Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохранной систолической функцией на фоне тяжелого течения хобл в фазе обострения. Современные проблемы науки и образования Лечение коморбидных хобл и хсн

Хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ относится к хроническим легочным заболеваниям, связанным с недостаточностью дыхания. Развивается поражение бронхов с эмфиземными осложнениями на фоне воспалительных и внешних раздражителей и имеет хронический прогрессирующий характер.

Чередование периодов скрытого течения с обострениями требует особого подхода к лечению. Риск развития серьезных осложнений достаточно высок, что подтверждается статистическими данными . Нарушение функции дыхания становится причиной инвалидности и даже летального исхода. Поэтому пациентам с таким диагнозом необходимо знать ХОБЛ, что это такое и как лечится заболевание.

Общая характеристика

При воздействии на дыхательную систему различных раздражающих веществ у людей, имеющих предрасположенность к воспалению лёгких, начинают развиваться негативные процессы в бронхах. Поражаются, прежде всего, дистальные отделы – расположенные в непосредственной близости к альвеолам и легочной паренхиме.

На фоне воспалительных реакций процесс естественного отхождения слизи нарушается, а мелкие бронхи закупориваются. При присоединении инфекции воспаление распространяется на мышечные и подслизистые слои. В результате происходит ремоделирование бронхов с замещением на соединительные ткани. Кроме этого, легочная ткань и перемычки разрушаются, что ведет к развитию эмфиземы. При уменьшении эластичности легочных тканей наблюдается гипервоздушность – воздух буквально раздувает легкие.

Проблемы возникают именно с выдохом воздуха, так как бронхи не могут полностью расправиться. Это ведет к нарушению газообмена и уменьшению объема вдоха. Изменение естественного процесса дыхания проявляется у больных, как одышка при ХОБЛ, которая значительно усиливается при нагрузках.

Постоянная дыхательная недостаточность становится причиной гипоксии – дефицита кислорода. От кислородного голодания страдают все органы. При длительной гипоксии легочные сосуды еще больше сужаются, что приводит к гипертензии. В результате происходят необратимые изменения сердца – увеличивается правый отдел, что становится причиной сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделяют в отдельную группу заболеваний?

К сожалению, не только пациенты, но и медицинские работники мало информированы о таком термине, как хроническая обструктивная болезнь легких. Медики по привычке диагностируют эмфизему или хронический бронхит. Поэтому пациент даже не догадывается, что его состояние связано с необратимыми процессами.

Действительно, при ХОБЛ характер симптомов и лечение в стадии ремиссии мало чем отличаются от признаков и методов терапии при легочных патологиях, связанных с дыхательной недостаточностью. Что же тогда заставило медиков выделить ХОБЛ в отдельную группу.

Медициной определена основа такого заболевания – хроническая обструкция. Но сужение просветов в дыхательных путях встречаются и при протекании других легочных болезней.

ХОБЛ, в отличие от других заболеваний, таких как астма, бронхит, невозможно вылечить навсегда. Негативные процессы в легких необратимы.

Так, при астме спирометрия показывает улучшения после того, как применены бронхолитики. Причем показатели ПСВ, ОФВ могут увеличиться более 15%. В то время как ХОБЛ не дает существенных улучшений.

Бронхит и ХОБЛ – это два различных заболевания. Но хроническая обструктивная болезнь легких может развиваться на фоне бронхита или протекать как самостоятельная патология, так же как и бронхит не всегда может спровоцировать ХОБЛ.

Для бронхита характерен длительный кашель с гиперсекрецией мокроты и поражение распространяется исключительно на бронхи, обструктивные нарушения при этом наблюдаются далеко не всегда. Тогда как отделение мокроты при ХОБЛ не во всех случаях повышено, а поражение распространяется на структурные элементы, Хотя аускультативно в обоих случаях прослушиваются бронхиальные хрипы.

Почему развивается ХОБЛ?

Бронхитами, воспалением легких болеет не так и мало взрослых и детей. Почему же тогда хроническая обструктивная болезнь легких развивается только у единиц. Кроме провоцирующих факторов на этиологию заболевания влияют и предрасполагающие. То есть толчком для развития ХОБЛ могут стать определенные условия, в которых оказываются люди, склонные к легочным патологиям.

К предрасполагающим факторам можно отнести:

1. Наследственную предрасположенность. Нередко встречается семейный анамнез, что связано с дефицитом определенных ферментов. Такое состояние имеет генетическое происхождение, что объясняет, почему у заядлого курильщика легкие не подвергаются мутации, а ХОБЛ у детей развивается без особых на то причин.
2. Возраст и пол. Продолжительное время считалось, что патология поражает мужчин старше 40. И обоснование в большей степени связано не с возрастом, а со стажем курения. Но сегодня число курящих женщин со стажем встречается не меньше, чем мужчин. Поэтому распространенность ХОБЛ среди представительниц прекрасного пола не меньше. К тому же страдают и женщины, вынужденные дышать сигаретным дымом. Пассивное курение негативно влияет не только на женский, но и на детский организм.
3. Проблемы с развитием органов дыхания. Причем речь идет как о негативном влиянии на легкие при внутриутробном развитии, так и рождении недоношенных детей, у которых легкие не успели развиться для полного раскрытия. Кроме этого, и в раннем детстве отставание в физическом развитии негативно отражается на состоянии органов дыхания.
4. Инфекционные заболевания. При частых респираторных заболеваниях инфекционного происхождения, как в детстве, так и в более старшем возрасте, увеличивает риск развития ХОЛ в разы.
5. Гиперреактивность легких. Изначально такое состояние является причиной бронхиальной астмы. Но в перспективе не исключено присоединение ХОБЛ.

Но это не значит, что все пациенты, попавшие в группу риска, неизбежно должны заболеть ХОБЛ.

Развивается обструкция при определенных условиях, которыми могут выступать:

1. Курение. Именно курильщики являются основными пациентами с диагнозом ХОБЛ. По статистике эта категория больных составляет 90%. Поэтому именно курение называют основной причиной ХОБЛ. И проф илактика ХОБЛ основана, прежде всего, на отказе от курения.
2. Вредные условия труда. Люди, вынужденные по роду своей трудовой деятельности, вдыхать регулярно пыль различного происхождения, воздух, насыщенный химикатами, дым страдают ХОБЛ довольно часто. Работа на шахтах, стройках, при сборе и обработке хлопка, на металлургическом, целлюлозном, химическом производстве, в зернохранилищах, а также на предприятиях, производящих цемент, другие строительные смеси приводит к развитию проблем с органами дыхания в одинаковой степени у курильщиков и у некурящих работников.
3. Вдыхание продуктов сгорания. Речь идет о биотопливе: угле, древесине, навозе, соломе. Жильцы, отапливающие дома таким топливом, а также люди, вынужденные присутствовать во время природных пожаров, вдыхают продукты сгорания, которые являются канцерогенами и раздражают дыхательные пути.

Фактически, любое внешнее воздействие на легкие раздражающего характера способно спровоцировать обструктивные процессы.

Основные жалобы и симптомы

Первичные признаки ХОБЛ связывают с кашлем. Причем кашель, в большей степени, беспокоит больных в дневное время. При этом отделение мокроты незначительно, хрипы могут отсутствовать. Боль практически не беспокоит, мокрота отходит в виде слизи.

Мокрота с наличием гноя или надсадный кашель, провоцирующий кровохарканье и боль, хрипы, – появления более поздней стадии.

Главные ХОБЛ симптомы связывают с наличием одышки, интенсивность которой зависит от стадии заболевания:

• При легкой одышке дыхание форсируется на фоне быстрой ходьбы, а также при подъемах на возвышенности;
• Об одышке средней тяжести говорит необходимость замедлять темп ходьбы на ровной поверхности из-за проблем с дыханием;
• Тяжелая одышка возникает после нескольких минут ходьбы в вольном темпе или прохождения дистанции в 100 м;
• Для одышки 4 степени характерно появление проблем с дыханием во время одевания, выполнения простых действий, сразу же после выхода на улицу.

Возникновение таких синдромов при ХОБЛ может сопровождать не только этап обострения. Причем с прогрессом заболевания симптомы ХОБЛ в виде одышки, кашля становятся сильнее. При аускультации прослушиваются хрипы.

Проблемы с дыханием неизбежно провоцируют системные изменения в организме человека:

• Мышцы, участвующие в процессе дыхания, в том числе межреберные, атрофируются, что вызывает мышечную боль, невралгии.
• В сосудах наблюдается изменения выстилки, атеросклеротические поражения. Увеличивается склонность к образованию тромбов.
• Человек сталкивается с сердечными проблемами в виде артериальной гипертензии, ишемической болезни и даже инфаркта. Для ХОБЛ характер сердечных изменений связан с гипертрофией и дисфункцией левого желудочка.
• Развивается остеопороз, проявляющийся спонтанными переломами трубчатых костей, а также позвоночника. Постоянная суставная боль, боль в костях становятся причиной малоподвижного образа жизни.

