Лучшие практики вакцинопрофилактики. «Современная иммунопрофилактика: вызовы, возможности, перспективы

Вакцинопрофилактика (активная иммунизация, специфическая иммунопрофилактика) - это искусственное воспроизводство иммунного ответа путем введения вакцины с целью создания невосприимчивости к инфекции.

Вакцинопрофилактика проводится вакцинными препаратами, содержащими специфический антиген.

В ответ на введение антигена в организме закономерно возникает активация иммунной системы в виде ряда последовательных этапов:

• захват антигена макрофагами;
• расщепление (процессинг) и представление (презентация) пептидных фрагментов антигена Т-клеткам, (рис.1);
• пролиферация и дифференцировка Т-клеток с появлением регуляторных хелперов и супрессоров, цитотоксических Т-клеток, клеток памяти;
• активация В-клеток с превращением их в плазматические антителпродуцирующие клетки;
• формирование иммунологической памяти;
• продукция специфических антител;
• снижение уровня антител.

Как видно из рисунков 1-3, антиген попадает в организм, захватывается антигенпредставляющей клеткой (АПК) – макрофагом (а также клетками Лангерганса, дендритными клетками), который передает обработанный сигнал двум типам лимфоцитов – В-клетке и Т-клетке. Одновременно В-клетка получает сигнал от Т-лимфоцита-помощника. Только после этого В-клетка начинает делиться, чтобы превратиться в антителпродуцирующую клетку или клетку памяти. В основе взаимодействия АПК с Т-клеткой лежит явление, названное «двойным распознаванием». Смысл этого явления состоит в том, что макрофаг может передать сигнал об антигене не любому Т-лимфоциту, а только «своему», тождественному по генам гистосовместимости. Гены гистосовместимости относятся к главному комплексу тканевой гистосовместимости МНС (от англ. «major histocompatibility complex»), который осуществляет генетический контроль иммунных реакций. Сегодня исследованы МНС различных видов млекопитающих, при этом наиболее полно изучены МНС двух видов: мыши – система Н-2 и человека – система HLA (Human Leykocyte Antigen). Система HLA является наиболее полно изученной генетической системой не только в геноме человека, но и млекопитающих.

Захваченные путем фагоцитоза, антигены процессируются до пептидных фрагментов и представляются на поверхности антигенпрезентирующей клетки в комплексе с HLA-молекулами (клеточными детерминантами главного комплекса гистосовместимости) I и II класса, что в дальнейшем приводит к активации специфических хелперных (CD4+) и цитолитических (CD8+) Т-лимфоцитов.

Регуляция иммунного ответа осуществляется Т-хелперами через цитокины. В 1986 году Т.Mosmann и соавт. описали две альтернативные субпопуляции Т-хелперов (Th): Th1, продуцирующие ИЛ-2, гамма-ИФН и лимфотоксин (ФНО-бета), основная функция которых – контроль клеточно-опосредованной формы ответа в виде гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ), и Th2 – хелперы антителообразования, продуцирующие ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-13. Помимо вышеперечисленных субпопуляций были выделены дополнительные клоны: Th0, одновременно продуцирующий Th1 и Th2, а также Th3, продуцирующий трансформирующие факторы роста (ТФП), которые генерируются при энтеральном введении антигена в иммунной системе слизистых и регулируют локальный синтез IgA.

Теоретически в механизме развития антиинфекционной защиты участвуют как клеточные, так и гуморальные факторы, однако для каждой инфекции характерно преобладание того или иного вида иммунитета. В эксперименте показано, что с ответом Th1-типа ассоциировано развитие протективного иммунитета при инфекциях, вызванных патогенами, имеющих внутриклеточный путь размножения, (туберкулез, листериоз, сальмонеллез, туляремия, бруцеллез, токсоплазмоз, риккетсиоз).

Scott P. (1993) связывает действие Mycobacterium tuberculosis с активацией Т-клеточного иммунитета.

В то же время развитие гуморальных механизмов иммунного ответа характерно при многих вирусных инфекциях (краснуха, ветряная оспа, клещевой энцефалит, полиомиелит, паротит, корь) (Воробьев А.А., Медуницын Н.В., 1995). Основные механизмы иммунного ответа действуют и при иммунизации различными вакцинами, что, по всей видимости, определяет эффективность вакцины. Так, например, доказано в эксперименте, что живой респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) индуцирует Th1-подобный иммунный ответ, а инактивированный – Th2-ответ, с чем связывали неэффективность вакцинации детей инактивированной субъединичной РСВ-вакциной (Graham B, et al1993; Welliver R et al, 1994).

Рисунок 1 и 2

Рисунок 3

Многими исследователями описано иммуномодулирующее действие вакцин, связанное с генерацией Th различных типов. Хорошо известно, какое сильное неспецифическое воздействие на иммунную систему оказывает коклюшный компонент АКДС-вакцины.

Медуницын Н.В. (2004) отмечает, что многие возбудители инфекций и вакцины способны неспецифически стимулировать антителообразование, фагоцитоз и другие реакции клеточного иммунитета, в результате может возникать супрессия иммунного ответа.

По мнению Железниковой Г.Ф. (2003), иммуномодулирующее действие вакцин, способных вызвать как супрессию, так и активацию отдельных иммунных функций, должно учитываться при вакцинации детей с аутоиммунной патологией, обусловленной аутореактивными Th1 (2000). В частности автор делает предположение о том, что у таких детей надо с осторожностью применять вакцины, индуцирующие преимущественно Th1-подобный иммунный ответ. Напротив, детей с аллергическими заболеваниями, в генезе которых предполагается участие Th2 с IgE-зависимым механизмом немедленной аллергии, следует с повышенной осторожностью прививать белковыми или инактивированными вирусными вакцинами с преимущественно Th2-подобным типом иммунного ответа.

Имеются существенные различия в иммунной реакции на введение живых и инактивированных вакцин, на первичное и повторное введение вакцинных антигенов. Медуницын Н.В. в своей монографии «Вакцинология» (2004г.) отмечает, что процесс формирования иммунного ответа на введение вакцин, являясь многоступенчатым, начинается в участке введения антигена. При этом вакцинный антиген подвергается процессингу и презентации с помощью местных вспомогательных клеток (Лангерганса, дендритных клеток, М-клеток кишечника и др.), в дальнейшем антиген фиксируется в регионарных лимфатических узлах, селезенке, печени и других органах, в которых также происходит тот же процесс переработки и презентации антигена.

Несомненно, характер развития иммунитета зависит от типа вакцины (живая или убитая).

При первичном введении (вакцинация) живой вирусной вакцины в неиммунном организме вакцинный штамм возбудителя попадает в тропный орган, где происходит его репродукция с последующим выходом в свободную циркуляцию и включением цепи иммунологических реакций, идентичных таковым при естественной инфекции. Именно поэтому реакция на введение живых вакцин особенно часто возникает по истечении как бы инкубационного периода и проявляется ослабленным симптомокомплексом естественной инфекции (увеличение затылочных лимфоузлов на введение краснушной вакцины, околоушных слюнных желез – на паротитную вакцину и т.д.). Иммунный ответ в этом случае характеризуется появлением в крови на 3-6 день антител класса IgM с последующим переключением на синтез антител класса IgG. Очевидно также, что в ходе такого взаимодействия формируются и клетки иммунологической памяти, отвечающие за длительность иммунитета. На повторное введение вакцины происходит быстрое и интенсивное образование IgG антител.

Формирование иммунологической памяти связано с образованием популяций Т- и В-клеток памяти, характерной особенностью которых является быстрая пролиферация под влиянием специфического антигена с образованием большой популяции клеток-эффекторов и синтезом соответственно большого количества антител и цитокинов. Иммунологическая память может сохраняться годами, а иногда и всю жизнь (оспа, корь и др.).

Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин (2000г.) отмечают, что именно иммунологическая память лежит в основе поствакцинального иммунитета и представляет собой высокоэффективную защиту организма от реинфекции, т.е. повторного заражения тем же возбудителем. В принципе, иммунная система «способна к обучению» при введении любого вакцинного препарата. Однако при введении инактивированных адсорбированных вакцин (АКДС, АДС) иммунный ответ характеризуется низкой и непродолжительной продукцией антител, что требует повторного введения препарата.

Живые вирусные вакцины, действие которых рассчитано на размножение вируса в организме привитого, создают стойкий иммунитет уже после первого введения. Повторная вакцинация позволяет привить от инфекций тех лиц, у которых 1-я доза вакцины по той или иной причине не привела к выработке иммунитета.

Здесь возможны следующие варианты:

1. ревакцинирующая доза вводится ребенку, у которого сохранился уровень специфических антител после вакцинации;
2. ревакцинирующая доза вводится ребенку с утерянным иммунитетом, но у него сохранились клетки памяти;
3. первичная доза вакцины оказалась “некачественной”, что нередко бывает при несоблюдении холодовой цепи или других причин (гибель вакцинного штамма, отсутствие репликации в тропном органе и др.).

Надо полагать, что при первом варианте ревакцинирующая доза вируса будет инактивирована циркулирующими в крови антителами и, вероятнее всего, не произойдет усиления специфического антителообразования или иммунный ответ будет слабым за счет возможной его стимуляции иммунными комплексами. При втором варианте (ревакцинация ребенка с утерянным иммунитетом, но с клетками памяти) вторая доза вакцины приведет к быстрому и высокоэффективному иммунному ответу.

В последнем случае у ребенка отсутствует не только иммунитет, но и клетки памяти, поэтому введение ревакцинирующей дозы вызовет цепь последовательных иммунных реакций, свойственных таковым при первой встрече с этим антигеном. Иммунная система ребенка адекватно отвечает и на одновременное введение нескольких антигенов, при этом продукция антител в ответ на все эти антигены происходит так же, как при раздельном их введении (см. гл. «Комбинированные вакцины»). Более того, некоторые вакцины при их одновременном введении, способны оказывать адъювантное действие, т.е. усиливать иммунный ответ на другие антигены. Хорошо известны иммуномодулирущие свойства токсина Bordetella pertussis (Краскина Н.А. и др. (1989), Caspi R. et al, (1996)).

