Острый и хронический мегаколон. Острая псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви) Требования к исходному уровню знаний

Травма, ожоги
Недавняя операция
Лекарственные препараты (например, опиоидные анальгетики, фенотиазины)
Дыхательная недостаточность
Электролитные нарушения и расстройства кислотно-щелочного равновесия
Сахарный диабет
Уремия

Острая динамическая кишечная непроходимость развивается при травмах, различных операциях, хирургических вмешательствах в органы тазовой полости и электролитных расстройствах, таких как гипокалиемия. Точная причина неизвестна, однако установлено, что динамическая кишечная непроходимость возникает вследствие дилатации толстой кишки под действием механических факторов.

Диагностика синдрома Огилви

Диагноз выставляют на основании обзорной рентгенографии брюшной полости, на которой выявляют растяжение толстой кишки газом, и отсутствия перистальтических шумов при аускультации.

Кишечные шумы скорее нормальные или высокотональные.

Лечение Огилви синдрома (острой динамической кишечной непроходимости)

Ничего внутрь, назогастральный зонд, инфузионная терапия. Ирригография с водорастворимым контрастом позволяет исключить механическую обструкцию, а гиперосмолярный раствор помогает опорожнить толстую кишку.
Проводят декомпрессию толстой кишки при помощи газоотводной трубки. При острой непроходимости эффективно введение неостигмина метилсульфата. Во время введения препарата необходим ЭКГ-мониторинг: в случае возникновения брадикардии внутривенно вводят атропин. Ответ обычно наступает в течение 20 мин, введение препарата допустимо повторить трижды до получения эффекта.
Оперативное лечение рекомендовано в случае если просвет слепой кишки превышает 11 см и отсутствии ответа на медикаментозную терапию и эндоскопические процедуры. В таком случае применяют разгрузочную колостомию, а при лихорадке, лейкоцитозе и наличии перитонеальных симптомов иногда выполняют правостороннюю гемиколэктомию.

Лечение состоит из воздействия на основное заболевание и коррекции биохимических нарушений. Антихолинэстеразный препарат неостигмина метилсульфат часто эффективен в усилении парасимпатической активности и моторики кишечника. Декомпрессия ректальной трубкой или осторожной колоноскопией может быть эффективна, но её необходимо повторять до разрешения состояния. В тяжёлых случаях показана цекостомия.

В.Л. Казущик, А.И. Протасевич

РЕДКИЕ ФОРМЫ

Минск 2008

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

1-Я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

В.Л. Казущик, А.И. Протасевич

РЕДКИЕ ФОРМЫ

ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Минск 2008

УДК 616.34-007.272-036.11-089 (075.8)

ББК 54.133 я 73

Утверждено Научно-методическим советом университета

Рецензенты: д-р мед. наук, проф. 1-й каф. хирургических болезней Белорусского государственного медицинского университета С.И. Леонович; канд. мед. наук, доц. каф. неотложной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования С.Г. Шорох

Редкие формы острой кишечной непроходимости: метод. рекомендации / К 14 В.Л. Казущик А.И. Протасевич - Минск: БГМУ, 2008. – 22 с.

Отражены основные теоретические вопросы, касающиеся редких форм острой кишечной непроходимости. Освещены клинические проявления, диагностическая тактика и особенности лечения данной патологии.

Предназначены для студентов 4-6 курсов лечебного факультета.

УДК 616.34-007.272-036.11-089 (075.8)

ББК 54.133 я 73

Оформление Белорусский государственный

Медицинский университет, 2008

^ ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ

Общее время занятия: 5 часов.

Мотивационная характеристика темы. Острая кишечная непроходимость, а особенно её редкие виды, представляет значительный теоретический и практический интерес для врачей разных специальностей. Лечение кишечной непроходимости (КН) является прерогативой общих хирургов, однако в ряде случаев необходимо привлечение ангиохирургов, рентгенологов, терапевтов и других специалистов.

Появление новых технологий диагностики и лечения этой патологии требует от врача постоянного совершенствования своих знаний.

^ Цель занятия : на основании полученных ранее знаний по нормальной и патологической анатомии, физиологии желудочно-кишечного тракта изучить особенности клиники, диагностики и хирургической тактики при КН, особенно редких её видов.

Задачи занятия:

Усвоить классификацию острой кишечной непроходимости.
Изучить особенности клинических проявлений различных редких видов КН.
Ознакомиться с принципами клинического обследования пациентов с данной патологией.
Научиться проводить дифференциальную диагностику различных форм КН.
Освоить лечебную тактику и виды лечения при КН.

Требования к исходному уровню знаний.

Для успешного и полного усвоения темы необходимо повторить:

Нормальную и топографическую анатомию желудочно-кишечного тракта;
Особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока желудочно-кишечного тракта.

^ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Из смежных дисциплин:

Расположение различных отделов желудочно-кишечного тракта по отношению к брюшине.
Гистологическое строение различных отделов желудочно-кишечного тракта.
Физиология и особенности перистальтики.
Где расположен водитель ритма желудочно-кишечного тракта?

По теме занятия:

Острая кишечная непроходимость. Понятие. Этиология. Патогенез. Эпидемиология.
Клинические проявления различных видов КН.
Физикальные и инструментальные методы обследования и диагностики КН, оценка полученных данных.
Рентгенологические признаки КН.
Лечебно-диагностический приём при КН, последовательность выполнения, оценка результатов.
Механизм действия паранефральной блокады при КН.
Консервативное лечение КН.
Показания к оперативному лечению, его особенности при КН.
Виды операций при КН.
Ведение послеоперационного периода.
Профилактика КН.

^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Краткая историческая справка

Кишечная непроходимость описывалась ещё в трудах Гиппократа и Галена. Гиппократ так характеризует эту патологию: «Кишка высыхает и запирается от воспаления так, что не пропускает ни газов, ни пищи. Живот делается твёрдым, наступает рвота вначале выпитым, потом желчью и, наконец, калом». Для лечения применяли свечи, клизмы. В случаях, «если клизма не удерживается, следует мехами вдувать воздух в задний проход, а затем снова ставить клизму. Если следуют испражнения, больной выздоравливает».

Архиген (римский врач первого столетия н.э.) описывает илеус как тяжёлое и большей частью смертельное заболевание. Причиной его «служит обильная, неумеренная еда и питьё, охлаждение живота, толчки живота».

По мере развития анатомии возникают новые представления об илеусе, основанные на данных, полученных при вскрытии трупов. В XVI веке врачи описали внедрение, в XVII – внутреннее ущемление, обусловленное тяжами, в XVIII – «осеповороты».

Широкое применение противосудорожных средств, приёмы ртути, обильные клизмы, вдувание воздуха, кровопускание составляли главный арсенал средств врачей старых времён.

Период до XVIII века можно считать созерцательным (описывались отдельные наблюдения КН, применялись малоэффективные консервативные мероприятия). Н.М. Максимович-Амбодик в 1781 г. впервые описал илеус. В 1838 г. В.П. Добровольский опубликовал монографию «О болезни, именуемой илеусом». Н.И. Пирогов описывал отдельные наблюдения и лечил таких больных. Большой вклад в учение о КН непроходимости внесли С.С. Вайль, С.И. Спасокукоцкий, П.Л. Сельцовский, Н.Н. Самарин, И.Г. Руфанов, Ю.Ю. Джанелидзе, А.В. Вишневский, П.Н. Маслов, А.С. Альтшуль, Д.П. Чухриенко.

