Уход за паллиативными пациентами. Что означает паллиативный уход

Паллиативный уход за тяжелобольным пациентом - это, прежде всего, максимально качественный уход.

Свои знания, умения и опыт медицинская сестра должна сочетать с заботой о человеке.

Создание благоприятных условий для онкологического пациента, деликатное и тактичное отношение, готовность оказать помощь в любую минуту являются обязательными - обязательные условия качественного сестринского ухода.

Современные принципы сестринского ухода:

1. Безопасность (предупреждение травматизма пациента);
2. Конфиденциальность (подробности личной жизни пациента, его диагноз не должны быть известны посторонним);
3. Уважение чувства достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения при необходимости);
4. Независимость (поощрение пациента при появлении им самостоятельности);
5. Инфекционная безопасность.

У онкологического пациента нарушено удовлетворение следующих потребностей: в движении, нормальном дыхании, адекватном питании и питье, выделении продуктов жизнедеятельности, отдыхе, сне, общении, преодолении боли, способности поддерживать собственную безопасность. В связи с этим возможно появление следующих проблем и осложнений: возникновение пролежней, дыхательных нарушений (застойные явления в легких), нарушения мочевыделения (инфицирование, образование камней в почках), развития контрактур суставов, гипотрофия мышц, дефицита самоухода и личной гигиены, запоров, нарушения сна, дефицита общения. Содержание сестринского ухода за тяжелобольным пациентом включает в себя следующие пункты:

1. Обеспечение физического и психологического покоя - для создания комфорта, уменьшения действия раздражителей;
2. Контроль соблюдения постельного режима - для создания физического покоя, профилактики осложнений;
3. Изменение положения больного через 2 часа - для профилактики пролежней;
4. Проветривание палаты, комнаты - для обогащения воздуха кислородом;
5. Контроль физиологических отправлений - для профилактик запоров, отеков, образования конкрементов в почках;
6. Контроль состояния пациента (измерение температуры, АД, подсчет пульса, ЧДД) - для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи;
7. Мероприятия по соблюдению личной гигиены для создания комфорта, профилактики осложнений;
8. Уход за кожей - для профилактики пролежней, опрелостей;
9. Смена постельного и нательного белья - для создания комфорта, профилактики осложнений;
10. Кормление пациента, помощь при кормлении - для обеспечения жизненно важных функций организма;
11. Обучение родственников мероприятиям по уходу - для обеспечения комфорта пациента;
12. Создание атмосферы оптимизма - для обеспечения максимально возможного комфорта;
13. Организация досуга пациента - для создания максимально возможного комфорта и благополучия;
14. Обучение приемам самоухода - для поощрения, мотивации к действию.

Несколько непривычное слово «паллиативная» образовано от латинского «паллиум», то есть "покрывало", "плащ". Философски это понятие подразумевает защиту от неблагоприятных воздействий и обеспечение комфорта. В реалии паллиативная помощь направлена на создание таких условий для тяжелобольных людей, при которых они легче переносят свое положение. Паллиативная медицинская помощь - это система мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациентов с неизлечимыми, тяжело протекающими, угрожающими жизни заболеваниями. Она заключается в применении лекарств и методик, снимающих болевые синдромы либо максимально уменьшающих степень их проявления.

Суть паллиативной помощи

Все мы знаем, что когда-нибудь умрем, но реально осознавать неизбежность смерти начинаем только на ее пороге, например, когда уже нет надежды на излечение от тяжелого недуга. Для многих ощущение приближающейся кончины не менее ужасно, чем физические страдания. Почти всегда вместе с умирающим невыносимые душевные муки терпят их близкие. Паллиативная помощь как раз и направлена на облегчение участи пациента и поддержку его родственников путем применения самых разных методов воздействия: лекарств, моральной поддержки, бесед, организации поднимающих жизненный тонус мероприятий, решения социальных вопросов и др. Паллиативная медицинская помощь хотя сосредоточена на использовании медпрепаратов, облегчающих страдания, не может быть полностью обособленной. Врачи, медсестры, сиделки, работающие с неизлечимо больными, должны уметь не только проводить процедуры, купирующие боль, но и оказывать на больного благоприятное воздействие своим человеческим отношением, обращением, правильно подобранными словами. То есть умирающий человек не должен чувствовать себя обузой, лишним, уже не нужным. До самого конца он должен ощущать ценность себя как личности и иметь возможность самореализации в той степени, в какой у него получается.

Порядок оказания паллиативной медицинской помощи

В России вышел приказ № 187н, утвержденный 14.04.2015, в котором говорится о порядке оказания паллиативной медпомощи. Отдельным пунктом данного приказа выделены категории людей, которые могут на нее рассчитывать. Заболевания и состояния, при которых оказывается паллиативная медицинская помощь, следующие:

онкология;
хронические болезни в терминальной стадии;
травмы с необратимыми последствиями, при которых больной нуждается в постоянном медицинском уходе;
дегенеративные болезни нервной системы на завершающих стадиях;
деменции в терминальной стадии (например, болезнь Альцгеймера);
тяжелые и необратимые нарушения мозгового кровообращения.

Об особенностях помощи больным СПИДом есть приказ № 610 от 17.09.2007.

Каждое из указанных заболеваний имеет свои особенности течения и требует индивидуального подхода в терапии и уходе за пациентом.

