Своды глубокие. Внутренние женские половые органы

Вид шейки матки в норме и при патологии

по материалам международной организации по контролю за заболеваниями шейки матки (INCGC)

Обследование шейки матки является обязательным этапом гинекологического осмотра.

Шейка матки (cervix uteri - 20) представляет собой нижний сегмент матки. Стенка шейки матки (20) является продолжением стенки тела матки. Место перехода тела матки в шейку носит название перешейка . В то время, как стенка матки в основном представлена гладкой мускулатурой, стенка шейки матки в основном состоит из соединительной ткани с большим содержанием коллагеновых волокон и в меньшем количестве эластических волокон и гладкомышечных клеток.

Нижняя часть шейки матки вдается в полость влагалища и поэтому называется влагалищной частью шейки матки, а верхняя часть, лежащая выше влагалища, носит название надвлагалищной части шейки матки. При гинекологическом исследовании осмотру доступна именно влагалищная часть шейки матки . На влагалищной части шейки матки виден наружный зев - 15, 18) - отверстие, ведущее из влагалища в канал шейки матки (цервикальный канал - 19 , canalis cervicis uteri ) и продолжающееся в полость матки (13). В полость матки цервикальный канал открывается внутренним зевом .

Рис.1: 1 - устье маточной трубы; 2, 5, 6 - маточная труба; 8, 9, 10 - яичник; 13 - полость матки; 12, 14 - кровеносные сосуды; 11 - круглая связка матки; 16, 17 - стенка влагалища; 18 - наружный зев шейки матки; 15 - влагалищная часть шейки матки; 19 - цервикальный канал; 20 - шейка матки.

Рис.2: 1 - матка (дно матки); 2, 6 - полость матки; 3, 4 - передняя поверхность матки; 7 - перешеек матки; 9 - цервикальный канал; 11 - передний свод влагалища; 12 - передняя губа шейки матки; 13 - влагалище; 14 - задний свод влагалища; 15 - задняя губа шейки матки; 16 - наружный зев.

Слизистая оболочка цервикального канала состоит из эпителия и расположенной под эпителием соединительнотканной пластинки (lamina propria ), представляющей собой фиброзную соединительную ткань. Слизистая цервикального канала образует складки (18, рис.1). Помимо складок в цервикальном канале расположены многочисленные ветвящиеся трубчатые железы. И эпителий слизистой оболочки канала и эпителий желез состоит из высоких цилиндрических клеток, секретирующих слизь. Такой эпителий называется цилиндрическим . Под влиянием гормональных изменений, происходящих в организме женщины в течение менструального цикла, в клетках эпителия цервикального канала также происходят циклические изменения. В период овуляции секреция слизи железами цервикального канала увеличивается, и изменяются ее качественные характеристики. Иногда железы шейки матки могут закупориваться и при этом образуются кисты (наботовы фолликулы или кисты наботовых желез ).

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием . Этот же тип эпителия выстилает стенки влагалища. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название переходной зоны. Иногда зона перехода между двумя типами эпителия может смещаться, и при этом цилиндрический эпителий цервикального канала покрывает небольшой участок влагалищной части шейки матки. В таких случаях говорят о так называемых псевдоэрозиях (многослойный плоский эпителий, покрывающий в норме влагалищную часть шейки матки, имеет розовато-серый цвет, а цилиндрический эпителий цервикального канала - красный; отсюда и термин эрозия или псевдоэрозия ).

Осмотр врача

Цель визуального осмотра шейки матки - выявление пациенток с изменениями внешнего вида шейки матки, эрозии и отбор женщин, нуждающихся в проведении более углубленного обследования и соответствующего лечения. Важный момент - своевременное выявление женщин с предонкологическими изменениями шейки матки на ранних стадиях. При проведении скринингового обследования дополнительно к осмотру врача может быть рекомендовано проведение кольпоскопии и ПАП-мазка

Осмотр шейки матки проводится на гинекологическом кресле в положении пациентки для гинекологического осмотра. После осмотра наружных половых органов во влагалище вводится гинекологическое зеркало и обнажается шейка матки. С шейки матки ватным тампоном удаляется избыток слизи и бели. Осмотр шейки матки обычно не проводится в период менструации и в период лечения местными влагалищными формами лекарственных препаратов .

Результаты осмотра:

Вид шейки матки в норме

Поверхность шейки матки гладкая, розовая; слизистая секреция прозрачная. Центральное отверстие - наружный зев шейки матки - округлой или овальной формы у нерожавших и щелевидный у многорожавших женщин. Необходимости в проведении медицинских процедур нет. Рекомендуется профилактическое проведение ПАП-мазка 1 раз в год.

Вид шейки матки в постменопаузальном периоде:

Шейка матки у женщин в постменопаузальном периоде атрофична. Необходимости в проведении медицинских процедур нет. Рекомендуется профилактическое проведение ПАП-мазка 1 раз в год.

Эктопия (эритроплазия)

Нормальные физиологические изменения шейки матки во время беременности и в послеродовом периоде. Необходимости в проведении медицинских процедур нет.

Вид шейки матки с изменениями

Цервицит

Хронический цервицит

Хронический воспалительный процесс в шейке матки с формированием кист наботовых желез. Наботовы железы (наботовы фолликулы) образуются при закупорке выводных протоков желез шейки матки и накоплении в них секрета. Это может стать причиной формирования кист и локального выпячивания поверхности шейки матки. Рекомендуется обследование на урогенитальные инфекции, проведение противовоспалительной терапии, ПАП-мазка, кольпоскопии.

