Сестринское дело в онкологии лекции. Особенности организации ухода медицинской сестрой за онкологическими больными

Эпидемиология рака желудка. Современные представления об этиологии. Клинические проявления рака желудка. Роль медсестры в диагностике рака желудка. Принципы лечения, профилактики, реабилитации. Типичные проблемы пациентов. Контроль боли. Паллиативная помощь.

После изучения темы студент должен:

Знать:

Эпидемиологию рака желудка;

Факторы риска;

Симптомы и синдромы;

Принципы диагностики;

Методику оценки боли;

Принципы лечения, профилактики, реабилитации;

Алгоритм неотложной помощи при желудочном кровотечении;

Типичные проблемы пациента/семьи.

уметь:

Осуществлять сестринский процесс при уходе за пациентами с раком желудка;

Оценить интенсивность боли;

Осуществить сестринские вмешательства, направленные на уменьшение снятие/интенсивности боли;

Оценить эффективность анальгезирующей терапии;

осуществить паллиативную помощь;

Оказать доврачебную помощь при желудочном кровотечении;

Выполнить следующие процедуры и манипуляции:

Взятие кала на скрытую кровь;

Подготовка к рентгенологическому исследованию желудка, ЭГДС;

Помощь при рвоте.

Тело человека состоит из миллионов клеток, каждая из которых обладает определенными функциями. Нормальные клетки растут, делятся и умирают в определенной закономерности.

В норме происходит деление клеток в соответствующих количествах вместо погибших клеток и в пределах определенных органов и тканей. Этот процесс роста клеток строго контролируется организмом. Скорость деления клеток различна в различных органах и тканях.

В тех случаях, когда структура клеток меняется под воздействием различных факторов, они начинают делиться бесконтрольно и теряют способность распознавать свои клетки и структуры и становятся раковыми клетками, они формируют опухоль и могут проникать в другие органы и ткани, нарушая их функции. Почти все опухоли развиваются в нормальных тканях организма и чаще в тех тканях и органах, в которых скорость деления клеток выше (например, коже, кишечнике, лимфатической системе, костном мозге, костях). Опухолевые клетки отличаются от нормальных клеток тем, что вместо гибели они продолжают расти и делиться, образовывать новые патологические клетки.

Опухолевые клетки обычно вырабатывают токсические вещества, которые приводят к ухудшению состояния человека, слабости, потери аппетита и похуданию.

Эпидемиология рака желудка.

По данным МАИР (международного агентства по изучению рака) в 2000 году во всем мире заболело около 10 млн человек, а 8 млн умерло от злокачественных опухолей.

На онкологическом учете в России состоит более 2 млн человек. Риск заболеть раком в течение предстоящей жизни имеет каждый 5-й россиянин.

В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка занимает второе место после рака легкого . Ежегодно в нашей стране учитывается 48,8 тыс. новых случаев этого заболевания, что составляет немногим более 11% от всех злокачественных опухолей. Около 45 тысяч россиян ежегодно умирают от рака желудка.

В подавляющем большинстве стран мира заболеваемость мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка (114,7 на 100 тыс. населения) отмечен у мужчин Японии, а минимальный (3,1 на 100 тыс. населения) - у белых женщин США.

Известны многие причины и факторы, которые приводят к развитию злокачественных опухолей. Приблизительно 80% этих причин и факторов можно устранить. Это говорит о том, что теоретически 80% рака можно предупредить.

Рак желудка злокачественное новообразование желудка, опухоль, исходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Рак - это длительный многостадийный процесс .

Известно, что до достижения опухолью легкого, желудка или молочной железы размера 1-1,5 см в диаметре проходит 5-10 лет. В течение года с момента постановки диагноза рака желудка умирает 56% больных.

Таким образом, большинство опухолей закладывается в 25-40 лет, а ряде случаев и в детстве. Вот тогда-то и следует начинать профилактику рака.

Факторы риска развития рака желудка.

Причины рака желудка, а точнее, факторы, способствующие его развитию достаточно многообразны.

Особенности диеты : повышает риск рака желудка употребление большого количества копченых продуктов, соленой рыбы и мяса, маринованных овощей и некоторых видов пищи, богатой крахмалом и бедной клетчаткой, снижение потребления витамина C, недостаток фруктов и овощей;

Снижают риск - фрукты и многие овощи (в основном за счет содержания аскорбиновой кислоты, токоферола, бета–каротина, а также наличия неспецифических сорбентов), продукты из зерна грубого помола;

Зеленый чай (за счет подавления выработки интерлейкина–8)

Замораживание продукции вместо консервирования (существенно снижается заболеваемость раком желудка из-за отсутствия консервантов и снижения количества канцерогенов).

Избыточное поступление нитратов , нитритов и особенно нитрозаминов с пищей.

Курение удваивает риск развития рака желудка. Повышенное потребление алкоголя, а также потребление алкоголя натощак может являться причиной, однако связь между употреблением алкоголя и раком желудка точно не установлена.

Инфекционный фактор (Helicobacter Pylori, излюбленным местом обитания которого является желудок). Инфицированность населения хеликобактериозом составляет около 40%. Длительное существование этой инфекции может привести к воспалению и повреждению внутреннего слоя желудка (эпителия) и явиться причиной предопухолевых изменений. Однако у большинства людей с этой инфекцией рак желудка никогда не развивается.

Ранее перенесенные операции на желудке . Рак желудка чаще возникает у тех, кто перенес частичное удаление желудка по поводу других заболеваний, например, язвы.

Пол. Рак желудка в два раза чаще развивается у мужчин по сравнению с женщинами.

Этническая принадлежность . Частота рака желудка выше среди американцев латиноамериканского происхождения и афроамериканцев по сравнению с белыми американцами нелатиноамериканского происхождения. Наиболее высокая частота рака желудка обнаружена среди жителей азиатско-тихоокеанских островов.

Возраст . После 50 лет отмечается резкое возрастание частоты рака желудка.

Группа крови . По неизвестным причинам люди с группой крови А (II) имеют повышенный риск развития рака желудка.

Семейный анамнез рака желудка . Люди, у которых несколько близких родственников перенесли рак желудка, имеют повышенный риск развития такой же опухоли.

Полипы желудка . Полипы представляют собой грибовидные образования, исходящие из слизистой оболочки желудка. Большинство видов таких полипов не сопровождается повышенным риском рака желудка, однако некоторые виды полипов могут иногда превращаться в рак.

Место жительства . Место Вашего проживания может иметь большое значение. Японцы, проживающие в Японии, имеют очень высокий риск рака желудка. Если они переезжают в США, то через несколько лет риск снижается, но все же остается выше по сравнению с людьми, родившимися в США. Предполагают, что воздействие неблагоприятных факторов в ранний период жизни, оказывает влияние на высокий риск рака желудка в Японии. Неизвестно также, влияет ли только характер питания на этот риск.

Клинические проявления рака желудка.

Рак желудка в течение длительного времени ничем себя не проявляет. Первые признаки заболевания очень разнообразны и зависят от многих факторов, главными из которых являются локализация опухоли и характер ее роста, морфологическое стро­ение, вовлечение соседних органов, общие расстройства жизнеде­ятельности организма.

Злокачественные новообразования возникают, как правило, на фоне хронической патологии желудка (хронический гастрит, хроническая язва желудка и т. д.). У данной категории больных клинические проявления ранних стадий опухолевого процесса маскируются симптомами предшествующих желудочных заболе­ваний.

В самом начале рак желудка может себя никак не проявлять. Эта особенность рака желудка является основной причиной позднего выявления заболевания и неблагоприятного исхода. Первыми симптомами рака желудка являются так называемые "малые признаки ", описанные Савицким А.И:

1) изменение самочувствия больного , беспричинная общая сла­бость, быстрая утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок. Та работа, которая раньше выполнялась свободно, теперь дается с большим трудом, чаще есть необходимость полежать и отдохнуть. Такие жалобы более характерны уже для больших опухолей.

2) немотивированное стойкое снижение аппетита , и иногда пол­ная потеря его вплоть до отвращения к пище или некоторым ее видам (мясу, рыбе и т. д.). Это наблюдается примерно у половины больных.

