Дифференциальная диагностика и принципы терапии различных форм панкреатита и панкреонекроза. Заболевание триада Мондора: симптомы и помощь

14004 0

Клиническое обследование

Основные симптомы острого панкреатита - боль , рвота и метеоризм (триада Мондора).
Боль появляется внезапно, чаще вечером или ночью вскоре после погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Наиболее типичная её локализация - эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому расположению поджелудочной железы. Эпицентр боли располагается по средней линии, но может смещаться вправо или влево от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый рёберно- позвоночный угол. Часто они носят опоясывающий характер, что создает впечатление затягивающегося пояса или обруча. При преимущественном поражении головки поджелудочной железы локализация боли может напоминать острый деструктивный холецистит, при поражении её тела - заболевания желудка и тонкой кишки, а при поражении хвоста - заболевания селезёнки, сердца и левой почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром сопровождается коллапсом и шоком.

Практически одновременно с болями появляется многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота . Провоцирует её приём пищи или воды. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера.

Температура тела в начале заболевания чаще субфебрильная. Гектическая лихорадка указывает на развитие распространённых стерильных и разнообразных инфицированных форм панкреатита. На основании выраженности симптомов системной воспалительной реакции можно лишь условно судить о характере и распространённости деструктивного процесса.

Важным и ранним диагностическим признаком панкреонекроза считают цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора , цианотичные пятна на боковых стенках живота (околопупочные экхимозы) - как симптом Грея-Тернера , а цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда . В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией - «калликреиновое лицо» . В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия и неконтролируемый цитокинокинез.

При осмотре живота отмечают его вздутие , преимущественно в верхних отделах. При распространённом панкреонекрозе живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации поясничной области, особенно левого рёберно-позвоночного угла, возникает резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона ). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки, что свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте ).

Одним из признаков деструктивного панкреатита считают феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки - симптом Воскресенского .

При локализации процесса в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в эпигастральной зоне; при распространении воспаления за её пределы (на околоободочную и тазовую клетчатку, а также на брюшину) появляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина- Блюмберга . Необходимо помнить, что при локализации некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабовыраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. При поражении головки типично быстрое развитие синдрома желтухи и гастродуоденального пареза.

Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота свидетельствует о наличии выпота в брюшной полости. Аускультация живота выявляет ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.

Лабораторная диагностика

Основное проявление острого панкреатита - функциональные расстройства поджелудочной железы, в частности, феномен гиперферментемии . Эту особенность патогенеза острого панкреатита на протяжении многих десятилетий традиционно используют в дифференциальной диагностике с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Определение в плазме крови активности амилазы (реже - липазы, трипсина, эластазы) - диагностический стандарт. Наиболее распространено в клинической практике определение активности амилазы и липазы в крови. Увеличение активности общей и панкреатической амилазы в 4 раза и липазы в 2 раза по отношению к верхней границе нормы свидетельствует о феномене панкреостаза.

Максимальные значения активности сывороточной амилазы характерны для первых суток заболевания, что соответствует срокам госпитализации в стационар большинства пациентов с острым панкреатитом. Определение активности липазы в крови - значимый диагностический тест в более поздние сроки от начала заболевания, поскольку её активность в крови больного острым панкреатитом сохраняется более длительное время, чем значения амилаземии. Этот феномен определяет более высокую чувствительность и специфичность липазного теста по отношению к амилазному.

В отечественной клинической практике традиционно используют определение амилазы в моче. Дополнительный тест - исследование активности амилазы в перитонеальном экссудате при лапароскопии (лапароцентезе). При использовании метода Вольгемута (определение суммарной амилолитической активности мочи), по которому нормальная активность амилазы в моче составляет 16-64 ед., можно обнаружить различные уровни её повышения - 128-1024 ед. и более. Метод Вольгемута недостаточно специфичен в отношении панкреатической α-амилазы, так как отражает суммарную активность гликолитических ферментов, которые содержатся в биологической среде, присланной на исследование.

Определение в крови активности трипсина и эластазы в диагностике острого панкреатита имеет меньшее клиническое применение, чем лабораторный мониторинг амилазы (липазы) в связи с трудоёмкостью и дороговизной методик.

Гипреамилаземия в динамике заболевания - важный маркёр сохранённой функции поджелудочной железы в условиях панкреостаза, что типично для интерстициального панкреатита или очагового (головчатого) панкреонекроза в первые дни заболевания. Дисферментемия (нарушение соотношений амилазы и липазы крови) свидетельствует о панкреонекробиозе, тогда как нормальный уровень амилазы в крови, гипоамилаземия (и даже аферментемия) наиболее характерны для панкреонекроза, свидетельствуя о распространённом характере деструкции поджелудочной железы и утрате ею экскреторной функции.

