Спинальная хирургия. Хирургия позвоночника (спинальная хирургия)

Большинство людей сталкиваясь с термином «спинальная нейрохирургия», понимают под ним – проведение сложнейших операций. И это действительно так.

Нейрохирургия представляет собой огромную область хирургии, которая имеет целью разработку и проведение оперативного лечения для пациентов, и повреждения нервной системы.

Речь идет не о психологических расстройствах, а о функционировании головного и спинного мозга.

Нейрохирургия выделилась в отдельную от обычной хирургии науку в начале ХХ века. Способствовало этому процессу усовершенствование и развитие хирургического оборудования, а также глубокие исследования в области неврологии.

Нейрохирургия активно взаимодействует с другими отраслями медицины. Её существование было бы невозможно без сотрудничества с рентгенологией, нейрофизиологией и другими разделами клинической медицины.

На показаниях рентгенологических и ультразвуковых исследований операций по нейрохирургии.

Направления нейрохирургии

Стоит отметить, всю нейрохирургию разделяют на несколько больших направлений:

1. Онкологическая нейрохирургия головного мозга.
2. Спинальная нейрохирургия.
3. Нейрохирургия сосудов.
4. Детская нейрохирургия.

Онкологическая нейрохирургия – показывает отличные опухолей и рака головного мозга . В головном мозге находятся важнейшие жизненно-необходимые центры, которые отвечают за дыхательную способность и сердцебиение. Для того чтобы проводить операции на головном мозге с минимальным риском и высокой эффективностью нейрохирурги используют инновационное первоклассное оборудование.

Спинальная нейрохирургия занимается лечением и восстановлением нервных окончаний спинного мозга после различных заболеваний и . Особенностью операций на спинном мозге является тот факт, что их проведение может быть эффективно только в течении двух месяцев после получения повреждений. Нейрохирурги оперируют даже нервные узлы и сплетения. Это позволяет многим пациентам вылечиться даже после паралича конечностей.

Нейрохирургия сосудов проводится при недоразвитости сосудов и аневризмах головного мозга. Это сложнейшие операции, которые проводят только исключительные профессионалы. Сосудистая нейрохирургия может проводиться также и при врожденных аномалиях сосудов головного мозга. Нейрохирурги могут применять либо , либо щадящие методики точечного удаления пораженного участка.

Детская нейрохирургия не во всех странах выделяется в отдельную отрасль. Данная практика распространена в Германии. Там проведением операций по нейрохирургии у детей занимаются только профессора и очень квалифицированные нейрохирурги. Они также лечат головного мозга, травмы, полученные при рождении, сосудистые аневризмы.

Особенности спинальной нейрохирургии

Современная нейрохирургия является очень развитой наукой. Она имеет очень широкие возможности. Постоянно развивающиеся методики позволяют проводить операции на спинном мозге без применения общего наркоза.

Кроме того, ученые разработали уникальный стереотаксический метод. Он позволяет спинного мозга, без повреждения соседних участков.

Сколько времени занимает пакет лечения

В таблице представлены данные о пакете лечения двух видов операций на позвоночнике:

При каких заболеваниях может назначаться спинальная нейрохирургия

Спинальная хирургия является очень серьёзной и дорогостоящей операцией. Её проведение считается рациональным не просто , а только в тех случаях, когда травмы сопровождаются серьёзными поражениями нервной системы.

Перечислим основной перечень заболеваний и травм спинного мозга, который требует оперативного вмешательства в виде спинальной нейрохирургии:

• Заболевания спинного мозга у детей (операции проводят у детей всех возрастов)
• , которые проявляются различными неврологическими симптомами ущемления и раздражения отдельных позвонков (например – грыжа межпозвоночных дисков)
• Нарушенное кровообращение в спинном мозге, требующее оперативного вмешательства
• Онкологические опухоли спинного мозга
• Аномалии нервных оболочек или сосудов спинного мозга
• позвоночника
• Болевые синдромы центрального и периферического расположения
• Черепно-мозговые травмы.