Из комплексных вакцин в России производятся АКДС-вакцина, АДС, АДС-М, ОПВ, вакцина против гриппа, менингококковой инфекции А+С, вакцина из условно-патогенной флоры.

В мире создано около 20 комбинированных вакцин, из которых наиболее сложные комбинации представляют сочетание АКДС-вакцины с инактивированной полиомиелитной, гемофильной типа b и рекомбинатной против гепатита В вакцинами.

В 1980 году были открыты механизмы генетического контроля иммунного реагирования или гены иммунного ответа, так называемые Ir-гены, которые определяют развитие у индивидуума высокого или низкого иммунного ответа на конкретный антиген. Кроме генетической составляющей, на силу иммунного ответа влияют фенотипические особенности организма, приобретенные им во время жизни. Важное значение имеют различные виды иммунопатологии, в т.ч. иммунодефицитные состояния. По мнению Н.В. Медуницына (2001), на уровень иммунного ответа у людей оказывают влияние демографические, природные, профессиональные факторы, сезонные ритмы и пр.

Р.З. Князев, П.М. Лузин (1998) показали, что у лиц с IV группой крови чаще наблюдается недостаточность Т-системы, что повышает риск возникновения инфекций. Более низкие титры противодифтерийных и противостолбнячных антител наблюдаются у людей с I и III группами крови (Прилуцкий А.С., Сохин А.А., Майлян Э.А., 1994). У лиц с низкими титрами антител против гепатита В определяется пониженная концентрация иммуноголобулинов класса G, М и А (Platkov E. et al, 1990).

Таким образом, перед иммунологами стояла задача - создание способов фенотипической коррекции генного контроля иммунитета, т.е. способов превращения генетически низкореагирующих на конкретный антиген особей в высокореагирующие. Результатом многолетнего труда российских ученых во главе с академиком Р.М. Хаитовым в области иммуногенетики является создание иммуностимулирующих полимеров, обладающих высокой иммуногенностью, конъюгация которых (химическое связывание) с антигеном, например, вирусом гриппа, приводит к стимуляции антителообразования без каких-либо дополнительных адьювантов. Блестящим примером в области создания форсифицированных вакцин является гриппозная инактивированная вакцина Гриппол, аллерговакцины, в перспективе – вакцины против туберкулеза, дифтерии и др.

Различают естественный (врожденный) и искусственный; активный и пассивный иммунитет. Естественный активно приобретенный иммунитет возникает после перенесенных заболеваний, искусственный активный – после вакцинации. Антитела класса IgG, передаваемые от матери к плоду обеспечивают пассивно приобретенный естественный иммунитет у детей первого года жизни. Через материнское молоко ребенок получает также секреторный IgМ и IgA.

Пассивно приобретенный искусственный иммунитет возникает также в результате введения готовых антител в виде специфических иммуноглобулинов (противокоревой, противогриппозный, антистафилакокковый и др.) или после введения сыворотки, плазмы и крови переболевших.

Пассивный иммунитет развивается быстрее, чем активный, что приобретает особое значение при постэкспозиционной профилактике ряда заболеваний, например клещевого энцефалита, а также для экстренной профилактики ряда инфекций (гепатита А и В, ветряной оспы и др.), в том числе у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию.

Интервал между вакцинациями, как живыми, так и убитыми препаратами, не должен быть меньше 28 дней, иначе антитела, образующиеся на первое введение вакцины, инактивируют вновь вводимый антиген, в результате чего напряженность иммунного ответа снизиться.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦИННЫХ ПРЕПАРАТОВ

КЛАССФИКАЦИЯ ВАКЦИННЫХ ПРЕПАРАТОВ

В настоящее время принята единая классификация препаратов, создающих активный иммунитет: живые, убитые, химические вакцины и анатоксины. Химические вакцины и анатоксины являются разновидностью инактивированных препаратов. Кроме того, выделяют рекомбинантные вакцины, форсифицированные вакцины, ассоциированные или комбинированные вакцины.

Живые вакцины производятся на основе аттенуированных штаммов со стойко закрепленной авирулентностью (вирулентность – способность возбудителя вызывать заболевание). Будучи лишеными способности вызывать инфекционную болезнь, они, тем не менее, сохраняют способность к размножению в организме вакцинированного. Развивающаяся вследствие этого вакцинальная инфекция, хотя и протекает у большинства привитых без выраженных клинических симптомов, приводит к формированию, как правило, стойкого иммунитета.

Вакцинные штаммы, применяемые в производстве живых вакцин, получают разными путями: выделением аттенуированных мутантов от больных (вакцинный штамм вируса паротита Джерил Линн) или из внешней среды; селекцией вакцинных клонов (штамм СТИ сибирской язвы); длительным пассированием в организме экспериментальных животных и куриных эмбрионов (штамм 17D вируса желтой лихорадки).

Для быстрого приготовления безопасных вакцинных штаммов, предназначенных для изготовления живых гриппозных вакцин, в нашей стране используют методику гибридизации актуальных эпидемических штаммов вирусов с холодоадаптированными штаммами, безвредными для человека. Наследование от холодоадаптивного донора хотя бы одного из генов, кодирующего негликолизированные белки вириона, ведет к утрате вирулентности. В качестве же вакцинных штаммов используют рекомбинанты, унаследовавшие не менее 3-х фрагментов из генома донора.

Иммунитет, развивающийся после прививки большинством живых вакцин, продолжается значительно дольше, нежели чем после прививки инактивированными вакцинами. Так после однократного введения коревой, краснушной и паротитной вакцин продолжительность иммунитета достигает 20 лет, вакцины желтой лихорадки - 10 лет, туляремийной вакцины - 5 лет. Этим определяются и значительные интервалы между первым и последующим введением данных препаратов. Вместе с тем для достижения полноценного иммунитета против полиомиелита трехвалентная, живая вакцина на первом году жизни вводится трехкратно, а ревакцинации проводят на втором, третьем и шестом году жизни. Повторные введения вакцины обусловлены возможной интерференцией между тремя типами вирусов, входящих в состав вакцины, в результате чего может развиться недостаточный иммунный ответ на один из них.

Живые вакцины, за исключением полиомиелитной, выпускаются в лиофилизированном виде, что обеспечивает их стабильность в течение относительно длительного срока.

Как живые, так и инактивированные вакцины чаще используются в виде монопрепаратов.

Инактивированные или убитые вакцины подразделяются на следующие подгруппы: Корпускулярные (цельновирионные) вакцины, которые представляют собой бактерии и вирусы, инактивированные путем химического (формалин, спирт, фенол) или физического (тепло, ультрафиолетовое облучение) воздействия или комбинацией обоих факторов. Для приготовления корпускулярных вакцин используют, как правило, вирулентные штаммы микроорганизмов, поскольку они обладают наиболее полным набором антигенов. Для изготовления отдельных вакцин (например, антирабической культуральной) используют аттенуированные штаммы. Примерами корпускулярных вакцин являются коклюшная (компонент АКДС), антирабическая, лептоспирозная, гриппозные цельновирионные инактивированные вакцины, вакцины клещевого и японского энцефалита и ряд других препаратов. Помимо цельновирионных в практике используют также расщепленные или дезинтегрированные препараты (сплит-вакцины), в которых структурные компоненты вириона разъединены с помощью детергентов. К этой же категории могут быть отнесены инактивированные субъединичные вирусные вакцины, содержащие отдельные структурные компоненты вируса, например, субъединичная гриппозная вакцина, состоящая из гемагглютининина и нейраминидазы. Субъединичные и расщепленные вакцины, лишенные липидов, обладают хорошей переносимостью и высокой иммуногенностью.

Химические вакцины представляют собой антигенные компоненты, извлеченные из микробной клетки, которые определяют иммуногенные потенции последней. Для их приготовления используют различные физико-химические методики. К такого рода вакцинам относятся полисахаридные против менингококковой инфекции групп А и С, гемофилюс инфлюенца типа b, пневмококковой инфекции, а также вакцина брюшнотифозная - Vi-антиген брюшнотифозных бактерий. Так как бактериальные полисахариды являются тимуснезависимыми антигенами, то для формирования Т-клеточной иммунологической памяти используют их конъюгаты с белковым носителем (дифтерийным или столбнячным анатоксином в количестве, не стимулирующем выработку соответствующих антител, или с белком самого микроба, например, наружной оболочки пневмококка).

Важной отличительной особенностью химических вакцин является их низкая реактогенность. Химические вакцины являются разновидностью убитых вакцин. Рекомбинантные вакцины. Их примером является вакцина гепатита В, для производства которой применяют рекомбинантную технологию. Участок гена субъединицы S вируса гепатита В, кодирующий синтез HBsAg, встраивают в ДНК дрожжевых клеток, которые, размножаясь, осуществляют синтез данного антигена. Белок HBsAg выделяют из дрожжевых клеток путем их разрушения и подвергают очистке с помощью физических и химических методов. Полученный препарат HBsAg полностью освобождается от дрожжевой ДНК и содержит лишь следовое количество белка дрожжей. Такие вакцины также можно отнести к инактивированным. Инактивированные бактериальные и вирусные вакцины выпускаются как в сухом (лиофилизированном), так и в жидком виде. Жидкие вакцины, как правило, содержат консервант. Для создания полноценного иммунитета обычно необходимо двукратное или трехкратное введение инактивированных вакцин. Продолжительность развивающегося после этого иммунитета относительно кратковременна и для поддержания его на высоком уровне требуется проведение ревакцинаций.

Анатоксины представляют собой бактериальные экзотоксины, обезвреженные длительным воздействием формалина при повышенной температуре. Подобная технология получения анатоксинов, сохраняя антигенные и иммуногенные свойства токсинов, делает невозможным реверсию их токсичности. В процессе производства анатоксины подвергаются очистке от балластных веществ (питательной среды, других продуктов метаболизма и распада микробной клетки) и концентрации. Эти процедуры снижают их реактогенность и позволяют использовать для иммунизации небольшие объемы препаратов. Для активной профилактики токсинемических инфекций (дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции) применяют препараты анатоксинов, cорбированных на различных минеральных адсорбентах. Адсорбция анатоксинов значительно повышает их антигенную активность и иммуногенность. Это обусловлено, с одной стороны, созданием “депо” препарата в месте его введения с постепенным поступлением антигена в систему циркуляции, с другой - адъювантным действием сорбента, вызывающего благодаря развитию местного воспаления усиление плазмацитарной реакции в регионарных лимфатических узлах.