Прямая зависимость между уровнем амилаземии (амилазурии), распространённостью и формой панкреонекроза (интерстициальной, жировой, геморрагической) отсутствует. Результаты исследований ферментного спектра крови следует всегда рассматривать только в совокупности с данными других клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования больного с острым панкреатитом.

Изменения в клиническом анализе крови при остром панкреатите не имеют строгой специфичности. В связи с этим широко известны существенные трудности лабораторной дифференциальной диагностики асептических и инфицированных форм панкреонекроза, что крайне важно с позиции своевременности оперативного лечения. Увеличение этих показателей в динамике заболевания более чем на 30% исходного уровня в совокупности с другими клинико-лабораторными данными достоверно подтверждает развитие панкреатогенной инфекции, но при этом, как правило, остаются упущенными 2-3 сут. Наиболее убедительно в пользу инфицированного характера панкреонекроза свидетельствуют пороговые числа лейкоцитов крови выше 15х10 9 /л и лейкоцитарного индекса интоксикации более 6 ед.

Косвенными признаками инфицирования считают тромбоцитопению , анемию и ацидоз , их необходимо учитывать в совокупности клинических и инструментальных данных.

Биохимические изменения крови свидетельствуют о развитии синдрома гипер- и дисметаболизма, который наиболее выражен при деструктивных формах панкреатита. В этих ситуациях наиболее значимы такие изменения биохимического спектра крови, как диспротеинемия, гипопротеин и гипоальбуминемия, гиперазотемия и гипергликемия. Стойкая гипергликемия свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы, а её значение больше 125 мг/дл (7 ммоль/л) - неблагоприятный прогностический фактор. В липидном спектре крови регистрируют гипертриглицеридемию, гипохолестеринемию, дефицит липопротеидов высокой плотности, увеличение концентрации жирных кислот.

C-реактивный белок наряду с гаптоглобином и α 1 -антитрипсином - белок острой фазы воспаления. При остром панкреатите содержание С-реактивного белка больше 120 мг/л в крови больного говорит о некротическом поражении поджелудочной железы. Концентрация С-реактивного белка отражает степень выраженности воспалительного и некротического процессов, что позволяет использовать этот тест для определения, с одной стороны, отёчного панкреатита или панкреонекроза, с другой - стерильного или инфицированного характера некротического процесса.

Применение прокальцитонинового теста при различных формах острого панкреатита показало, что у больных с инфицированным панкреонекрозом концентрация прокальцитонина достоверно выше, чем при стерильном деструктивном процессе.

Пороговой для распространённого панкреонекроза считают концентрацию С-реактивного белка более 150 мг/л, а прокальцитонина - больше 0,8 нг/мл. Распространённая панкреатогенная инфекция характеризуется концентрациями С-реактивного белка в крови больного больше 200 мг/л и прокальцитонина больше 2 нг/мл.

Среди других биохимических маркёров, характеризующих тяжесть острого панкреатита, перспективны исследования каталитической активности фосфолипазы А 2 , трипсиногена, уротрипсиногена-2, трипсин-активированного пептида, панкреатит-ассоциированного протеина, интерлейкинов 1, 6 и 8, фактора некроза опухолей и эластазы нейтрофилов. Установлено, что концентрация трипсин-активированного пептида в моче коррелирует с концентрацией С-реактивного белка и интерлейкина 6. Концентрация этого метаболита в перитонеальной жидкости прямо пропорциональна степени некроза поджелудочной железы.

Несмотря на то что содержание большинства биохимических субстанций резко увеличивается в крови больных панкреонекрозом уже в ближайшие сроки (24-48 ч) от начала заболевания, использование этих маркёров в клинической практике экстренной хирургии ограничено высокой стоимостью методик и отсутствием достоверно известного минимального порогового уровня. Своеобразным компромиссом в сложившихся материально-технических условиях представляется определение концентрации С-реактивного белка в любой биохимической лаборатории.

Гемоконцентрация наиболее характерна для деструктивных форм острого панкреатита. Гематокрит более 47% на момент госпитализации больного в стационар и отсутствие его снижения в течение 24 ч интенсивной терапии свидетельствует о развитии панкреонекроза.

Исследование спектра печёночных ферментов у больных острым панкреатитом, осложнённым развитием печёночно-клеточной недостаточности, характерной для панкреонекроза, позволяет выявить высокую активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз. Значительное увеличение активности лактатдегидрогеназы отражает крупномасштабное повреждение панкреацитов. С позиции дифференциальной диагностики необходимо помнить, что аналогичные изменения характерны для острого инфаркта миокарда, обширного инфаркта кишечника и гепатитов различной этиологии.

