Послеоперационный период больного. Профилактика осложнений после операции и реабилитация - интенсивная терапия, сестринский уход и наблюдение

Содержание

После вмешательства в организм больного пациента требуется послеоперационный период, который направлен на устранение осложнений и обеспечение грамотного ухода. Проводится этот процесс в клиниках и больницах, включает несколько этапов выздоровления. На каждом из периодов требуется внимательность и забота о больном со стороны медицинской сестры, наблюдение врача для исключения осложнений.

Что такое послеоперационный период

В медицинской терминологии постоперационный период – это время с момента окончания операции до полного выздоровления больного. Его разделяют на три этапа:

• ранний период – до выписки из стационара;
• поздний – по истечение двух месяцев после операции;
• отдаленный период – окончательный исход заболевания.

Сколько длится

Срок окончания послеоперационного периода зависит от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей тела больного, направленных на процесс выздоровления. Время восстановления разделяется на четыре фазы:

• катаболическая – изменение в большую сторону выделений азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, потеря массы тела;
• период обратного развития – влияние гиперсекреции анаболических гормонов (инсулин, соматотропный);
• анаболическая – восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена;
• период увеличения здоровой массы тела.

Цели и задачи

Наблюдение после операции направлено на восстановление нормальной деятельности больного. Задачами периода считаются:

• предупреждение возникновения осложнений;
• распознавание патологий;
• уход за больным – ввод анальгетиков, блокад, обеспечение жизненно важных функций, перевязки;
• профилактические мероприятия для борьбы с интоксикацией, инфекцией.

Ранний послеоперационный период

Со второго по седьмой день после операции длится ранний постоперационный период. За эти дни врачи устраняют осложнения (пневмонии, дыхательную и почечную недостаточность, желтуху, лихорадку, тромбоэмболические нарушения). Этот период влияет на исход операции, который зависит от состояния функции почек. Ранние послеоперационные осложнения почти всегда характеризуются нарушениями почечной работы из-за перераспределения жидкости в секторах организма.

Снижается почечный кровоток, который заканчивается на 2-3 сутки, но иногда патологии слишком серьезные – потеря жидкости, рвота, понос, нарушение гомеостаза, острая почечная недостаточность. Защитная терапия, восполнение потери крови, электролитов, стимуляция диуреза помогают избежать осложнений. Частыми причинами развития патологий в раннем периоде после операции считаются шок, коллапс, гемолиз, повреждение мышц, ожоги.

Осложнения

Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов характеризуются следующими возможными проявлениями:

• опасные кровотечения – после операций на крупных сосудах;
• полостное кровотечение – при вмешательстве в брюшную или грудную полости;
• бледность, одышка, жажда, частый слабый пульс;
• расхождение ран, поражение внутренних органов;
• динамическая паралитическая непроходимость кишок;
• упорная рвота;
• возможность появления перитонита;
• гнойно-септические процессы, образование свищей;
• пневмония, сердечная недостаточность;
• тромбоэмболия, тромбофлебиты.

Поздний послеоперационный период

По истечении 10 суток с момента операции начинается поздний постоперационный период. Он разделяется на больничный и домашний. Первый период характеризуется улучшением состояния больного, началом передвижения по палате. Он длится 10-14 дней, после чего больного выписывают из стационара и направляют на домашнее послеоперационное восстановление, прописывается диета, прием витаминов и ограничение по активности.

Осложнения

Выделяют следующие поздние осложнения после операции, которые возникают в период нахождения больного дома или в больнице:

• послеоперационные грыжи;
• спаечная кишечная непроходимость;
• свищи;
• бронхиты, парезы кишечника;
• повторная необходимость операции.

Причинами возникновения осложнений на поздних сроках после операции врачи называют следующие факторы:

• длительный период нахождения в постели;
• исходные факторы риска – возраст, болезни;
• нарушение функции дыхания из-за длительного наркоза;
• нарушение правил асептики для прооперированного больного.

Сестринский уход в послеоперационном периоде

Важную роль в уходе за больным после ведения операции играет сестринский уход, который продолжается до выписки пациента из отделения. Если его будет недостаточно или он выполняется плохо, это приводит к неблагоприятным исходам и удлинению восстановительного периода. Медсестра должна предотвращать любые осложнения, а при их возникновении – прикладывать усилия по устранению.

В задачи медицинской сестры по послеоперационному уходу за больными входят следующие обязанности:

• своевременный ввод лекарств;
• уход за пациентом;
• участие в кормлении;
• гигиенический уход за кожей и ротовой полостью;
• наблюдение за ухудшением состояния и оказание первой помощи.

Уже с момента поступления больного в палату интенсивной терапии медсестра начинает выполнять свои обязанности:

• проветривать палату;
• устранять яркий свет;
• располагать кровать для удобного подхода к пациенту;
• следить за постельным режимом пациента;
• проводить профилактику кашля и рвоты;
• следить за положением головы пациента;
• кормить.

Как проходит послеоперационный период

В зависимости от того, каково состояние после операции больного, выделяют этапы послеоперационных процессов:

• строгий постельный лежачий период – запрещено вставать и даже поворачиваться в постели, под запретом проведение любых манипуляций;
• постельный режим – под наблюдением медицинской сестры или специалиста ЛФК разрешено поворачиваться в постели, садиться, опускать ноги;
• палатный период – допускается сидеть на стуле, недолго ходить, но осмотр, кормление и мочеиспускание пока осуществляются в палате;
• общий режим – самостоятельное обслуживание пациентом себя, разрешена ходьба по коридору, кабинетам, прогулки в области больницы.

Постельный режим

После того, как риск возникновения осложнений миновал, пациент переводятся из реанимации в палату, где он должен находиться в постели. Целями постельного режима являются:

• ограничение физической активизации, подвижности;
• адаптация организма к синдрому гипоксии;
• уменьшение боли;
• восстановление сил.

Для постельного режима характерно использование функциональных кроватей, которые автоматически могут поддерживать положение пациента – на спине, животе, боку, полулежа, полусидя. Медицинская сестра ухаживает за больным в этот период – меняет белье, помогает справить физиологические потребности (мочеиспускание, дефекация) при их сложности, кормит и проводит гигиенические процедуры.

Соблюдение особой диеты

Постоперационный период характеризуется соблюдением особой диеты, которая зависит от объема и характера хирургического вмешательства:

1. После операций на ЖКТ первые дни проводится энтеральное питание (через зонд), затем дается бульон, кисель, сухарики.
2. При оперировании пищевода и желудка первая пища не должна поступать два дня через рот. Производят парентеральное питание – подкожное и внутривенное поступление через катетер глюкозы, кровезаменителей, делают питательные клизмы. Со второго дня могут даваться бульоны и кисели, на 4-й добавляют сухарики, на 6-й кашицеобразную пищу, с 10 общий стол.
3. При отсутствии нарушений целостности органов пищеварения назначаются бульоны, протертые супы, кисели, печеные яблоки.
4. После операций на толстой кишке создают условия, чтобы у больного не было стула в течение 4-5 суток. Питание с малым количеством клетчатки.
5. При оперировании полости рта через нос вводят зонд, обеспечивающий поступление жидкой пищи.

Начинать кормить больных можно через 6-8 часов после операции. Рекомендации: соблюдать водно-солевой и белковый обмен, обеспечивать достаточное количество витаминов. Сбалансированный послеоперационный рацион пациентов состоит из 80-100 г белка, 80-100 г жира и 400-500 г углеводов ежедневно. Для кормления применяются энтеральные смеси, диетические мясные и овощные консервы.

Интенсивное наблюдение и лечение

После перевода больного в послеоперационную палату за ним начинается интенсивное наблюдение и по необходимости проводится лечение осложнений. Последние устраняются антибиотиками, специальными лекарствами для поддержания прооперированного органа. В задачи этого этапа входят:

• оценка физиологических показателей;
• прием пищи согласно назначению врача;
• соблюдение двигательного режима;
• ввод лекарств, инфузионная терапия;
• профилактика легочных осложнений;
• уход за ранами, сбор дренажа;
• лабораторные исследования и анализы крови.

