Методы исследования органов грудной клетки. Лучевая диагностика травм позвоночника

1. АЛГОРИТМЫ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Проф. Б.Н.Сапранов Ижевская государственная медицинская академия Курс лучевой диагностики и лучевой терапии Профес
- Стандартн..." target="_blank"> 2. УРОВНИ АЛГОРИТМОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
- - Стандартная рентгенография
- - УЗИ общего назначения
- - Линейная томография
- Телевизионная рентгеноскопия
- - Все методики уровня I
- - Спец. методики рентгенографии
- - Спец. методики УЗИ, включая допплерографию
- - Маммография
- - Остеоденситометрия
- - Ангиография
- - КТ
- - Радионуклидные методы
- - Все методики уровня I и II
- - МРТ
- - ПЭТ
- - Иммуносцинтиграфия
Уровень I Уровень II Уровень III
Информативность..." target="_blank"> 3. Принципы выбора метода визуализации
- Информативность
- Наименьший уровень облучения
- Минимальная стоимость
- Квалификация радиолога
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
Заболевания..." target="_blank"> 4. Синдром головной боли Основные причины
- Заболевания ЦНС
- Аномалии КВО
- Гипертоническая болезнь
- Вертебро-базиллярная недостаточность
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
5.
- Уровень I Рентгенография черепа
- Норма Внутричерепная Внутричерепные гипертензия обызвестления
- Рентгенография шейного
- отдела позвоночника
- Уровень II КТ, МРТ КТ, МРТ КТ
Алгоритм лучевого обследования при синдроме головной боли MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
6. Внутричерепные обызвествления MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
8. Боковой синостоз и спондилолиз С6-С7
ОРГАНЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ОРГАНЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Острая пневмония

Острый плеврит..." target="_blank"> 10.
- Острая пневмония
- Острый плеврит
- Спонтанный пневмоторакс
- ТЭЛА
- Острый живот (аппендицит, холецистит)
- Патология костной системы
Алгоритм лучевого обследования при синдроме острой боли в грудной клетке внесердечной локализации Основные причины MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
11. Алгоритм лучевого обследования при синдроме острой боли в грудной клетке внесердечной локализации НОРМА ПАТ.КОСТИ? ПАТ.ПИЩЕВОДА? ПНЕВМОТОРАКС? ТЭЛА? СРЕДОСТЕНИЕ? ПЛЕВРИТ? ПРИЦ.СНИМОК КОНТРАСТНОЕ КОНТРЛАТЕРО- ОТСРОЧЕННЫЙ ЛИН.ТОМОГР. ИССЛЕДОВАНИЕ ГРАФИЯ СНИМОК УЗД Ур. II КТ КТ АПГ СЦИНТИГРАФИЯ СКЕЛЕТА MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
12. Острый плеврит
13. Острая пневмония MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
14. Инфаркт лёгкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
15. Малый пневмоторакс MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
16. Переломы рёбер при миеломной болезни
17. Острая боль в грудной клетке сердечной лока-лизации (прежде всего необходимо исключить ОИМ) Основные причины
- Расслаивающая аневризма аорты
- ТЭЛА
- Острый перикардит
- Острый плеврит
- Рефлюкс-эзофагит
- Ущемление диафрагмальной грыжи
- Острый живот (перфорация язвы желудка, холецистит).
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
18. Алгоритм лучевого обследования при острой боли в грудной клетке сердечной локализации
- Уровень I УЗИ (сонография)
КАРТИНА ЯСНА ДАННЫХ ЗА ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕТ (инфаркт миокарда, острый перикардит, РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГР. КЛЕТКИ и др.) КАРТИНА ЯСНА КАРТИНА НЕ ЯСНА (РАССЛ. АНЕВР. АОРТЫ, Отср.снимок ПЛЕВРИТ, и др.) (РАССЛ. АНЕВР. АОРТЫ, периф.ТЭЛА?) УЗД живота Уровень II АПГ АОРТОГРАФИЯ
19. Коронаросклероз MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
20. Диафрагмальная грыжа MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
21. Хроническая или рецидивирующая боль в области сердца
- Основные причины
- 1) ИБС
- 2) Кардиомиопатии
- 3) Сухой перикардит
- 4) Стеноз устья аорты
- 5) Заболевания лёгких и диафрагмы
- 6) Рефлюкс-эзофагит
- 7) Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- 8) Релаксация диафрагмы
- 9) Межрёберная невралгия
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
22. Алгоритм лучевого обследования при хронической боли в области сердца
- Уровень I Рентгенография грудной клетки, УЗИ
- Нет изменений Выявлены изменения Легких Сердца Аневризма аорты
- УЗИ живота См. схемы Рентген. гр. кл. отсрочен Ур. II РДИ пищевода, Допплер желудка АКГ, Аортография Коронарограф. КТ с контраст.
- Уровень III
- МРТ
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
23. Гипостаз легких MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
24. Аневризма левого желудочка MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
25. Аневризма аорты MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
26. Кардиомегалия
27. Стеноз устья аорты
28. Констриктивный перикардит MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
29. Релаксация диафрагмы
Основные причины

1) ХОБЛ <..." target="_blank"> 30. Одышка
- Основные причины
- 1) ХОБЛ
- 2) Обструкция дыхательных путей (внутрибронхиальные опухоли, лимфаденопатия средостения)
- 3) ТЭЛА
- 4) Заболевания сердца
- 5) Диффузные интерстициально-очаговые болезни лёгких (токсические и аллергические альвеолиты, фиброзирующие альвеолиты, пневмокониозы, множественные метастазы)
- 6) Первичная легочная гипертензия
- 7) Анемии
- 8) Ожирение
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
Уровень..." target="_blank"> 31. Алгоритм лучевого обследования при одышке
- Уровень I РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ДИАГНОЗ ЯСЕН КАРТИНА НЕ ЯСНА ТЭЛА ДИОБЛ? Легочная гипертензия? Отсроченный Функц.рентг. УЗИ, Допплер снимок (пр. Вальсальвы) Уровень II АПГ Высокоразр. КТ MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
32. Эмфизема лёгких
33. Гранулематоз Вегенера
34. Первичная лёгочная гипертензия
35. Инородное тело в бронхе
36. Экзогенный альвеолит
37. Склеродермия MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
38. Склеродермия
39. Бериллиоз лёгких
40. Саркоидоз легких MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
41. ТЭЛА MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
42. Лимфаденопатия средостения MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
Основные причины

Основные причины

1) Туберкулёз лёгких

2) ХОБЛ (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь)

3) Центральный рак лёгкого

4) Сдавление трахеи и главных бронхов (туморозные лимфаденопатии, вирусный бронхоаденит)

5) Аномалии лёгких

44. Алгоритм лучевого обследования при хроническом кашле
- Уровень I Рентгенография грудной клетки Диагноз ясен Диагноз не ясен Линейная томография Функ.рентгенография (проба Соколова)
- Уровень II КТ, АПГ
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
45. Гематогенно-диссеминированный туберкулёз лёгких
46. Бронхоэктатическая болезнь
47. Бронхоэктатическая болезнь
48. Бронхолитиаз MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
49. Хронический бронхит I ст. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
50. Хронический бронхит III ст.
51. Центральный рак лёгкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
52. Гипоплазия левой лёгочной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
Основные прич..." target="_blank"> 53. Кровохарканье и легочное кровотечение
- Основные причины
- 1) Опухоли лёгких (центральный рак, аденома бронха)
- 2) ТЭЛА, инфаркт лёгкого
- 3) Крупозная пневмония
- 4) Туберкулёз лёгких
- 5) Аномалии лёгких (АВА, варикоз)
- 6) Аспергиллёз
- 7) Гемосидероз (врождённый, порок сердца)
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
54. Алгоритм лучевого обследования при кровохарканье и легочном кровотечении
- Уровень I Рентгенография грудной клетки Источник установлен Не установлен Периферич. ТЭЛА? Отсроченный снимок
- Уровень II КТ АПГ
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
55. Туберкулезная каверна MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
56. Аспергиллёз легких MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
57. Варикоз вен лёгкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
58. Периферический рак в фазе распада
59. Органы брюшной полости MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
Основные причины

