Пароксизмальная тахикардия фибрилляция предсердий. Пароксизмальная фибрилляция предсердий: причины развития, симптомы и лечение

Пароксизмальная фибрилляция предсердий - это нерегулярное сокращение мышц предсердий. Частота довольно велика, достигает до 360 в минуту. Фибрилляция проявляет себя в сокращении желудочков. Это самая распространенная болезнь сердца (ишемия).

Лечение сердечного заболевания относится к не простой задаче кардиологии. При изменении сердечного ритма и проаритмогенного действия врач ставит диагноз нарушение сердечной деятельности.

Пароксизмальная мерцательная аритмия обнаруживается практически у каждого пациента при операциях на сердце. Проявляет себя заболевание по-разному, и курс лечения выбирается по состоянию больного.

Диагностика заболевания

Диагноз может ставиться на основе обследования при снятии кардиограммы и мониторирования. Выбор тактики лечения значительно зависит от частоты сердцебиения. Ее определяют в состоянии покоя. Иногда можно встретить сильное сокращение предсердий при физических нагрузках у здорового человека, в таком случае обследование будет отличаться кардинально.

При фибрилляции заболевший не ощущает сердечный ритм и пульс. Особенно после пауз пульсация не дает волн. В таких ситуациях выявление частоты сердечных сокращений определяется по тонам сердца. После нагрузок частота увеличивается и происходит сокращение желудочков. С такими симптомами можно заподозрить пароксизм предсердий. Иногда встречается полная фибрилляцию. Но в таких случаях ритм правильный и пульс неизменчив. При снятии ЭКГ вне заболевания выражается деформация зубца R, что значительно увеличивает риск болезни.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии заключается в особенности чередующихся вспышек приступов и нормального сердцебиения, в изменениях широкого масштаба. Бывает, за всю жизни приступы появляются только один раз или же ежедневно по несколько раз в течение суток. При нормальной работе органов человек чувствует себя нормально. Но если же сбивается ритм, появляется пароксизмальная мерцательная аритмия. В результате сердце не получает полноценного количества крови, а органы - питательных веществ, приходящих с кровью. Нормализовать самочувствие поможет медицинское вмешательство.

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердия проявляется по-разному. Неприятные ощущения появляются в области сердца. Опасность болезни значительна при появлении тромбов. Нарушается текучесть крови, при которой образуются сгустки, которые могут закупорить кровеносный сосуд органа. Впоследствии орган испытывает нехватку кислорода.

Если недомогания длятся более двух недель, это может привести к постоянной форме аритмии у больного, которая будет зависеть от сокращения предсердий и частоты пульса. Если меняются частоты, то состояние пациента ухудшается. При пароксизме необходима тщательная регулировка частоты, наблюдение за сжатием желудочков и динамикой пульса. Но повлиять на сокращение невозможно. В нормальном состоянии предсердие перекачивает четвертую часть объема крови.

Причины возникновения фибрилляции

Причины возникновения:

• возникает заболевание при сбое функционирования систем работы и органов, в том числе сердца;
• течение осложнений;
• жгучая боль в области сердца;
• ишемия;
• пороки;
• гипертония;
• сахарный диабет;
• алкогольное отравление;
• тиреотоксикоз;
• недостаток витаминов.

В редких значительных случаях нарушается ритм беспричинно. Выявляется аритмия при эмоциональных взрывах, нагрузках на организм, переедании. Если есть последствия предшествующего приступа, обратитесь в больницу, это значительно повлияет на метод лечения.

Приступы появляются при значительной эмоциональной активности.

Выделяются два типа мерцательной аритмии:

1. Вагусный тип, этот признак в основном встречается у мужчин. Проявляется в позднее время и после еды. Возникают приступы при сильном вздутии, переедании, ношении тесной одежды, в состоянии покоя. Не появляется при эмоциональных встрясках.
2. Гиперадренэргический тип. Диагностируется у женщин. Появляются признаки под утро или же к вечеру. Возникает при физических нагрузках на организм и эмоциональных всплесках. Проходит аритмия после сна, спокойствия.

Основные симптомы заболевания

В основном распространенная пароксизмальная форма фибрилляции предсердий проявляется при сильных сокращениях, в хаотичном беспорядке мышц предсердий. Импульсы занимают главную роль в фильтрации поведения желудочка, происходит нерегулярное сокращение узлов. Ритм теряется, функция работы синусовых узлов останавливается. Увеличивается частота, при последствии возникают перебои работы сердца, появляется слабость, не хватает кислорода, возникают боли в груди. Возникновение приступов различно. Сама по себе фибрилляция не проходит, длится приступ долго, ситуация требует мгновенного консультирования с врачом.

На риск возникновения значительно влияет возраст, так как происходят изменения структуры и функционирования желудочка, что способно стать причиной появления аритмии.

Лечение заболевания

Лечение включает профилактику и терапию аритмии.

1. Пополнять организм питательными веществами и витаминами.
2. Проводить профилактику назначенными препаратами.

Следует устранять вздутие, наклоны, резкие нагрузки, употребление большого объема пищи. Рекомендуется избегать эмоциональных всплесков, увеличивать продолжительность сна, отдыхать на свежем воздухе.

Основные лекарства, избавляющие от приступов фибрилляции предсердия, Новокаинамит и Хинидин. Использовать только по заключению медицинского работника, под его пристальным наблюдением.

Хирургические методы наиболее действенны в излечении.

В ходе операции вживляют в сердце имплант. Имплантация используется в крайних в ситуациях, при коротких и редких ритмах. Эффективен стимулятор для заглушения аритмии. В сердце внедряют дефибриллятор. После приступа прибор реагирует и действует на сердечный ритм с помощью электрических разрядов.

После операции на сердце пароксизмы фибрилляции предсердий встречаются у 50% больных.

Начинаются корректировки состояния, профилактика послеоперационной ФП. Применяются бето- и аминоблокаторы.

Редко встречается нейрогенная аритмия, вызванная одним из двух типов. Мутации в хромосомах приводят к возникновению мерцательной аритмии. Возможно, патология возникает на генном уровне. В основных случаях предшествует патология сердца. Патогенез возникает при множестве очагов автоматизма.

Не сокращайте количество лекарство. Контролируйте прием препаратов, лучше ведите запись. При приступах не медлите, обратитесь за помощью в больницу. Обеспечивайте доступ воздуха.

При недомогании лучше отдохните. Не используйте препараты не по назначению. При стрессовых ситуациях выпивайте успокоительное.

Но если признаки с каждым днем ухудшаются, не медлите, обратитесь к своему лечащему врачу.

Синоним понятия «фибрилляция предсердий» – мерцательная аритмия. Это одна из распространенных форм нарушения сердечного ритма. Пациенты могут жить с такой патологией, не испытывая никаких субъективных ощущений. Это опасно, поскольку мерцательная аритмия может приводить к развитию тромбоэмболии и тромбоэмболического синдрома. Пароксизмальная фибрилляция отличается переменным характером – приступы длятся от нескольких секунд до недели, т.е. продолжаются непостоянно. Заболевание лечат при помощи медикаментов, а в более тяжелых случаях – хирургическими способами.

Что такое пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

В медицине фибрилляцией предсердий называют несогласованные возбуждения миокарда предсердий до 350–700 раз в минуту без полноценного их сокращения. В зависимости от конкретного показателя частоты под термином «мерцательная аритмия» подразумевают две формы предсердных аритмий:

• Мерцание предсердий. При ней по миокарду хаотично распространяются импульсы высокой частоты. Чрезвычайно быстро и несогласованно сокращаются только отдельные волокна.
• Трепетание предсердий. В этом случае волокна сердечной мышцы сокращаются медленнее по сравнению с фибрилляцией (мерцанием) – до 200–400 раз в минуту. Предсердия все же работают, но к желудочковому миокарду доходит только часть их импульсов. В результате они работают медленнее. Нарушения гемодинамики при таком виде фибрилляции менее значительны.

Импульсы воздействуют не на все мышечные волокна сердца, из-за чего происходит нарушения работы отдельных сердечных камер. Такая форма нарушения ритма составляет 2% от всех видов аритмий. Фибрилляция предсердий бывает нескольких видов:

• впервые выявленной – характеризуется первым в жизни возникновением вне зависимости от продолжительности и тяжести;
• пароксизмальной (переменной) – врачи обнаруживают ее, если сбои в работе сердца длятся не более недели;
• персистирующей – эта форма не заканчивается самопроизвольно в течение недели и требует медикаментозного лечения;
• длительно персистирующей – продолжается больше 1 года даже при выбранном методе коррекции ритма;
• постоянной – характеризуется хроническим течением, при которых попытки восстановить ритм оказались безуспешными.

Приступы пароксизмальной фибрилляции чаще прекращаются в течение 2 суток. Когда нарушения ритма сохраняются на протяжении более недели, диагностируется уже постоянная мерцательная аритмия. Пароксизм фибрилляции предсердий имеет отдельный код по МКБ-10 – I 48.0. Он считается начальной стадией, поскольку без лечения приводит к хроническим нарушениям сердечного ритма.

Причины

Врачи отмечают что пароксизмальная фибрилляция предсердий возникает не только на фоне сердечных патологий. Часто причиной является неправильный образ жизни человека. Это касается неконтролируемого приема медикаментов (гликозидов), стрессов, злоупотребления алкоголем, истощения нервной системы и физических перегрузок. Перечисленные факторы ведут к нарушениям работы сердца, включая и пароксизмальную фибрилляцию предсердий. Другие причины ее возникновения:

• недостаточность сердца;
• эссенциальная гипертензия с увеличением массы сердечной мышцы;
• состояние после операции;
• слабый синусовый узел;
• сахарный диабет;
• недостаток калия и магния;
• ишемическая болезнь сердца;
• перикардит, эндокардит, миокардит (воспалительные заболевания сердца);
• гипертрофическая и (или) дилатационная кардиомиопатия;
• порок сердца, врожденный или приобретенный;
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
• инфекционные болезни.

Классификация патологии

По одной из классификаций фибрилляция делится на две формы: мерцание и трепетание. В первом случае частота сокращений сердца превышает 300 ударов в минуту, но сокращаются не все волокна миокарда. Пароксизм трепетания предсердий вызывает их сокращение до 300 раз/мин. Синусовый узел при этом полностью прекращает свою работу. Из этого можно понять, что частота сокращений при мерцании выше, чем при трепетании.

Отдельно стоит отметить рецидивирующий тип пароксизма фибрилляций. Его отличие – периодическое повторение во времени. Особенности такой мерцательной аритмии:

• изначально приступы появляются нечасто, длятся несколько секунд или минут и практически не тревожат человека;
• в дальнейшем их частота увеличивается, из-за чего желудочки все больше испытывают кислородное голодание.

Большинство пациентов с мерцательной аритмией уже состоят на учете у кардиолога с врожденными или приобретенными заболеваниями сердца. Другая классификация фибрилляции предсердий разделяет ее на виды с учетом фактора сокращения желудочков:

• Тахисистолическая. Этой форме свойственно самое большое число сокращений желудочков – 90–100 ударов в минуту. Человек сам ощущает, что сердце работает неправильно. Это проявляется чувством нехватки воздуха, постоянной одышкой, болью в груди и неравномерностью пульса.
• Нормосистолическая. Характеризуется небольшим числом сокращений желудочков – 60–100 ударов в минуту. Отличается более благоприятным прогнозом.
• Брадисистолическая. Частота сокращений желудочков самая маленькая – не превышает 60 ударов в минуту.

Симптомы

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии имеет несколько характерных признаков, отражающих состояние ухудшения кровоснабжения головного мозга. Первыми из них появляются следующие симптомы:

• дрожь;
• холод в конечностях;
• общая слабость;
• внезапное появление сильного сердцебиения;
• ощущение удушья и повышенного потоотделения;
• цианоз – синюшный оттенок губ.

