Экзофтальм виды. Причины одностороннего экзофтальма

Пучеглазие – не самостоятельная болезнь, а только симптом, вызванный некоторыми заболеваниями. С физиологической точки зрения пучеглазие представляет собой смещение глазных яблок, когда они выпячиваются вперёд или смещаются в сторону. В медицине «пучеглазие» именуется термином «экзофтальм».

Пучеглазие лечат не только окулисты, но и эндокринологи, онкологи и другие специалисты. Тактика лечения подбирается в зависимости от поставленного диагноза.

Определение заболевания

Пучеглазие, или экзофтальм – это выпячивание или сильное смещение глазного яблока, спровоцированное поражением мелкой орбиты. Данная патология встречается у детей и взрослых.

Проявление экзофтальма

Пучеглазие может быть ярко выражено или же заметно только при офтальмологическом осмотре. Чаще всего симптом является следствием глазных патологий, не связанных со зрением.

Глазное яблоко может выпячиваться точно вперёд или смещаться немного в сторону; это зависит от локализации патологического процесса внутри глазницы.

Встречается врождённое пучеглазие, которое вполне может быть вариантом физиологической нормы.

Виды

Выпячивание глазного яблока бывает односторонним в случае офтальмологических заболеваний и двусторонним, что наблюдается при общем патологическом состоянии организма.

Истинный экзофтальм, вызванный отёком тканей орбиты, расположенных за глазным яблоком, необходимо отличать от ложного пучеглазия, которое развивается в результате увеличения глазного яблока. Второй вариант наблюдается при или .

Кроме того, медики различают перемежающийся экзофтальм. Такое пучеглазие заметно при наклоне головы с одной стороны. Данный вариант встречается обычно при варикозном поражении вен глазницы. Ещё одна разновидность – пульсирующий экзофтальм, когда глазное яблоко не только выдвигается вперёд, но и пульсирует в такт кровотоку (бывает при аневризмах сосудов мозга).

Двустороннее выпячивание глазного яблока

В норме глазное яблоко может выходить за пределы орбиты не более чем на 20 мм. В зависимости от этого показателя различают 3 степени выраженности пучеглазия. При лёгкой степени экзофтальма показатель выпячивания равен 21-23 мм, рамки средней степени оканчиваются 27 мм, а при тяжёлой форме пучеглазия показатели выходят за пределы 28 мм.

Причины возникновения

Приобретённое пучеглазие – это отражение патологических изменений, происходящих в организме. Основные причины, которые могут спровоцировать данный симптом, таковы:

• Гипертиреоз при базедовой болезни;
• Орбитальные переломы;
• Опухоль головного мозга;
• Аневризма сосудов головного мозга;
• Воспалительное поражение придаточных пазух;
• Миопия тяжёлой степени;
• Глаукома;

Симптомы

Признаки, помогающие дифференцировать пучеглазие:

• Появление белого просвета между краем века и радужкой глаза (для выявления данного признака больного просят посмотреть вниз);
• Потемнение кожи век.

Пучеглазию могут сопутствовать такие проявления со стороны органа зрения, как:

• Диплопия, то есть из-за нарушения проекции;
• Усиленное слезотечение;
• Фотофобия;
• Дискомфортные ощущения при моргании;
• Отёк конъюнктивы, век, сетчатки, .

Пучеглазие с косоглазием

Возможные осложнения

Пучеглазие требует немедленной диагностики и лечения. Кроме нездорового, неэстетичного вида, это явление отрицательно сказывается на зрительных функциях глаза и может привести к абсолютной слепоте.

Усиленное давление на зрительный нерв способно вызвать его , что впоследствии приводит к полной утрате зрения.

Экзофтальм – это серьёзный клинический симптом, который приносит эстетический дискомфорт и больному, и окружающим людям, и приводит к функциональном нарушениям всех структур глазного яблока.

Диагностика

При наличии пучеглазия врач назначает следующие виды обследования:

• Осмотр посредством офтальмоскопа;
• Биомикроскопическое обследование глаза с применением щелевой лампы;
• УЗИ глаза;
• Компьютерная томография головного мозга;
• МРТ головного мозга;
• Рентген черепа для исключения переломов орбиты;
• Выявление уровня тиреоидных гормонов в крови;
• Определение уровня выведения йода с мочой.

Щелевая лампа

Для выявления точной причины пучеглазия проводится всестороннее диагностическое обследование с привлечением медицинских специалистов разного профиля (офтальмологи, эндокринологи, терапевты, травматологи, неврологи и др.).

Лечение

Лечением экзофтальма занимаются, как уже говорилось, не только окулисты, но и другие специалисты, поскольку в большинстве случаев данный симптом является признаком общего патологического процесса, происходящего в организме.

Соответственно, те или иные заболевания, приведшие к пучеглазию, требуют характерных методик лечения, которое назначается врачами после серии анализов и установки точного диагноза.

Если причиной пучеглазия стала эндокринная , медики назначают препараты-глюкокортикостероиды.

Эндокринная офтальмопатия

Воспалительные процессы подавляются с помощью и .

Онкологические заболевания, ставшие причиной пучеглазия, подлежат характерному для этих заболеваний лечению (лучевая и химиотерапия, операция);

Если данный симптом спровоцирован сдавливанием зрительного нерва, то обычно больному предлагается оперативное вмешательство, в ходе которого удаляется жировая ткань. В результате уменьшается давление на нерв.