^ Кишечная непроходимость (ileus) – клинический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением пассажа содержимого по кишечнику вследствие различных причин.

Классификация

Кишечная непроходимость:

1. Механическая :

Обтурационная
Странгуляционная
Смешанная

2. Динамическая :

Спастическая
Паралитическая

3. Спаечная :

Механическая
Динамическая

4. Мезентериальная (сосудистая):

Артериальная
Венозная
Смешанная

По клиническим проявлениям : острая, подострая, хроническая.

По степени выраженности : полная, частичная.

По стадиям процесса : нервно-рефлекторная, биохимических и органических нарушений, терминальная.

Редкие виды КН:

Узлообразование
Заворот
Инвагинация
Желчнокаменная непроходимость
Ложная толстокишечная непроходимость (синдром Огилви)
Толстокишечная непроходимость при каловом завале
Непроходимость вследствие инородных тел и безоаров

Узлообразование

Узлообразование (nodulus) относится к странгуляционной КН и составляет 3-4 % всех видов механической КН. Чаще встречается у мужчин. Предрасполагающей причиной является большая подвижность кишечных петель. В образовании узла могут принимать участие петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечно-ободочная кишка.

Рис. 1. Узлообразование

Механизм узлообразования: одна из петель или вся брыжейка тонкой кишки сдавливается у основания другой кишечной петлёй, имеющей отдельную точку фиксации (Рис. 1). Страдает кровоснабжение и иннервация сдавленных и сдавливающей кишечных петель. Происходит быстрое нарушение гемоциркуляции в брыжейках кишечных петель и раннее развитие некроза кишки.

Клинически эта патология начинается внезапно, проявляется сильнейшей болью, приводящей иногда к коллапсу. Такие пациенты быстро обращаются за помощью. Лицо больного приобретает страдальческий вид. Боль носит постоянный характер. Появляется тошнота и повторяющаяся рвота, которая вначале носит рефлекторный характер, а позже обусловлена механическим фактором и интоксикацией. Появляется вздутие живота, задержка стула и газов, жажда, отрыжка, икота.

Диагностика основывается на характерных жалобах, клинической картине, данных физикальных, рентгенологических, инструментальных, лабораторных исследований.

Лечение узлообразования только оперативное. Требуется интенсивная кратковременная предоперационная подготовка, направленная на достижение устойчивой гемодинамики, выведение больного из коллапса. Во время операции при жизнеспособных кишечных петлях надо стремиться расправить узел. Для этого следует дойти до основания изменённых петель, найти перехлёстывающую петлю, освободить её и отвести от сдавленных петель. Никаких фиксирующих операций после этого делать не следует. Если имеется некроз кишки, необходимо выполнить резекцию нежизнеспособного сегмента в пределах здоровых участков. При образовании узла из петель тонкой, тонкой и толстой кишки приходится делать обширную резекцию. После резекции толстой кишки никаких анастомозов накладывать нельзя. В этих случаях следует формировать колостому. В тех случаях, когда расправить узел не удаётся, надо делать резекцию всего конгломерата единым блоком.

^ Заворот

Заворот (volvulus) составляет 2-2,5% всех видов механической КН, является странгуляционным её видом. Предрасполагающими причинами являются врождённые аномалии, длинная брыжейка кишки, спаечный процесс. Из производящих причин к наиболее важным относятся повышение внутрибрюшного давления и переедание. Чаще встречается у мужчин наиболее трудоспособного возраста.

Заворот тонкой кишки может быть тотальным (заворачивается вся тонкая кишка), и частичным (заворачивается отдельный её участок). В завороте толстой кишки чаще участвует сигмовидная кишка, слепая кишка (Рис. 2). Заворот происходит при повороте кишки вокруг своей продольной оси более чем на 270 0 .

Рис. 2. Заворот

Клиническое течение заворота тонкой кишки отличается особой тяжестью и зависит от количества завернувшихся петель. Тотальный заворот начинается с шока, но и при частичном завороте наблюдаются острые внезапные боли, многократная рвота, задержка стула и газов. Интенсивность болевого синдрома побуждает больных в ранние сроки обращаться за медицинской помощью.

Живот в первое время остаётся мягким, равномерно болезненным, можно обнаружить локальное вздутие, симптом Валя, симптом Тевенара (резкая болезненность на 2 см выше пупка по срединной линии), симптом Спасокукоцкого.

При частичном завороте тонкой кишки все симптомы непроходимости менее выражены. Может даже быть стул, а в некоторых случаях он бывает частым и жидким.

Заворот сигмовидной кишки преимущественно наблюдается у пожилых людей. Все симптомы заболевания бурно выражены с самого начала: внезапная схваткообразная боль с шоком, рвота, задержка стула, газов, сильное вздутие живота и его ассиметрия – «косой живот». При перкуссии – высокий тимпанит. Симптом Цеге-Мантейфеля положительный. При ирригоскопии в ректосигмоидном отделе определяется «стоп-симптом», над препятствием видна раздутая сигмовидная кишка с горизонтальным уровнем жидкости в ней.

Заворот слепой кишки представляет наиболее редкую форму КН. Различают три типа заворота слепой кишки: заворот слепой кишки вместе с терминальным отделом подвздошной кишки вокруг их общей брыжейки, заворот (или перегиб) слепой кишки вокруг её поперечной оси, поворот слепой кишки вокруг её продольной оси.

Смещённая при завороте слепая кишка может располагаться в любой части брюшной полости.

Начало заболевания внезапное, боль локализуется в правой половине живота, наблюдается его ассиметрия. При пальпации обнаруживается пустота в правой подвздошной области – симптом Данса, перкуторно – высокий тимпанит над раздутой слепой кишкой. При ирригоскопии слепая кишка не заполняется. На обзорной рентгенограмме видны чаши Клойбера в слепой и тонкой кишке, «стоп-симптом» в терминальном отделе подвздошной кишки.

Лечение: только оперативное.

Во время операции после обнаружения завернувшейся кишки выполняют её разворот (detorsio). Оценивают жизнеспособность кишки по общепринятым критериям. При малейших сомнениях в жизнеспособности кишки показана её резекция. Формирование первичного анастомоза зависит от наличия (отсутствия) перитонита и его стадии. Различные виды фиксирующих операций выполняются в зависимости от интраоперационной находки. При завороте тонкой кишки фиксирующие операции не выполняют. При завороте слепой кишки и сигмовидной кишки возможны следующие виды фиксирующих операций: цекопликация, сигмопликация, мезосигмопликаия по Гаген-Торну.

Инвагинация

Инвагинация (внедрение) – одна из разновидностей механической смешанной КН (3-4%).

Возникает в результате внедрения приводящего отрезка кишки в отводящий. Объясняется нарушением перистальтики отдельных сегментов кишечника. Спазмированный участок кишки внедряется в дистально расположенный отдел кишки, имеющий нормальный тонус. Нарушение моторной функции может проявиться парезом сегмента, тогда в него внедряется проксимально расположенный участок кишки. Иногда наблюдаются одновременно оба этих процесса: один участок паралитически расширен, другой, рядом расположенный, спастически сужен. Инвагинация чаще бывает нисходящей, когда проксимальный сегмент внедряется в дистальный, и реже – восходящей, когда внедряется дистальный отдел в проксимальный.

При внедрении одной кишки в другую образуется минимум три цилиндра из кишечных стенок (Рис. 3). Наружный цилиндр называют воспринимающим (intussuscipiens), внутренний и средний цилиндры образуют инвагинат (invaginatum или intussusceptum).

