ВВЕДЕНИЕ

Роль медицинской сестры - руководителя в организации лечебного процесса и ухода за психическими больными трудно переоценить, так как он включает в себя широкий круг вопросов, без чего невозможно было бы само осуществление терапевтического подхода к больным и, в конечном счете, регистрирование ремиссионных состояний или выздоровление. Это не механическое осуществление врачебных назначений и рекомендаций, а творческое решение повседневных вопросов, которые включают в себя непосредственное проведение лечебных процессов (раздачу лекарств, парентеральное введение препаратов, осуществление целого ряда процедур), которые следует осуществлять с учетом и знанием возможных побочных проявлений и осложнений.

В конечном счете, это и принятие на себя ответственности за проведение целого ряда ургентных мероприятий. Подготовить больного к проведению той или иной процедуры или мероприятию требует подчас от медсестры - руководителя также много сил, умения, знания психологии больного и характера имеющихся психотических расстройств.

Убедить больного в необходимости принять лекарство и пойти на ту или иную процедуру нередко бывает затруднительным из-за его болезненной продукции, когда по идейно - бредовым мотивам галлюцинаторных переживаний или эмоциональных расстройств противится проведению порой всех лечебных мероприятий. В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно решить терапевтическую проблему, делая возможным положительное решение излечения.

До сего времени актуальным остается уход и надзор за психически больными людьми, которые проводятся медсестрой - руководителем. Оно включает в себя кормление больных, смену белья, проведение санитарно - гигиенических мероприятий и так далее.

Особенно важно наблюдение за целым контингентом больных.

Это касается депрессивных больных, пациентов с кататонической симптоматикой, больных с острыми психотическими расстройствами и нарушениями поведенческих актов. Уход и надзор, несомненно, являются важными звеньями в общем плане лечения больных, так как невозможно было бы проведение терапевтических мероприятий без этих важных больничных факторов. Говоря по поводу этих обязанностей медсестер - руководителей, следует особо подчеркнуть значимость их ежедневных рапортов на пятиминутках. Информация о больных, динамике их заболеваниях, изменениях в лечебном процессе и так далее является неоценимым в ходе комплексного лечебного процесса, который проводится психическим больным в психиатрических стационарах. Только медсестра-руководитель может констатировать появление целого ряда больных делириозной симптоматики в вечернее время, предотвратить реализацию суицидальных тенденций, установить суточные колебания настроения у пациентов по косвенным, по объективным характеристикам, предугадать их социально опасные побуждения.

Находясь в течение всего рабочего времени среди больных людей, медсестра являет собой пример самоотверженности, гуманизма, альтруизма.

Таким образом, роль медсестры - руководителя в общем лечебном процессе чрезвычайно актуальна и значима.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данной работы является обоснование лекарственных препаратов и ЭСТ в клинике психических заболеваний.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать использование нейролептиков в лечении психических больных.
2. Оценить динамику применения антидепрессантов в клинике депрессивных больных.
3. Изучить результативность применения солей лития в лечении больных с маниакальной симптоматикой.
4. Исследовать терапевтическую результативность применения модифицированных "химиошоков" у психических больных.
5. Исследовать применение ЭСТ у психических больных.
6. Роль психокоррекционного ухода в комплексном лечении психических больных.
1. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ

лечение маниакальный психокорекционный антидепрессант

В зарубежной и отечественной психиатрии подчеркивается, что постепенно увеличивается стоимость лечения психических болезней.

Общеэкономические потери общества делят на прямые (затраты на больничные и внебольничные службы, оплату труда медицинских работников и вспомогательного персонала, расходы на медикаменты и оборудование, научные исследования, профессиональную подготовку кадров и непрямые потери в заработной плате больных, потерей рыночной продукции, вызванные снижением или потерей трудоспособности больных . При этом мало учитывается "бремя" семьи и моральные издержки при содержании душевнобольного. Отмечается, что независимо от уровня социально-экономического развития той или иной страны, создание психиатрических служб отвечает интересам и нуждам любого общества, поскольку психическое здоровье нации является предпосылкой для хорошего социально-экономического развития. Психическая болезнь стоит чрезвычайно дорого, если ее измерять в потерях производительности и полезности для общества, поэтому планирование служб должно основываться на задаче снижения социальных затрат, а не на ориентации на неотложную и скорую помощь. Очевидно, что до настоящего времени этот аспект ассигнования материальных ресурсов является следствием отношения населения к психически больным .

Большая часть национального бюджета здравоохранения в развивающихся странах совершенно справедливо отводится на ликвидацию инфекционных болезней, с которыми связаны высокие заболеваемость и смертность населения. Пока редко принимаются во внимание огромные издержки, связанные с психическими болезнями .

С этой точки зрения, программы по охране психического здоровья должны стать приоритетными для большинства стран, тем более, что психические болезни (включая алкоголизм и наркоманию) рассматриваются некоторыми исследователями в качестве одной из основных угроз здоровью и продуктивности человечества вообще. В связи с этим, интересными представляются данные о капиталовложениях в здравоохранение в различных странах мира и их доля в отчислении на психиатрию. В 1950 году расходы на лечение и содержание психически больных в США составили 1,7 млрд. долларов. В 1965 году США тратили на службу психического здоровья уже 2,8 млрд. долларов. Национальный институт психического здоровья США в 1968 году оценил стоимость лечения всех форм психических болезней в 3,7 млрд. долларов. Половина суммы расходовалась на стационарное лечение. Четверть всей госпитализации, 1/10 всех амбулаторных визитов приходилось на больных шизофренией. На лечение таких больных тратилось 40% отпущенной суммы или 1,5 млрд. долларов. "Цена" шизофрении для общества США в середине 70-х годов определялась в 11,6-19,5 млрд. долларов ежегодно. Около 2/3 суммы составляли потери продуктивности больных и только 1/5 расходы фактически на лечение. Суммы были бы значительно большими, если бы удалось точнее оценить затраты общества на поддержку таких больных вне стен больницы. В 1993 году "цена" психически больных для общества в США (исключая токсикоманов и больных алкоголизмом) составила почти 7,3 млрд. долларов, около 1/2 суммы относится к прямым затратам (лечение, поддержка больных) и 1/2 - к непрямым (потери трудоспособности и квалификации). Рост отчислений на психиатрию составил 1,7% в год и к 70-м годам достигал приблизительно 7,7% от всего бюджета на здравоохранение США. Для сравнения, следует отметить, что в СССР в 1971-1975 г.г. расходы государственного бюджета на здравоохранение были около 52 млн. рублей, что составило 6% всех расходов по госбюджету и свыше 4% национального дохода . Выделение ассигнование на психиатрию в США продолжает увеличиваться с каждым годом. В 1990 году предусматривалось их возрастание на 9,1% по сравнению с 1989 годом.

Представленные данные наглядно показывают рост стоимости психиатрической помощи в 3-х видах учреждений США: государственной больнице, частном стационаре, общественном центре психического здоровья. В государственной больнице расходы на обеспечение одного пациента составили 56,47 доллара в сутки в 1978 году и 85 долларов в 1982 году. В частных психиатрических больницах в 1978 году эти показатели равнялись 96 долларам, а в 1982 году расходы возросли вдвое. Стоимость пребывания 1 дня в общем психиатрическом стационаре в системе ОЦПЗ достигла 214,52 доллара в 1979 году и 300 долларов в 1982 году. В ФРГ стоимость лечения в психиатрической больнице в 1980 году в течение года составляла 20-100 долларов США, стоимость внебольничного лечения - 85,77 долларов. В сравнении, интерес представляют и данные советских авторов. Стоимость 1 дня пребывания в психиатрической больнице в 70-80 годах составляла около 4,5 рублей , а в 1980-1990 годах - 7,5-9 рублей. Крайне низкая стоимость одного дня пребывания в психиатрической больнице в России свидетельствует о недостаточно высоком качестве медицинской помощи и низком научно-техническом потенциале больниц.