При билиарном панкреатите вследствие холедохолитиаза, а также при преимущественном поражении головки поджелудочной железы характерен синдром холестаза, выражающийся гипербилирубинемией с преобладанием прямой (связанной) фракции билирубина, высокой активности аспартатаминтрансферазы и щелочной фосфатазы.

О выраженных изменениях водно-электролитного баланса свидетельствуют гемоконцентрация, дефицит калия, натрия, кальция. При распространённых формах панкреонекроза снижение концентрации кальция в плазме крови обусловлено его депонированием в очагах стеатонекроза в виде солей жёлчных кислот.

B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг

Шнуровидный тромбофлебит – редкая венозная патология, впервые ее диагностировали в 1939 г. Заболевание характеризуется воспалением вен грудины и брюшной полости, проявляется симптомами, характерными для других разновидностей флебита. Какие косвенные причины развития патологии и основные симптомы? Методы диагностики и лечения? Какие осложнения возникают и какой прогноз на выздоровление.

Что такое болезнь Мондора

Что такое шнуровидный тромбофлебит? Это локализованная патология вен передней и боковой поверхности брюшной стенки и грудной клетки, относится к васкулитам.

Выражена в виде тромбоза с воспалением стенки боковой или поверхностной вены грудной клетки. Данное заболевание встречается преимущественно у женщин.

Во время развития патологии в подмышечной области, на передней грудной стенке образуется уплотнение. Его длина варьируется от 3 до 30 см. Уплотнение сращено и двигается вместе с кожей.

Многие врачи причисляют к этому заболеванию поражение венозных сосудов предплечья, плеча, подмышечной впадины, пениса и яичек.

Проблема возникает у людей в возрасте 25–40 лет, реже – после 60 лет.

Механизм развития заболевания

Флебит Мондора не особо влияет на общее самочувствие человека. Признаки интоксикации и воспалительного процесса выражены слабо, или вовсе отсутствуют.

Первичная форма болезни имеет невыясненный генезис, спровоцировать ее развитие могут сбои в работе иммунной системы. Вторичная – возникает на фоне других патологических процессов в организме.

Симптомы шнуровидного тромбофлебита:

• в области молочных желез, подмышек образуется твердое вытянутое вертикальное утолщение длиной 3–30 см, которое перемещается вместе с кожей, при пальпации образования возникает выраженный болевой синдром;
• боль может отдавать в область подмышек, эпигастрия, усиливается при вдохе, поднятии рук;
• беспокоит постоянное чувство жжения в пораженной области;
• воспаленный участок отекает, краснеет;
• появляются пигментные пятна, купероз вокруг пораженной области, симметричная сыпь;
• редко температура тела повышается до субфебрильных отметок, при этом наблюдается слабость, сонливость, головные боли;
• воспаляются подмышечные лимфатические узлы;
• по мере развития заболевания патологический процесс охватывает близлежащие ткани, на коже по ходу вен образуются морщины лучеобразной формы.

Шнуровидный тромбофлебит диагностируют чаще у женщин, нежели у мужчин.

Болезнь развивается после тяжелых родов, длительной лактации, при хроническом мастите, постоянном ношении узких бюстгальтеров.

Причины

Причины развития тромбофлебита вен брюшины и грудной области плохо изучены.

Патология может возникнуть как осложнение респираторных инфекций, фурункулеза, аллергии. После оперативных вмешательств и травм грудной клетки, при наличии злокачественных новообразований.

Причины, способствующие развитию болезни:

• удаление аппендикса;
• гидраденит;
• инфекционные процессы в сальных железах;
• резкое или постоянное напряжение рук при работе.

У женщин при синдроме Мондора патологические процессы возникают с одной стороны. У мужчин болезнь носит двусторонний характер.

Риски при возникновении синдрома Мондора

Осложнения при шнуровидном тромбофлебите возникают редко. Чаще у людей преклонного возраста, при запущенных формах патологии, наличии хронических заболеваний.

Наиболее опасное последствие флебита – тромбоэмболия легочной артерии. Болезнь развивается внезапно, часто приводит к летальному исходу.

Диагностика

Определить шнуровидный флебит можно уже при первичном осмотре, пальпации вен в пораженной области.

Чтобы подтвердить диагноз, определить степень тяжести патологического процесса, врач назначает дополнительные анализы.

Методы диагностики шнуровидного тромбофлебита:

• клинический анализ крови – наблюдается эозинофилия, моноцитоз, лейкоцитоз;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• ультразвуковое ангиосканирование – определяют степень утолщение венозных стенок, наличие тромбов, выявляют проблемы с кровотоком в пораженной вене;
• рентген грудной клетки;
• флебография – рентгеновское исследование вен при помощи контрастного вещества;
• тест на онкомаркеры – патология часто возникает при раке.