Рис. 3. Инвагинация

В инвагинате различают головку, это место перехода внутреннего цилиндра в средний, и шейку – место перехода среднего в наружный цилиндр. Иногда бывают двойные, тройные инвагинации, тогда число цилиндров может быть 5-7 и даже 9.

Различают три вида инвагинации: тонко-тонкокишечную, тонко-толстокишечную, толсто-толстокишечную.

Инвагинация чаще встречается у детей.

Клинически в большинстве случаев наблюдаются основные признаки КН: боль в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов. В каловых массах – кровь со слизью («малиновое желе»). По образному выражению Мондора, «крови в стуле не находит тот, кто не ищет её».

Пальпаторно в животе определяется эластической консистенции «колбасовидная» подвижная опухоль. После пальпации боль нарастает за счет усиления перистальтики (симптом Руша).

Рентгенологисески определяются практически все признаки КН: горизонтальные уровни жидкости, чаши Клойбера, скопление газа. Наиболее информативным исследованием является ирригоскопия. При этом можно определить, имеется ли полная обтурация толстой кишки или дефект наполнения на месте инвагината. Дефект имеет ровные контуры, выступает в просвет кишки в виде «серпа», «кокарды». Попадание бария между наружным и средним цилиндрами даёт картину «двузубца», а если контраст проникает и во внутренний цилиндр, то образуется фигура «трезубца».

Лечение.

При наличии тонко-толстокишечной или толсто-толстокишечной инвагинации со сроком заболевания не более 24 часов инвагинат можно попытаться расправить. Под рентген-контролем с клизмой вводят бариевую взвесь и определяют точное место нахождения инвагината. Увеличивают давление и пальпаторно расправляют инвагинат путём его выдавливания в ретроградном направлении. Если инвагинат расправить не удалось, больного оперируют. На операции так же надо попробовать расправить инвагинат путём его выдавливания в проксимальном направлении (Рис. 4). Ни в коем случае нельзя пытаться дезинвагинировать кишку за счёт тракции её по продольной оси!

Рис. 4. Расправление инвагината

При безуспешности всех манипуляций выполняется резекция инвагината (Рис. 5). При илеоцекальной инвагинации выполняется правосторонняя гемиколэктомия.

Рис. 5. Резекция инвагината

^ Желчнокаменная непроходимость

Чаще встречается у пожилых женщин, имеющих в анамнезе хронический калькулёзный холецистит. Причина попадания камня из желчного пузыря в просвет кишки – наличие холецистодуоденального свища при длительном воспалительном процессе в желчном пузыре. В дальнейшем камень продвигается по кишечнику и может вызвать обтурационную КН. Обтурация чаще всего происходит в подвздошной кишке, в толстой кишке наблюдается редко.

Клинически проявляется приступообразной болью, локализация которой меняется по мере продвижения камня по кишечнику, тошнотой, рвотой, вздутием живота, неотхождением газов, отсутствием стула. При попадании камня в толстую кишку симптомы обтурации могут на какое-то время исчезнуть, а при ущемлении камня в узком месте (ректосигмоидный отдел, сигмовидная кишка) снова появляются признаки КН, теперь уже толстокишечной.

Для подтверждения диагноза выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ.

При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Камень низводится в прямую кишку и извлекается. При фиксированных камнях выполняется энтеротомия и извлечение камня.

^ Синдром Огилви (Ogilve)

Синдром Огилви (ложная толстокишечная непроходимость) проявляется клинической картиной толстокишечной непроходимости, но на операции или на вскрытии отсутствует какое-либо механическое препятствие в толстой кишке.

Впервые такое заболевание описал H. Ogilve в 1948 году.

Основной патогенетический фактор – нарушение вегетативной иннервации толстой кишки. Локализация поражённого участка в толстой кишке может быть самой различной.

Клинически синдром Огилви проявляется выраженными симптомами толстокишечной непроходимости: схваткообразная боль в животе, задержка стула и газов, вздутие живота, рвота. При рентгенологическом исследовании обнаруживают растянутые петли толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости, а иногда и чаши Клойбера.

При фиброколоноскопии и ирригоскопии механических препятствий в толстой кишке не находят. Однако нарастающая клиническая картина КН заставляет хирургов проводить интенсивную консервативную терапию, а при безуспешности её переходить к оперативному вмешательству.

Консервативное лечение заключается в стимуляции кишечника, постановке клизм, введении назогастрального зонда, лекарственном лечении.

Характер оперативного вмешательства заключается в декомпрессии кишечника или в резекции поражённого сегмента толстой кишки. Декомпрессию кишечника лучше осуществлять наложением проксимальной колостомы.

^ Толстокишечная непроходимость при каловом завале

Среди всех больных с механической толстокишечной непроходимостью каловый завал встречается в 12-14% случаев. Чаще встречается у лиц пожилого возраста.

Предрасполагающими факторами являются атония кишечника, застой каловых масс, запоры, наличие долихосигмы. Нередко каловые массы скапливаются в прямой кишке. Длительное нахождение в кишке каловых масс может привести к образованию каловых камней, которые вызывают обтурационную КН.

Клиника КН при каловом завале развивается медленно. Появляются постоянные ноющие боли в животе, которые постепенно становятся схваткообразными, сопровождаются вздутием живота, частыми позывами но стул. Длительная задержка каловых масс в кишке приводит к хронической интоксикации, кахексии, анемии.

При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают расслабление сфинктеров и зияние заднего прохода (симптом Обуховской больницы). В ампуле прямой кишки определяются плотные, несмещаемые каловые массы, через которые невозможно провести палец.

При обзорной рентгеноскопии можно обнаружить скопление газа в проксимальных отделах кишки. При ирригоскопии выявляется дефект наполнения с ровными контурами.

При фиброколоноскопии видны плотные каловые массы, препятствующие дальнейшему продвижению инструмента.

Длительные каловые завалы приводят к трофическим нарушениям в стенке кишки, вплоть до разрыва.

Лечение должно быть консервативным. Ликвидировать каловые завалы помогают повторные очистительные или сифонные клизмы. При обтурации каловыми массами или камнями прямой кишки иногда приходится удалять их пальцами.

При безуспешности консервативного лечения больных приходится оперировать. Во время операции надо одновременными действиями со стороны брюшной полости и со стороны заднего прохода освободить кишку от калового содержимого. При наличии в кишке калового камня хирургическая тактика зависит от его размеров, плотности и подвижности. Вначале надо попытаться размять его и перевести в прямую кишку. Если камень фиксированный и плотный, то для его удаления приходится делать колотомию или резекцию сегмента толстой кишки.

^ Непроходимость толстой кишки вследствие редких причин

Воспалительные опухоли толстой кишки имеют различное происхождение и могут вызвать КН. Причину развития воспалительной опухоли не всегда удаётся установить. Чаще всего инфекция проникает в стенку кишки через слизистую оболочку, повреждённую инородным телом, каловым камнем или через эрозированную слизистую при колитах. В дальнейшем развивается продуктивное воспаление, рубцовые изменения в стенке кишки, что может привести к сужению её просвета.

Воспалительные изменения при неспецифическом язвенном колите с образованием больших инфильтратов и отечной полиповидной (псевдополипы) слизистой оболочкой также могут привести к развитию КН. При болезни Крона вследствие развития подслизистого фиброза довольно часто наблюдается стриктура толстой кишки с клиническими проявлениями её обтурации.

Из более редких воспалительных опухолей следует выделить эозинофильную гранулёму, которая может вызвать обтурацию сигмовидной кишки.