Полип цервикального канала

Это доброкачественное образование. Причины возникновения - хронические воспалительные процессы, травматизация шейки матки, гормональный дисбаланс. Показано проведение ПАП-мазка, кольпоскопии. Проводится удаление полипа в сочетании с лечением сопутствующих заболеваний.

Помимо перечисленных нарушений при осмотре врача может быть обнаружена доброкачественная опухоль шейки матки (папиллома); гипертрофия шейки матки; деформация шейки матки; покраснение (гиперемия шейки матки); простая эрозия (не кровоточит при прикосновении); опущение матки; ненормальный цервикальный секрет (с неприятным запахом; грязного/зеленоватого цвета; либо белое казеозное отделяемое, окрашенное кровью).

Изменения шейки матки, подозрительные на злокачественные (например, эрозия шейки матки, кровоточащая или крошащаяся при прикосновении, с неоднородной или рыхлой поверхностью). Эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки) является одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний у женщин. Эрозия - это дефект слизистой оболочки, покрывающей влагалищную часть шейки матки, который возникает в результате воспалительных процессов, травматических и других повреждений. Рак шейки матки . Для дальнейшего обследования и решения вопроса о терапии пациентка направляется к онкогинекологу.

Помимо простого осмотра шейки матки для получения дополнительной информации в ряде случаев проводится осмотр после обработки шейки матки 3-5% раствором уксусной кислоты.

Углубления, образованные стенками задней части влагалища вокруг влагалищной части шейки матки . Различают четыре свода: передний (расположенный впереди шейки), задний (сзади шейки,также ПМУ), а также два боковых (латеральных) - правый и левый . Задний свод влагалища длиннее переднего. Он также играет важную роль в репродуктивном процессе так как по окончании полового сношения в нем скапливается семенная жидкость , которая затем, разжижаясь, попадает в наружное отверстие канала шейки, а оттуда и в саму полость матки. Кроме этого, предположительно, в точках окончания сводов расположено несколько малоизученных эрогенных зон женщины таких как точка А и оконечность ПМУ . Эрогенная зона переднего свода может быть простимулирована головкой полового члена в миссионерской позиции, а также мануально. Задняя - в позиции по-собачьи. Тем не менее, в обоих случаях рекомендуется проявлять осторожность, так как контакт с шейкой матки многим женщинам причиняет боль .

Хирургия

См. также

Напишите отзыв о статье "Влагалищные своды"

Примечания

Отрывок, характеризующий Влагалищные своды

– II n"y a rien qui restaure, comme une tasse de cet excellent the russe apres une nuit blanche, [Ничто так не восстановляет после бессонной ночи, как чашка этого превосходного русского чаю.] – говорил Лоррен с выражением сдержанной оживленности, отхлебывая из тонкой, без ручки, китайской чашки, стоя в маленькой круглой гостиной перед столом, на котором стоял чайный прибор и холодный ужин. Около стола собрались, чтобы подкрепить свои силы, все бывшие в эту ночь в доме графа Безухого. Пьер хорошо помнил эту маленькую круглую гостиную, с зеркалами и маленькими столиками. Во время балов в доме графа, Пьер, не умевший танцовать, любил сидеть в этой маленькой зеркальной и наблюдать, как дамы в бальных туалетах, брильянтах и жемчугах на голых плечах, проходя через эту комнату, оглядывали себя в ярко освещенные зеркала, несколько раз повторявшие их отражения. Теперь та же комната была едва освещена двумя свечами, и среди ночи на одном маленьком столике беспорядочно стояли чайный прибор и блюда, и разнообразные, непраздничные люди, шопотом переговариваясь, сидели в ней, каждым движением, каждым словом показывая, что никто не забывает и того, что делается теперь и имеет еще совершиться в спальне. Пьер не стал есть, хотя ему и очень хотелось. Он оглянулся вопросительно на свою руководительницу и увидел, что она на цыпочках выходила опять в приемную, где остался князь Василий с старшею княжной. Пьер полагал, что и это было так нужно, и, помедлив немного, пошел за ней. Анна Михайловна стояла подле княжны, и обе они в одно время говорили взволнованным шопотом:

Матка - репродуктивный непарный внутренний орган женской особи. Его составляют сплетения гладкомышечных волокон. Располагается матка в средней части малого таза. Она очень подвижна, поэтому относительно других органов может находиться в разных положениях. В совокупности с яичниками она составляет женского организма.

Общее строение матки

Этот внутренний мышечный орган половой системы имеет грушевидную форму, которая уплощена спереди и сзади. В верхней части матка по бокам имеет ответвления - фаллопиевы трубы, которые переходят в яичники. Позади расположена прямая кишка, а спереди мочевой пузырь.

Анатомия матки следующая. Мышечный орган состоит из нескольких частей:

Дна - это верхняя часть, имеющая выпуклую форму и располагающаяся выше линии отхождения маточных труб.
Тела, в которое плавно переходит дно. Имеет конусообразный вид. Книзу сужается и образует перешеек. Это полость, ведущая к шейке матки.
Шейки - состоит из перешейка, и влагалищной части.

Размеры и масса матки индивидуальны. Средние значения ее веса у девушек и нерожавших женщин достигают 40-50 г.

