Бывает желудочно кишечное кровотечение. Что провоцирует острые кровотечения из органов пищеварительного тракта

Заподозрить желудочно-кишечное кровотечение можно, если человека рвет «кофейной гущей» или алой кровью со сгустками, если стул его или дегтеобразный черный (мелена), или темно-красный, или красно-коричневый. В некоторых случаях в кале обнаруживается неизмененная кровь. Кожа таких людей обычно бледная, артериальное давление низкое, сердцебиение учащенное. При желудочном кровотечении характерны слабость, холодный пот, тахикардия , боли в области сердца, может развиться коллапс , возможны обмороки.

Симптомы зависят от кровопотери. Если пациент потерял до 10-15% (около 500 мл) крови, характерных симптомов может и не быть. Но когда кровопотеря составила примерно 25 %, падает давление, развивается почечная и сердечная недостаточность, гипоксия, гиповолемический шок, отек мозга.

Описание

Кровотечение развивается при повреждении различных кровеносных сосудов (артерий, вен или капилляров). И интенсивность кровотечения напрямую зависит от диаметра поврежденного сосуда. Чаще всего причиной желудочно-кишечного кровотечения становятся повреждения артерий. Кровотечения из вен и капилляров встречаются гораздо реже. Врачи выделяют скрытые (оккультные) и явные кровотечения. Причина скрытых кровотечений - повреждения стенок капилляров. Чаще всего это хроническое состояние, сопровождающееся железодефицитной анемией.

Желудочно-кишечные кровотечения и по степени серьезности:

1 группа - несомненно несерьезные кровотечения;
2 группа - потенциально серьезные кровотечения;
3 группа - несомненно серьезные кровотечения.

Причины желудочно-кишечных кровотечений:

эрозии слизистой оболочки желудка;
синдром Мэллори-Вейса (разрыв слизистой обо-лочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рво-те);
варикозное расширение вен пищевода;
полипы желудка и кишечника;
некоторые кишечные инфекции;
прием некоторых препаратов;
травмы.

Определить, в каком именно отделе ЖКТ произошло кровотечение, можно по симптомам. Если кровотечение возникло в верхних отделах ЖКТ, то пациента мучает рвота кофейной гущей. Цвет ее обусловлен смешением крови и содержимого желудка.

При кровотечении из нижних отделов ЖКТ кровь выделяется через задний проход вместе со стулом или сама по себе.

Диагностика

Всем пациентам, у которых подозревают желудочно-кишечное кровотечение, делают фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а также колоноскопию и ректороманоскопию , чтобы определить, какой отдел ЖКТ поврежден. Исключение - пациенты с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения. Им делают экстренное рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ.

Кроме того, нужно сделать пульсоксиметрию и электрокардиограмму .

Важно правильно оценить степень тяжести кровопотери. Их всего четыре:

I степень — хроническое скрытое кровотечение, при этом содержа-ние гемоглобина в крови незначительно снижено, и признаки нарушения ге-модинамики отсутствуют;
II степень — острое небольшое кровотечение, частота сердечных сокращений и артериальное дав-ление стабильны;
III степень — острая кровопотеря средней тяжести. Для этого состояния характерны тахикардия и неболь-шое снижение артериального давления.
IV степень — массивное тяжелое кровотечение, при котором артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений увеличивается до 120 ударов в минуту.

Лечение

Лечение желудочно-кишечного кровотечения заключается в неотложных мероприятиях, направленных на остановку кровотечение, устранение его причины, восстановление объема циркулирующей крови. Для этого делают катетеризацию подключичной вены, через которую подают физиологический раствор для восстановления объема циркулирующей крови. Проводят зондирование и промывание желудка. Это делают, чтобы выяснить, откуда течет кровь. Также это важно и для контроля возникновения повторных нарушений. Кровотечение останавливается коагуляцией поврежденного сосуда.

Чем больше диаметр поврежденного сосуда, тем меньше шансов справиться с кровотечением без хирургического вмешательства.

9117 0

Диагноз ЖКК базируется, на совокупности клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований. При этом необходимо решить три важных вопроса: во-первых, установить факт ЖКК, во-вторых, верифицировать источник кровотечения и, в-третьих, оценить степень тяжести и темпа кровотечений (В.Д. Братусь, 2001; Н.Н. Крылов, 2001). Немаловажное значение в определении тактики лечения имеет установление нозологической формы заболевания, вызвавшего кровотечения.

Тщательно собранный анамнез заболевания у значительной части больных позволяет получить указание не только на ЖКК, но и уточнить причину его возникновения. Сведения о рвоте кровью или содержимом желудка в виде «кофейной гущи», наличие «дегтеобразного стула» и стула черного цвета с лаковым блеском позволяют предположить, как уровень источника кровотечения в ЖКТ, так и интенсивность кровопотери.

Наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются язвенные поражения о чем могут свидетельствовать данные о том, что больной ранее лечился по поводу язвенной болезни, или данные о голодных и ночных болях в верхних отделах живота, которые в большинстве случаев носят сезонный (весна, осень) характер. На опухолевую природу кровотечения указывает постепенное прогридиентное течение заболевания в виде « дискомфорта в желудке», беспричинная потеря массы тела и ряд других так называемых «малых» симптомов рака желудка (ухудшение самочувствия, общая слабость, депрессия, снижение аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное исхудание). Для диагностики кровотечений из пищевода необходимо наличие данных о циррозе печени или злоупотреблении алкоголем, или о хроническом гепатите.