1) ..." target="_blank"> 60. Острый живот
- Основные причины
- 1) Перфорация полого органа
- 2) Кишечная непроходимость
- 3) Острый аппендицит
- 4) Жёлчекаменная болезнь
- 5) Острый панкреатит
- 6) Абсцесс брюшной полости
- 7) Почечная колика
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
61. Алгоритм лучевого обследования при синдроме острого живота
- Уровень I Обзорная рентгенограмма живота, УЗИ Картина ясна Картина не ясна
- Латерограмма
- Уровень II Рентгеноконтрастное исследование, КТ
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
62. Перфорация полого органа MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
63. Кишечная непроходимость MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
64. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
65. Острый аппендицит
66. Тромбоз сосудов брыжейки

Рентгенография органов грудной клетки демонстрирует переломы ребер, наличие жидкости в плевральной полости, утолщение костальной плевры, наличие облако-видных затемнений средней и высокой интенсивности, которые соответствуют кровоизлияниям в паренхиму легких. УЗИ позволяет выявить минимальное количество жидкости в плевральных полостях и наличие гемоперикарда.

Неотложная помощь. После исключения возможных повреждений внутренних органов проводится противошоковая терапия.

Сдавления грудной клетки возможны при авариях на производстве, автомобильных травмах и других ситуациях. Диагноз ставится на основании признаков так называемой травматической асфиксии: голова, лицо и грудная клетка пострадавшего приобретают багрово-фиолетовую окраску с резко выраженной нижней границей. На коже и видимых слизистых наблюдаются петехиальные высыпания.

Неотложная помощь. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургический стационар.

Переломы ребер бывают при ударе, падении, сжатии грудной клетки и могут быть одиночными и множественными, со смещением или без него. При смещении возможны осложнения в виде повреждения межреберных сосудов и нервов, плевры и легкого, с образованием различных видов пневмоторакса, гемоторакса, подкожной эмфиземы.

Диагностика строится на анамнезе, локализованном болевом синдроме, взаимосвязанном с дыханием, движениями грудной клетки, кашлем. К достоверным признакам перелома ребер относятся наличие патологической подвижности отломков ребер, крепитация костных фрагментов и деформация грудной клетки (при множественных переломах). При множественных переломах может развиться шоковое состояние с признаками ОДН I-III стадии.

Ведущим дополнительным методом диагностики переломов ребер является рентгенография грудной клетки. Следует еще раз отметить, что отрицательный ответ при рентгенологическом исследовании не исключает наличие переломов ребер.

Неотложная помощь. Проводится межреберная новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Кислородотерапия. При наличии признаков шока - противошоковая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

Перелом грудины обычно бывает на границе ее тела и рукоятки или мечевидного отростка. Возникает типичная локализованная боль, связанная с дыханием. Дифференциальная диагностика производится, в первую очередь, с ИБС.

Неотложная помощь: обезболивание производится в/м или в/в введением 2-4 мл 50% р-ра аналгина. При сильных болях показана новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Консультация хирурга.

4.8. Синдром длительного сдавления ,принципы лечения (краш-синдрома):

Принципы лечения СДС наиболее удачно сформулированы Р. Н. Лебедевой и соавт, (1995):

Поддержка кровообращения и дыхания (коррекция волемии, кардиотоники, катехоламины, компоненты крови, ИВЛ);

Своевременная хирургическая, травматологическая помощь (фасциотомия, некрэктомия, остеосинтез, ампутация конечностей, пластика дефектов ткани);

Коррекция КЩС, водно-электролитного баланса;

Детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемосорбция, гепатопротекторы);

Анальгезия, анестезия, психотропная терапия;

Гипербарическая оксигенация;

Энтеральное и парентеральное питание.

Примечание. 1.При рН крови ниже 6,0 наступает почечный блок (Lalich J., 1955). В этих случаях находящийся в плазме свободный гемоглобин начинает превращаться в гидрохлористый гематин, который задерживается в канальцах, что способствует формированию миоглобинурийного нефроза, чего не наблюдается при щелочной моче. Профилактика данного осложнения достигается ощелачиванием плазмы в/в капельным введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия до получения щелочной реакции мочи.

2. Коррекция нарушенных реологических свойств крови достигается использованием гепарина, трентала, фибринолитически активной или свежезамороженной плазмы.

Объем помощи на месте поражения. Прежде чем освобождать пораженных из-под завалов, необходимо провести профилактику ишемического токсикоза в такой последовательности: обезболивание анальгетиками, введение щелочных кровезаменителей в вену или per os для предупреждения закупорки почечных канальцев кристаллами миоглобина, образующимися при реперфузии на фоне ацидоза. Чтобы не допустить после поступления в кровь ишемических токсинов, далее необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавления. После этого пораженного освобождают, выносят в безопасное место и заменяют жгут на тугое бинтование сдавленных тканей конечности, а сдавленные участки туловища накрывают мешками с хладагентом. Это необходимо для возобновления кровотока в сдавленных тканях в ограниченном, щадящем режиме, а также в ишемизированных тканях, что дает возможность предупредить их деструкцию, токсикоз и реактивную гиперемию. Весь объем догоспитальной помощи завершается охлаждением тканей и транспортной иммобилизацией.

4.9. Повреждения конечностей у раненных, пораженных делят на открытые и закрытые. Среди последних различают огнестрельные и неогнестрельные. Как открытые, так и закрытые повреждения делят на три группы: повреждения мышечных тканей, переломы костей, повреждения суставов. Признаками перелома кости являются: выраженный болевой синдром (локальная боль, усиливающаяся при малейшем движении); деформация сегмента конечности; патологическая подвижность и крепитация в области перелома; наличие припухлости. Огнестрельные переломы делятся на неполные и полные. Среди последних различают поперечные, продольные, косые, раздробленные. Среди переломов длинных трубчатых костей встречаются осколочные и многооскольчатые переломы. Распознавание их не представляет большой сложности - при этих переломах отмечаются: деформация конечности, патологическая подвижность, крепитация в области перелома.

Последовательность оказания - первой медицинской помощи, доврачебной, первой врачебной помощи на ПМП раненным, пораженным при переломах конечностей состоит в следующем:

· обезболивание;

· наложение на рану асептической повязки, туалет раны (перекись водорода, хлоргикседин и др.), использование аэрозоля «цимезоль», с помощью которого можно остановить развитие раневой инфекции до 2-3 сут;

· транспортная иммобилизация с фиксацией двух смежных сегментов поврежденной конечности.

Перед наложением шин на обнаженные конечности их следует обернуть ватно-марлевыми прокладками. Иммобилизирующие шины необходимо прикреплять бинтами на всем протяжении конечности. Основная опасность при бинтовании - перетяжка конечности. В холодное время года после наложения шины конечность нужно утеплять.

При транспортной иммобилизации поврежденных конечностей шины можно накладывать поверх одежды и обуви.