Все современные национальные планы сокращения стоимости медицинской помощи основаны на усилиях урезать страховое возмещение, а также на перспективных платежах и стимуляции развития соревновательных систем страхования. Однако осуществление этих планов порождает ряд сложных проблем, так как сокращение страховых возмещении, в первую очередь, бьет по длительно болеющим и тем лицам, эффект лечения которых трудно предсказуем и, в свою очередь, может увеличить расходы служб. В связи с этим изучаются прямые и косвенные затраты на группу "тяжелых и дорогостоящих" больных в психиатрии. Выделение группы шло по принципу частоты посещения лечебного учреждения и у некоторых больных достигало 25 раз в году. Затраты на них составили 50% от всех учтенных больных, несмотря на то, что доля этих "дорогостоящих" больных составила 9,4%. Дифференциация видов психиатрической помощи и ее финансирование в зависимости от нужд выделяемых групп больных позволяет более полно использовать возможности существующих психиатрических служб. Также эти авторы считают, что трудно разделить пациентов по необходимой им доле использования ресурсов системы (в зависимости от диагноза, возраста, пола). Считается принципиальным выделение относительно малой группы длительно болеющих, которая поглощает непропорционально высокую долю средств и ресурсов системы. Имеет значение стоимость ежедневного лечения больного, которая, вероятно, снижается по мере сокращения пребывания пациента в стационаре.

О приоритетности выделения определенных групп пациентов в психиатрии с разработкой подспециализаций и более дифференцированного лечения сообщают. Отечественные авторы выделяют группы "экономического риска". Это больные, сформированные на основе дифференциального показателя "тяжелых и дорогостоящих" пациентов.

По мнению ряда авторов , наиболее приоритетными в работе с "дорогостоящими" больными в настоящее время, должны быть мероприятия, направленные на уменьшение продолжительности и частоты госпитализации, профилактика рецидивов, попытки купировать обострения в амбулаторных условиях, интенсивное лечение в стационарах с ранней выпиской и долечиванием в дневных стационарах. Приводятся данные о высоком выходе на инвалидность (до 30%) при заболевании приступообразной шизофренией. Процент ремиссий с дефектом средней и выраженной степени возрастает после каждого из первых трех приступов, а затем после 4-го, 5-го приступа отчетливо снижается. Поэтому, медикаментозные мероприятия должны строиться преимущественно с учетом продуктивной симптоматики . Исходя из этого, можно планировать социально-трудовой прогноз и выбирать для пациента аспекты трудовой направленности . По мнению зарубежных авторов, только расчет экономических затрат, связанных с шизофренией, позволит установить, насколько в весьма приблизительных оценках затрат, опирающихся на распространенность заболевания и смертность, недооценивались последствия такой болезни как шизофрения, которая влечет за собой чаще инвалидность, нежели смерть.

Процессы, приводящие к сокращению числа госпитализаций, продолжительно пребывания в стационаре и возрастанию числа амбулаторных больных, охватившие многие страны мира, продолжают распространяться. Медицинские, организационные, экономические, социально-правовые, этические проблемы, возникающие в связи с этим, широко обсуждаются. Многочисленные сравнительные данные показали, что внебольничное лечение обладает некоторым преимуществом в экономическом, клиническом и социальном плане по сравнению со стационарным и не имеет явных недостатков в отношении получаемых результатов .

В документах ВОЗ и рядом авторов указывалось, что большинство развитых стран движется двумя путями к основным целям в психиатрическом обслуживании. Первое движение - от открытых учреждений, которые были распространены еще в XIX веке, к менее крупным отделениям, находящимся в районных общих больницах и к разным формам внебольничного обслуживания типа амбулаторных клиник, дневных и ночных стационаров, клубных домов, центров или приютов .Второе движение - в сторону недифференцированного закрытого обслуживания, когда больные всех возрастов и заболеваний помещаются вместе, к отдельному лечению психически больных и умственно отсталых лиц. Согласно выводам рабочей группы Европейского регионального бюро ВОЗ за последнее десятилетие произошел сдвиг с традиционной стационарной службы на внебольничную, амбулаторную.

В результате этих изменений, стационарные больные составляют лишь небольшой процент нагрузки, которую несет современная служба охраны психического здоровья . Пребывание в неполных стационарах в экономическом смысле более выгодно. По наиболее распространенной оценке, оно обходится в 1/3 стоимости круглосуточного больничного содержания. По мнению других авторов, различные виды амбулаторной помощи психически больным не только более экономичны, но могут принести прибыль. В ряде исследований рассматривается стоимость лечения и выгода от дневных стационаров для больных шизофренией. Для них была приемлема программа интенсивного амбулаторного лечения. Новый подход не улучшил прогноз в отношении психиатрической симптоматики, социальной роли нетрудоспособности, но общая стоимость лечения была ниже, чем у обычных больных. Как инновацию рассматривают учреждение краткосрочного пребывания для психически больных. Оно может выступить как пункт оказания экстренной психиатрической помощи. Эта лечебница не только решает финансовые проблемы оказания скорой помощи, но и обещает быть прибыльной в качестве 24 часовой лечебницы . Учреждения полустационарного типа довольно разнообразны: воскресные стационары, стационары "конца недели", дневные отделения, дневные центры, дневные и ночные клиники и т.д. Наиболее распространена дневная помощь, которая признается успешной, альтернативной круглосуточному лечению. Политики деинституционализации основывались на мнении, что лечение больных в обществе при сохранении привычных условий жизни окажет положительное влияние на характер течения и прогноз психических заболеваний.

Считалось, что психически больные могут легко адаптироваться в обществе. Однако выяснилось, что пациенты, живущие в обществе, различались не только по способности противостоять тяготам реальной жизни, но и по стремлению и возможности к реадаптации. Для одних пациентов возможно восстановление их прежнего социального статуса, другие вынуждены функционировать на более низком уровне и им требуется определенная помощь, а третьи не могут выжить без значительной общественной поддержки. Понимание границ возможностей каждого отдельного пациента во многом считается залогом успеха в его лечении.

Напротив, предъявление к нему чрезмерных и нереальных требований приводит к декомпенсации. В настоящее время доказано, что социальные меры играют важную роль в лечении и реабилитации психически больных. Однако, некоторые авторы отмечают значительную переоценку «средовых факторов». Хотя улучшение окружающей обстановки и уменьшает опасность рецидива шизофренического процесса, не меньшее значение имеет "биологический компонент", а обострение заболевания далеко не всегда связано со стрессом. Не отрицая возможности социального обслуживания и помощи в разрешении кризисных ситуаций, автор подчеркивает необходимость длительной медикаментозной терапии, зачастую, в течение всей жизни. При этом допускается возможность саморегуляции дозы. В таком случае, пациенту назначается максимально допустимая доза, которая может быть увеличена им самим при ухудшении состояния. Это стремление к сотрудничеству с пациентом в отношении его лечения имеет довольно широкую популярность, несмотря на появление работ, указывающих на невозможность адекватной оценки больным своего психического состояния.

