Рекомендации по лечению бронхиальной астмы gina. Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы

Тем, кто столкнулся с приступами астмы, полезно знать о GINA. Так кратко называют группу специалистов, которые с 1993 года работают над вопросами диагностики и лечения этого заболевания.

Полное ее название – Global Initiative for Asthma («Глобальная инициатива по бронхиальной астме»).

GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме, и уже в новом тысячелетии ввела 11 декабря , который напоминает всему миру об этой проблеме.

Медицинская наука постоянно развивается. Проводятся исследования, которые формируют новый взгляд на причины болезней.

Периодически GINA публикует документ «Глобальная стратегия лечения и », для него участники группы отбирают актуальные и самые достоверные материалы о том, как диагностируется и лечится бронхиальная астма.

Они стремятся сделать научные достижения доступными для медицинских специалистов и обычных людей всех стран.

Определение астмы, согласно GINA

По определению GINA, бронхиальная астма – это разнотипное заболевание, при котором в дыхательных путях развивается хроническое воспаление.

Не всегда причиной воспаления становится инфекция. И это как раз тот случай, когда его виновником может стать большой спектр аллергенов и раздражающих факторов.

Бронхи при этой болезни становятся чрезмерно чувствительными. В ответ на раздражение они спазмируются, отекают и забиваются слизью. Просвет бронхов становится очень узким, возникают проблемы с дыханием вплоть до удушья, которое грозит смертельным исходом.

Классификация бронхиальной астмы по GINA

У разных людей это заболевание проявляется по-разному. Симптомы зависят от возраста, образа жизни и индивидуальных особенностей организма.

Например, отдельная роль в развитии заболевания отводится аллергии. По какой-то причине система иммунной защиты реагирует на то, что не угрожает организму.

Но аллергический компонент выявляется не у всех больных. У женщин бронхиальная астма протекает не совсем так, как у мужчин.

Многоликость бронхиальной астмы побудила специалистов ДЖИНА классифицировать ее варианты.

Классификация бронхиальной астмы по GINA:

1. Аллергическая бронхиальная астма проявляется уже в детстве. Обычно мальчики начинают болеть раньше девочек. Так как аллергия связана с генетическими особенностями, у самого ребенка и его кровных родственников разновидности могут отличаться. Например, атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, аллергия на продукты, лекарства.
2. При не выявляется связь с аллергией.
3. У женщин зрелого возраста (у мужчин такое бывает реже) возникает бронхиальная астма с поздним началом. При таком варианте аллергия обычно отсутствует.
4. После нескольких лет болезни может развиться бронхиальная астма с фиксированным нарушением проходимости бронхов. При длительном воспалении в них развиваются необратимые изменения.
5. Бронхиальная астма на фоне ожирения.

В рекомендациях особое внимание уделяется детям. Также отдельно говорится о беременных женщинах, пожилых людях и пациентах, страдающих ожирением, и о тех, кто курит или бросил курить. Особую группу составляют спортсмены и люди, у которых . Начало заболевания во взрослом возрасте может указывать на контакт с вредными веществами на работе. Здесь уже встает серьезный вопрос о смене места работы или профессии.

Причины развития бронхиальной астмы и провоцирующие факторы

Механизм развития бронхиальной астмы слишком сложный, чтобы запускаться только одним фактором. И пока у исследователей остается много вопросов.

По концепции GINA, в возникновении бронхиальной астмы основную играют роль генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.

Запустить или обострить болезнь могут аллергия, ожирение, беременность и болезни дыхательной системы.

Выявлены факторы, которые провоцируют появление симптомов бронхиальной астмы:

• физические нагрузки;
• аллергены разной природы. Это могут быть пылевые клещи, тараканы, животные, растения, плесневые грибы и т. д.;
• раздражение дыхательных путей табачным дымом, загрязненным или холодным воздухом, резкими запахами, промышленной пылью;
• погодные и климатические факторы;
• острое заболевание органов дыхания (простуда, грипп);
• сильное эмоциональное возбуждение.

Верификация диагноза

При диагностике врач расспрашивает и осматривает больного, а затем назначает обследование.

GINA определила характерные симптомы бронхиальной астмы. Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди, одышка, удушье, кашель.

Как правило, возникает не один, а сразу несколько симптомов (два и более). Они становятся сильнее ночью или сразу после сна, провоцируются вышеперечисленными факторами.

Могут проходить самостоятельно или под действием лекарств, а иногда не появляются неделями. Наличие в анамнезе этих симптомов и данные спирометрии помогают отличить бронхиальную астму от похожих заболеваний.

При бронхиальной астме затрудняется и замедляется выдох. Именно его силу и скорость оценивает спирометрия.

После максимально глубокого вдоха врач просит пациента сделать резкий и сильный выдох, таким образом оценивая форсированную жизненную емкость легких (фЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ1).

Если болезнь не запущена, бронхи часто то сужаются, то расширяются. На это влияет огромное количество факторов, например, период течения заболевания или время года.

Поэтому показатель ОФВ1 может отличаться при каждом новом обследовании. Удивляться этому не стоит, для астмы это очень типично.

Более того, чтобы оценить изменчивость этого показателя, проводят пробу с бронхолитиком – препаратом, который расширяет бронхи.

Есть еще показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя он менее надежный. Можно сравнивать только результаты исследований, проведенных при помощи одного и того же прибора, так как показания у разных устройств могут сильно отличаться.

Преимущество этого метода в том, что с помощью пикфлоуметра человек может сам оценивать степень сужения своих бронхов.

Поэтому признаками, наиболее характерными для бронхиальной астмы, считаются снижение соотношения ОФВ1/фЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей) и изменчивость ОФВ1.

При спирометрии могут быть проведены другие тесты: тест с физической нагрузкой и бронхопровокационный тест.

С маленькими детьми ситуация обстоит сложнее. Вирусные инфекции у них тоже становятся причиной свистящих хрипов и кашля.

Если эти симптомы возникают не случайно, а связаны со смехом, плачем или физической активностью, если они также возникают, когда ребенок спит, это наводит на мысль о бронхиальной астме.

Также ребенку сложнее провести спирометрию, поэтому для детей GINA предусматривает проведение дополнительных исследований.

Лечение астмы по GINA

К сожалению, окончательно справиться с этим заболеванием невозможно. Рекомендации GINA по лечению бронхиальной астмы направлены на продление жизни и повышение ее качества.

Для этого пациенту нужно стремиться взять под контроль течение бронхиальной астмы. Врач не просто назначает лекарства, но и помогает скорректировать образ жизни. Он разрабатывает для пациента план действий в разных ситуациях.

В результате успешного лечения человек возвращается к любимой работе или виду спорта, женщины могут родить здорового ребенка. Олимпийские чемпионы, политические лидеры, медийные персоны ведут активную насыщенную жизнь при этом диагнозе.

GINA предлагает для медикаментозного лечения бронхиальной астмы три типа препаратов:

• ингаляционные негормональные средства снимают приступ астмы и предотвращают удушье, вызванное физическими нагрузками или другими причинами. Они быстро расширяют бронхи и позволяют восстановить дыхание;
• ингаляционные глюкокортикостероиды – гормоны, подавляющие воспаление. При таком способе применения они более безопасны и не вызывают серьезных осложнений;
• дополнительные препараты при тяжелом течении заболевания.

Лекарственная терапия состоит из нескольких ступеней. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше ступень, тем большее количество препаратов назначается и тем выше их дозы.

При легком течении лекарства применяются только для устранения приступа удушья, на последующих ступенях к ним присоединяются препараты других групп.

Большинство лекарств выпускается в виде аэрозолей. Врач объясняет и показывает, как правильно пользоваться устройствами для приема лекарств. Бывает, что они дают слабый эффект именно из-за ошибок в применении.

Без чего лечение не будет эффективным

Но одними медикаментами борьба с заболеванием не ограничивается. Человеку необходимо самому организовать свою жизнь так, чтобы уменьшить проявления болезни. Помогут в этом следующие меры:

• отказ от курения, избегание общества курящих людей;
• регулярная физическая активность;
• устранение аллергенов и загрязненного воздуха на работе и дома;
• осторожность при приеме лекарств, которые могут усугубить течение бронхиальной астмы. У некоторых людей может быть непереносимость обезболивающих средств типа аспирина (нестероидных противовоспалительных препаратов, или НПВП). Решение о приеме бета-блокаторов принимает врач с учетом ситуации и индивидуальных особенностей пациента;
• дыхательные упражнения;
• здоровое питание, большое количество овощей и фруктов в рационе;
• коррекция массы тела;
• вакцинация против гриппа в случае тяжелой и среднетяжелой астмы;
• бронхиальная термопластика. При длительном течении заболевания мышцы бронхов гипертрофируются. Бронхиальная термопластика убирает часть мышечного слоя, просвет бронхов увеличивается. Эта процедура позволяет уменьшить частоту приема и дозировку ингаляционных глюкокортикоидов. Она проводится в нескольких странах: США, Германии, Израиле;
• обучение управлению эмоциональным состоянием;
• аллерген-специфическая иммунотерапия. При аллерген-специфической иммунотерапии пациенту вводят микродозы аллергена, увеличивая постепенно дозировку. Такое лечение должно снизить чувствительность к этому аллергену в повседневной жизни. Лечение подходит не всем и должно проводиться с осторожностью.

Важно проводить оценку контроля симптомов. Когда пациент приходит на плановый смотр, врач предлагает ему ответить на вопросы о состоянии здоровья за последние 4 недели:

1. Возникали ли днем симптомы бронхиальной астмы чаще двух раз в неделю.
2. Беспокоят ли проявления заболевания по ночам.
3. Применяются ли лекарства, чтобы снять приступ, чаще двух раз в неделю (сюда не входит прием препаратов неотложной помощи перед физической нагрузкой).
4. Ограничивает ли астма обычную активность.

Вопросы могут быть сформулированы немного по-другому, но главное – оценить, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека.

Рекомендации GINA по профилактике бронхиальной астмы

Считается, что существует промежуток времени во время беременности женщины и первых месяцев жизни ребенка, когда факторы внешней среды способны запустить механизм развития болезни.

Чтобы снизить риски, GINA предлагает следующие действия по профилактике бронхиальной астмы:

• будущей матери необходимо срочно отказаться от курения во время беременности, а лучше до нее, и воздерживаться от сигарет после родов;
• если это возможно, не прибегать к кесареву сечению;
• предпочтительно кормление младенца материнским молоком;
• не применять в первый год жизни ребенка антибиотики широкого спектра действия без крайней необходимости.

Что касается воздействия аллергенов, то здесь не все однозначно. Аллергены пылевых клещей точно вызывают развитие аллергии. Исследования аллергенов домашних животных дают противоречивые результаты.

Важно поддерживать хорошую психологическую обстановку в семье. Это всегда помогает справляться с любыми болезнями.

Подводя итоги, можно сказать, что профилактика развития и сводится к следующим пунктам:

• как можно быстрее отказаться от курения и не позволять курить окружающим. Табачный дым не только поддерживает хроническое воспаление в дыхательных путях, но, что самое опасное, провоцирует приступы удушья. Он может стать причиной еще одного заболевания — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Сочетание обеих патологий ухудшает состояние, а также усложняет диагностику и подбор лечения;
• исключить контакт с аллергенами настолько, насколько это возможно;
• избегать дыма, выхлопных газов, холодного воздуха, резких запахов;
• сделать прививку против гриппа при отсутствии противопоказаний, стараться не простужаться;
• правильно выбирать лекарства. Прием обезболивающих (НПВП) и бета-блокаторов возможен только по согласованию с врачом
• регулярные занятия разрешенными видами спорта с учетом рекомендаций врача (может понадобиться профилактический прием препаратов для предотвращения приступа удушья);

В заключение

Бронхиальная астма мешает в полной мере ощущать вкус жизни. Она опасна тем, что полное отсутствие симптомов внезапно сменяется приступом удушья, порой смертельного.