Паллиативная медицинская помощь онкобольным

По логике вещей естественный процесс смерти должен касаться людей в преклонном возрасте. Но к сожалению, есть ряд неизлечимых заболеваний, поражающих и стариков, и молодых, например онкологические. Раком ежегодно заболевает около 10 миллионов землян, не считая большого числа рецидивов. Именно онкобольным на последних стадиях заболевания паллиативная медицинская помощь оказывается в первую очередь. Она может проводиться обособленно или совместно с лучевой и химиотерапией и заключается в купировании болей пациента сильнодействующими препаратами.

По статистике, рак в основном поражает перешагнувших возрастной рубеж 55 лет (более 70 % случаев). В пожилом возрасте, как правило, у пациентов диагностируются и другие недуги (кардиологические, сосудистые и многие другие), усугубляющие их положение. Организация паллиативной медицинской помощи должна проводиться с учетом отягчающих основное заболевание факторов. При этом необходимо использовать все доступные науке методы облегчения положения больного, независимо от того, есть ли шанс на выздоровление.

Паллиативные операции

Идея оказания паллиативной медицинской помощи при раке помимо использования «Морфина», «Бупренорфина» и других наркотических анальгетиков состоит в так называемых паллиативных операциях. Они подразумевают хирургическое вмешательство в тех случаях, когда врач заранее знает, что выздоровления у пациента не будет, но его состояние на короткий или длительный период улучшится. В зависимости от места локализации опухоли и ее вида (распадающаяся, кровоточащая, метастазирующая) паллиативные операции различают двух категорий. Первая неотложная – когда у больного имеется непосредственная угроза жизни в самое ближайшее время. Так, при раке гортани на операции устанавливают трахеостому, при раке пищевода вшивают гастростому. В этих случаях не производят удаление опухоли, но создают такие условия, при которых она будет меньше вредить жизни больного. В результате смерть можно отодвинуть на неопределенно продолжительное время, иногда на несколько лет.

Помощь больным СПИДом

Особенности данного заболевания приносят большие мучения пациентам. Часто ВИЧ-инфицированные испытывают эмоциональные, психологические и социальные проблемы ничуть не меньше, чем физические страдания. Ухаживающий персонал также подвергается психологическому прессингу из-за страха заразиться, хотя бытовым путем это происходит крайне редко. СПИД является прогрессирующим и в конечном итоге смертельным заболеванием, но в отличие от рака тут есть периоды ремиссии и обострений, связанных с сопутствующими инфекционными заболеваниями. Поэтому при СПИДе паллиативная медицинская помощь – это и симптоматическая терапия по показаниям, и активные методы лечения, купирующие боль, облегчающие состояние пациента при лихорадке, поражениях кожи и головного мозга, других тягостных состояниях. Если онкологическим больным не сообщают их диагноз, то ВИЧ-инфицированных ставят в известность сразу. Поэтому очень желательно, чтобы они принимали участие в выборе методов лечения и были информированы о том, с какими результатами оно проходит.

Помощь при других заболеваниях

Есть много тяжелых недугов. Например, инсульт ведет к инвалидности и смерти примерно в 80-85 % случаев. Для перенесших его людей паллиативная медицинская помощь заключается в выполнении необходимых терапевтических процедур, поддерживающих и по мере возможности возобновляющих жизненные функции организма (например, способность ходить). Ежедневный уход за таким больным включает установку катетера для отвода мочи, предотвращение пролежней, кормление через носоглоточный зонд либо при помощи эндоскопической гастростомы, упражнения для укрепления мышц больного и другие.

Все большее число людей на планете сталкиваются с болезнью Альцгеймера, при которой нарушается работа головного мозга, а вместе с этим и всех органов и систем организма, включая умственные, речевые, двигательные, иммунозащитные функции. Паллиативная помощь в данном случае заключается в медикаментозном поддержании организма, а также в создании для больного условий, обеспечивающих (сколько это возможно) его нормальную жизнедеятельность.

Амбулаторное лечение

Организация оказания паллиативной медицинской помощи включает амбулаторное и стационарное лечение. При амбулаторном люди могут посещать лечебные учреждения, но чаще врачи сами выезжают на дом к пациентам (в основном для обезболивающих манипуляций). Эта услуга должна осуществляться бесплатно. Помимо медицинских процедур амбулаторная помощь состоит в обучении родственников навыкам ухода за тяжелобольными в домашних условиях, который включает водные процедуры (умывание, подмывание), питание (орально, энтерально с помощью зонда или парентерально, путем введения питательных веществ инъекциями), выведение газов и продуктов жизнедеятельности с помощью катетеров, газоотводных трубок, профилактика пролежней и многое другое. Также в амбулаторную помощь входит выдача рецептов на наркотические и психотропные средства, направление больного в стационар, психологическая и социальная помощь его родственникам.

Дневной стационар

Приказ № 187н, регламентирующий порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, отдельно выделяет возможность осуществления лечения больных в дневных стационарах. Это производится в случаях, когда нет необходимости вести круглосуточное наблюдение за пациентом, но требуется применять аппаратные и другие специфические методы лечения, например ставить капельницы, использовать лазерную или лучевую терапию. Дневные стационары для больных, у которых есть возможность их посещать, являются прекрасным вариантом, так как при таком лечении человек не чувствует себя оторванным от семьи и одновременно получает все необходимые процедуры, которые невозможно проводить в домашних условиях.

Хосписы

Так называются учреждения, где оказывается паллиативная медицинская помощь неизлечимым пациентам в терминальной стадии заболевания. Образовано слово «хоспис» от латинского «хоспитиум», что означает «гостеприимство». В этом суть данных заведений, то есть тут не только, как в больницах, проводят лечение, но и создают пациентам максимально комфортные условия жизни. Попадают в хосписы в основном незадолго до смерти, когда дома уже нет возможности купировать сильные боли и обеспечивать уход. Большинство пациентов хосписов не могут есть орально, самостоятельно дышать, осуществлять свои физиологические потребности без специфической помощи, но, несмотря на это, они по-прежнему остаются личностями, и отношение к ним должно быть соответствующее. Помимо функций стационара хосписы в обязательном порядке должны осуществлять амбулаторное лечение тяжелых пациентов, а также работать, как дневные стационары.

