С чем сравнивается интенсивность тени. Описание и толкование рентгенологических изменений при туберкулезе легких

Согласно статистическим данным, каждый час в России от туберкулеза умирает один человек. Плановый осмотр, особенно если человек находится в группе риска, способен вовремя выявить заболевание, а значит, назначенная терапия может предотвратить осложнения.

Сегодня мы рассмотрим наиболее распространенные результаты флюорографии расшифровка которых позволит нам узнать, что они означают, на что следует обращать особенное внимание, получив на руки сведения о рентгене грудной клетки.

Медики пишут очень неразборчиво , некоторые люди считают, что это из-за того, чтобы пациент не понял, что у него за заболевание. Может быть и так, однако удивительно, что при этом они разбирают и понимают то, что написал их коллега.

Что такое флюорография

Флюорография - это исследование грудной клетки посредством облучения рентгеновскими лучами, с фиксированием результатов исследования на пленку. Методика уже несколько устаревшая, но все еще являющаяся наиболее дешевым способом проверить свои легкие на предмет наличия каких-либо патологий.

Принцип получения результатов

Врач-рентгенолог визуально отличает на фотопленке изменения в плотности тканей легких. Те места, где плотность выше, чем у здоровых легких, свидетельствуют о каких-то проблемах в тканях. Соединительная ткань, разрастаясь, замещает легочную ткань и на флюорографии выглядит более светлыми участками.

Многое в результатах зависит от квалификации и опыта врача . Был даже такой курьезный случай, когда молодой врач увидел затенение в левой половине легких, стал бить тревогу, а оказалось, что это сердце! Но, это, конечно, из разряда врачебных легенд.

Что можно увидеть на снимках

Различают спайки, фиброзы, наслоения, тени, склерозы, тяжистости, лучистости, рубцовые изменения. Все эти аномалии, если они присутствуют, видны на снимках легких.

Если человек болен астмой, то на снимке будет видно, что стенки бронхов у него утолщены, это связано с тем, что на них приходится более высокая нагрузка. Также на снимках можно идентифицировать кисту, абсцессы и каверны, кальцинаты, эмфиземы, рак.

Самые распространённые заключения после флюорографии

Обратите внимание, что если у вас действительно имеются какие-то серьезные проблемы в легких, то вам об этом сразу же скажут, когда вы придете забирать результаты. Если не направили в туберкулезный диспансер, или на рентгенографию, чтобы уточнить заболевание, то значит все более-менее хорошо. А теперь рассмотрим самые частые проблемы в легких.

Корни расширены, уплотнены

Корни легких — это главный бронх, бронхиальные артерии, легочная артерия и легочная вена. Это один из распространенных диагнозов , свидетельствует о каких-то хронических процессах, происходящих в легких. Хронический бронхит, отеки, пневмонии, воспаления легких.

Если у вас в заключении написано «корни уплотнены, расширены» , то это говорит о том, что у вас идет хронический воспалительный процесс в легких. У курильщиков со стажем нередко встречается именно такой результат флюорографии.

Корни тяжисты

Это тоже часто встречающийся результат флюорографии. В его проявлении виноваты все те-же проблемы — хронические или острые процессы в легких . Наиболее часто тяжистость легочного рисунка либо тяжистость корней легких выявляется у курильщиков, а также при бронхитах . Также может свидетельствовать о профессиональном заболевании, связанном с нагрузками на легкие, например, при работе на вредных производствах.

Если в результатах написано только «тяжистость корней лёгких» , не паникуйте, все в пределах допустимого, особенно если вас никуда при этом не направили. Но сигнал важно учесть и следить за состоянием своих легких, не допуская обострения хронических процессов.

Усиление сосудистого или лёгочного рисунка

Лёгочный рисунок это тени на флюорограмме, «отбрасываемые» венами и артериями, пронизывающими легкие. Его еще называют сосудистый рисунок. Если в результатах написан такой пункт, то это значит, что в каком-то отделе легких имеется область, в которую более интенсивно поступает кровь по артериям.

Фиксируется при каких-то острых воспалительных процессах, бронхитах, пневмониях, а также может свидетельствовать о пневмоните, и требует повторного снимка, чтобы убедиться, что нет онкологии.

Фиброзная ткань, фиброз

Это свидетельство какого-то перенесенного легочного заболевания. Это может быть свидетельством проведенной ранее операции, старой травме или перенесенной инфекцией. Фиброзная ткань относится к соединительной ткани и служит для замещения вышедших из строя легочных клеток. Фиброз в легких свидетельствует о том, что все зарубцевалось и угрозы нет .

Кальцинаты

Это изолированные клетки, пораженные туберкулезом или пневмонией. Организм как-бы облепляет проблемное место похожей на костную ткань материей. На снимке видны округлые тени. Если у человека много кальцинатов, то это говорит о том, что организм поборол инфекцию и заболевание не развилось. Поэтому, если у вас обнаружили в легких кальцинаты, то опасений быть не должно.

Другое дело — кальциноз аорты

Кальциноз — это постепенное накопление на стенках аорты — нерастворимых солей кальция. Как правило, кальцинированные бляшки видны на флюорографии, это, в принципе, не легочная проблема, но она диагностируется по флюшке. Сами по себе эти бляшки опасны и по причине того, что могут оторваться и закупорить сосуды, и еще по причине того, что сами сосуды становятся ломкими, как бы хрустальными.

Советую очень серьезно отнестись к данному диагнозу . Любое повышение давления может стать критическим. Необходима консультация специалиста и ограничение поступления кальция в организм. Если кальций откладывается на стенках сосудов, значит его поступает избыточное количество. кальций, откладывается в тканях и сосудах. Такое случается при переизбытке кальция в крови.

Очаговая тень — очаги

Очаговые тени, или очаги, это затемнения легочного поля, достаточно распространенный симптом. Размеры теней, как правило, до 1 см.

Если у вас или у вашего ребенка тени обнаруживают в средних, или нижних отделах легких, то это свидетельствует о наличии очаговой пневмонии .

Признаками активного воспаления могут быть неровные края, усиление лёгочного рисунка, слияние теней. Если у очаговых теней ровные и плотные контуры, то значит, что воспаление заканчивается. Но консультация у терапевта необходима . Вероятно, воспаление легких, перешедшее в пневмонию, «засело» в глубине легочной ткани.

Если очаговые тени обнаруживаются в верхних отделах легких, то это говорит о возможном туберкулезе, и требует уточнения.

Плевроапикальные наслоения, спайки

После воспаления могут возникнуть спайки, это тоже соединительные структуры, которые изолируют область воспалений от здоровой ткани. Если на снимке увидели спайки, то повода для беспокойства нет .

Плевроапикальные наслоения - это уплотнения плевры легочных верхушек. Наслоения могут говорить о каком-то воспалительном процессе, произошедшем относительно недавно. Чаще всего о туберкулезной инфекции. Однако, если врач не считает картину серьезной, то повода для волнений быть не должно.

Пневмосклероз

Это увеличение соединительной ткани в легких, может быть результатом заболеваний. Таких как бронхиты, пневмонии, туберкулезы, работа на пыльном производстве, курение.

Ткани теряют упругость, уплотняются. Может измениться структура бронхов, сама легочная ткань становится похожа на сухофрукт — уменьшается в размерах. Также относится к числу требующих наблюдения заболеваний . Показано пребывание в сухом, разреженном горном воздухе. Курорты Кавказа очень рекомендованы. Например, в Теберде легочникам очень хорошо, я и сам бывал в этих краях. Если есть возможность, то езжайте поживите там и летом и зимой можно.

Синус запаян или свободен

Синусы плевры - это полости, образованные плевральными складками. У здорового человека синусы свободны. А вот если существуют какие-то проблемы, то там скапливается жидкость. Если у вас «синус запаян» , то это означает, что есть присутствие спаек, вероятно после плеврита. Повода для волнений нет.

Изменения со стороны диафрагмы

Аномалия диафрагмы встречается довольно часто. Другие похожие названия — высокое стояние купола, релаксация купола, уплощение купола диафрагмы. Причинами могут быть: нарушения в работе ЖКТ, проблемы с печенью, плевриты, избыточный вес, онкология. Этот признак интерпретируют, основываясь на других имеющихся данных, анализов и исследований.

