Варианты течения хронического панкреатита. Семинар "Хронический панкреатит

Поджелудочная железа имеет вес около 60-80 гр и при объективном исследовании не пальпируется. Несмотря на такие небольшие размеры, она выполняет очень важные функции. Панкреатическая ткань вырабатывает пищеварительные ферменты, а также глюкагон и инсулин, которые регулируют углеводный обмен.

Наиболее распространенное заболевание этого органа — хронический панкреатит. Ниже рассмотрим симптомы обострений воспаления поджелудочной железы и лечение, необходимое при этой патологии.

Симптомы хронического панкреатита

Проявления хронического панкреатита зависят от тяжести течения и частоты обострений. Обычно заболевание обостряется при нарушениях диеты. Так, ухудшение состояния больные обычно связывают с употреблением жирной пищи или алкоголя. При обострении заболеваний поджелудочной железы главными симптомами являются:

• абдоминальные боли,
• диспепсия (нарушения пищеварения),
• общие проявления.

Болевой синдром

Боль при хроническом панкреатите имеет ноющий, тупой характер, но в тяжелых случаях может быть очень интенсивной. Она локализуется преимущественно в эпигастральной области, в правом либо левом подреберьях — в зависимости от того, какой отдел органа поражен (головка, тело или хвост железы).

В случаях выраженного воспаления боль распространяется на спину, под левую лопатку, может иметь опоясывающий характер. При обострении воспаления поджелудочной железы специфическим признаком является симптом Мейо-Робсона, когда болезненные ощущения усиливаются при надавливании в зоне левого позвоночно-реберного угла.

Важно: при появлении подобных болей необходимо срочно обратиться к врачу.

Диспепсические нарушения

При хроническом воспалении нарушаются процессы пищеварения, что связано с недостаточностью экскреторной функции поджелудочной железы. Большинство веществ, поступающих с пищей, перевариваются и всасываются в тонком кишечнике. Дефицит панкреатических ферментов приводит к тому, что углеводы, жиры и белки не могут полностью усваиваться. Поэтому возникают такие явления, как вздутие живота, диарея, изменения стула.

Испражнения становятся жидкими, обильными (полифекалия). Стул имеет маслянистую консистенцию и неприятный запах прогорклого масла. Иногда в нем визуально можно заметить капли жира и непереваренные остатки пищи. К другим жалобам относятся тошнота, отрыжка, иногда рвота, сухость во рту. В результате недостаточного расщепления пищевых веществ больные могут терять массу тела.

Другие проявления

При хроническом панкреатите разрушаются функциональные клетки железы, и ферменты из них попадают в кровь. Эти вещества оказывают раздражающее и токсическое действие на другие органы и ткани организма. Поэтому при обострении воспаления поджелудочной железы могут появиться следующие симптомы:

• головные боли;
• нарушения ритма сердца;
• повышение температуры;
• общая слабость и др.

В общем анализе крови можно обнаружить повышение СОЭ, уровня лейкоцитов и нейтрофильный сдвиг в сторону молодых форм. При прогрессирующем течении нередко развивается сахарный диабет, обусловленный недостаточным синтезом инсулина. Дополнительную информацию о проявлениях, причинах и лечении обострения хронического панкреатита можно узнать из видео в конце статьи.

Лечение

При обострении панкреатита принципы лечения можно описать тремя словами – «голод, холод и покой». То есть, больным назначается постельный режим, голодание и холод на эпигастральную область. В дополнение к этому добавляют препараты, подавляющие секрецию.

Питание осуществляется парентеральным путем: внутривенно вводят альбумин, раствор глюкозы, свежезамороженную плазму и др. В особо тяжелых случаях проводят плазмаферез для очистки крови и даже хирургические вмешательства. Целью операции является создание искусственного оттока панкреатического сока, для того чтобы затормозить повреждение собственных клеток организма.

Диета

В первые дни при обострении воспаления поджелудочной железы энтеральное питание исключается или ограничивается. Когда острый период пойдет на убыль, разрешают максимально щадящую пищу. В меню можно включать следующие блюда:

• молочные продукты низкой жирности, свежий некислый творог;
• запеченные или паровые пудинги;
• пшеничный хлеб (мука 1-2 сортов) или сухари из него;
• вегетарианские супы из протертых овощей;
• каши и супы из перемолотых круп и макаронных изделий;
• омлеты из белков на пару;
• овощные пюре;
• запеченные овощи и некислые фрукты;
• компоты из сухофруктов;
• муссы, желе, кисели;
• отвар шиповника, слабо заваренный чай (можно добавлять ломтик лимона).

В дальнейшем диету расширяют, но запрещают жареные, соленые, острые блюда, маринады, копчености, жирные мясо и рыбу. Пища не должна оказывать раздражающее действие на пищеварительные железы.

Важно: даже в периоды ремиссии, когда заболевание никак себя не проявляет, следует строго соблюдать назначенную врачом диету.

Таким образом, при обострении болезней поджелудочной железы лечение состоит из нескольких компонентов: охранительного режима, диетического питания и медикаментозной терапии. Хирургические вмешательства по этому поводу проводятся очень редко — в особо тяжелых случаях и при появлении осложнений.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину?

• 1О заболевании и его классификации
• 2Виды кишечной непроходимости
• 3Основные причины болезни
• 4Методы диагностики
• 5Методы лечения

1О заболевании и его классификации

Илеус — именно такое официальное название этой патологии, является самостоятельной нозологической формой. Имеет отношение непосредственно к колопроктологии и гастроэнтерологии. Возникает из-за множества заболеваний в организме человека. Ее процентное соотношение по вызову скорой помощи составляет приблизительно 4% и требует вмешательства абдоминальной хирургии.

При таком состоянии происходит нарушение функций продвижения всей пищи, которая попадала в желудок за определенный промежуток времени. Еда застаивается и может перевариться только наполовину, что не дает возможности пройти дальше по пищеварительной системе и освободить желудок в виде фекальных масс.

Непроходимость можно назвать неким синдромом. Он может возникнуть из-за ряда причин, по которым и происходит классификация. Если обращение в больницу было своевременным, а диагноз был правильно поставлен, лечение и результат его будут однозначно положительными.

Для кишечной непроходимости классификация варьирует в трех видах. Необходимо знать механизмы (анатомический, патогенетический, клинический), влияющие на классификацию:

1. Динамическая кишечная непроходимость. Такой вариант илеуса разделяется дополнительно на спастический вид и паралитический.
2. Механическая непроходимость тоже имеет формы: странгуляционую, обтурационную и смешанную.
3. Сосудистая кишечная непроходимость.

Каждый из вариантов по клиническим данным может быть полным или частичным. Кроме того, отличаться формами: острая, хроническая и подострая.

2Виды кишечной непроходимости

Приступ острой кишечной непроходимости в 30% обращений имеет летальный исход. Происходит это по причине незнания всех симптомов и форм проявления. Казалось бы, запор бывает у многих, и ничего в этом страшно нет. Ошибочное мнение большинства людей. Этот признак — только начальная стадия. Уже через определенный отрезок времени, особенно если частота появления регулярная, перерастает в хроническую форму, а затем человек становится пациентом хирурга.

Классификация кишечной непроходимости способна помочь в решении многих проблем. Зная ее, можно избежать не только развития, но и самого илеуса. Существует несколько вариантов, но наиболее распространенный и используемый в медицине — вариант врожденной непроходимости. Она обусловлена тем, что ребенок уже появился на свет с дефектами организма. Патология будет непосредственно в кишечнике и брюшине. Различают следующие виды:

• порок трубки кишечника;
• порок развития стенка кишки;
• нарушение работы кишечника, а именно его вращения;
• патологическое развитие органов ЖКТ.

К приобретенному классу относятся динамическая и механическая формы. Их также разделяют на определенные формы и виды:

• спастическая и паралитическая кишечная непроходимость;
• нарушение проходимости или просвета кишки;
• процесс, при котором происходит сдавливание или ущемлении кишки, как правило, отмечается нарушение не только функций кишечника, но и кровеносной системы;
• инвагинация и спаечные болезни, возникающие после оперативного вмешательства.

Кроме того, выделяют такую патологию, как перитонит.

Каждый класс подлежит лечению. В зависимости от формы течения и варианта возникновения можно рассказывать о том, какая форма — полная или частичная. Частичная больше поддается лечению, и может все обойтись терапевтическими средствами, без хирургического вмешательства. В свою очередь, операцию не всегда можно назначать. Этот факт обусловлен тем, что наркоз не всем подходит, а также людям пожилого возраста не рекомендуется делать такие процедуры.

3Основные причины болезни

Каждый вид должен быть обусловлен какими-то причинами. Если брать для рассмотрения спастическую непроходимость, то она возникает вследствие спазмов, которые происходят в органах ЖКТ. Что может их вызвать? Все что угодно. Это может быть вызвано болевым раздражением из-за появления глистов или попадания в желудок инородного тела (часто встречается у маленьких детей). Возможно, что удар или ушиб расположился в области живота, в результате возникла гематома, которая и вызывает болевые ощущения.

Болезни желудочно-кишечного тракта не всегда сопровождаются непроходимостью, но частота такого явления составляет до 5% обращений к специалистам. К ним относятся: почечные или желчные колики, базальная пневмония, панкреатит, переломы ребер или инфаркт миокарда.

Нередко случается, что причиной спастической непроходимости становятся психические расстройства и срывы. Сюда же причисляются травмы спинного мозга и все виды инсультов. Тромбоз, дизентерия и васкулит, болезнь Гиршпрунга — немаловажные и частые причины для возникновения состояния илеуса.

Острая кишечная непроходимость паралитической формы возникает по причине пареза или паралича ЖКТ. Паралич способен возникнуть из-за операций в области брюшной полости или перитонита, если происходит интоксикация организма из-за продуктов питания или некачественного алкоголя.

4Методы диагностики

Такой процесс, как острая кишечная непроходимость, не появляется сразу. Нельзя ее отнести к внезапному процессу, ей сопутствует ряд симптомов, которые нужно знать и запомнить.