С какими симптомами обращаются к нейрохирургу

Не все заболевания позвоночника лечатся при помощи нейрохирургии. Поэтому многие пациенты задаются вопросом, как все же определить необходимость к нейрохирургу.

Рассмотрим на конкретных примерах заболеваний, какие симптомы могут служить поводом для обращений к нейрохирургу:

1. , локализирующейся в области шеи:
   • Чувство онемения и покалывания в пальцах рук
   • Сильный отдающие боли в плечах
   • Скачки артериального давления и головокружение
2. Симптомы поясничной грыжи:
   • в области поясницы
   • Онемение охватывает пальцы стоп
   • Боли в голенях, стопах, боковой поверхности бедра
3. Симптомы грыжи в грудном отделе позвоночника:
   • Боли в груди усиливаются, когда пациент находится в определенной вынужденной позе (например, сидение за компьютером)
4. Симптомы черепно-мозговых травм:
   • Помутнение сознания
   • Шум в ушах
   • Тошнота и головокружения
   • Нарушенная координация движений.

Если перечисленные симптомы проявляются не поодиночно, а сочетаются между собой, то пациенту обязательно нужна консультация у нейрохирурга. При получении травм черепа и , больной обязательно подлежит госпитализации в неврологию.

Какие способы диагностики использует современная нейрохирургия

Еще раз отметим, что спинальная нейрохирургия включает в себя не только проведение хирургической операции, но и также занимается разработкой оптимального варианта лечения. Для этого используются

Для того чтобы провести точную операцию по воздействию на нервные окончания, нейрохирургами используются следующие методы диагностики:

Ориентировочная стоимость нейрохирургических операций

Большинство мировых клиник, проводящих нейрохирургические операции имеют онлайн-формы для консультаций по различным вопросам. В таблице представлена ориентировочная цена нейрохирургического лечения.

