Строение барабанной полости. Среднее ухо

Барабанная полость - пространство, заключенное между барабанной перепонкой и лабиринтом. По форме барабанная полость напоминает неправильную четырехгранную призму, с наибольшим верхнее-нижним размером и наименьшим - между наружной и внутренней стенками. В барабанной полости различают шесть стенок: наружную и внутреннюю; верхнюю и нижнюю; переднюю и заднюю.

Наружная (латеральная) стенка представлена барабанной перепонкой, отделяющей барабанную полость от наружного слухового прохода. Кверху от барабанной перепонки в образовании латеральной стенки участвует пластинка верхней стенки наружного слухового прохода, к нижнему краю которой (incisura Rivini) прикрепляется барабанная перепонка.

В соответствии с особенностями строения латеральной стенки барабанную полость условно делят на три отдела: верхний, средний и нижний.

Верхний - надбарабанное пространство, аттик, или эпитимпанум - располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки. Латеральной стенкой его является костная пластинка верхней стенки наружного слухового прохода и pars flaccida барабанной перепонки. В надбарабанном пространстве помещается сочленение молоточка с наковальней, которое делит его на наружный и внутренний отделы. В нижней части наружного отдела аттика, между pars flaccida барабанной перепонки и шейкой молоточка находится верхний карман слизистой оболочки, или пространство Пруссака. Это узкое пространство, а также расположенные книзу и кнаружи от пространства Пруссака передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча) требуют обязательной ревизии при операции по поводу хронического эпитимпанита во избежание рецидива.

Средний отдел барабанной полости – мезотимпанум - наибольший по размерам, соответствует проекции pars tensa барабанной перепонки.

Нижний (гипотимпанум) - углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.

Медиальная (внутренняя) стенка барабанной полости разделяет среднее и внутреннее ухо. В центральном отделе этой стенки имеется выступ - мыс, или промонториум, образованный латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности промонториума располагается барабанное сплетение. В формировании барабанного сплетения участвуют барабанный (или Якобсонов) нерв, nn. trigeminus, facialis, а также симпатические волокна от plexus caroticus internus.

Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия, по форме напоминающая овал, вытянутый в переднезаднем направлении. Окно преддверия прикрыто основанием стремени, прикрепленным к краям окна с помощью кольцевидной связки. В области задненижнего края мыса находится ниша окна улитки, затянутого вторичной барабанной перепонкой. Ниша окна улитки обращена к задней стенке барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската промонториума.

Топография лицевого нерва . Вступив вместе с n. statoacusticus и n. intermedius во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв, иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость над верхним краем окна преддверия имеется коленчатый ганглий, в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке, на уровне пирамидального возвышения меняет свое направление на вертикальное (второе колено), проходит через шилососцевидный канал и через одноименное отверстиевыходит на основание черепа. В непосредственной близости от пирамидального возвышения лицевой нерв дает веточку к стременной мышце, здесь же от ствола лицевого нерва отходит барабанная струна. Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость сверху от барабанной перепонки и выходит через fissura petrotympanica, давая вкусовые волокна к передним 2 /з языка на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям. Передняя стенка барабанной полости - трубная или сонная. Верхняя половина этой стенки занята двумя отверстиями, большее из которых - тимпанальное устье слуховой трубы, над которым открывается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку. В нижнем отделе передняя стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутренней сонной артерии, проходящей в одноименном канале.

Задняя стенка барабанной полости - сосцевидная. В верхнем ее отделе имеется широкий ход (aditus ad antrum), через который надбарабанное пространство сообщается с пещерой - постоянной ячейкой сосцевидного отростка. Ниже входа в пещеру, на уровне нижнего края окна преддверия, на задней стенке полости располагается пирамидальное возвышение, заключающее в себе m. stapedius, сухожилие которой выступает из верхушки этого возвышения и направляется к головке стремени. Кнаружи от пирамидального возвышения находится маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна.

Верхняя стенка - крыша барабанной полости. Это костная пластинка отделяющая барабанную полость от средней черепной ямки. Иногда в этой пластинке имеются дегисценции, благодаря которым твердая мозговая оболочка средней черепной ямки находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной полости.

Нижняя стенка барабанной полости - яремная- граничит с лежащей под ней луковицей яремной вены. Дно полости расположено на 2,5-3 мм ниже края барабанной перепонки. Чем более луковица яремной вены вдается в барабанную полость, тем более выпуклую форму имеет дно и тем оно тоньше.

Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки и представлена однослойным плоским и переходным мерцательным эпителием с немногочисленными бокаловидными клетками.

В барабанной полости находятся три слуховые косточки и две внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек представляют связанные между собой сочленения:

* молоточек (malleus); * наковальня (incus); * стремя (stapes).

Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Основной массив слуховых косточек - головка и шейка молоточка, тело наковальни - находятся в надбарабанном пространстве. В молоточке различают рукоятку, шейку и головку, а также передний и латеральный отростки. Наковальня состоит из тела, короткого и длинного отростков. Короткий отросток расположен во входе в пещеру. Через длинный отросток наковальня сочленена с головкой стремени. Стремя имеет основание, две ножки, шейку и головку. Слуховые косточки соединены между собой посредством суставов, обеспечивающих их подвижность; имеется ряд связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек.

Две внутриушные мышцы осуществляют движения слуховых косточек, обеспечивая аккомодационную и защитную функции. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку - m. tensor tympani. Мышца эта начинается в костном полуканале выше тимпанального устья слуховой трубы. Ее сухожилие первоначально направлено спереди назад, затем под прямым углом перегибается через улиткообразный выступ, в латеральном направлении пересекает барабанную полость и прикрепляется к молоточку. M. tensor tympani иннервируется нижнечелюстной веточкой тройничного нерва.

Стременная мышца находится в костном влагалище пирамидального возвышения, из отверстия которого в области верхушки выходит сухожилие мышцы, в виде короткого ствола оно идет кпереди и прикрепляется к головке стремени. Иннервируется веточкой лицевого нерва - n. stapedius.

77. Анатомия перепончатого лабиринта

Перепончатый лабиринт представляет собой замкнутую систему полостей и каналов, по форме в основном повторяющих костный лабиринт. Пространство между перепончатым и костным лабиринтом заполнено перилимфой. Полости перепончатого лабиринта заполнены эндолимфой. Перилимфа и эндолимфа представляют гуморальную систему ушного лабиринта и функционально тесно связаны между собой. Перилимфа по своему ионному составу напоминает спинномозговую жидкость и плазму крови, эндолимфа - внутриклеточную жидкость.

Считается, что эндолимфа продуцируется сосудистой полоской, а реабсорбция ее происходит в эндолимфатическом мешке. Избыточное продуцирование эндолимфы сосудистой полоской и нарушение ее всасывания может привести к повышению внутрилабиринтного давления.