Как правило, все начинается из-за неправильного питания и отсутствия режима. Появление диареи, звуков, которые издает именно кишечник, болевых ощущений без особых причин, после чего начинается отмечается чередование поноса и запора — все это должно насторожить человека. Такая симптоматика уже является свидетельством начала проявления и формирования непроходимости. Еще можно все исправить, начать питаться согласно диетам с соблюдением режима.

Где может находиться препятствие для прохода пищи — как в верхних отделах, так и нижних. В этом процессе будут участвовать и тонкая кишка, и толстая, что понять сразу без обследования тяжело. Все симптомы могут чередоваться или появляться одновременно, но то, что это кишечная непроходимость, будет ясно.

Симптоматика недуга будет проявляться в следующем:

1. Ярко выраженная боль в области живота, иногда отдает под ребра, может выражаться в виде спазмов.
2. Рвотный рефлекс или рвота — этот симптом наиболее частый при данном состоянии организма. Если препятствие будет находиться в верхних отделах, то и рвота начнется быстрее. Если оно находится в нижних отделах, то будут только рефлексы, но сама рвота будет отсутствовать. Кроме того, при таком положении однозначно присутствует тошнота.
3. Возникновение запора. Относится к поздним симптомам. Обычно появляется через сутки после начала заболевания.
4. Вздутие. Из-за непроходимости и застоя пища не может перевариться. Начинается разложение, а потом и образование газов. Если непроходимость связана с толстой кишкой, то живот вздувается, становится твердым, создается ощущение сдавливания всех органов.
5. Следующий симптом не всегда можно назвать признаком именно непроходимости — бурление. Такие бурчащие звуки могут возникнуть во время голода. Но если им предшествовали другие симптомы, то это точно признак кишечной непроходимости.

Перечисленные симптомы возникают и при других заболеваниях, которые тоже требуют срочной помощи специалистов. К ним относятся: аппендицит, киста яичника, инфаркт, перитонит, язва органов ЖКТ.

5Методы лечения

Учитывая то факт, что рвота и запор могут быть причиной другого заболевания, например аппендицита, необходимо срочно обратиться к больницу. Обе болезни не исключают летальный исход, поэтому, если возникли такие проблемы среди ночи, не следует ждать утра или надеяться на самостоятельное исчезновение. Необходимо пройти исследования и получить консультацию врача.

При поступлении в больницу начинается опрос больного, чтобы понять специфику недуга. Затем нужно сдать общие анализы: мочу, кровь из пальца, при диарее сдается кал. После получения результатов и осмотра больного при помощи пальпации необходимо пройти определенные обследования (УЗИ и рентген). Только врач-хирург может определить и назначить курс лечения после подтверждения диагноза. Так, например, на рентгеновских снимках можно увидеть кишечные петли. Если они заполнены газом или жидкостью, то это однозначно кишечная непроходимость.

Если использовалось ультразвуковое обследование брюшины, то петли можно не только увидеть, но и дополнительно замерить в диаметре. Любое из двух предложенных вариантов либо подтвердит поставленный диагноз, либо придется искать причину дальше. При определении острой непроходимости требуется госпитализация.

Дополнительным методом обследования является пассаж бариевой взвеси. При этом способе устанавливают тип и стадию заболевания. От нее будет зависеть, что делать дальше: разрешить проблему медикаментозным способом или провести хирургическое вмешательство.

При подозрении на опухоль внутри толстой кишки применяется колоноскопия. Для этого очищают полностью толстую кишку и через задний проход при помощи эндоскопа проводят осмотр всей толстой кишки, после чего берется биопсия (пока устройство находится внутри больного). Проводят интубирование суженного участка. В случае необходимости оперативного вмешательства врачи уже знают место локализации болезни.

Лапароскопия — прокол брюшной стенки эндоскопом. Такая процедура назначается, если случай довольно сложный. Это помогает сделать оценку всех интересующих внутренних органов.

При подозрении на непроходимость в кишечнике запрещено заниматься самолечением или принимать лекарственные препараты без назначения специалиста. Только специалист после диагностики и осмотра пациента сможет поставить диагноз и назначить правильное лечение.

Какие таблетки лучше для лечения панкреатита?

Под термином панкреатит в клинической называют любой воспалительный процесс тканей поджелудочной железы. Основным методом лечения на сегодняшний день является терапевтическое воздействие. Но, это не значит, что для каждого больного назначаются одни и те же таблетки от панкреатита. Препараты подбираются с учетом формы заболевания, размеров поражения поджелудочной железы, наличия сопутствующих патологий и общего состояния больного.

В зависимости от того, по какой причине развился панкреатит, различают такие его разновидности как:

1. Острый панкреатит. Наиболее опасная форма болезни, чаще других вызывающая осложнения, и приводящая к инвалидности.
2. Реактивный панкреатит. Воспаление тканей поджелудочной железы, развивающееся на фоне воспаления других органов брюшной полости.
3. Хронический панкреатит. Вялотекущий воспалительный процесс, возникающий вследствие неправильного лечения острого панкреатита, на фоне перекрытия желчевыводящих протоков или постоянных погрешностей в питании.

В свою очередь хронический панкреатит может быть:

• гипоферментным, с недостаточной выработкой пищеварительных ферментов;
• гиперферментным, с повышенным выделением ферментов.

Особенности лечения острой формы панкреатита

При своевременном обращении к врачу неосложненный острый приступ панкреатита, возникший впервые, может быть купирован без применения серьезных медикаментозных препаратов. Основной принцип лечения «холод, голод и покой» особенно актуален при лечении этой формы.

Больному ложится холод на живот для купирования воспалительного процесса на поджелудочной железе. Назначается постельный режим, и категорически запрещается принимать не только пищу, но и пить воду.

Если приступ сопровождается сильным болевым синдромом, лучше снять боль внутримышечными анальгетиками.

Если острый панкреатит возник на фоне уже имеющегося воспаления или осложнен другими негативными факторами, решение о применении каких либо препаратов принимает только врач.

В остром периоде ничего не должно действовать раздражающе на поджелудочную железу, таблетки панкреатит могут только усугубить. Главным методом лечения является строгая диета. Единственное что может назначить врач после купирования приступа, это препараты снижающие активность секреторной функции и антациды. В зависимости от тяжести и течения болезни применяют Мезим, Фосфалюгель или Альмагель.

Иногда встает вопрос о необходимости включения в схему лечения антибиотиков. На усмотрение лечащего врача препараты назначаются в таблетках или инъекциях.

Таблетки при хроническом панкреатите

Методика лечения вялотекущего воспаления поджелудочной железы значительно отличается от острой формы. Таблетки при панкреатите хронического типа занимают ведущую позицию вместе с диетой в терапевтической схеме.

Лекарственные препараты назначаются врачом строго индивидуально. Применение одного и того же средства может по-разному отразиться на состоянии разных больных. Тем более что сегодня на вооружении гастроэнтерологов и эндокринологов имеются ферменты, до изобретения которых панкреатит считался смертельным приговором.

При обострении хронического течения болезни, в первую очередь все силы бросаются на купирование болевого синдрома. Поэтому первыми в схеме лечения выступают спазмолитики и анальгетики.

Спазмолитики и анальгетики

Основной проблемой, отличающей панкреатит, является болевой синдром. Патологические спазмы мышц и сосудов и мышц приводит к нарушению кровообращения, что усугубляет состояние воспаленных тканей поджелудочной железы. Спазмированные мышцы сдавливают капсулу органа, который при воспалительном процессе растягивается. Восстановить проходимость сосудов и привести в норму мускулатуру может применение спазмолитиков, таких как:

• Но-шпа (дротаверин);
• Папаверин.

Средства выпускаются в таблетках по 20 и 40 мг. Эти препараты, как говорит инструкция, почти не имеют побочных эффектов, поэтому чаще других применяются врачами для купирования боли при панкреатите.

При выраженном болевом синдроме, когда боли становятся невыносимыми, врач может принять решение о применении анальгетиков, таких как:

• Баралгин;
• Кеторол;
• Платифиллин.

Но обезболивающие таблетки при панкреатите не принимаются систематично, а используются только разово для купирования боли. Самостоятельно принимать их до приезда врача нельзя ни в коем случае, так как смажется картина симптоматики, и врачу будет сложнее определиться с диагнозом.

Н2 блокаторы

Обязательным компонентом схемы лечения панкреатита, особенно в периоды обострения, являются блокаторы Н2рецепторов. Ели функциональные способности поджелудочной железы в норма, и выработка ферментов не снижена, а нарушен их отток, необходимо приостановить активность органа, что бы остановить переваривание собственных тканей.

Применение таких таблеток как:

• Ранитидин (Зоран);
• Фамотидин (Ульфамид, Квамател);

помогает блокировать синтез ферментов, препятствуя тем самым развитию воспаления.

Препараты выпускаются в растворах для инъекций и таблетках. По инструкции применение растворов оправдано только при сильных обострениях, когда необходимо быстро остановить ферментативную активность поджелудочной железы. В остальных случаях назначаются препараты в таблетках

Ферменты

Секреторная функция поджелудочной железы необходима для поставки ферментов в кишечник. Они являются необходимыми и незаменимыми катализаторами в усвоении организмом белков, жиров и углеводов. В подавляющем большинстве случаев выработка ферментов при панкреатите нарушается. Недостаток их может повлечь тяжелые последствия. Именно поэтому применение ферментов в лечении хронического панкреатита является базисом для поддержания нормального состояния всего организма.

Препараты, этого направления выпускаются исключительно в таблетках, применение их строго оговорено в инструкции, которая имеется в каждой упаковке. Но, иногда для блага больного врач может отступать от указаний инструкции, и действовать по своей схеме. Наиболее популярными и проверенными в клинической практике являются такие препараты как:

Все перечисленные препараты обладают примерно одинаковым действием, но у каждого в инструкции записаны различные побочные эффекты. Гастроэнтерологи предпочитают в большинстве случаев лечение Креоном или Мезимом. Это проверенные средства, выпускаемые в таблетках и растворах по цене, доступной всем категориям населения. Ферментативные препараты помогают лучше поджелудочной железе справляться ос своими обязанностями и тормозят развития панкреатита.

