Лучевая анатомия органов грудной клетки. Нормальная рентгеноанатомия легких

Легочные поля. Снизу ограничены куполами диафрагмы (правый выше),латерально –грудной стенкой, медиально -тенью средостения.

При локализации процесса ориентируемся по передним концам ребер.

Корни легких- рентгенологическое изображение легочных артерий. Корень легкого состоит из головки, тела, хвоста. Головка правого корня расположена на уровне 2 ребра, а левого –на одно ребро выше(имеет форму треугольной тени). Между корнем правого легкого и средостением располагается просветление-это основной бронх правого легкого.

Легочной рисунок-это рентгенологическое отображение ветвей легочной артерии. Вены и бронхи практически не принимают участие в образовании легочного рисунка. На периферии легочного рисунка в норме нет.

Лимфатические узлы не видны. Классификация лимфатических узлов: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные группы.

Правое легкое состоит из 3 долей:

1. Верхняя доля

(a) Верхний сегмент

(b) Задний

(c) Передний

2. Средняя доля

(a) Латеральный

(b) Медиальный

3. Нижняя доля

(a) Верхушечный

(b) Медиальный базальный

(c) Передний базальный

(d) Латеральный базальный

(e) Задний базальный

Левое легкое состоит из 2 долей.

1. Верхняя доля

a. Верхушечно-задний

b. Передний

c. Верхний язычковый

d. Нижний язычковый

2. Нижняя доля

а. Верхушечный

b. Медиальный базальный

c. Передний базальный

d. Латеральный базальный

e. Задний базальный

Лучевые методы исследования органов грудной полости.

Методы исследования легких

1. Рентгеноскопия (просвечивание). Прямая, боковая и косая проекции.
2. Рентгенография (обзорные и прицельные снимки)
3. Томография (прямая и боковая продольная томография)
4. Бронхография (с использованием контрастных веществ)
5. Ангиопульмонография (зондирование правых отделов сердца с проведением зонда в одну из ветвей легочной артерии)
6. Сцинциография (ТЭЛА)

Характеристика правильности выполнения рентгенограммы грудной клетки. Правильность установки. Полнота охвата. Жесткость. Четкость. Контрастность.

Правильность установки.

Полнота охвата.

Жёсткость.

Чёткость.

Контрастность.

Качество снимка.

Оценинивают:

Правильность проекции

Жёсткость снимка

Чёткость изображения

Контрастность снимка

правильность проекции. На снимке грудной клетки должны быть видны два больших просветления, соответствующих лёгочным полям, т.е. суммарному изображению рентгеновской картины лёгких, легочных сосудов, легочных теней грудной клетки других теней. На этом фоне видны перекрещивающееся тени передних и задних отделов ребер и ключиц. В середине видна тень средостения. Критерием правильности проекции является линейная тень остистого отростка одного из верхних грудных позвонков, которая должна располагаться на середине расстояния между стернальными концами ключиц.

Жесткость снимка. Характеризует количество рентгеновских лучей, прошедших через исследуемый объект и попавших на плёнку на «жёстком» снимке мелкие детали изображения оказываются как бы пробитыми не виднее на рентгенограмме. При малом количестве лучей, т.е. на «мягком» снимке, наоборот, видно слишком много деталей, что мешают изучению изображения. На снимке, сделанном с нормальной жесткостью, на фоне верхнего отдела средостения должны слабо различаться тени трех верхних грудных позвонков. Ниже позвонки не должны быть видны.

Четкость изображения определяется неподвижностью снимаемого отдела- больной во время снимка не должен дышать. Изображения краев сердца и ребер должны иметь четкие границы.

Контрастность снимка - разность в степени фотографического почернения участков, соответствующих теням и просветлениям. Снимок должен быть контрастным, т.е. самые маленькие тени должны быть четко различимы на фоне легочных полей.

Похожая информация:

1. V2:Тема 1.2 Ребра. Грудина. Строение, соединение ребер с грудиной и позвонками. Грудная клетка в целом. Кости плечевого пояса.

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции почти на

всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого

из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра

частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, рас-

положенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение перед-

них концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от фудины, так

как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц стар-

ше I7-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде уз-

ких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется,

не следует принимать за уплотнения легочной ткани. На рентгенограм-

мах легких имеется также изображение костей плечевого пояса (клю-

чиц и лопаток), мягких тканей фудной стенки, молочных желез и ор-

ганов, расположенных в фудной полости (легкие, органы средостения).