Если из-за выпячивания глазного яблока была повреждена роговица, то врачами выполняется временное сшивание век для того, чтобы её укрепить. Кроме того, назначаются восстанавливающие мази.

Проведение операции по сшиванию век

Экзофтальм никогда не является отдельным заболеванием, а всего лишь симптомом. Именно поэтому лечение этого симптома должно осуществляться на фоне лечения выявленной основной патологии. В некоторых случаях пучеглазие вообще не требует симптоматического лечения, так как самостоятельно проходит после ликвидации причины. К примеру, при тиреотоксикозе: стоит только больному понизить уровень тироксина в крови до нормальных показателей, как отёк тканей глазницы спадает и экзофтальм исчезает сам собой.

Симптоматическое лечение пучеглазия необходимо лишь в том случае, если оно сопровождается дополнительными проявлениями: болью, воспалением век, конъюнктивы и роговицы, двоением в глазах, а также когда сильно обезображивает лицо. В подобных случаях больному назначают:

• Стероидные гормоны (Преднизолон, Гидрокортизон);
• Антигистаминные препараты (например, Диазолин);
• Радиотерапию;
• Хирургическую коррекцию.

Диазолин – антигистаминный препарат

Не лечится ложный физиологический экзофтальм при выпячивании яблок до 2 мм вследствие аномалий глазных щелей и черепа. Это физиологическое явление; тем не менее, пациенту следует наблюдать за глазами и посещать ежегодно офтальмолога.

Консервативная терапия показана для устранения отёка, воспаления и болевых ощущений. Хирургическая коррекция применяется тогда, когда лечение медикаментозными препаратами оказывается неэффективным, а также при тяжёлой степени проявления симптома.

Профилактика

Основное место в профилактике экзофтальма занимает тщательное наблюдение за пациентами, у которых обнаружено физиологическое пучеглазие. Именно они входят в группу повышенного риска и нуждаются в динамическом наблюдении с целью выявления ранней степени заболевания.

Кроме того, профилактика пучеглазия заключается в следующих мероприятиях:

• Употребление в пищу йодированной соли и морепродуктов для предупреждения развития зоба;
• Регулярное посещение окулиста при наличии факторов риска;
• Своевременное обследование у невролога;
• Предупреждение тромбоэмболических осложнений.

Видео

Выводы

В заключение следует отметить, что пучеглазие – это признак патологии в том случае, если выпячивание глаза составляет более 2 мм. В подобной ситуации пациенту необходимо проведение тщательного диагностического обследования для выявления причины патологического состояния. После установки точного диагноза показано проведение лечения, соответствующего диагнозу. В большинстве случаев терапия проводится не окулистами, а врачами иного профиля, что обусловлено причиной экзофтальма

Экзофтальм представляет собой наиболее видимый для посторонних физический дефект. В медицинской терминологии понятие «экзофтальм» означает пучеглазие , выпирание глазного яблока вперед, иногда – со смещением в сторону. Такое явление встречается довольно часто, независимо от пола или возраста.

Общие сведения

Явление экзофтальма (в переводе с греческого – пучеглазый) случается, когда у больного происходит непроизвольное выпячивание глазного яблока вперед.

Протрузия глаза или проптоз, как еще называют экзофтальм, является следствием различных заболеваний, никак не связанных с нарушением функции органов зрения. Полная противоположность экзофтальму – энофтальм.

Причины и патогенез заболевания

Наиболее частой причиной экзофтальма считается увеличение тканей глазной орбиты в объеме, непосредственно в ретробульбарном пространстве.

Зачастую, это происходит вследствие возникновения различной природы нейродистрофических, травматических и воспалительных процессов. Пучеглазие может быть обусловлено развивающимися процессами, имеющими:

• локальный характер (интраорбитальный) – воспалительные процессы непосредственно в глазнице либо в прилегающих зонах, травмированные глазницы, поврежденное состояние глазничных вен и др.
• общий характер (экстраорбитальные) – диффузный токсический зоб, гидроцефалия, гипоталамический синдром, лимфаденоз, а также воспалительные процессы в придаточных носовых пазухах и т. д.

Выраженный экзофтальм может сопровождаться резким ограничением подвижности глазного яблока, что, в конечном итоге, приводит к нарушению функции зрения.

Клиническая картина

Состояние зрительной функции зависит от характера и степени выраженности патологических процессов. Выстояние глазного яблока при экзофтальме может быть едва заметным, но и четко выраженным, сопровождающимся гиперемией, отечностью век и конъюнктивы, а также сочетаться с боковым смещением глазного яблока, которое резко ограничивает подвижность глаза.

Двигательная функция глазного яблока, как правило, полностью сохраняется либо несколько ограничена. Существенное ограничение (полное отсутствие) подвижности глазного яблока косвенно указывает на интенсивность воспалительного процесса непосредственно в глазнице. Часто, смещению глазных яблок либо некоторому ограничению их подвижности сопутствует диплопия.

Нередко, при выраженном характере экзофтальма могут возникать кератиты (воспаления роговицы) вследствие неполного закрытия глазной щели. Кроме того, обнаруживаются также изменения глазного дна (невриты, застойные явления и атрофии зрительного нерва, отеки и кровоизлияния в сетчатку).

