Мочегонные средства или диуретики: список препаратов с разной силой, скоростью воздействия и специфическим влиянием на организм. Новый петлевой диуретик пролонгированного действия Торасемид

Диуретики применяют для лечения гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний уже более 50 лет. Эти средства помогают понизить кровяное давление, вынуждая организм избавляться от лишней соли и воды. Очищение осуществляется почками через мочу. При сердечной недостаточности мочегонные средства тоже назначаются очень широко. Они улучшают состояние пациентов, снижая нагрузку на сердце, которую создает избыточная жидкость в организме. Если у больного наблюдаются отеки из-за проблем с сердцем, почками или печенью, то диуретики помогают их уменьшить.

Различные группы лекарств по-разному воздействуют на почки, выводя из организма большее либо меньшее количество воды и соли. Подробнее вы узнаете об этом в разделе “Классификация диуретиков”. Мы постарались предоставить читателям актуальную информацию о мочегонных препаратах, которые сейчас чаще всего применяются , написанную доступным языком. Этот материал поможет врачам, которым нужно разбираться в классификации диуретиков и особенностях их применения. Пациентам тоже желательно ознакомиться с этой статьей, чтобы понимать принципы и механизмы лечения. Если приходится принимать мочегонные таблетки, то вы сможете выбрать эффективный препарат с умеренными или минимальными побочными эффектами. Еще лучше, если получится отказаться от «химических» диуретиков в пользу натуральных веществ, которые оказывают мочегонный эффект.

Мочегонные средства: важное предостережение для пациентов

Прежде всего, мы хотим предостеречь пациентов от “увлечения” диуретиками . В сети вы можете найти много информации, что эти лекарства позволяют легко решать не только лечебные, но и “косметические” задачи, и при этом они достаточно безопасны. Женщины часто самовольно принимают мочегонные средства для похудения. Спортсмены используют их, чтобы быстро согнать вес перед соревнованиями. Даже культуристы вызывают искусственное обезвоживание организма, чтобы их мускулы смотрелись более рельефно.

Но давайте разберемся, чем рискуют те, кто принимает мочегонные лекарства без назначения врача.

Эти препараты выводят из организма калий, повышая утомляемость.
В то же время, они задерживают кальций, что может привести к отложению солей.
Также диуретики повышают риск диабета, и из-за них растет уровень “плохого” холестерина в крови.
Из-за учащенного мочеиспускания возможны нарушения сна.
У мужчин на фоне приема мочегонных средств чаще возникают проблемы с потенцией.

Вы легко можете узнать, что новейшие диуретики индапамид (арифон, арифон ретард) и торасемид не оказывают влияния на обмен веществ и переносятся больными намного лучше, чем препараты предыдущего поколения. Но они тоже могут наносить вред здоровью человека. Просто их негативные эффекты проявляются не сразу, а позже. Ведь если попытаться понять механизм действия мочегонных лекарств, то вы обнаружите, что все эти препараты, и новые, и более старые, делают одно и то же. Они “стимулируют” почки, чтобы те работали более интенсивно и выводили из организма больше воды и соли.

Но задержка жидкости в организме - это лишь симптом тяжелой болезни, а не ее причина! Отеки возникают не сами по себе, а из-за серьезных проблем в работе сердца или почек, реже по другим причинам. Таким образом, мочегонные средства - это препараты лишь симптоматического действия, которые никак не снимают причины заболевания . На практике это приводит к тому, что диуретики лишь позволяют на какое-то время отсрочить для пациента печальный финал. Это может быть несколько недель, месяцев или, если очень повезет, лет. Получается, что если вы хотите воздействовать на причину болезни, чтобы реально продлить жизнь и улучшить здоровье, то одними диуретиками никак не обойтись.

Таким образом, вы получили “информацию к размышлению”, а мы переходим непосредственно к вопросам применения мочегонных лекарств при гипертонии и сердечной недостаточности.

Закажите таурин - натуральное мочегонное средство - из США, лучшего в мире качества:

Как заказать таурин из США - . Получите мочегонный эффект без вреда, который приносят химические диуретики. Избавьтесь от отеков, приведите свое давление в норму, улучшите работу сердца. Подробно о методике читайте в статье « «. Таурин - сильное натуральное мочегонное, настолько безопасное, что его назначают даже беременным женщинам (посоветуйтесь с врачом!).

Диуретики при гипертонии

Что касается лечения гипертонии диуретиками, то в 1990-х годах врачи обнаружили, что эти препараты хорошо помогают пациентам, даже если назначать их в низких дозах. Пониженная доза - это эквивалент не более 25 мг дихлотиазида (”базовое” мочегонное лекарство, см. ниже) в сутки. До этого больные часто принимали лекарства в высоких дозах - по 50 мг дихлотиазида в день. При этом пациенты весьма страдали от его побочных эффектов. Оказалось, что снижение дозировок диуретиков при гипертонии уменьшило их побочные эффекты в несколько раз, а лечебное действие при этом сократилось незначительно . Исследования, проведенные в Европе в 1999, 2000 и 2003 годах, показали, что мочегонные препараты в низких дозах не уступают по эффективности гипотензивным (снижающим давление) лекарствам более новых классов - ингибиторам АПФ и антагонистам кальция. Это привело к “всплеску” назначения препаратов, стимулирующих работу почек, для лечения гипертонии. Раньше такое наблюдалось только в 1960-1970-х годах, потому что других лекарств, понижающих давление, еще просто не было.

Мочегонные лекарства от гипертонии: за и против

Диуретики являются препаратами выбора при гипертонии в следующих ситуациях:

у больных пожилого возраста (подробнее см. заметку “ “);
при изолированной систолической гипертонии, т. е. когда повышено только “верхнее” артериальное давление (об этой разновидности гипертонии читайте );
при наличии сопутствующей сердечной недостаточности (см. ниже);
при остеопорозе.

Многочисленные исследования доказали, что мочегонные таблетки снижают частоту развития осложнений у гипертоников:

инфаркт миокарда - на 14-16%;
инсульт - на 38-42%.

Классификация диуретиков. Группы мочегонных лекарств и их применение при гипертонии

Идеальная классификация диуретиков должна была бы учитывать все аспекты их действия. Но на сегодняшний день ее не существует, потому что мочегонные лекарства имеют принципиально различное химическое строение. Из-за этого они слишком отличаются друг от друга по механизму и продолжительности действия на организм пациента.

Имели место попытки классифицировать диуретики по тому, на какой отдел нефрона почки они влияют. Но некоторые мочегонные средства не только стимулируют почки, а и оказывают действие на другие системы организма. Отдельные препараты, проникнув с кровью в почки, проявляют активность на всем протяжении нефрона. Поэтому нет возможности создать стройную систему, которая объединяла бы все лекарства, которые избавляют организм от лишней жидкости и натрия.

Наиболее подходящей представляется классификация диуретиков по механизму их действия. На практике используются следующие группы мочегонных препаратов: тиазидные, петлевые (сюда входит фуросемид) и калийсберегающие (антагонисты альдостерона). Ниже дается подробная информация о каждой из них ниже. История диуретиков начиналась с лекарств на основе ртути, а также осмотических препаратов, которые выводили из организма лишь воду, но не соль. Эти группы давно уже вытеснены новыми классами мочегонных лекарств, более эффективных и безопасных.

Мочегонные лекарства: какие они бывают

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	При гипертонии их назначают чаще, чем любые другие мочегонные лекарства. Эти таблетки действуют медленно и относительно слабо, зато и побочные эффекты от их приема умеренные. К этой группе относятся препараты дихлоротиазид (Гипотиазид) и индапамид (Арифон Ретард). Остальные тиазидные и тиазидоподобные диуретики на сегодня считаются устаревшими. Индапамид при гипертонии используется не как мочегонное, а как сосудорасширяющее лекарство. Он выделяется тем, что не ухудшает обмен веществ, в отличие от большинства других мочегонных лекарств. Его можно принимать больным сахарным диабетом, подагрой, а также пожилым людям.
Петлевые диуретики	Это сильнодействующие лекарства, которые стимулируют почки образовывать больше мочи, избавляться от воды и соли. К сожалению, вместе с лишней жидкостью и солью организм теряет ценные минералы - калий и магний. Петлевые диуретики действуют сильнее, чем тиазидные, но вызывают более серьезные побочные эффекты. От повышенного давления их назначают редко. Как правило, их принимают от отеков, вызванных сердечной недостаточностью, заболеваниями почек или печени. К этой группе относятся лекарства торасемид (Диувер, Бритомар, Тригрим) и фуросемид (Лазикс). Буметанид и этакриновая кислота - устаревшие препараты.
Калийсберегающие диуретики	Обладают слабым мочегонным действием, но улучшают результаты лечения основными диуретиками. Снижают риск дефицита калия в организме - частого побочного эффекта петлевых и тиазидных мочегонных лекарств. Многим больным помогают от тяжелой гипертонии, которая не поддается лечению стандартными препаратами. Также уменьшают смертность при сердечной недостаточности. Основной калийсберегающий диуретик - это Верошпирон (спиронолактон). К сожалению, это лекарство может вызвать у мужчин импотенцию и гинекомастию - рост груди. Но при тяжелых заболеваниях его стоит принимать, несмотря на риск побочных эффектов.

Читайте о мочегонных лекарствах (диуретиках):

Мочегонные лекарства, которые назначают от гипертонии

Популярные мочегонные таблетки:

Если терапия тиазидными мочегонными средствами не приносит результата, то можно использовать петлевые диуретики для неотложной помощи при гипертоническом кризе, на фоне почечной или сердечной недостаточности.

Лечение гипертонии мочегонными препаратами - полезная информация

Мочегонные препараты (особенно в высоких дозах) способствуют развитию диабета и повышают уровень холестерина в крови. Поэтому их стараются не назначать молодым пациентам, а также гипертоникам с ожирением и страдающим диабетом. Тем не менее, тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон, арифон ретард) и петлевой мочегонных препарат торасемид - лишены указанных неблагоприятных метаболических эффектов.

Какие недостатки лечения гипертонии мочегонными лекарствами:

“Быстрые” побочные явления: учащенные мочеиспускания, нарушения сна, утомляемость, снижение потенции у мужчин, повышение холестерина в крови и другие.
Возможные опасные отдаленные побочные эффекты в виде ускоренного “износа” почек и сердца.
Через некоторое время организм “привыкает” к мочегонным препаратам, и поэтому их эффективность со временем часто снижается.
И главное: диуретики не воздействуют на причину гипертонии, а лишь “приглушают” ее симптомы.

Хотим предложить вам метод лечения, который позволяет большинству пациентов нормализовать артериальное давление и избавиться от отеков, не принимая диуретики.

Аминокислота таурин представляет собой отличную замену “традиционным” диуретикам. Она не только выводит из организма лишнюю жидкость и снимает отеки, но и расслабляет кровеносные сосуды. Таурин действует не менее эффективно, чем «химические» мочегонные лекарства. Но он является натуральным веществом, которое от природы содержится в организме человека, и поэтому не приносит никакого вреда. Наоборот, таурин укрепляет почки и сердце. Кроме нормализации артериального давления, он улучшает иммунитет и помогает при нарушениях зрения. Подробнее читайте .
При гипертонии вам будет очень полезно принимать препараты магния, которые продаются в аптеке (кстати, качественный таурин тоже там есть, поэтому не нужны никакие сомнительные БАДы). Магний не оказывает диуретического действия напрямую, но расслабляет кровеносные сосуды и улучшает работу сердца и почек. Магний - это важная составная часть эффективной программы лечения гипертонии без лекарств
Витамин В6, который вы, вероятно, будете принимать в одной таблетке с магнием, сам по себе является диуретиком. Он дополняет действие таурина, а также благотворно влияет на многие другие процессы в организме.

Запомните формулу “таурин + магний + витамин В6”. Для вас она означает победу над гипертонией, отказ от “химических” диуретиков и продление жизни . Эти натуральные вещества действуют быстро, эффективно и не имеют вредных побочных эффектов. Они нормализуют артериальное давление и выводят лишнюю жидкость, воздействуя на причину заболеваний. Подробнее читайте по ссылкам, которые находятся ниже.

Мочегонные средства при сердечной недостаточности

Следствием сердечной недостаточности обычно является задержка жидкости в организме. Она часто приводит к застою крови в легких. Симптомы умеренно выраженной сердечной недостаточности: отеки, одышка, цианоз (синюшный цвет кожи), увеличенная печень, хрипы в сердце. На более тяжелых стадиях может возникнуть отек легких, кардиогенный шок, гипотония (“верхнее” артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.).