Снижается и иммунная защита, поэтому любые инфекции не встречают отпора. Частые простудные заболевания, при которых наблюдается высокая температура, головная боль и другие признаки инфекционного поражения – не редкая картина при ХОБЛ.

Отмечаются и психические, эмоциональные нарушения. Значительно снижается работоспособность, развивается депрессивное состояние, необъяснимая тревожность.

Корректировать эмоциональные расстройства, возникшие на фоне ХОБЛ проблематично. Пациенты жалуются на апноэ, стабильную бессонницу.

На поздних стадиях присоединяются и когнитивные расстройства, проявляющиеся проблемами с памятью, мышлением, способностью анализировать информацию.

Клинические формы ХОБЛ

Кроме стадий развития ХОБЛ, которые чаще всего применяются в медицинской классификации,

Выделяют и формы заболевания по клиническому проявлению:

1. Бронхиальный тип. У больных чаще наблюдается кашель, хрипы с отхождением мокроты. В этом случае одышка встречается реже, но сердечная недостаточность развивается более стремительно. Поэтому присутствует симптоматика в виде отечности и синюшности кожных покровов, что и дало название пациентам «синие отечники».
2. Эмфизематозный тип. В клинической картине преобладает именно одышка. Наличие кашля и мокроты – редкость. Развитие гипоксемии и легочной гипертензии наблюдается только на поздних этапах. У пациентов резко уменьшается вес, а кожные покровы приобретают розово-серый оттенок, что и дало название – «розовые пыхтельщики».

Однако говорить о четком разделении невозможно, так как на практике чаще встречается ХОБЛ смешанного типа.

Обострение ХОБЛ

Обостряться заболевание может непредсказуемо под воздействием различных факторов, в том числе внешних, раздражающих, физиологических и даже эмоциональных. Даже после приема пища в спешке может возникнуть удушье. При этом состояние человека ухудшается стремительно. Усиливается кашель, одышка. Применение привычной базисной терапии ХОБЛ в такие периоды не дает результатов. В период обострения необходимо корректировать не только методы лечения ХОБЛ, но и дозы применяемых средств.

Обычно лечение проводится в стационаре, где имеется возможность оказать экстренную помощь больному и провести необходимые обследования. Если обострение ХОБЛ случается довольно часто, увеличивается риск развития осложнений.

Неотложная помощь

Обострения с внезапными приступами удушья и выраженной одышкой необходимо купировать безотлагательно. Поэтому на первый план выходит экстренная помощь.

Лучше всего воспользоваться небулайзером или спейсером и обеспечить приток свежего воздуха. Поэтому у человека, предрасположенного к таким приступам, ингаляторы должны всегда быть с собой.

Если первая помощь не дает результатов и удушье не купируется, необходимо срочно вызывать скорую помощь.

Видео

Хроническая обструктивная болезнь легких

Принципы лечения при обострениях

Лечение хронической обструктивной болезни легких в период обострения в стационаре проводится по следующей схеме:

• Применяются короткие бронхолитики с увеличением привычных дозировок и частоты приема.
• Если бронхолитики не оказывают необходимого действия, вводится лекарство Эуфилин внутривенно.
• Также может назначаться при обострении ХОБЛ лечение бета-стимуляторами в комплексе с препаратами холинолитиков.
• Если в мокроте присутсвует гной, применяют антибиотики. Причем целесообразно использовать антибиотики с широким спектром действия. Применять узконаправленные антибиотики не имеет смысла без проведения бакпосевов.
• Лечащим врачом может быть принято решение о назначении глюкокортикоидов. Причем Преднизолон и другие препараты могут назначаться в таблетках, инъекциях или использоваться как ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС ).
• Если сатурация кислорода значительно снижена, назначается оксигенотерапия. Кислородотерапия проводится с использованием маски или носовых катетеров, что обеспечивает надлежащие насыщение кислородом.

Кроме этого могут применяться препараты для лечения заболеваний, резвившихся на фоне ХОБЛ.

Базисное лечение

Для предотвращения приступов и улучшения общего состояния пациента проводится комплекс мероприятий, среди которых не последнее место занимает поведенческая и медикаментозное лечение, диспансерное наблюдение.

Основные препараты, которые применяются на этом этапе, – это бронхолитики и кортикостероидные гормоны. Причем возможно применение бронхолитических лекарств длительного действия.

Совместно с приёмом лекарств необходимо уделять внимание развитию легочной выносливости, для чего используют дыхательную гимнастику.

Что касается питания, то упор делается на избавление от лишнего веса и насыщение необходимыми витаминами.

Лечение ХОБЛ у пожилых людей, а также у тяжелых пациентов сопряжено с рядом трудностей по причине наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и сниженной иммунной защиты. Нередко такие пациенты требуют постоянно ухода. Оксигенотерапия в таких случаях используется в домашних условиях и, порой, является основным способом, направленным на предупреждение гипоксии и связанных с ней осложнений.

Когда поражение легочной ткани существенно, необходимы кардинальные меры с проведением резекции части легкого.

К современным методам кардинального лечения относится радиочастотная абляция (аблация). Делать РЧА имеет смысл при выявлении опухолей, когда по каким-то причинам проведение операции не возможно.

Профилактика

Основные методы первичной профилактики напрямую зависят от привычек и образа жизни человека. Отказ от курения, применения средств индивидуальной защиты в разы уменьшает риск развития обструкции легких.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений. Поэтому пациент должен строго соблюдать рекомендации медиков по лечению, а также исключить из своей жизни провоцирующие факторы.

Но и вылеченные, прооперированные пациенты не защищены полностью от обострений. Поэтому актуальна и третичная профилактика. Регулярная диспансеризация позволяет предупредить заболевание и выявить изменения в легких на ранних стадиях.

Периодическое лечение в профильных санаториях рекомендовано как больным, независимо от стадии ХОБЛ, так и вылеченным пациентам. С таким диагнозом в анамнезе путевки в санаторий предоставляются в льготном режиме.

(1) Московский Государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова
(2) Городская клиническая больница № 52, Москва

В статье обсуждаются вопросы лечения сочетанной патологии сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также приводятся результаты собственного исследования по использованию эналаприла и небиволола у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Ключевые слова: кардиопульмональная патология, ХСН, ХОБЛ, небиволол, эналаприл.

CHF Treatment Improvement for the Patients with Concomitant Cardiopulmonary Disorders

V.V.Evdokimov (1), A.G.Evdokimova (1), K.I.Tebloev (1), M.V.Lozhkina (2), O.V.Zolotova (2)

(1) Department of Hospital Internal Medicine, Moscow State Medicine and Dentistry University, Moscow
(2) City Hospital № 52, Moscow

The article discusses the treatment for combined pathology of cardiovascular and respiratory systems, as well as the results of authors’ own research on the use of enalapril and nebivolol in patients with chronic heart failure (CHF) and concomitant chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Keywords: cardiopulmonary disorders, CHF, COPD, nebivolol, enalapril.

Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения чрезвычайно велика. Конечным этапом данных заболеваний является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). По результатам Фремингемского исследования частота ХСН удваивается каждое десятилетие, а ее наличие в 4 раза увеличивает риск летальных исходов и составляет от 15 до 50% ежегодно.

Неблагоприятная экологическая ситуация, рост распространенности табакокурения в сочетании со старением популяции приводит к увеличению заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Согласно эпидемиологическим исследованиям сочетание ИБС и ХОБЛ в структуре заболеваемости старших возрастных групп составляет до 62,5%, и число больных продолжает расти .

По мнению ряда авторов, сочетание ИБС и ХОБЛ приводит к синдрому взаимного отягощения и требует особых подходов в лечении данной кардиопульмональной патологии, т.к. конечным этапом является развитие ХСН, которое встречается не менее чем у 5% населения, и уровень смертности составляет более 50% .

Международные рекомендации по ведению больных чаще всего посвящаются отдельно взятой проблеме, т.к. они основываются на исследовании больных отобранных по принципу «отсутствие клинически значимой сопутствующей патологии». Поэтому ведение больных с кардиопульмональной патологией и ХСН до настоящего времени является предметом дискуссий . Поводом для госпитализации таких больных часто являются обострение ХОБЛ. Лечение больных с ХОБЛ включает 2 этапа:

1 этап – лечение обострение ХОБЛ.
2 этап – лечение при стабильном течении ХОБЛ.

