Профилактическое средство естественный миорелаксант используется. Миорелаксанты и особенности их применения

р-р д/в/в введения 100 мг/1 мл: фл. 2 мл или 5 мл 10 шт. Рег. №: ЛСР-003970/10

Клинико-фармакологическая группа:

Антидот миорелаксантов

Форма выпуска, состав и упаковка

Раствор для в/в введения прозрачный, от бесцветного до светло-желтого цвета.

Вспомогательные вещества: хлористоводородная кислота - q.s. до pH 7.5, натрия гидроксид - q.s. до pH 7.5, вода д/и - до 1 мл.

2 мл - флаконы бесцветного стекла (10) - пачки картонные.
5 мл - флаконы бесцветного стекла (10) - пачки картонные.

Описание активных компонентов препарата «Брайдан ® »

Фармакологическое действие

Селективный антидот миорелаксантов рокурония бромида и векурония бромида. Сугаммадекс представляет собой модифицированный гамма-циклодекстрин, который является соединением, селективно связывающим рокурония бромид и векурония бромид. Он формирует с ними комплекс в плазме крови, что приводит к снижению концентрации миорелаксанта, связывающегося с никотиновыми рецепторами в нейромышечном синапсе. Это приводит к устранению нейромышечной блокады, вызванной рокурония бромидом или векурония бромидом.

Наблюдалась четкая зависимость эффекта от дозы сугаммадекса, который вводился в различные периоды времени и при различной глубине блока нейромышечной проводимости. Сугаммадекс вводили в дозах от 0.5 до 16 мг/кг как после однократного введения рокурония бромида в дозах 0.6, 0.9, 1 и 1.2 мг/кг, или после введения векурония бромида в дозе 0.1 мг/кг, так и после введения поддерживающих доз этих миорелаксантов.

Сугаммадекс можно применять в различные периоды времени после введения рокурония бромида или векурония бромида.

Почечная недостаточность. В двух открытых клинических исследованиях проводилось сравнение эффективности и безопасности применения сугаммадекса у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени или без нее, подвергающихся хирургическому вмешательству. В одном из исследований сугаммадекс вводился для устранения блокады, вызванной рокурония бромидом, при наличии 1-2 посттетанических ответов (4 мг/кг; n =68); в другом исследовании сугаммадекс вводили при появлении второго ответа в режиме четырехразрядной стимуляции (Т 2) (2 мг/кг; n=30). Восстановление нейромышечной проводимости после блокады было незначительно дольше у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени по сравнению с пациентами без почечной недостаточности. Случаев остаточной нейромышечной блокады или ее возобновления у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени в данных исследованиях не наблюдалось.

Влияние на интервал QT c . В трех клинических исследованиях сугаммадекса, применяемого в режиме монотерапии, или в комбинации с рокурония бромидом или векурония бромидом, или в комбинации с пропофолом или севофлураном, не наблюдалось клинически значимого увеличения QT/QT c интервала.

Показания

— устранение нейромышечной блокады, вызванной рокурония бромидом или векурония бромидом;

— устранение нейромышечной блокады, вызванной рокурония бромидом у детей от 2 лет и подростков в стандартных клинических ситуациях.

Режим дозирования

Сугаммадекс должен вводиться только анестезиологом или под его руководством. Для наблюдения за степенью нейромышечной блокады и восстановлением нейромышечной проводимости рекомендуется применять соответствующий метод мониторинга. Согласно общепринятой практике, рекомендуется также осуществлять мониторинг нейромышечной проводимости в послеоперационном периоде на предмет нежелательных явлений, включая возобновление нейромышечной блокады. Если в течение 6 ч после введения сугаммадекса парентерально назначают препараты, которые могут приводить к развитию лекарственного взаимодействия по типу вытеснения, необходимо проводить мониторинг нейромышечной проводимости на предмет возникновения признаков возобновления нейромышечной блокады.

Взрослые

Сугаммадекс применяют для устранения блокады нейромышечной проводимости различной глубины, вызванной рокурония бромидом или векурония бромидом.

Устранение нейромышечной блокады в стандартных клинических ситуациях (остаточная блокада нейромышечной проводимости)

Сугаммадекс в дозе 4 мг/кг рекомендуется вводить, когда восстановление нейромышечной проводимости достигло уровня 1-2-х посттетанических сокращений (в режиме посттетанического счета (ПТС)) после блокады, вызванной рокурония бромидом или векурония бромидом. Среднее время до полного восстановления нейромышечной проводимости (восстановление соотношения амплитуд четвертого и первого ответов в режиме четырехразрядной стимуляции (Т4/Т1) до 0.9) составляет приблизительно 3 мин. Сугаммадекс в дозе 2 мг/кг рекомендуется вводить, когда спонтанное восстановление нейромышечной проводимости после блокады, вызванной рокурония бромидом или векурония бромидом, достигло не менее 2 ответов в режиме четырехразрядной стимуляции (TOF). Среднее время до восстановления отношения Т4/Т1 до 0.9 составляет около 2 мин.

При применении сугаммадекса в рекомендованных дозах для восстановления нейромышечной проводимости в стандартных клинических ситуациях более быстрое восстановление отношения Т4/Т1 до 0.9 происходит в случае, когда нейромышечная блокада вызвана рокурония бромидом по сравнению с векурония бромидом.

Экстренное устранение нейромышечной блокады, вызванной рокурония бромидом

При возникновении необходимости в немедленном восстановлении нейромышечной проводимости при блокаде, вызванной рокурония бромидом, рекомендуемая доза сугаммадекса составляет 16 мг/кг.

При введении сугаммадекса в дозе 16 мг/кг через 3 мин после введения болюсной дозы 1.2 мг/кг рокурония бромида среднее время восстановления отношения Т4/Т1 до 0.9 составляет около 1.5 мин.

Повторное введение сугаммадекса

В исключительных ситуациях при рекураризации в послеоперационном периоде, после введения сугаммадекса в дозе 2 мг/кг или 4 мг/кг, рекомендуемая повторная доза сугаммадекса составляет 4 мг/кг. После введения повторной дозы сугаммадекса необходимо проводить мониторинг нейромышечной проводимости до момента полного восстановления нейромышечной функции.

Применение препарата у особых групп пациентов

У пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (КК 30-80 мл/мин) препарат следует применять в дозах, рекомендованных для взрослых пациентов без нарушения функции почек. Не рекомендуется применение сугаммадекса у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек , включая пациентов, которые находятся на программном гемодиализе (КК <30 мл/мин) . Результаты исследований применения при почечной недостаточности тяжелой степени не предоставили достаточно данных по безопасности, которые позволили бы рекомендовать применение сугаммадекса у этой группы пациентов.

При нарушениях функции печени рекомендуемые дозы препарата остаются такими же, как и у взрослых пациентов, поскольку сугаммадекс выводится главным образом почками. Из-за недостаточности данных по применению сугаммадекса у пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени и в случаях, когда печеночная недостаточность сопровождается явлениями коагулопатии, применять сугаммадекс рекомендуется с особой осторожностью.

Пациенты пожилого возраста: после введения сугаммадекса при наличии 2-х ответов в режиме TOF стимуляции на фоне блокады, вызванной рокурония бромидом, полное время восстановления нейромышечной проводимости (отношение Т4/Т1 до 0.9) у взрослых пациентов (18-64 года) составляет в среднем 2.2 мин, у пациентов пожилого возраста (65-74 года) - 2.6 мин и у пациентов старческого возраста (75 лет и более) - 3.6 мин. Несмотря на то, что время восстановления нейромышечной проводимости у пациентов пожилого возраста несколько больше, дозы сугаммадекса рекомендуются такие же, что и для взрослых пациентов обычной возрастной группы.

У пациентов с ожирением расчет дозы сугаммадекса следует осуществлять исходя из фактической массы тела. Необходимо следовать рекомендуемым дозам, предложенным для взрослых пациентов.

Дети

Данные по применению сугаммадекса у детей ограничены. Возможно введение препарата для устранения нейромышечной блокады, вызванной рокурония бромидом, при появлении 2-х ответов в режиме TOF стимуляции.

Для устранения нейромышечной блокады, вызванной рокурония бромидом , в повседневной практике у детей и подростков в возрасте от 2 до 17 лет рекомендуется вводить сугаммадекс в дозе 2 мг/кг (при наличии 2 ответов в режиме TOF стимуляции).

