Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY

Экология здоровья: Если эта эпидемия распространилась столь широко, но при этом её можно предотвратить, почему мы ничего не делаем?..

Глава из книги Майкла Грегера «Как не умереть. Пища, способная предотвращать и лечить болезни»

Представьте себе, если бы террористы создали биологическое оружие, которое бы распространялось без препятствий и беспощадно убивало ежегодно примерно 400 тысяч американцев. Это равнозначно одному человеку каждые 83 секунды – каждый час, круглые сутки, год за годом.

Эта пандемия не сходила бы с первых полос новостей. Лучшие военные и медицинские умы занимались бы поиском лекарства от этой чумы. И работа бы не прекратилась, пока террористическая атака не была бы остановлена.

К счастью, мы не теряем ежегодно сотни тысяч людей из-за угрозы, которую можно предотвратить … или теряем?

На самом деле, теряем. Это биологическое оружие – не смертельный микроб, но оно убивает ежегодно столько же американцев, сколько погибло во всех предыдущих войнах. Его можно остановить – но не в лаборатории, а прямо в нашем продовольственном магазине, на кухне и за обеденным столом. Для этого не нужны ни вакцины, ни антибиотики. Достаточно простой вилки.

Так что же происходит? Если эта эпидемия распространилась столь широко, но при этом её можно предотвратить, почему мы ничего не делаем?

Убийца, о котором идёт речь, - это ишемическая болезнь сердца , и она поражает практически каждого, кто есть стандартную американскую пищу.

Наш главный убийца

Убийца №1 в США – это жировые отложения на стенках артерий, именуемые атеросклеротическими бляшками .

У большинства американцев, потребляющих обычную пищу, бляшки накапливаются внутри коронарных артерий – кровеносных сосудов, окружающих сердце подобно короне, и снабжающих его кровью, богатой кислородом.

Образование бляшки названо атеросклерозом – от греческих слов athere (кашица) и sklerosis (затвердение), это уплотнение артерий карманами с кашицей из холестерина, накапливающейся под внутренней выстилкой сосудов.

Этот процесс занимает десятилетия, бляшки постепенно сужают пространство для тока крови.

Затруднённое кровоснабжение сердечной мышцы может вести к болям в груди и ощущению сдавленности, которые возникают при нагрузке и известны как грудная жаба . Если бляшка разрывается, внутри артерии может образоваться кровяной сгусток (тромб) . Такое внезапное нарушение кровотока может вызвать сердечный приступ (инфаркт) , повреждающий или даже убивающий часть сердца.

Когда речь идёт о болезни сердца, вы можете вспомнить своих друзей или близких, страдавших многие годы до своей смерти от боли в груди и одышки. Однако для большинства американцев, внезапно умирающих от ишемической болезни сердца, первый симптом болезни может оказаться последним. Это называется «внезапная коронарная смерть» . Смерть наступает в течение часа после появления симптомов.

Другими словами, вы можете даже не осознать, что рискуете, пока не будет слишком поздно. Вы можете чувствовать себя превосходно, а часом позже – уйти из жизни. Именно поэтому так важно предотвратить ишемическую болезнь сердца, пока вы с ней не познакомитесь ближе.

Пациенты часто задают вопрос: «Разве болезнь сердца – не последствие старения?» Мне хорошо понятно, откуда берётся это распространённое заблуждение. Сердце в течение жизни сокращается миллиарды раз. Разве мотор не должен когда-нибудь заглохнуть? Нет.

Существует масса фактов, свидетельствующих, что раньше во многих частях мира об ишемической болезни сердца даже не слышали. Например, в известном Китайском Исследовании (проект Китай-Корнелл-Оксфорд) учёные выясняли пищевые привычки и частоту хронических заболеваний у сотен тысяч китайцев, живущих в сельской местности.

Например, в провинции Гуижоу с населением 500 тысяч человек в течение 3 лет не было зарегистрировано ни одного случая смерти от ишемической болезни сердца у мужчин в возрасте до 65 лет.

В 1930-40е годы врачи, получившие западное образование, создали большую сеть миссионерских больниц в Африке к югу от Сахары. Они заметили, что многие из хронических болезней, опустошающих страны так называемого развитого мира, отсутствовали на большей части Африканского континента. В Уганде – стране восточной Африки с многомиллионным населением – ишемическая болезнь сердца «почти отсутствовала».

Может быть, жители этих стран просто умирали слишком рано, не доживая до болезни сердца? Нет. Врачи сравнили данные вскрытий в Уганде и США у людей, умерших в одном и том же возрасте. Учёные обнаружили, что из 632 вскрытий в Сент-Луисе, штат Миссури, у 136 были сердечные приступы. А у 632 людей того же возраста в Уганде? Лишь один сердечный приступ. У угандийцев инфаркты случались в 100 раз реже, чем у американцев. Врачи были настолько поражены, что изучили ещё 800 случаев смерти в Уганде. Из более 1400 случаев вскрытий лишь в 1 случае выявлен один небольшой заживший рубец в сердце, то есть, инфаркт не был смертельным. Повсюду в промышленно развитых странах ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти. В центральной Африке ИБС была настолько редкой, что убивала менее 1 из тысячи.

Исследования иммигрантов показывают, что устойчивость к болезни сердца никак не связана с африканскими генами . Когда люди переселяются из регионов с низким риском в регионы с высоким риском, заболеваемость резко возрастает по мере принятия диеты и образа жизни на новом месте жительства . Исключительно низкая частота ИБС в сельских районах Китая и Африки связана с исключительно низким уровнем холестерина в этих популяциях.

Хотя диета в Китае и диета Африке отличаются, у них есть нечто общее: обе диеты основаны на растительных продуктах, таких как зерновые и овощи . Употребляя много пищевых волокон и очень мало животного жира, люди имеют средний уровень холестерина ниже 150 мг/дЛ (6, 7) – столько же, сколько у людей, находящихся на растительной диете.

Что всё это значит? Это значит, что ишемическая болезнь сердца – это результат выбора.

Если вы посмотрите на зубы людей, живших за 10 тысяч лет до изобретения зубной щётки, то увидите, что на них почти нет кариеса. Они никогда не пользовались зубными нитями – и всё же не имели кариеса. Это потому, что в то время ещё не было конфет. Причина, по которой люди получают кариес – это удовольствие от сладостей, которое перевешивает расходы и дискомфорт от лечения зубов. А если речь идёт об атеросклеротических бляшках в артериях? Это вам не удаление зубного налёта. Это вопрос жизни и смерти.

Болезнь сердца – главная причина, от которой мы умираем. От каждого из нас зависит, что есть и как жить, но не лучше ли делать сознательный выбор, изучив предсказуемые последствия наших действий? Так же, как мы можем избегать сладкого, чтобы не портить зубы, мы можем избегать транс-жиров, насыщенных жиров и других продуктов, вызывающих закупорку артерий.

Давайте посмотрим, как развивается ишемическая болезнь сердца в течение жизни, и узнаем, как простой выбор диеты может предотвратить, остановить и даже излечить болезнь.

Рыбий жир – это миф?

Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, люди в группе высокого риска ишемической болезни сердца должны консультироваться с врачом о приёме пищевых добавок с рыбьим жиром, содержащим омега-3 жиры. Благодаря им капсулы с рыбьим жиром создали многомиллиардный бизнес. Ежегодно американцы потребляют более 100 тысяч тонн рыбьего жира.

А что говорит наука? Способны ли добавки с рыбьим жиром предотвращать и лечить ИБС, или это сказки? В Журнале Американской медицинской ассоциации был опубликован системный обзор и мета-анализ лучших рандомизированных клинических испытаний эффектов омега-3 жиров на продолжительность жизни, смертность от заболеваний сердца, частоту внезапных смертей, инфарктов и инсультов. В обзор были включены работы не только с добавками на основе рыбьего жира, но и влияние советов есть больше жирной рыбы.

Что оказалось? В целом учёные не обнаружили положительного влияния рыбьего жира на общую смертность , смертность от заболеваний сердца, частоту внезапных смертей, инфарктов или инсультов.

А может, он помогает предотвратить повторный инфаркт? Увы, такого эффекта не обнаружено.

Откуда вообще взялась эта идея, что омега-3 жиры, содержащиеся в рыбе и добавках на основе рыбьего жира полезны? Как-то было отмечено, что якобы у эскимосов реже бывает болезни сердца, но это оказалось мифом. Некоторые ранние исследования выглядели обнадёживающе. Например, проведённое в 1980х годах исследование DART с участием 2000 мужчин выявило, что в группе, которой рекомендовали есть жирную рыбу, смертность была на 29% меньше. Это впечатляет, и неудивительно, что исследование привлекло к себе такое внимание. Но люди забыли о повторном исследовании, DART-2, давшем противоположные результаты. Второе исследование было проведено той же группой учёных, в нём участвовали 3000 мужчин. Но в этот раз у участников, которым рекомендовали есть жирную рыбу и особенно тех, кого снабдили капсулами с рыбьим жиром, был повышен риск смерти от болезни сердца.

После сопоставления всех исследований учёные сделали вывод: использование в ежедневной клинической практике омега-3 жиров не обосновано .

Что же делать врачам, когда пациенты следуют рекомендациям Американской ассоциации кардиологов и требуют добавок с рыбьим жиром? Вот что сказал об этом директор отдела по Липидам и обмену веществ Сердечно-сосудистого института Mount Sinai:

“С учётом отрицательных результатов этого и других мета-анализов, наша задача как врачей – остановить активные продажи всем нашим пациентам добавок на основе рыбьего жира …”

Ишемическая болезнь сердца начинается в детстве

Исследование, опубликованное в 1953 году в Журнале Американской медицинской ассоциации, радикально изменило наше понимание того, как развивается ишемическая болезнь сердца. Учёные провели серию из 300 вскрытий американцев, погибших в Корейской войне, средний возраст которых составил 22 года. Поразительно, но у 77% солдат уже были видимые признаки атеросклероза коронарных сосудов. У некоторых артерии были сужены на 90% или более. Это исследование «ярко показало, что атеросклеротические изменения появляются в коронарных артериях за многие годы и десятилетия до того, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) становится клинически явной проблемой».

Более поздние исследования жертв случайных смертей в возрасте от 3 до 26 лет обнаружили, что жировые полоски – первая стадия атеросклероза – присутствуют почти у всех американских детей к возрасту 10 лет. После достижения 20 и 30 лет эти жировые полоски могут превращаться в полноценные бляшки – такие, какие были найдены у американских солдат во время Корейской войны. И к 50-60 годам они начинают нас убивать.

Если читателю этих строк больше 10 лет, для вас вопрос состоит не в том, желаете ли вы с помощью здоровой пищи предотвратить болезнь сердца, а в том, хотите ли вы излечиться от той болезни сердца, которая у вас уже есть.

Насколько рано начинают появляться эти жировые полоски? Атеросклероз может начинаться уже до рождения. Итальянские учёные посмотрели внутрь артерий новорождённых, умерших вскоре после рождения. Оказалось, что если у матери высокий уровень холестерина из ЛПНП (липопротеинов низкой плотности), то артерии их детей будут с большей вероятностью повреждены. Эти находки указывают, что атеросклероз может начинаться как болезнь неправильного питания не в детстве, а уже внутриутробно .

Стало общей привычкой беременным женщинам отказываться от курения и употребления алкоголя. Но для заботы о будущем поколении необходимо переходить и на здоровое питание.

Согласно главному редактору Американского Журнала по кардиологии, доктору Робертсу, единственным критическим фактором риска для образования атеросклеротических бляшек является холестерин, а именно повышенный уровень в крови ЛПНП (липопротеинов низкой плотности).

ЛПНП также называют «плохим» холестерином, т.к. с помощью него холестерин откладывается в стенки артерий.

Вскрытия тысяч молодых жертв несчастных случаев показали, что уровень холестерина в крови тесно связан с выраженностью атеросклероза в их артериях.

Чтобы резко снизить уровень ЛПНП, вам нужно резко сократить употребление трёх веществ:

1) транс-жиров, которые поступают из обработанных продуктов и содержатся в мясе и молочных продуктах;

2) насыщенных жиров, присутствующих преимущественно в продуктах животного происхождения и искусственной пище (фастфуд и т.п.);

3) в меньшей степени – пищевого холестерина, содержащегося исключительно в животных продуктах, особенно яйцах.

Замечаете закономерность? Все три источника плохого холестерина – фактора риска №1 для инфаркта – содержатся в животных продуктах и обработанной искусственной пище . Это хорошо объясняет, почему в популяциях с традиционной диетой на основе растительных продуктах в целом были защищены от эпидемии ишемической болезни сердца.

Это же холестерин, болван!

Доктор Робертс был не только главным редактором Американского Журнала кардиологии в течение более чем 30 лет; он – исполнительный директор Института Сердца и сосудов Baylor и автор более чем 1000 научных публикации и более десятка книг по кардиологии. Он в теме.

В своей редакционной статье «Это же холестерин, болван!» доктор Робертс доказывает, что существует только один истинный фактор риска ишемической болезни сердца: холестерин .

Вы можете быть диванным курильщиком-лежебокой с ожирением и диабетом, и у вас по-прежнему не будет атеросклероза, пока уровень холестерина в крови находится на достаточно низком уровне.

Оптимальный уровень ЛПНП – 50-70 мг/дл, и очевидно, чем ниже – тем лучше. Такой уровень имеет новорождённый, такой уровень имеют люди в популяциях, где практически нет ИБС, и на этом уровне останавливается прогрессирование атеросклероза в испытаниях по снижению уровня холестерина.

Уровень ЛПНП около 70 мг/дл соответствует общему уровню холестерина примерно 150 – это уровень, ниже которого отсутствовали смерти от ишемической болезни сердца в известном Фрамингемском Исследовании Сердца (Framingham Heart Study) – проекте длительностью несколько десятилетий, направленном на выявление факторов риска болезни сердца.

Доктор Робертс пишет: «Если бы такая цель была поставлена, это бы положило конец великому бедствию Западного мира».

Средний уровень холестерина у жителей США гораздо выше 150 мг/дл – он составляет около 200 мг/дл. Если у вас в анализах уровень общего холестерина составит 200 мг/дл, то врач может оценить его как нормальный. Однако в обществе, где нормально умирать от инфаркта, иметь «нормальный» холестерин не так уж и хорошо.

Чтобы полностью обезопасить себя от инфаркта, вам нужно снизить уровень ЛПНП по меньшей мере ниже 70 мг/дл. Как отметил доктор Робертс, чтобы достичь этой цели для всей нашей популяции, есть два пути: посадить более сотни миллионов американцев пожизненно на лекарства или рекомендовать им всем перейти на диету на основе цельных растительных продуктов.

Так что выбор простой: лекарства или диета . Все виды медицинской страховки включают в себя холестерин-снижающие статины, так зачем менять диету, если вы можете просто пить таблетки всю оставшуюся жизнь? К сожалению эти препараты работают не так хорошо, как о них принято думать, и к тому же могут вызывать нежелательные побочные эффекты.

Желаете жареной картошки с вон тем Липитором?

Препарат Липитор – статин, снижающий холестерин – стал бестселлером всех времён, с мировыми продажами более 140 млрд долларов. Этот класс лекарств вызвал настолько большой энтузиазм в медицинском сообществе, что некоторые медицинские чиновники предлагали добавлять его в питьевую воду, как добавляют фториды. Один кардиологический журнал даже предложил продавать в качестве добавки к фастфуду «МакСтатин» наряду с кетчупом, чтобы помочь нейтрализовать эффекты вредной пищи.

Для людей с высоким риском ишемической болезни сердца, нежелающим или неспособным снизить уровень холестерина естественным образом, с помощью пищи, преимущества статинов в целом больше их рисков.

Однако у этих препаратов есть побочные эффекты – такие как повреждение печени или мышц . Некоторые врачи назначают регулярные анализы крови пациентам, принимающим эти средства – чтобы отслеживать токсическое воздействие на печень. Также можно проверять кровь на присутствие продуктов разрушения мышц; однако данные биопсий показывают, что у людей, принимающих статины, может идти разрушение мышц даже без лабораторных признаков или симптомов типа слабости или болей в мышцах.

Снижение мышечной силы и работоспособности, иногда связанные со статинами, могут быть не столь важны для более молодых людей; однако для пожилых они повышают риск падений и травм.

Не так давно возникли новые опасения. В 2012 году вышло новое обязательное требование к предупреждению врачей и пациентов о том, что эти препараты могут вызывать побочные эффекты в отношении головного мозга: потеря памяти и спутанность.

Также оказалось, что статины повышают риск развития диабета.

В 2013 году исследование с участием нескольких тысяч пациенток с раком груди показало, что длительное применение статинов может удвоить риск инвазивного рака молочной железы у женщин. Главной причиной смерти у женщин является ишемическая болезнь сердца, а не рак, поэтому польза статинов всё-таки перевешивает воможные риски, но зачем брать на себя риск, если можно снижать уровень холестерина естественным путём?

Доказано, что растительная диета снижает уровень холестерина столь же эффективно, как лучшие статины, но без всякого риска . На самом деле, «побочные эффекты» здорового питания всегда желательны: меньше риск рака и диабета, защита печени и головного мозга – об этом много говорится в данной книге.