Мочегонные средства рекомендуется назначать всем больным, у кого сердечная недостаточность вызвала отеки, а также одышку из-за застоя жидкости в легких. С помощью диуретиков врачи стимулируют выведение лишней жидкости и соли из организма, и таким образом улучшают состояние пациента. При сердечной недостаточности адекватная терапия диуретиками снимает отеки, повышает переносимость физической нагрузки и, возможно, улучшает прогноз для больного - продлевает ему жизнь.

Посмотрите также видео.

Мочегонные лекарства являются лишь симптоматическим лечением сердечной недостаточности, они не воздействуют на ее причины. Поэтому их назначают только в комбинации с ингибиторами АПФ и/или бета-блокаторами. Вопросы использования двух последних групп лекарств для терапии сердечной недостаточности выходят за рамки нашего сайта.

Варианты альтернативного лечения сердечной недостаточности

Если не воздействовать на причину болезни, то она быстро приводит к смерти или к необходимости делать пересадку сердца. Даже официальная медицина признает, что диуретики - это не более чем симптоматическое лечение сердечной недостаточности . Бета-блокаторы и ингибиторы АРФ тоже лишь “приглушают” симптомы.

Передовые западные кардиологи пришли к выводу, что причинами, которые вызывают сердечную недостаточность, являются:

Многолетний дефицит в организме питательных веществ, важных для сердца
Хронические “тлеющие” воспалительные процессы. Например, размножение инфекции в кариозных зубах может вызывать избыточную активность иммунной системы, которая “заодно” атакует сердечную мышцу.

Какие натуральные вещества укрепляют сердце и устраняют причины сердечной недостаточности

Коэнзим (кофермент) Q10	Вещество, которое принимает участие в выработке энергии в клетках. Вероятно, дефицит Q10 - одна из важнейших причин проблем с сердцем. Улучшает реабилитацию после операций аортокоронарного шунтирования. Многим пациентам прием Q10 даже позволяет отказаться от пересадки сердца.
L-карнитин	Регулирует метаболизм жирных кислот, которые на 2/3 обеспечивают энергией сердце. Улучшает состояние больных и прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях, а также во время реабилитации после операции, инфаркта или инсульта.
Магний	Важнейший минерал для здоровья сердца. Стабилизирует сердечный ритм. Улучшает баланс калия. Повышает выносливость сердечной мышцы. Снимает спазм кровеносных сосудов. Уменьшает свертываемость крови для профилактики образования тромбов. Улучшает баланс холестерина в крови.
Таурин	Натуральная аминокислота - полезный для организма заменитель «химических» мочегонных лекарств. Кроме мощного диуретического эффекта, нормализует артериальное давление и укрепляет сердечную мышцу. Рекомендуется при застойной сердечной недостаточности.
D-рибоза	Это прекурсор для синтеза «топлива», которое питает клетки сердца. Облегчает состояние пациентов, повышает энергичность и переносимость физических нагрузок. Тем не менее, прямого влияния на причины болезней сердца не оказывает. Это вспомогательная пищевая добавка.

Подробное обсуждение терапии сердечной недостаточности выходит за рамки данного сайта. Поэтому мы даем вам ссылки на две полезные книги для больных-”сердечников”.

Эти книги легко доступны в электронном виде. Если вы знаете английский язык - прочитайте их обе. Если нет, то изучите хотя бы «Биодобавки» доктора Аткинса.

Отеки - это проблема очень многих людей. Это ранний симптом неблагоприятных процессов, происходящих в организме. Отеки сигнализируют, что человеку пора заняться своим здоровьем, и дальше откладывать некуда. Причем важное диагностическое значение имеет локализация отеков.

Если отеки вызваны заболеванием почек (нефрит и др.), то они могут появляться на всем теле, но наиболее отчетливо заметны на лице, особенно вокруг глаз. Их обычно слишком хорошо видно по утрам, после ночного сна. “Почечные” отеки обычно мягкие на ощупь, вокруг них кожа бледная. Они образуются, потому что нездоровые почки хуже выводят соль и воду. В плазме крови снижается концентрация белков, а у стенок сосудов повышается проницаемость. Более редкой причиной отеков на лице могут быть различные аллергии, а также эндокринные нарушения.

Если у вас отеки появляются на ногах и, в основном, по вечерам после трудового дня, то они, вероятно, вызваны сердечной недостаточностью. Причиной могут быть также проблемы с кровеносными сосудами ног, при здоровом сердце.

Мочегонные средства при отеках назначает только врач. Он также дает рекомендации по диетическому питанию, определяет и лечит болезнь, которая является первопричиной отеков. Пожалуйста, не принимайте диуретики при отеках самовольно, обратитесь к врачу. Самолечение мочегонными препаратами - крайне опасно. Отеки - это грозный симптом, который требует незамедлительно пройти обследование для определения их причины. Лечение должен назначить только квалифицированный доктор.

Мочегонные лекарства при отеках ног: всегда ли нужно их принимать?

При отеках ног, как и при других проблемах, не принимайте мочегонные таблетки по собственной инициативе. Обратитесь к врачу. Он, вероятно, отправит вас пройти тщательной медицинское обследование. Но иногда диагноз можно определить сразу по внешнему виду отеков ног. Если причиной недуга стало воспаление сустава или повреждение связок, то отек образуется на том месте, где под кожей идет воспалительный процесс. При болезни почек отеки обычно видны на тыльной стороне ног.

Всегда ли нужно принимать мочегонные при отеках ног? Конечно, нет. Если причиной отеков не является внутренняя патология, то иногда от проблемы можно избавиться и без лекарств. Ведь отеки ног часто возникают из-за трудностей на работе и в быту. Представители многих профессий (учителя, продавцы и др.) целый день проводят на ногах, причем им приходится много стоять, а не ходить. Отеки ног также могут возникать из-за малоподвижного образа жизни, плоскостопия и даже из-за того, что человек долго сидел со скрещенными ногами. Чтобы избавиться от отеков во всех этих ситуациях, необходимо не глотать мочегонные таблетки, а решительно менять условия труда и отдыха.

К сожалению, с отеками во время беременности сталкивается каждая третья женщина. Как правило, проблема отеков возникает в третьем триместре вынашивания малыша. Если для ее устранения оказывается не достаточно диеты с ограничением или полным исключением соли, то приходится принимать те или иные диуретики. Мочегонные средства для беременных бывают синтетические (лекарственные препараты) и натуральные - различные травы, фрукты и ягоды. Отеки при беременности нельзя оставлять без внимания. Они могут быть симптомами грозных проблем с почками или сердцем, а также гестоза (токсикоза) беременных. Когда женщина сообщает врачу о появлении отеков, то он сразу начинает интенсивное лечение или, по крайней мере, усиливает свой контроль за ходом беременности.

К сожалению, выбор вариантов для лечения отеков при беременности очень ограниченный. Большинство женщин в наше время без лишних напоминаний осознают, что мочегонные лекарства при беременности самовольно принимать нельзя . Все группы диуретиков (тиазидные, петлевые, калийсберегающие и другие), которые мы обсуждали выше в этой заметке, в первой половине беременности категорически запрещены. Во второй половине их назначают только в самых крайних случаях, в условиях стационара. При этом врачи осознают, что подвергают огромному риску беременную женщину и ее плод. Возможные осложнения для ребенка: нарушения слуха, проблемы с почками, желтуха, ухудшение состава крови и другие.

Что касается растительных диуретиков, т. е. народных мочегонных средств, то с ними тоже не все так просто. Многие беременные женщины легкомысленно полагают, что мочегонные чаи совершенно безопасны. Поэтому они самовольно заваривают и пьют мочегонные травяные сборы. Часто врач об этом даже не догадывается. На самом деле, мочегонные чаи при беременности отнюдь не безобидны . Хотя бы потому, что они выводят из организма калий, магний, другие макро- и микроэлементы, изменяют кислотность крови и водно-солевой баланс.

Почечный чай при беременности доктор назначает, если для этого есть серьезные основания. А легкие отеки без внутренней патологии можно перетерпеть и без лечения. Кроме того, беременным женщинам полезно знать перечень растительных диуретиков, которые им запрещены . В него входят:

ягоды земляники
плоды можжевельника
корень петрушки

Какие мочегонные при беременности допустимы (только по назначению врача! ):

Канефрон - комбинированное лекарство растительного происхождения. Его назначают при проблемах с почками и моче-выводящими путями. Оказывает не только мочегонный, но и антисептический, спазмолитический и противоспалительный эффект. Разрешен (с осторожностью!) к использованию на любой стадии вынашивания малыша. Канефрон бывает в каплях и в виде драже. Беременным назначают именно таблетированную форму, потому что капли содержат этиловый спирт (алкоголь).
Фитолизин - еще один комплексный фитохимический препарат при заболеваниях почек и моче-выводящих путей. Опыт его использования при беременности положительный, однако перед назначением доктору следует убедиться, что у женщины в почках не происходит острый воспалительный процесс.
Эуфиллин - бронхолитический препарат, который дополнительно обладает мочегонным действием. При его назначении в период беременности и кормления грудью нужно сопоставить возможный риск и потенциальную пользу для женщины и плода. Не рекомендуется принимать его натощак, поскольку это повышает риск возникновения сбоев в работе кишечника, а также головных болей и головокружения. Этот препарат не подходит, если у вас пониженное артериальное давление, проблемы с сердцем или возможны приступы эпилепсии.

Диуретики растительного происхождения. Мочегонные чаи и сборы

Растительные диуретики в народной медицине используются с незапамятных времен. Они действуют слабее, чем современные синтетические мочегонные лекарства, зато намного менее токсичны. Если грамотно подобрать растительное народное мочегонное средство, то его можно будет использовать долгое время без побочных эффектов. Назначать мочегонный чай или травяной сбор должен только квалифицированный специалист: врач или проверенный народный целитель. Он сумеет сделать это с учетом причины задержки жидкости в организме пациента, из-за которой возникают отеки. Например, при сердечной недостаточности используются листья березы, а также ягоды и листья земляники. При воспалении моче-выводящих путей (цистит, пиелонефрит) - другие народные средства. А именно, цветы пижмы, листья и трава пастушьей сумки, ягоды и листья брусники.

Популярные народные мочегонные средства при отеках

Семена льна	Одну чайную ложку молотых семян льна заливают 1 литром кипятка и подогревают 15 минут. После этого дают настояться 1 час в закрытой кастрюле. Готовый настой пьют теплым каждые 1,5-2 часа по? стакана.
Березовые листья для компрессов	Помогают при отеках рук и ног. Мелко нарезают 1 чашку листьев березы. Заливают их кипятком (1 л) и размешивают с поваренной солью (1 ст. ложку). Настаивают в течение 30-40 минут. Компрессы из настоя можно делать по 5-6 раз в день.
Настой из листьев березы для приема внутрь	Рекомендуется при отеках почечного и сердечного происхождения. Настой готовят так: молодые весенние листья березы (100 гр.) заливают теплой водой (0,5 л). Смесь настаивается в течение 6-7 часов, затем следует ее процедить и отжать. После этого настой должен постоять, пока не появится осадок, который нужно тщательно отфильтровать. Чистую без осадка жидкость принимают по 3 раза в сутки.
Чай из шиповника	Общеукрепляющее и мочегонное средство. Рекомендуется при отеках после операции или приема длительного курса антибиотиков. Для заваривания на стакан кипятка нужно 2-3 чайные ложки шиповника. Для лучшего эффекта плоды шиповника нужно предварительно раздробить или размолоть. Заваривать желательно долго в термосе. Стакан готового настоя выпивают в течение дня. Курс лечения шиповником можно проводить в течение 10 дней, потом сделать перерыв 7-10 дней и снова повторить.
Листья толокнянки (медвежье ушко)	Растительный диуретик, который применяют для лечения воспалительных заболеваний мочевого пузыря и моче-выводящих путей. Мочегонный чай из листьев медвежьего ушка заваривают из расчета 0,5-1 г листьев на каждый прием, по 3-5 раз в день. Это средство противопоказано при любых заболеваниях почек.
Листья брусники	Обладают слабым мочегонным и противовоспалительным действием, подавляют развитие болезнетворных бактерий. Отвар из листьев брусники принимают по 3-4 раза в день. Заваривают его из расчета 1-2 г лекарственного растительного сырья на прием.
Листья ортосифона тычиночного (кошачий ус)	Это традиционный почечный чай. Его стандартно назначают при недугах почек и мочевых путей. Оказывает слабое мочегонное, спазмолитическое и противовоспалительное действие. Усиливает секрецию желудочного сока. Пьют его длительно, по 4-6 месяцев, делая ежемесячно перерывы на 5-6 дней. Противопоказаний и побочных эффектов за долгий период использования не обнаружено. Допускается применение при беременности и кормлении грудью, по назначению врача.

