Проблемы хирургии. «Актуальные проблемы хирургии

Зубная операция – удаление зуба – относится к самым древним приемам народного зубоврачевания, однако современная хирургическая стоматология сложилась в СССР только в 30-х гг. XX в. на основе объединения традиционной хирургии ротовой полости (в рамках ремесленного зубоврачевания) и хирургии челюстно-лицевой области как самостоятельного раздела врачебной хирургической науки и практики. Ее оформление в качестве самостоятельной медицинской специальности связано с организацией в 1935 г. 11 стоматологических институтов с выделением кафедр по основным разделам стоматологии, которые стали научными, лечебными и педагогическими центрами специальности.

Основоположниками хирургической стоматологии в СССР были московский стоматолог А.И. Евдокимов, положивший начало клинико-анатомическому направлению исследований в этом разделе, и челюстно-лицевые хирурги А.Э. Рауэр (Москва) и А.А. Лимберг (Ленинград), а также московские хирурги Н.М. Михельсон и Ф.М. Хитров (пластическая хирургия), ленинградский стоматолог Д.А. Энтин (военная челюстно-лицевая хирургия). В возрастающем темпе до начала Великой Отечественной войны наблюдалось развитие практической, научной и учебной основ хирургической стоматологии, усовершенствование подготовки специалистов. Этому способствовали организация отделений хирургической стоматологии в стоматологических амбулаториях и поликлиниках, открытие специализированных стоматологических стационаров.

Наряду с удалением зубов, основными направлениями хирургической стоматологии являются имплантология, гнойная хирургия ротовой полости (включая ротовой сепсис; успехи в лечении этих заболеваний были связаны, прежде всего, с появлением и широким применением антибактериальных средств), челюстно-лицевая хирургия. Проблемы травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области разрабатывались как одноименными кафедрами в институтах усовершенствования врачей (Москва, Ленинград и др.), так и в специализированных челюстно-лицевых отделениях, открытых в 1930-е гг. в институтах травматологии и ортопедии в крупных городах страны (Москва, Ленинград, Харьков, Свердловск и др.). Важную роль в развитии челюстно-лицевой хирургии в период Великой Отечественной войны 1941–45 гг. и в послевоенные годы сыграли специализированные челюстно-лицевые госпитали.

Гнойная хирургия полости рта

Проблема ротового сепсиса, научное и практическое значение которой ни у кого не вызывала сомнений, всегда была предметом пристального внимания хирургов-стоматологов. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области занимают значительное место в хирургической стоматологии, составляя от 75 до 95% всех воспалительных процессов. Среди них наиболее часто встречаются острый периодонтит, обострение хронического периодонтита, острый гнойный периостит челюсти, острый остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит.

В 1925 г. на II Всероссийском одонтологическом съезде с докладом о ротовом сепсисе выступил профессор С.Н. Вайсблат (с 1927 г. – заведующий первого челюстно-лицевого отделения на Украине, в 1929–1953 гг. – заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Киевского института усовершенствования врачей, в 1938–1941 гг. – декан стоматологического факультета, заместитель директора по научной работе, в 1938–1953 гг. – главный стоматолог Министерства здравоохранения УССР). На III Всесоюзном одонтологическом съезде (1928) в число программных была включена тема «Патология и терапия апикальных периодонтитов». С основными докладами выступили: А.В. Рывкинд «Патология апикальных пародонтитов», Б.И. Гаухман «Консервативное лечение апикальных пародонтитов», А.А. Кьяндский «Хирургическое лечение апикальных пародонтитов», Я.С. Пекккер «К вопросу о роли зубной системы в этиологии затяжных септических заболеваний», Г.Н. Могильницкий «Сепсис и экстракция зуба», Н.А. Астахов «Основные выводы из клиники периапикальных заболеваний» и др.

Профессор Н.А. Астахов (с 1919 г. – заведующий организован­ной им кафедры стоматологии в Донском медицинском институте, с 1921 г. – руководитель доцентуры, а позднее – кафедры стоматоло­гии в Государственном ордена Ленина институте усовершенствования врачей им. С.М. Кирова) в своем докладе отметил: «…проблема так называемого орального сепсиса, имеющая тесное отношение к нашей программной теме, носит характер еще далеко не законченной в на­учном отношении трактовки и переживает в данный момент ту ост­рую стадию экспериментально-лабораторных увлечений, в которой с окончательными выводами нам, клиницистам, необходимо повреме­нить».

С докладами об остеомиелите челюстей на съезде выступили профессора П.П. Львов, В.М. Уваров, И.Г. Лукомский и др. Заведующий кафедрой стоматологии I Ленинградского медицинского института им. И.П. Павлова (1923–1946) профессор П.П. Львов в докладе: «Одонтогенные остеомиелиты челюстей» заострил вопрос на остром инфекционном остеомиелите нижней челюсти одонтогенного происхождения по причине его большей частоты, тяжести течения и зна­чения для клиники. Ученый предложил клиническую классификацию остеомиелитов, подробно остановившись на постановке диагноза и методах их лечения.

В.М. Уваров (начальник кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-морской медицинской академии в 1940–1960 гг., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии I Ле­нинградского медицинского института им. И.П. Павлова в 1960–1971 гг.) на большом клиническом стационарном и амбулаторном ма­териале (за год 371 случай) изложил методы лечения остеомиелитов.

В 1930 г. вышла монография А.И. Евдокимова «Топографическая анатомия полости рта и смежных полостей», с которой началось клинико-анатомическое направление в развитии гнойной хирургии челюстно-лицевой области. Александр Иванович Евдокимов (1883–1979) в 1902 г. окончил фельдшерское училище, в 1912 г. – зубоврачебную школу в Москве, в 1919 г. – медицинский факультет Воронеж-ского университета. В 1922–1930 гг. он возглавлял Государственный институт зубоврачевания (ГИЗ), позднее преобразованный в Государственный институт стоматологии и одонтологии (ГИСО); в 1930–1932 гг. заведовал кафедрой стоматологии Центрального инсти­тута усовершенствования врачей в Москве, в 1933–1934 гг. – кафедрой стоматологии Воронежского медицинского института, в 1934–1938 гг. – созданной им кафедрой стоматологии во 2-м Медицинском институте. В течение 25 лет (с 1938 по 1963 г.) заведовал кафедрой хи­рургической стоматологии Московского медицинского стоматологического института (в 1943–1950 гг. – директор ММСИ). Был иници­атором создания Центрального научно-исследовательского института стоматологии (ЦНИИ стоматологии), где с 1963 по 1968 г. занимал должность заместителя директора по научной работе.

Результатом большой исследовательской работы коллектива кафедры хирургической стоматологии ММСИ, руководимой А.И. Евдокимовым, было появление новых данных об этиологии, патогенезе, дифференциальной диагностике и терапии одонтогенных остеомиелитов и периоститов челюстей. Анализ результатов исследования большого клинико-анатомического материала позволил А.И.Евдокимову разработать классификацию флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области. Исследование им реактивности соединительной ткани, активности щелочной фосфатазы плазмы крови, фагоцитарной реакции крови, лейкоцитарной формулы, химического состава крови и слюны и т.д. расширило представление о клинике, морфологии и патофизиологии воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Благоприятное течение и успешное лечение воспалительных процессов обязано:

– применению антибиотиков;

– пенициллиноновокаиновой блокаде;

– использованию глухого шва или биопластики костных полостей;

– использованию тканевой и физической терапии.

В 60-е гг. XX в. ученые, занимаясь клиническими и экспериментальными исследованиями, выявили причины острых гнойных процессов, особенностей их клинического проявления и лечения. Заведующий кафедрой пропедевтики хирургической стоматологии ММСИ им. Н.А. Семашко (1955–1972) профессор Г.А. Васильев, изучая при­чины одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи, разработал патогистологическую характеристику одонтогенных гайморитов, для лечения которых было предложено использование протеолитических ферментов, закрытие перфораций дна гайморовой полости и др.

Четкое знание топографии соединительнотканевых промежутков и фасций соответствующих участков челюстно-лицевой области позволило подробно изучить клинику одонтогенных воспалительных заболеваний. По данным В.Ф. Войно-Ясенецкого (1946) и Г.А. Васильева (1957), гнойные процессы, фокус которых находится в под­височной или крылонебной ямках, приводили иногда к летальным исходам. Широкое применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов значительно изменило течение этой патологии, но и в настоящее время одонтогенные гнойные воспалительные процессы, локализующиеся в подвисочной и крылонебной ямках, приводят к тяжелым осложнениям. Поздняя диагностика абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области приводит к вторичному корти­кальному остеомиелиту угла и ветви нижней челюсти (Г.А. Васильев, А.И. Евдокимов).

Несвоевременное лечение флегмон околоушно-жевательной об­ласти нередко приводит к секвестрации ветвей челюсти (А.И. Евдокимов, Г.А. Васильев, В.М. Уваров, П.М. Егоров и др.). Для вскрытия абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области учеными были предложены различные методы оперативных вмешательств. Разрабатывая план оперативного вмешательства при вскрытии гнойных очагов околоушно-жевательной области, выбор направления разреза имеет большое значение.

Клиническая картина одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей существенно отличается от проявления этих процессов у взрослых и имеет ряд особенностей (А.И. Евдокимов).

На V Всесоюзном съезде стоматологов (1968) профессор Г.И. Семенченко в докладе «Одонтогенные воспалительные процессы челюстно-лицевой области в детском возрасте» отметил, что тяжелое течение воспалительного процесса у детей приводит к быстрому переходу заболевания в хроническую форму. Своевременная диагностика заболевания, правильное и эффективное его лечение, ведут к скорейшему выздоровлению, минуя тяжелые общие и местные осложнения.