Лечение психозов подвергалось значительным изменениям в течение последних десятилетий. С 30-х годов шоковая терапия была основным методом лечения и проводилась исключительно в стационарах. Введение нейролептиков к концу 50-х годов внесло глубокие изменения при лечении психозов в условиях стационара. Кроме того, этот метод лечения был успешным и для внебольничных условий. В течение последнего десятилетия произошло дальнейшее увеличение амбулаторно леченных больных. На этот факт обращается значительное внимание, подчеркивается важность психотерапии и реабилитация в лечении психозов, особенно функциональной природы.

В Хельсинки продолжительность первой госпитализации больных шизофренией сократилась в период до 1970 года на 2/3. Однако существует ряд исследований, показывающих, что внедрение в практику нейролептиков привело также в учащению регоспитализаций. Увеличение объема внебольничной терапии является наиболее важным фактором, снижающим необходимость в стационарном лечении. В тех местах, где внебольничная терапия была недостаточно развита, лекарственная терапия сама по себе не приводила к уменьшению необходимости в стационарном лечении.

В многочисленных работах Г.Я. Авруцкого и его сотрудников указывается, что для правильного показания к терапии необходимо учитывать, по крайней мере, два обстоятельства:

1. знание спектров психотропной активности медикаментов с учетом особенностей как психотропного, так и нейротропного и соматотропного влияния;
2. соотношение этих данных с целостной картиной состояния и качественными характеристиками составляющих его психопатологических нарушений.

При этом важное значение имеет правильная клиническая квалификация статуса и выделение круга расстройств, приобретающих основное значение в клинической картине, т.е. определяющих состояние больных в данный момент. В результате многолетних исследований отдела психофармакологии Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР были созданы шкалы нарастания общего и элективного антипсихологического действия в основных классах психотропных средств.. В качестве примера приведен ряд нейролептиков, составленных по нарастанию общего антипсихотического эффекта: терален -неулептил - тиоридазин - пропазин - тизерцин-хлопротиксен-аминазин-лепонекс-френолон-эперазин - метеразин - трифтазин - галоперидол -фторфеназин (модитен)-триседил - мажептил.

Многолетние исследования в области психофармакотерапии показали также отличия в действии психотропных средств в пределах одного класса. Так, если рассмотреть класс нейролептиков, то можно выделить:

3. препараты, оказывающие преимущественно психоэмоциональную блокаду (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс);
4. препараты с выраженным антибредовым и антигаллюцинаторным эффектом (трифтазин, этаперазин, хлорпротиксен, триседил);
5. препараты со сбалансированным седативно-стимулирующим и легким тимоаналептическим действием (тиоридазин, терален, неулептил).

Среди антидепрессантов можно выделить препараты с преимущественным стимулирующим эффектом (мелипрамин, дезипрамин, ингибидоры МАО), с преобладающим седативным компонентом (амитриптилин, фторазин) и препараты со сбалансированным эффектом, примером которого является пиразидол.

Показатель качества жизни делает более полной оценку терапевтического эффекта антидепрессантами. В процессе лечения больных тревожной депрессией амизолом эти показатели обнаруживают неуклонное улучшение почти параллельно с редукцией аффективных расстройств. При тоскливой и апатической депрессии с началом лечения и особенно к концу второй недели терапии обнаруживается расхождение с обратной динамикой депрессивных расстройств. Влияние такого расхождения в процессе фармакотерапии в амбулаторных условиях является важным и должно учитываться для избежания необоснованного прерывания приема лекарств.

В 40% больные шизофренией признаются в наличии у них мыслей о самоубийстве, 9-13% кончают жизнь самоубийством. Факторами риска могут быть постпсихотическая депрессия, убежденность в неблагоприятном прогнозе болезни, делающего его изгоем общества; половина всех самоубийств совершается во время их лечения в стационаре, другая половина во время амбулаторного лечения. Общие подходы с целью повышения эффективности лечения существующими нейролептиками включают использование меньших доз при пероральном приеме препаратов, антипаркинсоническое лечение, умеренные дозы препаратов комулятивного действия, более пристальное слежение за течением заболевания, более интенсивное применение лечебных мероприятий, направленных на разрешение кризисных состояний и возможность частичной или полной госпитализации на необходимый период времени. Из всего сказанного следует, что необходимо искать другие, не требующие больших затрат способы снижения частоты самоубийств при шизофрении. Интерес представляет клозапин-а, типичный нейролептик, хотя в 1-2% случаев он и вызывает развитие гранулоцитопении и агранулоцитоза. Уменьшение склонности к самоубийству при лечении клозапином может быть связано с его антидепрессивным действием, уменьшением степени тяжести поздней дискинезии, отсутствие паркинсонизма, активацией познавательной функции и социальной активности.

На смену концепции синдромов-мишеней со временем пришло понятие о динамическом принципе терапии психозов, подразумевающем изменения показаний и методик лечения в соответствии с закономерными сдвигами в клинической картине и течении заболевания, возникающими в ходе психофармакотерапии.

Это было обусловлено несколькими причинами. Во-первых, психопатологические синдромы, представляющие сочетание нескольких составляющих их симптомов, неравномерно реагируют на применение препарата с определенным "локальным" спектром действия. Так, в случае острых психозов в рамках периодической и близкой к ней приступообразной шизофрении с преобладающими аффективно-бредовыми и шизоаффективными структурами приступов назначение нейролептиков-седатиков будет лишь способствовать нормализации аффекта и поведения при сохранении галлюцинаторных и бредовых переживаний. Это, в свою очередь, требует назначения препаратов с элективным антибредовым и антигаллюцинаторным спектром действия, т.е. галоперидола, трифтазина . Во-вторых, необходимо учитывать сдвиги, произошедшие в общей картине и течении психозов в связи с многолетней фармакотерапией, т.е. фактор лекарственного патоморфоза.

Сравнение в целом преобладающих в настоящее время шизофренических синдромов, отражает нарастание глубины поражения или тяжести заболевания. Значительно реже, чем в 50-е годы, стали наблюдаться конечные состояния (вторичная кататония, развернутые параноидные синдромы . С другой стороны, значительно увеличилось число астенических, аффективных и неврозоподобных синдромов. Это, по данным Г.А. Авруцкого и А.А. Недувы (1988), особенно заметно при анализе галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных и параноидных синдромов, которые в ходе психофармакотерапевтического воздействия сравнительно быстро теряют интенсивность, остаются на незавершенном уровне и часто сопровождаются критическим или полукритическим отношением, что сближает их с навязчивостью. Эти данные относятся и к аффективным нарушениям, которые в настоящее время быстро трансформируются с психотического уровня (симптоматика страха, тревоги, растерянности) в затяжные субмеланхолические амбулаторные состояния.

Обобщая эти наблюдения, можно отметить, что под влиянием постоянно действующего фармакогенного фактора возникают своеобразные силовые взаимодействия между симптомами, которые якобы вступают в новые связи друг с другом, образуя новые, но достаточно типичные синдромы. Эти наблюдения позволяют использовать клинико-психо-фармакотерапевтический метод как дополнительный к основному клинико-психопатологическому в исследовании некоторых закономерностей общей психопатологии.

Другой особенностью клинической картины психозов в условиях лекарственного патоморфоза является склонность синдромов как к длительному существованию, так и лабильности и незавершенности. Иными словами, возникает как бы состояние динамического равновесия между болезнью и ремиссией. При этом часто бывают колебания в сторону ухудшения. Рассмотренные особенности синдромообразования при эндогенных психозах в условиях многолетней психофармакотерапии получили название "затяжных подострых состояний".