Особенности послеоперационного периода

В зависимости от того, какие органы подверглись хирургическому вмешательству, зависят особенности ухода за больным в послеоперационном процессе:

1. Органы брюшной полости – слежение за развитием бронхолегочных осложнений, парентеральное питание, предотвращение пареза ЖКТ.
2. Желудок, 12-перстная, тонкая кишка – парентеральное питание первые двое суток, включение по 0,5 л жидкости на третий день. Аспирация желудочного содержимого первые 2 дня, зондирование по показаниям, съем швов на 7-8 сутки, выписка на 8-15 сутки.
3. Желчный пузырь – специальная диета, удаление дренажей, разрешается сидеть на 15-20 сутки.
4. Толстый кишечник – максимально щадящая диета со второго дня после операции, нет ограничений по приему жидкости, назначение вазелинового масла внутрь. Выписка – на 12-20 день.
5. Поджелудочная железа – предотвращение развития острого панкреатита, наблюдение за уровнем амилазы в крови и моче.
6. Органы грудной полости – самые тяжелые травматичные операции, грозящие нарушением кровотока, гипоксией, массивными трансфузиями. Для послеоперационного восстановления необходимо применение препаратов крови, активной аспирации, массажа грудной клетки.
7. Сердце – почасовой диурез, антикоагулянтная терапия, дренирование полостей.
8. Легкие, бронхи, трахея – послеоперационное предотвращение свищей, антибактериальная терапия, местное дренирование.
9. Мочеполовая система – послеоперационное дренирование мочевых органов и тканей, коррекция объема крови, кислотно-щелочного равновесия, щадящее калорийное питание.
10. Нейрохирургические операции – восстановление функций головного мозга, дыхательной способности.
11. Ортопедо-травматологические вмешательства – возмещение кровопотери, иммобилизация поврежденной части тела, дается лечебная физкультура.
12. Зрение – 10-12 часов постельного периода, прогулки со следующего дня, регулярный прием антибиотиков после пересадки роговицы.
13. У детей – послеоперационное снятие боли, устранение потери крови, поддержка терморегуляции.

У больных пожилого и старческого возраста

Для группы пациентов пожилого возраста послеоперационный уход в хирургии отличается следующими особенностями:

• возвышенное положение верхней части тела в постели;
• раннее поворачивание;
• послеоперационная дыхательная гимнастика;
• увлажненный кислород для дыхания;
• медленный капельный внутривенный ввод солевых растворов и крови;
• осторожные подкожные вливания из-за плохого рассасывания жидкости в тканях и для предупреждения давления и омертвления участков кожи;
• послеоперационные перевязки для контроля нагноения ран;
• назначение комплекса витаминов;
• уход за кожей во избежание образования пролежней на коже тела и конечностей.

Видео

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Хирургические процедуры и операции стали настолько обычными, что легко забыть о том, что даже относительно небольшая операция может стать главным событием в жизни человека. Поэтому те, кто планирует сделать операцию, должны быть готовы не только физически, но также морально и социально. Вы должны быть согласны на операцию только в том случае, если вы считаете, что это в ваших, или вашего ребенка интересах, и преимущества от операции перевешивают риск и повреждения организма.

Термин «малая операция» обычно означает, что при хирургическом вмешательстве будет использован местный анестетик (например, при удалении родинки или кисты сальной железы на коже), или определяет операцию, которая требует только быстрого общего наркоза (например, удаление миндалин, вставка втулки вентиляции в ухо при лечении экссудативного отита или операция при бурсите).

Обширная операция - это любая операция, требующая длительного наркоза или открытия брюшной полости или грудной клетки.

Примеры обширных операций:

• на тазобедренном суставе
• коронарное шунтирование
• почти все трансплантации органов
• гемиколэктомия (удаление части толстой кишки).

Очевидно, что существует широкий спектр самых различных операций, но некоторые общие принципы применимы ко всем, будь то обычная плановая операция или это чрезвычайная ситуация.

Анестезия

Местные анестетики

Местные анестетики при проведении операции могут быть использованы по-разному. Например, они могут быть введены непосредственно под кожу, чтобы обезболить область, на которой проводится операция. Этот метод используется при удалении родинок или, чтобы ввести большую иглу для получения биопсии (маленького кусочка ткани для анализа) из внутреннего органа (например, печени). Местно применяемые капельные анестетики используется таким же образом при удалении катаракты без общего наркоза.

Кроме того, местный анестетик можно вводить в область вокруг определенных нервов. Эта техника наиболее часто используется стоматологами, чтобы обезболить часть ротовой полости, а также применяется анестезиологами во время некоторых операций на верхних и нижних конечностях.

Наконец, местный анестетик может быть введен в жидкость вокруг спинного мозга (так называемая «спинальная анестезия») или в жировую прослойку вокруг спинного мозга («эпидуральная анестезия»). Оба эти метода приводят в результате к полному онемению нижней или верхней части тела и позволяют хирургу выполнять некоторые основные операции без общего наркоза. Спинальная и эпидуральная анестезии используются при таких операциях, как кесарево сечение (с учетом того, что мать продолжает бодрствовать во время рождения ребенка), а также часто предпочтительнее для обширных операций у ослабленных или пожилых людей.

Общие анестетики

Под общим наркозом подразумевается анестезия, при которой пациент находится без сознания. Это происходит под тщательным контролем параметров жизнедеятельности, с применением обезболивающих препаратов, вводящихся внутривенно либо ингаляционных газовых смесей. Этот метод подходит для обширных операций, таких как сердечная и грудная хирургия и большинство форм абдоминальной хирургии (так как этот тип операций требуют того, чтобы мышцы живота были искусственно парализованы в течение всей продолжительности операции). Так как желудок может непроизвольно очиститься под общим наркозом, необходимо соблюдать голодный режим перед планируемой общей анестезией. Сразу после общей анестезии не допускается никакая еда или питье.

Предоперационное обследование

Состояние здоровья пациента должно быть оценено до операции, чтобы свести к минимуму воздействие анестезии на организм пациента во время и после операции. Яркими примерами являются сахарный диабет, болезни сердца, и тромбоз вен нижних конечностей, но есть и многие другие состояния, которые включают пациента в группу риска. Именно поэтому анестезиолог (и/или врач из бригады хирургов) обычно осматривает пациента за день до операции, а иногда и в тот же день.

В зависимости от характера операции и общего состояния здоровья пациента, возможно, придется провести такие тесты как:

• Рентген грудной клетки у больных с хроническими заболеваниями легких
• ЭКГ (электрокардиограмма) у пациентов старше 65 лет, или тех, у кого ранее были диагностированы нарушения работы сердца
• Анализы крови, такие как полный анализ крови перед любой крупной операцией.

Медицинские препараты и хирургия

Хирургу и анестезиологу также необходимо знать, какие препараты пациент принимает на данный момент, например, инсулин или диабетические таблетки, лекарства от высокого кровяного давления, антидепрессанты и так далее. Эта информация необходима потому, что принимаемые пациентом препараты могут повлиять на анестезию или саму операцию. В том случае, если пациенту необходимо постоянно принимать стероидные препараты при таких состояниях как астма и артрит, может потребоваться прием более высоких доз этих препаратов в течение нескольких дней, чтобы смягчить последствия операции. Перечень лекарственных средств, включая отпускаемые без рецепта, должен быть предоставлен в больницу, чтобы персонал мог проверить совместимость препаратов с анестетиками.

В некоторых случаях женщинам можно посоветовать прекратить прием оральных контрацептивов, чтобы снизить вероятность развития тромбоза глубоких вен после операции. Обычно женщинам рекомендуется прекратить прием комбинированных оральных противозачаточных таблеток за четыре недели до любой планируемой крупной операции или операции на ногах. Таким образом, нужно быть готовой перейти на другой тип контрацептивных методов и средств.