Большинство больных с воспалительными опухолями толстой кишки и клиническими признаками КН должны быть оперированы. Показания к операции расширяются при подозрении на злокачественный характер опухоли.

Туберкулёз кишечника протекает в форме рубцово-стенозирующего или опухолевого процесса. Чаще всего поражается илеоцекальная область, в основном опухолевой формой, которая и приводит к КН.

Особенностью клинического течения является постепенное нарастание признаков непроходимости, чаще бывают симптомы низкой тонкокишечной обтурации. Правильной постановке диагноза помогает наличие туберкулёза в анамнезе или в момент заболевания, характерные для туберкулёза эндоскопические и рентгенологические данные, гистологическое исследование биоптата, взятого при колоноскопии.

Экстрагенитальный эндометриоз в некоторых случаях может распространиться на стенку прямой кишки и вызвать обтурационную непроходимость. Диагностика трудна. Помимо клинических признаков низкой обтурационной толстокишечной непроходимости, при ректороманоскопии выявляют опухоль, сдавливающую просвет кишки, имеющую темно-фиолетовый оттенок и покрытую неизменённой или рыхлой слизистой оболочкой.

Ретороперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) в типичных случаях вызывает стеноз мочеточников и сосудов, но изредка поражает и кишечник. Фиброзное сдавление возможно в области двенадцатиперстной кишки и ректосигмоидного отдела прямой кишки.

Постепенно развивается сужение просвета толстой кишки, сопровождающееся признаками обтурационной непроходимости. Установить причину сужения толстой кишки помогает одновременное или более раннее развитие стеноза мочеточника и забрюшинных сосудов.

В ранних стадиях при установленном диагнозе показано гормональное лечение. Развитие КН требует оперативного вмешательства. В зависимости от состояния больного и выраженности КН можно ограничиться наложением колостомы или сразу выполнить резекцию поражённой кишки с первичным или последующим формированием анастомоза.

Редкой причиной толстокишечной непроходимости может быть гематома , образующаяся в подслизистом слое при антикоагулянтной терапии. Быстрое увеличение гематомы обусловливает острое или подострое развитие клинической картины КН.

Диагноз устанавливают по данным рентгенологического и эндоскопического исследований. Сужение имеет гладкие, ровные контуры, редко бывает циркулярным. При колоноскопии выявляют выбухание в просвет кишки образования темно-красного цвета с неповреждённой слизистой. В просвете кишки может быть небольшое количество крови, пропотевающей из гематомы.

Лечение начинают с отмены антикоагулянтов, назначения средств, укрепляющих сосудистую стенку, щадящей диеты. При нарастании признаков КН показано оперативное вмешательство. При небольших гематомах делают поперечную энтеротомию, вскрывают и опрожняют гематому, останавливают кровотечение, ушивают кишку. При больших гематомах, которые сопровождаются трофическими изменениями кишечной стенки, показана резекция поражённого участка кишки.

Еще одной редкой причиной непроходимости толстой кишки может быть лучевой проктит . Широкое использование лучевой терапии при лечении злокачественых опухолей органов малого таза привело к увеличению частоты лучевого проктита. Это осложнение развивается у 3-5% женщин после облучения. Различают язвенно-некротическую форму со стенозом (возникает в ранние сроки после облучения) и рубцовую стриктуру просвета кишки с нарушением проходимости (развивается через 5-6 месяцев и позже).

Клинически эти осложнения проявляются медленно нарастающими признаками толстокишечной КН.

Лечение должно быть максимально консервативным (масляные клизмы, микроклизмы с гидрокортизоном, свечи с преднизолоном, метилурацилом). При безуспешности консервативного лечения показана операция. В зависимости от объёма поражения и общего состояния пациента можно выполнить радикальную операцию или ограничиться колостомой.

Среди заболеваний центральной нервной системы , которые сопровождаются упорными запорами, иногда приводящими к КН, описаны spina bifida с порочным развитием спинного мозга, нарушение мозгового кровообращения, рассеянный энцефаломиелит.

Признаки КН наблюдаются иногда при таких эндокринных нарушениях , как микседема, кретинизм.

Врождённые аномалии развития кишечника и его нервного аппарата являются предрасполагающими факторами развития КН. Сюда относят синдром Хилайдити (расположение печеночного угла ободочной кишки между диафрагмой и печенью), болезнь Гиршпрунга (наследственный мегаколон), синдром Ирасека-Зельцера-Уилстона (аганглионарный мегаколон вследствие отсутствия сплетения Ауэрбаха), синдром Марфана (чрезмерно длинный кишечник), синдром Пиулакса-Эдерика (сочетание долихосигмы различных отделов кишечной трубки).

^ Непроходимость вследствие инородных тел и безоаров

Различают три вида инородных тел кишечника: 1 – проглоченные инородные тела; 2 – безоары; 3 – проникшие в просвет кишки через её стенку.

Проглоченные инородные тела (случайно, с суицидальной целью, психически больными), даже острые (иголки, скрепки, гвозди и т.д.) могут самостоятельно пройти желудочно-кишечный тракт и выйти естественным путём. Наиболее частыми препятствиями для них являются фиксированные отделы и физиологические сужения кишечной трубки: привратник, связка Трейца, Баугиниева заслонка, ректосигмоидный отдел.

В желудке могут самостоятельно образовываться инородные тела – безоары . Трихобезоары образуются из проглоченных волос, ногтей, фитобезоары – из непереваренной клетчатки (чаще всего цитрусовых, хурмы, особенно в сочетании с молоком). Так же выделяют конкрементободобные образования – из некоторых химических соединений (парафин, углекислый висмут, воск).

Факт проникновения инородного тела в желудочно-кишечный тракт устанавливается, как правило, анамнестически. Продвижение или остановка инородного тела в желудке или в двенадцатиперстной кишке может не сопровождаться болью. При закупорке инородным телом нижележащих отделов развиваются клинические признаки обтурационной КН: схваткообразная боль, тошнота, рвота, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула.

Возникновение острой боли в животе, признаков раздражения брюшины свидетельствует о перфорации полого органа.

При поступлении больному выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости, на которой фиксируют месторасположение инородного тела. Динамическое рентгенологическое наблюдение позволяет установить скорость продвижения инородного тела или фиксацию его в определённом месте.

Так же необходимо выполнение фиброгастродуоденоскопии. С помощью этого метода довольно часто удаётся извлечь инородное тело из желудка и двенадцатиперстной кишки. При безуспешности этой манипуляции пациенту назначают обволакивающую пищу и продолжают динамическое наблюдение, пациент должен контролировать стул.

Показаниями к операции являются: признаки перфорации органа, желудочно-кишечное кровотечение, длительная (5-7 суток) задержка инородного тела в одном месте, скопление множества инородных тел, обтурационная КН.

Во время операции вскрывают просвет органа и извлекают инородное тело.

Инородное тело может остановиться в прямой кишке возле наружного сфинктера. В таком положении оно вызывает неприятные ощущения во время дефекации, а при перфорации – развитие гнойного парапроктита.

Инородное тело может попасть в прямую кишку и через задний проход.

Обязательно выполнение пальцевого исследования прямой кишки.

Хирургическая тактика заключается в удалении инородного тела. После опорожнения мочевого пузыря ректальным зеркалом широко растягивается сфинктер заднего прохода и извлекается инородное тело. Можно использовать ректороманоскоп, фиброколоноскоп.