Примеры результатов и их расшифровка

Мне регулярно присылают на почту [email protected] снимки заключений рентгенологов. Я решил добавлять неразборчивый почерк врачей и давать расшифровку. Может быть, посмотрев примеры, вы сможете идентифицировать свой диагноз. Буду признателен всем, кто пополняет базу.

Заключение специалиста рентгенолога — Пневмосклероз. Кальциноз аорты.

На на этом заключении написано: Легочный рисунок усилен, деформирован — в нижнем отделе с правой стороны. Корни тяжисты.

Выводы

Ежегодное прохождение флюорографии позволит выявить на ранних этапах проблемы с легкими, если они имеются. На многих предприятиях работников планово направляют на обследования, а вот те, кто пренебрегает данной процедурой, рискуют неожиданно для себя узнать, что у них какие-то сложности, не дай Бог, конечно.

Анатомическое строение легких, их способность наполняться воздухом, беспрепятственно пропускающим рентгеновское излучение, позволяет получить при проведении рентгеноскопии, снимок, в деталях отражающий все структурные элементы легких. Однако, затемнение в легких на рентгене, далеко не всегда отображает изменения в тканях самого легкого, поскольку на уровне легких находятся другие органы грудной клетки и, следовательно, пучок излучения, проходя сквозь тело, проецирует на пленке наложенное друг на друга изображение всех органов и тканей, попадающих в его диапазон.

В связи с этим, при обнаружении любого затемненного образования на снимке, перед тем как ответить на вопрос, что это может быть, необходимо провести четкую дифференцировку локализации патологического очага (в тканях грудной клетки, диафрагме, плевральной полости или, непосредственно, в легких).

Основные синдромы на рентгенограмме

На рентгенографическом снимке, выполненном в передней проекции, контуры легких образуют легочные поля, по всей площади, пересекаемые симметричными тенями ребер. Крупная тень, между легочными полями образуется совокупным наложением проекции сердца и магистральных артерий. В пределах контура легочных полей, можно увидеть корни легких, расположенные на одном уровне с передними концами 2 и 4 ребер и незначительное затемнение площади, вызываемое богатой сосудистой сетью, располагающейся в ткани легких.

Все патологические изменения, отражаемые на рентгене можно разделить на три группы.

Затемнения

Появляются на снимке, в тех случаях, когда здоровая часть легкого замещается патологическим образованием или веществом, вызывая вытеснение воздушной части более плотными массами. Как правило, наблюдается при следующих заболеваниях:

закупорка бронха (ателектаз);
накопление воспалительной жидкости (пневмония);
доброкачественное или злокачественное перерождение тканей (опухолевый процесс).

Изменение легочного рисунка

тотальное (полное) или субтотальное (практически полное) затемнение;
ограниченное затемнение;
круглая (шаровидная) тень;
кольцевидная тень;
очаговое затемнение.

Просветления

Просветления на снимке отражают уменьшение плотности и объема мягких тканей. Как правило, подобное явление имеет место при образовании в легком воздушной полости (пневмоторакс). В связи со специфическим отражением результатов рентгенографии на фотобумаге, участки, легко пропускающие излучение, отражаются более темным цветом вследствие более интенсивного воздействия рентгена на ионы серебра, содержащиеся в фотобумаге, участки более плотной структуры имеют светлую окраску. Формулировка «затемнение» на снимке фактически отражается в виде светлого участка или очага.

На рентгеновском снимке легочный рисунок здоровых легких

Синдром тотального затемнения

Тотальное затемнение легкого на рентгеновском снимке представляет собой полное или частичное затемнение (не менее 2/3 легочного поля). При этом возможны просветы в верхней или нижней части легкого. Основными физиологическими причинами проявления такого синдрома являются отсутствие воздуха в полости легкого, увеличение плотности ткани всей поверхности легкого, содержание в плевральной полости жидкости или какого-либо патологического содержимого.

К болезням, способным вызвать подобный синдром можно отнести:

ателектаз;
цирроз;
экссудативный плеврит;
пневмония.

Для осуществления дифференциальной диагностики заболеваний, опираться необходимо на два основных признака. Первый признак заключается в оценке расположения органов средостения. Оно может быть правильным или со смещением, обычно в сторону противоположную очагу затемнения. Основным ориентиром при выявлении оси смещения является тень сердца, находящаяся большей частью левее средней линии груди, а меньшей правее, и желудок, наиболее информативной частью которого, является воздушный пузырь, всегда четко просматриваемый на снимках.

Второй признак, позволяющий идентифицировать патологическое состояние – это оценка однородности затемнения. Так, при однородном затемнении, с высокой долей вероятности можно диагностировать ателектаз, а при неоднородном – цирроз. Расшифровка результатов, полученных при помощи рентгенографического метода, заключается в комплексной оценке всех визуально обнаруженных патологических элементов в сопоставлении с анатомическими особенностями каждого конкретного пациента.

Синдром ограниченного затемнения

Для выявления причин появления ограниченного затемнения легочного поля, необходимо выполнить снимок в двух направлениях – в прямой проекции и боковой. По результатам полученных изображений, важно оценить какова локализация очага затемнения. Если тень на всех снимках находится внутри легочного поля, и сходится размерами с его контурами или имеет меньший объем, логично предположить поражение легкого.

При затемнении, примыкающем широким основанием к диафрагме или органам средостения можно диагностировать внелегочные патологии (жидкостные включения в плевральной полости). Другой критерий оценки ограниченных затемнений – это размер. В этом случае следует рассматривать два возможных варианта:

Размер затемнения четко повторяет контуры пораженной части легкого, что может свидетельствовать о воспалительном процессе;
Размер затемнения меньше нормальных размеров, пораженного сегмента легкого, что говорит о циррозе легочной ткани или закупорке бронха.

Особо следует выделить случаи, при которых имеется затемнение нормальных размеров, в структуре которых прослеживаются светлые очаги (полости). В первую очередь, в этом случае, необходимо уточнить, содержится ли в полости жидкость. Для этого выполняют серию снимков в различных положениях больного (стоя, лежа или при наклоне) и оценивают изменения в уровне, предполагаемой верхней границы жидкостного содержимого. Если жидкость присутствует, диагностируют абсцесс легкого, а если ее нет, то вероятный диагноз – туберкулез.

Важно! Обнаружение нескольких полостей при ограниченном затемнении легкого характерно для пневмонии, вызванной стафилококком. Такое поражение имеет неблагоприятный прогноз, и часто лечение возможно только с помощью оперативного вмешательства.

На рентгеновском снимке ограниченное затемнение легких в двух проекциях

Синдром круглой тени

Синдром круглой тени констатирую тогда, когда пятно на легких имеет круглую или овальную форму на двух выполненных перпендикулярно друг другу снимках, то есть спереди и сбоку. Для расшифровки результатов рентгенографии при обнаружении круглой тени опираются на 4 признака:

форма затемнения;
локализация затемнения относительно близлежащих органов;
четкость и толщина ее контуров;
структура внутреннего поля тени.

Поскольку тень, отраженная на снимке, в пределах легочного поля, может в действительности находиться за его пределами, оценка формы затемнения может существенно облегчить диагностику. Так, округлая форма характерна для внутрилегочных образований (опухоль, киста, инфильтрат, наполненный воспалительным содержимым). Овальная тень в большинстве случаев является результатом сдавливания круглого образования, стенками легкого.

Высокую информативность имеет, и структура внутреннего поля тени. Если при анализе результатов, очевидна неоднородность тени, например, более светлые очаги, то с высокой степенью вероятности, можно диагностировать распад некрозированной ткани (при распадающемся раке или распаде туберкулезного инфильтрата) или формирование полости. Более темные участки, могут говорить о частичной кальцинации туберкуломы.

Четкий и плотный контур, свидетельствует о наличии фиброзной капсулы, характерной для эхинококковой кисты. К синдрому круглой тени относят только те тени, которые имеют в диаметре более 1 см, тени меньшего диаметра считаются очагами.

Синдром кольцевидной тени

Кольцевидное пятно на легком на рентгене, является наиболее простым для выполнения анализа синдромом. Как правило, кольцевидная тень появляется на рентгене в результате формирования полости, наполненной воздухом. Обязательным условием, при котором обнаруженное затемнение относят к синдрому кольцевидной тени – это сохранение замкнутого кольца при выполнении снимков во всех проекциях и в различных положениях тела пациента. Если хотя бы на одном из серии снимков кольцо не будет иметь замкнутое строение, тень можно считать оптической иллюзией.