3) явления «желудочного дискомфорта » (около 60-90 %): потеря физиологичес­кого чувства удовлетворения от еды, наличие местных желу­дочных симптомов (ощущение переполнения желудка после принятия малого количества пищи, чувство его расширения, тяжесть или болезненность в подложечной об­ласти, иногда тошнота или рвота);

4) беспричинное прогрессирующее похудание (без выраженных желудочных расстройств);

5) стойкая анемия с побледнением покровов, их пастозностью или отечностью;

6) психическая депрессия (потеря интереса к труду, отчужден­ность, апатия).

Описанные признаки, однако, не являются ранними. Посколь­ку эти расстройства, как правило, соответствуют далеко зашед­шей стадии заболевания, то эти признаки целесообразно назы­вать не «малыми», а «поздними». Тем не менее, нельзя отрицать значение клинических проявлений в предварительной диагнос­тике опухолей желудка.

В настоящее время в Российской Федерации на официальном учете состоит более 2 млн. 300 тыс. пациентов с онкологическими заболеваниями. Почти 150 тыс. чел. в России ежегодно признаются инвалидами по онкологическим заболеваниям. В мире прогнозируется увеличение заболеваемости злокачественными опухолями с 10 млн. случаев в год в настоящее время до 15 млн. случаев к 2020 г.

В связи с развитием и внедрением высокотехнологичных методов лечения онкологических заболеваний уже в настоящее время стало возможным радикальное лечение большинства пациентов путем выполнения обширных органоуносящих оперативных вмешательств, химиотерапии и лучевой терапии, что в ближайшие годы увеличит количество инвалидизированных людей, излеченных от рака. Однако реабилитация в целях социальной адаптации этой категории инвалидов недостаточно развита, в связи с чем больной после радикального лечения остается без внимания.

Необходимо отметить, что в реабилитации нуждаются не только пациенты, имеющие группу инвалидности, но и больные с I – II стадией заболевания, прошедшие радикальное лечение, так как диагноз рак – это всегда стресс, а лечение не всегда щадящее.

Тем не менее реабилитация не стала составной частью комплекса терапевтических мероприятий в онкологии, в связи с тем что рак как фатальное заболевание часто отождествляют с непродолжительностью жизни, а больного со злокачественной опухолью считают бесперспективным с точки зрения реабилитации. Мнение о бесперспективности данных мероприятий сохраняет свою устойчивость и в настоящее время.

Многие пациенты после радикального лечения, даже на начальных стадиях заболевания, твердо убеждены, что являются инвалидами и выброшены за пределы современного общества. Они считают, что работу найти будет крайне сложно, тем более если требуется профессиональная переориентация. Именно поэтому излеченные от рака люди приходят к выводу, что проще сидеть дома и получать пособие. Однако необходимо учитывать, что любой человек должен быть самодостаточным и чувствовать себя нужным для общества. Более того, данная группа людей может приносить ощутимую пользу обществу, причем не только социальную, но и экономическую, если обретет рабочее место. Для того чтобы это произошло, необходимо разработать четкие меры по реабилитации, что будет способствовать не только восстановлению работоспособности, но и вернет заинтересованность в жизни.

У излеченных онкологических больных часто наблюдаются стойкие органические и функциональные нарушения, вызванные последствиями и осложнениями хирургического, лучевого, гормонального лечения и химиотерапии новообразования. Наблюдаются осложнения со стороны системы кроветворения (анемия, умеренно выраженные лейкотромбоцитопении), поражения кожи и слизистых оболочек (лучевые язвы, ректиты, циститы), нарушения в системе внешнего дыхания (лучевые пульмониты, остаточные явления эмпиемы плевры, пищеварительных органов, гастриты культи желудка, дискинезии кишечника, хронические колиты и энтероколиты). Достаточно часто, особенно при раке эндометрия, молочной железы, толстой кишки, наряду с артериальной гипертензией и атеросклерозом имеют место нарушения эндокринно-обменного характера (ожирение, сахарный диабет, дисфункция яичников, гипофункция щитовидной железы).

Общим явлением для всех онкологических больных можно считать наличие функциональных нарушений нервной системы как следствие тяжелого эмоционального стресса, вызванного получением информации об опухолевом характере заболевания, пребыванием в специализированном стационаре, последствиями обширных операций, иногда вынужденно носящих калечащий характер, а также длительными курсами химио-, гормонотерапии и лучевого лечения. Следует подчеркнуть, что непосредственно лекарственная и лучевая терапия могут вызвать вегетодистонические и астенические реакции.

Пациентов с онкологическими заболеваниями беспокоят боль, стресс, диспептические нарушения, расстройства функций кишечника, ограниченные способности к самообслуживанию и недостаток общения. Постоянное присутствие рядом с больным медицинской сестры приводит к тому, что она становится основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Медицинская сестра видит, что приходится испытывать пациентам и их семьям, и вносит в уход за больными сочувственное понимание.

Главная задача медицинской сестры заключается в том, чтобы облегчить боль и страдания пациента, помочь в выздоровлении, восстановлении нормальной жизнедеятельности.

Способность к выполнению основных элементов самообслуживания у пациента с онкологической патологией на стационарном этапе сильно ограничена. Своевременное внимание медицинской сестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становится первым шагом к реабилитации.

В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека в питье, еде, сне, но и о потребностях конкретного пациента – его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни. Сестринский процесс позволяет грамотно, квалифицированно и профессионально решить как настоящие, так и потенциальные проблемы пациента, связанные с его здоровьем.

Важную роль в уходе за пациентами с онкологическими заболеваниями играют беседа и совет, который может дать медицинская сестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из- за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем.

За последние два десятилетия в некоторых странах, таких как Австрия, Германия, Франция, были созданы специальные реабилитационные центры санаторного типа при онкологических институтах исходя из того, что онкологические больные после окончания специфического противоопухолевого лечения нуждаются не только в терапии имеющихся осложнений, связанных с заболеванием и проведенным лечением, но и в дополнительном общеукрепляющем лечении сопутствующих заболеваний в условиях санатория.

Неоправданное запрещение санаторно-курортного лечения всем онкологическим больным, несмотря на то что они после радикального противоопухолевого лечения достаточно часто возвращаются к труду, в свой коллектив, приводит к снижению трудоспособности, и излеченные больные не ощущают себя полноценными членами общества. Это затрудняет их социальную реадаптацию.

Попадая в санаторно-курортное учреждение, онкологический больной перестает фиксировать свои соматические ощущения и, вовлекаясь в ритм курортного распорядка, выходит из тяжелой стрессовой ситуации, связанной с его заболеванием и последствиями лечения.

Направление на санаторно-курортное лечение допускается для онкологических больных, получивших радикальное противоопухолевое лечение, полностью его закончивших и не имеющих признаков рецидива или метастазов опухоли.

Лечение по поводу сопутствующих заболеваний больных всеми формами и локализациями опухолей, перенесших радикальное лечение и не имеющих возврата болезни (рецидивов и метастазов), возможно только после консультации врача-онколога. Сезон санаторно-курортного лечения должен определяться следующим образом: в местных санаториях или на курортах той климатической зоны, где проживает больной, – любое время года, на южные курорты больные более северных районов – преимущественно в осенне-зимний период (в целях ограничения инсоляции).

Не подлежат санаторно-курортному лечению онкологические больные по поводу сопутствующих заболеваний периферической нервной системы, а также опорно-двигательного аппарата, кожи, гинекологических и андрологических заболеваний, поскольку при этих заболеваниях основными курортными факторами являются сульфидные и радоновые воды, грязелечение, нафталанолечение, абсолютно противопоказанные при онкологической болезни в любой стадии.

В то же время санаторно-курортные факторы, такие как климато-ландшафтотерапия, питьевое лечение минеральными водами, индифферентные изотермические ванны, занятия в водоемах и бассейнах, диетотерапия, терренкур в комплексе с необходимым медикаментозном лечением, способствуют улучшению общего состояния больных, восстановлению нарушенных функциональных показателей, повышению работоспособности.

Деятельность работающей с онкологическими больными медсестры строится согласно этапам сестринского процесса.