Другие ситуации восстановления нейромышечной проводимости, встречающиеся в стандартной практике, не были изучены, поэтому в этих случаях применять сугаммадекс не рекомендуется до получения последующих данных.

Экстренное восстановление нейромышечной проводимости при введении сугаммадекса у детей от 2 лет и подростков исследовано не было, и поэтому в этих ситуациях применение препарата не рекомендуется до получения последующих данных.

Препарат можно разводить для повышения точности дозирования у детей.

Правила введения препарата

Сугаммадекс вводят в/в струйно в виде однократной болюсной инъекции в течение 10 сек непосредственно в вену или в систему для в/в введения.

Если сугаммадекс вводят через единую инфузионную систему с другими лекарственными препаратами, необходимо тщательно промывать систему (например, 0.9% раствором натрия хлорида) между введением препарата Брайдан ® и препаратами, имеющими с ним несовместимость, а также, если совместимость не установлена.

Сугаммадекс можно вводить в одну систему для в/в введения вместе со следующими инфузионными растворами: 0.9% (9 мг/мл) раствором натрия хлорида; 5% (50 мг/мл) раствором декстрозы; 0.45% (4.5 мг/мл) раствором натрия хлорида с 2.5%
(25 мг/мл) раствором декстрозы; раствором Рингера с молочной кислотой; раствором Рингера; 5% (50 мг/мл) раствором декстрозы в 0.9% (9 мг/мл) растворе натрия хлорида. Для применения у детей препарат Брайдан ® может быть разведен с помощью 0.9% (9 мг/мл) раствора натрия хлорида до концентрации 10 мг/мл.

Побочное действие

Наиболее часто (≥1/100 до < 1/10): осложнения анестезии.

С применением сугаммадекса связывают следующие нежелательные реакции.

Осложнения при проведении анестезии

Появление двигательной активности, кашля во время проведения анестезии или во время самого оперативного вмешательства, что отражает восстановление нейромышечной функции.

Непреднамеренное сохранение сознания во время проведения анестезии

У пациентов, получавших сугаммадекс, в ряде случаев отмечено непреднамеренное восстановление сознания во время проведения анестезии. Однако связь с введением сугаммадекса была расценена как маловероятная.

Частота возобновления блокады, которая оценивалась с помощью мониторинга нейромышечной проводимости, составляла 2% после применения сугаммадекса. Однако эта частота была отмечена в случаях введения субоптимальной дозы сугаммадекса (менее 2 мг/кг).

Реакции гиперчувствительности после применения сугаммадекса, в т.ч. и анафилактические, наблюдались у нескольких человек, в т.ч. у добровольцев. В ходе клинических исследований у пациентов, подвергающихся хирургическому лечению, указанные реакции встречались редко, и данные о частоте развития подобных реакций после поступления препарата в продажу отсутствуют.

Клинические проявления реакций гиперчувствительности варьировали от изолированных кожных до серьезных системных реакций (т.е. анафилаксия, анафилактический шок) и отмечались у пациентов, которые ранее не получали сугаммадекс.

Симптомы, сопровождающие данные реакции, могут включать покраснение, крапивницу, эритематозную сыпь, резкое снижение АД, тахикардию, отек языка и гортани. Тяжелые реакции гиперчувствительности могут быть фатальными.

Сведения о здоровых добровольцах

При применении сугаммадекса наблюдались реакции гиперчувствительности, в т.ч. анафилактические. В исследовании у здоровых добровольцев (плацебо, n=150; 4 мг/кг, n=148; 16 мг/кг, n=150) реакции гиперчувствительности наблюдались в группе 16 мг/кг и редко в группе 4 мг/кг или плацебо.

В данном исследовании также были отмечены дозозависимый характер дисгевзии, тошноты и покраснения кожных покровов.

Пациенты с заболеваниями легких

При ведении пациентов с осложнениями со стороны легких в анамнезе врач всегда должен помнить о возможности развития бронхоспазма.

Противопоказания

— почечная недостаточность тяжелой степени (КК < 30 мл/мин);

— тяжелая печеночная недостаточность;

— беременность;

— период грудного вскармливания;

— детский возраст до 2 лет;

— повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Беременность и лактация

Изучение выделения сугаммадекса с молоком у женщин в период лактации не проводилось, но, исходя из данных доклинических исследований, эта вероятность не исключена. Всасывание циклодекстринов через рот низкое и не оказывает влияния на ребенка после введения болюсной дозы сугаммадекса кормящей матери. Однако применять сугаммадекс у женщин в период грудного вскармливания следует с осторожностью.

Особые указания

Мониторинг дыхательной функции во время восстановления нейромышечной проводимости

Проводить ИВЛ необходимо до полного восстановления адекватного самостоятельного дыхания после устранения нейромышечной блокады. Если даже произошло полное восстановление нейромышечной проводимости, другие лекарственные препараты, которые применялись в пери- и послеоперационный периоды, могут угнетать дыхательную функцию, и поэтому может потребоваться продленная ИВЛ.

Если после экстубации повторно развивается нейромышечная блокада, необходимо вовремя обеспечить адекватную вентиляцию легких

Возобновление нейромышечной блокады

Повторное развитие нейромышечной блокады наблюдалось главным образом в случаях, когда вводились субоптимальные (недостаточные) дозы препарата. С целью предупреждения возобновления нейромышечной блокады не должны применяться дозы ниже рекомендуемых.

Промежутки времени, через которые можно повторно вводить миорелаксанты после восстановления нейромышечной проводимости с помощью сугаммадекса

Повторное введение рокурония бромида или векурония бромида после применения сугаммадекса (до 4 мг/кг) возможно через следующие промежутки времени:

Основываясь на фармакокинетической модели, промежуток времени, через который можно повторно вводить 0.6 мг/кг рокурония бромида или 0.1 мг/кг векурония бромида после применения сугаммадекса пациентам с легкой или умеренной степенью почечной недостаточности, должен составлять 24 ч. В случае если требуется более короткий промежуток времени для возобновления нейромышечной блокады, доза рокурония бромида должна составлять 1.2 мг/кг.

Повторное введение рокурония бромида или векурония бромида после немедленного устранения нейромышечной блокады (16 мг/кг сугаммадекса)

В редких случаях, когда необходимо немедленное устранение нейромышечного блока, рекомендуемый промежуток времени для повторного введения миорелаксантов составляет 24 ч.

Если возникает необходимость в нейромышечной блокаде до истечения этого времени, должны применяться нестероидные миорелаксанты.

Начало действия деполяризующего миорелаксанта может быть более медленным, чем предполагается, вследствие того, что значительная часть постсинаптических никотиновых рецепторов может быть все еще занята миорелаксантом.

Нарушение функции почек

Взаимодействия, обусловленные длительным действием рокурония бромида или векурония бромида

Следует обратить внимание в инструкции по применению рокурония бромида или векурония бромида на список препаратов, которые потенцируют нейромышечную блокаду. Если наблюдается возобновление нейромышечной блокады, могут потребоваться ИВЛ и повторное введение сугаммадекса.

Осложнения анестезии

Когда восстановление нейромышечной проводимости проводилось намеренно в ходе анестезии, изредка отмечались признаки поверхностной анестезии (движения, кашель, гримасы).

Если устранение нейромышечной блокады производится во время проведения анестезии, может потребоваться введение дополнительных доз анестетиков и/или опиоидов.

Нарушение функции печени

Сугаммадекс не метаболизируется в печени, поэтому исследования на пациентах с нарушенной функцией печени не проводились. При применении препарата у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени следует соблюдать особую осторожность. В случае, если печеночная недостаточность сопровождается явлениями коагулопатии, см. особые указания при влиянии на гомеостаз.

Применение сугаммадекса в условиях интенсивной терапии

Применение сугаммадекса у пациентов, получавших рокурония бромид или векурония бромид в условиях отделения интенсивной терапии, не изучалось.

Применение сугаммадекса для устранения нейромышечной блокады, вызванной другими миорелаксантами (не рокурония бромидом или векурония бромидом)

Сугаммадекс не должен применяться для устранения блокады нейромышечной проводимости, вызванной такими миорелаксантами как суксаметоний или соединения бензилизохинолинового ряда.