Анатомия шейки матки, являющейся барьером между внутренней полостью и внешней средой, устроена так, что она выступает в переднюю часть свода влагалища. При этом ее задний свод остается глубоким, а передний - наоборот.

Где находится матка?

Орган располагается в малом тазу между прямой кишкой и мочевым пузырем. Матка является очень подвижным органом, имеющим, кроме того, индивидуальные особенности и патологии формы. На ее расположение значительно влияет состояние и размеры соседних органов. Нормальная анатомия матки в характеристике занимаемого в малом тазу места такова, что продольная ее ось должна быть ориентирована вдоль оси таза. Ее дно наклонено вперед. При наполнении мочевого пузыря оно отходит немного назад, при опорожнении - возвращается в исходное положение.

Брюшина покрывает большую часть матки, кроме нижней части шейки, образуя глубокий карман. Он простирается от дна, переходит на переднюю часть и достигает шейки. Задняя часть доходит до стенки влагалища и затем переходит на переднюю стенку прямой кишки. Это место называют дугласовым пространством (углублением).

Анатомия матки: фото и строение стенки

Орган трехслойный. Его составляют: периметрий, миометрий и эндометрий. Поверхность стенки матки покрывает серозная оболочка брюшины - начальный слой. На следующем - среднем уровне - ткани утолщаются и имеют более сложное строение. Сплетения волокон гладких мышц и эластичных соединительных структур образуют пучки, которые делят миометрий на три внутренних слоя: внутренний и наружный косопродольный, круговой. Последний еще называют средним циркулярным. Такое название он получил в связи со строением. Самое очевидное, что он является срединным слоем миометрия. Термин «циркулярный» оправдывается богатой системой лимфатических и кровеносных сосудов, количество которых значительно увеличивается по мере приближения к шейке матки.

Минуя подслизистую основу, стенка матки после миометрия переходит в эндометрий - слизистую оболочку. Это внутренний слой, достигающий толщины 3 мм. Имеет продольную складку в передней и задней области канала шейки матки, от которой отходят под острым углом вправо и влево маленькие пальмовидные ответвления. Остальная часть эндометрия гладкая. Наличие складок защищает маточную полость от проникновения неблагоприятного для внутреннего органа содержимого влагалища. Эндометрий матки призматический, на его поверхности располагаются маточные трубчатые железы со стекловидной слизью. Щелочная реакция, которую они дают, сохраняет жизнеспособность сперматозоидов. В период овуляция секреция увеличивается и вещества попадают в цервикальный канал.

Связки матки: анатомия, предназначение

В нормальном состоянии женского организма матку, яичники и другие смежные органы поддерживает связочный аппарат, который образуют гладкомышечные структуры. Функционирование внутренних репродуктивных органов во многом зависит именно от состояния мышц и фасций тазового дна. Связочный аппарат состоит из подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего. Совокупность выполняемых свойств каждого из них обеспечивает нормальное физиологическое положение матки среди других органов и необходимую подвижность.

Состав связочного аппарата внутренних репродуктивных органов

Аппарат	Выполняемые функции	Связки, образующие аппарат
Подвешивающий	Соединяет матку со стенками таза	Парные широкие маточные
		Поддерживающие связки яичника
		Собственные связки яичника
		Круглые связки матки
Фиксирующий	Фиксирует положение органа, во время беременности растягивается, обеспечивая необходимую подвижность	Главная связка матки
		Пузырно-маточные связки
		Крестцово-маточные связки
Поддерживающий	Образует тазовое дно, являющееся опорой для внутренних органов мочеполовой системы	Мышцы и фасции промежности (наружного, среднего, внутреннего слоя)

Анатомия матки и придатков, а также других органов половой системы женщины состоит из развитой мышечной ткани и фасций, которые играют значительную роль в нормальном функционировании всей репродуктивной системы.

Характеристика подвешивающего аппарата

Подвешивающий аппарат составляют парные связки матки, благодаря которым она «прикрепляется» на определенном расстоянии к стенкам малого таза. Широкая маточная связка представляет собой складку брюшины поперечного типа. Она покрывает тело матки и фаллопиевы трубы с обеих сторон. Для последней структура связки является составной частью серозного покрова и брыжейки. У боковых стенок таза она переходит в париетальную брюшину. Поддерживающая связка отходит от каждого яичника, имеет широкую форму. Характеризуется прочностью. Внутри нее проходит маточная артерия.

Собственные связки каждого из яичников берут начало у маточного дна с задней стороны ниже ответвления фаллопиевых труб и доходят до яичников. Внутри них проходят маточные артерии и вены, поэтому структуры достаточно плотные и прочные.

Одна из самых длинных подвешивающих элементов - круглая связка матки. Анатомия ее следующая: связка имеет вид шнура протяженностью до 12 см. Она берет начало в одном из углов матки и проходит под передним листом широкой связки к внутреннему отверстию паха. После чего связки разветвляются на многочисленные структуры в клетчатке лобка и больших половых губ, образуя веретено. Именно благодаря круглым связкам матки она имеет физиологический наклон кпереди.

Строение и расположение фиксирующих связок

Анатомия матки должна была предполагать ее природное предназначение - вынашивание и рождение потомства. Этот процесс неминуемо сопровождается активным сокращением, ростом и движением детородного органа. В связи с чем необходимо не только зафиксировать правильное положение матки в брюшной полости, но и обеспечить ей необходимую подвижность. Как раз для таких целей возникли фиксирующие структуры.