При обнаружении полости в легком следует оценить равномерность и толщину ее стенок. Так, при большой и равномерной толщине контура, можно предполагать воспалительное происхождение полости, например, туберкулезная каверна. Аналогичная картина наблюдается при абсцессе, когда происходит гнойное расплавление тканей с удаление содержимого через бронхи. Однако при абсцессе, остатки гноя, чаще всего, продолжают находиться в полости и их полное удаление довольно редкое явление, поэтому обычно такая полость – это туберкулезная каверна.

Неравномерно широкие стенки кольца свидетельствуют о процессе распада рака легкого. Некротические процессы в опухолевой ткани, могут вызвать образование полости, но поскольку некроз развивается неравномерно, опухолевые массы остаются на внутренних стенках полости, создавая эффект «неравномерности» кольца.

Важно! Основной сложностью при оценке кольцевидной тени, является определение локализации образования, так как в большинстве случаев подобный синдром наблюдается при внелегочных процессах (деформация ребер, газы в кишечнике, газы в плевральной полости).

На снимке кольцевидная тень определяется в нижней доле правого легкого

Синдром очагового затемнения

Пятна на легких размером более 1 мм и менее 1 см считаются очагами. На рентгеновском снимке можно увидеть от 1 до нескольких очагов, расположенных на значительном расстоянии друг от друга или группой. Если площадь распределения очагов не превышает по площади 2 межреберных пространства, поражение (диссеминация) считается ограниченным, а при распределении очагов на большей площади – диффузным.

Основными критериями оценки очаговых затемнений считаются:

площадь распространения и расположение очагов;
контуры затемнений;
интенсивность затемнений.

При расположении одного или нескольких затемнений в верхних отделах легкого – однозначный признак туберкулеза. Множество очагов при ограниченном распространении является признаком очаговой пневмонии или результатом распада туберкулезной каверны, расположенной, как правило, несколько выше обнаруженных очагов. В последнем случае, на снимке может наблюдаться еще и круглая или кольцевидная тень.

В качестве причины появления одиночного затемнения в любой части легкого, в первую очередь, рассматривают вероятность развития рака или метастаза опухоли. Об этом же свидетельствуют четкие контуры тени. Нечеткие контуры свидетельствуют о воспалительном происхождении затемнений.

Для оценки интенсивности затемнений, их сравнивают с изображением сосудов, визуализирующихся на снимке. Если выраженность очага уступает тени сосуда – это малоинтенсивное затемнение, характерное для очаговой пневмонии или инфильтрированного туберкулеза. При среднем и сильном затемнении очага, когда выраженность равна или темнее сосудистого рисунка, можно судить о затухании туберкулезного процесса.

Поскольку обширная диссеминация очагов может свидетельствовать о более 100 заболеваниях, для разграничения причин, следует оценивать размеры затемнений. Так, мельчайшие очаги, покрывающие всю площадь легкого, могут означать пневмокониоз, милиарный туберкулез или очаговую пневмонию.

На снимке мелкоочаговые затемнения

Важно! Независимо от того, какие изменения наблюдаются на рентгеновском снимке легких, при анализе результатов следует учитывать присутствие нормального легочного рисунка, для которого характерно присутствие теней сосудистой системы.

В подавляющем большинстве случаев на основании рентгенографии легких нельзя поставить окончательный диагноз, так как анализ полученного снимка позволяет выявить лишь синдром, характерный для того или иного заболевания. Если рентген показал затемнение какого-либо участка, то для уточнения диагноза и оценки динамики развития болезни, необходимо провести комплекс лабораторных исследований и дополнительную диагностику с помощью МСКТ, бронхографии, биопсии и т. д.

Очаги и очаговоподобные тени могут быть мелкими (от 5 мм), средними или крупными.

Рисунок 6а. Инфильтрация нижней доли слева. Имеется затенение левого нижнего легочного поля, контур диафрагмы не прослеживается, легочная ткань сохранила свой объем. Средостение по средней линии, жидкость в плевральных полостях не определяется.

Рисунок 6b . На боковом снимке определяется воздушная бронхограмма.

Рисунок 7. Правосторонний плевральный выпот. Имеется затенение нижней части правого легочного поля, с уровнем жидкости, средостение смещено влево.

Рисунок 8. Полный ателектаз правого легкого вследствие рака правого главного бронха. Имеется также выпот в плевральной полости справа, его лучше видно сверху. Средостение смещено в больную сторону.

Рисунок 9. Левосторонняя пульмонэктомия по поводу рака левого легкого. Объем левого гемиторакса уменьшен, имеется смещение средостения, уменьшение межреберных промежутков. Остаточная полость заполнена жидкостью и фибрином.

Часть 5. Дифференциальная диагностика мелких очагов

Рисунок 1. Милиарный туберкулез. Многочисленные мелкие очаги по всем легочным полям. Корни легких не дифференцируются

Милиарный туберкулез - множество очень мелких, просовидных очагов, не видны корни легких

Саркоидоз - обычно сопровождается усилением легочногорисунка

Метастазы - обычно крупные, округлые узлы

Пневмокониоз - интенсивные очаги, с неровными, резко отграниченными контурами, усиление рисунка

Ветряночная пневмония - мелкие очаги до 5 мм, в дифференциальной диагностике помогает клиническая картина ветряной оспы у пациента

Чаще всего встречаются: метастазы (рака молочной железы, желудочно-кишечного тракта, почек и щитовидной железы)

Редко встречается поражение легких при системных васкулитах или ревматоидном артрите.

Одиночный инфильтрат или образование - чаще всего их причиной будет инфекция (например, туберкулез) или злокачественное новообразование - например, периферический рак легкого или одиночный метастаз. В обоих случаях возможен распад образования и появление кольцевидной тени. Другие причины встречаются очень редко, из наиболее вероятных можно назвать кисту легкого, заполненную жидкостью, эхонококковую (гидатидную) кисту и легочную артериовенозную аневризму.

Туберкулез

Рисунок 2. Множественные метастазы рака щитовидной железы в легкие

Рисунок 3. Множественные мелкие кальцинированные очаги - следы перенесенной ветряночной пневмонии. Такие пациенты обычно ни на что не жалуются

Рисунок 4. Последствия перенесенного первичного туберкулеза. Имеется очаг Гона (стрелка 1) и увеличение лимфатических узлов корня легкого (стрелка 2) с их кальцинацией.

Рисунок 5. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада

Рисунок 6. Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированного. Такая картина может быть и при шоковых легких.

Рентгенологическая симптоматика туберкулеза легких чрезвычайно разнообразна. При первичной туберкулезе это может быть фокус в периферических отделах легких, одиночный очаг типа очага Гона с увеличением лимфатических узлов корня легкого или без такового, причем если имеется туберкулез внутригрудных лимфоузлов, то вполне вероятно возникновение гиповентиляции или ателектаза.

При вторичном туберкулезе предпочтительной локализацией будут верхние отделы легких, где определяется инфильтрация легочной ткани, состоящая из очагов. При туберкулезе бывает плевральный выпот, распад легочной ткани и диссеминация разных по размеру очагов.

Деструктивное поражение легких наблюдается при стафилококковой инфекции (абсцедирующая пневмония), криптококковой и пневмоцистной пневмониях.

Большие опухоли легкого также имеют наклонность к распаду, чаще всего это происходит при чешуйчатоклеточном раке. Каковы же признаки опухолей легкого?

Они могут располагаться где угодно

Они могут распадаться

Имеют "спикулы" - то есть шиповидные выросты, контуры их неровные, иногда нечеткие

Дистальнее опухоли может быть гиповентиляция или ателектаз

Могут сопровождаться плевральным выпотом

Может быть увеличение лимфатических узлов корня легкого

Может быть локальная деструкция костей

Могут быть множественные метастазы в кости

В практике отделений неотложной помощи и реанимации чаще всего встречается такое диссеминированное поражение, как "шоковые легкие" и отек легких, которые представлены диссеминацией из очагов с нечеткими контурами, часто расположенных в виде "крыльев бабочки" - это картина альвеолярного отека легких и может быть усиление легочного рисунка - это картина интерстициального отека легких.

Итак, мы разобрали все ведущие рентгенологические синдромы поражения легких. Безусловно, данная публикация рассчитана на обучение очень приблизительной диагностике "с первого взгляда", однако автор надеется, что она окажется нужной студентам-медикам и всем, кто сталкивается с рентгенограммами постоянно, а время от времени и не имеет возможность проконсультировать снимки у рентгенолога немедленно (как, например, бывает в дежурной службе).