С анатомической и функциональной точек зрения во внутреннем ухе выделяют два рецепторных аппарата:

Слуховой, находящийся в перепончатой улитке (ductus cochlearis);

Вестибулярный, в мешочках преддверия (sacculus и utriculus) и в трех ампулах перепончатых полукружных каналов.

Перепончатая улитка, или улитковый проток располагается в улитке между лестницей преддверия и барабанной лестницей. На поперечном разрезе улитковый проток имеет треугольную форму: он образован преддверной, тимпанальной и наружной стенками. Верхняя стенка обращена к лестнице преддверия и образована тонкой, состоящей плоских эпителиальных клеток преддверной (Рейснеровой) мембраной..

Дно улиткового протока образует базилярная мембрана, отделяющая его от барабанной лестницы. Край костной спиральной пластинки посредством базилярной мембраны соединяется с противоположной стенкой костной улитки, где внутри улиткового протока располагается спиральная связка, верхняя часть которой, богатая кровеносными сосудами, называется сосудистой полоской. Базилярная мембрана имеет обширную сеть капиллярных кровеносных сосудов и представляет образование, состоящее из поперечно расположенных эластичных волокон, длина и толщина которых увеличивается по направлению от основного завитка к верхушке. На базилярной мембране, расположенной спиралевидно вдоль всего улиткового протока, лежит кортиев орган - периферический рецептор слухового анализатора.

Спиральный орган состоит из нейроэпителиальных внутренних и наружных волосковых, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбовых клеток, образующих кортиевы дуги. Кнутри от внутренних столбовых клеток расположен ряд внутренних волосковых клеток; снаружи от наружных столбовых клеток находятся наружные волосковые клетки. Волосковые клетки синаптически связаны с периферическими нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганглия. Опорные клетки кортиева органа выполняют поддерживающую и трофическую функции. Между клетками кортиева органа имеются внутриэпителиальные пространства, заполненные жидкостью, получившей название кортилимфы.

Над волосковыми клетками кортиева органа расположена покровная мембрана, которая, так же как и базилярная мембрана, отходит от края костной спиральной пластинки и нависает над базилярной мембраной, поскольку наружный край ее свободен. Покровная мембрана состоит из протофибрилл, имеющих продольное и радиальное направление, в нее вплетаются волоски нейроэпителиальных наружных волосковых клеток. В кортиевом органе к каждой чувствительной волосковой клетке подходит только одно концевое нервное волокно, не дающее ответвлений к соседним клеткам, поэтому дегенерация нервного волокна приводит к гибели соответствующей клетки.

Перепончатые полукружные каналы находятся в костных каналах, повторяют их конфигурацию, но меньше их по диаметру, за исключением ампулярных отделов, которые почти полностью выполняют костные ампулы. Соединительнотканными тяжами, в которых проходят питающие сосуды, перепончатые каналы подвешены к эндосту костных стенок. Внутренняя поверхность канала выстлана эндотелием, в ампулах каждого из полукружных каналов располагаются ампулярные рецепторы, представляющие собой небольшой круговой выступ - гребень, на котором размещены опорные и чувствительные рецепторные клетки, являющиеся периферическими рецепторами вестибулярного нерва. Среди рецепторных волосковых клеток выделяют более тонкие и короткие неподвижные волоски - стереоцилии, количество которых доходит до 50-100 на каждой чувствительной клетке, и один длинный и толстый подвижный волосок - киноцилий, располагающийся на периферии апикальной поверхности клетки. Движение эндолимфы при угловых ускорениях в сторону ампулы или гладкого колена полукружного канала приводит к раздражению нейроэпителиальных клеток.

В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка - эллиптический и сферический (utriculus et sacculus) , в полости которых располагаются отолитовые рецепторы. В utriculus открываются полукружные каналы, sacculus соединяется реуниевым протоком с улитковым ходом. Соответственно мешочкам рецепторы называются macula utriculi иmacula sacculi и представляют собой небольшие возвышения на внутренней поверхности обоих мешочков, выстланных нейроэпителием. Этот рецепторный аппарат также состоит из опорных и чувствительных клеток. Волоски чувствительных клеток, переплетаясь своими концами, образуют сеть, которая погружена в желеобразную массу, содержащую большое число кристаллов карбоната кальция, имеющих форму октаэдров. Волоски чувствительных клеток вместе с отолитами и желеобразной массой образуют отолитовую мембрану. Среди волосков чувствительных клеток, так же как и в ампуллярных рецепторах, различают киноцилии и стереоцилии. Давление отолитов на волоски чувствительных клеток, а также смещение волосков при прямолинейных ускорениях является моментом трансформации механической энергии в электрическую в нейроэпителиальных волосковых клетках. Эллиптический и сферический мешочки соединены между собой посредством тонкого канальца, который имеет ответвление - эндолимфатический проток. Проходя в водопроводе преддверия, эндолимфатический проток выходит на заднюю поверхность пирамиды и там слепо заканчивается эндолимфатическим мешком, представляющим собой расширение, образованное дупликатурой твердой мозговой оболочки.

Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки расположены в пяти рецепторных областях: по одной в каждой ампуле трех полукружных каналов и по одной в двух мешочках преддверия каждого уха. В нервных рецепторах преддверия и полукружных каналов к каждой чувствительной клетке подходит не одно (как в улитке), а несколько нервных волокон, поэтому гибель одного из этих волокон не влечет за собой гибели клетки.

Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через лабиринтную артерию, являющуюся ветвью базилярной артерии или ее ветви от передней нижней мозжечковой артерии. Во внутреннем слуховом проходе лабиринтная артерия делится на три ветви: преддверную, преддверно-улитковуюи улитковую.

Особенности кровоснабжения лабиринта состоят в том, что ветви лабиринтной артерии не имеют анастомозов с сосудистой системой среднего уха, рейсснерова мембрана лишена капилляров, а в области ампулярных и отолитовых рецепторов подэпителиальная капиллярная сеть находится в непосредственном контакте с клетками нейроэпителия.

Венозный отток из внутреннего уха идет по трем путям: венам водопровода улитки, венам водопровода преддверия и венам внутреннего слухового прохода.

78.Камертональные методы исследования слухового анализатора (опыт Рине, опыт Вебера).

Качественные камертональные тестыприменяются как метод дифференци­альной экспресс-диагностикинарушения механизма звукопроведения и звуковосприятия. Для этого «применяют камертоны С128 и C2048- Исследование начинают низкочастотным камертоном С128. Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, ударом браншей о тенор ладони приводят его в колебание. Камертон С-2048 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя.Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см. и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как обследуемый перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу. Аналогично проводится исследование камертоном С2048, определяют длительность восприятия его звучания по воздуху.Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют камертоном С128. Это связано с тем, что вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом.Звучащий камертон C128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость) ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона C128; при исследовании костного проведения звук слышен дольше.Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона С2048 сопровождается преимущественно поражение звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость). Пропорционально уменьшается и длительность звучания С2048 по воздуху и кости, хотя соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.Качественные камертональные тесты проводят с целью дифференциальной экспресс-диагностики поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора. Для этого проводятся опыты Ринне, Вебера, Желле, Федериче.При выполнении этих тестов (опытов) используется один басовый камертон С 128 .