Главная связка матки состоит из сплетений волокон гладких мышц и соединительной ткани, радиально расположенных друг ко другу. Сплетение окружает шейку матки в области внутреннего зева. Связка постепенно переходит в тазовую фасцию, фиксируя тем самым орган к положению тазового дна. Пузырно-маточные и лобковые связочные структуры начинаются внизу передней части матки и прикрепляются к мочевому пузырю и лобку соответственно.

Крестцово-маточная связка образуется за счет фиброзных волокон и гладких мышц. Она отходит от задней части шейки, по бокам обволакивает прямую кишку и соединяется с фасцией таза на крестце. В положении стоя они имеют вертикальное направление и поддерживают шейку матки.

Поддерживающий аппарат: мышцы и фасции

Анатомия матки подразумевает понятие «тазовое дно». Это совокупность мышц и фасций промежности, которые его составляют и выполняют поддерживающую функцию. Тазовое дно состоит из наружного, среднего и внутреннего слоя. Состав и характеристика входящих в каждый из них элементов приведены в таблице:

Анатомия женской матки - строение тазового дна

Слой	Мышцы	Характеристика
Наружный	Седалищно-пещеристая	Парная, располагается от седалищных бугров до клитора
	Луковично-губчатая	Парная, обхватывает вход во влагалище, тем самым позволяя ему сокращаться
	Наружная	Сжимает «кольцом» анус, окружает весь нижний отдел прямой кишки
	Поверхностная поперечная	Слабо развитая парная мышца. Исходит от седалищного бугра с внутренней поверхности и прикрепляется к сухожилию промежности, соединяясь с одноименной мышцей, идущей с обратной стороны
Средний (мочеполовая диафрагма)	m. sphincter urethrae externum	Сжимает мочеиспускательный канал
Средний (мочеполовая диафрагма)	Глубокая поперечная	Отток лимфы от внутренних половых органов Лимфатические узлы, к которым направляется лимфа от тела и шейки матки - подвздошные, крестцовые и паховые. Они располагаются по месту прохождения и на передней части крестца по ходу круглой связки. Лимфатические сосуды, расположенные у дна матки, доходят до лимфатических узлов поясницы и паховой области. Общее сплетение лимфатических сосудов от внутренних половых органов и прямой кишки расположено в дугласовом пространстве. Иннервация матки и других репродуктивных органов женщины Внутренние половые органы иннервирует симпатическая и парасимпатическая вегетативная нервная система. Нервы, идущие к матке, обычно симпатические. На их пути присоединяются спинномозговые волокна и структуры крестцового нервного сплетения. Сокращения тела матки регулируются нервами верхнего подчревного сплетения. Сама матка иннервируется за счет ветвей маточно-влагалищного сплетения. Шейка обычно получает импульсы от парасимпатических нервов. Яичники, фаллопиевы трубы и придатки иннервируются как от маточно-влагалищного, так и яичникового сплетения нервов. Функциональные изменения в течение месячного цикла Стенка матки подвержена изменениям как во время беременности, так и на протяжении менструального цикла. в женском организме характеризуется совокупностью протекающих процессов в яичниках и слизистой оболочке матки под влиянием гормонов. Он подразделяется на 3 стадии: менструальную, постменструальную и предменструальную. Десквамация (менструальная фаза) наступает, если оплодотворение в период овуляции не произошло. Матка, строение, анатомия которой состоит из нескольких слоев, начинает отторгать слизистую оболочку. Вместе с ней выходит и погибшая яйцеклетка. После отторжения функционального слоя матка покрыта лишь тонкой базальной слизистой. Начинается постменструальное восстановление. В яичнике заново вырабатывается желтое тело и наступает период активной секреторной деятельности яичников. Слизистая вновь утолщается, матка готовится принять оплодотворенную яйцеклетку. Цикл продолжается непрерывно до тех пор, пока не произойдет оплодотворение. При имплантации зародыша в полость матки начинается беременность. С каждой неделей она увеличивается в размерах, достигая 20 и более сантиметров в длину. Родовой процесс сопровождается активными сокращениями матки, что способствует угнетению плода из полости и возвращению ее размеров к дородовым. Матка, яичники, фаллопиевы трубы и придатки вместе образуют сложную систему репродуктивных органов женщины. Благодаря и брыжейке органы надежно закреплены в брюшной полости и защищены от излишнего смещения и выпадения. Кровоток обеспечивает крупная маточная артерия, а иннервируют орган несколько нервных пучков.

Вход во влагалище и влагалище

Шейка матки (форма, консистенция, подвижность, болезненность, наружный зев)

Матка (положение, величина, форма, контуры, подвижность, болезненность)

Придатки матки

Своды влагалища

Например:

1. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Вход во влагалище и промежность без воспалительных явлений. Влагалище рожавшей, свободное, емкое. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Наружный зев закрыт. Движения за шейку матки безболезненные. Матка в положении anteflexio, anteversio, нормальных размеров, с четкими контурами, обычной консистенции, умеренно подвижная, безболезненная, грушевидной формы. Придатки с обеих сторон не определяются. Влагалищные своды глубокие, безболезненные (статус в норме).

2. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Вход во влагалище и промежность без воспалительных явлений. Имеется незначительное опущение задней стенки влагалища. Влагалище рожавшей, свободное, емкое. Шейка матки гипертрофирована, плотная, цилиндрической формы, безболезненная. Наружный зев закрыт. Матка увеличена соответственно до 8-9 недель беременности, бугристая, плотной консистенции, с четкими контурами, ограничена в подвижности, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Влагалищные своды глубокие, безболезненные (статус при миоме матки).