В разных странах она выявляется у 1 – 18% населения, часто начинаясь в детском возрасте.

В данной статье дается лишь общая информация о взгляде этой международной организации на бронхиальную астму. Правильно распознать и назначить лечение для каждого пациента может только врач.

«Основная рекомендация, которую мы дали - не использовать препараты быстрого действия, короткодействующие бета-адреномиметики или КДБА - которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы», - сказала Хелен Реддел (Global Initiative on Asthma), MBBS, PhD, из Институт медицинских исследований Вулкока в Сиднее, Австралия, которая является председателем научного комитета GINA.

По соображениям безопасности, согласно карманному руководству GINA 2019 года, монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками больше не рекомендуется для быстрого облегчения симптомов бронхиальной астмы.

В рекомендациях говорится, что «GINA рекомендует всем взрослым и подросткам, страдающим бронхиальной астмой, получать базисную терапию, содержащую ИГКС [ингаляционный глюкокортикостероид], чтобы снизить риск серьезных обострений и достичь контроля симптомов».

При легкой бронхиальной астме GINA рекомендует при необходимости использовать низкие дозы формотерола – длительно действующего бета-адреномиметика – а если формотерол недоступен, то каждый раз применять низкие дозы ингаляционных кортикостероидов вместе с короткодействующим бета-адреномиметиком.

Парадокс для пациентов

«Парадокс, который мы должны объяснить, заключается в том, что короткодействующий бета-адреномиметик может спасти вам жизнь, но также может и убить вас», - сказала Реддел в интервью Medscape Medical News.

До сих пор для профилактики симптомов легкой бронхиальной астмы рекомендовалось ежедневное применение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов вместе с бета-адреномиметиками в случае необходимости (J Asthma Allergy. 2010;3:169-176).

Реддел объяснила, что лишь немногие пациенты с легкой формой бронхиальной астмы ежедневно соблюдают режим лечения.

«Ежедневное применение низкой дозы очень эффективно и сокращает количество госпитализаций на треть, а количество летальных исходов - вдвое», - сказала Реддел, выступая перед полным залом здесь, на Международном конгрессе Европейского респираторного общества (European Respiratory Society) 2019 года. Тем не менее, «степень соблюдения схемы лечения составляет всего около 25-35%, а в Австралии этот показатель намного ниже».

Пациенты предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики, сказала она. «Они думают: «Я контролирую свою болезнь» - но мы знаем, что это увеличивает риск смерти».

«Эти изменения не являются скоропалительными», - заверила она аудиторию, объяснив, что в их основе лежит долгая история предупреждений, как указано в резюме изменений (Eur Respir J. 2019;53:1901046).

Два предыдущих доклада вызвали тревогу, что монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками может принести больше вреда, чем пользы , после эпидемий бронхиальной астмы на фоне применения изопреналина и фенотерола в 1970-х и 1980-х годах.

Исследование 1994 года показало, что риск смерти от бронхиальной астмы резко возрастает, когда пациент использует 1,4 баллончика (каждый из которых содержит 20000 мкг) ингаляционного бета-адреномиметика в месяц (Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:604-610).

А исследование 2001 года показало, что использование бронходилататоров через небулайзер или пероральных стероидов статистически значимо чаще приводит к смерти от бронхиальной астмы (Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:12-18). Фактически, в крови умерших пациентов концентрация сальбутамола в 2,5 раза превышала концентрацию сальбутамола в крови пациентов из контрольной группы .

В 2014 году GINA начала призывать к предосторожности, заявив, что лечение короткодействующими бета-адреномиметиками должно ограничиваться пациентами с бронхиальной астмой, у которых симптомы отмечаются не чаще двух раз в месяц, и у которых нет факторов риска обострения, но отметили, что необходимы дополнительные данные. Доктор Реддел участвовала в двух последующих исследованиях, в которых изучался этот вопрос.

В 2018 году исследование показало снижение частоты тяжелых обострений на 64% при использовании комбинации глюкокортикостероида будесонида с формотеролом по сравнению с тербуталином, короткодействующим бета-адреномиметиком (N Engl J Med. 2018;378:1865-1876).

Другое исследование 2018 года показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом в случае необходимости не уступало поддерживающей терапии будесонидом у пациентов с тяжелыми обострениями (N Engl J Med. 2018;378:1877-1887)

С тех пор еще несколько исследований показали, что использование комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и формотерола при необходимости эффективно облегчает симптомы. «В апреле мы опубликовали рекомендации с данными от 7000 пациентов, - сказала Реддел в интервью Medscape Medical News. - И теперь у нас есть данные почти от 10000 пациентов».

Недавнее исследование из Новой Зеландии, которое показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом при необходимости лучше, чем поддерживающая терапия низкими дозами будесонида плюс применение ингалятора для облегчения симптомов в случае необходимости (Lancet. 2019;394:919-928), предоставляет нам данные, подтверждающие новые рекомендации.

Это исследование будет представлено на конгрессе одним из исследователей, Кристиной Багготт (Christina Baggott), MBChB, из Новозеландского Института медицинских исследований в Веллингтоне.

«Эти рекомендации помогут преодолеть некоторое чрезмерное использование препаратов для облегчения симптомов и недостаточное применение средств для профилактики приступов», - сказала она.
«Мы уже ознакомились с результатами исследований SYGMA1 и SYGMA2 », - сказала она в интервью Medscape Medical News. Тем не менее, «мы были удивлены, что мы получили статистически значимые результаты - просто значимые - демонстрирующие превосходство» комбинации будесонида с формотеролом при необходимости.

Клиницисты должны сесть и обсудить со своими пациентами оптимальную схему лечения, пояснила она. «Каковы ваши приоритеты? Что вы предпочитаете?» Вы любите принимать лекарства каждый день, или в основном действуете, когда у вас появляются симптомы?

Предложены дополнительные меры предосторожности

«Использование длительно действующего бета-адреномиметика без ИГКС при бронхиальной астме несомненно опасно», - сказал Себастьян Джонстон (Sebastian Johnston), MBBS, PhD, из Королевского колледжа Лондона, который представил данные о препаратах.

И данные «указывают, что чрезмерное использование короткодействующего бета-адреномиметика без ИГКС также явно небезопасно. Я подозреваю, что это убивает людей с бронхиальной астмой», добавил он.

Но Джонстон сказал, что, по его мнению, меры предосторожности GINA должны пойти еще дальше, чтобы у пациентов не было возможности самостоятельно принимать короткодействующий бета-адреномиметик.

«По соображениям безопасности бета-адреномиметики должны быть запрещены и заменены комбинированной терапией бета-адреномиметиком-ИГКС в одном ингаляторе, чтобы пациенты не могли принимать бета-адреномиметик без одновременного получения стероида», - сказал он.

Однако он признал, что эта идея может вызвать разногласия.
Реддел сообщает о финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, Teva, Mundipharma и Boehringer Ingelheim. Джонстон сообщает об отсутствии значимых финансовых отношений. Багготт сообщает о получении платы за обучение от компанийAstraZeneca и Boehringer.

Международный конгресс Европейского респираторного общества (ERS) 2019 года. Представлено 30 сентября 2019 года.

Бронхиальную астму (БА) считают опасным заболеванием, которое является проблемой для всего мира. Диагностика на ранних стадиях БА и правильное лечение существенно уменьшают социально-экономический вред от бронхиальной астмы и облегчают проявление симптомов у больных.

Наиболее серьезным осложнением БА является астматический статус.

Для определения классификации бронхиальной астмы, а также для выработки плана лечения и профилактических действий была разработана GINA (глобальная инициатива по бронхиальной астме).

В соответствии с новой концепцией БА является гетерогенным заболеванием, при котором в дыхательных путях локализуется воспалительный процесс хронического характера.

Диагностика осуществляется по таким признакам как дыхание со свистом, одышка, кашель, сдавливание в области грудной клетки. Симптомы вариабельны по продолжительности и интенсивности, а также сочетаются с хронической дыхательной обструкцией.

Классификация бронхиальной астмы GINA 2014

1. Причина возникновения (эндогенная, атопическая, аспириновая, профессиональная, смешанная);
2. Уровень контроля (контролируемый, частично контролируемый, неконтролируемый);
3. Обострение (легкое течение, среднее и тяжелое).

В зависимости от возраста, клинических проявлений различают фенотипы астмы:

Важное место в лечении больных астмой занимает своевременная и точная диагностика. С целью подтверждения диагноза "бронхиальная астма" учитываются два важных параметра:

1. Наличие респираторной симптоматики, которая изменяется по интенсивности и продолжительности: затрудненное дыхание, хрипы со свистом, кашель, скованность в области грудной клетки;

2. Доказательство вариабельной обструкции в бронхах.

Клиническая картина больного (фактор риска)

Необходимо выявить тяжесть БА для корректной терапии. Исходя из концепции GINA 2014, для оценки тяжести бронхиальной астмы рекомендуют использовать контроль ретроспективного обследования (по объему лечения, чтобы достигнуть контроль астмы спустя пары месяцев грамотно подобранного основного лечения).

Различают три степени тяжести бронхиальной астмы.

• легкая степень (диагностируют, когда БА можно контролировать с помощью бета-агонистов (КДБА) короткого действия, только при необходимости, или незначительных доз ИКС, а также с использованием антилейкотриеновых препаратов АЛП);
• степень средней тяжести (устанавливают при хорошем контроле БА, когда в лечебной терапии присутствуют незначительные дозы совместно с бета-агонистами длительного действия, или ИКС в средних дозах;
• тяжелая степень тяжести БА (чтобы контролировать симптомы БА нужно использовать препараты в комплексе и в больших дозах, напр. ИКС в больших дозах с бета-агонистами, в некоторых случаях не удается контролировать БА).

Также очень важно видеть разницу между тяжелой бронхиальной астмой и недостаточно контролируемой.

Перед тем, как диагностировать тяжелую БА, необходимо убедиться в том, что исключены всевозможные причины отсутствия контроля:

1. Неправильная диагностика БА;
2. Несоответствующая техника ингаляции;
3. Пониженная предрасположенность к лечению;
4. Наличие сопутствующих заболеваний (ожирение, риносинуситы и др.)

Базисная терапия БА

Важным аспектом является назначение правильного объема лечения у больных, которые никогда раннее не проходили терапию БА, или пациенты, впервые с поставленным диагнозом БА. Согласно рекомендаций GINA начальная терапия напрямую зависит от клинических признаков, а также наличия провоцирующих факторов.

Различают 5 ступеней контроля симптомов и снижения будущих рисков БА:

1. Первая ступень: препараты β-агонисты короткого действия, купируют проявления БА, используют при необходимости у больных с редкими проявлениями симптомов;
2. Вторая ступень: препараты с низкими дозами при длительном контроле комбинируют с препаратами, купирующими проявления БА, только при надобности;
3. Третья ступень: препарат, который купирует приступы, а также один или несколько для контроля;
4. Четвертая ступень: от двух и больше лекарственных средств для контроля БА дополняют препаратом, который купирует приступы, применяют при надобности;
5. Пятая ступень: дополнительная терапия.

Обновленная концепция GINA направлена на улучшение наблюдения за пациентами с бронхиальной астмой, а также на достижение положительных результатов терапии.

Стратегия направлена на реализацию в самых разных системах здравоохранения, которая характеризуется доступностью лечения.