В 1973 г. на заседании XII Пленума правления Всесоюзного научного общества стоматологов академик АМН СССР, профессор А.И. Рыбаков и профессор И.И. Ермолаев (заместитель директора по научной работе в ЦНИИ стоматологии в 1968–1973 гг., заведующий кафедрой хирургической стоматологии ЦОЛИУ врачей в 1973–1978 гг.) в докладе «Состояние проблемы одонтогенной инфекции на современном этапе развития стоматологии» отметили рост воспалительных процессов среди населения, которые «…снова стали представлять угрозу для здоровья и жизни человека», протекая с тяжелыми осложнениями, такими как медиастиниты и абсцессы головного мозга, «которых мы почти не знали в нашей практике в течение многих лет». По данным ученых, число больных с одонтогенными остеомиелитами челюстей в структуре госпитализированных в стоматологические стационары десять лет назад в среднем было около 6%, спустя десятилетие этот показатель вырос более чем в два раза. Профессор Ю.И.Бернадский (1975) отметил, что число больных с одонтогенными и неодонтогенными острыми гнойными процессами (остеомиелиты, флегмоны, абсцессы, фурункулы) в 1972 г. увеличилось в 4,5 раза по сравнению с 1965 г., при этом у 80% больных наблюдались одонтогенные формы флегмон.

На пленуме прозвучал доклад В.А. Дунаевского, Л.Р. Балона, Д.М. Соловьева «Современные пути изучения патогенеза, клиники, профилактики и лечения при острой одонтогенной инфекции», а Ю.И. Бернадский, А.Э. Гуцан и соавт., М.В. Костылев и соавт., Н.А. Плотников и др. представили большой материал по организации помощи больным с воспалительными процессами челюстно-лицевой области. В.В. Паникаровский и А.С. Григорян разработали новую классификацию воспалительных процессов костей лица, К.А. Молчанова и соавт. отметили изменения биохимических показателей при профилактике осложнений у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

Несколько докладов были посвящены новым препаратам в ком­плексном лечении острой и хронической одонтогенной инфекции, изменениям гемостаза при одонтогенной инфекции, принципам лечения тромбофлебитов челюстно-лицевой области.

В последующий период было проведено значительное число клинических и экспериментальных исследований, которые внесли новые данные в патогенез, клинику и лечение острых гнойных процессов. В 1978 г. вышла монография Ю.И. Бернадского и Н.Н. Заславского «Очерки гнойной челюстно-лицевой хирургии», в которой подробно изложены клиническая характеристика, дифференциальная диагностика и методы лечения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

А.И. Рыбаков в статье «Важная проблема современной стоматологии» (1981) подчеркнул, что вопрос лечения больных с воспали­тельными процессами челюстно-лицевой области является сложным, ибо «он относится уже к разряду не только стоматологических, но и общехирургических, терапевтических и инфекционных пациентов».

Проблема гнойной хирургии челюстно-лицевой области, постоянно находясь в центре внимания стом а тологов, требовала и требует знаний микробиологии, фармакологии, физиотер а пии и других дисциплин, и решение ее возможно только комплексными методами.

Важным звеном в лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области является процесс реабилитации больных в послеоперационном периоде. «Накопленный опыт многих стоматологических лечебных учреждений убедительно показал, – писал А.И. Рыбаков, – что реабилитация стоматологических больных является наиболее эффективным методом послегоспитального лечения при гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области, которую нужно широко внедрять».

Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области

Проблема травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области была предметом обсуждения на многих съездах, пленумах научных медицинских стоматологических обществ.

В предвоенный период разработке основных полож е ний травматологии и восстановительной х и рургии челюстно-лицевой области посвятили свои труды А.А. Лимберг, А.Э. Рауэр, А.И. Евдокимов, П.П. Львов, Н.М. Михельсон, В.М. Уваров, Д.А. Энтин, И.Г. Лукомский, Г.А. Васильев, Л.А. Кьяндский, И.А. Бегельман и др.

В 1927 г. был издан учебник «Основы практической травматологии» под редакцией А.Л. Поленова, в котором раздел «Повреждения скелета и мягких частей лица и полости рта» был написан А.А. Лимбергом. Александр Александрович Лимберг (1894–1974), сын Александра Карловича Лимберга, в 1916 г. окончил зубоврачебную школу Вонгле, в 1919 г. – Военно-медицинскую академию. Со дня открытия 1 апреля 1918 г. Стоматологического института при Военно-медицинской академии занимал в нем должность зубного врача-ординатора, с декабря 1919 г. – должность хирурга-ординатора, после слияния Физико-хирургического и Ортопедического в Центральный травма­тологический институт заведовал челюстно-лицевым отделением. В период с 1920 по 1954 г. А.А. Лимберг работал ассистентом кафедры одонтологии I Ленинградского медицинского института, состоял профессором и заведовал кафедрой одонтологии во II Медицинском институте, кафедрой хирургической стоматологии в Ленинградском стоматологическом институте, кафедрой челюстно-лицевой хирургии в Ленинградском педиатрическом институте (Козлов В.А., 1994). Первый опыт применения проволочных шин при огнестрельных ранениях А.А. Лимберг приобрел в 1916 г., в 1922 г. на IV съезде русских хирургов он изложил основные принципы закрепления отломков при переломах челюстей. В последующие годы А.А. Лимберг выступил с рядом предложений по применению оригинальных способов иммобилизации беззубых отломков нижней челюсти при помощи внеро­тового вытяжения проволочной петлей, с предложением применения стандартных шин для закрепления отломков верхней и нижней челюстей на ПМП, стандартных шин для экстренного закрепления отломков при множественном переломе челюсти. В 1940 г. опубликована его книга «Шинирование при переломах челюстей». Итоги клинических наблюдений, полученных во время боев в Монголии (1939 г.) и Финской кампании (1939–1940), легли в основу книги «Огнестрельные ранения лица и челюстей и их лечение» (1941). В 1935 г. А.А. Лимберг организовал кафедру челюстно-лицевой хирургии в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Его работы по хирургической стоматологии были посвящены, главным образом, вопросам пластической хирургии. Монография А.А. Лимберга «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела», опубликованная в 1946 г., была отмечена в 1948 г. Сталинской премией II степени. Свой 40-летний опыт работы А.А. Лимберг обобщил в капитальном руководстве «Планирование местнопластических операций», изданном в 1963 г. При производстве пластических операций А.А. Лимберг значительно усовершенствовал методику формирования филатовского стебля, разработав показания к его применению, значительно расширив возможности использования его в пластической хирургии лица.

Одним из основоположников отечественной челюстно-лицевой хирургии был А.Э. Рауэр (1871–1948), ученик профессора В.Н. Розанова, основатель и заведующий челюстно-лицевым отделением лечебно-протезного института (ЦИТО) в 1922–1948 гг., основатель и заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии ЦОЛИУ врачей (1932–1948). Его руководство «Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица в мирное и военное время» (1940) имело большое практическое значение для стоматологов. С именем А.Э. Рауэра связаны значительные успехи в хирургическом лечении патологии челюстно-лицевой области, он, по свидетельству Н.М.Михельсона, «был единственным хирургом в Москве, занимавшимся специально этим делом». Важные проблемы челюстно-лицевой травматологии и пластической хирургии были освещены в монографии А.Э. Рауэра, Н.М. Михельсона «Пластические операции на лице», впервые опубликованной в 1943 г. За эту книгу, содержавшую результаты научных исследований и описание новых, оригинальных методов хирургических операций, получивших широкое применение в практике, в 1946 г. авторам была присуждена Государственная премия СССР.

Монография А.И. Евдокимова «Топографическая анатомия полости рта и смежных областей» (1930) обозначила начало клинико-анатомического направления в хирургии челюстно-лицевой области.

Кроме кафедр челюстно-лицевой хирургии в институтах усовершенствования врачей (Москва, Ленинград и др.), в 30-е гг. XX столетия были открыты институты травматологии и ортопедии с челюстно-лицевыми отделениями в таких крупных городах, как Москва, Ленинград, Харьков, Свердловск и др., где оказывали специализированную помощь и разрабатывали методы лечения повреждений челюстно-лицевой области. Вопросы хирургической стоматологии стали предметом внимания многих исследователей.

Знания, накопленные челюстно-лицевой хирургией и ортопедией в период Великой Отечественной войны значительно расширили практические границы специальности и укрепили ее теоретические основы. Челюстно-лицевые госпитали были прекрасной школой, в которой совершенствовали свое мастерство первоклассные специалисты. Так, например, профессор А.И. Евдокимов был одним из организаторов и руководителей стоматологической помощи в системе эвакогоспиталей Наркомздрава СССР. В качестве консультанта Главного управления эвакогоспиталей принимал непосредственное участие в лечении раненых в руководимой им клинике, в челюстно-лицевых отделениях госпиталей, в специализированном госпитале. Профессор Г.А. Васильев служил в разных госпиталях, в Главном военном госпитале был начальником челюстно-лицевого отделения; профессор В.И. Заусаев был ведущим хирургом медико-санитарного батальона, а с 1944 г. - главным хирургом челюстно-лицевого отделения эвакогоспиталя на Прибалтийском фронте и в Японии.

В условиях необходимости скорейшего возвращения раненых в строй остро встал вопрос о целесообразности ранних пластических операций на лице. Были пересмотрены довоенные установки о сро­ках пластических операций, расширены показания к ранней пластике травматических дефектов лица (Н.М. Михельсон, А.А. Лимберг, А.Э. Рауэр и др.).

После окончания войны стоматологи-хирурги, используя военный опыт, активно взялись за разработку вопросов хирургической стоматологии. Ведущую роль в их исследованиях играл коллектив кафедры хирургической стоматологии Московского государственного медицинского стоматологического института, которой руководил профессор А.И. Евдокимов (Г.А. Васильев, В.Ф. Рудько, В.И. Зау­саев). Медицина советского периода проделала большую работу по восстановительному лечению инвалидов войны, среди которых значительное место занимали инвалиды, имевшие тяжелые повреждения зубочелюстной системы. В послевоенный период ученые обосновали показания к ранней и отсроченной костной пластике нижней челюсти (А.И. Евдокимов, А.А. Кьяндский, А.А. Лимберг, М.В. Мухин, В.Ф. Рудько и др.).

Тематика исследований значительно расширялась, появились новые имена ученых (Н.Н. Бажанов, Н.А. Плотников, В.Ф. Чистякова и др.), которые разрабатывали различные вопросы хирургической стоматологии: замещение резерцированной части нижней челюсти при адамантиномах (Ю.И. Бернадский), применение эпидермальных кожных лоскутов (М.В. Костылев), применение пластмасс (В.И. Ку­лаженко, М.В. Мухин и др.) и др.