Всем больным, поступающим в стационар с кардиопульмональной патологией, осложненной ХСН и имеющим ХОБЛ в стадии обострения, обусловленной бактериальной инфекцией, назначаются антибактериальные препараты. Выбор антибиотиков осуществлялся эмпирически. Согласно стандартам ведения больных с обострением ХОБЛ, назначались антибиотики широкого спектра действия: амоксициллин, в т.ч. с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав), макролиды (кларитромицин, азитромицин). При недостаточной эффективности через 2–3 дня назначались «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин). В случае неэффективности эмпирической терапии проводилась смена антибиотиков после микробиологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам. Следует отметить, что за последние 5 лет определенный интерес сформировался к респираторным фторхинолонам при обострении ХОБЛ, которое характеризуется острым эпизодическим усилением одышки, изменением объема и характера мокроты, повышением температуры тела, воспалительными изменениями клинического анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).

У больных с кардиопульмональной патологией при обострении ХОБЛ критериям «идеального» препарата соответствует левофлоксацин, при применении которого стабилизируется состояние больных за 5–7 дней в дозе 500 мг/сут, что подтверждается результатами других исследований . Однако в прогностическом плане судьбу больных с этими взаимоотягощающими заболеваниями определяет скорость прогрессирования легочной гипертензии и сердечной недостаточности.

Лечение ИБС и ХОБЛ в отдельности рассматривалось в международных клинических исследованиях и у практикующих врачей имеется довольно четкое представление о принципах терапии данных состояний (CONSENSUS, CEISSIS-3, ISSIS-4, SOLVD, CIBIS-2,3, MERIT-HF, COMET, SENIORS и др.). Кроме того, наличие взаимоотягощающих заболеваний ИБС и ХОБЛ представляет определенные трудности, так как лекарственные препараты, применяемые для терапии ХОБЛ, могут вызывать неблагоприятное действие на течение ИБС и наоборот.

Известно, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и бета-адреноблокатора (БАБ) являются базисной терапией ХСН (степень доказанности А) . Однако существует мнение, что блокада разрушения брадикинина при применении ИАПФ и накопления его в тканях в ряде случаев может приводить к усилению степени бронхообструкции. Применение БАБ при ХОБЛ также ограничено из-за возможности развития бронхоспазма.

Результаты немногочисленных зарубежных и отечественных исследований весьма противоречивы. Так, по данным одних авторов, применение кардиоселективных БАБ существенно не ухудшают функцию внешнего дыхания и кратность приема короткодействующих b2-адреномиметиков при отсутствии бронхиальной бронхореактивности . По мнению других авторов , применение этой группы препаратов небезопасно у больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией и ХОБЛ.

Появление в клинической практике небиволола – высокоселективного БАБ, разрешенного к применению при ХОБЛ, открывает новые перспективы в лечении больных с кардиопульмональной патологией, осложненной ХСН. Препарат является БАБ третьего поколения, состоящего из рацематного соединения энантиомеров d-/l-небиволола. С энантиомером d-небиволола связана уникально высокая кардиоселективность (b1/b2=1:258), которая проявляется в отсутствии негативного влияния на показатели бронхиальной проходимости . L-небиволол обладает способностью модулировать синтез оксида азота (NO) эндотелием сосудов, нивелирует выраженность дисфункции эндотелия и вызывает физиологическую вазодилатацию .

Кроме того, препарат обладает высокой липофильностью, отсутствием внутренней симпатомиметической активности и отличается превосходной переносимостью по сравнению с другими БАБ. Согласно международному исследованию SENIORS, небиволол оказывает кардиопротективный эффект и благоприятное влияние на течение и исход ХСН у больных с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Имеющиеся литературные данные по применению эналаприла и небиволола в комплексной терапии ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ единичны и ограничены малым количеством наблюдений .

Целью настоящего исследования является комплексное изучение клинической эффективности применения эналаприла и небиволола в составе комбинированной терапии, оценка их влияния на качество жизни, показатели внутрисердечной гемодинамики, функция внешнего дыхания и легочную гипертензию у больных ХСН II–III ФК с ИБС в сочетании с ХОБЛ.

Материалы и методы

В исследование были включены 80 больных (53 мужчины и 27 женщин) в возрасте от 45 до 75 лет, средний возраст – 65,1±2,7, страдающих ХСН II–IIIФК (по NYHA) ишемического генеза (постинфарктный кардиосклероз) и ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения (GOLD, 2006) с дыхательной недостаточностью I–II степени. Легочный процесс был вне обострения. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ по данным ЭХОКГ у всех больных была менее 45%.

На первом этапе, проходившем в условиях стационара, проводили терапию, направленную на прекращение приступов сердечной астмы, уменьшение одышки и отеков, достижение положительного диуреза, стабилизации клинического состояния и появления возможности эффективной пероральной терапии. Затем, после подписания информированного согласия, больные были распределены методом случайной выборки в две группы.

Все больные получали диуретическую терапию, нитраты (при наличии стенокардии), дезагреганты и базисную терапию ХОБЛ: тиотропиум бромид 18 мкг/сутки через ингалятор Handihaler, ингаляционные глюкокортикоиды в стабильно малых дозах, по меньшей мере, в течение последних трех месяцев.

Первую группу составили 38 больных (25 мужчин и 13 женщин), средний возраст 61,3±4,5 лет, из них 30 (73%) курильщики. Пациенты этой группы в дополнение к указанной выше терапии получали эналаприл (Берлиприл, BerlinChemie AG/Menarini Group) в средней дозе 8,4±2,1мг в сутки. Сердечные гликозиды назначались 13 (34,2%) больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии. Стенокардия напряжения II–III ФК имелась у 12 (31,6%) больных. Ингаляционные кортикостероиды получали 8 (21%) больных с тяжелым течением ХОБЛ.

Вторая группа состояла из 42 больных (28 мужчин и 14 женщин), средний возраст 61,6±4,7 лет, из них 34 (82%) были курящими. Все пациенты этой группы получали дополнительно к проводимой терапии получали эналаприл в средней дозе 7,4±1,3 мг/сут и небиволол (Небилет, BerlinChemie AG/Menarini Group) в средней дозе 4,5±1,2 мг/сутки. Сердечные гликозиды назначались 17 (40%) больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии. Стенокардия напряжения II–IIIФК имелась у 15 (35,4%) больных. Ингаляционные глюкокортикоиды применяли 8 (19%) пациентов. Основные клинические характеристики представлены в табл. 1. Группы наблюдения исходно не отличались по основным клиническим характеристикам, что позволило нам сравнивать их в дальнейшем.

Подбор дозы препаратов проводился методом титрования. Начальная доза эналаприла составила 2,5 мг, в случае исходной артериальной гипотонии – 1,25 мг/сут. Начальная доза небиволола составила 1,25 мг/сут. Этапы титрования составляли не менее двух недель. При этом оценивалось клиническое состояние больного, выраженность одышки, отеков, слабости, утомляемости, суточный диурез, краткость приема диуретиков, масса тела больного, контроль АД и ЧСС, показатели ФВД. Целевой дозой эналаприла была 10–20 мг/сут, небиволола – 5 мг в сутки. Период наблюдения за больными составлял 6 месяцев.

В качестве интегрального показателя клинической эффективности различных схем терапии рассматривалась динамика ФК ХСН (по NYHA). Оценка дискриминации диспноэ производилась с помощью шкалы одышки Medical Research Council (MRC). Толерантность к физической нагрузке оценивалась в пробе с 6-минутной ходьбой, перед началом и в конце теста оценивалась одышка по шкале Борга, частоты сердечных сокращений и частота дыханий. Качество жизни пациентов анализировалось с помощью опросника Миннесотского Университета (MLHFQ), шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю.Мареева и опросника госпиталя Св.Георгия (SGRQ) с раздельной оценкой трех разделов:

– «симптомы», отражающие симптомы со стороны дыхательной системы, их частоту и тяжесть;
– «активность», относящийся к физической активности, которая вызывает одышку или ограничивается таковой;
– «влияние», освещающий широкий диапазон вопросов, относящихся к социальным, функциональным и психогенным нарушениям, возникающим из-за заболевания.

Исследование параметров центральной гемодинамики и ремоделирования сердца, давления в легочной артерии осуществлялось эхокардиографическими методом на аппарате VOLUSON 730 Expert (США) с использованием двухфазной (В-режим), одномерной (М-режим) эхокардиографии и доплерографии. Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась на спирометре открытого типа SpiroUSB, работающего с компьютерной программой Spida5 по стандартной методике. Бронходилатационный тест считался обратимым при приросте ОФВ1 более 15% или более 200 мл.