1.Опыт Вебера- оценка латерализации звука. Камертон ставят больному ножкой на темя и просят его сказать, каким ухом он громче слышит звук. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в слухо­вом проходе, воспаление среднего уха, перфорация барабанной перепонки и др.) на­блюдается латерализация звука в больное ухо; при двустороннем поражении - в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализа­ции звука в здоровое или лучше слышащее ухо.

2.Опыт Ринне - сравнение длительности восприятия костной и воздушной про­водимости. Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подно­сят браншами к слуховому проходу. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (опыт Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорци­онально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому опыт Ринне ос­тается положительным. Если же страдает звукопроведение с нормальной функци­ей слухового рецептора, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне).

79. Эзофагоскопия, трахеоскопия, бронхоскопия (показания и техника).

Эзофагоскопия дает возможность непосредственно осмотреть внутреннюю поверхность пищевода с помощью жесткого эзофагоскопа или гибкого фиброскопа. Путем эзофагоскопии можно определять наличие инородных тел и проводить их удаление, диагностировать опухоли, дивертикулы, рубцовые и функциональные стенозы, проводить ряд диагностических (биопсия) и лечебных процедур (вскрытие абсцесса при периэзофагите, введение радиоактивной капсулы при раке пищевода, бужирование рубцовых стриктур и др.). Эзофагоскопия делится на ургентную и плановую. Первую проводят при оказании неотложной помощи (инородные тела, пищевой завал) и нередко без предварительного развернутого клинического обследования больного Плановую эзофагоскопию проводят при отсутствии экстренных показаний после тщательного специального, относящегося к конкретному заболеванию, и общеклинического обследования больного.Эзофагоскопию проводят в специально приспособленной затемненной комнате при наличии удобного для этого стола, электроотсоса и средств для введения в пищевод промывных жидкостей. В эндоскопическом кабинете должны иметься трахеотомический набор, соответствующие средства для инфильтрационной анестезии и реанимации. Для эзофагоскопии лицам разного возраста необходимы различные размеры интубационных трубок. Так, для детей до 3 лет применяют трубку диаметром 5-6 мм, длиной 35 см;. Нередко применяют взрослым и трубки большего диаметра (12-14 мм) и длиной 53 см. Показания к эзофагоскопии: эзофагоскопию (фиброэзофагоскопию) проводят во всех случаях, когда имеются признаки заболевания пищевода и необходимо либо установить их характер, либо провести соответствующую лечебную манипуляцию, например извлечение инородных тел, опорожнение дивертикула, заполненного пищевыми массами, удаление пищевого завала и др. Показанием к эзофагоскопии является необходимость биопсии. Противопоказаний к эзофагоскопии при ургентных ситуациях практически не существует, за исключением тех случаев, когда сама эта процедура может быть опасна своими тяжелыми осложнениями, например при внедрившемся инородном теле, медиастините, инфаркте миокарда, инсульте головного мозга.. Общие противопоказания чаще всего обусловлены наличием декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, астматического состояния, гипертензивного криза, выраженным общим и церебральным атеросклерозом, острым нарушением мозгового кровообращения.Региональные противопоказания обусловлены заболеваниями соседних с пищеводом органов (аневризма аорты, сдавление и деформация трахеи, воспалительные банальные и специфические заболевания глотки и трахеи, двусторонний стенозирующий паралич гортани, медиастинит, массивная периэзофагеальная аденопатия и др.). В некоторых случаях эзофагоскопия затруднена при малой подвижности или деформации позвоночника в шейном или грудном отделе, при короткой шее, анкилозе или контрактуре одного или обоих височно-нижнечелюстных суставов, тризме и др. Локальные противопоказания обусловлены острыми банальными или специфическими эзофагитами. При химических ожогах пищевода эзофагоскопия допустима лишь на 8-12-й день в зависимости от глубины поражения стенки пищевода и общего интоксикационного синдрома. Техника эзофагоскопии. Подготовка больного к эзофагоскопии начинается накануне: назначают седативные средства, иногда транквилизаторы, на ночь - снотворное. Ограничивают питье, исключают ужин. Плановую эзофагоскопию целесообразно проводить в первой половине дня. В день проведения процедуры прием пищи и жидкости исключается. За 30 мин до процедуры назначают подкожно морфин в дозе, соответствующей возрасту пациента (детям до 3 лет не назначают; 3-7 лет - допустима доза 0,001-0,002 г; 7-15 лет - 0,004-0,006 г; взрослым - 0,01 г). Одновременно вводят подкожно раствор атропина гидрохлорида: детям от 6 нед назначают дозу 0,05-015 мг, взрослым - 2 мг. Анестезия. Для проведения эзофагоскопии и тем более фиброэзофагоскопии в подавляющем большинстве случаев применяется местная анестезия, и достаточна лишь пуливеризация или смазывание слизистой оболочки глотки, гортаноглотки и входа в пищевод 5-10% раствором кокаина гидрохлорида до 3-5 раз с перерывами в 3-5 мин. Для уменьшения всасывания кокаина и потенцирования его анестезирующего действия к его растворам обычно прибавляют раствор адреналина (на 5 мл раствора кокаина 3-5 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида). Положение больного. Для введения эзофагоскопической трубки в пищевод необходимо, чтобы были выпрямлены анатомические изгибы позвоночника и шейно-лицевой угол. Для этого существуют несколько положений больного. В.И.Воячек (1962) пишет, что эзофагоскопию выполняют в положении сидя, лежа или коленно-локтевом, при этом он отдавал предпочтение способу лежа на животе с несколько приподнятой ножной частью операционного стола. При этом положении легче устранять затекание слюны в дыхательные пуги и накопление желудочного сока в трубке эзофагоскопа. Кроме того, облегчается ориентировка при введении трубки в пищевод.