Антибиотики

Иногда в схему лечения подключаются антибиотики. Это необходимо при развитии панкреатита на фоне значительного размножения патогенной микрофлоры. Так как антибактериальные средства, выпускаемые в таблетках, имеют значительные побочные действия, подбор этих препаратов для лечения осуществляется только врачом, и строго индивидуально.

Обычно применяются такие препараты как:

• Абакал в таблетках по 200 и 400 мг;
• Азитромицин в капсулах и таблетках по 125, 250 и 500 мг;
• Амоксиклав (аугментин, флемоклав), комбинированное средство, в составе которого имеются амоксициллин и клавулановая кислота.

Желчегонные

При нарушении оттока желчи, необходимы желчегонные таблетки. Они способствуют снижению секреторной нагрузки на поджелудочную железу, и улучшают процесс переваривания пищи.

Наиболее распространенными являются:

• Алахол, в составе которого сочетаются активированный уголь, экстракт чеснока, вытяжка из листьев крапивы и желчь;
• Хофитол, действующее вещество которого, вытяжка из листьев полевого артишока.

Заключение

Воспаление поджелудочной железы любой формы следует помнить, что нельзя назначать себе лечение самостоятельно, а пить таблетки при панкреатите можно только по назначению врача, и под его контролем. Помимо этого важно изучить, что говорит инструкция. В каждом вкладыше есть подробное описание действия лекарства, возможные побочные эффекты и примерная дозировка.

Особенно важно изучить раздел инструкции о противопоказаниях, и если у вас имеется хотя бы один из перечисленных моментов, немедленно сообщите об этом врачу.

И, еще один важный момент. Лекарственные препараты, будь то таблетки, капсулы или суспензии, принимаемые совместно с другими фармакологическими средствами могут давать различное действие. Поэтому никогда не заменяйте, назначенный препарат на аналог, предлагаемый в аптеке, не посоветовавшись с лечащим врачом.

Хронический панкреатит (ХП) — динамическая, плохо поддающаяся диагностике болезнь, эволюция которой обусловлена прогрессированием деструкции ткани поджелудочной железы (ПЖ) и возникновением осложнений. Динамическое наблюдение позволяет определить факты, влияющие на темп прогрессирования, стадию, характер и эффективность лечебных мероприятий. Большинство исследователей рассматривает ХП как прогрессирующее заболевание с повторяющимися обострениями хронического воспаления, развитием склероза и фиброза, приводящего к замещению секреторной ткани железы соединительной тканью и снижению внешнесекреторной функции ПЖ . Ведущими симптомами в клинической картине ХП являются боли и признаки недостаточности экзокринной функции ПЖ .

Функционально-анатомической единицей ПЖ является ациноцит (ацинарная клетка). Они составляют от 70% до 90% клеточной массы ПЖ, собраны в альвеолярные образования разнообразной формы (ацинусы), которые состоят из 20-50 ацинарных клеток. Ацинусы между собой связаны протоковой системой ПЖ. Ациноциты синтезируют и секретируют в полость протоков белковый секрет, состоящий на 98% из ферментов: трипсина, химотрипсина, эластазы, коллагеназы, липазы, обладающих протео- и липолитической активностью. В ацинарных клетках и протоках ПЖ протеазы находятся в неактивной форме (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза), и только после поступления панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки под влиянием энтерокиназ, цитокиназ кишечного сока и трипсина они переходят в активную форму. Из всего комплекса протеолитических ферментов особое положение занимает трипсин, который способен активировать сам себя и другие протеолитические ферменты, в том числе фосфолипазу. Секрет в протоках ПЖ содержит электролиты и бикарбонаты, его рН = 7,5-8,8. Максимум активности протеаз отмечен при рН = 7,0-8,0. Часть ферментов может быть активирована в зоне рН = 4,5-6,0, при сохранении протеолитической активности .

Ткань ПЖ защищена от самопереваривания тем, что протеолитические ферменты синтезируются в неактивной форме. В клетке они находятся в зимогенных гранулах, и, кроме того, протеолитические ферменты прочно связаны с ингибиторами. В просвет протоков они поступают в неактивной форме. Но любое препятствие продвижения секрета (анатомическое сужение протоков, гипертензия, потеря «текучести» секрета ПЖ, наличие физического препятствия — камни, опухоль) может быть причиной внутрипротоковой активации протеолитических ферментов и аутолиза ткани ПЖ .

Транзиторное повышение уровня панкреатических ферментов (в два раза и более) во время болевого приступа указывает на наличие препятствия в протоках. Фармакотерапия в первую очередь должна быть направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры. С этой целью используют ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Антихолинергические средства блокируют мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней и, как следствие, снимают мышечный спазм. Часто используются спазмолитики: Метацин, Платифиллин, Бускопан и другие. Однако при приеме препаратов данной группы может наблюдаться ряд общеизвестных побочных эффектов.

Миотропные спазмолитики снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры. Основными представителями данной группы препаратов являются папаверин, дротаверин. Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком в последнее время считается мебеверин (Дюспаталин) — мышечно-тропный, антиспастический препарат, который, блокируя натриевые каналы, обладает прямым действием на гладкую мускулатуру.

В контроле моторики и периферийной чувствительности участвуют многочисленные нейромедиаторы. Возмущающим эффектом для нарушения деятельности центральной нервной системы (ЦНС) (внутренний фактор) является воздействие внешних факторов — стресс, вызывающий чувство тревоги, социальная неустроенность, а на этом фоне любое нарушение диеты, употребление алкоголя, курение замыкают патогенетический «порочный круг», способствуя возникновению или поддержанию патологического процесса в ткани ПЖ.

ЦНС через ее вегетативный отдел выполняет координирующую функцию, вовлекая в этот процесс свои трансмиттеры: ацетилхолин (Ах) и серотонин (5-НТ) , которые являются не только регуляторами воспаления и регенерации, но и стимуляторами секреторной активности ПЖ. У больных ХП, находящихся на стационарном лечении в ЦНИИГ, установлено повышенное содержание Ах и 5-НТ в крови. Нарушение регуляторных взаимоотношений является неблагоприятным фактором, влияющим на пато- и саногенез как острого, так и хронического панкреатита.

Серотонин играет важную роль в нарушениях моторики и в появлении висцеральной гиперчувствительности, наблюдающихся при этой патологии. Выделяемый локально из мастоцитов и энтерохромаффинных клеток, серотонин воздействует на рецепторы 5-НТ1 и 5-Т3, вызывая состояния висцеральной гиперчувствительности.

Несколько подтипов рецепторов 5-НТ располагаются не только на уровне нервных окончаний, но также и в клетках гладкой мускулатуры, иммунных клетках и энтероцитах.

Повышение активности холинергического нейронального контура энтеральной нервной системы приводит к усилению стимулирующего влияния серотонина на гладкие мышцы, меняя возбудимость всей функциональной системы, которая обеспечивает реализацию перистальтического рефлекса как нейронных сетей, так и гладких мышц.

Серотонин регулирует давление в протоковой системе путем действия на гладкомышечные волокна сфинктера Одди, поэтому преимуществом использования Дюспаталина при консервативном лечении ХП является то, что гладкомышечные сокращения подавляются не полностью, сохраняется нормальная перистальтика после подавления гипертонуса. Дюспаталин имеет преимущества: 1) избирательно действует на билиарный тракт и кишечник; 2) системные эффекты отсутствуют; 3) двойной механизм действия — устраняет спазм и не вызывает гипотонию; 4) действует только на гладкомышечную клетку; 5) не имеет атропиноподобного эффекта; 6) медленное высвобождение из капсул при пассаже по кишечнику (пролонгированное действие, минимум 12 часов) .

Для снижения болевого синдрома при обострении ХП используются и панкреатические ферменты. Обезболивающий эффект их связан (только в период обострения ХП, вариант А согласно классификации Лазебник Л. Б., Винокуровой Л. В. ) с тем, что попадание ферментов ПЖ, особенно трипсина, в двенадцатиперстную кишку приводит к разрушению регуляторных белков — релизинг-пептидов. Разрушение этих стимуляторов экзогенными ферментами снижает панкреатическую секрецию, что уменьшает давление в протоках и паренхиме ПЖ. Эталон по сочетанию и соотношению ферментативных препаратов — Креон (панкреатин) . Креон является не только «золотым стандартом» ферментного препарата для заместительной терапии (вариант В и С течения ХП), но и эффективен для купирования панкреатической боли (вариант А). Положительное действие Креона по купированию боли осуществляется не только через релизинг-пептиды, но и через продукты гидролиза пищевых веществ .

Таким образом, использование как ферментативных препаратов, так и спазмолитиков патогенетически обосновано при купировании болевого синдрома у больных ХП.

Классификация M-ANNHEIM (табл. 1) предусматривает выделение клинических стадий ХП .

Течение ХП разделяют на две фазы: бессимптомную и с наличием клинических проявлений, которая делится на четыре стадии (I, II, III, IV), в каждой из которых выделяют подстадии, включаются случаи с развитием тяжелых осложнений.

Одним из основных клинических проявлений ХП является абдоминальная боль, которая связана со сложным многоуровневым взаимодействием ноцицептивной и антиноцицептивной систем, возбуждение которых зависит от количества нейромедиаторов, дисбаланса нейрогормональной регуляции и структурных изменений ткани ПЖ. Обострение ХП на ранних стадиях заболевания сопровождается выраженным болевым синдромом, повышением 5-НТ и Aх, и секреторная активность осуществляется за счет Aх. При развитии склероза, фиброза, кальциноза, формировании кист и псевдокист остается высоким уровень 5-НТ и Aх, но секреторная активность регулируется за счет 5-НТ. Снижается роль парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Стимуляция секреторной активности ПЖ переходит на автономный тип регуляции, что является прогностически неблагоприятным фактором, так как способствует прогрессированию заболевания и формированию осложнений. При сопоставлении выявленных клинических, морфологических и лабораторных данных, как уже указывалось, выделено три варианта течения ХП (табл. 2).