Для оценки эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ) проводилось суточное мониторирование ЭКГ с использованием портативного регистратора ЭКГ и АД (осциллометрическим методом) CardioTens (Meditech, Венгрия). Определялись количество и продолжительность эпизодов ББИМ. В качестве признаков ББИМ использовали депрессию или подъем сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более через 0,08 с после точки J продолжительностью не менее 1 мин. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «Statistica 6,0» (StatSoft, США).

Результаты и обсуждение

Проводимая терапия эналаприлом и небивололом хорошо переносилась больными, не вызывая побочных реакций, отказов от приема препаратов за время наблюдения не было. В обеих группах к концу 6-месячного наблюдения отмечалась положительная динамика показателей ФК ХСН, качества жизни, повышалась толерантность к физической нагрузке (табл. 2).

Так, среднее значение ФК ХСН в 1 группе уменьшилось с исходных 2,6±0,1 до 2,04±0,1, т.е. на 21,5% (р<0,05), во второй группе с 2,5±0,3 до 1,9±0,2, т.е. на 28% (р<0,01). Различие между значениями в обеих группах явились статистически достоверными (р<0,05). Так же отмечалось уменьшение выраженности одышки в 1-й и 2-й группах на 13,0% и 18,4% соответственно (р<0,05). Причем, степень уменьшения выраженности класса ХСН и степени одышки была наиболее значимой в группе больных, получавших комбинированную терапию эналаприлом и небивололом (2-я группа наблюдения).

В результате проведенных исследований на основании пробы с 6-минутной ходьбой нами получено увеличение толерантности к физической нагрузке в первой группе на 27,5% (р<0,05), во второй – на 31,5% (р<0,01). Через 6 месяцев наблюдения отмечено достоверное снижение количества приступов стенокардии и потребности в сублингвальном нитроглицерине. Так в первой группе эти показатели снизились на 18,0% и 16,5%, а во второй – на 43% и 38% соответственно.

Субъективно все больные отмечали улучшение качества жизни, что отразилось на динамике баллов по опросникам MLHFQ, ШОКС и SGRQ: для первой группы уменьшения составили 28,9%, 40,3% и 11,2%, для второй – 38,9%, 47,1% и 8,5%. Характер изменений качества жизни в обеих группах согласно опроснику MLHFQ и ШОКС был достоверным (р<0,05). Качество жизни на основании опросника SGRQ как в 1-й, так и во 2-й группах достоверно улучшился только в разделе «активность» (р<0,05), относящийся к физической активности, которая вызывает одышку или ограничивается таковой. Что касается оценки разделов «симптомы» и «влияние», то они имели только тенденцию к улучшению. Таким образом, в обеих группах наблюдения отмечалось улучшение клинического состояния, толерантности к физической нагрузке, качества жизни.

Исходно у всех больных выявлялись выраженная систолическая дисфункция ЛЖ, проявление дезадаптивного ремоделирования обоих желудочков и легочной гипертензии. К концу периода наблюдения отмечалось уменьшение размеров левого предсердия на 4,8 и 6,1%, соответственно в 1- и 2-й группах наблюдения; уменьшились размеры левого и правого желудочков: ИКДО и ИКСО ЛЖ достоверно уменьшилось в обеих группах на 9,5% (р<0,05) и 13,1% (р<0,05) – в 1-й группе, и на 19,8% (р<0,05) и 15,2% (р<0,01) – во 2-й группе отмечалось улучшение систолической функции ЛЖ, уменьшение систолической функции ЛЖ, уменьшение степени легочной гипертензии, причем динамика положительных сдвигов была более значимой во 2-й группе наблюдения, т.е. на фоне дополнительного приема небиволола.

Так, ФВЛЖ, как интегральный показатель сократительной способности миокарда, увеличилась на 14,1% в 1-й группе на 22,9% – во 2-й группе. Межгрупповые различия достигли уровня статистической значимости (р<0,05). Уменьшение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) в 1ой и 2ой группах составило 9,2 и 18,3%, что указывает на уменьшение степени легочной гипертензии, более выраженной при сочетанной терапии эналаприлом и небивололом. Данный эффект эналаприла и небиволола связан с вазодилатацией и вазопротективными эффектами в результате уменьшения дисфункции эндотелия.

Таким образом, включение эналаприла с небивололом в состав комплексной терапии приводит к существенному уменьшению выраженности систолической дисфункции миокарда ЛЖ, препятствует прогрессированию процессов ремоделирования как левого, так и правого желудочков (табл. 3).

ХОБЛ характеризуется нарушением бронхиальной проводимости, изменением дыхательных объемов, в связи с чем, нами исследовалась динамика скоростных и объемных показателей ФВД на фоне проводимой терапии. Исходно в изучаемых группах больных были резко снижены следующие показатели функции внешнего дыхания: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), индекс Генслера, максимальные объемные скорости выдоха (МОС), в большей степени на уровне мелких бронхов, что в целом свидетельствует об обструкции как центральных, так и периферических дыхательных путей. Уменьшение жизненной легкости легких (ЖЕЛ), по-видимому, обусловлено рестриктивными изменениями в легких на фоне пневмосклероза и застойных явлений в малом круге кровообращения.

Следует отметить, что на этапах титрования изучаемых препаратов проводилось мониторирование ФВД. Согласно полученным данным нарастания бронхиальной обструкции не было выявлено ни в одном случае наблюдения как в группе эналаприла, так и при комбинированной терапии эналаприлом и небивололом. Через 6 месяцев лечения в обеих группах изучаемые параметры ФВД носили однонаправленный положительный характер (табл. 4).

Прирост ОФВ1 на фоне терапии эналаприлом (1-я группа) составил 12,3% (р<0,05), а на фоне лечения эналаприлом и небивололом – 9,5% (р<0,01). Отмечался прирост ЖЕЛ на 8,2 и 6,8% соответственно, что привело к увеличению индекса Генслера на 8,1 и 10,1%. Причем, во второй группе прирост ОФВ1 и индекса Генслера носил достоверный характер (р<0,01). Мгновенные объемные скорости в точках 25%, 50%, 75% ЖЕЛ, характеризующую состояние крупных, средних и мелких бронхов так же увеличились (МОС25/МОС50/МОС75), на 9,2%, 8,7%, 34,1% в первой группе и на 12,5%, 17,4%, 34,4% – во второй группе. Однако следует подчеркнуть, что ни в одной из групп наблюдения величины ФЖЕЛ и ОФВ1 не достигли нормальных значений, что свидетельствует о необратимых изменениях бронхиальной стенки и паренхимы легких у больных ХОБЛ II–III стадии.

Таким образом, включение эналаприла и небиволола в состав комплексной терапии ХСН у больных кардиопульмональной патологией позволяет осуществлять патогенетическое лечение без негативного влияния на степень бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ. Применение небиволола, обладающего дополнительным вазодилатирующим действием, оказывает не только благоприятные эффекты на состояние сосудистого русла, но и положительно влияет на состояние бронхолегочной системы за счет способности активировать синтез оксида азота обладающего прямой бронходилатацией и нейтрализует бронхоконстрикцию ацетилхолина .

Выводы

1. Включение эналаприла и небиволола в состав комплексной терапии ХСН II–IIIФК на фоне ИБС и ХОБЛ II–III стадии повышает эффективность лечения, улучшает клиническое состояние больных, достоверно уменьшает ФК ХСН и степень выраженности одышки, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает количество приступов стенокардии и улучшает качество жизни больных.

2. Сочетанное применение эналаприла и небиволола у больных с кардиопульмональной патологией и ХСН в составе комплексной терапии уменьшает длительность и частоту безболевых эпизодов ишемии миокарда.

3. Назначение эналаприла и небиволола у больных ХСН с ИБС в сочетании с ХОБЛ способствует улучшению параметров центральной гемодинамики, структурно-функционального состояния сердца, уменьшает проявления легочной гипертензии и, на фоне базисной терапии ХОБЛ, положительно влияют на состояние бронхолегочной системы.