Ишемическую болезнь сердца можно вылечить

Переходить на здоровое питание никогда не рано, а вот когда уже поздно? Основатели медицины здорового образа жизни – Натан Притыкин, Дин Орниш и Калдуэлл Эсселстин (Nathan Pritikin, Dean Ornish, Caldwell Esselstyn Jr.) набрали пациентов с далеко зашедшей болезнью сердца и предложили им растительную диету, очень похожую на ту, которую используют те популяции в Азии и Африке, что не страдают от ишемической болезни сердца. Они надеялись, что здоровое питание остановит развитие болезни и предотвратит прогрессирование.

Но произошло нечто удивительное.

Болезнь начала уходить. Пациентам становилось всё лучше. Как только они отказались от диеты, засоряющей артерии, их организмы начали растворять некоторые из уже сформировавшихся бляшек. Просвет артерий расширился без лекарств или операций, даже в некоторых случаях тяжёлого поражения трёх коронарных артерий. Это указывает, что организм сам стремился к исцелению, но ему никогда не давали на это шанса.

Вы можете пойти к врачу и пожаловаться на боль в голени. «Не проблема» - вы услышите в ответ; вам выпишут обезболивающие. Вы вернётесь домой и будете продолжать биться голенью об стол три раза в день, но от обезболивающих вам будет полегче. Спасибо современной медицине! Именно это происходит, когда люди принимают нитроглицерин от боли в груди. Медицина может дать значительное облегчение, но она ничего не делает с причиной болезни.

Ваш организм хочет вернуть себе здоровье, если вы позволите ему это сделать. Но если вы продолжите вредить себе три раза в день, вы нарушите процесс исцеления.

Возьмём курение и риск рака лёгких. Одна из наиболее поразительных вещей, которые я узнал в медицинском институте: через 15 лет после того, как вы бросите курить, ваш риск получить рак лёгких сравнится с риском человека, который никогда не курил. Ваши лёгкие могут полностью очиститься от всей смолы, как будто вы никогда не курили.

Ваше тело хочет быть здоровым. И каждую ночь вашей жизни курильщика, когда вы засыпаете, начинается процесс исцеления пока – бац! – вы не зажжёте сигарету следующим утром. Точно так же, как вы вредите лёгким каждой затяжкой, вы вредите своим артериям каждым укусом. Практикуя умеренность, вы просто бьёте себя молотком поменьше, так зачем бить себя вообще? Можно перестать себе вредить, сойти с накатанной колеи и дать возможность телу провести процесс исцеления.

Эндотоксины, калечащие ваши артерии

Вредные продукты нарушают не только структуру ваших артерий, но также и их работу. Артерии – это не просто трубки, через которые течёт кровь. Это – динамичные живые органы.

Уже примерно 20 лет назад стало известно, что один приём фаст-фуда – сосиски и яйца МакМаффин – на несколько часов снижает эластичность артерий, вдвое ограничивая их способность нормально расслабляться.

И как только это воспалительное состояние начинает проходить спустя 5-6 часов – пора обедать!

И вы снова бьёте по артериям новой порцией вредной еды, отчего многие американцы постоянно находятся в опасной зоне хронического вялотекущего воспаления.

Нездоровая еда не просто вызывает внутреннее повреждение когда-нибудь через 10 лет, а делает это прямо здесь и сейчас, спустя несколько часов после попадания в рот.

Первоначально учёные возлагали всю вину на животный жир или белок, но недавно внимание переключилось на бактериальные токсины, известные как «эндотоксины» .

Некоторая пища, такая как мясо, содержит бактерии, которые запускают воспаление вне зависимости от того, живые они или мёртвые, даже после полной тепловой обработки.

Эндотоксины не разрушаются ни при термической обработке, ни кислотой в желудке, ни пищеварительными ферментами; поэтому после употребления животных продуктов эти эндотоксины оказываются в кишечнике. Затем с помощью насыщенных жиров они переносятся через стенку кишечника в кровь, где могут запускать воспалительную реакцию в артериях.

Это явление может объяснить то, почему так быстро пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями испытывают облечение от перехода на растительную диету, включающую фрукты, овощи, цельные злаки и бобы.

По данным доктора Орниша, в течение нескольких недель после перехода на растительную диету как с физическими упражнениями, так и без них, у пациентов происходит 10-кратное снижение частоты приступов стенокардии. Такое быстрое исчезновение болей в груди происходит гораздо быстрее, чем организм способен очистить артерии от бляшек.

То есть, растительная диета не только помогает очистить артерии, но и улучшает их ежедневную деятельность .

Напротив, в контрольной группе, где пациенты следовали обычным рекомендациям врачей, произошло повышение частоты приступов стенокардии на 186%. Неудивительно, что их состояние ухудшилось: они продолжали употреблять ту же пищу, из-за которой их артерии пришли в плачевное состояние.

Мощное действие смены диеты хорошо известно вот уже много десятилетий. Например, статья под названием «Стенокардия и веганская диета» была опубликована в Американском журнале по сердцу (the American Heart Journal) ещё в 1977 году.

Веганская диета содержит только растительную пищу, исключает мясо, молочные продукты и яйца. Врачи описали случаи типа следующего: мужчина 65 лет с выраженной стенокардией, при ходьбе приходится останавливаться каждые 9-10 шагов. Не может дойти даже до почтового ящика. Перешёл на веганскую диету, и боли уменьшились за несколько дней. Через несколько месяцев мог ходить по горам, боли полностью отсутствуют.

Вы ещё не готовы к здоровому питанию? Для вас есть новый класс антиангинальных лекарств – таких как ранолазин (продаётся как Ранекса, Ranexa). Директор фармкомпании предположил, что его продукт будет использоваться людьми, «неспособными придерживаться значительных изменений в диете, связанных с веганской диетой».

Лекарство стоит более 2 тысяч долларов в год, его побочные эффекты относительно невелики, и оно действительно работает… с технической точки зрения. В наивысшей дозе Ранекса продлевает переносимость физической нагрузки на 33.5 секунд.

Больше чем на полминуты!

Не похоже, чтобы те, кто выберет лекарство вместо диеты, в обозримом будущем сможет гулять по горам.

Бразильские орехи для контроля уровня холестерина?

Может ли одна порция бразильских орехов снизить уровень холестерина быстрее, чем статины, и поддерживать его на низком уровне в течение месяца – всего одна порция?

Это одно из самых сумасшедших исследований, которое я когда-либо видел. Учёные – откуда же ещё? – из Бразилии дали 10 мужчинам и женщинам одну порцию размером от 1 до 8 бразильских орехов. Поразительно, но по сравнению с контрольной группой совсем без орехов, одна порция из 4 бразильских орехов почти мгновенно снизила уровень холестерина. Уровень ЛПНП – «плохого» холестерина – снизился на целых 20 пунктов всего через 9 часов после употребления бразильских орехов. Даже лекарства не работают так быстро.

А вот действительно безумная часть результатов: учёные повторно измерили уровень холестерина у участников через 30 дней. Даже через месяц после употребления одной порции бразильских орехов уровень холестерина оставался низким.

Обычно после публикации в медицинской литературе работы типа вышеописанной, показывающей слишком хорошие результаты, чтобы быть правдой, врачи ждут результатов повторных исследований, а потом меняют свою клиническую практику и начинают рекомендовать новинку своим пациентам – особенно если работа сделана на 10 пациентах и получены невероятные результаты.

Но когда воздействие дёшево, просто, безопасно и полезно – речь идёт о 4 бразильских орехах в месяц – на мой взгляд, нет нужды трудиться над сбором доказательств. Думаю, по умолчанию разумно последовать предложенному методу, пока не доказана его неэффективность.

Однако больше – не значит лучше. Бразильские орехи содержат так много минерала селена, что если их есть по четыре каждый день, можно превысить рекомендуемое суточное потребление селена. Тем не менее, об этом не стоит беспокоиться, если вы едите всего 4 бразильских ореха в месяц.

Следите за деньгами

Исследования, показывающие, что ишемическую болезнь сердца можно излечить с помощью растительной диеты – отдельно или в сочетании с другими факторами здорового образа жизни – публиковались в течение десятилетий в наиболее престижных медицинских журналах мира. Почему они не привели к формированию новой политики в области общественного здоровья?

В 1977 году комитет Сената США по питанию и человеческим потребностям попробовал это сделать. Этот комитет, известный как Комитет МакГоверна, выпустил Цели в области питания для США – доклад, рекомендующий американцам сократить потребление животных продуктов и увеличить потребление растительных продуктов. Как вспоминает основатель факультета питания Гарвардского университета, «производители мяса, молока и яиц были очень расстроены». И это слабо сказано.

Под давлением представителей бизнеса не только из доклада была удалена цель «снизить потребление мяса», но и весь сенатский Комитет по питанию был расформирован. Из-за поддержки этого доклада несколько известных сенаторов впоследствии потеряли свои места в сенате.

Не так давно было выявлено, что многие из членов Совещательного совета по разработке Директив по питанию в США имели финансовые связи в бизнесе – от производителей сладких батончиков до Совета МакДональда по здоровому образу жизни и Института Кока-кола по здоровью и благополучию. Один из членов комитета служил «лицом бренда» для производителя смесей для тортов, а затем в компании Crisco – перед тем, как заняться написанием официальных Директив по питанию для жителей США.

Один из комментаторов отметил в Журнале по законодательству в сфере пищевых продуктов и лекарств (the Food and Drug Law Journal), что отчёты Совещательного комитета по разработке Директив по питанию:

«не содержали обсуждения всех научных исследований по влиянию употребления мяса на здоровье. Если бы Комитет обсудил эти исследования, он не мог бы обосновать свои рекомендации есть мясо, так как исследования показывали, что мясо повышает риск хронических заболеваний – что противоречило целям Директив. Таким образом, просто проигнорировав упомянутые исследования, Комитет пришёл к тем выводам, которые в иных обстоятельствах выглядели бы неправильными».

А как же медики? Почему мои коллеги не восприняли упомянутые исследования, демонстрирующие силу правильного питания? Печально, но история медицины содержит массу примеров, когда медицинские круги отвергали убедительные научные данные, если они противоречили преобладающей точке зрения.

Для этого явления даже есть название «Эффект томатов». Термин был изобретён Журналом Американской медицинской ассоциации как отражение того факта, что однажды томаты были отнесены к ядовитым продуктам, отчего в течение нескольких веков в Северной Америке избегали их употребления, несмотря на многочисленные свидетельства их пользы.

Очень прискорбно, что большинство медицинских институтов не требует прохождения курса по питанию. Но ещё хуже то, что официальные медицинские организации активно лоббируют ограничение образования в области питания для врачей.

При этом Американская академия семейных врачей (AAFP) была известна своим сотрудничеством с компаниями Пепсико и Макдональдс. А до этого она имела финансовые связи с производителем сигарет Филип Моррис.

А вот о чём гласит официальная позиция Американской диетической ассоциации: «Нет хороших или плохих продуктов, есть хорошие или плохие диеты» .

Нет плохих продуктов? Неужели? Табачная промышленность в своё время утверждала нечто похожее: «Плохо не само по себе курение, а «чрезмерное» курение» . Похоже, не правда ли? Всё дело в умеренности.

Американская диетическая ассоциация (АДА), вырабатывающая информационные листки к пищевым продуктам и рекомендации по здоровой диете, имеет свои корпоративные связи. Кто пишет эти информационные листки? Пищевая промышленность платит АДА по 20000 долларов за листок, чтобы принимать участие в этом процессе. Поэтому мы можем получать информацию о яйцах от Американского совета по производству яиц, а о пользе жвачки – от Научного института Wrigley.

В 2012 году Американская диетическая ассоциация сменила название на Академию питания и диететики, но не изменила свою политику. Она продолжает ежегодно принимать миллионы долларов от производителей искусственной низкокачественной пищи, мяса, молочных продуктов, газировки и конфет.

Взамен академия позволяет им проводить официальные образовательные семинары, на которых диетологов учат, что говорить своим клиентам. Когда вы видите титул «зарегистрированный диетолог» - значит, он прошёл такие курсы.

К счастью, внутри сообщества диетологов существует движение по преодолению этих тенденций, пример – организация «Диетологи за профессиональную целостность».

А что можно сказать об отдельных врачах?

Почему все мои коллеги не убеждают своих пациентов отказаться от куриных грудок?

Самое распространённое оправдание – недостаток времени во время приёма; однако главная причина, почему врачи не дают рекомендации по здоровому питанию пациентам с высоким уровнем холестерина такова: они думают, что пациенты могут «испугаться лишений, связанных с советом по питанию».

Иными словами, врачи думают, что пациенты почувствуют себя необоснованно лишёнными всего мусора, что они едят.

Можете себе представить, как врач говорит: «Я хотел бы посоветовать моим пациентам бросить курить, но не знаю, насколько им это понравится»?

Доктор Нил Бэрнард (Neal Barnard), президент Комитета врачей за ответственную медицину, недавно написал интересную передовицу в Журнале по этике Американской медицинской ассоциации, где описал, как врачи прошли путь от зрителей или даже пособников курения до борцов против табака.

Доктора осознали, что эффективнее рекомендовать пациентам отказ от курения. Сегодня доктор Бэрнард говорит так: «Переход на растительную диету – это то же самое, что отказ от курения, в части питания» .

Резюме переводчика

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – главная причина смертности. В основе ИБС лежит атеросклероз коронарных сосудов (снабжающих кровью сердечную мышцу) – образование под внутренней оболочкой сосуда бляшки из холестерина. Этот процесс долгое время течёт без симптомов, а затем проявляется приступами болей в груди при физической нагрузке. Нередко болезнь впервые проявляет себя в виде внезапной остановки сердца.

ИБС не является обязательным атрибутом старения: в некоторых странах её частота традиционно была очень низкой (в 100 раз ниже, чем в США), особенно до широкого распространения в мире «западной» диеты. В центральной Африке ИБС была настолько редкой, что убивала менее 1 из тысячи.

При переходе на «западную» диету у выходцев из этих стран частота ИБС резко повышается. Защитным действием обладает диета, основанная на цельных растительных продуктах. Она обеспечивает низкий уровень холестерина в крови. ИБС – это результат выбора диеты.

Атеросклероз коронарных сосудов у людей, придерживающихся «западной» диеты, начинается уже в детстве (в возрасте 10 лет), а к 20 годам он уже явно выражен, хотя до 40-50 лет он чаще всего не вызывает никаких симптомов.

Главным фактором риска развития атеросклероза является повышение уровня в крови «плохого» холестерина. Выраженность атеросклеротического поражения сосудов коррелирует с уровнем холестерина (ХС) в крови.

Источником повышения ХС в крови являются 3 группы веществ: транс-жиры; насыщенные жиры; холестерин (все содержатся преимущественно в животных продуктах и обработанной искусственной пище).

Диета на основе цельных растительных продуктов защищает от повышения уровня холестерина в крови и, соответственно, от атеросклероза.

Целевым уровнем общего холестерина для популяции должен быть 150 мг/дл и ниже. Это возможно только при условии перехода на растительную диету (отказе от продуктов животного происхождения).

Статины – препараты, снижающие уровень холестерина – оказывают токсическое действие на печень и мышцы (у пожилых людей это повышает риск падений и травм), побочные эффекты в виде потери памяти и спутанности, а также повышают риск развития сахарного диабета, вдвое – риск агрессивного рака молочой железы.

Растительная диета снижает уровень холестерина столь же эффективно, как лучшие статины, но без всякого риска.

Рыбий жир и жирная рыба не снижают смертность от ИБС (по некоторым данным – повышают). Широко распространённые рекомендации на этот счёт должны быть пересмотрены.

Растительная диета не только предупреждает прогрессирование атеросклероза, но и приводит к излечению от ИБС за счёт рассасывания атеросклеротических бляшек в артериях.

Отрицательное действие животных продуктов на артерии обусловлено не только повышением уровня холестерина, но и с быстрым (в течение нескольких часов) снижением эластичности сосудов за счёт воспалительной реакции в стенке сосуда. Этот эффект может быть связан с бактериальными токсинами (эндотоксинами), содержащимися в животных продуктах и не разрушающимися в желудке и кишечнике.

При отказе от животных продуктов происходит быстрое снижение уровня эндотоксинов в крови , чем можно объяснить быстрое (в течение нескольких недель) восстановление функций сосудов у больных ИБС при переходе на растительную диету.

Этот лечебный эффект перехода на растительную диету известен с 1977 года. Растительная диета несравнимо более эффективна в части восстановления переносимости физических нагрузок, чем новейшие препараты для лечения ИБС.

Перспективным способом снижения уровня холестерина в крови является бразильский орех: порция из 4 орехов быстро (через несколько часов) и надолго (до 30 дней) снижает уровень «плохого» холестерина.

Широкое внедрение растительной диеты затруднено конфликтом интересов представителей регулирующих органов, влияющих на подготовку официальных рекомендаций по питанию.