По характеру возникновения различают:

• мнимый экзофтальм – наблюдается при врожденной асимметрии глазниц при аномальном развитии черепа («башенный» вид черепа, черепно-лицевой дизостоз и др.), при неестественном увеличении глазного яблока в размерах (буфтальм, стафилома склеры, односторонняя или осевая близорукость), а также при расширении глазной щели
• истинный экзофтальм – развивается в результате воспалительных процессов (острых и хронических), может быть опухолевым или иного характера
• Гипоталамо-гипофизарная форма экзофтальма свидетельствует о раздражении гипоталамических центров и значительном увеличении продуцирования тиреотропного гормона гипофиза

Основными факторами являются воспалительные процессы в области гипоталамуса, сопровождающиеся нарушением гормонального равновесия. Внезапно появляющаяся отечность век быстро прогрессирует в хемоз конъюнктивы, наступает парез глазодвигательных нервов. К вышеописанным симптомам присоединяется высокое внутриглазное давление.

Как правило, при этой форме экзофтальма болевые ощущения в глазных орбитах не наблюдаются, полностью сохраняется подвижность глазных яблок, диплопия отсутствует, как и осложнения со стороны роговой оболочки.

Для формы экзофтальма с диффузного токсическим зобом характерными являются симптомы:

• Грефе – отставание подвижности верхнего века при взгляде вниз
• Дальримпля – наличие белой полоски склеры над роговицей при взгляде вниз
• Штелльвага – снижение частоты непроизвольного мигания
• Мебиуса – частичное ослабление либо полное отсутствие конвергенции глаз при рассматривании ближних предметов

Отечная форма экзофтальма возникает самопроизвольно или в результате удаления щитовидной железы. Нарушение положения глазного яблока связано с избыточным продуцированием тиреотропного гормона передней доли гипофиза.

Больной отмечает орбитальные боли, сопровождающиеся повышением внутриглазного давления. Наблюдается существенное снижение остроты зрения вследствие изменений в роговице (в тяжелых случаях – язвенные явления роговицы и гипопион).

Для пульсирующей ложной и истинной формы экзофтальма характерно выпячивание глазного яблока, а возникающая пульсация синхронна пульсу. Иными словами, колебания стенок вены в момент пульсовой волны вызывают соответствующее раскачивание глазного яблока.

Экзофтальм в этой форме может проявлять себя вскоре после травмы либо спустя некоторое время. Возникающий шум в ушах, сильные головные боли приводят к пульсирующему экзофтальму, который легко ощущается при пальпации.

В частности, при выслушивании фонендоскопом в области над глазом, а также внутри него четко определяется журчание систолических шумов. При надавливании на сонную артерию шум и пульсация могут исчезать, но позже, за пределами глазницы, расширяются вены (например, на лбу, висках, щеках или шее).

Интермиттирующая форма экзофтальма характеризуется выпячиванием глазного яблока при легких наклонах головы или физическом напряжении любой интенсивности и возникает, как правило, при варикозном расширении глазничных вен.

Изредка наблюдается пульсация глазного яблока, однако, в отличие от пульсирующего экзофтальма, отсутствуют тяжелые субъективные ощущения.

Диагностика

Описанные выше нарушения функции глаз диагностируются на основании общей тонической картины больного, а также с помощью линейки или специального измерительного инструмента со шкалой. Экзофтальмометр (проптозометр) производит парные измерения выстояния глазных яблок.

В частности, специальные выемки инструмента прикладываются к костным кромкам глазных орбит для сравнивания наибольших точек выступов роговицы обоих глаз, которые отражаются в раскосых зеркальцах инструмента в профиль.

Обыкновенно, измерения проводятся в 2-х положениях: при взгляде вверх и вниз. Так, полученные измерения указывают на экзофтальм, если значение превышает 20 мм. Разница же выстояния глаз в 2 мм считается подозрительной. Различают экзофтальм в легкой форме (21-23 мм), средний (от 24 до 27 мм) и четко выраженный (свыше 28 мм).

Более детальное распознавание видов и форм экзофтальма осуществляется на основании подробного анамнеза больного, выраженных и скрытых клинических симптомов, лабораторных и рентгенологических методов исследования, УЗД и изотопной диагностики.

Методика лечения определяется, прежде всего, истинными причинами и характером, а также степенью выраженности состояния, которое вызвало нарушение зрительной функции.

Кстати, офтальмолог не всегда может быть лечащим врачом, поскольку лечебные процедуры, как правило, направлены на устранение причин основного заболевания. Зачастую, лечение осуществляется совместными усилиями отоларинголога, эндокринолога, невропатолога, нейрохирурга.

Лечение экзофтальма – достаточно спорный и противоречивый момент в медицинской практике. Мнения специалистов разделились: одни считают декомпрессионное оперативное вмешательство максимально эффективным уже на ранних сроках экзофтальма, другие склонны прибегать к хирургии только после неудачного, неэффективного консервативного лечения.

Одним из вариантов лечения считается пластическая операция по устранению зрительного дефекта.

Прогнозы на лечение

Исход лечения полностью зависит от причин, вызывающих экзофтальм.

– это моно или бинокулярное смещение глазного яблока вперед. Общими симптомами для большинства форм являются затрудненные движения глазами, диплопия, ощущение жжения и рези в связи с повышенной сухостью конъюнктивы. Диагностика экзофтальма базируется на сборе анамнеза, проведении наружного осмотра, экзофтальмометрии, офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, УЗД, ОКТ. Тактика лечения зависит от этиологии заболевания. При травматическом генезе рекомендована кантотомия, дренирование ретробульбарного пространства. Эндокринный экзофтальм является показанием к приему тиреостатиков и гормонов, при низкой эффективности проводится тиреоидэктомия.