Методы транспортной иммобилизации зависят от локализации повреждения.

При переломах плеча верхнюю конечность иммобилизируют с помощью предварительно отмоделированной лестничной шины (шина Крамера), которую накладывают от основания пальцев до надплечья здоровой стороны. Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется в среднем положении между пронацией и супинацией. Плечо выводят вперед за 30° и несколько отводят от туловища. Проксимальный конец шины связывают с дистальным двумя марлевыми тесемками, охватывающими грудь на противоположной перелому стороне туловища спереди и сзади. Шину фиксируют марлевым бинтом.

При переломах предплечья лестничную шину накладывают от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье фиксируется в таком же положении, как и при переломах плеча. Дополнительно применяется косынка.

При переломах голени накладывают три лестничных шины: заднюю, отмоделированную соответственно контурам икроножных мышц и пятки, а также две берцовые. При всех переломах нижних конечностей стопа фиксируется в положении тыльного сгибания под углом 90°.

При переломах бедра вся нижняя конечность иммобилизруется шиной Дитерихса, перед наложением шины нужно обернуть ватой оба надкостыльника, которые упираются пораженному в подмышечную и пахово-промежностную область, а также внутреннюю поверхность бранш, затем проводят вытяжение поврежденной конечности по длине, устраняя ротационное смещение закруткой на фанерной подошве. Шину к туловищу прикрепляют матерчатыми бинтами.

Для иммобилизации переломов бедра, множественных переломов можно использовать противошоковый костюм «Каштан», в котором предусмотрена тракционная шина сразу для обеих конечностей и таза и обеспечивается тяга по длине конечности до 12 кг.

Кроме перечисленных шин для иммобилизации поврежденных костей используются пластмассовые шины трех типов: 1-й тип – ширина 115 мм, длина 900-1300 мм - для голени; 2-й тип – ширина 100 мм, длина 900-1300 мм - для верхней конечности и 3-й тип – ширина 100 мм, длина 750-1100 мм - для детей. В качестве средств для лечебно-транспортной иммобилизации могут использоваться различные варианты шин и комбинированных повязок.

В табл. 5. сведены в единую систему данные о последовательности выявления характера повреждений и неотложных мероприятиях на догоспитальном этапе.

Таблица 5. Выявления характера повреждений пораженного и

неотложные мероприятия медицинской помощи на месте происшествия

Последовательность осмотра и выявления повреждений	Объективные данные, клинические проявления	Неотложные мероприятия медицинской помощи

Определение целостности кровеносных сосудов	- бледное лицо - неэффективная попытка вдоха - рвотные массы на лице - препятствие для дыхания в ротовой полости (инородное тело)	- очистка полости рта, удаление инородного тела - интубация трахеи, - искусственная вентиляция легких
1. Осмотр головы, позвоночника: -черепно-мозговые повреждения, ранения огнестрельные и неогнестрельные: мягких тканей; непроникающие, проникающие ранения черепа и мозга	- повреждение кожи, апоневроза, мышц, надкостницы, гематомы - повреждение мягких тканей, кости при целостности твердой мозговой оболочки - переломы свода, основания черепа	- остановка наружного кровотечения - холод на голову - асептическая повязка - кордиамин или раствор кофеина - литическая смесь:
- повреждение всех оболочек и мозга - кровотечения из уха, носа - односторонний, двухсторонний экзофтальм - нарушение ритма дыхания - отсутствие корнеальных рефлексов, блуждающие глазные яблоки – поражение ствола мозга.	аминазин - 2% 2,0 мл, димедрол - 2% 1,0 мл фуросемид – 2,0 мл атропин - 0,1% 1,0 мл
- позвоночника и спинного мозга: ранение мягких тканей; проникающие ранения позвоночника с повреждением спинного мозга	- повреждения мягких тканей, мышц, тел позвонков - выявление двигательных нарушений, трофических нарушений, тазовые расстройства	- остановка наружного кровотечения, асептическая повязка - обезболивание шейно-грудного отделов позвоночника - транспортная иммобилизация
- челюстно-лицевой области	- деформация нижней челюсти, западение подбородка, нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка -перелом тела верхней челюсти, -отрыв верхней челюсти -кровотечение	- обезболивание - асептическая повязка - фиксация языка - иммобилизация
2. Осмотр груди: неогнестрельные и огнестрельные, проникающие и непроникающие с повреждением ребер, лопатки; многочисленные переломы ребер	- одышка, удушье, кровохарканье, открытый двусторонний пневмоторакс, дыхание частое поверхностное - САД – снижено, пульс частый и мягкий - клапанный пневмоторакс - эмфизема лица, шеи, средостения и возникновение напряженного пневмоторакса - гемоторакс	- пункция плевральной полости проводится во 2-3 межреберье по среднеключичной линии с подключением лепесткового клапана - обезболивание - вагосимпатические блокады раствор новокаина - 0.25% 60 мл на ПМП - сердечные
3. Осмотр живота проникающие и непроникающие; пулевые и осколочные сквозные, слепые, касательные с повреждением полых органов, кишечника, желудка; паренхиматозных органов - печени, селезенки и брыжейки; ранение почек и мочеточников	- сухой язык - напряжение мышц брюшной стенки -вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга - отсутствие шумов при аускультации живота - тупость при перкуссии поясничной области за счет забрюшинной гематомы - гемоперитонеум - шок - гематурия
4. Осмотр таза и тазовых органов: огнестрельные и неогнестрельные; с повреждением костей таза, мочевого пузыря; прямой кишки, задней уретры, предстательной железы	- напряжение мышц брюшной стенки - гематурия - проникновение мочи в рану - выхождение кала через рану - деформация таза - наличие дефекта в области лобка	- асептическая повязка - обезболивание - сердечные - катетеризация мочевого пузыря
5. Осмотр конечностей огнестрельные и неогнестрельные; с повреждением мягких тканей, суставов	- патологическая подвижность - костная крепитация - видимая деформация конечности в области перелома диафиза и эпифиза - шок III-IV степени САД ниже 70 мм рт. ст. - кровопотеря зависит от перелома верхней или нижней конечности и будет от 1,5 до 3 л	при ранениях: - асептическая повязка - обезболивание -иммобилизация конечностей
6. Массовая отслойка кожи и клетчатки	- размягчение в подкожной клетчатке	- асептическая повязка

4.10. Под политравмой понимают множественную или сочетанную травму, представляющую опасность для жизни или здоровья пораженного и требующую оказания неотложной медицинской помощи.

Доврачебная, первая врачебная помощь при политравме на месте происшествия предусматривает:

· восстановление проходимости верхних дыхательных путей;

· остановку наружного кровотечения путем наложения асептической повязки или жгута;

· обезболивание;

· иммобилизацию переломов стандартными шинами;

· инфузионную терапию при шоке, СДС, ожогах;

· подготовку пораженного к эвакуации.

На месте происшествия при осмотре и сортировке пораженных выделяют две группы - находящихся в сознании и без сознания. Среди находящихся в сознании определяют, кто нуждается в неотложной медицинской помощи в специализированных и общих хирургических отделениях и тех, помощь которым после оказания первой врачебной помощи может быть отсрочена, их эвакуируют во вторую очередь в общие хирургические отделения. Находящихся без сознания и тех у кого после оказания первой врачебной помощи оно не вернулось, эвакуируют в первую очередь лежа на боку на следующий этап.

4.11. Под комбинированными поражениями принято понимать повреждения, полученные в результате действия нескольких поражающих факторов - механического, термического, химического, радиационного, холодового.