Литература

1. Карпов Р.С., Дудко В.А., Кляшев С.М. Сердце-легкие. Томск, 2004; 605.
2. Чучалин А.Г. Руководство по респираторной медицине. М.: 2007: 2: 814.
3.Симонова Ж.Г., Тарловская Е.И., Тарловский А.К. Оценка безопасности применения кардиоселективного β-адреноблокатора небиволола в комплексной терапии больных с ишемической болезнью сердца с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом. Бюллетень СО РАМН. 2003; 3 (109).
4. Овчаренко С.И., Литвинова И.В., Маколкин В.И. Применение суперселективного b-адреноблокатора небиволола у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в сочетании с бронхообструктивным синдромом. Российский кардиологический журнал. 2006; 2: 78–82.
5. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардио-пульмональные взаимоотношения. Сердце. 2007; 6: 308–309.
6. Huiart L., Emst P., Suissa S. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD. Chest. 2005; 128 (4): 2640–2646.
7. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердечная недостаточность. 2009; 2: 64.
8. Кароли Н.А., Ребров А.П. Коморбидность у больных ХОБЛ: место кардиоваскулярной патологии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009; 4: 4–16.
9. Чазова И.Е., Чучалин А.Г., Зыков К.А., Ратова Л.Г. Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких. (Рекомендации РМОАГ и РРО). Системные гипертензии. 2013; 10 (1): 5–35.
10. Федотов П.А., Ситникова М.Ю., Шапорова Н.Л. и соавт. Особенности течения сердечной недостаточности при сочетании с ХОБЛ. Возможности комбинированной терапии, включающей кардиоселективный b-адреноблокатор небиволол. Кардиология СНГ. 2006; 4: 62–67.
11. Salpeter S., Omiston T., Salpeter E. et al. Cardioselective betablockers for chronic obstructive pulmonary disease: metaanalysis. Rispiratory medicine. 2003; 97 (10); 1094–1101.
12. Козлова Л.И., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. В чем опасность длительного применения b-блокаторов у больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ. Терапевтический архив. 2005; 3: 18–23.
13. van der Woude H.J., Johan Z., Postma D.S., Winter T.H., van Huirt M., Aalbers R. Detrimental effects of b-blockers in COPD: a concern for nonselective b-blockers. Chest. 2005; 127: 818–824.
14. Bundkirchen A., Brixius K., Bolck B. et al. b1-adrenoreceptor selectivity of nebivolol and bisoprolol. European Journal of Pharmacology. 2003; 460: 19–26.
15. Гучев И.А., Мелехина Е.В. Левофлоксацин. Возможности и перспективы применения при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей. Гастроэнтерология. М.: 2009; 19 (356): 1277–1282.
16. McLay J.S. et al. Clinical pharmacology of Nebivolol. Drug Invest. 2001; Suppl.1: 31–32.

Прочитайте:

Патогенез хронического легочного сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких сложен и неразрывно связан с дыхательными расстройствами. При этом среди повреждающих сердца факторов выделяют:

— альвеолярную гипоксию и артериальную гипоксемию;

— легочную гипертензию;

— гемореологические нарушения;

— нейрогуморальные расстройства;

— инфекционно-токсические влияния;

— иммунные и аутоиммунные повреждения;

— электролитные изменения;

— воздействие лекарственных средств, используемых при лечении этих больных;

— сопутствующие заболевания, и в первую очередь ИБС.

Снижение дренажной функции бронхов с резким повышением сопротивления потоку воздуха приводит к развитию неравномерной альвеолярной вентиляции, альвеолярной гипоксии с последующей артериальной гипоксемией, ведущей к генерализованному повышению тонуса легочных артериальных сосудов (рефлекс Эйлера-Лильестранда — спазм легочных артериол при уменьшении РО 2 альвеолах), к легочной гипертензии и нарушению питания миокарда. Повышение тонуса в артериальной системе малого круга кровообращения может быть обусловлено исключительно нейрогенным генезом, т.е. в результате усиления функции симпатической иннервации. Следует подчеркнуть, что у большинства больных хроническими обструктивными заболеваниями легких легочная гипертнезия не достигает высоких цифр.

Гипоксемия оказывает прямое повреждающее воздействие на гладкие мышцы мелких артерий легких и в целом на миокард. При дефиците кислорода в мышечных тканях снижается скорость утилизации глюкозы и поглощение свободных жирных кислот. В условиях гипоксии анаэробный гликолиз здесь является основным источником АТФ. Выход лактата из клетки и накопление ионов Н +. а так же продуктов перекисного окисления липидов приводит к ацидозу и нарушению проницаемости клеточных мембран. Это влечет за собой нарушение работы различных ферментативных систем, в частности системы Nа + /К + -АТФазы, Са 2+ -АТФ-аз мембран клеток. Происходит накопление Nа и Са в цитоплазме и потеря внутриклеточного К +. Указанные процессы при хронических обструктивных заболеваниях легких могут усиливать легочную гипертензию, вызывать электрическую нестабильность миокарда с формированием различных нарушений ритма сердца.

Важным звеном в цепи патогенетических процессов легочного сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких являются возникающие нарушения реологических свойств крови с развитием микроциркуляторных расстройств усугубляющие энергетический голод миокарда. Компенсаторный рост объема циркулирующих эритроцитов и снижение их пластичности, набухание и дегрануляция тромбоцитов с высвобождением вазоактивных веществ приводят к увеличению вязкости крови, изменению ее агрегатного состояния, формированию ДВС-синдрома, что также способствует повышению давления в малом круге кровообращения.

В последние годы внимание исследователей привлекает роль эндотелия легочных сосудов, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, цитокинов в формировании легочной гипертензии и сердечной недостаточности при хронических обструктивных заболеваниях легких. Доказано, что в ответ на гипоксию происходит повышенное продуцирование эндотелием сосудосуживающих субстанций, наряду с уменьшением образования вазодилатирующих веществ, в частности, эндотелий-расслабляющего фактора. Установлено также, что уровень ангиотензинпревращающего фермента и компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких нарастает с увеличением степени гипоксии. Подобные изменения способствуют формированию легочной гипертензии, стимулируют процессы фиброза в миокарде, нарушают систолическую и диастолическую функцию обоих желудочков, приводя к развитию недостаточности кровообращения.

В литературе появляется все больше сообщений об активном участии в формировании хронической сердечной недостаточности при различных заболеваниях сердца провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1b, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-a). Считается что, влияние цитокинов на формирование и прогрессирование хронической сердечной недостаточности реализуется путем прямого повреждающего их действия на кардиомиоциты и модулирования активности нейрогуморальной системы, функций эндотелия, ряда других биологически активных факторов.

Отрицательное воздействие на миокард больных хроническими обструктивными заболеваниями легких оказывают также инфекционно-токсические факторы. Активность воспалительного процесса в бронхах и выраженность эндогенной интоксикации играют при этом не последнюю роль в развитии как нарушений ритма сердца, так и в декомпенсации сердечной деятельности. Известно, что вещества среднемолекулярной массы оказывают прямое токсическое воздействие на ткани, в том числе и на миокард, ухудшая микроциркуляцию.

Наличие вторичной иммунологической недостаточности у больных, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких, общеизвестно. Нарушение дифференцировки высокоорганизованных тканей, в том числе иммунной системы, вследствие тканевой гипоксии у больных с бронхообструктивным синдромом может приводить как к недостатку противоинфекционного иммунитета, так и к прорыву иммунологической толерантности. Появились данные о четкой связи между снижением сократительной способности миокарда и выраженностью аутосенсибилизации. При обострении воспалительного процесса в легких у больных определяется сенсибилизация к сердечному антигену. У больных со сниженной сократительной способностью миокарда сенсибилизация к сердечному антигену сохраняется и в период ремиссии хронических обструктивных заболеваний легких, что свидетельствует о включении аутоиммунных механизмов в развитие поражений миокарда при них. Аутоиммунное повреждение миокарда неизбежно изменяет его биоэлектрические свойства, способствуя формированию нарушений ритма в работе сердца.

Наблюдения, проведенные различными исследователями, указывают на возможное участие лекарственных препаратов, используемых в лечении больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (эуфиллин, теофиллин, симпатомиметики, атропин, кортикостероиды), в развитии поражений миокарда и в формировании различных нарушений ритма сердца.

Особого внимания при хронических обструктивных заболеваниях легких заслуживают вопросы патогенеза поражения левых отделов сердца.

К основным факторам, ухудшающим функционирование левого желудочка у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, относят:

— нарастание дилатации правого желудочка с увеличение его конечного диастолического давления и объема, приводящие к сдавлению левого желудочка;

— парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, которая выпячивается в полость левого желудочка и затрудняет его наполнение;

— гипоксия, инфекционно-токсическое и лекарственное влияние, активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем по отношению к которым правые и левые отделы сердца находятся в одинаковых условиях.

Поражение миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких может быть обусловлено и сопутствующей им сердечной патологией (ИБС, гипертоническая болезнь). Показано, что развитие ИБС способствует прогрессированию хронических обструктивных заболеваний легких, что связано с общностью некоторых звеньев их патогенеза. Так, формирование вторичной легочной артериальной гипертензии при хронических обструктивных заболеваниях легких увеличивает нагрузку на правые отделы сердца и левое предсердие. Тем самым ухудшается состояние коронарного резерва. Усиливающаяся же ишемия миокарда обоих желудочков ведет к прогрессированию коронарной и легочно-сердечной недостаточности.

На следующем этапе занятия преподаватель совместно со студентами проводит расспрос и осмотр больного с хроническим легочным сердцем или патологией, требующей дифференциальной диагностики с хроническим легочным сердцем. Студенты под контролем преподавателя участвуют в расспросе больного, сборе жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни больного.