Общие сведения

Экзофтальм представляет собой патологическое выпячивание глазного яблока из полости орбиты, не сопровождающееся увеличением его продольного размера. Впервые патология была описана в качестве симптома эндокринной офтальмопатии в 1776 году ирландским хирургом Р. Дж. Грейвсом. В 1960 году советскими нейрохирургами И. М. Иргером и Л. А. Корейшем были представлены сведения о том, что смещение глазных яблок кпереди может возникать при патологических новообразованиях мозжечка. Экзофтальм эндокринной природы в 6-8 раз чаще встречается среди лиц женского пола, посттравматический генез заболевания более характерен для мужчин. Клинические проявления экзофтальма широко распространены во всех возрастных группах.

Причины экзофтальма

Наиболее распространённым этиологическим фактором экзофтальма является эндокринная офтальмопатия. В основе механизма развития данной патологии лежит дисфункция иммунной системы, при которой возникает отек подкожно-жировой клетчатки орбиты и наружных мышц глазного яблока (отечная форма). На этом этапе проявления экзофтальма могут подвергаться обратному развитию. Прогрессирование заболевания приводит к образованию рубцовых дефектов в области глазодвигательных мышц, что провоцирует необратимые изменения. Аутоиммунное поражение ретробульбарной клетчатки при болезни Грейвса обусловлено механизмом перекрестного реагирования антител организма на антигены щитовидной железы и ткани глазницы. Подтверждением тиреотоксической теории патогенеза является повышенный титр антител к рецепторам тиреотропного гормона.

Реже развитие экзофтальма обусловлено изолированным аутоиммунным поражением ретробульбарной ткани. При этом патологические антитела синтезируются к мышцам глазодвигательного аппарата, фибробластам и клетчатке глазницы. Специфическим маркером заболевания являются антитела к периорбитальной клетчатке, т. к. иммуноглобулины к миоцитам определяются только у части пациентов. Воздействие таких факторов, как стресс, вирусы, токсические вещества и радиация у генетически скомпрометированных лиц стимулирует продукцию антигенов.

Триггером экзофтальма выступают воспалительные процессы с внутриорбитальной локализацией. При воспалении жировой клетчатки или васкулите сосудов глазницы возникает механическая причина выпирания глазного яблока. Реже этиологическим фактором экзофтальма становится дакриоаденит , доброкачественные или злокачественные новообразования. Варикозное расширение вен, ангиопатия или травматические повреждения могут приводить к смещению костных обломков или кровоизлиянию в полость орбиты, что провоцирует развитие клинической картины патологии.

Симптомы экзофтальма

Согласно клинической классификации, различают постоянный, пульсирующий и перемежающийся экзофтальм. По динамике развития выделяют непрогрессирующее, медленно и быстро прогрессирующее, регрессирующее смещение глазного яблока кпереди. О медленном нарастании клинической картины свидетельствует увеличение размера глазного яблока на 1-2 мм на протяжении 1 месяца. При быстром прогрессировании размер глаза увеличивается более чем на 2 мм менее чем за 30 дней. Патология чаще протекает бинокулярно, однако на начальных стадиях возможно монокулярное поражение. Экзофтальм может являться симптомом множества заболеваний. Клиническая картина определяется степенью смещения глазного яблока кпереди. Диаметр глазного яблока 21-23 мм соответствует I степени, 24-26 – ІІ степени, 27 и более – III степени экзофтальма.

При I степени заболевание может протекать бессимптомно. Выявить патологические изменения органа зрения можно только при специальном обследовании. При экзофтальме ІІ степени пациенты предъявляют жалобы на затруднённые движения глазными яблоками, двоение перед глазами. При одностороннем поражении развивается клиническая картина страбизма . Специфический симптом перемежающейся формы заболевания – нарастание проявлений экзофтальма при задержке дыхания, наклонах головы, компрессии яремной вены.

III степень патологического процесса значительно осложняет процесс смыкания век. Вследствие этого нарушается продукция секрета мейбомиевыми железами, что в совокупности с невозможностью моргания и закрытия глаз приводит к повышенной сухости орбитальной конъюнктивы. При этом пациенты предъявляют жалобы на ощущение жжения и рези в глазах. Прогрессирование экзофтальма осложняется вторичной кератопатией с последующим образованием участков изъязвления. Клиническими проявлениями являются гиперемия, болезненность, фотофобия. Также возможно повышенное слезотечение, что усиливает травматизацию роговицы. При ІІІ степени поражения происходит компрессия диска зрительного нерва, поэтому распространенными симптомами выраженного экзофтальма являются прогрессирующее снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, болевой синдром с иррадиацией в лобные доли и надбровные дуги.

Диагностика экзофтальма

Диагностика экзофтальма основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, экзофтальмометрии, офтальмоскопии , визометрии , тонометрии, биомикроскопии, ультразвуковой диагностики (УЗД) в В-режиме, оптической когерентной томографии (ОКТ). Анамнестические сведения зачастую указывают на этиологию заболевания (травматические повреждения, аллергические реакции, патологические новообразования). При наружном осмотре определяется выпирание глазных яблок из глазницы, монокулярное поражение сопровождается страбизмом. Экзофтальмометрия проводится при помощи экзофтальмометра Гертеля. Данный способ позволяет установить степень выраженности экзофтальма.