Развитию челюстно-лицевой хирургии способствовали работы Н.М. Михельсона (1883–1963). С 1936 по 1948 г. он был заместителем директора МОИТОП по научной работе, с 1948 по 1962 г. заведовал кафедрой челюстно-лицевой хирургии ЦОЛИУ врачей. В докторской диссертации и монографии «Применение трупного хряща в клинике» (1946) Н.М. Михельсон обобщил опыт использования трупного хряща для свободной пересадки, тем самым хирурги получили для замещения дефектов твердых тканей доступный материал, легко поддающийся обработке. Кроме того, Н.М. Михельсон впервые произвел операцию восстановления языка после ранения его с полным отрывом, применив филатовский стебель; предложил миопластику поврежденной губы путем пересадки части мышцы другой губы, способы восстановления ушных раковин, века и глазного ложа. Н.М. Михельсон отмечал, что «даже маловидный для постороннего глаза рубец часто служит предметом внимания и тревоги для больного. Последний часто придает большое значение наружному виду самого рубца, чем тем подчас тяжелым нарушениям функции какого-либо органа, которые вызваны данным рубцом» (1957). Н.М. Михельсон рассматривал пластику кожного покрова лица как срочную операцию, выполнение которой необходимо уже при первичной хирургической обработке раны.

Большой вклад в развитие отечественной хирургической стоматологии внес Г.А. Васильев (1902–1974), ученик и помощник А.И. Евдокимова, заведовавший кафедрой пропедевтики хирургической стоматологии ММСИ им. Н.А. Семашко (1955–1972; личное дело Васильева Г.А., архив МГМСУ, фонд 1057, оп.2, дело № 342, 161 л.). В 1959 г. А.И. Евдокимов вместе с Г.А. Васильевым издали учебник «Хирургическая стоматология»; несколько изданий выдержал учебник Г.А. Васильева «Хирургия зубов и полости рта» для учащихся средних медицинских учебных заведений.

Развитие восстановительной хирургии челюстно-лицевой области при врожденных уродствах лица как самостоятельной дисциплины началось в середине 70-х гг.

Первые операции по устранению врожденных уродств лица были проведены Ф.М. Хитровым (1903–1986). Федор Михайлович Хитров в 1927 г. окончил медицинский факультет Северо-Кавказского универ­ситета и начал работать врачом в г. Грозном, прошел специализацию по хирургии у профессора Н.И. Напалкова. С 1932 г. работал в Цент­ральном институте травматологии и ортопедии (ЦИТО) под руководством А.Э. Рауэра. В 1941–1980 гг. возглавлял клинику челюстно-лицевой хирургии ЦИТО, ставшую с 1962 г. основой соответствующего подразделения ЦНИИ Стоматологии МЗ СССР, вел педагогическую работу в ЦИУ врачей и во II МОЛМИ им. Н.И. Пирогова.

Ф.И. Хитров и его ученики разработали ряд новых методов пластики врожденных и приобретенных дефектов лица с использованием прилежащих тканей и филатовского стебля; в 1949 г. он защитил докторскую диссертацию «Пластика носа филатовским стеблем после огнестрельных повреждений». Ему принадлежат оригинальные труды по ринопластике, формированию входа в гортань и глотку «Т-образным стеблем», по созданию скелета гортани из гомохряща, по устранению глоточный и пищевой стом с помощью «кожной трубки». Им впервые осуществлена реконструкция пищепроводящих и дыхательных путей при полном отрыве гортани, пищевода, усовершенствованы способы хирургического лечения больных с врожденными расщелинами губы и неба, обоснованы показания к фрагментарной остеомии в сочетании с кортикотомией при исправлении тяжелых деформаций верхней челюс­ти. Монография Ф.М. Хитрова «Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем» (1954) была отмечена премией им. С.И. Спасокукоцкого, а его классический труд «Дефекты и рубцовые заращения глотки шейного отдела пищевода, гортани и трахеи и методика их устранения» (1963) был удостоен в 1964 г. Ленинской премии.

Методы хирургического лечения врожденных расщелин неба и приобретенных дефектов его у взрослых, предложенные В.И. Заусаевым (1969), позволили значительно сократить сроки лечения и обес­печить хорошие отдаленные результаты.

Расширенный пленум Всесоюзного научного медицинского общества стоматологов и 1-я выездная сессия ЦНИИС (1963) были посвящены вопросам этиологии, патогенеза, лечения врожденных расщелин верхней губы и неба, организационным мероприятиям по диспансеризации детей с врожденными расщелинами губы и неба, методам хирургического и ортодонтического лечения, вопросам профилактики и лечения послеоперационных деформаций губы, носа, неба, челюстей. Разработка комплексных методов лечения, улучшаю­щих косметический и функциональный эффект лечения губы и неба, приобрела первостепенное значение.

На V Всесоюзном съезде стоматологов (1968) профессор В.С. Дмитриева отметила, что мало внимания в стоматологии уделяется вопросам травматологии детского возраста. Она выделила важные, по ее мнению, на тот момент мероприятия:

1. Создание специализированных детских стоматологических стационаров на базе стоматологических отделений.

2. Выработка четких установок по лечению ран мягких тканей лица и костей лицевого скелета в детском возрасте.

3. Организация единого центра для лечения детей с ожогами лица и их последствий.

4. Организация единого специализированного стационара для ле­чения лучевых повреждений челюстно-лицевой области у детей.

5. Подготовка врачей-стоматологов детского профиля на кафедрах детской стоматологии ЦОЛИУ врачей и ММСИ.

6. Издание пособий и руководств по лечению всех видов травмы челюстно-лицевой области у детей.

В.М. Месина (1971; ЦНИИ Стоматологии) провела исследование «Врожденные расщелины неба (этиология, клиника, лечение)», в котором как возможный этиологический фактор в генезе расщелин верхней губы и неба она выделила вирус краснухи и предложила вакцинацию женщин детородного возраста, разработала методы диагностики и лечения больных с расщелинами неба.

Классификации врожденных расщелин лица, предложенные профессором Ю.И. Бернадским в соавт. и профессором Л.Е. Фроловой, нашли широкое применение в нашей стране.

Развитие анестезиологии, реаниматологии и совершенствование техники операций позволили производить операционные вмешательства в более раннем возрасте. Пластика верхней губы у новорожденных при врожденных расщелинах губы была предложена профессором Л.Е. Фроловой (1956) и стала проводиться в родильных домах или специализированных хирургических отделениях для новорожденных на 2–4-й или после 11–14-го дня жизни ребенка.

Б.Я. Булатовская (1974) показала целесообразность и необходимость комплексного лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба (хирург, ортодонт, логопед и другие специалисты) в детских садах и в специальных интернатах.

Профессор М.М. Соловьев (заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П. Павлова с 1991 г.) в работе «Современное состояние проблемы острой одонтогенной инфекции и повреждений челюстно-лицевой области» (1981) отметил, что, несмотря на очевидные успехи, резервы по улучшению результатов и сокращению сроков лечения больных с травмой че­люстей и лица еще не исчерпаны: «искать их следует, прежде всего, в сокращении сроков, прошедших от травмы до момента оказания специализированной помощи; в совершенствовании методов закрепления отломков, особенно у больных с сочетанными и множественными переломами костей лица; в улучшении централизованного снабжения материалами, инструментами и аппаратами, необходимыми для консервативного и оперативного лечения переломов челюстей; в повсеместном внедрении системы реабилитационных мероприятий, разработанной с учетом местных условий».

В 1991 г. был создан Центр детской челюстно-лицевой хирургии, который возглавил профессор В.В. Рогинский. Ученый создал новые направления в челюстно-лицевой хирургии: дистракционный остеосинтез костей лица, стереолитографическое и компьютерное модели­рование. Он участвовал в создании новых композиционных биозамещающих материалов.

В настоящее время, когда не утихают локальные военные конфликты, стоматологам-хирургам приходится решать много проблем, связанных с лечением сложных травматических челюстно-лицевых повреждений, при применении новых видов оружия с большой поражающей силой, с использованием пуль со смещенным центром тяжести. Лучшие стоматологи-хирурги продолжают разрабатывать новые методы оперативных вмешательств, совершенствовать виды обезболивания, сокращать сроки лечения челюстно-лицевых повреждений, внедрять новые формы реабилитации таких больных.

Нельзя не отметить принципиальное событие в истории отечественной челюстно-лицевой хирургии, которое произошло в самом кон­це XX в.: приказом МЗ РФ от 27.08.1999 г. № 337 из стоматологических дисциплин была исключена челюстно-лицевая хирургия, которая тем самым получила однозначный статус одной из многих хирургических дисциплин. Квалификационную специальность «челюстно-лицевой хирург» стали присваивать выпускникам стоматологического, лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов после окончания клинической ординатуры и получения сертификата на основании итогов теоретической и практической подготовки. Это спорное решение проигнорировало как исторический опыт формирования хи­рургической стоматологии в СССР, так и тот факт, что большинство специалистов данного профиля по основной специальности были в то время врачами-стоматологами. Внедрение приказа № 337 во врачебную практику привело к большому притоку в стоматологические поликлиники, стационары, отделения и центры челюстно-лицевой хирургии врачей лечебного и педиатрического профиля, что вызвало возражения у ряда видных специалистов-стоматологов (Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010).

Доброкачественные и злокачественные новообразования полости рта

Новообразования, по данным Всемирной организации здравоохранения, наряду с сердечно-сосудистой патологией и гриппом наиболее широко распространены среди населения земного шара. Во многих странах, в том числе и в Советском Союзе, была создана специальная онкологическая служба, функционировала система научных и лечебно-профилактических онкологических учреждений. Руководящим и координирующим центром не только для нашей страны, но и для многих зарубежных европейских стран в области онкологии был Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР, возглавляемый академиком АМН СССР, профессором Н.Н. Блохиным.

Проблемы онкологии челюстно-лицевой области обсуждались в 1925 и 1928 гг. на II и III Всесоюзных одонтологических съездах.