Постараюсь написать свой отзыв без эмоций, хотя слово отзыв уже неуместно, когда речь идет о таком человеке, как Мушег Агоевич. Напишу на нескольких сайтах, чтоб как можно больше людей узнали об этом докторе и о нашем случае, надеюсь, что кому-то поможет. Крайне сложно вычислить правильный путь, когда ставят диагноз - опухоль, оказываешься в дремучем лесу, не зная куда идти, одни вопросы и неопределенности. Такого рода событие делит жизнь на «до» и «после», но мы даже не успели толком осознать, что произошло, начали делать какие-то сумбурные действия, обзванивая клиники и друзей. Такие вопросы, как «К кому обратиться? Кто лучший? Как долететь? Операбельно ли?» и т.д. не давали покоя, прокручивали в голове сотни раз. В случае с моим братом, с невриномой возле второго шейного позвонка рассматривали разные варианты и Бурденко, и США, и Германию, каждый из друзей, кто помогал нам, отрабатывал по несколько направлений, но очень быстро многие пути сошлись на одном человеке, на Мушеге Агоевиче, на докторе с большой буквы. Нашли десятки успешных примеров излечения после операций проведенных Мушегом Агоевичем. Когда на пути встречается такой человек первоначальная тревога уходит, наступает сравнительное спокойствие и остается надежда. Наш путь начался со звонка Мушегу Агоевичу, он предоставил почту и попросил отправить МРТ, после просмотра сказал: Да, мы такие операции делаем! И это сказал спокойным и уверенным голосом. Тут нам открылся воздух, кислород, поскольку за это время, успели обратиться в другие клиники, где многие не ответили на наш запрос либо отказали, мотивируя, что опухоль находится в сложном месте и доступ ограничен, но ответ Мушега Агоевича давал надежду.Дальше напишу тезисами, думаю так будет полезнее читать тем, кто столкнулся с аналогичной ситуацией:1. Мушег Агоевич отвечает на телефонные звонки, даже с неизвестных номеров, а в нашем случае даже в праздничные и выходные дни. Когда в полной неопределенности и в поисках вариантов, очень важно быстро установить контакт с врачом, кому готов довериться. После первого звонка Мушегу Агоевичу, все остальные варианты автоматически отпали, поскольку сразу установилось доверие и мы начали обдумывать перелет и дату операции. Удалось на тот же день купить билеты и вечером вылететь в Москву.2. Госпитализация прошла за считанные минуты, мы прибыли утром в больницу на машине скорой помощи, я позвонил Мушегу Агоевичу в 7:30, он был уже на работе, пришли медсестры с тележкой для перевозки больных и забрали брата в палату. На все это ушло не более 5 мин от прибытия в больницу до устройства в палате.3. Потом заработала машина в хорошем смысле этого слова, немедленно начались обследования и подготовка к завтрашней операции. Я такой слаженной работы ранее не видел, хотя был в разных больницах, также в Германии, но так быстро и синхронно не работали нигде. 4. По долгу службы я много занимаюсь вопросами менеджмента и способен замечать мельчащие детали. Наблюдая за работой сотрудников отделения нейрохирургии, ловил себя на мысли, что работу сравниваю со швейцарскими часами или оркестром, где Мушег Агоевич - дирижер, а коллектив - музыканты, где каждый играет свою партию. Увидев столь слаженную работу, стало спокойнее и быстро понял, что мы в правильном месте. 5. Но, как писал ранее ситуация ухудшалась стремительно и во время забора крови брат неожиданно потерял сознание. Буквально через несколько секунд бригада реаниматологов уже откачивала его. Словами описать невозможно то, что я чувствовал стоя возле входа в палату. Мушег Агоевич лично руководил процессом и после этого случая, заходил к нам в палату каждые 30 мин узнать, как самочувствие брата. Насколько мы поняли, он в этот день остался ночевать в больнице, поскольку заходил к нам даже в 12 ч ночи.6. На следующее утро, брата забрали на операцию, как было по плану и где-то около 14:00 Мушег Агоевич подошел к нам и сообщил, что операция прошла успешно, удалось найти путь и полностью удалить опухоль. Меня переполнили эмоции, не удержался, и начал обнимать Мушега Агоевича. Радости не было предела. Потом он сказал, что брат должен пробыть в реанимации до утра, а мы можем идти домой. 7. На следующий день, до перевода в палату, нам сообщили, что нужно провести еще два обследования: пункцию и электронейрографию, видимо состояние брата вызвало сомнения. Собрались много докторов из разных отделений и неожиданно для нас, поставили еще один диагноз - полинейропатию, а именно синдром Гийена-Барре. Брата немедленно перевели из отделения нейрохирургии в ОНМК. Мы оказались в новой реальности с новым вызовом, две редкие болезни дающие одинаковые симптомы, оказались одновременно в одном месте, редчайший случай, ранее никак и никем не описанный ни в российских мед. изданиях, ни в иностранных. Когда ставят один диагноз исключают другой, а тут вопреки вероятности обе болезни оказались вместе. Теперь брату вместо восстановления после операции нужно было немедленно начинать интенсивную терапию, а именно плазмообмен, выбора не было, время играло против нас. Столь стремительное ухудшение состояния, когда в течения 3-х дней полностью парализуются конечности было вызвано не только невриномой, но и второй болезнью, синдромом Гийена-Барре, где иммунная система человека поражает собственные периферические нервы. 8. Через час уже начали первую из 6-и процедур плазмофереза. Заведующий ОНМК Литвинов Никита Игоревич, тоже очень хороший человек и знаток своего дела, но о Никите Игоревиче напишу отдельно. Два настоящих профессионала, Мушег Агоевич и Никита Игоревич сохранили брату жизнь и это говорю без преувеличений. Сила знаний этих людей помогает творить чудеса.9. Хотя брат уже лежал в другом отделении, Мушег Агоевич, несмотря на свою занятость, навещал его каждый день, чтоб осмотреть и поддержать. Его визиты воодушевляли брата и давали надежду.10. После курса лечения в ОНМК в течении 20 дней, брата перевели в центре реабилитации. Мы видим положительную динамику с каждым днем и надеемся, что очень скоро начнет ходить, но самое главное, что жизни больше ничего не угрожает, остальное вопрос времени. 11. За каждым успехом стоит огромная работа всех членов команды, разных звеньев большой и сложной цепочки, от диагностики до реабилитации. Огромное спасибо всему персоналу отделений нейрохирургии и ОНМК и их руководителям.