Анатоксины выпускают в виде монопрепаратов (дифтерийный, столбнячный, стафилококковый и др.) и ассоциированных препаратов (дифтерийно-столбнячный, ботулинический трианатоксин). В последние годы разработан препарат коклюшного анатоксина, который в ряде зарубежных стран вошел в число компонентов бесклеточной коклюшной вакцины. В России используется иммуноглобулин человека нормальный с повышенным содержанием коклюшного анатоксина, предназначенного для лечения тяжелых форм коклюша. Для достижения напряженного антитоксического иммунитета препараты анатоксинов требуют, как правило, двукратного введения и последующей ревакцинации. При этом их профилактическая эффективность достигает 95-100% и сохраняется в течение нескольких лет. Важной особенностью анатоксинов является также и то, что они обеспечивают сохранение в организме привитого стойкой иммунологической памяти. Поэтому при повторном их введении людям, полноценно привитым 10 и более лет назад, происходит быстрое образование антител в высоких титрах. Именно это свойство препаратов обуславливает оправданность их применения при постэкспозиционной профилактике дифтерии в очаге, а также столбняка в случае экстренной профилактики. Другой не менее важной чертой анатоксинов является их относительно низкая реактогенность, что позволяет свести к минимуму перечень противопоказаний к применению.

Форсифицированные вакцины. К этим препаратам относят вакцины нового поколения, полученные путем химического ковалентного связывания (конъюгация) иммуномодуляторов с иммунизирующими антигенами, входящими в состав вакцин. В качестве иммуномодуляторов используются некоторые синтетические неприродные полиэлектролиты с контролируемой структурой. Эффект стимуляции антителогенеза полиэлектролитов связан с их способностью сорбироваться на клеточной мембране и прямо активировать деление и антиген-зависимую дифференцировку лимфоцитов (Петров Р.В., Хаитов Р.М., 1998). Одним из представителей синтетических полиэлектролитов является отечественный препарат полиоксидоний, созданный в Институте иммунологии МЗ РФ под руководством Р.В. Петрова.

Использование иммуномодулирующих препаратов в вакцинопрофилактике, в первую очередь, диктуется необходимостью уменьшения дозы вводимого антигена. Примером тому является конъюгированная полимер-субъединичная гриппозная вакцина Гриппол, в которой присутствие иммуномодулятора полиоксидоний позволило в 3 раза снизить прививочную дозу антигенов (Хаитов Р.М., Некрасов А.В., и др., 1999).

Полиоскидоний, а также ликопид, миелопид (МП-3) относятся к препаратам, оказывающим преимущественное воздействие на клетки макрофагально-моноцитарной системы. К иммуномодуляторам, воздействующим на Т-систему иммунитета, относятся многочисленные препараты, полученные из тимуса крупного рогатого скота, их родоначальник Т-активин и иммуномодуляторы последнего поколения - миелопид (его фракция МП-1) и имунофан, которые используются в качестве форсификаторов вакцинального процесса.

В настоящее время находятся в стадии разработки и испытаний форсифицированная брюшнотифозная вакцина на основе Ви- и О-антигенов (форсификатор –полиоксидоний), вакцина против гепатита А и В "ГЕП-А+В-ин-Вак" (форсификатор – полиоксидоний), поликомпонентная вакцина ВП-4 против условно-патогенных микробов (форсификатор – мультиплетные пептиды), бесклеточная коклюшная вакцина (фосификатор – полиоксидоний).

Перспективным может также оказаться совместное применение вакцинных препаратов и иммунотропных лекарственных средств, восстанавливающих реакции иммунитета, в том числе и способность к продукции антител. С этой точки зрения внимание иммунологов привлекает простота эксперимента и возможность добиться быстрого эффекта. Предпринятые на нашей кафедре попытки форсификации иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В у детей со злокачественными опухолями на фоне полихимиотерапии сочетанным введением рекомбинантной вакцины и иммуномодуляторов в целом показывают перспективность такого подхода. В конечном итоге, у детей с иммуносупрессией после введения иммуностимуляторов возрастает способность к продукции специфических антител на рекомбинантную вакцину. Уровень антител на введение имунофана, полиоксидония и гепона практически всегда возрастал (в среднем в 46-77 раз). Достоверные различия получены во всех сериях опыта при анализе среднегеометрических титров антител при введении полиоксидония и гепона.

Сегодня принципиально важно, что метод форсифицированной вакцинации можно считать актуальным, он открывает перспективы совершенствования вакцин в решении важного вопроса формирования протективного иммунитета, в том числе у иммунодефицитных лиц.

СОСТАВ ВАКЦИН

В состав вакцин помимо аттенуированных микроорганизмов или антигенов, обеспечивающих развитие специфической невосприимчивости, входят и другие компоненты. Их можно разделить на две группы.

К первой относятся вещества, вносимые в препарат с целью обеспечения стабильности его антигенных свойств (стабилизаторы), поддержания стерильности (консерванты), повышения иммуногенности (адъюванты).

В качестве стабилизаторов используются исключительно вещества, на которые имеются фармакопейные статьи: сахароза, лактоза, альбумин человека, натрия глютамат. Наличие их в препарате не оказывает какого-либо влияния на его реактогенность.

Назначение консервантов, - химических веществ, обладающих бактерицидным действием, состоит в обеспечении стерильности инактивированных вакцин, выпущенных стерильными. Последняя может быть нарушена в результате образования микротрещин в отдельных ампулах, несоблюдения правил хранения препарата во вскрытой ампуле (флаконе) при проведении процедуры вакцинации.

ВОЗ рекомендует использование консервантов прежде всего для сорбированных вакцин, а также препаратов, выпускаемых в многодозовой расфасовке. Наиболее распространенным консервантом как в России, так и во всех развитых странах мира является мертиолят (тиомерсал), представляющий собой органическую соль ртути, не содержащую, естественно, свободную ртуть. Содержание мертиолята в АКДС, анатоксинах, вакцине гепатита В и других сорбированных препаратах (не более 50 µкг в дозе), требования к его качеству и методам контроля в нашей стране не отличаются от таковых в США, Великобритании, Франции, Германии, Канады и др. странах.

Поскольку мертиолят неблагоприятно влияет на антигены инактивированных полиовирусов, в зарубежных препаратах, содержащих инактивированную полиомиелитную вакцину, в качестве консерванта используют 2-феноксиэтанол. В качестве минеральных сорбентов, обладающих адъювантными свойствами, используют алюминия гидроксид, алюминия фосфат, N- оксидированное производное поли-1,4-этиленпиперазина - полиоксидоний, холерный токсин и лабильный токсин E.coli, стимулирующие образование секреторных IgA антител. В настоящее время проходят испытания и другие виды адъювантов. Их практическое использование позволяет снизить антигенную нагрузку препарата и тем самым уменьшить его реактогенность.

Вторая группа включает вещества, присутствие которых в вакцинах обусловлено технологией их производства (гетерологичные белки субстрата культивирования, антибиотики, вносимые в культуру клеток при производстве вирусных вакцин, компоненты питательной среды, вещества, используемые для инактивации). Современные методы очистки вакцин от этих балластных примесей позволяют свести содержание последних к минимальным величинам, регламентируемым нормативной документацией на соответствующий препарат. Так, по требованиям ВОЗ, содержание гетерологичного белка в парентерально вводимых вакцинах не должно превышать 0,5 µкг в прививочной дозе, а содержание антибиотиков (канамицина или мономицина) в коревой, паротитной и краснушной вакцинах не должно превышать 10 ед. в прививочной дозе. Здесь же уместно отметить, что при производстве вирусных вакцин запрещено использовать антибиотики, обладающие выраженными сенсибилизирующими или токсическими свойствами (пенициллин и его производные, стрептомицин, тетрациклины).

При производстве бактериальных вакцин антибиотики не используются. Наличие в анамнезе прививаемого указаний о развитии аллергических реакций немедленного типа на вещества, входящие в состав конкретного препарата (сведения о них содержатся во вводной части Инструкции по применению), является противопоказанием к его применению.

ПРОИЗВОДСТВО ВАКЦИН И ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАДЗОР ЗА ИХ КАЧЕСТВОМ

В соответствии с Законом Российской Федерации "О лекарственных средствах", утвержденным 22 июня 1998 г, производство лекарственных средств, к которым относятся и иммунобиологические препараты, осуществляется предприятиями-производителями лекарственных средств, имеющими лицензию на их производство”. В России на 16 предприятиях производится 50 видов вакцин против 28 инфекционных заболеваний (таб. 2). Практически все вакцины соответствуют по основным показателям безопасности и эффективности требованиям ВОЗ, по активности каждая из них нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Таблица 2
Вакцины, выпускаемые в Российской Федерации

Виды вакцин	Инфекции, для профилактики которых применяются вакцины
Живые вакцины	Бруцеллез, грипп, корь, лихорадка Ку, желтая лихорадка, эпидемический паротит, полиомиелит, сибирская язва, туберкулез, сыпной тиф, туляремия, чума
Убитые (инактивированные) и субъединичные вакцины	Бешенство, брюшной тиф, грипп, клещевой энцефалит, коклюш, холера, лептоспироз, гепатит А, сыпной тиф, герпес I и II типа
Химические вакцины	Менингококковая инфекция, холера, брюшной тиф
Анатоксины	Дифтерия, столбняк, гангрена, ботулизм, холера, стафилококковые и синегнойные инфекции
Рекомбинантные вакцины	Гепатит В
Вакцины с искусственным адъювантом	Гриппозная вакцина с полиоксидонием, вакцина гепатита А с полиоксидонием

Современное производство вакцин, как и других МИБП, должно основываться на соблюдении Санитарных правил СП 3.3.2.015-94 “Производство и контроль медицинских иммунобиологических препаратов для обеспечения их качества”, - документа соответствующего зарубежным “Good Manufacture Practice”(GMP). Этот нормативный документ включает комплекс требований к производству и контролю МИБП, гарантированно обеспечивающих их активность, безопасность и стабильность, и распространяется на все предприятия, производящие МИБП, независимо от их ведомственной принадлежности. В соответствии с вышеупомянутым Законом запрещается производство, продажа и применение лекарственных средств (в том числе произведенных за рубежом), не прошедших Государственную регистрацию, т.е. не включенных в Государственный реестр лекарственных средств.