Бронхиальная астма

обзор некоторых основных изменений

Н.М. Ненашева

Статья посвящена новой версии консенсуса "Глобальная инициатива по бронхиальной астме" (Global Initiative for Asthma, GINA 2014), в которой содержатся изменения и существенные дополнения в сравнении с предыдущими согласительными документами, имеющие, по мнению редакции, важное клиническое значение для практического врача.

Ключевые слова: бронхиальная астма, ступенчатая терапия, GINA.

Введение

Бронхиальная астма (БА) по-прежнему является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире. Распространенность БА начала резко увеличиваться с середины 1960-х годов в странах Западной Европы и Северной Америки, а с середины 1980-х годов - в странах Восточной Европы . В связи с этим в 1993 г. по инициативе Национального института сердца, легких и крови США и Всемирной организации здравоохранения была создана рабочая группа из ведущих мировых экспертов, занимающихся БА. Итогом деятельности этой группы явилась программа "Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы" (Global Initiative for Asthma, GINA), предназначенная для развития взаимодействия между врачами, лечебными учреждениями и официальными инстанциями с целью распространения информации о подходах к диагностике и лечению БА, а также для того, чтобы обеспечить внедрение результатов научных исследований в стандарты лечения БА. Начиная с 2002 г. доклад рабочей группы (ассамблеи) GINA ежегодно пересматривается (публикуется на сайте www.ginasthma.org). Многие национальные рекомендации по диагностике и лечению БА, в том числе рекомендации Российского респираторного общества (РРО), базируются на принципах GINA . Настоящая статья посвящена новой версии GINA 2014, содержащей изменения и существенные дополнения в сравнении с предыдущими докладами, кото-

I Наталья Михайловна Ненашева - профессор кафедры клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва.

рые, по мнению редакции, имеют важное клиническое значение для практического врача . В рамках одной статьи невозможно равноценно осветить все изменения, поэтому надеемся, что это издание GINA будет переведено на русский язык. Кроме того, в данной статье не будут обсуждаться разделы, посвященные диагностике и лечению БА у детей, так как автор не является педиатром, а таким проблемам, как синдром сочетания/перекреста БА-хронической обструк-тивной болезни легких (ХОБЛ) и обострение БА, будут посвящены отдельные статьи.

Основные изменения в GINA 2014 касаются:

Определения заболевания;

Подтверждения диагноза БА, в том числе у пациентов, уже получающих лечение;

Практических инструментов оценки контроля симптомов и факторов риска неблагоприятных исходов БА;

Комплексного подхода к терапии БА, признающего основную роль ингаляционных глюкокор-тикостероидов (ИГКС), но также обеспечивающего индивидуализированную терапию с учетом характеристик пациента, факторов риска, предпочтений пациента и практических аспектов;

Акцента на максимальной пользе, которая может быть получена от доступных лекарственных препаратов при правильной технике их применения и адекватной приверженности лечению, что позволяет избежать увеличения объема (step up) терапии;

Континуума ведения пациента с ухудшением БА - от самоведения с использованием письменного плана действий при БА до первичной медицинской помощи или, при необходимости, скорой помощи.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз БА у взрослых, подростков и детей 6-11 лет (адаптировано из GINA 2014, Box 1-3)

Возраст Состояние Симптомы

6-11 лет Синдром хронического кашля, связанного с верхними дыхательными путями (синдром назального затека) Бронхоэктазы Первичная цилиарная дискинезия Врожденное заболевание сердца Бронхолегочная дисплазия Муковисцидоз Чихание, зуд в носу, заложенность носа, желание "прочистить горло" Повторные инфекции, продуктивный кашель Повторные инфекции, продуктивный кашель, синуситы Сердечные шумы Преждевременные роды, симптомы с рождения Чрезмерный кашель и продукция слизи, гастроинтестинальные симптомы

12-39 лет Синдром хронического кашля, связанного с верхними дыхательными путями (синдром назального затека) Дисфункция голосовых связок Гипервентиляция, дисфункция дыхания Бронхоэктазы Муковисцидоз Врожденное заболевание сердца Дефицит а1-антитрипсина Вдыхание инородного тела Чихание, зуд в носу, заложенность носа, желание "прочистить горло" Одышка, свисты на вдохе (стридор) Головокружение, парестезии, ощущение нехватки воздуха, желание вздохнуть Повторные инфекции, продуктивный кашель Чрезмерный кашель и продукция слизи Сердечные шумы Одышка, семейная история ранней эмфиземы Внезапное развитие симптомов

40 лет и старше Дисфункция голосовых связок Гипервентиляция, дисфункция дыхания ХОБЛ Бронхоэктазы Сердечная недостаточность Кашель, связанный с приемом лекарств Паренхиматозные заболевания легких Легочная эмболия Обструкция дыхательных путей центрального генеза Одышка, свисты на вдохе (стридор) Головокружение, парестезии, ощущение нехватки воздуха, желание вздохнуть Кашель, мокрота, одышка при физической нагрузке, курение или экспозиция (вдыхание) вредных агентов Повторные инфекции, продуктивный кашель Одышка при физической нагрузке, непродуктивный кашель, изменение ногтевых фаланг по типу "часового стекла" Лечение ИАПФ Одышка при физической нагрузке, непродуктивный кашель, изменение ногтевых фаланг по типу "часового стекла" Внезапное развитие одышки, боль в груди Одышка, отсутствие ответа на бронходилататоры

Обозначения: ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Пересмотрены стратегии эффективной адаптации и внедрения рекомендаций GINA для различных систем здравоохранения и социально-экономических условий, а также для доступных лекарственных препаратов. Кроме того, GINA 2014 включает две новые главы: главу 5, посвященную диагностике БА, ХОБЛ и синдрома сочетания, или перекреста БА и ХОБЛ (asthma-COPD overlap syndrome, ACOS), и главу 6, посвященную диагностике и лечению БА у детей <5 лет. Внесены существенные изменения в структуру и макет отчета, появились новые таблицы и блок-схемы для лучшей доступности ключевых положений в клинической практике. С целью оптимизации доклада, улучшения его практической полезности исходная информация, ранее включавшаяся в конечный документ, в настоящей версии включена в приложения, доступные на сайте GINA (www.ginasthma.org) .

Данная глава включает определение, описание и диагноз БА. Этот раздел касается взрослых, подростков и детей 6 лет и старше. Обнов-

ленное определение заболевания следующее: БА является гетерогенным заболеванием, обычно характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей. Оно определяется историей респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. Это определение, принятое на основании консенсуса экспертов, подчеркивает гетерогенность БА в отношении различных фенотипов и эндотипов заболевания. Впервые в ОША приводятся фенотипы БА, которые довольно легко могут быть идентифицированы:

Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, который часто начинается в детстве, связан с наличием аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия) в анамнезе или у родственников. У пациентов с этим фенотипом БА при исследовании индуцированной мокроты до лечения часто выявляется эозинофильное воспаление дыхательных путей. У больных с фенотипом аллергической

Бронхиальная астма

Таблица 2. Оценка БА у взрослых, подростков и детей 6-11 лет (адаптировано из GINA 2014, Box 2-1)

1. Оценка контроля БА - контроль симптомов и будущий риск неблагоприятных исходов

Оценить контроль симптомов за последние 4 нед

Определить факторы риска обострения БА, фиксированной обструкции дыхательных путей или побочных эффектов лекарств

Измерить легочную функцию при постановке диагноза/начале терапии, через 3-6 мес после начала лечения препаратами для длительного контроля БА, в дальнейшем периодические измерения

2. Оценка лечения

Документировать текущую ступень терапии

Проверить технику ингаляции, приверженность лечению и побочные эффекты лекарств

Проверить наличие индивидуального письменного плана действий при БА

Спросить об отношении пациента к терапии и его целях лечения БА

3. Оценка коморбидных состояний

Риниты, риносинуситы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, ночное апноэ, депрессия и тревога могут усугублять симптомы, снижать качество жизни больных и иногда ухудшать контроль БА

БА обычно наблюдается хороший ответ на терапию ИГКС;

Неаллергическая БА: у некоторых взрослых больных имеет место БА, не связанная с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с этим фенотипом может быть ней-трофильным, эозинофильным или малограну-лоцитарным. У таких пациентов часто отмечается не очень хороший ответ на ИГКС;

БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно у женщин, БА впервые возникает уже во взрослом возрасте. У таких больных аллергия чаще отсутствует, им требуются более высокие дозы ИГКС, или они являются относительно рефрактерными к терапии глюко-кортикостероидами (ГКС);

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у пациентов с длительным анамнезом БА может возникать фиксированная обструкция дыхательных путей, которая, по-видимому, формируется вследствие ремодели-рования бронхиальной стенки;

БА у больных с ожирением: у некоторых пациентов с ожирением и БА имеются выраженные респираторные симптомы и незначительное эозинофильное воспаление.

Сведения о распространенности, заболеваемости, смертности, социальном и экономическом бремени БА перенесены в приложение к главе 1, а факторы, предрасполагающие к развитию БА, патофизиологические и клеточные механизмы БА приведены в приложениях к главам 2 и 3.

Далее в главе 1 ОША 2014 представлены принципы и методы диагностики БА, блок-схема постановки диагноза впервые выявленной БА, диагностические критерии БА у взрослых, подростков и детей >6 лет. Недавно опубликованы Федеральные клинические рекомендации РРО по диагностике и лечению БА, в которых с позиции доказательной медицины подробно рассмотрены вопросы диагностики БА, полностью

корреспондирующие с данными, приведенными в ОША 2014 .

Безусловное практическое значение имеет таблица дифференциального диагноза БА у взрослых, подростков и детей 6-11 лет, представленная в этой же главе (табл. 1).

Вторая глава посвящена оценке БА, включающей оценку контроля, состоящую из двух равноценных доменов (концепция, предложенная в ОША 2009): контроля симптомов (раньше назывался "текущий клинический контроль") и оценки будущих рисков неблагоприятных исходов (обострений, фиксированной обструкции), также включающей оценку таких факторов, связанных с лечением, как техника ингаляции, приверженность терапии, побочные эффекты лекарств и коморбидные состояния.

Оценка контроля БА

В табл. 2 представлена оценка БА у взрослых, подростков и детей 6-11 лет.

В этой главе приводятся инструменты для оценки контроля симптомов БА у взрослых, подростков и детей 6-11 лет, которые представляют собой специальные вопросники и шкалы, позволяющие определить разные уровни контроля БА.

Простые скрининговые инструменты: могут быть использованы в первичном звене медицинской помощи для быстрого выявления пациентов, нуждающихся в более детальной оценке. Примером такого инструмента может служить вопросник Королевской коллегии врачей, состоящий из трех вопросов о нарушении сна, дневных симптомах и ограничении активности вследствие БА в предшествующий месяц . Тридца-тисекундный астма-тест также включает оценку пропущенных рабочих/учебных дней вследствие БА . Эти вопросники в настоящее время не одобрены и не применяются в нашей стране.

