Дозировка кальция при хпн. Препараты кальция при почечной недостаточности

А. Этиология

1. Примерно в половине случаев хроническая почечная недостаточность вызвана врожденными аномалиями: обструкцией мочевых путей, дисплазией почек, медуллярной кистозной болезнью, поликистозом почек.

2. Около трети случаев хронической почечной недостаточности - следствие гломерулопатий.

3. Хронический пиелонефрит, приводящий к хронической почечной недостаточности, чаще всего обусловлен врожденной обструкцией мочевых путей или значительным пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

4. Другие причины хронической почечной недостаточности - гемолитико-уремический синдром, злокачественная артериальная гипертония, интерстициальный нефрит, тромбоз почечных вен, нефрэктомия по поводу злокачественного новообразования.

Б. Лечение

1. Водно-электролитный баланс

а. Вода. Восполняют скрытые потери воды и потери с мочой. При хронической почечной недостаточности ограничение потребления жидкостей опаснее, чем гипергидратация.

б. Натрий

1) Чтобы предотвратить артериальную гипертонию, ограничивают потребление натрия (кроме случаев значительной потери натрия с мочой). Как правило, назначают бессолевую диету, обеспечивающую 40-90 мэкв (2-4 г) натрия в сутки. Если этого недостаточно для нормализации АД, применяют гипотензивные средства и диуретики.

2) При потере натрия с мочой потребление поваренной соли не ограничивают. Суточную потребность в поваренной соли определяют, оценивая водный баланс (вес, АД, отеки) и экскрецию натрия с мочой.

в. Калий

1) Гиперкалиемия

а) Причины

i) Тяжелая почечная недостаточность или внезапная олигурия, вызванная рвотой, поносом, желудочно-кишечным кровотечением.

ii) Необдуманное назначение антагонистов альдостерона (спиронолактон) или блокаторов обмена натрия и калия в дистальных канальцах (триамтерен); применение ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла).

iii) Введение калийсодержащих препаратов (калиевой соли бензилпенициллина).

iv) Массивный гемолиз или распад тканей.

б) Лечение. При уровне калия в плазме ниже 5,8 мэкв/л эффективно строгое ограничение потребления калия. Из рациона исключают продукты, богатые калием.

i) Фрукты - бананы, цитрусовые, дыни, арбузы, абрикосы, изюм, чернослив, ананасы, вишня.

ii) Овощи - зелень, картофель, авокадо, артишоки, чечевица, свекла. При варке калий вымывается, поэтому рекомендуется употреблять отваренные овощи.

iii) Все мясные и рыбные продукты содержат значительное количество калия. Меньше всего калия содержится в куриной печени, креветках и крабах.

iv) Хлебные изделия и крупы - ржаной хлеб грубого помола, гречневая крупа и соя.

v) Другие продукты - шоколад, какао, неочищенный сахарный песок, черная патока, орехи, арахисовое масло. Если уровень калия плазмы длительно превышает 5,8 мэкв/л, показаны катионообменные смолы или гемодиализ.

2) Гипокалиемия - частое осложнение канальцевых нарушений или заболеваний почек с полиурией и сопутствующими острыми желудочно-кишечными нарушениями. В отсутствие почечной недостаточности потребление калия не ограничивают, а наоборот, увеличивают.

а) Хлорид калия в таблетках по 300 мг (4 мэкв) или в виде раствора концентрации 1 мэкв/мл. Следует использовать препараты, растворяющиеся в кишечнике. Наиболее приятен на вкус препарат К-Лор (порошок с ананасовым или апельсиновым вкусом, содержащий 25 мэкв калия в упаковке). Если хлорид калия выбран из-за алкалоза, К-Лор растворяют во фруктовом соке и делят на 3-4 приема.

б) Бикарбонат калия в капсулах по 300 мг (3 мэкв) или раствор Шола (140 г лимонной кислоты и 100 г цитрата натрия или калия на 1 л воды). При длительном поражении почечных канальцев суточная потребность в калии может колебаться в пределах от 1 до 5 мэкв/кг и выше.

в) Триамтерен (минимальное содержание в таблетке - 50 мг) предотвращает потери калия с мочой и применяется при хронических заболеваниях, таких, как цистиноз и синдром Бартера. Если гипокалиемия обусловлена в основном потерями калия с мочой, доза 2-4 мг/кг ежедневно или через день значительно снижает потребность в экзогенном калии. При синдроме Бартера баланс калия успешно восстанавливают с помощью ингибиторов простагландинсинтетазы (аспирин, индометацин).

г) Длительная гипокалиемия в сочетании с гипонатриемией приводит к вторичному метаболическому алкалозу и парадоксальной ацидурии. При тяжелой гипокалиемии (уровень калия плазмы меньше 2 мэкв/л) калий вводят в/в в виде хлорида в дозе 4-5 мэкв/кг/сут по крайней мере в течение первых суток. Последующая терапия зависит от результатов лабораторных исследований и диуреза.

д) При почечном канальцевом ацидозе, цистинозе, остром канальцевом некрозе и после ликвидации обструкции мочевых путей иногда отмечается выраженная гипокалиемия (уровень калия плазмы менее 1 мэкв/л). В таких случаях препараты калия вводят в центральную вену, так как в периферическую вену не рекомендуется вводить растворы с концентрацией калия более 40-80 мэкв/л.

2. Питание. Снижение СКФ может приводить к задержке развития; последнюю удается отчасти устранить с помощью диеты.

а. Калорийность. При голодании теряется 25-35 ккал/кг/сут. В норме 50% энергетической потребности обеспечивается за счет углеводов, поэтому, чтобы предотвратить усиление катаболизма, необходимо не менее 400 г/м 2 /сут глюкозы (детям младшего возраста - 3-4 г/кг/сут).

б. Белки

1) Так как азотистые шлаки выводятся почками, при снижении СКФ до 25% нормы потребление белка ограничивают.

2) При прогрессировании заболевания почек снижается переносимость осмотической нагрузки, что также требует ограничения белка (каждому грамму белка соответствует 6 мосмоль мочевины). При снижении СКФ с 25 до 10% нормы концентрационная способность почек уменьшается с 900 до 300 мосмоль/л, и суточное потребление белка ограничивают до 1,5-2 г/кг. Для удовлетворения потребности в незаменимых аминокислотах в рацион включают белковые продукты с высокой биологической ценностью - яйца, мясо, молоко.

3) У грудных детей достаточную калорийность питания обеспечивают, используя готовые смеси, содержащие углеводы и жиры.

4) Если СКФ меньше 10% нормы, то до начала гемодиализа необходимо более строгое ограничение белка.

а) Как только с помощью гемодиализа будет налажено достаточное выведение азотистых шлаков, потребление белка можно увеличить до 2-3 г/кг/сут, натрия - до 2 г/сут, калия - до 2 г/сут.

б) Постепенное увеличение потребления белка до 2 г/кг/сут и более способствует нормализации развития большинства детей, страдающих почечной недостаточностью.

3. Кальций и фосфор. Если не принимать активных мер, то почечная недостаточность (СКФ менее 25% нормы) осложняется вторичным гиперпаратиреозом и метаболическим поражением костей.

а. Гиперфосфатемия. При уровне фосфата в сыворотке выше 5 мэкв/л или повышенной активности щелочной фосфатазы необходимо ограничить количество фосфата в диете и назначить связывающие его средства для приема внутрь. Алюминийсодержащие препараты не рекомендуются, так как накопление алюминия при хронической почечной недостаточности может вызвать остеомаляцию и нарушение функции ЦНС. Не рекомендуются и препараты магния, так как они повышают риск гипермагниемии. Для связывания фосфата следует применять только препараты кальция. Ос-Кал, Кал-Суп, Титралак приятны на вкус и могут служить также для возмещения дефицита кальция. Средства, связывающие фосфат, принимают во время или сразу после еды, иначе они неэффективны. После нормализации уровня фосфата назначают витамин D (холекальциферол или дигидротахистерол).