Основным нормативным документом, определяющим требования к качеству МИБП и методы его контроля, является Фармакопейная статья (ФС), утверждаемая Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Данный документ, являющийся Государственным стандартом, содержит требования, предъявляемые ВОЗ к биологическим продуктам, что позволяет осуществлять выпуск отечественных препаратов на уровне мировых стандартов.

Документом, определяющим технологию производства МИБП, является Регламент производства препарата (РП), который согласовывается с ГИСК им. Л. А. Тарасевича или другой контролирующей организацией.

К нормативным документам относится также инструкция по применению препарата. Придавая первостепенное значение вопросам качества МИБП, в первую очередь их безопасности и эффективности, Законом Российской Федерации "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", утвержденном 17 сентября 1998 г. (см. Приложение №2), определена обязательная сертификация производства препарата, выдаванная ГИСК им. Л.А.Тарасевича, и лицензия на производство и реализацию препарата, выданная Министерством медицинской промышленности. Государственный контроль качества МИБП, в том числе и импортных, осуществляет Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича Министерства здравоохранения и социального развития РФ (ГИСК им. Л. А. Тарасевича).

Постановлением Правительства Российской Федерации № 1241 от 18 декабря 1995 г. на ГИСК им. Л. А. Тарасевича возложены функции Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов.

Триумфальное шествие вакцинопрофилактики в борьбе с инфекциями на протяжении более 220 лет определило иммунизацию сегодня как стратегическую инвестицию в охрану здоровья, благополучие семьи и нации в целом. Заметно расширились в современных условиях ее задачи – это не только снижение заболеваемости, смертности, но и обеспечение активного долголетия. Возведение вакцинопрофилактики в ранг государственной политики позволяют рассматривать ее как инструмент реализации демографической политики нашей страны и обеспечения биологической безопасности. Большие надежды возлагают на вакцинопрофилактику и в борьбе с антибиотикорезистентностью. Все это происходит на фоне активизации антипрививочного движения, снижения приверженности населения к вакцинопрофилактике и появления ряда стратегических программ ВОЗ по иммунизации.

В этих условиях назрела настоятельная необходимость определить пути дальнейшего развития вакцинопрофилактики в нашей стране. Мы выносим на ваше обсуждение наше видение основных направлений развития вакцинопрофилактики. Позвольте кратко остановиться на каждом из них. Государственный характер вакцинопрофилактики позволяет нам в числе приоритетных направлений ее дальнейшего успешного развития считать укрепление государственной политики в сфере вакцинопрофилактики как инструмента обеспечения биологической безопасности страны. Национальный календарь прививок, в рамках которого осуществляется иммунизация населения, предусматривает сегодня жесткую структуру финансирования, не предусматривающую альтернативных источников финансирования, что существенно увеличивает нагрузку на бюджет и жестко закрепляет перечень нозологических форм, подлежащих иммунизации. Это не позволяет сегодня обеспечить доступность населения ко всем вакцинам, зарегистрированным в РФ в законодательном порядке. Позиция государства к данным инновационным вакцинам не определена. Не обеспечена гибкость прививочного календаря в связи с изменяющейся эпидобстановкой, требует совершенствования правовое регулирование действий медицинских работников, проповедующих скептицизм в вопросах иммунизации и ответственность родителей, отказывающихся от прививок.

Вторым важным направлением является реконструкция и расширение отечественного производства вакцин, переход отечественных предприятий по производству ИЛП на стандарты GMP; расширение производства вакцин против гемофильной инфекции типа В, инактивированной полиомиелитной вакцины, комбинированных вакцин, содержащих ацеллюлярный коклюшный компонент, тривакцины корь, паротит, краснуха; международное сотрудничество с крупными зарубежными производителями по локализации производства инновационных вакцин с технологией полного цикла.

Совершенствование Национального календаря профилактических прививок – расширение перечня групп, подлежащих иммунизации против пневмококковой инфекции, Нib-инфекции и включение в Календарь иммунизации против менингококковой инфекции, ветряной оспы, коклюша, ротавирусной и папилломавирусной инфекций, при которых наблюдается активизация эпидемического процесса.

Следующим направлением развития вакцинопрофилактики является реализация в РФ стратегии ВОЗ «Life course immunization», в соответствии с которой вакцинопрофилактика должна стать социальной нормой и стандартом оказания медицинской помощи не только в детском возрасте, но и у взрослых. Необходима разработка Национального календаря для взрослых с дифференциацией прививок по возрасту, наличию соматических заболеваний, иммунокомпрометированных состояний, производственных и поведенческих факторов риска. Для повышения информированности медицинских работников по вопросам вакцинопрофилактики необходимо включение стандартов иммунизации в Федеральные образовательные и профессиональные стандарты врачей всех специальностей.

Заслуживает внимание и развитие региональных основ вакцинопрофилактики – региональных календарей профилактических прививок как модели развития Национального календаря и корпоративных календарей как технологии управления здоровьем работающего населения, объединения усилий государства и бизнеса. Это потребует совершенствования их правовой основы.

В условиях элиминации и спорадического уровня заболеваемости контроль эффективности массовой вакцинопрофилактики по показателю заболеваемости не реален, особенно на уровне регионов. Необходим переход от управления массовой вакцинопрофилактикой по показателю заболеваемости к управлению рисками вакцинопрофилактики.

Всемирная организация здравоохранения, определяя топ-10 глобальных угроз здоровью населения на 2019 г., под номером восемь называет недоверие к вакцинам. Международный опрос населения стран Европы по вопросам приверженности к вакцинопрофилактике, проведенный Лондонской школой гигиены в 2016 г., в ходе которого опрошено более 65000 респондентов из 67 стран мира, показал, что респонденты из России выразили самый высокий уровень скептицизма в отношении необходимости вакцинации детей – 17,1%, при среднемировом уровне 5,8%. Данная ситуация определяет в числе приоритетных направлений развития вакцинопрофилактики обеспечение приверженности населения, медицинских работников, органов законодательной и исполнительной власти, средств массовой информации на основе разработки системы риск-коммуникаций и реализации ее во всех субъектах РФ. Важно формирование среди населения знаний по иммунизации, основанных на принципах доказательной медицины, прививка должна стать осознанной необходимостью каждого, а не манипуляцией, навязанной сверху.

Важным направлением развития вакцинопрофилактики следует считать научные исследования по данной проблеме на основе междисциплинарного подхода: активизация исследований по разработке вакцин против пневмококковой, менингококковой, ротавирусной, папилломавирусной инфекций и ветряной оспы; ИЛП, содержащих адъюванты, стимулирующих иммунный ответ, и схем иммунизации; изучение механизмов иммунного ответа у групп риска (пожилые, с ожирением, с хроническими соматическими заболеваниями); разработка методологии минимизации воздействия на формирование популяционного иммунитета экологических факторов риска; разработка диагностических тест-систем для оценки поствакцинального иммунитета при туберкулезе, пневмококковой, ротавирусной. ВПЧ-инфекциях.

Президент РФ В.В.Путин в перечне поручений по вопросам производства и обращения иммунобиологических лекарственных препаратов (утв. 20 июля 2019 г. N Пр-1413) поставил задачу разработать стратегию развития иммунопрофилаткики инфекционных болезней на период до 2035 г. В настоящее время членами Независимого экспертного совета по иммунизации под руководством академика РАН Намазовой-Барановой Л.С. ведется работа по формированию данного документа. Активное участие в его разработке принимают Министерство здравоохранения РФ, Роспотребнадзор, профессиональные общественные организации. Мы очень надеемся, что представленные нами направления развития вакцинопрофилактики найдут отражение в разрабатываемой стратегии.

Заведующая кафедрой эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии факультета дополнительного профессионального образования федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ, профессор Фельдблюм Ирина Викторовна

Заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист эпидемиолог МЗ РФ, академик Российской академии наук, профессор Брико Николай Иванович

Другие новости

Холдинг «Нацимбио» Госкорпорации Ростех выводит на рынок первую отечественную комбинированную вакцину для профилактики кори, краснухи и паротита у детей. Препарат, действующий по принципу «три укола в одном» позволит получить эффект иммунной защиты сразу от трех инфекций. Серийное производство вакцины начнется в 2020 году.

Фармацевтический холдинг Госкорпорации Ростех «Нацимбио» обеспечит возможность вакцинации от гриппа для гостей и участников Восточного экономического форума. Для иммунизации будет использована новейшая четырехвалентная вакцина последнего поколения, соответствующая рекомендациям ВОЗ. ВЭФ-2019 пройдет во Владивостоке с 4 по 6 сентября.

Совместное предприятие «Нацимбио» Госкорпорации Ростех и Marathon Group – завод «ФОРТ» – начинает производство четырехвалентной вакцины от гриппа «Ультрикс Квадри». Инновационный препарат для иммунизации взрослых успешно прошел регистрацию в Минздраве России. Новинка поступит в продажу в августе.

В России действует Национальный календарь профилактических прививок, в рамках которого прививки проводятся в определённом возрасте детям и взрослым. Включённые в календарь прививки граждане России вправе получить бесплатно. Зачем нужны прививки и когда их делать?

Первая Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современная иммунопрофилактика: вызовы, возможности, перспективы» прошла 17-18 октября 2019 г. в здании Правительства Москвы (ул. Новый Арбат, д. 36).

