

Хроническая форма ЭГ практически никогда не встречается в медицинской практике.

Диагностика нарушения

При постановке диагноза следует дифференцировать эпидуральную гематому от субдуральной. Для этого используется метод . При этом ЭГ имеет вид двояковыпуклой линзы, а СГ — вогнутую серповидную форму.

Также диагностика позволяет выявить остроту процесса, которая определяется временным промежутком от момента получения травмы, после чего появились первые признаки нарушения.

Симптоматически ЭС диагностируется по наличию таких признаков:

• наличие светлого промежутка;
• увеличение размера зрачков;
• частичный паралич;
• аритмия и повышенное артериальное давление;
• болевые ощущения, локализованные в определённом месте;
• наличие отёка оболочки.

Подход к терапии

После постановки диагноза требуется принимать срочные меры. Операция по купированию гематомы проводится поэтапно:

• удаление сгустка крови посредством аспиратора;
• поиск источника кровоизлияния и остановка кровотечения;
• закрытие отверстия лоскутом кожи и зашивание.

Результативность хирургического вмешательства напрямую зависит от времени, которое прошло с момента травмы и от общего самочувствия больного. Иногда бывают случаи, когда гематома образовывается вторично, тогда операцию проводят ещё раз.

Консервативное лечение применяется только лишь тогда, когда гематома имеет маленький размер, не увеличивается и признаки сдавливания мозговых тканей отсутствуют. Терапевтические процедуры в данном случае будут проводиться в условиях стационара с соблюдением строгого постельного режима и постоянным врачебным осмотром.

Осторожно, шокирующее фото! Кликните, чтобы открыть

При консервативном лечении используют такие препараты:

• мочегонные;
• гемостатики — для остановки кровотечения;
• средства, способствующие рассасыванию гематомы.

Если состояние человека начинает ухудшаться, безотлагательно проводится операция.

Осторожно, видео операции! Кликните, чтобы открыть

Прогноз и осложнения

В случае консервативного лечения маленьких гематом при незначительном отёке, процент быстрого восстановления довольно высок. При хирургическом удалении гематом с умеренной декомпенсацией, прогноз в большинстве случаев будет благоприятным. Процент смертельных случаев минимален.

Однако, если эпидуральная гематома протекает без светлых промежутков, летальность может повышаться до 25%. Если помимо эпидуральной гематомы обнаруживается субдуральная гематома, прогноз будет гораздо хуже, и тогда летальность достигает 90%, это же касается и несвоевременного лечения.

В большинстве случаев, при адекватном и своевременном начале терапии, последствия отсутствуют. В противном случае, человек может умереть. Если вследствие гематомы повреждается мозг, может возникнуть полный или частичный паралич.

К профилактическим мерам можно отнести только скорейшее обращение за врачебной помощью сразу же после получения серьёзной травмы головы.