ТЕСТЫ

1. Клиническими признаками странгуляционной кишечной непроходимости являются:

1.Постоянные боли в области живота

2.Однократная рвота

3.Многократная рвота

4.Схваткообразные боли в животе

5.Положительный симптом «шума плеска»
^ 2. К странгуляционной кишечной непроходимости относится:

Заворот
Обтурация просвета кишки желчным камнем
Узлообразование
Сдавление кишки извне опухолью

5.Сдавление петли тонкой кишки в ущемленной грыже
^ 3. Инвагинация относится к непроходимости:

спастической
паралитической
обтурационной
странгуляционной
смешанной

^ 4. Толстокишечная обтурационная непроходимость чаще всего вызывается:

инородными телами
желчными камнями
злокачественными опухолями
спайками брюшной полости

5. гельминтами

^ 5. Какие симптомы патогномоничны для обтурационной кишечной непроходимости?

1. постоянные боли в животе

2. схваткообразные боли в животе

3. рвота цвета кофейной гущи

4. вздутие живота

5. доскообразный живот

^ 6. Для низкой толстокишечной непроходимости характерно все, кроме:

постепенного нарастания симптомов;
вздутия живота
появления чаш Клойбера
задержки стула
быстрого обезвоживания

^ 7. Обезвоживание организма при острой кишечной непроходимости наиболее быстро развивается в следующих случаях:

1. спастической кишечной непроходимости

2. завороте тонкой кишки

3. обтурации поперечной ободочной кишки опухолью

4. узлообразовании между тонкой и сигмовидной кишкой

5. ущемлении тонкой кишки в пупочной грыже

^ 8. Выберите правильную тактику в начальной стадии обтурационной кишечной непроходимости:

только консервативное лечение
экстренная операция
плановая операция
оперативное лечение при неэффективности консервативных мероприятий
назогастральная интубация

^ 9. Кал в виде «малинового желе» характерен для:

стеноза привратника
инвагинации
фитобезоара
дивертикула Меккеля
аппендицита

^ 10. Для дифференциальной диагностики острой кишечной непроходимости от прободной язвы желудка в первую очередь следует использовать:

1.Пневмогастрографию

2. Рентгеноскопию желудка

3. Обзорную рентгеноскопию брюшной полости

Гастроскопию
Лапароскопию

^ 11. К причинам развития паралитической кишечной непроходимости относятся:

1.Перитонит

2. Свинцовое отравление

3 Панкреонекроз

Забрюшинная гематома

5.Расстройство мезентериального кровообращения

6. Все верно
12. Оперативное вмешательство при острой кишечной непроходимости показано в случае:

1. Сохранения «чаш Клойбера» после проведения консервативных мероприятий

Усиления болей в животе
Появления признаков перитонита
Выраженной гиповолемии

5.Выраженнойгипокалиемии
^ 13. Эффект от консервативного лечения наиболее вероятен при следующих видах острой кишечной непроходимости:

Заворот тонкой кишки
Узлообразование между петлей тонкой и сигмовидной кишок
Спастическая кишечная непроходимость
Травматический парез кишечника
Копростаз

^ 14. При нежизнеспособной петле тонкой кишки производится:

резекция приводящей петли, отступя 30-40 см от некроза
резекция кишки в пределах видимой границы некроза
наложение обходного анастомоза
выведение кишки
резекция отводящей петли, отступя 15-20 см от некроза

ОТВЕТЫ

1 – 1,2,5; 2 – 1,3,5; 3 – 5; 4 – 3,4; 5 – 2,4; 6 – 5; 7 – 2,4,5; 8 – 4; 9 – 2; 10 – 3; 11 – 6; 12 – 1,2,3; 13 – 3,4,5; 14 – 1,5

^ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Больному 38 лет. Заболел остро. Жалуется на сильные боли в левой подвздошной области, тошноту, рвоту. Стула не было уже несколько дней. Много лет страдает запорами. Давно обследовался в поликлинике, установлен диагноз дивертикулёза сигмовидной кишки. При пальпации живота отмечается болезненность, напряжение мышц в левой подвздошной области, перитонеальных симптомов нет. Здесь же определяется болезненный инфильтрат. Возможно, у пациента одно из следующих заболеваний:

А. Рак сигмовидной кишки.

Б. Спастический колит.

В. Неспецифический язвенный колит.

Г. Заворот сигмовидной кишки.

Д. Острый сигмоидит.

Больной 11 лет обратился с родителями к врачу через 12 часов от момента появления схваткообразных болей в животе. Тошнота. Рвоты не было. Заболевание связывает с тем, что накануне съел много кукурузы. При осмотре – бледен. Живот вздут, умеренно напряжён и резко болезнен в правой половине, где нечётко пальпируется эластичное образование диаметром 9 см, после пальпации боль в животе усиливается. Ректально – кровь. Предположительно, это заболевание:

А. Мезентериальный тромбоз.

В. Опухоль толстой кишки.

Г. Инвагинация кишечника.

Д. Заворот толстой кишки.

Больной 47 лет обратился к врачу с жалобами на приступообразные боли в животе, вздутие живота, отсутствие стула в течение суток. Из анамнеза известно, что страдает периодическими болями в животе, запорами. При осмотре – живот ассиметрично вздут, болезнен, без отчётливой перитонеальной симптоматики. Аускультативно в животе – «шум плеска», перистальтика усилена. Предположительно, это заболевание:

А. Мезентериальный тромбоз.

Б. Расслаивающая аневризма аорты.

В. Опухоль толстой кишки.

Г. Инвагинация кишечника.

Д. Заворот толстой кишки.

При осмотре пациентки 68 лет врач обратил внимание на наличие образования в левой подвздошной области, малоподвижного, умеренно болезненного, диаметром около 6 см. При сборе анамнеза выяснено, что пациентка похудела за последние 4 мес., отмечает неустойчивость стула, склонность к запорам, вздутие живота. Предположительно, это заболевание:

А. Мезентериальный тромбоз.

Б. Расслаивающая аневризма аорты.

В. Опухоль толстой кишки.

Г. Инвагинация кишечника.

Д. Заворот толстой кишки.

Больной 67 лет поступил с сильными болями в левой половине живота и левом бедре. Боли возникли внезапно и сопровождались обморочным состоянием. Страдает системным атеросклерозом, артериальной гипертензией. При осмотре – живот вздут, умеренно напряжён и резко болезнен в левой подвздошной области, где определяется плотное, неподвижное, округлое образование диаметром около 7 см. Ректально – обычный кал. Предположительно, это заболевание:

А. Мезентериальный тромбоз.

Б. Расслаивающая аневризма аорты.

В. Опухоль толстой кишки.

Г. Инвагинация кишечника.

Д. Заворот толстой кишки.

ОТВЕТЫ

1 – Д; 2 – Г; 3 – Д; 4 – В; 5 – Б.

ЛИТЕРАТУРА

Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей / «Питер», Санкт-Петербург, 1999. 443 с.
Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. Минск: ООО «Асар», 2004. 528 с.
Частная хирургия. Учебник для медвузов под ред. Члена-корр. РАМН, проф Ю.Л. Шевченко / СПб: «Специальная литература», 1998. 478 с.
Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия кишечника / Киев, «Здоров, я», 1977. 247 с.
Еланский Н.Н. Хирургические болезни / Москва, «Мдицина», 1964. 650 с.