Комбинированные механо-термические повреждения возникают при действие механического и термического факторов с преимущественным действием механического фактора. У пораженных с комбинированными термомеханическими поражениями чаще всего развивается и тяжело протекает травматический и ожоговый шок. По степени тяжести комбинированные термомеханические повреждения можно условно разделить на четыре группы (табл. 6).

Таблица 6. Классификация механо-термических повреждений

по степени тяжести

Степень тяжести травмы	Степень тяжести ожога	Механические повреждения
Легкая	I-III А (до 10 % поверхности тела), III Б – IV (до 3% поверхности тела)	Ушибы, растяжения, кожные раны, изолированные повреждения мелких костей конечности, переломы ключицы. Сотрясение мозга легкой степени
Средняя	I – III А (10 - 20 % поверхности тела), III Б – IV (до 10 % поверхности тела)	Ранения с повреждением сухожилий и обширной зоной повреждения мягких тканей. Вывихи в крупных суставах конечностей, отрывные переломы ребер, костей таза, одной из парных трубчатых костей. Открытые переломы костей стопы. Изолированные переломы позвоночника. Сдавления, сотрясения мозга средней и тяжелой степени
Тяжелая	I - III А (20 - 30 % поверхности тела); III Б – IV (10 - 20 % поверхности тела)	Ранение мягких тканей с повреждением нервов и вскрытием крупных суставов. Закрытые множественные переломы костей таза, конечностей. Открытые изолированные переломы крупных костей конечностей с малой зоной повреждения мягких тканей. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга, переломы костей черепа. Сдавление конечностей
Крайне тяжелая	I – III А (31 – 50 % поверхности тела); III Б- IV (более 20% поверхности тела)	Ранение с повреждением магистральных сосудов. Открытые переломы с обширной зоной повреждения мягких тканей. Открытые внутрисуставые переломы. Травматические ампутации конечностей. Множественные переломы костей таза. Переломы шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. Множественные переломы костей черепа, его основания.

К неотложным мероприятиям доврачебной, первой врачебной помощи при комбинированных механо-термических повреждениях пораженного относятся:

· остановка кровотечения наложением асептической повязки, перевязка кровоточащего сосуда;

· в исключительных случаях и на минимально короткое время - наложение жгута на обожженную конечность;

· трахеостомия при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей, интубация воздуховодом;

· отсечение нежизнеспособных обожженных конечностей, висящих на кожном лоскуте;

· наложение асептической повязки на обожженную поверхность;

· при ожоговой поверхности не более 1 % поверхности тела - орошение хлорэтилом, асептическая повязка после туалета раны;

· эвакуация пораженного на следующий этап.

Принципы лечения ожогового шока

После купирования болевого синдрома при лечении ожогового шока, так же как и травматического, на первое место выходит инфузионная терапия. Ее продолжительность и объем зависят от степени ожога, его поверхности и состояния защитно-приспособительных функций организма. Инфузионная терапия лечения ожогового шока представлена в табл. 7.

Таблица 7. Программа трансфузионной терапии ожогового шока

(В. А. Климанский, Я. А. Рудаев, 1984)

Для цитирования: Котляров П.М. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания // РМЖ. 2001. №5. С. 197

Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ

Д иагностика многих заболеваний бронхолегочной системы основывается на рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) грудной клетки . Методы медицинской визуализации (лучевой диагностики), несмотря на различные способы получения изображения, отражают макроструктуру и анатомо-топографические особенности органов дыхания. Сочетанный анализ их данных дает возможность повысить чувствительность и специфичность каждого из них, перейти от вероятностного к нозологическому диагнозу. Нами проведен анализ данных, полученных при исследовании более 4000 больных пневмонией различной этиологии, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), туберкулезом, раком легкого. Рентгенография и РКТ - наиболее часто применяемые методы медицинской визуализации при патологии органов дыхания. Частота использования продольной томо- и зонографии, ангиопульмонографии с внедрением в клиническую практику РКТ уменьшилась.

Рентгенография и продольная томография

Традиционная рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования по сравнению с другими методами при довольно высокой информативности. Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти. Отпала необходимость в рентгеновской пленке, архивах. Появилась возможность передачи изображения по кабельным сетям, обработка на мониторе. Следует отметить высокое качество цифровой рентгеновской техники ведущих отечественных производителей, по своим техническим характеристикам не уступающей зарубежным аналогам. Так, цифровые приемники НИПК “Электрон”, устанавливаемые на производимые данной компанией рентгенодиагностические и флюорографические комплексы, обеспечивают разрешение, сравнимое с разрешением рентгеновской пленки: 2,5-2,8 пар линий на мм. Обзорная рентгенография проводится всем пациентам с подозрением на патологию органов дыхания.

Продольная томография легких - метод послойного исследования - используется в традиционной рентгенологии у 10-15% пациентов для уточнения данных обзорной рентгенографии о макроструктуре зоны патологических изменений легочной ткани, корней легких, средостения, и на сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для РКТ в практическом здравоохранении, это основной метод “тонкой” оценки при бронхолегочной патологии при отсутствии РКТ-аппарата.

Рентгеновская компьютерная томография

Благодаря большой разрешающей способности, РКТ значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество РКТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток РКТ - высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение РКТ. Исследования, проведенные в РНЦРР, показали что повреждающий эффект лучевой нагрузки при РКТ значительно ниже, чем при обычной продольной томографии. Абсолютными показаниями для РКТ грудной клетки являются:

Спонтанные пневмотораксы неясной этиологии;

Опухоли плевры, плевральные наслоения;

Уточнение природы и распространенности очаговой патологии легких;

Изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях легких;

Объемные образования в средостении;

Отсутствие патологических изменений легких, средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;

Изучение тонкой макроструктуры легких при хронических процессах.

Магнитно-резонансная томография

МРТ рядом авторов рассматривался, как альтернатива РКТ при исследовании бронхолегочной системы. Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении качества визуализации легочной, лимфоидной ткани за счет совершенствования техники и уменьшения времени, необходимого для получения изображения. К достоинствам МРТ относится четкая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, прорастание их в сосуды, смежные органы, отсутствие лучевой нагрузки на пациента. Обнадеживают данные о визуализации патологических изменений в лимфоидной ткани. Однако такие недостатки метода как отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани, длительность исследования (от 40 мин и более), клаустрофобия у 30-50% пациентов, более высокая, чем у РКТ, стоимость сдерживают использование МРТ в пульмонологической практике. Абсолютные показания к МРТ - подозрение на сосудистый генез патологических изменений в легких, изменения в средостении, жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясного генеза).

Рентгеноскопия легких

Рентгеноскопия легких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений, изучения дыхательной функции легких при подозрении на небольшую опухоль бронха, при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации. Недостаток метода - значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов (типа аппарата, опыта врача-рентгенолога, тяжести состояния пациента) и может достигать 10-15 Р на кожу. Для снижения лучевых нагрузок на пациента и персонал необходимо использование рентгенодиагностических аппаратов, оборудованных цифровыми усилителями рентгеновского изображения. Усилители рентгеновского изображения УРИ-612, производимые НИПК “Электрон”, используются для оснащения новых рентгенодиагностических комплексов и для модернизации уже эксплуатируемых. Абсолютное показание для рентгеноскопии - изучение вентиляции легких при подозрении на малую опухоль бронха по данным обзорной рентгенографии. Рентгеноскопия для определения жидкости вытесняется ультразвуковым сканированием, для изучения тонкой структуры - РКТ.