В рамках первого направления были изучены методы так называемой "ударной" терапии с применением высоких доз нейролептиков в виде "зигзагов". "Зигзаг" с наращиванием доз до максимальных сопровождается большим терапевтическим эффектом при менее выраженном экстрапирамидном синдроме.

Помимо "зигзагов" с целью интенсивной терапии были рекомендованы другие клинико-психо-фармакотерапевтические методики:

1. Изменение путей введения препаратов, т.е. переход от приема внутрь к внутримышечному и особенно внутривенному введению;
2. Применением полинейролепсии, т.е. одновременное сочетание нескольких нейролептиков;
3. Применение политимоаналепсии, т.е. одновременное сочетание нескольких антидепрессантов;
4. Применение тимонейролепсии и политимонейролепсии;
5. Комбинированная терапия под которой подразумевается сочетание инсулинкоматозной терапии в любом ее варианте с различными психотропными препаратами. Отечественные и зарубежные авторы отмечают электросудорожную терапию (ЭСТ) как наиболее эффективный метод, который в "дофармакологическую эру психологии" занимал второе место по значимости после инсулинкоматозной терапии.

В ряде работ советских психиатров приведены подробные методики применения ЭСТ, предложена модификация методики ЭСТ, которая заключается в монополярном наложении электродов на недоминантное полушарие, что уменьшает побочный эффект ЭСТ в виде нарушения памяти.

Наряду с этим использовались различные модификации ЭСТ, предусматривающие ее сочетание с миорелаксантами и наркотическими средствами. Особого внимания заслуживают вопросы клинической эффективности ЭСТ и показаний к ее проведению, что также нашло отражение в работах советских авторов. Наиболее удовлетворительные результаты ЭСТ оказывает при аффективных психозах, а также в свежих случаях (с длительностью заболевания до 1 года), кататонической и кататоно- параноидной формы шизофрении. Благоприятный эффект ЭСТ наблюдается в хронических случаях заболевания, когда имеется острая процессуальная симптоматика: напряженность аффекта, растерянность, бредовая настороженность.

В работах, связанных с эффективностью применения ЭСТ, делается вывод, что ЭСТ -метод лучше применять при так называемом "парциальном кататоническом синдроме", который характеризуется ступорозным состоянием и выражен негативизмом. Больные с такими состояниями отличаются сочетанием выраженной двигательной адинамии с живым выражением глаз и лица, быстрыми мимическими реакциями на окружающее, что указывает на отсутствие адинамии в идеаторной сфере и позволяет говорить о наличии "информных" включений за кататоническим фасадом в виде галлюцинаций, бреда, навязчивостей.

С другой стороны, при "пустом ступоре", когда "информные" образования отсутствуют и наблюдается интенсивное двигательное возбуждение при минимальном речевом, ЭСТ редко дает положительный эффект.

В последние годы в отделении терапии психозов Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР был разработан метод так называемой форсированной инсулинкоматозной терапии (ФИКТ). Это метод, в отличие от традиционного, основан на капельном внутривенном введении инсулина и позволяет достичь состояния выраженного оглушения или комы уже в первые дни лечения, способствует более быстрой редукции психотической симптоматики и сокращая сроки лечения. Наряду с этим, указанный метод дает меньше осложнений, позволяет добиться более глобального обрыва психоза и получить более глубокие и стойкие результаты.

Наилучший эффект инсулинокоматозная терапия, по мнению группы авторов дает при параноидно-депрессивных, кататоно-депрессивных, галлюцинаторно-параноидных, кататоно-онейроидных, кататоно-параноидных и острых депрессивно-ипохондрических формах шизофрении. Менее эффективна инсулинотерапия при ступорозных кататонических и вялотекущих депрессивно-ипохондрических формах.

Психотерапия при эндогенных психозах без выраженной галлюцинаторно-бредовой симптоматики может оказывать важное лечебное воздействие, стать средством сохранения работоспособности больных, адаптации их к окружающей среде. Определение возможности психотерапевтических методов отмечается в стабилизации антипсихотического действия психофармакологических средств, формирование критики к болезни, психической активизации, смягчение негативистических и аутистических тенденций. Повышенное внимание привлекает сложный вопрос применения способов психического воздействия при эндогенных депрессиях -сохраняется осторожность при остром течении и выраженной симптоматике. Однако, стертые, астеничные, вялые формы депрессий позволяют довольно активно добиваться снятия напряженности, повышения уровня активности, укрепления надежды на восстановление здоровья. Психотерапия более дешевое средство, оно составляет 1/6 от стоимости шестимесячной госпитализации.

В системе реабилитации по М.М. Кабанову выделяются три этапа, каждый из которых имеет определенные задачи.

Задачей первого этапа - восстановительного лечения - является предупреждение формирования психического дефекта, инвалидизации, так называемого госпитализма, наблюдавшегося в неправильно организованной больничной среде, а также устранение или уменьшение этих явлений. Эту задачу решают путем биологической терапии с психосоциальными мероприятиями (лечение средой, занятостью, развлечением, психотерапии).

На втором этапе - реадаптация - задача заключается в развитии возможностей приспособления больных к условиям внешней среды. Возрастает роль трудотерапии, возможно переобучение больного с приобретением новой профессии. Проводится активная психотерапия и психокоррекционная работа как с больными, так и с их родственниками с участием врача и медицинского психолога. Дозы биологических средств снижаются и выполняют роль "поддерживающей" терапии.

На третьем этапе - реабилитация в прямом значении данного слова - в качестве основной задачи выдвигается восстановление больного в его правах. Необходимо изучение быта, работы и его трудоустройства.

Эффективность реабилитационной системы значительно повышается при ее применении не только в стационаре, но и полустационарах и в психоневрологических диспансерах. Такая система реабилитации на всех этапах психиатрической службы логически вытекает из сущности самой реабилитации, так как ее конечной целью является возвращение больного (или инвалида) в общество .

Таким образом, по данным анализа литературы при оценке современных тенденций в психиатрической помощи необходимо отметить прежде всего, значительное увеличение затрат на здравоохранение. Это связано с расширением медицинской помощи, внедрением все более сложных и дорогостоящих технологий по диагностике, применением дорогостоящих лекарств. При этом подчеркиваются огромные экономические потери общества в результате психических болезней.

Депрессия – одно из наиболее распространенных расстройств, встречающихся как в психиатрической, так и в общесоматической практике (3-6% в популяции).
Основу депрессивного синдрома составляет депрессивная триада, включающая: а) болезненно пониженное настроение, б) идеаторные и в) психомоторные нарушения в виде общей заторможенности (хотя принципиально их характер зависит от характера пониженного настроения).

От медицинской сестры требуется детальное знание симптомов депрессивного состояния. Депрессивные состояния могут наблюдаться не только в психиатрических учреждениях, но и в соматических клиниках.

Депрессия (депрессивный синдром) - психическое расстройство, которое характеризуется стойким длительным снижением настроения, чувством тоски, ощущением полной безнадежности.

Это - серьезное заболевание, которое не только снижает трудоспособность, но и прииносит страдание больному и его близким.

Симптомы депрессии

Физиологические симптомы депрессии : нарушение сна (бессонница или сонливость), исчезновение аппетита или, наоборот, переедание, запоры, снижение полового влечения, повышенная утомляемость при обычных физических и интеллектуальных нагрузках, слабость, неприятные ощущения и даже боли в теле (в сердце, в области желудка).