Пример – США: в 1977 году был подготовлен доклад Сената, рекомендовавший сократить потребление животных продуктов и увеличить – растительных. Под давлением представителей бизнеса доклад был жёстко отредактирован, а соответствующий комитет Сената – распущен.

Медицинское сообщество плохо осведомлено о реальных возможностях профилактики ИБС с помощью коррекции диеты – из-за недостаточного образования в этой области и из-за конфликта интересов профессиональных медицинских организаций, сотрудничающих с производителями вредных продуктов питания. опубликовано . Если у вас возникли вопросы по этой теме, задайте их специалистам и читателям нашего проекта .

Распространенность ИБС

Сравнительный анализ распространенности ИБС среди населения различных стран и даже в различных исследованиях в пределах одной страны затруднен из-за отсутствия стандартизации методов обследования.

По данным эпидемиологических исследований распространенность ИБС различна в разных странах мира и увеличивается с возрастом. Аналогичная ситуация наблюдается в разных городах России. Следует подчеркнуть, что нельзя оценивать распространенность ИБС, как и других заболеваний, по статистическим данным больниц и поликлиник, так как обращающиеся туда пациенты не являются репрезентативной выборкой для населения района или города.

В эпидемиологических исследованиях при выявлении лиц, страдающих ИБС, обычно используется вопросник Роуза для выявления стенокардии напряжения и изменений ЭКГ, часто встречающихся при ИБС, (зубец Q, характерный для перенесенного инфаркта миокарда, депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т). Необходимо отметить, что показатели распространенности ИБС могут варьировать в зависимости от избранных критериев выявления заболевания, что следует учитывать при сравнении данных различных исследований.

При проведении в начале 80-х гг. под эгидой ВКНЦ АМН СССР программы многофакторной профилактики ИБС среди мужчин 40–59 лет в Москве ИБС была выявлена у 14,5 % обследованных, в том числе перенесенный ИМ – 3,7 %, стенокардия напряжения без ИМ – 6,4 %, изменения ЭКГ без стенокардии – 4,4 %. В других крупных городах бывшего Советского Союза были получены следующие цифры распространенности ИБС: Харькове – 11,5 %, Минске – 11,5 %, Каунасе – 11 %, Ташкенте – 10,9 %, Фрунзе -10,7 %.

При эпидемиологических обследованиях женщин цифры распространенности ИБС обычно намного выше, чем у мужчин, что объясняют сравнительно большой частотой у них ложноположительных результатов. Например, по данным ленинградских исследований ИБС была выявлена в возрасте 40–49 лет у 8,9 % мужчин и у 10,1 % женщин; в возрасте 50–59 лет – у 18 % мужчин и 20,5 % женщин.

В рекомендациях группы экспертов Европейского общества кардиологов, опубликованных в 1997 г. на основании анализа результатов ряда крупных эпидемиологических программ отмечается, что в странах с высокой и относительно высокой распространенностью ИБС, а Россия относится именно к таким странам, число лиц, страдающих грудной жабой составляет 30–40 тысяч на миллион населения. При этом, более чем у половины, из-за тяжести симптомов грудной жабы, серьезно ограничена их повседневная активность, что нередко ведет у преждевременному уходу на пенсию.

Для оценки ситуации в отношении ИБС, кроме распространенности, важно знать и как часто возникают новые случаи ИБС. Частота возникновения новых случаев ИБС определяется при проведении длительных проспективных исследований на больших когортах населения. Приводимые в литературе цифры заметно различаются в зависимости от критериев ИБС, особенностей избранных популяций и других причин.

По результатам крупного эпидемиологического исследования, проведенного в 80-х гг. в ряде городов бывшего СССР (Москва, Уфа, Новосибирск, Таллин, Каунас, Алма-Ата) частота новых случаев ИБС (определенная + возможная) в среднем составила 25,8 (16,9 ± 8,9) на 1000 человек в год.

Распространенность ишемической болезни сердца. Эпидемиология инфаркта миокарда

Во всех популяционных группах наблюдается рост распространенности ишемической болезни сердца . связанный с одновременным и часто непропорциональным увеличением количества ФР КБС. Распространенность КБС увеличивается у американцев азиатского и испанского происхождения, выходцев из Южной Азии и коренного населения США. Важно отметить, что КБС в этих популяционных группах достигает, но не превышает показатель среди белого населения. Исключением являются афроамериканцы.

Среди этнических групп населения США самая высокая смертность от КБС наблюдается среди афроамерикапцев. Риск внезапной сердечной смерти (ВСС) выше, а заболевание начинается па = 5 лет раньше. Как правило, болезнь протекает как нестабильная стенокардия или ИМ без подъема сегмента ST (ИМ ST), а не с подъемом сегмента ST (ИМ SТ). Несмотря па рост заболеваемости, случаи обструкции сосудов, расположенных эпикардиально, выявляемые при коронарной ангиографии, встречаются редко.

Часто ангиографические исследования показывают нормальные эпикардиальные сосуды. Однако при аутопсии нередко находят атеросклеротические поражения, в меньшей степени обструктивные. Как было сказано, такие виды вмешательств, как ТЛТ, 4KB и АКШ, использовали в этой популяционной группе редко.

Основная причина большой распространенности КБС среди афроамериканцев в меньшей степени связана с патофизиологическими особенностями, как это было представлено в разделе обсуждения АГ. и в большей степени - с высокой распространенностью ФР ССЗ. Ожирение, ГЛЖ, СД 2-го типа и НФА широко распространены среди афроамериканцев. У афроамериканцев уровни общего ХС могут быть ниже, а ХС ЛВП - выше.

Уровни липопротеина (а) (ЛП(а)) у афроамериканцев в 2-3 раза выше, однако взаимосвязь ЛП(а) с развитием КБС остается не ясной и может изменяться в зависимости от этнической принадлежности. У афроамериканцев связь между уровнем ОХС, образованием атеросклеротических бляшек (АБ) и развитием КБС может быть менее выражена, чем у белого населения.

Высокая распространенность ГЛЖ ставит под сомнение роль ишемии в структуре КБС, т.к. самостоятельно может быть причиной повышенного уровня смертности и ВС при КБС Механизмы, которые могут подтвердить эту теорию, пока неясны. Увеличенная ММ ЛЖ вместе с непропорционально уменьшенным сосудистым кровотоком может вызвать снижение порога для развития аритмий и большее повреждение вследствие ишемических событий.

В крови афроамериканцев обнаружены высокие уровни сильнодействующего сосудосуживающего эндотелина 1, который стимулируется TGFВ-1; содержание последнего у афроамерикаицев, больных АГ, высокое. Сочетание ГЛЖ и эндотелиальной дисфункции может увеличивать риск повреждений, вызванных ишемией.

Важно отметить, что отсутствует описание отличий в проявлении острого коронарного синдрома (ОКС) в разных этнических группах, как и отличий в ответ на проведение стандартных медицинских стратегий реваскуляризации. Можно предположить, что результаты ведения больных с симптоматической КВС, представляющих различные популяционные группы, не будут различаться. Однако большое беспокойство вызывает неравноправие в получении медицинской помощи больными афроамериканцами с ОКС.

Большинство данных подтверждает низкий уровень использования доказательных методов лечения . редкое проведение неотложных ЧKB и хирургических реваскуляризаций, несмотря на одинаковое течение заболевания. В настоящее время целью значительного количества законодательных инициатив является преодоление такого неравенства.

— Вернуться в оглавление раздела « Кардиология. «

Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в лечении болезней системы кровообращения (БСК), они до настоящего времени остаются основной причиной смерти населения России. Из табл. 1 видно, что повышение их доли в 2006 г. произошло на фоне уменьшения смертности населения в целом и обусловленной БСК в частности. Следует отметить, что это максимальный удельный вес за период 1991–2006 гг.

Таблица 1

Смертность населения от болезней сердца и сосудов (в расчете на 100 тыс. населения)

Показатель	2004 г.	2005 г.	2006 г.
Смертность: от всех причин
от болезней системы кровообращения
Доля БСК во всей смертности, %
В т. ч. от ишемической болезни сердца (ИБС)
Доля ИБС во всей смертности, %
Доля ИБС в смертности от БСК, %
В т. ч. от острого инфаркта миокарда (ОИМ), включая повторный
Доля ОИМ во всей смертности, %
Доля ОИМ в смертности от БСК, %

Аналогичная ситуация сложилась с ишемической болезнью сердца: доля этой патологии во всех случаях смерти, в т. ч. вследствие БСК, несколько выросла, причем уровень смертности значительно варьировал в отдельных территориях и федеральных округах. В табл. 2 приведены общие и стандартизованные показатели смертности от ишемических болезней сердца в сопоставлении с долей населения старше трудоспособного возраста в соответствующих округах.

Изменения приведенных двух видов показателей позволяют сделать несколько выводов и предположений. Во-первых, очевидно старение населения во всех федеральных округах – увеличение доли мужчин в возрасте 60 лет и старше и женщин – в возрасте 55 лет и старше.

Таблица 2

Показатели смертности населения от ИБС (число умерших на 100 тыс. жителей)

Федеральный округ (ФО)	Показатели		Доля лиц старше трудоспособного возраста, %
	общие	стандартизованные*
	2005/2006 г.	2005/2006 г.	2005/2006 г.
Центральный
Северо-Западный
Приволжский
Уральский
Сибирский
Дальневосточный
В среднем в РФ

* Показатели, рассчитанные исходя из одинаковой возрастной структуры населения всех территорий.

Во-вторых, на фоне такой динамики произошло снижение общих и стандартизованных показателей смертности от ИБС во всех федеральных округах, за исключением незначительного роста общего показателя в Южном ФО. В-третьих, стандартизованные показатели были несколько выше общих показателей в Уральском, Сибирском и Дальневосточном ФО, где удельный вес населения нетрудоспособных возрастов был ниже 18,5%. Разница была наиболее существенна в последнем из перечисленных округов с самой низкой долей лиц старших возрастов.

На примере территорий с еще меньшим удельным весом этого контингента (13–14% и ниже) особенно наглядна информативность стандартизованных показателей по сравнению с общими для объективной оценки значимости ИБС как причины смерти населения в определенном регионе. как правило, общие показатели смертности в таких территориях значительно ниже средних показателей по России. Однако при анализе стандартизованных показателей, нивелирующих различия в возрастной структуре населения территорий, смертность оказывается в 1,5–4 раза выше, в ряде случаев существенно превышая среднее значение по стране (например, в тюменской области, Ханты-Мансийском, Ненецком, таймырском, чукотском АО и др.) или приближаясь к нему (в Республике Саха, камчатской, Магаданской областях).

Наиболее неблагополучными по уровню смертности населения от ИБС (в 1,5 раза и выше среднего показателя по стране) в последние два года являются белгородская, Орловская, Смоленская, Псковская области, в которых жители пенсионных возрастов составляли 22,8– 24,9%. коэффициент корреляции между общими показателями смертности в территориях страны и долей населения старших возрастов в них составил 0,82. Однако нельзя исключить, что принцип формирования диагноза при наступлении летального исхода оказывает влияние на определение места той или иной патологии среди причин смерти.

Доля случаев смерти от острого инфаркта миокарда (ОИМ) среди всех случаев смерти вследствие ИБС составила в среднем 10,6% по общим показателям и 10,4% – по стандартизованным, незначительно увеличившись по сравнению с 2006 г. Она была максимальной в Дальневосточном ФО (19,7%) и минимальной – в центральном ФО (9,2%). Следует отметить, что коэффициент корреляции Пирсона при этой патологии между приведенными двумя группами показателей оказался менее 0,3. этот результат – следствие небольшого удельного веса ОИМ как причины смерти, что, возможно, в какой-то мере может быть связано с тем, что при регистрации случая смерти у данного контингента предпочитают указывать ишемическую болезнь сердца без уточнения ее формы. Вероятно, такой подход считается целесообразным при постановке диагноза, особенно у лиц старческого возраста, у умерших вне стационара, не повергшихся патолого-анатомическому исследованию.

В последние годы отмечается некоторое уменьшение роли ИБС в формировании всего класса болезней системы кровообращения (табл. 3).

Таблица 3

Болезни системы кровообращения и ишемическая болезнь сердца (на 100 тыс. взрослого населения)

Как видно из приведенных данных, удельный вес ишемической болезни сердца во всех случаях БСК на протяжении нескольких лет постепенно снижался, хотя в 2006 г. увеличение уровня заболеваемости относительно 2004 г. составило в среднем около 16,6%, по сравнению с 2005 г. – более 7,2%. Первичная заболеваемость ИБС в эти же сроки выросла на 17,5 и 8,6% соответственно. Можно предположить, что рост распространенности ишемической болезни сердца обусловлен постоянным увеличением числа лиц старших возрастов, а также все более выраженной в России тенденцией развития этого заболевания в более раннем возрасте, особенно у мужчин.

Динамика заболеваемости ИБС в федеральных округах в 2004– 2006 гг. отражена в табл. 4.

Как следует из представленных данных, в 2006 г. по сравнению с 2005 г. во всех федеральных округах зарегистрирован рост первичной заболеваемости ИБС, несколько варьирующий по своей интенсивности. В центральном ФО он составил 4,0%, в Северо-Западном – 3,3, в Южном – 10,6, в Приволжском – 11,7, в Уральском – 10,1, в Сибирском – 13,9,

Таблица 4

Первичная заболеваемость ИБС (в расчете на 100 тыс. взрослого населения)

Федеральный округ	Всего впервые выявлено случаев ИБС			В т. ч. ОИМ			Повторный ОИМ
	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
Центральный
Северо-Западный
Приволжский
Уральский
Сибирский
Дальневосточный
Всего в РФ

В Дальневосточном – 2,7%. В отдельных территориях рост первичной заболеваемости был несколько выше: на 23–32% (в республиках Адыгея, Дагестан, калмыкия, татарстан). только в кемеровской области произошло повышение показателя в 2 раза (количество впервые зарегистрированных случаев увеличилось с 8770 в 2005 г. до 17249 в 2006 г.). это требует безотлагательного изучения сложившейся ситуации: необходимо выяснить, чем обусловлен рост – целенаправленным улучшением диагностики или фактическим увеличением случаев ИБС? Доля лиц старше трудоспособного возраста в этой территории выросла по сравнению с 2005 г. с 19,6 до 19,8%. Превышение среднего уровня первичной заболеваемости ИБС в стране в 1,8–2,5 раза сохранилось в белгородской, Ивановской и Новгородской областях, Ингушской и чеченской республиках, Республике Татарстан.

Общая заболеваемость взрослого населения ИБС выросла по сравнению с 2005 г. в среднем на 3,6%, больше всего в Сибирском ФО (7,9%), наименее – в центральном (1,0%). На 15–18% увеличились показатели в белгородской и тамбовской областях, Карачаево-черкесской Республике и Республике Башкортостан, на 30% – в кемеровской области. Значительное превышение среднего уровня распространенности ИБС имело место в Новгородской (в 2,6 раза) и белгородской (на 84,3%) областях, в Санкт-Петербурге (в 2,2 раза) и Москве (на 63,6%), в Алтайском крае (на 66,7%).

частота острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 2006 г. уменьшилась относительно 2005 г. на 1,3%, больше всего в Южном и центральном федеральных округах (на 3,9 и 3,5%, соответственно). В отдельных территориях рост случаев ОИМ был более значительным: на 42,8% в Ленинградской области, на 28,5 – в Ненецком АО, на 23,1 – в Республике Калмыкия, более чем на 12% – в тверской области и Республике Алтай. Максимальное превышение среднего уровня заболеваемости ОИМ в стране отмечено в костромской (в 2,1 раза), несколько меньшее (в 1,8–1,5 раза) – в Ивановской, тверской и Ярославской областях, Республике Мордовия, больше чем в 1,4 раза – в Ленинградской, Кемеровской и Пермской областях.

Случаи повторного ОИМ в 2006 г. регистрировались в стране реже по сравнению с 2005 г. на 2,9%. Снижение показателя отмечено в шести федеральных округах, более значительно – в Южном ФО, увеличение – только в Сибирском (на 0,9%). При этом в ряде регионов имело место существенное увеличение частоты этой патологии: на 92,5% – в кабардино-балкарии, на 35–50% – в Псковской и Мурманской областях, Калмыкии, Карачаево-черкесии и Северной Осетии – Алании, на 20–25% – в Ярославской и Новосибирской областях, республиках Хакасия и Башкортостан.

Превышение среднего показателя заболеваемости повторным ОИМ в 2 раза и более отмечено в Ярославской, Астраханской, Пензенской, Омской и челябинской областях, Ставропольском крае, республиках Калмыкия и Коми, в 1,5–1,9 раза – в Костромской, Тверской, Архангельской, Мурманской, Волгоградской, Кировской, Самарской, Кемеровской областях, Мордовии, Удмуртской Республике и Хабаровском крае.

В период с 2003 по 2006 г. произошло некоторое изменение соотношения различных форм ИБС. В табл. 5 указан удельный вес ОИМ во впервые зарегистрированной и общей заболеваемости ИБС.