– до 10, множественные – не сосчитываемые);

Форма (правильная – если соответствует геометрическим фигурам:

треугольнику, квадрату, кругу и т. д., неправильная - не соответствует);

Интенсивность (слабая – соответствует тени сосуда в продольной

проекции, средняя – поперечному сечению сосуда, высокая – плотности

кортикального отдела ребра);

Контур (четкий, нечеткий, ровный, неровный);

Структура (гомогенная, негомогенная – за счет очагов или

просветлений);

Состояние окружающей легочной ткани (изменена или не изменена).

При этом для удобства запоминания можно пользоваться мнемоническим приемом «ПО-ЧИ-ФО-РА – ИН-РИ-КО-С», где ПО - положение; ЧИ - число теней; ФО - форма тени; РА – размеры тени; ИН – интенсивность тени; РИ – рисунок (структура) тени; КО –контуры; С – состояние окружающей легочной ткани.

Рассмотрим более подробно рентгенологические Sd и дадим характеристику клинических форм туберкулеза в соответствии с ведущим Sd.

3.2. Синдром очаговой тени. Рентгенологическая характеристика

очагового туберкулеза

Sd очаговой тени характеризуется наличием в легочной ткани очагов протяженностью не более 2 сегментов легких, при поражении обоих легких не более одного сегмента с каждой стороны. Очаг - это патологическое округлое тенеобразование диаметром до 1,0- 1,5 см. По размеру очаги могут быть: мелкие – до 3 мм, средние – 4-6 мм, крупные – 6 и более мм, по количеству – единичные, немногочисленные или множественные.

Данный Sd наиболее часто встречается при очаговом туберкулезе легких, пневмонии, раке легких.

Для очагового туберкулеза характерна верхнедолевая локализация процесса с поражением задних отделов легких, не более 2 сегментов, (чаще S1, S2, S6), групповое расположение очагов, полиморфизм очагов (приложение 4, рис. 5).

При мягко-очаговой форме очагового туберкулеза очаги чаще крупные и средние, неправильной формы, с нечеткими, размытыми контурами, малой и средней интенсивности, без старых изменений в окружающей легочной ткани, с наклонностью к слиянию очагов, при соотношении специфического и неспецифического компонентов воспаления 1:2.

При фиброзно-очаговой форме очаги малого и среднего размера, с более или менее правильной формой, с достаточно четкими контурами, высокой и средней интенсивности, располагаются на измененном легочном фоне (ограниченный фиброз, линейные тени), не выражена наклонность к слиянию очагов.

3.3. Синдром диссеминации. Рентгенологическая характеристика

милиарного, подострого, хронического диссеминированного

туберкулеза легких

Sd диссеминации характеризуется наличием множественных очаговых теней в обоих легких. Диссеминация может быть:

1) по распространенности:

Распространенная (при поражении большой площади, иногда целого

легкого);

Ограниченная (на протяжении 2-х межреберных промежутков).

2) по симметричности:

Симметричная (при гематогенном генезе заболевания);

Несимметричная (при лимфогенном и бронхогенном генезе).

Sd диссеминации определяется при милиарном, диссеминированном туберкулезе легких, саркоидозе легких, пневмокониозе, пневмонии, канцероматозе, альвеолитах и других заболеваниях.

При милиарном туберкулезе легких очаги мелкие (до 3мм), мономорфные, небольшой или средней интенсивности, с более менее четкими контурами, без распада, располагаются симметрично по всем отделам обоих легких, преимущественно в верхушечно-средних отделах, не имеют наклонности к слиянию, корень легких в процесс не вовлекается , возможно формирование легочного сердца (приложение 4, рис. 7, 10).

При подостром диссеминированном туберкулезе очаги более крупные (3-5-7 мм), полиморфные, с нечеткими контурами, средней интенсивности, имеют наклонность к слиянию в фокусы, формированию полостей распада, с локализацией в верхушечно-средних отделах легких, с убыванием густоты очагов сверху вниз, нет симметричности поражения, имеется связь с корнем в виде перибронхиальной или периваскулярной дорожки, в корне иногда можно выявить кальцинаты, как результат перенесенного туберкулеза. У ряда пациентов в верхушках обоих легких за ключицами могут выявляться «штампованные» («очковые») каверны в виде тонкостенных полостей без перифокальной реакции. При лимфогенном распространении инфекции может определяться симптом «бабочки»-диссеминация преимущественно в прикорневой области, имеется связь с корнем, по форме процесс напоминает крылья бабочки (приложение 4, рис.8).

При хроническом диссеминированном туберкулезе имеются очаги разной величины и разной интенсивности - симптом «звездного неба »: более плотные, интенсивные, с четкими контурами тени – остаточные изменения предыдущей вспышки туберкулеза, тени малой, средней интенсивности, с нечеткими контурами – проявления настоящей вспышки. Кроме того, можно выявить симптом «плакучей ивы» - корень подтягивается кверху и занимает более вертикальное положение. Могут определяться полости распада, участки эмфиземы, пневмосклероза, плевральные наслоения, иногда смещение средостения в сторону большего поражения (приложение 4, рис.9).

3.4. Синдром округлой тени. Рентгенологическая характеристика

туберкулемы, округлого и лобулярного инфильтрата при

инфильтративном туберкулезе легких

Sd округлой тени характеризуется наличием в легких фокусной тени диаметром более 1-1,5 см. Фокусы по размеру могут быть мелкие (до 2см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см); по количеству - одиночные или множественные.

Sd округлой тени дают туберкулемы, инфильтративный туберкулез (округлый, лобулярный инфильтрат), периферический рак, эозинофильные пневмонии, доброкачественные опухоли, осумкованный плеврит, заполненная киста.

Туберкулемы характеризуются наличием в легких чаще одиночной фокусной тени средних размеров, средней интенсивности, негомогенной структуры за счет очаговости и полостей распада с их краевым расположением вблизи устья дренирующего бронха, контуры нечеткие в активную фазу процесса, четкие - в неактивную фазу; по периферии туберкулемы – очаги отсева, имеется дорожка к корню легких, в корнях легких могут выявляться кальцинаты, при прогрессировании процесса может наблюдаться аппозиционный рост туберкулемы. Иногда можно выявить симптом «уплощения», когда наибольший поперечный диаметр туберкулемы, перпендикулярен дренирующему бронху (приложение 4, рис. 6).

Лобулярный инфильтрат при инфильтративном туберкулезе легких проявляется в виде округлой или полигональной тени типа ракетки диаметром 1,5-2 см, малой и средней интенсивности, гомогенной или негомогенной за счет очаговости и деструкций , с нечеткими контурами за счет перифокального воспаления.

Округлый инфильтрат характеризуется, как правило, одиночным фокусом округлой формы, диаметром более 2см, малой и средней интенсивности, неоднородной структуры за счет кальцинатов и уплотненных очагов, контуры нечеткие, в фазу регрессии - четкие, полости распада определяются до 40% случаев, выявляются очаги лимфогенного и бронхогенного обсеменения, дорожка к корню, плевральные наслоения, преимущественная локализация процесса чаще в верхних отделах (1,2,6 сегменты), корни не изменены (приложение 4. рис. 11).

3.5. Синдром уплотнения легочной ткани. Рентгенологическая

характеристика инфильтративного, фиброзно-кавернозного,

цирротического туберкулеза легких, казеозной пневмонии

Sd уплотнения легочной ткани характеризуется наличием в легких затемнения неправильной формы. По протяженности он может быть:

Ограниченного уплотнения легочной ткани (до 2 сегментов);

Субтотального уплотнения легочной ткани (более 2 сегментов, но менее

целого легкого);

Тотального уплотнения легочной ткани (поражение целого легкого или

обоих легких).

Sd уплотнения легочной ткани определяется при инфильтративном туберкулезе легких (облаковидный инфильтрат, перисциссурит, лобит), фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе легких, казеозной пневмонии, крупозной пневмонии, раке легких, пороках развития легких, при ателектазе сегмента или доли, пневмосклерозе, инфаркте легкого, отеке легочной ткани, после пневмонэктомии и других заболеваниях легких.