После того как пациент поступил в больницу, в ночь перед операцией ему могут предложить снотворное средство, даже если пациент обычно не принимает подобных лекарств.

Общая подготовка

Желательно подумать о будущем еще до того, как вы отправляетесь на операцию. На элементарном уровне: вам может понадобиться человек, который заберет вас из больницы после выписки, сходит в магазин за свежими продуктами. Те люди, которые живут одни, должны подумать о безопасности своего дома и благополучии своих домашних животных, особенно, если пребывание в больнице занимает немного больше времени, чем предполагалось. До операции желательно бросить курить, так как курение увеличит шансы на возникновение проблем во время восстановительного периода после операции.

Специальная подготовка

Некоторые запланированные операции требуют специальной подготовки. Наиболее характерным примером является операции, проводимые на толстой кишке (кишечнике), которые обычно требуют пустого кишечника. Это может потребовать нескольких дней диеты с низким гликемическим индексом (низким содержанием клетчатки), а затем клизмы или слабительных.

Согласие на операцию

Столкнувшись с подписанием формы согласия на операцию, пациенты иногда шутят о подписании договора на их жизнь, и оставляют большую часть своих вопросов незаданными. Однако гораздо лучше быть информированным о деталях любой операции.

Хотя большинство людей, вероятно, не хотят быть осведомлены о технических деталях операции, которая им предстоит, пациент должен, по крайней мере, знать достаточно для того, чтобы его согласие, которое он подписывает, было обоснованным.

Самым важным вопросом об операции является выяснение преимуществ данной операции и возможных рисков. Так же, как в повседневной жизни не существует «безрисковых» действий, также не существует такого понятия, как безрисковые операции. Степень риска зависит от ряда факторов, таких как сложность проводимой операции, состояние здоровья пациента и проходит ли операция как запланированная или же она делается вследствие чрезвычайной ситуации.

Полезные вопросы к хирургу включают:

• какой тип анестезии будет использоваться - местный или общий?
• насколько долгим может быть пребывание в больнице?
• включает ли операция в себя любые формы биопсии, как много времени займет получение результатов из лаборатории?
• ожидается ли переливание крови?
• есть ли какие-то особые требования к питанию после операции?
• какими будут последующие меры?
• как будут удалены швы - персоналом больницы или амбулаторно, на дому?
• как скоро можно будет безопасно водить автомобиль?
• как долго нужно оставаться вне работы на больничном?
• когда можно возобновить интимную жизнь без опасности для здоровья?
• как скоро можно будет безопасно путешествовать на поезде/самолете?

Вполне может быть больше вопросов, которые пациент захочет задать, в зависимости от конкретной операции и обстоятельств каждого конкретного пациента.

Послеоперационная палата

Восстановительная палата, или палата интенсивной терапии, часто находится рядом с операционной, это обеспечивает высокий уровень медицинской помощи, которую оказывают специально обученные медсестры, когда пациент приходит в себя после операции. Анестезиолог находится на расстоянии вытянутой руки, чтобы оказать поддержку в случае необходимости. Так как многие пациенты после анестезии чувствуют себя слабыми и в затуманенном сознании, не все хорошо помнят это. После небольшой операции время, проведенное в послеоперационной палате, может быть минимальным, это может занять час или больше после эндопротезирования тазобедренного сустава, например.

Как только пациенты оправляются от наркоза, они переводятся в палату. После очень серьезных и обширных операций они могут быть направлены в отделение интенсивной терапии, где персонал особенно внимательно следит за всеми показателями их жизнедеятельности и процесса восстановления.

Обезболивание

Многие люди, которые только что перенесли операцию, с удивлением обнаруживают интенсивность послеоперационной боли, так как они ничего не чувствовал во время самой операции. Новые методы хирургии, например, лапароскопические (через небольшой разрез в тканях) операции, требуют гораздо меньшего травматизма кожи, так что боль меньше. Но реальность такова, что хирургические раны, как правило, болезненны. Большинство людей нуждаются в некотором обезболивании после операции, особенно в первые 72 часа.

Если боль длится гораздо дольше или возобновляется после того, как наступило улучшение, это может быть связано с инфекцией в ране. Инфекциями осложняется небольшой процент операций, в основном тех, при которых пациент ослаблен и, следовательно, имеет низкое сопротивление. Также заражение иногда происходит при попадании содержимого кишечника на операционное поле.

Методы обезболивания включают в себя:

• препараты, которые могут быть предоставлены в виде инъекции, такие как петидин, морфин и его аналоги. Инъекции могут быть сделаны в мышцу бедра, в вену, а иногда применяются эпидурально.
• препараты, которые назначаются перорально, такие как парацетамол и дидрамол. Это мягкие обезболивающие препараты, которые наиболее подходят для снятия боли после небольшой операции или в течение первых 48 часов.
• суппозитории. Обезболивание может быть проведено ​​ректально в виде свечей, иногда таким образом используется диклофенак.

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота в настоящее время проявляются гораздо реже после операции, чем раньше. Это связано с тем, что токсичность анестетиков уменьшилась, а также из-за того, что хирургические процедуры проводятся быстрее, чем раньше. Тем не менее, эти симптомы могут возникать в ходе операции либо вскоре после нее или при воздействии препаратов, применяемых во время анестезии.

Эти симптомы можно преодолеть с помощью противорвотных лекарств, которые часто применяются во время путешествия, но после операции они назначаются обычно в виде инъекций. Если у пациента наблюдается тошнота и рвота после еды и питья, возможно, придется ограничить потребление пищи и жидкостей и вводить противорвотные препараты внутривенно через капельницу. Также, скорее всего, придется очистить желудок через назогастральный зонд.

Запор

Многие факторы могут вызывать запоры после операций, в том числе:

• постельный режим
• болеутоляющие препараты
• питание с низким содержанием клетчатки
• сама операция.

Какими бы ни были причины, результатом могут стать некомфортные ощущения, особенно когда напряжение кишечника локализуется в области хирургического разреза. К счастью, эти страдания можно легко облегчить и клизмы не всегда необходимы, так как в настоящее время доступны многие другие способы вызвать дефекацию. Медицинский персонал должен знать, нуждаетесь ли вы в помощи для опорожнения кишечника.

Менее распространенными симптомами в первые дни после операции являются боли в брюшной полости по причине скопившихся газов. Это может привести к резкой жгучей боли, которая медленно перемещается от центра живота к заднему проходу. Это может вызвать довольно беспокоящие ощущения, но они продолжаются очень недолго. О любых других продолжительных болях необходимо сообщить медицинскому персоналу.

Задержка мочи

Неспособность к мочеиспусканию может вызвать проблемы после операции, особенно у мужчин среднего возраста, у которых в прошлом наблюдалось увеличение простаты. Тем не менее, задержка мочи часто происходит и у женщин. Даже просто пребывание в постели, особенно в незнакомом месте, может вызвать как задержку мочи, так и запор.

Острая задержка мочи вызывает очень неприятные ощущения, так как возникает сильное желание помочиться, несмотря на невозможность сделать это. Если задержка мочи не снимается с помощью простых мер (например, принятия ванной при включенных кранах), и запор как причина исключен, может быть необходим мочевой катетер в качестве временной меры, примерно, от 24 до 48 часов. При задержке мочи у мужчин применяется небольшое количество местного анестетика, который наносится на кончик пениса, чтобы облегчить дискомфорт при постановке катетера.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ)

ТГВ является потенциально опасным осложнением, при котором образуется сгусток в венах ног или тазовой области. Это может привести к локализованной боли и отекам в ногах. Более того, сгусток, или тромб, иногда может отделяться и перемещаться вверх, в легкие, в результате чего наступает легочная эмболия, которая может быть смертельной, если она затронула обширную область.