Умственные: самоуничтожающие мысли, раздумья о суициде, становится трудно сосредотачиваться, невозможно принять решение.

Эмоциональные симптомы депрессии : резкое снижение самооценки, постоянное тоскливое настроение, недовольство собой, отсутствие интереса к жизни.

Поведенческие: пассивность, иногда агрессия. Нередки злоупотребления алкоголем.

Диагностика

Для того, чтобы поставить диагноз "депрессия" нужно, чтобы часть этих симптомов сохранялась не менее двух недель.

Причины депрессии

Зачастую возникновение депрессии связано со стрессами или длительными тяжелымитравмирующими ситуациями. Депрессия может сопутствовать соматическим заболеваниям (сердечно-сосудистым, желудочно-кишечным, эндокринным и т.д.). Заболевание может сопровождать некоторые психические болезни: шизофрению, эпилепсию, реактивные психозы, органические заболевания головного мозга, маниакально-депрессивный психоз и др.

Врачи выявили психологические факторы, способствующие возникновению депрессий:

· 1. Негативный стиль мышления, для которого характерна зацикленность на отрицательных сторонах жизни, склонность видеть все в негативном свете окружающую жизнь.

· 2. Часто пациент живет в семье, члены которой критически относятся к нему или отличаются повышенной конфликтностью.

· 3. У пациента повышенное число стрессогенных жизненных ситуаций в личной жизни (развод, смерть близких).

· 4. Пациент длительное время был лишен эмоциональной поддержки.

Отмечается также и социальные причины депрессий : высокий темп жизни, повышенная стрессогенность, социальная нестабильность, неуверенность в завтрашнем дне.

Лечение депрессии

· Чем раньше начато лечение депрессии , тем больше шансов на выздоровление, на то, что депрессия не повторится вновь и не примет тяжелой суицидальной формы.

· Депрессия часто воспринимается и больным и окружающими как проявление капризов, эгоизма или лени, но это не просто плохое настроение, а серьезное заболевание, которое требует лечения у психиатров. Врач оценит состояние объективно, ведь ее внешние признаки не всегда отражают тяжесть заболевания и даже риск возможной суицидальной попытки.

· Современный способ лечения депрессии включает в себя медикаментозные методы и немедикаментозные, а также психотерапию.

Медикаментозное лечение депрессии

· Назначаются антидепрессанты: флуоксетин (прозак, профлузак), сертралин (золофт), циталопрам (ципрамил), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), тианептин (я.

· Немедикаментозные методы лечения

· Светотерапия, траволечение, медитация, лечебный массаж, дыхательная гимнастика.

· Психотерапия - важное дополнение к медикаментозному лечению депрессий , но ни в коем случае не альтернатива. Это работа с врачом, который использует психотерапевтические методы для устранения эмоциональных проблем.
Профилактика депрессии

Что можно сделать самому для предотвращения депрессии:

1. Нельзя предъявлять к себе слишком высокие требования.

2. Нельзя винить только себя в случае неудачи, если заметили за собой склонность к «зацикливанию» на ней, то лучше тщательно проанализировать ситуацию, помня при этом, что не все на свете зависит только от вас.

3. Не замыкайтесь в себе, нельзя избегать живого общения с людьми.

4. Занимайтесь спортом, танцами, фитнессом. Полезна любая двигательная активность.

5. Старайтесь соблюдать четкий распорядок дня.

6. Старайтесь высыпаться, больше отдыхайте.

7. Если вам уже был поставлен диагноз "депрессия", чтобы предотвратить ее повторное возникновение, нужно периодически консультироваться с лечащим врачом.

Что можно сделать самому для предотвращения депрессии у близких:

1. Нельзя погружаться в болезнь вместе с больным, нельзя разделять его пессимизм. Нужно сохранять эмоциональную дистанцию, постоянно напоминая себе и больному, что депрессия переходящее эмоциональное состояние.

2. Не допускайте того, чтобы больной чувствовал себя беспомощным человеком или испытывал острое чувство вины.

3. Неустанно вовлекайте его в полезную деятельность.

4. Убеждайте больного в скорейшем выздоровлении.

5. Не допускайте того, чтобы больной был вынужден принимать серьезные решения.

7. Обращайте его внимание на положительные сдвиги в течении болезни, убеждайте продолжать лечение.

8. Следите за соблюдением режима дня, за тем, чтобы больной был опрятен и не занимался самолечением, не лечился у экстрасенсов и колдунов.

Здравствуйте уважаемые читатели портала . Депрессия представляет собой психическое расстройство затрагивающее эмоциональное поведение, мыслительные способности и физическое состояние. Страдать таким расстройством могут как тяжелобольные люди, так и люди пережившие потрясение или потерю.

Без постороннего внимания такое состояние оставлять нельзя, необходимо сделать все, что вывести человека из состояния депрессии .

Депрессия на ранней стадии выражена:

подавленным состоянием, плохим настроением описываемое как «камень на душе»;
Излишней подозрительностью, человеку кажется, что его обсуждают, обвиняют;

Депрессия глубокой стадии:

самооценка больного страдает в первую очередь, он расценивает свою как ошибку со множеством неправильных поступков;
Человек становится замкнутым, немногословным, заторможенным, у него ухудшается память, появляется рассеяность и отрешенность;
Проявляются изменения внешнего вида: замедленные движения, мимика скорбная, потерянный взгляд, выражение отчаяния;
Появляется бессонница, пропадает аппетит, потеря веса, ухудшение состояния кожи.

Уход за больным в состоянии депрессии на ранней стадии заключается в наблюдении у психолога, медикаментозном лечение. Во многих городах есть службы психологической помощи, можно попробовать туда обратиться. Правда у людей до сих пор какое-то странно-предвзятое отношение к психологам и психотерапевтам, что мол они не смогут помочь, только выброс денег на ветер. Это далеко не так, и практикующий психотерапевт и психолог (хоть частный, хоть психолог онлайн - дистанционно по скайп) это квалифицированный специалист, который может реально помочь избавиться от негативных чувств, подсказать выход из казавшейся запутанной ситуации и открыть ларец внутреннего целителя. Необходимо больше гулять, делать гимнастику на воздухе, организовать правильное питание с преобладание белка, витаминов. Устранить бессонницу поможет теплая ванна, питье, микстуры.

Если больной жалуется его необходимо терпеливо выслушать, подставить плечо для выплеска эмоций. Человек в состоянии депрессии может задумываться о самоубийстве, в этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу. нужно занять, отвлечь от дурных мыслей, вовлечь в семейные дела или профессиональную среду, это повысит его самооценку.

В состоянии депрессии человек не редко впадает в готов совершить самоубийство. Этому могут предшествовать несколько факторов:

скрытность;
Запасы лекарств;
Раздача вещей;
Заинтересованность в составлении завещания.

В таких случаях следует сообщить врачу, родственникам. Не оставлять больного одного, убрать лекарственные препараты, химикаты, ножи, бритвы, веревки. Преградить доступ к окнам, балкону либо снять ручки и забить рамы.

Ваше внимание, понимание, сочувствие, терпение помогут вывести человека из такого состояния, а иногда и спасти жизнь.