Облаковидный инфильтрат при инфильтративном туберкулезе легких представлен затемнением неправильной формы, в пределах 1-2 сегментов, с нечеткими контурами в экссудативную фазу воспаления и четкими при продуктивном характере воспаления, негомогенной структуры за счет очаговости и полостей распада (70% случаев), с преимущественной локализацией в верхних отделах легких, реже в нижней и средней доле при аденогенных формах туберкулеза, выявляется также дорожка к корню легкого и очаги бронхогенного и лимфогенного генеза (приложение 4, рис. 12).

При перисциссурите затемнение располагается в верхней доле на границе междолевых борозд, имеет треугольную форму с основанием обращенным на грудную клетку, с вершиной к корню легкого. Нижняя граница тени ровная, четкая, междолевая плевра втянута в сторону инфильтрата (обусловленная ателектазом, склерозом пораженного участка). Верхняя граница расплывчатая, постепенно переходит в окружающую ткань, распад выявляется в 70% случаев.

Верхнедолевой лобит характеризуется наличием затемнения в пределах целой доли, однородной или неоднородной структуры с вогнутой внутрь инфильтрата границей междолевой щели, с уменьшением доли в объеме и выявлением распада до 70% случаев.

При среднедолевом лобите пораженная доля дает тень треугольной формы с вершиной, обращенной кнаружи, а широким основанием к средостению, верхняя граница по ходу горизонтальной междолевой щели может быть с небольшой выпуклостью, нижняя – размыта.

Нижнедолевой лобит представлен в виде крупнофокусного образования, неправильной формы, с размытыми контурами в нижних отделах легочного поля.

Лобарная форма казеозной пневмонии характеризуется наличием в пределах одной доли или всего легкого высокой интенсивности тенеобразования, вначале гомогенной структуры, в связи с апневматозом, а затем негомогенной, за счет очаговости и множественных полостей распада (более 5), среднего и крупного размера (иногда до размеров целой доли – разрушенное легкое), полости имеют нечеткие внутренние и наружные контуры, в некоторых из них выявляются секвестры, хорошо визуализируются сегментарные бронхи («воздушная бронхография»), так же определяются очаги бронхогенного отсева в другие отделы легких. Зоны распада преобладают над зонами инфильтрации

(приложение 4, рис.13).

Фиброзно-кавернозный туберкулез представлен на рентгенограмме затемнением сегмента, доли или целого легкого, средней интенсивности, с уменьшением их в объеме и со смещением органов средостения в сторону наиболее выраженного поражения, вследствие фиброза легочной ткани. Тень имеет нечеткие контуры и негомогенную структуру, за счет запаянных в фиброзе каверн и очагов обсеменения. Фиброзные каверны толстостенные, чаще более 4 см в диаметре, с резкими внутренними контурами и размытыми наружными на фоне уплотненной легочной ткани, форма их неправильная, окно каверны непрозрачное при уплотненной плевре и в проекции фиброзно-измененной легочной ткани. В одном легком может быть несколько каверн разных размеров: более крупные – старые, порой с секвестрами, более мелкие –свежие, дочерние. Чаще процесс локализуется в верхушках легких, может быть односторонним и двусторонним. Корни легких фиброзны, подтягиваются кверху («симптом плакучей ивы»). Также выявляются эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктазы, очаги бронхогенных отсевов разной величины и интенсивности в свое легкое и противоположное (приложение 4, рис 15).

Цирротический туберкулез характеризуется наличием в легких затемнения, чаще в верхних или средних отделах легочного поля, преимущественно высокой интенсивности, с просветлениями неправильной щелевидной формы, с наличием плотных, частично кальцинированных очаговых теней в легочной ткани и корнях легких. Пораженные отделы легких уменьшены в объеме, межреберные промежутки сужены, корень фиброзирован, подтянут кверху, отмечается смещение органов средостения в сторону поражения, наблюдаются эмфизема, бронхоэктазы. В легких превалируют зоны цирроза, фиброза (приложение 4, рис. 16).

3.6. Синдром полости. Рентгенологическая характеристика

кавернозного туберкулеза легких

Sd полости на рентгенограмме проявляется кольцевидной замкнутой тенью с просветлением в центре. Различают ложные и истинные полости. Истинная полость, в отличие от ложной, наблюдаемой вследствие случайной комбинации теней, хорошо дифференцируется в двух проекциях. По размеру полости могут быть мелкие - до 2см, средние – 2-4 см, крупные – 4-6 см, гигантские – более 6 см; по количеству – одиночные, множественные; по степени сформированности стенки – сформированные (с хорошо выраженной фиброзной стенкой) и несформированные (свежие, с эластичной стенкой, с хорошо выраженной перифокальной реакцией). При оценке полости анализируют обязательно вид наружного и внутреннего контура стенки полости, наличие в ней уровня жидкости или секвестров, состояние легкого, окружающего полость.

Sd полости определяется при всех формах туберкулеза органов дыхания, протекающих с распадом. Ведущим он является при кавернозном туберкулезе легких. Встречается также при распадающемся раке легких, абсцедирующей пневмонии, кисте, абсцессе , буллезной эмфиземе, бронхоэктатической болезни, эхинококкозе.

При кавернозном туберкулезе легких полости чаще одиночные, изолированные, средних размеров, округлой формы, с тонкими стенками до 4мм, с хорошо очерченным внутренним контуром и менее четким наружным, как правило, с хорошо выраженным окном каверны, с ограниченными очагами отсевов по периферии, без инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани, без смещения органов средостения, с локализацией в пределах 1-2 сегментов (S1,S2,S6), чаще в верхней доле, процесс преимущественно односторонний (приложение 4, рис. 14).

3.7. Синдром патологии корня легких. Рентгенологическая

характеристика туберкулеза внутригрудных лимфатических

узлов

Sd патологии корня характеризуется рентгенологически расширением корня, его деформацией, нарушением структуры, изменением их контуров, поражением одного или обоих корней.

Данный Sd встречается при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, саркоидозе I степени, лимфогрануломатозе, центральном раке, неспецифических лимфоаденопатиях.

При туберкулезе внутригрудных лимфоузлов процесс чаще имеет односторонний характер, преимущественно поражаются бронхопульмональные лимфоузлы, структура корня нарушена, он расширен, деформирован. При инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфоузлов контуры корня нечеткие, размытые за счет перинодулярного воспаления. При туморозной форме – они четкие, так как процесс не переходит за пределы капсулы лимфоузла. При малой форме – отмечается увеличение не более 1-2 групп лимфатических узлов (чаще парааортальной группы и лимфоузлов боталова протока), размером в фазу инфильтрации до 1,5 см, в фазу кальцинации до 6мм (приложение 4, рис.17, 18, 19).

Имеются трудности при выделении основного рентгенологического синдрома при первичном туберкулезном комплексе, так как данная форма туберкулеза характеризуется наличием в легких первичного аффекта , лимфангаита и лимфаденита. Первичный аффект может быть представлен в виде тени разной величины, формы, малой или средней интенсивности. В связи с этим, при этой форме туберкулеза по данному рентгенологическому признаку мы можем предполагать либо Sd уплотнения легочной ткани, либо округлой тени или очаговой тени в легких в зависимости от стадии процесса (пневмоническая, рассасывания, уплотнения, кальцинации). Кроме того, при первичном туберкулезном комплексе тень в легком связана дорожкой лимфангита с корнем легкого. Корень при этом увеличен, деформирован, беструктурен, с нечеткими контурами, т. е. имеется Sd патологии корня. В большинстве случаев в клинической практике приходиться проводить дифференциальную диагностику первичного туберкулезного комплекса с неспецифическими пневмониями, в рамках Sd уплотнения легочной ткани (приложение 4, рис 20).

3.8. Синдром патологии плевры. Рентгенологическая характеристика

туберкулезного плеврита

Sd патологии плевры проявляется наличием гомогенного затемнения в нижнем отделе легких, высокой интенсивности, сливающегося с контурами диафрагмы, средостения, с косой верхней линией (линией Эллиса-Демуазо - Соколова), идущей сверху вниз и сзади наперед, при значительном скоплении жидкости отмечается смещение тени средостения в противоположную сторону.

При междолевом плеврите определяется гомогенная интенсивная тень линзообразной, веретенообразной формы, с выпуклыми, четкими контурами по ходу междолевой щели.

