Глаз после кератопластики. Передняя послойная кератопластика (DALK)

Кератопластика - главный раздел хирургии роговичного слоя. Произошло название от греческих слов keras - роговой слой и plastike - пластика. Пересадка роговицы показа для восстановления зрения, когда на глазу появилось бельмо. Делают пересадку мутного участка.

При тяжелых и обширных поражениях не всегда удается полностью восстановить зрение после первой операции. Поэтому очень часто кератопластика делается в несколько этапов. После тяжелых ожогов, глубоких язв, не заживающих кератитов, процент приживаемости тканей роговичного слоя минимальный. Поэтом она пересаживается в лечебных целях, чтобы спасти глаз. Делается иссечение некротических тканей. А затем повторно делают кератопластику для восстановления оптической функции. Глаз уже не воспален, ткани не распадаются, поэтому приживаемость намного выше. Хирургическая техника выполнения на этих этапах одинаковая. Иногда после первого этапа операции роговица хорошо приживается и не мутнеет. При этом глаз начинает видеть.

1. Мелиоративную пересадку роговицы используют для подготовки глаза к последующей кератопластике для восстановления оптической функции. Ее относят к лечебным видам.
2. Косметическую пересадку используют для восстановления лишь формы и структуры глаза, при этом не восстанавливается зрительная функция. Этот вид используют на слепых глазах, при этом убирают оперативным путем бельмо на глазу. Делается это путем иссечения белого пятна трепаном нужного диаметра и заменяют его донорским материалом.
3. Рефракционную пересадку используют, чтобы человек не носил очки либо линзы. Восстанавливают оптическую функцию глаз. Пересаживают лишь верхние слои роговицы или все.

Выделяют два вида операций, которые отличаются исходя из техники выполнения:

Послойная

Удаляют слой, где есть помутнения. На ее место помещают прозрачного вида роговицу аналогичной формы и глубины. Такой вид техники используют, если не поражены глубокие слои.

Хирургическая операция делается под местным наркозом. Используют узловые швы и один непрерывный шов для закрепления трансплантата. Для восстановления зрения кератопластику проводят в центре, круглым трансплантатом.

Донором является роговица трупного человеческого глаза. Используют материал, который был законсервирован с помощью замораживания, хранился в формалине, в сыворотке крови.

Сквозная

Нужна в первую очередь для восстановления оптической функции глаза. Могут использовать и для лечения и с косметической целью. Иссекается центральная часть мутного слоя и замещается донорской роговицей. Делается это при помощи трубчатого ножа-трепанома разного диаметра. Можно выбрать его нужной величины - от 2 до 11 мм.

Субтотальная сквозная кератопластика - это пересадка роговицы более пяти миллиметров. Эта операция требует высокой квалификации и большой осторожности от хирурга, так как неровное дыхание у больного может помешать удачному исходу. Чаще всего такое вмешательство проводят под общим наркозом, именно по этой причине.

Тотальная сквозная кератопластика - диаметр роговицы у пациента и донора одинаковый. Для восстановления зрительной функции используют очень редко.

После кератопластики

Нужно смотреть какая на вид роговица - мутная или нет. Насколько восстановилась острота зрения. Иногда она хорошо приживается и не мутнеет, но при этом зрение не восстанавливается. В этом случае говорят о развитии послеоперационного астигматизма. Лучше всего роговица приживается там, где нет инфекции и различных язв, то есть на спокойных глазах. Тяжелее это происходит после тяжелейших ожогов, где много сосудов на бельме, есть изъязвления.

Роговица - это орган, у которой нет сосудов, он находится обособленно от сосудистого тракта. Поэтому нет необходимости строго соблюдать подбор доноров. При выполнении сквозного вида кератопластики требования к материалу выше (важно, чтобы все слои функционировали). Особое внимание уделяют внутреннему слою клеток, который наиболее чувствителен. Этот слой умирает первым и не может восстанавливаться.

Сутью операции передней послойной кератопластики (DALK) является имплантация донорской стромы при сохранности десцеметовой оболочки пациента со слоем эндотелиальных клеток.