Цель и задачи занятия (В.Л. Казущик)………………………………………….3

Контрольные вопросы (В.Л. Казущик)………………………………………….4

Учебный материал (В.Л. Казущик, А.И. Протасевич)…………………………5

Классификация (В.Л. Казущик)…………………………………….……………6

Узлообразование (В.Л. Казущик)………………………………………………..7

Заворот (В.Л. Казущик)…………………………………………………………..8

Инвагинация (В.Л. Казущик)…………………………………………………….11

Желчнокаменная непроходимость (А.И. Протасевич)……………………...... 14

Синдром Огилви (А.И. Протасевич)……………………………………………15

Толстокишечная непроходимость при каловом завале (В.Л. Казущик)……...16

Непроходимость толстой кишки вследствие редких причин

(В.Л.Казущик)………………………………………………………………… ..17

Тесты (А.И. Протасевич)…………………………………………………………22

Ситуационные задачи (А.И. Протасевич)……………………………………….25

Литература…………………………………………………………………………28

Учебное издание

^ Казущик Василий Леонович

Протасевич Алексей Иванович

РЕДКИЕ ФОРМЫ

ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Ответственный за выпуск В.Л. Казущик

Редактор

Корректор

Компьютерная верстка

Подписано в печать _________ . Формат. Бумага писчая

Печать офсетная. Гарнитура

Усл.печ.л.______. Уч.-изд.л._______. Тираж ____ экз. Заказ ____.

Издатель и полиграфическое исполнение –

Белорусский государственный медицинский университет

ЛВ № от; ЛП № от

220050, г.Минск, ул. Ленинградская,6.

Ileus (Adynamic Ileus; Paralytic Ileus; Nonmechanical Bowel Obstruction; Ogilvie"s Syndrome; Colonic Pseudo-obstruction)

Описание

Синдром Огилви является одним из видов кишечной непроходимости. К этому приводит прекращение перистальтики. Перистальтика - волнообразные сокращения, которые помогают содержимому толстой и тонкой кишки продвигаться по кишечнику.

Этот тип кишечной непроходимости является "немеханической" непроходимостью кишечника. Другой тип называют "механической" обструкцией. Механическая непроходимость возникает при физической блокировке кишечника.

Причины

Непроходимость кишечника могут вызвать:

Хирургия брюшной полости;
Рана или травма;
Инфекции, такие как:
- Брюшные инфекции: перитонит, аппендицит, дивертикулит;
- Пневмония;
- Тяжелые обобщенные инфекции (сепсис);
Сердечный приступ;
Дисбаланс электролитов;
Нарушения функций мышц;
Использование определенных препаратов, таких как наркотические препараты для уменьшения боли или лекарства для понижения высокого кровяного давления;
Низкое кровоснабжение некоторых частей кишечника (брыжеечная ишемия).

Факторы риска

Факторы риска для непроходимости кишечника включают:

Брюшная хирургия, инфекция, или рана;
Операция на позвоночном столбе;
Непроходимость кишечника, бывшая ранее;
Использование некоторых обезболивающих или препаратов для понижения высокого кровяного давления;
Некоторые болезни, такие как:
- Пневмония;
- Сердечный приступ.

Симптомы непроходимости кишечника

Симптомы кишечной непроходимости могут включать:

Вздутие живота;
Боль;
Рвота;
Колики;
Икота;
Непрохождение стула или газов.

Диагностика непроходимости кишечника

Непроходимость кишечника диагностируется, как правило, на основе симптомов и анализов. Анализы могут включать:

Бариевая клизма - анализ, для которого кишечник заполняют раствором соли бария, и делают рентгеновский снимок толстой кишки;
Колоноскопия - тонкая трубка вставляется через прямую кишку в толстую кишку, чтобы исследовать ее покров.

Лечение непроходимости кишечника

Если непроходимость кишечника была вызвана хирургической операцией, она обычно проходит в течение 48 - 72 часов. В других случаях, болезнь, которая вызвала непроходимость кишечника, нужно лечить.

Также, чтобы помочь ослабить симптомы непроходимости кишечника могут выполняться следующие процедуры:

Диета

Пациенты, которые страдают от непроходимости кишечника, не должны принимать пищу, пока непроходимость не пройдет.

Назогастральное всасывание (НГ трубка)

Трубка вставляется через нос в желудок, чтобы удалить пищеварительные жидкости. Это поможет облегчить боль и препятствовать раздуванию.

Внутривенное введение жидкостей и электролитов

Жидкости вводятся в вену, чтобы избежать обезвоживания. Электролиты вводятся, чтобы помочь вылечить непроходимость кишечника.

Прием лекарств

Есть лекарства, которые увеличивают перистальтику (Прозерин, Тегасерод), и которые можно использовать, чтобы помочь в решении непроходимости кишечника.

Декомпрессия с помощью колоноскопии

Гибкая трубка может быть вставлена в толстую кишку, чтобы уменьшить давление в кишечнике.

Хирургия

Очень редко, для решения проблемы требуется удалить часть кишечника.

Профилактика непроходимости кишечника

Так как кишечная непроходимость, как правило, результат травмы, хирургического вмешательства или заболевания, методов ее профилактики не существует.

ГЛАВА 47. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ МЕГАКОЛОН 1. Что такое синдром Огилви (Ogilvie)?

Синдромом Огилви называют острый нетоксический мегаколон. Он впервые был описан в 1948 г. у двух пациентов, страдающих метастазирующим раком, у которых развилась дилатация слепой и правой половины ободочной кишки без видимого механического препятствия или воспаления дистальных отделов толстой кишки. С тех пор было описано большое количество подобных случаев, впоследствии объединенных под названием синдрома Огилви. Также в литературе встречается другое название этого синдрома - острая псевдообструкция толстой кишки. Необходимо различать токсический и нетоксический мегаколон. Для последнего характерно отсутствие инфекции и воспаления до развития дилатации толстой кишки, которая ведет к появлению ишемических изменений в стенке кишки. В этом случае у пациента возникают симптомы, сходные с проявлениями токсического мегаколона.

2. Какова клиническая картина синдрома Огилви?

Типичным проявлением синдрома Огилви является вздутие живота после различных оперативных вмешательств. При этом, как правило, пациенту проводится или только что была закончена искусственная вентиляция легких. На ранних стадиях заболевание может протекать почти бессимптомно, хотя у 2 / 3 пациентов может быть тошнота и рвота. Для пациентов с синдромом Огилви характерно отсутствие дефекации и затем - диарея. Интересно, что у половины пациентов при этом вздутие живота сохраняется. По мере прогрессирования заболевания у 80 % пациентов развиваются умеренные боли постоянного характера и сохраняется вздутие живота. Перистальтические шумы у пациентов с синдромом Огилви обычно прослушиваются всегда и часто бывают высокого тона и очень активными на ранних стадиях заболевания. Кроме того, для таких пациентов характерны субфебрильная температура и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Хотя состояние пациентов в любое время может и нормализоваться, в некоторых случаях при прогрессировании заболевания перистальтика кишки исчезает, появляется напряжение передней брюшной стенки, возникают перфорация кишки, перитонит, сепсис, что приводит к смерти. Перфорация кишки встречается не более чем у 10 %, но смертельный исход наблюдается у 15-30 % пациентов с синдромом Огилви. Смерть редко наступает в результате перфорации кишки, обычно ее причиной становится полиорганная недостаточность.

3. Каковы факторы риска развития синдрома Огилви?