Персонал

Паллиативную помощь оказывают не только медицинские работники, но и волонтеры, религиозные деятели, общественные организации. Работать с умирающими людьми не каждому под силу. Например, медицинская сестра паллиативной помощи должна не только иметь профессиональные навыки выполнения процедур (инъекции, капельницы, установка катетеров, подключение больного к аппаратам, поддерживающим жизненно необходимые функции организма), но и обладать такими качествами, как сострадание, человеколюбие, уметь быть психологом, помогающим пациентам спокойно воспринимать их положение и близкую смерть. Брезгливым, сильно впечатлительным и равнодушным к чужому горю людям категорически нельзя работать с тяжелобольными. Также категорически запрещено ускорять кончину больного с целью избавления его от мучений.

Нужно понимать, что и на самих медработников паллиативной помощи род их деятельности оказывает негативное воздействие. Постоянное присутствие рядом с умирающими часто приводит к депрессии, нервным срывам либо вырабатывает равнодушие к чужой боли, что является своего рода психологической защитой.

Именно поэтому неоценимо важно со всеми занимающимися паллиативной помощью регулярно проводить обучение, семинары, встречи по обмену опытом.

29359 25.10.2006

Делать добро очень трудно. Это похоже на хождение по канату. Нужно быть осторожным, бдительным, соблюдать равновесие, внимание, терпение. Если переусердствовать при совершении добрых дел, то можно обратить любое самое благое начинание во вред. «Благими намерениями выстлана дорога в ад»

Цель помощи: любовь ко всякой душе скорбящей и озлобленной

«Нужно в свое сердце взять больного человека и стоять с ним перед Богом».
«…когда человек стреляет из лука, он никогда не попадет в мишень, если стрела одновременно не пробьет его сердце. Если то, что ты говоришь тебя не пробивает,
то, конечно, оно ни до кого не дойдет».
Митрополит Антоний Сурожский

Введение
Современная медицина более 15 лет назад вернулась к понятию паллиативная помощь.
Паллиативная помощь является частью общественного здравоохранения, поэтому оказанием этой помощи занимаются не только государственные лечебно-профилактические учреждения и социальные структуры, но также общественные и религиозные организации.

Согласно определению ВОЗ: «Паллиативная помощь – это деятельность, направленная на улучшение качества жизни больных со смертельным заболеванием и их близких путем предупреждения и облегчения страданий с помощью раннего выявления, тщательной оценки и устранения боли и других физических, психологических, социальных и духовных страданий».

Относительно облегчения страданий и ухода за больными с неизлечимыми заболеваниями Церковь имеет традиционный многовековой опыт не только пастырей, но и сердобольных вдов, хожалок за больными, сестер милосердия. Дореволюционные училища сестер милосердия давали выпускницам не только духовные основы, но и высокий профессионализм. Современные общины сестер милосердия унаследовали и возродили этот опыт. Сестры милосердия сегодня там, где радикальная медицина исчерпывает свои возможности, где необходим профессиональный, терпеливый, длительный, пожизненный уход. Такой опыт сестер милосердия, накопленный в области ухода за онкологическими больными, сегодня востребован при оказании помощи ВИЧ-инфицированным, имеющим тяжелые клинические проявления и нуждающимся в постоянном сестринском уходе. Экстраполяция навыков сестер по ведению онкологических больных на проблемы ВИЧ-положительных обоснованы тем, что 80% ВИЧ+ имеют общие проблемы и только 20% специфические медицинские, связанные с оппортунистическими заболеваниями.

Из практики оказания сестринской помощи больным с неподдающимися лечению заболеваниями, и среди них людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, следует, что паллиативная помощь — это непрерывное медицинское, психологическое, социальное и духовное поддерживающее пожизненное сопровождение.

Сопровождение больного и его семьи начинается с момента постановки диагноза и часто не заканчивается с окончанием его земной жизни, а переключается на его ближайшего родственника, перенесшего тяжелую утрату и нередко нуждающегося не только в психологической и духовной поддержке, но и в медицинской помощи.
Данные статистики

В РФ по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в 2006 официально зарегистрировано:

351 506 больных ВИЧ-инфекцией
1 187 умерших с диагнозом СПИД
9 418 умерших ВИЧ-инфицированных
443 живущих с диагнозом СПИД

Реальное количество ВИЧ-инфицированных составляет от 1 до 1,5 млн. человек.

С ростом числа людей, живущих с ВИЧ/СПИДом при отсутствии лечебных учреждений по уходу и хосписов для них, недостаточностью антиретровирусных препаратов прогнозируется увеличение числа больных в терминальной стадии, требующих поддерживающего паллиативного лечения и сестринского ухода на дому.

ВИЧ-инфекция протекает как сложный многоступенчатый процесс, зависящий от многих факторов, которые к тому же различны на разных ее стадиях. У половины ВИЧ-инфицированных больных при типичном течении ВИЧ-инфекции СПИД развивается через несколько лет от начала острой лихорадочной фазы, но уход становиться необходимым уже тогда, когда больной в следствии развития оппортунистических заболеваний частично утрачивает возможность самообслуживания и длительное время проводит в постели. При отсутствии хосписов, больниц и отделений по уходу за такими больными, они потребуют ухода на дому.