5. Взятие мазка на степень чистоты и флору влагалища.

Алгоритм:

Женщина укладывается на гинекологическое кресло. Шейка матки обнажается в зеркалах. Ложечкой Фолькмана или шпателем осторожными круговыми движениями берется соскоб из цервикального канала (сводов влагалища, уретры), наносится на предметное стекло.

6. Проведение санации влагалища

Алгоритм:

Женщина укладывается на гинекологическое кресло. Шейка матки обнажается в зеркалах. Во влагалище заливается санирующий раствор, затем тампоном своды и стенки влагалища осушиваются. По показаниям в задний свод влагалища вводится санирующая свеча (таблетка).

7. Определение сроков беременности и родов.

Алгоритм:

Беременность продолжается 10 акушерских месяцев (по 28 дней), или 280 дней, если исчеслять ее начало от первого дня последней менструации.

Таким образом, для определения срока родов необходимо:

К первому дню последней менструации прибавить 280 дней (10 акушерских месяцев по 28 дней, 9 календарных месяцев).

К первому дню последней менструации прибавить 7 дней (если учесть, что продолжительность менструального цикла 28-30 дней), и отнять 3 месяца. Например, последняя менструация началась 1.01.2002, срок родов по менструации 8.10.2002.

Можно вычислить предполагаемый срок родов по овуляции, если учесть, что последняя происходит на 14 день менструального цикла, то к первому дню последней менструации прибавить 14 дней и отнять 3 месяца. На приведенном примере срок родов по овуляции получится 15.10.2002 г.

По дате первого шевеления плода – у первородящей женщины первое шевеление в среднем в 20 недель беременности, у повторнородящей в 18 недель. К дате первого шевеления нужно прибавить 5 акушерских месяцев (20 недель) у первородящей, 5 1 / 2 акушерских месяцев (22 недели) у повторнородящей.

По дате первой явке в женскую консультацию. При постановке на учет по беременности устанавливается срок беременности.

По данным ультразвукового исследования.

8. Составление плана беременности и родов

Алгоритм:

План ведения беременности и родов составляется после постановки диагноза. В диагнозе указываются все осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания, которые будут определять ту или иную тактику ведения беременности и родоразрешения.

Например:

Беременность 34-35 недель.

Угрожающие преждевременные роды.

Анемия 1 ст.

План ведения:

Провести полное клинико-лабораторное обследование. Начать сохраняющую терапию, лечение анемии. Провести курс профилактики дистресс-синдрома плода. С началом спонтанной родовой деятельности роды вести консервативно с учетом срока гестации, применять спазмолитики и обезболивающие средства. II период родов укоротить эпизиотомией. III период родов вести с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога. Провести профилактику кровотечения после рождения последа, при условии его целостности.

Беременность 37-38 недель.

Поздний гестоз легкой степени тяжести.

Отягощенный акушерский анамнез.

План ведения:

Провести полное клинико-лабораторное обследование. Начать корригирующую терапию позднего гестоза, под контролем цифр артериального давления, анализов мочи. С началом спонтанной родовой деятельности роды вести консервативно, применять спазмолитики и обезболивающие средства. Строго следить за цифрами артериального давления, характером родовой деятельности, состоянием плода и роженицы. Возможно укорочение II периода родов эпизиотомией. III период родов вести с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога. Провести профилактику кровотечения после рождения последа, при условии его целостности. При наслоении акушерской патологии или утяжелении гестоза своевременно родоразрешить операцией кесарева сечения.

Срочные роды I в 38-39 нед.

Rh (-) принадлежность крови.

Отягощенный акушерский анамнез.

План ведения:

Роды вести консервативно, с учетом резус (-) принадлежности крови. Следить за характером родовой деятельности, состоянием плода и роженицы. III период родов вести с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога. Провести профилактику кровотечения после рождения последа, при условии его целостности.

Срочные роды I в 38-39 нед.

Крупный плод.

Отягощенный акушерский анамнез.

План ведения:

Роды вести консервативно. Следить за характером родовой деятельности, состоянием плода и роженицы. В конце I периода родов, при наличии условий дать функциональную оценку таза. III период родов вести с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога. Провести профилактику кровотечения после рождения последа, при условии его целостности. При наслоении акушерской патологии своевременно родоразрешить операцией кесарева сечения

9. Присутствие на физиологических родах

Студент должен знать клинику родов.

Роды – это физиологический процесс, направленный на изгнание плода из матки через родовые пути плода, последа.

Началом родов считают: 1) появление регулярной родовой деятельности; 2) сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева; 3) образование плодного пузыря.

Различают три периода родов:

1. Период раскрытия – у первородящих женщин он продолжается 8-13 часов, у повторнородящих 6-9 часов, начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева.

2. Период изгнания – у первородящих до 2-х часов, у повторнородящих 1 час, начинается с момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка.

3. Последовый – до 30 мин, начинается с момента рождения ребенка до рождения последа.

Студент должен знать роль врача в каждом периоде родов, возможные осложнения родового акта, составить план ведения родов и объем оказания неотложной помощи в зависимости от сложившейся ситуации.