б. Обмен кальция. Обычно прием кальция начинают после нормализации уровня фосфата в сыворотке, но при эпилептических припадках или других осложнениях препараты кальция назначают незамедлительно.

1) Гипокальциемия .

а) Экстренное введение кальция показано только при клинических проявлениях гипокальциемии (эпилептические припадки или тетания). 10-15 мг/кг вводят в/в в виде 10% раствора глюконата кальция каждые 4 ч. Действие продолжается лишь несколько часов, поэтому необходимы повторные введения в/в или внутрь.

б) Препараты для приема внутрь. Доза кальция должна быть не менее 500-1000 мг/сут.

2) Гиперкальциемия не характерна для заболеваний почек, однако она может быть осложнением применения витамина D, тяжелого вторичного гиперпаратиреоза или избыточного содержания кальция в диализирующем растворе. При острой гиперкальциемии требуются экстренные меры.

а) Уменьшают потребление кальция. Отменяют витамин D (в том числе в составе поливитаминов). Используют питательные смеси с минимальным содержанием кальция (менее 100 мг/сут).

б) При острой тяжелой гиперкальциемии и нормальном диурезе в/в вводят физиологический раствор, 1-2 л/м 2 .

в) Снижают всасывание кальция в кишечнике, назначая кортикостероиды (преднизон, 1-2 мг/кг/сут). Максимальный эффект достигается через несколько суток.

г) В случае неэффективности предыдущих мероприятий наилучшим средством служит фосфат. Фосфат натрия предпочтительнее вводить ректально, так как в/в введение способствует обызвествлению мягких тканей и резкому падению уровня кальция в крови. В продаже имеются готовые одноразовые клизмы, содержащие фосфат натрия.

д) При тяжелой гиперкальциемии применяют гемодиализ.

в. Витамин D улучшает всасывание кальция в кишечнике и усиливает восприимчивость органов-мишеней к ПТГ, что позволяет избежать гипертрофии паращитовидных желез. Его назначают, как только СКФ станет меньше 20-25% нормы и нормализуется уровень фосфата в крови. Токсическое действие витамина D при раннем выявлении обратимо. Суточную дозу витамина D уменьшают во время пребывания в районах с повышенной солнечной радиацией.

1) Кальцитриол (1,25(OH) 2 D 3). Начальная доза - 0,25 мкг/сут; дозу подбирают индивидуально. При диспансерном наблюдении необходимо периодически определять отношение креатинин/кальций в моче и уровень кальция в сыворотке. Преимущества кальцитриола - быстрое выведение; однократная доза действует в течение 3-5 сут.

2) Дигидротахистерол. Начальная доза должна быть низкой (0,125 мг/м 2 /сут). T 1/2 - 2-3 нед. 1 мг дигидротахистерола приблизительно соответствует 3 мг (120 000 ед) эргокальциферола.

4. Назначают поливитамины (1-2 стандартные таблетки или эквивалентное количество жидких поливитаминов ежедневно). При прогрессировании почечной недостаточности добавляют фолиевую кислоту, 1-2 мг/сут. Дозы препаратов, экскретируемых почками, снижают.

5. У детей с хронической почечной недостаточностью часто наблюдаются анемия и задержка развития. В настоящее время при хронической почечной недостаточности у взрослых широко используют эпоэтин альфа (рекомбинантный человеческий эритропоэтин). Применение эпоэтина альфа и соматропина у детей находится на стадии изучения.

6. Противосудорожная терапия

а. Причины эпилептических припадков при заболеваниях почек без почечной недостаточности - гипертоническая энцефалопатия, выраженный метаболический алкалоз с относительной гипокальциемией и гипомагниемия. При хронической почечной недостаточности эпилептические припадки обычно обусловлены острыми нарушениями кислотно-щелочного и электролитного баланса, поэтому необходим мониторинг уровней электролитов и pH.

б. Если эпилептические припадки вызваны гипоосмолярным диализным синдромом, необходимо изменить параметры диализа.

в. Лечение зависит от этиологии.

7. Диализ. Показания к диализу при почечной недостаточности - стойкая хроническая почечная недостаточность, усиление ацидоза, устойчивая гиперкалиемия и прогрессирующее ухудшение состояния. Решение о диализе принимают индивидуально; при этом нельзя исходить только из лабораторных показателей.

а. Перитонеальный диализ

1) Существуют одноразовые наборы для перитонеального диализа. Но даже при ОПН лучше использовать катетер Тенкхоффа, который устанавливают хирургическим путем.

2) В первые сеансы объем раствора для перитонеального диализа составляет 20 мл/кг, затем его постепенно увеличивают до 40-50 мл/кг. Раствор нагревают до температуры тела и вводят в брюшную полость с максимально переносимой скоростью, оставляют на 15-20 мин, чтобы выровнялось осмотическое давление раствора и плазмы, после чего удаляют в течение 15-30 мин. Для предупреждения закупорки катетера воздухом небольшой объем раствора оставляют в брюшной полости.

3) Эффективность перитонеального диализа зависит от следующих факторов

а) Клиренс. При температуре диализирующего раствора 20°C клиренс мочевины составляет 14-30 мл/мин, а креатинина - 10-15 мл/мин.

б) Температура. Подогревание раствора до температуры тела приводит к снижению теплоотдачи (это особенно важно для грудных детей) и, что более существенно, увеличивает клиренс мочевины.

в) Скорость диализа. Если ускорить введение диализирующего раствора, то время диализа сокращается, но увеличиваются потери белка и усугубляется гипергликемия.

4) Растворы для перитонеального диализа

а) Обычно применяют 1,5% глюкозу и водный раствор электролитов. Настоятельно рекомендуются готовые растворы.

б) В готовых растворах нет калия; его добавляют по мере необходимости. При гиперкалиемии во время первых 3-5 сеансов диализа калий не требуется, за исключением случаев, когда больной получает сердечные гликозиды. В последующие сеансы в диализирующий раствор добавляют 2,5-3,5 мэкв/л калия.

в) Используемый при диализе гиперосмолярный 1,5% раствор глюкозы (372 мосмоль/л) способствует выведению воды (до 200-300 мл/ч). Для борьбы с гипергидратацией в диализирующий раствор добавляют глюкозу, однако у детей это может вызвать быструю дегидратацию (осмолярность 4,25% глюкозы - 525 мосмоль/л, 6,5% глюкозы - 678 мосмоль/л).

г) Гепарин (500 ед/л) добавляют в диализирующий раствор при каждом сеансе в течение первых 1-2 сут, а если удаляемая жидкость не прозрачна, то и в дальнейшем.

д) Если диализ проводят в связи с отравлением, то для лучшего выведения некоторых токсических веществ в диализирующий раствор добавляют различные препараты, например альбумин.

5) Осложнения перитонеального диализа

а) Инфекции обычно вызваны стафилококками и грамотрицательными микроорганизмами. Антибиотики назначают при клинических проявлениях инфекции, не дожидаясь результатов посева. Внутрибрюшинное введение антибиотиков используют крайне осторожно, так как их уровень в крови может стать очень высоким вследствие всасывания через брюшину.

б) Гипергликемия затрудняет проведение диализа при сахарном диабете; однако она бывает и в его отсутствие и может привести к гиперосмолярной коме. Поэтому при использовании 4,25% глюкозы необходим мониторинг ее уровня в крови.

в) Возможна гипопротеинемия, так как при диализе теряется около 0,5 г/л белка.