При III степени патологии офтальмоскопическая картина соответствует компрессии диска зрительного нерва (ДЗН). При этом визуализируется бледный или отечный ДЗН, реже наблюдаются небольшие участки кровоизлияния. Методом биомикроскопии можно выявить поверхностные кератопатии, зоны изъязвления роговой оболочки. При проведении тонометрии определяется уровень повышения внутриглазного давления, которое, как правило, отклоняется от референтных значений при ІІ-ІІІ степени заболевания. При развитии вторичных осложнений экзофтальма (компрессия ДЗН) происходит прогрессивное снижение остроты зрения.

На ОКТ визуализируются отечность периорбитальной клетчатки, патологические новообразования внутри глазницы, участки кровоизлияния. УЗД глаза в В-режиме позволяет определить степень экзофтальма, оценить состояние окружающих тканей. Метод ультразвукового исследования рекомендован в офтальмологии для наблюдения за прогрессией или регрессией заболевания в динамике. Если экзофтальм является одним из симптомов патологии щитовидной железы, рекомендовано определить уровень тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона, а также провести ультразвуковое исследование железы.

Лечение экзофтальма

Тактика лечения экзофтальма определяется этиологией и степенью выраженности заболевания. При травматическом происхождении в случае отсутствия движений глазного яблока рекомендовано проведение кантотомии в зоне наружной спайки век для достижения декомпрессии. В качестве региональной анестезии используется 0,5 мл 2% раствора новокаина. Перед рассечением связки ее фиксируют специальным кровоостанавливающим зажимом. Линию разреза продлевают до костного края орбиты. Если подвижность глазного яблока сохранена, но вследствие массивного кровоизлияния быстро нарастает внутриглазное давление, требуется выполнить дренирование ретробульбарного пространства.

При развитии экзофтальма у пациентов с эндокринной офтальмопатией целью терапии является достижение эутиреоидного состояния. Для этого осуществляется коррекция гормонального баланса при помощи тиреостатиков и гормонов. В период лечения необходимо своевременно увлажнять конъюнктиву при помощи препаратов искусственной слезы, проводить ежедневный контроль и при необходимости коррекцию внутриглазного давления. В случае аутоиммунной природы экзофтальма в комплекс лечебных мероприятий входит прием глюкокортикоидов. Если медикаментозная терапия не оказывает должного эффекта, рекомендовано удаление щитовидной железы с последующей заместительной гормональной терапией.

Прогноз и профилактика

Специфических мер по профилактике экзофтальма в офтальмологии не разработано. Неспецифические превентивные меры сводятся к коррекции гормонального дисбаланса, соблюдению техники безопасности на производстве. Всем пациентам с подозрением на экзофтальм необходимо пройти обследование у офтальмолога . Нарушение зрительных функций при данной патологии определяется степенью компрессии диска зрительного нерва. Прогноз при экзофтальме зависит от этиологии. При эндокринной природе течение заболевания после коррекции гормонального фона благоприятное. Смещение глазного яблока при злокачественных внутриорбитальных новообразованиях, опухолях мозжечка ассоциировано с неблагоприятным прогнозом.

Экзофтальм (протрузия или проптоз) - патология органа зрения, видимая со стороны. Глазное яблоко непроизвольно выпячивается вперед. Иногда смещается в сторону. Такое явление встречается часто, независимо от пола и возраста людей. Выпячивание может быть слегка заметным или значительно выраженным. Размер глазного яблока не увеличивается.

В нормальном состоянии глазное яблоко достаточно глубоко располагается в окружающей клетчатке и окружено мышцами. Но при тиреоидите (болезнь щитовидной железы) в окружающих глаза тканях возникают пороки. Туда проникает избыточный объем жидкости, возникает отек. Глазное яблоко начинает выпячиваться.

Патология развиваться может несколько лет, но может появиться и в течение 3 недель.

При экзофтальме часто снижается зрение, а смещение глаз приводит к диплопии (двоение).

Виды

Выделяют следующие виды экзофтальма:

1. Мнимый. Наблюдается увеличение глазного яблока при близорукости, при аномалиях строения костей черепа и глазницы.
2. Истинный. Появляется при воспалительном или опухолевом процессе в полости глазницы.
3. Пульсирующий. Возникает при разрыве сонной артерии.
4. Перемежающийся. Возникает даже при наклоне головы при варикозном расширении сосудов глазницы.

Причины

Наиболее частой причиной патологии офтальмологи называют эндокринную офтальмопатию (дисфункция иммунной системы). Сначала появляется отек жировой ткани глазницы, а позднее и двигательных глазных мышц.

Причиной экзофтальма может быть:

• Базедова болезнь;
• воспаление пазух носа;
• лимфаденоз;
• гипоталамический синдром;
• аневризмы сосудов головного мозга;
• аномальное развитие черепа.

К патологическим процессам, симптомами которых является экзофтальм, относятся следующие:

• опухоли;
• дефекты стенок глазницы;
• патологии околоносовых пазух;
• варикоз вен глазницы;
• близорукость;
• врожденная глаукома;
• паралич внешних мышц глаз.

Симптомы

Для экзофтальма, кроме выставления глазных яблок, характерны следующие симптомы:

• слезотечение;
• раздражение глаз;
• покраснение век;
• светобоязнь;
• нарушение подвижности глаз;
• косоглазие;
• двоение в глазах;
• конъюнктивит;
• синдром «сухого глаза».

При значительном выделении вперед глазных яблок невозможно полностью закрыть глазную щель, т.к. нет между веками контакта. Это состояние провоцирует инфицирование и появление язв на роговице.