I этап. Первичная оценка состояния пациента. При первом контакте с онкологическим больным медсестра знакомится с ним и его родственниками, представляется сама. Проводит опрос и осмотр пациента, определяя степень его физической активности, возможности самостоятельных физиологических отправлений, оценивает функциональные возможности зрения, слуха, речи, определяет преобладающее на момент поступления настроение пациента и его родственников, ориентируясь по мимике, жестам, желанию вступать в контакт. Медицинская сестра также оценивает состояние пациента по характеру дыхания, окраске кожных покровов, измеряя АД, подсчитывая частоту пульса, данным лабораторных и инструментальных методов исследования.

Все данные первичного осмотра анализируются медсестрой и документируются.

II этап. Диагностирование или определение проблем пациента.

При работе с онкологическими пациентами могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

· боли различной локализации, связанные с опухолевым процессом;

· пониженное питание, связанное со снижением аппетита;

· страх, тревога, беспокойство, связанное с подозрением о неблагоприятном исходе заболевания;

· нарушение сна, связанное с болью;

· нежелание общаться, принимать лекарственные препараты, отказ от процедуры, связанные с изменением эмоционального состояния;

· неумение близких ухаживать за пациентом, связанное с недостатком знаний;

· слабость, сонливость из-за интоксикации;

· бледность кожных покровов из-за снижения гемоглобина;

· снижение физической активности из-за боли и интоксикации.

III этап IV этап

ПЛАНИРОВАНИЕ НЕОБХОДИМОЙ ПАЦИЕНТУ ПОМОЩИ	РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Выполнение назначений врача	1. Контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов. 2. Обучение пациента приему различных лекарственных форм энтерально. 3. Диагностированные осложнения, возникающие при парентеральном способе введения лекарственных средств. 4. Ориентация пациента на своевременное обращение за помощью при появлении побочных действий лекарственных препаратов. 5. Наблюдение за состоянием пациента вовремя проведения перевязок, медицинских манипуляций.
Исключение передозировки препарата	Информации пациента о точном названии препарата и его синонимах, о времени появления эффекта.
Помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий	1. Обучить пациента (родственников пациента) проведению гигиенических процедур. 2. Получить согласие пациента на проведение манипуляций по личной гигиене. 3. Помочь пациенту обработать полость рта после каждого приема пищи. 4. Обмывать уязвимые участки тела пациента по мере загрязнения.
Обеспечение комфортного микроклимата в палате, способствующего сну	1. Создать пациенту комфортные условия в постели и в палате: оптимальная высота кровати, качественный матрац, оптимальное количество подушек и одеял, проветривание палаты. 2. Уменьшить тревожное состояние пациента, связанное с незнакомой обстановкой.
Обеспечение рационального питания пациента	1. Организовать диетическое питание. 2. Создать благоприятную обстановку во время еды. 3. Оказывать помощь пациенту во время приема пищи или питья. 4. Спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу.
Снижение болевых ощущений пациента	1. Определить локализацию боли, время, причину появления боли, продолжительность боли. 2. Проанализировать совместно с пациентом эффективность ранее применявшихся обезболивающих препаратов. 3. Отвлечь внимание общением. 4. Обучить пациента методикам расслабления. 5. Прием анальгетиков по часам, а не по требованию.

V этап. Оценка сестринских вмешательств. Время и дата проведения оценки эффективности сестринских вмешательств должны быть указаны для каждой выявленной проблемы. Результаты сестринских действий измеряются изменением в сестринских диагнозах. При определении эффективности сестринских вмешательств учитывается и мнение пациента и его родственников, отмечается их вклад при достижении поставленных целей. План по уходу за тяжелобольным пациентом приходится постоянно корректировать, учитывая изменение его состояния.

В сестринской деятельности используются различные теории и знания. Эти знания сестра использует в информировании пациента, обучая его и руководя им или направляя его.

В настоящее время применяется теория Верджинии Хендерсон.В рамках этой теории Хендерсон попыталась выделить основные человеческие потребности, на удовлетворение которых и должен быть нацелен уход за пациентом. В числе таких потребностей:

1. Дыхание

2. Питание и употребление жидкости

3. Физиологические отправления

4. Двигательная активность

5. Сон и отдых

6. Способность самостоятельно одеваться и раздеваться

7. Поддержание температуры тела и возможность ее регулирования

8. Соблюдение личной гигиены

9. Обеспечение собственной безопасности

10. Общение с другими людьми, возможность выражать свои эмоции и мнение

11. Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданиям

12. Возможность заниматься любимой работой

13. Отдых и развлечения

14. Потребность в получении информации

Хендерсон известна так же своим определением сестринского ухода: "Уникальная функция медсестры заключается в оказании помощи индивиду, больному или здоровому, в выполнении таких мероприятий, содействующих сохранению или восстановлению здоровья, которые он мог бы обеспечить себе сам, если бы имел необходимые для этого силы, волю и знания"

Сестринский процесс – научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра.

Цель сестринского процесса :

Ø своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы;

Ø удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента;

Ø оказывать психологическую поддержку пациенту;

Ø поддерживать и восстанавливать независимость пациента в удовлетворении ежедневных потребностей его повседневной деятельности.

Сестринский процесс при раке желудка

I этап: сестринское обследование (сбор информации)

При расспросе пациента: медсестра выясняет

· отсутствие физиологического чувства удовлетворения от насыщения пищей,

· чувство переполнения и распирания в эпигастральной области,

· ощущение тупой боли как симптом рака желудка

· снижение или отсутствие аппетита,

· отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).

· иногда наблюдаются тошнота, рвота.

II этап: определение нарушенных потребностей и проблем пациента

Возможные нарушенные потребности:

физиологические:

Есть (изжога, тошнота, потеря аппетита)

Двигаться (слабость, вялость);

Спать (боли)

Возможные проблемы пациента:

физиологические:

Ощущение вздутия живота после еды;

Периодические боли в животе, ноющие, тянущие, тупые (под левым краем ребер), чаще возникающие после еды

Легкую тошноту;

Потерю аппетита;

Затрудненное глотание;

Рвота кровью или кровь в стуле.

психологические:

Депрессия из-за приобретенного заболевания;

Страх неустойчивости жизнедеятельности;

Недооценка тяжести состояния;

Дефицит знаний о болезни;

Дефицит самообслуживания;

Уход в болезнь;

Изменение образа жизни

социальные:

Утрата трудоспособности,

Материальные трудности в связи со снижением трудоспособности;

Социальная изоляция.

духовные:

Дефицит духовного участия.

приоритетные:

Боль в эпигастральной области.

потенциальные:

Риск развития осложнений.

III этап: планирование сестринских вмешательств

Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.

Цель сестринских вмешательств заключается в способствование выздоровлению, недопустимости развития осложнений и перехода в более тяжелое течение.

IV этап: реализация сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства:

Зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т.п.;

Независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента и другие;

Взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации узких специалистов, обеспечение проведений исследований.

V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств

Медицинская сестра оценивает результат вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Наблюдение из практики 1

В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 68 лет с диагнозом “рак желудка” 4 стадии. При обследовании выявлены жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.

Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,9˚С, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощен, тургор снижен. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительно наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см. из-под края реберной дуги.

I. Нарушенные потребности пациента:

Ø физиологические:

В питании (пить)

Быть здоровым (заболевание)

Избегать опасности (возможность развития осложнений)

Поддерживать нормальную температуру тела

Ø психосоциальные:

Работать

II. Проблемы настоящие:

Общая слабость

Головная боль

Тошнота

Боль в эпигастральной области

Отсутствие аппетита

Отвращение к мясной пище

Похудение

Вздутие живота

Ø психологические:

Дефицит общения

Ø социальные:

Социальная изоляция

Временная нетрудоспособность

Ø духовные:

Дефицит самореализации

Ø Приоритетная :

Боль в эпигастральной области

Ø Потенциальные:

риск развития желудочного кровотечения

III.Цель:

Краткосрочная : пациент отметит уменьшение интенсивности болей к 7-му дню лечения.