Наша задача создать условия для повышения качества жизни наших пациентов, подразумевая достижение христианского качества жизни согласно основам и ценностям веры во Христа.

Модель сестринского ухода православной патронажной службы
Реформа сестринского дела, происходящая в России начиная с 90-х годов, привела к качественному изменению профессионального и социального статуса сестринской профессии, возросла ответственность сестер и изменилось отношение самих сестер к своей профессии. Общепризнано, что при оказании помощи по уходу за больными сестринский персонал играет ключевую роль, что особенно видно при оказании помощи умирающим в паллиативной медицине и хосписном движении.

Медицинские сестры с высшим образованием возглавили отделения и службы сестринского ухода. Появились новые понятия сестринского дела:

Концепция сестринского дела,
модель сестринского ухода,
сестринский процесс,
сестринский диагноз.

Концепция сестринского дела – это основная идея сестринского дела.

Модель сестринского ухода — это реализация концепции сестринского дела, то есть образец по которому мы действуем.

Ядро каждой модели – различия в понимании потребностей пациента, особенности понимания этапов сестринского процесса и роль сестры в его осуществлении.

Сестринский процесс — это метод организации и оказания сестринской помощи.

Сестринский диагноз – формулирование проблем пациента.

В практике Российского государственного здравоохранения при осуществлении сестринского процесса используется модель, предложенная Вирджинией Хендерсон (1966). Она реализуется в соответствии с рекомендациями Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранении. Суть модели В. Хендерсон состоит в том, чтобы помочь человеку в удовлетворении его фундаментальных биологических, психологических и социальных потребностей при его непосредственном участии в планировании и осуществлении ухода.

В мировой сестринской практике существует множество моделей сестринского ухода. Эти модели базируются на оценке основных жизненных потребностей человека, которых в разных моделях насчитывается от 10 и более. Во всех предложенных сестрам моделях жизненными потребностями человека считаются физиологические, психологические и социальные потребности:

1. Дышать
2. Есть
3. Пить.
4. Выделять
5. Спать, отдыхать
6. Быть чистым
7. Одеваться, раздеваться
8. Поддерживать температуру
9. Общаться
10. Быть здоровым
11. Избегать опасности
12. Иметь жизненные ценности
13. Потребность в самореализации

Духовные потребности намечены лишь в отдельных моделях и выражаются такими определениями как:

Иметь жизненные ценности
отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой (В.Хендерсон).

Нам, православным сестрам милосердия, для осуществления ухода за больным недостаточно перечисленных жизненных потребностей человека, так как по вере и опыту мы знаем, насколько важны духовные потребности, особенно для больных с пожизненными и пока еще неизлечимыми заболеваниями.

Еще мы знаем, что между телом и духом существует постоянная связь и взаимодействие.

«Все то, что происходит в душе человека в течение его жизни, имеет значение и необходимо только потому, что всякая жизнь нашего тела и души, все мысли, чувства, волевые акты, имеющие начало в сенсорных восприятиях теснейшим образом связаны с жизнью духа. В духе отпечатлеваются, его формируют, в нем сохраняются все акты души и тела » — учит нас врач-хирург Святитель Лука (Войно-Ясенецкий).

Поэтому при планировании работы и ведении своего сестринского процесса мы учитываем всю совокупность жизненных потребностей нашего больного, а, главное стараемся принять его в свое сердце и стоять с ним перед Богом, по опыту зная, что прежде чем больного лечить надо его любить. В этом мы и видим основную идею сестринского дела.

Принимая методику ведения сестринского процесса Вирджинии Хендерсон как основу своей модели ухода, мы ставим на первое место потребность нашего пациента в том, чтобы его любили, а свою сестринскую цель ухода за ним видим не только в заботе о его физиологических и социальных потребностях, но и в попечении о его душе. Цель нашего сестринского дела – «любовь ко всякой душе скорбящей и озлобленной». А задача сестры – стяжать эту любовь, приобрести милостивое сердце, приобрести чувство сострадания.

Метод работы сестринской бригады

Патронаж осуществляется группой — старшая сестра и команда, бригада.

Наиболее эффективный метод работы – работа группой, в которую входят разные по профессиональному уровню члены команды: врач, медицинские сестры, младшие медицинские сестры, сестры по социальной работе, добровольцы, требная сестра, ухаживающие родственники, соседи. Сам пациент рассматривается как основной член команды, вокруг и с участием которого строится вся работа. Духовным центром команды является священник, окормляющий больного или его духовник.

Схема 1.

Оптимальный размер группы — 5–11 человек, но возможна группа даже из 3-х человек, которые взаимодействуют для достижения общей цели. Работа в команде (бригаде) дает сестрам чувство принадлежности единому делу, взаимопомощь, защищенность, общение, а также создает возможность работы по индивидуальному гибкому графику, согласованному с руководителем с учетом занятости сестры в других местах (учеба, семья, другая работа).

Схема 2. Универсальность групп поддержки и на дому

В бригаде обязательно должна быть старшая сестра, которая организует работу бригады, составляет график работы, помогает группе в достижении ее целей, поддерживает ее существование и заботится о нуждах и здоровье членов бригады. Ни руководитель службы, ни больной, ни родственник не должны опасаться, что бригада многочисленна и ее составляют разные и непохожие сестры. Известно, что наиболее оптимальное решение могут принять группы, состоящие из людей непохожих.

В самом начале работы усилия команды направлены на формирование у больного приверженности к принятию помощи и терапии, желание лечиться.