Удачи вам! До скорых встреч на страницах портала

План

1. Значение психиатрии в нашей жизни.................................................. 2

2. Особенности ухода за психически больными...................................... 3

2.1. Уход за больными эпилепсией....................................................... 3

2.2. Уход за депрессивными больными................................................ 3

2.3. Уход за возбужденными больными............................................... 5

2.4. Уход за ослабленными больными................................................. 5

3. Роль медицинского персонала в уходе за психическими больными.. 7

4. Список использованных источников.................................................... 9

1. Значение психиатрии в нашей жизни

Греческое слово «психиатрия» в буквальном переводе обозначает «наука о лечении, врачевании души». С течением времени значение этого термина расширилось и углубилось, и в настоящее время психиатрия представляет собой науку о душевных болезнях в широком смысле слова, включающую в себя описание причин и механизмов развития, а также клинической картины, способов лечения, профилактики, содержания и реабилитации психически больных.

Необходимо отметить, что в России к психическим больным относились более гуманно. И в нашей стране оказание психиатрической помощи населению осуществляется целым рядом лечебных учреждений.Больные могут получить амбулаторную помощь в психоневрологических диспансерах. В зависимости от характера заболевания и его тяжести пациент проходит лечение в амбулаторных условиях, в дневном стационаре или в больнице. Все порядки и правила психо-неврологической больницы направлены к тому, чтобы улучшать состояние здоровья больных.

Уход за психиатрическими больными весьма труден и своеобразен из-за необщительности, неконтактности, замкнутости в одних случаях, и крайнего возбуждения, беспокойства - в других. Кроме этого, у психических больных могут быть страх, депрессия, навязчивость и бред. От персонала требуется выдержка и терпение, ласковое и в то же время бдительное отношение к больным.

2. Особенности ухода за психически больными

2.1. Уход за больными эпилепсией

Во время припадка больной внезапно теряет сознание, падает и бьется в судорогах. Такой припадок может продолжаться до 1,2,3-х минут. Для того, чтобы по возможности оградить больного от ушибов во время припадка ночью, его кладут на низкую кровать. Во время припадка у мужчин надо немедленно расстегнуть ворот рубашки, пояс, брюки, а у женщин юбку, и больного положить лицом вверх, голову повернуть на бок. Если больной упал и бьется в судорогах на полу, то надо сейчас же подложить под его голову подушку. Во время припадка надо быть около больного, чтобы не допустить ушибов, повреждений во время судорог, причем удерживать в это время его не требуется. Для того, чтобы больной не прокусил язык, сестра вкладывает ему между коренными зубами ложку, обернутую марлевой салфеткой. Нельзя вставлять ложку между передними зубами, так как они во время судорог могут сломаться. Ни в коем случае нельзя вставлять в рот деревянный шпатель. Во время припадка он может сломаться и его обломком больной может подавиться или получить ранение в полости рта. Вместо ложки можно использовать угол полотенца, завязанный узлом. Если припадок начался, когда больной ел, то сестра должна сейчас же очистить рот больного, так как больной может подавиться и задохнуться. После окончания припадка больного укладывают в постель. Он спит несколько часов, просыпается в тяжелом настроении, о припадке ничего не помнит и говорить ему о нем не следует. Если больной обмочиться во время припадка, то надо сменить белье.

2.2. Уход за депрессивными больными

Первая обязанность персонала заключается в том, чтобы уберечь больного от самоубийства. От такого больного нельзя отходить ни на шаг ни днем, ни ночью, не давать ему укрываться одеялом с головой, необходимо провожать его в туалет, ванную комнату и т.д. Надо тщательно осматривать его постель с целью выяснить, не припрятано ли в ней опасных предметов: осколков, железок, веревочек, лекарственных порошков. Больной должен принимать лекарства обязательно в присутствии сестры, чтобы он не мог припрятать и накопить лекарства с целью самоубийства; надо также осмотреть его одежду, не припрятал ли он здесь что ни будь опасное. Если наступает заметное улучшение в состоянии больного, то, несмотря на это, бдительность при уходе за ним должна быть полностью сохранена. Такой больной в состоянии некоторого улучшения даже может быть еще более опасным для себя.

Тоскливые больные не обращают внимания на себя, поэтому за ними нужен особый уход: помогать им одеваться, умываться, прибирать постель и т.д. Нужно следить за тем, чтобы они ели, а для этого их подчас надо долго, терпеливо и ласково уговаривать. Часто приходится уговаривать их идти на прогулку. Тоскливые больные молчаливы и погружены в себя. Им трудно вести разговор. Поэтому не надо их беспокоить своими разговорами. Если же у больного возникает потребность полечиться, и он сам обращается к обслуживающему персоналу, то надо терпеливо его выслушать и ободрить.

Депрессивным больным нужен покой. Всякие развлечения могут только ухудшить его состояние. В присутствии тоскливых больных недопустимы посторонние разговоры, так как эти больные склонны объяснять все по своему. Надо следить за отправлениями кишечника у таких больных, т.к. у них обычно бывают запоры. Среди больных с тяжелым настроением есть такие, которые испытывают тоску, сопровождающуюся сильной тревогой и страхом. У них иногда бывают галлюцинации, они высказывают бредовые идеи преследования. Они не находят себе места, не сидят и не лежат, а мечутся по отделению, ломают себе руки. За такими больными нужен самый бдительный глаз, ибо они тоже стремятся к самоубийству. Таких больных приходится слегка удерживать, когда у них бывает состояние сильного беспокойства от того чувства безнадежности и отчаяния, которое они испытывают в силу своей болезни.

2.3. Уход за возбужденными больными

Если больной приходит в состояние сильного возбуждения, то необходимо прежде всего ухаживающему персоналу сохранять полное спокойствие и самообладание. Надо постараться мягко и ласково успокоить больного, отвлечь его мысли в другую сторону. Иногда бывает полезно вообще не тревожить больного, что помогает ему успокоиться. В этих случаях необходимо следить за тем, чтобы он не причинил вреда себе и другим. Если больной приходит в сильное возбуждение (нападает на окружающих, рвется к окну или двери), тогда по указанию врача его удерживают в постели. Удерживать больного приходиться и тогда, когда нужно сделать клизму. При некупирующемся возбуждении больного когда он становится опасен для себя и окружающих, на короткое время применяется фиксация его в постели. Для этого используют мягкие длинные ленты из материи. Фиксируют больного в постели по разрешению врача с указанием начала и окончания фиксации.

2.4. Уход за ослабленными больными

Если больно ослаб, но может передвигаться сам, то надо поддерживать его при передвижении, провожать в туалет, помогать при одевании, умывании, еде, следить за его чистотой. Слабых и лежачих больных, которые не могут передвигаться, надо умывать, причесывать, кормить, соблюдая при этом все необходимые предосторожности, не менее 2 раз в день поправлять постель. Больные могут быть неопрятными, поэтому в определенные часы следует напомнить им о том, что надо совершить естественное отправление, своевременно подавать им судно или по назначению врача делать клизмы. Если больной сходит под себя, то надо обмыть его насухо, вытереть и надеть чистое белье. Под неопрятных больных в постель подкладывают клеенку, их чаще моют. У слабых и лежачих больных могут появляться пролежни. Для их предупреждения необходимо менять положение больного в постели. Это делается для того, чтобы не было длительного давления на какой-либо участок тела. Для предупреждения всякого давления надо следить, чтобы на простыне не было складок, крошек. Под крестец подкладывают резиновый круг, чтобы уменьшить давление на ту область, где особенно часто образуются пролежни. Подозрительные на пролежни места сестра протирает камфорным спиртом.

Особенно тщательно надо следить за чистотой волос, тела и постели таких больных. Нельзя допускать, чтобы больные валялись на полу, собирали мусор. Если больного лихорадит, надо уложить его в постель, измерить температуру, артериальное давление, пригласить врача, следует почаще давать ему пить, при потении сменить белье.