Необходимо также уточнить не употреблял ли больной лекарства, особенно нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний, особенно печени, сердца и легких, а также наличие геморрагических диатезов, проявляющихся петехиальными высыпаниями, геморрагическими пузырьками или подкожными кровоизлияниями, о возможности наследственных геморрагических заболеваний, как, например, телеангиоэктазии. Появление признаков ЖКК через некоторое время (1-3 часа)после обильного приема пищи особенно с алкоголем, в сочетании с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, рвота) указывает на вероятность возникновения синдрома Меллори-Вейса.

По характеру рвоты с примесью крови можно предположить тяжесть кровотечения. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует, что темп кровотечения скорее всего умеренный, но в желудке скопилось не менее 150 мл крови. Если рвотные массы содержат неизмененную кровь, то это может указывать на кровотечение из пищевода или профузное кровотечение в желудке. Подтверждением последнего будут быстро развивающие гемодинамические нарушения ведущие к ГШ.

Следует учитывать, что иногда значительный объём рвотных масс окрашенных примесью крови может создавать ложное представление о большой кровопотери. Следует также помнить, что рвота с примесью крови встречается лишь у 55% случаев ЖКК из верхних отделов ЖКТ (до Трейцевой связки) и даже обильное кровотечение из варикозных узлов пищевода не всегда манифестируется «кровавой рвотой». Если рвота с кровью повторяется через 1 -2часа, то считают, что это продолжающееся кровотечение, если через 4-5 часов и более можно думать о повторном, т.е. рецедивирующем кровотечении. (В.Д. Братусь, 1991; р.К Me Nally, 1999).

Бесспорным доказательным признаком ЖКК является обнаружение признаков крови в кале, видимое на глаз или установленное лабораторно. Необходимо учитывать, что в жалобах больного и анамнезе может быть указание на наличие черного кала, обусловленного приемом препаратов, содержащих висмут (де-нол, викалин, викаир). При осмотре каловых масс по внешнему виду необходимо дифференцировать кровотечение (кал будет черным лаково блестящим) от окраски их препаратом (черный с серым оттенком, тусклый).

При «малых» кровотечениях, в основном хронического характера, когда в ЖКТ поступает до 100 мл крови в сутки, видимых на глаз изменений цвета кала не отмечают. Её обнаруживают лабораторно при помощи реакции с бензидином (проба Грегдерсена), которая будет положительной, если кровопотеря превышает 15 мл/сутки. Чтобы избежать ложно-положительной реакции необходимо исключить из рациона больного на протяжении 3 суток мясные и другие продукты животного происхождения, в составе которых содержится железо.

Отменяется чистка зубов при помощи щетки, которая может вызвать кровоточивость десен. Подобную информацию можно получить также при проведении качественной реакции Вебера (с гваяколой смолой), но она будет положительной при кровопотере не менее 30 мл/сутки.

Более информативным является количественное исследование суточной кровопотери крови с калом по методу П.А.Канищева и Н.М.Березы (1982). Положительные результаты исследования кала на «скрытую» кровь сохраняются в течении 7-14 дней после однократного введения в желудок большого количества крови (P.R. McNally, 1999).

Ускорить установление факта кровотечения из верхних отделов ЖКТ (выше связки Трейца) позволяет введение назогастрального зонда с промывкой желудка кипяченной водой или 0,5% раствором аминокапроновой кислоты в количестве от 200,0 до 500,0 мл. Но почти у 10% больных с кровоточащей язвой ДПК в желудочном содержимом примеси крови не обнаруживается. Это объясняется тем, что при временной остановке кровотечения кровь может быстро проходить в кишечник не оставляя следов в желудке.

В обязательном порядке у всех пациентов выполняется пальцевое исследование прямой кишки. Наличие на пальце перчатки кала с измененным цветом, позволяет определиться с фактом кровотечения и предположить уровень его источника в ЖКТ задолго до появления самостоятельного стула.

Наиболее эффективными и обязательными исследованиями, при подозрении на ЖКК, являются эндоскопические. Они позволяют не только установить локализацию источника кровотечения, его характер, но и в большинстве случаев провести местный гемостаз. Современные фиброволокнистые эндоскопы позволяют выявить источник кровотечения в 9298% [В.Д. Братусь, 2001, J.E. de Vries,2006]. При помощи эзофагогастродуоденоскопии уверенно исследуется верхний отдел ЖКТ, включая ДПК, а применение колоноскопии позволяет осмотреть всю толстую кишку, начиная с прямой кишки и заканчивая Баугиниевой заслонкой. Менее доступна для эндоскопического исследования тонкая кишка.

При подозрении на кровотечение из нее применяют лапороскопическую и интраоперационую интестиноскопию. В последнее время применяют видеокапсулы, которые продвигаясь по кишке передают на экран монитора изображение слизистой оболочки . Но этот метод из-за сложности и дороговизны малодоступный для широкого применения.

Разработан также более эффективный метод эндоскопического исследования тонкой кишки: энтероскопия методом проталкивания и двухбалонная эндоскопия (ДБЭ), выполняемая путем поэтапного нанизывания тонкой кишки на фиброволоконный зонд при помощи двух фиксирующих баллончиков.