Sd патологии плевры имеет место при пара - и метапневмонических плевритах, плевритах раковой этиологии, мезателиоме плевры, может быть грибковой, посттравматической этиологии, может встречаться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (кардиальные выпоты), системной красной волчанке, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (при панкреатите) и также при туберкулезе.

Рентгенологически туберкулезный плеврит проявляется теми же рентгенологическими симптомами, что и при других плевритах, но может иметь рецидивирующее течение, плохо поддается неспецифической антибактериальной терапии, при нем более выражены остаточные изменения в виде спаек (приложение 4, рис. 21, 22).

3.9. Синдром патологии легочного рисунка

Sd патологии легочного рисунка - это наиболее частый рентгенологический синдром при заболеваниях легких. В основе его могут лежать самые разнообразные процессы – отек межуточной ткани легкого, изменение кровенаполнения легочных артерий и вен, воспалительная инфильтрация межуточной ткани, пороки развития сосудов, бронхов, заболевания бронхиального дерева, склеротическое уплотнение стромы легкого и др.

При патологии легочный рисунок может быть:

Усиленный;

Обедненный;

Ослабленный;

Деформированный;

Избыточный (обогащенный);

Отсутствует.

Легочный рисунок считается усиленным , если он прослеживается на всем протяжении легочного поля (более чем на 4 см от апикальной плевры и 1,5-2см от костальной плевры), а так же если увеличивается количество и ширина сосудистых теней в реберном ромбе на единицу площади. Прозрачность легочных полей при этом снижается. Усиление легочного рисунка может встречаться при врожденных и приобретенных пороках сердца, пневмосклерозе любого происхождения, при компенсаторном усилении кровенаполнения легких.

Легочный рисунок обеднен , если он прослеживается меньше, чем в норме. При этом увеличивается расстояние от концевых разветвлений теней сосудов до края легочного поля. Сосуды мелкого калибра не определяются, среднего калибра утрачивают четкость, иногда становятся прерывистыми. В целом уменьшается количество теней на единицу площади. Прозрачность легочных полей повышается. Обедненный легочный рисунок отмечается при компенсаторном гиперпневматозе, недоразвитии артериальной сети легкого.

Ослабленный легочный рисунок характеризуется тем, что его элементы плохо или совсем не определяются, поскольку их перекрывают патологические тенеобразования.

При деформации легочного рисунка нарушается дихотомичность деления сосудистых теней, возможны их непропорциальные расширения, прерывистость, изломанность. Контуры сосудов становятся нечеткими.

Когда в легочном рисунке, помимо сосудистых теней различаются тени уплотненных стенок бронхов в виде так называемых «парных полосок» или стромы легких, периваскулярных интерстициальных пространств, такой легочный рисунок трактуется как избыточный. Избыточный или обогащенный легочный рисунок всегда сопровождается деформацией. Различают 3 основных вида деформации легочного рисунка:

1) по тяжистому типу;

2) по сетчато-петлистому типу;

3) по ячеистому типу.

Каждый из этих видов деформаций в чистом виде встречается редко. Определение типа деформации осуществляется по ведущему в рентгенологической картине варианту нарушения его формы.

Легочный рисунок отсутствует при спонтанном пневмотораксе, когда легкое спадается вследствие наличия воздуха в плевральной полости.

К необычным линейным теням относят линии Керли у больных с легочной гипертензией, наблюдаемые в нижненаружных отделах легочных полей в виде узких горизонтальных полосок.

Таким образом, в предыдущих главах нами были подробно рассмотрены первые 3 этапа оценки рентгенограмм органов грудной клетки в норме и при туберкулезе легких. После оценки всех выявленных на рентгенограммах симптомов и Sd при туберкулезе переходят к следующему 4-му этапу – рентгеноклинический анализу, т. е. изучению данных клинических и лабораторных исследований по истории болезни и амбулаторным картам и сопоставлению их с рентгенологической информацией. Данный этап позволяет получить дополнительные сведения о развитии заболевания, его течении.

Важна в диагностике туберкулеза и оценка динамики процесса - 5-й этап оценки рентгенограмм, заключающийся в сопоставлении результатов рентгеноклинического исследования с предыдущими данными, как рентгенологическими, так и клиническими в ходе наблюдения и лечения. Характер эволюции патологического процесса при этом позволяет порой установить патогенез и этиологию заболевания, избежать пропуска патологии, обеспечить своевременное выявление туберкулеза. Важно отметить, что при оценке рентгенологической динамики процесса, можно выявить изменение основного рентгенологического Sd в связи с регрессией или прогрессированием туберкулезного процесса в другие клинические формы. Например, очаговый туберкулез легких (Sd очаговой тени) может прогрессировать в инфильтративный туберкулез легких (Sd уплотнения легочной ткани).

Завершающим 6-м этапом анализа рентгенограмм органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях является составление протокола рентгенологического исследования с указанием выявленных изменений в ходе обследования и формулирование вывода (диагностического клинико-лучевого заключения ).

Схема протокола рентгенологического исследования представлена ниже.

Она включает:

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество пациента; возраст.

2. Дата проведения рентгенологического исследования.

3. Методика рентгенологического исследования, его проекции:

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции;

Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции и др.

4. Определение технических характеристик снимка:

Жесткость (снимок жесткий, мягкий, стандартной жесткости);

Контрастность (контрастный, неконтрастный);

Определение правильности установки больного (правильная,

неправильная);

Выявление артефактов (имеются, отсутствуют);

Определение фазы дыхания, в которую сделан снимок (чаще фаза вдоха,

реже - выдоха).

5. Оценка мягких тканей грудной клетки (не изменены, изменены:

подкожная эмфизема, плотные включения и т. д.).

6. Оценка костных структур грудной клетки (не изменены, изменены:

пороки развития, переломы и другие патологические проявления).

При оценке мягких тканей и костных структур грудной клетки

определяется соответствие данных анатомических образований

нормальному виду теневого изображения. Анализируются их

положение, форма, величина, интенсивность тени, структура, контуры,

отношение к другим частям грудной клетки, наличие ядер

окостенения, состояние физиологических изгибов позвоночника.

7. Оценка тени средостения:

Положение (смещена, не смещена);

Форма (округлая, трапециевидная, «симптом трубы»; правильная,

неправильная);

Выявление дуг сердца (выражены, не выражены);

Определение размеров сердца (не увеличены, увеличены: правые или

левые отделы сердца);

Определение типа конституции (нормостеник, гиперстеник, астеник).

8. Оценка корней легких:

Положение (не изменено, изменено: корень подтянут кверху, опущен

Форма (корень не изменен, деформирован);

Величина, или ширина (не изменен, увеличен);

Контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные);

Структура (структурен, малоструктурен, безструктурен);

Тип ветвления легочных сосудов корня (магистральный, рассыпной);

Наличие кальцинатов.

9. Оценка легких: проводится характеристика легочных полей, легочных

зон, проекций междолевых, межсегментарных границ. Легочные поля

могут быть прозрачные, непрозрачные за счет затемнений и

просветлений.

При наличии затемнений в легких указать:

а) локализацию или положение (по долям, сегментам, легочным зонам,

полям или в соответствии с положением других анатомических

структур - ребер, позвонков и т. д.);

б) характер тени (очаговая, фокусная, участок затемнения или линейная тень);

в) величину или размер тени (в миллиметрах, сантиметрах);

г) количество (одиночные, единичные, немногочисленные,

множественные);

д) форма (правильная, неправильная);

е) интенсивность (слабая, средняя, высокая);

ж) контур (четкий, нечеткий, ровный, неровный);

з) структура (гомогенная, негомогенная);

и) состояние окружающей легочной ткани (изменена или не изменена).

При описании полостей в легких в протоколе следует указать их

локализацию, форму, величину, количество, замкнутость контуров полости, толщину стенок, состояние наружной и внутренней стенки полости (контуры четкие, нечеткие).

10. Оценка легочного рисунка включает определение протяженности, формы, контуров, характера разветвлений, густоты легочного рисунка. Легочный рисунок может быть не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован (по тяжистому, сетчато - петлистому, ячеистому типу), может отсутствовать.

11.Оценка плевры: обращается внимание на состояние куполов плевры, междолевой, медиастинальной плевры; можно выявить подчеркнутость междолевой плевры, плевральные наслоения, уровень жидкости в плевральной полости, изменения в плевре могут отсутствовать.

12. Оценка диафрагмы: указывается положение диафрагмы (не изменено, изменено), форма (куполообразная или уплощена), контуры (четкие, нечеткие, зубчатые), синусы (прозрачные, непрозрачные, по форме остроконечные, тупые).