б. Гемодиализ применяют при острой и хронической почечной недостаточности. Его можно проводить даже у грудных детей и новорожденных, если персонал достаточно опытный. Гемодиализ более эффективен, чем перитонеальный диализ, так как позволяет довольно точно регулировать клиренс и ультрафильтрацию. Для взятия и возврата крови катетеризируют вену. В качестве временного доступа у детей старшего возраста используют катетер, установленный в бедренную или подключичную вену. Для создания постоянного доступа накладывают артериовенозный шунт. Дети могут находиться на гемодиализе в течение нескольких лет. После консультации специалиста ребенка направляют в специализированную клинику.

1) Клиренс при гемодиализе. Для достижения требуемого клиренса мочевины скорость кровотока подбирают в зависимости от веса, обмена веществ и диеты.

2) Осложнения гемодиализа. Возможна артериальная гипотония вследствие избыточной ультрафильтрации, кровотечение, катетерная инфекция.

в. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (длительный, с малой скоростью) нередко используется при хронической почечной недостаточности. Основное осложнение - перитонит. Усовершенствованный метод - постоянный циклический перитонеальный диализ - предусматривает диализ во время сна с использованием автоматического насоса; при этом перитонит возникает реже.

8. У детей трансплантация почки предпочтительнее, чем постоянный диализ, так как она дает шанс на длительную полноценную жизнь. Вопрос о трансплантации рассматривается во всех случаях хронической почечной недостаточности у детей. Для ее проведения ребенка направляют в центр трансплантации.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

Изучение электролитного обмена в клинике представляет не только теоретический интерес, но имеет и существенное практическое значение. Многочисленные исследования при заболеваниях почек с азотемией указывают, что характер клинического течения и даже исход заболевания в значительной степени зависят от нарушений водно-электролитного баланса. Между тем данные о метаболизме калия весьма противоречивы. Это объясняется трудностью его исследования даже с помощью радиоактивных счетчиков.

Калий преобладает среди катионов внутриклеточной жидкости, содержание его достигает 80% положительно заряженных частиц. Количество калия в тканях равняется 54 мэкв/кг, что соответствует наличию 3780 мэкв у человека весом 70 кг. Распределение калия между отдельными составными компонентами тела представлено на схеме 5.

Схема 5
Распределение калия в организме человека

Количество калия в организме приближается к содержанию натрия, почти 90% калия содержится во внутриклеточном пространстве и только 1,8% располагается во внеклеточной жидкости. Абсолютное и относительное содержание калия в костях намного ниже натрия.

Поступление калия с пищей колеблется от 50 до 150 мэкв в сутки (Black, 1967). Калий полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте и очень быстро проникает внутрь клеток организма. 80% калия выводится с мочой, 20%-через кишечник. В отличие от натрия, после полного прекращения приема калия, его выделение с мочой понижается постепенно. Прекращение почечной экскреции калия происходит лишь в условиях значительной потери калия организмом (200-300 мэкв) и сопровождается гипокалиемией. Нормальная почка способна задерживать калий в меньшей степени, чем натрий. Транспортером калия внутри клетки являются глюкоза, тестостерон.

Почти все количество калия содержится в ультрафильтрате. Процесс переноса из крови перитубулярных капилляров в просвет почечного канальца через оболочки эпителиальной клетки получил название канальцевой секреции. Наличие канальцевой секреции доказано Marshall и Wickers (1923) в опытах с фенол-рот и многократно подтверждено в последующем. Путем канальцевой секреции выводятся из организма ионы калия, водорода, аммония; сульфаниламидные препараты, пенициллин.

Исследования с пункцией различных отделов нефронов свидетельствуют о том. что весь содержащийся в плазме калий легко фильтруется, однако в физиологических условиях выделяется только 10-15% профильтрованного калия. При гиперкалиемии, недостаточном подкислении мочи, блокаде угольной ангидразы выведение калия может быть выше профильтрованного его количества. В настоящее время принято считать, что весь профильтрованный калий реабсорбируется в проксимальных канальцах. Механизм проксимальной реабсорбции не ясен; возможен как активный транспорт калия, так и пассивный перенос его в соответствии с концентрационным градиентом. В дистальных канальцах и собирательных трубочках калий секретируется в просвет канальца, каждый секретирующийся ион калия обменивается на ион реабсорбирующего натрия; чем больше натрия поступает в дистальный отдел канальца, тем больше секретируется калия в обмен на натрий. Сохранение плазменного содержания калия на уровне, близком к нормальному, даже при значительном падении клубочковой фильтрации, объясняется его выведением путем секреции канальцевого эпителия.

В условиях ацидоза происходит уменьшение калия в клетках, так как ионы водорода заменяют ионы калия; при алкалозе обратное соотношение. Интересно, что повышение уровня калия в плазме не всегда соответствует увеличенному его содержанию в эритроцитах, у части больных калий в эритроцитах может быть нормальным и даже сниженным, особенно при ацидозе (Г. А. Глезер, Е. Н. Николаев, 1968). При измерении калия в предагональный период при хронической почечной недостаточности можно убедиться, что гиперкалиемия встречается редко, если больные ранее получали правильное питание. Уровень калия может остаться нормальным, если диурез был более 600 мл. Повышение уровня калия никогда не бывает изолированным проявлением почечной недостаточности, оно сочетается с уменьшением кальция, повышением магния, фосфора, нарушением кислотно-щелочного равновесия. Гипокалиемия возникает при рвоте, поносе, в фазе полиурии и вторичном альдостеронизме (происходит сбережение натрия), ацидозе, катаболизме, при резком ограничении белка в диете. Работами ряда исследователей (Henrikson, 1951; Streeten, 1952) показано, что нарушение обмена калия усугубляет развитие расстройств желудочно-кишечного тракта. По данным В. Н. Смотрова и А. С. Васильева (1937), содержание калия в желудочном соке человека в 3-5 раз больше, чем в сыворотке крови, а содержание натрия ниже. При этом концентрация калия в желудочном соке Почти постоянна и не зависит от его кислотности.

Г. А. Глезер, Е. Н. Николаева (1968), сопоставляя уровень креатинина и калия в плазме у больных с хронической почечной недостаточностью, не выявили какой-либо зависимости между этими показателями: содержание калия большей частью оставалось нормальным и при высоком уровне креатинина. Обусловлено это тем, что калий в отличие от креатинина выделяется путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции (Ф. М. Палеева, 1963; Leaf, Сашаго, 1949).

М. Чарыев, 3. П. Вуколова (1972) установили, что содержание калия в плазме у больных хронической почечной недостаточностью не отличалось от уровня здоровых лиц, а в эритроцитах оно было снижено.

До настоящего времени состояние водно-солевого обмена нередко оценивали по содержанию калия в крови и моче. Однако хорошо известно, что электролиты крови составляют лишь незначительную часть общего их содержания в организме (Д. Г. Палинкаши, А. У. Рыскулбеков, 1973; L„ Marinell, С. Miller, 1955).

Новые возможности диагностики электролитных нарушений открывает метод разведения радиоактивных изотопов калия. С помощью метода разведения радиоактивных изотопов измеряется почти весь калий, содержащийся в организме (по данным разных авторов от 80 до 97% общего калия организма). Не поддается измерению небольшое количество калия в эритроцитах, костях и плотной соединительной ткани (L. Corsa и др., 1950; F. Moore и др., 1968; 1. Hartsuck и др., 1969). В связи с этим понятие «общий обменоспособный» и «общий» калий организма отождествляют (F. Moore, 1963).

Количество общего калия можно определить путем измерения естественной радиоактивности организма (Ю. С. Белле, 1967; В. А. Вейсман, 1971; Р. И. Габуния, 1968).

Единственный метод, позволяющий быстро и с высокой точностью определить общее содержание калия в теле человека, основан на регистрации гамма-излучения калия с помощью сцинтилляционных детекторов.