Учитывая, что 80-95% всех ЖКК приходится на верхние отделы пищеварительного тракта [В.Д. Братусь, 2001; В.П. Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин, 1987, J.E. de Vries,2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] выполнение ФГДС занимает ведущее место в их диагностике. Лишь при наличии явных клинических признаков кровотечения из кишечника производится колоноскопия. Неотложное эндоскопическое исследование обязательно при наличии клинических проявлений или подозрения на острое ЖКК.

Противопоказанием к его выполнению является только агональное состояние больного. При нестабильной гемодинамике (систолическое АД<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

При наличии шока, комы, острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, декомпенсации сердечной деятельности вначале удерживаются от проведения эндоскопии и начинают консервативное лечение ЖКК. В случае его безуспешности и наличии клинических признаков продолжающейся кровопотери возможно проведение эндоскопического исследования по жизненным показаниям, как единственной возможности установления источника кровотечения с одновременной попыткой остановки его одним из эндоскопических методов.

Исследование проводится на столе (эндоскопический операционный), который позволяет менять положение тела больного, что предоставляет возможность осмотреть все отделы желудка, особенно при наличии в нем большого количества крови [В.И. Русин, Ю.Ю. Переста, А.В. Русин и др., 2001]. Врачу-эндоскописту перед исследованием ставятся следующие задачи:
- верифицировать источник кровотечения, его локализацию, размеры и тяжесть деструкции;
- определить продолжается кровотечение ли нет;
- провести эндоскопическую попытку местной остановки кровотечения;
- при остановленном кровотечении определить степень надежности гемостаза и спрогнозировать степень риска рецидива ЖКК;
- проводить контроль в течении нескольких дней за надежностью гемостаза в соответствии со стигмами выделенными Форрестом.

В решении поставленных задач имеет большое значение как подготовка больного так и методически правильное его проведение [Т.Т. Рощин, П.Д. Фомш, 2002]. Перед исследованием проводится премедикация и местная анестезия глотки путем орошения её 2% раствором лидокаина. Следует принять во внимание, что наличие крови в желудке изменяет эндоскопическую картину. Свежая кровь даже в небольшом количестве окрашивает слизистую в розовый цвет и маскирует участок поражения, а развивающаяся анемия вызывает бледность слизистой оболочки. В следствии этого исчезает визуальная разница между измененной и неизмененной слизистой желудка. Уменьшаются или полностью исчезают признаки воспаления, что вызывает изменение эндоскопической картины при повторных исследованиях. В свою очередь гемолизированная кровь сильно поглощает световые лучи и таким образом создает полумрак снижающий возможности увидеть источник кровотечения.

Верификация его проводится при активной водной ирригации желудка кипяченной водой или обычным физраствором NaCl, который подается в желудок через биопсионный канал эндоскопа шприцом или специальным автоматическим ирригатором. Ирригация и осторожное механическое удаление сгустков крови улучшает возможности обнаружения источника кровотечения. При наличии в желудке содержимого цвета «кофейной гущи» и в связи с этим невозможностью обнаружения источника кровотечения, а также при отсутствии клинических данных о продолжающейся кровопотери производится повторное эндоскопическое исследование через 4 часа, выполняя одновременно гемостатическую и коррегирующую терапию. Промывания желудка в этом случае противопоказано, т.к. оно может спровоцировать кровотечение.

Если желудок содержит большое количество крови и сгустков его необходимо промыть через толстый зонд. Вода вводится шприцом, а содержимое желудка вытекает без активной аспирации, которая может спровоцировать присасывание зонда к слизистой желудка и её повреждение [В.1. Нпашаев, Г.Т. Рощин, П.Д. Фомш, та ппш, 2002].

При залуковичной локализации язвы значительно затруднена верификация источника кровотечения и становится почти невозможной при наличии стеноза желудка. В редких случаях возможно наличие двух и даже больше источников кровотечения, например, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и язвы желудка или в сочетании с синдромом Меллори-Вейса.

Признаки (стигмы) кровотечения активного или остановившегося используют для прогнозирования вероятности рецидива кровотечения согласно классификации внутрижелудочных кровотечений по Forrest (табл. 7)

Табл.7 Эндоскопическая классификация внутрижелудочных кровотечений согласно Forrest.

Эндоско- пическая группа	Подгруппа	Эндоскопическая картина	Прогноз в % риска кровотечения
Forrest 1 Активное кровотечение продолжается		Кровотечение продолжается струей
Forrest 1 Активное кровотечение продолжается		Кровотечение продолжается в виде капиллярного или диффузного выделения крови
Forrest 2 Кровотечение остановилось, но сохраняются стигмы для его рецидива		На дне язвы тромбированная артерия значительных размеров со следами не давнего кровотечения
		Тромб-сгусток плотно фиксирован к стенке язвенного кратера
		Мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых или темно-красных пятен
Forrest 3 Сигмы кровотечения отсутствуют		Признаки отсутствуют

При эндоскопическом исследовании наиболее легко верифицируется источник кровотечения в тех случаях, когда кровь поступает в желудок в виде струи. Однако такое кровотечение обычно сопровождается значительным заполнением полости желудка жидкой кровью с большими сгустками. Если они занимают менее 1/2 объема желудка, расправленного инсуфляцией воздуха, то осмотр его производят изменяя положение больного.