В первом периоде родов необходимо:

1. Следить за состояние роженицы (жалобы, самочувствие, пульс, А/Д, температура каждые 2-3 часа, состояние кожных покровов).

2. Оценивать состояние плода – выслушивание сердечных тонов плода не менее чем за 1 мин, до излития околоплодных вод каждые 15-20 мин, после излития вод каждые 5-10 мин.

3. Следить за характером родовой деятельности (частота, сила, продолжительность и болезненность схваток).

4. Следить за временем излития околоплодных вод, оценить их количество и цвет.

5. Эффективность родовой деятельности оценивается продвижением плода по родовым путям и степенью раскрытия маточного зева - приемы Леопольда III и IV, высота стояния контракционного кольца, осмотр шейки матки в зеркалах каждые 2 часа, вагинальный осмотр при поступлении и после излития околоплодных вод проводится обязательно, все остальные осмотры требуют показаний, которые фиксируются в истории.

6. Определение биомеханизма родов после 4 см раскрытия маточного зева.

7. Следить за функцией соседних органов (мочевого пузыря и кишечника).

Следить за выделениями из половых путей, при появлении кровянистых выделений, выяснить причину.

Во втором периоде родов:

1. Следить за состоянием роженицы, сердечные тоны плода выслушиваются после каждой схватки.

2. Оценить родовую деятельность.

3. Еще раз уточнить биомеханизм родов.

4. Оказание акушерского пособия с момента прорезывания головки.

Третий период родов самый ответственный для врача! Последовый период родов ведется выжидательно при физиологических родах. Необходимо следить за состоянием роженицы, выделениями из половых путей и признаками отделения плаценты. У рожениц из группы риска по кровотечению III период родов ведется с иглой в вене, руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога.

Студент должен знать признаки отделения плаценты, способы выделения отделившегося последа, возможную патологию третьего периода родов и объем оказываемой помощи.

10. Проведение первичного туалета новорожденного

Алгоритм действий:

Первичный туалет новорожденного производится акушеркой в стерильных условиях на детском столике после отделения от матери и санации верхних дыхательных путей. На первой минуте оценивается его состояние по 10-балльной шкале Апгар, через 5 минут после рождения вторая оценка по Апгар.

Туалет новорожденного включает обработку пуповины в два этапа, снятие сыровидной смазки стерильным масляным раствором, профилактику офтальмобленнореи.

Первый этап обработки пуповины проводится на родовом столике – после прекращения пульсации пуповины накладывается два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины между зажимами обрабатывается 5% раствором йода, пересекается пуповина.

Второй этап – остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, накладывается стерильная скобка Роговина на расстоянии 05,-0,7 см от кожного края пупочного кольца, щипцы со скобкой смыкают до их защелкивания. Если у матери резус(-) принадлежность крови, то вместо скобки накладывается шелковая лигатура, чтобы в случае заменного переливания крови новорожденному можно было провести его через сосуды пуповины. На расстоянии 2,5 см от скобки (лигатуры) пуповина отсекается и культя обрабатывается раствором марганца или 5% раствором йода, стерильная салфетка.

Новорожденный взвешивается, измеряется длина тела, окружности головки, плечевого пояса. Производится заполнение браслеток (число, время рождения, ФИО матери, пол ребенка, масса и рост при рождении) и пеленание новорожденного.

11. Определение признаков отделения плаценты.

Алгоритм:

Студент должен знать следующие признаки отделения плаценты:

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки – признак Шредера.

2. Удлинение наружного отрезка пуповины – признак Альфельда.

3. Появление выпячивания над симфизом.

4. Позыв на потугу – признак Микулича.

5. Удлинение пуповины при натуживании роженицы – признак Клейна.

6. При надавливании ребром ладони на надлобковую область, пуповина при отделившейся плаценте не втягивается, а при неотделившейся – втягивается – признак Кюстнера-Чукалова.

12. Выделение последа и оценка его целостности.

Алгоритм:

После рождения ребенка необходимо вывести мочу катетером. При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение 30 минут после рождения плода. Если необходимо применить способ выделения последа, то сначала нужно определить признаки отделения плаценты, и только при их наличии приступить к выделению последа. Если в течение 30 минут нет признаков отделения плаценты и нет признаков кровотечения, то необходимо заподозрить патологию прикрепления плаценты и приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Студент должен четко знать показания для данной акушерской операции.

Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности. Плаценты раскладывают на гладком подносе материнской поверхностью вверх, внимательно осматривают одну дольку за другой, осматриваются края плаценты, они должны быть гладкие и не иметь отходящих от них оборванных сосудов, что говорит о наличии дополнительной дольки.

После осматривают оболочки, перевернув плаценты плодовой поверхностью. Расправляя оболочки необходимо восстановить яйцевую камеру, обращается внимание на наличие оборванных сосудов. Место разрыва оболочек говорит о месте прикрепления плаценты к стенке матки, чем ближе разрыв оболочек к краю плаценты, тем ниже располагалась плацента к внутреннему зеву.