Долгосрочная : К моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья

IV.Сестринские вмешательства:

План	Мотивация
Независимые вмешательства
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить пациенту покой,уделять повышенное внимание, сочувствие	Для создания психологической поддержки и комфорта
3. Обеспечить соблюдение постельного режима	Для создания физического покоя
4. Обеспечить высококалорийное, легкоусвояемое, богатое белками питание	Для улучшения пищеварения
5. Организовать кормление пациента в постели	Для комфортного состояния
6. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней, своевременно менять постельное нательное белье	Для поддержания гигиенических условий и профилактика осложнения
7. Обеспечить регулярное проветривание палаты и уборку	Для предупреждения Внутрибольничной инфекции
8. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, цвет мочи	Для контроля состояния
9. Обучить родственников контакту и уходу за онкологическим больным	Для профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации рвотных масс
Зависимые вмешательства
1. Режим постельный 2. диета №1 - При заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки	Для улучшения пищеварения
УЗИ печени, почек.	Определение функционального состояния внутренних органов.
Церукал по 1 таблетке 3 раза в день.	Для снижения тошноты, рвоты

V. Оценка: Пациент отметил улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей. Цель достигнута

Наблюдение из практики 2

Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом рак желудка. Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу – не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек.

Пациент пониженного питания (рост 180 см, вес 69 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела 36,8°С. Пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Жена пациента обратилась к сестре за советом в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду). Физиологические отправления без особенностей.

Нарушенные потребности:

В питании

В безопасности

Поддерживать состояние

Проблемы пациента:

Отказывается от приёма пищи;

Приоритетная проблема:

Отказывается от приёма пищи.

Потенциальная проблема:

Риск развития обезвоживания

Цель: пациент будет получать с пищей не менее 1500 ккал и жидкости не менее литра (по согласованию с врачом).

План	Мотивация
Независимые вмешательства
1. М/с будет проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья.	Убедить в необходимости принимать пищу.
2. М/с с помощью родственников разнообразит меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету.	Возбудить аппетит.
3. Сестра будет предлагать пациенту жидкость каждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода).	Профилактика обезвоживания.
4. Сестра будет кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100 граммов), мягкой полужидкой калорийной пищей. Сестра будет как можно чаще привлекать близких к кормлению пациента.	Возбудить аппетит.
5. М/с с разрешения врача включит в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны.	Возбудить аппетит. Усилить слюноотделение.
6. М/с эстетически оформит прием пищи. М/с будет регулярно проветривать палату перед кормлением пациента.	Возбудить аппетит.
7. Сестра будет тщательно следить за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков).	Обеспечить возможность принимать пищу через рот.
8. Сестра будет учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости, водный баланс ежедневно. По возможности сестра один раз в 3 дня будет взвешивать пациента.	Критерии эффективности проводимых мероприятий.

Оценка: пациент регулярно принимает пищу и жидкость. Цель достигнута.

Выводы

Проанализировав обе сестринские истории болезни пациентов, страдающих Раком желудка, видны различия в оказании медицинской помощи:

В первом случае, выполняя сестринский процесс, медицинская сестра выявляет нарушенные потребности и проблемы пациента, решая их с учетом приоритетности;

Во втором случае сестринский процесс заключается в оказании помощи при отказе от приема пищи, связанный с резким снижением аппетита и риском развития обезвоживания

Знания этиологии, клинической картины, особенностей диагностики и лечения, а так же возможных осложнений необходимы медицинской сестре для квалифицированного выполнения сестринского процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак желудка остается одной из самых злободневных проблем современной медицины. По современным статистическим данным, умершие от злокачественных новообразований составляют около 1/6 всех умерших. Среди них почти 30% умирают от рака желудка. Это свидетельствует о большой социальной значимости раковых заболеваний вообще и рака желудка в частности.
Сегодня стала возможной уверенная диагностика ранних стадий рака желудка. Это обстоятельство приобретает особо важное значение. Так, по данным японских авторов, при расположении рака желудка в пределах слизистой оболочки выживаемость после радикальной операции доходит до 100%; при прорастании опухоли в подслизистый слой этот показатель снижается до 75%; при инвазии рака в мышечную и серозную оболочку желудка выживаемость соответственно составляет не более 25%. Наименьший размер рака желудка, при котором удавалось обнаружить метастазы в лимфатические узлы, был равен 1,3 см в диаметре. При локализации рака только в пределах слизистой оболочки желудка метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах выявлялись почти в 6% случаев, при проникновении опухоли в подслизистый слой частота метастазирования доходила до 21% и более. Однако глубина проникновения рака в стенку желудка далеко не всегда определяется его размерами. Бывают случаи, когда новообразование достигает 10 см в диаметре и не распространяется за пределы слизистой оболочки желудка.
В настоящее время медицина располагает методами исследований (рентгенологический, эндоскопический с прицельной биопсией и последующим морфологическим и цитологическим исследованием), которые позволяют диагностировать рак желудка на самых ранних его стадиях. Других методов достоверной диагностики рака желудка в начальной стадии его развития в настоящее время нет.

Однако наличие аппаратуры, с помощью которой можно распознавать рак на раннем этапе его развития, еще не гарантирует своевременной диагностики. Отсутствие патогномоничных симптомов для рака (в том числе раннего) желудка и так называемые клинические маски его проявления, позднее обращение больных к врачу и нередко длительное их обследование приводят к тому, что чаще всего больных оперируют уже в поздней стадии.
Поэтому для успешного лечения рака желудка необходимы, помимо наличия специальной аппаратуры, широкие организационные мероприятия, в частности массовые профилактические осмотры населения. Пока нет единой методики проведения таких осмотров. Чаще всего тщательному обследованию подлежат группы повышенного риска, в которые объединены лица с так называемыми предраковыми заболеваниями желудка в возрасте от 40 до 60 лет. Несомненно, что, несмотря на некоторые успехи, система активного выявления случаев раннего рака желудка должна совершенствоваться.

Дальнейшие усилия ученых по изучению причин возникновения рака вообще и рака желудка в частности, разработка новых методов диагностики и лечения рака желудка должны привести к радикальному решению данной проблемы.

Важную роль в уходе за пациентами с онкологией желудка играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринская помощь нужна для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652,

2. Елисеев А.Г. Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. – Калининград: Мастерская «Коллекция»; Москва: АРИА-АиФ, 2012. – Т.6: жел-инф. – 218с.,

3. Лычев В.Г. Сестринское дето в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. – 2-е изд., перераб. И доп. – М. : ФОРУМ: ИНФРА-М, 2013. – 304 с. – (Профессиональное образование).

4. Смирнова М.В. К18 – Калининград: Мастерская «Коллекция»; Москва: АРИА-АиФ, 2012. – 128 с. – (Большая медицинская энциклопедия: Секреты семейного доктора; Том 30).

5. Интернет-ресурсы:

1) http:// elite-medicine.narod.ru›oncol23.html

2) http://womanadvice.ru/himioterapiya-pri-rake-zheludka#ixzz42Ke0yC8T

3) http://rak.hvatit-bolet.ru/vid/rak-zheludka/pitanie-pri-rake-zheludka.html

4) http://virusgepatit.ucoz.ru›index/rak_zheludka_prichiny

Курсовая

Медицина и ветеринария

Два случая иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией; основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре Методы исследования: Для исследования использовались следующие методы: научнотеоретический анализ медицинской литературы по данной теме; эмпирический наблюдение дополнительные методы исследования: организационный сравнительный комплексный метод; субъективный метод клинического обследования пациента сбор...

Исполнитель: студентка 402 группы

	Стр.
ВВЕДЕНИЕ
1. РАК ЛЕГКОГО
1.1. Этиология
1.2. Классификация
1.3. Клиника
1.4. Особенности лечения
1.6. Осложнения
1.7.Профилактика, реабилитация, прогноз
2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО
3.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1. Наблюдение из практики 1
3.2. Наблюдение из практики 2
3.3. Выводы
4.ЗАКЛЮЧЕНИЕ
5. ЛИТЕРАТУРА
6. ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение

В XX веке медицина одержала практически полную победу над страшными болезнями, большинство заболеваний большим или меньшим успехом лечат или предупреждают. Люди стали дольше жить, и в цивилизованных странах на передний план вышли болезни, вероятность которых увеличивается с возрастом, при этом первое место по смертности заняли различные нарушения сердечно-сосудистой системы, второе — раковые заболевания.

Проблема своевременной диагностики и лечения рака легкого приобретает с каждым годом все большую значимость в связи с неуклонным ростом заболеваемости и смертности от рака этой локализации. В структуре онкологической заболеваемости рак легкого в России занимает первое место.