Оба легких на обзорной прямой рентгенофамме видны раздельно;

они образуют так называемые легочные поля, которые пересекаются те-

нями ребер. Между легочными полями находится интенсивная тень

средостения. Легкие здорового человека заполнены воздухом, поэтому

на рентгенограмме представляются очень светлыми. Легочные поля

имеют определенную структуру, которую называют легочным рисунком.

Он образован тенями артерий и вен легких и в меньшей степени окру-

жающей их соединительной тканью. В медиальных отделах легочных

полей, между передними концами II и IV ребер, вырисовывается тень

корней легких. Главным признаком нормального корня является неоднородность его изображения: в нем можно различить тени отдельных крупных артерий и бронхов. Корень левого легкого расположен немного выше корня правого, его нижняя (хвостовая) часть скрывается за тенью сердца.

Легочные поля и их структура видны только потому, что в альвеолах и

бронхах содержится воздух. У плода и мертворожденного ребенка ни легочные поля, ни их рисунок на снимке не отражаются. Только при первомвдохе после рождения воздух проникает в легкие, после чего появляется изображение легочных полей и рисунка в них.

Легочные поля делят на верхушки - участки, расположенные выше

ключиц, верхние отделы - от верхушки до уровня переднего конца II ребра,средние - между II и IV ребрами,нижние - от IV ребра до диафрагмы.

Снизу легочные поля ограничены тенью диафрагмы. Каждая половина ее при исследовании в прямой проекции образует плоскую дугу, идущую от бокового отдела грудной стенки до средостения. Наружный отдел этой дуги составляет с изображением ребер острый реберно-диафрагмальный угол, соответствующий наружному отделу реберно-диафрагмального синуса

плевры Наиболее высокая точка правой половины диафрагмы проецируется на уровне передних концов V-VI ребер (слева - на 1-2 см ниже).

На боковом снимке изображения обеих половин грудной клетки и

обоих легких накладываются друг на друга, но структура ближайшего к

пленке легкого выражена резче, чем противоположного. Четко выделяются изображение верхушки легкого, тень грудины, контуры обеих лопаток и тени Thin-Thix с их дугами и отростками От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут ребра.

В легочном поле на боковом снимке выделяются два светлых участка:

позадигрудинное (ретростернальное) пространство - область между грудиной и тенью сердца и восходящей аорты, а такжепозадисердечное

(ретрокардиальное) пространство - между сердцем и позвоночником

На фоне легочного поля можно различить рисунок, образованный ар-

териями и венами, которые направляются в соответствующие доли лег-

ких. Обе половины диафрагмы на боковом снимке имеют вид дугооб-

разных линий, идущих от передней грудной стенки до задней. Высшая

точка каждой дуги находится примерно на границе ее передней и сред-

ней третей. Вентральнее этой точки расположен короткий передний

скат диафрагмы, а дорсальнее - длинный задний скат. Оба ската со

стенками грудной полости составляют острые углы, соответствующие

реберно-диафрагмальному синусу.

Междолевыми щелями легкие делятся на доли: левое на две - верхнюю и нижнюю, правое на три - верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отделяется от другой части легкогокосой междолевой щелью. Знание проекции междолевых щелей очень важно для рентгенолога, так как позволяет устанавливать топографию внутрилегочных очагов, но непосредственно на снимках границы долей не видны. Косые щели направляются от уровня остистого отростка Thin к месту соединения костной и хрящевой частей IV ребра. Проекциягоризонтальной щели идет от точки пересечения правой косой щели и средней подмышечной линии к месту прикрепления к грудине IV ребра

Более мелкой структурной единицей легкого является бронхолегочный

сегмент. Это участок легкого, вентилируемый отдельным (сегментар-

ным) бронхом и получающий питание от отдельной ветви легочной ар-

терии. Согласно принятой номенклатуре, в легком выделяют 10 сег-

ментов (в левом легком медиальный базальный сегмент часто отсутст-

Элементарной морфологической единицей легкого является ацинус -совокупность разветвлений одной концевой бронхиолы с альвеолярными ходами и альвеолами. Несколько ацинусов составляют легочную дольку. Границы нормальных долек на снимках не дифференцируются, но их изображение

появляется на рентгенограммах и особенно на компьютерных томограммах при венозном полнокровии легких и уплотнении интерстициальной ткани легкого.