Периодически бригада в полном составе с участием врача и старшей сестры собирается для того, чтобы выявить проблемы работы на своем посту, выслушать предложения и наметить решения. Такие встречи дают возможность проговорить вслух свои размышления, разрешить сомнения и недоразумения и просто быть услышанным. Часто бывает, что проблему сначала надо проговорить на эмоциональном уровне (то есть дать сестре выговориться и ее выслушать), а затем приходит решение на рациональном уровне. В результате встреч принимается новый план ведения больного, разрешаются конфликтные ситуации между сестрами, определяются конкретные темы для занятий с сестрами. Обычно беседа заканчивается традиционным чаепитием. Для поддержки сестер в трудном и напряженном деле служения больным надо заботиться о правильном распределении их энергетических возможностей, не забывая, что кроме работы есть еще живая природа, музыка, поэзия, семья и друзья.

Больному, требующему продолжительного по времени ухода, иногда в течение 5 -7 и более лет, такая команда сможет не только обеспечить бесперебойный уход (взаимозаменяемость сестер во время отпусков, болезни, отъезда, учебы, богослужений и т.д.), но и даст больному человеку широкий круг общения с людьми разного профессионального уровня, интеллекта, образования, кругозора, душевных и духовных качеств. В таких условиях при длительном уходе складывается некое единение, соборность, малая церковь. Это становиться возможным там, где больной постепенно приходит к Богу, воцерковляется, исповедуется и причащается.

«Общаясь друг с другом, мы можем раскрыть себя. Мы часто сами не знаем ценностей нашей души, и от этого ложиться на душу некоторое помрачение. Ведь для выполнения нами своего назначения, для раскрытия нас самих, надо чтобы открылись наши внутренние очи, только тогда мы увидим в душе те ценности, которые закрыты от нашего внутреннего ока. Надо самим открывать в себе эти ценности и помогать другим открывать себя, мы сами открываемся себе в своей глубине. Этим именно и полезно общение с другими людьми: оно является для нас школой нашего спасения, школой нашего духовного напряжения. В одиночестве человек становиться почти всегда беден. Живя в одиночку, мы как бы отрезаем себя от общей жизни, от жизни целого организма и в этой самости засыхаем, так как не питаемся тогда соками общей жизни. Через общение с людьми происходит извлечение нераскрытых сил человека: через соприкосновение сродных начал силы эти приходят в движение. Общение с людьми обогащает таким образом нашу душу, она расцветает через полноту нашего сближения с другими людьми. Каждый человек ведь индивидуален, но каждый человек может восполнить в себе недостающее через общение с целым организмом человечества » .
(Архиепископ Пражский Сергий <Королев>)

Подобное внутреннее состояние патронажных сестер определяет их работу и целенаправленные действия.

Православная служба сестринского ухода имеет свою концепцию и приоритеты, отличные от любой медицинской государственной и коммерческой организации.

Коммерческая организация рассматривает больного как клиента, просьбу как заказ и выполняет заказ в рамках договора. Критерием оценки работы считает мнение клиента о выполненной работе.
Православная служба считает свою работу служением нуждающемуся в нашей помощи больному. Сестры милосердия проживают вместе с больным, Богом данную ему жизнь, проходят единый христианский путь, принимая за основу наставление преподобного
аввы Дорофея: «Иной служит больному, но служит для того, чтобы иметь награду; это неразумно. И потому если с ним случиться что-либо скорбное, то это легко удаляет его от сего доброго дела, и он не достигает конца его, потому что делает оное неразумно. А разумно служащий служит для того, чтобы приобрести милостивое сердце, чтобы приобрести чувство сострадания: ибо кто имеет такую цель, тот чтобы ни случилось с ним, скорбь ли извне, или сам больной помалодушествует против него, он без смущения переносит все это, взирая на свою цель и зная, что более больной благотворит ему, нежели он больному ».

Наши приоритеты – вся совокупность нужд больного, поэтому критерием оценки своей работы мы считаем изменение качества его жизни, стабилизацию или улучшение состояния, включающее и духовное возрастание.

Такая мотивация и высокое качество оказываемой помощи неизбежно ограничивает количество обслуживаемых больных, так как требует внимательного и длительного сосредоточения сил сестры на каждом больном.

На всех звеньях работы требования к сестрам самые высокие, независимо от должности. Младшие сестры, медицинские сестры и старшие сестры несут юридическую ответственность и церковное послушание духовнику сестричества, соблюдая субординацию в иерархической цепи, без которой невозможно никакое общество, никакая система.

Как предоставить помощь, если больной пока еще не готов ее принять, но и обойтись без посторонней помощи не может
Делать добро очень трудно. Это похоже на хождение по канату. Нужно быть осторожным, бдительным, соблюдать равновесие, внимание, терпение. Если переусердствовать при совершении добрых дел, то можно обратить любое самое благое начинание во вред. «Благими намерениями выстлана дорога в ад».

1. Неумеренное рвение или рвение не по разуму
Это попытка сестры безотлагательно совершить то, что непосильно в настоящий момент, на что необходимо время, труд, терпение и определенный уровень профессионализма. Чтобы не впасть в эту ошибку, необходима трезвая оценка своих сил и возможностей, учет ситуации и обстоятельств. Сестра, ставящая перед собой непосильную задачу, впадает в состояние раздражения, испытывает постоянный недостаток времени и сил, и наконец выдыхается, срывается, а иногда не может вернуться к своим обязанностям и уходит с внутренним надломом.