Ультразвуковое исследование

УЗИ легких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии. Абсолютными являются: наличие жидкости в плевральной полости; расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в легких, средостении; необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных.

УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желез в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в легких и лимфоузлах средостения. При раке легкого сонография - метод выбора в уточнении распространения опухоли на плевральные листки, грудную стенку. УЗИ - золотой стандарт в диагностике изменений кистозного характера, малоинвазивного лечения кист перикарда, средостения и другой локализации. Метод следует шире использовать в педиатрии для мониторирования пневмоний.

Бронхография

Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменились с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп с введением 20 мл 76% урографина, верографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Контрастные вещества всасываются через слизистую бронха, в течение 5-10 с исчезая из его просвета. Этого времени достаточно для выполнения рентгеновского снимка и визуализации макроструктуры бронхов изучаемой области. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.

Радионуклидные методы

Радионуклидные методы исследования макроструктуры легких в связи с внедрением в клиническую практику РКТ стали применять более избирательно. Показание к использованию сцинтиграфии с технецием - подозрение на тромбоэмболию легочной артерии. Сцинтиграфия с галлием - один из способов уточнения природы очагового образования в легких: повышенное накопление радионуклида в очаге в сочетании с данными традиционной рентгенографии, РКТ с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования. Применение радионуклидных исследований в пульмонологии в настоящее время ограничено из-за дороговизны изотопов, трудности их получения, сужения показаний к их применению.

Таким образом, медицинская визуализация располагает широким набором методик для выявления, локализации, уточнения природы патологического очага, динамики его развития. Алгоритм обследования конкретного пациента следует определять диагносту после анализа данных обычной рентгенографии и клинико-лабораторных данных.

Диагностические алгоритмы

Анализ рентгенограмм грудной клетки выявляет ряд рентгенологических синдромов. По нашим данным, определить нозологию изменений в 75% случаев позволяет сопоставление с клинико-лабораторной картиной заболевания и данными предшествующей рентгено- или флюорографии. Таким образом в основном распознают пневмонии, туберкулез, рак легкого, другие патологические процессы. В 25% случаев для приближения к нозологическому диагнозу применяется обычная томография, УЗИ, РКТ и даже рентгеноскопия легких. Установление нозологии не всегда позволяет отказаться от РКТ, так как при раке легкого, опухоли плевры, средостения встает вопрос о распространенности процесса.

Нами предлагается алгоритм лучевого обследования пациентов в зависимости от выявленных рентгенологических синдромов. На примере синдрома легочной инфильтрации (наиболее часто встречающегося в практике) рассмотрим возможности сочетанного анализа клинико-лабораторной картины и данных лучевого обследования.

Молодой возраст, острое начало, воспалительная картина крови, данные физикального исследования плюс наличие инфильтративных изменений в легких позволяют поставить диагноз острой пневмонии с точностью до 90-95% и, как правило, не требуют других лучевых методов дообследования (рис. 1). Инфильтрация легочной ткани со стертой клинической картиной, отсутствие реакции плевры ставит вопрос о раке легкого, других патологических процессах. В этих ситуациях для уточнения внутренней макроструктуры, оценки состояния лимфатических узлов корней, средостения необходимо проведение РКТ. Данные РКТ уточняют макроструктуру изменений: локализацию, внутреннюю структуру зоны патологических изменений, наличие или отсутствие других изменений. Нозологическая трактовка данных РКТ и рентгенографии возможна у 60-70% пациентов, у остальных выставляется диагностический вероятностный ряд нозологий.

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки: инфильтрат неоднородной структуры с нечеткими контурами, клиника острой пневмонии.

Рис. 2. Тот же больной после выздоровления: карнификация части доли, как исход острой абсцедирующей пневмонии.

Дальнейшее продвижение к диагнозу возможно путем динамического мониторирования - периодическим повторением лучевого обследования и сравнения данных с предыдущими (рис. 2). Для инфильтративных процессов в легких воспалительной этиологии (острые бактериальные, грибковые пневмонии, инфильтративный туберкулез) характерна различная динамика в процессе лечения, что является важным диагностическим критерием для установления этиологии процесса. Соотношение частоты пневмоний бактериального происхождения с грибковыми и туберкулезом составляет 10-20:1. Поэтому, естественно, и клиницисты, и диагносты изначально ориентированы на лечение бактериальных пневмоний. Диагносту на этапе первичного обследования в большинстве случаев затруднительно по рентгеновской картине судить о точной нозологии, однако его может насторожить ряд нестандартных фактов (большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В таком случае в итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. В другой ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли или всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня - пневмония Фридлендера не вызывает сомнения.

Повторное рентгенологическое исследование у больных острой пневмонией проводится в зависимости от клинического течения болезни. Улучшение клинико-лабораторных показателей под влиянием лечения, быстрое выздоровление дают основание отложить контрольную рентгенографию к выписке пациента. Наоборот, ухудшение клинико-лабораторной картины, отсутствие эффекта от проводимой терапии настоятельно требуют контрольного рентгенологического исследования (рис. 3, 4). При этом возможно несколько вариантов развития событий:

Рис. 3. Боковая рентгенограмма: инфильтративные изменения в прикорневой зоне правого легкого, клиника недомогания.

Рис. 4. РКТ этого же больного: инфильтративные изменения в легком без положительной динамики после лечения от пневмонии, при верификации пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного рака.

Отрицательная рентгенологическая динамика

Отсутствие динамики

Слабоположительная или слабоотрицательная динамика.

Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможной эмпиемы плевры, для прояснения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань - неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки. РКТ - метод выбора для определения рапространенности инфильтрации, уточнения зоны распада легочной ткани. РКТ имеет немаловажное значение в определении возможной причины тяжелого течения пневмонии: впервые выявляет различные аномалии развития легкого (кистозные изменения, гипоплазия доли и т.д.), которые ранее не были распознаны. Последующий диагностический мониторинг этой группы пациентов зависит от течения болезни.

В ситуации со слабоотрицательной динамикой рентгенологической картины следует задуматься о грибковом генезе пневмонии или туберкулезной этиологии процесса. Здесь также показано РКТ-исследование легких: выявление старых туберкулезных изменений (кальцинатов в инфильтрате, верхних долях легких, лимфоузлах корней) даст определенную уверенность в туберкулезном характере поражения. Отсутствие вышеперечисленных изменений не позволяет исключить грибковый генез заболевания.

Слабоположительная динамика в большинстве случаев заставляет подозревать опухоль легкого с нарушением вентиляции доли (сегмента) и развитием вторичной пневмонии. Нередко при контрольной рентгенографии на фоне уменьшения интенсивности инфильтрата выявляется опухолевый узел, с зонами распада или без таковых. В случае отсутствия явных признаков опухоли следует прибегнуть к бронхоскопии, РКТ легких. РКТ может выявить собственно узловое образование, наличие метастатического поражения легких, плевры, лимфоузлов.

Синдром образования (образований) в легком - наиболее важный с точки зрения нозологической трактовки. Необходимо решить вопрос о доброкачественности или злокачественности, а также о туберкулезной природе образования (исключить туберкулому). Для диагноста это не просто проблема, так как в большинстве случаев клинико-лабораторные данные за болезнь либо отсутствуют, либо изменения носят общий характер. Задача облегчается, если имеется анамнез, рентгено- или флюорограммы предшествующих лет, типичная рентгенологическая семиотика доброкачественной или злокачественной опухоли (рис.5), туберкуломы и т.д. Однако и это не исключает использования дополнительных методов исследования - РКТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфии. РКТ легких необходима для поиска очагов, невидимых на обычной рентгенограмме, что может изменить трактовку диагноза или наведет на мысль о злокачественности процесса с отсевом в легочную ткань, плевру, регионарные лимфоузлы; для уточнения тонкой внутренней макроструктуры очага - мелких полостей распада, кальцинатов, неровных контуров, связи с легочной тканью. Традиционная рентгено- и томография вследствие меньшего разрешения улавливают лишь выраженные изменения размером 1-2 см и более.