Диагностика

Диагностика экзофтальма опирается на клиническую картину. Степень тяжести протекания процесса и его этиология определяется исследованиями:

1. Биохимический анализ крови. Выявляет дисбаланс гормонов и симптомы воспалительного процесса.
2. Экзофтальмометрия. Проводится измерение степени выделения глазных яблок.
3. Изотопная диагностика. Необходима при подозрении на токсический диффузный зоб.
4. Рентгенологическое обследование глазницы. Проводится с целью обнаружения очагов затемнения.
5. Компьютерная томография, МРТ - высокоточные методы, которые позволяют определить причины экзофтальма.
6. УЗИ глазных яблок и внутренних органов.
7. Эхоорбитография.

Лечение

Лечение патологии изначально направлено на причину ее возникновения. Заболевания, приводящие к пучеглазию, требуют различного подхода и выбора методик лечения.

Назначается лечение офтальмологом на основе результатов анализов:

1. Если причиной является эндокринная офтальмопатия, то назначаются глюкокортикостероидные препараты.
2. Если причина - сдавливание зрительного нерва, то хирургическим способом удаляется жировая ткань.
3. Воспалительный процесс снимается антибактериальной и противовоспалительной терапией. В тяжелых случаях выполняется хирургическое вмешательство.
4. Если медикаментозное лечение неэффективно, заболевание прогрессирует и есть угроза потери зрения, то назначается хирургическое лечение.
5. Заболевания онкологического характера подлежат специальному лечению (химиотерапия, лучевая терапия и операция).
6. Назначаются мочегонные средства для уменьшения отеков. Рекомендуется придерживаться диеты, ограничивающей соль и жидкость.

Лекарственные препараты назначает только офтальмолог:

Противовоспалительные:

• Даксин;
• Фортекортин;
• Кордитекс,
• Новометазон.

Мочегонные:

• Гипотиазид;
• Спиронол;
• Верошпирон;
• Спирикс.

В большинстве случаев лечение сопровождает и эндокринолог. Он назначает препараты, снижающие выработку тиреоидных гормонов для ликвидации пучеглазия.

Народные средства

Лечить заболевание народными средствами не желательно. Эффективным оно быть не может. Это специалисты объясняют его аутоиммунной природой, сложным переплетением факторов возникновения, а также обязательным комплексным подходом к лечению в рамках классической медицины.

Некоторый эффект дает магнитотерапия.

Осложнения

Серьезным осложнением экзофтальма считается увеличение давления в полости глаза, что приводит к сдавливанию зрительного нерва, который проводит к головному мозгу импульсы. Нарушение проводимости зрительных импульсов, а также кровотока могут привести к слепоте.

Если при лечении было повреждение роговицы, то производится временное сшивание век, для их укрепления.

Профилактика

В качестве профилактики требуется:

• тщательно следить за гигиеной глаз,
• регулярно посещать офтальмолога;
• оберегать глаза и лицо от травм;
• предупреждать тромбоэмболические осложнения;
• обследоваться у невролога;
• своевременно лечить воспаление носовой полости;
• не злоупотреблять алкоголем;
• отказаться от курения;
• избегать стрессовых ситуаций;
• укреплять организм;
• придерживаться правильного питания (употреблять богатые йодом продукты).

Особое место в профилактике экзофтальма отводится наблюдению за пациентами с физиологическим пучеглазием. Они находятся в группе повышенного риска и нуждаются в постоянном наблюдении для выявления проблемы на ранней стадии.

Пучеглазие - серьезный симптом, сопровождающийся не только косметическими дефектами, но и приводящий к нарушению функций глазного яблока. Это может привести к полной слепоте.

Екзофтальм - это выпячивание глазного яблока, которое может иметь различные причины.

Различают:

1. Екзофтальм аллергического генеза.

2. Екзофтальм при опухоли головного мозга, как результат прорастания опухоли из полости черепа в орбиту или в связи с венозным застоем от сдавления кавернозного синуса.

3. Интермиттирующий экзофтальм, проявляющийся при резком наклоне головы, задержке дыхания, сдавлении яремных вен в случае варикозного расширения орбитальных вен.

4. Ендокринный экзофтальм - связаный с гиперфункцией щитовидной железы и злокачественный экзофтальм или нейроэндокринная офтальмопатия при гипофункции щитовидной железы и связанное с этим гиперфункцией передней доли гипофиза и поражением гипоталамической области.

5. Пульсирующий экзофтальм.

6. Екзофтальм при опухолях орбиты.

7. Екзофтальм при воспалительных процесах заболевания орбиты.

Пульсирующий экзофтальм является синдромом, в основе которого лежит разрыв внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе. Образующееся при Єтом соустье между артерией и синусом - главный фактор, обусловливающий характерную симптоматику пульсирующего экзофтальма.

В понимании основ этого синдрома большое значение имеет изучение строения анатомического комплекса, в который входят пещеристый синус и пещеристый отдел внутренней сонной артерии. Ети образования представляют собой сложный анатомический комплекс, в который кроме них входят твердая мозговая оболочка, соединительная ткань особой структуры, нервные стволы, венозные коммуникации, рецепторные образования, костные структуры. Пещеристый отдел внутренней сонной артерии служит местом отхождения достаточно крупных артериальных ветвей, принимающих участие в кровоснабжении твердой мозговой оболочки, основании черепа, ІІІ-ІV пары черепных нервов гипофиза, костных структур основания черепа. так, от пещеристого отдела ВСА отходят при основные магистрали: менингогипофизарный отвод, нижнепещеристый ствол, капсулярные артерии. Встречаются также a. pterygoidea vidi в 8% случаев и отходит глазничная артерия в 8% случаев.