Тяжелый приступ может сопровождаться головокружением, обмороками и паническими атаками. Человек при этом ощущает резкое ухудшение состояния. Приступ заканчивается усиленной перистальтикой кишечника и обильным мочеиспусканием. Все остальные признаки исчезают, как только синусовый ритм приходит в норму. Некоторые пациенты, наоборот, могут даже не заметить, что у них мерцательная аритмия. При бессимптомном течении патологию диагностируют только в кабинете врача.

Осложнения

Опасность мерцательной аритмии состоит в том, что кровь при ней выталкивается из сердца неравномерно. В результате такого процесса в некоторых отделах миокарда она может застаиваться, что приводит к образованию тромбов. Они с легкостью прилипают к стенке предсердий. При постоянной аритмии это может стать причиной застойной сердечной недостаточности. Из-за тромбоза артерий высок риск развития гангрены.

Приступ аритмии, длившийся более 48 часов, вызывает инсульт. К возможным осложнениям пароксизмальной фибрилляции предсердий также относятся:

• тромбоэмболия;
• персистирующая или постоянная мерцательная аритмия;
• отек легких;
• ишемический инсульт;
• аритмогенный шок;
• дилатационная кардиомиопатия;
• сердечная астма.

Диагностика

Во время первичного осмотра кардиолог обнаруживает неритмичность пульса и ритма сердца. Между сердечными сокращениями и пульсом при аускультации слышна разница. Дополнительно врач узнает у пациента о наличии сопутствующих заболеваний сердца, выясняет характер симптомов и время их появления. Стандартом при диагностике мерцательной аритмии является электрокардиография (ЭКГ). Признаки этой патологии:

• регистрация вместо зубцов Р волн fc, имеющих частоту 350–600 раз в минуту;
• разные интервалы RR на фоне неизмененного желудочкового комплекса.

Мерцательная аритмия подтверждается, если хотя бы в одном отведении кардиограммы наблюдаются указанные признаки. Кроме ЭКГ, используются следующие методы диагностики:

• Холтеровское мониторирование. Процедура заключается в беспрерывном регистрировании сердечной динамики на ЭКГ в течение дня. Суточное мониторирование проводят при помощи аппарата Холтер, названный в честь Нормана Холтера, его изобретателя.
• УЗИ сердца (эхокардиография). Помогает обнаружить пороки клапанов, структурные изменения миокарда, внутрипредсердные тромбы.
• Велоэргометрия. Это проба с физнагрузкой на аппарате ЭКГ. За счет такого исследования врач может понять истинную частоту сердечных сокращений.

Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий

Для назначения адекватной терапии врач обязательно устанавливает причину возникновения пароксизмальной фибрилляции. Если она появилась впервые и проходит самостоятельно, пациенту рекомендуется соблюдать правила профилактики следующих приступов:

• устранение проблем с пищеварением;
• восполнение недостатка магния и калия;
• прием лекарств, снимающих эмоциональное перенапряжение;
• занятия лечебной гимнастикой;
• отказ от алкоголя и курения;
• снижение массы тела при наличии лишнего веса;
• введение в режим дня большего времени отдыха.

Если приступы повторялись уже несколько раз, врач назначит более серьезную терапию. Перед специалистом в этом случае стоит выбор: добиваться нормализации ритма сердца или же сохранить аритмию, но стабилизировать частоту сердцебиения. Согласно статистике, оба способа лечения эффективны. Даже при сохраненной аритмии за счет контроля пульса врачам удается улучшить показатели выживаемости и снизить частоту развития тромбоэмболии.

План лечения устанавливается индивидуально, исходя из причины фибрилляции предсердий, возраста пациента и наличия у него сопутствующих патологий. С учетом этих критериев терапия может включать:

• медикаментозное поддержание целевой частоты пульса;
• кардиоверсию – нормализацию ритма посредством электрического тока;
• прием антикоагулянтов для профилактики тромбообразования;
• хирургическое вмешательство при неэффективности консервативной терапии – предполагает удаление патологических очагов миокарда.

Препараты

При впервые возникшей пароксизмальной фибрилляции предсердий врачи предпринимают попытку ее купировать. С этой целью проводится медикаментозная кардиоверсия антиаритмическими препаратами:

• I класса – Флекаинид, Пропафенон, Хинидин, Новокаинамид;
• III класса – Амиодарон, Нибентан, Дофетилид, Ибутилид.

Первое в жизни внутривенное введение антиаритмических препаратов осуществляется под контролем мониторирования ЭКГ. Эффективным среди таких лекарств считается Новокаинамид, основанный на прокаинамиде. Схема его применения:

• дозировка медикамента – 1000 мг в течение 8–10 минут внутривенно струйно;
• для процедуры препарат разводят до 20 мл изотоническим раствором хлорида натрия;
• введение прекращают после восстановления синусового ритма;
• вливание осуществляют при горизонтальном положении пациента.

Преимущество Новокаинамида – в первые 30–60 минут у 40–50% пациентов купируется пароксизм фибрилляции предсердий. Остальным показано повторное введение препарата. Новокаинамид запрещен при аритмии на фоне передозировки гликозидами, лейкопении, АВ-блокаде 2-3 степени. Побочные эффекты препараты:

• атаксия;
• судороги;
• миастения;
• депрессия;
• головные боли;
• галлюцинации.

Если в анамнезе пациента есть сведения об эффективности Новокаинамида или другого из перечисленных препаратов, ему и отдают предпочтение. При продолжительности приступа менее 48 ч допускается его купировать без антикоагулянтной подготовки, хотя введение нефракционированного Гепарина или низкомолекулярных гепаринов внутривенно будет в этом случае оправдано. Дозировка – 4000–5000 ЕД.

Если пароксизмальная фибрилляция длится более 2 суток, то высок риск развития тромбоэмболии. В такой ситуации перед восстановлением синусового ритма пациенту назначают следующие препараты:

• антикоагулянты – Ксарелтон, Гепарин, Фраксипарин, Варфарин, Фондапаринукс, Прадаксан;
• антиагреганты – Ацетилсалициловая кислота, Аспирин, Ацекардол;
• низкомолекулярные гепарины – Надропарин, Эноксапарин, Гепарин.

Самым стабильным препаратом из группы антикоагулянтов считается Варфарин. Препарат основан на одноименном компоненте. Варфарин назначают перед восстановлением синусового ритма вместе с низкомолекулярными гепаринами (Эноксапарином, Надропарином). Противосвертывающее действие препарата проявляется спустя 36–72 часа. Максимум терапевтического эффекта наблюдается на 5–7-й день после начала приема. Схема приема Варфарина:

• по 5 мг в сутки (2 таблетки) первые 4 дня;
• на 5 день определяют МНО (INR, международное нормализованное отношение – показатель функционирования системы гемостаза (свертывания крови));
• в соответствии с полученными результатами дозу корректируют до 2,5–7,5 мг в сутки.

Если купирование аритмии прошло успешно, Варфарин продолжают принимать на протяжении месяца. Из побочных эффектов препарата выделяются кровоточивость, боль в животе, диарея, анемия, увеличение активности ферментов печени. Противопоказания к использованию Варфарина:

• аневризма артерий;
• острое кровотечение;
• язва желудка или 12-перстной кишки;
• бактериальный эндокардит;
• острый ДВС-сиднром;
• первые триместр беременности и последние 4 недели вынашивания плода;
• тромбоцитопения;
• люмбальная пункция;
• злокачественная гипертензия.

Если врачом была выбрана тактика не сохранения аритмии и урежения частоты сердечных сокращений, то пациенту назначают не кардиоверсию, а антиаритмические препараты. Цель их применения – сохранение пульса на уровне не более 110 ударов в минуту в состоянии покоя. Для обеспечения такого эффекта используются следующие группы лекарств:

• Бета-адреноблокаторы: Анаприлин, Кордарон. Снижают воздействие адреналина на бета-адренорецепторы, за счет чего уменьшают частоту и силу сердечных сокращений.
• Сердечные гликозиды: Дигоксин. Указанный препарат обладает антиаритмическим и кардиотоническим действием. Повышает сократительную способность сердца, уменьшает потребность клеток миокарда в кислороде.
• Антагонисты кальция: Верапамил, Дилтиазем. Замедляют процесс проникновения этого электролита через каналы, за счет чего расширяются коронарные и периферические сосуды. Используются при наличии противопоказаний к бета-блокаторам.
• Лекарства на основе калия и магния: Магнерот. Этот препарат повышает устойчивость кардиомиоцитов (клеток сердца) к стрессу, обладает угнетающим действием на нервно-мышечную передачу.

Для предотвращения развития ишемического состояния миокарда дополнительно проводится метаболическая терапия. Для нее используют один из следующих препаратов-кардиопротекторов:

• Милдронат;
• Предуктал;
• Аспаркам;
• Рибоксин;
• Кокарбоксилаза.

Электрическая кардиоверсия

Кроме медикаментозной, существует и электрическая кардиоверсия. Это восстановление синусового ритма посредством действия электрического тока. Такая кардиоверсия показана при нарастании у пациента острой сердечной недостаточности или отсутствии результатов после медикаментозного лечения. Электрическая нормализация более эффективна, но и более болезненна. По этой причине процедура проводится под общим наркозом или на фоне приема седативных средств.

Синусовый ритм восстанавливается за счет кардиовертера-дефибриллятора. Он посылает в сердце электрический импульс, который синхронизирован с зубцом R. Электрическая кардиоверсия проводится наружно посредством действия разряда на кожу. Существует и внутрисердечная версия такой процедуры. Она показана при неэффективности поверхностной кардиоверсии. В зависимости от состояния пациента ему назначают:

• Плановую кардиоверсию. На протяжении 3 недель до и 4 недель после пациента принимает Варфарин. Плановая процедура показана пациентам, у которых аритмия либо длится более 2 суток, либо ее продолжительность неизвестна.
• Срочную кардиоверсию. Проводится при продолжительности пароксизма менее 48 часов и наличии тяжелых расстройств кровообращения, например, гипотонии. Дополнительно обязательно вводится гепарин или его низкомолекулярные аналоги.

Хирургические методы

При неэффективности медикаментозного и электроимпульсного лечения или частых рецидивах пароксизмальной фибрилляции врачи проводят хирургическое вмешательство. Это крайний метод терапии, который предполагает удаление очагов аритмии. Лечение проводится методом абляции – разрушения патологических областей сердца путем введения катетера, проводящего электрический ток. Способы проведения такой операции:

• Без вскрытия грудной клетки. Катетер в этом случае вводится через бедренную артерию и направляется в сердце, где электрическим током и разрушается очаг аритмии.
• Со вскрытием грудной клетки. Это традиционный способ, который применяется чаще остальных. Недостаток заключается в длительном восстановительном периоде.
• С установкой кардиовертера. Это специальный аппарат, который имплантируют в сердце. Прибор не предупреждает аритмию, а устраняет ее в случае возникновения.

Диета

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий требует обязательного соблюдения диеты. Она помогает предотвратить повторные приступы и возможные осложнения. Рацион составляют с упором на продукты, содержащие калий, магний, кальций. Эти микроэлементы необходимы для нормальной работы сердечно-сосудистой системы. Их содержат следующие продукты:

• отрубной или зерновой хлеб;
• гречневая крупа;
• бобовые – спаржевая фасоль;
• семена тыквы и подсолнечника;
• пшеничные отруби;
• какао;
• ростки пшеницы, соя;
• красный рис;
• овес и овсянка;
• картофель;
• бананы;
• кинза;
• твердые сорта сыра;
• жирный домашний творог;
• орехи;
• рыбное филе;
• кисломолочные продукты;
• растительное масло.