Мочегонное питание. Какие продукты питания заменяют «химические» диуретики.

Многие продукты питания обладают мочегонным действием. Как правило, эти продукты еще и насыщают организм витаминами и способствуют поддержанию нормального веса. К ним относятся:

арбуз
тыква
сельдерей
петрушка
салат из листьев одуванчика

Замечательным натуральным мочегонным средством являются… свежие огурцы. Попробуйте пить сок из огурцов вместо обычной воды. Он содержит огромное количество минерала калия, и поэтому оказывает выраженный диуретический эффект (и слабительный тоже).

Лекарственные диуретики и почки: в чем опасность

Предположим, у пациента сердечная недостаточность. Это значит, что сердце в силу неких причин ослабело, и его мощности не хватает, чтобы как следует перекачивать кровь. Поэтому возникает задержка жидкости, отеки, одышка и другие симптомы. А при гипертонии другая проблема: просвет в кровеносных сосудах слишком сузился. Сердечная мышца хоть и сокращается с нормальной мощностью, но этой силы все равно не хватает, чтобы прокачивать по сосудам достаточно крови. В обеих этих ситуациях нагрузка на почки возрастает, а их питание (кровоснабжение) ухудшается.

Представьте себе лошадь, которая тащит слишком много груза, причем вынуждена подниматься на гору. И тут хозяин начинает стегать ее кнутом, чтобы заставить идти быстрее. От боли лошадь постарается ускорить темп, но хозяин весьма рискует, что из-за непосильной нагрузки она упадет и околеет прямо на дороге. Так вот, лошадь - это почки пациента, а диуретики - это тот самый кнут . Иногда заболевание почек может быть непосредственной причиной гипертонии. В таком случае, “лошадь” не только перегружена, но и больна. Тем более опасно будет подгонять ее “кнутом”.

Из жизненного опыта мы знаем, что чем сильнее нагрузка, тем быстрее изнашивается любой механизм. Поэтому логично будет предположить, что диуретики ускоряют “износ” почек. Если это правда, то люди, которые принимают мочегонные средства для похудения или спортивных успехов, платят за свои “достижения” дорогую цену в виде сокращения продолжительности жизни. Здесь следует указать, что исследований возможных отдаленных последствий приема мочегонных лекарств никто не проводил, и вряд ли будут это делать. Ведь если организовать такие исследования, то это потребовало бы значительного финансирования и срока в несколько десятков лет. В этом не заинтересованы ни производители препаратов, ни врачи, которые не желают перемен в своей практике.

Конечно, перед выходом новых лекарств на рынок проводятся исследования их возможных побочных эффектов. Но эти исследования выполняются не настолько тщательно, как следовало бы. Мочегонных препаратов это тоже касается. Например, раньше врачи назначали мочегонное лекарство под названием “этакриновая кислота”. И лишь недавно его окончательно предали анафеме, потому что на Западе обратили внимание, что у многих пациентов этот препарат вызывает необратимое ухудшение слуха. До этого этакриновую кислоту использовали десятки лет.

Доброго дня! Подскажите, пожалуйста, какие диуретики лучше всего применять в комплексной терапии с ингибиторами АПФ? Заранее спасибо! С уважением, Ирина

Ирина

Всем доброго здоровья! Мне 43 года. После операции на сонной артерии (патологическая извитость, декабрь 2012 г) у меня развилась гипертония 2 ст. До операции была гипотоником. Принимаю эналаприл 5, индапамид (утром), томбо асс (утром), аторис (вечером), пумпан и эгилок 1/4 (утром). С сердцем и анализами полный порядок. Т.е. моя гипертония скорее всего связана с послеоперационным периодом. Но это общее. Вопрос же состоит вот в чем. По 2-3 дня мое давление не превышает 118-120/80. Т.е. возвращается к своему обычному дооперационному. В эти дни эналаприл и индапамид не принимаю. Зачем, если понижать нечего? Но мой врач рекомендует все же принимать хотя бы индапамид. Не могу понять смысл этого. Ведь индапамид тоже снижает давление. А у меня бывает даже 112/80… Куда уж ниже-то? Или я не понимаю механизма действия индапамида? Спасибо!

Ирина

Здравствуйте уважаемые! Мне 52г, рост 163, вес 72. Артериальная гипертония IIст.,риск III(давление до 190/115); атеросклероз сосудов; вегето-сосудистая дистония; хр.пиелонефрит; артрит; Гастродоуденит; хр.холицистит; миопия высокой степени; миома и двусторонний аднексит (матку удалили в 2005г). В ногах ниже колен тяжесть, отёки (утром и вечером) и судороги; онемение и судороги пальцев ног(особенно мизинец и безымянный); мешки под глазами всегда. Всеми этими заболеваниями страдаю с детства…;(((. В данный момент принимаю: Эналаприл 10 мг утром, высокое давление снимаю нифидипином 10 мг под язык; От склероза принимаю витамин Е; Менопапауза-1 капс/д (Допельгерц; Омега-3 1 капс/д. Последние результаты обследования от 04.02.2013 г: ОА крови Hb 107 г/л Лейк.6,9; Э.3; П/я-2; С\Я-68; Л.-21%; М-6; СОЭ-14мм/ч; Сахар крови-5,1 млмоль; RW-отриц. ЭКГ-ритм синусовый, 73 в мин.; Нарушение процессов реполяризации в нижней стенке лев.желудочка. Билирубин-13,8 мкмоль/л; ФЛТ-16,8 u/л; АСТ-12,3 u/л: Амилаза-45,3 u/л; Общий белок-79,2 г/л; Мочевая к-та- 194,3 мкмоль/л; Мочевина-5,55 млмоль/л; Креатинин-62,4 мкмоль/л; Холестирин-5,43 ед. Сплю плохо, слабость, быстрая утомляемость, аппатия… Подскажите мне, пожалуйста, как и чем я могу себе помочь. Я прочитала, что можно без лекарств обойтись, а мне можно??? И с чего начать? Спасибо.

юрий анатольевич

Неделю назад началась сильная отечность, особенно правой ноги. 2000г.-инсульт, 2009г.-инфаркт, 2010г.-шунтирование коронарных сосудов сердца, стентирование правой сонной артерии, шунтирование коленно-бедренной артерии правой ноги. Принимаю утром ВАЛЗ 160х12,эгилок 1табл.25мг, тромбоАСС 100 мг, нитросорбит 10мг. Вечером- варфарин 2 табл. по 2,5мг, аторис 10мг.,эгилок1/2 табл.(12,5мг), нитросорбит 10мг. Работаю. Работа сидячая. 65 лет. Руководитель производства. Как лечить отечность ног?

Ната

Добрый День! Сайт очень информативный. Спасибо за Вашу работу. Скажите, пожалуйста, какие препараты Магния можно принимать при мочекаменной болезни? В аннотации к препаратам Магне-В6, Магнерот — противопоказания при этом заболевании. В Магнелис B6-противопоказаний нет. У меня мочекаменная болезнь — фосфаты 85%, оксалаты 15%. Я гипертоник 2 степени, риск 3, хочу попробовать Вашу методику.

Ноэль

Здравствуйте, мне 28 лет, вес 55 кг, рост 168 см. На протяжении нескольких лет страдаю отечностью ног. Отекают равномерно икры и ляжки. В горизонтальном положении (лёжа) все проходит. Как только встаю, при ходьбе или лёжа — ноги тяжелеют и постепенно наливаются. Ходила к терапевту. Сказал сдать анализы мочи, крови, сделать УЗИ всех органов — сделала, все в пределах нормы. В итоге, врач сказал растирать ноги кремом от отечности и делать упражнения — ничего не помогает. Кого из врачей нужно ещё посетить и что это может быть? Кроме отечности, ничего не тревожит. Предрасположенности к варикозу нет. Спасибо.

Александр

Здравствуйте!
Я хотел бы уточнить по примнению таурина. Мне от гипертонии назначили Нолипрел-А. Я прочтитал все на вашем сайте — грамотно написано, но есть вопрос. Я купил таурин и аргинин. Внимательно прочитал инструкцию к таурину — там написано, цитирую «Таурин стимулирует функции клеточных мембран, задерживает калий и магний, избавляет от избытка натрия. Taurine предотвращает выведение калия из сердечной мышцы и поэтому способствует профилактике тромбообразования и нарушений сердечного ритма, улучшает кровообращение, расширяет сосуды.» Возникает вопрос, когда читаю про Нолипрел А. Опять процитирую из инструкции по применению «Совместный прием с калийсберегающими диуретиками или лекарствами, содержащими калий, может приводить к увеличению концентрации калия в крови (даже до смертельного исхода). Совместный прием лекарства нолипрел с калийсберающими диуретиками и препаратами калия рекомендуется только в случае гипокалиемии (при наблюдении за уровнем калия в крови и ЭКГ)»

Как же быть? Что делать с таурином? Принимать или нет? Вопрос с аргинином тоже открыт. В таблетках Нолипрел А он тоже содержится в малой дозе, не написано — в какой точно. Так можно ли принимать эти БАДы?

Пропадает надежда отказаться от химических препаратов. Беспокоит, что придется пить эту химию до конца своих дней! Я купил все, что у вас рекомендовано: Омега-3, Цитрат Магния, Куэнзим-Q10, L-Carnitine Fumarate. Эти препараты я принимаю, но как быть с таурином и аргинином? Просить врача назначить мне другой препарат? Но мне пришлось уже отказаться от Лозап-Плюс, он перестал помогать. Нолипрел А — неплохое лекарство и менять его на другое пока не хочется. Посоветуйте, принимать ли эти БАДы или нет?

Не нашли информацию, которую искали?
Задайте свой вопрос здесь.

Как вылечиться от гипертонии самостоятельно
за 3 недели, без дорогих вредных лекарств,
"голодной" диеты и тяжелой физкультуры:
бесплатно пошаговую инструкцию.

Задавайте вопросы, благодарите за полезные статьи
или, наоборот, критикуйте качество материалов сайта

В этом году на российском фармацевтическом рынке появился инновационный петлевой диуретик пролонгированного действия — Бритомар. На сегодняшний день это единственный оригинальный торасемид в России. В оценке клинической эффективности и безопасности препарата приняли участие более 3000 пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью. Бритомар обладает выраженным мочегонным и умеренным сосудорасширяющим действием , антиальдостероновой активностью . Бритомар эффективен в лечении АГ и сердечной недостаточности (СН) у различных групп пациентов, он обеспечивает оптимальный контроль артериального давления, уменьшает кардиальный фиброз, снижает риск сердечно-сосудистой смертности на 59,7% . Пиковая концентрация Бритомара на 30% ниже, чем у торасемидов с немедленным высвобождением. Постепенное градиентное высвобождение торасемида из таблетки Бритомара обеспечивает поддержание равновесной концентрации препарата в крови, клинически это проявляется развитием диуреза с меньшей частотой острых позывов к мочеиспусканию, с меньшим ограничением повседневной активности пациентов, что повышает приверженность пациентов назначенной терапии.

У пациентов с СН Бритомар улучшает работоспособность за счет понижения функционального класса (NYHA, New-York Heart Association). Пациенты, принимавшие оригинальный торасемид, на 50% реже испытывали потребность в госпитализации по поводу сердечно-сосудистой патологии, по сравнению с пациентами, принимавшими фуросемид. Кроме того, Бритомар выгодно отличается от других петлевых диуретиков минимальным влиянием на уровень калия крови.

Таким образом, сегодня у врачей появилась новая возможность эффективного лечения пациентов с АГ и СН с помощью петлевого диуретика Бритомара — оригинального торасемида с пролонгированным высвобождением, который обеспечивает эффективный контроль артериального давления за счет развития управляемого и прогнозируемого диуреза и снижает риск сердечно-сосудистых осложнений.

Литература

Инструкция по медицинскому применению препарата Бритомар.
Экспертное заключение № ЭЗ-59894, «Научный центр экспертизы средств медицинского применения».
De Berrazueta J. R., Gonzalez J. P., de Mier I., Poveda J. J., Garcia-Unzueta M. T. Vasodilatory action of loop diuretics: A plethysmography study of endothelial function in forearm arteries and dorsal hand veins in hypertensive patients and controls // J Cardiovasc Pharmacol. 2007; 49: 90-95.
Goodfriend T. L., Ball D. L. et al. Torasemide inhibits aldosterone secretion in vitro // Life Sci. 1998; 63: 45-50.
Cosin J., Diez J. TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: Results of the TORIC study // Eur J Heart Fail. 2002; 4: 507-513.
Barbanoj M. J., Ballester M. R., Antonijoan R. M., Gicha I., Pelagio P., Gropper S., Santos B., Guglietta A. Comparison of repeated-dose pharmacokinetics of prolonged-release and immediate-release torasemide formulations in healthy young volunteers // Fundamental & Clinical Pharmacology. 2009, 23, 115-125
Roca-Cusachs A., Aracil-Vilar J., Calvo-Gomez C. et al. In Hypertension Clinical Trial Investigators Group. Clinical effects of torasemide prolonged release in mild-to moderate hypertension: A randomized non inferiority trial versus torasemide immediate release // Cardiovasc Ther. 2008; 26: 91-100.
Gropper S. et al. Single and repeated dose, randomized, cross-over, bioavailability clinical trial of torasemide immediate release compared to a new prolonged release formulation of torasemide (abstract) // Bacic Clin.