Легочное сердце при ХОБЛ. Диагностика

Этим патологическим термином называется гипертрофия правого желудочка . вызванная нарушениями в малом круге кровообращения. ХОБЛ - самая частая причина легочного сердца, но существует мнение, что оно встречается реже, по крайней мере, в развитых странах. Легочное сердце диагностируется in vivo с помощью МРТ сердца.

Диагноз обычно базируется на клинической оценке - отек голеностопных суставов и повышение давления в яремной вене у пациентов с постоянной гипоксемией наряду с ЭКГ-признаками дилатации правых отделов сердца и легочным зубцом Р (p-pulmonale) с эхокардиографической дисфункцией или без нее.

При ХОБЛ гипоксемия - основной фактор развития легочного сердца, и ее коррекция является наиболее эффективным лечением. Хотя это не приводит к регрессу тяжелой легочной гипертензии, но предотвращает ее прогрессирование.

Два рандомизированных контролируемых испытания . проведенных более 25 лет назад, показывают, что пациенты с РаО2 <7,3 кПа живут дольше, если получают в домашних условиях кислород. Эти изменения необязательно соотносятся с физиологическими улучшениями в малом круге кровообращения.

Кислород лучше доставляется кислородным концентратором с использованием лицевой маски или носовых канюль (ими удобнее пользоваться). Пациентов следует обследовать в клинически стабильном состоянии, чтобы подтвердить наличие стойкой гипоксемии, и что предписанная концентрация кислорода достигается Ра02 выше 8 кПа без развития гиперкапнии. Подробное объяснение целей оксигенотерапии имеет большое значение. Вряд ли уменьшится одышка при физическом напряжении, и пациенту это следует знать.

Амбулаторная оксигенотерапия предусматривается для пациентов, способных выходить из дома или переносить значительную физическую нагрузку.

Медикаментозная терапия здесь играет ограниченную роль. Диуретики попрежнему используются, чтобы уменьшить периферические отеки, тогда как ингибиторы АПФ широко назначаются и, похоже, являются эффективными, хотя отсутствуют крупные клинические исследования, подтверждающие это.

Применение других сердечных препаратов, например дигоксин, не рекомендуется при отсутствии у пациента фибрилляции предсердий. Вазодилататоры любого типа, включая ингаляционный N0, значительно ухудшают газообмен при легочном сердце вследствие ХОБЛ. Еще нет исследований, показывающих, что применение этих препаратов оказывает благоприятный эффект на естественное течение.

Включение пациента в лечение Пациенты, соблюдающие лечение, даже если это плацебо, чувствуют себя значительно лучше, чем не соблюдающие его. Убеждение людей в необходимости соблюдать режим лечения, вероятно, является одним из лучших, нами используемых методов лечения. Выявление людей с выраженной депрессией и тревогой имеет большое значение, а тяжесть симптомов следует лечить по их существу.

Выделение времени на объяснение природы заболевания пациенту, что оно значит и чего добиваются лечением, всегда является полезным, предоставление реалистичной оценки тому, что можно сделать для них, и когда это собираются делать, помогает убедить, что не все так безнадежно. Необходима тщательная проверка, чтобы убедиться, что пациент выполняет ингаляционную терапию, и требуется их повторное проведение. Специальные рекомендации по применению устройства являются обязательными.

Контроль соблюдения предписанного лечения - это полезный критерий для определения тех, у кого следует ожидать больших проблем в будущем, особенно при приеме менее 80% от назначенных дозировок.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Основные пункты:

Признаки

Самый ранний симптом ХОБЛ - кашель. На ранних стадиях болезни он эпизодический, но позже беспокоит постоянно, даже во сне. Кашель сопровождается мокротой. Обычно ее немного, но в стадии обострения количество отделяемого увеличивается. Возможна гнойная мокрота.

Еще один симптом ХОБЛ - это одышка. Она появляется поздно, в некоторых случаях даже через 10 лет после начала заболевания.

Страдающие ХОБЛ делятся на две группы - «розовые пыхтельщики» и «синюшные отечники». «Розовые пыхтельщики» (эмфизематозный тип) чаще худые, основной симптом у них - одышка. Даже после небольшой физической нагрузки они пыхтят, раздувая щеки.

«Синюшные отечники» (бронхитический тип) имеют лишний вес. ХОБЛ проявляется у них в основном сильным кашлем с мокротой. Кожа у них синюшная, ноги отекают. Это происходит из-за легочного сердца и застоя крови в большом кругу кровообращения.

Описание

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ХОБЛ страдают 9 мужчин из 1000 и примерно 7 женщин из 1000. В России около 1 млн страдающих этим заболеванием. Хотя есть основания предполагать, что их гораздо больше.

В 90 % случае причина ХОБЛ - курение. причем как активное, так и пассивное. Остальные 10 % случаев ХОБЛ развиваются из-за:

• перенесенных инфекционных заболеваний дыхательных путей (бронхит);
• бронхиальной астмы;
• малого веса при рождении;
• наследственной предрасположенности;
• воздействия профессиональных вредностей (пыль, пары кислот, щелочей, SO2);
• атмосферного загрязнения воздуха, кухонного чада.

Возможно и развитие ХОБЛ вследствие комбинации этих факторов.

Существует 4 стадии ХОБЛ. На I стадии (легкое течение) страдающий может даже не замечать, что у него что-то не так. Часто болезнь проявляется только хроническим кашлем, а органические нарушения незначительны, поэтому правильный диагноз на этой стадии ставится очень редко.

Страдающие ХОБЛ II стадии (среднетяжелое течение) часто обращаются к врачу по поводу одышки во время физической нагрузки или в связи с обострением заболевания и интенсивным кашлем.

На III стадии (тяжелое течение) воздушные потоки в дыхательных путях уже значительно ограничены, одышка возникает не только при физических нагрузках, но и в покое, заболевание часто обостряется.

На IV стадии (крайне тяжелое течение) обострения ХОБЛ становятся опасны для жизни. Бронхи значительно закупорены (бронхиальная обструкция), развивается легочное сердце. На этой стадии страдающим ХОБЛ присваивается инвалидность.

Бронхи - это важная часть дыхательной системы. Именно по ним воздух поступает в легкие. Они представляют собой трубки диаметром до 18 мм, состоящие из хрящевых колец или пластинок. Главные бронхи, правый и левый, отходят от трахеи. Правый бронх немного шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. Главные бронхи делятся на долевые (бронхи 1-го порядка), зональные (бронхи 2-го порядка), субсегментарные (бронхи 3-го порядка), сегментарные (бронхи 4-го и 5-го порядков), и мелки бронхи от 6-го до 15-го порядков. Постепенно ветвясь, бронхи переходят в бронхиолы.

Просвет бронхов выстлан слизистой оболочкой. При бронхоскопии она имеет сероватый цвет. Эпителиальные клетки слизистой оболочки имеют реснички, чтобы выводить инородные включения. Кроме того, эти клетки продуцируют слизь, которая защищает бронхи от воздействия инородных тел и микроорганизмов.

Заболевание начинается с того, что табачный дым или другие токсичные вещества взаимодействуют с рецепторами блуждающего нерва, в результате чего происходит спазм бронхов. Кроме того, под действием различных повреждающих факторов (интоксикации табачным дымом, газами, инфекции и др.) останавливается движение ресничек эпителия бронхов. В результате слизь, которую выделяет слизистая оболочка бронхов, не выводится наружу естественным путем. Кроме того, из-за воздействия факторов риска на слизистую оболочку бронхов, ее клетки начинают вырабатывать больше слизи, чтобы защититься. На этой стадии возникает хронический кашель, преимущественно он беспокоит человека по утрам. Многие курильщики на этом этапе уверены, что ничего серьезного не происходит, а кашляют они просто из-за курения.

Однако через некоторое время в стенках бронхов развивается хроническое воспаление, усугубляющее закупорку бронхов. Потом в результате закупорки бронхов происходит перерастяжение альвеол. Растянутые альвеолы сдавливают мелкие бронхиолы, что еще больше способствует нарушению проходимости воздушных путей.

В начале болезни закупорка обратима, так как развивается в результате спазма бронхов и гиперсекреции слизи. Но позже, когда развивается экспираторный коллапс мелких бронхов и бронхиол, фиброз и эмфизема. закупорка уже необратима.

ХОБЛ поражает преимущественно бронхи 2-17 порядка.