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции почти на всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, расположенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение передних концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от фудины, так как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц старше 17-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде узких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется, не следует принимать за уплотнения легочной ткани. Рентген легких также показывает изображение костей плечевого пояса (ключиц и лопаток), мягких тканей фудной стенки, молочных желез и органов, расположенных в фудной полости (легкие , органы средостения).

Лучевые синдромы поражения легких

Лучевая диагностика повреждений и заболеваний легких очень трудна. Не случайно даже сформулирован афоризм: «Ох, нелегкие эти легкие!». Сотни болезней в разных фазах своего развития создают многообразные рентгенологические и радионуклидные картины, и их бесконечные вариации кажутся порой неповторимыми. Тем не менее опытный врач, опираясь на результаты изучения анамнеза и клинической картины, знание нормальной и патологической анатомии, с завидной легкостью разбирается в типовых ситуациях и приходит к правильному заключению. Это происходит потому, что он научился определять морфологический субстрат рентгенологических симптомов, используя в своей практике рентген легких. Конечно, рентгенологических признаков легочной патологии множество, но среди них выделяются три главных: затемнение легочного поля или его части, просветление легочного поля или его части, изменения легочного и корневого рисунка.

Затемнение легочного поля или его части

Большинство заболеваний легких сопровождается уплотнением легочной ткани, т.е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого легочного поля появляется тень или, как принято говорить, затемнение. Положение, величина и форма затемнения зависят, естественно, от объема поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнения. Если патологический процесс захватил все легкое, то на рентгенограмме в той или иной степени затемнено все легочное поле. Этот синдром обозначают термином «обширное затемнение легочного поля». Обнаружить его не составляет труда - он бросается в глаза при первом взгляде на снимок. Однако нужно сразу же определить его субстрат. Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой главного бронха и ателектазом соответствующего легкого.

Просветление легочного поля или его части

Повышение прозрачности легочного поля или его части может быть обусловлено либо наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), либо уменьшением количества мягких тканей и соответственно увеличением количества воздуха в легком или его части. Такое состояние может быть следствием вздутия легочной ткани (эмфизема) или сниженного притока в легкое (малокровие легкого), что наблюдается главным образом при некоторых врожденных пороках сердца.

Изменения легочного и корневого рисунка

Изменения легочного рисунка - синдром, часто наблюдающийся при заболеваниях легких. Нередко он сочетается с нарушением структуры корня легкого. Это понятно: ведь легочный рисунок образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, поэтому многие патологические процессы затрагивают как паренхиму легкого, так и его корень.

Лучевые симптомы поражений легких

Повреждения легких и диафрагмы

При острой закрытой или открытой травме грудной юхетки и легких все пострадавшие нуждаются в лучевом исследовании. Вопрос о срочности его выполнения и объеме решают на основании клинических данных. Главная задача - исключить повреждение внутренних органов, оценить состояние ребер, грудины и позвоночника, а также обнаружить возможные инородные тела и установить их локализацию. Значение лучевых методов повышается в связи с трудностью клинического осмотра больных из-за шока, острой дыхательной недостаточности, подкожной эмфиземы, кровоизлияния, резкой болезненности и т.д.

Острые пневмонии

Острая пневмония проявляется воспалительной инфильтрацией легочной ткани. В зоне инфильтрата альвеолы заполняются экссудатом, в связи с чем воздушность легочной ткани понижается и она сильнее, чем в норме, поглощает рентгеновское излучение. В связи с этим рентгенологическое исследование является ведущим методом распознавания пневмоний. Рентген легких позволяет установить распространенность процесса, реактивные изменения в корнях легких, плевре, диафрагме, своевременно обнаружить осложнения и контролировать эффективность лечебных мероприятий.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии возникает вследствие заноса эмбола из вен нижних конечностей и таза (особенно часто при тромбофлебите или флеботромбозе подвздошно-бедренного сегмента венозной системы), тромбированной нижней или верхней полой вены, сердца (при тромбоэндокардите). Клиническая диагностика далеко не всегда надежна. Kласическая триада симптомов - одышка, кровохарканье, боли в боку - отмечается лишь у 1/4 больных, поэтому исключительную ценность имеет лучевое исследование.

Хронические бронхиты и эмфизема легких

Хронические бронхиты - группа распространенных заболеваний, при которых имеется диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева. Различают простой (неосложненныи) и осложненный бронхит. Последний проявляется в трех формах: обструктивный, слизисто-гнойный и смешанный бронхит.