Ежегодно в мире регистрируется более 1,2 млн. новых случаев рака легкого (чаще среди мужчин), что составляет более 12% от числа всех выявленных злокачественных новообразований, из них до 60% приходится на развитые страны. Регистрируется 921 тыс. смертей от рака легкого. С 1997 по 2012 гг. прирост числа заболевших онкологическими заболеваниями составил 13%. Заболеваемость раком легкого (РЛ) снизилась на 12,9.
В настоящее время в большинстве развитых стран рак легкого является наиболее распространенной формой опухоли у мужчин и остается одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Медицина пока не научилась предупреждать рак. Сегодня даже квалифицированное проведенное лечение с использованием самых современных методов не гарантирует полного выздоровления от этой болезни и может давать тяжелые побочные эффекты.

Актуальность проблемы рака лёгкого остаётся одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований в нашей стране. Ранняя диагностика заболевания и своевременное радикальное лечение являются основными прогнозами 5-летней выживаемости больных с заболеванием рака лёгкого. Анализ состояния диагностики рака легкого показывает, что только применение методов активного выявления опухолей способна увеличить процент больных с ранними стадиями заболевания. Отсюда следует, что для эффективного решения вопросов диагностики ранних форм рака легкого необходимо дальнейшее совершенствование организационных мероприятий по выявлению доклинических форм заболевания при флюорографическом обследовании населения и в учреждениях общей лечебной сети.И особое место в профилактических и диагностических мероприятиях является роль медицинской сестры участковой, медицинской сестры общей практики, медицинской сестры консультативного кабинета.

Предмет изучения сестринский процесс при раке легкого.

Объект исследования сестринский процесс.

Цель исследования Сестринский процесс при раке лёгкого.

Задачи:

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить :

1. Этиологию и предрасполагающие факторы данного заболевания;
2. Клиническую картину и особенности диагностики заболевания рака лёгких;
3. Методы обследований и подготовку к ним;
4. Принципы лечения и профилактики рака лёгкого;
5. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой при уходе за больным с заболеванием раком лёгких;
6. Особенности сестринского процесса при данной патологии.
7. Два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией;
8. основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре

Методы исследования:

Для исследования использовались следующие методы:

1. научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;
2. эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования: организационный (сравнительный, комплексный) метод;
3. субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
4. - объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные).

Практическое значение курсовой работы: Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.

Рак легкого

Рак легкого (бронхогенная карцинома, cancer puhnomm) - это злокачественные опухоли легкого, возникающие преимущественно из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, эпителия желез стенки бронхов (бронхогенный рак) и очень редко из альвеолярного эпителия (пневмониогенный рак).

1. Этиология и патогенез.

До настоящего времени причины рака легких не выяснены.

Факторы риска:

1. Возраст 55-65 лет;
2. Наследственная предрасположенность;
3. Курение (основной фактор риска), с которым связано более 90% всех случаев данного заболевания у мужчин и 78% - у женщин;
4. Воздействие химических веществ: профессиональный контакт с асбестом, цементной пылью, радоном, никелем, соединениями серы и др.;
5. Хроническая обструктивная болезнь легких, идиопатический легочный фиброз.

Рак легкого подразделяется на следующие стадии:

1. I стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет.
2. II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах.
3. III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.
4. IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется раковый плеврит.

1. Клиническая картина.

Клинические проявления РЛ существенно зависят от локализации первичного опухолевого узла.

Центральный рак

1. Эндобронхиальный
2. Перибронхиальный узловой
3. Вдавленный

Периферический

1. Круглая опухоль
2. Пневмониеподобный рак
3. Рак верхушки легкого

Атипичные формы рака, связанные с особенностями метастазирования.

Жалобы

1. Слабость
2. Кашель
3. Мокрота
4. Ознобы
5. Боль в грудной клетке
6. Кровохарканье
7. Затрудненное глотание
8. Срыгивание
9. Снижение веса
10. Отсутствие аппетита
11. Пролежни
12. Методы диагностики и подготовка к ним.
13. общеклинические анализы крови и мочи;
14. биохимическое исследование параметров крови;
15. цитологические исследования мокроты, смыва с бронхов, плеврального экссудата;
16. оценку физикальных данных;
17. рентгенографию легких в 2-х проекциях, линейную томографию, КТ легких
18. плевральную пункцию (при наличии выпота);
19. диагностическую торакотомию;
20. прескаленную биопсию лимфоузлов;
21. бронхоскопия

Бронхоскопия - визуальный осмотр гортани, трахеи и бронхов изнутри с помощью специального оптического аппарата – бронхоскопа, представляющего собой гибкий эластичный управляемый зонд, снабженный оптической системой, который вводится через нос (иногда через рот), обычно в положении сидя под местной анестезией.

С помощью оптической системы аппарата врач детально осматривает увеличенное изображение стенок гортани, голосовых связок, слизистой оболочки трахеи и бронхов. При необходимости можно взять кусочки ткани для гистологического исследования. Данная процедура называется биопсией . Протекает она абсолютно безболезненно. Все это позволяет быстро и точно поставить диагноз, в том числе и на самых ранних стадиях развития болезни (воспаление, опухоль, инородное тело). Основываясь на данных бронхоскопии врач подберет наиболее правильное лечение для каждого больного.

Подготовка к исследованию.

1. Исследование выполняется натощак в первой половине дня.
2. Вечером накануне исследования (до 20 часов) легкий ужин.
3. После исследования не пить и не принимать пищу в течение 30 минут.

1.4. Лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство подразделяется на:

1. радикальное
2. условно-радикальное
3. паллиативное

При радикальной операции удалению подвергается весь опухолевый комплекс: первичный очаг, регионарные лимфатические узлы, клетчатка с путями метастазирования. К условно-радикальной операции добавляют лучевую и лекарственную терапию. Следует учитывать также и то, что часть первичной опухолевой ткани и метастазы иногда не могут быть хирургически удалены ввиду угрозы кровотечения или процессов распада в ателектазе.

Противопоказаниями к радикальной операции являются:

1. неоперабельность — распространение опухоли на соседние ткани и органы
2. нецелесообразность ввиду отдалённых метастазов в печень, кости и головной мозг
3. недостаточность функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем
4. тяжёлые заболевания внутренних органов

Хирургическому удалению опухоли часто сопутствует широкое удаление корневых, трахеобронхиальных лимфоузлов, клетчатки и лимфоузлов средостения, резекция грудной стенки, перикарда, диафрагмы, бифуркации трахеи, предсердия, магистральных сосудов (аорты, верхней полой вены), мышечной стенки пищевода и других тканей, проросших опухолью.

Лучевая терапия

Лучевое лечение рака лёгкого проводится при его неоперабельных формах, в случае отказа больного от оперативного лечения, а также наличии серьёзных противопоказаний к оперативному вмешательству. Наибольший эффект наблюдается при лучевом воздействии на плоскоклеточные и недифференцированные формы рака лёгкого.

Лучевое вмешательство применяется как для радикального, так и паллиативного лечения. При радикальном лучевом лечении облучению подвергают как саму опухоль, так и зоны регионального метастазирования, то есть средостение, общей дозой 60-70 Гр.

Химиотерапия

При немелкоклеточном раке лёгкого химиотерапия проводится при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. При этом назначаются следующие препараты: доксорубицин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфамид, метотрексат, блеомицин, нитрозилмочевина, винорелбин, паклитаксел, доцетаксел, гемцетабин и др., применяемые курсами с интервалами в 3-4 недели (до 6 курсов).

Частичное уменьшение размеров первичной опухоли и метастазов наблюдается не у всех больных, полное исчезновение злокачественного новообразования происходит редко. Химиотерапия неэффективна при отдалённых метастазах в печени, костях, головном моПаллиативное лечение

Паллиативное лечение рака лёгкого применяется в том случае, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Такое лечение направлено на улучшение качества жизни неизлечимых больных и включает в себя:

1. обезболивание
2. психологическую помощь
3. детоксикацию
4. паллиативное хирургическое вмешательство (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия и т. д.)