Наличие в Ленинградском НИИ радиационной гигиены большого жидкостного сцинтилляционного счетчика гамма-излучения тела человека (БЖССЧ) позволило провести настоящее исследование. На счетчике БЖССЧ цилиндрический детектор содержит 570 л жидкостного сцинтиллятора. Импульсы от 96 фотоумножителей регистрировались одноканальными амплитудными анализаторами с широким окном, позволяющим выделить каналы соответствующей энергии гамма-излучения калия-40 (E=1,46 мэкв).

Для учета зависимости эффективности регистрации от веса и роста обследуемых людей было предпринято эталонирование установки по калию-42. Для этого 11 добровольцам весом от 59 до 88 кг и ростом от 164 до 185 см внутривенно вводилась эталонная активность калия-42. Такая же активность вводилась в специальный фантом. Анализ результатов этого эталонирования показал, что достаточно учесть зависимость эффективности регистрации только от веса. На рис. 68 показана эта зависимость, причем каждая точка представляет собой среднее из 5 измерений, вычисленных в течение 12 ч после внутривенного введения калия-42.

В литературе имеются многочисленные определения общего калия по возрастным группам, но без достаточной четкости и длительности измерений. Поэтому нами были проведены исследования концентрации общего калия в организме у 317 здоровых лиц на счетчике БЖСС. Данные представлены на рис. 69. Как видно на графике, концентрация калия составила 0,5-2,5 г/кг, при этом наибольшее содержание калия наблюдается в возрасте 8 и 17 лет с равномерным его снижением соответственно увеличению возраста.

Рис. 68. Эффективность регистрации общего калия от веса тела.

Рис. 69. Содержание калия в организме здорового человека в различных возрастных группах.

Общий калий тела определялся у 22 больных хронической почечной недостаточностью в возрасте от 16 до 68 лет; среди них было 12 мужчин и 10 женщин. Все больные находились на низкобелковой диете (7-у) с содержанием в суточном рационе от 18 до 23 г белка и 50-52 мэкв/сут калия и 25- 30 мэкв/сут натрия.

У 15 больных диагностировался хронический диффузный гломерулонефрит и у 7 - пиелонефрит. Длительность заболевания составила у больных хроническим диффузным гломерулонефритом от 3 до 24 лет, причем азотемия была от 2 до 11 лет. Длительность заболевания у больных с хроническим пиелонефритом составила 3-17 лет, азотемия наблюдалась у них же от одного года до 4 лет. У 12 больных в момент их обследования было обострение основного заболевания.

Почти у половины больных наблюдались субъективные ощущения: понижение аппетита (у 2 больных), жажда (у 5), рвота (у 3 больных). Отеки были у 8 пациентов, причем у 4 - выраженные. При поступлении у 16 больных отмечалась гипертензия в пределах 150/100-210/120 мм рт. ст.

Функция почек у всех больных была значительно снижена. Цифры клубочковой фильтрации составили 49-8 мл/мин. У всех больных наблюдалась гипоизостенурия; выраженной олигурии или полиурии не отмечалось. Размеры почек уменьшены почти у всех больных.

У 10 больных отмечалось снижение альбумина в сыворотке крови (2,3-3,8 г%), гемоглобина у 15 больных (11-6 г%).

У 4 больных проводился хронический гемодиализ, причем у одной до 47 сеансов.

У большинства больных (17) были явления ацидоза.

Концентрация калия в сыворотке крови была повышена в 11 случаях (6,1-8,0 мэкв), а ее снижение в моче у 19 больных (30-15 мэкв/л). Почти у всех больных содержание натрия в сыворотке крови не было изменено, выделение с мочой у 11 больных было снижено (135-88 мэкв/л).

Количество кальция в сыворотке крови было снижено почти у половины больных (8,8-6,5 мг%), уровень фосфора был повышен у 14 больных (5,8-10,2 мг%).

Таким образом, у обследованных нами больных хронической почечной недостаточностью отмечалась тенденция к повышению калия и фосфора в сыворотке крови, задержке натрия и понижения концентрации кальция на фоне изменения кислотно-щелочного равновесия (таблица 84).

Количество общего калия, которое определялось на большом жидкостном сцинтилляционном датчике, у больных хронической почечной недостаточностью было от 0,53 до 3,36 г/кг, причем у большей части больных имело место снижение, у 2 больных оставалось без изменений и только у 3 больных было повышение. При обострении основного заболевания не отмечалось тенденции к нормализации общего калия. У больных, находящихся на гемодиализе, не произошло изменения в содержании общего калия тела (у 2 больных оставался повышенным, у остальных - пониженным).

При сопоставлении полученных данных удалось проследить корреляцию между общим калием организма и концентрацией калия в сыворотке крови и в моче. Коэффициент корреляции общего калия и калия сыворотки крови равен 4,5±0,9, а с содержанием калия в моче - 23,0±7. Как видно, корреляционные множители имеют погрешность 20-30%, что, очевидно, обусловлено различным возрастом больных.

Аналогичная корреляционная связь была прослежена между общим калием и концентрацией натрия в сыворотке и моче, причем содержания их в обеих средах соизмеримы по своей абсолютной величине и составили 1,0±0,1.

Коэффициент корреляции креатинина сыворотки крови и общим калием организма оказался равным 3,6±1,1.

Представляло интерес выявить корреляционную зависимость между общим калием организма и кальцием сыворотки крови. При этом была обнаружена зависимость с величиной множителя, равной 5,5±1,8. В то же время корреляционной зависимости между общим содержанием калия в организме с мочевиной сыворотки крови и клубочковой фильтрацией установить не удалось.

На сегодняшний день недостаточности существует много. Конкретные препараты назначаются специалистом исходя из причины, которая вызвала патологию и осложнений. Кроме этого, медикаменты должны иметь направленное действие и компенсировать потерянные функции почек. Лекарства подбираются под конкретный случай, поэтому самостоятельный их прием может представлять опасность не только для здоровья, но и жизни.

Причины почечной недостаточности

Возникающее при различных болезнях, и характеризуется нарушением работоспособности почек, именно вырабатывать и выделять мочу, а вместе с ней выводить из организма ненужные вещества.

Развитие такого состояния возможно при двустороннем поражении обеих почек, так как одна почка может спокойно компенсировать утраченные функции второй.

Существует острая и хроническая формы . При остром течении наблюдается внезапное ухудшение работы почек под действием различных заболеваний, травм, оперативного вмешательства, токсического воздействия на организм. Хроническая форма характеризуется длительным постепенным процессом поражения почек.

Острая форма почечной недостаточности, в зависимости от причин бывает:

• Преренальная. Характеризуется уменьшением кровотока в почках и снижением скорости клубочковой фильтрации. Из-за этого нарушается процесс образования мочи. Такое патологические изменения связаны с уменьшением крови во всем организме, которое случается при снижении сердечного выброса, резком падении артериального давления, обезвоживание организма (после рвоты, диареи, приеме мочегонных средств), болезни печени, в частности цирроз.
• Ренальная. Кровообращение в почках в норме, но происходит поражение перенхимы органа, из-за чего почки не в состоянии образовывать мочу. К такому состоянию могут привести интоксикация различными химическими элементами, ядами змей, тяжелыми металлами, травмы органа, некоторые воспалительные процессы, а также патологии, при которых поражаются почечные сосуды.

• Постренальная. Возникает через нарушения оттока мочи из-за препятствия в мочеиспускательном канале (опухоли мочевого пузыря, мочеточников, предстательной железы, перекрытие протока конкрементами, воспалительные болезни органов мочевыделения, травмы).

Можно отнести:

• Различные хронической формы;
• Врожденные и наследственные патологии органа;
• Состояния, при которых постепенно образуется препятствие в мочевыводящих путях;
• Хроническая интоксикация некоторыми веществами;
• Длительный неправильный прием некоторых лекарственных препаратов.