Рис. 5. Типичная картина периферического рака легкого на РК-томограмме.

Перед заключением хотелось бы остановиться на роли и месте профилактических флюорографических исследований у населения в выявлении заболеваний легких. Метод не оправдал себя в ранней диагностике рака легкого - затраты огромны, а результаты в обнаружении опухолей I-II стадии минимальны. Однако метод эффективен в распознавании туберкулеза органов дыхания и на сегодняшний день его следует применять у групп населения в регионах, неблагополучных по туберкулезной инфекции.

Таким образом, сочетанный анализ данных рентгенографии и РКТ при очаговом образовании в легких взаимно дополняют друг друга как в плане трактовки природы образования, так и распространенности, если оно злокачественное. Следует подчеркнуть, что если рентгеномакроструктурные признаки злокачественности давно изучены и отработаны, то РКТ-признаки требуют еще своего осмысления. Это актуально в свете постоянно совершенствующейся техники, появлении “спиральной” РКТ, дающей высокое разрешение, более тонкую картину очаговых изменений, выявляющую очажки размером 2-3 мм. В этой ситуации остро встал вопрос о нозологической их оценке, когда имеется очаг, подозрительный на рак легкого. При проведении скрининговой высокоразрешающей РКТ у курящих пациентов у 30-40% из них выявляются мелкоочаговые легочные субплевральные уплотнения, нозологическая трактовка которых без РКТ-мониторинга невозможна. РКТ-мониторинг “малых” изменений легочной ткани в ближайшее время станет мировой проблемой.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт

Литература:

1. Дмитриева Л.И., Шмелев Е.И., Степанян И.Е. и др. Принципы лучевой диагностики интерстициальных заболеваний легких. Пульмонология,1999; 4: 11-16.

2. Котляров П.М., Гамова, Нуднов Н.В., Кошелева Н.В. и др. Магнитно-резонансная томография в визуализации органов дыхания, средостения и при некоторых патологических состояниях. Пульмонология, 1999; 4: 26-30.

3. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний. Materia medica, 1995;4: 19-26.

4. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М., Медицина, 1987.

5. Burgener F.A., Kormano Martti. Differential diagnosis in computered tomografhy. New York, Thieme med. publ. inc., 1996, 184-254.

Существующие методы исследования грудной клетки позволяют врачу вовремя поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Рентгенологическое исследование грудной клетки во фронтальной плоскости обычно делают всем страдающим заболеваниями органов дыхания, но иногда его дополняют боковым снимком. Рентгеновский снимок грудной клетки обеспечивает хорошее изображение контуров сердца и главных кровеносных сосудов, помогая выявить заболевания легких, смежных органов и стенки грудной клетки, в том числе ребер. С помощью этого исследования можно диагностировать пневмонии, опухоли легких, спадение легких при пневмотораксе, жидкость в плевральной полости и эмфизему. Хотя рентгенологическое исследование грудной клетки редко помогает установить точную причину болезни, оно позволяет врачу определить, какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки обеспечивает более точные данные. При проведении КТ делают серию рентгеновских снимков, которые анализирует компьютер. Иногда во время КТ внутривенно или через рот вводят контрастное вещество, что помогает уточнить строение некоторых структур в грудной клетке.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также обеспечивает детальные изображения, что особенно ценно, когда врач подозревает заболевание кровеносного сосуда в грудной клетке, например, аневризму аорты. В отличие от КТ, при МРТ не используют рентгеновские лучи - прибор регистрирует магнитные характеристики атомов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн. К этому исследованию часто прибегают, чтобы обнаружить жидкость в плевральной полости (пространстве между двумя слоями плевры). Ультразвук можно использовать как средство контроля при введении иглы для отсасывания жидкости.

Радионуклидное исследование легких с применением микроколичества короткоживущих радионуклидов позволяет проанализировать газообмен и кровоток в легких. Исследование состоит из двух стадий. На первой человек вдыхает газ, содержащий радионуклидный маркер. УЗИ дает возможность увидеть, как газ распределяется в дыхательных путях и альвеолах. На второй стадии радионуклидное вещество вводят в вену. С помощью УЗИ врач определяет, как это вещество распределяется в кровеносных сосудах легких. Такое исследование позволяет обнаружить тромбы в легких (тромбоэмболию легочной артерии). Радионуклидное исследование также используется во время предоперационного обследования больных со злокачественной опухолью легких.

Ангиография дает возможность точно оценить кровоснабжение в легких. В кровеносный сосуд вводят контрастное вещество, которое видно на рентгеновских снимках. Таким образом получают изображения артерий и вен легких. Ангиографию чаще всего используют при подозрении на эмболию легочной артерии. Это исследование считают эталонным для диагностики или исключения эмболии легочной артерии.

Пункция плевральной полости

При пункции плевральной полости шприцем отсасывают плевральный выпот - патологическую жидкость, которая скопилась в плевральной полости, и отправляют его на анализ. Пункцию плевральной полости выполняют в двух случаях: когда необходимо уменьшить одышку, вызванную сдавливанием легких скопившейся жидкостью или воздухом, или если нужно взять жидкость для диагностического исследования.

Во время пункции пациент удобно сидит, наклонившись вперед и положив руки на подлокотники. Небольшой участок кожи (чаще всего на боковой поверхности груди) дезинфицируют и обезболивают местным анестезирующим средством. Затем врач вводит иглу между двумя ребрами и забирает небольшое количество жидкости в шприц. Иногда для контроля при введении иглы используют УЗИ. Собранную жидкость отправляют на анализ, чтобы определить ее химический состав и проверить на наличие бактерий или злокачественных клеток.

Если накопился большой объем жидкости, и это вызывает одышку, жидкость отсасывают, что позволяет легкому расправиться и облегчает дыхание. Во время пункции в плевральную полость могут быть введены вещества, которые предотвращают избыточное накопление жидкости.

После процедуры делают рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы видеть ту часть легких, которая прежде была затенена жидкостью, и убедиться, что пункция не вызвала каких-либо осложнений.

Риск осложнений во время и после пункции плевральной полости незначителен. Иногда пациент может чувствовать небольшую боль, поскольку легкие заполняются воздухом, расширяются, и листки плевры трутся друг о друга. Возможны также кратковременное головокружение и одышка, спадение легких, внутреннее кровотечение в плевральную полость или наружное кровотечение, обморок, воспаление, прокол селезенки или печени и (очень редко) случайное попадание в кровоток воздушных пузырьков (воздушная эмболия).

Пункционная биопсия плевры

Если пункция плевральной полости не позволяет выяснить причину плеврального выпота, или необходимо микроскопическое исследование ткани опухоли, врач проводит пункционную биопсию. Сначала делают местную анестезию, как при пункции плевральной полости. Затем, используя иглу большего диаметра, врач берет маленький кусочек плевры. В лаборатории его исследуют на наличие признаков злокачественной опухоли или туберкулеза. В 85-90% случаев плевральная биопсия позволяет точно диагностировать эти болезни. Возможные осложнения - те же, что при пункции плевральной полости.