Хронические пневмонии и ограниченные неспецифические пневмосклерозы

Рентгенологическое исследование позволяет распознать все формы и стадии течения хронических пневмоний. На снимках определяется инфильтрация легочной ткани. Она обусловливает неоднородное затемнение за счет сочетания участков инфильтрации и склероза, грубых фиброзных тяжей, просветов бронхов, окаймленных полосой перибронхиального склероза. Процесс может захватывать часть сегмента, часть доли, целую долю или даже все легкое. В тени инфильтрата могут быть видны отдельные полости, содержащие жидкость и газ. Картину дополняют фиброзная деформация корня легкого и плевральные наслоения вокруг пораженного отдела легкого.

Пневмокониозы

При современном развитии промышленного и сельскохозяйственного производства проблема профилактики и раннего распознавания пылевых поражений легких - пневмокониозов - приобрела исключительное значение.

Туберкулез легких

В основу всех мероприятий по борьбе с туберкулезом положен принцип предупреждения заражения и раннего распознавания болезни. Целям раннего выявления служат проверочные флюорографические обследования различных контингентов здорового населения, а также правильная и своевременная диагностика туберкулеза в амбулаториях, поликлиниках и стационарах общемедицинской сети. В соответствии с этой классификацией различают следующие формы туберкулеза органов дыхания.

Патологию дыхательной системы можно выявить лишь при комплексном обследовании. А в наборе диагностических средств обязательно присутствуют методы лучевой диагностики, без которых в основной массе случаев обойтись просто не удастся. Им и стоит уделить внимание.

Под лучевой диагностикой понимают использование различных излучений для оценки структурно-функциональных особенностей тканей, органов и систем. Это необходимо для выявления заболеваний, контроля за их течением в процессе терапии и в целях профилактики. Структура лучевых методов в пульмонологии представлена:

• Рентгенодиагностикой.
• Компьютерной томографией.
• Ультразвуковым исследованием.
• Радиоизотопным сканированием.
• Магнитно-резонансной томографией.

Как видим, могут использоваться различные излучения, по своей природе являющиеся ионизирующими и неионизирующими (ультразвуковое, электромагнитное). Первые вызывают возбуждение нейтральных атомов, в том числе и находящихся в составе органов, и их превращение в заряженные частицы. Количество образованных при этом ионов зависит от мощности излучения и распределения энергии в тканях.

Суть любого исследования сводится к регистрации рассеянных или отраженных лучей, которые образовались при прохождении пучка сквозь ткани грудной клетки. А поскольку плотность структурных компонентов варьируется в широких пределах, это приводит к формированию изображения различной интенсивности. Если лучи проецируются на пленку, то говорят об аналоговом представлении результата, а цифровая регистрация производится на чувствительную матрицу, данные с которой анализируются компьютером.

Лучевая диагностика заболеваний дыхательной системы включает в себя ряд методов, построенных на различных способах получения информации о состоянии органов грудной клетки.

Рентгенодиагностика

Рентгенологические методы в респираторной медицине получили наибольшее распространение. Они делятся на два типа – нативные и специальные. Первые выполняются на начальном этапе обследования и включают рентгено- и флюорографию, рентгеноскопию и линейную томографию. Но для уточнения характера патологического процесса и получения дополнительной информации нередко приходится проводить специальные исследования:

• Бронхографию.
• Плеврографию.
• Ангиопульмонографию.
• Пневмомедиастинографию.

Каждый из представленных методов имеет свои особенности выполнения, преимущества и недостатки, показания и ограничения к использованию. Они назначаются с учетом предполагаемого диагноза исключительно врачом.

Рентгенография

Начальным этапом дополнительного исследования пациентов с легочной патологией является именно рентгенография органов грудной клетки. Она обладает широкой доступностью, легкостью проведения и предполагает возможность интерпретации результатов другими специалистами. Среди недостатков необходимо отметить получение статического изображения, лучевую нагрузку на пациента (возрастающую при частых процедурах), и более низкую информативность по сравнению с другими методиками (компьютерной и магнитно-резонансной томографией).

Рентгенография позволяет диагностировать патологические изменения в различных анатомических образованиях, находящихся в исследуемой зоне:

• Мягких тканях.
• Костных структурах.
• Внутренних органах и пространствах (легкие, плевра, средостение).

Методика имеет широкий спектр показаний в пульмонологии, поскольку позволяет диагностировать любые заболевания, сопровождающиеся изменением нормальной плотности легочной ткани. Она назначается для выявления пневмонии, туберкулеза, опухолей, пневмокониозов, эмфиземы, ателектаза и пр. Рентгенография может использоваться и в качестве скринингового метода, например, у лиц, подверженных влиянию вредных факторов.