Профессор С.Н. Вайсблат в работах «Местная фиброзная остео­дистрофия челюстей», «Профилактика и ранняя диагностика зло­качественных новообразований рта» изложил клинические и рен­тгенологические признаки ранней диагностики злокачественных новообразований челюстей, дифференциальную диагностику фиброзной остеодистрофии и другие вопросы.

Исследования, связанные с изучением этиологии, патогенеза и лечения опухолей челюстно-лицевой области, проводились на кафедре хирургической стоматологии Ленинградского медицинского института, возглавляемой в 1969–1990 гг. профессором В.А. Дунаевским. По его инициативе в 1969 г. на базе городской онкологической больницы Ленинграда впервые в Советском Союзе был организован онкостоматологический стационар. Основным направлением научных исследований кафедры, помимо изучения патогенеза и совершенствования методов лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, было совершенствование методов диагностики, комплексного лечения и реабилитации больных с опухолями челюстно-лицевой области.

Среди доброкачественных опухолей человеческого организма осо­бое место занимают ангиомы. Чаще всего они встречаются у детей. Ра­боты по изучению гемангиом и лимфангиом лица, челюстей и органов полости рта в течение многих лет проводились на кафедре госпиталь­ной хирургической стоматологии ММСИ под руководством А.И. Ев­докимова и В.Ф. Рудько.

В 1978 г. вышла в свет монография П.М. Горбушиной «Сосудистые новообразования лица, челюстей и органов полости рта», в ко­торой был обобщен многолетний опыт кафедры и наблюдения автора за больными с сосудистыми опухолями лица, челюстей и органов полости рта. В монографии приведена клинико-морфологическая классификация сосудистых опухолей, подробно описаны разнообразные клинические проявления и морфологическая картина гемангиом, лимфангиом, фиброангиом и ангиом челюстных костей. Кроме того, в работе были приведены симптомы сопутствующих им функциональных и косметических расстройств и их лечение, рассмотрены методы хирургического и консервативного лечения сосудистых опухолей, в том числе метод склерозируюшей терапии, проанализированы отдаленные результаты лечения больных с доброкачественными и злокачественными сосудистыми опухолями и целый ряд других вопросов.

В Тбилисском институте усовершенствования врачей, в клинике хирургической стоматологии, возглавляемой в 1960–1986 гг. профес­сором А.И. Едиберидзе (1898–1986), были изучены вопросы диагностики и лечения опухолей челюстно-лицевой области (1964, 1968). В качестве лечебных мероприятий особо важное место было отведено химиотерапии и электрокоагуляции. Для химиотерапии были применены интратуморальные и перитуморальные инъекции склерозирующих веществ (йод, спирт, новокаин), для электрокоагуляции - аппарат для хирургической диатермии.

Большое внимание разработке этой проблемы на протяжении ряда лет уделял профессор А.А. Колесов (1921–1990), который обобщил эти материалы в докторской диссертации «Первичные опухоли и опу­холеподобные образования челюстных костей» (1963), которые, по его данным, составляют 22% от общего числа новообразований челюстей. Им для удаления опухолей (выскабливания, спиливания, резекция челюсти) были предложены различные виды оперативных вмешательств. А.А. Колесов предложил проводить работу по лечению дан­ной патологии совместно с онкологическими диспансерами. С 1963 г. А.А. Колесов заведовал кафедрой стоматологии детского возраста ММСИ им. Н.А. Семашко, в 1973 г. в работе «Диагностика опухолей челюстно-лицевой области у детей» (в соавторстве с В.В. Рогинским и В.В. Паникаровским) он обобщил опыт работы с опухолевидными заболеваниями у детей. Авторы пришли к выводу, что принципы современной и правильной диагностики опухолей у детей должны строиться на классических методах исследований (клиническом, рентгенологическом и гистохимическом), дополненных всеми вспомогательными методами (включая панорамную рентгенографию, гистохимию и биохимию), так как современная и правильная диагностика является главным условием успешного лечения опухолей.

Изучением опухолей челюстно-лицевой области на кафедре стоматологии детского возраста ММСИ занимался В.В. Рогинский (род. в 1936 г.), который в докторской диссертации «Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и гиперпластические процессы лицевого скелета у детей» (1981) выявил распространенность данной патологии среди детей и предложил методы хирургического лечения. В.В. Рогинский разработал схему-группировку, основанную на клиническом и гистогенетическом принципах, с использованием гистологических критериев и номенклатуры классификаций ВОЗ. С 1985 г. В.В. Рогинский работает в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии, а в 1991 г. возглавил (на общественных началах) Мос­ковский центр детской челюстно-лицевой хирургии. Ученые разрабатывали вопросы, связанные со злокачественными опухолями слюнных желез. Опыт, накопленный в этой области, изло­жен в трудах А.И. Пачеса (1968), Н.Д. Бойкова (1976) и др.

В Днепропетровском медицинском институте на кафедре хирургической стоматологии, которой заведовал профессор Е.С.Малевич, научные исследования были направлены на изучение и лечение доброкачественных и злокачественных новообразований лица и органов полости рта.

В настоящее время в Российском онкологическом центре им. Н.Н.Блохина РАМН располагается клиническая база кафедры гос­питальной хирургической стоматологии МГМСУ (заведующий про­фессор С.Ю.Иванов). Ученые продолжают искать оптимальные принципы решения вопросов диагностики и лечения новообразований, которые могут спасти или продлить жизнь больным.

Дентальная имплантология

Стоматологическая имплантология, возродившаяся в середине XX в., переживает бурное развитие. Лечение с использованием имплантатов вызывает интерес как у специалистов, так и у пациентов.

Оригинальным исследованием не только в отечественной, но и в мировой литературе по этой проблеме, была диссертация В.М. Антоневича «О реплантации и трансплантации зубов» (1885).

Одним из первых врачей, кто начал заниматься имплантологией, был выпускник Московского университета, доктор медицины, приват-доцент Н.Н. Знаменский (1856–1915) .

В 1880 г. он, закончив медицинский факультет Московского университета, был избран на должность ординатора факультетской хирургической клиники. В 1884 г. ученый защитил диссертацию на степень доктора медицины «О перевязывании почечуйных узлов прямой кишки» и ему было предложено место приват-доцента для преподавания зубных болезней. После 3-месячной командировки в Европу с целью ознакомления с состоянием одонтологии, при поддержке Н.В. Склифосовского с 1885/86 учебного года на медицинском факультете Московского университета была открыта первая в России доцентура по одонтологии, руководить которой стал Н.Н. Знаменский. Труды Н.Н. Знаменского по имплантологии, основанные на патолого-анатомических и клинических наблюдениях, привлекли внимание специалистов.

Первая работа Н.Н.Знаменского под названием «Имплантация искусственных зубов» была доложена в 1891 г. на IV Пироговском съезде врачей и опубликована в журнале «Медицинское обозрение». В ней он писал: «Если посаженный человеческий зуб прирастет в ячейке только механически, то само собою является такого рода заключение, что вместо человеческого зуба может прирасти механически в ячейку и всякий другой искусственный зуб, как асептическое тело. Разумеется, такой зуб должен быть сделан из вещества очень прочного и неспособного подвергаться рассасыванию, будет ли это фарфор, металл или ему подобное». Таким образом, термины «имплантат», «имплантация», предложенные Н.Н. Знаменским, подразумевают применение предметов, изготовленных из небиологических материалов, которые вводятся в организм для длительного функционирования. В качестве имплантата были взяты искусственные зубы, изготовленные целиком из фарфора, из фарфора с корнями из стеклянной массы и каучука.

27 ноября 1890 г. Н.Н.Знаменский провел свой первый эксперимент. После обезболивания 2% раствором морфия у собаки были удалены резцы, затем, расширив каждую ячейку, в них поместили фарфоровые зубы с нарезками по периферии корня. Эксперимент з­вершился клиническими наблюдениями. Первый опыт имплантации зубов не получил развития, имплантаты отторглись через 20–35 дней. Несмотря на неудачу в эксперименте и в клинике, Н.Н.Знаменский проследил патоморфоз при имплантации. Кроме того, он первым сделал в апикальной части своего имплантата сквозное отверстие, для прорастания в него кости, назвав такую конструкцию окончатой. Эта идея нашла применение в большинстве современных конструкций внутрикостных имплантатов.

В России одонтопластика, в том числе реплантация, трансплантация и аллотрансплантация, начала активно развиваться в 50-е гг. XX в. Первые результаты были неутешительными: имплантируемый в челюсть материал подвергался резорбции или же отторгался. Были сделаны попытки использовать для имплантатов пластмассу, плексиглас, хромокобальтовые сплавы.

Второй этап развития имплантологии в России связан с именами В.Г. Елисеева и Э.Я. Вареса, которые, изучая асептическое воспаление от введения в подкожную соединительную ткань стерильных целлоидиновых трубочек, заметили, что соединительная ткань, врастая в отверстия трубочек, обрастает ее по окружности и, превращаясь в рубцовую соединительную ткань, плотно удерживает трубочку на протяжении жизни животного. Выяснилось, что соединительная ткань, вросшая в каналы пластмассового имплантата, может замещаться костной тканью.

В 1954 г. по поручению профессора А.И. Евдокимова Э.Я.Варес имплантировал в лунку удаленного зуба подготовленный пластмассовый имплантат. После того, как в каналы вросла соединительная ткань, ученый с помощью соединительного штифта укрепил коронковую часть искусственного зуба. Однако впоследствии подвижность имплантата стала возрастать, возникли деструктивные изменения кости альвеолы и его пришлось удалить.

В 1956 г. вышла работа Г.Б.Брахман, которая расширила представления о новом разделе стоматологии; в том же году С.П.Мудрый для двухэтапной внутрикостной имплантации использовал плексиглас.

В медицинской печати стали появляться статьи с противоречивой оценкой имплантации искусственных зубов, что привело к появлению в 1958 г. Указа Минздрава СССР о запрете имплантации в отечественной стоматологии.