Уберечь от этих ошибок может умеренность, постепенность, терпение. надежда на помощь Божию, а не на свои усилия, благодарность Богу и людям за все то, что получается, умение проанализировать свои ошибки и извлечь пользу из отрицательного опыта. Из практики сестринского процесса уберечь от ошибок помогает последовательное и четкое ведение постовой документации, включающее постановку реальных, локальных и четко обозначенных сестринских задач и анализ полученных результатов.

2. Навязывание какой-либо помощи, если о ней не просят;
3. Обещания, которые не будут выполнены;
4. Желание угодить больному или его близким;

К нам обращаются за помощью люди, у которых в связи с заболеванием целый комплекс проблем социальных, медицинских, бытовых, психологических и духовных. Сам больной под гнетом всех этих проблем не может выявить главное, не может сформулировать в чем же он нуждается в первую очередь и либо теряется, либо становиться диктатором, заставляя сестру делать то, что ему представляется правильным и нужным. Во многом это связано с еще не достигнутой степенью доверия больного сестре, что требует времени и терпения сестры.

«Что касается того, как себя вести, то универсального правила на этот счет не существует. Можно лишь сказать, что не следует себя навязывать. И когда мы предпринимаем что-либо, нужно делать это с великим смирением. Состояние гордости может привести к результатам обратным тому, к чему приводит любовь. Общего правила нет: порой нужно вмешаться, порой – воздержаться; это зависит от конкретного случая, и это нельзя определить отвлеченно, это нужно почувствовать.

Любовь – это в первую очередь внимание к ближнему
«В отношениях с людьми нам прежде всего нужно проявлять доброту, чтобы они чувствовали, что мы желаем им добра, стремимся им помочь и прежде всего, что мы их не осуждаем. Мы должны стараться им помочь, но не влезать в душу, навязывая себя. Советы можно давать, если нас об этом просят. Не нужно людей поучать, так как очень часто это раздражает и может привести к эффекту, обратному тому, на который мы надеялись. Нужно чаще за них молиться. Так они почувствуют, что мы сопереживаем и любим их. Мы молимся за них, но и сами при этом получаем духовную пользу, становясь добрее» .
(старец Сергий)

Профессиональные стрессы. Синдром выгорания
В последние годы все чаще говорят не только о профессиональном стрессе, но и о синдроме профессионального выгорания медицинских сестер и волонтеров, длительно работающих в отделениях сестринского ухода, богадельнях, хосписах.

Профессиональное выгорание возникает в результате внутреннего накопления отрицательных эмоций. Это синдром, развивающийся на фоне хронического стресса и ведущий к истощению эмоционально-энергических и личностных ресурсов работающего человека.

Профессиональному выгоранию больше подвержены те, кто по роду службы вынужден много и интенсивно общаться с различными людьми, знакомыми и незнакомыми. Это руководители сестринских служб, медицинские и социальные работники, консультанты, добровольные помощники, сотрудники выездных служб, работающие в новой непредсказуемой обстановке, в которой должны проявить высокую эффективность. Положение усугубляется тем, что все мы являемся жителями крупных мегаполисов, живущих в условиях навязанного общения и взаимодействия с большим количеством незнакомых людей в общественных местах.

К симптомам профессионального выгорания относятся:
чувство постоянной, не проходящей усталости не только по вечерам, но и по утрам, сразу после сна (симптом хронической усталости);
ощущение эмоционального и физического истощения;
снижение восприимчивости и реактивности на изменения внешней среды общая астенизация (слабость, снижение активности);
частые беспричинные головные боли; постоянные расстройства желудочно-кишечного тракта;
резкая потеря или резкое увеличение веса;
полная или частичная бессонница (быстрое засыпание и отсутствие сна ранним утром, или, наоборот, неспособность заснуть вечером до 2-3 часов ночи и «тяжелое» пробуждение утром, когда нужно вставать на работу);
постоянное заторможенное, сонливое состояние и желание спать в течение всего дня;
одышка или нарушения дыхания при физической или эмоциональной нагрузке;
заметное снижение внешней и внутренней сенсорной чувствительности: ухудшение зрения, слуха, обоняния и осязания, потеря внутренних, телесных ощущений.

К социально-психологическим симптомам профессионального выгорания относятся такие неприятные ощущения и реакции, как:
безразличие, скука, пассивность и депрессия (пониженный эмоциональный тонус, чувство подавленности);
повышенная раздражительность на незначительные, мелкие события;
частые нервные «срывы» (вспышки немотивированного гнева или отказы от общения, «уход в себя»);
постоянное переживание негативных эмоций, для которых во внешней ситуации причин нет (чувство вины, обиды, подозрительности, стыда, скованности);
чувство неосознанного беспокойства и повышенной тревожности (ощущение, что «что-то не так, как надо»);
чувство гиперответственности и постоянное чувство страха, что «не получится» или человек «не справится»;
общая негативная установка на жизненные и профессиональные перспективы К поведенческим симптомам профессионального выгорания относятся следующие поступки и формы поведения работника:
ощущение, что работа становится все тяжелее и тяжелее, а выполнять ее — все труднее и труднее;
чувство бесполезности, неверие в улучшения, безразличие к результатам;
невыполнение важных, приоритетных задач и «застревание» на мелких деталях;
дистанцированность от сотрудников и пациентов.

Профилактика синдрома выгорания
Руководителям служб сестринского ухода нужно быть внимательными к своим сотрудникам и постоянно принимать действия по профилактике и защите от синдрома выгорания.

К внешним мерам защиты можно отнести планирование работы и административный контроль: графика работы, нагрузок, объемов работы, интенсивности физических и психических нагрузок сестры. Осуществляется такой контроль общими усилиями руководителя, координатора и диспетчера патронажной службы, старшей сестрой команды и самими сестрами.