Специфической подготовки от пациента исследование также не требует, кроме необходимости снять металлические предметы и украшения, находящиеся в области груди. С учетом стороны поражения, сначала выполняют обзорный снимок грудной клетки в прямой (передней или задней) и боковой (правой или левой) проекциях. В стандартной методике пациент находится в вертикальном положении при выполнении им глубокого вдоха. В ряде случаев также необходимы косая позиция, горизонтальная укладка или прицельные снимки. Полученное изображение проецируется на рентгеновскую пленку или бумагу.

Рентгенография является центральным методом исследования в диагностике заболеваний легких. Она позволяет получить суммарное изображение анатомических структур грудной полости.

Флюорография

Обычно флюорографию используют в качестве компонента массовых профилактических медицинских осмотров, направленных на раннее выявление легочной патологии, прежде всего туберкулеза и злокачественных опухолей. Исследование выполняется быстро, что позволяет получить высокую пропускную способность. Ранее изображение получали на маленьких пленках, но сейчас возможности флюорографии существенно расширены благодаря цифровой регистрации и обработке данных.

Рентгеноскопия

Рентгеноскопия позволяет оценить функциональное состояние органов грудной клетки, т. е. их работу в реальном времени. При этом изображение выводится исключительно на экран аппарата, что не позволяет его документировать. Исследование помогает сделать следующее:

• Определить движение тканей и органов (диафрагмы, средостения, сердца и сосудов).
• Оценить изменение прозрачности легких на вдохе и выдохе.
• Провести мониторинг патологического процесса в плевральной полости (уровень жидкости, раскрываемость синусов).
• Контролировать выполнение пункционной биопсии.

Использование рентгеноскопии в настоящее время достаточно ограничено, что связано с большей лучевой нагрузкой на пациента и достаточно малой (в сравнении с современными методами) разрешающей способностью изображения.

Линейная томография

Рентгеновская (линейная) томография все еще не утратила свое значение в клинической практике. Обычно ее выполняют в ситуациях, когда у пациента нет возможности сделать КТ, а у врача есть подозрение на патологические процессы в легких:

• Очаги деструкции (каверны).
• Изменения в бронхах (опухоли, стенозы, инородные тела).
• Увеличенные лимфоузлы средостения.

Если структурные нарушения плохо видны на рентген-снимках, но клиническая симптоматика говорит об их наличии, то пациенту также предлагают пройти томографию. Это исследование основано на выполнении серии послойных (в вертикальной плоскости) изображений, проходящих через зону интереса.

Бронхография

Путем введения в бронхиальное дерево рентген-контрастных веществ можно получить изображение внутренней структуры респираторного тракта. Именно на этом основан метод, называемый бронхографией. Исследование выполняется при подозрении на следующую патологию:

• Аномалии развития.
• Бронхоэктазии.
• Рубцовые стенозы.
• Инородные тела.
• Новообразования.
• Свищевые ходы.

Бронхографию выполняют под местным или общим обезболиванием. Среди противопоказаний необходимо отметить общее тяжелое состояние, выраженную дыхательную недостаточность, гиперчувствительность к йодсодержащим препаратам. В связи с инвазивностью и наличием более информативных способов диагностики (например, КТ) бронхография в настоящее время используется все реже.

С помощью бронхографии удается установить наличие патологического процесса, расположенного внутри дыхательных путей.

Ангиопульмонография

С помощью водорастворимого контрастного вещества можно исследовать сосуды малого круга кровообращения. Для этого в легочной ствол через бедренную вену вводят катетер, через который и осуществляют инъекцию препарата. Показаниями для такого исследования будут патологические процессы в легочных сосудах:

• Тромбоэмболия.
• Аневризмы и стенозы.
• Врожденные аномалии.
• Опухоли легкого и средостения.

Процедуру не выполняют при гиперчувствительности к йоду, бронхиальной астме, почечной и печеночной недостаточности. Процедура выполняется в операционной под местной анестезией. При введении контраста пациент может ощутить кашель, прилив крови к лицу и соленый привкус во рту. В процессе исследования делают серию рентген-снимков, на которых видны как артериальная, так и венозная фазы кровотока. Могут выполнять и селективную ангиографию, при которой контрастируются только ветви легочной артерии (правая или левая).