Мочегонные препараты в фармакологии разделены на группы, которые определяются основными принципами их действия и отличаются оказываемыми эффектами. В зависимости от характера патологического состояния и симптоматики, врач выбирает подходящую категорию диуретиков и рекомендованную дозу. Основной задачей мочегонной терапии является выведение избыточного количества жидкости из организма. Область применения не ограничивается почечной патологией, ряд неотложных состояний, а также заболевания сердечно-сосудистой системы связаны с развитием отечного синдрома, для устранения которого требуется усилить естественный диурез и ускорить процессы фильтрации. Тиазидные диуретики обладают слабым мочегонным эффектом, но за счет способности при длительном приеме оказывать расслабляющее воздействие на периферические сосуды, широко используются в лечении болезней сердца.

Что такое тиазидные диуретики

Химическая структура молекулы хлортиазида, который был первым синтезированным веществом с подобными свойствами и дал название группе мочегонных средств, способна связывать большие объемы натрия, кальция и хлора, входящих в состав поваренной соли. Воздействуя на отдаленные сегменты почечных нефронов, расположенных ближе к почечной лоханке, они препятствуют обратному всасыванию солей в кровь и уменьшают осмотическое давление жидкости. За счет способности связать большое количество солей молекулярная структура тиазидных таблеток препятствует обратному всасыванию водно-солевого раствора первичной мочи и стимулирует вывод лишней жидкости из организма. Результат от приема наступает через 1–2 часа, а продолжительность воздействия около 12 часов.

Эффект, схожий по механизму действия хлортиазида и его производных, свойственен также тиазидоподобным лекарствам, отнесенным к одному ряду мочегонных средств. Отличные по химической структуре лекарственные вещества считаются аналогами и могут относиться к одной группе, поскольку принцип их работы одинаковый. Отличием препаратов является способность влиять на сопротивление периферических сосудов, за счет чего облегчается кровообращение и происходит уменьшение кровяного давления.

Свойства

Применение тиазидных средств в терапии заболеваний сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы, а также с целью снижения развития нарушений водно-электролитного обмена при всех типах диабета, основано на свойствах препаратов:

Понижение артериального давления за счет снижения объема циркулирующей крови и уменьшения периферического сопротивления сосудов делает использование мочегонных тиазидного типа наиболее эффективным в лечении гипертонии, сердечной недостаточности и острых состояний, вызванных перегрузкой сердечной мышцы.
Способность выводить лишнюю жидкость из организма у тиазидных диуретиков ниже, а сила мочегонного эффекта слабее, в сравнении с петлевыми, но длительный прием дает хорошую возможность при лечении хронического отечного синдрома.
Усиленный вывод кальция снижает риск образования почечных камней, а за счет усиления диуреза при регулярном приеме, происходит активное промывание системы фильтрации в почках.
Изменения в водно-солевом обмене дает возможность применять тиазидные средства для лечения обменных нарушений, а также с целью удаления внешних и внутренних токсинов.

Полезные терапевтические свойства мочегонных диуретиков группы тиазидов могут обладать и негативными последствиями для организма. Дефицит солей и выведение большого количества минералов сопровождается нарушениями в работе жизненно важных систем, поэтому прием тиазидных лекарств должен быть согласован с врачом, делающим назначения, а часть из них можно купить только по рецепту.

Список препаратов

Классификация тиазидных диуретиков содержит список препаратов на основе хлортиазида, а также лекарственные средства со схожим действием, в составе которых активные компоненты подобного эффекта.

Перечень тиазидных диуретиков:

С действующим веществом хлортиазид – Диурил.
С действующим веществом гидрохлоротиазид – Салурон, Гипотиазид.
С действующим веществом индапамид – Арифон, Лорвас, Индап, Индапамид Ретард, который считается препаратом пролонгированного действия.

К списку постоянно добавляются новые наименования, поскольку каждый производитель дает торговое название собственной продукции. Разобраться в ассортименте без помощи врача или фармацевта бывает затруднительно, поэтому при выборе лекарственного средства ориентироваться следует на наличие медицинских показаний и мнение специалистов.

Показания к применению

Инструкции к таблеткам тиазидного ряда отличаются в зависимости от состава и основного действующего вещества. Показаниями к приему таблеток из группы тиазидов являются:

Отеки почечного и сердечного происхождения для выведения избыточного содержания жидкости.
Печеночная недостаточность с целью снижения интоксикации и изменения водно-солевого баланса.
Мочекаменная болезнь для выведения избыточного кальция и предотвращения образования камней в почках.
Нефрогенный (несахарный) диабет для изменения патологических изменений, связанных с циркуляцией жидкости.
Гипертоническая болезнь в составе комплексной терапии гипотензивными средствами для усиления и пролонгации эффекта.
Необходимость пролонгировать воздействие петлевых лекарств.

За счет усиления диуреза и изменения водно-солевого равновесия препараты тиазидного ряда применяются при отравлениях и интоксикациях солями тяжелых металлов.

Противопоказания

Прием тиазидных препаратов противопоказан в следующих случаях:

Заболевания суставов, связанные с нарушением обмена мочевой кислоты.
Изменения показателей водно-солевого обмена, а также повышенная концентрация мочевой кислоты.
Преклонный возраст, беременность и лактация. Ребенку лечение мочегонными препаратами этого типа также не подходит.
Недостаточность функции почек и печени в острой форме.
Астенический синдром.
Гипотензивный синдром.
Болезни надпочечников с нарушением гормональной функции.

Противопоказания к приему тиазидных диуретиков означают, что требуется добиться мочегонного эффекта другими способами, чаще всего применяют петлевые и осмотические средства.

Как применять

Правила приема тиазидных препаратов требуют соблюдения предложенной схемы лечения, а также необходимости сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья и побочных эффектах:

Перед началом приема необходимо пройти полное обследование, определить биохимические показатели крови и мочи и выявить наличие имеющихся противопоказаний.
Применение тиазидов допустимо в строго определенной врачом дозе.
В курсовом лечении важно соблюдать временной интервал приема таблеток.

Отсутствие клинического эффекта и ухудшение самочувствия на фоне лечения требует проведения коррекции и выбора другого метода мочегонной терапии.

Особенности приема при гипертонии

В лечении гипертонической болезни положительный эффект дает применение небольших доз Индапамида, который при длительном приеме расслабляет периферические сосуды и способствует распределению кровотока. Снижение нагрузки на сердечную мышцу сопровождается стойким гипотензивным воздействием. Комплексная терапия продолжительное время требует дополнительного назначения лекарств с калием, а также выбора минимально допустимой дозировки, для снижения риска развития побочных действий.

Побочные эффекты

По отзывам пациентов, принимавших мочегонные тиазидного ряда, а также согласно сведениям, содержащихся в инструкции к препаратам, наиболее часто побочные эффекты связаны с нарушением водно-солевого баланса и снижением артериального давления.

Прием мочегонных из группы тиазидов сопровождается:

Снижением уровня калия и ослаблением сердечной деятельности при длительном использовании.
Усиление потери кальция и развитие симптомов остеопороза.
Нарушения обмена мочевой кислоты и обострение сопутствующих артритов.
Колебания гликемического индекса при сахарном диабете.
Склонность к повышенному тромбообразованию.

Тиазидные срелства должны применяться только по назначению врача в составе комплексной терапии при наличии показаний. Самостоятельный прием таблеток данной группы недопустим.

Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

Регистрационный номер ПИ № ФС77-42485 от 01.11.2010г.

Арутюнов Григорий Павлович – д.м.н., профессор, проректор по лечебной работе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (РНИМУ), зав. кафедрой терапии Московского факультета РНИМУ, заместитель председателя Всероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), член президиума Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), член президиума Российского научного медицинского общества терапевтов, член Европейского общества кардиологов

ПроблеМа выбора диуреТика в ПракТике кардиолога

Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова

Диуретики - это препараты, увеличивающие объем выделяемой мочи и экскрецию натрия. В этой связи диуретики используются для выведения избытка жидкости у пациентов с артериальной гипертонией, хронической сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью и циррозом печени.

Традиционно классификация диуретиков основывалась на различных принципах -точке приложения эффекта (петлевые диуретики); химической структуре (тиазидные диуретики); влиянию на выделение калия (калийсберегающие диуретики).

Различают 6 классов мочегонных препаратов: ингибиторы карбоангидразы, осмотические диуретики, блокаторы натриевых каналов, тиазидные диуретики, блокаторы минералокортикоидных рецепторов, петлевые диуретики, из которых активно применяют в кардиологии последние 3 класса.

1. Тиазидные диуретики (ингибиторы ко-транспорта Na + - Cl -)

Механизм действия: Под действием тиазидных диуретиков происходит подавление

Реабсорбции в проксимальных канальцах и блокирование транспорта NaCl в дистальных.

Фармакокинетика

Гидрохлоротиазид - биодоступность при приеме внутрь 70%, период полувыведения - 2,5 часа, выводится почками; индапамид - биодоступность при приеме внутрь 93%, период полувыведения 14 часов, метаболизируется.

Побочные эффекты, противопоказания и лекарственные взаимодействия

Тиазидные диуретики изредка вызывают побочные реакции со стороны ЦНС (головокружение, головную боль, парастезию, ксантопсию, слабость), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (снижение аппетита, тошнота, рвота, кишечная колика, понос, запор, холецистит, панкреатит), кроветворения, кожи (фотосенсибилизация, сыпь). Эти препараты чаще, чем другие гипотензивные средства (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, альфа1-адреноблокаторы) вызывают некоторое снижение потенции.

Наиболее тяжелые побочные эффекты тиазидных, как и петлевых диуретиков, связаны с нарушением водно-электролитного баланса. К ним относят уменьшение объема внеклеточной жидкости, артериальную гипотонию, гипокалиемию и гипонатриемию, гипохлоремию, метаболический алкалоз, дефицит магния, гиперкальциемию и гиперурикемию.

Тиазидные диуретики снижают толерантность к глюкозе, из-за чего в ряде случаев может манифестировать сахарный диабет. Механизм до конца не известен, но, предположительно, снижается секреция инсулина и нарушается метаболизм глюкозы.

Тиазидные диуретики могут повышать уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), общего ХС, триглицеридов (ТГ). Они противопоказаны при аллергии к препаратам, содержащим сульфонамидную группу. Эффективность тиазидных диуретиков может снижаться при приеме внутрь нестероидных противовоспалительных средств, анионообменных смол, которые уменьшают всасываемость диуретиков. На фоне гипокалиемии, возникающей при лечении тиазидными диуретиками, риск развития тахикардии типа пируэт возрастает. Таким образом, вероятно, во многих случаях причиной пируэтной тахикардии у больных, принимающих хинидин, был дефицит K + , вызванный тиазидными диуретиками.

Применение

В кардиологической практике тиазидные диуретики используют в лечении отеков при сердечной недостаточности. Почти все тиазидные диуретики не эффективны при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30-40 мл/мин.

Тиазидные диуретики снижают артериальное давление (АД) при артериальной гипертензии (АГ), увеличивая крутизну кривой АД-натрийурез, и поэтому их широко назначают в качестве монотерапии или компонента комбинированной терапии АГ. Кроме того, они взаимно усиливают эффект других гипотензивных препаратов. Но назначение их без препаратов калия может увеличить риск наступления внезапной смерти. При превышении максимальной эффективной дозы возрастает тяжесть побочных эффектов, поэтому при лечении АГ рекомендуются к применению именно низкие доза препаратов.

2. Блокаторы минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона, калийсберегающие диуретики) Спиронолактон -наиболее известный представитель этого класса препаратов.

Фармакокинетика

Спиронолактон всасывается примерно на 65%, активно метаболизируется (в том числе и при первом прохождении через печень), подвергается кишечно-печеночному круговороту, в значительной степени связывается с белками плазмы, имеет короткий период полувыведения - около 1,6 часа.