В процессе развития ХОБЛ происходит редукция капиллярного русла малого круга кровообращения. Однако организм по-прежнему нуждается в определенном количестве крови, обогащенной кислородом. Для этого он вынужден прогонять больше крови через малый круг кровообращения. Чтобы это стало возможным, нужно увеличить давление в малом круге кровообращения. При этом повышается нагрузка на правый желудочек, мышцы которого слабее, чем у других отделов сердца. Правый желудочек увеличивается, растягивается - так формируется легочное сердце.

ХОБЛ может привести к летальному исходу. По данным ВОЗ, сейчас эта болезнь на 11-м месте по числу летальных исходов, однако, специалисты предполагают, что лет через 10 смертность от этой болезни увеличится на 30 %, и она войдет в первую пятерку. ХОБЛ опасна не только сама по себе, опасны и ее осложнения - легочное сердце, острая и хроническая дыхательная недостаточность. сердечная недостаточность. вторичная полицитемия (увеличение количества эритроцитов), спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Диагностика

Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» ставит пульмонолог. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картине и результатах исследования.

Золотой стандарт диагностики ХОБЛ - исследование вентиляционной функции легких. Оценивают объем форсированного выдыхаемого воздуха в первую секунду (ОФВ1). У страдающих ХОБЛ он снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Также делают фармакологическую пробу, в ходе которой измеряют ОФВ1 через 35-40 минут после ингаляции препаратов, расширяющих просвет бронхов и уменьшающих отделение слизи. При ХОБЛ прирост воздушного объема минимальный. Этой пробой дифференцируют ХОБЛ с бронхиальной астмой, при которой после ингаляции препарата ОФВ значительно увеличивается.

Также делают электрокардиографию. на которой видят изменения в сердце, эхокардиографию, с помощью которой определяют наличие легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Кроме того, делают клинический анализ крови.

При тяжелом течении ХОБЛ определяют газовый состав крови.

При неэффективности терапии берут мокроту на бактериологический анализ.

Лечение

Хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание неизлечимое. Однако адекватная терапия может снизить частоту обострений и значительно продлить жизнь пациента. Для лечения ХОБЛ используются препараты, расширяющие просвет бронхов и муколитические средства, которые разжижают мокроту и способствуют ее выведению из организма.

Для снятия воспаления назначают глюкокортикоиды. Однако длительное их применение не рекомендовано из-за серьезных побочных эффектов.

В период обострения заболевания, если доказана его инфекционная природа, назначают антибиотики или антибактериальные средства в зависимости от чувствительности микроорганизма.

Пациентам с дыхательной недостаточностью назначают кислородотерапию.

Страдающим легочной гипертензией и ХОБЛ при наличии отеков назначают диуретики, при аритмии - сердечные гликозиды.

В стационар страдающего ХОБЛ направляют, если у него:

• значительное нарастание выраженности симптомов;
• отсутствие эффекта от назначенного лечения;
• появление новых симптомов;
• впервые возникшие нарушения сердечного ритма;
• тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет. пневмония. почечная недостаточность. печеночная недостаточность);
• невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи в амбулаторных условиях;
• трудности диагностики.

В отделение интенсивной терапии пациент госпитализируется, если у него:

• тяжелая одышка, не купируемая препаратами;
• нарушения сознания, кома.

Профилактика

Основная профилактика ХОБЛ - это отказ от курения. Врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, правильно питаться и повышать иммунитет.

Также важно своевременно лечить инфекционные заболевания дыхательных путей.

Работающие на вредном производстве должны строго соблюдать технику безопасности, носить респираторы.

К сожалению, в больших городах не удается исключить один из факторов риска - загрязненную атмосферу.

ХОБЛ лучше начинать лечить на ранних стадиях. Для своевременной диагностики этого заболевания нужно вовремя проходить диспансеризацию.

Актуальность. Сочетание ХОБЛ и ХСН ведущие причины смерти общие факторы риска и патогенетические механизмы часто сочетаются, представляя диагностические и терапевтические трудности каждое является независимым предиктором заболеваемости, смертности каждое способствует снижению качества жизни высокие затраты системы здравоохранения N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Определения ХСН ХОБЛ такое нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца первично хроническое воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции FEV 1 /FVC

С ardiopulmonary continuum ИБСХСНСмерть Факторы риска Эндотелиальная дисфункция Курение Гиподинамия МС СД Курение Гиподинамия МС СД Хроническое воспаление ХОБЛ ДН Ukena C, et al.The cardiopulmonary continuum systemic inflammation as common soil of heart and lung disease. Int J Cardiol 2010;145:172–176.

Старение гиподинамия Воспаление легочной ткани Слабость скелетных мышц, кахексия Сердечно - сосудистые заболевания ИБС, ХСН, АГ Нарушение метаболизма СД, МС, ожирение Костные нарушения: остеопороз Boschetto P, et al. Link between chronic obstructive pulmonary disease and coronary artery disease: implication for clinical practice. Respirology 2012;17:422–431

Крупные воздухоносные пути: Воспаление Нарушение МЦ клиренса Ремоделирование Изменение стенки бронха Активация ФР Бронхиолы: Воспаление Спазм гладкой мускулатуры Повышенная чувствительность Ремоделирование Перибронхиальный фиброз Разрыв эластичной ткани Снижение площади Альвеолы при ХОБЛ Воспаление Макрофаги и моноциты Повреждение стенки Потеря ацинусов Коллапс альвеол Воздушные ловушки, буллы Снижение обмена газов ХСН ХСН: интерстициальный отек Альвеолярный отек Гидроторакс Обструкция бронхиол Кардиомегалия (стеснение легких) Альвеолы при ХСН Недостаточность легочных капилляров Прерывание альв - капилл барьера Утолщение стенки капилляров и альвеол Нарушение газообмена Снижение диффузионной способности

Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ Клапанные пороки Повреждение легочных сосудов Эндотелиальная дисфункция Ацидоз Повышение ОПС легочных сосудов Дилатация ПЖ Недостаточность ПЖ Легочная АГ Гипоксия Вазоконстрикция Воспаление Атеросклероз легочных артерий Эмболия ЛА Повышение давления в ЛП Дилатация ЛП Легочная венозная гипертензия Повышение давления заклинивания в ЛА Прерывание альвеолярно - капиллярного барьера N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Генетические факторы выявление генетической предрасположенности к ХОБЛ и ССЗ (АГ, дислипидемии, ИБС) Установлена функциональная связь между некоторыми факторами риска (рецептор ЛПНП) Определено несколько генов, связанных с восприимчивостью к ХОБЛ (CHRA3–5 или FAM13A9) нет потенциального единого гена - кандидата для обоих фенотипов ХОБЛ и ССЗ оба multigenic заболевания, взаимосвязь не установлена Zeller T, et al. Genomewide association studies in cardiovascular disease–an update Clin Chem 2012;58:92–103. Todd JL, et al. The state of genome-wide association studies in pulmonary disease: a new perspective. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:873–880

Клиническое изучение сочетания ХОБЛ и ХСН взаимодействия между сосудистой и легочной недостаточностью изучается на основании регистров, анализа подгрупп нет проспективных исследований с изучением конкретной роли легочной коморбидности в лечении и исходах сердечно - сосудистых заболеваний ретроспективный анализ применения статинов и / или блокаторов РААС - улучшение течения и прогноза при ХОБЛ, преимущества при объединении терапии необходимы крупные рандомизированные контролируемые исследования у пациентов с ХОБЛ - с и без явных сердечно - сосудистых заболеваний

Распространенность, прогноз ХСН ХОБЛ 1-3% из общей популяции годовая смертность в 5- 7% медиана выживаемости после госпитализации 2 года выше II стадии ХОБЛ 5-10% годовая смертность около 3% после госпитализации - 25% прогноз – может стать третьей ведущей причиной смерти во всем мире к 2020 г. N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Распространенность сочетания ХОБЛ и ХСН варьируют в широких пределах в зависимости от выборки, возраста, диагностических критериев 10-40% пациентов с ХСН имеют одновременно ХОБЛ исследование со спирометрией – ХОБЛ диагностирована в 36% (532 госпитализированных больных ХСН) 30% - проспективное исследование при стабильной ХСН При ХОБЛ – частота ХСН до 20,9% больных реанимационных отделений 20,5 и 17% при стабильной ХОБЛ (эхокардиография у всех больных, систолическая дисфункция и 13,8%) Выводы ХОБЛ гораздо больше распространена, чем ХСН в общей популяции, ХОБЛ потенциально замаскирована у значительной части пациентов с ХСН Iversen KK, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in patients admitted with heart failure. J Intern Med 2008;264:361–369. Boschetto P, et al. Occurrence and impact of chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients with stable heart failure. Respirology 2013;18:125–130 Macchia A, et al. Unrecognised ventricular dysfunction in COPD. Eur Respir J 2012;39:51–58.