Данная техника существенно снижает риск отторжения вживляемого трансплантата, и все же, наиболее частой процедурой, в наше время остается проникающая кератопластика. Объясняется это просто: послойная кератопластика более сложна и требует больших временных затрат. Вместе с тем, при выполнении передней послойной кератопластики остро стоит вопрос иррегулярности роговичной поверхности Это может значительно снизить оптический итог операции, в сравнении со сквозной кератопластикой.

Прогресс медицинских технологий и совершенствование хирургического инструментария стали залогом улучшения оптических результатов DALK. Так, быстрому развитию данной техники значительно поспособствовали современные микрокератомы и применение фемтосекундных лазеров.

Преимущества DALK

Сегодня можно говорить о неоспоримых преимуществах передней послойной кератопластики перед сквозной пересадкой роговицы. К ним относят существенно снижающийся риск послеоперационных осложнений – возникновения катаракты, развития глаукомы и отслойки сетчатки, эндофтальмита, цистоидного отека макулы и экспульсивной геморрагии. Кроме того, возможность оставить эндотелеальный слой нетронутым снижает риск отторжения трансплантата. К тому же, при DALK не нарушается целостность десцеметовой мембраны, а корнеальный, более плотный, шов позволяет снизить риск обусловленного наложением швов послеоперационного астигматизма.

Передняя послойная кератопластика: техника выполнения

Ход операции передней послойной кератопластики заключается в ручном рассечении слоев роговичной стромы. Обычно разделение таким образом слоев выполняется легко, с точным результатом. Правда, острота зрения после подобного разделения остается недостаточно высокой, так как возможен иррегулярный интерфейс и возникновение рубцевания. В связи с этим и была разработана несколько усовершенствованная методика разделения стромальных роговичных слоев. Данная методика позволяет хирургу проникать к более глубоким роговичным слоям последовательно и наиболее безопасно. Такая техника получила название глубокой передней послойной кератопластики (DALK). При ее применении, последовательно выполняется разделение слоев мануальным способом, введение воздуха, силикона и офтальмологических вискоэластиков. В то же время, проведенные гистологические исследования заставляют задуматься о гарантиях послойного гладкого разделения стромы в области десцеметовой мембраны.

Согласно последним исследованиям, результаты после проведения DALK и операции традиционной глубокой передней послойной кератопластики практически одинаковы. Но потеря эндотелиальных клеток при DALK несколько ниже. Значимым преимуществом данной методики также стало легкое обнажение и отделение десцеметовой оболочки, что гарантирует ее меньшее повреждение в процессе пересадки. Вместе с тем, повторная операция проходит с более легким отделением имеющегося трансплантата и заменой его новым. И все же, существует сложность оценки глубины разреза посредством операционного микроскопа, поэтому даже самые опытные хирурги допускают до 39% случаев перфорации.

Для улучшения результатов глубокой трансплантации необходимо безопасное достижение десцеметовой оболочки. Основное преимущество операции глубокой послойной кератопластики при этом заключается в исключении негативного влияния интерфейса стромы донора и возникновения связанного с этим астигматизма и рубцевания. Благодаря этому происходит более быстрая реабилитация функции зрения. Главная задача хирурга при проведении операции с использованием данной методики — достижение десцеметовой мембраны и отделение внутренних стромальных слоев без перфорации десцеметовой оболочки.

Кератопластика и фемтосекундный лазер

Операции пересадки роговицы в настоящее время характеризуются достаточно высокой «выживаемостью» трансплантата. И все же, наибольшим затруднением для полной реабилитации пациентов остается послеоперационный астигматизм.

Предположительно «виновниками» оптических искажений становятся ряд факторов. К ним относятся: зона соединения трансплантата и ткани роговицы пациента, ротационное несоответствие, чрезмерно натянутый или неровный шов, медленное или шероховатое послеоперационное заживление. Необходимо указать, что при трепанации роговицы, и донора, и пациента как правило используется ручной одноразовый трепан и вакуум. Подобная процедура «грешит» созданием разных углов с неодинаковыми срезами. При этом, неодинаково срезанные края после сшивания создают «бочкообразные» соединения, слабо контролируемые в процессе операции под микроскопом.