1 - передний столб складок влагалища; 2 - влагалищные складки; 3 - веретенообразные складки; 4 - шеечный канал; 5 - шейка матки; 6 - слизистая оболочка матки (эндометрий); 7 - мышечная оболочка матки (миометрий); 8 - задний листок широкой связки матки; 9 - передний листок широкой связки матки; 10 - круглая связка матки; 11 - маточная (фаллопиева) труба; 12 - брыжейка яичника; 13 - левый яичник; 14 - брыжейка маточной трубы; 15 - собственная связка яичника; 16 - околоматочная клетчатка; 17 - серозная оболочка матки (периметрий); 18 - дно матки; 19 - тело матки; 20 - маточное отверстие трубы; 21 - перешеек маточной трубы; 22 - трубные складки; 23 - трубная ветвь маточной артерии; 24 - яичниковая ветвь маточной артерии; 25 - продольный проток придатка яичника; 26 - поперечные протоки придатка яичника; 27 - трубные складки; 28 - ампула маточной трубы; 29 - воронка маточной трубы; 30 - бахромки (фимбрии) трубы; 31 - везикулярный яичниковый фолликул; 32 - строма яичника; 33 - желтое тело яичника; 34 - круглая связка матки; 35 - маточная артерия; 36 - полость матки; 37 - отверстие матки; 38 - мышечная оболочка влагалища; 39 - слизистая оболочка влагалища.

Матка представляет непарный полый гладкомышечный орган, расположенный в полости малого таза, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца, на такой высоте, что самый верхний ее участок, дно матки, не выступает за уровень верхней апертуры таза. Матка имеет грушевидную форму, уплощенную в переднезаднем направлении. Широкая часть ее обращена кверху и вперед, узкая - книзу и вперед. Форма и размеры матки значительно изменяются в различные периоды жизни и, главным образом, во время беременности. Длина матки у нерожавшей женщины 7- 8 см, у рожавшей - 8 - 9,5 см, ширина на уровне дна 4 - 5,5 см; масса колеблется от 30 до 100г.

В матке различают шейку, тело и дно.

Шейка матки

Шейка матки иногда постепенно переходит в тело матки, иногда резко от него отграничивается; длина ее достигает 3 см; она делится на две части: надвлагалищную и влагалищную. Верхние две трети шейки располагаются выше влагалища и составляют ее надвлагалищную часть. Нижняя треть шейки как бы вдавлена во влагалище и составляет ее влагалищную часть. На ее нижнем конце имеется округлое или овальное отверстие матки, края которого образуют переднюю губу и заднюю губу. У рожавших женщин отверстие матки имеет вид поперечной щели, у нерожавших - округлую форму. Задняя губа несколько длиннее и менее толстая, располагается выше передней. Отверстие матки направлено к задней стенке влагалища.

1 - свод влагалища; 2 - задняя губа шейки матки; 3 - отверстие матки; 4 - передняя губа шейки матки; 5 - передняя стенка влагалища; 6 - свод влагалища; 7- задняя стенка влагалища.

В шейке матки находится шеечный канал , ширина которого неодинакова на его протяжении: средние отделы канала шире, чем область наружного и внутреннего отверстий, в силу чего полость канала имеет веретенообразную форму. Исследование шейки матки называется кольпоскопия

Тело матки

Тело матки имеет треугольную форму с усеченным нижним углом, продолжающимся в шейку. Тело отделено от шейки суженной частью - перешейком матки, который соответствует положению внутреннего отверстия матки. В теле матки различают переднюю пузырную поверхность, заднюю кишечную поверхность, и боковые, правый и левый, края матки, где передняя и задняя поверхности переходят одна в другую. Верхняя часть матки, которая поднимается в виде свода над отверстиями маточных труб, называется дном матки. Оно представляет выпуклость и образует с боковыми краями матки углы, в которые входят маточные трубы. Участок тела матки, соответствующий месту впадения труб, носит название рогов матки.

Полость матки

Полость матки длиной 6- 7 см, на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются устья маточных труб, в нижнем - внутреннее отверстие матки, которое ведет в канал шейки матки; величина полости у нерожавших иная, чем у рожавших: у первых боковые стенки резче вогнуты внутрь полости. Передняя стенка тела матки примыкает к задней стенке, в силу чего полость на сагиттальном разрезе имеет форму щели. Нижняя узкая часть полости сообщается с каналом шейки матки, имеющим веретенообразную форму. Канал открывается во влагалище отверстием матки.

Стенка матки

Стенка матки состоит из трех слоев: наружной - серозной оболочки, подсерозной основы, средней - мышечной, и внутренней - слизистой.

Серозная оболочка (периметрий) представляет собой непосредственное продолжение серозного покрова мочевого пузыря. На большом протяжении передней и задней поверхностей и дна матки она плотно сращена с миометрием; на границе перешейка брюшинный покров прикрепляется рыхло.

Мышечная оболочка матки (миометрий) - наиболее мощный слой маточной стенки, состоит из трех слоев гладких мышечных волокон с примесью волокнистой соединительной ткани и эластических волокон. Все три слоя переплетаются между собой в самых различных направлениях, в силу чего их разделение недостаточно выражено. Тонкий наружный слой (подсерозный) с продольно расположенными волокнами и в небольшом количестве с круговыми, как было сказано, плотно сращен с серозным покровом. Средний слой, круговой, наиболее развит. Он состоит из колец, расположенных в области трубных углов перпендикулярно к их оси, в области тела матки в круговом и косом направлениях. Этот слой содержит большое количество сосудов, преимущественно венозных, поэтому его еще называют сосудистым слоем. Внутренний слой (подслизистый) самый тонкий, с продольно идущими волокнами.