В ходе анализа рентгенограмм выявляются патологические рентгенологические Sd и среди них устанавливается основной (ведущий) рентгенологический Sd.

В большинстве случаев полный анализ и описание рентгенограмм осуществляется умозрительно. В протокол же заносятся преимущественно только выявленные патологические изменения. При этом для большей наглядности могут использоваться схемы зарисовок легких с выделением рентгенологических изменений. С обучающей целью рекомендуется в протоколе полное описание рентгенограмм с обязательным выделением основного рентгенологического Sd.

Протокол при описании может строиться по одному из 3-х принципов: по скиалогическому, морфологическому , морфоскиалогическому, в зависимости от степени информативности рентгенологической картины. В основе же рентгенологического заключения, важно отметить, должен лежать только морфологический принцип. Это достигается трансформацией скиалогической картины в ее морфологический субстрат.

Заключение может быть представлено при описании рентгенограмм в виде окончательного или синдромного диагноза. При наличии достоверных, абсолютных данных, полученных другими методами исследования, и косвенных рентгенологических данных за активный туберкулезный процесс, при формулировке заключения необходимо указать:

Название клинической формы туберкулеза;

Локализацию процесса (легкое, доля, сегмент);

Фазу туберкулезного процесса:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, кальцинация.

Наличие осложнений (плеврит, ателектаз, спонтанный пневмоторакс и др.)

При отсутствии достоверных данных, свидетельствующих в пользу туберкулеза, следует выделить и указать в заключении дифференциально-диагностический ряд заболеваний в пределах основного рентгенологического Sd, которые имеют наибольшую вероятность выявления.

Важно отметить, что рентгенологическое заключение не представляет собой клинический диагноз, а является его основой. Окончательный клинический диагноз устанавливает лечащий врач.

При отсутствии патологии при проведении рентгенологического исследования в заключении указывается « В органах и тканях грудной клетки рентгенологически видимой патологии не обнаружено».

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Назовите основные этапы оценки рентгенограммы органов грудной

клетки (ответ на стр. 8).

2. Нарисуйте сегментарное строение легких в прямой, правой и левой

боковой проекции с указанием сегментов правого и левого легкого

(ответ на стр. 62-63).

3. Как по рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой

проекции определить ход главной междолевой щели (ответ на

стр. 16, 20).

4. Выделите основные рентгенологические признаки рентгенограмм

органов грудной клетки у детей раннего возраста (ответ на стр.35).

5. Перечислите основные рентгенологические Sd при туберкулезе

органов дыхания (ответ на стр. 36).

6. Какой рентгенологический Sd характерен для милиарного

туберкулеза легких (ответ на стр. 38).

7. Определите основной рентгенологический Sd на представленных

рентгенограммах органов грудной клетки на стр. 73 (ответ на

8. С какими заболеваниями будете дифференцировать туберкулему в

рамках основного рентгенологического Sd (ответ на стр.39).

9. Укажите характерные рентгенологические признаки казеозной

пневмонии (ответ на стр. 41).

10. При каких заболеваниях легких может определяться Sd

уплотнения легочной ткани (ответ на стр. 40).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.Рентгенологическое исследование при заболеваниях органов дыхания

следует начинать:

а) с флюорографии в прямой и боковой проекциях;

б) с рентгеноскопии в различных проекциях;

в) с обзорной рентгенографии в прямой и боковой проекциях;

г) с томографии легких в прямой и боковой проекциях.

2. Назовите 4 основных признака по которым определяют левое и правое

легкое на рентгенограмме в прямой проекции:

3. Назовите анатомические структуры, которые отображаются в виде 4

дуг средостения слева на обзорной рентгенограмме органов грудной

4. В каких сегментах легких чаще возникает туберкулез у взрослых?

(подчеркните правильный ответ).

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

5. Укажите рентгенологический Sd, характерный для

инфильтративного туберкулеза легких (подчеркните правильный

а) Sd полости;

б) Sd очаговой тени;

в) Sd патологии корня;

г) Sd патологии легочного рисунка;

д) Sd уплотнения легочной ткани;

е) Sd диссеминации.

6. Рентгенологическими признаками инфильтративной формы

туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов является:

а) увеличение размера корня;

б) корень полициклично изменен и имеет четкий корень;

в) изменение структуры корня;

г) сужение просвета стволового бронха;

д) усиление легочного рисунка в прикорневой зоне.

7. Размеры очагов при милиарном туберкулезе составляют:

б) до 6 мм;

в) до 10 мм;

г) до 15 мм;

д) до 20 мм.

8. Кольцевидная тень в легких с дорожкой к корню и полиморфными

очагами вокруг характерны:

а) для кисты;

б) для опухоли с распадом;

в) для туберкулезной каверны;

г) для острого абсцесса;

д) для хронического абсцесса.

9. Рентгенологическим признаком при туберкулеме легких является:

а) затемнение в легком, связанное дорожкой с расширенным корнем;

б) кольцевидная тень;

в) округлая тень более 1 см;

г) ограниченное затемнение с четкими контурами в пределах одного

сегмента.

10. Назовите 5 заболеваний легких, при которых может определяться

Sd полости:

11. Дифференциальную диагностику туберкулеза внутригрудных

лимфатических узлов наиболее часто проводят:

а) с силикозом;

б) с центральным раком леком;

в) с аденоматозом;

г) с гамартомой;

д) с перисциссуритом.

12. Для очагового туберкулеза легких характерны следующие

рентгенологические признаки:

а) очаги, занимающие более 3 сегментов;

б) множественные очаги, расположенные по всем полям легких;

в) очаги, занимающие объем до 2 сегментов;

г) единичные очаги с кальцинатами в корнях легких;

д) единичные очаги в средней доле с участками просветления.

13. У больного 30 лет выявлено гомогенное затемнение в нижних отделах

легких до 3 ребра, сливающиеся с куполом диафрагмы и тенью

средостения, с косой верхней линией, с небольшим смещением органов

средостения в здоровую сторону. Данные изменения могут иметь

а) при казеозной пневмонии;

б) при спонтанном пневмотораксе;

в) при экссудативном плеврите;

г) при опухоли легкого.

14. При патологии легочный рисунок может быть:

15. Какая клиническая форма туберкулеза легких, из перечисленных

ниже, сопровождается смещением органов средостения в сторону

поражения:

а) инфильтративный туберкулез легких;

б) очаговый туберкулез легких;

в) туберкулема;

г) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

д) диссеминированный туберкулез легких.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

2. а) тень сердца;

б) дуга аорты;

в) правый купол диафрагмы;

г) газовый пузырь желудка слева.

3. а) нисходящая часть дуги аорты;

б) конус легочной артерии;

в) ушко левого предсердия;

г) левый желудочек.

6. а), в), г), д).

10. а) абсцедирующая пневмония;

б) абсцесс;

в) деструктивные формы туберкулеза;

г) распадающийся рак;

14. а) усиленный;

б) обедненный;

в) ослабленный;

г) деформированный;

д) отсутствует.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

35 лет, не работающий, поступил в клинику с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5 °С, кашель с выделением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке.

Анамнез жизни: имел контакт с больным туберкулезом в местах лишения свободы. Последнее флюорографическое обследование проходил 1 год назад – без патологии. Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, 2 года без обострений.

Анамнез заболевания: ухудшение самочувствия отметил 3 недели назад, когда появилась слабость, сухой кашель, повысилась температура до 38,5°С. Лечился амбулаторно по поводу ОРВИ без улучшения.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфатические лимфоузлы пальпируются слева в подмышечной области до 0,7 см в диаметре (плотные, подвижные, безболезненные). При аускультации в легких везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм. рт. ст., пульс-98 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации слегка болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена, по краю реберной дуги. Стул, диурез без особенностей.

Каждый российский гражданин знает, что ежегодное прохождение профилактических медицинских осмотров обязательная процедура. Одно из наиболее важных обследований — , которая позволяет обнаруживать различные заболевания на ранних стадиях их развития. Тревожными звоночками для врачей является патологическое затемнение данных органов.

Затемнение на снимке лёгких.

Существует множество причин, которые приводят к возникновению таких затемнений, поэтому для максимально правильного их определения специалисты не брезгуют другими обследованиями.