Причины тромбоза глубоких вен включают в себя:

• неподвижность в постели, в результате чего происходит ухудшение кровообращения
• давление на вены, особенно при операциях в области малого таза (например, гистерэктомия)
• тот факт, что кровь сама по себе становится густой и более склонной к образованию тромбов после операции
• параллельное медикаментозное лечение, например, заместительная гормональная терапия или противозачаточные таблетки
• истории образования тромбов у близких родственников.

ТГВ возникает относительно редко, потому что после операции принимаются меры по предотвращению этого состояния:

• пациент должен начать вставать с постели в максимально короткие сроки после операции (в разумных пределах)
• предоставление антикоагулянтных (разжижающих кровь) препаратов, таких как низкие дозы гепарина или таблетки аспирина
• использование декомпрессионных чулок, которые стимулируют приток крови в венах ног
• прекращение приема комбинированных оральных контрацептивов по необходимости

Если, несмотря на все это ТГВ развивается, лечение антикоагулянтами может предотвратить более серьезное осложнение, такое как тромбоэмболия легочной артерии.

Спутанность сознания

Пребывание в больнице может быть причиной дезориентации, особенно для пожилых людей, которые могут растеряться после операции.

Есть много возможных причин:

• временный недостаток кислорода
• обезвоживание
• инфекции в грудной полости
• задержка мочи
• побочные эффекты лекарств
• другие случайные болезни.

Это приводит в замешательство близких и родственников пациента, который вдруг становится обеспокоенным и даже агрессивным после операции. Но, как правило, такое состояние носит временный характер. Если есть что-то, что близкие знают о пациенте (например, его привычки касательно питья), что может помочь медицинскому персоналу облегчить пациенту период спутанности сознания, было бы полезно обмениваться информацией.

Эмоции

С современными анестетиками, применяемыми на сегодняшний день, люди, приходя в себя после общей анестезии, обычно чувствуют себя хорошо и имеют ясную голову. И все же, пациенты могут чувствовать себя на эмоциональном подъеме после операции. Даже обычно стоические люди могут испытывать чувство подавленности и даже слезливости, часто на третий или четвертый день после тяжелой операции. Хотя точная причина неизвестна, это состояние, как правило, непродолжительно. Медсестры иногда замечают, что это состояние обычно ухудшается, прежде чем пациент испытает облегчение, и слезы пациента являются надежным признаком их неизбежного восстановления.

Кроме того, распространенным состоянием является легкое головокружение после общей анестезии, возможно, связанное с изменением артериального давления. Это может длиться несколько недель, и часто головокружение усиливается при быстрой смене положения тела из лежачего в сидячее. Может даже наступить обморок, если человек поднялся слишком быстро. Так что, если головокружение достаточно сильное, выздоравливающий должен быть терпеливым и стараться не торопить события.

Швы

Есть два основных вида швов:

• рассасывающиеся, которые организм сам разрушает
• нерассасывающиеся, которые остаются неизменными до тех пор, пока не будут удалены.

Хирурги используют рассасывающийся материал для большей части внутренних швов, хотя и не рассасывающиеся материалы используются для соединения костей и сухожилий вместе, и закрепления грыжи.

Единственные швы, которые беспокоят большинство пациентов, находятся на коже. Иногда они рассасывающиеся, но обычно используется шовный материал, который должен быть удален через несколько дней после операции. Сроки удаления варьируются в зависимости от операции, а также индивидуального подхода каждого хирурга, но в целом, брюшные швы удаляются через неделю или чуть больше после операции. Швы на лице обычно удаляются гораздо раньше. Любой врач или медсестра может удалить швы, и удаление швов, как правило, происходит гораздо быстрее и менее болезненно, чем большинство пациентов представляют себе эту процедуру.

Другие формы закрытия ран

В дополнение к швам, существуют другие материалы для закрытия послеоперационных ран. Они могут быть использованы в случае необходимости. Например, хирургические скобы, клей и стерильный пластырь.

Пролежни

У пожилых пациентов иногда развиваются пролежни. Это может произойти после длительной неподвижности в постели. Но на сегодняшний день пролежни возникают редко, потому что послеоперационный уход значительно улучшился, и пациенты становятся мобильными гораздо быстрее после операции. На самом деле, за последние несколько десятилетий процент послеоперационных осложнений у пациентов уменьшился. Подавляющее большинство людей, перенесших операцию, в настоящее время испытывают очень мало осложнений, и качество жизни после операции значительно улучшилось.

49 Ранний послеоперационный период

На Западе палаты пробуждения существуют уже около 40 лет. Появление палат пробуждения значительно снизило летальность в раннем после-операционном периоде. Понимание того, что боль-шинство этих смертей можно было предотвратить, послужило толчком к организации подготовки ме-дицинских сестер, специализирующихся на наблю-дении и уходе за больными в раннем послеопераци-онном периоде. Нехватка сестер в США после Вто-рой мировой войны способствовала созданию палат пробуждения, с тем чтобы одна сестра могла одновременно наблюдать за несколькими больны-ми. По мере усложнения операций и утяжеления сопутствующих заболеваний пациенты задержива-лись в палатах пробуждения уже на много часов, а то и на всю ночь. Палаты пробуждения значитель-но улучшили результаты лечения хирургических больных, благодаря чему на их основе были созда-ны отделения интенсивной терапии и реанимации (глава 50). По иронии судьбы, в большинстве боль-ниц палаты пробуждения лишь недавно получили статус отделений интенсивной терапии.

По завершении большинства операций прекра-щают подачу анестетиков, отсоединяют больного (часто еще находящегося в состоянии анестезии) от мониторов и переводят в палату пробуждения. Если больной был интубирован и уже восстанови-лось адекватное дыхание, то перед транспортиров-кой в палату пробуждения эндотрахеальную труб-ку можно удалить. Больных переводят в палату пробуждения не только после общей, но и после ре-гионарной и местной анестезии. Согласно боль-шинству инструкций, больного после операции не-обходимо перевести в палату пробуждения вне за-висимости от вида анестезии, если только анестезиолог не предписал иное. Анестезиолог со-общает сестре палаты пробуждения наиболее важ-ную информацию о больном, после чего тот остает-ся в палате пробуждения до тех пор, пока не разре-шится угнетающее действие анестетиков на сознание, дыхание и кровообращение. В ранний по-слеоперационный период относительно высок риск опасных для жизни осложнений со стороны дыхания и кровообращения. В этой главе обсуждается устройство, оборудование и персонал современной палаты пробуждения, принципы ведения больного в раннем послеоперационном периоде, а также наи-более распространенные дыхательные и сердеч-но-сосудистые осложнения.

Палата пробуждения

Устройство

Палата пробуждения должна располагаться вблизи от операционной, в идеале - непосредст-венно внутри ее зоны. Преимущество такого распо-ложения - чрезвычайно важный выигрыш во вре-мени: в случае необходимости можно быстро пере-вести больного в операционную, а члены операционной бригады могут так же быстро подой-ти к больному после вызова. Весьма желательно, чтобы на этом же этаже находились необходимые диагностические подразделения (например, рент-генологические и лабораторные). Транспортиров-ка больного в критическом состоянии с помощью лифта или по длинным коридорам сопряжена с по-вышенным риском осложнений.

Отсутствие перегородок между кроватями по-зволяет наблюдать одновременно за всеми больны-ми. Вместе с тем, как минимум одна кровать должна быть отграничена перегородками от других - на нее помещают больных, нуждающихся в изоляции в связи с инфекцией. Согласно стандартному под-ходу, число кроватей в палате пробуждения состав-ляет 1,5 х число операционных. Пространство во-круг кровати должно быть хорошо освещено. Во-круг нее должно быть достаточно места, чтобы свободно подойти к больному со всех сторон, не-смотря на подставки для капельниц, аппарат ИВЛ, портативный рентгеновский аппарат; согласно ин-струкциям расстояние между кроватями должно быть не менее 2 м, а площадь на одного больного - не менее 11 м 2 . Рядом с каждой кроватью должно находиться несколько электрических розеток, а также выходные отверстия централизованной по-дачи кислорода, воздуха и вакуума.