По интенсивности боли, длительности заболевания больных можно разделить на три группы. При сравнении этих двух параметров выявлена обратная зависимость между ними: чем больше длительность заболевания, тем выраженность боли меньше. В настоящее время для оценки наличия, степени и локализации боли в клинике используются психологические, психофизиологические и нейрофизиологические методы, большинство из которых основаны на субъективной оценке своих ощущений самими пациентами. Наиболее простыми способами количественной характеристики боли являются ранговые шкалы . Числовая ранговая шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль).

Учитывая вышеизложенные данные, а также результаты клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических исследований, были выделены три варианта течения хронического панкреатита.

Вариант А — длительность заболевания менее 5 лет, выраженный болевой синдром, уровень панкреатической эластазы кала (Е-1) снижен незначительно, но достоверно (р < 0,05), отмечается повышение содержания в крови Aх (р < 0,05) и 5-НТ (р < 0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек.

Вариант В — длительность заболевания от 5 до 10 лет, значительно снижается уровень Е-1 (ниже 100 мкг/г), болевой синдром умеренный, начинает преобладать 5-НТ (р < 0,05) как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Дальнейшее прогрессирование фиброзных изменений, выявляется кальциноз в ткани ПЖ.

Вариант С — длительность заболевания от 10 и более лет, мало выраженный болевой синдром, дальнейшее повышение концентрации 5-НТ, что приводит к декомпенсации регуляторных механизмов секреторной активности ПЖ. Сохраняется повышение ХЦК и снижение секретина. Защитные свойства слизи двенадцатиперстной кишки снижаются. На фоне снижения уровня эндогенного инсулина в 30% случаев развивается клиническая картина сахарного диабета. Таким образом, лечение ХП необходимо проводить с учетом того, что на первой стадии заболевания ферментная терапия в большей степени применяется для снятия болевого синдрома, а на более поздних стадиях в качестве заместительной терапии. Дозы ферментных препаратов назначаются индивидуально в зависимости от степени тяжести внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Высокое содержание ферментов, в первую очередь, соотношение колипаза/липаза > единицы, наряду с наличием кислотоустойчивой оболочки, является обязательным условием, предъявляемым к современным ферментным средствам. Эталоном в этом отношении является препарат Креон, в котором соотношение колипазы/липазы оптимально (1,9) .

Литература

Винокурова Л. В., Трубицына И. Е., Лазебник Л. Б. и др. Варианты течения хронического алкогольного панкреатита // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 6. С. 6-9.

Губергриц Н. Б. Панкреатическая боль. Как помочь больному. М.: Медпрактика-М, 2005. 175 с.

Губергриц Н. Б., Загоренко Ю. А. Хронический алкогольный панкреатит //Ученые заметки. Материалы 2-го междисциплинарного российского конгресса. Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции,24-25 апреля 2008, c. 16-26.

Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. Рук-во для врачей. М.: Медицина, 1995. 512 с.

Козлов И. А. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Диагностика и хирургическое лечение. Автореферат дис. уч. ст. доктора мед. наук. М.,2005.46 с.

Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. М.: Изд. Медицина, 2004. 141 с.

Маев И. В., Самсонов А. А. Болезни двенадцатиперстной кишки. М.: МЕДпресс, 2005. 511 с.

Маев В. И., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит. М.: Москва, 2005. 504 с.

Трубицына И. Е., Дроздов В. Н., Руть М. В. Вариации и частота распределения количественного значения ацетилхолина холинестеразной активности в сыворотке и крови у здоровых лиц // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 3 С. 78-81.

Уголев А. М., Тимофеева Н. М., Груздков А. А. Адаптация пищеварительной системы / Физиология адаптационных процессов: Рук. по физиологии. М.: Наука. 1986. С. 371-480.

Amman R. W. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis summary of an international workshop on chronic pancreatitis // Pacreas. 1997. Vol. 14. P. 215-221.

Bonior J. et al. Does endotoxemia in the infant rats modulate apoptosis in the pancreatic acinar cells? // Pancreatology. 2008. Vol. 8 (3). P. 298.

Schneider A., Lohr J. M., Singer M. V. The M-ANNHEIN — classification of chronic pancreatitis: Introduction of a unifying classification system based on revien of previous classification of the disease // J. Gastroenterol. 2007. Vol. 42. P. 101-119.

Rudmann Ed. M. A. Creon. Hannover (Germeany): Solvay Pharmaceuticals GmbH, 2000. 84 p.

Л. В. Винокурова , кандидат медицинских наук
И. Е. Тубицына , доктор медицинских наук

ЦНИИ гастроэнтерологии , Москва

В лечении любого заболевания очень важным элементом является постановка правильного диагноза. От этого момента во многом зависит последующий подбор медикаментов и лечебных мер. На протяжении многих столетий врачи старались наиболее точно охарактеризовать такую непростую болезнь, как панкреатит. С течением времени, по мере развития медицинской науки и открытия новых возможностей диагностики, классификация панкреатита изменялась. Рассмотрим основные ее подходы.

Для чего нужно классифицировать воспаление поджелудочной

Панкреатит, или воспаление поджелудочной железы, представляет собой целую группу заболеваний и симптомов. Классификация острого панкреатита, как и хронического, основывается на таких данных:

• этиология (происхождение) болезни
• степень поражения органа;
• Характер течения болезни;
• влияние, оказанное патологией на другие системы организма.

Такая конкретизация помогает специалисту в постановке точного диагноза, что немаловажно для разработки эффективного плана борьбы с патологией.

Устаревшие варианты классификации

Первая классификация была предложена в 1946 году. Она характеризовала хроническую форму патологии, причиненную злоупотреблением алкоголя. Следующая классификация 1963 года была сформулирована на Марсельской конференции. Здесь более детально описывались этиология заболевания и морфологические характеристики. На протяжении последующих лет международными медицинскими организациями в классификацию заболевания были внесены поправки и дополнения.
Согласно характеру течения болезни с 1983 года стали различать такие виды панкреатита:

• латентный, характеризующийся отсутствием клинических проявлений;
• болевой, предполагающий наличие постоянных или периодических болей;
• безболевой, предполагающий серьезные морфологические и функциональные нарушения, возможные осложнения.

Такая классификация не оправдала себя из-за сложности определения степени повреждения тканей органа на основе данных лучевых исследований.

В 1988 году в Риме была предложена следующая классификация:

• воспалительный панкреатит;
• индуративный, или фиброзно-склеротический;
• обструктивный;
• кальцифицирующий.

Воспалительная форма заболевания лишь в некоторых случаях провоцирует тяжелые осложнения. Фиброзно-склеротическая форма болезни наблюдается также не часто. Характеризуется повышением концентрации секрета поджелудочной железы.

После сбора несчетного количества информации, сообщество врачей пришло к последнему варианту классификации. Последние изменения были сделаны учеными из Германии в 2007 году.

Обструктивный вариант диагностируют при осложнении оттока панкреатического сока. Кальцифицирующий наблюдается в большинстве случаев алкогольного происхождения болезни, характеризуется неоднородным разрушением органа с образованием камней.

Другие подходы

Основная классификация панкреатита проходит по развитию заболевания:

• острый;
• острый рецидивирующий;
• хронический;
• обострение хронического.

Часто бывает сложно провести черту, разграничивающую острый рецидивирующий панкреатит с обострением хронического.

Виды панкреатита поджелудочной железы характеризуют также по присоединившимся патологическим процессам или состояниям.

Местные осложнения:

• перитонит;
• псевдокиста;
• кровоизлияния внутрь брюшины;
• панкреатогенный абсцесс;
• свищи.

Системные:

• панкреатогенный шок;
• инфекционно-токсический шок;
• полиорганная недостаточность.

Определение основных форм заболевания по В. Т. Ивашкину

В 1990 году доктор медицинских наук В. Т. Ивашкин вместе со своими коллегами предложил систематизировать виды панкреатита в согласии с разными факторами, благодаря чему при постановке диагноза патология описывается максимально точно.

В. Т. Ивашкин — справа

По причине возникновения:

• билиарнозависимый;
• алкогольный;
• дисметаболический;
• инфекционный;
• лекарственный;
• идиопатический.

По протеканию болезни:

• редко рецидивирующий;
• часто рецидивирующий;
• с постоянно имеющейся симптоматикой.

По морфологии:

• интерстициально-отечный;
• паренхиматозный;
• фиброзно-склеротический (индуративный);
• псевдотуморозный (ложноопухолевый, гиперпластический);
• кистозный.

По симптомам болезни:

• болевой;
• гипосекреторный;
• астеноневротический;
• скрытый;
• сочетанный.

Интерстициально-отечный

Воспалительный процесс продолжается больше 6 месяцев. Исследования тканей поджелудочной показывают разнородность структуры и эхогенности, увеличение объема железы. У трети пациентов появляются осложнения.

Рецидивирующий хронический

Характеризуется частыми обострениями, однако изменений морфологической картины и осложнений практически не наблюдается. Пациента часто беспокоит диарея, достаточно быстро устраняемая после приема ферментов.

Индуративный хронический

Наблюдается расстройство пищеварения и усиление болевых ощущений. У половины пациентов появляются вторичные патологические процессы. Ультразвуковое исследование показывает увеличение ширины протока и уплотнение железы.

Псевдотуморозный хронический

7 из 10 пациентов жалуются на ухудшение самочувствия, быстро теряют вес, появляются другие осложнения. Исследования показывают значительные изменения органа в размере и расширение протоков.

Кистозный вариант хронического

Исследования показывают увеличение органа, разрастание соединительной ткани, вызванное длительным воспалением, протоки расширены. Болевые ощущения вполне терпимые, однако у более 50% пациентов наблюдается присоединение других патологий.

Подтипы в зависимости от факторов возникновения

Так как понятие панкреатит обобщает в себе различные формы заболевания и их симптомы, немаловажным аспектом классификации становится этиология (происхождение) заболевания и связанные с ней первые клинические проявления.

Билиарный

Билиарный панкреатит, или холецистопанкреатит, возникает на фоне поражения печени и желчевыводящих протоков.

Клинические проявления: желчные колики, желтуха, нарушения пищеварения, снижение веса, сахарный диабет.

Алкогольный

Считается одним из самых тяжелых. Возникает по причине хронической зависимости, а иногда – после разового употребления спиртного.