В 75-80% пульсирующий экзофтальм возникает в результате ЧМТ в связи с тем, что весь этот комплекс слит в единую функциональную ситему; переломы основания черепа могут привести к образованию каротитно-кавернозного соустья. Пульсирующий экзофтальм может возникнуть и спонтанно в связи с сомопроизвольным розрывом склерозированной сонной артерии. В редких случаях пульсирующий экзофтальм развивается в результате аневризмы сосудов глазницы или внутренней ионной артерии.

Каротидно-кавернозное соустье считается относительно редким заболеванием. Однако исследования последних лет убеждают в том, что оно встречается чаще, о чем можна судить по данным литературы. Заболевание может маскироваться тяжелой сочетанной патологией, какой является перелом основания черепа, перелом костей орбиты, ретробульбарная гематома, опухоли орбиты и другие. Рост числа транспортных черепно-мозговых травм и общая тенденция к увеличению частоты сердечно-сосудистых заболеваний то есть факторов риска возникновения каротидно-кавернозного соустья, приведут к еще большему распространению данной патологии.

Внедрение в нейрохирургическую практику реконструктивных операций открывает новые перспективы лечения раннее неоперабельных больных, которые составляли 1/3 всех больных с каротидно-кавернозным соустьем. Однако следует учесть, что восстановление зрения в значительной степени зависит от своевременности операции, что в свою очередь определяется сроком диагностики. Оперативная помощь при каротидно-кавернозном соустье становится, таким образом уделом нейрохирургов, но офтальмолог всегда остается первым врачем к которому обращается больной с пульсирующим экзофтальмом, поскольку глазные симптомы являются ведущими. Поэтому от осведомленности офтальмолога, его зрения особенностей симптомов заболевания зависит ранняя диагностика заболевания.

Клиническая картина этого заболевания слагается из мозговых и орбитальных симптомов.

Мозговые симптомы обумовлены травмой черепа и сопровождаються потерей сознания, ретроградной амнезией, кровотечением из носа, рта, ушей, жалобы на дующий шум в голове.

Орбитальные симптомы. В основе этих симптомов лежат особенности кровоснабжения орбиты и глазного яблока (начало глазничной артерии в пещеристой пазухе, основной путь оттока каротидно-кавернозной соустье через систему верхней глазничной вены и другие).

Признаками заболевания являются пульсация глазного яблока, экзофтальм, шум в голове, хемоз коньюнктивы, отек век, застойные явления в сосудах век переднего отдела глаза, сетчатки, зрительного нерва, повышения ВГД, нарушение функции глазодвигательного и пупулломоторного апаратов, расстройство чувствительности в области глазничного нерва. Симптомы посттравматического каротидно-кавернозного соустья могут проявлятся непосредственно после повреждения, в течении недели, между 2-й и 3-й неделями и даже спустя один месяц после травмы. Появление заболевания в отдаленные сроки объясняется по-видимому, рассасыванием сгустка крови, который после травмы закрывал образовавшееся отверстие. Не все признаки каротидно-кавернозного соустья появляются одно временно: часть из них возникает в отдаленные сроки, некоторые слабо выражены, другие вовсе могут отсутствовать. Из трех основных симптомов (пульсация глазного яблока, шум в голове во время систолы, пучеглазие), самым постоянным является экзофтальм. К экзофтальму приводит обильное и резкое наполнение орбиты артериальной кровью, вызывающее застой и отек тканей. Екзофтальм может быть одного глаза на стороне поражения синуса, двусторонним или на противоположной поражению стороне. Двусторонность экзофтальма зависит в основном от индивидуальных анатомических особенностей пещеристого синуса и коммуникальна между правым и левым пещеристыми синусами и в меньшей степени - от локализации соустья. Степень экзофтальма может варьировать от едва уловимого (до 2-х месяцев) до выбухания (19-23мм) глазного яблока. В первые 3-5 дней наблюдается бурное прогрессирование экзофтальма, после чего положение глазного яблока почти не меняется. Может наростать экзофтальм постепенно в течение 2 недель и больше.

Пульсация глазного яблока синхронная с пульсом на лучевой артерии. Отечные ткани орбиты могут гасить пульсацию. легко выявляется пульсация патологическая верхней глазничной вены в верхне-внутреннем углу орбиты. Если значительное расширение вены сочетается с относительно небольшим отеком тканей орбиты, позволяющим глазу смещаться, то пульсация сосудов передается на глазное яблоко и заметно усиливается при наклоне головы.

Дующий шум в голове соответствующий стороне поражения объясняется прохождением артериальной крови через относительно небольшой разрыв в стенке (до 0.5см) внутренней сонной артерии в кавернозный синус в момент систолы. Объективно определяется этот шум при приставлении фонендоскопа или просто уха к глазному яблоку или к височной области той же стороны. Шум возникает синхронно пульсу и исчезает при сдавливании общей сонной артерии на стороне поражения. По мере закрытия аневризмы шум ослабевает и исчезает, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Больные характеризуют этот шум как звук паровоза, пилы, звучного дыхания, порывистого ветра. Етот шум возникает сразу после травмы, чаще в период образования Єкзофтальма. Больные могут сами ощущать этот шум и он легко прослушивается врачом. Помимо экзофтальма, повышенное венозное давление обуславливает хемоз конъюнктивы, отечность век извитость и расширение вен век, угол вены, вен лица. На склере извитые сосуды образуют симптом “головы медузы”.