Еще в 1950 году Барракер обосновал преимущества заживления при сквозной кератопластике ступенчатых разрезов. В дальнейшем, на примере значимого уменьшения послеоперационного астигматизма, это было подтверждено Басиным. Формирование ступенчатого разреза позволяло выполнять трансплантацию большей площади с сохранением целостности эндотелиальных клеток. Это также помогало дистанционно обезопасить лимб от переднего края трансплантата, что способствовало быстрейшему заживлению. Выполнение разреза подобной конфигурации ручным способом для хирурга сложно и непредсказуемо, а каждый миллиметр неровности способен привести к формированию неадекватного края. Это может привести к ухудшению оптической прозрачности трансплантата и затруднить процесс заживления.

Однако с этой задачей легко справляется фемтосекундный лазер. Он способен формировать необходимый конфигурации разрез множеством лазерных импульсов, наносимых через ткани роговицы. Как показывают лабораторные исследования и полученные практические результаты, применение фемтосекундных лазеров дает в 7 раз большую резистентность шва относительно давления и значимо меньший астигматизм. Кроме того, фемтосекундный разрез делает возможным лучшее выравнивание соединения трансплантата с роговицей пациента, увеличение площади соединения благодаря зигзагу формы краев и оптимизирование силы натяжения разреза в процессе заживления. Результаты оптической когерентной томографии доказывают точное соответствие краев при таком разрезе и отличную заживляемость их в послеоперационном периоде. Фемтосекундная техника показывает средний астигматизм после операции примерно 3.0D спустя месяц и спустя девять месяцев наблюдения.

У лиц, имеющих эктазию роговицы, применение фемтосекундного лазера помогает сохранить неизменными как десцеметову оболочку, так и слой эндотелия, даже при замещении практически всей стромы. Значительно большие преимущества при этом могут быть получены при комбинировании фемтосекундного разреза и разделения слоев роговицы воздухом.

Правда, стоит отметить, что при пересадке роговицы фемтосекундный лазер не дает возможности формирования абсолютно идеальной поверхности, как при выполнении клапана в процессе лазерной коррекции. Возможно, это обусловлено увеличением стромальных слоев, процессом рубцевания и нарушением формы волокон коллагена при аномалиях роговицы или необходимостью разреза в более глубоких ее слоях.

Посредством фемтосекундного лазера теоретически может быть запрограммировано и сформировано неограниченное множество конфигураций разреза, чьи оптимальные форма только предстоит изучить.

Также предстоит изучить аспекты диодного соединения между краями разрезов с применением специальных клеев, возможно способных минимизировать неблагоприятное воздействие швов при формировании послеоперационного астигматизма.

Роговица не имеет собственных сосудов, что делает проведение операцию по ее пересадке боле простой по сравнению с другими аналогичными хирургическими вмешательствами. Такой вид операций носит название кератопластика роговицы, его проведение не всегда имеет целью восстановление зрения.

При значительном количестве заболеваний роговицы, которые провоцируют незаживающие язвы на ней, помутнения и образование рубцов, а также при травмах и ожогах возникает необходимость проведения кератопластики, фактически она может иметь одну из трех целей:

• Восстановить утраченное качество зрения. При этом острота зрения и его качество восстанавливаются не сразу после операции, а через некоторое время.
• Сохранить глаз, как орган. В этом случае речь об улучшении остроты зрения не идет.
• Остановить прогрессирование заболевания. Как правило, речь идет о сохранении глаза как органа, но нет возможности восстановить утраченное зрения.

Кератопластика – это фактически пересадка роговицы глаза от мертвого донора к реципиенту.

При этом от принятия решения о необходимости проведения такой пересадки до самой операции может пройти значительное время (иногда больше года). В ходе подготовки необходимо не только найти подходящий материал для трансплантации, но и провести обследования больного глаза, выявить заболевания, которые потребуется пролечить до проведения операции и уточнить все нюансы кератопластики.

Показания и противопоказания к кератопластике

Показаниями к проведению пересадка роговицы (кератопластике) будут такие случаи:

• Образование рубцов, бельм, помутнений после травм.
• Необратимые изменения при эпителиально-эндотелиальной дистрофии, диффузный отек, которые сопровождаются выраженной болью.
• Наличие кератоконуса.
• Появление на роговице язв, спровоцированных любым видом инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой).
• Дистрофические отклонения в строении роговицы, как правило, наследственные.
• Наличие термических или химических ожогов.
• Образование рубцов.
• Осложнения после хирургических вмешательств на глазу.

