Главная > Лечение носа >

Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Хроническая обструктивная болезнь легких Показания для госпитализации больных собострением хобл в стационар

Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) Национального Института сердца, легких и крови США. Разработка и утверждение стратегии глобального контроля ХОБЛ. Клиническая картина заболевания, его фенотипы и факторы риска.

Нажав на кнопку "Скачать архив", вы скачаете нужный вам файл совершенно бесплатно.
Перед скачиванием данного файла вспомните о тех хороших рефератах, контрольных, курсовых, дипломных работах, статьях и других документах, которые лежат невостребованными в вашем компьютере. Это ваш труд, он должен участвовать в развитии общества и приносить пользу людям. Найдите эти работы и отправьте в базу знаний.
Мы и все студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будем вам очень благодарны.

Чтобы скачать архив с документом, в поле, расположенное ниже, впишите пятизначное число и нажмите кнопку "Скачать архив"

Подобные документы

    Определение и факторы риска хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ). Патогенез и формы протекания ХОБЛ, клиническая характеристика, фазы течения, диагностика и лечение. Антибактериальные препараты при обострениях и ингаляционные бронхолитики.

    презентация , добавлен 04.10.2015

    Основные диагностические критерии хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), классификация факторов риска заболевания. Патогенетический процесс, клетки и медиаторы воспаления при ХОБЛ. Клинические формы заболевания и план обследования больного.

    презентация , добавлен 10.03.2016

    Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и ее роль в изменении других органов и систем. Анализ данных об эпидемиологии, механизмах возникновения и прогрессирования гастропатий при патологии органов дыхания. Оценка частоты их встречаемости при ХОБЛ.

    статья , добавлен 26.07.2013

    Хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжелые формы бронхиальной астмы. Основные факторы риска. Классификация хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) по тяжести. Основная клиническая характеристика и фазы течения типов ХОБЛ.

    презентация , добавлен 04.10.2015

    Основные жалобы больного при поступлении. История развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Анамнез жизни больного, его настоящее состояние. Обоснование диагноза: эмфизематозный тип ХОБЛ, стадия обострения. Назначение лечения больному.

    история болезни , добавлен 19.12.2014

    Одышка смешанного характера при минимальной физической нагрузке, иногда в покое. Периодическое повышение температуры тела. Основные факторы риска развития хронической обструктивной болезни лёгких. Фармакологическая характеристика лекарственных средств.

    история болезни , добавлен 05.11.2015

    Исследование функции легких, дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни: признаки, клиника, результаты. Патогенез ХОБЛ, отличие от бронхиальной астмы: характер внешнего дыхания и одышка; факторы развития, профилактические мероприятия.

    презентация , добавлен 12.11.2013

    Значение инфекции бронхиального дерева в качестве ведущей причины обострений и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. Исследование применения пневмококковой вакцины, ее профилактический и терапевтический эффект у больных с ХОБЛ.

    Слайд 2

    Появились 20 ноября 2006 Первый полный пересмотр документа GOLD Общая структура 2001-05 гг. сохранена Включены данные новых Доказательных исследований Новая глава по первичной помощи 27.02.2017 2 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 3

    Глобальная стратегия диагностики,лечения и профилактики ХОБЛ

    Определение, классификация Ущерб от ХОБЛ Факторы риска Патогенез, патофизиология Лечение Рекомендации для первичного звена 27.02.2017 3 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 4

    Эпидемиология ХОБЛ

    Распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин – 9,3 на 1000, женщин – 7,3 на 1000 населения Только 25% случаев заболевания выявляется на ранних стадиях Официальные данные МЗ РФ – около 2,4 млн больных ХОБЛ в России (по данным эпидемиологических исследований – превышает 16 млн человек) ХОБЛ – единственная из наиболее распространенных болезней, смертность при которой продолжает увеличиваться Смертность от ХОБЛ – одна из основных причин в структуре смертности в старших возрастных группах – от 2,3 до 41,4 на 100 000 населения (зависит от курения) 27.02.2017 4 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 5

    ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов GOLD (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких, 2003) 27.02.2017 5 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 6

    ХОБЛ

    Хроническое воспалительное заболевание Возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение Протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы Характеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока Индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при БА и существующее вне зависимости от тяжести заболевания 27.02.2017 6 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 7

    Развивается у предрасположенных лиц, проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Из понятия ХОБЛ исключено частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазов, муковисцидоза, посттуберкулезного фиброза, БА. 27.02.2017 7 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 8

    Определение ХОБЛ (2006)

    Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предупредить и лечить, и которое сопровождается внелегочными проявлениями, увеличивающими тяжесть заболевания. Характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы. 27.02.2017 8 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 9

    МКБ -10

    J 44.0 Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей J 44.1 Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная J 44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких J 44.9 Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная 27.02.2017 9 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 10

    Пример формулировки диагноза(Руководство по первичной медико-санитарнойпомощи)

    Нозология – ХОБЛ Тяжесть течения (стадия болезни): легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III), крайне тяжелое течение (стадия IV) Клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая) Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить 2 типа течения: с частыми обострениями (3 и более обострений в год), с редкими обострениями Осложнения: ХДН, ОДН на фоне хронической, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия, при наличии бронхоэктазов указать их локализацию, легочное сердце, степень недостаточности кровообращения При возможном сочетании с БА (у 10%) привести ее развернутый диагноз Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет») ПРИМЕР: ХОБЛ тяжелое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, ДН 3 степени. ХЛС, СН 2 степени. 27.02.2017 10 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 11

    Механизмы, лежащие в основеобструкции бронхов при ХОБЛ

    Воспаление Болезнь мелких бронхов Деструкция паренхимы Ограничение скорости воздушного потока 27.02.2017 11 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 12

    Патоморфологические изменения

    Хроническое воспаление и структурные изменения развиваются в проксимальных и дистальных отделах бронхов, паренхиме и сосудах легких. Воспаление при ХОБЛ характеризуется увеличением числа нейтрофилов (просвет дыхательных путей), макрофагов (просвет и стенка бронхов, паренхима), и CD8+ лимфоцитов (стенка бронхов и паренхима). Воспаление отличается от такового при астме. 27.02.2017 12 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 13

    Бронхиальная астма и ХОБЛ

    Бронхиальная астма Сенсибилизирующий агент Воспаление дыхательных путей, характерное для БА CD4+ Т-лимфоциты Эозинофилы ХОБЛ Патогенный агент Воспаление дыхательных путей, характерное для ХОБЛ CD8+ Т-лимфоциты Макрофаги, нейтрофилы Ограничение Полностью скорости воздушного Полностью Обратимое потока необратимое 27.02.2017 13 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 14

    ХОБЛ и Бронхиальная Астма

    Воспаление при ХОБЛ и астме различно, что приводит к различным -патоморфологическим изменениям, -клинической симптоматике, -подходам к лечению. При тяжелых формах астмы и ХОБЛ воспаление может приобретать сходные черты Длительно текущая астма может иметь признаки необратимой обструкции. ХОБЛ и астма могут сочетаться у одного больного. Особенно у курящего больного астмой. 27.02.2017 14 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 15

    Значительные системные эффекты Потеря веса, нарушения питания Дисфункция скелетной мускулатуры Повышенный риск развития: Инфаркт миокарда, стенокардия остеопороз Инфекции респираторного тракта депрессии диабет Рак легких ХОБЛ и сопутствующие заболевания 27.02.2017 15 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 16

    Факторы риска ХОБЛ

    27.02.2017 16 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 17

    Оценка анамнеза курения

    ИКЧ – индекс курящего человека – потенциальная возможность развития ХОБЛ = количество сигарет, выкуриваемых в день Х число месяцев в году, когда человек курит ИКЧ > 120 – «злостный курильщик» Общее количество пачка/лет = количество пачек сигарет, выкуриваемых в день Х число лет курения 10 пачка/лет – риск развития ХОБЛ более 25 пачка/лет – злостный курильщик ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих и около 7% бывших курильщиков 27.02.2017 17 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 18

    Изменение функции легкихв зависимости от возраста и стажа курения

    27.02.2017 18 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 19

    Пик приобщения к курению: у мальчиков – до 10 лет, у девочек – 13 – 14 лет. Распространенность курения среди городских подростков 15 – 17 лет: у юношей – 39,1% у девушек 27,5%. По данным анкетирования студентов СГМУ (18 – 23 года) – курят около 30% опрошенных. 27.02.2017 19 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 20

    Тест фагерстрома на определениеникотиновой зависимости

    1. Через сколько времени после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету? Более чем 60 мин (0 баллов) 31-60 мин (1 балл) 6-30 мин (2 балла) Менее 5 мин (3 балла) 2. Вам трудно удержаться от курения в местах, где курить запрещено, например, на собрании, в самолете, в кино и т.п.? Нет (0 баллов) Да (1 балл) 3. От какой сигареты Вам труднее всего отказаться? От первой с утра (1 балл) От любой другой (0 баллов) 27.02.2017 20 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 21