Осмотр кардиальных отделов желудка возможен при подъеме головного конца стола, а для осмотра ДПК и дистальных отделов желудка поднимают ножной отдел стола. Если предполагаемый источник кровотечения закрыт сгустком крови, его смывают струей воды или перемещают осторожным механическим смещением при помощи манипулятора введенного через биопсионный канал эндоскопа.

Кровотечение в виде капиллярного, диффузного или просачивания крови из-под тромба становится видимым после промывания желудка и механического удаления сгустков крови. Нередко кровоточивость наблюдается на дне язвы из-под сгустка крови, который принимается эндоскопистом как кровеносный сосуд. В самом деле вид сосуда приобретает сгусток крови, выступающий из просвета сосуда. Постепенно он фиксируется и трансформируется в тромб.

Сферический выступ его сглаживается, изменяя визуальную картину. Вначале он имеет красный цвет, затем темнеет Со временем находящиеся в нем эритроциты подвергаются лизису, а тромбоциты и тромбин формируют белую пробку в просвете сосуда.

Диагностика кровотечения из флебооэктазий в нижней трети пищевода затруднена во время активного кровотечения из-за постоянно поступающей крови чаще в виде струи. Если кровотечение прекратилось, дефект в варикозно расширенной вене верифицируют по наличию подслизистого кровоизлияния. Не исключено наличие изъязвления или эрозий в области флебоэктазий.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

– это истечение крови из поврежденных сосудов желудка в просвет органа. В зависимости от интенсивности может проявляться слабостью, головокружением, анемией, рвотой «кофейной гущей», черным стулом. Заподозрить желудочное кровотечение можно на основании анамнеза и клинических анализов, но точно поставить диагноз возможно только после проведения эзофагогастродуоденоскопии. Лечение при незначительных геморрагиях консервативное (гемостатики, переливание свежезамороженной плазмы и т. д.), при профузных – только хирургическое (эндоскопическая коагуляция, клипирование, расширенная операция).

Общие сведения

Желудочное кровотечение – опасное осложнение многих заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и свертывающей системы крови, других систем организма. Частота патологии в мире составляет примерно 170 случаев на 100 тысяч человек взрослого населения. Раньше считалось, что основная причина развития желудочной геморрагии – язвенная болезнь.

Однако, несмотря на разработку новых успешных методов лечения этого заболевания, частота кровотечений из данного отдела ЖКТ за последние двадцать лет остается неизменной. Это связывают с большим выбором различных лекарственных препаратов, их бесконтрольным приемом, из-за чего на первое место среди причин желудочно-кишечных кровотечений вышли лекарственные эрозии и изъязвления слизистой желудка. Летальность колеблется от 4% до 26%, это осложнение является лидером среди причин экстренной госпитализации в стационар.

Причины

Долгие годы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки оставалась основным причинным фактором развития желудочных кровотечений. В последние годы заболеваемость язвенной болезнью значительно снизилась, однако сохраняющаяся высокая стрессовая напряженность в обществе, низкая медицинская грамотность населения, бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных средств привели к неожиданному росту частоты желудочных кровотечений практически в три раза.

Сегодня основными причинами патологии являются неязвенные поражения слизистой желудка: лекарственные эрозии, стрессовые поражения, синдром Меллори-Вейса . К образованию кровоточащих язв может приводить хроническая почечная недостаточность . К другим причинам относят ишемию слизистой желудка на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, цирроз печени , злокачественные новообразования (а также сопутствующую им химиотерапию), химические и физические ожоги слизистой желудка. Провоцировать развитие кровотечений из ЖКТ могут черепно-мозговые травмы, шок , значительное общее переохлаждение, сепсис , тяжелый психоэмоциональный стресс, инфаркт миокарда , гиперпаратиреоз, терминальная онкопатология.

Факторами риска летальности являются возраст пациента старше 60 лет; низкое артериальное давление, выраженная брадикардия либо тахикардия (особенно опасно сочетание гипотензии с тахикардией); хроническая недостаточность функции сердца, печени, почек, легких; нарушения сознания; длительное предшествующее лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Доказано, что у пациентов, не прошедших курс антихеликобактерной терапии, риск повторного кровотечения в течение последующих 2-х лет составляет практически 100%.

Классификация

Желудочное кровотечение может быть острым и хроническим. Острая геморрагия обычно обильная, быстро приводит к ухудшению состояния больного, требует немедленного начала интенсивной терапии. Хроническое кровотечение необильное, вызывает постепенную анемизацию, может никак не проявляться, кроме умеренной слабости и утомляемости.

Патология может быть скрытой и явной. Скрытое кровотечение не имеет выраженной клиники, пациент может долгое время о нем не подозревать. Подтвердить наличие данного состояния может анализ кала на скрытую кровь. Явное кровотечение обычно проявляется кровавой рвотой, меленой, симптомами выраженной анемии. По тяжести кровопотери различают геморрагию легкой, средней и тяжелой степени.

Симптомы желудочного кровотечения

Клиника во многом зависит от интенсивности и длительности геморрагии. Кратковременные неинтенсивные кровотечения могут проявляться только головокружениями при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, слабостью. При кровопотере средней интенсивности кровь скапливается в полости желудка, частично попадает в двенадцатиперстную кишку. Под воздействием желудочного сока гемоглобин окисляется, превращаясь в гематин.