Оборудование

Желательно (но не обязательно), чтобы у каж-дой кровати находился пульсоксиметр, ЭКГ-мони-тор и автоматический измеритель АД. Следует под-черкнуть, что в ранней фазе пробуждения пульсок-симетрию следует проводить каждому больному. Старые инструкции, согласно которым полный на-бор мониторов должен приходиться на каждые две кровати, потеряли свою силу, поскольку большин-ство серьезных осложнений в палате пробуждения обусловлены неадекватным мониторингом. На слу-чай отказа автоматического измерителя АД следует иметь в запасе ртутный и анероидный сфигмомано-метры. Необходимо иметь мониторы с двумя или более каналами для измерения инвазивного давле-ния: АД, ЦВД, ДЗЛА, ВЧД. Для измерения темпе-ратуры можно использовать термочувствительные полоски, но они могут не обладать достаточной точ-ностью; если высока вероятность гипо- или гипер-термии, лучше применять ртутные или электрон-ные термометры. Необходимы приборы для согре-вания больных (одеяла с форсированной подачей согретого воздуха, нагревательные лампы, согре-вающие/охлаждающие одеяла).

Палата пробуждения должна снабжаться обору-дованием независимо от операционной. Список не-обходимого оборудования: носовые канюли для по-дачи кислорода, лицевые маски, рото- и носоглоточ-ные воздуховоды, ларингоскопы, эндотрахеальные трубки и дыхательные мешки. Обязателен богатый выбор катетеров для катетеризации перифериче-ских и центральных вен, артерий, легочной арте-рии. Необходимо иметь оборудование для эндо-кардиальной и наружной ЭКС, дефибриллятор, тележку с оборудованием и лекарственными пре-паратами для специализированных реанимацион-ных мероприятий (глава 48), инфузионные насосы. Следует время от времени проверять состояние оборудования. Необходимо иметь наборы для тра-хеостомии, дренирования плевральной полости и венесекции.

Рядом с палатой пробуждения должно нахо-диться оборудование для интенсивной респиратор-ной терапии: ингаляторы и распылители бронходи-лататоров, приборы для самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением в ды-хательных путях, аппараты ИВЛ. Бронхоскоп же-лателен, но не обязателен.

Персонал

Медицинские сестры, работающие в палате про-буждения, обязательно должны быть обучены на-блюдению и уходу за больными в раннем послеопе-рационном периоде. Они должны уметь обеспечивать проходимость дыхательных путей, проводить специализированные реанимационные мероприя-тия, ухаживать за ранами и дренажами, своевременно распознавать послеоперационное кровотечение.

Работой палаты пробуждения должен руково-дить анестезиолог. Наличие в палате пробуждения работающего на полную ставку штатного вра-ча-анестезиолога целесообразно в крупных хирур-гических центрах, но необязательно в небольших. Принципы ведения больного в палате пробуждения такие же, как в операционной. Тактика ведения должна быть согласована между анестезиологом, хирургом и тем или иным консультантом. Анесте-зиолог решает проблемы, связанные с анальгезией, дыхательными путями, кровообращением, дыхани-ем и обменом веществ, в то время как хирург - обу-словленные непосредственно хирургическим вме-шательством.

Если предположить, что операция в среднем длится 2 ч, а пребывание в палате пробуждения - 1 ч, то на каждых двух больных в палате пробужде-ния должна приходиться одна сестра. Необходимо, чтобы в палате пробуждения работало не менее 2-х сестер: если одна сестра будет вынуждена зани-маться только одним больным (ввиду тяжести со-стояния), то вторая обеспечит адекватное наблюде-ние и уход за остальными. Это положение важно и с юридической точки зрения, поскольку нехватка персонала является одной из важнейших причин тяжелых осложнений в палате пробуждения. Если часто проводятся вмешательства у детей или крат-ковременные операции, то на каждого больного в палате пробуждения должна приходиться одна се-стра. Одну из сестер следует назначить старшей.

Принципы ведения больного в палате пробуждения

Общие сведения

Для многих больных пробуждение после общей анестезии и разрешение эффектов регионарной анестезии является сильным физиологическим стрессом. В идеале пробуждение после общей ане-стезии должно быть гладким, постепенным и управляемым. К сожалению, больные часто про-сыпаются в операционной или по пути в палату пробуждения, что может сопровождаться обструк-цией дыхательных путей, дрожью, возбуждением, делирием, болью, тошнотой и рвотой, гипотермией, лабильностью вегетативной нервной системы. После спинномозговой и эпидуральной анестезии во время транспортировки из операционной или в па-лате пробуждения может отмечаться выраженное снижение АД: симпатолитическое действие регио-нарной блокады препятствует компенсаторной рефлекторной вазоконстрикции при движениях больного или попытке сесть.

Скорость пробуждения после ингаляционной анестезии прямо пропорциональна альвеолярной вентиляции, но обратно пропорциональна раство-римости анестетика в крови (глава 7). По мере уве-личения продолжительности анестезии скорость пробуждения все больше зависит от его суммарного поглощения тканями (что является функцией рас-творимости препарата в крови), концентрации ане-стетика во вдыхаемой смеси, продолжительности его ингаляции. Наиболее быстрое пробуждение на-блюдается после анестезии закисью азота. Из гало-геносодержащих ингаляционных анестетиков са-мое быстрое пробуждение отмечается после инга-ляции десфлюрана, а самое медленное - после продолжительной ингаляции галотана и энфлюра-на. Наиболее распространенной причиной замедлен-ного пробуждения после ингаляционной анестезии является гиповентиляция.

Пробуждение после внутривенной анестезии за-висит от фармакокинетики анестетика, причем ско-рее от перераспределения, нежели от элиминации. По мере увеличения общей дозы препарат кумули-рует, что проявляется замедленным пробуждени-ем; окончание действия становится все более зави-симым от элиминации. В этом случае преклонный возраст, сопутствующие заболевания печени или по-чек могут послужить причиной замедленного про-буждения (глава 8). Больные, получавшие для ин-дукции и поддержания анестезии пропофол, просы-паются быстрее, чем больные, получавшие любые другие внутривенные анестетики.

Скорость пробуждения после операции зависит также от характера премедикации. Включение в премедикацию длительно действующих препара-тов замедляет пробуждение. Благодаря небольшой продолжительности действия мидазолам является препаратом выбора для премедикации перед крат-ковременными хирургическими вмешательствами. Недостаток сна, прием алкоголя и седативных пре-паратов накануне операции тоже может быть при-чиной замедленного пробуждения.

Замедленное пробуждение

Замедленным пробуждение называют в случае, когда сознание не восстанавливается в течение 60-90 мин после общей анестезии. Наиболее рас-пространенной причиной замедленного пробуждения является остаточное действие анестетиков, анальгетиков и седативных препаратов. Остаточ-ное действие может быть обусловлено абсолютной или относительной передозировкой, а также потен-циирующим влиянием принятых ранее препаратов или каких-либо влияющих на ЦНС веществ (на-пример, алкоголь). Налоксон (в дробных дозах по 0,02 мг) и флумазенил (в дробных дозах по 0,5 мг) быстро устраняют эффекты опиоидов и бензодиазе-пинов соответственно, позволяя исключить их оста-точное действие. Остаточное действие некоторых анестетиков и вспомогательных препаратов позволя-ет устранить ингибитор АХЭ физостигмин (глава 10). Стимуляция периферического нерва позволяет выявить остаточную миорелаксацию.