Проходила реабилитацию в центре Левинштейн в декабре 2018 года. После сложнейшей операции на позвоночник прибыла в данный центр на инвалидном кресле в ослабленном состоянии. По истечении 3 недель в результате комплексной работы специалистов данного центра: врачей, физиотерапевтов, трудотерапевтов и мн.др., я выписалась из данного центра, добившись высоких результатов и встав на костыли. Весь коллектив реабилитационного центра очень внимательно подходит к вопросу по восстановлению пациента. Тут действительно работают профессионалы своего дела. Отдельно хочется выразить благодарность сотрудникам отдела мед.туризма Артуру и Роману за профессиональное сопровождение, переводы консультаций врачей, доброе и чуткое отношение ко мне как к пациенту.P.S.: Перед тем как начать реабилитацию, выбирали центр, читали отзывы о центре Левинштейн, большинство из которых не понятно на чём основанных и противоречащих реальности.Отдельно хочется сказать про кухню. Питание на высшем уровне. Очень вкусно и много. Разнообразие в блюдах. Центр находиться в спокойном городе Раанана. Рядом красивейший центральный парк.

Одним из приоритетных направлений деятельности нейрохирургического отделения является оказание высокотехнологичной помощи пациентам с заболеваниями и травмами позвоночника и спинного мозга.

Современное оснащение операционной (нейронавигация, эндоскопия, микроскопы и микрохирургическая техника, высокооборотные дрели, ультразвуковой костный нож, аппараты для интраоперационного сбора и реинфузиикрови и т.д.) позволяет выполнять любой вид хирургического вмешательства наименее травматичным способом, что значительно снижает затраты на дальнейшее реабилитационное лечение.

В условиях нейрохирургического отделения выполняются такие операции, как эндоскопические вмешательства на всех отделах позвоночника, удаление опухолей позвоночника и спинного мозга труднодоступной локализации, реконструктивные операции при заболеваниях и травмах краниовертебрального перехода, восстановление позвоночного канала при тяжелых дегенеративных поражениях позвоночника. Активно применяются малоинвазивные методы установки современных имплантов, позволяющие минимизировать операционную травму и ускорить социально-трудовую адаптацию пациентов.

В отделении выполнено более 4000 декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств пациентам с заболеваниями и травмами позвоночника и спинного мозга, ежегодно проводится более 500 спинальных операций.

Для диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга используются современные методы.

Рис. 1. КТ шейного отдела позвоночника. 3D реконструкция верхне-шейного отдела позвоночника. Определяется нестабильный перелом дужек С2 позвонка с двух сторон («перелом палача»).

Рис. 2. МРТ шейного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в Т1-режиме. Определяется травматическая грыжа диска С6-С7, очаг миелоишемии на уровне C6-C7 – ушиб спинного мозга.

Рис. 3. Вертебральная ангиография, прямая проекция – отсутствие заполнения левой позвоночной артерии вследствие ее травматической окклюзии.

Операции на позвоночнике относятся к высокотехнологичным методам хирургического лечения. Все манипуляции на спинном мозге выполняют с применением микрохирургической техники, что подразумевает использование специального инструментария, микроскопа или экзоскопа (гибрида микроскопа и эндоскопа с увеличением от 5 до 20 раз).

Рис. 4. Интраоперационный микроскоп.

Использование современных достижений техники в хирургии повреждений позвоночника позволяет сократить время операции и наркоза, значительно уменьшить травматичность, снизить кровопотерю и связанные с этим риски, сократить сроки лечения больных и возвращения их к полноценной жизни.