Как и другие калийсберегающие диуретики, спиронолактон может вызвать угрожающую жизни гиперкалиемию, поэтому он противопоказан при гиперкалиемии и высоком риске ее развития, обусловленном заболеваниями или приемом лекарственных препаратов. У больных с циррозом печени спиронолактон может вызвать метаболический ацидоз. Салицилаты могут уменьшать канальцевую секрецию канренона (активный метаболит спиронолактона) и мочегонное действие спиронолактона, а последний может влиять на клиренс сердечных гликозидов.

Молекула спиронолактона содержит стероидное ядро, из-за чего он может вызывать гинекомастию, импотенцию, снижение полового влечения, гирсуитизм, огрубление голоса, нарушения менструального цикла. Кроме того, при его приеме иногда возникают понос, гастрит, желудочное кровотечение, язвы желудка (они же являются противопоказанием). Влияние на ЦНС может проявляться сонливостью, заторможенностью, атаксией, спутанностью сознания, головной болью. У некоторых больных возникает сыпь, редко - гематологические осложнения. У больных, длительно принимающих спиронолактон, отмечены случаи развития рака молочной железы (механизм не известен). В высоких дозах он вызывает злокачественные новообразования у крыс. Пока не ясно, обладает ли спиронолактон в терапевтических дозах канцерогенным действием.

Применение

Спиронолактон, как и другие калийсберегающие диуретики, часто сочетаются с тиазидными или петлевыми диуретиками при лечении отеков и АГ. В результате отеки быстро исчезают, а калиевый баланс почти не меняется. В кардиологической практике спиронолактон показан прежде всего при рефрактерных отеках на фоне вторичного гиперальдостеронизма (при сердечной недостаточности). Показано, что добавление спиронолактона к стандартной терапии помогает значительно снизить смертность и риск развития осложнений у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III-IV функциональных классов (ФК).

3. Петлевые диуретики

Все препараты этой группы блокируют ко-транспорт Na + -K + 2Cl - в толстом сегменте восходящей части петли Генле, из-за чего их часто называют петлевыми диуретиками. Примерно 65% отфильтровавшегося натрия реабсорбируется в проксимальных канальцах, но диуретики, которые подавляют его реабсорбцию только на этом уровне малоэффективны: даже если в канальцах и остается высокая концентрация натрия, значительная его часть успешно реабсорбируется в толстом сегменте петли Генле. Также малоэффективны и диуретики, действующие на более дистальных уровнях нефрона, так как до них доходит лишь малая часть отфильтровавшегося натрия. Итак, действенность петлевых диуретиков в толстом сегменте восходящей части петли Генле, обусловлена 2 факторами -в норме здесь реабсорбируется 25% отфильтровавшегося натрия, а способность дистальных отделов нефрона к реабсорбции натрия недостаточна.

Химические свойства

Петлевые диуретики значимо различаются друг от друга по химическому строению. Фуросемид, буметанид, азосемид, пиретанид, трипамид содержат сульфонамидную группу, этакриновая кислота является производным феноксиуксусной кислоты, иная структура у музолимина. Торасемид является производным сульфонилмочевины. Состав нового торасемида 2 пролонгированного действия - был изменен для достижения больших продолжительности действия и клинической эффективности.

Ведь огромное влияние на свойства и эффективность препарата оказывает не только основное действующее вещество, но и остальные компоненты. Добиться замедленного высвобождения для пролонгированного эффекта можно с помощью специальных веществ. Натуральный гидрофильный полимер гуаровая камедь в последнее время широко используется для контроля высвобождения вещества из твердой фазы, благодаря чему созданы препараты с замедленным высвобождением или контролируемым высвобождением . Хотя таких препаратовсегодня достаточное количество, высвобождение каждого конкретного вещества может меняться из-за физико-химических характеристик молекулы, количества полимера и добавок. Поэтому важно, что для создания были проведены специальные тщательные и многочисленные исследования in vitro для разработки оптимального состава препарата.

Механизм действия

Петлевые диуретики работают в толстом сегменте восходящей части петли Генле связываясь с переносчиком Na + -K + -2Cl - и ингибируя его, практически полностью подавляя перенос NaCl в этом отделе нефрона. Кроме того, препятствуя возникновению положительного трансэпителиального потенциала, петлевые диуретики подавляют реабсорбцию Ca2 + и Mg2 + в толстом сегменте восходящей части петли Генле.

Отличительной особенностью торасемида является то, что он в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом он проявляет большую активность и его действие более продолжительно.

Фармакокинетика

Фуросемид имеет биодоступность 60%, период полувыведения - 20 минут. Элиминация почками 65%.

Биодоступность торасемида -около 80%, связь с белками плазмы -более 99%. Элиминация почками 83%, период полувыведения торасемида и его метаболитов у здоровых добровольцев составляет 3-4 часа, причем при почечной недостаточностипериод полувыведения торасемида не изменяется. Около 83% принятой дозы выводится почечными канальцами в неизмененном виде (24%) и в виде преимущественно неактивных метаболитов (M1 - 12%, M3 - 3%, M5 - 41%).

При использовании торасемида немедленного высвобождения (immediate release - IR), активный компонент попадает в системный кровоток через короткий период времени после введения, а затем его концентрация в плазме быстро снижается до субтерапевтических уровней из-за высокого клиренса, что может снизить терапевтическую эффективность.

Эти недостатки могут быть сведены к минимуму при применении Бритомара, поскольку длительное непрерывное воздействие низких концентраций диуретика приводит к усилению его эффекта и снижению числа нежелательных реакций.

Побочные эффекты, противопоказания и лекарственные взаимодействия

Почти все побочные эффекты петлевых диуретиков связаны с их мочегонным действием и, прежде всего, с водноэлектролитными нарушениями. Бесконтрольное применение петлевых диуретиков может привести к потере большого количества натрия, что чревато гипотнатриемией и уменьшением объемов внеклеточной жидкости. К клиническим проявлениям относят артериальную гипотонию вплоть до шока, снижение СКФ, тромбоэмболии, а при сопутствующем поражении печени -печеночную энцефалопатию.

Увеличение поступления натрия в дистальные канальцы, особенно на фоне активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), приводит к увеличению почечной экскреции калия и водорода, а затем и гипохлоремическому алкалозу. При недостаточном потреблении калия возможна гипокалиемия, которая может стать причиной аритмий, особенно у больных, принимающих сердечные гликозиды. Из-за усиленной экскреции магния и кальция возможны дефицит магния (приводит к развитию аритмий) и гипокальциемия (тетания). Ототоксичность проявляется шумом в ушах, снижением слуха, системным головокружением, чувством калейдоскоп кардиологических проблем заложенности в ухе. Снижение слуха в большинстве случаев обратимо.

Ототоксичность чаще возникает при быстром в/в введении, реже при приеме внутрь. Полагают, что этот побочный эффект чаще возникает при применении этакриновой кислоты. Кроме того, петлевые диуретики могут вызывать гиперурикемию (иногда приводит к развитию подагры) и гипергликемию (иногда провоцирует развитие сахарного диабета), повысить уровень ХС ЛПНП и ТГ, снизить уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). К другим побочным эффектам относят появление сыпи, фотосенсибилизацию, парастезию, угнетение кроветворения и расстройства ЖКТ.

Петлевые диуретики противопоказаны при выраженном дефиците натрия, гиповолемии, аллергии к препаратам, содержащим сульфонамидную группу (фуросемид, буметанид, азосемид, пиретанид, трипамид), при анурии, рефрактерной к обычным дозам петлевых диуретиков.

Для снижения риска развития водно-электролитных нарушений необходимо использовать диуретики с пролонгированным действием, как .

Применение В кардиологической практике петлевые диуретики широко используют при ХСН, когда для устранения венозного застоя в малом и большом кругах кровообращения нужно уменьшить объем внеклеточной жидкости.

Лечение диуретиками всегда сопровождается быстрым уменьшением клинических проявлений недостаточности кровообращения -одышки, отеков -и приводит к увеличению толерантности к физическим нагрузкам. Лечение диуретиками должно осуществляться только при наличии симптомов недостаточности кровообращения. Применение мочегонных у пациентов без признаков застойной ХСН не оправданно. Назначение диуретиков должно происходить на фоне уже существующей терапии ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторами.

Прогрессия симптомов ХСН, нарастание веса пациента за счет отеков требует перехода на петлевые диуретики. При неэффективности стартовых доз петлевых диуретиков всегда рассматривается вопрос о комбинации петлевого и тиазидного диуретиков.

При развитии алкалоза назначение ацетазоламида приводит к улучшению клинической картины. При достижении клинического эффекта всегда показана титрация мочегонных на снижение дозы .

Мочегонная терапия осуществляется только в ежедневном режиме. Прерывистые курсы мочегонной терапии приводят к гиперактивации нейрогормональный систем и росту уровней нейрогормонов. Помимо этого, большой проблемой является нефроповреждающий эффект мочегонных препаратов. Сегодня хорошо известны механизмы, ответственные за нефроповреждающее действие мочегонных препаратов, однако теперь с помощью пролонгированных форм петлевых диуретиков (Бритомар) можно нивелировать некоторые из них.

Так, за счет увеличения периода полувыведения можно избежать феномена «повышенной постдиуретической реабсорбции». А отсутствие быстрого увеличения объема выделяемой мочи не вызывает резкого изменения объема циркулирующей

Крови, а значит не потенцирует избыточный синтез ангиотензина-II и норадреналина, которые приводят к снижению СКФ и ухудшению почечной функции. На сегодняшний день доступен лишь 1 петлевой диуретик с пролонгированным действием (с замедленным высвобождением действующего вещества) - .

Бритомар был зарегистрирован на территории РФ в 2011 году, в Европе хорошо известен и широко применяется с 1992 года (иное торговое наименование). Чтобы доказать его преимущество по фармакоминетическим параметрам в сравнении с торасемидом-IR были проведены специальные исследования.

Главной целью исследования Barbanoj M.J. и соавт. явилась сравнительная оценка биодоступности и биоэквивалентности Бритомара и торасемида-IR. Кроме того, оценивалась фармакокинетика и фармакодинамика обоих препаратов.

Сравнивались 2 дозы Бритомара с аналогичными дозировками торасемида-IR. Концентрация торасемида в плазме крови измерялась с помощью высокочувствительной спектрометрии.

Параметры биоэквивалентности в плазме крови были следующими:

в группе 5 мг - площадь под кривой концентрация-время от момента t = 0 до последней измеримой концентрации (время t) (AUC(0-t)) составила 1,03 (90% доверительный интервал (ДИ) 0,91-1,17) и С(mах) составила 0,82 (90% ДИ: 0,68-0,98).
В группе 10 мг AUC(0-t) составила 1,07 (90% ДИ 0,99-1,14) и С(mах) 0,68 (90% ДИ 0,60-0,78). Бритомар показал достоверно более длительное t(max) в сравнении с торасемидом-IR. Количество торасемида, выявленного в моче через 24 часа после введения, было выше в группе Бритомара при обеих дозировках. Объем мочи и экскреция электролитов с мочой были ниже в группе Бритомара в течение первого часа после приема. Однако натрийурезв этой группе был достоверно больше. Таким образом, несмотря на то, что обе формы показали сходное системное распределение (AUC), у Бритомара был меньший уровень абсорбции (меньшее С(mах) и удлиненный t(max)).

Для оценки фармакокинетического профиля при повторном введении Бритомара в сравнении с торасемидом-IR та же группа авторов провели исследование, в котором образцы крови забирались на 1 день (однократное введение) и на 4 день (повторное введение). Параметры биоэквивалентности были следующими в 1 день -AUCt = 1,07 (90% ДИ 1,02-1,1), C(max)= 0,69 (90% ДИ 0,67-0,73); на 4 день AUC = 1,02 (90% ДИ 0,98-1,05), C(max) = 0,62 (90% ДИ 0,550,70).

У Бритомара t(max) был длиннее, кроме того, выявлено достоверно более незначительное колебания концентрации препарата в плазме крови. При анализе образцов мочи вывялено, что в группе Бритомара был меньший объем мочи в первые часы после введения. Эпизоды острых позывов к мочеиспусканию появлялись позднее и были субъективно менее интенсивными .

Следующей проблемой у пациентов с ХСН является потеря значительного количества нефронов, а поэтому развивающееся нарушение реабсорбции и выведения обычных препаратов, т.е. происходит нарушение клиренса конкретного препарата. При снижении СКФ

Если говорить о торасемиде, даже его стандартной форме, а не пролонгированного действия, то 80% этого препарата подвергается метаболизму в печени. Т.о. период полувыведения этого препарата у лиц с почечной дисфункцией не будет значимо удлиняться. В то же время при циррозе печени отмечено увеличение AUC (в 2,5 раза) и длительности периода полувыведения торасемида (до 4,8 ч) . Тем не менее, у таких больных за сутки с мочой выводилось около 80% дозы препарата (в неизмененном виде и в виде метаболитов), поэтому кумуляции его при длительном

Приеме не ожидается.