Таблица 3. Оценка контроля БА у взрослых, подростков и детей по GINA (адаптировано из GINA 2014, Box 2-2)

А. Контроль симптомов БА

Показатели пациента за последние 4 нед Уровень контроля БА

хорошо контролируемая частично контролируемая неконтролируемая

Дневные симптомы чаще чем 2 раза в неделю ДА □ НЕТ □ Ничего из перечисленного 1-2 из перечисленного 3-4 из перечисленного

Ночные пробуждения из-за БА ДА □ НЕТ □

Потребность в препарате для купирования симптомов чаще чем 2 раза в неделю ДА □ НЕТ □

Любое ограничение активности из-за БА ДА □ НЕТ □

Б. Факторы риска неблагоприятных исходов

Следует оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Следует измерять ОФВ1 в начале терапии, спустя 3-6 мес лечения препаратами для длительного контроля с целью определения лучшей персональной легочной функции пациента, затем периодически для продолжения оценки риска

Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА: неконтролируемые симптомы чрезмерное использование КДБА (>1 ингалятора 200 доз/мес) неадекватная терапия ИГКС: не назначались ИГКС; плохая приверженность лечению; неправильная техника ингаляции низкий ОФВ1 (особенно <60% должного) существенные психологические или социально-экономические проблемы контакт с триггерами: курение, аллергены коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия эозинофилия мокроты или крови беременность Другие важные независимые факторы риска обострений: интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА >1 тяжелого обострения за последние 12 мес Наличие одного или более из этих факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются

Факторы риска развития фиксированной обструкции дыхательных путей Отсутствие терапии ИГКС или недостаточная терапия Экспозиция табачного дыма, вредных химических, профессиональных агентов Низкий исходный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови

Факторы риска развития нежелательных побочных эффектов лекарств Системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз ИГКС или применение сильнодействующих ИГКС; применение ингибиторов цитохрома Р450 Локальные: применение высоких доз ИГКС или сильнодействующих ИГКС, плохая техника ингаляции

Обозначения: КДБА - короткодействующие р-агонисты, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.

Категорические инструменты оценки контроля симптомов: примером является основанная на консенсусе экспертов оценка контроля симптомов по ОША. Эксперты ОША 2014 рекомендуют использовать эту классификацию контроля симптомов БА вместе с оценкой рисков обострений, развития фиксированной обструкции бронхов и побочных эффектов лекарственной терапии (табл. 3) с целью правильного выбора лечения.

Численные инструменты оценки контроля симптомов: в этих инструментах обеспечена специально разработанная шкала оценки симптомов БА в баллах, позволяющая определить хороший, пограничный уровень контроля или его

отсутствие. К указанным инструментам относятся прежде всего такие валидизированные вопросники, как тест по контролю БА - АСТ (Asthma Control Test) и вопросник по контролю БА - ACQ (Asthma Control Questionnaire), одобренные, хорошо известные и активно используемые врачами-специалистами нашей страны. Существуют специальные версии этих вопросников, разработанные для детей. Численные инструменты контроля более чувствительны к изменениям в контроле симптомов, чем категорические инструменты .

Большое внимание уделяется оценке риска неблагоприятных исходов БА (обострения, фиксированная обструкция и побочные эффекты ле-

Бронхиальная астма

карств, см. табл. 3), ибо показатель уровня контроля симптомов БА, хотя и является важным предиктором риска обострения, тем не менее недостаточен для полноценной оценки БА. Контроль симптомов БА может проводиться при помощи плацебо или фиктивного лечения, неправильного (изолированного) применения длитель-нодействующих р-агонистов (ДДБА), которые не влияют на воспаление; респираторные симптомы могут иметь место вследствие других заболеваний или состояний, в том числе тревоги и депрессии; у некоторых пациентов могут отмечаться небольшие симптомы, несмотря на низкую функцию легких . Эксперты подчеркивают, что показатели уровня контроля симптомов БА и риска обострений не должны просто суммироваться, так как плохой контроль симптомов и развитие обострения могут иметь различные причины и требовать разных терапевтических подходов.

Роль функции легких в оценке контроля БА является существенной, хотя, как показывают результаты исследований у взрослых и детей, легочная функция не коррелирует строго с симптомами БА . Вместе с тем низкий объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВх), особенно <60% от должного, является строгим независимым предиктором риска обострений и снижения легочной функции независимо от частоты и выраженности симптомов. Незначительные симптомы при низком ОФВ1 могут свидетельствовать об ограничениях в образе жизни или сниженном восприятии бронхиальной

обструкции. Нормальный или высокий ОФВ1 у пациентов с частыми респираторными симптомами может означать наличие других причин развития этих симптомов (заболевание сердца, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или синдром назального затека, см. табл. 1). Пер-систирующая обратимость обструкции бронхов (увеличение ОФВ1 на >12% и >200 мл от базаль-ного) у пациентов, принимающих препараты для длительного контроля, или применявших короткодействующие р-агонисты (КДБА) в течение 4 ч, или применявших ДДБА в течение 12 ч, свидетельствует о неконтролируемой БА.

Отмечается, что спирометрия не может быть выполнена адекватно у детей до 5 лет или даже старше, поэтому у них она менее полезна, чем у взрослых. У многих детей с неконтролируемой БА имеет место нормальная легочная функция в период между обострениями.

При регулярной ИГКС-терапии ОФВх улучшается в течение нескольких дней и достигает плато в среднем через 2 мес . Средний уровень снижения ОФВ1 у некурящих здоровых взрослых составляет 15-20 мл/год, однако у некоторых больных БА может отмечаться более выраженное снижение функции легких и даже развиваться фиксированная (не полностью обратимая) обструкция дыхательных путей, факторы риска которой представлены в табл. 3 .

Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) рекомендуется в начале терапии для оценки ответа на лечение. Выраженные вариации ПСВ свидетельствуют о субоптимальном контроле БА и повышенном риске обострения. Длительный мониторинг ПСВ рекомендуется пациентам с тяжелой БА и больным с нарушенным восприятием бронхиальной обструкции.

Оценка тяжести БА

в клинической практике

Тяжесть БА оценивается ретроспективно исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии. Оценка может быть проведена, когда пациент получает лечение препаратами для длительного контроля в течение нескольких месяцев и есть возможность снизить объем терапии с целью определения минимального ее объема, являющегося эффективным. Тяжесть БА не статичная характеристика, и она может изменяться на протяжении месяцев и лет.

Как определить тяжесть БА, когда пациент в течение нескольких месяцев находится на регулярной контролирующей терапии: легкая БА - это БА, которая хорошо контролируется с помощью терапии ступеней 1 и 2, т.е. при изолированном применении КДБА по

потребности, или совместно с низкими дозами ИГКС, или с антилейкотриеновыми препаратами (АЛП), или с кромонами;

Среднетяжелая БА - это БА, которая хорошо контролируется с помощью терапии ступени 3, т.е. низких доз ИГКС/ДДБА;

Тяжелая БА - это БА, требующая терапии ступеней 4 и 5, т.е. использования высоких доз ИГКС/ДДБА, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.

Как различить неконтролируемую и тяжелую БА?

Необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы, прежде чем будет рассмотрен диагноз тяжелой БА:

Плохая техника ингаляции (до 80% больных);

Низкая приверженность лечению;

Неправильный диагноз БА;

Сопутствующие заболевания и состояния;

Продолжающийся контакт с триггером.

Экспертами предложен алгоритм обследования пациента с плохим контролем симптомов и/или обострениями, несмотря на лечение (рис. 1).

Данная глава, посвященная лечению БА с целью достижения контроля симптомов и уменьшения рисков неблагоприятных исходов, разделена на четыре части:

Часть А - основные принципы лечения БА;

Часть В - лекарственные препараты и стратегии для контроля симптомов и уменьшения рисков:

Лекарственные препараты;

Устранение модифицируемых факторов рис ка;

Нефармакологическое лечение и стратегии;

Часть С - образование пациентов, навыки самоуправления:

Информация, навыки ингаляции, приверженность лечению, индивидуальный план действий при БА, самоконтроль, регулярные осмотры;

Часть D - лечение БА у пациентов с коморбид-ными состояниями и особых популяций больных.

Основные цели длительной терапии БА:

Достижение хорошего контроля симптомов и поддержание нормального уровня активности;

Минимизация рисков будущих обострений, фиксированной обструкции бронхов и побочных эффектов лечения.

Для достижения этих целей необходимы партнерские отношения между пациентом и ра-

Контроль симптомов и факторов риска (включая функцию легких) Техника ингаляции и приверженность терапии Предпочтения пациента

Симптомы Обострения Побочные эффекты Удовлетворенность пациента

Легочная функция

Противоастматические

лекарственные

препараты

Нефармакологические стратегии Устранение модифицируемых факторов риска

Рис. 2. Цикл лечения БА, основанный на контроле (адаптировано из GINA 2014, Box 3-2).

ботниками здравоохранения; стратегиям развития этих отношений уделяется большое внимание в части А.

На рис. 2 представлен цикл лечения БА, основанный на контроле. Он включает оценку диагноза, контроля симптомов и факторов риска, техники ингаляции, приверженности пациента лечению и его предпочтений; подбор терапии (в том числе фармакологические и нефармакологические стратегии); оценку/варианты ответа на проводимые лечебные мероприятия.

Концепция лечения БА на основании контроля, предложенная в ОША 2006, поддерживается дизайном большинства рандомизированных клинических исследований: выявляют пациентов с плохим контролем симптомов при наличии или отсутствии факторов риска обострений и изменяют лечение с целью достижения контроля. Для многих пациентов контроль симптомов является хорошим ориентиром в снижении риска обострений . На первоначальном этапе применения ИГКС для терапии БА отмечалось выраженное улучшение контроля симптомов, легочной функции, снижение количества обострений и смертельных исходов. Однако с появлением новых лекарственных препаратов ИГКС/ДДБА и особенно новых режимов их применения (ИГКС/ формотерол в режиме единого ингалятора для

Имеющиеся симптомы Предпочтительная контролирующая терапия

Симптомы БА или потребность в КДБА реже чем 2 раза в месяц; нет пробуждений из-за БА за последний месяц; нет факторов риска обострений (см. табл. 3, раздел Б); не было обострений за последний год Нет контролирующей терапии (уровень доказательности D)*

Нечастые симптомы БА, но у пациента имеется один или более факторов риска обострений (см. табл. 3, раздел Б); низкая легочная функция или обострение, потребовавшее назначения системных ГКС, за последний год, или лечение в отделении интенсивной терапии Низкие дозы ИГКС** (уровень доказательности D)*

Симптомы БА или потребность в КДБА с частотой от 2 раз в месяц до 2 раз в неделю или пробуждения из-за БА 1 раз или чаще в последний месяц Низкие дозы ИГКС** (уровень доказательности В)*

Симптомы БА или потребность в КДБА чаще чем 2 раза в неделю Низкие дозы ИГКС** (уровень доказательности А) Другие, менее эффективные варианты: АЛП или теофиллины

Симптомы БА беспокоят большинство дней, или отмечаются пробуждения из-за БА 1 раз в неделю или чаще, особенно если имеется любой фактор риска (см. табл. 3, раздел Б) Средние/высокие дозы ИГКС*** (уровень доказательности А) или низкие дозы ИГКС/ДДБА (уровень доказательности А)

Дебют с тяжелой неконтролируемой БА или с обострения Короткий курс пероральных ГКС и начать регулярную контролирующую терапию с: высоких доз ИГКС (уровень доказательности А) или средних доз ИГКС/ДДБА* (уровень доказательности D)

* Эти рекомендации отражают свидетельства о возможности наличия хронического воспаления дыхательных путей при БА, даже когда симптомы редки; известна польза применения низких доз ИГКС в уменьшении серьезных обострений у широкой популяции больных БА, и имеется недостаточное количество больших клинических исследований, в которых сравнивался бы эффект применения ИГКС и применения только КДБА по потребности в отношении обострений в этих популяциях больных. ** Соответствует ступени 2 (см. табл. 5). *** Соответствует ступени 3 (см. табл. 5). * Не рекомендуется для начальной терапии у детей 6-11 лет.

поддерживающей терапии и купирования симптомов) и началом их использования у пациентов с тяжелой БА возникла такая проблема, как возможность диссонанса в ответе в отношении контроля симптомов и влияния на обострения БА. У некоторых пациентов, несмотря на хороший контроль симптомов, продолжают развиваться обострения, а у пациентов с продолжающимися симптомами при увеличении дозы ИГКС могут возникать побочные эффекты. Поэтому экспертами подчеркивается важность учета обоих доменов контроля БА (контроля симптомов и оценки будущих рисков) для выбора терапии БА и оценки ответа на лечение.