Менее распространенные причины замедленно-го пробуждения включают гипотермию, выражен-ные метаболические нарушения и периоперацион-ный инсульт. Гипотермия (центральная температу-ра < 33 0 C) оказывает анестетическое действие и значительно потенциирует эффекты препаратов, вызывающих депрессию ЦНС. Наиболее эффек-тивно устраняют гипотермию одеяла с форсиро-ванной подачей нагретого воздуха. Анализ газов ар-териальной крови позволяет легко исключить ги-поксемию и гиперкапнию. Редкими причинами замедленного пробуждения являются гиперкальцие-мия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипо- и ги-пергликемия. Периоперационный инсульт также является редкой причиной замедленного пробуж-дения, за исключением нейро- и кардиохирургиче-ских вмешательств, операций на сонных и позво-ночных артериях (глава 27); диагноз подтверждают с помощью KT и MPT головы.

Транспортировка из операционной

Этап транспортировки обычно осложняется от-сутствием адекватного мониторинга, лекарствен-ных препаратов, оборудования для СЛР. Больного нельзя транспортировать из операционной, пока не обеспечена адекватная проходимость дыхатель-ных путей, вентиляция и оксигенация, стабильная гемодинамика. Практически всем пациентам при транспортировке из операционной необходимо проводить ингаляцию кислорода, поскольку на фоне дыхания воздухом у 30-50% "нормальных" во всех других отношениях больных развивается преходя-щая гипоксемия (SaO2 <90%). Нестабильных боль-ных не экстубируют и транспортируют в палату пробуждения в условиях мониторинга (ЭКГ, SaO 2 и АД), обязательно взяв с собой готовые к применению лекарственные препараты, которые могут по-надобиться в экстренной ситуации.

Больных следует транспортировать на кровати или каталке, головной конец которой можно регу-лировать. Положение Тренделенбурга (с опущен-ным головным концом) целесообразно при гипово-лемии, положение с приподнятым головным кон-цом - при сопутствующей дисфункции легких (глава 22). Если высок риск рвоты или кровотече-ния из верхних дыхательных путей, то транспорти-ровку следует осуществлять в положении на боку. Положение на боку позволяет также предупредить обструкцию дыхательных путей.

Пробуждение после общей анестезии

Сразу же после поступления в палату пробужде-ния следует проверить АД, ЧСС, частоту дыхания и оксигенацию. После этого АД, ЧСС и частоту ды-хания определяют каждые 5 мин на протяжении 15 мин или до стабилизации состояния, а затем каж-дые 15 мин. Хотя гипоксемия не всегда коррелирует с уровнем сознания, всем больным после общей ане-стезии показан непрерывный пульсоксиметриче-ский мониторинг, который следует проводить как минимум до восстановления сознания. Следует хотя бы один раз измерить температуру тела. После первоначального измерения АД, ЧСС и частоты дыхания анестезиолог должен кратко сообщить се-стре палаты пробуждения всю необходимую ин-формацию: анамнез (в том числе психическая адек-ватность и возможные проблемы с общением - на-пример, языковой барьер, глухота, слепота, задержка умственного развития); особенности ане-стезии и операции (вид анестезии, характер опера-ции; объем кровопотери, инфузионная терапия, ин-траоперационные осложнения); ожидаемые после-операционные осложнения; рекомендации (например, в отношении эпидурального катетера, переливания препаратов крови, продленной ИВЛ и т.п.).

При пробуждении после общей анестезии всегда необходимо проводить ингаляцию кислорода (FiO 2 30-40%), поскольку на фоне дыхания воздухом даже у вполне благополучных больных может воз-никать преходящая гипоксемия. При повышенном риске гипоксемии (например, при сопутствующих заболеваниях легких, после операций на верхнем этаже брюшной полости и торакальных вмеша-тельств) следует продолжать мониторинг SaO 2 даже после полного пробуждения больного, а в ряде случаев показана и длительная кислородотерапия. Решение о том, следует ли продолжать ингаляцию

кислорода после перевода из палаты пробуждения в палату отделения, целесообразно принимать на основании значения SaO 2 при дыхании атмосфер-ным воздухом. Если SaO 2 низкое, то для проверки следует провести анализ газов артериальной крови. Ингаляцию кислорода с особой осторожностью следует проводить при сопутствующем ХОЗЛ и за-держке CO 2 . Для улучшения оксигенации по воз-можности следует придать головному концу крова-ти возвышенное положение. Следует отметить, что возвышенное положение головного конца кровати у не полностью проснувшегося больного может привести к обструкции дыхательных путей. В этом случае следует установить рото- или носоглоточ-ный воздуховод, пока больной не проснется полно-стью. Периодически больного просят сделать глу-бокий вдох и покашлять.

Пробуждение после регионарной анестезии

Если больной после регионарной анестезии на-ходится в состоянии глубокой седации или гемоди-намической нестабильности, то ему показана инга-ляция кислорода. Для отслеживания регресса ре-гионарной анестезии необходимо периодически определять уровень сенсорной и моторной блока-ды. Чтобы предупредить самоповреждение вследст-вие некоординированных движений рукой после блокады плечевого сплетения, следует обложить руку мягкими подушечками или периодически на-поминать больному о необходимости держать руку неподвижно. После спинномозговой и эпидураль-ной анестезии следует внимательно следить за АД. Если спинномозговая или эпидуральная анестезия длилась дольше 4 ч, то часто требуется катетериза-ция мочевого пузыря.

Послеоперационная боль

Для лечения среднетяжелой и выраженной боли в палате пробуждения применяют опиоиды (парен-терально или интраспинально), регионарную ане-стезию, блокаду периферических нервов (глава 18). Во избежание осложнений опиоиды следует титро-вать, вводя их дробными дозами. У большинства больных чувствительность к опиоидам в первый час после общей анестезии очень высока. Дозу анальге-тика следует подобрать так, чтобы он устранял боль, но не вызывал чрезмерной седации. Чаще всего при-меняют опиоиды средней продолжительности дей-ствия или длительного действия в/в: меперидин 10-20 мг (0,25-0,5 мг/кг у детей) или морфин 2-4 мг (0,0025-0,05 мг/кг у детей). Максимальный анальгетический достигается через 4-5 мин после введения, в то время как максимальное угнетающее действие на дыхание, особенно при использовании морфина, - через 20-30 мин. Если сознание восста-новилось полностью, то можно прибегнуть к управ-ляемой больным анальгезии (глава 18). Недостатки введения опиоидов в/м: замедленное и непредска-зуемое начало действия (в течение 10-20 мин); от-сроченная депрессия дыхания (может возникнуть через 1 ч после инъекции).

Если установлен эпидуральный катетер, то вве-дение в него 50-100 мкг фентанила, 20-30 мкг су-фентанила или 3-5 мг морфина обеспечивает адек-ватное обезболивание. Отметим, что из-за риска от-сроченной депрессии дыхания следует тщательно наблюдать за больным в течение 12-24 ч после эпи-дурального введения морфина (глава 18). Если опиоиды не позволяют устранить боль, то целесо-образно использовать местный анестетик (для ин-фильтрации операционной раны, регионарной бло-кады, блокады периферического нерва).

Для лечения легкой и среднетяжелой боли мож-но использовать в/в агонисты-антагонисты опиат-ных рецепторов (буторфанол,1-2 мг, налбуфин 5-10 мг) или кеторолака трометамин. Хорошее аналь-гетическое действие при небольших и умеренных бо-лях оказывает внутривенное введение анальгетиков типа агонист-антагонист или 15-30 мг кеторолака трометамина (нестероидный противовоспалитель-ный препарат для парентерального введения). При-менение кеторолака трометамина особенно эффек-тивно после небольших ортопедических и гинеколо-гических вмешательств.

Возбуждение

Пока пациент полностью не пробудился, боль мо-жет проявляться возбуждением и беспокойством. Причины возбуждения также включают тяжелые системные расстройства (например, гипоксемия, ацидоз, артериальная гипотония), полный мочевой пузырь, хирургические осложнения (например, скры-тое внутрибрюшное кровотечение). При выражен-ном возбуждении высок риск самоповреждения, особенно у детей, что может потребовать фиксации рук и ног. Если четко установлено, что возбуждение ребенка не вызвано осложнениями, то можно до-пустить к ребенку кого-нибудь из родителей или сопровождающего, которые смогут успокоить его, обняв и говоря ласковые слова. Другие факторы, ко-торые могут вызвать возбуждение после операции, включают тревожность и страх перед операцией, а также побочное действие лекарственных препара-тов (холиноблокаторов, фенотиазинов, кетамина).