Таблица 5

Соотношение некоторых форм ишемической болезни сердца, %

Таким образом, имеет место некоторое уменьшение удельного веса ОИМ, что обусловлено, с одной стороны, снижением его частоты, а с другой – ростом числа всех зарегистрированных и новых случаев ИБС. Несколько выросла доля стенокардии, при этом заболеваемость ею за рассматриваемый период увеличилась на 27,4%, в т. ч. относительно 2005 г. – на 11,6%. Распространенность стенокардии (общая заболеваемость) выросла на 5,6%.

Сложившаяся ситуация могла быть обусловлена разными факторами (уровень диагностики, доля выживших после первого ОИМ, качество диспансерного наблюдения больных ИБС и т. д.). Следует отметить, что показатель охвата диспансерным наблюдением на конец 2006 г. всех зарегистрированных в стране пациентов с ишемической болезнью сердца в среднем составил 36,8%; при этом в территориях с максимальным уровнем заболеваемости он варьировал от 13,2% в белгородской области до 64,4% в Алтайском крае. В Москве он составил 26,5%, в СанктПетербурге – 16,8, белгородской области – 15,9%. В то же время, в ряде территорий при относительно низком уровне заболеваемости доля больных, состоящих на диспансерном учете, превысила 50% (например, в Курской, Астраханской, Омской, Челябинской областях).

Более активно проводилась диспансеризация больных со стенокардией, что определяется клиническими особенностями этой формы ИБС – манифестация возможности развития инфаркта миокарда, возможности наступления смерти. В среднем в стране доля больных стенокардией, находящихся под диспансерным наблюдением, составила 45,1%. Минимальный уровень (20–25%) отмечен только в Орловской, Оренбургской и камчатской областях, Санкт-Петербурге и чеченской Республике, 26–30% таких больных – в белгородской области, республиках Карелия, Башкортостан, Хакасия. Свыше 70% больных со стенокардией находились под диспансерным наблюдением в Волгоградской, кировской, курганской, Магаданской, тюменской (в т. ч. в Ханты-Мансийском АО) областях, в республиках Адыгея, Ингушетия, Северная Осетия, в Алтайском крае и чукотском АО. Однако более половины территорий в 2006 г. имели показатель охвата диспансеризацией менее 50%. Отмечено, что в большинстве регионов отсутствует корреляция между уровнем общей заболеваемости и величиной контингента, находящегося под диспансерным наблюдением.

Повышение эффективности лечения заболеваний сердца и сосудов в значительной степени зависит от соблюдения комплексного подхода при оказании помощи этому контингенту больных (кардиологической и кардиохирургической). Распространенность ИБС, ее роль как причины утраты трудоспособности, снижения качества жизни значительной части населения определили перманентное совершенствование методов лечения различных форм этой патологии. Наряду с успехами в разработке и применении новых медикаментозных средств в стране идет постоянная интенсификация применения хирургических и интервенционных способов лечения.

Опыт наиболее развитых стран с максимальной активностью проведения названных вмешательств позволяет прогнозировать дальнейшее уменьшение случаев смерти и увеличение продолжительности жизни больных ИБС. Повышение результативности таких вмешательств на фоне расширения показаний и снижения послеоперационной летальности способствует дальнейшему внедрению их в практику здравоохранения в развитых странах Европы и США.

Болезни системы кровообращения в структуре причин смертности населения в большинстве указанных стран в 2000–2002 гг. составили менее 42% (при 56,1% в России (по стандартизованным коэффициентам)), например, во франции – 26,9%, в Италии – 38,0, в Великобритании – 37,2, в США – 35,8% и т. д. В табл. 6 приведены показатели применения инвазивных вмешательств в РФ в течение нескольких лет в сравнении со средним значением этого показателя в Европе (2003 г.).

Таблица 6

Инвазивные вмешательства приИБС (в расчете на 1 млн населения)

Показатель	2001 г.	2002 г.	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.	Европа, 2003 г.
Коронарное шунтирование (КШ)
Стентирование КА
КШ: стентирование

* транслюминальная ангиопластика.

Приведенные данные свидетельствуют, во-первых, о постоянном расширении в России использования методов прямой реваскуляризации миокарда в лечении больных ИБС, во-вторых – о существенном отставании нашего здравоохранения в этой области от практики европейских стран.

Представляется, что основные причины такой ситуации – разобщенность медицинских служб, отсутствие преемственности в ведении пациентов, отсутствие взаимодействия между специализированными учреждениями и службой первичной медицинской помощи, существенное недофинансирование большинства муниципальных, региональных, федеральных медицинских учреждений.

Немаловажное значение имеет отсутствие в стране производства расходных материалов (баллонов, стентов, стабилизаторов миокарда, оксигенаторов и т. д.), а также современной диагностической аппаратуры и даже качественного хирургического инструментария. Закупки по импорту существенно повышают стоимость лечения (это касается технического обеспечения всех высокотехнологичных методов, применяемых для лечения больных). Вполне вероятно, что успешная реализация национальных проектов в области сердечно-сосудистой хирургии в сочетании с созданием условий для развития отечественной медицинской промышленности и рядом других организационных мер позволят значительно изменить существующее положение.

В табл. 7 приведены сводные данные карт учета, поступивших в Научный совет по сердечно-сосудистой хирургии РАМН и Минздравсоцразвития России в 2006 г. кроме того, в некоторых случаях учтены данные отделений рентгенэндоваскулярных методов, направивших сведения в Российское научное общество интервенционных радиологов и эндоваскулярных хирургов (чреждения, участвовавшие в предоставлении хирургической помощи больным ИБС, имеют разную ведомственную подчиненность).

Таблица 7

Оперативное лечение ИБС

Вид вмешательства	Число случаев			Число учреждений
	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
КШ + операции на клапанах
КШ + операции на других сосудистых бассейнах
КШ без искусственного кровообращения
В т. ч. при ОРКК*
В т. ч. при ОРКК
Стентирование КА

* Острое расстройство коронарного кровообращения.

как следует из приведенных данных, объем оперативного лечения ИБС увеличился по сравнению с 2004 г. на 61%, относительно 2005 г. – на 34,3%. При этом рост числа пациентов, которым выполнено коронарное шунтирование, составил соответственно 47,6 и 24,4%. Средний уровень летальности при шунтирующих операциях в 2006 г. был 3,15% (в 2005 г. – 3,2%). По данным Минздравсоцразвития России, этот показатель составил 3,1%, как и в 2005 г.

Число больных с одновременной коррекцией порока клапана(ов) сердца увеличилось по сравнению с 2004 г. на 40,4%, с 2005 г. – на 35,2%. При этом пороки клапанов имели различную этиологию (ревматизм, инфекционный клапанный эндокардит, миксоматоз, диспластический процесс, ишемия миокарда, атеросклероз и т. д.). Доля случаев хирургии клапанной патологии при выполнении КШ в 2006 г. составила 6,9% (в 2005 г. – 6,3%). Средний уровень послеоперационной летальности составил 8,9% (10,5% в 2005 г.) с большим разбросом значений – от 0 до 19%. Сравнение этого показателя в отдельных клиниках позволяет предположить, что определяющим фактором следует считать состояние пациента, и в частности – сократительную способность миокарда, степень поражения сосудов, полноту реваскуляризации и т. п.

Основным методом коррекции сопутствующего порока клапана сердца у больных ИБС по-прежнему было протезирование клапана. Значительно реже одновременно производили реваскуляризацию головного мозга или конечностей, выполняли вмешательства на восходящем отделе аорты. Рост числа таких операций относительно 2005 г. – 47,6%. Почти в 70% случаев это были пациенты с патологией ветвей дуги аорты. Летальность при таких операциях в среднем составила около 8,4%.

Доля шунтирующих операций, выполненных у пациентов с острым расстройством коронарного кровообращения (ОРкк), варьировала от 6,1% в 2004 г. до 6,6% в 2006 г. При этом их абсолютное число увеличилось относительно 2004 г. в 1,6 раза, по сравнению с 2005 г. – на 47,6%. Послеоперационная летальность в этих случаях составила в среднем 6,3% (в 2005 г. – 8,6%). как следует из полученных данных, количество учреждений, оказывающих помощь этому контингенту, в 2006 г. значительно увеличилось, однако в большинстве из них число таких пациентов было весьма немногочисленным, а доля вмешательств при ОРкк во всем объеме хирургии ИБС в этих клиниках была различной. число операций шунтирования в ближайшем периоде ОИМ составило 22,5% от числа всех операций по поводу ОРкк (летальность 14,1%) или 1,5% от всех случаев КШ (в 2005 г. – 2,0%). безусловно, выполнение реваскуляризации миокарда в таких случаях – мера, направленная на его сохранение.

Многолетний опыт использования трансплантатов вен и (или) артерий для шунтирования коронарных артерий показал преимущество трансплантатов с точки зрения обеспечения стабильности их проходимости и сохранения результативности вмешательства. В 2006 г. операции с использованием только артериальных трансплантатов (в подавляющем большинстве – внутренней грудной артерии) составили 9,9% всех случаев. В 2005 г. аутоартериальная реваскуляризация была выполнена в 6,4% всех операций КШ, в 2004 г. – менее чем в 6%. Применение только вен в качестве шунтов имело место почти у 6,3% пациентов с КШ. В остальных случаях было сочетание обоих видов трансплантатов, что в определенной степени позволяет уменьшить вероятность решунтирующих операций. В настоящее время количество повторных КШ незначительно, – в среднем 1,2%, однако с увеличением объема хирургии ИБС можно ожидать роста числа решунтирующих операций.

Хирургическое лечение ИБС выполняется в основном с использованием искусственного кровообращения, но с ростом числа оперированных пациентов увеличилось и количество выполненных коронарных шунтирований на работающем сердце – на 33,9% по сравнению с 2004 г., на 27,6% относительно 2005 г. При этом их доля во всем количестве операций прямой реваскуляризации миокарда снизилась с 16,9% в 2004 г. до 15,4% в 2006 г. Вероятно, такая динамика определяется увеличением числа пациентов с сочетанными операциями.

Послеоперационная летальность после операций КШ без применения экстракорпоральной перфузии составила 1,4% (в 2005 г.– 0,9%). это более чем в 2 раза ниже, чем при использовании экстракорпоральной перфузии. такая ситуация вполне объяснима, поскольку подавляющее большинство сочетанных операций у больных с осложнениями инфаркта миокарда, поражениями клапанов сердца и (или) сосудов было выполнено в условиях искусственного кровообращения.

Активизировалось хирургическое лечение осложнений ОИМ. Пациенты с такой патологией представляют собой наиболее тяжелый контингент. Распределение видов вмешательств у этой группы больных приведено в табл. 8. Данные представили 57 учреждений (в 2005 г. такие сведения поступили из 51-й клиники).

Хирургическое лечение осложнений ОИМ

Таблица 8

* Дефект межжелудочковой перегородки.

Таким образом, в 2006 г. количество оперированных больных с осложнениями острого инфаркта миокарда увеличилось на 39,6% по сравнению с 2005 г., при этом доля коррекций постинфарктных пороков без выполнения коронарного шунтирования сократилась с 4,3 до 3,3% (в 2004 г. – 9,3%). Оперировали больных с осложнениями ОИМ в 8,8% случаев хирургического лечения ИБС (7,5% в 2005 г., 8,8% в 2004 г.). Послеоперационная летальность у таких пациентов в 2006 г. снизилась, согласно представленным сведениям, с 8,9 до 7,3%, однако превысила средний уровень при операциях прямой реваскуляризации миокарда более чем в 2 раза.

Как показывает анализ выполненных операций, наиболее распространенное и частое осложнение ОИМ – по-прежнему аневризмы левого желудочка (71,3% случаев в 2006 г., 82,5% – в 2005 г.). Превалировало использование различных методик реконструкции левого желудочка, обеспечивающих его обратное ремоделирование, улучшение функции миокарда. Значительно – почти в 2,8 раза – выросло число больных с коррекцией митральной недостаточности, причем реконструктивные методики использовали в 1,9 раза чаще, чем протезирование клапана. Всего в 2006 г. выполнено 347 операций по поводу порока клапанов ишемического генеза.

При общем росте объема хирургической помощи больным ИБС в отдельных территориях характер изменений был разным. В табл. 9 приведена динамика распределения учреждений, где выполняли КШ, и оперированных больных по федеральным округам Российской Федерации.

Таблица 9

Операции коронарного шунтирования

Федеральный округ	Количество клиник, выполняющих КШ			Число пациентов, оперированных в учреждениях федерального округа
	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
Центральный
Северо-Западный
Приволжский
Уральский
Сибирский
Дальневосточный

Как видно из приведенных цифр, увеличение объемов хирургической помощи при ИБС имело место в учреждениях всех федеральных округов, за исключением Дальневосточного. Максимальный рост числа КШ отмечен в Южном ФО (40,7%), минимальный – в Уральском, в остальных он варьировал от 20,3 до 29,5%. Однако необходимо отметить, что полученные цифры определяются исходной величиной – чем она меньше, тем более значительным представляется процентное увеличение.

В федеральных клиниках Минздравсоцразвития России или РАМН центрального ФО проведено 56,9% всех операций прямой реваскуляризации миокарда в этом округе, в клиниках других ведомств – 20,0%. В Северо-Западном ФО это соотношение было 36,6 и 12,7% соответственно. В Сибирском ФО более 70% таких вмешательств выполнено в клиниках федерального подчинения (Минздравсоцразвития России и РАМН). Всего федеральные учреждения в 2006 г. обеспечили 39,8% всех коронарных шунтирований в стране. Поскольку в этих клиниках оказывают помощь пациентам, проживающим во всех территориях страны, оценить обеспеченность населения конкретного региона этим видом лечения по представленным данным затруднительно.

Наиболее быстрыми темпами в стране, как и во всем мире, расширяется применение методов эндоваскулярной хирургии. кабинеты, лаборатории и отделения, в которых выполняют диагностические и лечебные процедуры, функционируют в комплексе со структурами, проводящими кардиологическое и (или) хирургическое лечение больных ИБС. Все чаще они входят в службу неотложной медицинской помощи.

В соответствии с поступившими в Научный совет сведениями, по сравнению с 2004 г. количество случаев эндоваскулярной ангиопластики выросло на 73,6%, относительно 2005 г. – на 42,7%. Доля больных, которым были имплантированы стенты, за год выросла с 83,3 до 84,5%. число вмешательств, проведенных в связи с ОРкк, увеличилось на 60,0%, их удельный вес повысился с 26,3 до 29,5%. таким образом, методы рентгенэндоваскулярной хирургии используют при ОРкк значительно чаще, чем хирургические. При этом летальность после тЛАП в 2006 г. в среднем составила 0,52% (по данным годового отчета Минздравсоцразвития России – 0,4%), у пациентов с ОРкк она достигла 1,3% (в 2005 г. – 0,6 и 1,6%, соответственно). Доля ОИМ среди всех случаев острых расстройств коронарного кровообращения увеличилась с 52,0 до 58,3% с летальностью 2,0% (в 2005 г. – около 2,6%).

Число эндоваскулярных хирургических вмешательств и число учреждений, где используются эти методы при лечении больных ИБС в федеральных округах РФ, приведено в табл. 10.

Темпы увеличения числа эндоваскулярных процедур по сравнению с 2005 г. различались: рост более чем в 2 раза в Дальневосточном ФО, на 82,0% в Уральском, на 58,1% – в Сибирском, более чем на 40% – в Северо-Западном, Южном и Приволжском федеральных округах, на 23,7% – в центральном ФО. Во всех округах, за исключением Приволжского, выросла доля вмешательств у пациентов в период ОРкк, максимально в Южном (с 10,4 до 25,2%) и Дальневосточном (с 14,1 до 26,5%). Однако наиболее высокий удельный вес таких случаев в 2006 г. имел место в Сибирском (34,9%), Уральском (33,4%) и центральном (31,7%) ФО. число учреждений, где проводят лечение больных ИБС с использованием рентгенохирургических методов, увеличилось по сравнению с 2004 г. на 13 (около 15%).

Если ориентироваться на соответствующие показатели в передовых европейских странах, обеспеченность населения интервенционными и хирургическими методами лечения ИБС в стране к началу 2007 г. составила соответственно около 15 и 22%. Ситуация усугубляется тем, что число больных с этой патологией постоянно возрастает. это обусловлено развитием ишемической болезни сердца во все более молодом возрасте, а также старением населения страны.

В 2006 г. в учреждениях системы Минздравсоцразвития России госпитальная летальность среди пациентов с ОИМ в среднем составила 15,47% (в 2004 г. – 14,8%, в 2005 г. – 15,36%). Максимальный показатель сохранился в Северо-Западном ФО (17,3%), минимальный отмечен в Приволжском (13,4%). Несколько выше средний уровень летальности в учреж дениях Уральского (14,0%), Сибирского (14,6%), Южного (15,8%), центрального (16,7%) и Дальневосточного (16,9%) федеральных округов.