Когда скопившаяся кровь достигает определенного объема, возникает рвота кровянистым содержимым , цвет которого из-за примеси гематина напоминает «кофейную гущу». Если же кровотечение интенсивное, полость желудка заполняется очень быстро и гемоглобин не успевает окислиться. В этом случае в рвотных массах будет содержаться большое количество алой крови. Попавшая в двенадцатиперстную кишку кровь, проходя через весь пищеварительный тракт, также подвергается изменениям, окрашивая стул в черный цвет.

Кроме рвоты «кофейной гущей» и мелены , хроническое кровотечение проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, бледностью кожи и слизистых. Острое кровотечение предполагает быстрое появление перечисленных симптомов, пациент предъявляет жалобы на мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот. При значительной кровопотере могут отмечаться нарушения сознания (вплоть до комы), развивается геморрагический шок. При профузном кровотечении либо несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью возможен летальный исход.

Диагностика

Если у пациента имеется одно из предрасполагающих заболеваний, врач-гастроэнтеролог может заподозрить желудочное кровотечение при наличии жалоб на слабость, утомляемость, бледность. В первую очередь назначаются клинические анализы: развернутое исследование крови с определением уровня Hb и тромбоцитов, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Данные анализы могут выявить значительное снижение уровня гемоглобина, нарушения свертывающей системы крови.

Однако основным методом диагностики является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистой желудка. Консультация врача-эндоскописта с проведением ЭГДС позволит обнаружить варикозно расширенные вены пищевода и верхних отделов желудка, которые могли послужить источником кровотечения. Кроме того, имеется возможность обнаружить эрозии и язвы желудка , разрывы слизистой оболочки (при синдроме Меллори-Вейса). Для выявления заболеваний, которые могут привести к возникновению желудочного кровотечения, используют УЗИ органов брюшной полости и другие вспомогательные методики диагностики.

Лечение желудочного кровотечения

Лечение умеренной геморрагии, не вызывающей значительного ухудшения состояния пациента, может проводиться амбулаторно или в отделении гастроэнтерологии . Для консервативной остановки кровотечения назначают гемостатические лекарственные средства, для коррекции постгеморрагической анемии применяются препараты железа. При возникновении острой обильной геморрагии требуется обязательная госпитализация в стационар с использованием хирургического гемостаза.

При поступлении в отделение пациенту обеспечивают полный покой, надежный венозный доступ, начинают интенсивное восполнение объема циркулирующей крови кристаллоидными, коллоидными растворами и препаратами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, эритроцитарная масса). На область желудка помещают пузырь со льдом. После относительной стабилизации состояния проводится экстренная остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии, прошивание кровоточащей язвы желудка. Если причиной кровотечения является язва желудка, проводится ее иссечение, а в некоторых случаях – резекция желудка (удаляется 2/3 органа и создается анастомоз между культей желудка и кишечником).

После осуществления инструментального гемостаза назначается антисекреторная и симптоматическая терапия, направленная на профилактику возникновения повторных желудочных кровотечений. Пациента следует уведомить о том, что несвоевременно распознанное желудочное кровотечение может привести к развитию выраженной анемии, геморрагического шока, острой почечной недостаточности, а в последующем - к полиорганной недостаточности и смерти. Именно поэтому так важно выполнять все рекомендации гастроэнтеролога, провести полный курс антисекреторной терапии.

Отмечено, что в группе пациентов молодого и среднего возраста использование эндоскопического гемостаза в сочетании с антисекреторной терапией приводит к наилучшим результатам, частота рецидивов в этих возрастных группах минимальная. Однако у пожилых пациентов эффективность данной методики не столь высока, а достаточно частые случаи повторных кровотечений у больных в возрасте приводят к увеличению летальности от данного осложнения до 50%.

Прогноз и профилактика

Исход зависит от степени тяжести геморрагии, своевременности диагностики и лечения. При хронических низкоинтенсивных кровотечениях прогноз относительно благоприятный, своевременно проведенное лечение основного заболевания значительно улучшает качество жизни пациента, снижает риск смертельных осложнений. Профузные кровотечения имеют очень плохой прогноз. Связано это с затруднениями диагностики, поздним началом адекватной терапии. Острые обильные геморрагии часто заканчиваются летальным исходом.

Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, которые могут служить причиной развития данного осложнения. Необходимо ежегодно посещать терапевта для раннего выявления язвенной болезни, других заболеваний ЖКТ, системы крови. Пациентам с язвенной болезнью желудка рекомендуется проходить своевременные курсы антихеликобактерной и антисекреторной терапии.

Желудочно-кишечное кровотечение представлено выделением определенного количества крови поврежденными патологией или эрозией сосудами непосредственно в пищеварительные органы. В зависимости от того, какова степень потери крови и последующая ее локализация, могут проявляться следующие яркие признаки:

дегтеобразный или черный кал;
рвота, по консистенции напоминающая кофейную гущу;
тахикардия;
холодный пот;
бледность и головокружение;
обмороки и общая слабость.

Диагностика описываемого заболевания осуществляется посредством проведения колоноскопии, энтероскопии, лапаротомии. Что касается купирования кровотечения, оно осуществляется хирургическим либо консервативным путем.

По сути, кровотечение ЖКТ является осложнением хронических или острых болезней, которые поражают пищеварительные органы. В большинстве случаев оно несет явную угрозу для жизни человека. Источником столь нежелательного явления может быть толстый или тонкий кишечник, желудок, пищевод и пр.