Трахеобронхоскопия Исследование трахеи и бронхов производят с диагностической и лечебной целью теми же приборами, какими осматривают пищевод. Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случаях дыхательной дисфункции при наличии новообразований; возникновении трахеопищеводного свища, ателектазе (любой локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию применяет в оториноларингологии главным образом при наличии инородных тел и склероме, когда в подголосовой полости образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтической и в хирургической практике трахеобронхоскопия является одним из мероприятий в лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого. Не меньшую роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза. В зависимости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию . При верхней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гортань, при нижней - через предварительно сформированное трахеотомическое отверстие (трахеостому). Нижняя трахеобронхоскопия производится чаще детям и лицам, у которых уже имеется трахеостома. Особого внимания заслуживает методика обезболивания. В настоящее время предпочтение следует отдавать общему обезболиванию (наркоз), тем более что на вооружении врача имеются специальные дыхательные, бронхоскопы (система Фриделя). У детей осмотр трахеи и бронхов производят только под наркозом. В связи с изложенным выше введение в наркоз осуществляют в операционной в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Преимущества общей анестезии перед местным обезболиванием состоят в надежности обезболивания, исключении психических реакций у обследуемого, релаксации бронхиального дерева и др. Методика введения трахеобронхоскопической трубки. Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть при раскрытом рте, под контролем зрения (через трубку бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дистальный конец трубки должен быть расположен строго на средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом становится хорошо обозримой голосовая щель. Вращая ручкой, дистальный конец трубки разворачивают на 45° и вводят его в трахею через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем обследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главные, а затем в долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел, взятие кусочков ткани для гистологического исследования производят с помощью специального набора щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После этой манипуляции больной должен в течение 2 ч.находиться под наблюдением врача, так как в этот период возможно возникновение отека гортани и появление стенотического дыхания

Среднее ухо представляет собой систему сообщающихся воздухоносных полостей:

Барабанная полость (cavum tympany);

Слуховая труба (tuba auditiva);

Вход в пещеру (aditus ad antrum);

Пещера (antrum) и связанные с ней ячейки сосцевидного отростка (cellulae mastoidea).

Наружный слуховой проход заканчивается барабанной перепонкой, отграничивающей его от барабанной полости (рис.153).

Барабанная перепонка (membrana tympany) является «зеркалом среднего уха», т.е. все проявления, которые бывают вы­ражены при осмотре перепонки, говорят о процессах за перепонкой, в полостях среднего уха. Это связано с тем, что по своему строению барабанная перепонка является частью среднего уха, ее слизистая оболочка едина со слизистой оболочкой прочих отделов среднего уха. Поэтому текущие процессы или бывшие отклады­вают на барабанной перепонке отпечаток, сохраняющий­ся порой на всю жизнь больного: рубцовые изменения перепонки, перфорация в том или ином ее отделе, от­ложение известковых солей, втяжение и пр.

Рис. 153. Правая барабан­ная перепонка.

1.Длинный отросток наковальни; 2.Тело наковальни; 3.Стремечко; 4.Барабанное кольцо; 5.Ненатянутая часть барабанной перепонки; 6.Короткий отросток рукоятки молоточка; 7.Натянутая часть барабанной перепонки; 8.Пупок; 9.Световой конус.

Барабанная перепонка представляет собой тонкую, порой полупроз­рачную мембрану, состоящую из двух частей: большая - натянутая и меньшая - ненатянутая. Натяну­тая часть состоит из трех слоев: наружного эпидермального, внутреннего (слизистая оболочка среднего уха), срединного фиброзного, состоящего из многих волокон, идущих радикально и циркулярно, тесно переплетающих­ся между собой.

Ненатянутая часть состоит только из двух слоев - в ней отсутствует фиброзная прослойка.

У взрослого человека барабанная перепонка распо­ложена по отношению к нижней стенке слухового про­хода под углом 45°, у детей этот угол еще острее и сос­тавляет около 20°. Это обстоятельство заставляет при осмотре барабанной перепонки у детей оттягивать ушную раковину книзу и кзади. Барабанная перепонка имеет округлую форму, ее диаметр около 0,9см. В норме перепонка серовато-голубоватой окраски и несколько втянута по направлению к барабанной полости, в связи, с чем в центре ее определяется углубление, носящее название «пупок». Не все отделы барабанной перепонки стоят по отношению к оси слухового прохода в одной плоскости. Наиболее перпендикулярно расположены передненижние отделы перепонки, поэтому направленный в слуховой проход пучок света, отражаясь от этого участ­ка, дает световой блик - световой конус, который при нормальном состоянии барабанной перепонки всегда занимает одно положение. Этот световой конус имеет опознавательное и диагностическое значение. Кроме него, на барабанной перепонке необходимо различать рукоят­ку молоточка, идущую спереди назад и сверху вниз. Угол, образованный рукояткой молоточка и световым конусом, открыт кпереди. Это позволяет отличить на рисунке правую перепонку от левой. В верхнем отделе рукоятки молоточка виден небольшой выступ - короткий отросток моло­точка, от которого вперед и кзади идут молоточковые складки (передняя и задняя), отделяющие натянутую часть перепонки от ненатянутой. Для удобства при выяв­лении тех или иных изменений на разных участках пе­репонки ее принято делить на 4 квадранта: передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний (рис.153). Эти квадранты условно выделяются путем проведения линии, идущей через рукоятку молоточка, и линии, про­веденной перпендикулярно к первой, идущей через пупок перепонки.

Среднее ухо состоит из трех сообщающихся воздухоносных полостей: слуховой трубы, барабанной полости, системы воздухонос­ных полостей сосцевидного отростка. Все эти полости выстланы единой слизистой оболочкой и при воспалении во всех отделах среднего уха возникают соответствую­щие изменения.

Барабанная полость (cavum tympany) - центральный отдел среднего уха, имеет довольно сложное строение и хотя по своему объему она невелика (около 1 куб.см.), но важ­на в функциональном отношении. Полость имеет шесть стенок: наружная (латеральная) почти целиком представлена внутренней поверхностью барабанной пере­понки и лишь верхняя ее часть - костная (наружная стенка аттика). Перед­няя стенка (сонная), поскольку в ней проходит костный канал внутренней сонной артерии, в верхнем отделе пе­редней стенки находится отверстие, ведущее в слуховую трубу, и канал, где помещается тело мышцы, натяги­вающей барабанную перепонку. Нижняя стенка (яремная) граничит с луковицей яремной вены, иногда зна­чительно выстоящей в барабанную полость. Задняя стенка (сосцевидная) в верхнем отделе имеет отверстие, ведущее в короткий канал, соединяющий барабанную полость с самой крупной и постоянной ячейкой сосцевид­ного отростка - пещерой (antrum). Медиальная (лабиринтная) стенка в основном занята овальной формы выступом - мысом, соответствующим основному завитку улитки (рис. 154).

Кзади и чуть выше этого выступа имеет­ся окно преддверия, а кзади и книзу от него - окно улитки. По верхнему краю медиальной стенки проходит канал лицевого нерва (n.facialis), направляясь кзади, он граничит с верхним краем ниши окна преддверия, а затем по­ворачивает книзу и располагается в толще задней стенки барабанной полости. Оканчивается канал шилососцевидным отверстием. Верхняя стенка (крыша барабанной полости) гра­ничит со средней черепной ямкой.

Барабанная полость условно делится на три отдела: верхний, средний и нижний.

Рис. 154. Барабанная полость.

1.Наружный слуховой проход; 2.Пещера; 3.Эпитимпанум; 4.Лицевой нерв; 5.Лабиринт; 6.Мезотимпанум; 7,8.Слуховая труба; 9.Яремная вена.