Таблица 10

Хирургическое лечение больных ИБС

Федеральный округ	Число случаев ТЛАП			В т. ч. при ОРКК			Число учреждений
	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.
Центральный
Северо-Западный
Приволжский
Уральский
Сибирский
Дальневосточный

Сравнение этих цифр с показателями послеоперационной летальности при выполнении операции коронарного шунтирования или процедуры эндоваскулярной ангиопластики коронарных артерий свидетельствует о необходимости пересмотреть принципы работы кардиологической службы, в частности – расширить контингент и улучшить диспансерное наблюдение больных с разными формами ишемической болезни сердца, более широко использовать современные способы диагностики состояния коронарного русла и миокарда. Помимо коронарографии следует использовать методы визуализации и оценки коронарного русла с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования и метода виртуальной гистологии, компьютерной томографии (рентгеновской и магнитно-резонансной). Они позволяют дать достоверную неинвазивную оценку сосудистого русла, в т. ч. у больных в критическом состоянии, сократить сроки обследования, обеспечивают возможность моделировать заплаты при хирургии аневризм сердца и подбирать стенты для эндоваскулярной хирургии.

Представляется целесообразным предупреждать развитие ОИМ и его осложнений, своевременно определяя у пациента показания к выполнению прямой реваскуляризации миокарда и направляя его на оперативное лечение эндоваскулярными или хирургическими методами. Необходимые условия для этого – информированность кардиологов, их контакт с кардиохирургами, сотрудничество кардиодиспансеров и кардиохирургических центров. В последние годы стало больше отделений (кабинетов) эндоваскулярных методов, функционирующих в круглосуточном режиме, оказывающих экстренную помощь пациентам, поступающим в отделения неотложной кардиологии (кардиологические).

Постоянное увеличение числа больных с осложненными формами ИБС, с развитием сердечной недостаточности обусловило формирование новых подходов к их лечению. Один из них – применение гибридных технологий – сочетание двух-трех методик одномоментно или поэтапно (трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с использованием высокоэнергетического лазера, коронарное шунтирование, транслюминальная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, ресинхронизирующая и клеточная терапия). Появилась возможность оказывать помощь наиболее тяжелой категории больных, продлевая их жизнь и повышая ее качество. Однако рассчитывать на сокращение преждевременной смертности и инвалидизации населения, обусловленных ИБС, можно только тогда, когда будут широко внедрены апробированные методы реваскуляризации миокарда, уровень обеспеченности ими будет повышен до среднего показателя в Европе. Мировая практика показывает: вложив дополнительные средства в здравоохранение, государство через несколько лет получает ощутимый экономический эффект от снижения заболеваемости и смертности населения.

Для больных, страдающих от этой патологии, и их родственников очень важен ответ на вопрос: сколько живут с ишемической болезнью сердца?

Эта патология – основная причина смертности и инвалидности во всех развитых странах.

Она поражает самую трудоспособную часть населения – возрастную категорию до 65 лет, являясь причиной 15 миллионов смертей в год во всем мире (по данным ВОЗ).

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Причины скоропостижной смерти

Основной причиной скоропостижных смертей в зрелом и пожилом возрасте — различные формы ИБС в сочетании с гипертонией, или отдельно от нее.

Суть этой патологии заключается в том, что миокард недостаточно снабжается артериальной кровью, или вообще она не поступает. Отсюда следует острая нехватка крови для оптимальной работы миокарда, а причиной этого являются измененные деструктивными процессами коронарные артерии.

Причины изменения артерий и патологического кровоснабжения миокарда:

• образование и рост атеросклеротических бляшек;
• тромбообразование;
• региональные спазмы артерий;
• дисфункция эпителия;
• нарушение микроциркуляции.

Эти причины лежат в основе классификации ИБС, которая составлена на основе рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения.

Она позиционирует эту патологию, как хроническое или острое преходящее состояние, которое обусловлено нарушениями функционального состояния коронарных артерий (их спазмы, нарушения регуляции сосудистого тонуса), или их органическими поражениями (тромбоз, стенозирующий атеросклероз).

Клинические формы ишемической болезни сердца:

• Инфаркт миокарда, который подразделяется на крупноочаговый, мелкоочаговый, субэндокардиальный, интрамуральный. По степени возникновения он может быть острым, повторным, рецидивирующим.
• Стенокардия, которая делится на стенокардию напряжения, стенокардию покоя, а так же прогрессирующую.
• , развивающийся через 2 месяца и более после инфаркта.
• Очаговая дистрофия миокарда.
• Острая коронарная недостаточность, или первичная остановка сердца, приводящая зачастую к мгновенной смерти.

Чаще всего к скоропостижной смерти приводят такие клинические формы ИБС, как стенокардия, инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма, в частности на фоне острой формы ишемии миокарда.

Так называемой мгновенной смерти предшествует гипоксия миокарда, длящаяся от 2 до 5 часов. В течение этого срока развиваются изменения структуры тканей сердца.

Ишемическая болезнь развивается на фоне атеросклеротического поражения артерий сердца. Именно этот фактор становится решающим при возникновении клинической картины ИБС. Хотя проявления нередки в возрастной категории за 40 лет и старше, не у всех развиваются проявления ишемии сердца.

У людей, страдающих от этой патологии, и скоропостижно скончавшихся от нее, явления атеросклероза проявляются раньше на 20-30 лет, эти деструктивные изменения прогрессируют гораздо быстрее, просвет коронарных артерий стенозируется раньше.

Сердце, имеющее патологические изменения в своей структуре, не в состоянии адекватно приспособиться к изменениям внешней и внутренней среды.

Когда эти изменения сочетаются в едином комплексе – происходит срыв в коронарной системе, и, как результат его, преждевременная смерть. Внутренние факторы риска, приводящие к внезапной смерти больных ИБС:

• артериальная гипертензия;
• ожирение;
• повышенный уровень холестерина;
• хроническая табачная интоксикация.

Помимо этих факторов для наступления преждевременной смерти больных ИБС большое значение имеют внешние факторы риска:

• психическое напряжение, хронический или одномоментный стресс;
• алкогольная интоксикация;
• физическое перенапряжение;
• резкая перемена погоды.

Для того чтобы эти факторы стали фатальными, нужно, чтобы сердечнососудистая система, коронарное кровообращение находились в нестабильном положении.

У лиц, страдающих ИБС, состояние неустойчивой компенсации – естественное состояние сосудистой системы, и спусковым крючком нарушения сердечного кровообращения становится какое-либо из вышеперечисленных внешних воздействий, или их комплекс.

Гендерный фактор тоже имеет значение в статистике преждевременных смертей, поскольку мужчины им подвержены больше, чем женщины того же возраста с проявлениями ИБС.

Сколько живут с ишемической болезнью сердца

По данным специалистов Института кардиологии им. А.Л. Мясникова, смертность больных с ИБС можно сравнить со смертностью от осложненного рака легкого.

Для оценки выживаемости при стенокардии нужно учитывать следующие факторы:

• степень гипертрофии левого желудочка;
• наличие или отсутствие артериальной гипертензии;
• степень выраженности атеросклероза коронарных артерий;
• наличие аритмий;
• продолжительности и выраженности смещения сегмента ST;

Для прогнозирования выживаемости в течение 5 лет имеет значение количество пораженных артерий:

Если анализировать, сколько живут с ишемической болезнью сердца в зависимости от функционального класса болезни, то результаты из расчета на 10 лет, следующие после начала заболевания, будут такими:

1 ФК стенокардии	Выживаемость 54,6%
2 ФК	Выживаемость 46,2%
3 ФК	Выживаемость 35,7%
4 ФК	Выживаемость 20,6%

Одним из главных аспектов при прогнозировании выживаемости в течение последующих 10 лет при хронической форме ИБС являются данные электрокардиограммы:

Сочетание артериальной гипертонии, перенесенного инфаркта миокарда и сегмента ST с признаками депрессии является наиболее неблагоприятным прогнозом, который можно произвести, анализируя результаты ЭКГ.

Для прогнозирования состояния функции миокарда и коронарного кровообращения информативный показатель – результаты пробы с применением велоэргонометра.

Ее проводят в сочетании с регистрацией частоты сердечных сокращений, ЭКГ и мониторингом артериального давления через равные промежутки времени. Прогноз выживаемости тем лучше, чем дольше не проявляются признаки утомления при физической нагрузке, а так же чем меньше продолжительность смещения и выраженность сегмента ST на кардиограмме.

Если одним из выраженных симптомов ИБС являются аритмии, прогноз определяется в зависимости от вида нарушения сердечного ритма:

Для снижения рисков летальности при подобных аритмиях целесообразна имплантация дефибриллятора. Такой метод лечения показан:

• пациентам после остановки сердца;
• больным с желудочковой тахикардией;
• при ;
• при лечении 2 и 3 степени;
• при лечении полной АВ-блокады при остром инфаркте миокарда.

Возможные проблемы при имплантации электростимулятора:

• нарушение целостности электрода;
• инфицирование его ложа;
• перфорация миокарда;
• истощение источника питания;
• проявления симптома кардиостимулятора, выраженных головокружением, понижением артериального давления, обмороками, застоем в легких.

При остром инфаркте миокарда около 35% больных подвержены риску внезапной смерти, половина от этого количества умирает во время госпитализации.

При инфаркте прогноз неоднороден в зависимости от возрастной группы, к которой относится человек его перенесший:

Дополнительные факторы, ухудшающие прогноз выживаемости при ИБС:

• распространенный атеросклероз;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• хронические заболевания легких;
• инсульт в анамнезе;
• патологии вен;
• кардиогенный шок;
• повторяющиеся боли в области сердца;
• дисфункция митрального клапана;
• расстройства психики;
• грубый систолический шум;

Широкое распространение ИБС среди различных групп населения, трудности с ранним выявлением болезни, большой процент летальных исходов и , трудности прогнозирования и лечения сделали проблему очень актуальной.

Устанавливая прогноз выживаемости, нужно учитывать множество факторов, среди которых самыми значимыми являются: тяжесть протекания стенокардии (ФК болезни), устойчивость к физической нагрузке, степень поражения русла коронарных артерий, выполнение левым желудочком сократительной функции.

Для тех больных, в отношении которых установлен благоприятный прогноз, характерны: однососудистое поражение артерии, высокая устойчивость к физической нагрузке, нормальная сократительная способность миокарда, отсутствие вышеуказанных .

Ключевые слова: коронарная болезнь, ишемическая, ИБС, статистика, смертность, классификация.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или коронарная болезнь не безосновательно считается эпидемией современного мира.

В основе ИБС лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных артерий обеспечить эту потребность. Основными причинами этого несоответствия могут быть:

1. Коронарокардиосклероз, когда 75% и более просвета коронарных сосудов закупорено склеротической бляшкой.
2. Другие причины: холод, анатомическое несоответствие (юношеская стенокардия) и др.

Кроме того, выявлен ряд дополнительных факторов, способствующих развитию ИБC: гиперхолестеринемия (повышенное содержание холестерина в плазме крови); сахарный диабет; ожирение; артериальная гипертензия; низкая физическая активность.

В результате необеспеченной потребности миокарда в кислороде возникает гипоксия определённых участков миокарда с последующим развитием ишемии. Прогрессирование патологического процесса ведёт к некротическим изменениям этого участка - инфаркту миокарда.

Статистика ИБС

Сегодня ИБС в развитых странах достоверно регистрируется у 40% людей в возрастелет, занимающихся умственным трудом на фоне малой физической активности.

Мирова статистика ИБС неумолима. Согласно данным ВОЗ, ишемическая болезнь сердца наряду с инсультом, инфекциями нижних дыхательных путей и ХОБЛ оставались ведущими причинами смерти за период с 2000 по 2012 год. Всего в 2012 году, по данным организации, от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умерло 17,5 миллиона человек, то есть около 30% от общего количества умерших. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ИБС.

Особенно велика доля умерших от ИБС в общей структуре смертности стран с высоким уровнем дохода (согласно определению Всемирного банка).

По информации Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 миллионов трудоспособного населения страдают коронарной болезнью. При этом лечение ИБС требует немалых финансовых затрат, растущих пропорционально уровню жизни в конкретной стране. Достаточно привести пример, что только в США ежегодные прямые затраты на лечение ИБС составляют примерно 22 млрд. долларов. В Российской Федерации эта цифра несоизмеримо ниже, и колеблется, по разным данным, от 200 до 500 млн. долларов.

Таким образом, огромная социальная значимость ИБС не вызывает сомнения, что определяет высокую актуальность изучения лекарственных средств против этого заболевания.

Классификация ИБС

Ишемическая болезнь сердца классифицируется по клиническим формам, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ от 1979 года. Классификация ИБС по клиническим формам выглядит следующим образом:

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией; Внезапная коронарная смерть (летальный исход). Стенокардия Стенокардия напряжения; Впервые возникшая стенокардия напряжения; Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса; Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду); Вазоспастическая стенокардия. Инфаркт миокарда Постинфарктный кардиосклероз Нарушения сердечного ритма Сердечная недостаточность

Для обоснования диагноза ИБС доказательно устанавливают клиническую форму заболевания по общепринятым критериям его диагностики. В большинстве случаев для постановки диагноза ключевым является распознавание стенокардии или инфаркта миокарда - наиболее частых и типичных проявлений ИБС. Другие формы ИБС в клинической практике встречаются значительно реже, диагностика их более трудна.

Каждая из существующих форм ИБС нуждается в индивидуальном терапевтическом подходе. Медикаментозное лечение играет наиболее существенную роль при стенокардии и инфаркте миокарда.

2. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева - Барнаул: изд. Спектр, 2014.

Статистика ибс

В связи с этим целью нашего исследования стало изучение динамики показателей смертности от ИБС среди мужчин трудоспособного возраста и сравнительный анализ показателей периферического атеросклероза и функционального состояния почек у мужчин без ИБС и пациентов с различными клиническими вариантами ишемии миокарда.

Материалы и методы. На основании данных Челябинского областного управления федеральной службы государственной статистики были рассчитаны и проанализированы стандартизованные по Европейскому коэффициенту показатели смертности от ИБС среди мужской части населения Челябинской области в возрастелет за 20-летний период - с 1990 по 2009 г. В клиническую часть исследования включены 72 пациента с установленным диагнозом стенокардии напряжения (СН) I-III функционального класса (ФК) и/или безболевой ишемии миокарда (БИМ) в возрасте от 30 до 64 лет. Средний возраст обследуемых 50,9±7,7 лет. Наличие других форм ИБС, в том числе перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, сердечной недостаточности выше II ФК по NYHA, сахарного диабета, баллонной ангиопластики со стентированием и/или аортокоронарным шунтированием в анамнезе, а также тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, способных повлиять на результаты, являлось критериями исключения пациентов из исследования.

Контрольная группа включала 40 мужчин, проходивших плановую диспансеризацию в поликлиниках г. Челябинска, в возрасте от 30 до 64 лет (средний возраст 49,3±8,7 лет), не имеющих критериев ИБС по данным анамнеза, физикального обследования, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХО-КГ), суточного мониторирования ЭКГ, тредмил-теста. Из них 20 пациентов имели АГ в анамнезе, 20 человек - без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Проводилось общеклиническое обследование, диагноз стенокардии устанавливался при положительных ответах пациентов на опросник, разработанный G. Rose и H. Blackburn (1984). Суточное мониторирование ЭКГ для выявления БИМ проводилось на системе КардиотехникаАД (фирма «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург), а также при проведении тредмил-теста на аппарате Full Vision Inc., программа stress PCECG version 1.3.4. biomed. systems (F.V.,USA) по стандартному протоколу BRUCE. Показатели ЛПИ оценивались путем измерения систолического АД (САД) на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того, как больной находился в положении лежа в течение 10 минут с помощью стандартного сфигмоманометра. Для подсчета индекса использовали формулу ЛПИ = САД на лодыжке/САД на плечевой артерии . Для интерпретации ЛПИ использовалась классификация: 1,3 и более - невозможно сдавить кальцинированные артерии; 1,0-1,29 - норма; 0,91-0,99 - пограничный (сомнительный) результат; 0,41-0,90 - поражение периферических артерий средней степени тяжести; 0,00-0,40 - тяжелое поражение периферических артерий .

Клиренс креатинина (КК) вычислялся по формуле Кокрофта-Гаулта (Клиренс креатинина = (88 х (140 - возраст, годы) х масса тела, кг (мл/мин)) / (72 х креатинин, мкмоль/л) .

Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Манна-Уитни и Стьюдента. Для анализа качественных признаков использован непараметрический критерий χ².

Результаты. Динамика смертности от ИБС имеет волнообразные колебания. 20-летний тренд мужской смертности от ИБС носит неблагоприятный характер: к 2009 году общие показатели смертности от ИБС превысили показатели 1990 года на 7,0% (251,1 на 100 тыс. населения в 1990 г. и 268,6 в 2009 г.). Однако оценка общей смертности от ИБС скрывает позитивные тенденции в отдельных возрастных категориях мужчин. Рост смертности отмечен только в старшей возрастной группе (55-64 лет). За 20 лет уровень смертности к 2009 году вырос на 22,1% (741,9 на 100 тыс. в 1990 г. и 905,7 - в 2009 г.) (рис. 1). Благодаря накоплению смертности с возрастом, именно эта возрастная группа и определила общие тенденции смертности от ИБС.

Рис. 1. Динамика стандартизованных показателей смертности от ИБС среди мужчин в возрастелет Челябинской области за период гг. (на 100 тыс. населения).