Кроме этого, у торасемида отмечают наличие плейотропных свойств, а именно способности данного препарата ингибировать синтез и депозицию коллагена 1 типа в миокарде у пациентов с ХСН. Кроме того, в отличие от пациентов, получающих фуросемид, у пациентов в группе торасемида снижается концентрация в сыворотке крови C-терминального пропептида проколлагена 1 типа, биохимического маркера миокардиального фиброза .

Помимо этого, отмечаются антиальдостеронные и вазодилатирующие свойства препарата . Торасемид снижает смертность, а также частоту и продолжительность госпитализаций по поводу ХСН. Он также приводит к повышению переносимости физической нагрузок, улучшает ФК ХСН (по NYHA) и качество жизни пациентов. В исследовании TORIC среди 1,377 пациентов с ХСН торасемид привел к достоверному снижению сердечнососудистой смертности в сравнении с фуросемидом . Поэтому Бритомар - торасемид замедленного высвобождения, имеющий сходное системное распределение, но достоверно более медленное всасывание и меньшее колебание концентрации в плазме крови, более выраженный натрийуретический эффект и физиологичный равномерный диурез, крайне перспективен для применения в кардиологической практике.

Перечень литературы содержит 8 наименований и находится в редакции

Печатается с сокращениями

Калейдоскоп кардиологических проблем

Для цитирования: Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Кузьмина И.М., Голшмид М.В. Может ли торасемид пролонгированного действия стать альтернативой тиазидным диуретикам при артериальной гипертонии? Мнение эксперта // РМЖ. 2012. №20. С. 1038