Тридцать лет понадобилось отечественным стоматологам, чтобы вернуться к этой проблеме. За это время мировая стоматология, раз­вивая различные методы имплантации, создала школы имплантологов, разработала инструментарий и оборудование, выпустила набор имплантатов по системе Бранемарка. В 1978 г. был достигнут стан­дарт, позволяющий получать хорошие результаты (Швеция).

Третий этап развития имплантологии в СССР связан с именами исследователей из Каунаса: профессора С.П. Чепулиса, О.П. Сурова, А.С. Черникиса.

С 1979 г. начались подготовительные работы для изготовления имплантатов и инструментария. Но только в 1981 г. ученые приступили к клиническим исследованиям и первым имплантациям.

В 1983 г. благодаря хорошим результатам применения титановых имплантатов в Москве была открыта экспериментальная лаборатория зубной имплантации и протезирования.

Четвертый этап развития имплантологии в СССР начинается в 1986 г., когда Минздрав СССР издал приказ № 310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов», открывший путь развитию метода в масштабах СССР. Через два месяца после выхода приказа было открыто отделение им­плантологии в ЦНИИС, под руководством А.И. Матвеевой.

Большой вклад в развитие отечественной имплантологии в 80–90-х гг. XX в. внесли врачи А.С.Черникис, В.А.Воробьев, Б.П.Марков, В.В.Лось, Э.Г.Амрахов, И.В.Балуда, С.П.Чепулис, М.З.Миргазизов, Т.Г.Робустова, В.Н.Олесова, А.А.Кулаков и др. Они были первыми разработчиками отечественных имплантатов в форме корня зуба.

В 1993 г. официально была организована секция дентальной имплантации при Стоматологической ассоциации России, которую воз­главил М.З. Миргазизов, автор первой учебной литературы по этой теме (главы в «Руководстве по ортопедической стоматологии»), с 2001 г. – профессор кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации Федерального управления «Медбио-экстрем» МЗ РФ. В Москве, Омске и Самаре были защи­щены первые докторские диссертации (А.И. Матвеева, В.Н. Олесова, В.В. Трофимов), издана первая монография (О.Н. Суров); в Санкт-Петербурге начали проводиться регулярные научно-практические семинары. В том же году было налажено производство имплантатов, которые имеют винтовые конструкции как для одноэтапной, так и для двухэтапной операции.

В 1994 г. в ММСИ была организована кафедра хирургической сто­матологии и имплантологии (заведующий профессор С.Ю. Иванов).

Изучение клинико-теоретических вопросов и полученные положительные результаты при использовании плоских имплантатов нашли место в публикациях В.М.Безрукова, А.И.Матвеевой, А.А.Кулакова, А.И.Ушакова, С.Ю.Иванова. Преимуществом плоских имплантатов является возможность протезировать пациента через 3-4 недели после хирургического вмешательства. Это обстоятельство определило широкое распространение плоских имплантатов. В России с 1998 г. стали широко применять плоские отечественные имплантаты «ВНИИМТ», «Конмет» и др.

По инициативе профессора М.З. Миргазизова с 2002 г. учрежден журнал «Российский вестник дентальной имплантологии».

В настоящее время исследования ученых направлены на разработку показаний и противопоказаний к применению имплантов, развитие материаловедения, профилактику осложнений.

1

Шапкин Ю.Г., Чалык Р.Ю.

У 70% больных с закрытой травмой печени глубина ран не превышает 2-3 см и трудностей при их обработке не возникает. Проведен анализ хирургической тактики и исходов лечения 37 больных с IV-V степенью повреждений (по Moore). Летальность в выборке составила 65%. У 30 пациентов группы раны располагались на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхности правой доли, их обработка предусматривает мобилизацию правой доли и расширение операционного доступа. Тампонада ран значительно сокращает время операции за счет исключения этих этапов. У 3 больных из данной группы тампонада выбрана как первый и единственный метод гемостаза. У 15 больных тампонада выполнена как заключительный этап резекционного метода обработки. По данным работы установлено, что тампонирование ран реально выполняется у 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени. Уменьшение числа резекционных вмешательств с 88% до 25% при-вело к снижению летальности с 75% до 57%.

Введение:

Летальность при закрытой травме печени остается высокой. По данным НИИ им. Склифосовского в период 1980-1991 гг. она составляла 46.8%, а в 1992-2001 гг. – 31,6% . Летальность в ведущих клиниках Европы и Японии также колеблется от 31% до 46% . Столь высокие цифры летальных исходов объясняются как тяжестью самой травмы печени, так и превалированием среди больных с закрытой травмой сочетанных и множественных повреждений.

Использование для характеристики тяжести повреждения международной классификации E. Moore (1986), предполагает УЗИ, либо КТ-исследование печени с возможностью консервативного ведения повреждений I-III степени. Консервативная терапия, по возможности, эндохирургические мероприятия у больных с такими повреждениями в настоящее время являются тем ориентиром, к которому следует стремиться в организации помощи данной категории больных. Реальная доступность УЗИ и КТ исследования в вечернее и ночное время в большинстве больниц, оказывающих экстренную помощь, сомнительна.

На наш взгляд, назрела необходимость для пересмотра и интраоперационной тактики.

Материалы и методы:

Оперировали 196 больных с закрытой травмой печени. По экстренным показаниям госпитализировано 97% пациентов. Из них 42% в течение первого часа после получения травмы, 52% – в течение первых 6 часов и 6% – позже.

Основной причиной повреждений было дорожно-транспортное происшествие – 55.7% и бытовые несчастные случаи – 15%.

Среди поступивших 133 (68%) имели сопутствующие повреждения, 157 (80%) находились в состоянии шока.

Для характеристики степени тяжести повреждений использовали классификацию E. Moore (1986).

Результаты и обсуждение:

В таблице 1 представлено распределение пострадавших по степени тяжести. Смерть 35 пациентов с повреждениями I степени не могла быть связана с травмой печени. У 69 (из 133) кровотечение в брюшную полость было минимальным.

Имея почти тридцатилетний опыт применения СО 2 и АИГ лазеров в хирургии паренхиматозных органов, мы можем констатировать, что использование их является весьма желательным и полезным. Разработанные нами методики лазерного гемостаза , позволяют значительно оптимизировать проблему паренхиматозного гемостаза, особенно в условиях гипокоагуляции, неизбежной у больных с тяжелыми повреждениями. Но даже применение АИГ- лазера, лучшего по коагулирующим возможностям, не решило ряд проблем хирургии травмы печени.

Таблица 1. Распределение пострадавших с закрытой травмой в зависимости от тяжести повреждения печени

*в скобках - число умерших.

Согласно результатам нашего исследования до 70% больных с закрытой травмой поступают с ранами глубиной до 2-3 см. Технический, интраоперационный аспект обработки таких повреждений прост. У 33 (из 133) больных раны ушивались обычными узловыми швами, у 3 – П-образными. Применение с целью гемостаза расфокусированного лазерного луча у 97 пациентов с ранами до 2-3 см глубиной ни разу не привело к рецидиву крово- или желчеистечения в послеоперационном периоде. Кроме того, лазерный гемостаз удобен для «заваривания» длинных (5-10 см) неглубоких ран.

Гораздо более трудную проблему представляют операции у больных с массивными повреждениями паренхимы, разрывом центральной гематомы, отрывом печеночных ветвей нижней полой вены.

Нами проведен анализ хирургической тактики и исходов лечения 37 больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени (IV-V по Moore). Летальность в выборке составила 65%.

В анализируемом 30-летнем периоде работы можно выделить два этапа. В 70-80 годы мы, ориентируясь на рекомендации В. С. Шапкина и тенденции того времени, имея возможность круглосуточно применять лазерное излучение в качестве эффективного средства паренхиматозного гемостаза, стремились к выполнению радикальных операций.

Таблица 2. Характер и число выполненных операций при тяжелой травме печени

*в скобках – число умерших.

Как видно из таблицы 2, в 1976-1992 гг. количество резекционных вмешательств составило 88% от числа всех операций у больных с тяжелыми повреждениями печени. Вместе с тем летальность в этой группе пациентов – 75%. За последние 11 лет количество резекционных вмешательств уменьшилось до 25%, летальность в группе – 57%.

Результаты анализа показали, что у 30 (81%) из 37 больных раны и зоны размозжения включали задне-диафрагмальную и дорсальную часть правой доли. Обязательным этапом операции в таких случаях, является мобилизация правой доли, расширение разреза, в том числе со вскрытием плевральной полости (торакофренолапаротомия), резекция-обработка, иногда в объеме атипичной гемигепатэктомии. По описанному сценарию операция проходила у 25 больных (из 30). В 19 случаях это была резекция-обработка, в 6 – атипичная гемигепатэктомия. Среднее время выполнения операции составило 179.7 (±11.8 мин.). При этом по вскрытии брюшной полости находили 1739±137.0 мл крови, а к концу операции реинфузировали 1917.9±333.2 мл и переливали еще 1591.0±332.0 донорской крови. Характерно, что во всех случаях наиболее эффективным видом временного гемостаза было тампонирование ран.

Наблюдение 1. Больной С., 18 лет, военнослужащий. Поступил спустя час после падения с высоты второго этажа. Состояние тяжелое, заторможен. Пульс 100 в мин., АД 80 и 60 мм рт. ст., эр. 4.2, НВ 140 г/л.

Диагноз при поступлении: тяжелая сочетанная кататравма. Закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга. Закрытая травма груди с множественными правостороннимипереломами ребер (с IV по XI) и ушибом легкого. Закрытая травма живота, разрыв печени (?), внутрибрюшное кровотечение, ушиб почек. Закрытый перелом костей правого предплечья. Шок III.

Оперирован через час после госпитализации, продолжительность операции составила 3 часа. В брюшной полости 2.5 литра крови. Выполнена реинфузия. Срединный доступ переведен в торакотомический в IX межреберье.

Выявлены множественные разрывы правой доли печени, глубиной 7-10 см, идущие в саггитальном направлении, имеются участки размозжения тканей. У задне-нижнего края – обильное кровотечение из печеночной ветви нижней полой вены. Рана тампонирована тремя марлевыми тампонами. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки кровотечения не прекратило. Наиболее кровоточащие участки тампонированы марлевыми тампонами.