В то же время во всех остальных возрастных категориях трудоспособных мужчин отмечены позитивные тренды. Так, снижение смертности от ИБС отмечается в возрастена 29,0% (с 14,2 до 10,1 на 100 тыс. населения),лет - 14,1% (с 91,8 до 78,8) илет - на 20,6% (с 376,2 до 298,6). Исключение составила старшая возрастная категория, в которой 20-летний тренд смертности имеет негативный характер, однако благодаря положительным тенденциям последнего десятилетия отмечается уверенное снижение показателей смертности. Тем не менее в этой группе мужчин уровень смертности к 2009 году остается выше показателей 20-летней давности на 22,1%.

Результаты анализа клинической части исследования среди мужчин показали, что среди больных ИБС пациенты СН I-III ФК составили 27% от всей когорты (30 человек). Средний возраст 53,6±6,3 лет. У 19% (21 пациент) выявлены только эпизоды БИМ. Средний возраст 50,1±7,0 лет. У такого же количества больных наблюдалось сочетание СН и БИМ. Средний возраст 53,7±7,1 лет. В качестве групп сравнения исследовались пациенты с изолированной АГ - 18% (20 больных), средний возраст 50,1±9,4 лет, и практически здоровые мужчины - 18% (20 человек) без критериев ИБС и повышенного АД в анамнезе, средний возраст 50,1±5,3 лет. Пациенты всех исследуемых групп были сопоставимы по возрасту (р>0,05).

Анализ показателей лодыжечно-плечевого индекса продемонстрировал высоко значимые различия между пациентами сравниваемых групп. Так, практически здоровые мужчины имели более высокие значения ЛПИ (1,19±0,06), достоверно превышающие аналогичные показатели у пациентов с БИМ (1,09±0,06), СН (1,02±0,06) и смешанной ишемией миокарда (0,93±0,06) (р<0,05). Кроме этого, больные с изолированной АГ (1,16±0,04) также характеризовались более высокими значениями ЛПИ по сравнению с пациентами с различными клиническими вариантами ишемии миокарда (р<0,05). При этом наиболее низкие значения ЛПИ были выявлены в группе с сочетанием болевой и безболевой ишемии миокарда, что, вероятно, указывает на более тяжелое течение атеросклеротического процесса у пациентов данной группы.

Величина клиренса креатинина у пациентов всех сравниваемых групп не выходила за пределы нормативных показателей. Однако группа здоровых мужчин и лица с АГ характеризовались достоверно более высокими показателями КК в сравнении с пациентами с БИМ, СН и смешанной ишемией миокарда (133,2±17,0 мл/мин; 130,6±15,4 мл/мин; 109,6±18,7 мл/мин; 105,6±21,6 мл/мин; 99,6±15,7 мл/мин, соответственно, р<0,05). Статистически значимых различий по КК между пациентами болевой, безболевой и смешанной ишемии миокарда не получено. Хотя группа с сочетанием БИМ и СН характеризовалась наиболее низкими значениями клиренса креатинина.

1. При 20-летнем эпидемиологическом мониторинге показателей смертности среди мужчин трудоспособного возраста выявлены положительные тенденции, которые, однако, зависят от возраста, что необходимо учитывать при разработке программ, направленных на раннее выявление факторов риска и их контроль.
2. Значения лодыжечно-плечевого индекса были достоверно ниже у больных всеми формами ИБС, причем минимальные значения ЛПИ продемонстрировали пациенты с сочетанной ишемией миокарда.
3. Клиренс креатинина был значимо ниже в группах с болевой, безболевой и смешанной ишемией, однако минимальные значения имели пациенты с сочетанием БИМ и СН.
4. Для улучшения прогноза здоровых мужчин, больных стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда, необходимо мониторирование показателей лодыжечно-плечевого индекса и клиренса креатинина.

• Кузин А.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии и терапии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Челябинск.
• Яшина Л.М., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии № 2, ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Челябинск.

ИБС: как повлиять на статистику?

В нашей стране ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной обращения взрослых к врачу. Статистика знает, что от ИБС каждый год умирает почти 600 тыс. россиян. Врачи могут эту цифру уменьшить - при условии, что пациенты всерьез задумаются о своем здоровье. Сердце - уникальный живой насос, который весит всего 300 г и перекачивает за сутки 170 л крови. В день оно совершает 100 тыс. ударов, в месяц - 3 млн. Во время сокращения правый желудочек выталкивает кровь в легкие, где она "напитывается" кислородом; из левого желудочка обогащенная кислородом кровь поступает ко всем органам и тканям нашего тела. Бесперебойное питание сердца кислородом обеспечивают коронарные сосуды. Эти артерии доставляют к мышце сердца (миокарду) кислород и питательные вещества, без которых "насос" не может нормально функционировать.

В нашей стране ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной обращения взрослых к врачу. В 1999 году диагноз "ИБС" в свой адрес впервые услышали 465 тыс. пациентов, в 2000-мтыс. Статистика знает, что от ИБС каждый год умирает почти 600 тыс. россиян. Врачи могут эту цифру уменьшить - при условии, что пациенты всерьез задумаются о своем здоровье.

Сердце - уникальный живой насос, который весит всего 300 г и перекачивает за сутки 170 л крови. В день оно совершает 100 тыс. ударов, в месяц - 3 млн.

Во время сокращения правый желудочек выталкивает кровь в легкие, где она "напитывается" кислородом; из левого желудочка обогащенная кислородом кровь поступает ко всем органам и тканям нашего тела. Бесперебойное питание сердца кислородом обеспечивают коронарные сосуды. Эти артерии доставляют к мышце сердца (миокарду) кислород и питательные вещества, без которых "насос" не может нормально функционировать.

ХОРОШО работающее сердце нас практически не беспокоит, мы даже забываем о его существовании. Но однажды может наступить момент, когда сердце дает о себе знать. Это могут быть самые разные заболевания. Самое распространенное и серьезное из них - ишемическая (коронарная) болезнь сердца - ИБС.

Клетки хотят, а сосуды не могут

ВСЕ БЕДЫ происходят из-за закупорки основных коронарных артерий атеросклеротическими бляшками. На внутренней поверхности артерий (которая в норме очень гладкая и ровная) появляются наросты - подобно ржавчине в водопроводных трубах. Со временем их становится все больше и больше, и, когда просвет сосуда сужается до 70-80%, возникает затруднение тока крови. Сердечная мышца, оставшись без кислорода, начинает голодать. Находясь в таком состоянии, клетки не только страдают от дефицита питательных веществ, но и подвергаются воздействию накапливающихся продуктов жизнедеятельности. Этот комплекс нарушения в кровоснабжении и называется ишемией.

Кто рискует больше всех?

К СОЖАЛЕНИЮ, факторы риска развития ИБС совсем не уникальны. Встреча с этой болезнью неизбежна, если человек:

• потребляет слишком много жиров,

страдает гипертонией или сахарным диабетом,

часто находится в состоянии психоэмоционального перенапряжения.

На все пункты - за исключением сахарного диабета - можно влиять, то есть ишемией можно управлять. Но - не до конца. Есть серьезные факторы, которые в принципе не поддаются коррекции: пол, возраст и наследственность. Если в ишемии принимают участие эти три козыря, то заболевание протекает сложнее. Его первыми сигналами могут быть чувство сдавливания и тяжести за грудиной, которые чаще всего происходят на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса.

Жаба внутри нас

САМОЙ распространенной формой ИБС является стенокардия (или грудная жаба, как ее называли в прежние времена) - болезнь, при которой сердечная мышца получает недостаточное количество кислорода и питательных веществ. Если же доставка кислорода и питательных веществ полностью прекращается, то развивается инфаркт миокарда.

Классическими проявлениями стенокардии являются боли за грудиной, отдающие в левую руку, левую половину нижней челюсти, зубы, плечо. Может также беспокоить ощущение тяжести, жжения, давления за грудиной, чувство нехватки воздуха, иногда появляется боль в животе. Такие боли проявляются в виде коротких приступов, которые повторяются с различной частотой. Спровоцировать приступ стенокардии может физическая нагрузка, эмоциональный стресс, холодный воздух зимой на улице. Приступы могут случаться в любое время суток, но наиболее часто развиваются в ранние утренние часы.

Несмотря на то что приступы стенокардии имеют множество проявлений, у одного и того же человека приступы протекают однообразно. При этом стенокардия может быть стабильной и нестабильной.

При стабильном варианте приступы в течение длительного времени проявляются после одинаковой физической нагрузки, с одинаковой частотой и в целом носят одинаковый характер.

Нестабильная стенокардия проявляется учащением приступов, которые могут возникать при меньших физических нагрузках, но при этом быть более сильными и долгими по времени. Нестабильная стенокардия - это серьезное предупреждение о том, что очень возможен инфаркт миокарда. В таких случаях вопрос, идти к врачу или нет, даже не обсуждается: идти, причем немедленно.

Иногда при нестабильном (прогрессирующем) варианте человек не может пройти 100 м пешком без того, чтобы его не настиг приступ. Жаба может появиться даже в состоянии покоя, обычная доза нитроглицерина может не дать эффекта, и ее приходится увеличивать. Это считается самой неблагоприятной формой болезни.

Если боли становятся интенсивнее и продолжаются болееминут, волнообразно повторяются в состоянии покоя, возникают резкая слабость и чувство страха, учащается пульс и резко колеблется артериальное давление, необходимо срочно связаться с врачом или вызвать "скорую помощь" (в такой ситуации прежде всего подозревают инфаркт миокарда).

Диагноз - не приговор

КОГДА сосуды обрастают изнутри атеросклеротическими бляшками и их просвет становится уже, первое время мы этого не чувствуем, поскольку сосуды, оберегая кровоток, слегка расширяются. Но стенки не могут расширяться бесконечно, и однажды настает момент острой нехватки кислорода. Тогда и возникает приступ: сжимающая боль в грудной клетке, отдающая в левое плечо и руку. При этом - скованность, чувство удушья и жуткий страх смерти. Внутри события такие: внезапно "клинит" левую часть сердца. По сравнению с правой она нагружена сильнее, поскольку толкает кровь по большому кругу кровообращения - ко всем органам и тканям. Поэтому и замирают люди в приступе - как в игре "замри". Все длится от 15 до 30 минут.

Диагноз "стенокардия" ставится исключительно на основании детального опроса больного, тщательного анализа его жалоб и особенностей течения болезни. Для уточнения необходимых нюансов врач может назначить дополнительные методы исследования: запись ЭКГ в покое и на высоте приступа стенокардии. Особенно важна ЭКГ при обследовании пожилых больных, нередко этот метод позволяет выявить ранее перенесенный бессимптомный инфаркт миокарда или нарушения ритма сердца.

Как правило, всем страдающим стенокардией проводят эхокардиографическое исследование сердца для исключения врожденных и приобретенных пороков, определения насосной функции, измерения полостей сердца и оценки состояния клапанов. Бывает, что и этих исследований недостаточно. Тогда врач назначает более сложные методы диагностики - коронароангиографию (контрастное исследование магистральных коронарных сосудов) и перфузионную сцинтиграфию (радионуклеидное исследование мышцы сердца).

Как ни странно, диагностика стенокардии для некоторых врачей представляет проблему. Если пациент немолодого возраста - такой диагноз могут написать не глядя. Хотя симптомы жабы не меняются аж с XVIII века: кратковременная боль в грудной клетке (не обязательно острая), которая появляется при физической нагрузке и проходит после ее прекращения. Механизм простой: когда человек переключается в активное состояние, сердцу нужно еще больше кислорода, и слишком явным становится его дефицит.

Если боль с нагрузкой не связана, то это не стенокардия. Интересно, что нагрузкой считается не только марафонский забег, но и простой подъем по лестнице. Врачи считают, что приступ на ступенях - относительно хороший вариант. А плохой - когда жаба "душит" человека, который всего лишь повернулся в постели.

Чаще всего стенокардия возникает у мужчин после сорока и у женщин после пятидесяти. До наступления климакса ее, как правило, не бывает.

Помощь из аптеки

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ и профилактики ишемической болезни сердца используются несколько групп лекарственных препаратов:

Статины. Иногда даже тщательное соблюдение диеты приводит к снижению повышенного уровня холестерина не более чем на 5-15%. Если при соблюдении правильного питания показатели холестерина остаются на неудовлетворительном уровне, требуется применение липидснижающих препаратов. В настоящее время имеется несколько групп липидснижающих средств, но с позиций доказательной медицины снижают риск развития осложнений атеросклероза только препараты из группы статинов: флувастатин, аторвастатин, симвастатин, правастатин;

Антиагреганты. Профилактика острого сосудистого тромбоза (закупорки) предохраняет от развития нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда - наиболее опасных форм ишемической болезни сердца. Поэтому применение средств, влияющих на процессы тромбоза, - важный компонент профилактики осложнений ИБС. Основными антитромбоцитарными препаратами в современной практике являются аспирин, тиклопидин, клопидогрель;

Ингибиторы АПФ. Наиболее широко в современной клинической практике для лечения гипертонической болезни и сердечной недостаточности используются вазодилататоры из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (сокращенно - АПФ): диротон, фозиноприл, энараприл;

Бета-адреноблокаторы. Эти препараты уменьшают количество кислорода, необходимое для работы сердца во время физической или эмоциональной нагрузки. Они также замедляют работу сердца и понижают артериальное давление. Очень важно принимать их постоянно и не прекращать приема, не проконсультировавшись с врачом. Эти препараты применяются для предупреждения приступов стенокардии. К бета-адреноблокаторам относятся атенолол, беталок, обзидан, эгилок;

Антагонисты кальция. Эта группа предупреждает развитие приступов стенокардии благодаря тому, что расширяет артерии, в том числе и коронарные. В результате облегчается кровоток и к миокарду поступает большее количество крови. Антагонисты кальция также снижают повышенное артериальное давление: нифедипин, кордафлекс ретард, кардизем, норваск;

Цитопротекторы. Это особая группа, новые лекарственные средства - миокардиальные цитопротекторы. Защищают непосредственно клетки миокарда в момент ишемии при недостатке кислорода. Они не оказывают влияния на частоту сердечных сокращений и артериальное давление, и, как правило, их прием резко сопровождается развитием побочных эффектов.

Современная фармакологическая наука представляет довольно широкие возможности в выборе терапии сердечно-сосудистых заболеваний, и ИБС в частности. Последней новостью в мире кардиологии стало известие из Вены, где проходил 25-й Европейский конгресс кардиологов. Были объявлены результаты крупнейшего за последние годы исследования, проводившегося в 24 странах мира в течение 6 лет на 12 тыс. пациентов. По словам президента Всероссийского научного общества кардиологов Рафаэля Оганова, "это исследование показало, что добавление к традиционной терапии ишемической болезни сердца ингибиторов АПФ снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 20% и развитие инфаркта миокарда на 24%. Для России, где ежегодно от ишемической болезни сердца умирают около 600 тыс. человек, снижение смертности даже на 10% принесет 60 тыс. спасенных жизней".

Стенокардия: как снять приступ?

ГЛАВНЫЕ "сердечные хиты" - валокордин, корвалол и прочие - никакого влияния на грудную жабу не оказывают. Она боится только нитроглицерина и других нитратов (которые не имеют никакого отношения к картофельным удобрениям). Больше ста лет нитраты успешно гасят приступы стенокардии. Они расслабляют стенки сосудов, просветы расширяются и вводят миокард в заблуждение: ему начинает "казаться", что кислорода вполне достаточно не только в спокойном состоянии, но и в активном.

Обман происходит почти мгновенно. Человек кладет нитроглицерин под язык, и уже к концу первой минуты действующее вещество обнаруживается в крови. Параллельно начинается головная боль, и это хорошо: нет боли - нет лечебного эффекта. В состоянии покоя приступ проходит максимум за пять минут. А головная боль может остаться. Нет сил терпеть - глотайте анальгин.

Нитраты очень популярны во всем мире, все фирмы расширяют их ассортимент, так что сегодня у нас есть примерно 50 названий. Сам нитроглицерин стоит копейки, но конечная цена может выражаться и трехзначной суммой. Столько стоят самые "продвинутые варианты" - нитроглицериновый пластырь, постепенно отдающий вещество через кожу, и аэрозольные баллончики, обладающие блицдействием. Есть нитраты "долгоиграющие", рассчитанные от 3 до 24 часов. Они - для тех, у кого случается несколько приступов в день. Какое предпочесть - подскажет только врач.

Обычно люди спрашивают: а надо ли при приступе сразу хвататься за лекарство? Если боль проходит самостоятельно после окончания физической нагрузки, то такие приступы можно и переждать. Если нет - воспользуйтесь нитроглицерином, положив одну таблетку под язык. Важно:

До приема нитроглицерина следует присесть: препарат может вызвать головокружение;

Дайте таблетке раствориться полностью. Не размельчайте таблетку: препарат не будет работать;

Следует подождать 5 минут, и, если сохраняется приступ, необходимо принять еще одну таблетку нитроглицерина;

Подождите еще 5 минут. Если приступ не исчез - примите третью таблетку нитроглицерина.