Верхний отдел – эпитимпанум (epitympanum) – располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки;

Средний отдел барабанной полости мезотимпанум (mesotympanum) – наибольший по разьерам, соответствует проекции натянутой части барабанной перепонки;

Нижний отдел – гипотимпанум (hypotympanum) – углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.

В барабанной полости находятся слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремечко (рис.155).

Рис.155. Слуховые косточки.

Слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva) у взрослого человека имеет длину около 3,5см и состоит из двух отделов - костного и хрящевого (рис.156). Глоточное отверстие, слуховой трубы открывается на боковой стенке носовой части глотки на уровне задних концов носовых ра­ковин. Полость трубы выстлана слизистой оболочкой с мерцательным эпителием. Его реснички мерцают по направлению к носовой части глотки и тем самым пред­отвращают инфицирование полости среднего уха микро­флорой, постоянно там присутствующей. Кроме того, мерцательный эпителий обеспечивает и дренажную функ­цию трубы. Просвет трубы открывается при глотательных движениях, и воздух поступает в среднее ухо. При этом происходит выравнивание давления между наружной средой и полостями среднего уха, что очень важно для нормального функционирования органа слуха. У детей до двух лет слуховая труба короче и шире, чем у взрослых.

Рис.156. Слуховая труба.

1.Костный отдел слуховой трубы; 2,3.Хрящевой отдел; 4.Глоточное устье слуховой трубы.

Сосцевидный отросток (processus mastoideus) . Задний отдел среднего уха представлен сосцевидным отростком, в котором имеются многочисленные воздухоносные ячейки, соединенные с барабанной полостью через сосцевидную пещеру и вход в пещеру в верхнезадней части надбарабанного пространства (рис.157). Система клеток сосцевидного отростка бывает разнообразной в зависимости от степени разви­тия воздухоносных клеток. Поэтому выделяют разные типы строения сосцевидных отростков: пневматический, склеротический, диплоэтический.

Пещера (антрум) – самая большая клетка, непосредст­венно сообщающаяся с барабанной полостью. Пещера граничит с задней черепной ямкой и сигмовидным си­нусом, средней черепной ямкой, наружным слуховым проходом через его заднюю стенку, где проходит канал лицевого нерва (рис.хх). Поэтому деструктивные процессы сте­нок пещеры влекут за собой тяжелые осложнения со стороны пограничных областей. Пещера у взрослого че­ловека залегает на глубине до 1см, у детей первых лет жизни - близко к поверхности сосцевидного отрост­ка. Проекция пещеры на поверхность височной кости находится в пределах треугольника Шипо. Слизистая оболочка среднего уха является мукопериостом, практи­чески не содержит желез, однако они могут появляться при воспалительных процессах за счет явлений метапла­зии.

Рис.157. Воздухоносная система сосцевидного отростка.

Иннервация слизистой оболочки среднего уха очень сложна. Здесь на небольшом участке сосредоточены скопления многих нервов. На лабиринтной стенке име­ется выраженное нервное сплетение, состоящее из во­локон барабанного нерва, отходящего от языкоглоточного (отсюда понятны явления оталгии при глосситах и наоборот), а также из волокон симпатического нерва, приходящих от внутренней сонной артерии. Барабанный нерв выходит из барабанной полости через ее верхнюю стенку в виде малого каменистого нерва и подходит к околоушной железе, снабжая ее парасимпатическими волокнами. Кроме того, слизистая оболочка среднего уха получает иннервацию от волокон тройничного нер­ва, что обусловливает резкую болевую реакцию при ост­ром среднем отите. Барабанная струна (chorda tympani), отходя от лицевого нерва в барабанной полости, выходит из нее через каменисто-барабанную щель и присоединяется к язычному нерву (рис.158). За счет барабанной струны происходит восприятие соленого, горького и кислого на передних 2/3 языка. Кроме того,

Рис.158. Лицевой нерв и барабанная струна.

барабанная струна снабжает па­расимпатическими волокнами подчелюстную и подъязыч­ную слюнные железы. От лицевого нерва отходит ве­точка к мышце стремечка, а в начале его горизон­тального коленца, из узла коленца, отходит небольшая веточка, выходящая на верхнюю поверхность пирамиды височной кости - большой каменистый нерв, снабжающий парасимпатическими волокнами слезную железу. Сам лицевой нерв, выходя через шилососцевидное отверс­тие, образует сеть волокон - «большую гусиную лапку» (рис.160). Лицевой нерв тесно контактирует с капсулой околоушной слюнной железы и поэтому воспалительные и опухоле­вые процессы могут приводить к развитию парезов или параличей этого нерва. Знание топографии лицевого нерва, отходящих от него на разных уровнях ветвей позволяет судить о месте повреждения лицевого нерва (рис.159).

Рис.159. Анатомия лицевого нерва.

1.Кора мозга; 2.Кортикоядерный путь; 3.Лицевой нерв; 4.Промежуточный нерв; 5.Двигательное ядро лицевого нерва; 6.Чувствительное ядро лицевого нерва; 7.Секреторное ядро лицевого нерва; 8.Внутренний слуховой проход; 9.Отверстие внутреннего слухового прохода; 10.Коленчатый ганглий лицевого нерва; 11. Шилососцевидное отверстие. 12.Барабанная струна.

Рис.160. Топография ветвей лицевого нерва.

1.Слюнная железа; 2.Нижняя ветвь лицевого нерва; 3.Околоушная слюнная железа; 4.Щечная мышца; 5.Жевательная мышца; 7.Подъязычная слюнная железа; 8.Верхняяя ветвь лицевого нерва; 9.Подчелюстная слюнная железа; 10.Нижняя ветвь лицевого нерва

Таким образом, сложная иннервация среднего уха тесно связана с иннервацией органов зубочелюстной сис­темы, поэтому существует целый ряд болевых синдромов, включающих в себя патологию уха и зубочелюстной сис­темы.

В барабанной полости расположена цепь слуховых косточек, состоящая из молоточка, наковальни и стре­мени. Начинается эта цепь от барабанной перепонки и заканчивается окном преддверия, куда подходит часть стремени - его основание. Косточки соединены между собой суставами и снабжены двумя мышцами-антагони­стами: стременная мышца при своем сокращении «вы­тягивает» стремя из окна преддверия, а мышца, натя­гивающая барабанную перепонку, наоборот, вдвигает стремя в окно. За счет этих мышц создается очень чувствительное динамическое равновесие всей системы слуховых косточек, что чрезвычайно важно для слуховой функции уха.

Кровоснабжение среднего уха осуществляется ветвями наружной и внутренней сонных артерий. К бассейну наружной сонной артерии относятся шилососцевидная артерия (a. stylomastoidea) – ветвь задней ушной артерии (a. auricularis posterior), передняя барабанная (a. tympanica anterior)– ветвь верхнечелюстной артерии (a.maxillaris). От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости.

Иннервация барабанной полости. Происходит главным образом за счет барабанного нерва (n.tympanicus) – ветвь языкоглоточного нерва (n.glossopharyngeus), анастомозирующего с веточками лицевого, тройничного нервов и симпатического внутреннего сонного сплетения.