Клинические проявления: сильные боли в верхней части живота, рвота, повышение температуры тела, понос.

Деструктивный

В результате деструктивного панкреатита, или панкреонекроза, разрушаются ткани поджелудочной железы, что приводит к недостаточности всех органов.

Клиническая картина: острая боль, рвота, учащение пульса, нарушение функции головного мозга, изменения показателей анализов крови и мочи.

Лекарственный

Лекарственный панкреатит возникает после приема некоторых медикаментозных препаратов.

Клинические проявления: боль, расстройство пищеварения.

Паренхиматозный

Паренхиматозный панкреатит относят к хроническим видам. При этом заболевании воспаляется железистая ткань поджелудочной.

Клинические проявления: боль, тошнота, рвота, понос или запор, избыточное слюноотделение.

Псевдотуморозный

Характеризуется увеличением объема органа, что заставляет заподозрить онкологическую опухоль. На самом деле это не онкологическое заболевание.

Симптоматика: механическая желтуха, боль, расстройство пищеварения.

Классификация острого панкреатита

Острый панкреатит - острый воспалительный процесс, протекающий в поджелудочной железе. Он опасен необратимыми изменениями тканей органа с их отмиранием (некрозом). Некроз, как правило, сопровождается гнойной инфекцией.

По формам

Современная классификация по форме патологии выделяет такие виды панкреатита:

• отечный панкреатит;
• стерильный панкреонекроз;
• диффузный панкреонекроз;
• тотально-субтотальный панкреонекроз.

По причине

Этиологическая классификация выделяет:

• алиментарный, или пищевой, развивается из-за питания слишком жирной, острой, жареной пищей;
• алкогольный - разновидность пищевого или отдельный вид заболевания, возникающий по причине употребления спиртных напитков;
• билиарный появляется как последствие патологии печени, желчного пузыря и его протоков;
• лекарственный, или токсико-аллергический, настает из-за воздействия аллергенов или отравления лекарственными препаратами;
• инфекционный - патология вызвана воздействием вирусов, бактерий;
• травматический развивается после травмы брюшины;
• врожденный вызван генетическими нарушениями или патологиями внутриутробного развития.

По степени тяжести заболевания различают легкий, средний и тяжелый панкреатит.

1. Легкий вариант предполагает не более двух обострений в год, небольшие изменения функции и структуры железы. Вес пациента остается в норме.
2. Средний обостряется до четырех раз в год. Снижается вес тела пациента, усиливаются боли, наблюдаются признаки гиперферментемии, изменяются показатели анализов крови и кала. Ультразвуковое исследование показывает деформацию ткани поджелудочной.
3. Тяжелый панкреатит обостряется более пяти раз в год с сильными болями. Снижается вес больного, нарушается процесс пищеварения и другие жизненно важные функции организма. Возможна смерть пациента.

Хронический панкреатит и его классификация

В большинстве случаев встречается хронический панкреатит, который считается результатом перенесенного острого заболевания и делится на две фазы: ремиссия и обострение.

Основываясь на частоте обострений, выделили такие разновидности:

• редко рецидивирующий;
• часто рецидивирующий;
• персистирующий.

По стадии прогрессирования и степени тяжести

Еще одна разновидность классификации разделяет изменения по степени тяжести и их влияние на организм:

• фиброз - разрастание соединительной ткани и замещение ею тканей поджелудочной;
• фиброзно-индуративный панкреатит видоизменение ткани органа и ухудшение оттока панкреатического сока;
• обструктивный панкреатит появляется в итоге закупорки протоков железы из-за желчных камней или опухоли поджелудочной;
• кальцифицирующий панкреатит - кальцификация участков железы с закупоркой протоков.

По формам

По степени поражения органа и изменениям анализов крови и мочи выделяют такие виды панкреатита:

1. Отечный панкреатит. Легкая форма, структура органа не меняется. Анализ крови показывает наличие воспаления. Клинические проявления: эпигастральные боли, тошнота, повышение температуры, желтуха.
2. Мелкоочаговый панкреонекроз. Одна из частей органа воспалена и подвержена разрушению. Клиническая картина: более сильные боли, рвота, вздутие живота, температура, запор, повышается уровень сахара в крови, падает гемоглобин.
3. Среднеочаговый панкреонекроз. Отличается большей площадью поражения тканей. Клинические проявления дополняются уменьшением количества мочи, интоксикацией, внутренними кровотечениями. Анализ крови показывает уменьшение уровня кальция. Требует неотложной медицинской помощи.
4. Тотально-субтотальный панкреонекроз. Поражен весь орган, что оказывает влияние на нарушение функционирования других органов. Большая вероятность летального исхода.

По причине

По причине возникновения классификации хронического и острого панкреатита схожи:

• лекарственный;
• инфекционный;
• билиарный;
• алкогольный;
• дисметаболический.

Современная классификация хронического панкреатита по Хазанову и др.

Разработанная в 1987 году врачом А. И. Хазановым классификация хронического панкреатита предполагает разделение заболевания следующим образом:

1. Подострый. Является обострением хронического панкреатита, клиническая картина схожа с острым панкреатитом, только длительностью более 6 месяцев. Боль и интоксикация не сильно выражены.
2. Рецидивирующий. В свою очередь разделяется на редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, персистирующий. Боли несильные, форма и размер органа не изменены. Наблюдается только небольшое уплотнение структуры железы.
3. Псевдотуморозный. Часть органа увеличивается и уплотняется. Заболевание сопровождается желтухой из-за нарушения оттока желчи в результате обструктивного воспаления органа.
4. Индуративный. Орган уменьшается и уплотняется, теряет обычную форму. Предполагает скопление кальцинатов в протоках поджелудочной железы, желтуху, сильную боль.
5. Кистозный. Обнаруживаются кисты или абсцесс чаще всего небольшого размера. Боль непостоянная.

Другие нюансы классификации

В меру разнообразия проявлений и течения заболевания многие виды панкреатита в каждой классификации могут быть дополнительно разделены на подтипы.

Например, кисты могут быть определены как осложнения заболевания или его разновидность:

Различают такие формы панкреонекроза:

• геморрагический;
• жировой;
• смешанный.

Создавая каждый вариант классификации болезни, врачи учитывали такие характеристики, как причины ее появления, системные осложнения, недостаточность других органов. В некоторых случаях классификация становится слишком сложной и непрактичной, однако благодаря использованию множественных критериев открывается возможность поставить максимально объективный диагноз.

»» № 2"99

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Д.И. Трухан
Омская государственная медицинская академия, кафедра внутренних болезней N1. Омск

У 115 больных хроническим панкреатитом изучено состояние гуморального иммунитета к структурным, секреторным компонентам поджелудочной железы и ДНК. На основании наличия или отсутствия реакций гуморального иммунитета к исследованным эндогенным антигенам выделено два варианта течения хронического панкреатита: аутоиммунный и неиммуннный, имеющие характерные генетические, биохимические, иммунологические и клинические различия.

AUTOIMMUNE CRONIC PANCREATITIS

Humoral immune state to the structural, secretory components of pancreas and DNA was examined in 115 patients with chronic pancreatitis. 2 types chronic pancreatitis: autoimmune and nonimmune with specific genetic, biochemical, immunological and clinical signs were revealed depend on the presence or absence humoral immunity reactions to examined endogenic antigens.

Выявляемые изменения состояния гуморального иммунитета при хроническом панкреатите предполагают их влияние на клиническую картину заболевания . В.Г. Безруков выделил две группы больных хроническим панкреатитом: первая - пациенты с частыми обострениями заболевания и большой длительностью процесса, вторая-больные с редкими или легко протекающими обострениями. В первой группе клеточные и гуморальные реакции отмечались чаще, были более выражены и отмечались и в стадии ремиссии. Во второй группе отмечалась нормализация иммунных сдвигов в период ремиссии. На основании динамики иммунных сдвигов у больных хроническим панкреатитом В.Г. Безруков предложил выделять две формы хронического панкреатита - иммунопозитивную (первая выделенная группа) и иммунонегативную (вторая выделенная группа). В.М. Шадевский , исходя из наличия или отсутствия иммунных реакций к цельному экстракту поджелудочной железы (клеточных и / или гуморальных), выделил иммунопозитивный вариант хронического панкреатита с иммуноположительными реакциями и иммунонегативный вариант хронического панкреатита без иммуноположительных реакций. Между выделенными вариантами отмечены иммунологические, биохимические и клинические различия . Вместе с тем, иммунные нарушения отмечались как при иммунопозитивном так и при иммунонегативном вариантах. Таким образом, подразделения на иммунопозитивный и иммунонегативный варианты построены на выявлении иммунных нарушений по принципам "больше - меньше" и "чаще - реже". Кроме того, при взятии за основу цельного экстракта поджелудочной железы (т.е. тканевого антигена поджелудочной железы) не учитываются иммунные реакции к другим антигенам, выявляемые при хроническом панкреатите.

Материалы и методы

Нами обследовано 115 больных хроническим панкреатитом, среди которых было 92 женщины и 17 мужчин, у которых исследовалось состояние гуморального иммунитета к структурным (тканевому антигену поджелудочной железы) и секреторным (инсулину и трипсину) компонентам поджелудочной железы, к ДНК - односпиральной (о-ДНК), денатурированной (д-ДНК), нативной (н-ДНК) в реакции пассивной гемагглютинации по Бойдену. Антитела к группоспецифическому антигену вируса Кокса-ки В определяли реакции непрямой гемагглютинации с применением коммерческого эритроцитарного Коксаки В - группоспецифического сухого диагностикума, приготовленного НИИ вирусных инфекций (г. Екатеринбург). HBsAg определяли методом неконкурентного иммунорадиометрического анализа на твердой фазе "in vitro" с применением набора реактивов с использованием радионуклида I-125 (ИРМА - HBsAg I-125) производства хозрасчетного опытного предприятия "Радиопрепарат" при институте ядерной физики академии наук Республики Узбекистан. Идентификацию антигенов HLA проводили методом комплементзависимойцитотоксичности по Ю.М. Зарецкой . В нашем распоряжении панели 28-I и 28-II НИИ гематологии и переливания крови (г. Санкт-Петербург) из 116 специфических сывороток для выявления 14 антигенов локуса А, 18 локуса В и 5 локуса С системы HLA. Иммуноглобулины основных классов (A, G, М) исследовались методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini, используя моноспецифические сыворотки к иммуноглобулинам А, G, М (НИИЭМ, Нижний Новгород). Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом, основанным на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в 3,75 % растворе полиэтиленгликоля с последующим фотометрическим исследованием.