Причины возникновения

Желудочно-кишечное кровотечение может носить язвенный и неязвенный характер. К первой группе стоит отнести:

Повторно возникшие язвы впоследствии проведения резекции части желудка.
Многочисленные язвы толстого и тонкого кишечника щелевидной формы, которые появились на фоне сильного воспаления (болезнь Крона).
Язвенный неспецифический колит.

Злокачественные и доброкачественные опухоли обычно образуются в поперечно-ободочной кишке, вернее, в ее нисходящем отделе.

Ко второй группе относятся:

трещины, обнаруженные в прямой кишке;
хронический геморрой на фоне обострения;
дивертикулы в кишечнике.

Причины кровотечения

Помимо указанных причин, кал с примесью крови обнаруживается при инфекционных поражениях кишечника, например, туберкулезе, дизентерии, брюшном тифе.

Симптомы

Первый и тревожный симптом, указывающий на желудочно-кишечное кровотечение, это кровь, обнаруживаемая при дефекации или выходящая самостоятельно. Обычно в самом начале заболевания она не выделяется. При этом важно принимать во внимание изменение цвета каловых масс во время приема активированного угля, лекарственных средств, содержащих железо. К подобному изменению приводят и некоторые продукты питания, это может быть гранат, черноплодная рябина, черника, черная смородина.

Признаки кровотечения из ЖКТ

Необходимо помнить, что подобное изменение у детей происходит на фоне заглатывания мокрот или крови во время носового кровотечения, а у взрослых – во время легочного.

Степень кровотечения в ЖКТ обнаруживается по первым признакам:

резкому понижению артериального давления ;
побледнению кожи;
«мушкам» в глазах, головокружению.

Этиология возникновения данной болезни бывает разной и проявляется индивидуально на фоне того или иного диагноза. Основные симптомы желудочно-кишечного кровотечения представлены следующими факторами:

Рак прямой или ободочной кишки приводит к хронической анемии, выделение крови не является сильным. Поэтому злокачественные опухоли часто обнаруживаются в результате обследования человека с малокровием. Кал смешивается с кровью и слизью в том случае, если опухоли расположены в левой части толстого кишечника.
Язвенный неспецифический колит вызывает у пациента частые позывы к ложной дефекации. Стул становится водянистым, обнаруживается примесь слизи, гноя, крови. На фоне длительного подобного состояния существует риск развития малокровия.
На наличие геморроя указывает кровотечение при дефекации или при резкой физической нагрузке, выделения имеют характерный алый цвет. Обычно каловые массы не смешиваются с кровью. К другим признакам данной болезни стоит отнести боль в анальном отверстии, жжение, сильный зуд.

Симптомы заболевания у детей

Желудочно-кишечные кровотечения у детей в большинстве случаев происходят в возрасте до трех лет. Могут проявляться врожденные патологии в виде:

частичного инфаркта толстого кишечника, связанного с непроходимостью или заворотом;
удвоения тонкой кишки;
язвенно-некротического энтероколита.

В таком случае у ребенка ярко выраженным является вздутие живота, наблюдается постоянная рвота, срыгивание. Кал зеленоватого цвета смешан с кровью и слизью. В желудочно-кишечном тракте – острое кровотечение.

Что делать при обнаружении симптомов болезни

Доврачебная первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении состоит из нескольких важных пунктов:

вызова скорой помощи;
расположения больного строго в горизонтальном положении со слегка поднятыми ногами;
предотвращения поступления внутрь организма каких-либо веществ (еды, воды, лекарственных препаратов);
фиксирования на животе грелки со льдом;
наличия в помещении свежего и прохладного воздуха;
регулярного наблюдения за больным.

Если говорить об оказании неотложной помощи при внутреннем кровотечении у детей, она практически ничем не отличается. Усложняется ситуация тем, что малыша успокоить гораздо сложнее, нежели взрослого человека. В том случае, если заболевание вызвано травмой, необходимо максимально точно описать травмирующий фактор доктору. Это может быть химическое вещество, острый предмет и пр.

Что касается оказания экстренной врачебной помощи, она напрямую зависит от характера и силы кровотечения, от общего состояния больного. Наличие артериальной алой крови в большом объеме, которую не удается остановить обычными средствами, является предпосылкой того, что пациент срочно должен быть доставлен в хирургическое отделение.

Лечение заболевания

Желудочно-кишечное кровотечение устраняется двумя способами – использованием консервативных средств или хирургическим путем.

В том случае, если в короткие сроки не удается устранить кровотечение, показана экстренная операция. Желательно до хирургического вмешательства восстановить количество потерянной крови путем инфузионной терапии. В частности, это внутривенное вливание крови либо препаратов, ее заменяющих. Подобная подготовка не проводится, когда имеется явная угроза жизни пациента.

Существует два вида проведения операции, все зависит от медицинских показаний:

эндоскопический метод, включающий лапароскопию, колоноскопию, ректороманоскопию;
открытая классическая операция.

Суть лечения представлена тем, что осуществляется перевязка вен желудка и пищевода, устраняется пораженный участок и проводится коагуляция поврежденных сосудов.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения подлежит и медикаментозному лечению. В первую очередь больному вводятся кровоостанавливающие препараты. Далее, из ЖКТ эвакуируется скопившаяся кровь, что осуществляется посредством очистительных клизм или при помощи назогастрального зонда. Следующий шаг – восстановление кровопотери и одновременное обеспечение нормальной деятельности жизненно важных органов. Далее, диагностируется непосредственно заболевание и проводится его лечение.