Сугаммадекс не следует применять для устранения нейромышечной блокады, вызванной другими стероидными миорелаксантами, поскольку данные об эффективности и безопасности для такого применения отсутствуют. Есть только ограниченные данные по устранению блокады нейромышечной проводимости, вызванной панкурония бромидом, однако их недостаточное количество не позволяет рекомендовать сугаммадекс для восстановления нейромышечной проводимости в случае применения этого миорелаксанта.

Замедленное восстановление

При состояниях, связанных с удлинением времени циркуляции (сердечно-сосудистые заболевания, пожилой возраст, почечная и печеночная недостаточность), время восстановления нейромышечной проводимости может увеличиваться.

Реакции гиперчувствительности

Врач должен быть готов к появлению возможных реакций гиперчувствительности и должен соблюдать необходимые меры предосторожности.

Пациенты, находящиеся на диете с контролируемым потреблением натрия

В каждом мл раствора содержится 9.7 мг натрия. Дозу натрия, равную 23 мг, можно рассматривать как не содержащую натрий. Если нужно ввести более 2,4 мл раствора, то это следует учитывать у пациентов, находящихся на диете с ограниченным потреблением натрия.

Влияние на гемостаз

В экспериментах in vitro было обнаружено дополнительное увеличение АЧТВ и протромбинового времени при применении сугаммадекса с непрямыми антикоагулянтами, нефракционированным гепарином, низкомолекулярными гепаринами, ривароксабаном и дабигатраном. В исследованиях у добровольцев дозы сугаммадекса 4 и 16 мг/кг вызывали пролонгацию среднемаксимальных значений АЧТВ на 17% и 22% соответственно, а значения протромбинового времени (MHO) - на 11-22% соответственно. Данная ограниченная пролонгация АЧТВ и протромбинового времени (MHO) имела краткосрочный характер (≤30 мин).

На настоящее время клинически значимого влияния сугаммадекса (в виде монотерапии или в комбинации с этими антикоагулянтами) на частоту пери- или послеоперационных кровотечений не выявлено.

Принимая во внимание кратковременный характер ограниченного увеличения АЧТВ и протромбинового времени, вызванного сугаммадексом (в виде монотерапии или в комбинации с вышеуказанными антикоагулянтами), маловероятно, чтобы сугаммадекс увеличивал риск кровотечений. Поскольку на настоящий момент нет информации по применению сугаммадекса у пациентов с коагулопатиями, то у них необходимо тщательно мониторировать параметры коагуляции в соответствии со стандартной клинической практикой.

После разведения сугаммадекса инфузионными растворами физическая и химическая стабильность препарата сохраняется в течение 48 ч при температуре от 2° до 25°С. При вскрытии флакона, содержащего сугаммадекс, необходимо строго соблюдать правила асептики. Введение препарата необходимо начинать без промедления. Если сугаммадекс применяется отсроченно, то соблюдение времени и условий хранения до его применения находится на ответственности врача. Если разведение было произведено в неконтролируемых и невалидированных асептических условиях, то время хранения разведенного раствора не должно превышать 24 ч при температуре от 2° до 8°С.

Любые остатки содержимого флаконов инфузионных линий после применения сугаммадекса должны быть уничтожены в соответствии с принятыми в данном регионе требованиями.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Следует избегать выполнения потенциально опасных видов деятельности, требующих высокой скорости психомоторных реакций, таких как вождение автомобиля или управление механизмами.

Передозировка

До настоящего времени получено одно сообщение о случайной передозировке препарата в дозе 40 мг/кг. Какие-либо значительные побочные эффекты отсутствовали. Сугаммадекс хорошо переносится в дозах до 96 мг/кг с отсутствием каких-либо побочных эффектов, связанных или не связанных с дозой.

Лечение: возможно удаление сугаммадекса из кровотока с помощью гемодиализа с применением фильтра с высокой гидравлической проницаемостью, но не фильтра с низкой гидравлической проницаемостью. На основании клинических исследований после 3-6-часового сеанса гемодиализа с фильтром с высокой гидравлической проницаемостью концентрация сугаммадекса в плазме уменьшается приблизительно на 70%.

Лекарственное взаимодействие

Торемифен

Введение фузидовой кислоты

Гормональные контрацептивы.

Физическая несовместимость

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей, защищенном от света месте, при температуре от 2° до 8°С. Не замораживать. Срок годности - 3 года.

Лекарственное взаимодействие

Взаимодействие по типу связывания (гормональные контрацептивы)

Вследствие введения сугаммадекса эффективность некоторых лекарственных препаратов может снизиться из-за снижения их (свободной) плазменной концентрации. В такой ситуации необходимо либо повторно ввести данный лекарственный препарат, либо назначить терапевтически эквивалентное лекарственное средство (предпочтительно другого химического класса).

Взаимодействие вследствие вытеснения миорелаксанта из комплекса с сугаммадексом

Вследствие введения некоторых лекарственных препаратов после применения сугаммадекса теоретически рокурония бромид и векурония бромид могут быть вытеснены из комплекса с сугаммадексом, в результате чего может наблюдаться возобновление нейромышечной блокады. В таких случаях необходимо возобновить применение ИВЛ. Инфузионное введение препарата, приведшего к вытеснению рокурония бромида или векурония бромида из комплекса с сугаммадексом, следует прекратить. В случае если предполагается развитие взаимодействия по типу вытеснения после парентерального введения другого лекарственного препарата (которое было сделано в течение 6 ч после применения сугаммадекса), необходимо проводить постоянный контроль за уровнем нейромышечной проводимости на предмет выявления признаков возобновления блокады. Взаимодействия по типу вытеснения возможны после введения следующих лекарственных препаратов: торемифена, флуклоксациллина и фузидовой кислоты.

Клинически значимое фармакодинамическое взаимодействие с другими лекарственными препаратами можно ожидать:

— для торемифена, флуклоксациллина и фузидовой кислоты не исключаются взаимодействия по типу вытеснения (клинически значимое взаимодействие по типу связывания не ожидается);

— для гормональных контрацептивов не исключается возможность взаимодействия по типу связывания (клинически значимое взаимодействие по типу вытеснения не ожидается).

Взаимодействие, потенциально влияющее на эффективность сугаммадекса

Торемифен , который имеет относительно высокую константу связывания и относительно высокие плазменные концентрации, способен в некоторой степени вытеснять векурония бромид или рокурония бромид из комплекса с сугаммадексом. Поэтому восстановление отношения Т4/Т1 до 0.9 может быть замедлено у пациентов, которые получали торемифен в день операции.

Введение фузидовой кислоты в предоперационном периоде может привести к некоторой задержке восстановления TOF (T4/T1) отношения до 0.9. Однако в послеоперационном периоде не предполагается развития рекураризации, поскольку скорость инфузии фузидовой кислоты составляет более нескольких часов, а ее кумуляция в крови - более 2-3 дней.

Взаимодействия, потенциально влияющие на эффективность других препаратов

Гормональные контрацептивы. Взаимодействие между сугаммадексом (4 мг/кг) и прогестероном может привести к снижению экспозиции прогестогена (34% AUC), которое подобно снижению, наблюдаемому при приеме суточной дозы перорального контрацептива на 12 ч позже обычного, что, в свою очередь, может привести к снижению эффективности контрацепции. Для эстрогенов можно также ожидать снижения эффекта. Поэтому введение болюсной дозы сугаммадекса рассматривается как эквивалентное одной пропущенной суточной дозе пероральных гормональных контрацептивов (комбинированных или содержащих только прогестаген). Если пероральный контрацептив был принят в день применения сугаммадскса, необходимо обратиться к разделу инструкции по применению пероральных контрацептивов, описывающему действия при пропуске дозы.

В случае применения гормональных контрацептивов, имеющих способ введения, отличный от перорального, пациент должен использовать дополнительный негормональный контрацептивный метод в течение последующих 7 дней и обратиться за информацией к инструкции по применению данного контрацептива.

Влияние на лабораторные показатели

В целом сугаммадекс не оказывает влияния на лабораторные тесты за возможным исключением теста по количественному определению прогестерона в сыворотке крови.

Фармацевтическая несовместимость

Препарат Брайдан ® не следует смешивать с другими препаратами и растворами за исключением рекомендуемых. Если препарат Брайдан ® вводится через единую инфузионную линию с другими лекарственными препаратами, ее необходимо промыть (например, 0.9% раствором натрия хлорида) между применением препарата Брайдан ® и других препаратов.