Бронхоскопия

Бронхоскопия - прямое визуальное исследование гортани и дыхательных путей с помощью волоконно-оптического инструмента (бронхоскопа). Бронхоскоп имеет на конце источник света, который позволяет врачу рассмотреть бронхи.

Бронхоскопия используется в диагностических и лечебных целях. С помощью бронхоскопа можно удалять слизь, кровь, гной и инородные тела, вводить лекарства в определенные области легких, искать источник кровотечения.

Если врач подозревает злокачественную опухоль легких, бронхоскопия дает возможность исследовать дыхательные пути и брать образцы ткани из любых подозрительных областей. С помощью бронхоскопа можно взять на анализ мокроту и исследовать ее на наличие микроорганизмов, которые вызывают пневмонию. Их трудно получить и идентифицировать другими способами. Бронхоскопия особенно необходима при обследовании больных СПИДом и пациентов с другими расстройствами иммунитета. Она помогает оценить состояние гортани и дыхательных путей после ожогов или вдыхания дыма.

Не менее 4 часов до начала процедуры человек не должен есть и пить. Часто назначают успокаивающее средство, чтобы уменьшить беспокойство, и атропин для снижения риска развития спазма гортани и замедления частоты сердечных сокращений, которые возможны во время исследования. Горло и носовой проход обезболивают аэрозолем анестезирующего средства, а затем гибкий бронхоскоп проводят через ноздрю в дыхательные пути.

Бронхоальвеолярный лаваж - это процедура, которую проводят, чтобы забрать для анализа материал из мелких дыхательных путей, не доступных при бронхоскопии. После введения бронхоскопа в мелкий бронх врач через трубку вводит солевой раствор. Затем жидкость вместе с клетками и бактериями отсасывается обратно в бронхоскоп. Исследование материала под микроскопом помогает при диагностике инфекций и злокачественных опухолей. Посев этой жидкости - лучший способ идентифицировать микроорганизмы. Бронхоальвеолярный лаваж также применяют при лечении легочного альвеолярного протеиноза и других состояний.

Трансбронхиальная биопсия легких позволяет получить кусочек ткани легких через бронхиальную стенку. Врач забирает часть ткани из подозрительной области, проводя инструмент для биопсии через канал в бронхоскопе, а затем через стенку мелких дыхательных путей - в подозрительную область легких. Для более точной локализации иногда прибегают к рентгенологическому контролю. Это позволяет уменьшить риск случайного повреждения и спадения легких при попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс). Хотя трансбронхиальная биопсия легких сопровождается риском развития осложнений, она обеспечивает дополнительную диагностическую информацию и часто помогает избежать операции.

После бронхоскопии человек находится под наблюдением в течение нескольких часов. Если была произведена биопсия, делают рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы убедиться в отсутствии осложнений.

Торакоскопия

Торакоскопия - визуальное исследование поверхности легких и плевральной полости через специальный инструмент (торакоскоп). Торакоскоп также используют для удаления жидкости из плевральной полости.

Процедуру обычно проводят под наркозом. Хирург делает три маленьких разреза в стенке грудной клетки и проводит торакоскоп в плевральную полость, в результате чего туда попадает воздух и легкое спадается. Это дает врачу возможность рассмотреть поверхность легких и плевру, а также взять образцы ткани для микроскопического исследования и ввести через торакоскоп лекарственные препараты, которые предотвращают накопление жидкости в плевральной полости. После удаления торакоскопа вводят плевральную дренажную трубку, чтобы вывести воздух, который поступал во время исследования в плевральную полость. В результате спавшееся легкое вновь расправляется.

После такого вмешательства возможны те же осложнения, что и при пункции плевральной полости и пункционной биопсии плевры. Для проведения торакоскопии требуется госпитализация.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопия - прямое визуальное исследование области грудной клетки между двумя легкими (средостения) через специальный инструмент (медиастиноскоп). В средостении находятся сердце, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус) и лимфатические узлы. Медиастиноскопию применяют почти всегда, когда нужно установить причину увеличения лимфатических узлов или оценить, насколько распространилась опухоль легких, перед операцией на грудной полости (торакотомией).

Медиастиноскопию проводят в операционной под наркозом. Над грудиной делают маленький разрез, затем в грудную клетку вводят инструмент, что позволяет врачу видеть все органы средостения и в случае необходимости взять образцы ткани для диагностического исследования.

Торакотомия

Торакотомия - операция, при которой производят разрез грудной стенки. Торакотомия позволяет врачу видеть внутренние органы, брать кусочки ткани для лабораторного исследования и выполнять лечебные вмешательства при болезнях легких, сердца или крупных артерий.

Торакотомия - наиболее точный метод диагностики болезней легких, однако, это серьезная операция, поэтому к ней прибегают в тех случаях, когда другие диагностические методы - пункция плевральной полости, бронхоскопия или медиастиноскопия - не обеспечивают достаточной информации. Больше чем у 90% пациентов она позволяет диагностировать заболевание легких, потому что во время операции можно увидеть и рассмотреть пораженную область и взять на анализ большое количество ткани.

Торакотомия требует общего обезболивания, выполняют ее в операционной. В стенке грудной клетки делают разрез, вскрывают плевральную полость, осматривают легкие и берут для микроскопического исследования образцы ткани легких. Если ткань нужно взять из обоих легких, часто приходится делать разрез грудины. При необходимости удаляют сегмент легкого, долю или все легкое.

В конце операции в плевральную полость вводят дренажную трубку, которую удаляют через 24-48 часов.

Отсасывание

Отсасывание производят, когда нужно получить слизь и клетки из трахеи и больших бронхов для микроскопического исследования или определить наличие болезнетворных микробов в мокроте, а также удалить ее из дыхательных путей.

Один конец длинной гибкой пластиковой трубки присоединяют к откачивающему насосу, другой проводят через ноздрю или рот в трахею. Когда трубка находится в требуемом положении, начинают отсасывание короткими сериями, продолжающимися от 2 до 5 секунд. Людям, имеющим искусственное отверстие в трахее (трахеостому), трубку вводят непосредственно в трахею.

Спирометр состоит из наконечника, трубки и регистрирующего устройства. Человек делает глубокий вдох, а затем энергичный и максимально быстрый выдох через трубку. Регистрирующее устройство измеряет объем воздуха, который вдыхается или выдыхается за определенный отрезок времени при каждом дыхательном цикле.

Методы рентгенологических исследований легких. Лучевое исследование легких играет большую роль в современной клинической практике. Преимущественно выполняются рентгенологические исследования.

Первичный метод лучевого исследования легких – рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография грудной клетки, безусловно, показана при клиническом подозрении на болезни легких, при травме грудной клетки и политравме, у больных с неясной причиной лихорадки, при онкологических заболеваниях.

Рентгенография бывает обзорной и прицельной. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в двух проекциях – прямой и боковой (исследуемой стороной к кассете). На обзорных рентгенограммах грудной клетки всегда будут видны как передние, так и задние отделы ребер, ключица, лопатка, позвоночник и грудина, независимо от проекции снимка (рис. 3.1 и 3.2). Этим отличается обзорная рентгенограмма от томограммы.

Томография. Данная методика является следующим этапом в рентгенологическом обследовании (рис. 3.3). Чаще используется продольная прямая томография. Срединный срез производится на уровне половины толщины грудной клетки; середина передне-заднего диаметра (от спины к грудине) у взрослого равна 9-12 см.