Причины развития синдрома Огилви неизвестны. Существует большое количество факторов, которые способствуют его развитию. Хотя все эти факторы и не являются в большинстве случаев непосредственной причиной возникновения синдрома Огилви, они, тем не менее, очень важны для его развития и поэтому заслуживают внимания. У пациентов с синдромом Огилви были описаны прорастания злокачественной опухоли чревного сплетения, в результате чего нарушалась симпатическая иннервация толстой кишки. Нарушение иннервации приводило к замедлению перистальтики и дилатации правой половины ободочной кишки. У большинства пациентов с острым нетоксическим мегаколоном обычно не удается найти никаких злокачественных новообразований брюшной полости. Многие пациенты в раннем послеоперационном периоде получают большое количество препаратов по поводу заболеваний различных органов и систем, которые могут угнетать функцию кишки, что усугубляет метаболические нарушения в организме.

Факторы, предрасполагающие к развитию острого нетоксического мегаколона (синдрома Огилви)
Хирургическое вмешательство
Общее обезболивание
Различные лекарственные препараты
Застойная правожелудочковая сердечная недостаточность
Сопутствующие тяжелые гнойно-инфекционные осложнения
Хронические обструктивные заболевания легких
Сопутствующие неврологические заболевания
Сахарный диабет
Уремия
Перелом бедренной кости
Нарушения электролитного баланса

4. Какие лекарственные препараты могут повлиять на развитие острого нетоксического мегаколона? Препараты, связанные с развитием острого нетоксического мегаколона

ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ

ПРИМЕРЫ

Нестероидные аналгетики Опиатные аналгетики Антидепрессанты Нейролептики Противосудорожные средства Антацидные препараты

Антагонисты кальция Ганглиоблокаторы Ингибиторы МАО Антипаркинсонические препараты Катионсодержащие препараты Другие препараты

Фенопрофен, напроксен, сулиндак Меперидин, пропоксифен, морфин Амитриптилин, протриптилин Тиоридазин, хлорпромазин, клозапин Фенобарбитал, фенитоин Сукралфат, антацидные препараты, содержащие алюминий и кальций Нифедипин, верапамил, фелодипин Триметафан Сертралин, бупропион, фенелзин Проциклидин, бензтропин Добавки железа и кальция, сульфат бария, соли висмута Препараты для общей анестезии, соли тяжелых металлов (при интоксикации)

Примечание. МАО - моноаминооксидаза.

5. Имеет ли значение диаметр слепой кишки в развитии ее перфорации при синдроме Огилви?

Нет. Между перфорацией и диаметром слепой кишки корреляции не наблюдается. В норме при проведении рентгеноконтрастного исследования слепая кишка может достигать 9-10 см в диаметре. При перфорации кишки у пациентов с механической толстокишечной непроходимостью диаметр слепой кишки составляет в среднем 11 см. У пациентов с синдромом Огилви иногда происходит перфорация слепой кишки при ее диаметре менее 12 см, тогда как нередко диаметр слепой кишки может достигать 25 см и пациенты при этом могут выздоравливать без осложнений. В одном исследовании было выявлено, что у пациентов, у которых в послеоперационном периоде развился синдром Огилви, риск перфорации слепой кишки возрастает при расширении ее более 14 см в диаметре. Для возникновения перфорации наибольшее значение имеют степень и продолжительность расширения слепой кишки.

6. Каковы способы лечения пациентов с острым нетоксическим мегаколоном?

Поскольку у пациентов с острым нетоксическим мегаколоном существует достаточно большой риск возникновения перфорации кишки, необходимо принимать неотложные меры для предотвращения этого опасного осложнения. Необходимо немедленно прекратить введение любых препаратов, которые могут усугубить состояние пациентов. Пациенту следует завести назогастральный зонд для эвакуации желудочного содержимого и переворачивать его в постели или, по возможности, заставить двигаться для перемещения газов в толстой кишке. Должны быть приняты меры для коррекции метаболических, водно-электролитных и гипоксических нарушений. Каждые 8-12 ч необходимо осуществлять рентгенологический контроль за динамикой расширения слепой кишки. При подозрении на наличие механического препятствия в более дистальных отделах толстой кишки (например, инвагинации, заворота кишки, дивертикулита, опухоли) необходимо произвести рентгенологическое исследование с применением водорастворимого контрастного вещества или колоноскопию. Колоно-скопия также может быть использована для немедленной декомпрессии толстой кишки. Бесполезно, а в некоторых случаях и вредно использовать клизмы (нужно, наоборот, отсасывать жидкость небольшими порциями), оральные слабительные, лактуло-зу и другие осмотические средства, метоклопрамид, налоксон, холинергические препараты (например, урехолин, неостигмин). Если до появления симптомов расширения толстой кишки пациент несколько дней получал антибиотики, необходимо подумать о развитии псевдомембранозного колита. Этот диагноз можно легко пропустить на фоне интенсивного лечения пациентов из-за отсутствия типичных для этого состояния симптомов - диареи, окрашенной кровью, и болей в левом нижнем квадранте живота. Если эти мероприятия не приводят к улучшению состояния пациентов и дилатация толстой кишки прогрессирует, необходимо выполнить эндоскопическую декомпрессию толстой кишки. Альтернативным методом является введение рентгенологом в толстую кишку рентгеноконтрастного зонда с проволочным проводником и декомпрессия кишки с его помощью. При отсутствии эффекта от консервативной терапии или при невозможности выполнения эндоскопической декомпрессии кишки показано оперативное лечение (наложение цекостомы). Также с успехом применяется прямая чрескожная декомпрессия слепой кишки с использованием рентгенологической и колоноскопической техники.

7. Каковы причины развития острого токсического мегаколона?

Острый токсический мегаколон является грозным осложнением болезни Крона и неспецифического язвенного колита и может представлять угрозу для жизни пациента. Поэтому всегда должен стоять вопрос о своевременной диагностике воспалительных заболеваний кишки, проявлением поздних стадий которых может быть острый токсический мегаколон. Другой причиной его развития может быть псевдомемб-ранозный колит. Токсический мегаколон, обусловленный псевдомембранозным колитом, может развиться у пациентов, которым проводится интенсивная терапия и в течение нескольких дней вводятся антибиотики. В этих случаях выявление клинических симптомов может быть затруднено, так как пациент находится на искусственной вентиляции легких или в коме. Также токсический мегаколон может быть обусловлен тифлитом (воспалением слепой кишки). Другие причины токсического мегаколона встречаются реже. К ним относятся амебный колит, цитомегаловирусный колит, тифоидная лихорадка, бактериальная дизентерия. И наконец, токсический мегаколон может быть проявлением ишемии толстой кишки и привести к катастрофическим последствиям, если не будет во время распознан.

8. Что такое тифлит?

Тифлит представляет собой воспалительное поражение слепой кишки, развивающееся на фоне нейтропении и приводящее к некротическим изменениям в ее стенке. Хотя впервые некротический тифлит был описан у детей, подвергающихся химиотерапии по поводу лейкоза, он также может встречаться у взрослых пациентов, получающих химиотерапию по поводу злокачественных новообразований, иммуносупрессивную терапию при трансплантации органов, у пациентов с лекарственной нейтропенией (не связанной со злокачественными новообразованиями), при апластической анемии и циклической нейтропении. Некротический тифлит может распространяться на терминальный отдел подвздошной кишки, правую часть ободочной кишки или червеобразный отросток. Некротический процесс в стенке кишки может прогрессировать до полного разрушения органа. После некроза слизистой оболочки, который возникает по неизвестным причинам, развивается бактериальная инвазия из просвета кишки с последующим некрозом ее стенки, дилатация толстой кишки и нередко - перфорация.
Частота наступления летального исхода при этом очень высока (в среднем 40-50 %), что обычно является следствием перфорации кишки и развития перитонита.

9. Как можно дифференцировать токсический и нетоксический мегаколон?