Паллиативная помощь при раке лёгкого применяется для борьбы с одышкой, кашлем, кровохарканьем, болевыми ощущениями. Проводится лечение присоединяющеся к опухолевому процессу пневмонии и пневмонита, возникающего при лучевой и химиотерапии.

Методы паллиативного лечения во многом индивидуальны и зависят от состояния больного.

1.5. Осложнения.

В запущенных формах рака легкого присоединяются осложнения со стороны пораженных метастазами органов, распад первичной опухоли, явления бронхиальной обструкции, ателектазы, профузные легочные кровотечения. Причинами смерти при раке легких чаще всего служат обширные метастазы, раковые пневмонии и плевриты, кахексия (тяжелое истощение организма).

1.6. Профилактика.

Важнейшими элементами профилактики рака легких являются активная санпросветработа, предупреждение развития воспалительных и деструктивных заболеваний легких, выявление и лечение доброкачественных опухолей легких, отказ от курения, устранение профессиональных вредностей и повседневного воздействия канцерогенных факторов. Прохождение флюорографии не реже одного раза в 2 года позволяет обнаружить рак легкого на ранних стадиях и не допустить развития осложнений, связанных с запущенными формами опухолевого процесса.

1.7. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.

1. Измерения АД и PS
2. Взятие крови на биохимический анализ
3. Сбор мокроты на онкоцитологию
4. Подготовка к рентгенологическому исследованию

Взятие крови из вены на биохимический анализ

Оснащение: стерильный лоток, чистый лоток для использования материала, стерильный пинцет, чистый (нестерильный) пинцет, стерильные ватные шарики (марлевые шарики), стерильные марлевые салфетки, пробирки, жгут, спирт 70 % или другой кожный антисептик, емкость с дезинфицирующим средством для замачивания отработанного материала.

Действие	Обоснование
1.Подготовка к процедуре
Подготовить пациента к предстоящей процедуре	Соблюдение прав пациента
Вымыть, осушить руки
Приготовить оснащение
Извлечь стерильный лоток из упаковки
Приготовить 5-6 ватных шариков и стерильную салфетку	Соблюдение правил асептики и антисептики
Подготовить пробирку для забора крови из вены	Необходимое условие для выполнения процедуры
2.Выполнение процедуры
Помочь пациенту занять удобное положение	Что бы пациент не испытывал дискомфорта во время процедуры
Под локоть положить подушечку	Достигается максимальное разгибание в локтевом суставе
Наложить жгут в средней трети плеча	Жгут накладывается для улучшения кровенаполнения вен
Попросить пациента «поработать кулачком»	Улучшение кровенаполнения вен, т. к. увеличивается приток артериальной крови
Надеть перчатки	Соблюдение правил инфекционной безопасности
Пропальпировать вену на локтевом сгибе	Необходимое условие для определения места инъекции
Дважды обработать внутреннюю поверхность локтевого сгиба	Удаления с поверхности кожи микроорганизмов и загрязнений
Фиксировать вену	Профилактика осложнений
Пунктировать вену, убедится, что игла находится в вене	Профилактика осложнений
Продолжая медленно тянуть на себя поршень, набрать в шприц необходимое количество крови	Применение закрытых вакуумных пробирок, заметно убыстряет процесс сбора крови и снижает риск гемолиза
Развязать жгут, попросить пациента разжать кулачек	Восстановление венозного кровотока, уменьшение притока артериальной крови к конечности
Прижать к месту пункции ватный шарик, смоченный антисептиком, извлечь иглу и согнуть руку пациента в локтевом сгибе	Профилактика осложнений
3.Окончание процедуры
Снять перчатки, вымыть, осушить руки	Соблюдение правил инфекционной безопасности

1.8. Особенности сестринского процесса при раке легкого

1-й этап - сестринское обследование пациента.

При расспросе пациента с раком легкого медсестра выясняет все его жалобы.

2-этап – определение проблем пациента.

После оценки состояния пациента, медсестра выявляет проблемы пациента. При раке легкого они могут быть следующими:

1. Слабость
2. Кашель
3. Мокрота
4. Ознобы
5. Боль в грудной клетке
6. Кровохарканье
7. Затрудненное глотание
8. Срыгивание
9. Снижение веса
10. Отсутствие аппетита
11. Пролежни

После оценки сестра решает вопрос об их приоритетности.

3-й этап – планирование сестринских вмешательств.

Особенности пациента в самоуходе.

4-й этап – реализация плана сестринских вмешательств.

Сестринские вмешательства проводятся в сотрудничестве с другими медицинскими работниками. В этот период надо координировать действия медсестры с действиями пациента, других медработников, родственников, учитывая их планы и возможности.

5-й этап – оценка сестринских вмешательств.

Оценка сестринских вмешательств проводится постоянно. Эффективность сестринского ухода определяется после достижения поставленных целей.

Медсестра в сестринской истории болезни фиксирует мнение пациента об оказанной ему помощи, выполнение плана по уходу, эффективность сестринских вмешательств, побочные действия и неожиданные результаты при выполнении сестринских вмешательств.

Практическая часть

2.1. Наблюдение из практики 1

Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку при нагрузке, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5 градусов в течение последнего месяца, АД – 110/70 мм. рт. ст., ЧДД – 24 в минуту, пульс 79 уд. в минуту, ритмичный.

При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого лёгкого, на боковой – треугольная тень, при опросе выявлено, что больной работал на цементном заводе, курил в течение 30 лет.

Осуществление сестринского процесса.

Первый этап

оценка состояния (обследование) пациента.

Цель оценки: получение информации о состоянии пациента.

Для грамотной оценки необходим сбор объективных и субъективных данных о состоянии здоровья пациента с последующим их анализом, определение конкретных потребностей в сестринском уходе и возможностей человека или семьи в оказании помощи собственными силами.

Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры, боли в области груди, слабость, снижение аппетита, потерю веса. Пациент беспокоен, тревожится за свое состояние. Состояние пациента удовлетворительное. Пульс 79 уд. в минуту, ритмичный, АД – 110/70мм. рт. ст. ЧДД – 24 в минуту. Температура 37, 3 С.

В соответствии с полученными данными медицинская сестра заполняет лист первичной оценки состояния пациента.

Второй этап сестринского процесса: интерпретация полученных данных. Цель: формулировка существующих (действительных) и потенциальных (вероятных) проблем, возникающих у пациента в связи с его состоянием, в том числе как реакция на болезнь.

После выявление проблем происходит определение приоритетных, действительных и потенциальных проблем.

При обследовании могут быть выявлены несколько проблем одновременно, в этом случае медицинская сестра должна установить приоритетность в последовательности их разрешения с учетом риска для жизни и здоровья пациента.

Проблемы пациента:

Настоящие:

боли в области грудной клетки;

Слабость;

Беспокойство за свое состояние;

Повышенная температура;

Снижение аппетита

Потенциальная:

Кровохарканье

Легочное кровотечение

Приоритетная – одышка, боль в левой половине грудной клетки

Третий этап : планирование сестринских вмешательств.

План ухода за пациентом в ключает в себя определение:

а) целей (ожидаемый результат) для каждой проблемы;

б) характера и объема сестринского вмешательства, необходимых для достижения поставленных целей;

в) продолжительность сестринского вмешательства.

Цели различают краткосрочные и долгосрочные.

Цели:

1. пациент отмечает улучшение общего состояния;
2. пациент идет на контакт, реалистично оценивает свое состояние, не проявляет чрезмерного беспокойства;
3. боли в области грудной клетки снизились;
4. температура в пределах нормы;
5. пациент овладел навыками самоухода;

Четвертый этап: реализация составленного плана.

Сестринские вмешательства, записанные в план ухода, - перечень действий сестры, направленных на решение проблем конкретного пациента.

Сестринские вмешательства могут быть:

а) зависимыми (выполнение назначений врача);

б) независимыми (действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе исходя из собственных соображений без прямого назначения врача):

в) взаимозависимыми.

Действия медицинской сестры.

1. Зависимые. По назначению врача медсестра обеспечит введение обезболивающих препаратов (уменьшение боли), витаминных препаратов.
2. Обучение пациента самоуходу;
3. Обеспечить пациента необходимой литературой (обеспечение информированности пациента, снижение беспокойства);
4. Обеспечение психологического комфорта (снижение беспокойства);
5. Элементы общего ухода;
6. Увеличенное употребление жидкости (снижение интоксикации);
7. Мониторинг.