Отказаться при мерцательной аритмии нужно от сахара, сладостей, газировки, энергетиков. Под запрет попадают поваренная соль, жирные продукты. Избегать нужно и следующих видов пищи:

• домашней сметаны;
• яичницы;
• острых блюд;
• специй;
• консервированных продуктов;
• жирного мяса;
• копченостей;
• шоколада;
• маринадов;
• наваристых мясных бульонов;
• сала;
• алкоголя.

• отказ от стимуляторов, таких как кофеин, никотин, алкоголь;
• соблюдение схемы приема лекарств, назначенной врачом;
• регулярное прохождение профосмотров;
• исключение сильных стрессов и переживаний;
• соблюдение режима работы и отдыха.

Видео

По своей сути, данное заболевание можно отнести к сердечной аритмии, «человеческий мотор» вместо нормальных сокращений производит хаотические и неритмичные. Фибрилляция подразделяется на две формы:

Судя по названию, несложно понять, что очаг локализации желудочковой формы находится в сердечных желудочках, а очагом второй формы является предсердие. Если частые сокращения импульсов будут наблюдаться в предсердии, то они всегда несут вред и желудочкам.

То есть если нарушения будут замечены в первой форме, то они затрагивают и другую. Однако врачи разделяют эти формы, чтобы точно указать очаг локализации заболевания.

Как классифицируются фибрилляции

У здорового человека частота сокращений сердечной мышцы варьируется в переделах от 60 до 80 раз в минуту. Если предсердия сокращаются в течение минуты от 200 до 650 раз, а сердечные желудочки от 200 до 500 раз, то имеет место пароксизм фибрилляция предсердий.

Такое заболевание может быть двух типов:

При первом типе наблюдается очень высокая частота сокращений, примерно до 600 в минуту, при этом сердечная мышца сокращается в такт с желудочком, то есть работа сердца абсолютно беспорядочная. При трепетании сокращение предсердий достигает 400 раз в минуту, сердечные желудочки сокращаются с предсердием, но в меньшей степени, общий ритм продолжает сбалансированно функционировать.

Если рассматривать связь между ИБС и пароксизмом фибрилляции предсердий, то можно отметит следующее – ишемическая болезнь сердца, также, как и фибрилляция, представляет собой патологический процесс, который приводит к нарушению работы системы, отвечающей за кровообращение. На фоне этих заболеваний развиваются разные нарушения, включая и аритмию сердца.

Разновидности заболевания

В медицине разделяют аритмию на несколько разновидностей, учитывая особенности болезни:

1. Пароксизмальная. Эта форма диагностируется тем пациентам, у которых приступ фибрилляции не проходит на протяжениидней. Или если неотложная помощь, в виде искусственной кардиоверсии, не помогла восстановить сердечный ритм.
2. Персистирующая. Такая категория назначается тем больным, у которых приступ не проходит на протяжении 10 дней, а применение медикаментозной терапии помогает восстановит сокращение предсердий всего на пару дней.
3. Постоянная. Последняя форма является самой сложной, восстановить ритм сокращения не помогают кардиоверсии, пациенты постоянно ощущают приступы фибрилляции.

В чем кроется опасность недуга

Человеческое сердце должно выполнять роль так называемого насоса, который беспрерывно перекачивает кровь, причем слажено и равномерно по сосудистой системе. Благодаря этому процессу питательные вещества и кислород поступают во все ткани и орган, а углекислый газ и токсические вещества удаляются из человеческого организма. Сердечный «насос» состоит из четырех основных отделов:

• левого предсердия;
• правого предсердия;
• двух сердечных желудочков.

В работе задействуются все отделы, которые должны скоординировано осуществлять сокращения, то есть частота – как желудочков, так и предсердий – обязательно должна быть одинаковой. Если сокращения будут хаотичными, человеческие органы не смогут в достаточном количестве получать кислород и питательные вещества, особенно пострадает нервная система и головной мозг. А если кровоснабжение прекратится на 5 минут, это приведет к летальному исходу.

Какие клинические признаки могут указать на развитие патологии

Клинические симптомы фибрилляции схожи с признаками аритмии сердца. Чаще всего пациенты ощущают:

• повышенный сердечный ритм;
• болевые ощущение и чувство тяжести в области груди;
• слабость во всем организме и частые головокружения;
• у больного кожа становится бледной, усиливается частота дыхания;
• в любой момент они способны потерять сознание, пульсация порой наблюдается на шейных сосудах.

При проявлении вышеперечисленных признаках нужно как можно быстрее записаться к врачу, чтобы пройти комплексное обследование, по результатам которого будет назначено эффективное лечение.

На чем основано лечение недуга

В первую очередь доктор назначит клинические исследования для выявления формы фибрилляции. Если будет подтверждено, что нужно лечить фибрилляцию предсердий пароксизмальной формы, то пациенту предстоит купирование, особенно если этот приступ является первым в жизни больного.

Для лечения назначается препарат, который может без проблем купировать приступ. Чаще всего выписывают антиаритмические лекарственные средства, к примеру, Амиодарон или Пропафенон. Последний назначается в большинстве случаев, так как медикамент обладает более щадящим составом, и при этом ему присуща высокая лечебная эффективность. Свою работу препарат начинает уже через час после приема внутрь, максимальный эффект наступает через 2,5-3 часа, лечебные свойства сохраняются на протяжении 9-12 часов.

Ели же у пациента выявится постоянная форма болезни, то ему назначают медикаментозную терапию лекарственными препаратами, которые будут подбираться индивидуально. Принимать лекарства нужно постоянно, чтобы контролировать частоту сердечного ритма и не допустить возникновения инсульта. То есть терапия медикаментами будет вступать как профилактика от осложнений, так и как мощная эффективная лечебная методика.

Самыми эффективными медикаментами, с помощью которых купируется аритмия, являются следующие:

Какой именно препарат следует назначать пациенту должен решать только лечащий врач, учитывая стадию развития недуга и индивидуальную непереносимость лекарств. Кроме этого, следует не забывать, что некоторые медикаменты нужно вводить внутривенно, а другие выпивать до еды или после. Какой способ будет самым действенным, должен решить только врач.

Неотложная помощи при ФП в первую очередь зависит от проявления клинических проявлений. Современная медицина не стоит на месте, стремится постоянно развиваться, вводя новейшие методы для лечения болезней сердца. Уже было отмечен высокоэффективный и безопасный метод для устранения аритмии, который основан на радиочастотной катетерной абляции. В настоящее время данную методику лечения применяют как для нормализации синусового ритма, так и для сокращения фибрилляции предсердий. Пациенты после РЧА чувствуют себя хорошо, у них восстанавливается сердечный ритм, они быстро идут на поправку.

Какие осложнения может вызвать фибрилляция предсердий

Если фибрилляцию не лечить, то в значительной степени увеличивается риск возникновения инфаркта миокарда или инсульта. Дело в том, что при данной форме аритмии сердечная мышца не может нормально сокращаться, в итоге кровь застаивается в предсердии, что провоцирует образование тромбов.

Со временем тромб способен попасть в артерию, закупорить ее или другой орган, в который его перенесет поток крови, а если будет поражена коронарная артерия, то может развиться ИБС. Кроме этих болезней, фибрилляция приводит к последствиям:

Только своевременный визит к врачу и верно подобранная методика лечения фибрилляции предсердий облегчат состояние больного и не допустят возникновения опасных осложнений.

Фибрилляция предсердий: причины, формы, проявления, диагностика, схемы лечения, прогноз

Фибрилляция предсердий - это разновидность аритмии, при которой предсердия сокращаются с частотойв минуту, но только часть импульсов доходит до желудочков, что создает предпосылки для их дискоординированной деятельности и выражается в нерегулярности пульса.

Фибрилляцию предсердий считают одним из самых частых вариантов нарушения ритма сердца. Она встречается повсеместно, преимущественно среди людей зрелого и пожилого возраста, причем с годами вероятность аритмии только увеличивается. Патология имеет не только большое социально-медицинское значение ввиду высокого риска тяжелых осложнений и смерти, но и экономическое, так как требует существенных материальных затрат на профилактику и лечение.

По данным статистики, фибрилляция предсердий составляет до 2% всех аритмий сердца, причем число пациентов постоянно растет в связи с общим старением населения планеты. К возрасту 80 лет распространенность фибрилляции предсердий достигает 8%, а у мужчин патология проявляется раньше и чаще, нежели у лиц женского пола.

Фибрилляция предсердий очень часто осложняет хроническую сердечную недостаточность, которая, в свою очередь, поражает большинство людей с ишемической болезнью сердца. По меньшей мере четверть больных хронической недостаточностью кровообращения уже имеют установленный диагноз фибрилляции предсердий. Сочетанное действие этих заболеваний обусловливает взаимное утяжеление течения, прогрессирование и серьезный прогноз.

Другое общеупотребимое название фибрилляции предсердий - мерцательная аритмия, оно более распространено среди больных, но и специалисты-медики тоже им активно пользуются. Накопленный опыт лечения этой патологии позволяет не только устранять аритмию, но и своевременно проводить профилактику пароксизмов фибрилляции предсердий и их осложнений.

упорядоченное формирование импульсов в синусовом узле, запускающих середчное сокращение в норме (слева) и хаотичная электрическая активность при мерцательной аритмии (справа)

Заметим, что термином «мерцательная аритмия» могут называть две разновидности предсердных аритмий:

• В одном случае подразумевают собственно описываемую далее фибрилляцию предсердий (мерцание предсердий), когда в их миокарде хаотично распространяются импульсы высокой частоты, в результате чего лишь отдельные волокна сокращаются чрезвычайно быстро и несогласованно. Желудочки сокращаются при этом аритмично и с недостаточной эффективностью, что влечет гемодинамические расстройства.

• В другом случае имеется в виду трепетание предсердий, когда волокна сердечной мышцы сокращаются более медленно - с частотойв минуту. В отличие от мерцания (фибрилляции), при трепетании предсердия все же сокращаются, а к желудочковому миокарду доходит лишь часть импульсов, поэтому они «работают» медленнее. В обоих случаях эффективность деятельности сердца снижается, и прогрессирует недостаточность кровообращения.

Видео: основное о фибрилляции предсердий + мед. анимация

Формы фибрилляции предсердий

В соответствии с современной классификацией, различают несколько форм фибрилляции предсердий:

1. Впервые возникшая - первый зафиксированный эпизод аритмии, когда вероятность рецидива установить нельзя.
2. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий - протекает в виде более или менее частых эпизодов срыва ритма, который восстанавливается не более, чем за неделю.
3. Персистирующая (рецидивирующая) фибрилляция - длится более 7 дней и требует проведения кардиоверсии.
4. Постоянная форма - восстановить ритм невозможно или не требуется.

Для практического врача важно определить впервые возникшую форму фибрилляции, однако установить ее продолжительность и исключить факт перенесенных ранее эпизодов аритмии далеко не всегда представляется возможным.

При установленном втором и более пароксизме нарушения ритма предсердий диагностируют персистирующую форму фибрилляции предсердий. Если ритм способен к самопроизвольному восстановлению, то такую персистирующую (рецидивирующую) аритмию назовут пароксизмальной, а термин «персистирующая» будет употреблен при ее длительности более семи дней. Впервые выявленная аритмия может быть как пароксизмальной, так и персистирующей.

О постоянной форме фибрилляции предсердий (перманентной) говорят, когда нарушение ритма продолжается более одного года, но при этом ни врач, ни пациент не планируют восстановить ритм путем кардиоверсии. В случае, когда терапевтическая стратегия изменится, аритмию назовут длительно персистирующей.

В зависимости от частоты пульса выделяют три формы фибрилляции предсердий:

• Тахисистолическая - до желудочков доходит больше, чем необходимо в норме, импульсов от предсердных водителей ритма, в результате чего пульс достигаетударов в минуту и более.
• Брадисистолическая фибрилляция - частота сокращений желудочков не достигает 60.
• Нормосистолическая - желудочки сокращаются с частотой, близкой к норме, -ударов в минуту.