Что касается альтернативных стратегий для подбора терапии БА, таких как исследование индуцированной мокроты и измерение содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе, отмечается, что в настоящее время эти стратегии не рекомендованы для применения в общей популяции больных БА и могут использоваться (прежде всего исследование мокроты) у пациентов с тяжелой БА в специализированных центрах.

Лекарственные препараты для лечения БА разделяются на три категории: препараты для контроля симптомов: применяются для регулярного поддерживающего

лечения. Они уменьшают воспаление дыхательных путей, контролируют симптомы и редуцируют будущие риски обострений и снижения функции легких;

Препараты, купирующие симптомы (скорой помощи): ими обеспечиваются все больные БА для применения по необходимости, при возникновении симптомов затрудненного дыхания, включая периоды ухудшения и обострения БА. Они также рекомендуются для профилактического использования перед физической нагрузкой. Уменьшение потребности в этих препаратах (а в идеале полное ее отсутствие) является важной целью и мерой успеха лечения БА;

Препараты дополнительной терапии для больных тяжелой БА: могут применяться, когда у пациента имеются персистирующие симптомы и/или обострения, несмотря на лечение высокими дозами препаратов для контроля симптомов (обычно высокие дозы ИГКС и ДДБА) и устранение модифицируемых факторов риска.

Более подробное описание лекарственных препаратов, применяемых для лечения БА, перенесено в приложение к главе 5 (доступно на сайте www.ginasthma.org).

Таблица 5. Ступенчатый подход к контролю симптомов и минимизации будущих рисков БА (адаптировано из GINA 2014, Box 3-5)

Предпочтительный выбор контролирующей терапии Ступень 1 Ступень 2: низкие дозы ИГКС Ступень 3: низкие дозы ИГКС/ДДБА* Ступень 4: средние/высокие дозы ИГКС/ДДБА Ступень 5: назначить добавочную терапию, например анти-IgE

Другие варианты контролирующей терапии Рассмотреть низкие дозы ИГКС Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛП); низкие дозы теофиллина* Средние/высокие дозы ИГКС; низкие дозы ИГКС + АЛП или ИГКС + теофиллин* Высокие дозы ИГКС + АЛП или ИГКС + теофиллин* Добавить низкие дозы пероральных ГКС

Купирование симптомов КДБА по потребности КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС/формотерола**

Не забудьте: образовывать пациента и обеспечить информацией (индивидуальный план действий при БА, самоконтроль, регулярные осмотры) проводить лечение сопутствующих заболеваний и факторов риска, например, таких как курение, ожирение, депрессия посоветовать нефармакологические методы лечения и стратегии, например, такие как физическая активность, снижение массы тела, меры по избеганию контактов с аллергенами и триггерами рассмотреть переход на ступень вверх (step up), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, но вначале проверить правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность терапии рассмотреть переход на ступень вниз (step down), если симптомы контролируются на протяжении 3 мес + низкий риск обострений Прекращение лечения ИГКС не рекомендуется

* Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендуется и предпочтительным выбором контролирующей терапии на ступени 3 являются средние дозы ИГКС. ** Низкие дозы ИГКС/формотерола в качестве препарата, купирующего симптомы, для пациентов, которым предписаны низкие дозы буде-сонида/формотерола или низкие дозы беклометазона/формотерола в качестве единого лечения - поддерживающего/контролирующего и облегчающего/купирующего симптомы.

В табл. 5 представлена рекомендованная ступенчатая терапия БА, принципы которой остались прежними, но в нее внесены некоторые дополнения, касающиеся возможности применения низких доз ИГКС уже на ступени 1, а также возможности использовать комбинацию ИГКС/формотерол в качестве препарата для купирования симптомов.

Ступень 1: препараты, купирующие симптомы, по потребности Предпочтительный выбор: КДБА по потребности. Короткодействующие р-агонисты высокоэффективны для быстрого облегчения симптомов БА (уровень доказательности А), однако этот вариант лечения может применяться только у пациентов с очень редкими (<2 раз в месяц) дневными симптомами короткой продолжительности (несколько часов), у которых отсутствуют ночные симптомы и отмечается нормальная функция легких. Более частые симптомы БА или наличие факторов риска обострения, таких как сниженный ОФВ1 (<80% от лучшего персонального или должного) или обострение в предшествующие 12 мес, указывают на необходимость регулярной контролирующей терапии (уровень доказательности В).

Другие варианты. Регулярная терапия низкими дозами ИГКС в дополнение к КДБА по по-

требности должна быть рассмотрена для пациентов с риском обострений (уровень доказательности В).

Другие варианты, не рекомендованные для рутинного применения. Антихолинергические препараты, такие как ипратропий, теофиллины короткого действия, пероральные КДБА, не рекомендуются для рутинного применения в силу медленного наступления эффекта, а перораль-ные КДБА и теофиллины еще и из-за высокого риска побочных эффектов.

Быстродействующий ДДБА формотерол эффективен в купировании симптомов так же, как КДБА, но регулярное или частое применение ДДБА без ИГКС категорически не рекомендуется вследствие риска обострений (уровень доказательности А).

Ступень 2: низкие дозы препаратов для длительного контроля плюс препараты, купирующие симптомы, по потребности Предпочтительный выбор: регулярное применение низких доз ИГКС плюс КДБА по потребности. Лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА (уровень доказательности А).

Другие варианты. Антагонисты лейкотриено-вых рецепторов (АЛП) менее эффективны, чем

Бронхиальная астма

ИГКС (уровень доказательности А). Они могут применяться в качестве начальной контролирующей терапии у некоторых пациентов, которые не могут или не хотят применять ИГКС, у пациентов, отмечающих выраженные побочные эффекты от ИГКС, а также у больных с сопутствующим аллергическим ринитом (уровень доказательности В).

У взрослых или подростков, не применявших ранее контролирующую терапию, комбинация низких доз ИГКС/ДДБА в качестве начальной поддерживающей терапии для длительного контроля редуцирует симптомы и улучшает функцию легких в сравнении с монотерапией низкими дозами ИГКС. Однако эта терапия более дорогостоящая и не имеет предпочтений в отношении снижения риска будущих обострений в сравнении с монотерапией ИГКС (уровень доказательности А).

У пациентов с изолированной сезонной аллергической БА, например обусловленной аллергией к пыльце березы, ИГКС следует начать применять немедленно с момента появления симптомов и продолжать применять в течение 4 нед после окончания сезона цветения (уровень доказательности D).

Варианты, не рекомендованные для рутинного применения. Теофиллины замедленного высвобождения имеют низкую эффективность при БА (уровень доказательности В) и характеризуются высокой частотой побочных эффектов, которые при применении высоких доз могут быть жизнеугрожающими.

Кромоны (недокромил натрия и кромогликат натрия) имеют высокую безопасность, но низкую эффективность (уровень доказательности А), кроме того, ингаляторы для этих лекарственных препаратов необходимо ежедневно промывать, чтобы избежать их блокирования.

Ступень 3: один

или два контролирующих препарата

плюс препарат, купирующий симптомы,

по потребности

Предпочтительный выбор (взрослые/подростки): комбинация низких доз ИГКС/ДДБА как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности или комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или бекломета-зон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов по потребности.

Предпочтительный выбор (дети 6-11 лет): средние дозы ИГКС плюс КДБА по потребности. В нашей стране зарегистрировано абсолютное большинство комбинированных препаратов ИГКС/ДДБА: флутиказона пропионат/салмете-

рол, будесонид/формотерол, беклометазон/фор-мотерол, мометазон/формотерол, флутиказона фуроат/вилантерол. Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное снижение симптомов и улучшение легочной функции с уменьшением риска обострений (уровень доказательности А). У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения и обеспечивает такой же уровень контроля БА при относительно низких дозах ИГКС в сравнении с фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии + КДБА по потребности или в сравнении с высокими дозами ИГКС + КДБА по потребности (уровень доказательности А). Режим единого ингалятора (для поддерживающей терапии и купирования симптомов) зарегистрирован и одобрен в нашей стране пока только для препарата будесонид/формо-терол.

Другие варианты. Одним из таких вариантов у взрослых и подростков может быть повышение доз ИГКС до средних, но эта стратегия менее эффективна, чем добавление ДДБА (уровень доказательности А). Другие варианты, тоже менее эффективные в сравнении с ИГКС/ДДБА, - комбинация низких доз ИГКС с АЛП (уровень доказательности А) или комбинация низких доз ИГКС с теофиллинами замедленного высвобождения (уровень доказательности В).

Ступень 4: два или больше препаратов контролирующей терапии плюс препарат, купирующий симптомы, по потребности

Предпочтительный выбор (взрослые/подростки): комбинация низких доз ИГКС/формо-терол в качестве единого ингалятора или комбинация средних доз ИГКС/ДДБА плюс КДБА по потребности.

Предпочтительный вариант для детей 6-11 лет: направить к специалисту для проведения экспертной оценки и получения рекомендаций.

Здесь в комментариях экспертов наблюдается некоторое разногласие с основной таблицей ступенчатой терапии (см. табл. 5), в которой в качестве предпочтительного варианта указываются средние/высокие дозы ИГКС/ДДБА, а не комбинация низких доз ИГКС/формотерола в качестве единого ингалятора или комбинация средних доз ИГКС/ДДБА плюс КДБА по потребности. Вероятно, объяснение этому можно найти в дальнейшем комментарии к ступени 4, в котором говорится, что выбор терапии на ступени 4 зависит от выбора на ступени 3 и следует проверить тех-

нику ингаляции, приверженность лечению, контакт с триггерами и еще раз подтвердить диагноз БА, прежде чем увеличивать объем терапии.

Кроме того, отмечается, что у взрослых и подростков с БА, имеющих >1 обострения в предшествующий год, комбинация низких доз ИГКС/формотерола в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов является более эффективной в уменьшении обострений, чем те же самые дозы ИГКС/ДДБА в качестве постоянной поддерживающей терапии фиксированными дозами или более высокие дозы ИГКС (уровень доказательности А). Этот режим может быть назначен начиная с низких доз ИГКС/фор-мотерола на ступени 3, а на ступени 4 поддерживающие дозы ИГКС могут быть увеличены до средних. Также и у пациентов, получающих низкие дозы ИГКС/ДДБА в режиме фиксированного дозирования плюс КДБА по потребности и не достигающих адекватного контроля, доза ИГКС в комбинации ИГКС/ДДБА может быть увеличена до средней.

Другие варианты. Комбинация высоких доз ИГКС/ДДБА может быть рассмотрена у взрослых и подростков, но увеличение дозы ИГКС в основном приносит небольшую дополнительную пользу (уровень доказательности А) и повышает риск нежелательных побочных эффектов. Применение высоких доз ИГКС рекомендуется только на период 3-6 мес, когда контроль БА не может быть достигнут при средних дозах ИГКС плюс ДДБА и/или третий препарат для контроля симптомов (АЛП или теофиллины замедленного высвобождения; уровень доказательности В).

Для средних и высоких доз будесонида эффективность может быть повышена путем увеличения кратности дозирования до 4 раз в день (уровень доказательности В), но поддержание приверженности такому режиму может быть проблематичным. Для других ИГКС подходит кратность дозирования 2 раза в день (уровень доказательности D). Другие варианты препаратов этой ступени лечения БА для взрослых и подростков, которые могут быть добавлены к средним или высоким дозам ИГКС, но менее эффективны, чем ДДБА, - это АЛП (уровень доказательности А) и теофиллин замедленного высвобождения (уровень доказательности В).