Физическая несовместимость сугаммадекса наблюдалась с верапамилом, ондансетроном и ранитидином.

Мышечные релаксанты или миорелаксанты - это препараты, приводящие к расслаблению поперечно-полосатых мышц.

Классификация миорелаксирующих веществ.

Общепринятой является классификация, в которой миорелаксанты разделяют на центральные и периферические. Механизм действия этих двух групп различается уровнем воздействия на синапсы. Центральные мышечные релаксанты влияют на синапсы спинного и продолговатого мозга. А периферические - непосредственно на синапсы, передающие возбуждение мышце. Кроме вышеперечисленных групп существует классификация, разделяющая миорелаксанты в зависимости от характера воздействия.

Центральные миорелаксанты не получили распространения в анестезиологической практике практике. А вот препараты периферического действия активно применяются для расслабления скелетной мускулатуры.

Выделяют:

деполяризующие миорелаксанты;
антидеполяризующие миорелаксанты.

Существует также классификация по длительности действия:

ультракороткие - действуют 5-7 минут;
короткие - менее 20 минут;
средние - менее 40 минут;
длительного действия - более 40 минут.

Ультракороткими являются деполяризующие миорелаксанты: листенон, сукцинилхолин, дитилин. Препараты короткого, среднего и длительного действия в основном недеполяризующие миорелаксанты. Короткодействующие: мивакуриум. Среднего действия: атракуриум, рокурониум, цисатракуриум. Длительного действия: тубокурорин, орфенадрин, пипекуроний, баклофен.

Механизм действия миорелаксантов.

Недеполяризующие миорелаксанты еще называют недеполяризующими или конкурентными. Это название полностью характеризует их механизм действия. Миорелаксанты недеполяризующего типа конкурируют с ацетилхолином в синаптическом пространстве. Они тропны к одним и тем же рецепторам. Но ацетилхолин под воздействием холинэстеразы в считанные милисекунды разрушается. Поэтому он неспособен конкурировать с мышечными релаксантами. В результате такого действия ацетилхолин не способен воздействовать на постсинаптическую мембрану и вызвать процесс деполяризации. Цепь проведения неврно-мышечного импульса прерывается. Мышца не возбуждается. Чтобы прекратить блокаду и восстановить проводимость нужно ввести антихолинэстеразные препараты, например, прозерин или неостигмин. Эти вещества разрушат холинэстеразу, ацетилхолин не будет распадаться и сможет конкурировать с миорелаксантами. Предпочтение будет отдаваться естественным лигандам.

Механизм действия деполяризующих мышечных релаксантов заключается в создании стойкого деполяризующего эффекта, длящегося около 6 часов. Деполяризованная постсинаптическая мембрана неспособна принимать и проводить нервные импульсы, цепь передачи сигнала мышце прерывается. В данной ситуации использование антихолинэстеразных препаратов в качестве антидота будет ошибочным, так как накапливающийся ацетилхолин будет вызывать дополнительную деполяризацию и усиливать нейромышечную блокаду. Деполяризующие релаксанты имеют в основном ультракороткое действие.

Иногда миорелаксанты сочетают в себе действия деполяризующих и конкурентных групп. Механизм этого явления неизвестен. Предполагают, антидеполяризующие миорелаксанты имеют последействие, при котором мышечная мембрана приобретает стойкую деполяризацию и становится нечувствительной на некоторое время. Как правило - это препараты более длительного действия

Применение миорелаксантов.

Первыми миорелаксантами были алкалоиды некоторых растений, или кураре. Затем появились их синтетические аналоги. Не совсем правильно называть все мышечные релаксанты курареподобными веществами, так как механизм действия некоторых синтетических препаратов отличается от такового у алкалоидов.

Основной областью применения мышечных релаксантов стала анестезиология. В настоящее время клиническая практика не может обойтись без них. Изобретение этих веществ позволило вделать огромный скачок в области анестезиологии. Миорелаксанты позволили снизить глубину наркоза, лучше контролировать работу систем организма, создали условия для внедрения эндотрахеального наркоза. Для большинства операций основным условием является хорошее расслабление поперечно-полосатых мышц.

Влияние миорелаксантов на работу систем организма зависит от селективности воздействия на рецепторы. чем селективней препарат, тем меньше побочных действий со стороны органов он вызывает.

В анестезиологии применяются следующие мышечные релаксанты: сукцинилхолин, дитилин, листенон, мивакуриум, цисатракуриум, рокуроний, атракурий, тубокурарин, мивакуриум, пипекуроний и другие.

Кроме анестезиологии миорелаксанты нашли применение в травматологии и ортопедии для расслабления мышц при вправлении вывиха, перелома, а также при лечении заболеваний спины, связочного аппарата.

Побочные действия релаксантов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы миорелаксанты могут вызывать учащение пульса и подъем давления. Сукцинилхолин имеет двоякое действие. Если доза малая, он вызывает брадикардию и гипотонию, если большая - противоположные эффекты.

Релаксанты деполяризующего типа могут приводить к гиперкалиемии, если уровень калия у пациента изначально был повышен. Это явление встречается у пациентов с ожогами, большими травмами, кишечной непроходимостью, столбняком.

В послеоперационном периоде нежелательными эффектами являются длительная мышечная слабость и боли. Это объясняется сохраняющейся деполяризацией. Длительное восстановление дыхательной функции может быть связано, как с действием мышечных релаксантов, так и с гипервентиляцией, обструкцией дыхательных путей или передозировкой декураризирующих препаратов (неостигмина).

Сукцинилхолин способен повышать давление в желудочках мозга, внутри глаза, в черепной коробке. Поэтому его применение в соответствующих операциях ограничено.

Миорелаксанты деполяризующего типа в сочетании с препаратами для общего наркоза могут вызывать злокачественное повышение температуры тела. Это жизнеугрожающее состояние, которое сложно купировать.

Основные названия препаратов и их дозы.

Тубокурарин. Доза тубокурарина, используемая для наркоза 0,5-0,6 мг/кг. Вводить препарат нужно медленно, в течение 3-х минут. Во время операции дробно вводят поддерживающие дозы по 0,05 мг/кг. Это вещество является натуральным алкалоидом кураре. Имеет тенденцию к снижению давления, в больших дозах вызывает значительную гипотензию. Антидотом Тубокурарина является Прозерин.

Дитилин. Этот препарат относится к релаксантам деполяризующего типа. Имеет короткое, но сильное действие. Создает хорошо контралируемое расслабление мышц. Основные побочные эффекты: длительно апное, подъем АД. Специфического антидота не имеет. Аналогичное действие имеют препараты листенон , сукцинилхолин , миорелаксан .

Диплац ин. Неполяризующий миорелаксант. Действует около 30 минут. Доза, достаточная для одной операции - 450-700 мг. Никакие существенные побочные эффекты при его применении не наблюдались.

Пипекуроний. Доза для наркоза составляет 0,02 мг/кг. Действует длительно, в течение 1.5 часов. В отличие от остальных препаратов является более селективным и не действует на сердечно-сосудистую систему.

Эсмерон (рокуроний). Доза для интубации 0,45-0,6 мг/кг. Действует до 70 минут. Болюсные дозы во время операции 0,15 мг/кг.

Панкуроний . Известен под названием Павулон. Доза, достаточная, для введения в наркоз 0,08-0,1 мг/кг. Поддерживающая доза 0,01-0,02 мг/кг вводится каждые 40 минут. Имеет множественные побочные эффекты сос тороны сердечно-сосудистой системы, так как является неселективным препаратом. Может вызывать аритмию, гипертонию, тахикардию. Значительно влияет на внутриглазное давление. Может использоваться для операций Кесарева сечения, так как плохо проникает через плаценту.

Все эти препараты используются исключительно анестезиологами-реаниматологами при наличии специализированной дыхательной аппаратуры!

Препараты данной группы блокируют преимущественно передачу нервных импульсов на уровне нервно-мышечных синапсов поперечно-полосатой мускулатуры. К ним относятся: тубокурарин-хлорид, диплацин, циклобутоний, квалидил, анатруксоний, диоксоний, дитилин (листенон, миорелаксин), мелликтин, кондельфин. Все это синтетические вещества, за исключением мелликтина и кондельфина - алкалоидов из различных видов живокости.