Причины

Фибрилляция предсердий может возникать как без явной причины, так и при ряде способствующих патологии состояний:

кардиосклероз и другие органические поражения сердечной мышцы - наиболее распространенные причины фибрилляции предсердий

Изолированный тип фибрилляции (вне заболеваний сердца) обычно диагностируется у молодых людей, а сопутствующая сердечная патология чаще характеризует аритмию у пожилых.

Внесердечные факторы риска мерцательной аритмии - это повышение функции щитовидной железы, лишний вес, сахарный диабет, почечная патология, хронические обструктивные процессы в легких, поражения электрическим током, перенесенные операции на сердце, злоупотребление алкоголем. Кроме того, возможно влияние наследственного фактора и генетических мутаций (Х пара хромосом): примерно треть больных с фибрилляцией имеют родителей с той же формой аритмии сердца.

Проявления

Симптомы фибрилляции предсердий определяются формой и течением патологии. Возможно как бессимптомное течение, так и выраженная недостаточность кровообращения с яркой симптоматикой. Часть больных не только пароксизмальной формой, но и постоянной вообще не предъявляют никаких жалоб, у других первый эпизод аритмии может проявиться тяжелыми гемодинамическими расстройствами вплоть до отека легких, эмболиями сосудов мозга и т. д.

Наиболее частыми жалобами при фибрилляции предсердий выступают:

• Дискомфортные ощущения в грудной клетке или даже боли в области сердца;
• Учащенное сердцебиение;
• Слабость;
• Головокружения и обмороки при выраженной гипотонии;
• Одышка при нарастании недостаточности левого желудочка сердца;
• Частое мочеиспускание.

В период пароксизма аритмии или при постоянной форме пациент сам прощупывает пульс и ощущает его неритмичность. В случае сильной тахисистолии количество сокращений будет превышать частоту пульсации на периферических артериях, что называют дефицитом пульса.

На течение патологии влияет объем левого предсердия: при его повышении в результате дилатации полости возникают сложности с удержанием ритма после кардиоверсии. Заболевания, при которых происходит поражение миокарда левого предсердия, в большей степени сопровождаются фибрилляцией, нежели изменения в других отделах сердца.

У многих больных, страдающих любым из вариантов фибрилляции предсердий, меняется качество жизни. При перманентной форме или при очередном приступе аритмии ограничивается физическая активность, постепенно в связи с прогрессированием недостаточности сердца уменьшается переносимость физических нагрузок, поэтому может возникнуть необходимость в смене вида трудовой деятельности, отказе от спортивных занятий, дальних поездок и перелетов.

Даже при бессимптомном или минимально выраженном течении заболевания первым признаком патологии способен стать кардиоэмболический инсульт (при попадании сформировавшегося в предсердии из-за постоянного «мерцания» тромба в артерии, питающие мозг). В этих случаях на первый план выйдут неврологические проявления (парезы, параличи, кома, нарушения чувствительности и т. д.), а аритмия, если она возникла впервые, будет диагностирована уже вторично.

Сама по себе фибрилляция предсердий может протекать сколь угодно долго, не доставляя страдающему ею существенного дискомфорта, однако осложнения патологии могут сильно усугубить состояние. В числе наиболее распространенных и, в то же время, опасных последствий нарушенного ритма предсердий (наряду с тромбоэмболическим синдромом с риском инфаркта головного мозга) - нарастающая тяжелая сердечная недостаточность с довольно быстрой декомпенсацией, отек легких на фоне острой дисфункции левого желудочка.

Диагностика и ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий

При подозрении на фибрилляцию желудочков, даже если приступ имел место только со слов пациента, а к моменту осмотра прекратился, положено провести тщательное обследование. Для этого врач подробно расспрашивает о характере жалоб и симптомов, времени их появления и связи с нагрузками, выясняет, страдает ли пациент какой-либо другой сердечной или иной патологией.

Обследования при подозрении на фибрилляцию желудочков могут быть проведены в амбулаторных условиях, хотя при первичном пароксизме «скорая» предпочтет доставить больного в стационар после снятия кардиограммы, которая подтвердит наличие аритмии.

При первичном осмотре врач фиксирует неритмичность пульса, глухость сердечных тонов, тахикардию при тахиформе. Затем проводятся дополнительные инструментальные исследования, подтверждающие аритмию - ЭКГ, эхокардиография, суточное мониторирование.

Фибрилляция предсердий на ЭКГ имеет ряд характерных признаков:

1. Исчезновение зубца Р вследствие отсутствия скоординированных сокращений предсердий;
2. Волны f, характеризующие сокращения отдельных волокон и имеющие непостоянную величину и форму;
3. Разные по продолжительности интервалы RR при не измененном желудочковом комплексе.

Для подтверждения фибрилляции предсердий хотя бы в одном отведении кардиограммы должны быть типичные изменения. Если на момент прохождения исследования приступ прекратился, то больному предложат пройти суточное мониторирование.

Эхокардиография позволяет обнаружить пороки клапанов, внутрипредсердные тромбы, очаги структурных изменений в миокарде. Помимо исследований сердца, показаны анализы на гормоны щитовидной железы, функцию печени и почек, электролитный состав крови.

Видео: урок по ЭКГ при несинусовых аритмиях, фибрилляциях и трепетаниях

Принципы лечения фибрилляции предсердий

При планировании лечения фибрилляции предсердий перед врачом стоит выбор: попытаться добиться возвращения правильного ритма либо сохранить аритмию, но с нормальной частотой сердцебиений. Последние исследования показывают, что оба варианта лечения хороши, а контроль пульса даже при наличии аритмии способствует улучшению показателей выживаемости и уменьшению частоты тромбоэмболий в качестве осложнений.

Лечение больных с фибрилляцией предсердий преследует цель устранить негативную симптоматику аритмии и предупредить тяжелые осложнения. На сегодняшний день приняты и используются две стратегии ведения больных:

• Контроль ритма сердца - восстановление синусового ритма и медикаментозная профилактика рецидивов аритмии;
• Контроль ЧСС (частоты сердечных сокращений) - аритмия сохраняется, но ЧСС урежается.

Всем лицам с установленным диагнозом аритмии вне зависимости от выбранной стратегии проводят антикоагулянтную терапию для п рофилактики тромбообразования в предсердиях, риск которого весьма высок при фибрилляции предсердий, как перманентной, так и в период пароксизма. Исходя из проявлений аритмии, возраста, сопутствующей патологии в индивидуальном порядке составляется план лечения. Это может быть кардиоверсия, медикаментозное поддержание целевой частоты пульса, обязательна профилактика повторных эпизодов фибрилляции и тромбоэмболического синдрома.

Антикоагулянтная терапия

Фибрилляция предсердий сопровождается чрезвычайно высоким риском тромбообразования с эмболией по большому кругу и проявлением опаснейших осложнений, в частности - эмболического инсульта, поэтому очень важно назначить антикоагулянтную терапию - антиагреганты, антикоагулянты прямого или непрямого действия.

Показаниями к назначению антикоагулянтов считаются:

1. Возраст до 60 лет, когда нет структурного поражения миокарда либо с оным, но без факторов риска - показана ацетилсалициловая кислота;
2. После 60 лет, но без предрасполагающих факторов - назначают аспирин, кардиомагнил;
3. После 60 лет, при диагностированном диабете или ишемической болезни сердца - показан варфарин под контролем МНО, возможно сочетание с аспирином;
4. В возрасте 75 лет и старше, особенно женщинам, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях (тиреотоксикоз, застойная сердечная недостаточность, гипертония) назначается варфарин;
5. Ревматические пороки сердца, перенесенные операции на клапанах, произошедшие ранее тромбозы или эмболии требуют обязательного применения варфарина.

Антикоагулянтная терапия включает:

• Антикоагулянты непрямого действия - варфарин, прадакса - назначаются длительно под контролем коагулограммы (МНО обычно 2-3);
• Антиагреганты - ацетилсалициловую кислоту (тромбо асс, аспририн кардио и др.) в дозе 325 мг, дипиридамол;
• Низкомолекулярные гепарины - применяются в острых ситуациях, перед кардиоверсией, сокращают сроки пребывания в стационаре.

Следует учитывать, что длительный прием кроверазжижающих средств может вызвать неблагоприятные последствия в виде кровотечений, поэтому лицам с повышенным риском подобных осложнений или снижением свертываемости по результатам коагулограммы антикоагулянты назначаются крайне осторожно.

а. Стратегия контроля ритма

Стратегия контроля ритма подразумевает применение фармакологических средств или электрической кардиоверсии для возвращения правильности ритма. При тахисистолической форме аритмии перед восстановлением правильного ритма (кардиоверсия) необходимо снизить ЧСС, для чего назначаются бета-адренобокаторы (метопролол) или антагонисты кальция (верапамил). Кроме того, кардиоверсия требут обязательной антикоагулянтной терапии, ведь сама процедура существенно повышает риск тромбообразования.

Электрическая кардиоверсия

Электрическая кардиоверсия - нормализация ритма посредством электрического тока. Этот способ более эффективен, нежели введение медикаментов, но и более болезненный, поэтому пациенты получают седативные средства либо проводится поверхностный общий наркоз.

Непосредственное восстановление синусового ритма происходит под действием кардиовертера-дефибриллятора, посылающего электрический импульс в сердце, синхронизированный с зубцом R, дабы не вызвать фибрилляцию желудочков. Процедура показана больным, которым введение фармакологических средств не дает результата либо при нестабильности кровообращения на фоне аритмии. Обычно она проводится наружно, действием разряда на кожу, но возможна и внутрисердечная кардиоверсия при неэффективности поверхностного способа.

Кардиоверсия может быть плановой, тогда пациент на протяжении 3 недель до и 4 после принимает варфарин. Планово процедуру восстановления ритма назначают тем, у кого аритмия длится более двух суток или продолжительность ее неизвестна, но при этом гемодинамика не нарушена. В случае, если пароксизм аритмии длится меньше 48 часов и сопровождается тяжелыми расстройствами кровообращения (гипотония, например), показана срочная кардиоверсия при условии обязательного введения гепарина или его низкомолекулярных аналогов.

Фармакологическая кардиоверсия

Прокаинамид вводится внутривенно, но вызывает множество побочных эффектов - головную боль, головокружения, гипотонию, галлюцинации, изменения в лейкоцитарной формуле, из-за чего он исключен из перечня препаратов для кардиоверсии европейскими специалистами. В России и многих других странах прокаинамид все еще используется из-за низкой стоимости препарата.

Пропафенон выпускается и в виде раствора, и в таблетированной форме. При персистирующем варианте фибрилляции и трепетании предсердий он не оказывает должного эффекта, а также противопоказан при хронических обструктивных заболеваниях легочной системы и крайне нежелателен для назначения лицам с ишемией миокарда и сниженной сократимостью левого желудочка.

Амиодарон выпускается в ампулах, вводится внутривенно и рекомендован к применению при наличии органических поражений сердечной мышцы (постинфарктные рубцы, например), что немаловажно для основной части пациентов, страдающих хронической сердечной патологией.

Нибентан выпускается в виде раствора для внутривенных инфузий, но может применяться исключительно в палатах интенсивной терапии, где возможен контроль ритма на протяжении суток после его введения, так как препарат способен спровоцировать тяжелые желудочковые нарушения ритма.

Показаниями к фармакологической кардиоверсии считаются случаи, когда фибрилляция предсердий возникла впервые либо пароксизм аритмии протекает с высокой частотой сокращений сердца, влекущей негативную симптоматику и нестабильность гемодинамики, некорригируемые медикаментозно. Если вероятность последующего удержания синусового ритма мала, то от медикаментозной кардиоверсии лучше отказаться.