Результаты и их обсуждение

Антитела к тканевому антигену поджелудочной железы определялись у 44,8 % обследованных больных хроническим панкреатитом, к инсулину - 20,7 %, трипсину - 32,5%, о-ДНК - 40,9%, д-ДНК - 28,7 %, н-ДНК - 20,9 %. Мы отметили, что среди обследованных больных хроническим панкреатитом не всегда выявлялись положительные иммунологические реакции. С целью изучения особенностей течения заболевания при наличии иммуноположительных реакций и без них больные хроническим панкреатитом были разделены на две группы. В первую группу (иммунную) вошли больные, у которых отмечались положительные реакции гуморального иммунитета хотя бы к единому из исследованных эндогенных антигенов. Положительные иммунологические реакции отмечены у 72 обследованных больных, что составило 62,6%. В этой группе антитела к о-ДНК обнаружены у 47 больных (65,3%), д-ДНК - у 33 (45,8%), н-ДНК - у 24 (33,3%), к тканевому антигену поджелудочной железы - у 52 (72,2%), к инсулину - у 24 (33,3%) и к трипсину у 13 из 23 больных хроническим панкреатитом (56,5%). Антитела к ДНК, хотя бы к одному из трех использованных антигенов, выявлены у 54 больных (75,0%). В этой связи, иммунную группу выделенных больных хроническим панкреатитом следует рассматривать как группу больных хроническим панкреатитом с аутоиммунными реакциями или как аутоиммунный вариант хронического панкреатита.

Во 2-ю группу (неиммунную) вошли 43 больных, у которых не отмечено положительных иммунологических реакций, что составило 37,4%.

Среди больных с аутоиммунным вариантом течения хронического панкреатита было 62 женщины (86,1%), что достоверно (Р < 0,05) больше, чем в группе с неиммунным вариантом течения хронического панкреатита - 30 женщин (69,8 %), а мужчин - 10 (13,9%), что достоверно меньше (Р < 0,05), чем в группе с неиммунным вариантом - 13 (30,2%). Клиническим проявлениям хронического панкреатита у большинства больных предшествовали другие заболевания желудочно-кишечного тракта, которые можно рассматривать, как возможный причинный фактор патологии поджелудочной железы. Наиболее часто развитию хронического панкреатита предшествовала патология желчевыводящих путей: в 1-й группе - в 42,6% случаев и во 2-й - 45,2%. Вместе с тем в группе с аутоиммунным вариантом чаще отмечался калькулезный холецистит в 27,9% (во 2-й группе - 19,0%), а во 2-й группе чаще отмечался некалькулезный холецистит 26,2% (14,7%- в 1-й группе). На второе место по частоте (23,5%) в 1-й клинической группе вышли панкреатиты невыясненной этиологии. Число больных с панкреатитами неясной этиологии во 2-й клинической группе меньше (14,3%). Алкоголь, как возможный этиологический фактор хронического панкреатита, можно рассматривать в 20,9% случаев во 2-й группе, что выше, чем при аутоиммунном варианте - 9,7%. Достаточно часто в обеих группах (соответственно 20,6% и 14,3%) развитию хронического панкреатита предшествовал описторхоз, нередко являющийся причиной поражения поджелудочной железы .

Известно, что патология поджелудочной железы, как клинически изолированное заболевание, встречается реже, чем в сочетании. Нами прослежена связь сочетания хронического панкреатита с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта в обеих клинических группах. В качестве сопутствующего заболевания встречался холецистит, однако во 2-й клинической группе эта патология встречается в 67,4% случаев, что достоверно (Р < 0,05) чаще, чем в 1-й клинической группе - 38,9%. В то же время при аутоиммунном варианте чаще (Р < 0,05) - в 18,1% отмечалось сочетание панкреатита с дуоденитом, по сравнению со 2-й группой (2,3%).

В обеих клинических группах нами отмечены различия в частоте обострений заболевания. При аутоиммунном варианте хронического панкреатита частые обострения отмечены в 20,8% случаев, тогда как во 2-й группе - в 9,3% случаев. В то же время во 2-й группе у 25,6% отмечены редкие обострения, тогда как в 1-й группе лишь у 13,8%. Следовательно, у больных хроническим панкреатитом с наличием аутоиммунных реакций отмечается более тяжелое течение заболевания.

Локализация болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом отличалась многообразием: достоверно чаще при аутоиммунном варианте хронического панкреатита отмечалась локализация болей в "эпигастральной области и правом подреберье", и в области "левого и правого подреберий", а во 2-й группе - в "эпигастральной области + левом подреберье + правом подреберье". Среди прочих клинических проявлений панкреатита обращает внимание, что при обострении хронического панкреатита при неиммунном варианте достоверно (Р < 0,05) чаще отмечается рвота (32,6%), чем при аутоиммунном варианте хронического панкреатита - 15,3%. Диспепсические расстройства встречались с одинаковой частотой в обеих группах.

При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы обращает внимание, что изменение эхоструктуры поджелудочной железы II типа чаще встречается при аутоиммунном варианте (соответственно: 32,4% и 16,7%), а изменение эхоструктуры по III типу чаще (Р < 0,05) при неиммунном варианте (соответственно: 23,8% и 8,8%).

При сравнении биохимических показателей нами также отмечены различия между вариантами течения хронического панкреатита. Уровень амилазы в моче при аутоиммунном варианте был повышен в 47,2% случаев, а при неиммунном варианте в 34,9%. Уровень трипсина в сыворотке крови в обеих группах был достоверно выше, чем в контрольной группе (Р < 0,05). Активность трипсина при аутоиммунном варианте составила 7,59+/-0,09 (мкмоль/мин.-мл.) в стадии обострения и 3,42+/-0,05 (мкмоль/ мин.-мл.) в стадии ремиссии. При неиммунном варианте соответственно: 7,19+/-0,06 (мкмоль/мин.-мл.) и 3,04+/-0,03 (мкмоль/мин.-мл.). Следовательно, активность трипсина при аутоиммунном варианте превышала таковую при неиммунном варианте, как при обострении хронического панкреатита, так и в стадии ремиссии.

При аутоиммунном варианте отмечено повышение содержания основных классов иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов: lg А (соответственно 1,66+/-0,02 и 1,62+/-0,02 г/л), lgM (1,11+/-0,02 и O,98+/-0,01 г/л), lgG (9,20+/-0,04 и 8,93+/-0,02 г/л), ЦИК (170,23+/-5,24 и 158,44+/-4,83 ед.). При аутоиммунном варианте хронического панкреатита чаще обнаруживался HBsAg (16,7% и 7,0% соответственно) и повышен средний геометрический титр антител к вирусу Коксаки В (1:25,4 и 1:13,2 соответственно). Косвенным указанием на возможное участие в развитии аутоиммунного варианта хронического панкреатита вирусной инфекции, является обнаружение почти у трети пациентов с аутоиммунным вариантом антител к специфическому маркеру персистирую-щей вирусной инфекции - двуспиральной РНК (31,9%).

Таблица 1
Частота (в %) определения наиболее распространенных антигенов системы HLA при аутоиммунном и неиммунном вариантах течения хронического панкреатита

Антигены HLA	Аутоиммунный вариант (n=54)	Неиммунный вариант (n=26)
А 1	46,3	46,2
А 2	24,1	26,9
A 3	25,9	34,6
А 9	27,8	30,8
А 10	46,3	34,6
A 11	11,1	7,7
В 5	31,5	11,5
В 7	44,4	26,9
В 8	25,9	15,4
В 12	13,0	7,7
В 13	1,9	15,4
В 14	11,1	15,4
В 15	3,7	0,00
В 16	0,00	7,7
В 18	3,7	0,00
В 21	5,6	15,4
В 27	25,9	38,5
В 35	13,0	7,7
Cw 1	38,9	57,7
Cw 2	63,0	46,2
Cw 3	48,1	50,0
Cw 4	27,8	50,0
Cw 6	7,7	5,6

При сравнении частоты распределения антигенов системы HLA у больных с аутоиммунным и неиммунным вариантом течения хронического панкреатита нами отмечено (табл. 1), что при аутоиммунном варианте хронического панкреатита статистически достоверно чаще определялся антиген HLA В 5 (Р < 0,05). Антиген HLA В 5 при хроническом панкреатите статистически достоверно чаще обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и двуспиральной РНК. При неиммунном варианте статистически достоверно (Р < 0,05) чаще определялись антигены HLA В 13 и В 16. Антиген HLA В 13 при хроническом панкреатите статистически достоверно реже обнаруживался при наличии антител к тканевому антигену поджелудочной железы и к трипсину.

Кроме того, при аутоиммунном варианте чаще определялись антигены HLA А 1, А 10, В 7, В 8, В 35 и Cw 2. Больные с фенотипом HLA А 1 В 8 в два раза чаще выявлялись (14,8% и 7,7%) в группе больных хроническим панкреатитом с аутоиммунным вариантом течения. Антигены HLA А 1 и В 8 ассоциированы с дисрегуляцией между Т - и В - звеньями иммунной системы, проявляющейся прежде всего дефектом Т-супрессоров, вследствие этого иммунный ответ неадекватно усиливается и становится аутоиммунным . Антиген HLA А 10 статистически достоверно чаще обнаруживался у больных хроническим панкреатитом при наличии антител к дс-РНК. Антиген HLA Cw 2 статистически достоверно чаще обнаруживался у больных хроническим панкреатитом при наличии высоких титров антител к вирусу Коксаки группы В. Повышение частоты определения антигена HLA В 35 и снижение антигена В 27, ассоциированных с сочетанием хронического панкреатита и желчно-каменной болезнью, объясняется повышенной частотой калькулезного холецистита в группе больных с аутоиммунным вариантом по сравнению с неиммунным вариантом течения хронического панкреатита.