Почечная недостаточность: факторы риска

Факторы, при которых существует вероятность развитие почечной недостаточности	Среди близких родственников есть люди, страдающие синдромом; Уменьшение почек в размерах и объеме; Когда ребенок рождается раньше срока или с низкой массой тела; Постоянное недоедание; Низкий социальный уровень.
Факторы, провоцирующие развитие почечной недостаточности	Сахарный диабет двух типов; Аутоиммунные заболевания; Инфекционные болезни мочевыделительных органов; Обструкция мочевых путей; Мочекаменная болезнь; Длительный прием некоторых препаратов.
Факторы, которые влияют на прогрессирование почечной недостаточности	Высокое содержание в моче белка; Стойкое повышенное давление; Недостаточной контроль над уровнем глюкозы в крови; Курение и употребление наркотиков.
Факторы, при которых существует риск развития конечной стадии почечной недостаточности	Анемия; Несвоевременно начата почечнозаместительная терапия; Низкая диализная доза; Низкий уровень альбуминов крови.

Симптоматика

Признаки почечной недостаточности в острой и хронической форме отличаются временем их возникновения. При острой форме болезнь развивается стремительно. Но плюсом является то, что ее хорошо можно лечить и спустя некоторое время функции почек полностью восстанавливаются. Хроническая форма усложняется тем, что болезнь развивается на протяжении многих лет, признаки появляются только тогда, когда произошли деструктивные изменения в почках и полностью восстановить их функции удается крайне редко.

Следует обязательно обратиться к врачу, если появились такие признаки:

• Несмотря на обычное употребление жидкости, мочи стало выделяться меньше;
• Появляются отеки, человек резко прибавляет в весе;
• Больной теряет аппетит, ощущает постоянную тошноту, может быть рвота;
• Могут появиться боли в животе и зуд по всему телу;
• Наблюдается хроническая усталость и чувство апатии;
• Появляется отдышка из-за того, что в легких скапливается жидкость;
• Моча приобретает темный оттенок, иногда с кровью.

Общее состояние больного можно описать как сонливое, в критических ситуациях происходит потеря сознания.

Медикаментозное лечение

Острой формы изначально направлено на устранение причин, которые спровоцировали синдром. При хроническом течении основная задача терапии заключается в замедлении прогрессирования болезни.

При этом, исходя из тяжести патологического процесса и индивидуальных особенностей организма, в лечении применяются такие препараты при почечной недостаточности, как диуретики, антибиотики, плазмозамещающие средства, сорбенты, препараты для парентерального питания, средства на растительной основе, витаминные комплексы и другие.

Мочегонные средства (диуретики)

Первым признаком почечной недостаточности является появление отеков. Это связано с тем, что соли и жидкость не могут в полной мере выводится из организма. Поэтому больному назначают диуретики, чтобы компенсировать организму выделительные способности. Выбор диуретика будет зависеть от выраженности отеков, возраста пациента и общего состояния его организма. К наиболее популярным и эффективным препаратам относятся:

• Фуросемид. Это мощный петлевой диуретик, который назначают при различных стадиях почечной недостаточности. Препарат представлен в виде таблеток и инъекций. После приема таблетки мочегонный эффект наступает уже спустя 60 минут, при внутримышечном введении – 5 минут. Каждая доза препарата действует от 3 до 6 часов. Недостатком является то, что при мочеиспускании организм теряет полезные элементы – кальций и магний, что чревато рядом побочных эффектов. Поэтому лечение Фуросемидом восновном проводится в стационаре, под присмотром медицинских работников. К противопоказаниям относится преренальная почечная недостаточность, при которой моча не образовывается, беременность, лактация и индивидуальная непереносимость препарата.

• Урегит. Является диуретиком быстрого действия против отеков различного генеза, выпускается в таблетках. Мочегонный эффект наступает спустя 30 минут и длится 6-8 часов. Противопоказан детям, беременным женщинам, пациентам при почечной коме.

• Гипотиазид. Способствует быстрому выводу лишней жидкости вместе с солями натрия и хлором, при этом на уровень кальция и других полезных элементов не влияет. Средство быстро снимает отечность и снижает кровяное давление. Нельзя принимать пациентам с аллергической реакцией на любой компонент препарата, при состояниях с полным отсутствием мочи, сахарном диабете и подагре.

• Тригрим. Мочегонное средство отлично помогает при почечной недостаточности и отечном синдроме. Изначально препарат принимается в количестве 20 мг 1 раз в сутки. При отсутствии мочегонного эффекта доза увеличивается вдвое. К противопоказаниям относят детский возраст, период беременности и лактации, анурию, почечную кому, повышенную чувствительность к компонентам препарата.

Плазмозамещающие препараты

Плазмозамещающие препараты представлены в виде растворов, которые восполняют дефицит плазмы крови или ее отдельных компонентов. Среди плазмозамещающих растворов можно выделить такие:

• Реоглюман. Представлений плазмозамещающим, гипертоническим, коллоидным раствором. Он разжижает крови, восстанавливает кровоток в мелких капиллярах. Декстран, который содержится в лекарстве, способствует всасыванию в кровоток 20-25 мл жидкости из тканей. Лекарство вводится внутривенно капельным путем. Побочных эффектов практически не возникает. Исключением являются пациенты, у которых наблюдаются аллергические реакции на составляющие препарата.

• Сорбилакт. Улучшает микроциркуляцию крови, оказывает противошоковое, дезинтоксикационное, диуритическое, энергетическое действие. Препарат представлен в виде раствора, действующими веществами которого являются сорбитол и натрия лактат. Вводится внутривенно струйным или капельным путем, со скоростью 60-80 капель в минуту. Противопоказания являются состояния, которые ограничивают введение жидкости (инсульт, тромбоэмболия, сердечная недостаточность).

Лекарства для парентерального питания

Растворы для парентерального питания включают в себя все необходимые для организма вещества в соответствующем потребностям количестве и правильным соотношением друг с другом. Дозировка лекарств определяется исходя из возраста пациента, суточной потребности и уровня потребления энергии. При почечной недостаточности нужно использовать специализированные растворы, приготовленные под потребности отдельного организма. Однако, применяют также такие широко распространенные средства:

• Аминостерил КЕ Нефро. Является комплексным средством, который вводится инфузионным путем. В препарате содержатся заменимые и незаменимые аминокислоты и ионы основных электролитов (калия, натрия, магния, хлора). Дозировку препарата и период его введения определяет врач. Рекомендована доза 1,3 мл/кг массы тела.

• Нефротект. Препарат является раствором аминокислот, необходимых для синтеза белка при парентеральном питании во время почечной недостаточности. Рекомендована скорость введения 1 мл на 1 кг массы тела в час. Медикамент не имеет побочных эффектов.

Антибактериальные препараты

Антибактериальные лекарства при почечной недостаточности назначаются случае, если причиной синдрома стала инфекционная патология, либо же она присоединилась после развития почечной недостаточности. Перед тем, как выбрать антибиотик, доктору следует все хорошо взвесить. У пациентов, имеющих почечную недостаточность, интенсивность вывода некоторых препаратов может снижаться. То есть, человек может принять следующую дозу, а предыдущая еще циркулирует по сосудам. В таком случае может развиться интоксикация организма.

Также некоторые антибактериальные средства негативно влияют на перенхиму почек, а если есть заболевания этого органа, то риск увеличивается в разы.

Наиболее безопасными в этом случае являются антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины. Однако доза препарата должны быть немного меньше, чем у здорового человека.

Аминоглокозидные антибактериальные препараты (Гентамицин, Амикацин) при почечной недостаточности принимать крайне не рекомендуется. Поскольку они выводятся почками в чистом виде и обладают нефротическим действием. Также можно принимать со сниженной дозировкой современные препараты макролидов и фторлинолонового ряда.