1. Травма позвоночника и спинного мозга.

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского оказывают помощь наиболее тяжелым больным с сочетанной и многоуровневой травмой позвоночника. Проблема сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга является одной из приоритетных и ведется ее научная разработка (ведущий научный сотрудник, д.м.н. Гринь А.А.). Наша клиника имеет большой опыт лечения пациентов с повреждениями верхне-шейного отдела позвоночника с применением самых современных достижений нейроортопедии (к.м.н. Львов И.С.).

Одним из ключевых понятий для определения тактики лечения пациентов является понятие стабильности повреждения позвоночника. Для определения этого понятия F. Denis (1983) создал классификацию, основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов.С учетом классификаций F. Magerl и F. Denis, а так же принимая во внимание степень угловой деформации позвоночного столба, степень сужения позвоночного канала и степень смещения позвонков Р. Мауегс соавт. (1996) определили алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга.

Алгоритм хирургической тактики при переломах позвоночника.

Если имеется хотя бы один параметр 3 ранга, всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвоночника.

Если нет ни одного параметра 3 ранга, но есть хотя бы один 2 ранга – требуется стабилизация и в ряде случаев – декомпрессия спинного мозга.

Если нет ни 2, ни 3 рангов, лечение обычно – консервативное.

Классификация позвоночно-спинальной травмы.

По виду травмы: изолированная, сочетанная, комбинированная.

По срокам: острейший период (первые 8 часов); острый период (от 8 часов до 3-х суток); ранний период (от 3 суток до 4 недель); промежуточный период (от 1 до 3 месяцев); поздний период (более 3 месяцев).

По виду повреждения позвоночника: контузия позвонков; переломы позвонков; вывихи позвонков; самовправившийся вывих позвонка; переломо-вывихи позвонков; частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата; позвоночного двигательного сегмента; разрыв межпозвонкового диска.

По виду повреждения невральных образований позвоночного канала: неосложненная позвоночно-спинальная травма (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов); осложненная позвоночно-спинальная травма (с повреждением спинного мозга и\или спинномозговых нервов).

По виду повреждения невральных структур: сотрясение спинного мозга; ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов; сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов; частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов; полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов.

По характеру компримирующего субстрата: субдуральная гематома; эпидуральная гематома; внутримозговая гематома; кости или костные отломки; травматическая грыжа диска; инородное тело.

По механизму образования: компрессионные (тип А), дистракционные (тип В), ротационные (тип С).

Рис. 5. Классификация повреждений позвоночника по механизму образования (по F. Magerl, 1994).

Динамически развивающееся направление спинальной хирургии – лечение переломов краниовертебрального уровня. В клинике нейрохирургии проводятся такие операции, как трансдентальная фиксация перелома зубовидного отростка, передняя трансартикулярная фиксация, передний спондилодез С2-С3 позвонков с применением титановых пластин, кейджей, ауто или аллокости, задняя трансартикулярная фиксация по F. Magerl, задняя «транспедикулярная» фиксация С1-С2 по Harms, Goel, моносегментарная винтовая фиксация С1 позвонка, трансламинарная фиксация С1-С2 с размещением в междужковом промежутке ауто- или аллотрансплантата, окципитоспондилодез.

Рис. 6. Контрольная 3D-КТ после реконструктивной операции по поводу комбинированного перелома С2 позвонка (трансартикулярная фиксация С1-С2 по F. Magerl, трансламинарная фиксация С1-С3 крючковой системой, передний шейный спондилодез С2-С3 титановой пластиной).

Рис. 7. Контрольная рентгенография шейного отдела позвоночника после передней трансдентальной фиксации перелома зубовидного отростка С2 позвонка.

Рис. 8. Контрольная КТ шейного отдела позвоночника. Аксиальный срез. Фиксация С1 при нестабильном переломе.