Кератопластику не проводят при следующих обстоятельствах.

• Не показана операция по пересадке роговицы при высокой вероятности отторжения трансплантата.
• Не проводят оперативное вмешательство при васкуляризованных бельмах (наличии вросших кровеносных сосудов).

Противопоказана операция в случае образования бельма при глаукоме.

В крупных офтальмологических клиниках существуют оборудованные банки роговицы и здесь же находятся специальные листы ожидания пациентов.

Забор материала проводится от мертвого реципиента в течение 24 часов после смерти. Донорами не могут быть умершие от неизвестных причин или инфекционных заболеваний мозга, его оболочек, ВИЧ-инфекции, заболеваний крови, пожилые люди старше 70 лет и младенцы.

После забора материала роговица сохраняется 5-7 дней в специальном растворе. За это время проводится тестирование ее на пригодность в качестве трансплантата.

Полученный материал пригоден как для сквозной кератопластики, так и для послойной, а также для хирургического вмешательства на склере и других отделах глаза.

Подготовка к кератопластике роговицы

Уже после того, как принято решение о целесообразности проведения пересадки роговицы проводиться подготовка к перемещению. Подготовительный этап очень важен при проведении операции кератопластики. Он будет включать в себя, кроме подбора донорского трансплантата, целый ряд дополнительных мероприятий.

• Обследование у офтальмолога на предмет выявления заболеваний, препятствующих проведению операции.
• Лечение выявленных патологий.
• Принятие решения о возможности проведения кератопластики после терапии.

Дело в том, что ряд заболеваний, могут существенно повлиять на приживление донорского материала после проведения операции и даже идеально проведенная операция не даст позитивного результата при отторжении имплантата.

Так, причиной отторжения приживленной роговицы глаза после кератопластики может послужить высокое внутриглазное давление или даже наличие незамеченной глаукомы, ряд других патологий.

Их необходимо пролечить до проведения оперативного вмешательства.

Виды оперативного вмешательства

Существует несколько способов проведения таких операций. Большинство из них проводится под общим наркозом с помощью фемтолазерного ножа, и все они требуют длительного периода реабилитации.

Классификация по объему пересаженного материала следующая.

• Тотальную пересадку, которую проводят при необходимости замены всех слоев роговицы на участке в диаметре больше 9,5 мм и до 12 мм. Иногда (при сильных ожогах) в таких случаях проводят пересадку роговицы частично со склерой.
• Субтотальную кератопластику, ее назначают при необходимости замены участка в диаметре более 6,5 мм.
• Локальную кератопластику или частичную делают при диаметре пересаживаемой склеры не более 4-6,5 мм.

В отношении слоев, подлежащих замене, используют следующую классификацию.

Сквозная кератопластика

При этом типе операции происходит замена всех слоев роговицы. Она показана при наличии помутнения большой площади роговицы (кератоконус, ожоги, дистрофии).

В ходе кератопластики специальным круглым ножом (трепаном) иссекают все слои и на их место ставят трансплантат. Это наиболее часто проводимая операция, сегодня большой популярности набирает использование лазера для ее проведения. Специальный фемтосекундный лазер делает очень точный разрез, его края идеально гладкие, а накладываемые швы тонкие. Это улучшает процесс приживления материала и сокращает период реабилитации после перемещения.

При сквозных заменах роговицы можно также проводить другое оперативное вмешательство: удаление катаракты и замену хрусталика на ИОЛ, иссечение рубцов и спаек в передней камере, переднюю витрэктомию.

Сквозная замена роговицы дает отторжение имплантата в 10-30% случаев.

Послойная кератопластика

Данный метод позволяет замещать не все слои, а только часть, что значительно увеличивает шансы на приживление донорского материала (практически 100%). При этом удается сохранить прозрачность роговицы и избежать астигматизма.

Существует несколько видов данной кератопластики.

• При передней послойной — происходит замена внешних слоев на глубину их поражения.
• При задней послойной кератопластике замещение требуют внутренние слои.

Это сложные операции, так как требуют иссечения пораженного участка реципиента, а также расслоения донорской роговицы на слои. При этом заменяемые лоскуты могут быть различных размеров и находиться в любой части глаза.