Физостигмин в дозе 1-3 мг (0,05 мг/кг у детей) яв-ляется наиболее эффективным препаратом для уст-ранения делирия и возбуждения, индуцированного атропином или скополамином; кроме того, его при-меняют при передозировке некоторых других пре-паратов. Если системные осложнения и боль ис-ключены, то для устранения возбуждения может понадобиться периодическое введение мидазолама в/в в дозе 0,5-1 мг (0,05 мг/кг у детей).

Тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) возникает после общей анестезии достаточно часто. Кроме того, ПОТР часто возникает при артериаль-ной гипотонии, обусловленной спинномозговой или эпидуральной анестезией. Некоторые факторы риска ПОТР: анестезия, обеспечиваемая в основном опиоидами; операции на органах брюшной полости (особенно лапароскопические); операции по поводу косоглазия. Риск ПОТР особенно высок у молодых женщин, причем он усугубляется проведением опе-рации во время менструального кровотечения. По-вышение тонуса блуждающего нерва, проявляю-щееся внезапной брадикардией, предшествует или сопутствует ПОТР. Пропофоловая анестезия сни-жает вероятность ПОТР. Интраоперационное при-менение дроперидола в дозе 25 мкг/кг в/в значи-тельно снижает риск ПОТР, не оказывая клиниче-ски значимого влияния на пробуждение; если ПОТР все же развилась, дроперидол вводят по-вторно в той же дозе. Не менее эффективен меток-лопрамид (0,15 мг/кг в/в), причем по сравнению с дроперидолом он оказывает не столь выраженное седативное действие, особенно у детей. Ондансе-трон (0,05-0,1 мг/кг в/в), селективный антагонист 5НТЗ-рецепторов, является наиболее эффективным (но и наиболее дорогостоящим) средством профи-лактики ПОТР. Ондансетрон реже вызывает острые экстрапирамидные реакции, нежели дроперидол и метоклопрамид.

Дрожь

В палате пробуждения часто возникает дрожь, обычно она обусловлена интраоперационной гипо-термией или действием анестетиков. Дрожь часто возникает в ближайшем послеродовом периоде. В ходе операции действует ряд факторов, которые могут вызвать значительные потери тепла из орга-низма больного: низкая температура в операцион-ной, длительно открытая обширная поверхность операционной раны, переливание больших объемов не подогретых инфузионных растворов, проведение ИВЛ не подогретой и неувлажненной дыха-тельной смесью. Дрожь в этих случаях является компенсаторной реакцией, направленной на увели-чение теплообразования и повышение температу-ры тела; она может сопровождаться выраженной вазоконстрикцией. Пробуждение после общей ане-стезии часто сопровождается дрожью, даже если операция была кратковременной и неполостной. Хотя дрожь может быть частью неспецифических неврологических проявлений (постуральные реак-ции, клонус, симптом Бабинского), иногда возни-кающих в ходе пробуждения, чаще всего она разви-вается после применения ингаляционных анесте-тиков. Вероятность возникновения дрожи зависит от продолжительности операции и применения вы-соких концентраций ингаляционных анестетиков. Дрожь иногда бывает настолько интенсивной, что приводит к гипертермии (38-39 0 C) и метаболиче-скому ацидозу, которые разрешаются сразу после ее прекращения. Дрожь может возникать и после эпидуральной анестезии (глава 16). Необходимо исключить и другие причины дрожи: сепсис, аллер-гию на лекарственные препараты, трансфузионные реакции.

Чтобы устранить дрожь, необходимо повысить температуру тела до нормальной. Для этого приме-няют специальные одеяла с форсированной подачей нагретого воздуха (метод выбора), нагревательные лампы, одеяла с электроподогревом. Сильная дрожь приводит к выраженному повышению потребления кислорода, выработки CO 2 , увеличению сердечного выброса. Больные с сопутствующими заболевания-ми сердечно-сосудистой и дыхательной системы плохо переносят такой стресс. Мепередин в низких дозах (10-20 мг в/в) значительно ослабляет дрожь или даже полностью ее устраняет. Больным, нахо-дящимся на ИВЛ, для устранения дрожи вводят се-дативные препараты и миорелаксанты, до тех пор пока не нормализуется температура и прекратится действие анестетиков.

1. 2 койки на одну операционную.

2. При наличии отделений реанимации - эти койки не предус­мотрены.

3. Площадь в послеоперационных палатах -13 м 2 .

4. При послеоперационных имеются:

· пост дежурной сестры,

· помещения для мытья и стерилизации суден,

· помещения для хранения грязного белья и для предметов уборки.

Гигиенические стандарты планировки помещений с особым режимом стерильности

Операционные подразделения:

1. Размещаются в изолированном блоке - отдельном здании или изолированных секциях, соединенных со стационаром переходами или коридорами.

2. Должны быть максимально удалены от вертикальных коммуникаций (технических шахт, лифтов, мусоропроводов).

3. Операционные для оказания экстренной хирургической помощи могут размещаться в составе приемных отделений.

В родовспомогательных учреждениях планировка должна обеспечивать:

1. четкое разделение отделений;

2. цикличность в заполнении и санитарной обработки помещений;

3. упорядоченные больничные потоки;

4. оптимальные условия для работы медицинскою персонала.

В приемном отделении родовспомогательных учреждений санитарная обработка беременных должна проводиться по двум потокам:

1. «чистый поток» - в физиологическое отделение и отделение патологии беременности;

2. «грязный поток» - в обсервационное отделение для наблюдения и лечения.

3. Схема потоков, должна быть согласована с санитарной, службой.

Обсервационные отделения, являющиеся более инфицированными, должны размещаться на верхнем этаже над отделениями патологии беременных, физиологическим и гинекологическим отделениями или на 1. этаже, в стороне от основного здания.

Набор помещений в родовом отделении:

1. помещения для проведения родов – смотровая, предродовая (не менее 4 коек), родовая (не менее 2 палат на 1–2 койки (24–36 м 2), манипуляционно-туалетная, стерилизационная, палаты интенсивной терапии, малая операционная, комната для хранения крови;

2. операционные помещения – большая операционная, предоперационная, стерилизационная, послеоперационная палата и другие помещения;

3. вспомогательные помещения.

68. Гигиенические требования к внутренней отделке помещений УЗ, отделка помещений с «сухим» и «влажным» режимом.

1. Внутренняя отделка помещений организаций здравоохранения должна соответствовать следующим требованиям:

· должна выполняться в соответствии с функциональным назначением помещений организаций здравоохранения;

· должны использоваться материалы, соответствующие требованиям ТНПА.

2. Стены и полы помещений организаций здравоохранения должны соответствовать следующим требованиям:

· должны быть ровными, гладкими и без щелей;

· должны выполняться из влагонепроницаемых материалов, устойчивых к моющим средствам и средствам дезинфекции, соответствующим требованиям ТНПА.

3. В организациях здравоохранения в местах установки санит.-технич. приборов, а также оборудования, эксплуатация которого предусматривает влажный режим, должна выполняться отделка стен влагостойкими материалами на высоту не менее 1,6 м от пола и на ширину не менее 0,2 м от оборудования и санитарно-технич. приборов с каждой стороны.

4. Покрытия полов в организациях здравоохранения должны быть изготовлены из материалов, обладающих повышенными теплоизоляционными свойствами.

5. Полы в операционных, наркозных, в индивидуальных родовых палатах и в родильных залах организаций здравоохранения должны быть антистатические.