Ведь определённые затемнения являются всего лишь показателем, что в организме происходят воспаления (любого характера). Почему появляется затемнение на снимке? Для ответа на данный вопрос нужно тщательно изучить эту тему.

Основные особенности

В большей части ситуаций лёгочные болезни сопровождаются возникновением уплотнений. Такие проблемы происходят по причине уменьшения диаметра или закупоривания воздухопроходов на конкретных местах поверхности лёгкого, и рентгенологи видят затемнённые пятна на флюорограмме.

Симптоматики подобного рода являются подтверждением возникновения или развития патологий в самих лёгких или окружающих клетках.

Тени, указывающие на лёгочные болезни, зачастую имеют различную интенсивность, чёткость и габариты. Подобные участки являются подтверждением следующих проблем со здоровьем:

Воспалений и тканевых уплотнений;
узловых новообразований (опухолей);
закупоренных воздушных проходов;
развитие туберкулёзных процессов;
заполнения жидкостью плевры лёгкого (слой оболочки, который покрывает и защищает каждый орган в грудине);
воспалений плевры;
гнойничковые абсцессы.

Флюорографические снимки частенько содержат тёмные пятнышки, проявляемые по причине пороков любого органа за рёбрами. Такие симптомы являются подтверждением таких проблем:

Увеличенные лимфатические узлы.
Опухоли на позвонках/рёбрах.
Болезни пищевода и др.

Разновидности и описание тёмных пятен

На способ расположения теней, их габариты и геометрию сильно влияет тип патологического поражения тканей системы дыхания. Исходя из этого, все тёмные пятна на флюорограммах могут быть:

Очагового;
бесформенного;
фокусного;
жидкостного;
сегментарного;
долевого типа.

Рассмотрим подробно каждую разновидность таких теней.

Очаговые тени

Такой вид тёмных пятен представляет собой небольшие по размеру узелковые участки до 10 мм. Обычно их проявление осуществляется в случае каких-либо воспалений или же проблем с кровеносными сосудами. Такие затемнения часто являются признаком начала развития каких-либо лёгочных болезней.

На основании одной флюорограммы нельзя в точности определить, каковы же причины появления очагов и их характер, поэтому врачи всегда назначают пациентам дополнительно пройти КТ или рентгенографию. Также желательно проведение лабораторных анализов, во время которых исследуют показатели и содержание слизистой , мочи и .

В ситуациях, когда при выявлении очаговых затемнений у пациента повышенная температура, общее недомогание организма, головная боль, непрекращающийся кашлевые приступы, сильные боли грудины, существует высокая вероятность заболевания бронхопневмонией.

Очаговая тень на снимке лёгких, которая указывает на внутреннее кровотечение.

Когда результаты кровяного анализа не подтверждают наличие никаких отклонений, возможно развитие .

Основными данной болезни является сниженный аппетит, недомогание, беспричинный сухой кашель, частая раздражительность, сильная боль в грудине. В случае подозрений данного диагноза врачи назначают ряд исследований.

Ещё одной распространённой болезнью при очаговых затемнениях является лёгочный инфаркт, при котором проявляется тромбофлебит на ногах, патологии сердечной мышцы, . Последней проблемой, о которой можно рассуждать при наличии очаговой тени на флюорографическом снимке, является периферический рак.

Одиночные случаи фокусной тени на флюорограмме имеют круглую форму, а их размер часто превышает 10-12 мм. Подобное затемнение в лёгких считается признаком воспаления, которое проявляется из-за возникновения подобного рода заболеваний:

Воспаление лёгкого;
местные выпоты (в лёгких расширяются водяные каналы);
эозинофилные инфильтраты – данная болезнь сопровождается механическими поражениями лёгких, бронхиальными астмами;
абсцессы.

Фокусная тень на снимке.

Одной из наиболее редких причин возникновения таких теней на флюорограммах является приём узконаправленных сильнодействующих медикаментозных препаратов, наличие приобретённых или врождённых кист, которые заполняются жидкостями/газами.

Данный вид затемнений также может говорить о проблемах с опухолями:

Доброкачественными (фибромой, аденомой, липомой, гамартохондромой);
злокачественными (метастазой, саркомой).

Нередко круглые тёмные пятна подтверждают наличие костных мозолей, которые вызваны переломами рёбер. Врачи обязательно должны учитывать этот факт во время расшифровки плёночных флюорограмм.

Сегментарные пятна

Тёмные пятнышки на флюорограммах могут распределяться как отдельные сегменты любого диаметра/формы (обычно треугольной). На лёгком могут располагаться до 10 подобных затемнений, а диагноз заболеваний врачи ставят на основании комплексной проверки. Проявление одиночных пятен на лёгком обычно считают симптомом следующих болезней:

Эндобронхиальной опухоли;
чужеродных тел, механических повреждений лёгочных тканей.

В случае чёткого просматривания нескольких затемнённых участков на плёночных флюорограммах можно говорить о следующих проблемах:

Хроническое воспаление лёгкого или острая форма данного заболевания;
туберкулёзные воспаления;
централизованная онкология;
центральные бронхиальные сужения;
сосредоточение в одном месте плевральных тканей каких-либо жидкостей;
злокачественные метастазы.

Бесформенные пятна

На флюорограммах частенько присутствуют затемнённые пятна, по форме не относящиеся к другим видам. Обычно их вид не схож с определёнными геометрическими формами, при этом нет чётких границ теней. В большинстве случаев такие патологии лёгких подтверждают симптоматику стафилококковой пневмонии. Данная проблема может развиваться в следующих формах:

Первичной. Такая болезнь проявляется при наличии воспалений в лёгком/бронхе.
Вторичной. Эта форма развивается вследствие гематогенного инфицирования из гнойного очага (из-за остеомиелита, аднексита или других подобных болезней). В последнее десятилетие вторичная форма стафилококковой пневмонии стала распространяться намного быстрее, поэтому людям нужно обязательно проходить флюорографию каждый год, чтобы обнаруживать данную болезнь на ранней стадии.

Тёмные пятна такого рода часто способны возникать по причине отёка лёгочных тканей, лёгочных излияний крови, опухолевидных новообразований, сосредоточения в одном месте жидкостей внутри плевры и наличия другой болезни, которая поддаётся точному определению с помощью лабораторного исследования. В случае подобных заболеваний у пациентов частенько повышается температура, возникает кашель, недомогание, боли головы.

Долевые тени

В случае долевых затемнений в лёгких их контуры чётко прослеживаются на снимках флюорограммы. Обычно они отличаются по форме своей выпуклостью, вогнутостью, прямолинейностью и др. Долевые затемнённые пятна обычно подтверждают, что у людей есть любые хронические лёгочные болезни, которые легко определяются при помощи компьютерной томографии.

Наиболее часто долевое пятно является подтверждением развития цирроза, бронхоэктазии, появления гнойной полости. Любая из указанных патологий на снимке КТ сильно отличается от раковой опухоли, поэтому в точности определять злокачественные новообразования нужно только в том случае, если у человека обнаруживаются бронхиальная непроходимость из-за воспалительных или рубцовых образований.

Затемнённые участки, заполненных жидкостями

На снимке изображена жидкость в лёгких.

Данная разновидность затемнений в лёгких на флюорограммах обычно говорит о развивающемся отёке. Такие проблемы могут возникать из-за повышенного давления внутри лёгочных сосудов или по причине снижения содержания белковых веществ в крови. Присутствие жидкости в лёгких является препятствием для правильного функционирования данного органа.

Отёки лёгких бывают:

Гидростатическими. Данные проблемы возникают из-за высокого давления в кровеносных сосудах, поэтому жидкость выходит из кровотока и проникает в альвеольные участки (крайние точки системы дыхания), постепенно наполняя лёгкое. Подобная патология наиболее часто возникает из-за ишемии или иных хронических проблем сердечной мышцы.
Мембранозными. Причина возникновения данных отёков – сильное воздействие токсических веществ, нарушающих оболочку альвеол, после чего выходящих из кровеносных сосудов лёгкого.

На правильность постановки диагнозов сильно влияет квалификационный уровень, практические навыки и теоретические знания рентгенологов, изучающих и описывающих флюорограммы.

Очень важную роль играет и оборудование, с помощью которого делается рентгенологическое обследование. Именно по этой причине желательно обращаться в надёжные клиники, где работают настоящие профессионалы и знатоки своего дела, распознающие каждый вид затемнений в лёгких.