Ступень 5: самый высокий уровень

терапии и/или дополнительное лечение

Предпочтительный выбор: направить пациента к специалисту для обследования и рассмотрения дополнительной терапии. Больной с перси-стирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и

хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, должен быть направлен к специалисту, занимающемуся оценкой и лечением тяжелой БА (уровень доказательности D).

Варианты лечения:

Анти-^Е-терапия (омализумаб): может быть предложена больным среднетяжелой и тяжелой аллергической БА, которая не контролируется с помощью лечения, соответствующего ступени 4 (уровень доказательности А);

Терапия, основанная на анализе индуцированной мокроты: может быть рассмотрена для больных с персистирующими симптомами и/или обострениями, несмотря на высокие дозы ИГКС или ИГКС/ДДБА, лечение может подбираться на основании эозинофилии (>3%) индуцированной мокроты. У больных тяжелой БА эта стратегия ведет к редукции обострения и/или снижению дозы ИГКС (уровень доказательности А);

Бронхиальная термопластика (в РФ не зарегистрирована): может быть рассмотрена для некоторых пациентов с тяжелой БА (уровень доказательности В). Доказательства эффективности ограничиваются отдельными наблюдениями, и неизвестен долгосрочный эффект;

Добавление низких доз пероральных ГКС (<7,5 мг/сут по преднизолону): может быть эффективно у некоторых пациентов с тяжелой БА (уровень доказательности D), но часто связано с существенными побочными эффектами (уровень доказательности В), поэтому этот вариант может рассматриваться только для взрослых больных с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, и после исключения других усугубляющих факторов. Пациенты должны быть осведомлены о вероятных побочных эффектах, необходимо осуществлять тщательный мониторинг в отношении развития ГКС-индуцированного остеопороза, должно быть назначено соответствующее профилактическое лечение.

Оценка ответа на лечение

и подбор терапии

Как часто больные БА должны посещать врача. Частота визитов к врачу зависит от начального уровня контроля БА, отмечавшегося у пациента, ответа на терапию, дисциплинированности больного и его участия в лечении. В идеале оценка пациента должна быть проведена врачом через 1-3 мес от начала контролирующего лечения и затем проводиться каждые 3-12 мес. Пос-

Бронхиальная астма

Таблица 6. Варианты снижения объема терапии у больных с контролируемой БА в зависимости от получаемого объема лечения (адаптировано из GINA 2014, Box 3-7)

Ступень Получаемые препараты и дозы Варианты снижения (step down) Уровень

терапии доказательности

5-я Высокие дозы ИГКС/ДДБА + Продолжить прием высоких доз ИГКС/ДДБА и уменьшить дозу D

Пероральные ГКС пероральных ГКС

Использовать исследование индуцированной мокроты B

для уменьшения дозы пероральных ГКС

Перейти на прием пероральных ГКС через день D

Заменить пероральные ГКС на высокие дозы ИГКС D

Высокие дозы ИГКС/ДДБА + Направить на консультацию к эксперту D

Другая добавочная терапия

4-я Средние/высокие дозы Продолжить прием ИГКС/ДДБА с 50% редукцией дозы ИГКС, B

ИГКС/ДДБА используя доступные формы

для поддерживающей терапии Отмена ДДБА ведет к ухудшению состояния A

Средние дозы Уменьшить дозу ИГКС/формотерола до низкой и продолжить D

ИГКС/формотерола применение поддерживающей терапии 2 раза в день

в режиме единого ингалятора и для купирования симптомов по потребности

Высокие дозы ИГКС + другой Уменьшить дозу ИГКС на 50% и продолжить применение B

препарат контролирующей второго контролирующего препарата

3-я Низкие дозы ИГКС/ДДБА Уменьшить дозу ИГКС/ДДБА до однократного приема в день D

для поддерживающей терапии Отмена ДДБА ведет к ухудшению состояния А

Низкие дозы Уменьшить применение ИГКС/формотерола в качестве С

ИГКС/формотерола в режиме поддерживающей терапии до однократного в день и продолжить

единого ингалятора по потребности для купирования симптомов

Средние или высокие дозы ИГКС Уменьшить дозу ИГКС на 50% В

2-я Низкие дозы ИГКС Однократно в день (будесонид, циклесонид, мометазон) А

Низкие дозы ИГКС или АЛП Рассмотреть возможность отмены контролирующих препаратов, D

только если симптомы отсутствуют на протяжении 6-12 мес

и у пациента нет факторов риска неблагоприятных исходов

(см. табл. 3, раздел Б). Обеспечить пациента индивидуальным

планом действий и проводить тщательное наблюдение

Полное прекращение приема ИГКС у взрослых больных A

ле обострения визит должен быть назначен через 1 нед для оценки состояния.

Увеличение объема терапии (step up). Бронхиальная астма вариабельное заболевание, поэтому периодически возникает потребность в корректировке терапии врачом или самим пациентом:

Step up на продолжительный (по крайней мере 2-3 мес) период: у некоторых пациентов может отсутствовать адекватный ответ на начальное лечение, и в случае правильного диагноза, правильной техники ингаляции, хорошей приверженности лечению, элиминации триггерных факторов и контроля сопутствующих заболеваний должно быть назначено лечение, соответствующее более высокой ступени (см. табл. 5). Ответ на усиленное лечение должен быть оценен через 2-3 мес. В случае отсутствия эффекта следует вернуться к предыдущей ступени и рассмотреть альтернативные возможности лечения или необходимость обследования и консультации специалиста;

Step up на короткий (1-2 нед) период: необходимость в краткосрочном увеличении поддерживающей дозы ИГКС может возникнуть в период вирусных респираторных инфекций или

сезонного цветения растений. Это увеличение объема терапии пациент может провести самостоятельно в соответствии с имеющимся у него индивидуальным планом действия при БА или по назначению врача;

Каждодневная корректировка: у пациентов, которым назначен ИГКС/формотерол (в РФ -будесонид/формотерол) в режиме единого ингалятора, дополнительные ингаляции будесо-нида/формотерола проводятся в зависимости от наличия симптомов на фоне постоянной поддерживающей терапии рекомендованными дозами ИГКС/формотерола.

Уменьшение объема терапии (step down). После того как контроль БА достигнут и поддерживается на протяжении 3 мес, а функция легких достигла плато, объем терапии БА во многих случаях может быть успешно уменьшен без потери контроля заболевания.

Цели уменьшения объема терапии БА:

Определить минимально необходимое эффективное лечение для поддержания контроля и редукции риска обострений, что позволит минимизировать стоимость лечения и риск побочных эффектов;

Отсутствие контроля БА через 3 мес терапии при оптимальной приверженности лечению и адекватной технике ингаляции

Ежедневные симптомы БА и потребность в КДБА; ночные симптомы; сниженная функция легких

Увеличение объема терапии (step up) Уменьшение объема терапии (step down)

Рис. 3. Алгоритм терапии персистирующей БА с применением молекулы мометазона фуроата (МФ) . ФОР - формотерол.

Поощрять пациента продолжать регулярный прием препаратов. Пациенты часто экспериментируют с интермиттирующим применением лечения, чтобы сэкономить деньги или избежать нежелательных побочных эффектов, поэтому целесообразно разъяснять, что возможность использования минимально необходимого объема терапии может быть достигнута только при регулярном применении терапии.

Снижение дозы ИГКС на 25-50% с трехмесячным интервалом, как правило, является подходящим и безопасным у большинства пациентов с контролируемой БА.

В табл. 6 представлены различные варианты снижения объема терапии у больных с контролируемой БА в зависимости от получаемого объема лечения.

Таким образом, большинство взрослых больных с персистирующей БА нуждаются в длительном постоянном применении ИГКС или ИГКС/ДДБА, что диктует необходимость использования более современных молекул, характеризующихся высокой эффективностью, безопасностью, удобным лечебным режимом и легкостью ингаляции. Примером такой молекулы может служить мометазона фуроат, как в качестве монопрепарата ИГКС (Асманекс Твист-хейлер), так и в виде комбинированного препарата ИГКС/ДДБА - мометазона фуроата/фор-мотерола (Зенхейл). Доступность разных вариантов дозирования этих препаратов и наличие устройств доставки, снабженных счетчиком доз,

обеспечивают возможность выбора оптимального режима терапии персистирующей БА любой степени тяжести у подростков с 12 лет и взрослых и позволяют проводить ступенчатую терапию БА в рамках одной молекулы (мометазона фуроата), что упрощает и оптимизирует лечение, способствуя более высокому уровню контроля заболевания (рис. 3) .

Заключение

В новой версии ОША 2014 в главах, посвященных определению, оценке БА, в том числе оценке тяжести и контроля, ступенчатой терапии, подчеркивается гетерогенность этого заболевания и указываются фенотипы, идентификация которых не вызывает затруднений и может быть полезной для выбора терапии; делается акцент на важности оценки факторов риска неблагоприятных исходов БА, определяющих наравне с контролем симптомов объем фармакотерапии; основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и снижением объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска. В целом следует отметить более практичный характер построения ОША 2014, содержащей лаконичные и понятные таблицы (дифференциального диагноза БА, оценки контроля и факторов риска, выбора начальной контролирующей терапии и выбора варианта снижения объема терапии), критерии определения тяжести заболевания в

клинической практике, комментарии к разным вариантам ступенчатого лечения БА и алгоритм действий при отсутствии контроля.

Список литературы

1. Masoli M. et al. // Allergy. 2004. V. 59. P. 469.

2. Чучалин А.Г. и др. // Пульмонология. 2014. № 2. С. 11.

3. GINA 2014 // www.ginasthma.org

4. Pinnock H. et al. // Prim. Care Respir. J. 2012. V. 21. P. 288.

5. Ahmed S. et al. // Can. Respir. J. 2007. V. 14. P. 105.

6. O"Byrne P.M. et al. // Eur. Respir. J. 2010. V. 36. P. 269.

7. Haselkorn T. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. V. 124. P. 895.

8. Suissa S. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P. 604.

9. Ernst P. et al. // JAMA. 1992. V. 268. P. 3462.

10. Melani A.S. et al. // Respir. Med. 2011. V. 105. P. 930.

11. Fuhlbrigge A.L. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. V. 107. P. 61.

12. Osborne M.L. et al. // Chest. 2007. V. 132. P. 1151.

13. Sturdy P.M. et al. // Thorax. 2002. V. 57. P. 1034.

14. Fitzpatrick S. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2012. V. 42. P. 747.

15. Bousquet J. et al.; World Health Organization, GA(2)LEN, AllerGen // Allergy. 2008. V. 63. Suppl. 86. P. 8.

16. Burks A.W. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. V. 129. P. 906.

17. Belda J. et al. // Chest. 2001. V. 119. P. 1011.

18. Ulrik C.S. // Clin. Exp. Allergy. 1995. V. 25. P. 820.

19. Murphy V.E. et al. // Thorax. 2006. V. 61. P. 169.

20. Turner M.O. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 1804.

21. Miller M.K. et al. // Respir. Med. 2007. V. 101. P. 481.

22. O"Byrne P.M. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 179. P. 19.

23. Lange P. et al. // N. Engl. J. Med. 1998. V. 339. P. 1194.

24. Baux X. et al. // Eur. Respir. J. 2012. V. 39. P. 529.

25. Ulrik C.S. // Eur. Respir. J. 1999. V. 13. P. 904.

26. Raissy H.H. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013. V. 187. P. 798.

27. Foster J.M. et al. // Respir. Med. 2006. V. 100. P. 1318.

28. Roland N.J. et al. // Chest. 2004. V. 126. P. 213.

29. Kerstjens H.A. et al. // Thorax. 1994. V. 49. P. 1109.

21.06.2018

Несмотря на все усилия, предпринимаемые для достижения контроля над бронхиальной астмой (БА), ее распространенность во всем мире, особенно среди детей, растет. По данным Глобальной стратегии по управлению и профилактике БА (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA), в настоящее время в мире от астмы страдают 300 млн человек. Такая ситуация способствует неуклонному повышению расходов национальных систем здравоохранения, а также росту издержек как самих пациентов, так и их семей. Поэтому ежегодные обновленные отчеты научного комитета GINA не только содержат рекомендации по обучению специалистов, пациентов и их семей методам эффективного контроля над астмой, но и призваны побудить лидеров национальных систем здравоохранения оптимизировать менеджмент астмы и повысить доступность современной терапии.