Слизистая оболочка матки (эндометрий), срастаясь с мышечной оболочкой, выстилает полость матки без подслизистого слоя. В области маточных отверстий труб она переходит в их слизистую оболочку, в области дна и тела она имеет гладкую поверхность. На передней и задней стенках канала шейки матки слизистая оболочка образует продольно идущие пальмовидные складки. Слизистая оболочка матки состоит из однослойного цилиндрического мерцательного эпителия; в ней заложены трубчатые маточные железы , которые в области шейки носят название шеечных желез.

Положение матки по отношению к другим внутренним органам

Матка занимает в полости малого таза центральное положение. Спереди от нее, соприкасаясь с ее передней поверхностью, располагается мочевой пузырь, сзади - прямая кишка и петли тонкой кишки. Различают верхнюю, внутрибрюшинную, часть матки (дно, тело и частично шейка) и нижнюю, внебрюшинную. Брюшина покрывает переднюю и заднюю поверхности матки и переходит на соседние органы: спереди, на уровне середины высоты шейки, она переходит на мочевой пузырь, при этом здесь образуется пузырно-маточное углубление; сзади брюшина по поверхности тела матки спускается на шейку, далее вниз на заднюю стенку влагалища и переходит на переднюю стенку прямой кишки. Брюшинное углубление между маткой и кишкой называется прямокишечно-маточным. По сторонам на месте перехода в широкие связки брюшина соединена с маткой. В основании широких связок, на уровне шейки матки, между листками брюшины расположена околоматочная клетчатка или парометрий.

Нижняя половина передней поверхности шейки матки лишена серозного покрова и отделена от верхнего отдела задней стенки мочевого пузыря соединительнотканной перегородкой, фиксирующей оба органа. Нижний отдел матки - шейка - соединена с начинающемся от нее влагалищем.

Матка занимает в полости малого таза не вертикальное, а изогнутое вперед положение, в результате чего ее тело наклонено над передней поверхностью мочевого пузыря. По оси тело матки образует относительно ее шейки открытый кпереди угол 70-100° - изгиб вперед. Кроме того, матка может быть отклонена от срединной линии в одну из сторон, правую или левую. В зависимости от наполнения мочевого пузыря или прямой кишки наклон матки изменяется.

Врезка: Матка удерживается в своем положении рядом связок: парной круглой связкой матки, правой и левой широкими связками матки, парными прямокишечно- маточными и крестцово- маточными связками.

Связки, удерживающие матку в определенном положении

Круглая связка матки представляет собой тяж из соединительной и гладкомышечной ткани длиной 10-15 см, который начинается от края матки ниже и спереди от маточной трубы.

Круглая связка располагается в брюшинной складке, у начала широкой связки матки, и направляется к боковой стенке малого таза, далее кверху и вперед к глубокому паховому кольцу. На своем пути она пересекает запирательные сосуды и нерв, боковую пупочную связку, наружную подвздошную вену, нижние надчревные сосуды. Пройдя через паховый канал, она выходит через поверхностное его кольцо и рассыпается в подкожной клетчатке области лобкового возвышения и больших половых губ.

В паховом канале круглую связку матки сопровождают: артерия круглой связки матки, половая нервная ветвь и пучки мышечных волокон.

Широкая связка матки состоит из двух - переднего и заднего - листков брюшины, которая следует от матки в стороны к боковой стенке малого таза. Достигнув ее, а у своего основания подойдя ко дну таза, листки широкой связки переходят в париетальную брюшину малого таза. Между листками широкой связки матки, у ее основания, находятся соединительнотканные тяжи с гладкомышечными пучками, образующие по обеим сторонам матки кардинальную связку, играющую значительную роль в фиксации матки и влагалища. Медиально ткань этой связки переходит в околоматочную клетчатку, которая окружает шейку матки и верхнюю часть боковых отделов влагалища (на уровне его сводов).

В околоматочной клетчатке проходят мочеточник, маточная артерия и маточно- влагалищное нервное сплетение.

Между листками верхнего края широкой связки залегает маточная труба. От заднего листка латерального отдела широкой связки, ниже ампулы маточной трубы, отходит брыжейка яичника. Ниже медиальной части трубы на задней поверхности широкой связки находится собственная связка яичника .

Участок широкой связки между трубой и брыжейкой яичника называется брыжейкой маточной трубы. Верхнебоковой край широкой связки образует связку, подвешивающую яичник.

На передней поверхности начальной части широкой связки видна круглая связка матки.

К фиксирующему аппарату матки следует отнести связки, которые залегают в правой и левой прямокишечно-маточных складках. Обе они содержат соединительнотканные тяжи, пучки прямокишечно-маточной мышцы и следуют от шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки и к тазовой поверхности крестца.

1- влагалище; 2- брюшина; 3 - шейка матки; 4 - тело матки; 5 - круглая связка матки; 6 - собственная связка яичника; 7 - маточная (фаллопиева) труба; 8 - дно матки; 9 - круглая связка матки; 10 - собственная связка яичника; 11 - перешеек маточной трубы; 12 - брыжейка маточной трубы; 13 - маточная (фаллопиева) труба; 14 - поперечные протоки придатка яичника; 15 - продольный проток придатка яичника; 16 - ампула маточной трубы; 17 - бахромки (фимбрии) трубы; 18 - брюшное отверстие маточной трубы; 19 - связка, поддерживающая яичник; 20 - яичниковая бахромка; 21 - гидатида; 22 - яичник; 23 - свободный край яичника; 24 - широкая связка матки; 25 - прямокишечно- маточная складка брюшины.