Предотвращение распространения инфекций с помощью иммунизации является одним из величайших достижений человечества в области медицины. В течение жизни одного поколения были ликвидированы или сведены до единичных случаев более десяти тяжелых инфекций.

В мире и России

По данным ВОЗ, эпидемиологическая ситуация в мире по ряду инфекционных болезней остается нестабильной: вспышки заболеваемости корью регистрируются на Украине, в Европе и странах Южной Америки, сибирской язвы – в Румынии, Украине и Казахстане, лихорадки Зика – в странах Карибского бассейна и в Северной Америке. В разных странах мира отмечаются случаи менингококковой инфекции, лихорадок Денге и Эбола. Все это является предпосылками для проникновения инфекций в Россию и требует постоянного мониторинга эпидемиологической ситуации в мире и повышения мер противоэпидемической готовности.

– На этом фоне очевидны безусловные успехи России, – заявила Анна Попова, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации, руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. – Несмотря на осложнение эпидситуации по кори и краснухе в странах Европейского региона, в России ее удалось стабилизировать путем проведения дополнительных мероприятий по иммунизации населения, в том числе детей, и достигнуть самых низких показателей заболеваемости краснухой за все годы наблюдения. Сегодня в рамках национального календаря профилактических прививок охват населения прививками приближается к 75% и позволяет предупреждать тяжелые и летальные случаи заболеваний.

Еще один острый вопрос, который стоит перед общественным здравоохранением, – иммунизация населения как решение проблемы биобезопасности в современных реалиях: концентрация населения в больших городах, повышение проницаемости границ, изменение климата и др.

– Роль иммунопрофилактики значительно возрастает в крупных городах, где высокая концентрация населения увеличивает вероятность заражения инфекционными заболеваниями. Общественный транспорт, массовые культурные и спортивные мероприятия, высокие миграционные потоки – все эти факторы создают повышенные риски эпидемиологических угроз, – говорит Василий Акимкин, директор Центрального НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

О важности иммунопрофилактических мероприятий для людей, выезжающих в регионы и страны, эндемичные по опасным инфекционным и природно-очаговым инфекциям, постоянно напоминают ученые и врачи- эпидемиологи. Информация об эпидситуации в мире (вспышках новых и старых инфекционных болезней, повышении сезонной заболеваемости и т.д.), а также о необходимых мерах предосторожности для туристов, выезжающих за рубеж, регулярно обновляется на сайте Роспотребнадзора.

2019 год наглядно продемонстрировал огромную роль вакцинации в борьбе с биологическими угрозами, связанными с изменением климата. Перед государством остро встал вопрос о необходимости проведения комплекса профилактических санитарных и медицинских мер в зонах подтопления в Иркутской и Амурской областях. На всех территориях, попавших в зону подтопления, были организованы мероприятия по недопущению формирования эпидемических очагов, была проведена иммунизация населения против дизентерии Зонне и брюшного тифа. Все это позволило избежать групповой и вспышечной заболеваемости.

Проблема номер один

Одна из наиболее актуальных проблем – заболеваемость респираторными вирусными инфекциями, в частности гриппом, которые остаются самыми массовыми не только в России, но и в мире. Подъем заболеваемости приходится на середину осени, а вакцинация против гриппа – это основной и самый эффективный способ профилактики заболевания.

По данным Роспотребнадзора, в этом году планируется привить не менее 45% населения. Особое внимание будет уделено группам риска, а именно: детям, беременным женщинам, людям, имеющим хронические заболевания, лицам старше 60 лет и медицинским работникам.

Больше прививок

Национальный календарь прививок постоянно совершенствуется, в последние годы в нем произошли существенные изменения: введены прививки против гемофильной и пневмококковой инфекции; расширены показания по использованию БЦЖ-М вакцины; в список лиц, подлежащих вакцинации против гриппа, были включены беременные женщины и граждане, подлежащие призыву на военную службу. Но останавливаться на достигнутом рано, уверены ученые.

– Против гемофильной инфекции типа «В» мы вакцинируем только детей из группы риска. Отсутствует вакцинация против папилломавирусной инфекции, роль которой весьма значительна в нарушении репродуктивного здоровья населения, – говорит главный эпидемиолог Минздрава, академик РАН Николай Брико. – Российские ученые активно работают сегодня над решением проблемы иммунизации взрослых. Сегодня вакцинация рассматривается как средство достижения здорового и активного долголетия.

– Нужен специальный календарь для людей старшего возраста, – уверена Анна Попова. – В результате научных исследований мы пришли к выводу, что нам необходимо обратить внимание на состояние постпрививочного иммунитета женщин, которые собираются забеременеть.

Еще одна актуальная проблема в свете требований сегодняшнего дня – это разработка и внедрение отечественных вакцин. Необходимо сосредоточить усилия на отечественном производстве вакцин против ветряной оспы, коклюша, ротавирусной и папилломавирусной инфекции, которые сегодня приходится закупать за рубежом, уверены ученые.

– Создание многокомпонентных вакцин – одно из стратегических направлений развития вакцинопрофилактики, поскольку их применение снижает количество инъекций, тем самым повышая приверженность вакцинации и, как следствие, способствует достижению более высокого охвата прививками, – говорит руководитель Научно-методического центра по иммунопрофилактике Роспотребнадзора, работающего на базе лаборатории иммунопрофилактики ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Ирина Михеева. – При создании отечественных вакцин необходимо использовать данные об актуальной антигенной структуре возбудителей, циркулирующих на территории страны.

Вакцинопрофилактика таких бактериальных инфекций, как пневмококковая, менингококковая, Hib-инфекция и коклюш нужна не только для снижения заболеваемости и смертности детского и взрослого населения, но и для предупреждения формирования антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных болезней.

Иммунопрофилактика как норма жизни

Одной из главных задач, стоящих перед медицинским сообществом, является противостояние антивакцинальному лобби.

– Вакцинация стала нормой жизни для большинства наших сограждан, но не для всех. Антипрививочные настроения, которые порой присутствуют и подогреваются, как правило, анонимными источниками в интернете, еще есть. Поэтому мы ведем ежедневную, последовательную работу по информированию населения о необходимости вакцинации. Хотя цифры говорят сами за себя: после старта в начале 60-х годов прививочной кампании против дифтерии, коклюша, кори и краснухи заболеваемость дифтерией и корью снизилась в 6 тысяч раз, – говорит Анна Попова.

Иммунопрофилактика была и остается одним из важнейших направлений политики государства в сфере охраны здоровья населения, эпидемиологической и биологической безопасности страны. Специалисты уверены, что для успешного выполнения программы иммунизации необходимо объединить усилия специалистов различного профиля в реализации системного подхода к обеспечению качества, эффективности и безопасности вакцинопрофилактики.

В последние годы ситуация с инфекционной заболеваемостью резко ухудшилась в целом по России, особенно в крупных городах. Высокий рост отмечают в группе так называемых управляемых инфекций. Это означает, что дети стали чаще болеть дифтерией, коклюшем, эпидемическим паротитом и другими инфекционными заболеваниями. Ученые связывают это с изменением социально-экономических условий, проще говоря - с ухудшением условий жизни. Но не только! Рост заболеваемости контролируемыми инфекциями связан с недостаточным охватом прививками подлежащих контингентов детей и взрослых, высокой частотой необоснованных отводов от прививок.

Ни одной медицинской науке человечество не обязано спасением стольких жизней, как вакцинологии, изучающей разработку и применение препаратов для профилактики заразных заболеваний - вакцинопрофилактика продемонстрировала впечатляющие успехи и, без сомнения, доказала, что является наиболее эффективным средством предупреждения инфекционных болезней. Одним из таких достижений является ликвидация в XX веке натуральной оспы. На ближайшую перспективу ставятся задачи ликвидации полиомиелита, снижения заболеваемости корью, краснухой, дифтерией и паротитом. Создана широкая сеть кабинетов иммунопрофилактики в детских поликлиниках, открыты прививочные кабинеты для иммунизации детей на платной основе. Разработаны и внедрены в жизнь правовые основы вакцинопрофилактики.

В наступившем столетии вакцинопрофилактика будет играть все возрастающую роль в защите населения от инфекций. Предполагается, что в XXI веке календарь профилактических прививок составит иммунизацию против 35-40 инфекций. Сегодня с полной уверенностью можно сказать, что вакцинопрофилактика является эффективным методом предупреждения целого ряда инфекционных заболеваний.

Вакцинация и иммунопрофилактика

Вакцинация обеспечивает защиту как детского, так и взрослого населения от ряда тяжелых инфекционных заболеваний. К этому ряду относятся такие инфекции как туберкулез, гепатит, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, краснуха, паротит, менингококковая инфекция, гемофильная инфекция, грипп и другие. По данным Всемирной организации Здравоохранения (ВОЗ) во всем мире от вышеперечисленных инфекций ежегодно умирают или становятся инвалидами 4-5 миллионов детей. Успешное развитие медицины позволило найти эффективный метод профилактики, защиты от этих заболеваний – метод своевременной вакцинации. Своевременная вакцинация – это иммунопрофилактика в сроки, представленные в национальном календаре прививок (каждая страна имеет свой, отвечающий международным требованиям календарь прививок).

Иммунопрофилактика – метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета. Иммунитет - способность человеческого организма противостоять не-благоприятным внешним факторам, например бактериям, вирусам, грибам, ядам различного происхождения, попадающим в организм с пищей и воздухом. Условно иммунитет можно разделить на общий и специфический. В реализации общего иммунитета участвуют центральные органы иммунитета (вилочковая железа, небные миндалины и др.), кожные покровы, слизистые оболочки, белки крови и т. п. Средства специфического иммунитета (антитела - иммуноглобулины G и М) избирательны и образуются после перенесенного заболевания или прививки. У ребенка с высоким уровнем общего иммунитета снижается не только риск поствакцинальных осложнений, но и вероятность заболеть тем инфекционным заболеванием, от которого его прививают.