В 2018 году отчет традиционно был опубликован после рутинного двухгодичного кумулятивного обзора литературы научным комитетом GINA. Он содержит данные новейших публикаций результатов исследований, адаптированных для применения в клинической практике.

Оценка БА

Изменения затрагивают концепцию «независимых факторов риска», способствующих обострению заболевания как у взрослых, так и у детей. При этом главным фактором считается неконтролируемая астма. В качестве дополнительного независимого фактора риска добавлена высокая степень бронхиальной обструкции. Основными факторами также считаются наличие ≥1 серьезного обострения за последние 12 мес и эпизоды интубации у пациентов с астмой. Кроме того, риск обострения повышает наличие любого из нижеследующих факторов даже у пациентов с минимально выраженными симптомами БА:

• Частое использование короткодействующих бета-агонистов (КБА) (предиктор повышения смертности при использовании >200 доз в месяц).
• Неадекватная терапия ингаляционными кортикостероидами (ИКС) (отсутствие в схеме лечения ИКС, низкая приверженность лечению).
• Нарушение техники и режима ингаляций.
• Снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1) (≤60%), высокая степень бронхиальной обструкции.
• Эозинофилия в мокроте или периферической крови.
• Увеличение фракции выдыхаемого оксида азота (FeNO) у взрослых с аллергической БА, принимающих ИКС.
• Коморбидность (ожирение, хронический риносинусит, диагностированная пищевая аллергия).
• Беременность.

Помимо вышеуказанного вероятность развития обострений повышается при неадекватном употреблении оральных кортикостероидов (ОКС), высоких доз ИКС, а также ингибиторов цитохрома Р450.

В качестве дополнительных факторов риска, способствующих постоянному ограничению воздушного потока, указываются профессиональное облучение, курение, гиперсекреция слизи. Также добавлены недоношенность, низкий вес при рождении, большая прибавка массы тела в младенчестве (den Dekker H.T. et al., 2016).

Из перечня факторов риска были удалены «основные психологические или социально-экономические проблемы» пациентов, по мнению P.M. Sturdy и соавт. (2012), способствующие обострению БА.

Ступенчатая терапия астмы (изменения в 2018 г.)

Добавлены пояснения, касающиеся раннего применения ИКС, комбинированной терапии ИКС с пролонгированными бета-агонистами (ПБА), а также лечения тяжелой астмы, подтвержденные данными новых исследований.

Шаг 1
Причина, по которой низкие дозы ИКС следует рассматривать для применения у пациентов с легкой астмой (вместо монотерапии КБА), заключается в снижении риска серьезных обострений (Reddel H.K. et al., 2017).

Для многих пациентов первичного звена контроль симптомов БА является лучшим способом снижения обострений. Когда в менеджмент астмы были введены ИКС, частота обострений и смертность снизились, при этом наблюдалось улучшение контроля симптомов и функции легких.

Шаги 3-4
Обширные исследования, посвященные безопасности применения ПБА, показали, что добавление ПБА к ИКС в ингаляторе снижает риск обострений, улучшает симптомы и функцию легких по сравнению с монотерапией ИКС в аналогичной дозе (Stempel D.A. et al., 2016; Peters S.P. et al., 2016).

Шаг 5 и разделы 3-14
Для пациентов в возрасте ≥12 лет с тяжелой эозинофильной астмой дополнительным средством терапии является подкожное введение бенрализумаба (моноклональное антитело против рецептора интерлейкина-5 - ИЛ‑5).

Предменструальная/менструальная астма и астма при беременности

Добавлен новый раздел. Ухудшение симптомов БА у женщин наблюдается в следующих ситуациях:

• У 20% женщин - ​перед менструацией и во время менструации.
• У женщин в позднем репродуктивном возрасте, с высоким индексом массы тела (ИМТ) и персистирующей тяжелой астмой; для этой когорты характерны дисменорея, укорочение менструального цикла, увеличение длительности кровотечения, -обострение респираторных симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты (Sanchez-Ramos J.L. et al., 2017).

• ИКС уменьшают риск обострений при беременности - ​уровень доказательности А (Schatz M. et al., 2005; Murphy V.E. et al., 2011).
• Отмена ИКС повышает риск обострений при беременности - ​уровень доказательности А (Murphy V.E. et al., 2006).

FeNO

Добавлено: в силу того что тест становится более доступным во многих странах, разделы, посвященные FeNO, были пересмотрены с учетом новых данных и доказательств, имеющих силу.

• Низкие дозы ИКС показаны практически всем пациентам с целью снижения рисков обострений и смертности.
• Монотерапия КБА возможна только при наличии приступов ≤2 раза в месяц, отсутствии ночных симптомов и факторов риска обострения.
• У некурящих пациентов уровень FeNO ≥50 ppb (частиц на 1 млрд) ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИКС по влиянию на симптомы БА и функцию легких.
• Исследования безопасности применения и снижения риска обострений при длительной терапии ИКС и низком исходном уровне FeNO не проводились.
• У пациентов с диагностированной или предполагаемой астмой исходный уровень FeNO может служить аргументом в пользу начала терапии ИКС, однако не может являться причиной для принятия решения об отказе от лечения данными препаратами.

FeNO - ​ориентированная терапия астмы

Раздел обновлен с учетом новых данных двух отдельных метаанализов (Petsky H.L. et al., 2016; Petsky H.L. et al., 2016) исследований алгоритма достижения контроля астмы, достаточно близким к текущим клиническим рекомендациям и, соответственно, релевантным для сравнения:

• Дети/подростки - ​лечение с учетом результатов определения FeNO ассоциируется со значительно меньшим числом и тяжестью обострений, чем терапия, основанная на текущих рекомендациях.
• Взрослые - ​нет существенной разницы в частоте и тяжести обострений при лечении, учитывающем результаты теста FeNO, по сравнению с лечением, базирующемся на текущих рекомендациях.
• В настоящее время FeNO-ориентированная терапия астмы не рекомендована для повсеместного применения.
• Для выявления наиболее восприимчивых групп пациентов и оптимальной частоты мониторинга FeNO необходимы дальнейшие исследования.

FeNO у детей в возрасте ≥5 лет с рецидивирующим кашлем и свистящими хрипами

• Повышенный уровень FeNO в течение более чем 4 недель после любой острой респираторной инфекции является предиктором манифестирования астмы в школьном возрасте (Singer F., 2013).
• Повышенный уровень FeNO в возрасте 4 лет повышает риск развития свистящих хрипов, манифестирования астмы и необходимости применения ИКС в школьном возрасте независимо от клинической истории и наличия специфического иммуноглобулина IgE (Caudri D., 2009).

Последующее наблюдение после обострения астмы

Всем пациентам после обострения необходим мониторинг состояния до нормализации функции легких
Во время выздоровления повышен риск повторного обострения.

Возможность пересмотра терапевтической тактики

• Обострения часто представляют собой неудачи в лечении хронической астмы, с одной стороны, и предоставляют возможности для пересмотра ее менеджмента для каждого конкретного пациента - ​с другой.

При последующих посещениях необходимо проверить:

• понимание пациентом причины обострения его заболевания;
• наличие модифицируемых факторов риска (например, курение);
• соблюдение пациентом режима терапии и понимание ее цели;
• прием КБА только по мере необходимости, а не регулярно;
• правильность использования ингалятора и выполнения техники ингаляций;
• наличие у пациента письменного плана по достижению контроля над астмой.

Коморбидность БА и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) - ​БА-ХОЗЛ-оверлап

Определение «БА-ХОЗЛ-оверлап» не подразумевает наличия отдельной нозологии
Включает пациентов с несколькими различными формами (фенотипами) заболеваний дыхательных путей, вызванных воздействием целого ряда основных факторов.

Постоянное ограничение воздушного потока выявляют:

• у некоторых детей с астмой (McGeachie M.J. et al., 2016);
• у многих взрослых с БА (Lange P. et al., 2015);
• у пациентов, достигших совершеннолетия, с низкой функцией легких и закономерным ее снижением с течением времени (Lange P. et al., 2015);
• у пациентов, достигших совершеннолетия, с нормальной функцией легких и быстрым ее снижением с течением времени (Lange P. et al., 2015).

Проблемы терапии пациентов с коморбидностью БА и ХОЗЛ

• Малая доказательная база; пациенты с БА-ХОЗЛ-оверлап исключаются из большинства рандомизированных клинических исследований (РКИ).
• Необходимость включения ИКС (в качестве временной рекомендации) в схему лечения пациентов с ХОЗЛ и хронической астмой; безопасность данной рекомендации подтверждена хорошо разработанным дизайном исследования «случай - ​контроль» (Gershon A.S. et al., 2014).

Дети в возрасте ≤5 лет - ​ключевые изменения

Шаг 2 (стартовая терапия по достижению контроля) для детей со свистящим дыханием, вызванным частыми вирусными инфекциями и периодическими симптомами астмы:

• вначале следует назначить ежедневный прием низких доз ИКС;
• можно рассмотреть эпизодический прием ИКС или по необходимости;
• уменьшение обострений больше выражено на фоне постоянного приема ИКС или эпизодически высоких доз (Kaiser S.V. et al., 2015);
• АЛТР являются еще одним вариантом достижения контроля симптомов.

Шаг 3 (дополнительная терапия по достижению контроля):

• вначале необходимо уточнить диагноз, проконтролировать правильность выполнения техники ингаляций, воздействие аллергенов, переносимость и приверженность терапии;
• предпочтительным вариантом является прием ИКС в средних дозах;
• еще одной терапевтической опцией для достижения контроля являются низкие дозы ИКС + АЛТР;
• предикторами более выраженного кратковременного ответа на умеренные дозы ИКС по сравнению с АЛТР служат уровень эозинофилов периферической крови и атопия (Fitzpatrick A.M. et al., 2016);
• в некоторых странах на выбор варианта терапии может влиять ее стоимость.

Схема ступенчатой терапии БА для детей младше 5 лет изображена на рисунке 1.

Дозы ИКС, которые используются в педиатрической практике для лечения БА у детей младше 5 лет, отображены в таблице 1.

• Данная таблица не является таблицей эквивалентности.
• Низкая суточная доза определяется как самая низкая одобренная доза, безопасность и эффективность которой были адекватно изучены для данной возрастной группы.

Домашний менеджмент свистящего дыхания, вызванного вирусными инфекциями

• Склонность к обострению может уменьшить превентивное эпизодическое назначение ИКС (Kaiser S.V. et al., 2016).
• Слишком частое или неадекватное использование ИКС может послужить фактором для развития побочных эффектов.
• Использование высоких доз ИКС у ребенка в домашних условиях можно рассматривать только в том случае, когда лечащий врач уверен в надлежащем применении препаратов и тщательном контроле побочных эффектов.

Менеджмент обострения астмы в отделениях неотложной помощи

• Назначение ОКС в отделениях неотложной помощи снижает риск обострения астмы, однако амбулаторное использование данной группы препаратов явных -преимуществ не имеет (Castro-Rodriguez J.A. et al., 2016).