Плеврография

Вводя контрастное вещество в плевральную полость, добиваются получения более четкого изображения. Это позволяет уточнить локализацию, форму и размеры осумкованного воспалительного процесса или опухоли, определить наличие и направление свищевых ходов. Рентген-контрастный препарат вводят при пункции и катетеризации плевральной полости. После этого делается снимок в двух проекциях (прямой и боковой).

Пневмомедиастинография

Улучшить контрастирование средостения можно путем введения в него газа (кислорода или закиси азота). Распространяясь по анатомическим пространствам, он окружает плотные структуры, чем и повышает их визуализацию. В основном исследование проводится для выявления и уточнения характеристик опухолей и кист средостения.

Введение газа осуществляется на фоне местной анестезии через различные доступы. В этот момент пациент ощущает распирание в груди, стеснение или боли. Для уменьшения неприятных ощущений делают премедикацию с наркотическим аналгетиком (промедолом). Из противопоказаний к диагностической процедуре стоит отметить:

• Ишемическую болезнь сердца.
• Постинфарктный кардиосклероз.
• Выраженную легочно-сердечную недостаточность.
• Сдавление верхней полой вены.
• Единственное легкое.
• Медиастинит.

С учетом инвазивности исследования, вероятности осложнений (кровотечение, эмболия, пневмоторакс), а также внедрения в практику КТ, пневмомедиастинографию в настоящее время назначают очень редко.

Пневмомедиастинография дает возможность лучше визуализировать объемные процессы в средостении. Но сфера применения этой методики существенно ограничена.

Компьютерная томография

Компьютерную томографию также относят к методам лучевой диагностики легких, однако она имеет ряд существенных отличий от обычных рентгеновских снимков. Преимуществом такого исследования является высокая информативность результата, достигаемая за счет получения послойных срезов через зону интереса и их компьютерной обработки. При этом видны малейшие анатомические образования (сосуды, субсегментарные бронхи, элементы долек) и структурные изменения в легких.

Для уточнения характера патологического процесса после обычной томографии могут использовать несколько ее модификаций:

• Высокоразрешающую.
• Контрастную.
• Ангиографию.
• Динамическую.
• Полипозиционную.

Дополнительную информацию получают при анализе с получением трехмерного изображения. Технология объемного преобразования получает наибольшее значение при исследовании сосудистой сети и бронхиального дерева.

Ультразвуковое исследование

Традиционно УЗИ применяется для исследования мягких тканей и паренхиматозных органов. С его помощью можно оценивать и состояние различных элементов дыхательной системы, плевральных синусов, поверхностных отделов легких, сосудов, средостения. Практически любая патология, которая сопровождается изменением акустической плотности ткани, станет видимой на экране аппарата. Поэтому эхографию применяют для установления следующих нарушений:

• Жидкость в плевральной полости.
• Новообразования в легких, плевре и средостении (жидкостные, сосудистые, тканевые).
• Инфильтративные процессы (воспаление, абсцесс, ателектаз, опухоль, пневмосклероз).
• Изменения в лимфатических узлах.
• Тромбоэмболия легочной артерии.

Метод прост, безвреден для организма (не дает лучевой нагрузки), а УЗИ аппараты есть в каждом медицинском учреждении. Для исследования легких лишь необходимы специальные датчики и опыт анализа получаемой врачом информации.

Радиоизотопное сканирование

В основе метода лежит регистрация излучения от введенного в организм и распределенного в легких радиоактивного вещества. В пульмонологии часто используют газ ксенон и ингаляционные препараты, меченные технецием. Радиоактивные частицы «застревают» в мелких сосудах (артериолах и капиллярах), давая информацию о региональном кровотоке. Они излучают гамма-лучи, которые и регистрируются в специальной камере.

Наибольшей диагностической ценностью обладают результаты сцинтиграфии при тромбоэмболии легочной артерии и злокачественных опухолях. Но метод покажет и нарушения, возникающие при бронхиальной астме, обструктивном процессе, эмфиземе или пневмосклерозе. Радиоизотопная диагностика помогает оценить функцию дыхательной системы (вентиляцию, диффузию и перфузию).

Радиоизотопная сцинтиграфия помогает оценить состояние вентиляционных, диффузионных процессов и кровотока в легких, что укажет на различные патологические процессы в них.

Магнитно-резонансная томография

В некоторых ситуациях альтернативой компьютерной томографии становится магнитно-резонансная. Она основана на регистрации волн, испускаемых атомами водорода в магнитном поле. В пульмонологии методика считается высокоинформативной при оценке состояния корней легких, средостения, плевральной полости и грудной стенки.