Различают еще виды перемещений по их цели.

Так при проведении кератопластики с лечебной целью, вопрос о восстановлении зрения и прозрачности роговицы не стоит, здесь важно иссечь пострадавшие в результате травмы, болезни или ожога ткани, а уже затем после затухания процесса проводят повторную операцию — оптическую кератопластику. При этой операции в качестве цели ставят как раз улучшение оптической среды: создание прозрачной роговицы. Однако нередки случаи, что после первого перемещения трансплантат хорошо приживается, зрение улучшается, а вторая пересадка не требуется.

При косметическом проведении пересадки, операцию проводят на слепых глазах, и о возвращении зрения вопрос не стоит, здесь это косметическая процедура.

Рефракционную кератопластику проводят на здоровых глазах, ее цель – улучшение остроты зрения. Эти операции делают под местным наркозом.

Период реабилитации после операции

Длительность реабилитации во многом зависит от сложности операции и размеров трансплантата. Так, после сквозной кератопластики период пребывания в стационаре продлится 12 дней, а при рефракционных пересадках может занимать 3-4 часа.

Весь реабилитационный период занимает около года. В первые дни следует соблюдать определенное положение головы во время сна.

В первые недели после проведенной операции больному нельзя поднимать тяжести, заниматься физическими упражнениями, рекомендуется ношение очков, следует защитить глаза от попадания пыли и травм. Обычно назначают курс стероидной терапии (для улучшения приживления имплантата).

Снимают швы на протяжении 6-12 месяцев после операции.

Первое время зрение после кератопластики (при перемещении с оптической целью) ухудшается, наблюдается расплывчатость предметов, из-за легкого отека имплантата, затем постепенно улучшается, окончательное восстановление зрения происходит после снятия швов (спешить с этим не нужно, чтобы не провоцировать астигматизм). Со временем качество зрения улучшается (если ставилась такая цель) в 70-80% случаев.

Возможные осложнения при кератопластике

Среди возможных осложнений различают ранние осложнения (наблюдаются до 6 месяцев после операции) кровотечения, аллергические реакции, инфекции прооперированного глаза, несостоятельность швов.

Среди поздних, иногда возникают по истечению нескольких лет — отторжение трансплантата, высокое внутриглазное давление, астигматизм.

Многие специалисты утверждают, что для удачного приживления пересаженного трансплантата требуется несколько составляющих: хорошо проведенная предоперационная подготовка, высокая квалификация офтальмохирургов, проводящих операцию, и качественное современное оборудование, а также соблюдение всех предписаний доктора в послеоперационный период. Кроме этого, качество приживление во многом зависит от состояния больного глаза и общего состояние иммунной системы пациента.

Кератопластика – оперативное вмешательство с целью пересадки роговицы (или ее участка), проводимое с целью восстановления оптических свойств и улучшения зрения.

Кератопластика осуществляется при помощи пересадки донорской ткани реципиенту. В роговице выделяют 5 оболочек:

• эпителий (передний слой);
• Боуменова пограничная мембрана;
• строма (основное вещество);
• десцеметова пограничная мембрана;
• эндотелий.

В зависимости от локализации поражения проводится послойная (передняя, задняя) или сквозная кератопластика.

Основные принципы операции

Пересадка роговицы глаза относится к микрохирургическим офтальмологическим операциям. Анестезия может быть как местной, так и общей. Это зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, общего состояния.

Кератопластика показана при следующих патологиях роговицы:

• помутнение любой этиологии;
• краевое истончение (кератоконус);
• кератоцеле (выпячивание десцеметовой оболочки);
• дистрофия;
• образование посттравматических рубцов.

При пересадке роговицы хирургом определяется размер удаляемого лоскута, после микрокератомом наносится разметка окружности. Делается надрез и лоскут изымается. Из донорской роговицы вырезается идентичный лоскут, который накладывается на место удаленного. Разрез скрепляется несколькими отдельными швами или одним сплошным (зигзагообразным). В ходе операции используются:

• Ножницы микрохирургические пружинные, по Валенсу, с канюлей.
• Микрохирургический изогнутый шпатель.
• Шпатель прямой для расслаивания роговицы и склеры.
• Глазной микрохирургический дисцизионный нож.
• Глазной трепан.
• Игла глазная дисцизионная или парацентезная.
• Гониотом.
• Трепан Векка, вакуумный трепан Ханна, Баррона, ФМ-3 или ФМ-4.
• Нейлон 10.0.