Барабанная полость (cavum tympani), располагающаяся в барабанной части височной кости, имеет неправильную кубовидную форму; объем ее 0,9-1 см 3 . Полость выстлана плоским, местами кубическим эпителием, находящимся на тонкой соединительнотканной подстилке. Стенки, ограничивающие барабанную полость, граничат с важными анатомическими образованиями: внутренним ухом, внутренней яремной веной, внутренней сонной артерией, ячейками сосцевидного отростка и полостью черепа. Различают шесть стенок: лабиринтную, перепончатую, сонную, сосцевидную, покрышечную и яремную.

Лабиринтная стенка барабанной полости (paries labyrinthicus) медиальная, образована частью внутреннего уха, преддверием лабиринта. Эта стенка содержит два отверстия: ямочку окна преддверия (fossula fenestrae vestibuli), расположенную в задней части стенки, и окно улитки (fenestra cochleae), затянутое вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria), которая растягивается под давлением жидкости перилимфатического пространства внутреннего уха. За счет этого свойства увеличивается объем перилимфатического пространства и обеспечивается колебание его жидкости. В окно преддверия вставлено основание стремени - третьей слуховой косточки. Между основанием стремени и краями окна имеется соединительнотканная перепонка, которая удерживает слуховую косточку на месте и обеспечивает герметичность преддверия внутреннего уха.

Перепончатая стенка (paries membranaceus) латеральная. В нижней части состоит из барабанной перепонки, а выше нее образована костью, в которой имеется надбарабанный карман (recessus epitympanicus). В нем размещаются две слуховые косточки, головка молоточка и наковальня (рис. 556).

556. Барабанная перепонка (А), среднее (Б) и внутреннее (В) ухо.
1 - canalis semicircularis posterior; 2 - canalis semicircularis anterior; 3 - tendo m. stapedii; 4 - n. facialis; 5 - n. vestibulocochlearis; 6 - cochlea; 7 - m. tensor tympani; 8 - tuba auditiva; 9 - meatus acusticus extern us; 10 - stapes; 11 - pars tensa membranae tympani; 12 - recessus epitympanicus; 13 - capitulum mallei; 14 - incus.

Сонная стенка (paries caroticus) передняя, ограничивает канал внутренней сонной артерии. В верхней части этой стенки находится барабанное отверстие слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae). Слуховая труба соединяет барабанную полость с полостью носоглотки, регулируя давление воздуха в барабанной полости.

Сосцевидная стенка (paries mastoideus) задняя, отграничивает полость от сосцевидного отростка. Содержит ряд возвышений и отверстий: пирамидальное возвышение (eminentia pyramidalis), в котором находится m. stapedius, выступ бокового полукружного канала (prominentia canalis semicircularis lateralis), выступ лицевого канала (prominentia canalis facialis), сосцевидную пещеру (antrum mastoideum), граничащую с задней стенкой наружного слухового прохода.

Покрышечная стенка (paries tegmentalis) верхняя, имеет куполообразную форму (pars cupularis) и отделяет полость среднего уха от полости средней черепной ямки.

Яремная стенка (paries jugularis) нижняя, отделяет барабанную полость от ямки внутренней яремной вены, где располагается ее луковица. В задней части яремной стенки имеется шиловидный выступ (prominentia styloidea), след от давления шиловидного отростка.

Основной частью среднего уха является барабанная полость - небольшое пространство объемом около 1см³, находящееся в височной кости. Здесь находятся три слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремечко - они передают звуковые колебания из наружного уха во внутреннее, одновременно усиливая их.

Слуховые косточки - как самые маленькие фрагменты скелета человека, представляют цепочку, передающую колебания. Рукоятка молоточка тесно срослась с барабанной перепонкой, головка молоточка соединена с наковальней, а та, в свою очередь, своим длинным отростком - со стремечком. Основание стремечка закрывает окно преддверия, соединяясь таким образом с внутренним ухом.

Полость среднего уха связана с носоглоткой посредством евстахиевой трубы, через которую выравнивается среднее давление воздуха внутри и снаружи от барабанной перепонки. При изменении внешнего давления иногда «закладывает» уши, что обычно решается тем, что рефлекторно вызывается зевота. Опыт показывает, что ещё более эффективно заложенность ушей решается глотательными движениями или если в этот момент дуть в зажатый нос.

Внутреннее ухо

Из трех отделов органа слуха и равновесия наиболее сложным является внутреннее ухо, которое из-за своей замысловатой формы называется лабиринтом. Костный лабиринт состоит из преддверия, улитки и полукружных каналов.

Анатомия уха:
Наружное ухо:
1. Кожа
2. Слуховой канал
3. Ушная раковина
Среднее ухо:
4. Барабанная перепонка
5. Овальное окно
6. Молоточек
7. Наковальня
8. Стремечко
Внутренее ухо:
9. Полукружные каналы
10. Улитка
11. Нервы
12. Евстахиева труба

У стоящего человека улитка находится впереди, а полукружные каналы сзади, между ними расположена полость неправильной формы - преддверие. Внутри костного лабиринта находится перепончатый лабиринт, который имеет точно такие же три части, но меньших размеров, а между стенками обоих лабиринтов находится небольшая щель, заполненная прозрачной жидкостью - перилимфой.

Каждая часть внутреннего уха выполняет определенную функцию. Например, улитка является органом слуха : звуковые волны, которые из наружного слухового прохода через среднее ухо попадают во внутренний слуховой проход, в виде вибрации передаются жидкости, заполняющей улитку. Внутри улитки находится основная мембрана (нижняя перепончатая стенка), на которой расположен кортиев орган - скопление особых слуховых волосковых клеток, которые через колебания перилимфы воспринимают слуховые раздражения в диапазоне 16-20000 колебаний в секунду, преобразуют их и передают на нервные окончания пары черепномозговых нервов - преддверно-улиткового нерва; дальше нервный импульс поступает в корковый слуховой центр головного мозга.

Преддверие и полукружные каналы - органы чувства равновесия и положения тела в пространстве. Полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и заполнены полупрозрачной студенистой жидкостью; внутри каналов находятся чувствительные волоски, погруженные в жидкость, и при малейшем перемещении тела или головы в пространстве жидкость в этих каналах смещается, надавливает на волоски и порождает импульсы в окончаниях вестибулярного нерва - в мозг мгновенно поступает информация об изменении положения тела. Работа вестибулярного аппарата позволяет человеку точно ориентироваться в пространстве при самых сложных движениях - например, прыгнув в воду с трамплина и при этом несколько раз перевернувшись в воздухе, в воде ныряльщик мгновенно узнает, где находится верх, а где - низ.

Главный орган чувства равновесия, положения тела в пространстве, - это вестибулярный аппарат. Его с особой тщательностью исследуют космическая физиология и медицина, ибо от него во многом зависит нормальное самочувствие космонавтов в полете.