Различают препараты деполяризующего (дитилин) и конкурентного, антидеполяризующего (все остальные средства) действия. При действии деполяризующих курареподобных средств возникает стойкая деполяризация концевых пластинок с последующим расслаблением скелетной мускулатуры.

Антидеполяризующие курареподобные средства блокируют н-хо-линорецепторы нервно-мышечных синапсов и тем самым исключают

медиаторные функции ацетилхолина, переносящего возбуждение с двигательного нейрона на скелетную мышцу, что и приводит к расслаблению последней.

Патогенез отравления. Прием внутрь токсических доз миорелаксантов, их передозировка или повышенная к ним чувствительность, в том числе наследственно обусловленная, вызывают паралич дыхательной межреберной мускулатуры и диафрагмы, в связи с чем возникает асфиксия. Поэтому миорелаксанты во время операции применяют только при интубационном наркозе и наличии всех условий, необходимых для проведения управляемого дыхания. Ингаляционные наркотики (эфир, фторотан), антибиотики (неомицин, стрептомицина сульфат) способны вызвать нервно-мышечную блокаду, что следует учитывать при их совместном применении с миорелаксантами. Релаксирующее действие последних усиливается при осложнениях, связанных с передозировкой наркотиков (аноксия, гиперкапния, ацидоз), при нарушении электролитного баланса (гипокалиемия, гипокальциемия) и кровопотере в период наркоза. Недостаточность кровообращения в случае токсического действия курареподобных средств ассоциируется с гипотонией и обычно носит вторичный характер вследствие развивающегося угнетения дыхания. Для курареподобных средств антидеполяризующего типа действия характерно также ганглиоблокирующее влияние и освобождение гистамина из тканей, что при передозировке может явиться дополнительной причиной гипотонического состояния.

В зависимости от механизма релаксации подход к терапии отравлений курареподобными средствами различен. При передозировке антидеполяризующих агентов применение антихолинэстеразных средств, увеличивающих концентрацию ацетилхолина в области концевых пластинок, является методом антидотной терапии. При отравлении деполяризующими агентами употребление этих же средств может усилить явления деполяризации и привести к углублению нервно-мышечного блока.

Диплацин . В относительно больших количествах не нарушает кровообращения. При внутривенном введении в дозах 3-4 мк/кг препарат на 5-6-н минуте вызывает полное расслабление мускулатуры и апноэ. Длительность последнего 20-25 мин. После восстановления дыхания расслабление мускулатуры сохраняется долго. При повторном введении эффект усиливается, поэтому доза должна быть уменьшена на 1/3-1/2 от первоначальной. Антидотом диплацина, хотя не всегда достаточно эффективным, является прозерин.

Дитилин - мышечный релаксант кратковременного действия, так как в организме легко гидролизуется ферментом бутирилхолин-зстеразой сыворотки.крови. При злокачественных заболеваниях и заболеваниях печени, сопровождающихся снижением выработки данного фермента, при нередко встречающихся врожденных гипохолин-эстераземиях отмечается повышенная чувствительность к дитилину. Это наблюдается также при заболеваниях почек, что ухудшает выделение дитилина.

При однократном внутривенном введении препарата в дозе 0,2- 0,3 мг/кг массы тела (1-2 мл 1% раствора) через 1-1,5 мин может наступить максимальный эффект (без выключения дыхания) длительностью до 3-7 мин. Если вводят дитилин в дозах 1-1,7 мг/кг, возникает полное расслабление мускулатуры и апноэ продолжительностью 5-7 мин. Для получения более длительного расслабления мускулатуры, можно использовать капельное либо фракционное его введение. При этом может измениться механизм действия - деполяризационный блок сменяется конкурентным. Вследствие этого при передозировке дитилина после длительного или повторного использования можно в качестве антагониста осторожно применить нрозерин.

Симптомами отравления являются: тяжесть век, диплопия, затруднения речи и глотания, паралитическое состояние мускулатуры конечностей, шеи, межреберной и, в последнюю очередь, диафрагмы. Дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное, с паузой после выдоха и вдоха. В случае передозировки может возникнуть выраженная брадикардия с резким снижением артериального давления.

Первая помощь и лечение. При выключенном дыхании необходимо немедленно применять управляемое дыхание кислородом. С целью декураризации при назначении антидеполяризующих средств (диплацин и др.) вводят внутривенно 3 мл 0,05% раствора прозерина на фоне 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Последний назначают для ограничения стимуляции прозерином н-холинорецепторов мышц и вегетативных узлов. Декураризующий эффект прозерина усиливается введением хлорида или глюконата кальция внутривенно (5-10 мл 5% раствора).

Стойкая гипотония ликвидируется внутривенным введением сим-патомиметическнх аминов (эфедрина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат).

Если дитилин передозирован, рекомендуются переливание свежей крови или плазмы для пополнения запасов бутирилхолинэстеразы, а также плазмозамещающие препараты. При повторном введении больших доз препарата, оказывающих антидеполяризующее действие, некоторые авторы считают целесообразным применять прозерин.

Лечение острых отравлений, 1982 г.

В медицине достаточно часто бывают ситуации, когда необходимо расслабить мышечные волокна. Для этих целей применяют введенные в организм, блокируют нейромышечные импульсы, и поперечнополосатая мускулатура расслабляется.

Лекарства данной группы используют часто в хирургии, для снятия судорог, перед вправлением вывиха сустава и даже при обострениях остеохондроза.

Механизм действия препаратов

При сильных болевых ощущениях в мышцах может возникать спазм, в итоге ограничиваются движения в суставах, что может привести к полной неподвижности. Особенно остро этот вопрос стоит при остеохондрозе. Постоянный спазм мешает правильному функционированию мышечных волокон, и, соответственно, лечение растягивается на неопределенный срок.

Чтобы привести общее самочувствие больного в нормальное состояние, назначают миорелаксанты. Препараты при остеохондрозе вполне способны расслабить мышцы и уменьшить воспалительный процесс.

Учитывая свойства миорелаксантов, можно сказать, что они находят свое применение на любой стадии лечения остеохондроза. Более эффективно при их применении протекают следующие процедуры:

Массаж. Расслабленные мышцы наиболее хорошо откликаются на воздействие.
Мануальная терапия. Ни для кого не секрет, что воздействие врача тем эффективнее и безопаснее, чем более расслаблены мышцы.
Физиотерапевтические процедуры.
Усиливается действие обезболивающих препаратов.

Если у вас частенько случаются или вы страдаете остеохондрозом, то не стоит самостоятельно себе прописывать миорелаксанты, препараты этой группы должны назначаться только врачом. Дело в том, что они имеют достаточно обширный список противопоказаний и побочных эффектов, поэтому только доктор может подобрать для вас лекарство.

Классификация миорелаксантов

Разделение препаратов этой группы на различные категории можно рассматривать с разных точек зрения. Если говорить о том, какие бывают миорелаксанты, классификация существует различная. Анализируя механизм воздействия на организм человека, можно различить всего два вида:

Препараты периферического действия.
Центральные миорелаксанты.

Лекарства могут иметь различное по длительности воздействие, в зависимости от этого выделяют:

Ультракороткого действия.
Короткого.
Среднего.
Длительного.

Только врач может знать точно, какой препарат вам подойдет лучше в каждом конкретном случае, поэтому не занимайтесь самолечением.

Периферические миорелаксанты

Способны блокировать нервные импульсы, которые проходят к мышечным волокнам. Находят достаточно широкое применение: во время наркоза, при судорогах, при параличе во время столбняка.

Миорелаксанты, препараты периферического действия, можно подразделить на следующие группы:

Все эти лекарства влияют на холинорецепторы в скелетных мышцах, поэтому и эффективны при мышечных спазмах и болях. Действуют они достаточно мягко, что позволяет их использовать при различных хирургических вмешательствах.

Лекарства центрального действия

Миорелаксанты этой группы можно еще подразделить на следующие виды, учитывая их химический состав:

Производные глицерина. Это "Мепротан", "Прендерол", "Изопротан".
На основе бензимидазола - "Флексин".
Смешанные препараты, например "Мидокалм", "Баклофен".

Центральные миорелаксанты способны блокировать рефлексы, имеющие много синапсов в мышечной ткани. Делают это они путем снижения активности вставочных нейронов в спинном мозге. Эти лекарства не только расслабляют, а оказывают более широкое воздействие, с чем связано их применение при лечении различных заболеваний, которые сопровождаются повышенным тонусом мускулатуры.