Иммунопрофилактика бывает:
• специфическая (направленная против конкретного возбудителя)
• неспецифическая (активация иммунной системы организма в целом)
• активная (выработка защитных антител самим организмом в ответ на введение вакцины)
• пассивная (введение в организм готовых антител)
Успешное развитие медицины позволило найти эффективный метод профилактики, защиты от инфекционных заболеваний – метод своевременной вакцинации.

Вакцинация – это введение в организм человека ослабленного или убитого болезнетворного агента (или искусственно синтезированного белка, который идентичен белку агента) для того, чтобы сформировать иммунитет путем выработки антител для борьбы с возбудителем заболевания. Среди микроорганизмов, против которых успешно борются при помощи прививок, могут быть вирусы (например, возбудители кори, краснухи, свинки, полиомиелита, гепатита А и В и др.) или бактерии (возбудители туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка и др.). Чем больше людей имеют иммунитет к той или иной болезни, тем меньше вероятность у остальных (неиммунных) заболеть, тем меньше вероятность возникновения эпидемии. Выработка специфического иммунитета до проективного (защитного) уровня может быть достигнута при однократной вакцинации (корь, паротит, туберкулеза) или при многократной (полиомиелит, АКДС).

Вакцинация – это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней, известное современной медицине

Вакцины - это биологические препараты, предназначенные для создания у людей, животных и птиц иммунитета к возбудителям заразных заболеваний. Их получают из ослабленных или убитых микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности. Основу каждой вакцины составляют защитные антигены, представляющие собой лишь небольшую часть бактериальной клетки или вируса и обеспечивающие развитие специфического иммунного ответа.

Кому и для чего необходимы вакцины

Массовые прививочные мероприятия необходимы для подготовки организма к быстрой и эффективной встрече с болезнетворным микробом. Вакцины, содержащие бактерии, вирусы или их антигены в безопасной форме, вводятся для того, чтобы иммунная система успела предварительно "познакомиться" с этим возбудителем и мобилизовать свои защитные ресурсы. Уже при повторной встрече с настоящим "врагом" организм будет готов очень быстро развить реакцию, которая в состоянии устранить вторгшийся вирус или бактерию до того, как им удастся в нем обосноваться и начать размножение.
Вакцины вводят в организм разными способами.

Способы введения вакцин

Пероральный (через рот). Классическим примером пероральной вакцины является ОПВ - живая полиомиелитная вакцина. Обычно таким образом вводятся живые вакцины, защищающие от кишечных инфекций (полиомиелит, брюшной тиф). Для этого вида вакцинации не требуется специального образования и подготовки.

Внутрикожный и накожный. Классическим примером, предназначенным для внутрикожного введения является БЦЖ. Другие вакцины с внутрикожным введением - живая туляремийная вакцина и вакцина против натуральной оспы. Традиционным местом для накожного введения вакцин является либо плечо (над дельтовидной мышцей), либо предплечье - середина между запястьем и локтевым сгибом.

Подкожный путь введения вакцин. Довольно традиционный путь введения вакцин и других иммунобиологических препаратов на территории бывшего СССР, хорошо известный укол "под лопатку" (так вводятся гангренозные и стафилококковые анатоксины). В целом этот путь используется как для живых, так и инактивированных вакцин. Местом вакцинации могут быть как плечо (боковая поверхность середины между плечевым и локтевым суставами), так и передне-боковая поверхность средней трети бедра.

Внутримышечный путь введения вакцин - наиболее предпочтительный способ вакцинации. Детям делать прививку в ягодичную область не рекомендуется, так как в этом возрасте хорошо развит подкожно-жировой слой, и попасть в ягодичную мышцу весьма затруднительно. Кроме того, любая инъекция в ягодичную область сопровождается определенным риском повреждения седалищного нерва у людей с анатомическими особенностями его прохождения в мышцах. Поэтому наиболее предпочтительным местом для внутримышечного введения вакцин у детей до 2 лет является переднебоковая поверхность бедра (в средней его трети). В этом месте значительно развита мышечная масса, а подкожно-жировой слой тоньше, чем в ягодичной области.

У детей старше 18 месяцев и взрослых предпочтительным местом введения вакцин является дельтовидная мышца (мышечное утолщение в верхней части плеча под головкой плечевой кости). Для вакцинации детей младших возрастов это место введения не используется в связи с недостаточным развитием мышечной массы и большей болезненностью.

Некоторые вакцины (например, живую гриппозную) вводят через нос с помощью специальных распылителей. Разрабатывается аэрозольный способ введения вакцины на слизистые оболочки полости рта и верхних дыхательных путей, а также в виде таблеток или леденцов для рассасывания во рту.

Ревакцинация (повторное введение вакцины) направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями.

На развитие поствакцинального иммунитета влияют следующие факторы:
• факторы, связанные с самой вакциной
• факторы, зависящие от организма:
  • состояние индивидуальной иммунной реактивности
  • возраст
  • наличие иммунодефицита
  • состояние организма в целом
  • генетическая предрасположенность
• факторы, связанные с внешней средой:
  • качество питания человека
  • условия труда и быта
  • климат
  • физико-химические факторы среды

Профилактические прививки

Вакцины, применяемые для профилактических прививок.

Национальный календарь профилактических прививок.

Возраст	Наименование прививки
В первые 24 часа жизни	Первая вакцинация - против гепатита В
Новорожденные (3-7 дней)	Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ)
3 месяца	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В, первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
4,5 месяца	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
6 месяцев	Третья вакцинация вирусного гепатита, против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
12 месяцев	Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В, кори, эпидемического паротита, краснухи
18 месяцев	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита
6 лет	Ревакцинация против кори, эпидемического па-ротита, краснухи
6-7 лет	Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка
7 лет	Ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ)
14 лет	Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка, ревакцинация против туберкулеза, третья ревакцинация против полиомиелита
Взрослые от 18 лет	Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
Дети от 1 года до 17 лет, взрослые от 18 до 55 лет не привитые ранее	Вакцинация против вирусного гепатита В

Общая характеристика вакцин прививочного календаря

В России производится около 40 видов вакцин. Среди них:
1. Живые вакцины (грипп, корь, эпидемический паротит, полиомиелит, сибирская язва, туберкулез, лихорадка Ку, туляремия, чума, бруцеллез)
2. Убитые (инактивированные) вакцины (бешенство, брюшной тиф, грипп, клещевой энцефалит, коклюш, холера, лептоспироз, сыпной тиф, герпес)
3. Химические вакцины (менингококковая инфекция, холера, брюшной тиф)
4. Анатоксины (дифтерия, столбняк, ботулизм)
5. Рекомбинантные вакцины (гепатит В)

Живые вакцины готовятся из апатогенных возбудителей, т.е. ослабленных в искусст-венных или естественных условиях. Вакцинные штаммы утрачивают свои патогенные свойства и теряют способность вызывать у человека инфекционное заболевание, но сохраняют способность размножаться в месте введения, а в дальнейшем в лимфатических узлах и внутренних органах. Инфекция, искусственно вызванная введением вакцины, продолжается в течение определенного времени, не сопровождается клинической картиной заболевания и стимулирует образование иммунитета к патогенным штаммам микроорганизмов. В единичных случаях могут возникнуть заболевания, вызванные непосредственно введением вакцины. Иногда причиной является ослабленный иммунитет прививаемого, иногда - остаточная вирулентность вакцинного штамма. Живые вакцины создают более длительный и прочный иммунитет, чем инактивированные и химические вакцины. Для создания такого прочного иммунитета достаточно однократного введения вакцины. В связи с тем, что вакцины изготовлены на основе живых микроорганизмов, соблюдается ряд требований для сохранения вакцин.

Инактивированные вакцины готовятся из инактивированных (путем нагревания, обработки спиртом, ацетоном, формалином) вирулентных штаммов бактерий и вирусов, обладающих набором необходимых антигенов. При вышеуказанных способах обработки структура антигенов почти не повреждается и в то же время достигается полная инактивация вакцин.

Для создания длительной защиты требуется неоднократное введение инактивированных вакцин (так как их эффективность ниже, чем у живых).

Химические вакцины обладают слабой реактогенностью, могут вводится неоднократно и в больших дозах. Они устойчивы к влиянию среды и могут применяться в различных ассоциациях, направленные одновременно против нескольких инфекций.

Анатоксины стимулируют образование антитоксического иммунитета, который уступает иммунитету, появившемуся естественным путем (после перенесения заболевания) или после введения живых вакцин. Антитоксический иммунитет не дает гарантий, что привитый человек не станет носителем бактерий. Если анатоксин неполностью инактивирован (причиной может быть недостаточный контроль при производстве), могут возникать признаки, характерные для данного заболевания.

Рекомбинантные вакцины - достаточно новое направление в производстве вакцин. Это вакцины, полученные с помощью генной инженерии. В генетический аппарат неболезнетворного вируса встраивают участок ДНК болезнетворного вируса. Они на практике доказали свою эффективность, безопасность, пригодность к применению в комплексе с другими вакцинами. Однако, пока что, только рекомбинантная вакцина против гепатита В заняла свое место в календаре прививок и в прививочной практике вообще.

Комбинированные (комплексные) вакцины широко применяются в мировой практике. Среди них: АКДС, живая комплексная вакцина для профилактики кори, паротита и краснухи (производится только за рубежом), вакцина против кори, паротита и краснухи в комбинации с живыми вакцинами против полиомиелита и ветряной оспы, трехвалентная полиомиелитная вакцина (живая, инактивированная), менингококковая вакцина, вакцина против гриппа и др.

Противопоказания к проведению профилактических прививок.
Побочные эффекты. Осложнения.

Отношение медиков к противопоказаниям к вакцинации постоянно меняется. Все меньше становится поводов для "отводов", так как короче становится перечень заболеваний, освобождающих от прививок. Например, многие хронические заболевания не являются сейчас противопоказанием для прививки. Наоборот, только своевременная вакцинация таких больных позволяет уменьшить число осложнений во время очередного обострения. В качестве примера можно привести тяжелое течение кори у больных с расстройствами питания, инфицированных туберкулезом и ВИЧ, коклюша у недо-ношенных детей, краснухи у больных сахарным диабетом, гриппа у больных бронхиальной астмой, пневмококковой инфекции у больных с заболеваниями крови, вирусных гепатитов у больных с заболеваниями печени, ветряной оспы у больных лейкозом. Уменьшение противопоказаний для прививок связано и с совершенствованием технологии производства вакцин.