Вестибулярный аппарат находится во внутреннем ухе, там же, где помещается улитка - орган слуха. Он состоит из полукружных каналов и отолитового аппарата .

Полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и заполнены полупрозрачной студенистой жидкостью. При всяком перемещении тела или головы в пространстве, особенно при вращении тела, в этих каналах смещается жидкость.

Внутри каналов находятся чувствительные волоски, погруженные в жидкость. Когда при движении жидкость смещается, она надавливает на волоски, те немного сгибаются, и это мгновенно вызывает возникновение импульсов в окончаниях вестибулярного нерва.

Отолитовый аппарат , в отличие от полукружных каналов, воспринимает не вращательные движения, а начало и конец равномерного прямолинейного движения, ускорение или замедление его, а также (для невесомости это главное!) воспринимает изменение силы тяжести.

Принцип работы отолитового аппарата - органа, воспринимающего силу тяжести - гравитацию, - достаточно прост. Состоит он из двух маленьких мешочков, заполненных студенистой жидкостью. Дно мешочков покрыто нервными клетками, снабженными волосками. В жидкости взвешены маленькие кристаллики солей кальция - отолиты . Они постоянно (ведь на них действует сила тяжести) давят на волоски, в результате клетки все время возбуждены и импульсы от них по вестибулярному нерву «бегут» в мозг. От этого мы всегда ощущаем силу тяжести. При перемещении же головы или тела отолиты смещаются, и мгновенно меняется их давление на волоски - по вестибулярному нерву в мозг поступает информация: «Положение тела изменено».

Космонавтам в очень трудных условиях приходится определять положение своего тела в пространстве.

Только в космическом полете, когда сила тяжести исчезла, отолиты взвешены в жидкости отолитового аппарата и перестают давить на волоски. Лишь тогда прекращается посылка в мозг импульсов, сигнализирующих о положении тела в пространстве относительно центра тяжести. Тогда и наступает состояние невесомости, при котором исчезает чувство земли, чувство тяжести, к которому за миллионы лет эволюции приспособился организм животных и человека.

Полной невесомости на Земле быть не может. Но в глубинах вод океанов и морей, где зародились первые живые частички протоплазмы, сила тяжести была минимальна. Нежные организмы оказались защищенными от силы земного тяготения. Когда первые живые существа вышли из воды на сушу, они вынуждены были приспосабливаться к этой силе. К тому же требовалось точно знать о положении тела в пространстве. Животным стал необходим совершенный вестибулярный аппарат.

В космосе отолитовый аппарат отключен, но организм привык к силе тяжести. Поэтому еще К. Э. Циолковский выдвинул идею защиты космонавта от невесомости: «На космическом корабле надо создать искусственную силу тяжести за счет центробежной силы». Сейчас ученые сходятся на том, что если уж создавать такую «космическую тяжесть», то она обязательно должна быть в несколько раз меньше земной.

Для спортсменов, летчиков, моряков и космонавтов нормальная работа вестибулярного аппарата исключительно важна. Ведь им в сложнейших условиях приходится определять положение своего тела в пространстве.

Стереофони́я или Стереозву́к (от древнегр. слов «стереорос» - твёрдый, пространственный и «фоне» - звук) - запись, передача или воспроизведение звука, при которых сохраняется аудиальная информация о расположении его источника посредством раскладки звука через два (и более) независимых аудиоканала. В монозвучании аудиосигнал поступает из одного канала.

В основе стереофонии лежит способность человека определять расположение источника по разнице фаз звуковых колебаний между ушами, достигаемой из-за конечности скорости звука. При стереофонической записи запись ведется с двух разнесённых на некоторое расстояние микрофонов, для каждого используется отдельный (правый или левый) канал. В результате получается т.н. «панорамное звучание». Существуют также системы с использованием бо́льшего числа каналов. Системы с четырьмя каналами называются квадрофоническими.

cavum tympani, представляет собой пространство, расположенное между барабанной перепонкой, наружным слуховым проходом и лабиринтом. В ней помещается подвижная цепь миниатюрных слуховых косточек, включающая молоточек, наковальню, стремя и их связочный аппарат.

Кроме того, в барабанной полости находятся внутриушные мышцы, сосуды и нервы. Стенки барабанной полости и содержащиеся в ней связки, мышцы покрыты слизистой оболочкой с плоским эпителием. Объем барабанной полости составляет 1-2 см3. Размеры ее варьируют. Расстояние между медиальной и латеральной стенками барабанной полости в передненижнем отделе равно примерно 3 мм. В заднем отделе оно колеблется в пределах 5,5-6,5 мм. Это имеет практическое значение: парацентез рекомендуется производить в задненижнем квадранте барабанной перепонки, где меньше риска для повреждения стенки лабиринта.

В барабанной полости различают шесть стенок, схематично изображенных на рис. 1.1.3.

Латеральная стенка барабанной полости – перепончатая, paries membranaceus, состоит из барабанной перепонки и обрамляющей ее кости наружного слухового прохода.

На внутренней поверхности барабанной перепонки имеются складки и карманы (рис. 1.1.4). Между ненатянутой частью барабанной перепонки и шейкой молоточка находится верхний карман, recessus membranae tympani superior, или пространство Пруссака. Книзу и кнаружи от пространства Пруссака расположены передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча). Передний карман, recessus membranae tympani anterior, – пространство между барабанной перепонкой и передней молоточковой складкой. Задний карман, recessus membranae tympani posterior, – пространство между барабанной перепонкой и задней молоточковой складкой. Эти узкие пространства при оперативных вмешательствах требуют обязательной ревизии во избежание рецидивов при хроническом эпитимпаните.

Передняя стенка барабанной полости - сонная, paries caroticus, (рис. 1.1.3) имеется только в нижней половине барабанной полости. Над ней находится барабанное устье слуховой трубы. В этой области бывают дигесценции, наличие которых может привести к ранению сонной артерии при неправильно выполненном парацентезе.

Нижняя стенка барабанной полости - яремная, paries jugularis, (рис. 1.1.3; 1.1.4), является дном барабанной полости. Дно полости среднего уха расположено на 2,5-3 мм ниже соответствующего нижнего края барабанной перепонки. При воспалительных заболеваниях экссудат может скапливаться в углублении полости среднего уха, recessus hypotympanicus, не попадая в поле зрения врача. Под костным дном этого углубления находится луковица внутренней яремной вены, bulbus venae jugularis internae. Иногда луковица находится непосредственно под слизистой оболочкой барабанной полости и может выступать в полость среднего уха. Часто обнаруживаются дигесценции нижней стенки, в связи с этим описаны случаи ранения луковицы внутренней яремной вены при парацентезе.