Такие широко распространенные антибиотики как бисептол, тетрациклин, доксициклин категорически противопоказаны пациентам с почечной недостаточностью.

Сорбенты при почечной недостаточности

Благодаря почкам из организма выводятся все шлаки и вредные вещества.

При острой или хронической недостаточности, орган не в силах полноценно работать, из-за чего все вредные элементы накапливаются в организме.

Сорбенты их всасывают и способствуют дальнейшему выведению.

• Фильтрум-СТИ. Действующие вещества лекарства связывают и выводят из организма бактерии, яды, тяжелые металлы, лекарственные средства, аллергены, алкоголь. Препарат представлен в форме таблеток, которые нужно размельчить и обильно запить водой. Среди противопоказаний можно выделить пищеварительные заболевания, период беременности и лактации.

• Энтеродез. Имеет сильные сорбентные свойства. Продается в порошкообразном виде, который разводится водой и принимается внутрь. К противопоказаниям можно отнести индивидуальную непереносимость отдельных компонентов препарата.

• Энтеросгель. Может продаваться в виде пасты или геля, который разводится водой и пьется. Препарат снимает интоксикацию любой природы. Назначается с возраста 1 года. Во время вынашивания и грудного кормления ребенка принимать только под контролем врача и с крайней осторожностью.

Препараты на растительной основе

При назначении растительных средств, врачи руководствуются тем, что ограничений в их приеме практически нет, также они не вызывают побочных эффектов. Наиболее часто используются такие средства:

• Полифепан. Это препарат растительного происхождения, где действующим веществом выступает Гидролизный лигнин. Он оказывает антидотное, дезинтоксикационное и энтеросорбентное действие. Препарат выпускается в виде гранул и пасты, предназначенных для изготовления суспензии.

• Хофитол. Главный действующий компонент препарата - сухой водный экстракт из артишока полевого. Он обладает мочегонными, желчегонными и гепатопротекторными свойствами. Хофитол бывает в виде таблеток, сиропа, внутривенных или внутримышечных инъекций. Прием препарата должен осуществляться под наблюдением врача.

• Леспефрил. В состав растительного препарата входит биологически активное вещество побеги Леспедецы двухцветной. Благодаря свойствам растения, средство регулирует обмен веществ на клеточном уровне, способствует очищению организма от токсинов. Препарат выпускается в виде растворов для перорального приема. Во время приема лекарства нужно строго придерживаться предписаний врача, поскольку оно имеет много противопоказаний.

Кроме медикаментозного лечения, назначенного врачом при почечной недостаточности, пациент должен соблюдать определенный рацион питания. Необходимо увеличить продукты, обладающие мочегонным эффектом, а также имеющие в своем составе как можно больше полезных элементов.

Почечная недостаточность - это нарушение выделительной (экскреторной) функции почек с накоплением в крови азотистых компонентов, в норме выделяемых из организма с мочой. Может быть острой и хронической.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - резкое (в течение нескольких часов) прекращение или сильное снижение функций обеих почек. Всегда является последствием других патологических процессов в организме.

Причины развития острой почечной недостаточности ОПН:

1. Шоковая почка - травма (60%).
2. Токсическая почка - отравления нефротропными ядами.
3. Острая инфекционная почка - при инфекционных заболеваниях.
4. Непроходимость мочевыводящих путей.
5. Острый пиелонефрит (воспаление почечных лоханок) и острый гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков).

Симптомы

В начальном периоде на первый план выступают симптомы того заболевания, которые привели к развитию ОПН. При этом наблюдается уменьшение количества выделяемой мочи вплоть до анурии. Характерно повышение артериального давления, вздутие живота, жидкий стул. При своевременно начатом лечении наступает полное выздоровление.

Хроническая почечная недостаточность ХПН - довольно распространенное у пожилых кошек заболевание, которое прогрессирует с течением времени. Скорость развития индивидуально у каждого животного и зависит от многих факторов, таких как общее состояние, вес, возраст, породная предрасположенность и т.д.

Чтобы понять что именно происходит при ХПН нужно вернуться в строению и функционалу почек в организме. Почки - парный орган, выполняющий в организме множество функций . Основными из них являются:

1. Экскреторная (выделительная). Почками выводятся из организма продукты обмена веществ, в первую очередь азотистого обмена, избыток веществ образовавшихся в организме (гормоны) или попавшие в организм с пищей (лекарственные препараты).
2. Гомеостатическая (поддерживающая постоянство внутренней среды организма). Почками регулируется водный, солевой, кислотно-осмотический гомеостазы.
3. Метаболическая (участие в обменах). Синтез некоторых биологически активных веществ, таких как эритропоэтина, простагландинов и тд. Участвующих в свертываемости крови, фосфорно-кальциевом обмене, гормональной регуляции и т.д.

При ХПН все эти функции могут нарушаться (но в первую очередь нарушается экскреторная функция), что приводит к появлению множества клинических симптомов. Несмотря на то, что ХПН необратима и неизлечима правильно подобранное лечение и уход могут значительно улучшить качество и продлить жизнь. Тем более что у почек, как и у всякого парного органа, существует значительный «запас» прочности - без особого последствия для здоровья можно удалить одну почку, то есть уменьшение функционирования вдвое не ведет к значительным последствиям. Собственно внешне хроническая почечная недостаточность начинает проявляться после утраты 2/3 до ¾ функциональной ткани. То есть только при потере 80-90% нефронов появляются признаки хронической почечной недостаточности.

Причиной ХПН является долговременное нарушение функциональности. Иногда саму первопричину ХПН установить не удается, но чаще это могут быть: поликистоз или опухоли почек, различные инфекционные заболевания, отравления, воспаления, аномалии в развитии, травмы и т.д. Если удается выявить и устранить причину в таких случаях иногда удается остановить развитие ХПН, но чаще всего лечение направлено не на устранение причины, а на поддержание состояния кошки и устранение возникающих симптомов.

Статистически ХПН наблюдается чаще у пожилых, но возможна у кошек любого возраста. Свыше 50% кошек старше 10 лет страдает от ХПН, а также наблюдается у кошек в три раза чаще, нежели у собак.

Симптомы хронической почечной недостаточности развиваются медленно, это связано с попыткой организма декомпенсировать накопление токсинов в крови. Поначалу чаще всего у кошек наблюдается снижение аппетита и потеря веса, повышенное потребление и выделение жидкости, общая вялость и тошнота, плохое состояние кожи и шерсти, анемия, специфический запах изо рта.

Диагноз ставится на основании мониторинга следующих показателей крови и мочи:

• Мочевина и креатинин - продукты метаболизма выделяемые почками. При ХПН их концентрация в крови возрастает, а в моче понижается.
• Удельная плотность мочи - при ХПН снижена.
• Макроэлементы. Характерно снижение Кальция и повышение Фосфора и Калия в крови.
• Белок - при ХПН наблюдается повышенное содержание белка (протеинурия) в моче.
• Анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов) и признаки воспаления (ускорение СОЭ скорости оседания эритроцитов и увеличение количества лейкоцитов).
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - именно этот показатель является основным для определения степени почечной недостаточности, стадии заболевания, так как именно он отображает функциональное состояние почек.

Стадии заболевания

Профилактика ХПН заключается в регулярных профилактических осмотрах у ветврача - 1-2 раза в год, включающих в себя анализ мочи, осмотр и взвешивание. Выявление болезни на ранних стадиях позволит вовремя назначить лечение, продлить и улучшить жизнь кошки.

Специфическое лечение возможно, если диагностирована причина ХПН. Если она не установлена - лечение симптоматическое, то есть направленное на устранение симптомов.