В зависимости от последствий купирования кровотечения пациенту назначается диета, способствующая восстановлению крови, повышению ее свертываемости и улучшающая общее состояние организма.

При заполнении истории болезни в настоящее время принято использовать специальные коды. Данная процедура необходима для удобства и стандартизации диагноза, а также для его конфиденциальности. Поэтому создана система, классифицирующая болезни, она отображается цифровой кодировкой. Так, всевозможные заболевания, касающиеся органов пищеварения, относятся к классу XI: К00-К93.

Кровотечение органов ЖКТ может проявиться в любом возрасте. Оно носит патологический, врожденный, инфекционный характер, часто является угрозой для жизни. Важно при первых же симптомах оказать больному помощь и поместить его в медучреждение.

Кишечное кровотечение — выделение крови в просвет толстой или тонкой кишки – симптом, требующий скорейшего врачебного вмешательства. Его причиной может быть патологический процесс в кишечнике и в сопряженных с ним органах, либо травма. Если вовремя не принять меры по остановке, оно может представлять серьезную опасность для жизни больного.

Кровотечение 12-перстной кишки – самые распространенное после желудочного. На его долю приходится 30% от всех случаев желудочно-кишечных кровоизлияний (на долю желудочного – больше 50%). 10% источников поражения локализуются в толстом кишечнике, и 1% – в тонком.

Профузное желудочное кровотечение различить с кишечным достаточно непросто из-за схожести их признаков, соседнего расположения органов и принадлежности к единой системе. Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10) кровоизлияния желудка и кишечника объединены в одну группу К92.

Виды кишечных кровотечений

По локализации кровопотерь:

Возникшие в верхнем отделе кишечника (12-перстной кишке);
Возникшие в нижнем отделе кишечника (тонкой, толстой, прямой кишке).

По способу проявления:

Имеющие явные признаки присутствия;
Скрытые, незаметные для пострадавшего.

По характеру протекания:

В острой форме;
В хронической форме.

По длительности:

Разовые;
Рецидивирующие.

Причины

Сопровождаться потерей крови в кишечнике может довольно обширный круг патологий.

Их принято делить на 4 группы:

Заболевания язвенной и неязвенной природы. Язвенные поражения – самая распространенная причина кишечных кровотечений (около 75% всех случаев, а отдельно у мужчин показатель выше).

К ним относятся:

Язва 12-перстной кишки , возникшая после резекции желудка и других хирургических вмешательств в ЖКТ;
Неспецифический язвенный колит;
Множественные язвы толстого кишечника , сопровождающие болезнь Крона;
Кровоточащие язвы , возникающие в результате ожога слизистой (из-за отравления концентрированной кислотой, ртутью, свинцом и т.п., длительного приема медикаментозных препаратов);
Язвы в местах механической травмы ЖКТ;
Образовавшиеся на фоне стресса или физического перенапряжения.

Кишечные кровотечения неязвенного характера:

Внутрикишечное излияние у грудничков может спровоцировать заворот кишок, кишечная непроходимость.

Болезнь выражается не столько выделением крови, сколько запорами, газообразованием, острыми животными болями.

Другой фактор – врожденные аномалии кишечника и новообразования.

У детей старшего возраста основные виновники кишечного кровотечения – полипы. Распространенная причина кровоизлияния у маленьких детей – инородные предметы в пищеварительном тракте, повреждающие слизистую.

Симптомы

Когда внутреннее кишечное кровотечение достаточно сильное, то диагностировать его не составляет труда. Его определяют по присутствию крови в каловых массах и рвоте.

Если кровь присутствует в стуле в неизменном виде, то это говорит о ее разовой потере свыше 100 мл. Это может быть профузное желудочное излияние, либо кровопотери 12-перстной кишки кок итог обширной язвы. Если же кровь бежит долго, она под воздействием ферментов выделяет железо и окрашивает стул в черный, дегтярный цвет. При небольших выделениях изменения кала визуально не видны.

Не всегда темный цвет кала – признак кишечного кровотечения. Иногда это следствие приема пищи, богатой железом, или некоторых лекарственных препаратов. А иногда – результат проглатывания крови больным (такое может случиться, в том числе, при повреждении носоглотки или ротовой полости).

Когда на поверхности фекалий видны кровяные сгустки, можно делать вывод о болезнях нижнего отдела толстого кишечника. В случае, когда кровь смешивается со стулом, образуя прожилки, очаг поражения находится в верхних отделах. Жидкий, зловонный, с характерным блеском стул, скорей всего, говорит о поражении тонкого кишечника.

Другой характерный симптом – профузная рвота. На фоне кишечного кровотечения профузная рвота – это обильное извержение содержимого ЖКТ с кровяными примесями.

Иногда, из-за реакции крови с кислым желудочным соком, рвотные массы приобретают насыщенный коричневый цвет.