Все противопоказания делятся на:

Ложные - противопоказания, которые таковыми не являются. В этот список включены диагнозы, которые обозначают мнимую патологию, например, дисбактериоз у детей с нормальным стулом. Вопрос о прививке в каждом конкретном случае решает врач.

Относительные (временные) - противопоказание есть в данный момент, однако по прошествии времени оно может быть снято. Временным противопоказанием при плановой вакцинации является острое заболевание или обострение хронического процесса. В таких случаях прививки делают не ранее чем через 1 месяц после выздоровления.

Абсолютные (постоянные) - противопоказания, которые следует тщательно соблюдать. Эти противопоказания изложены в инструкции по применению вакцины и перед каждой прививкой необходим осмотр врачом. При наличии такого рода противопоказании, данная прививка не проводится ни при каких условиях, так как повышается риск разви-тия поствакцинальных осложнений. Среди постоянных противопоказаний существуют общие для всех вакцин. Это чрезмерно сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины. Имеются противопоказания для введения живых вакцин: злокачественные новообразования, беременность, некоторые заболевания иммунной системы. Кроме того, каждая вакцина может иметь свое противопоказание, например в случае вакцины против гепатита В - это аллергическая реакция на пекарские дрожжи, для гриппозной вакцины - аллергия к куриному белку.

Абсолютные (постоянные) противопоказания к вакцинации

Состояние	Вакцина
Тяжелая реакция на предыдущую дозу вакцины	Все вакцины
Иммунодефицит первичный, ВИЧ-инфекция	БЦЖ, ОПВ, ЖКВ, ЖПВ
Прогрессирующая неврологическая патология	АКДС
Судороги	АКДС
Тяжелые формы аллергических заболеваний (анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, полиморфная экссудативная экзема, сывороточная болезнь)	АКДС (вводят АДС)
Злокачественные болезни крови, новообразования	Все вакцины
Аллергические реакции на аминогликозиды	Все вакцины
Анафилаксия на куриный белок	Импортные вакцины

ОПВ - ослабленная полиомелитная вакцина ЖКВ - живая коревая вакцина ЖПВ - живая паротитная вакцина

Относительные (временные) противопоказания к вакцинации

Нозологические формы	Вакцина	Рекомендации по вакцинации
Острые фебрильные заболевания	Все вакцины	Через 2 недели
Хронические заболевания в стадии обострения	Все вакцины	При достижении полной или частичной ремиссии (через 24 недели)
Недоношенность (масса тела менее 2000 г), внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь новорожденных и т.д.	Все вакцины	При нормальном физическом и психическом развитии дети, не при-витые в периоде новорожденности, получают вакцину после выздо-ровления
После введения гамма - глобулина, препаратов плазмы крови и внутривенно иммуноглобулина	Живые вакцины	Вакцинация проводится через время после введения препарата (в зависимости от дозы)

Ложные противопоказания к вакцинации

• стабильные органические поражения нервной системы различного происхождения
• врожденные пороки развития в стадии компенсации
• аллергические состояния и проявления в неявно выраженном состоянии
• непрогрессирующая перинатальная энцефалопатия
• рахит
• анемия умеренная
• увеличение тимуса
• поддерживающая терапия хронических заболеваний
• дисбактериоз, выявленный методом лабораторных исследований, без клинических проявлений

Отводы от прививок

Нередко принимаются решения о невозможности вакцинации детей с ослабленным здоровьем. Однако по рекомендации ВОЗ именно ослабленные дети должны прививаться в первую очередь, так как они наиболее тяжело болеют инфекциями. В последнее время перечень заболеваний, считавшихся противопоказаниями для вакцинации, существенно сужен.

Если имеется риск заражения коклюшем, дифтерией или столбняком из-за неблагоприятной эпидемиологической ситуации, то выгоды от вакцинации могут перевешивать риск осложнений и в этих случаях ребенка нужно вакцинировать. К таким состояниям относят:

• повышение температуры тела более 40°С в течение 48 часов после вакцинации (не вызванная другими причинами)
• коллапс или сходное состояние (гипотонической эпизод) в течение 48 часов после вакцинации
• непрерывный, безутешный плач в течение 3 и более часов, возникший в первые два дня после вакцинации
• судороги (на фоне повышенной температуры и без повышения температуры), возникающие в течение 3 дней после вакцинации

Вакцинация детей с установленными или потенциальными неврологическими нарушениями представляет особую проблему. У таких детей имеется повышенный (по сравнению с другими детьми) риск манифестации (проявления) основного заболевания впервые 1-3 дня после вакцинации. В некоторых случаях рекомендуется отложить вакцинацию АКДС - вакциной до уточнения диагноза, назначения курса лечения и стабилизации состояния ребенка.

Примером таких состояний являются: прогрессирующая энцефалопатия, неконтролируемая эпилепсия, инфантильные спазмы, судорожный синдром в анамнезе, а также любое неврологическое нарушение, возникшее между применением доз АКДС.

Стабилизированные неврологические состояния, отставание в развитии не являются противопоказаниями к АКДС вакцинации. Однако таким детям рекомендуется назначить парацетамол в момент вакцинации.

Ситуации, при которых вакцину назначают с осторожностью.

Вакцинацию откладывают, если у ребенка тяжелое или средней тяжести инфекционное заболевание.

Последующие дозы АКДС-вакцины противопоказаны, если после предыдущего введения у ребенка возник анафилактичекий шок или энцефалопатия (в течение 7 дней и не вызванная другими причинами).

Прививочные реакции и поствакцинальные осложнения

Вакцина нередко вызывает легкие прививочные реакции: повышение температуры тела (как правило не выше 37,5°С), умеренную болезненность, покраснение и припухание в месте инъекции, потерю аппетита. Для снижения температурной реакции, рекомендуют давать парацетамол. Если температурная реакция возникает у ребенка через 24 часа после прививки или длится более суток, то считается, что она не связана с прививкой и вызвана другой причиной. Такое состояние должно быть изучено врачом, чтобы не пропустить более серьезное заболевание, например, воспаление среднего уха или менингит.

Тяжелые прививочные реакции, вызванные введением АКДС, редки. Они возникают у меньше чем 0,3% привитых. К ним относят температуру тела выше 40,5°С, коллапс (гипотонический эпизод), судороги на фоне повышения температуры или без него.

Различают общие и местные послепрививочные реакции.

Общие реакции выражаются умеренным повышением температуры тела, легким недомоганием. При введении вакцины подкожно появляется болезненность, реже припухлость в месте инъекции (местная реакция). Как общая, так и местная реакции после прививок переносятся легко и продолжаются не более 3-х дней.

Тяжелая общая интоксикация, припухлость нагноение в месте введения вакцины расцениваются как поствакцинальное осложнение.

К общим поствакцинальным реакциям относятся: повышение температуры, общее недомогание, головная боль, боли в суставах, животе, рвота, тошнота, расстройство сна и пр. Температура - наиболее объективный показатель общей реакции. Именно по степени подъема температуры общие реакции делят на слабые (37-37,5 °С), средние (37,6-38,5 °С) и сильные (свыше 38,5 °С). Сроки возникновения обшей реакции для различных вакцин неодинаковы. Так, температурная реакция после введения вакцины АКДС возникает в основном в первые сутки после вакцинации и быстро проходит. Температурная реакция на введение противокоревой вакцины может проявиться с 6-го по 12-й день после прививки. Одновременно наблюдается гиперемия зева, насморк, легкий кашель, иногда конъюнктивит. Реже встречается общее недомогание, снижение аппетита, кровотечение из носа, кореподобная сыпь.

С 8-го по 16-й день после прививки против эпидемического паротита изредка наблюдается повышение температуры, гиперемия зева, ринит, кратковременное (1-3 дня) увеличение околоушных слюнных желез. Длительные проявления катаральных явлений или более выраженное увеличение слюнных желез - повод обратиться к врачу.

Местные реакции развиваются непосредственно в месте введения препарата. Местная реакция на АКДС - вакцину выражается в покраснении и небольшом уплотнении (около 2,5 см в диаметре) в месте введения препарата. Местная реакция на коревую вакцину, ко-торая проявляется лишь изредка: гиперемия, небольшой отек тканей в месте введения вакцины в течение 1-2-х дней. Возможная местная реакция на вакцину против краснухи - гиперемия в месте введения вакцины, изредка лимфаденит.

Итак, местная реакция проявляется как локальная болезненность, отек, гиперемия, инфильтрат, воспаление.

При аэрозольном способе введения вакцины могут наблюдаться такие местные реакции, как конъюнктивит, катаральные явления верхних дыхательных путей.

Наличие общей и местной реакций, а также степень их проявления во многом зависят от типа вакцины. При введении живых вакцин могут появляться симптомы, связанные с характерными свойствами самих штаммов и возникновением вакцинального инфекционного процесса.

При введении убитых и химических сорбированных вакцин, а также анатоксинов местные реакции обычно развиваются через сутки и, как правило, исчезают через 2-7 дней. Повышенная температура и другие признаки общей реакции держатся сутки или двое.

При повторной вакцинации могут проявиться аллергические реакции на вакцину, которые выражаются появлением отека и гиперемии в месте введения вакцины, а также осложнением общих реакций лихорадкой, пониженным давлением, появлением сыпи и пр. Аллергические реакции могут возникнуть немедленно после введения препарата, но могут проявиться и позднее, через сутки - двое после вакцинации. Дело в том, что вакцины содержат разнообразные аллергенные субстанции, часть которых вызывает немедленную аллергическую реакцию, а часть - повышенную чувствительность, последствия которой могут проявиться с течением времени. Например, определенное количество детей имеют аллергию к яичному белку, бычьему альбумину, сыворотке крупного рогатого скота и прочему гетерологическому белку. Доказано, что не все эти дети дают аллергические реакции на вакцину, содержащую этот белок, и что такие дети в принципе могут быть вакцинированы этим препаратом.