На основании полученных результатов обследования врач подбирает препараты для домашнего лечения, или выписывает направление в стационар.

К какому врачу необходимо обратиться

При появлении признаков шнуровидного тромбофлебита необходимо посетить участкового терапевта.

После осмотра и первичной диагностики врач выпишет направление к Иногда требуется консультация онколога.

Лечение флебита Мондора

При диагностировании синдрома Мондора назначают симптоматическое медикаментозную терапию, физиопроцедуры, диету.

Лечение шнуровидного тромбофлебита включает в себя прием следующих медикаментов:

• нестероидные противовоспалительные средства – Диклоберл, Ортофен, Бутадион;
• антиагреганты – Аспирин, устраняют повышенную вязкость крови;
• вазотоники – Эскузан, Анавенол;
• полиэнзимные препараты – Вобэнзим;
• антибиотики пенициллиновой группы – назначают редко, при вовлечении в воспалительный процесс близлежащих тканей;
• гепариновая мазь для укрепления венозных стенок, снижения риск возникновения тромбов;
• мазь Вишневского – устраняет воспалительные процессы;
• при сильном болевом синдроме назначают новокаиновые блокады;
• физиотерапия – электрофорез с лекарственными препаратами, УВЧ, грязелечение, водолечение, гирудотерапия, иглоукалывание, магнитотерапия;
• если наблюдаются частые рецидивы, проводят иссечение пораженной вены.

Из народных методов хорошо помогает масло облепихи – продукт обладает антисептическим и противовоспалительным действием.

Масляным раствором пропитать стерильную марлю, наложить на ночь компресс, зафиксировать шерстяным платком.

Продолжительность лечения – 30–40 дней.

При флебите основа рациона – овощи, фрукты, зелень, кисломолочная продукция, рыба и морепродукты.

Запрещено употреблять быстрые углеводы, жирная, жаренная, копченая пища. Все блюда следует готовить на пару, тушить, варить или запекать.

Необходимо уменьшить количество соли. Пить в сутки не менее 2 л чистой воды без газа.

Прогнозы

Шнуровидный флебит часто протекает без ярко выраженных симптомов, нередки случаи самоизлечения, поэтому прогноз на полное выздоровление благоприятный.

При наличии нарушений функций почек, болезней ЦНС, органов пищеварительной системы, у пациентов старше 50 лет патология протекает в более тяжелой форме. Требуется постоянное диспансерное наблюдение.

Болезненные ощущения и повышенная чувствительность кожных покровов исчезает в течение 7 дней. Жжение беспокоит в течение 3–4 недель. Уплотнения и пигментация остается на несколько месяцев.

Синдром Мондора – редкая и неопасная венозная патология, воспалительный процесс локализуется в грудной и брюшной области.

Заболевание хорошо поддается лечения, рецидивы и осложнения возникают редко, при правильной терапии избавиться от болезни можно за 1–2 месяца.

Полезное видео: Болезнь Мондора или шнуровидный тромбофлебит

Перфорация является одним из самых тяжелых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и по частоте занимает 4-е место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости (в среднем 1,5 случая на 10 000 населения). Операции по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки по частоте занимают 3-е место после аппендэктомии и грыжесечения, составляя около 5 % от числа всех экстренных операций на органах брюшной полости.

Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6 - 20 % случаев. Следует отметить отсутствие язвенного анамнеза у 5 - 10% больных преимущественно молодого возраста.

У мужчин перфорация язв происходит в 10 - 20 раз чаще, чем у женщин. Язвы двенадцатиперстной кишки перфорируют в 10 раз чаще, чем язвы желудка.

Наиболее часто отмечается перфорация язв , локализующихся на передней стенке препилорического и пилорического отделов желудка и на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Перфорация может локализоваться также на малой кривизне и задней стенке желудка и очень редко - в области кардиального отдела желудка и на большой его кривизне. По данным различных авторов повторные перфорации после их простого ушивания встречаются в 0,7 - 3% случаев.

Основным фактором, способствующим развитию перфорации , является обострение язвенной болезни, когда прогрессируют процессы деструкции или некроза в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке. Подтверждением тому является наибольшее количество перфоративных язв весной и осенью (40 - 60%), то есть в периоды сезонного обострения язвенного процесса. Перфорации язв способствуют также физическая нагрузка и связанное с ней резкое повышение внутрибрюшного давления, грубые погрешности в диете, переедание, чрезмерное умственное и психическое перенапряжение, стрессовое состояние, прием глюкокортикоидов и производных салициловой кислоты.