Другие симптомы кишечного кровотечения

Анемия. Возникает в результате длительных кровопотерь, когда организм не способен компенсировать утерянные эритроциты. Анемию, не прибегая к медицинским анализам, можно опоздать по слабому, сонливому состоянию, головокружению, обморокам, чрезмерной бледности, синюшности, ломкости волос и ногтей, тахикардии;
Разнообразные расстройства пищеварительного процесса: тошнота, рвота, понос или запор, чрезмерное образование газов, вздутие живота;
Часть пострадавших от кишечного кровотечения испытывают беспричинную тревогу, страх, сменяющиеся заторможенностью или чувством эйфории.
Кишечные боли. В зависимости от болезни, спровоцировавшей кишечное кровотечение, характер болевого синдрома может быть разным. Так, язву двенадцатиперстной кишки сопровождает сильная, резкая, боль в животе, причем она уменьшается, когда кровотечение открывается. У больных раком боль ноющая, тупая и появляется эпизодически. При язвенном колите она мигрирует, а в случае дизентерии – сопровождает позывы к дефекации.

Портальная гипертензия, кроме кишечного кровотечения, проявляется типичными для нее симптомами:

Снижением массы тела больного;
Появлением сосудистых звездочек;
Сильным покраснением ладоней (эритемой).

У таких больных анамнез часто обнаруживает пережитый гепатит или длительный прием алкоголя.

Проблемы со свертываемостью крови, сопутствующие циррозам, являются причиной массивных, упорных кишечных кровотечений.

Неспецифический язвенный колит сопровождается фальшивыми позывами в туалет, а сам стул – жидкий, гнойный, слизистый, с примесями крови. При заболеваниях воспалительного характера кишечное кровотечение наблюдается на фоне высокой температуры.

При раке кишечника характерны небольшие кровяные выделения, дегтеобразный кал вкупе с типичными симптомами для этой болезни: резким похудением, нарушением аппетита.

Следует помнить, что порой кровоизлияние ничем не проявляет себя и обнаруживается случайно во время медицинского обследования по поводу иных болезней, в том числе и не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту.

Состояние пострадавших от открывшегося кишечного кровотечения

Оно бывает:

Удовлетворительным: человек находится в сознании, на нормальном уровне его давление, гемоглобин и число эритроцитов, но пульс учащен;
Среднетяжелым: ухудшается свертываемость, резко снижается гемоглобин (до половины от нормального), давление понижается, появляется тахикардия, холодный пот. Кожные покровы бледные;
Тяжелым: отекает лицо, гемоглобин очень низкий (до 25% нормы), давление сильно понижено, пульс учащен. Наблюдается заторможенность в движениях и речи. Такое состояние нередко приводит к коме и требует срочных реанимационных мероприятий.

Как остановить в домашних условиях

Если кровоточит кишечник, первая доврачебная помощь заключается в мероприятиях, направленных на уменьшение кровопотери:

Больному следует обеспечить покой: уложить его на спину и слегка приподнять ноги:
Ни в коем случае не стимулировать работу ЖКТ. Питье и питание при кишечном кровотечении следует исключить;
Максимально сузить сосуды: положить на возможный очаг поражения ледяную грелку или что-нибудь холодное.

Первая помощь в домашних условиях не должна включать клизмы и промывание желудка.

Диагностика кишечного кровотечения

Обследование больных с кровотечениями проводится гастроэнтерологом и эндоскопистом. Оценивается состояние кожных покровов, пальпируется живот . Проводится пальцевое обследование прямой кишки, цель которого – выявление полипов и геморроидальных шишек, а также оценка состояния расположенных рядом с кишечником органов.

Для определения тяжести в срочном порядке исследуют кровь больного (клинический анализ и коагулограмму), устанавливая величину гемоглобина и эритроцитов и способность крови к свертыванию.

Сдается кал на скрытую кровь. У больного собирают анамнез, проверяют давление и пульсацию.

Чтобы определить источник кишечного кровотечения, применяют инструментальные методики:

Эндоскопию (в большинстве она случаев определяет источник и дает возможность одновременно провести лечение (электрокоагуляцию больного сосуда или другое) и
Колоноскопию (исследование верхних отделов).
Дополнительную информацию получают путем рентгенологического исследования и сцинтиграфии с использованием меченых эритроцитов.

Результаты инструментальной диагностики имеют определяющее значение в вопросе, что делать при желудочном или кишечном кровоизлиянии.

Лечение

В экстренной госпитализации нуждаются пострадавшие от кишечного кровотечения с признаками геморрагического шока (низкое давление, тахикардия, холодные конечности, синюшность). Срочно проводят эндоскопию, фиксируется источник кровопотери, принимаются меры по остановке кровотечения.

Что показывает эндоскопия

Постоянно оцениваются показатели движения крови и ее клеточный состав . Пациенту вводятся препараты крови.

Но чаще всего лечение носит консервативный характер и обращено к устранению очага кишечного кровотечения, оживлению системы гемостаза и возмещению крови до нормального объема.

Назначаются препараты для остановки крови.

Чтобы снизить давление в воротной вене, медикаментозно стимулируют активность тромбоцитов . Учитывая масштаб кровопотери, вводят препараты-плазмозаменители и кровь доноров.

Реабилитация

Кровопотеря влечет за собой изменение структуры пострадавших тканей, а для их заживления необходимо время. Первые 2-3 дня питательные вещества пострадавшему вводят внутривенно и постепенно переводят на стандартный режим питания с соблюдением строгой диеты.

Очаги поражения заживают не меньше полугода, и все это время рациону больного должно уделяться самое пристальное внимание. Через 6 месяцев больной проходит повторный осмотр у гастроэнтеролога.