Случай из жизни: в метро или на улице человеку стало плохо, незнакомые люди положили ему в рот таблетку нитроглицерина. В результате человеку стало еще хуже - приехавший врач установил, что это вегетососудистая дистония. Правы ли прохожие?

Комментарий: Конечно, не любая боль в груди есть стенокардия. Сложность в том, что ни окружающие, ни сам человек не всегда разберутся, что именно заболело. Состояние, похожее на приступ жабы, могут давать и вегетососудистая дистония, и остеохондроз, и язва желудка, и холецистит. Кардиологи знают, что в 80% случаев болит как раз не сердце. Но с оставшимися 20% шутки плохи: бывает, что люди умирали только потому, что под рукой не оказалось нитроглицерина. Поэтому если рядом нет врача, правило такое: любое подозрение на сердечную боль считать сердечной болью. Лучше перестраховаться и принять нитрат.

К процессу подключаются хирурги

ЕСЛИ стенокардия, несмотря на правильный прием адекватных лекарств, прогрессирует и существенно ограничивает обычную жизнедеятельность человека, значит, сосуды "закупорились" очень сильно и может возникнуть необходимость в хирургическом лечении.

Здесь самый радикальный способ - аортокоронарное шунтирование: прокладывание обходных путей, по которым кровь беспрепятственно побежит в сердце. Операция распространенная. Из конечности пациента берут вену, с помощью которой восстанавливается кровоток в обход закупоренной артерии. Количество шунтов зависит от количества пораженных артерий.

Коронарная ангиопластика (баллонная дилатация) - процедура, при которой просвет сосуда восстанавливается с помощью надуваемого баллона, введенного в артерию. Это считается менее травматичной операцией. "Мини-бомбу" к сосудам сердца доставляют через бедренную артерию при помощи специальной трубки.

Шунтирование и ангиопластика взаимно соотносятся как полная разборка двигателя и промывка свечей. Первый процесс занимает много часов, второй - не дольше получаса.

Если сосуды в принципе расположены к склеиванию, в проблемном месте ставят особый каркас - стент, который будет держать пораженную артерию в постоянно расширенном состоянии. Операция называется стентированием.

Хирургические операции - очень действенный и современный вариант лечения коронарной болезни, но они не вылечивают полностью. Ни один способ не всегда решит проблему окончательно. На хороший результат можно рассчитывать лишь в том случае, если после его установки даже при нормальном самочувствии пациент отказывается от главных вредных привычек (курения и жирной еды) и постоянно принимает поддерживающие лекарства. К сожалению, часть пациентов долго в рамках не удерживаются, и примерно через полгода операцию приходится повторять - сужаются сосуды другого участка.

Пять шагов в сторону здоровья

ИБС невозможно истребить "на корню", но вполне реально держать под контролем. Лечение преследует две цели: а) продлить жизнь больному, не давая развться смертельным осложнениям ИБС; б) улучшить качество этой продленной жизни. Эти два основных подхода включают коррекцию факторов риска и медикаментозную терапию. Коррекция, кстати, является основой профилактики возникновения ИБС и профилактики ее осложнений: известно, что если у больного "работают" сразу несколько факторов риска, то их негативное воздействие суммируется и, как правило, возрастает в несколько раз.

Итак, пять простых действий:

1. Исключаем курение: здоровье в принципе не совместимо с никотином, это касается не только сердечно-сосудистой системы. Никотин повышает давление, сужает сосуды, повышает свертываемость крови, снижает процент кислорода в крови. Все вместе активно провоцирует появление осложнений у больных ИБС, включая инфаркт миокарда.

2. Соблюдаем диету: чтобы избежать высокого уровня "плохого" холестерина в крови и развития атеросклероза, необходимо исключить или резко ограничить употребление жирных сортов мяса, печени, сливочного масла, сметаны, сливок, яичных желтков, цельного молока, жирных сортов сыра. Очень полезно ввести в рацион побольше овощей, кисломолочные продукты с небольшим содержанием жира, растительное масло, нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, хлеб из муки грубого помола или с отрубями, каши с высоким содержанием растительных волокон (овсянка, хлопья из отрубей). Сливочное масло нужно заменить мягким маргарином.

3. Сбрасываем лишний вес: в данном случае это не косметическая проблема. Каждый дополнительный килограмм может привести к появлению болезней, которые существенно ухудшают течение стенокардии: сахарный диабет, гипертония, желчно-каменная болезнь.

4. Делаем жизнь физически активной: лечебная физкультура, велосипедные прогулки, танцы. Не забудьте про мелочи, выполнение которых повысит вашу физическую нагрузку: пользуйтесь лестницей вместо лифта, замените одну-две троллейбусные остановки пешеходной прогулкой, делайте больше посильной работы по дому, по мере сил работайте в саду и на даче. Прежде чем заняться тем или иным видом физической деятельности, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.

5. Учимся избегать стрессовых ситуаций или успешно справляться с ними. Речь идет о мероприятиях по предупреждению или уменьшению психоэмоциональных перенапряжений. При определенной практике можно научиться управлять своими эмоциями и правильно оценивать ситуации с точки зрения их истинной значимости. Рекомендуется по возможности избегать конфликтных ситуаций, учиться находить положительное в каждом событии. Хороший эффект дает занятие любимым делом. В арсенал оздоровительных средств можно включить систему групповых психологических тренировок и аутотренинг, методики релаксации, повышающие устойчивость нервной системы к стрессовым ситуациям.

Что надо знать о лекарствах, которые мы принимаем

• Название препарата, с какой целью их надо принимать, как оно работает;

когда, как часто и в какой дозе лекарство надо принимать;

возможные побочные эффекты;

обстоятельства, которых следует избегать при лечении (характер питания, прием алкоголя, уровень активности);

лекарство может конфликтовать с другими лекарствами. Не забывайте проинформировать врача о других препаратах, которые вы принимаете, в том числе и безрецептурных.

Могут ли возникнуть нежелательные явления при применении лекарств?

При приеме препаратов для лечения стенокардии такие эффекты случаются. Как правило, это происходит в начале лечения и проходит через некоторое время. При приеме нитратов могут беспокоить головная боль, чувство распирания в голове, чувство жара. Некоторых больных, принимающих адреноблокаторы, могут беспокоить слабость, сонливость, снижение потенции. При приеме антагонистов кальция можно столкнуться с запорами, головными болями, чувством жара. При приеме цитопротекторов в редких случаях может возникать тошнота. Прием ингибиторов АПФ может вызвать появление сухого кашля. Большинство перечисленных побочных эффектов проходит через некоторое время самостоятельно; их также можно уменьшить или устранить, изменив дозу или режим приема (только по рекомендации врача).

Некоторые пациенты самостоятельно прекращают лечение при появлении малейших нежелательных явлений, однако резкое прекращение приема некоторых лекарств весьма опасно.

При подготовке материала были использованы материалы Российской национальной недели здорового сердца

Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ,Москва, Петроверигский пер., 10; INSERM U698, Paris, France; University Paris Diderot, Paris, France; AP-HP, Hopital Bichat, Paris, France; University of Glasgow, Glasgow, UK

Представлены особенности клинической картины и лечения ишемической болезни сердца в России в сравнении с другими странами по результатам всемирного регистра CLARIFY. Российские участники регистра CLARIFY из 43 регионов включили в регистр 2249 больных в соответствии с критериями включения и исключения. Оказалось, что российские больные моложе и характеризуются более высокой распространенностью факторов риска и коморбидностью. Так, у них достоверно чаще отмечается отягощенный по сердечно-сосудистым заболеваниям анамнез, они чаше курят (20,9% против 11,8%; р<0,0001), чаше имеют нарушения липидного обмена (77,8% против 74,6%; р<0,0001) и артериальную гипертонию (79,6% против 70,3%; р<0,0001), у них выше частота сердечных сокращений (р<0,0001). Следует отметить, что при достоверно более высокой частоте развития инфаркта миокарда по данным анамнеза (78,3% против 58,4%; р<0,0001), у них в 2,5 раза реже проводятся процедуры чрескожного коронарного вмешательства. Особенно существенные различия получены при сравнении частоты болевого синдрома у больных со стабильной стенокардией и хронической сердечной недостаточностью, которые выше у российских больных в 4,0 и 7,8 раза соответственно, при том, что частота назначения лекарственных препаратов в нашей стране практически такая же, как и в других странах. Полученные результаты должны заставить задуматься российских врачей, как преодолеть "особенности национального лечения больных со стабильной формой ишемической болезни сердца".

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, регистр, факторы риска, диагностика, лечение.

Coronary Artery Disease in Russia: Today"s Reality Evidenced by the International CLARIFY Registry

S.A. Shalnova, R.G. Oganov, PH. G. Steg, I. FORD on behalf of participants of the CLARIFY registre

Research Center for Preventive Medicine, Petroverigsky per. 10,Moscow on behalf of participants of the, Russia

This paper presents the specific features of clinical manifestation and treatment of coronary heart disease (CHD) in the Russian Federation and compares them to the data from other countries participating in the international CLARIFY (Prospective observational LongitudinAl Registry oF patients with stable coronary arterY disease) Registry. In accordance with the exclusion and inclusion criteria, 2249 patients from 43 Russian regions were included in the Registry. Russian patients were younger and had a higher prevalence of risk factors and comorbidities, compared to patients from other countries. In particular, the former more often had cardiovascular disease in family history, smoked (20.9% vs. 11.8%; p<0.0001), and had dyslipidemia (77.8% vs. 74.6%; p<0.0001) or hypertension (79.6% vs. 70.3%; p<0.0001).They also had a higher heart rate (p<0.0001). While the incidence of myocardial infarction, based on medical history, was significantly higher than in patients from other countries (78.3% vs. 58.4%; p<0.0001), percutaneous coronary intervention (PCI) was performed 2.5 times less often. Particularly striking differences were observed for the prevalence of stable angina and heart failure, which was, respectively, 4.0 and 7.8 times higher in Russian patients, despite the fact that the prescription frequency was similar in the Russian Federation and other countries. These findings should focus Russian doctors" attention on the potential ways to solve the problem of "national features" in the treatment of stable CHD.

Key words: coronary heart disease; Registry; risk factors; diagnostics; treatment.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются главной причиной смерти населения во всем мире. В то же время в последние десятилетия прошлого века в экономически развитых странах наблюдалось отчетливое снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК), в том числе ишемической болезни сердца (ИБС) . В нашей стране подобная динамика смертности от БСК отмечается лишь в самые последние годы. Самый высокий показатель смертности от БСК в России зарегистрирован в 2003 г. В последующие годы наблюдалось постепенное снижение смертности от БСК, которое в 2011 г. достигло 18,8%. Однако динамика снижения смертности от ИБС была значительно скромнее и составила всего 10%. Следует отметить, что, несмотря на тенденцию, смертность от ИБС в нашей стране превышает аналогичный показатель в США в 3 раза .

Распространенность ИБС в нашей стране составляет 13,5%, в США - почти в 2 раза ниже - 7% . Важно отметить, что ожидается увеличение эпидемии БСК в мире. По данным P. Heidenreich и соавт. (2011), распространенность ИБС к 2030 г. увеличится на 9,3%, а прямые медицинские затраты возрастут на 198% по сравнению с таковыми в 2010 г. . Таким образом, ИБС остается главной причиной смертности и инвалидизации населения. Очевидно, что сложившаяся ситуация обусловливает необходимость улучшения лечебно-профилактических мероприятий при этом заболевании.

Одним из инструментов, позволяющих оценить качество диагностики и лечения больных с той или иной патологией, является регистр. Это организованная система сбора информации о пациентах, имеющих конкретное заболевание.

Регистр проводится в течение продолжительного времени, что позволяет оценить не только качество оказания помощи больным с определенным заболеванием, но и отдаленные результаты.

В 2010 г. стартовал всемирный регистр больных стабильной ИБС (The prospeCtive observational LongitudinAl Registry oF patients with stable coronary arterY disease - CLARIFY), который должен способствовать улучшению наших знаний о больных со стабильной ИБС в различных географических регионах мира. Целями регистра является обеспечение более глубокого понимания процессов, происходящих в реальной клинической практике у больных ИБС; выявление различий между реальным лечением и рекомендациями и, в конечном итоге, улучшение лечения таких больных.

В настоящей работе представлен сравнительный анализ характеристики больных ИБС в России и других странах.

В данной работе использовали методы описательной статистики: средние и стандартные отклонения (Χ±s), медианы (Ме) и интерквартильные отклонения (QQ) для непрерывных переменных и проценты для категоризованных переменных. Различия оценивали как статистически значимые на уровне 5%. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и одобрено Национальным этическим комитетом. Все больные подписывали информированное согласие. Регистр CLARIFY зарегистрирован в ISRCTN registry of clinical trials №ISRCTN.

Регистр CLARIFY является международным проспективным, основанным на амбулаторной практике, и содержит полный спектр характеристик больных ИБС. Исходная информация включала демографические данные; анамнез заболевания, факторы риска и поведенческие привычки, результаты физикального обследования; клинические симптомы; лабораторные данные (глюкоза натощак, гликированный гемоглобин, холестерин, триглицериды, креатинин сыворотки и гемоглобин) и сведения о лекарственной терапии (если она регулярно использовалась у больного, по крайней мере за 7 дней до включения в регистр). Подробный протокол исследования представлен ранее . Планируемая длительность наблюдения составляет 5 лет.

В регистр включали больных из 45 стран мира. В России в регистре принимают участие 243 врача из 43 регионов страны. Каждый из врачей последовательно включал не менее 10 больных ИБС согласно критериям.

Документированный инфаркт миокарда - ИМ (более 3 мес назад).

Коронарный стеноз более 50% по данным коронарографии.

Боль в грудной клетке при наличии ишемических изменений на электрокардиограмме при пробе с физической нагрузкой, нагрузочная эхокардиография или визуализации миокарда.

Аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ (более 3 мес назад).

Полученные данные собирали централизованно с использованием стандартной международной информационно-регистрационной формы, переведенной на русский язык, и пересылали в электронном виде в общий центр управления, где данные проверяли на полноту и правильность заполнения. Собранные данные анализировали в независимом статистическом центре биостатистики Робертсона Университета Глазго (Великобритания).

Всего в России включены в регистр 2249 больных. Сравнительный анализ первичных результатов регистра показал, что в выборке российских больных представлено больше женщин, чем в других странах (26,9% против 22,2%; р<0,0001) (табл. 1).

Таблица 1. Социально-демографические и поведенческие характеристики пациентов, включенных в исследование

Примечание. * - одна порция = 12 г чистого алкоголя; ** - данные представлены в виде Ме (Q 1 -Q 3).

Российские пациенты достоверно моложе (на 5,3 года); это означает, что дебют ИБС у них происходит значительно раньше, чем у больных в других странах. Следует отметить, что российские больные более образованы: среди них почти в 2 раза чаще наблюдаются лица с высшим образованием по сравнению с остальными странами.

Как и ожидалось, российские больные почти в 2 раза чаще курят, что отражает популяционный уровень курения в России, которая является одной из самых курящих стран Европы . Больные ИБС в России несколько чаще употребляют алкоголь, однако число лиц, чрезмерно употребляющих его, не существенно отличается от такого в других странах (5,4% против 3,4%). Российские пациенты физически более активны, хотя реже выполняют интенсивные физические нагрузки.

Различий между группами больных по величине окружности талии не обнаружено (97 см - в России против 96,5 см в остальных странах), тогда как средний индекс массы тела (рост/масса тела 2) достоверно выше у наших больных: 28,7 (26:31,6) против 27,2 (24,7:30,1; p<0,0001).

Важно отметить, что наши пациенты имеют более отягощенный личный и семейный анамнез (табл. 2).

Таблица 2. Анамнестические данные больных ИБС в России и в других странах, %

Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; АГ - артериальная гипертония; СД - сахарный диабет; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; АКШ - аортокоронарное шунтирование; ТИА - транзиторная ишемическая атака; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

Исключением является сахарный диабет (СД), который достоверно чаще наблюдается в других странах (30,1% против 16,7%; p<0,0001). Так, в исследовании EUROASPIRE III (2009) СД выявлялся у 25% больных ИБС , тогда как по данным российских исследований, включавших аналогичных больных, частота развития СД варьирует от 14,1% в исследовании ПРИМА до 22% в исследовании ОСКАР . Обращает внимание, что при более частом ИМ в анамнезе ангиопластика (чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ) таким больным в нашей стране выполнялась почти в 2 раза реже, чем в других странах (28,6% против 60,8%), хотя аортокоронарное шунтирование (АКШ) проводилось так же часто, как и зарубежным больным. Действительно, ангиопластика существенно реже используется в практике российского кардиолога, чем хотелось бы. Так, Ю.А. Васюк и соавт. (2008), анализируя результаты исследования ПРИМА, показали, что в аналогичной когорте больных ИБС ЧКВ проводилось лишь у 5,6% , а по данным М.Г. Бубновой и соавт. (2009), изучавших подобных больных, этот показатель составил 6,9% . В то же время, по данным С.А. Бойцова и соавт. (2010), в 2009 г. доля больных с острым коронарным синдромом, подвергнутых ЧКВ, составила 19,8%, а результаты регистра РЕКОРД продемонстрировали, что в стационарах, где имеется возможность инвазивного вмешательства, эта доля в 2010 г. составляла 35% . Такое разнообразие данных объясняется критериями отбора больных для исследования. Однако, безусловно, российские больные ИБС существенно реже подвергаются ЧКВ.