При повторной ревизии выявлен отрыв правой ветви нижней полой вены. Последняя мобилизована под печенью, пережата. Центральная культя сосуда перевязана, в печени – ушита in massae.

Начата резекция-обработка размозженных тканей печени в проекции V-VIII сегментов с предварительным прошиванием паренхимы по краю раны блоковидными швами и лазеркоагуляцией раневой поверхности. Через 1.5 часа от начала операции отмечено обильное кровотечение изо всех не обработанных лазером участков паренхимы. Операция закончена тугим тампонированием не обработанных лазером ран гемостатической губкой и 2 марлевыми тампонами.

В ходе операции больному реинфузировано 2.5 литра и перелито 4.5 литра донорской крови.

Послеоперационный период протекал крайне тяжело с развитием синдрома полиорганной недостаточности, ранней спаечной кишечной непроходимости, потребовавшей повторной операции, развитием эмпиемы плевры и формированием плевро-легочного свища. Через месяц свищ самостоятельно закрылся, пациент выписан на амбулаторное долечивание.

Наблюдение 2. Больной Т., 18 лет, сбит автомобилем, госпитализирован на 1 часу после травмы в тяжелом состоянии с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга, перелом V-IX ребер справа, ушиб легкого и почки справа, травма живота, разрыв печени, геморрагический шок III. В брюшной полости 2 литра крови, она реинфузирована.

Обнаружен отрыв правой доли от венечной и триангулярной связок, а также разрывы и размозжения паренхимы в V-VIII сегментах. Последние атипично резицированы после прошивания аппаратами УКЛ-60 и дополнительного прошивания П-образными швами. Лазеркоагуляция.

Кровотечение за время операции 1 литр, еще 750 мл реинфузировано к концу операции. Синдром гипокоагуляции. Поверхность резекции дополнительно тампонирована 10-ю марлевыми салфетками, которые пропитывались неизмененной кровью в течение 6 часов после операции. Всего перелито 6 литров теплой донорской крови.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Тампоны удалены на 9-14 день. Выписан через 3 недели после операции.

Тампонирование, как заключительный этап операции, ввиду невозможности достижения гемостаза другими методами, было выполнено у 18 больных. Трем больным тампонада как первое и окончательное средство гемостаза была выполнена сразу после ревизии ран печени. Оперирующий хирург реально осознавал бесперспективность любого расширения объема операции у больных, находящихся в критическом состоянии. Еще в 15 случаях тампонированию предшествовали попытки достижения гемостаза другими средствами и методами.

Таким образом, как показывают наши наблюдения, тампонирование реально выполняется у 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени.

Вопрос о количестве подведенных к ране тампонов не принципиален – они должны обеспечить гемостаз. Обязательным является трубчатое дренирование зоны вокруг тампонов, так как невозможность обеспечения достаточного давления тампона, что вероятно после мобилизации печени и отсутствии опоры для марли, может не обеспечить полного гемостаза.

Тяжесть сопутствующих повреждений привела к смерти 11 пострадавших на первые сутки после операции; еще двое умерли на вторые сутки послеоперационного периода. В 3 наблюдениях тампоны извлекали на 2-3 сутки на операционном столе. Во всех случаях релапаротомия не выполнялась. И во всех трех наблюдениях тампоны были подведены к ране через гемостатическую губку.

В одном наблюдении удаление тампонов производилось поэтапно с 3 по 10 сутки. Два последних из них извлекались после их ослизнения.

В другом случае так же поэтапное извлечение тампонов выполнено после их ослизнения к 7-14 дню.

Адекватное дренирование в этих случаях препятствовало распространению гнойного процесса. Следует отметить, что во всех случаях, помимо трех вышеописанных, как в случае выздоровления, так и смерти пострадавшего, достигаемый тампонированием гемо- и холестаз был хорошим.

Суммируя наши рассуждения, следует сделать вывод, сформулированный А. С. Ермоловым и соавт. (2003 г.) на основании лечения подобной категории больных в НИИ им. Склифософского о том, что тампонада гораздо более эффективна в качестве не последнего, а первого средства в наиболее тяжелых случаях.

На наш взгляд, алгоритм действия хирурга в случаях тяжелого повреждения печени, развития гипокоагуляционного синдрома, крайне тяжелого состояния пострадавшего при тяжелых сопутствующих повреждениях должен заключатся в установлении зоны повреждения и, при наличии ран и зон размозжения на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени, их тугом тампонировании запеченочно без мобилизации печени и расширения операционного доступа.

Предпочтительнее тампонировать через гемостатическую губку, непосредственно прикрывающую раневую поверхность, что позволяет менее травматично извлекать тампоны в ранние сроки после операции.

Исключение должны представлять случаи повреждения крупных сосудов (нижняя полая вена, печеночная вена, печеночная артерия), где обычное тампонирование не эффективно, а более тугое введение тампонов может привести к фатальным нарушениям кровообращения.

Извлечение тампонов должно выполняться строго дифференцированно с учетом, прежде всего, состояния пострадавшего.

Обработка разрывов других локализаций (левая доля, диафрагмальная поверхность правой доли, вентральная поверхность) на наш взгляд, значительно проще в плане технического удобства, не требует дополнительного доступа. У 7 больных этой группы тампонирование было использовано лишь в одном случае и 5 пациентов выжили после операции.

Выводы:

1. До 70% больных с закрытой травмой печени имеют раны глубиной 2-3 см, не представляющие трудностей для их обработки.

2. У 81% больных с повреждениями IV-V степени раны располагаются на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени. Их обработка предусматривает мобилизацию правой доли и расширение операционного доступа. Тампонада ран значительно сокращает время операции за счет исключения этих этапов.

3. У 49% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени в качестве средства окончательного гемостаза применена марлевая тампонада. Сроки извлечения тампонов определялись тяжестью состояния пациента.

4. Уменьшение числа резекционных вмешательств у больных с повреждениями IV-V степени с 88% до 25% привело к снижению летальности с 75% до 57%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Боровков С. А. Операции на печени. – М.: Медицина, 1968. – 211 с.

2. Ермолов А. С., Абакумов М. М., Владимирова В. С. Травма печени. – М.: Медицина, 2003. – 192 с.

3. Кошелев В.Н., Чалык Ю.В. СО-2 и АИГ лазеры в хирургии травматических повреждений печени, почки, селезенки // В. хирургии. – 1992. – № 7-8. – С. 58-61.

4. Cogbill T. H., Moore E. E. Jurkovich J. I. at all. Severe Hepatic Trauma: a multicenter Experiens with 1.335 liver Injuries // d. trauma. – 1988. – 28. – 10. – P. 1433-1438.

5. Cox E. F., Flanebaum L., Dauterive A. H. Blant Trauma to the liver. Analisis of Management and Mortality in 323 consecutive patients // Ann. Sung. – 1988. – V. 207. – N. 2. – P. 126-134.

6. Safi F., Weiner M., Patel N. H. Haemobilia after a gunshot Injury to the liver // Chirurg – 1999. – d. 70. – № 3. – P. 253-258.

Библиографическая ссылка

Шапкин Ю.Г., Чалык Р.Ю. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ // Современные проблемы науки и образования. – 2008. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=1111 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Мировая статистика показывает, что количество проводимых пластических операций ежегодно увеличивается примерно на 15. Так на примере предыдущих лет было выявлено, что за год к эстетической хирургии обращается около 20 млн человек, т. е. ежедневно по всему миру проводится около 55 000 вмешательств. Сегодня люди исправляют самые разные «дефекты»: выравнивают носы, уменьшают и увеличивают уши, откачивают лазерами жир, и используют его как омолаживающий материал. Вкалывают себе различные витаминные коктейли для быстрого и безопасного омоложения. Пластическая хирургия помогает женщинам снова обрести красивую грудь, сделать ее пышнее, некоторые ее даже уменьшают, когда на фоне увесистости у них появляются многочисленные проблемы со здоровьем.

Правда о пластической хирургии за границей

И, в отличие от постсоветского пространства, за границей пластическая хирургия уже давно стала абсолютно обыденным явлением. Например, в США такие вмешательства покрывают страховкой, потому там на почти каждый второй к тридцати годам уже хотя бы раз ложился «под нож». А в Бразилии вообще «подарочный сертификат» на эстетическую коррекцию является лучшим подарком от родителей на совершеннолетие дочери.

Правда о пластической хирургии - о ней вообще не принято говорить в слух

И лишь у нас до сих пор даже обсуждение подобных вмешательств является моветоном, а при любых подозрениях на таковые принято что есть мочи открещиваться. В подтверждение: наши пациенты в отличие от европейских, выбирая пути «проникновения», отдают предпочтение тем, которые пусть более опасны и травматичны, но менее заметны. В то же время на западе пациент выберет более «простой» вариант вмешательства, даже не заморачиваясь о будущих следах. Он подумает прежде о безопасности и здоровье, чем о эстетике. Так, например, если наша пациентка, определяясь с видом доступа для установки протеза груди, выберет подмышечную впадину (там шрам будет совершенно незаметен), даже не смотря на большое количество возможных осложнений и высокую травматичность, то европейка даже не задумываясь предпочтет разрез под ареолой, т. к. такая операция проводится и гораздо быстрее, и предусматривает меньшие риски.

Проблемы пластической хирургии сильно раздуты

На фоне такой таинственности в народе начали формироваться бесчисленные стереотипы, мифы и домыслы, которые в большинстве своем к реальности не имеют никакого отношения. А наши СМИ, возможно, сами того не сознавая, только подливали масло в огонь все это время, освещая лишь неудачные случаи. На самом же деле таковых не больше, чем в обычной хирургии - где-то около 9. И проблема чаще всего в недостаточном профессионализме пластического хирурга, а таких, к сожалению, здесь довольно много.

Некомпетентность специалистов- проблема пластической хирургии

Потому, если вы укрепились в намерении сделать подобного рода операцию, то к выбору клиники и хирурга нужно со всей присущей вам ответственностью.