3. Роль медицинского персонала в уходе за психическими больными

В своем уходе за психическими больными персонал должен вести себя так, чтобы больной чувствовал, что действительно о нем заботятся и оберегают его. Для поддержания необходимой тишины в отделении нельзя хлопать дверями, стучать при ходьбе, греметь посудой. Надо беречь ночной сон. Ночью в палатах не надо вступать в пререкания и споры с больными. Особенно осторожно надо быть в разговорах с больными. Особенно осторожным надо быть в разговорах с больными, которые страдают бредовыми идеями преследования.

Помимо бдительного надзора за больными для предупреждения несчастных случаев надо следить за тем, чтобы в отделении не было острых и опасных предметов. Надо следить, чтобы больные не собирали на прогулке осколки, чтобы ничего не приносили из мастерских, во время свиданий родственники не передавали им в руки никакие предметы и вещи. Обслуживающий персонал должен производить самый тщательный осмотр и уборку садиков, где гуляют больные. Во время лечебного труда необходимо следить за тем, чтобы больные не спрятали себе иголок, крючков, ножниц или других острых предметов.

Медицинский персонал психоневрологической больницы должен обращать внимание на то, что делает больной и как он проводит день, стремится ли больной лежать в постели, стоит ли в одной позе или молча ходит по палате или коридору, если он разговаривает, то с кем и о чем говорит. Нужно внимательно следить за настроением больного, ночью следить за сном больного, встает ли, ходит или совсем не спит. Нередко у больного быстро меняется состояние: спокойный больной делается возбужденным и опасным для окружающих; веселый больной - угрюмым и нелюдимым; у больного внезапно может возникнуть страх и отчаяние, произойти припадок. В таких случаях сестра принимает нужные меры и вызывает дежурного врача.

Роль медицинской сестры в организации лечебного процесса и ухода за психическими больными трудно переоценить, так как он включает в себя широкий круг вопросов, без чего невозможно было бы само осуществление терапевтического подхода к больным и, в конечном счете, регистрирование ремиссионных состояний или выздоровление. Это не механическое осуществление врачебных назначений и рекомендаций, а решение повседневных вопросов, которые включают в себя непосредственное проведение лечебных процессов (раздачу лекарств, парентеральное введение препаратов, осуществление целого ряда процедур), которые следует осуществлять с учетом и знанием возможных побочных проявлений и осложнений. В конечном счете, это и принятие на себя ответственности за проведение целого ряда мероприятий. Подготовить больного к проведению той или иной процедуры или мероприятию требует подчас от медсестры также много сил, умения, знания психологии больного и характера имеющихся психотических расстройств. Убедить больного в необходимости принять лекарство и пойти на ту или иную процедуру нередко бывает затруднительным из-за его болезненной продукции, когда по идейно - бредовым мотивам галлюцинаторных переживаний или эмоциональных расстройств противится проведению порой всех лечебных мероприятий. В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно решить терапевтическую проблему, делая возможным положительное решение излечения. До сего времени актуальным остается уход и надзор за психически больными людьми, которые проводятся медсестрой. Оно включает в себя кормление больных, смену белья, проведение санитарно - гигиенических мероприятий и так далее. Особенно важно наблюдение за целым контингентом больных. Это касается депрессивных больных, пациентов с кататонической симптоматикой, больных с острыми психотическими расстройствами и нарушениями поведенческих актов. Уход и надзор, несомненно, являются важными звеньями в общем плане лечения больных, так как невозможно было бы проведение терапевтических мероприятий без этих важных больничных факторов. Информация о больных, динамике их заболеваниях, изменениях в лечебном процессе и так далее является неоценимым в ходе комплексного лечебного процесса, который проводится психическим больным в психиатрических стационарах. Только медсестра может констатировать появление целого ряда делириозной симптоматики в вечернее время, предотвратить реализацию суицидальных тенденций, установить суточные колебания настроения у пациентов по косвенным, по объективным характеристикам, предугадать их социально опасные побуждения. Иногда, для того чтобы успокоить больного, медицинская сестра обещает ему очередное свидание с родными, разговор по телефону, но потом не выполняет обещания, т.е. обманывает больного. Это совершенно недопустимо, так как больной теряет доверие к медицинскому персоналу. В случае, если невозможно прямо и конкретно дать ответ на тот или иной вопрос, следует перевести разговор на другую тему, отвлечь больного. Не рекомендуется также обманным путем помещать больного в стационар. Это затрудняет в дальнейшем контакт с ним, он надолго становится недоверчивым, ничего не рассказывает о себе, о своих переживаниях, а иногда становится озлобленным. Не следует бояться больных, но не нужно бравировать излишней храбростью, так как это может привести к тяжелым последствиям.

Сестринский процесс при шизофрении и аффективных расстройствах.

Шизофрения(F20-29) - это хроническое прогредиентное (злокачественное) психическое заболевание с невыясненной этиологией, приводящее к изменению личности больного, иногда малозаметному, но в дальнейшем постепенно усугубляющемуся .

Дефект (от лат. defectus – изъян, недостаток) обозначает психические, в первую очередь личностные выпадения, случившиеся по причине перенесенного психоза.

Главная характеристика дефекта и его главное отличие от деменции в том, что, во-первых, он увязан с ремиссией и, во-вторых, – он динамичен.

Динамика дефекта, заключается либо в его нарастании (прогредиентности), либо в его ослаблении (становление собственно ремиссии), вплоть до компенсации и обратимости.

Аффективные расстройства (F30-F39)-расстройства, при которых основным нарушением является изменение эмоций и настроения в сторону депрессии (с тревогой или без нее) или в сторону приподнятости. Изменения настроения обычно сопровождаются изменениями общего уровня активности.

Сестринский процесс при шизофрении и аффективных расстройствах настроения сейчас включает в себя четыре составляющих:

1.сбор информации (обследование),

2) планирование,

3) вмешательства,

4) оценку эффективности вмешательств.

Прежде чем рассмотреть каждую из этих стадий, остановимся на проблемах общения с пациентами, страдающими шизофренией.

Особенности общения с пациентами и их близкими.

Следует, во-первых, иметь в виду, что пациенты, страдающие шизофренией и аффективными расстройствами настроения, часто погружены в свои переживания, отгорожены от окружающего мира, и попытки сбора информации, а тем более проникновения в их внутренний мир могут вызвать у них сопротивление и даже агрессию. Это особенно возможно у пациентов с параноидной формой шизофрении.

Поэтому длительность разговоров с пациентами, даже в состоянии неполной ремиссии, не говоря о периодах острых проявлений болезни, должна быть небольшой. Рекомендуется не-сколько коротких бесед в течение дня, разделенных интервалами.

В беседах с пациентами следует всячески избегать общих выражений, абстрактных построений: факты и суждения, сообщаемые пациенту, должны быть предельно конкретными. Иначе вследствие расстройств мышления и бредовых построений смысл разговора в представлении пациента может быть искажен.

Поскольку при общении с пациентами, страдающими шизофренией и аффективными расстройствами настроения. агрессия с их стороны хоть и нечасто, но возникает, приводим в сокращенном виде схему из учебника для специалистов по уходу (США):

«ВВЕДИ ЭТО В ПРАКТИКУ - БЫСТРОЕ УПРАВЛЕНИЕ АГРЕССИЕЙ И ГНЕВОМ»

1. Уговорить клиента, перенести его действия в иную плоскость.