Фармакологическая кардиоверсия дает наилучшие результаты, если была начата не позднее 48 часов с момента наступления приступа аритмии. Основными средствами при предсердной аритмии, протекающей на фоне застойной сердечной недостаточности, считаются амиодарон и дофетилид, которые не только высокоэффективны, но и безопасны, тогда как применение новокаинамида, пропафенона и других антиаритмиков нежелательно ввиду возможных побочных эффектов.

Наиболее эффективным средством, восстанавливающим ритм при пароксизме фибрилляции предсердий, считается амиодарон. По результатам исследований, при двухлетнем его приеме больными с хронической недостаточностью сердца общая смертность уменьшается почти наполовину, вероятность внезапной смерти - на 54%, а прогрессирование недостаточности сердца - на 40%.

Антиаритмические препараты могут быть назначены на длительное время для профилактики повторных срывов ритма, но в этом случае нужно учитывать высокий риск побочных эффектов наряду с относительно невысокой эффективностью. Вопрос о целесообразности длительной терапии решается индивидуально, а предпочтительны к назначению - соталол, амиодарон, пропафенон, этацизин.

б. Стратегия контроля частоты сокращений

При выборе стратегии контроля частоты сердечных сокращений к кардиоверсии не прибегают вовсе, а назначают препараты, урежающие ритм сердца - бета-адреноблокаторы (метопролол, карведилол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), амиодарон при неэффективности предыдущих групп.

Результатом выбранной стратегии должен стать пульс не выше 110 в минуту в состоянии покоя. Если симптоматика выражена, то ЧСС поддерживают на уровне до 80 ударов в минуту в покое и не более 110 при умеренных нагрузках. Контроль пульса уменьшает проявления аритмии, снижает риски осложнений, но не предупреждает прогрессирование патологии.

в. Катетерная абляция

Катетерная радиочастотная абляция (РЧА) показана при неэффективности электрической и фармакологической кардиоверсии либо нормальный ритм не поддерживается антиаритмическими средствами. РЧА представляет собой малоинвазивное эндоваскулярное вмешательство, когда электрод вводится через бедренную вену, а затем направляется в сердце, где электрическим током разрушается предсердно-желудочковый узел, волокна пучка Гиса либо изолируются зоны патологической импульсации в устьях легочных вен.

В случае разрушения атрио-вентрикулярного узла или пучка Гиса наступает полная поперечная блокада, когда импульсы от предсердий не достигают желудочкового миокарда, поэтому вслед за такой абляцией следует установка кардиостимулятора.

При редких пароксизмах фибрилляции предсердий, которые, однако, протекают с выраженной симптоматикой могут быть имплантированы внутрипредсердные кардиовертеры-дефибрилляторы, которые не предупреждают аритмию, но эффективно ее устраняют в случае возникновения.

Профилактика рецидивов аритмии

Профилактика повторных приступов фибрилляции предсердий имеет очень большое значение, так как более, чем в половине случаев аритмия рецидивирует в ближайший год после кардиоверсии, а синусовый ритм удается сохранить лишь у трети пациентов.

Цель профилактического лечения - не только предупредить повторные эпизоды аритмии, но и отсрочить время развития постоянного ее варианта, когда вероятность эмболий, прогрессирования сердечной недостаточности и внезапной смерти существенно возрастает.

Для предотвращения приступа фибрилляции предсердий рекомендованы 3 бета-адреноблокатора - бисопролол, карведилол и метопролол. Для сохранения правильности ритма лучше назначать амиодарон.

В схемы профилактики повторных приступов фибрилляции предсердий включены также гиполипидемические средства (статины), которые оказывают кардиопротекторное, противоишемическое, антипролиферативное и противовоспалительное действие. У пациентов с хронической ишемической болезнью сердца статины способствуют снижению вероятности рецидива аритмии.

Купирование пароксизма фибрилляции предсердий всегда предпринимается в случае ее первичного возникновения. Для этого проводят кардиоверсию одним из выше описанных способов, назначают медикаментозное лечение антиаритмиками параллельно с антикоагулянтной терапией. Особенно важно применение антикоагулянтов при аритмии, длящейся более двух суток.

Неотложная помощь при приступе фибрилляции предсердий должна быть оказана при нарастании симптомов нарушенной гемодинамики, отеке легких, кардиогенном шоке и других тяжелых следствиях аномальной электрической активности сердца. При нестабильном состоянии пациента (задыхается, острая боль в сердце, выраженная гипотония) показана экстренная электроимпульсная терапия, а при стабильном течении пароксизма аритмии приступают к медикаментозной коррекции ритма.

Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий /ПФФП/

Раповец Валерий Александрович

Врач-кардиолог инфарктного отделения, г.Минск

Лечение аритмий сердца относится к проблемным вопросам кардиологии из-за отсутствия единого подхода к лечению нарушений ритма сердца, а также проявлению проаритмогенного действия у самих антиаритмических препаратов / ААП / - в среднем до 10% случаев. Не все виды аритмий требуют экстренной терапии, в тоже время необходимо своевременно переходить от консервативных методов лечения к хирургическим. В возрасте старше 60 лет ФП наблюдается у 5% населения, среди лиц старше 75 лет - у 14%. ФП занимает второе, после экстрасистолий, место по распространенности среди аритмий. В Северной Америке зарегистрировано 2,2 млн. больных ФП, в Европе-4,5 млн. Только в Германии ею страдают почти 1 млн. человек. Затраты на лечение больных ФП в странах Евросоюза составляют 13,5 млрд евро в год (ACC/AHA/ESC) .

ФП больной может не ощущать или ощущать как сердцебиение. Пульс беспорядочно аритмичен. Звучность тонов изменчива. Наполнение пульса также изменчиво и часть сокращений сердца, особенно после коротких диастолических пауз, не дает пульсовой волны. В этих условиях истинная частота сердечных сокращений может быть определена только аускультативно по сердечным тонам, тогда как частота, определяемая при пальпации пульса, оказывается меньше (дефицит пульса). Физическая нагрузка увеличивает частоту желудочковых сокращений и их нерегулярность. Такая симптоматика позволяет заподозрить ФП. Длительно существующая ФП может привести к некоторому растяжению предсердий, выявляемому при рентгенологическом или эхокардиографическом исследованиях.

На ЭКГ зубец Р отсутствует, диастола заполнена беспорядочными по конфигурации и ритму мелкими волнами, которые более заметны в отведении V 1 . Их частота составляет 300 – 600 в минуту (обычно ее не подсчитывают). Желудочковые комплексы следуют в неправильном ритме, обычно они не деформированы. При очень частом желудочковом ритме (более 150 ударов в минуту) возможна блокада ножки ПГ, обычно правой, предсердно-желудочкового пучка. Под влиянием лечения, а также при наличии наряду с ФП нарушения предсердножелудочковой проводимости, частота желудочкового ритма может быть меньше. При частоте менее 60 ударов в минуту говорят о брадисистолической форме ФП. Изредка встречается сочетание ФП с полной предсердно-желудочковой блокадой. При этом желудочковый ритм редкий и правильный. У лиц с ПФФП при записи ЭКГ вне пароксизма, особенно вскоре после него, часто выявляют более или менее выраженную деформацию зубца Р.

ФП-частое осложнение митральных пороков сердца, атеросклеротического кардиосклероза, КМП. Острые (обратимые) причины ФП: хирургическое вмешательство (особенно на сердце или органах грудной клетки), поражение электротоком, острый инфаркт миокарда, миокардит, острое легочное заболевание, ТЭЛА. ФП наблюдается также при инфильтративном поражении миокарда в рамках амилоидоза, гемохроматоза, а также при опухолях сердца. При недавно обнаруженной ФП необходимо исключить тиреотоксикоз или другую дисфункцию щитовидной железы. Обсуждаются также и другие причины – пролапс митрального клапана с митральной регургитацией, кальцификация митрального кольца и идиопатическое расширение правого предсердия. У некоторых пациентов, особенно молодого возраста, ФП может быть связана с наличием другой пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, особенно часто при наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков (СПВЖ). Успешное лечение лежащего в основе заболевания может устранить ФП. Еще одним фактором риска, который стимулирует развитие аритмии, является употребление алкоголя. Известен так называемый синдром "праздника сердца" (Holiday-heart-Syndroms), который характеризуется появлением нарушений сердечного ритма у пьющих людей без подтвержденной кардиомиопатии после массированного потребления алкоголя, например, по различным поводам в конце недели.

В редких случаях встречается нейрогенная ФП, вызванная вагусными, либо симпатическими влияниями. Выявление такого механизма начала ФП позволяет клиницисту выбрать фармакологический агент, способный с большей вероятностью предотвратить возобновление аритмии. Стало известно, что мутации в хромосоме 10 (g22–24), а также генетический полиморфизм альфа- и бета-адренорецепторов приводят к возникновению семейных случаев мерцательной аритмии. Впервые это было доказано P. Brugada и соавт.(1997), описавшими три семьи. У 21 из 49 родственников наблюдалась ФП, двое из них умерли в возрасте 2 и 46 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. Таким образом, исходя из результатов вышеприведенных исследований, можно утверждать, что ФП может иметь генетическую предрасположенность.

В 30% случаев ФП возникает без предшествующей патологии сердца.

1.Возникновение в предсердиях множественных очагов эктопического автоматизма.

2.Нарушение функции синусового узла.

3.Существование дополнительных путей проведения /синдром ВПВ /.

4.Гипертрофия и перегрузка ЛП.

5.Изменение функционального состояния центральной и вегетативной НС.

Таблица 1. Анатомические и электрофизиологические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП

В связи с этим у больных ИБС выделяют три варианта изменений миокарда предсердий.

1.Гемодинамический-перегрузка ЛП или обоих предсердий.

2.Аритмический-нарушение автоматизма,проводимости,возбудимости.

От этого зависит тактика лечения ФП.

Группа 1 - включает первый приступ как спонтанно завершившийся, так и потребовавший фармакологической или электрической кардиоверсии.

Группа 2 – повторные ФП у нелеченных пациентов; включает 3 подгруппы:

Бессимптомные приступы, выявляемые случайно при ЭКГ-исследовании или суточном мониторировании сердечного ритма;

Редкие, возникающие не чаще 1 раза в 3 мес;

Частые – более 1 приступа каждые 3 мес.

Группа 3- включает повторные приступы ФП у пациентов, развивающиеся несмотря на прием антиаритмических препаратов с целью предотвращения приступов (в частности, блокаторов Na- и К-каналов); состоит из трех подгрупп:

В среднем менее 3 приступов за 3 мес,

В среднем более 3 приступов за 3 мес.　

Диагностическое обследование (минимальное) пациента с ПФФП

1.1. Выявление присутствия и типа симптоматики

1.2. Определение клинического типа ФП: пароксизмальная, хроническая или недавно возникшая

1.3. Определение времени первого приступа

1.4. Определение частоты, длительности, провоцирующих факторов, типа купирования аритмии

1.5. Выявление заболевания сердца и других возможных причин ФП

2. Электрокардиограмма (ЭКГ)

2.1. Гипертрофия левого желудочка

2.2. Длительность и форма Р-зубца при синусовом ритме

2.3. Выявление изменений реполяризации, блокад, признаков перенесенного инфаркта миокарда и других аномалий

2.4. Наличие синдромов преждевременного возбуждения желудочков, слабости синусового узла, ранней реполяризации и длинного интервала QT

3. Эхокардиография (ЭхоКГ)

3.1. Выявление патологии сердца

3.2. Размеры левого предсердия и других камер сердца

3.3. Состояние клапанного аппарата сердца, оценка степени регургитации

3.4. Степень гипертрофии левого желудочка

3.5. Оценка показателей сократительной функции левого желудочка

3.6 Изучение состояния перикарда

3.7. Диагностика внутриполостных тромбов (возможна только при чреспищеводной ЭхоКГ).

4. Определение функции щитовидной железы

5. Эффективность и переносимость ААП при ФП в прошлом по данным анамнеза.

Медикаментозная терапия ПФФП.