Чтобы помочь вам избежать проблем пластической хирургии, связанных с некомпетентностью хирурга, ниже приведен перечень вопросов, которые помогут вам оценить собеседника во время первой же консультации:

• имеются ли у специалиста соответствующее образование и высшая категория (попросите предъявить сертификаты, дипломы, грамоты и т. д.);
• уточните опыт в пластической хирургии (у профессионального хирурга он должен быть более 10 лет, но будьте бдительны: едва ли за этот период он бы физически успел провести 10 - 30 тыс. вмешательств);
• попросите портфолио (можете даже взять номера бывших пациентов);
• узнайте обо всех возможных рисках, осложнениях после операции, пусть хирург сделает предварительные прогнозы (таковые он делать может), чтобы вы смогли сориентироваться, устраивает ли вас его подход;
• обязательно выясните, во-первых, каким образом оформляется юридическое соглашение сторон, во-вторых, кто несет ответственность в случае появления побочных эффектов.

В случае, если ни тон, ни поведение, ни предъявленные документы у вас не вызывают подозрения, то риск появления проблем пластической хирургии заметно снижается. Остаются лишь те риски, которые характерны для всей хирургии, и связаны они прежде всего с недостаточной изученностью человеческого организма на данном этапе развития медицины.

Современная пластическая хирургия: проблема безопасности решилась с переходом к высоким технологиям

В целом же, современная эстетическая хирургия уже далеко ушла от тех прежних консервативных техник с их глубокими разрезами, длительной реабилитацией, непредсказуемостью результатов и заметными с шрамами. Сегодня пластическая хирургия- малоинвазивна. Чтобы провести манипуляцию в подкожном пространстве сейчас хирург даже не посмотрит в сторону скальпеля. В случае, если он профессионал, в его арсенале будут сверхтонкие инструменты, гибкие и оснащенные микроскопическими камерами, которые проникают сквозь верхние ткани почти не оставляя следов, и транслируют персоналу суперточное изображение на экраны с высоким разрешением в режиме онлайн. Так они могут наблюдать за поведением тканей в процессе операции. К тому же, как показывает практика, с внедрением таких техник заметно снизилась еще одна распространенная проблема пластической хирургии - риск травмирования тканей в процессе операции.

Не требуется сегодня и длительная реабилитация - после большинства вмешательств пациент возвращается домой уже через 2 дня, а на людях показываться может через 5 дней после выписки. И еще один важный момент: сегодняшние вмешательства не требуют даже общего наркоза, ограничиваясь лишь местной анестезией, что также сокращает риски появления прежних проблем пластической хирургии.

Вообще именно технологичность и малоинвазивность являются отличительными чертами современной пластической хирургии, и проблемы, с которыми здесь сталкивались во время классических вмешательств, в большинстве своем утратили актуальность с переходом ее к высоким технологиям.

Нерешенная проблема пластической хирургии - наличие многочисленных противопоказаний

Единственное, сегодня, как и прежде, пластическая хирургия все также противопоказана при:

• сахарном диабете;
• при беременности и лактации;
• в период обострения хронических заболеваний;
• при нарушении свертываемости крови;
• при инфекционных заболеваниях;
• при болезнях сердечно-сосудистой системы;
• онкологические заболевания.

Все эти факторы, кстати, выявляются задолго до самой операции. На первой же консультации хирург должен направиться пациента на обследование, которое включает следующие анализы:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ;
• кровь на коагулограмму;
• анализы на ВИЧ и другие инфекции;
• заключение кардиолога на основании ЭКГ;
• заключение гинеколога.

И только на основании результатов этих анализов хирург принимает решение о проведении или отказе в операции.

9884 0

Сегодня мир, а вместе с ним и хирургия шагнули в III тысячелетие, куда совсем недавно осмеливались заглядывать лишь писатели-фантасты. Накоплен огромный багаж знаний, опыта, умения и мастерства. Открывающиеся перспективы поистине безграничны. Но претворятся в реальность они лишь тогда, когда мы сможем не только оценить победы и достижения хирургов, но и осмыслить проблемы, трудности и препятствия, как оставшиеся в наследство от прошлого тысячелетия, так и те, которые создаёт быстро летящее время. Определение основных путей их преодоления, своевременное решение встающих перед хирургами новых, подчас неожиданных и весьма сложных задач, обусловленных нелинейным развитием общества и науки, являются теми условиями, без которых невозможен дальнейший прогресс нашей специальности.

Современная хирургия достигла невиданных высот, и во многом тому способствовала стремительная специализация. Не случайно лучшие результаты сложнейших операций на сердце, сосудах, лёгких, печени достигнуты в крупных высокоспециализированных центрах. Между тем, общий уровень хирургии определяется не отдельными, самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы в районных и областных больницах практических хирургов, которые были и остаются хирургами-универсалами.

Другая причина достигнутого прорыва в лечении сложнейших заболеваний — активное повсеместное внедрение современных технологий, стремительно меняющих лицо хирургии. Это касается как диагностики, так и лечения больных. Революция в компьютерных технологиях и конструкции видеосистем, произошедшая в последние 20 лет предыдущего века, позволили создать высокоинформативные диагностические методы и принципиально усовершенствовать технологию выполнения многих операций. В категорию рутинных методик отошли стандартные рентгенологические, эндоскопические исследования и УЗИ. На смену им пришли компьютерные технологии, позволяющие получить объёмные, трёхмерные, так называемые 3D-изображения органов и тканей. Появилась возможность интраоперационной оптической биопсии ткани с разрешением, которое приближается к гистологическому. Появление новых диагностических методик идёт параллельно с интеграцией уже существующих, на порядок увеличивая их информативность.

Чрезвычайно ценной является общая тенденция перехода к неинвазивным методам исследования. В первую очередь это относится к ультразвуковой диагностике, с помощью которой можно обследовать практически любые органы пациента в амбулаторных условиях. Если ранее «золотым» стандартом в диагностике поражений сосудов считалась ангиография, то в настоящее время это место прочно заняло ультразвуковое ангиосканирование.

Современные ультразвуковые, эндоскопические, ангиографические, радионуклидные методы диагностики, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии и другие самые современные диагностические технологии нередко дают бесценную информацию. Однако доверие к компьютерной технике, цифрам и графикам не должно оттеснять клиническое мышление. Трудно спорить с незабвенным Козьмой Прутковым, утверждавшим, что всякий узкий специалист, даже самый блестящий, становится «подобный флюсу». Только клиницист с широким кругозором, знающий сильные и слабые стороны всех существующих диагностических методик, может правильно оценить и интегрировать полученные данные.

Соединение сильных сторон специализации и интеграции в медицине в целом и в хирургии в частности является одной из первостепенных задач нашего времени, и её значимость будет только возрастать с появлением новых диагностических технологий.

Кроме того, многие методы исследования, по крайней мере в настоящее время, основаны на применении весьма дорогостоящих Традиции и перспективы развития хирургии аппаратов и оборудования, и ещё долго будут прерогативой небольшого числа крупных хирургических центров. Поэтому и в ближайшем будущем, и в далёкой перспективе необходима чёткая система приоритетов в подготовке и практической деятельности как хирургов, так и врачей иных специальностей: на первом месте - клиническая картина, человек, больной, со всеми его физическими и душевными особенностями, и лишь затем - даже самые ценные данные инструментальных и лабораторных методов. В противном случае врач неизбежно окажется погребён под Монбланом цифр и показателей, которые закроют суть патологического процесса и перспективы лечения.

Правильно и своевременно поставить больному диагноз - важный, но всё же только первый этап работы хирурга. Главное, безусловно, избавить человека от этого страдания. Последнее десятилетие - период бурного внедрения новых технологий в лечении больных. В первую очередь, это мини-инвазивная хирургия, позволившая соединить то, о чём мечтали многие поколения хирургов: радикализм, косметичность, низкую травматичность и быструю реабилитацию. Во многих случаях именно доступ, а не объём вмешательства, определяет общую переносимость операции, темпы выздоровления, срок восстановления трудоспособности. Мини-инвазивная хирургия - широкое понятие. Она объединяет эндоскопические вмешательства, выполняемые через естественные анатомические отверстия, эндохирургические - через проколы в грудной или брюшной стенке, открытые операции - через малые хирургические доступы. Мини-инвазивные вмешательства при опухолях лёгких, средостения, пищевода, кишечника, на жёлчных путях, желудке, при грыжах выполняются сегодня в сотнях клиник.

Преимущества подобных вмешательств перед традиционными во многих случаях очевидны. Однако важнейшим вопросом остаётся постановка показаний к эндохирургическим операциям. Опасно, когда эндохирургический доступ становится самоцелью. Хирург не должен исходить из приверженности к способам и следовать веяниям моды. Выбор метода лечения, и это принципиально важно, всегда должен быть адекватен имеющейся клинической ситуации.

Огромные перспективы у рентгеноэндоваскулярной хирургии. Уже сейчас ей подвластны восстановление проходимости артерий и вен, лечение пороков сердца, портальной гипертензии и аневризм, остановка кровотечений, предотвращение лёгочной эмболии и многое другое. В рентгеноэндоваскулярную хирургию пришли и активно используются лазеры. Возможности и доля эндовазальных вмешательств, выполняемых «без разреза и наркоза», в будущем значительно возрастёт.

Что же ожидается в недалёкой перспективе? Из сферы научной фантастики в область экспериментального исполнения уже переместилась так называемая интеллектуальная хирургия, в основе которой лежит применение роботов, микророботов и телеоперационных систем. Это обеспечивает возможность дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный оперативный доступ. Хирургическое вмешательство прецизионно выполняется микророботом, управляемым хирургом с помощью телеоперационной системы, которая формирует компьютерное трёхмерное изображение, позволяющее врачу ощущать себя внутри грудной или брюшной полости. Многие операции с использованием робототехники уже успешно сделаны в кардиохирургии, ортопедии, урологии. При этом широчайшее расширение технологических возможностей столь же значимо повышает значение интеллекта, знаний и опыта хирурга.

В более отдалённом будущем, по-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции совершенно изменятся, и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инженерии, генетических, биохимических вмешательств. Уже сейчас экспериментально используют пересадку стволовых клеток, аутологичных скелетных миобластов в зону постинфарктного рубца для улучшения функционального состояния этой зоны.