6. При применении подвесных потолков различных конструкций в организациях здравоохранения должно осуществляться соблюдение противоэпидемического и дезинфекционного режимов помещений. Применение подвесных потолков в туберкулезных и инфекционных больницах должно быть только в административных зданиях.

7. Конструкции и материалы подвесных потолков должны обеспечивать герметичность и возможность проведения их влажной уборки и дезинфекции.

В помещениях с «влажным» режимом работы - в ванных, душевых, санитарных узлах, клизменных, помещениях для разборки грязного белья, а также в помещениях, где проводится влажная текущая дезинфекция (операционные, перевязочные, родовые, предоперационные, наркозные, процедурные):

1. Стены следует облицовывать водостойкими материалами (плиткой) на полную высоту.

2. Потолки в помещениях с "влажным" режимом должны быть без щелей и стыков и иметь водостойкие покрытия (окраску).

3. Полы в операционных, наркозных, родовых и других аналогичных помещениях должны быть из водонепроницаемых материалов, а также безыскровые, антистатические.

В помещениях с «сухим» режимом (палаты, холлы, вестибюли, кабинеты врачей, административные помещения, столовые, физиотерапевтические и другие лечебно-диагностические кабинеты):

2. Потолки можно красить известковой или водоэмульсионной краской. Применение подвесных потолков допускается только в помещениях, не требующих соблюдения асептики и антисептики.

3. Полы должны быть изготовлены из материалов, обладающих повышенными теплоизоляционными свойствами.

4. В вестибюлях полы должны быть устойчивы к механическому воздействию, поэтому следует применять прочные строительные материалы - плитку, мрамор.

Сначала пациента привозят в наркозную комнату, где проводится анестезия и контроль дыхания. После доставки пациента в операционную приоритетной задачей становится обеспечение стерильности операционного поля.

Прежде чем пациент попадет в операционную, его помещают в наркозную комнату. Это достаточно большое помещение, в котором находятся стеллажи, шкафы и раковины. Главное место в комнате занимает аппарат для проведения анестезии.

Анестезия пациента

Анестезиолог начинает свою работу с введения иглы в вену пациента. Затем он подает небольшую дозу препарата, чтобы усыпить больного. При необходимости проведения искусственной вентиляции легких важно, чтобы в дыхательные пути очень быстро и аккуратно была введена интубационная трубка. С этой целью анестезиолог использует ларингоскоп, который позволяет осмотреть верхнюю часть горла и контролировать введение трубки. Через нее в легкие пациента будет поступать кислород.

Анестезиолог соединяет иглу, введенную в вену пациента, с венозным катетером, с помощью которого через систему можно доставлять лекарственные препараты. Этот катетер останется в вене и потом будет использоваться в послеоперационной палате, а затем и в общей палате для введения обезболивающих лекарственных препаратов.

После того как пациент заснул, проводится контроль показателей дыхания и его перевозят в заранее подготовленную операционную. В операционном зале еще раз сверяют личность пациента. Перед началом операции операционная медсестра проверяет, подписал ли пациент согласие на проведение операции.

Обработка операционного поля

В начале операции хирург или его ассистент обрабатывают антисептическим раствором, часто содержащим йод, место предполагаемого разреза, а также довольно обширные участки окружающей кожи. Затем операционное поле покрывается клейкой пластиковой пленкой (в зависимости от местоположения).

Стерильное операционное пространство

После этого операционное поле обкладывается стерильными салфетками. Контактировать с операционным полем может только медицинский персонал, прошедший дезинфекцию и помывку, и только в стерильных перчатках. Никто другой не имеет права пересекать стерильную зону. Анестезиолог не является стерильным, поэтому обычно отгораживается от операционного пространства посредством стерильного экрана, расположенного перпендикулярно к горизонтальной плоскости пациента (при операциях ниже головы и шеи).

Обработка инструментов

Все хирургические инструменты проходят стерилизацию перед использованием либо уже являются стерильными в упаковке и используются только один раз. Нестерильная внешняя упаковка инструментов, шовного материала, тампонов, салфеток и операционных полотенец открывается нестерильным операционным ассистентом, после чего ее содержимое помещается на тележку, покрытую стерильной тканью. Операционные микроскопы нельзя стерилизовать, поэтому части, которых хирург может коснуться рукой (например, окуляр), оборачиваются стерильным пакетом или тканью.

Если кто-либо из персонала операционной бригады становится нестерильным вследствие соприкосновения с нестерильным предметом, он немедленно покидает операционную, снова моется и дезинфицируется. Все, что находится ниже операционного стола, является нестерильным и может использоваться только нестерильным персоналом.

Хирургические инструменты

В зависимости от типа операции могут использоваться различные специальные инструменты. Однако большинство из них, например нити и скальпели, применяются при проведении практически всех операций. Как только инструмент был использован, он считается нестерильным. Его необходимо стерилизовать или ликвидировать.

Во время операции все использованные инструменты откладываются на отдельную тележку, которая затем вывозится из операционной в шлюзовую комнату. В этой комнате инструменты и салфетки дважды пересчитываются, чтобы убедиться, что ничего не было оставлено внутри пациента. Одноразовые инструменты и материалы помещаются в ящик для хирургического мусора, который потом сжигается.

Все «грязные» инструменты поступают в стерилизационное отделение (СО). В больших больницах в таких отделениях может работать до 20 человек, единственной обязанностью которых является стерилизация инструментов.

Использованные инструменты поступают в комнату мойки СО. Там они помещаются в специальные моечные машины. Внутри моечной машины инструменты проходят цикл очистки. После мойки инструменты вынимают из машины и относят в другое помещение для упаковки перед стерилизацией.

Комната упаковки является самой большой в ОС. В этой комнате инструменты заворачиваются в простыни, которые помещаются в герметичные емкости, а затем в аппарат для стерилизации. Для уничтожения всех возможных бактерий используется высокая температура. После стерилизации инструменты сортируются и подписываются.

Остроконечные инструменты

Одноразовые скальпели, скальпель-ные лезвия, иглы для инъекций, хирургические иглы и открытые стеклянные пузырьки с лекарствами относятся к категории «остроконечных» инструментов. Они должны храниться в специальном контейнере, чтобы избежать случайного ранения.

Диатермия

Диатермия использует электрически генерированное тепло для одновременного рассечения и прижигания тканей. Хирург контролирует электрическое напряжение посредством ножной педали. Существует два вида диатермии: однополюсная и двухполюсная.

Шовный материал

Крупные кровеносные сосуды перевязываются лигатурами. Существует рассасывающийся (разлагается организмом) и нерассасывающийся (должен быть удален после операции) шовный материал. Нити заранее закрепляются на концах игл.

Ранорасширители и зажимы

Для хирурга очень важен хороший обзор тканей, которые он оперирует. Участок операции можно удерживать открытым посредством металлических или пластмассовых ранорасширителей.

Послеоперационная палата

В послеоперационной палате пациент находится под постоянным наблюдением. В ней выполняются две важные процедуры:

• пробуждение пациента;
• обеспечение адекватного обезболивания.

Очень важно, чтобы в процессе пробуждения после наркоза ткани получали достаточное снабжение кислородом. Постоянно контролируется кровяное давление, для чего на руку пациента надевается манжета. Уровень насыщения кислородом отображается на мониторе посредством электронного устройства, которое прикрепляется на палец пациента.

Другой важной процедурой, которая проводится в послеоперационной палате, является обеспечение обезболивания. Подача обезболивающих препаратов продолжается и после возвращения пациента в общую палату. Облегчение боли достигается с помощью лекарственных препаратов, таких как морфин, вводимых внутривенно. Медсестра, отвечающая за обезболивание, наблюдает за состоянием пациента после возвращения в больничную палату до его выписки из стационара.

Если пациент после операции не восстановился достаточно хорошо для перевода в общую палату, его могут поместить в палату интенсивной терапии, в которой обеспечивается специальный уход так долго, как это необходимо.

Тело человека. Снаружи и внутри. №33 2009