Томография позволяет дифференцировать плотные и жидкостные структуры, включая сосудистые. При контрастном усилении лучше видны злокачественные опухоли, можно определить степень их активности, васкуляризацию, наличие некроза в центре. Удается надежно распознать тромбоэмболию легочной артерии. Благодаря отсутствию лучевой нагрузки в этих ситуациях магнитно-резонансная томография выигрывает у компьютерной.

Таким образом, существует достаточно много лучевых методов диагностики, используемых для выявления заболеваний легких. Некоторые из них могут в ряде случаев дублировать друг друга, но отличаться по другим параметрам (доступности, информативности, безвредности). Целесообразность в том или ином исследовании устанавливается врачом на основании клинической целесообразности, возможностей лечебного учреждения и пациента.

Легочные поля. Снизу ограничены куполами диафрагмы (правый выше),латерально –грудной стенкой, медиально -тенью средостения.

При локализации процесса ориентируемся по передним концам ребер.

Корни легких- рентгенологическое изображение легочных артерий. Корень легкого состоит из головки, тела, хвоста. Головка правого корня расположена на уровне 2 ребра, а левого –на одно ребро выше(имеет форму треугольной тени). Между корнем правого легкого и средостением располагается просветление-это основной бронх правого легкого.

Легочной рисунок-это рентгенологическое отображение ветвей легочной артерии. Вены и бронхи практически не принимают участие в образовании легочного рисунка. На периферии легочного рисунка в норме нет.

Лимфатические узлы не видны. Классификация лимфатических узлов: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные группы.

Правое легкое состоит из 3 долей:

1. Верхняя доля

(a) Верхний сегмент

(b) Задний

(c) Передний

2. Средняя доля

(a) Латеральный

(b) Медиальный

3. Нижняя доля

(a) Верхушечный

(b) Медиальный базальный

(c) Передний базальный

(d) Латеральный базальный

(e) Задний базальный

Левое легкое состоит из 2 долей.

1. Верхняя доля

a. Верхушечно-задний

b. Передний

c. Верхний язычковый

d. Нижний язычковый

2. Нижняя доля

а. Верхушечный

b. Медиальный базальный

c. Передний базальный

d. Латеральный базальный

e. Задний базальный

Лучевые методы исследования органов грудной полости.

Методы исследования легких

1. Рентгеноскопия (просвечивание). Прямая, боковая и косая проекции.
2. Рентгенография (обзорные и прицельные снимки)
3. Томография (прямая и боковая продольная томография)
4. Бронхография (с использованием контрастных веществ)
5. Ангиопульмонография (зондирование правых отделов сердца с проведением зонда в одну из ветвей легочной артерии)
6. Сцинциография (ТЭЛА)

Характеристика правильности выполнения рентгенограммы грудной клетки. Правильность установки. Полнота охвата. Жесткость. Четкость. Контрастность.

Правильность установки.

Полнота охвата.

Жёсткость.

Чёткость.

Контрастность.

Качество снимка.

Оценинивают:

Правильность проекции

Жёсткость снимка

Чёткость изображения

Контрастность снимка

правильность проекции. На снимке грудной клетки должны быть видны два больших просветления, соответствующих лёгочным полям, т.е. суммарному изображению рентгеновской картины лёгких, легочных сосудов, легочных теней грудной клетки других теней. На этом фоне видны перекрещивающееся тени передних и задних отделов ребер и ключиц. В середине видна тень средостения. Критерием правильности проекции является линейная тень остистого отростка одного из верхних грудных позвонков, которая должна располагаться на середине расстояния между стернальными концами ключиц.

Жесткость снимка. Характеризует количество рентгеновских лучей, прошедших через исследуемый объект и попавших на плёнку на «жёстком» снимке мелкие детали изображения оказываются как бы пробитыми не виднее на рентгенограмме. При малом количестве лучей, т.е. на «мягком» снимке, наоборот, видно слишком много деталей, что мешают изучению изображения. На снимке, сделанном с нормальной жесткостью, на фоне верхнего отдела средостения должны слабо различаться тени трех верхних грудных позвонков. Ниже позвонки не должны быть видны.

Четкость изображения определяется неподвижностью снимаемого отдела- больной во время снимка не должен дышать. Изображения краев сердца и ребер должны иметь четкие границы.