Данные миорелаксанты практически не оказывают влияния на моносинаптические рефлексы, поэтому их можно применять для снятия и при этом не выключать естественное дыхание.

Если вам назначены миорелаксанты (препараты), названия можете встретить такие:

"Метакарбамол".
"Баклофен".
"Толперизон".
"Тизанидин" и другие.

Начинать прием препаратов лучше под контролем врача.

Принцип использования миорелаксантов

Если говорить о применении данных препаратов в анестезиологии, то можно отметить следующие принципы:

Использовать миорелаксанты необходимо, только когда пациент находится без сознания.
Применение таких лекарств существенно облегчает искусственную вентиляцию легких.
Снять еще не самое главное, основная задача - это проведение комплексных мер для осуществления газообмена и поддержания кровообращения.
Если используются миорелаксанты во время анестезии, то это не исключает применение анестетиков.

Когда в медицину прочно вошли препараты этой группы, то можно было смело говорить о начале новой эры в анестезиологии. Их использование позволило одновременно решать несколько задач:

После внедрения в практику таких лекарств анестезиология получила возможность стать самостоятельной отраслью.

Область применения миорелаксантов

Учитывая то, что вещества из этой группы лекарств оказывают обширное воздействие на организм, они находят широкое применение в медицинской практике. Можно перечислить следующие направления:

При лечении неврологических заболеваний, которые сопровождаются повышенным тонусом.
Если применять миорелаксанты (препараты), боль в пояснице также отступит.
Перед хирургическим вмешательством в брюшную полость.
Во время проведения сложных диагностических процедур при некоторых заболеваниях.
В процессе электросудорожной терапии.
При проведении анестезиологии без отключения естественного дыхания.
Для профилактики осложнений после травм.
Миорелаксанты (препараты) при остеохондрозе часто назначают пациентам.
Для облегчения процесса восстановления после
Наличие межпозвонковой грыжи также является показанием для приема миорелаксантов.

Несмотря на такой обширный список использования данных препаратов, не стоит их назначать себе самостоятельно, без консультации с врачом.

Побочные эффекты после приема

Если вам назначили миорелаксанты (препараты), боль в пояснице должна обязательно оставить вас в покое, только при приеме данных лекарств могут наблюдаться побочные действия. На некоторые можно и а вот есть и более серьезные, среди них стоит отметить следующие:

Снижение концентрации внимания, что наиболее опасно для людей, сидящих за рулем автомобиля.
Понижение артериального давления.
Повышенная нервная возбудимость.
Ночное недержание мочи.
Аллергические проявления.
Проблемы со стороны ЖКТ.
Судорожные состояния.

Особенно часто все эти проявления можно диагностировать при неправильной дозировке препаратов. Особенно это касается антидеполяризующих лекарств. Срочно необходимо прекратить их прием и обратиться к врачу. Обычно назначают внутривенно раствор неостигмина.

Деполяризующие миорелаксанты в этом отношении более безобидны. При их отмене наблюдается нормализация состояния пациента, и использование медикаментов для устранения симптомов не требуется.

Следует с осторожностью принимать те миорелаксанты (препараты), названия которых вам незнакомы. В этом случае лучше проконсультироваться с врачом.

Противопоказания к применению

Прием любых лекарств необходимо начинать только после консультации с доктором, а эти лекарства тем более. У них имеется целый список противопоказаний, среди них можно отметить:

Нельзя принимать их людям, у которых проблемы с почками.
Противопоказан прием беременным женщинам и кормящим матерям.
Психологические расстройства.
Алкоголизм.
Эпилепсия.
Болезнь Паркинсона.
Печеночная недостаточность.
Детский возраст до 1 года.
Язвенная болезнь.
Миастения.
Аллергические реакции на препарат и его составляющие.

Как видим, миорелаксанты (препараты) имеют много противопоказаний, поэтому не стоит еще больше причинять вред своему здоровью и начинать их прием на свой страх и риск.

Требования, предъявляемые к миорелаксантам

Современные препараты должны быть не только эффективными в плане снятия мышечного спазма, но и соответствовать некоторым требованиям:

Одним из таких препаратов, который практически соответствует всем требованиям, является "Мидокалм". Наверное, поэтому он в медицинской практике используется уже более 40 лет, причем не только в нашей стране, но и во многих других.

Среди центральных миорелаксантов он существенно отличается от других в лучшую сторону. Данный препарат воздействует сразу на нескольких уровнях: снимает усиленную импульсацию, подавляет формирование в болевых рецепторах, замедляет проведение гиперактивных рефлексов.

В результате приема препарата не только снижается мышечное напряжение, но и наблюдается его сосудорасширяющее действие. Это, пожалуй, единственное лекарство, которое снимает спазм мышечных волокон, но при этом не вызывает мышечную слабость, а также не взаимодействует с алкоголем.

Остеохондроз и миорелаксанты

Это заболевание достаточно распространено в современном мире. Наш образ жизни постепенно приводит к тому, что появляются боли в спине, на которые мы стараемся не реагировать. Но наступает такой момент, когда боль уже нельзя игнорировать.

Мы обращаемся к врачу за помощью, но драгоценное время зачастую уже упущено. Возникает вопрос: "А можно ли использовать миорелаксанты при заболеваниях опорно-двигательного аппарата?"

Так как одним из симптомов остеохондроза является мышечный спазм, то есть резон говорить об использовании препаратов для расслабления спазмированых мышц. Во время терапии чаще всего применяют следующие лекарственные препараты из группы миорелаксантов.

В терапии обычно не принято принимать несколько препаратов одновременно. Это предусмотрено для того, чтобы можно было сразу выявить побочные эффекты, если таковые будут проявляться, и назначить другое лекарство.

Практически все препараты выпускаются не только в форме таблеток, но есть и инъекции. Чаще всего при сильном спазме и выраженном болевом синдроме для экстренной помощи назначают вторую форму, то есть в виде уколов. Действующее вещество быстрее проникает в кровь и начинает свое лечебное воздействие.

Таблетки обычно не принимают на голодный желудок, чтобы не нанести вреда слизистой оболочке. Запивать надо водой. Как уколы, так и таблетки назначают принимать два раза в день, если нет особых рекомендаций.

Использование миорелаксантов только тогда принесет желаемый эффект, если они применяются в комплексной терапии, обязательно сочетание с физиотерапевтическими процедурами, лечебной гимнастикой, массажем.

Несмотря на их высокую эффективность, принимать данные препараты не стоит без предварительного консультирования с лечащим врачом. Вы не можете самостоятельно определть, какое лекарство подойдет в вашем случае и принесет больший эффект.

Не забывайте, что имеется масса противопоказаний и побочных эффектов, которые также не стоит сбрасывать со счетов. Только грамотное лечение позволит вам навсегда забыть о боли и спазмированных мышцах.

Все антидеполяризующие миорелаксанты имеют структуру, напоминающую сдвоеную молекулу ацетилхолина, которая инкорпорирована в жесткую кольцевую структуру. Именно поэтому, антидеполяризующие миорелаксанты в 1951 г Bovet предложил называть пахикураре (от греч. pachys – толстый). Расстояние между катионными центрами азота в молекулах антидеполяризующих миорелаксантов должно составлять 1,00,1 нм.

МД: Антидеполяризующие миорелаксанты проникают в нейро-мышечный синапс и блокируют активные центры Н Н -холинорецепторов, не позволяя им взаимодействовать с ацетилхолином. В результате, ацетилхолин, который выделяется во время прохождения потенциала действия не способен активировать рецепторы и запустить сокращение мышц. Блокада Н Н -холинорецепторов носит конкурентный характер, т.е. при повышении уровня ацетилхолина он может вытеснять миорелаксант из связи с рецептором и возбудимость мышцы восстанавливается.

Схема 7. Механизм действия миорелаксантов. В норме ацетилхолин, занимая активный центр Н М -холинорецептора открывает канал для ионов натрия и обеспечивает генерацию потенциала действия.

Антидеполяризующий миорелаксант тубокурарин занимает Н М -холинорецептор и блокирует ворота натриевого канала в закрытом состоянии. Ацетилхолин не способен активировать рецептор и открыть ворота. Потенциал действия не развивается.

Деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин, связываясь с Н М -холинорецептором, фиксирует его в открытом состоянии и вызывает развитие длительного потенцила, во время которого мышца переходит в рефрактерное состояние и уже не отвечает на нервные импульсы сокращениями.

В более высоких концентрациях антидеполяризующие миорелаксанты могут блокировать непосредственно сам канал натрия, устанавливая с его белками Ван-дер-ваальсовы связи своими гидрофобными радикалами. Данный вид блокады носит некокурентный характер и ацетилхолин, даже в высоких концентрациях, не способен вытеснять миорелаксант из связи с каналами рецепторов.

В конечном итоге, введение миорелаксантов этой группы приводит к возникновению «вялого» (периферического) паралича. Паралич скелетной мускулатуры возникает только при условии, что блокировано не менее 80% рецепторов.

Атракурий (Atracurium besylate , Tracrium ) Подобно тубокурарину является бензоизохинолиновым производным, иногда его относят к миорелаксантам III поколения 3 .

ФК: Молекула атракурия имеет 2 аммониевых катионных центра, разделенных цепью из 11 атомов углерода. Ввиду высокой полярности атракурий не всасывается и вводится только внутривенно. Отличительной особенностью атракурия является уникальный механизм элиминации. Атракурий подвергается гидролизу в плазме крови 2 способами:

Элиминация Hofmann – это неферментативный гидролиз, который протекает спонтанно и его скорость зависит лишь от температуры тела и рН тканей. При снижении температуры тела с 37С до 23С период полуэлиминации атракурия возрастает в 2,5 раза (с 19 мин до 49 мин). В процессе этого пути метаболизма образуется лауданозин и моноакрилат бензоизохинолина. Электрофильная молекула моноакрилата может вторично подвергнуться элиминации Hofmann , освобождая диакрилат. И моно-, и диакрилат – цитотоксичные яды, которые способны алкилировать нуклеофильные молекулы белков клеточной мембраны. Однако, данный эффект проявляется только в том случае, если доза атракурия будет превышать обчную миопаралитическую в 1.600 раз. Лауданозин элиминируется из организма очень медленно, главным образом, печенью (период полуэлиминации 115-150 мин). Он способен проникать через ГЭБ и, в высоких концентрациях (6 и 10 мкг/мл соответственно), вызывать падение АД и судороги. Обычно при использовании миопаралитических доз атракурия уровень лауданозина составляет всего 0,3-0,6 мкг/мл, но при длительном введении он может повышаться до 5,5 мкг/мл.

Ферментативный гидролиз. Осуществляется псевдохолинэстеразой и является минорным путем метаболизма. У пациентов с генетическим дефектом псевдохолинэстеразы действие атракурия не удлиняется.

ФЭ: После введения атракурия полный паралич мышц развивается уже через 2-4 мин, но продолжается всего20-40 мин. При увеличении дозы атракурия не наблюдается удлинения миорелаксации, происходит лишь углубление степени паралича.

Последовательность развития паралича аналогична таковой при использовании тубокурарина. Атракурий не влияет на вегетативные ганглии, поэтому он не вызывает существенных изменений АД, ЧСС, ЦВД и сердечного выброса. При использовании высоких доз за счет миорелаксации мышечных массивов нижних конечностей может произойти депонирование 1,0-1,5 л крови в венах, что приведет к некоторому снижению АД.

Особенности применения. Для создания миорелаксации используют дозы 0,3-0,5 мг/кг внутривенно. Обычно прибегают к методике двойного введения: вначале атракурий вводят в пробной дозе 0,08 мг/кг, а затем, через 3 минуты повторяют введение в дозе 0,42 мг/кг. Дети несколько менее чувствительны к атракурию и величина миопаралитической дозы составляет у них 0,6 мг/кг.

НЭ: В высоких дозах атракурий способен вызывать либерацию гистамина из тучных клеток, поэтому его не рекомендуют применять у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе.

Атракурий обладает мутагенной активностью. В экспериментах на животных доказано, его эмбриотоксическое и тератогенное действие (висцеральные аномалии и аномалии скелета). Считают, что данный эффект связан с моноакрилатом ихохинолина.

Поскольку окончание действия атракурия не зависит от работы ферментов плазмы, печени и почек его можно применять у лиц с нарушением экскреторной функции этих органов, а также при ферментопатиях.

ФВ: раствор 1% в ампулах по 2,5 и 5 мл. Следует помнить, что раствор теряет около 6% активности в год, если храниться при температуре 5С. Если температура хранения повышается до 25С, то потеря активности достигает 5% в месяц. Если растворы атракурия хранят при комнатной температуре, они должны быть израсходованы в течение 14 дней.

Пипекуроний (Pipecuronii bromidi , Arduanum ) Является аминостероидным соединением. Относится к миорелаксантам II поколения.

ФК: Молекулы пипекурония также содержат 2 ионизированных атома азота, поэтому он не всасывается из ЖКТ и должен вводиться исключительно внутривенно.

Пипекуроний подвергается метаболизму в печени, при этом образуются 3-деацетильный, 17-гидрокси и 1,17-дигидроксиметаболиты. 3-деацетил-пипекуроний обладает миорелаксирующим действием, которое составляет 40-50% эффекта самого пипекурония. Экскреция пипекурония осуществляется в основном почками (60%). В связи с такой двойной элиминацией при единичной инъекции пипекурония коррекции его дозы не требуется, но при повторных введениях необходимо уменьшать дозу лекарства у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

ФЭ: Миорелаксирующий эффект развивается с умеренной скоростью, но сохраняется чрезвычайно долго (60-120 мин). В отличие от миорелаксантов бензоизохинолиновой структуры пипекуроний очень незначительно способствует либерации гистамина. Пипекуроний не влияет на вегетативные ганглии и М-холинорецепторы миокарда, поэтому он не вызывает изменений показателей гемодинамики (АД, ЧСС, сердечного выброса).

Особенности применения. Пипекуроний назначают в дозах 70-80 мкг/кг, при необходимости продления эффекта, повторно вводят пипекуроний в дозах, составляющих ⅓ исходной.

НЭ: При использовании пипекурония в высоких дозах возможно развитие гипотензии в связи с тем, что за счет расслабления мышц нижних конечностей в сосудах может депонироваться 1,0-1,5 л крови и приводить к понижению объема циркулирующей крови.

Подобно всем стероидам пипекуроний несколько повышает свертываемость крови.

ФВ: порошок в ампулах по 4 мг.

Показания к применению миорелаксантов антидеполяризующего действия:

Для расслабления мышц гортани и глотки при проведении интубации во время ИВЛ или ингаляционного наркоза. С этой целью используют быстро, но кратковременно действующие миорелаксанты (атракурий).

При проведении операций на органах грудной и брюшной полости назначение миорелаксантов позволяет добиться расслабления мышц при меньшей глубине наркоза (наркотические средства сами по себе способны создать миорелаксацию, но она возникает при уровне наркоза, близком к токсическому; если назначить миорелаксант, то доза наркотического средства может быть значительно уменьшена).

Купирование судорожного синдрома при столбняке, эпилептическом статусе, электросудорожной терапии.

Все деполяризующие миорелаксанты имеют гибкую линейную структуру с четко сформированными двумя фрагментами ацетилхолина. Расстояние между их катионными головками составляет 1,00,1 нм. Bovet назвал эти средства лептокураре (от греч. leptos – тонкий, нежный).

Сукцинилхолин (Succinylcholine , Dythylin , Listenon , Suxamethonii iodide ) МД: При введении в организм сукцинилхолин быстро захватывается мышечными волокнами в количествах в 20 раз больших, чем антидеполяризующие миорелаксанты. Он связывается с активным центром Н М -холинорецептора и вызывает его длительную активацию. Под влиянием активированных холинорецепторов открываются Na + -каналы мышечного волокна, развивается деполяризация его мембраны и происходит начальное сокращение мышцы.

Сукцинилхолин не способен, однако, быстро диссоциировать от рецепторов и они остаются в состоянии длительной активации, сохраняя деполяризацию мембраны. Деполяризация вызывает постепенное закрытие инактивационных ворот Na + -каналов и они переходят в нерабочее состояние. Мышца расслабляется и перестает отвечать на нервные импульсы. Возникает вялый паралич.