При неиммунном варианте хронического панкреатита, кроме указанных антигенов HLA В 13 и В 16, чаще определялись антигены HLA А 2 и Cw 4. Снижение частоты определения антигенов HLA А 2 и Cw 4 отмечено у больных хроническим панкреатитом по сравнению со здоровыми лицами . Протекторное действие антигена HLA А 2 при хроническом панкреатите связывается с его ассоциацией с нормальным уровнем прекалликреина , что косвенно указывает на отсутствие активации кининовой системы. Повышение частоты протекторных антигенов А 2 и Cw 4 при неиммунном варианте хронического панкреатита, позволяет предполагать, что протекторное действие антигенов HLA А 2 и Cw 4 может быть связано с состоянием иммунологической резистентности к различным антигенным воздействиям.

При сравнении частоты распределения антигенов системы HLA при различных вариантах течения хронического панкреатита и здоровых лиц нами отмечен ряд различий. При аутоиммунном варианте достоверно чаще определялись антигены HLA А 1 (Р< 0,01), А 10 (Р < 0,01), В 7 (Р < 0,01), В 8 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже А 2 (P < 0,05) и Cw 4 (Р < 0,001). Показатели относительного риска при аутоиммунном варианте составили: А 1 - 1,98, А 10 - 1,98, В 7 - 1,80, В 8 - 2,85, Cw 1 - 8,64. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 8 и Cw 1. При неиммунном варианте течения хронического панкреатита чаще определялись антигены HLA А 1 (Р < 0,05), В 27 (Р < 0,01), Cw 1 (Р < 0,001) и реже A 2 (Р < 0,05) и В 35 (Р < 0,05). Показатели относительного риска при неиммунном варианте хронического панкреатита составили: А 1 - 1,74, В 27 - 3,7, Cw 1 - 12,8. Значительными являются показатели относительного риска для антигенов В 27 и Cw 1.

Следовательно, у больных хроническим панкреатитом с различными вариантами течения отмечаются статистически достоверные различия в частоте распределения антигенов системы HLA, что указывает на их генетическую неоднородность.

Мы считаем, что иммунологические реакции следует относить при аутоиммунном варианте к патогенетическим механизмам, тем более, учитывая их направленность против структурных и секреторных компонентов поджелудочной железы и прежде всего против ядерных структур. Данный механизм может участвовать в хронизации воспалительного процесса в поджелудочной железе при наличии определенных специфичностей HLA, при этом универсальный пусковой механизм патологии поджелудочной железы - внутрипанкреатическая активация трипсина, может быть обусловлен иммунопатологическими реакциями. Антигены системы HLA детерминируют иммунологическое и биохимическое реагирование на повреждающий фактор , а при хроническом панкреатите аутоим-мунные механизмы включаются тогда, когда регуляция толерантности перегружается генетической диспозицией .

Заключение

Таким образом, нами при обследовании больных хроническим панкреатитом выделены два варианта течения заболевания. Между выделенными вариантами имеются определенные статистически достоверные различия.

Аутоиммунный вариант хронического панкреатита характеризуется: 1) статистически достоверным повышением в фенотипе больных частоты определения антигенов системы HLA А 1, А 10, В 7, В 8, Cw 1 и снижением частоты антигенов HLA А 2 и Cw 4 по сравнению со здоровыми лицами и повышением частоты антигена HLA В 5 при снижении частоты В 13 и В 16 по сравнению с больными с неиммунным вариантом хронического панкреатита, 2) наличием реакций гуморального иммунитета к структурным и секреторным компонентам поджелудочной железы, 3) наличием антител к нативной ДНК, 4) повышением содержания сывороточных иммуноглобулинов, прежде всего lg G и lg M, циркулирующих иммунных комплексов, 5) более тяжелым течением с более частыми рецидивами, 6) чаще встречается у женщин, 7) более выраженными биохимическими сдвигами (повышенным уровнем амилазы в моче и трипсина в сыворотке крови), 8) чаще среди сочетанных заболеваний выявляются калькулезный холецистит и дуоденит по сравнению с неиммунным вариантом, 9) для болевого синдрома характерна локализация в "эпигастральной области и правом подреберье", и в области "левого и правого подреберий", 10) при обострении реже отмечается рвота, 11) при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы чаще выявляются изменения эхо-структуры по II типу и реже по III типу, 12) прослеживается определенная связь с вирусной инфекцией: у трети больных обнаруживаются антитела к маркеру персистирующей вирусной инфекции - двуспиральной РНК, отмечаются повышенние титров антител к вирусу Коксаки В и частоты обнаружения HBsAg.

Неиммунный вариант хронического панкреатита характеризуется: 1) статистически достоверным повышением в фенотипе больных частоты определения антигенов системы HLA А 1, В 27, Cw 1 и снижением частоты антигенов HLA А 2 и В 35 по сравнению со здоровыми лицами и повышением частоты антигенов HLA В 13 и В 16 при снижении частоты антигена В 5 по сравнению с больными с аутоиммунным вариантом хронического панкреатита, 2) отсутствием реакций гуморального иммунитета к структурным и секреторным компонентам поджелудочной железы, 3) отсутствием к нативной ДНК, 4) менее тяжелым течением, чаще с редкими обострениями, 5) менее выраженными биохимическими сдвигами и сниженным содержанием сывороточных иммуноглобулинов (прежде всего lg G и lg М) и циркулирующих иммунных комплексов, 6) часто сочетание с хроническим некалькулезным холециститом в качестве сопутствующей патологии, 7) более вероятной ролью алкоголя в развитии хронического панкреатита, 8) для болевого синдрома характерна локализация в "эпигастральной области + левом подреберье + правом подреберье". 9) при обострении чаще отмечается рвота, 10) при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы чаще выявляются изменения эхо-структуры по III типу и реже по II типу, 11) не прослеживается связи с вирусной инфекцией: отсутствуют антитела к двуспиральной РНК, отмечаются низкие титры антител к вирусу Коксаки В и частота обнаружения HBsAg.

Выделение аутоиммунного варианта хронического панкреатита предполагает применение в комплексной терапии этих больных иммуно-коррегирующих средств и методов лечения.

Литература

1. Безруков В.Г. Клинико-патогенетическая характеристика хронического панкреатита в аспекте аутоиммунных реакций: Дис... кан-д.мед.наук. - Омск, 1979. -176 с.
2. Губергриц Н.Б., Ходаковский А.В., Линевский Ю.В. Иммуногенетические аспекты патогенеза, прогноза и лечения основных форм хронического панкреатита // Клиническая медицина. -1996. - N7.- с. 26-28.
3. Жуков Н.А. Хронический панкреатит - научная проблема кафедры госпитальной терапии Омской государственной медицинской академии // Хронический панкреатит: Этиология. Патогенез. Клиника. Иммунология. Диагностика. Лечение: Омск, 1995. -с. 4-8.
4. Жуков Н.А., Жукова Е.Н., Трухан Д.И. Хронический панкреатит: пути диагностики и лечения // Топ-медицина. - 1996.- N3. - С.16-19.
5. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика. - М.: Медицина, 1983. - 208 с.
6. Линевский Ю.В., Губергриц Н.Б., Губергриц Е.А. Иммунологические механизмы в развитии хронического панкреатита: 0бзор // Советская медицина. -1991. -N10. -с. 33-36.
7. Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. Иммунная система и болезни органов пищеварения. - М.; Медицина, 1986. - 256 с.
8. Трухан Д.И. Иммуногенетические аспекты хронического панкреатита // Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски. Решения. Материалы конференции ВНОГ. 16-18 мая 1991 г, Смоленск-Москва, 1991. -С.332-334.
9. Трухан Д.И., А.В.Волковский. Панкреатиты у больных желчнокаменной болезнью: антигены системы HLA и аутоиммунные реакции // Фальк-симпозиум - 92. Новые направления в гепатологии. Тезисы стендовых докладов. -Санкт-Петербург, 1996. -с.374.
10. Шадевский В.М. Варианты иммунных реакций к антигенам различных компонентов ацинарных структур поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом и их клиническое значение: Дис... канд. мед. наук. -Омск, 1990. -121 с.
11. Schutt С., Zastrow R., Eggers G. et.al. Immunstatus bei patient mit chronischer pankreatitis eine querschnits stude der humoralen und zeilularen immunitut // Allergie und Immunol. - 1980. - Bd.26. -N 3. -S.22-242.

Дисметаболический

2. Варианты хронического панкреатита по характеру клини­ческого течения

Редко рецидивирующий

Часто рецидивирующий

С постоянно присутствующей симптоматикой

3. Варианты хронического панкреатита по морфологическим признакам

Интерстициально-отечный

Паренхиматозный

Фиброзно-склеротический (индуративный)

Гиперпластический (псевдотуморозный)

Кистозный

4. Варианты хронического панкреатита по клиническим про­явлениям

Латентный

Сочетанный

Наиболее сложным разделом классификации является разделение ХП по морфологическим признакам. Авторы в основу этих принципов положили данные УЗИ и КТ.

Интерстициально-отечный ХП на высоте обострения (по дан­ным УЗИ и КТ) характеризуется умеренным увеличением размеров ПЖ. Вследствие отека собственно железы и паренхиматозной клет­чатки контуры ПЖ визуализируются нечетко, структура её представ­ляется неоднородной, встречаются участки как повышенной, так и по­ниженной плотности; отмечается неоднородная эхогенность. По мере стихания обострения размеры ПЖ становятся нормальными, контуры четкими. В отличие от острого панкреатита часть морфологических изменений оказывается стабильной (в большей или меньшей степе­ни сохраняются участки уплотнения железы). У большинства больных выраженных изменений системы протоков не обнаружено.

Для паренхиматозного варианта ХП характерна значительная продолжительность заболевания, чередование периодов обострения и ремиссии. Боли в период обострения менее выражены, амилазный тест оказывается положительным реже и уровень повышения мень­ше. Более чем у половины больных фиксируются симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: стеаторея, полифекалия, склон­ность к поносу, который относительно легко купируется ферментны­ми препаратами. По данным УЗИ и КТ размеры и контуры ПЖ сущест­венно не изменены, стабильно отмечается равномерное уплотнение железы. Изменений протоков у большинства больных не выявляется.