Патогенез перфорации до сих пор остается до конца не изученным. В настоящее время распространена точка зрения об аутоиммунном механизме язвенного процесса. Перфорацию рассматривают как манифестацию местного аутоиммунного конфликта. Это подтверждают иммуноморфологические изменения в области язвы: фибриноидные изменения стенок сосудов, накопление кислых мукополисахаридов по периферии язвы, высокий коэффициент плазматизации слизистой оболочки, большое количество тканевых базофилов в состоянии дегрануляции.

По особенностям развития и клиническому течению различают следующие виды перфораций :

в свободную брюшную полость;

прикрытые;

в участках стенки желудка, лишенных брюшинного покрова;

в забрюшинное пространство.

Типичная картина перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у больных, у которых перфорация произошла в свободную брюшную полость. Такой вид перфорации встречается наиболее часто (более чем у 90 % больных).

В диагностике перфоративной язвы имеет большое значение тщательное изучение жалоб больного и анамнеза болезни. Перфорация язвы на фоне бессимптомного течения язвенной болезни встречается очень редко и наблюдается в основном у лиц молодого возраста. Г. Мондор придавал большое значение следующей триаде признаков:

наличие язвенного анамнеза;

«кинжальная» боль;

доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки.

В клиническом течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выделяют 3 фазы:

фазу шока;

фазу мнимого благополучия;

фазу перитонита.

Для типичной клинической картины перфорации характерна внезапная резкая боль в надчревной области, которую больные сравнивают с ударом кинжала или ножа («кинжальная» боль). Вслед за этим нередко наблюдается однократная рвота. Больные занимают вынужденное положение - полусидя с приведенными к животу нижними конечностями, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Лицо бледное. Лоб покрыт капельками холодного липкого пота. Видимые слизистые оболочки синюшны. Дыхание поверхностное, редкое, грудного типа. Кожа конечностей холодная на ощупь.

Больные жалуются на резкую боль в надчревной области или во всем животе, которая нередко иррадиирует в шею (френикус-симптом).

Пульс вначале редкий. Затем, по мере развития реактивного разлитого воспалительного процесса в брюшной полости, он становится частым, малым, слабого наполнения. Живот в акте дыхания не участвует, втянут. У пациентов пониженного питания под кожей живота четко контурируются напряженные мышцы передней брюшной стенки, особенно прямые. Боль в животе заметно усиливается при форсированном дыхании, покашливании, перемене положения тела.

При поверхностной перкуссии и пальпации, которые необходимо проводить крайне осторожно и только теплыми руками, выявляют резкое напряжение всей передней брюшной стенки (доскообразный живот).

Обнаруживают уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости, что объясняется выходом воздуха через перфоративное отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в свободную брюшную полость и его накоплением в верхних отделах брюшной полости. Описанная клиническая картина характерна для 1-й фазы перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - фазы шока.

Через 10-12 ч от момента перфорации болезненный процесс переходит в фазу мнимого благополучия. Больные отмечают резкое уменьшение или даже исчезновение боли в животе. Вместе с тем признаки неблагополучия в брюшной полости сохраняются. Пульс частый. Язык обложен, сухой. При исследовании живота выявляют непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (например, симптом Щеткина-Блюмберга), а также уменьшение или отсутствие печеночной тупости.

К концу 1-х суток, как правило, развивается выраженный разлитой перитонит. Боль в животе усиливается и становится нестерпимой. Присоединяются икота, тошнота и, нередко, рвота. Температура тела повышается до 38 -39 °С. Нарастает тахикардия, отмечается вздутие живота. Симптомы раздражения брюшины становятся резко выраженными. Перистальтика кишок или ослаблена, или еле прослушивается, или отсутствует полностью.

Клиническая картина прикрытой перфорации обусловлена механизмом ее развития. После» образования перфоративного отверстия и истечения в брюшную полость содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки это отверстие прикрывается чаще всего участком сальника или стенкой соседнего органа. Начало болезни характеризуется типичной клиникой перфоративной язвы - триадой Г. Мондора. При стекании желудочного или кишечного содержимого по правому боковому каналу в область соответствующей подвздошной ямки и малый таз у больных развивается клиническая картина, чрезвычайно сходная с таковой при остром аппендиците (симптом Кохера). На догоспитальном этапе это нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Перфорация язвы в участках стенки желудка, лишенных брюшинного покрова, встречается чрезвычайно редко. При этом желудочное содержимое чаще всего скапливается между листками малого сальника, что приводит вначале к образованию инфильтрата, а затем и абсцесса, который может вскрыться в свободную брюшную полость. Клинические симптомы такой атипичной перфорации развиваются медленно (на протяжении одних или даже нескольких суток). Возникает выраженный болевой синдром. Боль локализуется в надчревной области. Затем появляются признаки, характерные для формирования абсцесса в малом сальнике: повышение температуры тела, ознобы, тахикардия, локальное непроизвольное напряжение мышц в надчревной области.