В мышцах человека, а также в быстрых скелетных мышцах кошек обычно наблюдается только деполяризующее действие сукцинилхолина, которое получило название I фазы деполяризационного блока. Однако, в медленных скелетных мышцах кошек и у человека при совместном назначении с галогенированными наркотическими газами можно вызвать т.н. II фазу деполяризующего блока 4 .

Развитие этой фазы связывают со следующим механизмом. Постепенно, за счет открытия K + -каналов и выхода из клетки ионов калия ее мембрана реполяризуется и чувствительность натриевых каналов восстанавливается. Однако, ацетилхолин, которые выделяется при прохождении нервного импульса, по-прежнему не способен вызвать активации рецепторов, поскольку они остаются связанными с сукцинилхолином, который экранирует их активный центр. Т.о. в этой фазе сукцинилхолин ведет себя как типичный антидеполяризующий миорелаксант и поддерживает состояние вялого паралича мышц.

Окончание действия сукцинилхолина связано с его гидролизом под влиянием холинэстеразы (основную роль в гидролизе играет псевдохолинэстераза).

ФК: Молекула сукцинилхолина содержит 2 четвертичных атома азота, поэтому он крайне плохо проникает через гистогематические барьеры, не поступает в ЦНС и для создания миорелаксации используется только в виде внутривенной инфузии или инъекции.

Метаболизм сукцинилхолина протекает в плазме крови за счет гидролиза псевдохолинэстеразой на 2 молекулы холина, ацетата и сукцинат. Скорость гидролиза не зависит от функции печени и почек, поэтому сукцинилхолин может применяться у пациентов с хроническими заболеваниями печени и почек.

ФЭ: Миопаралитическое действие сукцинилхолина развивается уже через 30-60 секунд после введения и сохраняется всего лишь 10-15 мин. Сразу после введенения может наблюдаться кратковременное подергивание (фасцикуляции) мышц, которые сменяются параличом. Но, при этом, характер развития паралича отличается от такового при введении антидеполяризующих миорелаксантов. Первыми выключаются мышцы шеи и конечностей, затем паралич захватывает мышцы лица, жевательные и глазодвигательные мышцы (однако, эти группы мышц никогда не парализуются полностью), мышцы глотки. В последнюю очередь выключается мускулатура туловища.

Респираторные мышцы чрезвычайно устойчивы к действию сукцинилхолина (его широта миопаралитического действия составляет 1:1.000) и блокируются только при использовании токсических доз лекарства.

Таблица 7. Сравнительная характеристика деполяризующего и антидеполяризущего блоков.

Параметр	Антидеполяризующий блок (тубокурарин)	Деполяризующий блок (сукцинилхолин)
Вид паралича		Фасцикуляции, переходящие в вялый паралич
Видовая чувствительность	Крысы > кролики > кошки	Кошки > кролики > крысы
Влияние на мембрану мышечного волокна	Повышение порога деполяризации	Деполяризация
Влияние на изолированную скелетную мышцу	Отсутствует	Контрактура мышцы
Введение неостигмина	Устраняет блок	Не влияет на блок
Снижение температуры	Уменьшает блок	Усиливает блок
Действие катодного тока на мышцу	Уменьшает блок	Усиливает блок
Порядок развития паралича	Пальцы, глаза → конечности → шея, лицо → туловище → дыхательные мышцы	Шея, конечности → лицо, челюсти, глаза, глотка → туловище → → → дыхательные мышцы

Особенности применения. Сукцинилхолин наиболее часто применяют для проведения интубации трахеи, вправления вывиха бедра или плеча (т.к. в этих областях большая мышечная масса препятствует тракции кости). Однако, следует помнить, сто сукцинилхолин не подходит для выполнения репозиции при оскольчатых переломах, т.к. в этом случае, начальное подергивание мышц может вызвать смещение отломков и травму сосудисто-нервных пучков.

Обычно сукцинилхолин вводят в дозе 1,5-2,0 мг/кг.

НЭ: Сукцинилхолин является либератором гистамина и его введение может спровоцировать выброс гистамина, приводящий к бронхоспазму. Данный эффект можно предупредить, если предварительно выполнить инъекцию Н 1 -блокатора (антигистаминного средства) – дифенгидрамина (димедрола).

Фасцикуляции мышц, которые вызывает сукцинилхолин, приводят к микротравмам скелетных волокон, что после окончания действия лекарства сопровождается тянущими болями в мышцах, возникающими через 10-12 часов. Данный эффект удается предупредить предварительным введением 5-10 мг диазепама, который понижает мышечный тонус.

Длительная деполяризация скелетных мышц приводит к открытию калиевых каналов и выходу ионов калия из мышечного волокна в попытке его реполяризации. Потеря калия столь значительна, что может вызвать клинически значимую гиперкалиемию с мышечной слабостью, нарушением сердечного ритма по типу блокады (особенно у людей, которые принимают сердечные гликозиды).

Сукцинилхолин способен стимулировать вегетативные ганглии. Это может привести к повышению артериального давления. Кроме того, он повышает тонус наружных мышц глаза и несколько сдавливает глазное яблоко, поэтому его не применяют в офтальмологии, а также у пациентов с травматическими повреждениями глазного яблока.

Иногда при использовании сукцинилхолина развивается идиосинкразия, которая может проявляться в виде двух состояний:

Аномальное удлинение миопаралитического действия сукцинилхолина до 3-5 часов. Данный эффект связан с наследственным дефицитом псевдохолинэстеразы (встречается с частотой 1:8.000-9.000). Для устранения эффекта сукцинилхолина таким пациентам следует ввести псевдохолинэстеразу или перелить 500 мл крови донора (она также содержит псевдохолинэстеразу).

Злокачественная гипертермия. Встречается с частотой 1:15.000 у детей и 1:100.000 у взрослых. Вероятность развития повышается при совместном применении сукцинилхолина с галогенированными анестезирующими газами. Полагают, что развитие этого синдрома связано с наследственным дефектом строения Т-трубочек мышечных волокон. Под влиянием сукцинилхолина происходит массивный выброс ионов кальция из Т-трубочек саркоплазматического ретикулума и это приводит к стимуляции биоэнергетических процессов в мышцах, усилению сократительного термогенеза. Симптоматика злокачественной гиперетермии характеризуется:

Гипертермией (температура повышается на 0,5С за каждые 15 мин);

Ригидностью скелетных мышц вместо ожидаемой релаксации;

Тахикардией свыше 140 ударов в минуту с переходом в аритмию и острую сердечную недостаточность;

Метаболическим и дыхательным ацидозом (усиливается образование лактата и СО 2);

Гиперкалиемией;

ДВС-синдромом.

Помощь при развитии злокачественной гипертермии заключается во внутривенном введении дантролена (лекарства, которое препятствует освобождению кальция из саркоплазматического ретикулума), ингаляции 100% кислорода, устранении гипертермии (пациента обкладывают льдом, проводят лаваж желудка и мочевого пузыря ледяным физиологическим раствором, внутривенно вливают физиологический раствор, охлажденный до 4С в объеме 500-1000 мл). Мероприятия продолжают до тех пор, пока температура тела не опустится ниже 38С. Для устранения гиперкалиемии вводят внутривенно 20-40 ЕД инсулина в 40-60 мл 40% глюкозы.

ФВ: порошок в ампулах по 100, 250 и 500 мг, раствор 2% в ампулах по 5 и 10 мл.

Антагонисты миорелаксантов

При передозировке антидеполяризующих миорелаксантов или необходимости срочно прекратить их миопаралитическое действие используют антихолинэстеразные средства. Они блокируют холинэстеразу, в результате чего гидролиз ацетилхолина прекращается и его концентрация в синапсе повышается. Избыток ацетилхолина способен вытеснить миорелаксант из связи с рецептором и восстановить проводимость. Обычно прибегают к внутривенному введению 0,5-2,0 мл 0,05% раствора неостигмина. Поскольку неостигмин повышает уровень ацетилхолина как в нейро-мышечных синапсах, так и в М-холинергических синапсах внутренних органов, то, чтобы избежать нежелательного М-холиномиметического эффекта неостигмина перед его использованием пациенту вводят 0,5-1,0 мг атропина.

При передозировке деполяризующих миорелаксантов их эффект не требует специального медикаментозного устранения, ввиду быстрого гидролиза псевдохолинэстеразой. У пациентов с дефицитом псевдохолинэстеразы его действие можно прекратить путем внутривенного введения 500 мл донорской крови, которая содержит этот фермент.