В начале лечения ПФФП надо иметь в виду, что впервые в жизни возникший пароксизм должен быть купириван в стационаре, так как не известно его влияние на ЦГД. При частых рецидивах, спонтанно купирущихся, не изменяющих ЦГД и общее состояние пациента – нет смысла купировать каждый приступ - надо заниматься профилактикой. Бороться за восстановление синусового ритма любой ценой уже нецелесообразно при выраженной кардиомегалии, нарушениях АВ проводимости с редким ритмом желудочковых сокращений. У больных СССУ, в связи высоким риском остановки синусового узла под влиянием антиаримических средств, предполагается ИВР.

Классификация антиаритмических препаратов (Vaughan Williams E.M.)

Препараты, угнетающие проведение, опосредованное через быстрые натриевые каналы.

Ia Замедление фазы 0 деполяризации мембраны. Задержка проведения. Удлинение реполяризации

Ib Минимальный эффект на фазу 0 в нормальных кадиомиоцитах и подавление фазы 0 в очаге патологического процесса. Укорочение реполяризации.

Ic Выраженное угнетение фазы 0. Выраженное замедление проведения. Слабое воздействие на реполяризацию.

Класс II. Бета-адреноблокаторы

Класс III Препараты, удлиняющие реполяризацию.

Класс IV Антагонисты кальция.

Для купирования ФП традиционно используются ААП 1 группы по классификации E.M.Vaughan Williams / 84 / . Эффективность ритмилена, хинидина, новокаинамида примерно одинакова. Использование этих препаратов нежелательно при исходных нарушениях проводимости и на фоне СССУ. Ваголитическое действие препаратов 1 гр. может привести к возникновению трепетания предсердий с коэффициентом проведения 1:1 , желудочковой тахикардии типа, пируэт, . Их кардиодепрессивное действие необходимо учитывать у больных с нарушением сократительной функции миокарда, при ОИМ. Данные препараты отменяют при уширении QRS более чем на 50 % , или удлинении инт. QT более чем на 25 % .

В прошлом эталонный препарат 1 гр. А.Современная пролонгированная форма выпуска - кинидин-дурулес.Часто применяется схема назначения 1400 мг в сутки, по200 мг с интервалом 2 часа. Предварительно дается пробная доза 100 мг. Некоторые авторы получали восстановление синусового ритма у 95 % больных. В большинстве случаев купирование ФП происходит в первые сутки лечения. Ранее применялась доза 2400 мг/с. При мониторировании может наблюдаться, переходный ритм, - эпизоды трепетания предсердий, узловой ритм, ритм коронарного синуса. В этом случае хинидин не отменяют. ФП переходит в синусовый ритм с ЧССв 1 мин.Брадикардия может быть первым признаком СССУ. Побочные эффекты- тошнота, рвота, понос, падение АД / ,хинидиновые, обмороки / . У пожилых больных, а также имеющих ХСН - из-за снижения клиренса хинидина - требуется снижение суточной дозы на 25% .

Способность препарата удлиннять инт. QT может привести к появлению ранней желудочковой экстрасистолии, повышению риска ПЖТ типа "пируэт". Этот тип аритмии может привести к летальному исходу. Неотложная помощь-введение раствора 25 % сульфата магния 2-4 гр. за 1-2 мин. Либо наружная ЭКС до элиминации хинидина.Для урежения ЧСС хинидин сочетают с изоптином или с БАБ. При сочетании хинидина с сердечными гликозидами возрастает риск гликозидной интоксикации, особенно у пожилых больных. Фенобарбитал понижает активность хинидина.

Часто применяется в/венно для купирования неосложненной ФП, незаменим для скорой помощи. Обычно вводится до 10,0 мл / 1гр / НА каждые 20 мин,но не более2,5 гр. с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. Предварительное введение 10 мг реланиума потенцирует действие НА/Зайцев ОГ, 1988/ В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД он вводится в горизонтальном положении больного, при заготовленном шприце с 0,1 мг фенилэфрина (мезатона).

К побочным эффектам относятся: аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT; замедление атривентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости (возникают чаще в поврежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса); артериальная гипотензия (вследствие снижения силы сердечных сокращений и вазодилатирующего действия); головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации; аллергические реакции.

Противопоказаниями к применению НА являются: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность; синоатриальная и AV-блокады II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости; удлинение интервала QТ и указания на эпизоды пируэтной тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность; системная красная волчанка; повышенная чувствительность к препарату.

При исходно пониженном АД в один шприц с НА набираетсямкг мезатона (фенилэфрина. У пожилых больных такое сочетание может вызывать резкий подъем АД и даже приступ ОЛЖН. Поэтому желательно уменьшить дозу НА.

Токсический эффект новокаинамида устраняется в/в струйным введением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

Вводится в/ венно струйномг в течение 5 мин. При необходимости повторяют введениемг через 2 часа. ФП купирует черезмин до 60% больных.

При приеме внутрь разовая дозамг,средняя суточная дозамг.

1.Вазоконстрикция, повышение ОПСС, увеличение ДАД на 5-20 мм Ну.

2.Отрицательное инотропное действие, возникновение либо нарастание симптомов ХСН у больных с дисфункцией ЛЖ.

3.Холинолитическое действие- сухость во рту,нарушения зрительной аккомодации, запоры, острая задержка мочи.

4.Замедление АВ- проводимости.

Редкие осложнения - острый психоз, холестатическая желтуха, гипогликемия.

1.Синусовая брадикардия, включая СССУ.

2.Нарушение внутрижелудочковой и АВ- проводимости.

3.Выраженная сердечная недостаточноть.

В соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Кардиологов и Европейского Кардиологического Общества / 2001 / препараты 1 ,С, класса /этацизин,пропафенон / являются первой линией средств лечения ФП при отсутствии органического поражения сердца. R.N.Forogos считает, что у этой группы больных указанные препараты имеют наиболее благоприятный баланс между эффективностью и безопасностью.

Угнетает процесс восстановления быстрых натриевых каналов мембраны кардиомиоцитов,частично тормозит медленный входящий кальциевый ток.Удлиняет интервал P-R,расширяет комплекс QRS в зависимости от дозы.Не изменяет интервал QT,исходное АД. Быстро всасывается из ЖКТ, определяется в крови через 30-60

минут, достигает максимальной концентрации через 3 часа. Прием этацизина однократно в дозе 100 мг восстанавливает синусовый ритм при ФП у большинства пациентов. . Препарат не влияет на ЧСС даже у больных с выраженной брадикардией / кроме СССУ/ . Не рекомендуется применять при С-А блокаде, А-В блокаде 2-3 степени, блокаде ножек пучка Гиса, ХСН (при ФВ менее 40 %),нарушениях функции печени и почек. Этацизин сочетается с кордароном, дигоксином и БАБ. Глютаминовая кислота нивелирует кардиодепрессивное действие этацизина.

По результатам плацебо-контролируемых исследований пропафенон при внутривенном введении восстанавливают синусовый ритм в течение нескольких часов приблизительно у 81% пациентов (Nacarelli GV, Dorian P, Hohnloser SH. et al.)

Однократный приеммг ритмонорма внутрь может использоваться для прекращения устойчивой ФП вне стационара / , таблетка в кармане, / .

В стационаре вводится в/венно капельно в дозе 1-2 мг / на кг массы тела в 5% растворе глюкозы в течениемин. Предварительно необходимо принять БАБ или недигидроперидиновый АК для предотвращения быстрого проведения через АВ-соединение,появление трепетания предсердий с высокой частотой ритма желудочков.

БАБ обладают довольно умеренной антиаритмической активностью.Так, эффективность обзидана составляет до 8 % / И.П. Замотаев, 1985г. / Чаще происходит замедление числа желудочковых сокращений за счет угнетения АВ-проводимости, что и используют на практике.

Класс III . Кордарон

Применение кордарона считается обоснованной тактикой фармакологической кардиоверсии ФП.- уровень доказательности А. Выгодно отличается от большинства других ААП возможностью применения у больных синдромом ВПВ и при ХСН за исключением кардиомегалии. Кордарон является препаратом выбора при лечении ФП у больных,имеющих органическое поражение сердца / Сметнев А.С 1990, Zipes D.P. 2000 / Вначале вводится в/венно в дозе 5-7 мг/на кг массы тела, в течениемин. Затем повторяют введение 1,2- 1,8 г/сутки или назначают перорально в несколько приемов до достижения суммарной дозы 10 гр. Дальнейшая поддерживающая дозаг/сутки. Возможно кратковременное снижении АД - и только при очень быстром в/в введении – за счет снижения ОПСС,что сопровождается некоторым учащением ЧСС и увеличением сердечного выброса.

В стационаре возможны другие схемы: начальная доза 1,2- 1,8 г/сутки в несколькоприемов до суммарной дозы 10 гр. Затем поддерживающая дозаг/ сутки. Кардиоверсия обычно происходит в первые несколько дней лечения.

Амбулаторно назначаетсяг/ сутки до 10 гр. насыщения.Затем поддерживающая дозаг/ сутки.

С увеличением длительности приступа действие кордарона снижается. Важно, то что препарат эффективен при ФП, рефрактерной к лечению другими ААП /Шамов И.А. ,89 /. Аритмогенный эффект меньше, чем у других ААП -примерно 1-5 % больных. На ЭКГ возможно удлинение инт. QT ,появление желудочковых тахиаритмий, в том числе типа "пируэт ".

Взаимодействие кордарона с другими лекарствами:

а/ БАБ,АКК- гипотензия,брадикардия,

б/ лидокаин- брадикардия,

в/ дизопирамид- риск новых аритмий,

г/ фентанил- гипотензия, брадикардия, уменьшение СВ,

д/ рифампицин- снижение концентрации кордарона. .

Класс IУ /верапамил,дилтиазем /

Верапамил у больных ФП в отсутствие дополнительных путей проведения применяется для уменьшения ЧСС / класс рекомендаций 1 / .

Купирующий эффект,как правило, умеренный - до 20 % случаев. Противопоказан при ВПВ, т.к. в этой ситуации увеличивает частоту сокращений желудочков до 300 в 1 мин. , вплоть до фибрилляции желудочков. Вводится в дозе 0,075-0,15 мг /на кг массы тела в течение 2 мин. , начало действия через 3-5 мин.

Таблица 2. Средние дозы ААП при в/венном введении

Если ПФФП возникла до 48 часов, либо впервые, либо повторно и сопровождается выраженной тахикардией, умеренным нарушением ЦГД, субъективно плохо переносится пациентом - антиаритмическое средство вводятся парентерально. При неэффективности ОДНОГО антиаритмического препарата медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается.

Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

Длительность ФП более двух дней.

Доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по ЭхоКГ).

Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в анамнезе.

Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).

Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений.

Показания для госпитализации.

а/ впервые зарегистрированная ФП.

б/ затянувшийся пароксизм,

в/отсутствие эффекта от медикаментозной терапии,

г/ пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии,

д/ частые рецидивы ФП (для подбора антиаритмической терапии). .

Больным ПФФП свыше 48 часов при хорошей переносимости,без нарушения ЦГД на три недели назначается варфарин.Раз в неделю контролируется МНО, в диапазоне 2,0-3,0. Следует учитывать, что по при значениях МНО меньше 2 эффективность профилактики ишемического инсульта снижается. С помощью БАБ контролируется ЧСС. После отрицательного ответа чрезпищеводного ЭХОКГ исследования ушка ЛП назначается пероральная кардиоверсия.

1. Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, тем, кто имеет доказанный на ЭКГ острый ИМ или гипотонию с симптомами, стенокардию или ХНК, если ФП не отвечает быстро на фармакологические меры. (Уровень доказательств: C)

2. Провести кардиоверсию у пациентов без гемодинамической неустойчивости, когда симптомы ФП недопустимы. (Уровень доказательств: C)

1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия, чтобы ускорить самопроизвольное восстановление синусового ритма у пациентов с впервые выявленным эпизодом ФП. (Уровень доказательств: C)

2. Электрическая кардиоверсия у пациентов с упорствующей ФП, если ранний рецидив маловероятен. (Уровень доказательств: C)

3. Повторная кардиоверсия после профилактической терапии у пациентов, которые вновь срываются на ФП без антиаритмического лечения после успешной кардиоверсии. (Уровень доказательств: C)

1. Фармакологическая кардиоверсия до синусового ритма у пациентов с упорствующей ФП. (Уровень доказательств: C)

2. Назначение вне стационара фармакологических препаратов для кардиоверсии впервые выявленной, пароксизмальной или упорствующей ФП у пациентов без сердечного заболевания, или когда безопасность препарата у этого пациента была проверена. (Уровень доказательств: C)

1. Электрическая кардиоверсия у пациентов со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма в течение коротких периодов времени. (Уровень доказательств: C)

2. Повторная кардиоверсия у пациентов с короткими периодами синусового ритма, которые вновь срываются на ФП, несмотря на многократные процедуры кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию. (Уровень доказательств: C)

Итак, при пароксизмальной форме ФП следует считать чрезвычайно важным быстрое - в пределах 1-2 сут - купирование первого в жизни больного приступа ФП, особенно при тяжелой патологии миокарда.

Не следует останавливаться перед быстрым применением у таких больных электроимпульсной терапии (ЭИТ), не тратя время на длительные попытки медикаментозного восстановления ритма, чреватые нарастанием угрозы остро возникшего внутрисердечного тромбоза (и последующих тромбоэмболий, в том числе и "нормализационных"). При ТП с частым желудочковым ритмом (при проведении 2:1, тем более 1:1) наиболее оправдана также немедленная кардиоверсия.　

Менее эффективные или недостаточно изученные агенты

У больных ОИМ., либо при наличии брадикардии, резких нарушений ЦГД – ОЛЖН, падении АД, - антиаритмические препараты могут проявить проаритмогенный и кардиодепрессивный эффект. Лучшим методом является ЭИТ.

При значительной тахиаритмии, частоте сокращений желудочков 200 и более в 1 мин.,

появлется высокий риск фибрилляции желудочков. Необходима ЭИТ.

1. Выполнить электрическую кардиоверсии пациентам с серьезными гемодинамическими расстройствами или тяжелой ишемией. (Уровень доказательств: C)

2. Внутривенное назначение сердечных гликозидов или амиодарона, чтобы замедлить частый желудочковый ответ и улучшить функцию ЛЖ. (Уровень доказательств: C)

3. Внутривенное введение бета-блокаторов для замедления частого желудочкового ответа у пациентов без клинической дисфункции ЛЖ, бронхоспастических заболеваний или AV блокад. (Уровень доказательств: C)

4. Назначить гепарин пациентам с ФП и острым ИМ, если нет противопоказаний к антикоагуляции. (Уровень доказательств: C)

1. Катетерная аблация дополнительного пути у пациентов с симптомами с ФП, у которых имеется WPW синдром, особенно с обмороками из-за частого сердечного ритма или с коротким рефрактерным периодом ДПП. (Уровень доказательств: B)

2. Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию для профилактики фибрилляции желудочков у пациентов с WPW, у которых ФП протекает с частым желудочковым ответом, связанным с гемодинамической нестабильностью. (Уровень доказательств: B)

3. Назначать внутривенно прокаинамид или ибутилид для восстановления синусового ритма у пациентов с WPW, у которых ФП происходит без гемодинамической нестабильности при широких QRS комплексах на кардиограмме (больше или равные 120 мс). (Уровень доказательств: C)

Назначение внутривенно хинидина, прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или амиодарона гемодинамически устойчивым пациентам с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B)

1. Требуется немедленная кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B)

Внутривенное назначение бета-блокаторов, сердечных гликозидов, дилтиазема или верапамила у пациентов с WPW синдромом, у которых имеется предвозбуждение желудочков при ФП (Уровень доказательств: B)

1.Требуется немедленная кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B)

1. Назначайте бета-блокаторы при необходимости контролировать частоту желудочкового ответа у пациентов с ФП, осложненной тиреотоксикозом, если это не противопоказано. (Уровень доказательств: B)

2. При обстоятельствах, когда бета-блокаторы не могут использоваться, назначайте антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) для контроля частоты желудочкового ответа. (Уровень доказательств: B)

3. У пациентов с ФП связанной с тиреотоксикозом, применяйте пероральные антикоагулянты (МНО 2 - 3) для профилактики тромбоэмболий, как это рекомендовано для пациентов ФП с другими факторами риска инсульта. (Уровень доказательств: C)

a. Как только эутиреоидное состояние восстановлено, рекомендации по антитромботической профилактике остаются теми же самыми, что и у пациентов без гипертиреоза. (Уровень доказательств: C)　

Лечите пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, у которых развивается ФП пероральными антикоагулянтами (МНО 2-3) как рекомендовано другим пациентам высокого риска для профилактики тромбоэмболий. (Уровень доказательств: B)

Назначайте антиаритмическое лечение для профилактики рецидивов ФП. Доступные данные недостаточны, чтобы рекомендовать какой-то один препарат в этой ситуации, но дизопирамид и амиодарон обычно предпочитаются. (Уровень доказательств: C)

При магнийзависимой ФП (доказанная гипомагниемия или наличие удлиненного интервала QT) препаратом выбора служит кормагнезин (магния сульфат), являющийся в остальных случаях дополнительным средством для урежения ритма. вводимый в/в в течениемин. в доземг магния (мл 10% илимл 20% раствора).

Лечение рецидивирующей ПФФП.

При коротких ПФФП с минимальными симптомами разумно не использовать антиаритмическую терапию. Она обычно требуется, если появление ФП сопровождается тяжелыми симптомами. В обеих ситуациях необходимы меры по контролю ЧСС и предупреждению тромбоэмболических осложнений. У многих больных могут быть эффективными различные антиаритмики и первоначальный выбор препарата должен основываться на соображениях безопасности. Надо подчеркнуть, что данные рандомизированных исследований антиаритмических агентов при ФП немногочисленны, рекомендации по выбору конкретного препарата основаны преимущественно на соглашении экспертов и при появлении новых фактов могут подвергнутся изменениям.

Проаритмический эффект ААП.

Исследование и клинический опыт показывают, что при длительной аритмической терапии примерно в 10% случаев встречаются угрожающие жизни проаритмические эффекты. При этом проаритмическое действие выражается в инициировании нового, до сих пор не наблюдаемого у данного пациента нарушения ритма. В некоторых случаях развиваются даже мерцания и трепетания желудочков сердца. Следовательно, противоаритмический или аритмогенный эффекты могут обусловить непосредственную угрозу для жизни пациента. Практический вывод для нас, врачей - пациенты, длительное время принимающие антиаритмические средства, требуют постоянного и тщательного наблюдения и контроля.

Особенно велик риск для пациентов, у которых уже имеются сердечно-сосудистые заболевания. К ним относятся больные с низкой фракцией выброса, с сердечной недостаточностью, с прогрессирующей ИБС или кардиомиопатиями. В группу риска входят также пациенты с нарушениями электролитного обмена или люди, потребляющие постоянно алкоголь.

Правда, проаритмические эффекты ААП не всегда жизнеугрожающи. Иногда они выражаются в умеренных экстрасистолах или нарушениях проводимости.　

Таблица 5. Типы проаритмий и блокад проведения во время лечения ФП различными ААП в соответствии с классификацией Vaughan Williams.

Б. Предсердные проаритмии

В кардиологической практике часто выявляется такая патология, как пароксизмальная мерцательная аритмия. Иначе она называется фибрилляцией предсердий. При отсутствии лечения это состояние приводит к недостаточности кровообращения и тромбоэмболии. Возможна остановка сердца.

В норме у человека сердечный ритм является синусовым. При этом интервал между сокращениями желудочков и предсердий одинаков. Мерцательная аритмия характеризуется нарушением ритма. Возбуждение и сокращение предсердий становятся хаотичными и частыми. Этот процесс может затрагивать все волокна или только их часть.

Нередко ЧСС достигает 500-600 в минуту. Если сердце бьется в подобном ритме, то оно быстро изнашивается. При продолжительной мерцательной аритмии повышается вероятность развития инсульта и тромбоэмболии. Данная патология диагностируется у 30% больных с нарушением сердцебиения. В группу риска входят пожилые люди старше 60 лет. Среди молодых эта патология встречается редко.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии отличается тем, что она возникает периодически. Иначе она называется преходящей. Приступ продолжается менее недели, затем состояние больного нормализуется. Очень часто наблюдаются рецидивы. Выделяют 2 формы нарушения ритма сердца: трепетание и мерцание. В первом случае мышечные волокна сокращаются сообща. Координация работы не нарушена, но ЧСС составляет 200-400 ударов в минуту.

Пауза, необходимая для восстановления сердца, очень маленькая. Это приводит к нарушению наполнения желудочков. Последние отвечают за выход артериальной крови в большой и малый круги. На фоне аритмии органы не получают достаточного количества кислорода. Мерцание (фибрилляция) характеризуется дискоординацией работы волокон. Это приводит к нарушению функционирования желудочков. Они могут сокращаться быстро или медленно. Желудочки наполняются кровью только частично, что становится причиной снижения сердечного выброса.

Основные этиологические факторы

Пароксизмальная аритмия развивается по нескольким причинам. Наибольшее значение имеют следующие факторы:

• ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт);
• миокардит;
• воспаление внутренней оболочки сердца и клапанов;
• перикардит;
• пороки развития;
• расширение камер сердца;
• тяжелая гипертоническая болезнь;
• сердечная недостаточность;
• кардиомиопатия;
• алкоголизм;
• тиреотоксикоз;
• отравление лекарствами (адреномиметиками, гликозидами);
• низкий уровень калия в крови;
• нарушение водно-электролитного состояния;
• тяжелые заболевания легких;
• инфекционная патология.

К предрасполагающим факторам относится стресс, нерациональное питание, эндокринные нарушения (диабет), дисфункция надпочечников, ожирение, наличие обструктивной болезни легких, апноэ во время сна, патология почек. Иногда причины приступов пароксизмальной мерцательной аритмии выявить не удается. Такая форма заболевания называется идиопатической. Это затрудняет последующее лечение. Чаще всего пароксизм мерцательной аритмии — это проявление или осложнением сердечной патологии.

Она приводит следующим изменениям:

• расширению камер;
• гипоксии миокарда;
• увеличению массы и объема сердца.

Иногда сбой ритма происходит после оперативных вмешательств. Мерцание является частым симптомом инсульта. К факторам риска относится пожилой возраст. Редкой причиной развития этой патологии является опухоль. Это могут быть миксома и ангиосаркома. Очень часто фибрилляция предсердий развивается на фоне пороков (дефекта перегородки и единственного желудочка).

Как проявляется фибрилляция предсердий?

Пароксизмальные нарушения ритма часто протекают бессимптомно. Фибрилляция предсердий проявляется следующими признаками:

• одышкой;
• учащенным или редким сокращением сердца;
• ощущением перебоев в работе миокарда;
• болью в груди.

Приступы могут не ощущаться больным человеком. Они продолжаются менее недели. Чаще всего симптомы наблюдаются на протяжении 48 часов. В тяжелых случаях выявляются следующие признаки:

• сильная потливость;
• затруднение дыхания;
• слабость;
• дрожь в конечностях;
• головокружение.

Возможны обмороки. Иногда фибрилляция предсердий характеризуется редкими систолами. Кровь при этом не каждый раз выбрасывается в просвет аорты. Первым от этого страдает головной мозг. Если предсердие мерцает, возможно появление страха и развитие поллакиурии. Это состояние, при котором наблюдаются учащенные микции. Специфическим признаком фибрилляции предсердий является приступ Морганьи-Адамса-Стокса. Он характеризуется обмороком на фоне ишемии головного мозга. Причина — уменьшение объема поступающей крови.