Пятый этап – оценка результатов сестринских вмешательств.

Оценка эффективности ухода.

Цель: оценка реакции пациента на сестринское вмешательство, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных результатов.

Пациент отмечает значительное улучшение общего состояния.

Цель достигнута.

2.2. Наблюдение из практики 2

Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступало. При повторной рентгеноскопии грудной клетки – смещение средостения вправо.

1. Признаки лёгочного кровотечения.

Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:

Бледные кожные покровы;

Низкое АД;

Большая кровопотеря;

1. Алгоритм действий медсестры:
2. вызов врача с целью оказания квалифицированной помощи;
3. обеспечить физический и психический покой, исключение звуковых и световых раздражителей;
4. по назначению врача ввести лекарственные препараты: обезболивающие (промедол, димедрол), кровоостанавливающие (викасол, дицинон, этамзилат);
5. наблюдать за внешним видом пациента, АД и кровопотерей;
6. подготовить пациента к операции.

Выводы

Углублённо изучив сестринский процесс при раке легких, проанализировав два случая из практики, сделано заключение, что цель работы достигнута. В ходе работы показано, что использование всех этапов сестринского процесса, а именно:

1этап: оценка состояния (обследование) пациента;

2этап: интерпретация полученных данных (определение проблем пациента);
3этап: планирование предстоящей работы;

4 этап: реализация составленного плана (сестринских вмешательств);
5 этап: оценка результатов перечисленных этапов, позволяет повысить качество сестринской помощи.

Итак, целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма. В рамках сестринских вмешательств при раке лёгкого медсестре следует провести с пациентом и / или его родственниками беседу о факторах риска развития осложнений. Она должна обучить пациента принципам рационального питания, приема лекарственных препаратов по назначению врача, наметить вместе с ним правильный режим физической активности. Необходимо обучить пациента уходу за кожей и слизистыми оболочками, за полостью рта, ногтями, волосами. Медсестра должна оказывать пациенту психологическую поддержку.

Заключение
В заключение можно сделать вывод, что современные представления о развитии сестринского дела в обществе состоит в том, чтобы помочь отдельным людям, семьям и группам развить свой физический, умственный и социальный потенциал и поддерживать его на соответствующем уровне вне зависимости от меняющихся условий проживания и работы. Это требует от медсестры работы по укреплению и сохранению здоровья, а также по профилактике заболеваний.

Литература

1. А.В. Сыромятникова, М.С. Брукман. Руководство к практическим занятиям по хирургии. Москва, Альянс, 2007.
2. В.В. Ершов. Правовое обеспечение профессиональной деятельности. Москва, Анми, 2003.
3. В.И Маколкин, С.И. Овчаренко. Сестринское дело в терапии. Москва, Анми, 2002.
4. И.И. Гончарик, В.П. Сытый. Практическое пособие по терапии. Минск, Вышэйшая школа,2002.
5. К.Е. Давлицарова, С.Н. Миронова. Манипуляционная техника. Москва, Форум-Инфра-М., 2005
6. Н.В. Широкова, И.В. Островская. Основы сестринского дела. Москва, Анми, 2006.
7. Н.В. Туркина, А.Б. Филенко. Общий уход за больными. Москва, Товарищество научных изданий КМК, 2007.
8. Т.В. Козлова. Правовое обеспечение профессиональной деятельности. Москва, Гэотар-Медиа, 2008.
9. Ю.А. Нестеренко, В.А. Ступин. Хирургия. Москва, Академия, 2007.
10. Ю.П. Никитина. Энциклопедия медицинской сестры. Москва, Товарищество научных изданий КМК, 2007.

Приложение 3

АНКЕТА за 200__ год (анонимно)

Уважаемый пациент!

Реформа сестринского дела направлена на повышение качества медицинской помощи населению и качественное выполнение разнообразных функций медицинской сестрой. Ее деятельность направлена не только на диагностический и лечебный процессы, но и на качественный сестринский уход за пациентами и удовлетворенность пациентов и их родственников. В связи с этим просим ответить на следующие вопросы (нужное подчеркнуть):

1. Вы удовлетворены пребыванием в терапевтическом отделении?

Да. Нет.

2. Внешний вид медицинской сестры отделения:

Удовлетворительный. Неудовлетворительный.

3. Вы удовлетворены выполнением медицинской сестрой назначений врачей?

Да. Нет.

Ваши пожелания_______

4. Вы удовлетворены сестринским уходом?

Да. Нет.

Ваши пожелания________________________________________________

5. Вам была оказана психологическая поддержка со стороны сестринского медицинского персонала?

Да. Нет.

6. Кого из медицинских сестер вы считаете более профессиональной и хотели бы отметить? ________________________________________________

Все медицинские сестры профессионально грамотные, терпеливые, сочувствующие, стремятся облегчить как моральные, так и физические страдания.

7. Вы удовлетворены работой постовых медицинских сестер?

Да. Нет.

Ваши пожелания________________________________________________

Благодарим Вас за участие и желаем крепкого здоровья.

Приложение 4

Хронометраж медицинской сестры постовой

Виды деятельности	Время
1. Сдача дежурств
2. Оформление и общение с вновь поступившими пациентками
3. Получение медикаментов у старшей медицинской сестры
4. Раздача лекарств пациенткам
5. Проверка историй болезни
6. Сестринский уход за пациентками
7. Личное время (обед 30 мин)
Итого:	8 ч 12 мин

План ухода

Проблемы		Действия медицинской сестры	Цель ухода	Критерии оценки
пациента	медицинской сестры
Беспокойство по поводу предстоящего оперативного вмешательства		1. Провести беседу с пациентом. 2. Познакомить с персоналом, участвующим в операции. 3. Привлечь по возможности к разговору пациента, перенесшую подобную операцию	Снижение беспокойства у пациента	Поведение пациента
Страх за исход операции		1. Объяснить правила подготовки к операции. 2. Убедить по возможности в профессиональной компетентности операционной бригады. 3. Дать рекомендации по пищевому и	Уменьшение страха	Пациент спокойно обсуждает предстоящую операцию и выражает желание следовать рекомендациям сестры и врача
		питьевому режиму до операции. 4. Провести беседу с родственниками
Дефицит знаний о поведении в связи с предстоящим оперативным вмешательством		1. Обучить пациента: – упражнениям на дыхание и откашливание; – методам расслабления; – способам переворачивания и движения в постели. 2. Убедить пациента в необходимости следовать полученным рекомендациям для профилактики осложнений после операции	Получение необходимой информации до операции	Пациент демонстрирует мероприятия по профилактике послеоперационных осложнений. Пациент выражает желание следовать полученным рекомендациям
	Риск осложнений	1. Проверить наличие письменного согласия пациента на операцию. 2. Подготовить пациента к операции: – гигиенический душ накануне операции; – бритье волосяного покрова в области операции и вокруг нее. 3. Проследить за ограничением пищевого и питьевого режимов в течение 10–12 ч до операции. 4. Поставить очистительную клизму накануне и в день операции. . 5. Проверить аллергоанамнез. 6. Измерить пульс, АД, температуру. 7. Снять с пациента очки, зубные протезы. 8. Ввести в день операции назначенные лекарственные препараты перед анестезией. 9. Наложить (по необходимости) эластичные повязки на нижние конечности. 10. Обеспечить безопасную транспортировку в оперблок	Отсутствие осложнений в ходе операции	Состояние пациента и заполненная документация