Контрастность снимка - разность в степени фотографического почернения участков, соответствующих теням и просветлениям. Снимок должен быть контрастным, т.е. самые маленькие тени должны быть четко различимы на фоне легочных полей.

Схема описания рентгенанатомических структур легких.

1. Контуры грудной клетки;

2. Мягкие ткани;

3. Положение средостения;

4. Оценка легочного поля:

a. легочной рисунок:

Общий обзор легочного рисунка, сравнение его в правом и левом легочных полях.

Анализ рисунка по межреберьям с обоих сторон.

Может наблюдаться усиление, деформация, ослабление легочного рисунка.

Норма: 3-4 элемента на 1 см2 и отсутствие

b. корень легкого. Определяются ли головка, тело, хвост (если определяются, то корни легкого структурны).

5. Синусы (реберно- диафрагмальные, кардио- дифрагмальные).

19. Локализация патологических изменений в легких .

Говоря о патологических изменениях в легких необходимо указать, в каком лёгочном поле локализуется патологический процесс, при этом указывают:

• На уровне каких рёбер локализация процесса, ориентируясь на передние концы рёбер; если патологический процесс в области верхушки лёгкого, то указывают, что в области верхушки
• Медиальная, средняя или латеральная зона

В прямой проекции нельзя сказать, в какой ДОЛЕ локализируется патологические изменения, т.к. доли перекрываются.

20. Рентгеновский симптом "тень". Характеристика.

Наличие на рентгенограмме теней различной интенсивности обусловлено неодинаковой степенью поглощения лучей разными тканями.

Тень появляется тогда, когда мало воздуха и много ткани или жидкости.

Классификация теней.

По количеству:

• Единичные (туберкулез, злокачественные и доброкачественные опухоли)
• Множественные (очаговые пневмонии, метастазы злокачественных опухолей)
• Диссеминации-если количество теней больше 3-4.

1. ограниченные диссеминации-захватывают не более 2х межреберий.
2. распространенные диссеминации-захватывают больше.

По размеру тени:

1. Очаговая тень-до 1см

Мелкоочаговые- 0,3см

Среднеочаговые- 0,3-0,5см

Крупноочаговые-0,6-1,0см

1. Фокусная тень-более 1см
2. Субтотальная тень
3. Тотальная тень

Интенсивность тени:

Определяется способностью ткани поглощать лучи.

1. Тень малой интенсивности-- на фоне тени виден легочной рисунок.
2. Тень средней интенсивности-на фоне тени видны ребра.
3. Тень высокой интенсивности-на фоне тени тень ребра не видна.

По структуре:

1. Гомогенные тени
2. Негомогенные тени

Контуры тени:

• Гладкие
• Изъеденные
• Зубчатые
• Полициклические
• Волнистые

По четкости:

1. четкие границы тени
2. нечеткие границы тени

Также определяют смещаемость тени.

21. Рентгеновский симптом "просветление". Характеристика.

Просветление в легочных полях вызывается:

1 ) повышение воздушности легочной ткани.

2 )образование воздухосодержащих полостей.Дифузные просветления обр.при эмфиземе,не имеют четких границ,на их фоне виден легочной рисунок.Локальные участки просветления обр.при вентильном нарушении проходимости бронхов,когда воздух,попадающий в участок легкого,не может выходить наружу и раздувает этот участок.

Краевые просветления-при пневмотораксе.Легочного рис.не видно,опр.четкие границы поджатого легкого.

Просветления при полостных образованиях-наличие вокруг просветления широкого ободка тени,опр.стенку полости.

Количество полостей

ОДИНОЧНЫЕ -хр.абсцессы легких,расподающийся рак.МНОЖЕСТВЕННЫЕ -туберкулез,бронхоэктазы.

Размеры

Мелкие до1,5 см Крупные 5-8 см

Средние 1,5-5 см Гигантские более 8 см

Содержимое

Только воздух

Воздух и жидкость

Только жидкость

Стенка полости может иметь различное строение

Рентгеновские признаки крупозной пневмонии.

Рентгеновские признаки крупозной пневмонии зависят от её стадии:

ü стадия микробного прилива: усиление легочного рисунка (за счёт полнокровия легочных артерий).

ü стадия опеченения: легочной рисунок становится смазанным, появляются очаговые тени, которые сливаются с образованием неоднородной средней интенсивности тени (за счет уплотнения легочной ткани и снижения её воздушности).

ü стадия разрешения: появляется просветление, которое распространяется к периферии (т.к. происходит восстановление нормальной структуры лёгочной ткани).