Диагностика этого вида перфорации крайне трудна, так как описанная клиническая картина больше напоминает острый холецистит или осложненное течение острого панкреатита с образованием воспалительного инфильтрата или кисты.

Перфорация язв , локализующихся в нижних отделах двенадцатиперстной кишки на ее задней стенке, встречается чрезвычайно редко. При таком виде перфорации язвы кишечное содержимое попадает в забрюшинное пространство (клетчатку). У больного внезапно возникает резкая боль в надчревной области, иррадиирующая в спину. На протяжении первых 2 сут интенсивность болевого синдрома уменьшается. Возникают признаки развития забрюшинной флегмоны. Температура тела высокая, отмечаются ознобы, тахикардия. Справа от позвоночника на уровне Т х - Т XII появляется припухлость, резко болезненная при пальпации, а нередко и крепитация. Этот признак иногда выявляют также в подкожной основе правой переднебоковой стенки живота и даже околопупочной области.

Дифференциальная диагностика. Диагностика перфоративной язвы в типичных случаях (перфорация в свободную брюшную полость) не представляет особых затруднений. Это заболевание все же необходимо дифференцировать с острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом, почечной коликой.

Острый холецистит, в отличие от перфоративной язвы, начинается приступом боли в правом подреберье, иррадиирующей вверх в правую лопатку, плечо и правую надключичную область. Отмечается повторная рвота желчью, повышается температура тела. Напряжение мышц передней брюшной стенки в начале заболевания отсутствует, печеночная тупость при перкуссии сохранена. Диагностику облегчает наличие у больного язвенного анамнеза или желчнокаменной болезни.

Острый панкреатит, в отличие от перфоративной язвы, протекает с повторной, иногда неукротимой рвотой. Боль нарастает постепенно, локализуется в левом подреберье, носит опоясывающий характер. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в начальной стадии заболевания отсутствует, печеночная тупость сохранена. Быстро прогрессируют явления интоксикации, нарастает диастазурия, в тяжелых случаях наблюдается гипергликемия.

Острая кишечная непроходимость протекает с повторной рвотой кишечным содержимым. Боль нарастает постепенно, носит схваткообразный характер. Живот вздут, газы не отходят, стула пег. Живот мягкий, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, печеночная тупость сохранена, определяются симптомы Валя, Склярова, шум плеска, что не характерно для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Острый аппендицит, в отличие от перфоративной язвы, протекает с повышением температуры тела. Боль локализуется в правой подвздошной области, носит постоянный характер, постепенно распространяясь в связи с прогрессированием заболевания на остальные отделы живота. Местные симптомы - напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность их при пальпации и симптом Щеткина-Блюмберга - наиболее выражены в правой подвздошной области, печеночная тупость сохранена.

Почечная колика, в отличие от перфоративной язвы, сопровождается приступом боли в поясничной области с характерной иррадиацией книзу в половые органы и бедро, а также дизурическими расстройствами. Больные беспокойны, мечутся в постели. Отмечаются частая рвота, ложные позывы к дефекации. Живот мягкий, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, печеночная тупость сохранена, что не характерно для перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Всех больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки следует немедленно госпитализировать в хирургический стационар для проведения экстренной операции.

Симптом Воскресенского при панкреатите и некоторые др. клинические проявления являются наиболее важными признаками именно этого заболевания. Панкреатит – воспалительно-дистрофическая болезнь тканей поджелудочной железы.

Патология характеризуется хроническим и быстро прогрессирующим течением. Отсутствие требуемого медикаментозного лечения приводит к дисфункции поджелудочной железы, то есть, орган перестает работать.

Причин патологии много. К ним относят злоупотребление спиртными напитками в течение 3-10 лет, некоторые болезни желчевыводящий системы (обычно у женщин), неправильное питание с малым содержанием белковых веществ и жиров, наследственную предрасположенность.

Обычно пациенты жалуются на болезненные ощущения различной локализации. На фоне обострения болевой синдром острый, не дает покоя больному, локализуется в верхней области живота, иррадиируют в спину. При хроническом течении боль менее выражена.

Симптоматика Воскресенского

При пальпации медицинский специалист не чувствует пульсацию брюшного отдела аорты в зоне скрещивания данного кровеносного сосуда с поджелудочной железой. В норме должна наблюдаться пульсация на пять сантиметров выше пупка и на четыре сантиметра левее его оси.