Вакцинация путешественников

Перед выездом за рубеж каждый ребенок должен быть привит по возрасту. Последнюю прививку желательно сделать не позднее, чем за 2 недели до предполагаемой поездки. Специальные отводы в связи с поездкой недопустимы, напротив, при необходимости можно ускорить проведение прививок, например, начав их в возрасте 2 месяцев, чтобы к 4 месяцам ребенок был полностью привит. Не полностью привитым детям любого возраста вводят одновременно все недостающие вакцины. Эти рекомендации относятся и к детям, усыновляемым иностранцами.

Аналогично поступают в отношении взрослых, которые должны сделать прививки, обязательные для конкретной страны пребывания.

В зависимости от региона, куда вы собираетесь, могут быть рекомендована вакцинация против следующих болезней.

Дифтерия и столбняк. Вакцинация против этих заболеваний должна проводиться при выезде в любую страну.

Полиомиелит. Лица, выезжающие в регионы, где полиомиелит все еще встречается, должны завершить полный курс первичной вакцинации. Для детей при необходимости можно сдвинуть сроки и сократить интервал между прививками.

Корь и паротит. Все лица, не получившие хотя бы одну дозу соответствующей вакцины и не болевшие, должны быть привиты до выезда, вне зависимости от страны.

Туберкулез. Вакцинация рекомендуется всем лицам (особенно врачам и учителям), выезжающим на длительные сроки для работы среди населения стран с высокими показателями заболеваемости этой инфекцией. Перед поездкой и после возвращения желательна постановка туберкулиновой пробы (реакция Манту), что особенно важно для лиц, работающих в полевых условиях, и проживающих с ними детей.

Желтая лихорадка. Вакцинация против этой болезни обязательна для въезда в некоторые страны Африки и Южной Америки.

Гепатит В. Вакцинация против гепатита В рекомендуется лицам, выезжающим в страны Юго-Восточной Азии, Африку, на Ближний Восток.

Брюшной тиф. Подлежат вакцинации лица, отправляющиеся в развивающиеся страны (Индия, государства Северной Африки, Средней Азии и т. д.) на длительный срок (более 4 недель).

Менингококковая инфекция. Вакцинация показана лицам, выезжающим на длительный срок в страны с высоким риском заражения (район Сахары, Объединенные Арабские Эмираты, Саудовская Аравия).

Японский энцефалит. Вакцинация показана лицам, направляющимся в эндемичные районы ряда стран Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока для работы в полевых условиях на срок более месяца поздним летом или ранней осенью.

Холера. Поскольку вакцинация и лекарственные препараты не обеспечивают полной защиты организма и предотвращения заболевания холерой, ВОЗ с 1973 года не требует предъявления сертификата по этому заболеванию при въезде в жаркие страны.

Чума. Эффективность прививки от чумы составляет примерно 70%, поэтому она не является обязательной для туристов. Прививаются лишь так называемые группы риска, то есть лица, работающие в зоне возможного появления чумы.

Бешенство. Эта болезнь широко распространена в таких странах, как Вьетнам, Индия, Китай, Таиланд, страны Южной Америки. Курс вакцинации желательно провести за месяц до предполагаемой поездки.

Клещевой энцефалит. Вероятность заражения наиболее актуальна в следующих странах и регионах: Австрия, Чехия, Карелия, Урал, Красноярский, Хабаровский край, Новосибирская область и Поволжье.

Каждая страна имеет свои собственные требования к вакцинации прибывающих в нее или отъезжающих. Если вы собираетесь в зарубежную поездку и не знаете, какие прививки необходимо сделать, вы можете обратиться в посольство страны, где вам дадут всю необходимую информацию.

Вакцинация по эпидемиологическим показаниям.
Бешенство

Бешенство - вирусное заболевание с преимущественным поражением нервной системы. Источником возбудителя инфекции являются больные бешенством животные (собаки, кошки, лисицы, волки). В мире от бешенства ежегодно умирает около 50 тысяч человек.

Человек заражается при укусе, а также в случае попадания слюны больного животного на поврежденную кожу или слизистые, реже - через загрязненные слюной предметы, при разделке туш и т. п. Вирус может появляться в слюне животного не ранее чем за 10 дней до развития у него симптомов бешенства, что определяет срок наблюдения при укусе.

Вакцинопрофилактика проводится лицам ряда профессий, экстренная - у лиц, контактировавших с больным животным.

Почему один из самых богатых людей планеты создал крупнейший благотворительный фонд, который поддерживает разработку и производство вакцин? Билл Гейтс выделил на вакцинацию почти $6 млрд: на борьбу с полиомиелитом, малярией, корью, гепатитом B, ротавирусом и СПИДом. Это часть крупнейшего филантропического проекта в истории человечества. В своих обращениях к бизнесу Билл Гейтс использует понятие «капиталистическая благотворительность» - долгосрочные инвестиции в социальную сферу (здравоохранение, образование), когда государство, наука и бизнес реализуют прозрачные и системные программы. Всемирное здравоохранение, говорит он, нуждается в частном секторе, но при этом указывает, что эффективность медицины и доход не исключают друг друга. Создавая в Microsoft технологии будущего сегодня, этот человек понимает, что вакцинопрофилактика - это те же технологии, которые сегодня закладывают фундамент для здорового будущего нескольких поколений вперед. Вакцинопрофилактика признана одним из наиболее эффективных изобретений мировой медицины последних столетий. О многих болезнях, которые уносили жизни миллионов людей, мы не знаем, благодаря вакцинации (побеждены оспа, бешенство, полиомиелит и другие). Средняя продолжительность жизни населения в мире увеличилась на 20-30 лет.

Лечить и лечиться дороже

Вакцинация - результативное в экономическом плане профилактическое мероприятие. По данным Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ), на каждый вложенный в вакцинопрофилактику доллар возврат инвестиций составляет $18. Согласно данным специалистов Центра по контролю за инфекционными болезнями (Атланта, США), каждый доллар, вложенный в вакцинацию против кори, дает прибыль, равную $11,9. Прибыль при иммунизации против полиомиелита равна $10,3, при прививках против краснухи - $7,7, против паротита - $6,7. Иммунопрофилактика коклюша и инфекции, вызываемой гемофильной палочкой, приносит прибыль, соответственно равную $2,1–3,1 и $3,8.

$313 млн было затрачено на ликвидацию оспы, величина предотвращенного ущерба ежегодно составляет $1–2 млрд. Ни одна отрасль народного хозяйства не дает такой впечатляющей отдачи. Все затраты на мероприятия, проведенные под эгидой ВОЗ по ликвидации оспы, окупились в течение одного месяца после провозглашения ее ликвидации.

Говоря о России, ежегодный экономический ущерб из-за ротавирусной инфекции составляет более 6,8 млрд рублей, а из-за вируса папилломы человека (ВПЧ) - более 20 млрд рублей. Таковы первые итоги исследования экономического бремени заболеваний и экономического эффекта программ вакцинации, проведенного экспертами платформы «Эффективное здравоохранение» и представленного в рамках Гайдаровского форума в 2018 году.

В 2017 году эксперты «Эффективного здравоохранения» начали разрабатывать модель оценки эффективности вакцинации. Модель основана на алгоритмах расчета прямого экономического ущерба (расходы на медицинское обслуживание), непрямого (потеря трудоспособности), социально-демографического (вызванные случаи инвалидности, смерти, потери репродуктивной способности), качества жизни (годы качественной жизни, продолжительность жизни).

С использованием этого подхода был произведен расчет экономического бремени от ротавирусной инфекции и ВПЧ.

Для оценки прямого ущерба эксперты использовали тарифы ОМС, фактическую стоимость одного случая в ЛПУ, клинические рекомендации, цены на лекарства и медуслуги. При расчете непрямого ущерба брались показатели экономики, например, ВВП, уровень занятости населения, продолжительность больничного.

По мнению экспертов, большей части расходов можно было бы избежать благодаря вакцинации и предотвратить более 5000 смертей, вызванных онкологическими заболеваниями, ассоциированными с ВПЧ. Более того, предотвращение заболеваний репродуктивной системы у молодых женщин может дать жизнь 1350 детям в год.

По данным исследований Глобального альянса по вакцинам и иммунизации, около 100 млн человек находятся на грани бедности из-за затрат на здравоохранение, в то время как своевременная вакцинация с 2016 по 2020 годы убережет от нищеты 24 млн населения в 41 стране альянса.

Высокие технологии против инфекций

Производство вакцин - сложный многоступенчатый процесс, который в среднем длится от 4 до 36 месяцев, в то время как производство твердой лекарственной формы (таблетки) может занимать около трех недель. При этом основную часть этого времени (до 70%) занимает контроль качества, включающий в себя несколько сотен различных тестов, и это нормально, потому что вакцинами прививают здоровых новорожденных детей. Поэтому в целом затраты на производство и выпуск вакцины в обращение значительно выше по сравнению с твердой лекарственной формой. Даже трансфер технологии на производственную площадку в России может длиться до трех-пяти лет. Не говоря уже о разработке вакцин с нуля - это миллиарды долларов, 10-15 лет до выхода на рынок. Таким образом, производство вакцин - процесс с отложенным бизнес-результатом, а иммунизация - инвестиции в профилактику инфекционных заболеваний с отложенной эффективностью для системы здравоохранения.

Понимая высокую востребованность и явную пользу использования вакцин, индустрия продолжает развиваться, предлагая здравоохранению технологические и научные решения в борьбе с распространением жизнеугрожающих инфекций, для которых не существует географических границ. Каждый локальный производитель держит оборону в своей стране, не давая возможности вирусам распространиться. Мировые лидеры решают задачу в мировом масштабе. Как бы то ни было, вакцинация была и будет одним из наиболее выгодных видов инвестиций в здравоохранение, ведь она позволяет существенно снижать затраты государства и самих граждан на лечение инфекционных заболеваний, а также решает задачу снижения уровня заболеваемости и смертности от инфекций, а значит, увеличения продолжительности жизни населения страны.