ХБП (хроническая болезнь почек)	ХПН (хроническая почечная недостаточность)	Лечение
ХБП I	ХПН нет	Лечение основного заболевания
ХБП ІІ	ХПН в начальной стадии	Лечение основного заболевания. Препараты для снижения темпов ХПН.
ХБП ІІІ	ХПН компенсированная	Замедление темпов прогрессирования ХПН. Симптоматическое лечение (коррекция артериальной гипертензии, анемии, кальций - фосфатных нарушений).
ХБП ІV	ХПН декомпенсированная	Подготовка к заместительной терапии
ХБП V	ХПН терминальная	Заместительная терапия (гемодиализ)

Симптом	Медикаментозная терапия	Диета
Потеря веса		Увеличение количества поедаемого корма
Гиперфосфатемия	Препараты, связывающие фосфор
	Противорвотные препараты	Ограничение содержания белка в корме
Почечная остеодистрофия	Препараты, связывающие фосфор	Диета со сниженным содержанием фосфора
Метаболический ацидоз		Подщелачивающие вещества в рационе
Гипокалиемия		Не подкисляющий рацион
		Обогащение рациона калием
	Препараты, усиливающие синтез эритроцитов и гемоглобина	Поддержание необходимой калорийности рациона
Системная гипертония	Противогипертоническая терапия
Инфекции мочевыводящих путей	Антибиотикотерапия
Протеинурия (выделение белка через мочу)	Назначаются ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (ИАКФ)	ограничением количества белка в корме
Прогрессирование почечной недостаточности	Препараты, связывающие фосфор	Диета со сниженным содержанием фосфора

Диета при почечной недостаточности играет очень важную роль , она способствует замедлению прогрессирования почечной недостаточности, снижает возможность возникновения осложнений. Современные схемы лечения рекомендуют начинать лечение с перевода животного на диету с пониженным содержанием белка и приема ИАКФ.

У собак с выраженной протеинурией весьма часто наблюдается повышенная свертываемость крови, приводящая к тромбоэмболии, однако у кошек с нефротическим синдромом такое наблюдается редко. Поэтому применение антикоагулянтов типа аспирина или кумарина для кошек не рекомендуется.

Кроме диетотерапии с ограниченным содержанием фосфора в течение 2-4 недель, необходимо также применять агенты, связывающие фосфор в тонком кишечнике. А также усиливающие синтез гемоглобина. К таким препаратам относится .

Это лекарственное средство, предназначенное для улучшения функционального состояния почек при хронической почечной недостаточности у собак и кошек.

Состав:

Хитозан (7-9%)
Карбонат кальция (9-11%)
Лактоза (до 100%)

Фармакологическое действие "Ипакитине" основано на способности его компонентов связывать фосфаты корма (карбонат кальция), снижая их биологическую доступность, и уремические токсины (хитозан).

Хитозан по своей химической структуре хитозан относится к полисахаридам. Хитозан получают из панцирей красноногих крабов или из низших грибов. Молекула хитозана содержит в себе большое количество свободных аминогрупп, что позволяет ему связывать ионы водорода и объясняет способность хитозана прочно удерживать ионы различных металлов, а также токсичных элементов. Хитозан способен образовывать большое количество водородных связей, поэтому он может связать большое количество органических водорастворимых веществ (бактериальные токсины и токсины, образующиеся в процессе пищеварения). При поступлении хитозана в организм с кормом снижается уровень уремических токсинов и мочевины в крови, улучшается функционирование почек, и за счет этого уменьшается уровень креатинина в сыворотке крови. Хитозан снижает уровень холестерина в сыворотке крови путем связывания желчных кислот в кишечнике, повышает уровень гемоглобина. В кишечнике хитозан производит действие клетчатки, перевариваясь в минимальных количествах, и выводится с фекалиями в неизменном виде.

Карбонат кальция (углекислый кальций) — неорганическое химическое соединение, соль угольной кислоты и кальция. При поступлении в организм карбонат кальция образует прочные нерастворимые соединения с фосфатами и таким образом корректирует уровень кальция в крови, обладает алкализирующим действием, что способствует поддержанию оптимального фосфорно-кальциевого обмена в организме. Выделяется карбонат кальция почками и толстым отделом кишечника.

Применяют "Ипакитине" внутрь в смеси с влажным кормом (консервы или натуральное питание) во время кормления в дозе 1 г на 5 кг массы тела 2 раза в сутки в течение 3-6 месяцев. Если животное получает только сухой корм, рекомендуется замочить часть корма в теплой воде до разбухания, смешать с Ипакитине и добавить к основной массе корма.

"Ипакитине" выпускают расфасованным по 50г, 150г и 300 г в пластиковые банки, укупоренные пластиковыми крышками с контролем первого вскрытия.

Рассказать друзьям.

Рассказывает врач-нефролог

Какую диету и почему нужно соблюдать при хронической почечной недостаточности (ХПН)?

Для больных с ХПН питание становится уже не просто нормальным физиологическим процессом, а очень важным, иногда даже главным, компонентом лечения. Основной принцип диеты при почечной недостаточности, которую не лечат диализом: низкое содержание белка и высокая калорийность. Надо подчеркнуть - малобелковая диета при почечной недостаточности действует двояким образом. Во-первых, снижение нагрузки белком тормозит один из главных механизмов прогрессирования ХПН - так называемую гиперфильтрацию, когда еще сохранная, не склерозированная часть почечной ткани вынуждена брать на себя повышенную нагрузку. Гиперфильтрация, которая сама по себе приводит к развитию склероза (независимо от основного заболевания), усугубляется при высокой пищевой нагрузке белком. Отсюда становится ясным механизм действия малобелковой диеты - меньше гиперфильтрация, меньше "амортизация" почечной ткани. Есть и второй механизм: белок является азотсодержащим веществом, в процессе его превращений в организме (по-научному это называется метаболизмом) образуется конечный продукт - мочевина. Выводится она из организма почками, и соответственно ее содержание в крови при ХПН оказывается значительно выше нормы. При ограничении приема белка с пищей уровень мочевины в крови снижается, почти параллельно с этим снижается и уровень интоксикации (то есть отравления организма продуктами распада). Таким образом, длительное соблюдение малобелковой диеты приводит, с одной стороны к отдалению перспективы диализного лечения, и с другой стороны к непосредственному улучшению самочувствия у пациентов с ХПН.

Почему диета при ХПН должна быть высококалорийной?

Дело в том, что при недостатке калорий наш обмен веществ меняется - начинают "сгорать" не только собственные жиры, но и белки, уровень мочевины, следовательно, не только не снижается, а наоборот - растет, и смысл малобелковой диеты сводится на нет. Поэтому больной с ХПН должен получать с пищей не менее 3500 ккал, а при наличии физических нагрузок и 4000-4500 ккал в сутки, употребляя при этом не более 25-30 г белка. Если же при ограничении белка набирать достаточную калорийность не удается (грубо оценить результат вы можете по динамике веса - если вес снижается, значит, калорий не хватает), лучше расширьте диету за счет белка, но только не голодайте!

Для тех, кто намерен серьезно отнестись к нашим рекомендациям, существуют специальные таблицы и калькуляторы. Есть необходимо не менее 5 раз в сутки, небольшими порциями. Если же тошнота и отсутствие аппетита приводят к отказу от пищи - формируется замкнутый круг: чем меньше больной ест, тем выше у него уровень мочевины, тем больше интоксикация, тем хуже аппетит, тем меньше он ест... Круг замкнулся, и в таких случаях разорвать его можно уже только с помощью капельных вливаний и других специальных методов лечения.

Какие еще существуют опасности при ХПН, связанные с питанием?