Передний срез находится на 2 см ближе от срединного кпереди, и задний срез − на 2 см кзади от срединного. На срединной томограмме не будут выявляться тени ни передних, ни задних отделов ребер, на передней томограмме хорошо визуализируются передние отделы ребер, а на задней томограмме, наоборот, задние отделы ребер. Обычно по этим основным признакам наиболее просто можно опознать топографические срезы легких. Продольная томография применяется для:

− детализации топографии, формы, размеров, структуры патологических образований гортани, трахеи и бронхов, корней легких, легочных сосудов, лимфатических узлов, плевры и средостения;

− изучения структуры патологического образования в легочной паренхиме (наличие и особенность деструкции, кальцинации);

− уточнения связи патологического образования с корнем легкого, с сосудами средостения, грудной стенкой;

− выявления патологического процесса при недостаточно информативных рентгенограммах;

− оценки эффективности лечения.

КТ. Компьютерная томография обеспечивает диагностическую информацию, недостижимую другими методами (рис. 3.4).

КТ применяется для:

− выявления патологических изменений, скрытых плевральным экссудатом;

− оценки мелкоочаговых диссеминаций и диффузных интерстициальных поражений легких;

− дифференциации солидных и жидкостных образований в легких;

− выявления очаговых поражений размером до 15 мм;

− выявления более крупных фокусов поражения с неблагоприятным для диагностики расположением или слабым повышением плотности;

− визуализации патологических образований средостения;

− оценки внутригрудных лимфатических узлов. При КТ визуализируются лимфатические узлы корней легких размером, начиная с 10 мм (при обычной томографии – не менее 20 мм). При размере меньше 1 см они расцениваются как нормальные; от 1 до 1,5 см – как подозрительные; более крупные – как определенно патологические;

− решения тех же вопросов, что и при обычной томографии и при ее неинформативности;

− в случае возможного хирургического или лучевого лечения.

Рентгеноскопия. Просвечивание органов грудной клетки как первичное исследование не проводится. Ее преимущество в получении изображения в режиме реального времени, оценке движения структур грудной клетки, многоосевом исследовании, что обеспечивает адекватную пространственную ориентацию и выбор оптимальной проекции для прицельных снимков. Кроме этого, под контролем рентгеноскопии выполняются пункции и другие манипуляции на органах грудной клетки. Рентгеноскопия проводится с использованием ЭОУ.

Флюорография. Как скрининговый метод визуализации легких, флюорография дополняется полноформатной рентгенографией в неясных случаях, при отсутствии положительной динамики в течение 10-14 дней или во всех случаях выявленных патологических изменений и при негативных данных, расходящихся с клинической картиной. У детей флюорография не применяется из-за более высокой, чем при рентгенографии, лучевой нагрузки.

Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева называется бронхографией. Контрастным веществом для бронхографии чаще всего является йодолипол – органическое соединение йода и растительного масла с содержанием йода до 40 % (йодолипол). Введение контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево производится разными способами. Наиболее широкое распространение получили методы с использованием катетеров – трансназальная катетеризация бронхов под местной анестезией и бронхография поднаркозная. После введения контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево делаются серийные снимки с учетом последовательности контрастирования бронхиальной системы.

В результате развития бронхоскопии, основанной на волоконной оптике, диагностическая ценность бронхографии снизилась. Для большинства больных необходимость в проведении бронхографии возникает лишь в тех случаях, когда бронхоскопия не дает удовлетворительных результатов.

Ангиопульмонография – методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще используется селективная ангиопульмонография, заключающаяся во введении рентгеноконтрастного катетера в кубитальную вену с последующим проведением его через правые полости сердца избирательно к левому или правому стволу легочной артерии. Следующим этапом исследования является введение 15-20 мл 70% водного раствора контрастного вещества под давлением и проведение серийных снимков. Показаниями для этого метода являются заболевания легочных сосудов: эмболия, артериовенозные аневризмы, варикозное расширение легочных вен и т.д.

Радионуклидные исследования органов дыхания. Методы радионуклидной диагностики направлены на изучение трех главных физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии и капиллярного кровотока (перфузии) системы легочных артерий. В настоящее время практическая медицина не располагает более информативными методами регистрации регионарного кровотока и вентиляции в легких.

Для осуществления такого рода исследований используют два основных вида РФП: радиоактивные газы и радиоактивные частицы.

Регионарная вентиляция. Используют радиоактивный газ 133 Xе (Т½ биол. – 1 мин, Т½ физ. – 5,27 дня,-, β-излучение). Изучение альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока с применением 133 Xе осуществляется на многодетекторных сцинтилляционных приборах либо гамма-камере.

Радиоспирография (радиопневмография)

При интратрахеальном введении 133 Xе распространяется по различным зонам легких, соответственно уровню вентиляции этих зон. Патологические процессы в легких, которые ведут к локальному или диффузному нарушению вентиляции, уменьшают количество газа, поступающего в пораженные отделы. Это регистрируется с помощью радиодиагностической аппаратуры. Внешняя регистрация-излучения ксенона позволяет получить графическую запись уровня вентиляции и кровотока в любом заданном участке легкого.

Пациент вдыхает 133 Xе, при наступлении плато делает глубокий вдох и выдох (максимально). Сразу после вымывания проводят 2-й этап: внутривенно вводят изотонический раствор NаСl с растворенным в нем 133 Xе, который диффундирует в альвеолы и выдыхается.

Для оценки регионарной вентиляции определяют следующие показатели:

− жизненную емкость легких (ЖЕЛ), в %;

− общую емкость легких (ОЕЛ); в %,

− остаточный объем легких (ОО);

− время полувыведения индикатора.

Для оценки артериального кровотока определяют:

− высоту амплитуды;

− время полувыделения индикатора.

Внутрилегочная динамика 133 Xе зависит от степени участия альвеол во внешнем дыхании и от проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.

Высота амплитуды прямо пропорциональна количеству радионуклида и, следовательно, массе крови.

В настоящее время более часто для исследования вентиляционной функции легких применяется «Технегаз», представляющий собой нано частицы (5-30 нм в поперечнике и 3 нм толщиной), состоящие из 99m Тс, окруженного углеродной оболочкой, которые помещаются в инертный газ аргон. «Технегаз» ингаляционно вводится в легкие (рис. 3.5.).

Перфузионная сцинтиграфия легких. Применяется для изучения легочного кровотока, как правило, с целью диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Используется РФП – 99m Тс – макроагрегат человеческой сыворотки. Принцип метода заключается во временной блокаде незначительной части легочных капилляров. Через несколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимами крови и макрофагами. Нарушения капиллярного кровотока сопровождаются изменением нормального накопления РФП в легких.

ПЭТ – наилучший способ выявления распространенности рака легкого. Исследование проводится с РФП – 18-флюородеоксиглюкозой. Применение метода сдерживается его высокой стоимостью.

Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний органов дыхания

Применение МРТ ограничено, главным образом, визуализацией патологических образований средостения и корней легких, поражений грудной стенки, выявлением и характеристикой заболеваний крупных сосудов грудной полости, особенно аорты. Клиническое значение МРТ легочной паренхимы невелико.

Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний органов дыхания. Этот метод имеет ограниченное значение в диагностике большинства заболеваний органов грудной клетки (за исключением болезней сердечно-сосудистой системы). С его помощью можно получить информацию относительно образований, соприкасающихся с грудной клеткой или заключенных в ней, о плевральной полости (жидкости и плотных образованиях) и диафрагме (о движении и форме), а также об образованиях, располагающихся в определенных отделах средостения (например, о вилочковой железе).