Как правило, наиболее передовые, революционные технологии диагностики и лечения применяются при оказании плановой хирургической помощи. Однако это не означает, что уменьшается роль экстренной хирургии. Экстренная хирургия была и остаётся наиболее сложным разделом нашей профессии. С острыми аппендицитами, кишечной непроходимостью, ущемлёнными грыжами, травмами хирургам придётся сталкиваться при любом уровне развития общества, науки и технологий. В ургентной хирургии редко есть время для сложных диагностических исследований, и наиболее ответственные тактические решения приходится принимать в условиях дефицита информации и времени. В то же время сложность «рядовых» хирургических вмешательств при деструктивных процессах, перитоните, кровотечении может значительно превышать технические проблемы плановых реконструктивных операций. Выходить больного с разлитым перитонитом нередко значительно сложнее, чем выполнить протезирование аорты или пластику пищевода.

Что же может улучшить результаты лечения этой категории больных? Судьба огромного числа пациентов находится в руках врачей поликлиник. При своевременном выявлении и адекватном лечении больных с опухолями, желчнокаменной (ЖКБ) и язвенной болезнями, неосложнёнными грыжами значительно уменьшится число запущенных форм и тяжёлых осложнений этих заболеваний. Чтобы полноценно использовать этот резерв улучшения результатов лечения, необходимо на новом уровне знаний, организации и материального обеспечения вернуться к многократно ранее осмеянной за формализм профилактике, плановым массовым медосмотрам, активной пропаганде медицинских знаний и возможностей хирургии в средствах массовой информации.

На рубеже тысячелетий возникла необходимость по-новому взглянуть на такие общехирургические проблемы, как кровотечение, инфекция, венозные тромбоэмболические осложнения, онкологические заболевания. С чем это связано? Развитие человечества не идёт строго в позитивном, поступательном направлении. Эпидемии инфекционных болезней, угрожающие самому существованию жизни на Земле, к сожалению, не остались в далёком прошлом. Более того, появляются всё новые, доселе не известные и смертельно опасные вирусные заболевания. Отличительной их особенностью является возможность инфицирования через кровь. В связи с этим борьба с такой базовой, родовой для хирургии проблемой, как кровотечение, приобретает совсем иное направление.

На сегодняшний день переливание крови и её компонентов представляет огромную опасность для больного, так как кровь может быть инфицирована вирусами гепатита и иммунодефицита человека. Существующие тест-системы не позволяют на ранних сроках заболевания выявить наличие вируса. Сегодня мы знаем, что абсолютно безопасного переливания не существует. Гемотрансфузия превращается в «русскую рулетку», когда каждая доза плазмы или эритроцитарной массы может унести жизнь человека. Даже переливание растворов желатина, традиционно широко используемого в качестве коллоидного кровезаменителя, таит в себе всё возрастающую угрозу распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии, называемой в средствах массовой информации «коровьим бешенством», не уничтожаемого обычно используемыми режимами стерилизации.

В этих условиях резко возрастает потребность в создании эффективных и безопасных кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией и способных осуществлять иные функции крови. Наряду с этим разрабатывается ряд альтернативных путей, связанных, в частности, с использованием крови самого больного, созданием индивидуальных банков крови. И, безусловно, в программах бескровной хирургии огромная роль будет принадлежать эффективным физическим методам остановки кровотечения (использованию микроволнового и ультразвукового ножа, лазерного аргонового коагулятора), а также современным локальным и системным гемостатическим средствам.

Требуют переосмысления и закономерности взаимосвязи микроорганизм-человек, в первую очередь, решение концептуальных вопросов, связанных с такой проблемой, как сепсис. Ещё великий Н.И. Пирогов приложил огромные усилия для решения проблем раневой инфекции и «заражения крови». Несмотря на все достижения клиницистов и фармакологов, даже сейчас, в начале XXI века, при значительном снижении общего числа раневых инфекционных осложнений летальность при сепсисе составляет около 40%. Причина этого - селекция чрезвычайно устойчивых микроорганизмов, произошедшая под влиянием неконтролируемого назначения антибиотиков, широкого применения инвазивных методов диагностики и лечения, влияния различных факторов, вызывающих снижение иммунитета. Увеличилась частота выделения микроорганизмов, наименования которых ранее были вообще не известны клиницистам.

Ещё одна серьёзнейшая проблема, в равной степени тревожащая наряду с хирургами травматологов, ортопедов, гинекологов, урологов, - послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Сейчас, когда мастерство хирургов возросло, на фоне общего снижения послеоперационной летальности отмечается угрожающий рост доли фатальных лёгочных эмболии. Всё более широкая распространённость острых венозных тромбозов, являющихся их источником, обусловлена общим увеличением возраста населения, гиподинамией, ожирением, распространённостью предшествующих хронических заболеваний вен, врождённых и приобретённых нарушений свёртывающей системы крови, онкологических заболеваний, растущей частотой сложных хирургических вмешательств.

Решение этой проблемы должно идти по пути первичной профилактики, предотвращения тромботического поражения вен. Для этого, наряду с профилактическим использованием современных фармакологических средств, наиболее эффективными из которых являются низкомолекулярные гепарины, обязательно следует настойчиво применять неспецифические методы, в первую очередь эластическую компрессию и раннюю активизацию больных.

Очень тревожит рост онкологической патологии, обусловленный экологическими и демографическими проблемами. Лечение опухолевого процесса имеет свои принципы, множество особенностей и деталей. Между тем значительное число этих больных поступают в экстренном порядке в непрофильные учреждения с тяжёлыми осложнениями, на поздних стадиях заболевания. Знание базовых принципов онкологии, умение правильно сориентироваться в клинической ситуации необходимы сейчас хирургу любого профиля.

Нельзя остановить процесс специализации в медицине. Однако большинство будущих врачей придут работать не в крупные специализированные центры, а в скоропомощные и районные больницы, где им придётся осваивать широкий круг вмешательств и становиться хирургами-универсалами. Поэтому наряду с узкой специализацией роль базового медицинского образования, широкого клинического кругозора будет только возрастать. Для того чтобы помочь больному, недостаточно одного лишь желания и самого искреннего сострадания. В основе чутья и интуиции, мастерства и профессионализма всегда лежат знания, добыть которые можно только упорным трудом.

Хирургия вступает в новое тысячелетие с ценнейшим багажом знаний, опыта, мастерства и имеет огромный потенциал для развития. Насколько этот потенциал будет реализован, зависит от нас с вами.

Савельев В.С.
Хирургические болезни

ПРОГРАММА

Научно-практической конференции

посвящённой 90 – летию кафедры факультетской хирургии

«АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ»

с курсом торакальной хирургии гбоу впо кубгму Минздрава России, главный врач фбуз ккб №1 им. с. в. очаповского Министерства здравоохранения Краснодарского края , член-корр. рамн, профессор

–

– главный врач мбуз краснодарской городской клинической больницы смп

– заведующий кафедрой хирургии №1 фпк и ппс гбоу впо кубгму минздрава России, председатель кнмох им. Д. Листера, главный внештатный специалист по хирургии Министерства здравоохранения Краснодарского края, профессор

– заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии гбоу впо кубгму Минздрава России, профессор

Ответственный секретарь:

– к. м.н., доцент кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии гбоу впо кубгму Минздрава России. Тел. 8-59.

Контакты до начала конференции:

В г. Краснодаре: профессор

тел.: +7 (8, моб. +7- 44, е - mail: *****@***ru

НАУЧНАЯ ПРОГРАММА

ОТКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ

Приветственное слово:

, проректор по нир гбоу впо кубгму Минздрава России, профессор

, главный врач БСМП

10.10 – 10.30

, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии гбоу впо кубгму Минздрава России, профессор

ИСТОРИЯ и настоящее КАФЕДРЫ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ - 20 мин.

Утреннее заседание

10.30 – 13.00

СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

ФПК и ППС) , , – 30 мин.

2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ АНЕВРИЗМ СУПРА - СУБТЕНТОРИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (кафедра

нервных болезней и нейрохирургии с курсом ФПК и ППС) , В., А., – 20 мин.

3. ХИРУРГИЧЕСКОе ЛЕЧЕНИе поражений

каротидных артерий (кафедра ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии ФПК и ППС) Алуханян о. а. , мартиросян х. г., – 20 мин.

4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ (кафедра факультетской

А ндреева М. Б. , В., – 20 мин.

5. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ СКАЛЬПЕЛИ В ТРАДИЦИОННОЙ

И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ (кафедра хирургии №1 ФПК и ППС) – 20 мин.

6. СТИМУЛЯЦИЯ НЕОАНГИОГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (кафедра факультетской

хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии) ,

, – 20 мин.

Обсуждение докладов (20 мин.) Заключение.

Перерыв 1 час.

Знакомство с центром практических навыков и международным научно-исследовательским клинико-образовательным Центром регенеративной медицины ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Вечернее заседание

Общая и абдоминальная хирургия

председатели: проф. заааавражнов А. А., проф. ,

проф. , проф. , проф. , проф. В.

1. АБДОМИНАЛЬНый СЕПСИС. антибактериальная

терапия и мониторинг инфекции (ГБУЗ ККБ №1 и кафедра хирургии №1 ФПК и ППС) – 30 мин.

2. ОДНОСТОРОННЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТКЛЮЧЕНИЕ

ВЫСОКИХ ОТГРАНИЧЕННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ

ТОЩЕКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ ИЗ ЗАДНЕБОКОВОГО

ДОСТУПА (кафедра общей хирургии) , – 15 мин.

3. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ

КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО

ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ (ГБУЗ ККБ №1, кафедра хирургии №1 ФПК и ППС)

4. Оптимизация лечения больных

с распространённым гнойным перитонитом

(кафедра общей хирургии) , – 15 мин.

5. Современные подходы к лечению

больных с обтурационной тонкокишечной непроходимостью (кафедра факультетской хирургии с курсом

анестезиологии и реаниматологии) , В. , – 15мин.

Обсуждение докладов. Заключение - 20 мин.

официальное Закрытие конференции

проф. , проф. , проф. ,

проф. , проф. , проф.