Последствия фибрилляции предсердий

Мерцательная аритмия — это такое состояние, которое может привести к грозным последствиям. Наиболее часто развиваются следующие осложнения:

• тромбоэмболия легочной артерии;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• сердечная недостаточность;
• внезапная смерть;
• кардиомиопатия.

Если лечение пароксизмальной мерцательной аритмии не проводится, то прогноз неблагоприятный. Очень опасна фибрилляция предсердий на фоне стеноза митрального клапана. Она может привести к тромбозу и эмболии легочной артерии. Если не оказана неотложная помощь, то возможна внезапная остановка сердца. Грозным осложнением фибрилляции является ишемический инсульт.

Причины его развития — недостаточный сердечный выброс и острое кислородное голодание нейронов. Данное осложнение развивается у каждого 6-го больного с мерцанием. Если пароксизмы (приступы) обусловлены врожденными пороками, то высока вероятность сердечной недостаточности. Осложнения развиваются при частых рецидивах фибрилляции предсердий. Преходящая форма мерцательной аритмии протекает более благоприятно.

Как выявить нарушение ритма сердца?

Лечить больных нужно после комплексного обследования. Необходимо установить возможные причины нарушения сердечного ритма. Проводятся следующие исследования:

• аускультация сердца и легких;
• пальпация грудной клетки;
• оценка периферического пульса;
• электрокардиография;
• УЗИ сердца;
• суточное мониторирование;
• тредмил-тест;
• велоэргометрия;
• мультиспиральная компьютерная томография;
• электрофизиологическое исследование.

Большую ценность имеет история болезни пациента. В ней могут быть указания на хроническую сердечную патологию (стенокардию, миокардит, гипертоническую болезнь). При пароксизмальной форме мерцательной аритмии выявляются следующие изменения:

• аритмичные сердечные тоны;
• колебания их звучности;
• выпадение зубцов P на электрокардиограмме;
• хаотичное расположение комплексов QRS.

УЗИ, КТ и МРТ позволяют оценить состояние самого сердца. Обязательно определяется сократительная функция желудочков. От нее зависит работа всего организма. История болезни и правильно организованное обследование позволяют кардиологу поставить точный диагноз и назначить лечение.

Лечебная тактика при фибрилляции предсердий

При пароксизмальной форме мерцательной аритмии лечение преимущественно медикаментозное. Во время приступов (пароксизмов) используются такие лекарства, как Кордарон, Новокаинамид, Пропанорм. Они применяются не только в экстренный период. Многие препараты противопоказаны при брадикардии и тяжелой сердечной недостаточности. Врач обязательно должен контролировать частоту сокращений миокарда.

Нередко в схему лечения включают сердечные гликозиды и блокаторы кальциевых каналов (Верапамил). При риске образования тромбов и эмболии назначаются антиагреганты и антикоагулянты. Переносимость лекарств позволяет оценить история болезни пациента. Если наблюдается выраженная брадикардия, то может потребоваться электрокардиостимулятор. К радикальным методам лечения относится проведение радиочастотной изоляции легочных артерий.

Частые приступы являются показанием для абляции. При развитии осложнений требуется хирургическое лечение. Если аритмия осложнилась инсультом, то требуется срочный вид помощи. Прогноз для здоровья определяется несколькими факторами:

• основным заболеванием;
• степенью выраженности аритмии;
• возрастом человека;
• сопутствующей патологией.

При развитии тромбоэмболии прогноз ухудшается. Там образом, фибрилляция предсердий является грозным заболеванием. Чтобы предупредить ее возникновение, нужно лечить имеющиеся заболевания и вести здоровый образ жизни. Мерцательная аритмия с редкими пароксизмами протекает более благоприятно.

Елена Петровна () Только что

Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO .

Евгения Каримова () 2 недели назад

Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???

Дарья () 13 дней назад

Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.

Евгения Каримова () 13 дней назад

Дарья () 13 дней назад

Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO .

Иван 13 дней назад

Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.

Соня 12 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают?

Юлек36 (Тверь) 12 дней назад

Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.

Ответ Редакции 11 дней назад

Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте . Будьте здоровы!

Соня 11 дней назад

Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.

Получая от врача документ с трудно произносимым непонятным диагнозом, пациент имеет право и даже обязан получить полную информацию о своем заболевании.

Эти знания дадут возможность человеку понять, что происходит в его организме, насколько это опасно, как ему можно помочь, чего следует избегать и почему нужно придерживаться определенной тактики лечения.

Отношение к диагнозу пациента во многом определяет успешность терапевтических мер, поэтому больному так важно осознать, что его заболевание - не приговор. Именно с этой целью ниже будет предоставлена информация о таком понятии как классификация фибрилляции предсердий.

Термином «фибрилляция предсердий» (ФП) во всем мире обозначается состояние, которое в странах СНГ до недавнего времени называлось мерцательной аритмией. Многие специалисты, невзирая на положения классификации фибрилляции предсердий, и сегодня считают это название (МА) более удачным в смысле отражения сути заболевания. В чем она заключается? Рассмотрим для примера нормальную работу сердца и его отделов.

Принципы нормальной деятельности сердца

Частота сердечных сокращений задается генератором сердечного ритма - синусовым узлом, расположенным в месте соединения верхней полой вены с правым предсердием.
Генерируемый синусовым узлом импульс передается предсердиям, которые в результате сокращаются и перекачивают кровь вниз, в желудочки. Продолжая движение, импульс заставляет сокращаться и сами желудочки, в результате чего кровь изгоняется в сосуды и разносится дальше по организму.

Между желудочками и наджелудочковой полостью имеется «пропускной пункт» в виде атриовентрикулярного узла (АВ), который не позволяет пропускать в желудочки импульс с частотой более 180 сокращений в минуту. Такая слаженная работа механизмов является нормой, но при аритмии система не срабатывает.

Классификация фибрилляции предсердий разделяет аритмии по степени и характеру сбоя ритмической системы.

Что происходит при фибрилляции

При состоянии аритмии синусовый узел генерирует импульсы, но они искажаются, зацикливаются, мультиплицируются. При этом вызываемые ими сокращения хаотичны (мерцательны) и набирают частоту более 300 в минуту.

Разумеется, столь высокая частота не позволяет предсердиям совершать полноценные сокращения, способные захватить необходимое количество крови и прокачать ее в желудочки.

Если бы не атриовентрикулярный узел, такая сверхвысокая частота была бы убийственной для желудочков и привела бы к смерти пациента за 5-10 минут. АВ узел «гасит» чрезмерную импульсацию, но даже несмотря на этот предохранитель, частота сокращений желудочков может превысить 90-100 ударов в минуту. А этот фактор вызывает появление симптомов сердечной недостаточности. В этом и заключается одна из опасностей МА.

Формы мерцательной аритмии

Для обозначения состояния мерцательного нарушения ритма в современной медицине принято использовать термин фибрилляция предсердий. Классификация этой патологии подразумевает разделение различных схожих состояний в отдельные группы с определенными характерными особенностями.

В зависимости от этих характерных особенностей и определяются формы ФП. Что это такое? Так же как и множество болезней с одним названием может иметь различные формы, например, ангины - фолликулярная, лакунарная, грибковая и так далее, МА также может иметь различные формы. Формы мерцательной аритмии, обозначенные в классификации фибрилляции предсердий, имеют названия:

• пароксизмальной;
• персистентной;
• перманентной;
• тахисистолической;
• нормосистолической;
• брадисистолической мерцательных аритмий.

Разные формы фибрилляции предсердий характеризуются различной продолжительностью фибрилляций и частотой сердечных сокращений.

Классификация ФП по длительности

У кардиологов до сих пор нет единого мнения по поводу того, какая форма мерцательной аритмии представляет наибольшую опасность или, напротив, имеет наилучшие прогнозы. Рассмотрим каждую из форм в классификации фибрилляции предсердий подробнее.

Пароксизмальной форме МА, или ФП, характерно частое, приступообразное (до неисчислимого количества раз в сутки) возникновение и самостоятельное исчезновение «мерцающих» сокращений. В перерывах между пароксизмами сердце пациента работает в нормальном режиме.

Реакция пациента на приступы МА может быть кардинально противоположной - аритмия может проходить совершенно незамеченной или же, наоборот, вызывать достаточно тяжелые состояния, существенно нарушающие качество жизни человека.

При персистентной фибрилляции аритмия длится более недели или долго не устраняется самостоятельно, требуя лекарственного восстановления ритма. Состояние пациента при этой форме нарушения ритма может корректироваться не только медикаментозно, но и путем применения электроимпульсной терапии.

Как можно понять из названия, перманентная (или постоянная) аритмия характеризуется постоянностью течения и не устраняется известными на сегодня медикаментозными и другими способами. Безуспешность восстановления синусового ритма и становится поводом для постановки диагноза перманентная форма ФП.

Классификация ФП, предложенная Европейским кардиологическим сообществом

Согласно последней классификация фибрилляции предсердий, поддержанной Всероссийским научным обществом кардиологов, существует еще одна форма мерцательной аритмии - изолированная. Она обозначает разновидность фибрилляции у лиц с несущественным риском тромбоэмболии и без структурных заболеваний сердца. Таким термином принято обозначать аритмию у пациентов в возрасте до 60 лет.

Кроме того, в 2010 году Евросообщество кардиологов (EHRA) предложило клиническую классификацию мерцательной аритмии по симптоматической выраженности заболевания. Согласно этой классификации различают 4 формы - от бессимптомной легкой I-й формы до IV-й инвалидизирующей.

Классификация ФП по частоте сердечных сокращений

В соответствии с классификацией фибрилляции предсердий, формы мерцательной аритмии различают не только по продолжительности течения, но и по частоте сердечных сокращений при фибрилляции предсердий:

• тахистолическая форма (или мерцательная тахиаритмия) - ЧСС более 90 ударов в минуту;
• нормосистолическая (или эусистолическая) форма ФП - ЧСС в пределах от 60 до 90;
• брадиформа ФП - ЧСС ниже 60.

Лечение всех вышеуказанных форм ФП основано на одних и тех же принципах и средствах и преследует одну и ту же цель - восстановление нормального синусового импульса.

Отличие ФП от трепетания предсердий

Состояние, симптоматически схожее с МА, но характеризующееся меньшей хаотичностью наджелудочковых сокращений, называется трепетанием предсердий. Классификация этих состояний определяет 2 типа трепетания в зависимости от направлений волн деполяризации в предсердиях. Эти разновидности определяются по показателям электрокардиограммы и эндоэлектрофизиологического исследования и мало чем отличаются в симптоматических проявлениях.

Несмотря на то, что трепетание предсердий отличается большей ритмичностью пульса, это состояние нередко перетекает в одну из форм ФП - чаще всего в тахисистолическую форму мерцательной аритмии.

Лечение тахиформы фибрилляции предсердий, в отличие от терапии трепетания, не предполагает использования технологии ЧПЭКС (чреспищеводной электрокардиостимуляции). И это — один из немногих показателей, отличающих трепетание от фибрилляции.

Полезное видео

В следующем видео рассказывает о том, что такое фибрилляция предсердий и почему она возникает:

Заключение

Как правило, диагностическое определение аритмии не является затруднительным. Пациенты сами способны почувствовать неритмичность сердцебиения, а при определении пульса - нащупать хаотический ритм с разной силой удара.

При обнаружении подобных явлений, необходимо немедленно обратиться к врачу и пройти . Иногда могут потребоваться дополнительные обследования для уточнения диагноза, и этим нельзя пренебрегать.

Только своевременно, а главное, поставленный в соответствии с классификацией фибрилляции предсердий диагноз поможет выбрать эффективную схему лечения.