В то же время, несмотря на более высокое артериальное давление (АД), частота развития мозгового инсульта и транзиторных ишемических атак в анамнезе у наших больных практически не отличается от таковой в других станах. Эти результаты весьма схожи с данными, полученными в других исследованиях. Так, в исследовании ПРЕМЬЕРА (2007) у больных артериальной гипертонией (АГ) и ИБС инсульт в анамнезе выявлялся у 7,6% мужчин и 7,1% женщин , а в исследовании ОРИГИНАЛ (2011), в которое включались больные АГ, инсульт или ТИА в анамнезе были выявлены у 5% . Обращает внимание более частая, чем в других странах, госпитализация по поводу прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Для России характерна значительная распространенность АГ, поэтому более высокое АД у наших больных не вызывает удивления (табл. 3).

Таблица 3. Результаты клинических и лабораторных исследований у больных ИБС в России и других странах

Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; АД - артериальное давление; ХС - холестерин; ЛВП - липопротеиды высокой плотности; ЛНП - липопротеиды низкой плотности.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) также в среднем на 2 уд/мин выше, чем у жителей других стран. Оба эти показателя являются независимыми факторами риска смерти от ССЗ в российской популяции .

Интересно, что фракция выброса левого желудочка у российских больных достоверно выше, чем у аналогичных больных в других странах. Вместе с тем клиническое значение этого различия не столь очевидно, оно может объясняться большим объемом выборки.

Анализ биохимических параметров показал, что по сравнению с жителями других стран для отечественных больных характерен более высокий уровень общего холестерина - 5,0 ммоль/л против 4,2 ммоль/л (р<0,0001) и более низкий уровень глюкозы в крови - 5,2 ммоль/л и 5,7 ммоль/л (р<0,0001). Последний соответствует более низкой частоте развития СД в нашей стране.

Наиболее существенные различия обнаружены при сравнении симптомов стабильной стенокардии и ХСН. Так, в российской популяции больных ИБС, включенных в регистр, симптомы стабильной стенокардии имеются у 75,4%, тогда как в остальных странах - всего у 18,1% (р<0,0001) (рис. 1, А).

Рис. 1. Симптомы стенокардии и ХСН у больных ИБС в России и других странах по данным регистра.

А - стенокардия; Б - хроническая сердечная недостаточность (ХСН); здесь и на рис. 2: ИБС - ишемическая болезнь сердца.

Более того, больных со стабильной стенокардией II и III функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов в нашей выборке выявлено соответственно в 4,7 и 6,9 раза больше, чем в других странах. Подобные различия впервые показаны и в крупном многоцентровом исследовании ATP (Angina Тreatment Patterns)-Survey . Оно проведено в начале 2000-х годов в 9 странах Европы, в том числе в 18 центрах России, где было показано, что среди российских больных со стабильной стенокардией было примерно в 2 раза больше больных, чем со стенокардией III ФК. К сожалению, за прошедшие годы этот разрыв только увеличился. Анализ отечественных исследований показал, что число больных со стенокардией II и III ФК в настоящее время составляет соответственно 60 и 31% по данным исследования ПРИМА и 65,8 и 25,2% - по данным исследования ПЕРСПЕКТИВА . Аналогичные данные приводят Ю.А. Карпов и А.Д. Деев в исследовании АЛЬТЕРНАТИВА . Следует с сожалением признать, что высокая распространенность симптомов стенокардии является характерной для российской клинической практики.

У российских больных ИБС осложняется ХСН в 77,5% случаев, т. е. в 7,7 раза чаще, чем в других странах (рис.1, Б). У отечественных больных более чем в 8 раз чаще регистрируется ХСН II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) и в 2 раза чаще - III ФК. Такая высокая частота ХСН в российской клинической практике подтверждается в других российских исследованиях, где ХСН имеется примерно у 76% больных ИБС . Это заставляет сомневаться в правильности диагностики ХСН, хотя приведенные цифры повторяются практически во всех отечественных клинических исследованиях.

Столь значительная распространенность симптомов стенокардии и ХСН заставляет задуматься о том, правильно ли лечатся наши пациенты. Однако анализ терапии, назначаемой в российской практике, показал, что частота назначения ацетилсалициловой кислоты, β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента достоверно превышает таковую в других странах (рис. 2).

Рис. 2. Медикаментозное лечение больных ИБС в России и других странах по данным регистра.

АСК - ацетилсалициловая кислота; ББ - β-адреноблокаторы; АК - антагонисты кальция не дгп АК - недигидропиридиновые антагонисты кальция; ЛСТ - липидснижающая терапия; ДИ - диуретики.

Несколько реже назначаются липидснижающие препараты (88% против 93%) и другие антиангинальные средства (31% против 62%).

Напрашивается очевидный вывод, что наши врачи достаточно квалифицированы и знакомы с российскими и международными рекомендациями по лечению ИБС и назначают правильное лечение, однако симптомы сохраняются, возможно, за счет того, что либо больные плохо соблюдают схему назначенного лечения, либо назначаемые врачами дозы препаратов далеки от оптимальных . Еще в исследовании ATP отмечалась недостаточная эффективность лечения российских больных по сравнению с европейскими больными. Таким образом, основная особенность клинической практики ИБС в нашей стране заключается в чрезвычайно высокой частоте симптомов стенокардии и ХСН при адекватной частоте назначения современных лекарственных средств. Исключение составляет недостаточное использование ЧКВ.

Каковы же возможности улучшения лечебных мероприятий у больных ИБС? Первое - неуклонное увеличение приверженности к лечению. Работа должна проводиться постоянно, врач должен разъяснять больному необходимость следовать врачебным рекомендациям. Второе - правильный режим дозирования лекарственных препаратов. Кроме того, возможно, следует более тщательно оценивать симптомы стенокардии и ХСН.

Важнейшей возможностью является уменьшение ЧСС у больных стабильной ИБС. Так, анализируя данные регистра CLARIFY, P. Steg и соавт. сделали заключение, что несмотря на высокую частоту использования β-адреноблокаторов, ЧСС в покое меньше 70 уд/мин была у 41,1% больных ИБС , а это, как показано ранее, ассоциируется с общим худшим состоянием здоровья: у таких больных чаще регистрируются симптомы стенокардии и ишемии. Очевидно, что имеются перспективы по дальнейшему снижению ЧСС у многих пациентов с ИБС. В настоящее время проводится крупное исследование, которое представит доказательства, приведет ли это к улучшению симптоматики и прогноза у таких пациентов .

Список участников регистра CLARIFY.

Мордвинова Н.И., Рудакова Д.М., Жеребцова А.Г., Федоскин В.Н., Гурьянова Н.Б., Лопатин Ю.М. (Волгоград); Болотова Н.И., Князева В.В., Спицина Т.Ю., Сытилина Н.Н., Атаманчук Н.М., Гиоргадзе М.Л. (Воронеж); Заречнова С.В., Кутузова С.А., Шарапова Ю.А., Фрейдлина М.С. (Екатеринбург); Синюкова О.Л., Ростик С.М., Евтухова Л.Г., Суханова Л.В., Махиева Т.Н., Ежов А.В. (Ижевск); Терешко С.В., Колесников В.Ф., Кочуров Е.П., Марченко Б.И., Нургалиева С.Ю., Галявич А.С. (Казань); Галеева З.М., Андреичева Е.Н., Закирова В.Б., Балеева Л.В., Минсафина А.Р., Скибицкий В.В. (Краснодар); Бородина Н.П., Архипова Ю.В., Кречунова Т.Н., Щербак М.Ф., Мерхи А.В., Никулина С.Ю. (Красноярск); Аксютина Н.В., Ратовская О.В., Суглобова Е.А., Кожеленко Ю.А., Потапова Е.Н., Гинзбург М.Л. (Московская область); Полуянова Г.Е., Белоусова Н.П., Брагинская Л.М., Атуева Х.С., Царябина Л.В., Курехян А.С., Санина Н.П. Хишова Н.Н., Дубинина Е.Б., Демина О.В., Мочкина П.М., Буканина Е.И., Марцевич С.Ю. Толпыгина С.Н., Полянская Ю.Н., Малышева А.М., Холия Т.Г., Серажим А.А., Воронина В.П., Лукина Ю.В., Дубинская Р.Э., Дмитриева Н.А., Байчоров И.Х., Кузякина М.В., Хартова Н.В., Бокучава Н.В., Смирнова Е.В., Есенокова А.К., Павлова Ю.Ю. Смирнова О.Л., Астраханцева П.В., Быковская С.А., Чарикова О.Ф., Жабина Л.И., Бердник К.В., Карасева Т.М., Олейникова Н.В., Джха О.О., Григорян С.А., Яковенко Е.И., Иващенко Т.Н., Киселева И.В. (Москва); Шокина Т.В., Новикова М.В., Никитин Ю.П. Ходанов А.И., Попова Л.В., Латынцева Л.Д., Килаберия О.Х., Макаренкова К.В., Мезенцева Н.Г. (Новосибирск); Носова Н.П., Герасимова Т.П., Бойкова Л.Г., Шарапова Н.Я., Куликова Ю.Г., Кореннова О.Ю. (Омск); Пасечная Н.А., Булахова Е.Ю., Курочкина С.Д., Братишко И.А., Лихобабина О.Г., Козиолова Н.А. (Пермь); Панова Е.Е., Воронина Н.В., Бизяева Н.Н., Гусев О.Л., Неволина Н.Г., Чесникова А.И. (Ростов-на-Дону); Арсентьева Т.В., Буданова О.В., Лондон Е.М., Мельникова Е.Г., Хрипун А.В., Кузьмин В.П. Поляева Л.В., Осадчук Е.А., Краснослободская О.В., Якимова Н.Н., Лугин А.П., Дупляков Д.В. (Самара); Соснова Ю.Г., Андронова С.И., Косицына Г.В., Шанина И.Ю., Костомарова С.В., Бондаренко Б.Б.; Мингалева С.В., Зацарина Е.П., Козлов Д.Н., Давыдова Н.А., Ларина О.В., Бобошина Н.С.; Мингалева С.В., Зацарина Е.П., Козлов Д.Н., Давыдова Н.А., Ларина О.В., Бобошина Н.С. (Санкт-Петербург); Мальгина М.П., Омельченко М.Ю., Горлова И.А., Орлова О.В., Васильева Т.А., Эйдельман С.Е., Салахова А.Р., Катанская Л.А., Дрягина Э.В., Соколов И.М. (Саратов); Кузьмичева М.Д., Николаева Л.Ю., Варежникова О.В., Дмитриева Т.С., Михайлова Е.А., Феоктистова И.В. (Тольятти); Янина Ю.А., Капустина Л.А., Важдаева З.И., Головина Г.А., Федорова Н.И., Карамова И.М. (Уфа); Николаева И.Е., Филлипова О.А., Гареева Л.Н., Туктарова Ф.С., Хмелевских Н.А., Шапошник И.И. (Челябинск); Карнот В.И., Голуб М.В., Суровцева И.В., Кулыгина В.Е., Шеломова Н.Н., Ерёгин С.Я. (Ярославль); Круглова И.В., Покровская И.В., Хлудеева Е.А. (Владивосток); Родина О.Г., Полькина Л.Н., Бирюкова Н.Б., Филиппова Е.А., Котова Е.В., Черкашина А.Л. (Иркутск); Игнатьева Т.Г., Алексеева Т.П., Грузных Л.В., Мозерова Е.М., Моксюта Е.В., Петричко Т.А. (Хабаровск); Косачек Е.М., Струмиленко Н.Г., Баранова О.В., Воронова Т.А., Баяхчан Л.С., Огарков М.Ю. (Новокузнецк); Мильяшенко С.В., Елгина Е.В., Шамсутдинова О.Ю., Шаповалова Е.В., Попова Н.И., Райх О.И., Шалаев С.В. (Тюмень); Карнаухова Н.Ш., Ротенбергер В.Р., Исаева Л.И., Лебищак Г.П., Рыжкова В.А., Барбараш О.Л. (Кемерово); Печерина Т.Б., Шафранская К.С., Зыков М.В., Беленькова Ю.А., Бочкарева Ю.В. (Пенза); Косарева Л.А., Гречишкина О.А., Никишина С.Ю., Илюхина А.А., Гуреева О.В., Гомова Т.А. (Тверь); Соин И.Ан., Ерофеев С.Н., Лебедев С.В., Кудрявцев Л.Н., Гамзатов Э.А., Тарловская Е.И. (Киров); Максимчук Н.С., Грехова Л.В., Колеватова Л.А., Казаковцева М.В., Якушин СС. (Рязань); Колесова О.Н., Жарикова Л.В., Кукалева В.И., Старостина Н.Н., Грушецкая И.С., Гольтяпин Д.Б. (Ставрополь); Казачкова В.Ю., Пашенцева И.Е., Шимоненко С.Э., Мартюшов С.И., Сиразов И.М., Черноземова А.В., Голубева О.Б., Мотылев И.М. (Нижний Новгород).

1. Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B. et al. Explanation of decrease in US deaths from coronary heart disease,. N Engl J Med 2007;356:.

2. To J.V., Nardi L., Fang J. National trends in rates of death and hospital admissions related in acute myocardial infarction, heart failure and stroke,. CMAJ 2009;180:E118-E125.

3. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart disease and stroke statistics 2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2012;124:e2-e220.

4. Шальнова С.А., Деев А.Д. Ишемическая болезнь сердца в России: распространенность и лечение (по данным клинико-эпидемиологических исследований). Тер арх 2011;1:7-12.

5. Heidenreich P.A., Trogdon J.G., Khavjou O.A. et al. Forecasting the Future of Cardiovascular Disease in the United States A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation 2011;123:.

6. Steg P.G. Heart rate management in coronary artery disease: the CLARIFY registry. Eur Heart J 2009;11:D13-D18.

7. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения. Проф забол и укреп здор 1998;3:9-12.

8. Kotseva K, Wood D., De Backer G. et al., EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:.

9. Васюк Ю.А., Шальнова С.А., Школьник Е.Л., Куликов К.Г. Исследование ПРИМА: триметазидин с модифицированным высвобождением действующего вещества в лечении пациентов со стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда. Эпидемиологический и клинический этапы. Кардиология 2008;12:10-13.

10. Шальнова С.А., Деев А.Д. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР. Кардиоваск тер и проф 2006;6:58-63.

11. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г. и др. Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование ПЕРСПЕКТИВА (часть I). Кардиоваск тер и проф 2010;6:47-56.

12. Бойцов С.А., Кривонос О.В., Ощепкова Е.В. и др. Оценка эффективности реализации мероприятий, направленных на снижение смертности от сосудистых заболеваний в регионах, включенных в программу в 2008 году, по данным мониторинга Минздравсоцразвития России и Регистра ОКС за период с 01.01.2009 по 31.12.2012. cardioweb.ru/files/any/articles/articles_3.pdf:

13. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. от имени участников регистра РЕКОРД. Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST в практике российских стационаров: сравнительные данные регистров РЕКОРД-2 и РЕКОРД. Кардиология 2012;10:9-16.

14. Шальнова С.А., Деев А.Д., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача-кардиолога. Кардиоваск тер и проф 2006;1:73-80.

15. Карпов Ю.А., Недогода С.В., Кисляк О.А., Деев А.Д. от имени врачей - участников программы ОРИГИНАЛ Основные результаты программы ОРИГИНАЛ. Кардиология 2011;3:38-43.

16. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертония, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и вклад в продолжительность жизни населения. Проф забол и укреп здор 2001;3:8-11.

17. Деев А.Д., Оганов Р.Г., Константинов В.В. и др. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследования. Кардиология 2005;10:45-50.

18. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование АТР - Angina Treatment Pattern). Кардиология 2003;5:9-15.

19. Eastaugh J.L., Calvert M.J., Freemantle N. Highlighting the need for better patient care in stable angina: results of the international Angina Treatment Patterns (ATP) Survey in 7074 patients. Family Practice 2005;22:43-50.

20. Карпов Ю.А., Деев А.Д. Программа АЛЬТЕРНАТИВА - исследование антиангинальной активности и переносимости кораксана (ивабрадина) и оценка качества жизни пациентов со стабильной стенокардией: результаты эпидемиологического этапа. Кардиология 2008;5:30-35.

21. Steg P.G., Ferrari R., Ford I. et al. Heart Rate and Use of Beta-Blockers in Stable Outpatients with Coronary Artery Disease. PLoS ONE 2012;7:e36284. doi:10.1371/journal.pone.

22. Ferrari R. A step further with ivabradine: SIGNIfY (Study assessInG the morbidity-mortality beNefits of the If inhibitor ivabradine in patients with coronarY artery disease). Eur Heart J 2009;11:D19-D27.