Другие изменения. Первичная профилактика астмы

• Систематический обзор РКИ материнской диеты во время беременности с преобладанием потребления рыбы или продуктов, содержащих длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, не отразил влияния такой диеты на риск возникновения атопии, свистящего дыхания или астмы у ребенка (Best K.P. et al., 2016).
• В одном недавнем исследовании было продемонстрировано снижение уровня хрипов у детей дошкольного возраста с высоким риском астмы, матери которых в третьем триместре беременности принимали высокие дозы рыбьего жира, однако понятие «рыбий жир» и оптимальный режим его дозирования не были точно определены (Bisgard H. et al., 2016).

Новые ресурсы GINA

Что мы сегодня знаем об астме?
БА сопровождается респираторными симптомами, ограничивающими активность, а также обострениями, которые иногда требуют срочного медицинского вмешательства и потенциально могут быть летальными.

К счастью, БА можно эффективно лечить и большинство пациентов могут добиться хорошего контроля над симптомами заболевания. При хорошо контролируемой астме пациенты могут:

• избегать неприятных симптомов в течение дня и ночи;
• обходиться малым количеством медикаментов;
• вести продуктивный, физически активный образ жизни;
• иметь нормальную или почти нормальную функцию легких;
• избегать серьезных вспышек заболевания (приступов или обострений).

Что такое астма?
БА определяется по наличию следующих признаков:

• свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
• ощущение давления в грудной клетке;
• экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
• персистирующий сухой мучительный кашель;
• хроническая дыхательная обструкция;
• ощущение паники, потливость.

Все эти симптомы связаны с затруднением выдоха вследствие бронхоспазма, утолщения стенки дыхательных путей и увеличения количества в них слизи. Существуют различные типы астмы, которые характеризуются разным течением заболевания.

Факторы, провоцирующие или ухудшающие симптомы БА
Вирусные инфекции, бытовые (клещи домашней пыли, пыльца растений, тараканы) и/или профессиональные аллергены, табачный дым, физические упражнения, стресс. Эти факторы особенно важно учитывать в случае неконтролируемой астмы. Вызвать или спровоцировать приступ БА могут и некоторые медикаменты (ацетилсалициловая кислота или другие нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП).

Критерии диагностики астмы

Типичными симптомами являются хрипы, одышка, ощущения стеснения в груди, кашель.

Анамнез респираторных симптомов:

• большинство пациентов с БА имеют более 1 симптома заболевания;
• симптомы могут варьировать по интенсивности и времени возникновения;
• симптомы обычно усиливаются в ночное время или после пробуждения;
• симптомы часто провоцируются физическими упражнениями, смехом, аллергенами или холодным воздухом;
• симптомы часто коррелируют с наличием респираторной инфекции.

Данные об ограничении дыхательного потока:

• по крайней мере один раз в процессе диагностики при низком ОФВ 1 соотношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) также было ниже нормы, которая составляет ≥0,75-0,80 у взрослых и ≥0,90 у детей;
• вариабельность легочной функции выше, чем у здоровых лиц;
• повышение ОФВ 1 на ≥12% и на ≥200 мл от исходного значения у взрослых (≥12% от прогнозируемого значения - ​у детей) через 10-15 мин после ингаляции бронходилататора (обратимость воздушного потока);
• средняя ежедневная суточная вариабельность пиковой скорости выдоха ≥10% у взрослых (≥13% - ​у детей);
• повышение ОФВ 1 на ≥12% и на ≥200 мл от исходного значения у взрослых (≥12% от прогнозируемого значения - ​у детей) после 4 недель противовоспалительного лечения (при отсутствии респираторных инфекций);
• более выраженная вариабельность и длительность наблюдаемых симптомов свидетельствуют в пользу астмы;
• при тяжелых обострениях или вирусных инфекциях бронхиальная обструкция может стать необратимой; в данном случае следующий шаг зависит от клинической ситуации и доступности диагностических тестов.

Более детальная информация о методах диагностики БА изложена в главе 1 отчета GINA‑2018.

Лечение БА

Менеджмент астмы базируется на непрерывном цикле из трех последовательных действий: оценка симптомов, назначение терапии, оценка ответа на терапию. Для контроля над симптомами БА и уменьшения рисков применяется ступенчатый подход, отображенный на рисунке 2.

Шаг 1. КБА при необходимости
Только для пациентов с редкими симптомами, отсутствием ночных и утренних симптомов, а также обострений в течение последних 12 мес, с нормальным уровнем ОФВ 1 . В качестве альтернативы у пациентов с высоким риском обострений могут -использоваться низкие дозы ИКС, представленные в таблице 2.

Шаг 2. Низкие дозы ИКС+КБА при необходимости
Альтернатива: АЛТР менее эффективны, чем ИКС; комбинация ИКС/КБА быстрее устраняет симптомы и снижает ОФВ 1 , чем монотерапия ИКС; при сезонной аллергической астме ИКС назначают без промедления и применяют в течение 4 нед после окончания воздействия аллергена.

Шаг 3. Низкие дозы ИКС/ПБА в качестве поддерживающей терапии + КБА при необходимости либо ИКС/формотерол
Для пациентов с обострениями БА чаще 1 раза в год комбинация ИКС/формотерол более эффективна, чем ИКС/ПБА+КБА при необходимости. Альтернатива: средние дозы ИКС. Для взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли и сопутствующим аллергическим ринитом на фоне приема ИКС следует рассмотреть возможность аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Дети 6-11 лет: средние дозы ИКС. Альтернатива: низкие дозы ИКС/ПБА.

Шаг 4. Низкие дозы ИКС/формотерол или средние дозы ИК/ПБА + КБА при необходимости
Альтернатива: добавление тиотропия у пациентов старше 12 лет с обострениями в анамнезе; высокие дозы ИКС/ПБА - ​низкая эффективность при высоких рисках; возможно рассмотрение добавления АЛТР или теофиллина (взрослые). У взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли и сопутствующим аллергическим ринитом и обострениями на фоне приема ИКС рассмотреть возможность АСИТ (в случае прогнозируемого ОФВ 1 ≥70%).

Шаг 5. Углубленная диагностика и добавочная терапия
Добавочная терапия включает в себя тиотропий (для пациентов ≥12 лет с обострениями в анамнезе) и биологическую терапию: препараты анти-IgE (для детей ≥6 лет с тяжелой формой астмы, которая не поддается контролю на Шаге 4 - ​уровень доказательности А) и анти-ИЛ‑5 при тяжелой эозинофильной астме, которая не контролируется на предыдущем этапе лечения (уровень доказательности А).

Альтернатива: низкие дозы ОКС (эквивалент преднизолона ≤7,5 мг в сут) могут быть эффективными у некоторых взрослых с тяжелой формой астмы (уровень доказательности D), однако следует предупредить пациента о ряде побочных эффектов при длительной терапии (уровень доказательности В). Данный вариант лечения следует рассматривать только у взрослых с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильность выполнения техники ингаляций и достаточную приверженность терапии на Шаге 4, а также после исключения других факторов, способствующих развитию обострений.

Более подробно варианты терапии на Шаге 5 рассмотрены в разделе 3-14 отчета GINA‑2018.

Ответ пациентов на лечение и возможности коррекции терапии БА

Как часто пересматривают схему терапии для пациентов с астмой?
После начала лечения необходимо наблюдение пациента в течение 1-3 мес, а затем контроль каждые 3-12 мес (за исключением периода беременности - ​в этом случае пациентку необходимо консультировать каждые 4-6 недель).

После обострения пациент должен сделать контрольный визит к врачу в течение недели.

В целом частота пересмотра схемы терапии зависит от начального уровня контроля симптомов у пациента, его ответа на предыдущее лечение, а также способности и готовности самостоятельно осуществлять менеджмент астмы согласно разработанному совместно с лечащим врачом плану действий.

Переход на следующий шаг («step up») ступенчатой терапии БА
Астма характеризуется вариабельностью течения, поэтому на любом этапе терапии может потребоваться пересмотр менеджмента заболевания:

• Непрерывный «step up» (по крайней мере в течение 2-3 мес): сохранение симптомов и/или обострения на фоне 2-3 мес терапии. Перед тем как перейти на следующий шаг, необходимо оценить наиболее распространенные причины плохого контроля (неправильная техника ингаляций, низкая приверженность терапии, модифицируемые факторы риска (курение), коморбидность и т. п.).
• Краткосрочный «step up» (1-2 нед) используется в случае эпизода вирусной инфекции или воздействия аллергена.
• Ежедневная коррекция поддерживающей терапии.

Переход на следующий шаг («step down») при достижении контроля БА
После достижения и поддержания контроля над симптомами в течение 3 мес можно рассмотреть вариант отмены или уменьшения дозы некоторых препаратов с целью снижения риска развития побочных эффектов. Для этого необходим ряд условий:

• Выбрать благоприятный период для отмены препарата (отсутствие беременности, эпизодов респираторной инфекции, пациент (пациентка) не путешествует).
• Уточнить исходный клинический статус (контроль симптомов, показатели легочной функции), составить письменный план действий в отношении терапии астмы, осуществлять тщательное последующее наблюдение за пациентом.
• У взрослых и подростков с астмой полная отмена ИКС не рекомендована (за исключением временной необходимости подтверждения диагноза БА).

Схемы уменьшения дозы ИКС детально представлены в разделе 3-9 полного отчета GINA‑2018.

Нефармакологические стратегии по достижению контроля БА

Другие методы лечения могут рассматриваться как дополнение к фармакотерапии в достижении контроля над симптомами и снижении риска обострений. Доказательства высокого уровня получены для следующих рекомендаций:

• При каждом визите курящего пациента акцентировать его внимание на необходимости отказаться от вредной привычки, одновременно обеспечив ему доступ к соответствующим консультациям и информационным ресурсам; также посоветовать близким или опекунам пациента исключить курение в его окружении.
• Поощрять людей с астмой к регулярной физической активности, которая в целом благоприятно влияет на здоровье. Предоставлять рекомендации относительно купирования бронхоспазма, вызванного физическими упражнениями.
• В случае профессиональной астмы тщательно собрать анамнез, выявить и по возможности устранить воздействие профессиональных аллергенов.
• Перед назначением НПВП (включая ацетилсалициловую кислоту) уточнить наличие/отсутствие БА.

Хотя у сенсибилизированных пациентов воздействие аллергенов и провоцирует развитие клинической картины астмы, в реальности прерывание контакта с ними часто бывает недостижимым. Также не рекомендуется опасаться некоторых распространенных триггеров астматических симптомов (физические упражнения, смех), а воздействие других факторов (вирусная инфекция, стресс) следует контролировать с помощью фармакотерапии.

Больше информации содержится на официальном веб-сайте www. ginasthma.org.

Подготовила Наталия Позднякова

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (43), травень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.01.2020 Рекомендації Європейського респіраторного товариства (ERS) з ведення затяжного бактеріального бронхіту в дітей

Висновок ERS із проблеми затяжного бактеріального бронхіту (ЗББ) у дітей був сформульований цільовою групою експертів-клініцистів з Європи і Австралії. Результати систематичних оглядів, метааналізів та узагальнених даних окремих клінічних досліджень стали підґрунтям для прийняття відповідного консенсусу....

Слизистые оболочки организма, в частности дыхательных путей (ДП) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), служат основными входными воротами для множества вирусных и бактериальных патогенов. Именно для защиты слизистых вследствие эволюции развились многочисленные физические, биохимические и иммунологические барьеры. ...

21.01.2020 Системне лікування антибіотиками дітей із риносинуситом

Антибактеріальна терапія (АБТ) риносинуситів у педіатричній практиці залишається гострою темою для дискусій, оскільки чинні гайдлайни базуються на дослідженнях, проведених до 2013 року. А останні опубліковані роботи свідчать про зміну мікробіологічного профілю захворювання, що змушує сумніватися в адекватності сучасних методів лікування. ...