Прогноз ХОБЛ предсказывает смертность у пациентов с ХСН Бронхообструкция ассоциируется с ухудшением выживаемости Одно исследование изучило прогностические последствия сочетания ХСН и ХОБЛ (эхокардиография и исследование ФВД, у 83 из 405 пожилых пациентов с ХОБЛ была диагностирована ХСН (20.5%). Пациенты с ХСН имеют двойной риск смертности по сравнению с отсутствием ХСН в течение наблюдения со средней продолжительностью 4,2 года) Rusinaru D, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on long-term outcome of patients hospitalized for heart failure. Am J Cardiol 2008;101:353–358.

Определение Одышка – ощущение затруднения дыхания, объективно сопровождающееся изменениями его частоты, глубины и ритма Субъективное ощущение затруднения дыхания может быть Физиологическим (физические перегрузки, пребывание в условиях высокогорья, душном помещении и т. д.) Патологическим (возникновение ее при условиях, при которых раньше ее не было)

« Язык одышки » 1. Частота 2. Выдох 3. Неглубокое дыхание 4. Работа 5. Удушье 6. Нехватка воздуха 7. Сжатие 8. Тяжесть 1. Меня беспокоит частое дыхание, я ощущаю частое дыхание 2. Мне трудно выдохнуть, не могу выдохнуть до конца 3. Мне трудно вдохнуть, сделать глубокий вдох, поверхностное дыхание 4. Мое дыхание требует напряжения 5. Я чувствую, что задыхаюсь, что дыхание останавливается 6. Мне не хватает воздуха 7. Моя грудь стеснена, сдавлена 8. Мое дыхание тяжелое Simon P.M., et al., 1990

Жалобы Анамнез Осмотр « Легочная » « Сердечная » Удушье, « свист », кашель с мокротой Боль, страх, слабость, кашель сухой, ночной Курение, аллергологический, профессиональный, инфекция ФР и клиника атеросклероза Диффузный цианоз, признаки эмфиземы, сухие хрипы, остеоартропатия Акроцианоз, кардиомегалия, патологические тоны, шумы, влажные хрипы ОДЫШКА Пульсоксиметрия

Рентгенологические признаки отека легких Признак Кардиогенный отек Некардиогенный отек Размеры сердца Нормальные или увеличенные Обычно нормальные Сосудистая тень Нормальные или увеличенные Нормальное Сосудистое распределение Равномерное или « перевернутое » Нормальное Распределение отека РавномерноеПятнами или периферическое Выпот плевральный Может быть Не всегда Перибронхиальный выпот ПрисутствуетНе всегда Септальные линии ПрисутствуютНе всегда « Воздушная бронхограмма » Не всегда Обычно присутствует

Обследование. Оценка ФВД при ХСН Признаки рестрикции – отличительная черта ХСН, отражающая кардиомегалию, слабость дыхательной мускулатуры, интерстициальный фиброз Увеличение ЛП способствует прерыванию взаимодействия структуры и функции капилляров Повышение давления в легочных капиллярах способствует активации факторов роста, утолщению альвеолярно - капиллярного барьера и моделированию стенки сосудов Уменьшается диффузия газов через этот барьер Легочная гипертензия – способствует далее СН по ПЖ типу Признаки обструкции – могут быть типичны при отеке легких вследствие обструкции бронхов отечной интерстициальной тканью, повышенной реактивности бронхов ОФВ 1 улучшается на фоне терапии диуретиками вплоть до нормальных цифр

Обследование. ЭХО КС Может быть плохое « УЗ окно » Выявление этиологии ХСН Оценка сократительной способности Превалирование изменений левого сердца при наличии ЛГ Превалирование дилатации правых отделов и ЛГ при ХОБЛ Давление в легочной артерии более высокие цифры давления при сочетании ХОБЛ и ХСН (около 50 мм рт. ст.), чем при ХОБЛ (около 30 мм рт. ст.)

Обследование. МНУП Ложно положительный тест: Повышается при ЛАГ ПЖ недостаточности Заболеваниях легких Снижает специфичность для ХСН Bozkanat E, et al. The significance of elevated brain natriuretic peptide levels in chronic obstructive pulmonary disease. J Int Med Res 2005;33:537–544. Rutten FH, et al. Comparison of B-type natriuretic peptide assays for identifying heart failure in stable elderly patients with a clinical diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Heart Fail 2007;9:651–659.

Пример. Мужчина 62- х лет Курильщик около 30 лет, продолжает курить около пачки в день 5 лет назад перенес ИМ, препараты принимал только первый год, далее ничего не беспокоило, прекратил прием всех препаратов Жалобы на одышку при хорошо ранее переносимых нагрузках При осмотре (из особенностей): диффузный цианоз, умеренный акроцианоз, при перкуссии коробочный звук над легкими, кардиомегалия (смещение границы ОСТ влево), при аускультации – ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы при форсированном выдохе, 1- й тон равен второму на верхушке

« Кардиологические препараты » при ХОБЛ НЕ должны Ухудшать бронхиальную проходимость Вызывать гипокалиемию (ухудшает функцию дыхательной мускулатуры, прогрессирование ДН) Уменьшать ОЦК Повышать агрегацию тромбоцитов Провоцировать развитие кашля Ослаблять эффекты базисной бронхолитической терапии Повышать давление в легочной артерии Ухудшать функцию эндотелия

Кандесартан (Атаканд) Показания к применению: Артериальная гипертензия Хроническая сердечная недостаточность Противопоказания к применению: Повышенная чувствительность к кандесартана цилексетилу или другим компонентам, входящим в состав препарата Беременность и период лактации Инструкция по применению препарата Атаканд, Атаканд Плюс

Конкурентные и неконкурентные антагонисты рецептора АТ 1 По характеру взаимодействия с рецептором ангиотензина II различают Конкурентные (лосартан, эпросартан) Неконкурентные (валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан) обеспечивают более прочное и длительное связывание с рецептором ангиотензина II

Путь выведения Печеночная элиминация (%) Почечная экскреция (%) Лозартан Валсартан Ирбесартан Кандесартана цилекситил Тельмисартан Эпросартан Нет необходимости корректировать дозу у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек и печени

Кандесартан (Атаканд): фармакокинетический профиль Период полувыведения (t 1/2) ~9 часов Не кумулирует при длительном применении Приём пищи не оказывает существенного влияния Отсутствие клинически значимых фармакокинетических взаимодействий Нет необходимости корректировать дозу у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек и печени Инструкция по применению препарата Атаканд, Атаканд Плюс

Сочетание Бета АБ и бета - агонистов Противоположные фармакологические эффекты Зависит от селективности Неселективные бета АБ являются антагонистами бета 2 опосредованной вазодилатации Ответ на бета - агонисты зависит от бета АБ Нужны исследования по изучению этого клинического взаимодействия? Bristow MR, et al. Beta 1- and beta 2-adrenergic-receptor subpopulations in nonfailing and failing human ventricular myocardium: coupling of both receptor subtypes to muscle contraction and selective beta 1- receptor down-regulation in heart failure. Circ Res 1986;59:297–309. Packer M. Pathophysiologicalmechanisms underlying the effects of beta-adrenergic agonists and antagonists on functional capacity and survival in chronic heart failure. Circulation 1990;82:I77–188

Диуретики при ХСН Показаны при наличии синдрома задержки жидкости: Одышка, утомляемость, слабость, отсутствие аппетита Отеки, пульсация яремных вен, влажные хрипы, гепатомегалия, асцит, гиперволемия, кахексия Какой диуретик выбрать, нужна ли комбинация – зависит от ФК ХСН Правило – от слабого к сильному, от монотерапии к комбинации

Обострение ХОБЛ и ХСН Клинические проявления застоя жидкости и бронхообструкции Наличие симптомов объемной перегрузки (отеки, пульсация яремных вен, влажные хрипы, гепатомегалия, асцит, гиперволемия, кахексия) – предсказательная ценность в пользу ОСН - от 2 до 11 раз Анамнез При удушье анамнез ХСН повышает предсказательную ценность в пользу ОСН 5,8 раз Высокая предсказательная ценность отрицательного МНУП

Оценка степени тяжести застоя (в баллах) Показатель 0123 Ортопноэнетлегкоеумеренноевыраженное ЦВД (см) Менее Более 16 гепатомегалиянет край Умеренная пульсация Выраженное увеличение отекинет /4+ МНУПМенее Более 500 NT-proBNP Менее Более 3000 Отростатическ ий тест Значительное снижение САД или увеличение ЧСС САД и ЧСС не меняются Т 6 МХБолее 400 м Менее 100

Диуретики при ОСН Фуросемид внутривенно мг Доза, как минимум эквивалентна пероральной Высокие дозы (более 200 мг) Ухудшают функцию почек Не снижают риск госпитализаций Ухудшают смертность