Очень важно сбалансированное распределение возможности сочетания нагрузок сестры.

Как пример приводиться график работы сестры в течении недели:

Понедельник : 12 часовой рабочий день у тяжелого больного в терминальной стадии. От сестры требуется концентрация всех способностей психологических, физических, духовных.

Вторник, среда : 2 дня по 5 часов – перевязки ран, обработка пролежней, лечение трофических язв. Требуется профессиональная реализация.

Четверг : 8 часов – уход за адекватным больным, передвигающимся в пределах квартиры. Консультирование, организация досуга, общение, налаживание ритма и режима дня. Повышение качества жизни.

Пятница : 6 часов – выездная консультация. Требует профессиональной реализации, коммуникации, общения с окружающими больного: родственниками, соседями, друзьями, врачами.

Очень важны встречи и собрания всех, кто ухаживает за больным в единой команде, профессиональная и психологическая поддержка друг друга, совместные обсуждения и практика работы в парах. Ресурсом сил является общение и взаимопомощь в бригаде, службе: проговаривание ситуаций, трудностей, ошибок на собрании бригады, обсуждение в группах; важным является фокусировка темы для обсуждения.
Руководители служб должны обеспечить эмоциональную поддержку своим
сотрудникам, быть им опорой не только в рабочих ситуациях, но и обеспечить помощь в повседневных бытовых делах, помочь в улаживании финансовых и юридических вопросов, позаботиться о их здоровье, диспансеризации.

К внутренним мерам защиты прежде всего относится наставничество, духовное пастырское окормление сестер священником общины сестер милосердия, братства или сестричества, осуществлящего медицинскую деятельность.

Самым важным для сестер является совместная молитва о тех, за кем они ухаживают, участие в богослужениях и единение в Церковных таинствах, разрешение внутренних конфликтов через таинства покаяния и исповеди. Благодатным для сестер является время бесед с ними духовника о поиске своего пути в деле служения больным, о мере своих сил в деле этого служения.

То, что в светской мирской организации сейчас принято называть супервизией , издавна существует в практике православного духовничества.

Только руководство, поддержку и оценку своих поступков, намерений и сомнений сестра добровольно и по свободному выбору вручает своему духовнику. Ему же сестра может не боясь признаться в том, что ей трудно и попросить помощи, в том числе и молитвенной помощи.

Проживая свою жизнь в Богом созданном земном мире не будем забывать о прогулках, природе, встрече с родными и друзьями, поэзии, музыке, чтении, спорте.

Внешнее общение с миром во вне работы, совместные поездки сестер в путешествия и паломничества дают возможность не только отдохнуть, но и открыть новые грани личностных особенностей тех, с кем ты работаешь в одной команде. Общение в неформальной обстановке с единомышленниками, с теми с кем интересно, необходимо для снятия профессиональных стрессов и профилактики синдрома выгорания.

О форме сестры милосердия
Требование нашей патронажной службы к сестрам — всегда и при всех обстоятельствах работать в форме, наполнено глубоким внутренним содержанием и не является формальным.

В исторической ретроспективе форма сестер милосердия менялась в разное время в разных общинах, но ношение формы было обязательным по уставу.

«На всех сестрах были коричневые платья с белыми накрахмаленными обшлагами; ярко-белые и тоже накрахмаленные чепчики на простых гладких прическах; белые фартуки с карманами и — главное и самое заметное — наперсные золотые продолговатые кресты на широких голубых лентах. В этой глубоко обдуманной униформе была и торжественность и отрешенность от светской жизни, которую вело до того большинство сестер и даже, пожалуй, обреченность », так описал форму сестер милосердия Крестовоздвиженской общины, учрежденной в 1854 году великой княгиней Еленой Павловной, один современник.

«Одежда сестер должна состоять из: платья коричневого цвета, белого передника с нашитым на груди красным крестом и белой головной косынки… » - из устава Вятской общины сестер милосердия, 1899.

Белый фартук с нагрудной эмблемой с изображением православного креста и плат с красным крестом на нем — форма сестер Свято-Димитриевской общины сестер милосердия.

Слева направо: форма Свято-Серафимовского сестричества (Ростов-на-Дону), (Москва) и Марфо-Мариинского (Москва)

«Форма дух бережет » — эти слова принадлежат одному из самых известных и чтимых священников нашего времени, священномученику новой Кавказской войны конца ХХ века, замученному чеченскими бандитами в сентябре 1999 года, протоиерею Петру Сухоносову. По свидетельствам его духовных чад, несмотря на все их просьбы поберечь себя, отец Петр, настоятель Покровского храма в станице Слепцовской, одной из «горячих точек» Кавказа, выходя из храма, никогда не снимал священнического облачения со словами: «Форма дух бережет».

Свою последнюю службу отец Петр отслужил в праздник Похвалы Пресвятой Богородицы. Вооруженные чеченцы ворвались в храм с автоматами и схватили батюшку прямо в иерейском облачении.

Сестринская форма, также, прежде всего «Дух бережет», помогает сохранить внутреннее устроение, сообразовать внутреннее с внешним. Через форму одежды внутреннее и внешнее взаимодействуют.

Сестринская форма представляет патронажную сестру во внешних инстанциях и организациях, делая сестру неотъемлемой частью общины сестер милосердия.