Задняя стенка барабанной полости - сосцевидная, paries mastoideus, (рис. 1.1.3) содержит костное пирамидальное возвышение, eminentia pyramidalis, внутри которого помещается стременная мышца, m.stapedius. Книзу и кнаружи от пирамидального возвышения имеется отверстие, через которое в барабанную полость выходит барабанная струна, chorda tympani. В глубине задней стенки барабанной полости позади пирамидального возвышения лежит нисходящая часть лицевого нерва, n.facialis. Вверху в задней стенке открывается вход в пещеру, aditus ad antrum.

Медиальная стенка барабанной полости - лабиринтная, paries labyrinticus, (рис. 1.1.5) отделяет среднее ухо от внутреннего.

Мыс образован латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности мыса имеются бороздки, которые в ряде мест, углубляясь, создают костные каналы. В них проходят нервы барабанного сплетения, plexus tympanicus. В частности, сверху вниз тянется тонкая бороздка, в которой располагается барабанный нерв, n.tympanicus (Jacobsoni), отходящий от языкоглоточного нерва (IX пара).

В области задне-нижнего края мыса имеется отверстие, ведущее к круглому окну улитки, fenestra cochleae. Ниша круглого окна открывается в сторону задней стенки барабанной полости. Задне-верхний отдел мыса принимает участие в формировании овального окна преддверия, fenestra vestibuli. Длина овального окна равняется 3 мм, ширина достигает 1,5 мм. В овальном окне с помощью кольцевидной связки фиксировано основание стремени. Непосредственно над овальным окном в костном фаллопиевом канале проходит лицевой нерв, а выше и кзади находится выступ латерального полукружного канала. Кпереди от овального окна расположено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, m.tensoris tympani, перегибающееся через улитковый отросток, processus cochleariformis.

Верхняя стенка – крыша барабанной полости, paries tegmentalis, (рис. 1.1.3-1.1.5) отграничивает полость от дна средней черепной ямки. Это тонкая костная пластинка, которая может иметь дигесценции, благодаря которым твердая мозговая оболочка находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной полости, что способствует развитию внутричерепных осложнений при отитах.

Барабанную полость принято делить на три отдела (рис.

1.1.4; 1.1.5).

1. Верхний отдел, epitympanum, - надбарабанная полость или аттик, atticus, (чердак – термин мзят из архитектуры).

2. Средний отдел, mesotympanum, - барабанная пазуха, sinus tympanicus, соответствует натянутой части барабанной перепонки.

3. Нижний отдел, hypotympanum, - подбарабанное углубление, recessus hypotympanicus, лежит ниже уровня барабанной перепонки.

В аттике на связках укреплены головка молоточка и тело наковальни. Спереди под крышей аттика через каменисто-барабанную щель, fissura petrotympanica, проходит барабанная струна, chorda tympani. На медиальной стенке аттика находятся возвышение канала лицевого нерва и выступ, образованный латеральным полукружным каналом. Слизистая оболочка, покрывая косточки и связки, образует много сообщающихся карманов. Воспаление в этой области вызывает выраженные морфологические изменения, приводящие к кариесу кости. Очень часто вместе с аттиком в патологический процесс вовлекается антрум, сообщающийся с ним через aditus ad antrum.

В среднем и нижнем отделах барабанной полости различают два синуса - барабанный и лицевой. Барабанный синус находится под пирамидальным возвышением и простирается до луковицы внутренней яремной вены и окна улитки. Лицевой синус ограничен с медиальной стороны каналом лицевого нерва, сзади пирамидальным возвышением и спереди мысом.

Содержимым барабанной полости являются слуховые косточки, ossicula auditus, и внутриушные. мышцы (рис. 1.1.4; 1.1.5).

Молоточек, malleus, состоит из рукоятки, прикрепленной к барабанной перепонке, шейки, отделенной от перепонки воздухоносным пространством Пруссака, и головки, находящейся в аттике, где она соединяется с телом наковальни. Передний отросток, processus anterior, представляет собой тонкий острый выступ от шейки молоточка. За этот отросток молоточек передней молоточковой связкой прикрепляется к краям каменисто-барабанной щели. Передней и задней связками молоточек как бы расчален в барабанной вырезке. Эти связки являются осью его вращения. От крыши барабанной полости к головке молоточка идет верхняя связка молоточка. Боковая связка молоточка натянута между incissura tympanica и шейкой молоточка. Сочленение между наковальней и молоточком носит название наковально-молоточкового сустава, который имеет тонкую капсулу.

Наковальня, incus. Тело наковальни находится в надбарабанном пространстве. Короткий отросток наковальни, crus breve, помещается в костном углублении, fossa incudis, расположенном ниже выступа латерального полукружного канала и направлен в aditus ad antrum. Длинный отросток наковальни, crus longum, тянется параллельно рукоятке молоточка. Нижний его конец делает поворот кнутри, образуя сочленение со стременем. Наковальнестременное сочленение отличается большим объемом движений. Наковальня имеет две связки - заднюю, прикрепленную к короткому отростку, и верхнюю, которая спускается сверху и прикрепляется к телу наковальни.

Стремя, stapes, имеет головку, caput stapedis, ножки, crura stapedis, и основание, basis stapedis. Последнее покрыто хрящом, который посредством кольцевидной связки соединяется с хрящевым краем овального окна. Кольцевидная связка выполняет двойную функцию: она закрывает щель между основанием стремени и краем окна и в то же время обеспечивает подвижность стремени.

Мышца, напрягающая барабанную перепонку, m.tensor tympani, начинается в хрящевом отделе слуховой трубы. Полуканал этой мышцы проходит непосредственно над костным отделом слуховой трубы, параллельно последнему. Оба канала разделяются очень тонкой перегородкой. По выходу из полуканала сухожилие m.tensoris tympani делает поворот вокруг маленького крючкообразного выступа на мысе - улиткового отростка, processus cochleariformis. Затем сухожилие пересекает барабанную полость в латеральном направлении и прикрепляется к рукоятке молоточка вблизи шейки.

Стременная мышца, m.stapedius, лежит в полости костного пирамидального возвышения - eminentia pyramidalis, в задней стенке барабанной полости. Сухожилие ее выходит через отверстие в верхушке этого выступа и прикрепляется к шейке стремени.

Морфологические элементы стенок барабанной полости и ее содержимого проецируются на разные квадранты барабанной перепонки (рис 1.1.2А), что следует учитывать при отоскопии и манипуляциях.

Передне-верхнему квадранту соответствуют: верхний отрезок отверстия слуховой трубы, ближайшая к нему часть лабиринтной стенки барабанной полости, улитковый отросток и расположенная позади него часть лицевого нерва.

Передне-нижнему квадранту соответствуют: нижний отрезок барабанного отверстия слуховой трубы, прилежащая часть передне-нижней стенки барабанной полости и передняя часть мыса.

3адне-верхнему квадранту соответствуют: рукоятка молоточка, длинный отросток наковальни, стремя с овальным окном, кзади от него пирамидальное возвышение и сухожилие стременной мышцы. Выше сочленения между наковальней и стременем находится барабанная струна.