Место диуретиков в современном лечении артериальной гипертонии

В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению артериальной гипертонии (АГ) разных стран, в том числе Европейскими рекомендациями и Российскими национальными рекомендациями по лечению АГ, тиазидные диуретики занимают важное место среди антигипертензивных средств и/или относятся к антигипертензивным препаратам первого ряда .
Установлено, что по сравнению с плацебо прием тиазидных диуретиков приводит к снижению уровня систолического артериального давления (САД) на 10-15 мм рт.ст. и диастолического артериального давления (ДАД) - на 5-10 мм рт.ст. Наибольшая ответная реакция при применении диуретиков отмечается у больных с так называемой низкорениновой формой, или чувствительной к соли, АГ. Такой тип АГ характерен для пожилых больных, представителей негроидной расы и больных с ожирением. Известно, что в составе сочетанной терапии тиазидные диуретики потенцируют действие других антигипертензивных препаратов.
Дозы тиазидных диуретиков изменялись по мере уточнения механизма их действия и установления зависимости эффекта от дозы. На ранних этапах применения препаратов этого класса основанием для использования высоких доз было представление о прямой зависимости между эффективностью терапии и количеством выделенного почками натрия, а также уменьшением объема плазмы, т.е. считалось, что чем выше доза препарата, тем более выраженным должна быть степень снижения артериального давления (АД). Однако в настоящее время тиазидные диуретики используют в существенно меньших дозах: гидрохлоротиазид (ГХТЗ) по 12,5 и 25 мг 1 раз/сут., другие тиазидные диуретики также применяют в эквивалентных дозах. Считается, что примерно у 50% больных вначале будет достаточная ответная реакция при использовании таких низких доз. Результаты исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) свидетельствовали о том, что применение хлорталидона (ХТЛ) по 12,5 мг/сут. по сравнению с плацебо в течение нескольких лет приводило к эффективному снижению АД более чем у 50% больных.
Применение гидрохлоротиазида
при лечении АГ: сомнительная
обоснованность выбора
Наиболее часто применяемыми в клинических испытаниях антигипертензивной терапии диуретиками были ГХТЗ и ХТЛ. Выраженность гипотензивного действия любого диуретика зависит от нескольких факторов, включая фармакологические свойства препарата, а также, по крайней мере отчасти, от его дозы. Результаты систематического анализа , включавшего рандомизированные клинические испытания (РКИ), в ходе которых изучали фармакокинетические показатели и антигипертензивное действие ГХТЗ и ХТЛ, свидетельствовали о более высоком гипотензивном действии ХТЛ, которое примерно в 1,5-2,0 раза превышало таковое у ГХТЗ.
Вначале применяемые для лечения АГ дозы ГХТЗ обычно превышали 100 мг/сут., причем не так редко использовали дозы от 200 до 450 мг/сут. . Результаты исследований, выполненных позднее, свидетельствовали о том, что использование ГХТЗ по 25 мг/сут. почти так же эффективно для снижения АД, как и применение высоких доз, но сопровождается меньшей частотой развития гипокалиемии . Однако применение ГХТЗ по 12,5 мг/сут. оказывает достаточный гипотензивный эффект лишь у некоторых больных и в целом менее эффективно, чем применение препарата в более высоких дозах . Результаты РКИ, включавшего 111 больных с АГ, свидетельствовали о том, что прием ГХТЗ по 3; 6; 12,5 и 25 мг/сут. в течение 6 нед. приводит к снижению САД на 2,1; 3,8; 6,4; 6,5 и 12,0 мм рт.ст. соответственно . Следует отметить достаточную вариабельность гипотензивного эффекта ГХТЗ, так что в некоторых случаях для достаточного снижения АД требовалось увеличение дозы ГХТЗ с 25 до 50 мг/сут. .
В настоящее время при выборе антигипертензивного препарата у больных с АГ и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) всегда учитывают его влияние на массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Известно, что при наличии ГЛЖ у больных с АГ увеличивается риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) . Более того, результаты проспективного обсервационного исследования свидетельствовали о том, что относительный риск развития осложнений ССЗ был на 54% меньше в группе больных с АГ, у которых на фоне антигипертензивной терапии отмечалось уменьшение ММЛЖ, по сравнению с группой больных, у которых, несмотря на терапию, ММЛЖ увеличивалась (отношение риска 0,46 при 95% ДИ от 0,22 до 0,99). Таким образом, у больных с эссенциальной АГ отсутствие регресса ММЛЖ на фоне применения антигипертензивной терапии становилось независимым прогностическим фактором развития осложнений ССЗ. Причем выявленная связь не зависела от таких факторов, как исходная ММЛЖ, уровень АД и степень снижения АД. Сходная связь была установлена и при оценке выраженности ГЛЖ с помощью электрокардиографических критериев .
Таким образом, при определении места любого антигипертензивного препарата в лечении АГ, включая тиазидный и тиазидоподобный диуретик, следует учитывать влияние терапии на выраженность ГЛЖ. Результаты вторичного анализа данных об участниках исследования MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) , которые в качестве антигипертензивной терапии принимали ХТЛ или ГХТЗ в течение 84 мес., свидетельствовали о статистически значимо менее выраженной ГЛЖ при использовании ХТЛ по сравнению с ГХТЗ.
Несмотря на такие очевидные данные о недостаточно высокой эффективности применения ГХТЗ при лечении АГ, этот диуретик используется в клинической практике более 50 лет и до сих пор во всем мире остается одним из наиболее часто назначаемых антигипертензивных препаратов. Только в США в 2008 г. было 134,1 млн назначений ГХТЗ . Более чем в 30% случаев ГХТЗ использовался в качестве монотерапии, в остальных случаях - в составе комбинированной антигипертензивной терапии, включавшей в основном также блокаторы рецепторов ангиотензина II. Доза ГХТЗ почти во всех случаях (у 97% больных) достигала 12,5-25,0 мг/сут., а АГ остается наиболее частым показанием к применению ГХТЗ.
В некоторых странах, в частности в США, сохранению высокой частоты назначения ГХТЗ при лечении АГ во многом способствовали клинические рекомендации , в соответствии с которыми тиазидные и тиазидоподобные диуретики предлагались в качестве препаратов первого ряда или даже предпочтительной начальной терапии. Однако несмотря на широкое использование ГХТЗ в реальной клинической практике, имеются лишь ограниченные доказательства эффективности и безопасности его использования при лечении АГ, особенно в дозах от 12,5 до 25 мг/сут.
Для уточнения доказательных основ применения ГХТЗ при лечении АГ, а также его антигипертензивной эффективности по данным 24-часового ЭКГ-мониторирования был выполнен систематический анализ РКИ, который был опубликован в 2011 г. в журнале Journal American College Cardiology . В ходе такого анализа выполняли поиск всех статей по ключевым словосочетаниям «HCTZ», «hydrochlorothiazide», «ABP», «ambulatory blood pressure» и «hypertension», опубликованных в период между 1966 г. и мартом 2010 г. Для анализа отбирали статьи, в которых с помощью 24-часового мониторирования АД сравнивали антигипертензивную эффективность применения ГХТЗ и препаратов, относящихся к другим классам. Такой обзор можно считать наиболее современным источником доказательной информации об эффективности и безопасности применения ГХТЗ.
В целом в анализ было включено 19 РКИ: в 14 РКИ (n=1234) оценивали эффективность использования ГХТЗ по 12,5-25 мг/сут. и в 5 РКИ (n=229) - по 50 мг/сут. По данным 24-часового мониторирования АД применение ГХТЗ по 12,5-25 мг/сут. сопровождалось снижением САД на 6,5 мм рт.ст. (при 95% ДИ от 5,3 до 7,7 мм рт.ст.) и ДАД - на 4,5 мм рт.ст. (при 95% ДИ от 3,1 до 6,0 мм рт.ст.). Причем антигипертензивное действие ГХТЗ в такой дозе оказалось менее эффективным, чем прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (снижение АД в среднем на 12,9/7,7 мм рт.ст.; p<0,003), блокаторов рецепторов ангиотензина II (снижение АД в среднем на 13,3/7,8 мм рт.ст.; p<0,001), β-блокаторов (снижение АД в среднем на 11,2/8,5 мм рт.ст. p<0,00001) и антагонистов кальция (снижение АД в среднем на 11,0/8,1 мм рт.ст.; p<0,05).
Результаты прямого сравнения эффектов приема ГХТЗ в стандартной дозе от 12,5 до 25 мг/сут. и антигипертензивных препаратов, относящихся к другим классам, свидетельствовали о том, что прием ингибитора АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина II, β-блокатора и антагониста кальция приводит к более выраженному снижению АД: различие между приемом ГХТЗ и такими препаратами по влиянию на уровень САД достигало 4,5; 5,1; 6,2 и и 4,5 мм рт.ст. соответственно (p<0,05 для всех сравнений), а по влиянию на уровень ДАД составляло 4,0; 2,9; 6,7 и 4,2 мм рт.ст. соответственно (p<0,01 для всех сравнений).
Следует отметить отсутствие статистически значимых различий в антигипертензивном эффекте приема ГХТЗ по 12,5 и 25 мг (p для различий по уровню САД и ДАД составляло 0,30 и 0,15 соответственно). По данным 24-часового мониторирования АД при использовании ГХТЗ по 12,5 мг/сут. АД снижалось в среднем на 5,7/3,3 мм рт.ст., а прием 25 мг ГХТЗ приводил к снижению АД в среднем на 7,6/5,4 мм рт.ст. В то же время использование ГХТЗ по 50 мг/сут. сопровождалось более выраженным снижением АД в среднем на 12,0/5,4 мм рт.ст., а выраженность такого снижения оказалась сопоставимой с гипотензивным эффектом антигипертензивных средств, относящихся к другим классам.
Следует отметить, что в ходе выполнения анализа не было найдено данных о влиянии приема ГХТЗ по 12,5-25,0 мг/сут. на частоту развития неблагоприятных клинических исходов. Таким образом, на основании полученных результатов авторы делают вывод не только о менее высокой антигипертензивной эффективности применения ГХТЗ (в дозе 12,5-25,0 мг/сут.) по сравнению с другими антигипертензивными средствами, но и об отсутствии результатов РКИ, в ходе которых было получено подтверждение влияния терапии ГХТЗ по 12,5-25,0 мг/сут. на риск развития осложнений ССЗ .
Увеличение дозы ГХТЗ с 12,5 до 25,0 мг/сут. приводит к достижению целевого уровня АД еще примерно у 20% больных, а при использовании 50 мг/сут. снижения АД можно достичь у 80-90% больных . Однако увеличение потерь электролитов при использовании высоких доз тиазидных диуретиков ограничивает их использование в реальной клинической практике.
Очевидно, что у многих больных для достижения желаемого уровня АД необходимо применение лекарственных препаратов, относящихся к нескольким классам. Сочетанное применение антигипертензивных препаратов, включающее тиазидный диуретик, позволяет добиться усиления гипотензивного эффекта и уменьшает частоту развития побочных эффектов . Одним из подходов к уменьшению частоты развития побочных эффектов считается использование сочетанной терапии, включающей диуретик . Отсутствие в составе антигипертензивной терапии эффективного диуретика часто приводит к так называемой первичной устойчивости к лечению .
Однако в связи с этим следует отметить, что в ходе вторичного анализа исследования ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), который был доложен M. Weber на научной сессии Американского общества специалистов по лечению АГ в мае 2012 г. , именно с применением ГХТЗ (в сочетании с ингибитором АПФ) связывали так называемый парадокс ожирения, который заключался в увеличении риска развития осложнений ССЗ на фоне приема ГХТЗ (в сочетании с ингибитором АПФ) в подгруппе больных с нормальной массой тела. Такого увеличения риска не отмечалось у данных больных на фоне сочетанного приема ингибитора АПФ и амлодипина. Прямое сравнение частоты развития неблагоприятных клинических исходов у больных, применявших ГХТЗ, свидетельствовало о том, что по сравнению с больными с ожирением у больных с нормальной массой тела отмечалось увеличение на 69% риска развития неблагоприятных исходов, включенных в основной комбинированный показатель частоты развития смертельных и несмертельных осложнений ССЗ .
Следует отметить, что в Британских клинических рекомендациях по лечению АГ 2011 г. у больных с АГ рекомендуется применять только два тиазидных диуретика - ХЛТ и индапамид, учитывая полученное в ходе выполнения крупных современных РКИ подтверждение влияния их применения на частоту развития неблагоприятных клинических исходов у больных с АГ пожилого возраста. В связи с этим следует напомнить, что в России ХТЛ имеется только в составе препарата с постоянными дозами атенолола и ХТЛ, однако очевидно, что такое сочетание антигипертензивных средств в настоящее время не может считаться оптимальным.
Применение петлевых диуретиков
при лечении АГ у больных
со сниженной функцией почек
Считается, что применение тиазидных диуретиков становится неэффективным при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30-40 мл/мин. на 1,73 м2 поверхности тела . Результаты небольших исследований свидетельствовали о том, что в целом прием тиазидных диуретиков приводит к антигипертензивному эффекту у больных с хроническими заболеваниями почек . Но при тяжелом нарушении функции почек тиазидные диуретики не используют в клинической практике по двум причинам: во-первых, сниженная скорость клубочковой фильтрации обусловливает ограничение поступления натрия в дистальные канальцы, а во-вторых, реабсорбция натрия в дистальных канальцах лишь умеренно выражена по сравнению с реабсорбцией в восходящем отделе петли Генле . В связи с этим при нарушении функции почек у больных с АГ имеются основания для перевода на прием более мощных диуретиков, которые действуют в области петли Генле, в частности торасемида. Единственным тиазидным диуретиком, применение которого в такой ситуации считается допустимым, является метолазон, поскольку он сохраняет свою эффективность у больных с почечной недостаточностью и другими заболеваниями, при которых развивается устойчивость к применению диуретиков . Однако эффективность его применения ограничивается медленной и непостоянной абсорбцией, что делает метолазон неприемлемым при длительном лечении больных с АГ.
Роль петлевых диуретиков в терапии больных с устойчивой к лечению АГ
АГ считают устойчивой к лечению в тех случаях, когда уровень АД остается выше желаемого, несмотря на сочетанное применение 3 антигипертензивных препаратов, относящихся к разным классам. Причем считается, что для соответствия АГ критериям устойчивой к лечению необходимо, чтобы один из антигипертензивных препаратов относился к классу диуретиков, а доза всех принимаемых препаратов была оптимальной.
Относительно недавно выполненное крупное обсервационное исследование, включавшее данные о 68 045 больных с леченой АГ, показало, что по данным 24-часового мониторирования АД устойчивая к лечению артериальная гипертония (УЛАГ) среди таких больных выявляется примерно в 8% случаев .
Данные, полученные при обследовании больных, которых направляли в специализированные центры по лечению АГ, свидетельствуют о том, что устойчивость к терапии отчасти обусловлена отсутствием или недостаточным использованием диуретиков . Результаты обследования больных, направленных в клинику Мейо, где оценивали минутный объем сердца, сосудистое сопротивление и внутрисосудистый объем, указывали на то, что достаточно часто в основе развития устойчивости к терапии лежит увеличение внутрисосудистого объема . При этом снижение АД до желаемого уровня достигалось в основном за счет увеличения доз диуретиков. Результаты ретроспективной оценки данных о больных, направленных в университетский центр по лечению АГ г. Раш (США), позволяют предположить, что отсутствие достаточного снижения АД чаще всего было обусловлено использованием неоптимального режима антигипертензивной терапии, которая обычно становилась более эффективной после добавления диуретика, увеличения его дозы или изменения типа применяемого диуретика с учетом функции почек , т.е. применения петлевого диуретика вместо тиазидного. В ходе выполнения специального исследования были получены данные о том, что увеличение диуреза с помощью фуросемида приводило к существенному снижению АД у 12 больных пожилого возраста с АГ, которая была устойчивой к терапии, включавшей несколько антигипертензивных препаратов , несмотря на очевидные недостатки использования фуросемида при лечении АГ, обусловленные, в первую очередь, в отличие от торасемида, его коротким периодом полувыведения.
Результаты упомянутых исследований свидетельствовали о том, что у больных с УЛАГ часто имеется неприемлемое увеличение внутрисосудистого объема; это отчасти обусловливает устойчивость к лечению, так что применение диуретиков становится важным подходом к усилению гипотензивного эффекта. У большинства больных наиболее эффективным считается использование тиазидных диуретиков. В ходе выполнения сравнительного исследования с использованием слепого метода по данным суточного мониторирования АД прием ХТЛ по 25 мг/сут. приводил к более выраженному снижению АД по сравнению с приемом ГХТЗ по 50 мг/сут., причем наиболее выраженное различие по уровню АД достигалось в ночное время . Учитывая имеющиеся данные об улучшении клинических исходов при использовании ХТЛ, а также его более высокой эффективности по сравнению с ГХТЗ, у больных с УЛАГ предпочтительнее использование ХТЛ . Однако по сравнению с ГХТЗ ХТЛ включен лишь в небольшое число комбинированных препаратов с постоянными дозами.
У больных с хроническими заболеваниями почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин., а по некоторым данным - менее 40 мл/мин.) для эффективного уменьшения внутрисосудистого объема и снижения уровня АД, как указывалось ранее, может потребоваться применение петлевых диуретиков. Фуросемид - относительно короткодействующий диуретик, поэтому при лечении АГ обычно требуется его применение не реже 2 раз/сут. В качестве альтернативного подхода целесообразно использовать длительно действующие петлевые диуретики, в частности торасемид.
Доказательные основы
применения торасемида при АГ
В российской медицинской печати достаточно подробно отражены результаты исследований по оценке эффективности применения небольшой дозы торасемида (5 мг 1 раз/сут.) при лечении АГ . Антигипертензивная эффективность применения низких доз торасемида оценивалась в нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, результаты которых свидетельствовали о статистически значимом снижении уровня как САД, так и ДАД . Натрийуретический, диуретический и антигипертензивный эффекты торасемида в дозе 5 мг/сут. сравнимы с таковыми у 25 мг ГХТЗ, 25 мг ХТЛ и 2,5 мг индапамида в сутки и превосходят фуросемид, применяемый по 40 мг 2 раза/сут. Прием торасемида в значительно меньшей степени снижал уровень калия в крови по сравнению с ГХТЗ и другими тиазидными диуретиками и существенно не влиял на концентрацию глюкозы и липидов в крови . САД и ДАД на фоне приема торасемида в низких дозах достигает 15-20 и 10-5 мм рт.ст. соответственно. Прием торасемида 1 раз/сут. утром сопровождался эффективным снижением АД в течение 24 ч при сохранении естественного суточного ритма АД .
Отсутствие гипокалиемии на фоне применения низких доз торасемида, вероятно, обусловлено его способностью подавлять связывание альдостерона рецепторами, которое было подтверждено в ходе выполнения экспериментальных исследований на животных . У больных с ХСН прием торасемида в отличие от фуросемида приводил к подавлению экстракции альдостерона в сердце , что также косвенно свидетельствует о связывании альдостерона с соответствующими рецепторами на фоне приема торасемида. Ранее такой эффект был отмечен и для спиронолактона .
В настоящее время продолжают изучаться плейотропные эффекты торасемида. В отдельных исследованиях была подтверждена способность торасемида уменьшать выраженность фиброза миокарда .
Безопасность применения торасемида
К безопасности антигипертензивных препаратов, включая и тиазидные диуретики, предъявляются особые требования, с учетом широкого круга больных, применяющих такие препараты, а также длительности терапии. Напомним, что в ходе выполнения исследования SHEP через 1 год наблюдения частота развития гипокалиемии в группе применения хлорталидона достигала 7,2%, в то время как в группе плацебо она составляла лишь 1,0% . Очевидно, что у лиц пожилого и старческого возраста гипокалиемия способствует развитию аритмий, а также сахарного диабета.
К числу преимуществ применения торасемида при лечении АГ относятся метаболическая нейтральность и менее выраженное влияние на уровень калия в крови. Экскреция калия в крови при использовании торасемида составляет около 12% от натрийуреза, что существенно меньше, чем при применении ГХТЗ .
Длительное применение торасемида для лечения АГ с использованием низких доз не приводило к отрицательному влиянию на метаболические показатели: в частности, терапия не сопровождалась развитием гипомагнезиемии, изменением концентрации глюкозы и липидов в крови, а также развитием гиперурикемии. Использование торасемида для лечения АГ в субдиуретических дозах оказывалось не менее эффективно, но более безопасно, чем прием ГХТЗ .
Таким образом, длительное применение торасемида 5 мг/сут. сопровождается достаточно выраженным антигипертензивным эффектом и не имеет отрицательного влияния на метаболические показатели. Отсутствие на отечественном фармацевтическом рынке стандартного тиазидного диуретика хлорталидона, эффективность приема которого в небольших дозах доказана в ходе выполнения крупных и хорошо организованных РКИ, делает прием торасемида приемлемой альтернативной ГХТЗ, клиническая эффективность которого при использовании по 12,5-25,0 мг/сут. не доказана, в лечении широкого круга больных с АГ.
Перспективы использования
торасемида при лечении АГ
Современные возможности использования торасемида для лечения АГ связывают с применением новой формы препарата пролонгированного действия, которое обеспечивает постепенное высвобождение действующего вещества (Бритомар®). Начальная дозировка препарата составляет 5 мг, по 1 таб. 1 раз/сут. При недостижении целевых значений АД в течение 4-6 нед. рекомендуется увеличение дозировки до 10 мг: по 1 таб. 1 раз/сут. Использование такой формы препарата позволяет снизить колебания концентрации торасемида в крови , которые отмечались при использовании торасемида с немедленным высвобождением действующего вещества (НВДВ).
Новая лекарственная форма сохраняет все свойства торасемида с НВДВ, но обеспечивает улучшение качества жизни больных за счет еще большего снижения частоты императивных позывов к мочеиспусканию и влияния на повседневную активность. Замедление всасывания сопровождается увеличением периода до достижения максимальной концентрации препарата в крови в отсутствие изменения биодоступности. Благодаря этому увеличивается продолжительность периода до начала действия препарата, что уменьшает частоту императивных позывов к мочеиспусканию, а также обусловливает более длительное действие препарата и уменьшение вариабельности концентрации препарата в крови при длительном применении . В ходе выполнения исследования у здоровых добровольцев в течение первых нескольких часов после приема торасемида с замедленным высвобождением действующего вещества (ЗВДВ), по сравнению с приемом торасемида-НВДВ, отмечалось уменьшение частоты императивных позывов к мочеиспусканию при сохранении сходного суточного диуреза .
Эффективность применения лекарственных форм торасемида с замедленным и немедленным высвобождением действующего вещества сравнивали в ходе двойного слепого РКИ . В это исследование были включены 442 больных со слабовыраженной или умеренной АГ, а также больные, у которых ранее отмечалась плохая переносимость предшествующей антигипертензивной терапии или такая терапия была недостаточно эффективной. Больные распределялись в группу приема торасемида-ЗВДВ (n=219) и группу приема торасемида-НВДВ (n=223) в течение 12 нед. В обеих группах больные принимали исследуемый препарат по 5 мг 1 раз/сут. В случае недостаточного гипотензивного эффекта через 4 или 8 нед. после начала терапии торасемида доза могла увеличиваться до 10 мг 1 раз/сут. Группы больных статистически значимо не различались по влиянию исследуемого препарата на выраженность снижения ДАД. В то же время прием торасемида-ЗВДВ в целом был более эффективен, чем прием торасемида-НВДВ, для достижения целевого уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. в течение 12 нед. терапии: такой уровень АД в конце исследования был отмечен у 64 и 51% больных соответственно (p=0,013).
В ходе выполнения этого исследования у части больных (n=100) проводили суточное амбулаторное мониторирование АД, результаты которого свидетельствовали о более выраженном снижении САД в дневное время при использовании торасемида-ЗВДВ по сравнению с приемом торасемида-НВДВ до 128,4±9,9 и 133,5±10,4 мм рт.ст. соответственно (p<0,05).
Переносимость торасемида в обеих группах была хорошей, но в группе торасемида-ЗВДВ отмечалась тенденция к уменьшению частоты императивных позывов к мочеиспусканию . В ходе выполнения исследования не отмечено патологического изменения уровня глюкозы, липидов или электролитов в крови.
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что прием торасемида-ЗВДВ по сравнению с приемом торасемида-НВДВ сопровождается более высокой частотой достижения целевого уровня АД, более выраженным снижением САД в дневное время и менее высокой частотой императивных позывов к мочеиспусканию. На фоне приема торасемида-ЗВДВ в течение 12 нед. не отмечалось статистически значимых изменений уровней глюкозы, липидов или калия в крови. Такие характеристики торасемида-ЗВДВ позволяют предположить возможность его более широкого применения при лечении больных с АГ.
Заключение
Диуретики остаются одним из основных классов антигипертензивных средств. Наибольшие доказательства влияния препаратов этого класса на прогноз имеются у ХЛТ и индапамида. Однако в реальной клинической практике широко используют и другие тиазидные диуретики, в частности ГХТЗ, клиническая эффективность которого при использовании в дозах 12,5-25,0 мг/сут. не доказана в современных РКИ. Более того, длительный прием ГХТЗ может приводить к нарушениям углеводного и липидного обмена, а также к развитию гипокалиемии. В такой ситуации более широкое использование субдиуретических доз торасемида, особенно торасемида-ЗВДВ, может считаться вполне обоснованным альтернативным подходом к применению диуретиков у широкого круга больных с АГ. Учитывая контекст современной доказательной кардиологии, вряд ли можно ожидать планирования новых крупных РКИ диуретиков. В такой ситуации при выборе диуретика в качестве антигипертензивного препарата следует учитывать результаты РКИ, в которых изучались не клинические исходы, а косвенные («суррогатные») показатели.