Это клиническая картина базируется на том, что внутренний орган отек, существенно увеличился в своем размере, тем самым произошло перекрытие крупного сосуда.

Прощупать пульсацию можно самостоятельно. Для этого пациент ложится на спину, размешает пальцы, как указано выше. Если все в порядке, то он ощущает пульсирование, при острой форме панкреатита оно отсутствует.

Всецело на данный клинический признак полагаться нельзя. В некоторых случаях данный симптом свидетельствует о других патологических состояниях:

• Опухолевые новообразования поджелудочной железы.
• Увеличение в размере лимфатических узлов.
• Выраженное газообразование.

Симптом по авторам, в частности, по Воскресенскому может не дать представление о клинической картине у тучных пациентов. Правильный диагноз ставится после инструментальных и лабораторных исследований, физикального осмотра недостаточно.

При подозрении на острый аппендицит данный симптом наиболее показателен. Однако проверка происходит другим методом. В медицинской практике признак имеет другое название – симптом рубашки. При пальпации рубашку больного, который располагается на спине, опускают и натягивают на теле, а посредством скользящего движения ребра ладони проводят по животу по направлению сверху вниз. Это действие повторяется с двух сторон. При остром аппендиците у пациента наблюдается болевой синдром в правой подвздошной зоне.

Это проявление объясняется раздражением брюшины, которое возникает вследствие воспалительных процессов в аппендиксе.

Симптомы по авторам

Уровень сахара

Панкреатит по коду МКБ-10 бывает инфекционным и острым, с гнойными осложнениями, подострым, геморрагическим. К86.0 означает хроническое заболевание алкогольной этиологии, К86.1 – другие виды заболевания хронической формы.

Классических симптомов на фоне острого заболевания всего три – это болезненные

ощущения, повышенное газообразование, рвота. Это триада Мондора при панкреатите.

Симптом Мейо Робсона при панкреатите определяется болезненными ощущениями в месте проекции поджелудочной железы. Это левая сторона реберно-позвоночного узла. Такой признак наблюдается в 45% клинических картин. Определяется признак посредством легкого нажатия на эту точку. Если наблюдается усиление боли, это говорит о воспалении внутреннего органа.

1. Признак Керте. Основной симптом – болевой синдром при пальпации в зоне, которая располагается выше пупка на пять сантиметров от центральной линии. Обычно диагностируется в 65% от всех случаев заболеваемости. Кроме этого, признак данного автора положительный при обнаружении напряжения мышечных тканей в зоне эпигастрия.
2. Симптом Кача определяют как интенсивный болевой синдром при попытке пальпации участка в проекции хвоста поджелудочной железы. Место размещения точки – область поперечного отростка 8-ого грудного позвонка. В большинстве случаев симптом положительный на фоне течение хронической формы заболевания. В некоторых картинах наблюдается в виде высокой восприимчивости кожного покрова в данной зоне.
3. Признак Раздольского выявляется при острой форме болезни. Он характеризуется резкой болью, которая развивается во время перкуссии по кожному покрову в области проекции внутреннего органа. Базируется на воспалительных процессах в брюшине.

Симптом Чухриенко выявляется в 38% картин. Состоит в наличии болевых ощущений при толчкообразных движениях брюшной стенки кистью по направлению снизу вверх.

Дополнительные симптомы

Кроме написанного выше, можно выделить и другие специфические признаки, которые носят фамилии врачей. Признак Мондора выявляется при остром течении заболевания. Он обусловлен изменением кожного покрова больного. На теле пациента появляются пятна синего цвета. Этиология основывается на проникновении токсинов, которые вырабатываются железой.

Симптом Гротта. Этот признак характеризуется болевым синдромом в определенных точках, каждая из которых имеет свое название, предстает подтверждением присутствия воспалительного процесса в определенной части внутреннего органа.

Признак Дежардена обуславливается болью в области, которая располагается на четыре сантиметра выше пупка по линии, соединяющейся с подмышечной впадиной с правой стороны. При острой форме заболевания диагностируется в 70% случаев.

Характерные признаки острого панкреатита развиваются внезапно. Обычно воспалительный процесс провоцируется вследствие потребления жирных и тяжелых продуктов питания, спиртных напитков, курения. Под воздействием этих факторов у пациента наблюдаются следующие клинические проявления:

• Интенсивная мучительная боль в подложечной области.
• Увеличение температуры тела.
• Желтушность кожного покрова (не во всех случаях).
• Приступ тошноты, рвоты.
• Увеличивается живот в объеме.
• Нарушается работа пищеварительного тракта.