Послойный метод

Послойная кератопластика заключается в том, что при поражении верхних или средних слоев (до десцеметовой мембраны) выполняется послойная пересадка роговицы. После нанесения микрокератомом разметки начинается отсепаровка внешних слоев роговицы шпателем. Отделение слоев завершается удалением лоскута с помощью ножниц или скальпеля. Далее удаляется участок помутнения или другого патологического изменения.

Таким образом, формируется склеральный карман, который заполняется стерильным физраствором на время формирования донорского лоскута роговицы. Биотрансплантат устанавливается на место удаленного лоскута и фиксируется тончайшими нейлоновыми нитями.

Это методика передней кератопластики. Чаще всего используется автоматизированный способ пересадки роговицы с помощью ламеллярного разреза.

Существует так называемая задняя кератопластика, при которой заменяются глубинные слои роговицы – десцеметова оболочка или строма. Другое ее название – глубокая передняя послойная пересадка роговицы.

Считается микроинвазивной и проводится без существенного повреждения поверхностных слоев. После проведения анестезии на линии лимба глазной иглой выполняются 2 микроразреза на глубину задних слоев роговицы. В переднюю камеру вводится специальная гелеобразная жидкость – вискоэластик. С помощью изогнутого шпателя, введенного в один из разрезов, выполняется круговое рассечение заднего слоя роговой оболочки.

После этого гонитомом извлекается отслоенный лоскут, вымывается вискоэластик и начинается процесс введения и расположения донорского лоскута или кератопротеза. В скрученном состоянии его вводят в полость глаза с помощью вакуумного аппарата, а затем заполняют пространство воздушной смесью. Это позволяет импланту расправиться.

С помощью вакуумного отсасывающего устройства устраняют пузырьки воздуха, разравнивают поверхность роговой оболочки.

Сквозной метод

Сквозная пересадка роговицы глаза считается одной из успешнейших операций в трансплантологии. Процент улучшения зрения после проведения сквозной кератопластики зависит от изначального заболевания и развившихся нарушений. Нередко проводятся дополнительные операции, необходимые для полноценного улучшения зрения.

• Удаление катаракты с имплантацией искусственного хрусталика (интраокулярная линза, ИОЛ).
• Трабекулэктомия (удаление части трабекулярной сетки) или имплантация дренажа.
• Передняя витрэктомия (удаление передней части стекловидного тела), дополненная установкой или заменой ИОЛ.
• Задняя витрэктомия (удаление задней части стекловидного тела) и установка кератопротеза.
• Замещение переднекамерной интраокулярной линзы на заднекамерную с фиксацией на склере.

Сначала, после анестезии, с помощью трепана выполняют несквозной разрез роговицы. Вводится вискоэластик, с помощью глазной иглы разрез углубляется до переднекамерного пространства. Производится разрез роговицы, микрохирургическими ножницами выкраивается лоскут с участком повреждения. При этом убираются все слои роговицы.

Реабилитация

После выполнения операции по пересадке роговицы накладывается тугая давящая повязка, назначаются антибиотики и иммунодепрессанты. При болевом синдроме применяют обезболивающие и НПВС. Срок ношения швов определяется в зависимости от вида кератопластики, но составляет не менее 6 месяцев.

Пациенту рекомендовано отказаться от перенапряжения и тяжелого физического труда, избегать попадания воды в оперированный глаз. Восстановление зрения происходит в течение года после проведения операции, поэтому на этот период показано ношение очков.

Возможные риски и осложнения

Проблема трансплантологии – в возможном отторжении донорских тканей. По статистике отторжение донорских тканей наблюдается у каждого пятого оперируемого. Благодаря своевременно начатому лечению можно эффективно подавить начавшийся процесс и приживить трансплантат.

Крайне редкое осложнение при кератопластике – расхождение швов. Чаще встречается инфицирование, развитие глаукомы и катаракты, кровотечения в ранний послеоперационный период.

Для более полного изучения методов лечения заболеваний, а также для уточнения значений терминов – воспользуйтесь удобным поиском по сайту.