Литература
1. The clinical management of primary hypertension in adults. Clinical Guideline 127. Methods, evidence and recommendations. August 2011. National Clinical Guideline Centre, 2011.
2. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report // JAMA. 2003. Vol. 289. Р. 2560-2572.
3. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J Hypertens. 2007. Vol. 25. Р. 1105-1187.
4. 2012 CHEP Recommendations forManagement of Hypertension. Available at: www.hypertension.ca.
5. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. 1991. Vol. 265. Р. 3255-3264.
6. Carter B.L., Ernst M.E., Cohen J.D. Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence supporting their interchangeability // Hypertension. 2004. Vol. 43. Р. 4-9.
7. McLeod P.J., Ogilvie R.I., Ruedy J. Effects of large and small doses of hydrochlorothiazide in hypertensive patients // Clin Pharmacol Ther. 1970. Vol. 11. Р. 733-739.
8. Freis E.D., Reda D.J., Materson B.J. Volume (weight) loss and blood pressure response following thiazide diuretics // Hypertension. 1988. Vol. 12. Р. 244-250.
9. Kohvakka A., Salo H., Gordin A., Eisalo A. Antihypertensive and biochemical effects of different doses of hydrochlorothiazide alone or in combination with triamterene // Acta Med Scand. 1986. Vol. 219. Р. 381-386.
10. Degnbol B., Dorph S., Marner T. The effect of different diuretics on elevated blood pressure and serum potassium // Acta Med Scand. 1973. Vol. 193. Р. 407-410.
11. Beermann B., Groschinsky-grind M. Antihypertensive effect of various doses of hydrochlorothiazide and its relation to the plasma level of the drug // Eur J Clin Pharmacol. 1978. Vol. 13. Р. 195-201.
12. Cushman W.C., Khatri I., Materson B.J. et al. Treatment of hypertension in the elderly, III: response of isolated systolic hypertension to various doses of hydrochlorothiazide: results of a Department of Veterans Affairs cooperative study. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents // Arch Intern Med. 1991. Vol. 151. Р. 1954-1960.
13. Skoularigis J., Strugo V., Chopamba A. et al. Low dose hydrochlorothiazide (12.5 to 25 mg daily) as monotherapy in black patients with mild to moderate hypertension: assessment by ambulatory blood pressure monitoring // Am J Hypertens. 1995. Vol. 8 (pt 1). Р. 1046-1050.
14. McKenney J.M., Goodman R.P., Wright J.T. Jr. et al. The effect of low-dose hydrochlorothiazide on blood pressure, serum potassium, and lipoproteins // Pharmacotherapy. 1986. Vol. 6. Р. 179-184.
15. Jounela A.J., Lilja M., Lumme J. et al. Relation between low dose of hydrochlorothiazide, antihypertensive effect and adverse effects // Blood Press. 1994. Vol. 3. Р. 231-235.
16. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Left ventricular mass and incidence of coronary heart disease in an elderly cohort // Ann Intern Med. 1989. Vol. 110. Р. 101-107.
17. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham heart study // N Engl J Med. 1990. Vol. 322. Р. 1561-1566.
18. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. et al. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension // Circulation. 1998. Vol. 97. Р. 48-54.
19. Devereux R.B., Wachtell K., Gerdts E. et al. Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension // JAMA. 2004. Vol. 292. Р. 2350-2356.
20. Long-Ernst M.E., Neaton J.D., Grimm R.H. Jr. et al. Long-term effects of chlorthalidone versus hydrochlorothiazide on electrocardiographic left ventricular hypertrophy in the multiple risk factor intervention trial // Hypertension. 2011. Vol. 58. Р. 1001-1007.
21. SDI/Verispan, VONA, Full year 2008. Drug topics. Available at: www.drugtopics.com. Accessed December 14, 2010.
22. Messerli F.H., Makani H., Benjo A. et al. Antihypertensive Efficacy of Hydrochlorothiazide as Evaluated by Ambulatory Blood Pressure Monitoring A Meta-Analysis of Randomized Trials // J Am Coll Cardiol. 2011. Vol. 57. Р. 590-600.
23. Materson B.J., Reda D.J., Cushman W.C. et al. Single-drug therapy for hypertension in men: a comparison of six antihypertensive agents with placebo // N Engl J Med. 1993. Vol. 328. Р. 914-921.
24. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. 2008. Vol. 51. Р. 1403-1419.
25. O"Riordan M. Obesity paradox observed with hydrochlorothiazide, not amlodipine: ACCOMPLISH. Available at: theheart.org. May 22, 2012.
26. Ernst M.E., Moser M. Use of Diuretics in Patients with Hypertension // N Engl J Med. 2009. Vol. 361. Р. 2153-2164.
27. Knauf H., Mutschler E. Diuretic effectiveness of hydrochlorothiazide and furosemide alone and in combination in chronic renal failure // J Cardiovasc Pharmacol. 1995. Vol. 26. Р. 394-400.
28. Dussol B., Moussi-Frances J., Morange S. et al. A randomized trial of furosemide vs hydrochlorothiazide in patients with chronic renal failure and hypertension // Nephrol Dial Transplant. 2005. Vol. 20. Р. 349-353.
29. Sica D.A., Moser M. Diuretic therapy in cardiovascular disease. In Black H.R., Elliott W.J. eds. Hypertension: a companion to Braunwald’s heart disease. Philadelphia: W.B. Saunders, 2007.
30. Paton R.R., Kane R.E. Long-term diuretic therapy with metolazone of renal failure and the nephrotic syndrome // J Clin Pharmacol. 1977. Vol. 17. Р. 243-251.
31. de la Sierra A., Segura J., Banegas J.R. et al. Clinical Features of 8295 Patients With Resistant Hypertension Classified on the Basis of Ambulatory Blood Pressure Monitoring // Hypertension. 2011. Vol. 57. Р. 898-902.
32. Taler S.J., Textor S.C., Augustine J.E. Resistant hypertension: comparing hemody-namic management to specialist care // Hypertension. 2002. Vol. 39. Р. 982-988.
33. Garg J.P., Elliott W.J., Folker A., et al. Resistant hypertension revisited: a comparison of 2 university-based cohorts // Am J Hypertens. 2005. Vol. 18. Р. 619-626.
34. Vlase H.L., Panagopoulos G., Michelis M.F. Effectiveness of furosemide in uncon-trolled hypertension in the elderly: role of renin profiling // Am J Hypertens. 2003. Vol. 16. Р. 187-193.
35. Ernst M.E., Carter B.L., Goerdt C.J., et al. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure // Hypertension. 2006. Vol. 47. Р. 352-358.
36. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. 2002. Vol. 288. Р. 2981-2997.
37. Mortality after 10 1/2 years for hypertensive participants in the Multiple Risk Factor Intervention Trial // Circulation. 1990. Vol. 82. Р. 1616-1628.
38. Sica D.A. Chlorthalidone: has it always been the best thiazide-type diuretic? // Hypertension. 2006; Vol. 47:321-322.
39. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. A., Тарыкина Е.В. и др. Торасемид - петлевой диуретик нового поколения: особенности клинической фармакологии и терапевтическое применение // Кардиология. 2006. № 10. С. 75-86.
40. Achhammer I., Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Experience with torasemide // Drugs. 1991. Vol. 41. Suppl. 3. Р. 80-91.
41. Puschett J.B., Jordan L.L. Mode of action of torasemide in man. In: Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology. Eds. F.M. Eichelbaum et al. Stuttgart - New York, 1990. Vol. 8. (1). Р. 3-13.
42. Reyes A.J., Chiesa P.D., Santucci M.R. et al. Hydrochlorothiazide versus a non-diuretic dose of torasemide as once-daily antihypertensive monopharmacotherapy in elderly patients. A randomized and double-blind study. In: Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology. Eds. F.M. Eichelbaum et al. Stuttgart - New York, 1990. Vol. 8 (1). Р.183-209.
43. Barr W.H., Smith H., Karnes H.T. et al. Comparison of bioavailability, pharmacokinetics and pharmacodynamics of torasemide in young and elderly healthy volunteers. In: Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology. Eds. F.M. Eichelbaum et al. Stuttgart - New York, 1990. Vol. 8 (1). Р. 15-28.
44. Finnerty F.A. Jr, Maxwell M.H., Lunn J., Moser M. Long-term effects of furosemide and hydrochlorothiazide in patients with essential hypertension: a two-year comparison of efficacy and safety // Angiology. 1977. Vol. 28. Р. 125-133.
45. Uchida T, Yamanaga K, Nishikawa M, et al. Anti-aldosteronergic effect of torasemide // Eur J Pharmacol. 1991. Vol. 26. Р. 145-150.
46. Tsutamoto T., Sakai H., Wada A. et al. Torasemide inhibits transcardiac extraction of aldosterone in patients with congestive heart failure // J Am Coll Cardiol. 2004. Vol. 44. Р. 2252-2253.
47. Tsutamoto T., Wada A., Maeda K. et al. Spironolactone inhibits the transcardiac extraction of aldosterone in patients with congestive heart failure // J Am Coll Cardiol. 2000. Vol. 36. Р. 838-844.
48. Lopez B., Gonzalez A., Beaumont J. et al. Identification of a potential cardiac antifibrotic mechanism of torasemide in patients with chronic heart failure // J Am Coll Cardiol. 2007. Vol. 50. Р. 859-867.
49. Franse L.V., Pahor M., Di Bari M. et al. Hypokalemia associated with diuretic use and cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program // Hypertension. 2000. Vol. 35. Р. 1025-1030.
50. Luft F.C. Torasemide in the treatment of arterial hypertension // J Cardiovasc Pharmacol. 1993. Vol. 22. Suppl. 3. Р. 32-39.
51. Baumgart P. Torasemide in comparison with thiazides in the treatment of hypertension // Cardiovasc Drugs Ther. 1993. Vol. 7. Suppl. 1. Р. 63-68.
52. Gropper S., Albet C., Guglietta A., et al. Single-dose, randomized, cross-over, bioavailability pilot clinical trial of torasemide immediate release compared to a new prolonged release formulation of torasemide // Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006. Vol. 99 (Suppl. 1). Р. 48.
53. Roca-Cusachs A., Aracil-Vilar J., Calvo-Gomez C. et al. in Hypertension Clinical Trial Investigators Group. Clinical effects of torasemide prolonged release in mild-to-moderate hypertension: A randomized noninferiority trial versus torasemide immediate release // Cardiovasc Ther. 2008. Vol. 26. Р. 91-100.