2. Заручиться поддержкой коллег, чтобы удалить других пациентов, но одного держать около себя.

3. Задавать конкретные, нетревожащие вопросы спокойным модулированным голосом.

4. Не выпытывать причину агрессии, но указывать на ее последствия (помеха работе, невнимание к другим пациентам и т. п.).

Сбор информации.

Аутичность пациентов, страдающих шизофренией и аффективными расстройствами настроения, недоступность и сопротивление общению предполагают сбор информации не только у пациентов, но и у их родственников и близких. При этом следует учесть то обстоя-тельство, что и среди родственников больных шизофренией немало людей странных, с личностными отклонениями, полно ценный контакт с которыми также может не осуществиться. Поэтому по возможности о проблемах пациента желательно спросить несколько человек.

Проявления и последствия болезни, которые необходимо выявить при сборе информации, отметить их наличие или отсутствие:

1. Наличие изменений сенсорного восприятия (галлюцинации, иллюзии, сенестопатии и другие проявления, здесь же указывается на наличие деперсонализации и дереализации).

2. Наличие изменений познавательных процессов (бреда, аутистических построений мышления и других проявлений).

3. Наличие изменений коммуникации - формальность общения, нежелание общения, полное отсутствие общения и т. д.

4. Изменения в двигательной сфере - необходимые тесты и позы, манерность, возбуждение, ступор.

5. Изменения аффекта - необычно пониженное или повышенное настроение, злобность, апатия.

6. Повышенный риск суицида.

7. Повышенный риск совершения насильственных действий.

8. Изменение семейных взаимоотношений: разобщенность с семьей, распад семьи, непонимание семьей состояния пациента, отторжение пациента.

9. Наличие проблем с занятостью, падение и утрата работоспособности, непонимание коллегами, угроза потери занятости.

10. Наличие дефицита самоухода (неряшливость, неопрятность, нежелание себя обслуживать и т. п.).

11. Наличие нежелательных (побочных) реакций на назначенные психотропные средства - тремор, замедление движений, реакций на внешние стимулы и др.

12. Состояние сна (частичная, полная бессонница).

Исходя из данных сбора информации, определяются проблемы пациентов, а отсюда и необходимые вмешательства.

Типичные проблемы пациентов вытекают из описанных выше клинических проявлений разных форм шизофрениии и аффективных расстройствах настроения. Здесь и галлюцинаторно-бредовые проявления, и дефицит общения, и нередкое, особенно в начале заболевания или его рецидиве, психомоторное возбуждение, проявляющееся в разных формах. Следует отметить, что в современных условиях, при широком применении психотропных средств, риск насильственных действий со стороны душевнобольных является в большей степени обывательским заблуждением; он меньше риска насилия в общей популяции («здоровых»). Зато риск суицида среди пациентов, страдающих шизофренией и аффективных расстройствах настроения, весьма велик, и терапия нейролептиками этому не препятствует. Следует помнить и о возможности развития постшизофренической депрессии.

Семейные проблемы пациентов, страдающих шизофренией и аффективными расстройствами настроения, весьма существенны. Семья, близкие могут не понимать паци-ента, считать симптомы его болезни за проявления дурного характера. С другой стороны, в некоторых случаях семья упорно настаивает на том, что пациент здоров, и ищет его болезненным поведенческим проявлениям всяческие оправдания.

Особенно нежелательно и опасно, когда семья не понимает состояния пациента при его выписке из стационара, и он представляется ей, например, полностью выздоровевшим или же безнадежным и несчастным. Тогда члены семьи проявляют к пациенту постоянную и неуместную жалостливость, или семья и близкие продолжают сохранять напряженные, неприязненные отношения; нередко семья испытывает перед пациентом страх и растерянность.

Пациенты, страдающие шизофренией, нередко теряют работу.

Особенно тяжелую проблему может представлять запущенность пациентов - это исправимо, если идет речь о таких проявлениях, как их неряшливость и неопрятность, но гораздо более серьезно, если дело касается одиночества пациентов (особенно мужчин) в результате тяжелой болезни или их бездомности (например, лишения жилья в результате мошенничества или отъезда семьи).

Планирование сестринских вмешательств и их оценка.

Частично они вытекают из тех положений которые изложены разделах, касающихся реабилитации: пациентов и психотерапии. Необходимо еще раз напомнить, что в зарубежных странах, где развит сестринский процесс, медсестра является организующим центром так называемой «лечебной команды», где врачи - психиатр и психолог выполняют преимущественно консультативною роль.

Вмешательства должны планироваться, и в первую очередь должны определяться приоритетные из них.

Типичные сестринские вмешательства, предпринимаемы пациентам, страдающим шизофренией и аффективными расстройствами настроения с острыми расстройствами и на переходе к ремиссии.

1. Выполнять и прослеживать выполнение лекарственных и иных медицинских назначений, отмечать эффективность, побочные эффекты лекарств и обращать на это внимание врача.

2. Пытаться определить стресс-факторы, усиливающие галлюцинаторные и иные переживания пациента. Обеспечить ему спокойную умиротворяющую обстановку, чтобы уменьшить импульсивность, тревогу и другие проявления.

3. По мере стихания галлюцинаторно-бредовых и других переживаний сначала отвлекать пациента от них, делая их менее актуальными; указывать пациенту на последствия, а не обсуждать бредовые и иные переживания. Лишь в дальнейшем подводить пациента к критической оценке его суждений и поведения.

Помогать пациенту в личной гигиене: одевании, умывании и т. п., пока он (она) не научится делать это самостоятельно. Установить и обозначить для пациента точное время само-обслуживания.

5. Привлекать и побуждать пациентов к групповой активности (общению с другими больными; участию в психотерапевтических группах, трудотерапии и т. п.).

6. Всячески одобрять пациента, у которого происходит возврат к нормальным суждениям, нормальному поведению и усиление активности. Оценивать и увеличивать степень самоуважения пациента; предупреждать таким образом постшизофреническую депрессию.

7. Проводить беседы с пациентом относительно его правильного поведения дома и способов предотвращения рецидива болезни. Обучать распознаванию первых признаков рецидива и необходимости срочного обращения за медицинской помощью.

8. Тщательно документировать и сохранять все полученное при взаимодействии с пациентом.

9. Активно проводить работу с семьей пациента. Подводить их к пониманию его болезненных симптомов и проблем, особенно после его выписки из стационара.

Как видно из вышеперечисленного, вмешательства, пронумерованные как 1 и 2, относятся к острому периоду болезни, а остальные к периоду затихания процесса и стабилизации ремиссии. Специалистам по уходу, кроме того, приходится зачастую иметь дело с работодателями пациента, чтобы обеспечить ему условия, необходимые для реабилитации, а также заниматься вещами, которые внешне могут показаться мелкими, но являются для пациента стрессирующими факторами (оставленные животные, неухоженные растения, неотправленные или неполученные письма и т. п.).

Оценка эффективности вмешательств производится в разное время и зависит целиком от их содержания: так, при определении эффективности лечения или побочных эффектов лекарств - ежедневно; при помощи в самоуходе или побуждении пациента к активности - еженедельно. Вообще восстановление нормального поведения при шизофрении и аффективных расстройствах настроения происходит довольно медленно, и специалисты по уходу в США образно сравнивают его с «получением дохода чрезвычайно малыми приращениями».

Все вмешательства у пациентов, страдающих шизофренией и аффективными расстройствами настроения, производятся с сохранением основных правил общения с ними: беседа короткой продолжительности, особенно в начале общения, конкретность и определенность заявлений.