Они действительно существуют и связаны с тем, что при прогрессировании ХПН в крови пациентов повышается уровень калия. Ответственен за это довольно сложный механизм, действующий в почечных канальцах: калий из крови перестает в нужном количестве выводиться почками, и соответственно накапливается в крови. Это может вызвать серьезные, иногда опасные для жизни нарушения работы сердца. Поэтому каждый больной с ХПН, если у него калий крови повышен, должен соблюдать диету с резким ограничением калия в пище. Нормальный уровень калия составляет 3,5-5,5 ммоль/л, он определяется при анализе крови «из вены».

Наиболее высоко содержание калия в сухофруктах, далее следуют картофель, щавель, бананы, затем другие фрукты и овощи, морская рыба, мясо. Зато совсем нет или очень мало калия в сахаре, пастиле и мармеладе, масле, молочных продуктах, крупах. На практике больным с тенденцией к повышению калия сухофрукты, бананы, щавель, картофель, фруктовые соки следует просто исключить из употребления, прочие фрукты и овощи ограничить до 200 г в сутки, ну а мясо и рыбу вы и так ограничиваете, если конечно соблюдаете малобелковую диету. Набирать калории без картофеля можно за счет сметаны, масла, мармелада, пастилы и крупяных изделий.

Обязательно ли надо ограничивать соль?

Солить пищу не нужно, и не только при ХПН, а также и при артериальной гипертонии любого происхождения. В этом ограничении нет ничего страшного, потому что натрий, входящий в состав соли есть почти во всех продуктах питания, и даже при употреблении в пищу неподсоленных дополнительно продуктов вы все равно получаете в сутки то количество натрия, которое необходимо вашему организму. К особенно соленым продуктам относятся сыр, колбасные изделия, а также мясные, рыбные и овощные консервы - все они интенсивно подсаливаются в процессе изготовления, и употреблять их в пищу не стоит.

Нужно ли что-нибудь добавлять к пище?

Почка - это орган, регулирующий в организме баланс натрия, калия, кальция, фосфора, магния, ионов водорода. Поддержание их нормального уровня в крови и тканях жизненно важно. И вот почему: клетки нашего организма для нормальной работы нуждаются в сохранении постоянного химического состава своей внутренней среды. Это своего рода раствор, который, согласно одной из наиболее распространенных теорий, аналогичен по химическим свойствам среде, в которой зародилась жизнь на Земле. То есть по сути дела наши клетки хранят в себе крошечную каплю древнейшего биохимического материала с устоявшимися параметрами. И если привычные, сформированные тысячелетиями параметры содержания жизненно важных веществ изменяются, клетки перестают выполнять свою работу или даже гибнут. Нарушаются функции головного мозга, деятельность сердца, скелетных мышц, и т.д. Чтобы этого не произошло, чтобы уровень доставляемых к клеткам растворенных в крови веществ был стабильным, и клетки могли поддерживать свою внутреннюю среду, несмотря на меняющиеся внешние условия - состав крови постоянно регулируется, в том числе и почками. Если из-за болезни работа почек нарушена, то и химическое постоянство внутренней среды - гомеостаз нарушается. Это касается не только натрия и калия, о которых мы уже говорили. Теперь перейдем к обмену кальция, фосфора и ионов водорода. Кальций и тесно связанный с ним фосфор - важнейшие вещества, от которых зависит состояние нашей костной системы, сердца и других мышц, центральной нервной системы и свертывающей системы крови. При хронической почечной недостаточности нарушено выведение фосфора с мочой, соответственно уровень его в крови растет, и именно по этой причине, уже вторично, снижается содержание кальция в крови. Высокий уровень фосфора в крови вызывает кожный зуд, отрицательно воздействует на сердечнососудистую систему. Недостаток кальция в крови приводит к нарушению деятельности мышечной и кровеносной системы, возникают слабость, судороги, кровоточивость. Если кальция в крови недостаточно, он начинает вымываться из костей, кости становятся хрупкими, легко ломаются, плохо срастаются, появляются боли. Кроме того, при ХПН нарушается еще и обмен витамина D в почках, и в результате развивается его дефицит и возникает состояние, напоминающее рахит у маленьких детей. Поэтому нужно позаботиться о достаточном поступлении кальция в организм. Наибольшее количество кальция содержится в молочных продуктах, крупах, яйцах, сухофруктах и некоторых овощах. При этом необходимо ограничивать потребление фосфора с пищей. Наиболее богаты фосфором молоко, творог, яичный желток, говядина, пшеничный хлеб, крупы, сухофрукты, и грецкие орехи. Если вы уже соблюдаете малобелковую диету с низким содержанием калия, то вы, конечно, ограничиваете прием творога, яиц, мяса, хлеба, орехов и не употребляете сухофрукты, а значит "автоматически" соблюдаете и низкофосфатную диету. Поэтому крупы можно есть сколько угодно. Однако нельзя не заметить, что в тех продуктах, где много кальция, много или фосфора, или белка, или калия, или всего сразу. Какой выход можно предложить из этой ситуации? Очень простой - кальций необходимо принимать в виде порошков или таблеток. Больше всего подходит для наших целей карбонат кальция. Он не только лучше других кальцийсодержащих веществ усваивается, но и обладает способностью связывать фосфор в кишечнике и ограничивать его поступление в кровь. Суточная доза карбоната кальция рассчитывается нефрологом, а приобрести его можно в аптеке в виде порошка или растворимых шипучих таблеток. В ряде случаев для лучшего усвоения к препаратам кальция добавляются препараты витамина D. Разумеется, все это нужно делать с ведома врача, и под контролем анализов крови на кальций, фосфор и паратгормон - анализы следует сдавать не реже чем раз в квартал. Кроме того, следует иметь в виду, что при некоторых заболеваниях, таких как мочекаменная болезнь, например, данные рекомендации не годятся и диету нужно оговаривать со специалистом особо.

Еще один важный процесс - поддержание кислотно-щелочного баланса. Его характеризует такой показатель, как "рH", который отражает содержание ионов водорода, и соответственно - кислотность среды или раствора. В норме наша с вами кровь имеет слабо-щелочную реакцию, для нее нормальным является уровень рH 7,35. Если рH крови меньше 7,35 - значит она содержит избыток кислот, если больше 7,35 - то избыток щелочей. При хронической почечной недостаточности, а также при некоторых других состояниях, почки утрачивают способность выделять с мочой ионы водорода. Это означает, что избыток кислоты из организма не выводится, кровь становится слишком кислой, а ее рH снижается до 7,2 и ниже. Легкие стараются компенсировать эти изменения, задерживая в организме щелочной по своим свойствам углекислый газ, который мы выдыхаем. Для этого дыхание урежается, и начинаются различные вторичные нарушения обмена.

Но и с этим можно отчасти бороться с помощью диеты, если употреблять щелочные продукты. Наиболее простым и известным, классическим, так сказать, диетическим продуктом является щелочная минеральная вода, например "Боржоми". Однако существует опасность: в минеральной воде щелочь содержится в виде гидрокарбоната (бикарбоната) натрия. А натрий - повышает артериальное давление, в особенности при ХПН. Поэтому количество минеральной воды или дозу питьевой соды (то есть бикарбоната натрия) необходимо подбирать индивидуально под наблюдением врача, который может добавлять к лечению препараты для выведения натрия. Если врач не назначил вам иначе, в день нужно выпивать 1-2 стакана "Боржоми" или 1-2 чайные ложки питьевой соды в стакане воды с обязательным контролем артериального давления.

Правильно подобранная диета с нужным количеством добавок позволяет улучшить самочувствие и отодвинуть, а то и предупредить развитие некоторых очень неприятных осложнений ХПН, поэтому ей уделяется очень большое внимание. При составлении своего меню нужно научиться пользоваться таблицами или калькуляторами, помогающими определить состав различных продуктов и обязательно обсудить свою диету с .