В любом лечебном учреждении и дома у больного, сестра в форме являет больному не только свои личностные и профессиональные качества, но и принадлежность к сестричеству, дух общины сестер милосердия. Это важно не только для самой сестры, которая носит форму как награду, и ощущает эту награду как пока еще незаслуженную, как нечто взятое в долг, осознавая, что не ты представляешь форму, а форма рекомендует тебя, дает тебе некий аванс. Сестринская форма для внешнего мира определяет идентичность сестры милосердия: форма говорит о ее конфессиональной принадлежности, принадлежности к сестричеству или общине сестер милосердия, а также о ее профессии. В контактах и взаимодействии со светскими организациями, например, руководством больниц, в которых сестры работают, форма помогает сохранять свою «инаковость», отличие от светского медицинского персонала и, следовательно, возможность осуществлять свою профессиональную деятельность в согласии с христианскими нравственными нормами.

Форма сестры важна и для выстраивания ее взаимоотношений с пациентом будь то в лечебном учреждении или при уходе на дому. Благодаря форме сестра являет больному не только свои личностные и профессиональные качества, но и дух общины сестер милосердия. В трудных ситуациях, в которые нередко попадают сестры, особенно при уходе на дому, форма их еще и защищает. Ведь дежурить приходится у больных, родственники которых могут быть и наркозависимыми, и алкоголезависимыми, и психически больными. С их стороны бывают проявления раздражительности, агрессии, попытки перейти границы в общении. В таких ситуациях форма помогает дистанцироваться, определить отношения, зачастую один лишь ее внешний вид снимает вспышки агрессии.

Это не менее важно и для больного, особенно тяжело больного, часто неадекватно воспринимающего окружающее или находящегося в состоянии спутанности сознания. По нашим наблюдениям, если в моменты прояснения сознания первое, что появляется в поле зрения больного, — это белый плат с красным крестом и белый фартук сестры милосердия, он быстрей успокаивается и возвращается к действительности. Особенно часто это встречается на ночных дежурствах, когда сестра сидит у постели больного и он внезапно пробуждается.

Форма «бережет дух» сестры, то есть помогает защитить ее внутренний мир, побуждает окружающих относиться к ней с уважением.

Ношение формы налагает большую ответственность, поскольку люди светские по сестре милосердия судят о Церкви в целом. Многие из них через сестру впервые знакомятся с Православием и порой воцерковляются.
Во многих сестричествах сестра получает право ношения формы не сразу, часто это право дается духовником сестричества по прошествии определенного испытательного срока. Конечно, форму сестры милосердия надо носить благоговейно, аккуратно, бережно, с прилежанием. Сестра в форме являет собой верность общине сестер милосердия, верность вере, верность Богу.

Выводы

1. Обеспечить паллиативный уход на дому возможно только силами специально созданной службы.
2. Такая служба, как один из возможных вариантов, здесь представлена.
3. Служба создана и действует силами сестер и является универсальной по структуре и мотивации.
4. Служба – динамичная и мобильная, что дает возможности открывать новые направления, отвечая на вопросы, поставленные жизнью. От детей в семьях до ВИЧ-инфицированных в терминальной стадии.

Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет.

В ОСНОВЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ ЛЕЖИТ:

Система поддержки пациента, помогающая ему жить насколько возможно качественно,

Уход за пациентом, основанный на искренней заботе и милосердии;

Психологическая и духовная помощь пациентам;

Устранение или облегчение страданий пациентов;

Психологическая помощь членам семьи и близким пациента. Термин «паллиативный» имеет латинское происхождение - «pal-lium» - плащ, покрытие.

Паллиативная помощь - это активная, всеобъемлющая забота о пациентах, заболевания которых не поддаются излечению, направленная на удовлетворение физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациента (ВОЗ).

Паллиативная помощь - «это вид терапии, который:

признает невозможность излечения или сдерживания болезни в течение длительного времени;

связан скорее с качеством, а не с продолжительностью жизни больного;

устраняет неприятные и тягостные симптомы с помощью лечения, главная и единственная цель которого - сделать жизнь пациента как можно комфортнее».

Цель паллиативного лечения - «помочь больным максимально сохранить и поддержать свой физический, эмоциональный, духовный, профессиональный и социальный потенциал независимо от ограничений, обусловленных прогрессированием болезни»

Коллеги из Халфорда употребляют такое понятие как «терминальное лечение», под которым понимают систему мероприятий по уходу за пациентами с неминуемым смертельным исходом... и близкой кончиной, для которых медицинская помощь выражается не в (лечебной) терапии, а в облегчении симптомов и создании системы поддержки как пациентов, так и семьи (1973, HMSO).

Паллиативная помощь состоит из следующих компонентов:

Контроль за симптомами;

Реабилитация;

Забота об умирающих;

Психотерапия;

Поддержка семьи во время болезни близкого человека и после его смерти;

Обучение;

Исследования.

Участие медицинской сестры во всех компонентах паллиативной помощи является обязательным и обеспечивает эффективность ее проведения.

Паллиативная помощь проводится:

На дому;

В поликлинике (дневной стационар - дневной хоспис);

В стационаре (койки паллиативной помощи, отделение паллиативной помощи);

в специальной больнице паллиативной помощи (хоспис);

выездной службой паллиативной помощи

Принципы оказания паллиативной помощи дома и в условиях стационара одинаковы. Но в условиях дома больше психологических и физических проблем испытывают родные пациента, что необходимо учитывать при планировании паллиативной помощи.

Соответственно этике паллиативной медицины вытекают

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ:

Умение слушать;

Терапия присутствием;

Умение служить;

Умение жить с пациентом;

Важность создания психотерапевтической среды;

Единство команды персонала и семьи в уходе за пациентом;

Привлечение волонтерской службы;

Индивидуальный подход к каждому пациенту и его родственнику;

Использование всех резервов;

Удовлетворение духовных потребностей.