Проблема пациентки	Сестринские действия	Цель ухода	Критерии оценки
Шоковое состояние	1. Оценить состояние пациента сразу после поступления в палату. 2. Измерять АД, пульс, диурез, ЧДД, следить за кожными покровами каждые 15 мин первый час, далее по схеме до стабилизации показателей. 3. Следить за повязкой и состоянием послеоперационного шва	Стабилизация основных показателей жизнедеятельности	Поведение пациента. Показатели АД, ЧДД, пульса, диуреза. Визуальная оценка послеоперационного шва (повязки)
Риск аспирации рвотными массами	1. Приготовить постель без подушки. 2. Уложить пациента на спину, повернуть голову на бок. 3. Обработать полость рта (в случае рвоты). 4. Введение противорвотных препаратов по назначению врача	Отсутствие аспирации	Отсутствие аспирации и рвоты
Боль в области операционного доступа	1. Вводить обезболивающие средства по назначению врача. 2. Использовать нефармакологические меры контроля (релаксацию, создание приятных образов)	Пациент отметит отсутствие боли через 5 дней	Отсутствие боли, адекватная реакция пациента на боль
Задержка мочеиспускания	1. Научить пользоваться судном. 2. Стимулировать самостоятельное мочеиспускание. 3. Выводить мочу катетером по назначению врача. 4. Измерять суточный диурез	Достаточный диурез	Оптимальное опорожнение мочевого пузыря
Риск застойных явлений в легких	1. Рекомендовать пациенту выполнять дыхательные упражнения, контролировать выполнение. 2. Стимулировать пациента к смене положения тела, расширению двигательной активности. 3. Снабдить и обучить пользоваться подручными средствами.	Отсутствие признаков ателектаза и застойной пневмонии	ЧДД, характер дыхания, свободное отхождение мокроты, дыхание, отсутствие кашля
Риск инфицирования	1. Следить за состоянием послеоперационного шва. 2. Соблюдать асептику и антисептику при смене повязки и любом контакте с пациентом. 3. Измерять температуру 2 раза в сутки. 4. Проводить текущую уборку в палате. 5. Проводить смену нательного и постельного белья. 6. Проводить антибактериальную терапию по назначению врача	Отсутствие признаков инфекции	Чистая рана, заживление первичным натяжением. Нормальные показатели температуры
Дефицит самоухода	1. Обеспечить пациента подручными средствами. 2. Обеспечить средствами связи с медицинской сестрой. 3. Научить родственников элементам ухода за пациентом, контролировать выполнение. 4. Оказывать помощь при выполнении мероприятий личной гигиены	Пациент получит необходимый уход от медсестры и родственников	Пациент принимает помощь медсестры и родственников. Пациент способен ухаживать за собой самостоятельно и готов к выписке

Лист первичной сестринской оценки к карте стационарного больного № _____________

ФИО пациента ___________________________ ________________________________________ Адрес проживания________________________ ________________________________________ Телефон________________________________ Лечащий врач____________________________ Диагноз_________________________________ ________________________________________ Дата поступления___________время________ первичное повторное Поступил по скорой помощи самостоятельно направление поликлиники перевод Способ транспортировки в отделение на каталке на кресле пешком Сознание ясное контактен ориентирован Дезориентирован спутанное сопор ступор	Диета соблюдает аллергия _____________________________ Диспепсические расстройства тошнота рвота Тяжесть, дискомфорт в области живота Физиологические отправления Мочеиспускание обычноепочастоте учащенное редкое болезненное ночное(сколько раз) _________________ недержание наличиекатетера Функционирование кишечника Частота _________________________________ Характер стула обычноконсистенции жидкийтвердый недержание Потребность в движении независим зависим полностью частично Ходьба пешком использование дополнительных приспособлений ________________________________________ Может ли самостоятельно ходить по лестнице сидеть на стуле дойти до туалета перемещаться в контрактуры парез __________________________________ паралич ________________________________ Риск падения да нет Риск развития пролежней да нет Количество баллов по шкале Ватерлоу _____ нет риска - 1 - 9 баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска - 15 баллов, очень высокая степень риска - 20 баллов Потребность в сне спит хорошо использует снотворные Привычки сна _____________________________ _________________________________________ Факторы, нарушающие сон _________________ _________________________________________ Потребность трудится и отдыхать работает________________________________ не работает пенсионер учащийся инвалидность увлечения _____________________________ _________________________________________ Есть ли возможность реализовать свои увлечения Возможность общения Разговорный язык ___________________ Трудности в общении Слух нормальный тугоухость справа слева слуховой аппарат Зрение нормальное контактные линзы справа слева слепота справа слева полная глазной протез справа слева Пациент подпись Медсестра подпись
		Потребность в дыхании Дыхание свободное затруднено Частота дыхательных движений ______ в мин Частота пульса __________ в минуту ритмичный аритмичный АД _________________ мм рт.ст. Является курильщиком Количество выкуриваемых сигарет __________ Кашель да сухой смокротой Потребность в адекватном питании и питье Масса тела_______ кг рост _________ см Принимает пищу и питье самостоятельно нуждаетсявпомощи Аппетит нормальный пониженный повышенный отсутствует Болеет ли сахарным диабетом да нет Если «да», то как регулирует заболевание инсулин сахароснижающиетаблетки диета Зубы сохранены отсутствуют частичносохранены Имеются ли съемные зубные протезы дасверхуснизу Принимает жидкость ограниченно достаточно много
			Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, личная гигиена независим зависим полностью частично Одевается, раздевается самостоятельно с посторонней помощью Имеет ли выбор одежды да нет Заботится ли о своей внешности неряшлив ________________________________ ___________________________________________ не проявляет интереса Может ли самостоятельно Самостоятельно частично не может мыть руки умываться чистить зубы ухаживать за Протезами бриться провести гигиену Промежности причесываться принять ванну, Душ мыть голову стричь ногти Состояние полости рта санирована несанирована Состояние кожи сухая нормальная жирная отечность высыпания Способность поддерживать нормальную температуру тела Температура тела в момент обследования __________ понижена нормальная повышена Имеется потливость озноб чувство жара Способность поддерживать безопасную окружающую среду Поддержание безопасности самостоятельно с посторонней помощью Двигательные и сенсорные отклонения головокружение шаткость походки снижение чувствительности

А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать
2800.		Проверка закона Малюса	78.5 KB
	Проверка закона Малюса Цель работы Изучить явление поляризации света, сопоставить результаты с теоретическим расчетом, показать справедливость закона Малюса. Краткое теоретическое обоснование: Если естественный свет проходит через два поляризующих п...
2801.		Исследование свойств полупроводниковых светочувствительных сопротивлений	68.5 KB
	Исследование свойств полупроводниковых светочувствительных сопротивлений (фотосопротивлений) Цель работы Изучение световой и вольт–амперной характеристик, Вычисление интегральной чувствительности, удельной интегральной чувствит...
2802.		Определение коэффициента внутреннего трения жидкостей	28.37 KB
	Определение коэффициента внутреннего трения жидкостей. Цель работы: Определение коэффициентов внутреннего трения моторного масла и глицерина методом Стокса. Краткое теоретическое обоснование: При движении вязкой жидкости между ее слоями, дви...
2803.		Основные этапы решения задач на ЭВМ	45.5 KB
	Основные этапы решения задач на ЭВМ 1. Математическая формулировка задачи (формализация условий задачи). Любая задача подразумевает наличие входных данных, которые в процессе её решения преобразуются в выходные данные. На этапе формализации...
2804.		Обобщённая структурная схема ЭВМ	37 KB
	Лекция 2 Обобщённая структурная схема ЭВМ Обобщённая структурная схема ЭВМ приведена на рисунке 1. ЦП – центральный процессор, сложная схема, выполняющая операции по преобразованию входных данных, хранящихся в ОЗУ, в выходные, хранящиеся...
2805.		Базовые конструкции языка C	58 KB
	Базовые конструкции языка C К базовым конструкциям языка C относятся: алфавит, константы, идентификаторы, ключевые слова, операции, комментарии. Множество представимых символов языка C состоит из алфавита...
2806.		Базовые типы данных	77 KB
	Лекция 4 Базовые типы данных Тип задаётся набором допустимых значений и действий, которые можно производить над данными этого типа. Типы данных языка C схематически представлены на рисунке 1. Базовые типы данных языка C. Тип char –...
2807.		Объявление и инициализация переменных	37.5 KB
	Лекция 5 Объявление и инициализация переменных Переменная – это ячейка памяти определённого типа, в которой может храниться значение данного типа. Объявление переменной – это её создание в тексте программы. Форма записи: модификатор тип сп...
2808.		Выражения как комбинация операндов и операций	30 KB
	Лекция 6 Выражения Выражение – это комбинация операндов и операций, задающая порядок вычисления некоторого значения и принимающая это значение. Операции – это инструкции, определяющие действия над операндами. В качестве операнда могут выст...