Для дифференциальной диагностики лучше всего внимательно изучить клинические проявления заболевания. Для постановки правильного диагноза следует обратить внимание на анамнез, применявшиеся лекарственные средства, метаболические особенности, наличие или отсутствие проявлений гипоксии. Если обнаружены кровь в кале, лейкоцитоз, клостридиальный токсин, логично предположить, что в данном случае речь идет об остром токсическом мегаколоне. Если у пациента нейтропения или лейкоз, следует думать о некротическом тифлите. При рентгенологическом исследовании нужно дифференцировать поражение правой части ободочной кишки и слепой кишки от дилатационного панколита. При остром токсическом мегаколоне, обусловленном язвенным колитом, в патологический процесс обычно вовлечена вся толстая кишка. Признак "отпечатка большого пальца" на рентгенограмме толстой кишки свидетельствует о наличии ишемии. Отсутствие гаустрации толстой кишки является типичным признаком язвенного колита. Язвенное поражение стенок толстой кишки может быть обусловлено цитомегаловирусной инфекцией, болезнью Крона, амебиазом и бактериальной инфекцией.

10. Каковы клинические проявления острого токсического мегаколона при воспалительных заболеваниях кишки?

Токсический мегаколон является самым тяжелым и потенциально опасным для жизни осложнением язвенного колита. В эпоху, предшествующую широкому распространению диагностической колоноскопии и развитию интенсивной консервативной терапии, токсический мегаколон очень редко был первым проявлением язвенного колита. С усовершенствованием методов диагностики и лечения острый токсический мегаколон обычно бывает проявлением прогрессирующего хронического язвенного колита. Обычно у пациентов в кишке обнаруживаются свежие изменения, характерные для язвенного колита. У некоторых пациентов возрастает интенсивность и частота кишечных кровотечений, у других учащаются эпизоды диареи. Пациенты жалуются на усиление болей в животе и вздутие живота. Часто бывает лихорадка. В зависимости от степени интоксикации у пациентов могут развиваться гипотензия, гиповолемия и электролитные нарушения, обусловленные скоплением жидкости в третьем пространстве, и даже расстройства сознания. Иногда отмечается тахикардия, анемия и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У пациентов снижается концентрация сывороточного альбумина. При рентгеноскопии обычно видна дилатация всей толстой кишки, хотя при болезни Крона и некоторых случаях язвенного колита была описана сегментар-ная дилатация толстой кишки. Изолированная дилатация слепой кишки, характерная для острого нетоксического колита, никогда не встречается при остром токсическом мегаколоне, осложняющем воспалительные заболевания кишки. Перфорация толстой кишки, септический шок и смерть являются достаточно частыми исходами острого токсического мегаколона. В тех случаях, когда концентрация сывороточного альбумина достигает 19 г/л и ниже, перфорация кишки заканчивается смертью пациента в 90 % случаев.

11. Как лечить острый токсический мегаколон у пациентов с воспалительными заболеваниями кишки?

В первую очередь пациенту необходимо провести реанимационные мероприятия, направленные на коррекцию водно-электролитного баланса. В начале острого приступа может понадобиться переливание крови. Пациент должен быть госпитализирован, и кишке необходимо обеспечить функциональный покой, в первую очередь включающий введение назогастрального зонда и декомпрессию желудка. Может быть необходима декомпрессия толстой кишки, которую нередко следует проводить до ко-лоноскопической декомпрессии. Надо начать внутривенное введение стероидных гормонов и антибиотиков. Для проведения инфузионной терапии и парентерального питания необходимо катетеризировать центральную вену. При этом нельзя использовать наркотические аналгетики и антихолинергические препараты. Следует помнить, что применение стероидных гормонов может делать клиническую картину более стертой и поэтому за такими пациентами необходим постоянный мониторинг, включающий объективное обследование, ежедневный контроль лабораторных показателей и рентгенографию, чтобы не упустить сроки для раннего хирургического вмешательства.
Выбор сроков для проведения хирургического вмешательства остается спорным вопросом, так как перфорация кишки заканчивается летальным исходом не менее чем в 50 % случаев, а при глубокой гипоальбуминемии - в 90 %. Хотя и нет единого мнения о том, когда лучше выполнять операцию, тем не менее ясно, что пациент подлежит немедленной операции при перфорации кишки, при признаках перитонита, эндотоксинового шока, быстром клиническом ухудшении, несмотря на проводимую интенсивную медикаментозную терапию, при значительной дилатации слепой кишки (как при остром нетоксическом мегаколоне), в особенности на фоне глубокой гипоальбуминемии (при концентрации белка менее 19 г/л). Если состояние пациента стабилизируется при проведении консервативной терапии, то следует подумать о выполнении плановой операции, поскольку у большинства пациентов развивается рецидив заболевания в течение следующих нескольких недель или месяцев. Поэтому следует прибегать к оперативному вмешательству между 1-й и 4-й неделями после стабилизации состояния пациентов, когда уровень смертности после хирургической операции самый низкий. В настоящее время пока не существует точных клинических признаков приближающегося обострения острого токсического мегаколона.

12. Как лучше всего классифицировать хронический мегаколон?

Существуют врожденные и приобретенные формы хронического мегаколона. Врожденная форма обычно проявляется в неонатальном периоде (например, болезнь Гир-шпрунга). Это наследственное заболевание обусловлено аганглионозом прямой кишки, начинающимся от зубчатой линии заднего прохода и распространяющимся вверх на различную длину. Протяженность поражения толстой кишки определяет клинические проявления заболевания: при поражении более протяженного сегмента кишки заболевание проявляется сразу после рождения, тогда как при поражении небольшого участка кишки заболевание может впервые проявиться во взрослом возрасте. На этом основано разделение болезни Гиршспрунга на короткосегментную и ультракороткосегментную формы. Также были описаны и другие варианты поражения толстой кишки.
Если у пациента с хроническим нетоксическим мегаколоном нет ни одной из форм врожденного мегаколона, то его заболевание определяется как приобретенная форма мегаколона. Большинство случаев относятся к хроническому приобретенному мегаколону. Многие формы, такие как идиопатическая кишечная псевдообструкция, имеют семейное распространение, хотя до сих пор не ясно, чем это вызвано - генетическими факторами или влиянием окружающей среды.

Причины развития хронического приобретенного мегаколона
Идиопатический хронический мегаколон (самый частый)
Амилоидоз
Болезнь Паркинсона
Миопатическая идиопатическая псевдообструкция кишки
Нейропатическая идиопатическая псевдообструкция кишки
Мышечная дистрофия
Болезнь Шагаса
Склеродермия
Сахарный диабет
Психогенные запоры
Порфирия
Феохромоцитома
Гипотиреоидизм
Гипокалиемия

13. Помогает ли рентгенологическое исследование с контрастным веществом в определении причин острого и хронического мегаколона?

Да, помогает. Приведенный ниже алгоритм объединяет классические признаки различных форм острого и хронического мегаколона, выявляемые у пациентов с дилата-цией толстой кишки. Анамнестические данные обычно помогают отграничить острый мегаколон от хронического. Кроме анамнестических сведений, для проведения дифференциальной диагностики большое значение имеют данные рентгенологического исследования. Также необходимо помнить, что причиной дилатации толстой кишки могут быть различные типы механической непроходимости кишки, такие как заворот кишки, стенозирование просвета кишки опухолью, стриктура кишки, воспалительные заболевания кишки, ишемия кишки и дивертикулит.

Алгоритм для проведения дифференциальной диагностики необструктивных типов мегаколона