Фиброзно-склеротический вариант ХП -анамнез продолжи­тельный-более 15 лет. Практически у всех больных фиксируется внешнесекреторная недостаточность ПЖ, интенсивные боли, не усту­пающие лекарственной терапии. Исчезает четко выраженная грань между обострением и ремиссией. Амилазный тест в половине случаев оказывается отрицательным. Осложнения часты, а характер их зависит от преимущест­венной локализации процесса (в головке-нарушения пассажа жел­чи, в хвосте-нарушение проходимости селезеночной вены и подпеченочная форма портальной гипертензии). По данным УЗИ и КТ-раз­меры поджелудочной железы уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, неровные, не­редко выявляются обызвествления. У части больных — расширение протоковой системы железы.

Гиперпластический вариант ХП -встречается приблизительно у 5% больных. Заболевание протекает длительно (обычно более 10 лет). Боли носят выраженный характер и постоянны, как правило, фиксиру­ется недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ. Иногда ПЖ мо­жет пальпироваться; амилазный тест положительный только у 50% больных. По данным УЗИ и КТ-ПЖ или отдельные её части резко уве­личены. В плане дифференциальной диагностики с опухолью поджелу­дочной железы целесообразно проведение пробы с лазиксом, а также повторное исследование сыворотки крови на опухолевые маркеры.

Кистозный вариант ХП - встречается в 2 раза чаще, чем гипер­пластический. Выделяется он в отдельный вариант, так как характе­ризуется своеобразной клинической картиной — боли умеренные, но почти постоянные, амилазный тест, как правило, положительный и со­храняется продолжительное время. По данным УЗИ и КТ-ПЖ увели­чена, есть жидкостные образования, участки фиброза и обызвествле­ния, протоки обычно расширены. Обострения частые и не всегда име­ют «видимую» причину.

Реак­тивный панкреатит — это реакция поджелудочной железы на острую патологию, либо обострение хронической патологии органов, функци­онально, морфологически связанных с поджелудочной железой. Реак­тивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основ­ного заболевания, но констатация его требует проведения лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития хронического панкреатита. В качестве хронической формы течения реактивный панкреатит не существует и в диагноз вынесен быть не может.

Выделение групп больных ХП по степени тяжести.

Легкое течение заболевания . Редкие (1-2 раза в год) и непро­должительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром. Функции ПЖ не нарушены. Вне обострения самочувствие больного вполне удовлетворительное. Снижение массы тела не отмечается. По­казатели копрограммы в пределах нормы.

Средней тяжести. Обострения 3-4 раза в год с типичным длитель­ным болевым синдромом, с феноменом панкреатической гиперферментемии, выявляемой лабораторными методами исследования. Нару­шения внешнесекреторной и инкреторной функции поджелудочной железы умеренные (изменение характера кала, стеаторея, креаторея по данным копрограммы, латентный сахарный диабет), при инструмен­тальном обследовании — ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения поджелудочной железы.

Тяжелое течение. Непрерывно рецидивирующее течение (частые длительные обострения), упорный болевой синдром, выраженные дис­пепсические расстройства, «панкреатические поносы», резкое наруше­ние общего пищеварения, глубокие изменения внешнесекреторной функции ПЖ, развитие панкреатического сахарного диабета, кист ПЖ. Прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы, внепанкреатические обострения (панкреатогенный выпотной плеврит, панкреатогенная нефропатия, вторичные дуоденальные язвы).

Клиническая картина:

Боли в эпигастральной области после приема пищи, иррадиирующие в спину, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней.

Тошнота, рвота.

Потеря массы тела (у 30-52% пациентов).

Желтуха (у 16-33% пациентов). Отек и развитие фиброза ПЖ могут вызывать сдавление желчных протоков и окружающих сосудов. Преходящая желтуха возникает вследствие отека ПЖ при обострениях хронического панкреатита, постоянная-связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки ПЖ. При более легкой обструкции наблюдается повышение только уровня щелочной фосфатазы.

Во время приступа хронического панкреатита могут возникать жировые некрозы, чаще поражается подкожная клетчатка на ногах, что проявляется болезненными узелками, которые можно ошибочно принять за узловатую эритему.

Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако развернутая картина портальной гипертензии наблюдается редко.

Формирование псевдокист вследствие разрывов протоков ПЖ, на месте предыдущего некроза ткани и последующего скопления секрета. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота, нередко проявляются сдавлением соседних органов.

Синдром недостаточности внешнесекреторной функции . При длительном течении заболевания по мере разрушения паренхимы ПЖ интенсивность болевых приступов становится меньше (однако продолжающийся прием алкоголя может вызвать сохранение болей), и при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции - полифекалия, жирный стул, потеря массы тела. У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальабсорбции возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов.

Диагноз устанавливают на основании характерного болевого синдрома, признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь. В отличие от острого панкреатита, при хроническом редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче, поэтому если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при которой амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатические источники гиперамилаземии (табл. 2).

Таблица 2. Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии (по W. В. Salt II, S. Schtnkor)

Почечная недостаточность

Болезни слюнных желез:

эпидемический паротит

конкремент

радиационный сиаладенит

Осложнения челюстно-лицевои хирургии

Опухолевая гиперамилаземия:

рак легкого

рак пищевода

рак яичников

Макроамилаземия

Диабетический кетоацидоз

Беременность

Трансплантация почки

Травма головного мозга

Медикаментозное лечение:

Болезни органов брюшной полости:

болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз)

осложнения язвенной болезни - перфорация или пенетрация язв

непроходимость или инфаркт кишечника

внематочная беременность

перитонит

аневризма аорты

послеоперационная гиперамилаземия

Методы визуализации в диагностике хронического панкреатита

Рентгенография области ПЖ.

Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вены, асцит).

Эндоскопическое УЗИ.

ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты).

Компьютерная томография (с внутривенным контрастированием)

Сцинтиграфия с введением гранулоцитов, меченных 99 m Тс или 111 Iп.

Обзорная рентгенография в 30-40% случаев выявляет кальцификацию поджелудочной железы или внутрипротоковые камни, особенно при исследовании в косой проекции. Это снимает необ­ходимость дальнейшего обследования для подтверждения диагно­за ХП. Ультразвуковое исследование (УЗИ ) позволяет оценить раз­меры органа, расширение и неровность контура протоков, псев­докисты. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреотогра фия (ЭРХПГ) позволяет выявить большую часть больных ХП. Это исследование дает возможность обнаружить изменения главного панкреатического протока и его ветвей (нерегулярное расшире­ние протоков - «цепь озер»). Компьютерную томографию (КТ) и ангиографию обычно проводят для подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству. Зоны некроза поджелудочной же­лезы можно обнаружить с помощью использования контрастиро­вания при КТ (отсутствие накопления контрастного вещества), а также с помощью новой методики - сцинтиграфии поджелудоч­ной железы с введением взвеси меченых гранулоцитов (накопле­ние радиоактивности в очаге некроза).

Копрологическое исследование является основным методом оценки внешнесекреторной функции под­желудочной железы. При выраженной панкреатической недостаточности каловые массы приобретают серый оттенок, зловонный запах и жирный вид. Уве­личивается общее количество каловых масс (в норме масса состав­ляет 50-225 г за сутки). Повышенное содержание нейтрального жира в кале - стеаторея - является показателем выраженной экзокринной панкреатической недостаточности. Исследование долж­но проводиться на фоне приема достаточного количества жира пациентом (100 г в cутки в течение 2-3 дней до анализа), наиболее ха­рактерно обнаружение крупных капель (диаметром более 8 мкм).

Функциональные тесты можно разделить на три группы:

прямые тесты секреции ПЖ. Проводят сбор и исследование сока ПЖ или дуоденального содержимого после стимуляции секреции ПЖ экзогенными гормонами или гормоноподобными пептидами (секретин-холецистокининовый тест );

непрямые тесты — исследование. дуоденального содержимого после пищевой стимуляции (тест Лунда);

пероральные тесты — проводят без канюлирования протока ПЖ или введения зонда (тест с N-бензоил-L-тирозил-парааминобензойной кислотой - БТ-ПАБК; флюоресцеиндилауратный или панкреатолауриловый тест; дыхательные тесты с субстратом, меченным радиоизотопами).

Секретин-пан креозиминовый тест является «золотым стандартом» диагностики нарушений внешнесекре­торной функции поджелудочной железы. В полученном секрете определяют концентрацию бикарбонатов и ферментов: ами­лазы, трипсина, химотрипсина и липазы. Наибольшее значение имеют такие показатели, как максимальная концентрация бикар­бонатов, дебит панкреатического сока (дуоденального содержи­мого), максимальная концентрация и дебит ферментов. При ХП обычно обнаруживают снижение концентрации бикарбонатов (<90 мэкв/л) и ферментов при нормальном объеме аспирата (>2 мл/кг). Уменьшение объема панкреатической секреции при нор­мальной концентрации бикарбонатов и ферментов позволяет за­подозрить рак поджелудочной железы.

При проведении теста Лунда стимуляцию секреции выполняют с помощью жидкой пищевой смеси, содержащей 6% жира, 5% бел­ка и 15% углеводов. Этот метод технически более прост в проведении, однако не позволяет оценить секрецию бикарбонатов, а, кро­ме того, его результаты зависят от состояния тонкой кишки как ме­ста выработки эндогенных стимуляторов. Тест Лунда имеет мень­шую чувствительность и специфичность по сравнению с секретин-панкреозиминовым тестом, особенно при легкой степени панкреатической недостаточности.

В последние годы все большее применение находит метод опре­деления панкреатических ферментов (трипсин, химотрипсин, эластаза, липаза) в кале, прежде всего благодаря своей неинвазивности. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом.Чув­ствительность и специфичность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и сред­ней степени приближаются к таковым секретин-панкреозиминого теста. При легкой степени внешнесекреторной недостаточнос­ти чувствительность метода составляет 63%.

Таблица 3.

Source: StudFiles.net