В настоящее время можно выделить три направления развития спинальной хирургии в лечении травматических переломов нижнешейного, грудного и поясничного отделов позвоночника:

1. чрезкожные методики фиксации и\или стабилизации сломанных позвонков;
2. минимально инвазивные доступы;
3. эндоскопические технологии.

a) б) в) г)

Рис. 9. КТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Сагиттальная реформация, передняя (а) и боковая (б) проекции. Компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка, переломовывих Th12 позвонка. Контрольные КТ грудного и поясничного отделов позвоночника после первого этапа декомпрессивно-стабилизирующей операции: транспедикулярная фиксация Th10-Th11-L2-L3. 3D реформация (в, г).

A) б) в) г) д)

Рис. 10. Компрессионно-оскольчатый перелом L1 позвонка. КТ поясничного отдела позвоночника, сагиттальная реконструкция (а). МРТ поясничного отела позвоночника, Т2 ВИ (б). Контрольная рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции после комбинированного спондилодеза протезом тела позвонка и титановой пластиной (в, г). Контрольная КТ поясничного отдела позвоночника, фронтальная реконструкция (д).

2. Заболевания позвоночника.

Широкая распространенность дегенеративных заболеваний позвоночника, высокая первичная инвалидизация среди заболеваний опорно-двигательной системы ставят проблему лечения остеохондроза на одно из ведущих мест в структуре заболеваемостинаиболее трудоспособной категории населения.

При дегенеративных заболеваниях позвоночника в зависимости от стадии болезни применяется различные варианты хирургического лечения; приоритет при этом принадлежит минимально-инвазивным оперативным вмешательствам. При запущенных стадиях болезни возможно использование различных видов расширенной дискэктомии с геми- или ляминэктомией, с фиксацией или без неё.

Дегенеративный процесс позвоночника проходит несколько стадий:

I стадия – стадия дисфункции. На этой стадии впервые появляется боль в проекции позвоночника при движении. При МРТ соответствующего отдела позвоночника выявляются начальные признаки дегенерации диска (I и II степени по Kee-Yong). При этом на функциональных рентгенограммах нет патологического смещения позвонков друг относительно друга.

II стадия – стадия нестабильности. Боль становится постоянной, возникают симптомы раздражения корешков спинного мозга. На МРТ определяется изменения высоты диска, появляется его дегенерация (III и IV степени по Kee-Yong), возникают пролапсы дисков (грыжи дисков), изменяется характер сигнала от замыкательных пластинок (Modic 1 и 2). На функциональных рентгенограммах поясничного отдела позвоночника выявляется нестабильность или гипермобильность, возникают ретро- или антелистезы.

a) a) a)

Рис. 11. МРТ поясничного отдела позвоночника в аксиальной (а), фронтальной (б) и сагиттальной (в) плоскостях, на которой визуализируется большая секвестрированная грыжа диска L5-S1 с компрессией и отеком левого корешка S1.

III стадия – стадия рестабилизации, под которой подразумевается возникновение различных вариантов стенозов позвоночного канала. Стеноз позвоночного канала представляет собой тяжелое заболевание, проявляющееся нейрогенной перемежающейся хромотой, болями в нижних конечностях и пояснице, часто сопровождается парезом или плегией в нижних конечностях, а также выраженными чувствительными нарушениями.

Классификация дегенеративных процессов в межпозвоночном диске по данным МРТ (Т2 ВИ).

Степень	Структура	Различие между ядром диска и фиброзным кольцом	Интенсивность сигнала	Толщина диска
I	гомогенная, ярко белая	четкое		нормальная
II	негомогенная, с/без горизонтальных полос	четкое	гиперинтенсивный, изоинтенсивный к СМЖ	нормальная
III	негомогенная, серая	нечеткое	изоинтенсивный	нормальная или слегка уменьшенная
IV	негомогенная, серая или черная	нет	изоинтенсивный или гипоинтенсивный	нормальная или средне-уменьшенная
V	негомогенная, черная	нет	гипоинтенсивный	сжатое пространство диска