Нередко присутствуют признаки шокового состояния. К ним относят вялость, понижение артериального давления, тахикардию, брадикардию, трудности с дыханием, одышку, бледность кожи и пр. Эти симптомы не всегда говорят о воспалении поджелудочной железы, так как могут свидетельствовать о других заболеваниях. Однако их появление – это повод вызвать бригаду медиков. Нередко наряду с панкреатитом диагностируется холецистит.

Для лечения используются лекарственные препараты, назначается специальная диета. В некоторых случаях требуется хирургическое лечение. К хирургии прибегают при наличии осложнений заболевания, для устранения болезненных ощущений.

Что такое симптом Воскресенского расскажет эксперт в видео в этой статье.

Симптомы острого панкреатита

• Острый панкреатит-причины, патогенез, признаки

При остром панкреатите на основании клинических признаков врачу удается определить заболевание не более чем в 60-70% случаев. Причина в том, что симптомы воспаления поджелудочной железы встречаются и при других патологиях, если только речь не идет о тяжелой форме заболевания, сопровождающейся панкреонекрозом.

Клинические симптомы

Классических симптомов острого панкреатита три. Их называют триадой Мондора:

• метеоризм
• рвота

Обычно при остром панкреатите развивается интоксикационный синдром. Он проявляется высокой температурой тела, сухостью во рту, ознобом, потливостью. При выраженном интоксикационном синдроме наблюдается тахикардия, лабильность артериального давления, увеличение частоты дыхания, снижение диуреза. В некоторых случаях возможно скопление жидкости в брюшной или плевральной полости, нарушение функции почек.

Симптомы острого панкреатита по авторам

Некоторые клинические симптомы острого панкреатита получили названия по имени авторов, впервые их обнаруживших. Большинство из них появляются при деструктивных формах заболевания и являются негативными прогностическими признаками, свидетельствующими об отмирании участков поджелудочной железы и осложнениях панкреатита.

• Симптом Мондора - появление на лице и туловище пятен фиолетового цвета
• Симптом Грея-Турнера - синий цвет кожи на боковых стенках живота
• Симптом Лагерлефа - посинение рук, ног, лица
• Симптом Холстеда - посинение кожи передней поверхности живота
• Симптом Кюллена - цианоз кожи возле пупка
• Симптом Дэвиса - точечные кровоизлияния на ягодицах и пояснице

Причиной появления этих симптомов становится распространение панкреатического секрета в забрюшинную полость. В большинстве случаев они свидетельствуют о панкреонекрозе.

Лабораторные симптомы

Клинические симптомы отнюдь не являются главными при постановке диагноза. Определить острый панкреатит помогают лабораторные исследования. При этом заболевании в крови наблюдается:

• увеличение количества ферментов поджелудочной железы - амилазы, эластазы, липазы
• гипергликемия (повышение концентрации глюкозы в крови)
• низкий уровень кальция (симптом также характерен для перфорации язвы двенадцатиперстной кишки)
• повышение уровня С-реактивного белка
• низкий уровень тромбоцитов
• анемия (низкий уровень гемоглобина и эритроцитов)
• высокий уровень лейкоцитов
• высокий гематокрит (следствие обезвоживания организма)
• при сопутствующем поражении гепатобилиарной системы - повышение уровня печеночных трансаминаз и билирубина

Изменения в моче при остром панкреатите:

• глюкозурия (наличие в моче сахара)
• высокий уровень амилазы

Столь большое количество лабораторных симптомов не означает, что все они непременно должны встречаться у каждого больного. Но даже наличие нескольких из них позволяет с большой долей вероятности диагностировать острый панкреатит.

Рентгенологические симптомы

Рентгенологическое обследование больного, как правило, проводится в два этапа. Сразу же после госпитализации пациента в диагностических целях делают обзорный снимок брюшной полости и грудной клетки. Затем проводят исследования желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом. Впервые это происходит на 3-4 сутки после поступления больного в стационар, когда его состояние нормализуется. Задача второго этапа - выявить последствия острого панкреатита.

Основные рентгенологические симптомы заболевания:

• смещение желудка кпереди
• изменение формы желудка или кишечника
• скопление в желудке и кишечнике жидкости или слизи
• утолщение складок слизистой оболочки желудка в тех местах, где он прилегает к воспалившейся поджелудочной железе
• частичный парез тонкого кишечника
• наличие газа в поперечной части ободочной кишки (симптом Гобье) при его отсутствии в других участках толстого кишечника
• нарушение функции диафрагмы
• наличие плеврального выпота

Через 10-15 дней при помощи рентгена можно выявить кисты поджелудочной железы, которые нередко формируются вследствие частичного разрушения органа. Благодаря этому методу исследования врач также способен обнаружить гнойные осложнения острого панкреатита.