При поражении тройничного нерва у больных возникает гомолатеральная головная боль, анестезия в области распространения первой ветви (глазного яблока, верхнего века, лба, конъюктивы, боковых частей носа). В процес может вовлекаться и вторая ветвь, что выражается в снижении чувствительности в области нижнего века, щеки, виска, слизистой оболочки носа, верхней губы.

Поражение глазодвигательных нервов и симптоматических волокон проявляется полной наружной и внутренней офтальмоплегией (птоз, неподвижность глазного яблока, парез аккомодации, отсутствие зрачка на свет). наибольшей ранимостью отмечаеться отводящий нерв, вследствии чего экзофтальм у большинства больных сопровождается вначале отклонением глазного яблока кнутри. По мере нарастания симптомов и вовлечения в процесс глазодвигательных нервов угол отклонения глазного яблока уменьшался.

Повышение внутриглазного давления м.б. минимальный и довольно значительно.

Разница офтальмотонуса больше 5мм рт.ст. приводит к снижнию прозрачности роговицы, что затрудняет осмотр глазного дна. Миотические средства не снижают ВГД. Отек роговицы уменьшается при инстиляции глицерина.

При исследовании глазного дна сетчатка во многих случаях бывает отечной. Отек захватывает макулярную область, что сказывается на рефракции и остроте зрения пораженного глаза. За счет набухания сетчатки, в основном сосудистой оболочки происходит своеобразное укорочение и гиперметропизация глаза, которая может достигать в отдельных случаях 1.5 дптр. С исчезновением отека исходная рефракция воссанавливается.

Характерные изменения наблюдаются в сосудах сеткачки. Исчезают цветовой и световой контрасты между венами и артериями, вены стают более светлыми и красными, чем обычно и пульсируют синхронно с артериями. Калибр вен синхпронно увеличивается, но в разной степени, так что сохраняет приблизительно прежнее соотношение их диаметров. При отсутствии своевременного лечения на глазном дне отмечаются все стадии отека ДЗН. Покраснение диска - первый признак отека. Завуалированность границ ДЗН начинается с верхнего его края, затем затушевываются границы носового и в последнюю очередь височного края. В стадии набухания выстояния диска может быть от 1 дптр до 3.5дптр. В этой стадии появляется кровоизлияния. В стадии ишемии уменьшается выстояние диска, его окраска, бледнеет. В стадии атрофии наблюдается разрастание нейроглии на диске. Особенность отечности диска - выраженная пульсация вен и сходная с артериями окраска.

При ликвидации шунта в зависимости от стадии отека либо происходит обратное развитие последнего с полным восстановленим зрительных функций и нормализацией офтальмоскопической картины, либо сохраняются остаточные явления застоя. Но если развитие отека достигло атрофической стадии, то несмотря на успешное проведение операции атрофические явления прогрессируют.

В механизне отека ДЗН при каротидно-кавернозному соустье главную роль играет разница артериального и венозного давления (понижение систолического и диастолического давления в артериях сетчатки и повышение систолического венозного давления) и зависящего от него капиллярного давления. При хорошем оттоке крови по верхней глазничной вене эта разница приближается к норме и отек не возникает. Отфтальмоскопическая картина зависит от микроциркуляторных нарушений в сетчатке и ДЗН.

Зрительные функции изменяются незначительно. Однако при отсутствии лечения острота зрения быстро падает и на 4-5 неделе наступает атрофия зрительного нерва. В поле зрения вначале наблюдается десперссия переферических участков и увеличение слепого пятна вдвое больше нормы. В дальнейшем поле зрения концентрически суживается, возникает расстройство цветоощущения и, как правило, к концу месяца глаз уже не различает направление света. При оперативном лечении в течении 1-й недели от начала заболевания зрительние функции восстанавливаются полностью, при ликвидации соустья через 3-4 недели утраченные функции не восстанавливаются. Если же операция выполняется в еще более позние сроки, то несмотря на ликвидацию патологического шунта, наступает полная слепота.

Таким образом отек ДЗН при каротидно-кавернозному соустье развивается в строгой зависимости от характера нарушений кровообращения. Офтальмологический синдром отека в этих случаях принципиально не отличается от картины при отеках другой этиологии. Развитие отека проходит те же стадии. Но отличительними особенностями отека при каротидно-кавернозном соустье являются пульсация вен, изменение их цвета, значительное участие в отеке сетчатки и выражение изменения ее сосудов. Повышенное ВГД при пульсирующем экзофтальме не только не препятствует развитию отека диска, а скорее способствует ему.

В настоящее время применяется хирургическое лечение пульсирующего экзофтальма, которое имеет своей целью способствовать скорейшему образованию тромба в пещеристой пазухе. Применяются эндовазальные вмешательства - оклюзии приводящих сосудов с помощью разделяемого ьалкона-катетера, внутричерепное клипсирование внутренней сонной артерии проксимальнее глазничной артерии. Большой успех обеспечивает перевязка внутренней сонной артерии, но технически операция эта трудная. Используют перевязку общей сонной артерии с предшествовавшими упражнениями по сдавливанию сонной артерии.

Операции эти являются компетенцией нейрохирургов.