    4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в день? 10 или меньше (0 баллов) 11-20 (1 балл) 21-30 (2 балла) 31 или больше (3 балла) 5. Вы курите в первые утренние часы чаще, чем в другое время суток? Нет (0 баллов) Да (1 балл) 6. Вы курите даже, если Вы больны и вынуждены лежать в постели большую часть дня? Нет (0 баллов) Да (1 балл) Тест фагерстрома на определениеникотиновой зависимости 27.02.2017 21 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 22

    0-3 балла – Вам, вероятно, удастся бросить курить, не прибегая к медикаментозным средствам. Не откладывайте этот шаг на завтра! 4-6 баллов – Вашу зависимость от никотина можно оценить как среднюю. Собрав всю свою силу воли, Вы вполне способны бросить курить. 7-10 баллов – У Вас высокая степень зависимости от никотина. Вы и Ваш врач должны подумать об использовании медицинских средств для того, чтобы помочь Вам бросить курить. В любом случае помните: бросить курить может каждый! Тест фагерстрома на определениеникотиновой зависимости 27.02.2017 22 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 23

    ХОБЛ и повседневная жизнь

    Нарушение функции легких Нетрудоспособность 27.02.2017 23 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 24

    Перспектива ХОБЛ

    «Мне не хватает воздуха.» «Раньше я шла в магазин 5-7 минут, теперь – 10-20: останавливаюсь, чтобы отдышаться.» «Теперь я вынуждена отдыхать после каждого лестничного пролета, поднимаясь на свой этаж.» «Даже не могу гулять со своей собакой - задыхаюсь при ходьбе.» «Я не могу нормально дышать, выйти из дома – большая проблема.» и т.д. 27.02.2017 24 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 25

    Спираль прогрессирования одышки

    Обычно пациенты сознательно или неосознанно изменяют свою жизнь таким образом, чтобы уменьшать проявления одышки. 27.02.2017 25 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 26

    Обструкция при ХОБЛ

    Хроническая бронхиальная обструкция – регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Объединяющий признак ХОБЛ – постбронходилататорное снижение ОФВ1/ФЖЕЛ

    Слайд 27

    Спирометрия для диагностики ХОБЛ и классификации по степени тяжести

    27.02.2017 27 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 28

    стадия I: легкая стадия II: средняя стадия III: тяжелая стадия IV: очень тяжелая хроническая ДН FEV1/FVC 80% от должной FEV1/FVC

    Слайд 29

    Новая версия глобальной инициативы по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Пересмотр декабрь 2006 года)

    Изменения в классификации ХОБЛ: Исключена стадия ХОБЛ 0, риск развития ХОБЛ, которая присутствовала в версии 2001 года. Стадии 0 по версии 2001 года соответствовали хронический кашель с продукцией мокроты при нормальной спирометрии. В последней версии стадия 0 исключена, так как нет доказательств, что у хронически кашляющих пациентов обязательно разовьется ХОБЛ стадии 1. 27.02.2017 29 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 30

    Впервые сформулировано определение обострения ХОБЛ: Обострение ХОБЛ- часть естественного течения заболевания, характеризующееся изменением степени выраженности одышки, кашля, продукции мокроты по сравнению с исходными и превышающее обычную вариабельность симптомов. Обострение имеет острое начало и ведет к необходимости изменения повседневной терапии, получаемой пациентом по поводу ХОБЛ. Ограничены показания к применению ИГКС при ХОБЛ Показания к применению ИГКС сформулированы следующим образом: ОФВ1

    Слайд 33

    Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ

    Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но присутствие нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия. 27.02.2017 33 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 34

    Диагностика ХОБЛ

    Симптомы: кашель мокрота одышка Факторы риска курение проф.вредности загрязнение окружающей среды загрязнение окружающей Спирометрия 27.02.2017 34 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 35

    Опросник GOLD для скрининга больныхХОБЛ

    1. Кашляете ли Вы несколько раз в сутки большинство дней? 2. Откашливаете ли Вы мокроту большинство дней? 3. Появляется ли у Вас одышка быстрее по сравнению с людьми Вашего возраста? 4. Вы старше 40 лет? 5. Курите ли Вы в настоящее время или курили раньше? Если Вы ответили «Да» 3 раза или более – обратитесь к врачу! 27.02.2017 35 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 36

    Клинические формы ХОБЛ(при среднетяжелом и тяжелом течении)

    27.02.2017 36 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 37

    Клинические формы ХОБЛ(при среднетяжелом и тяжелом течении) 27.02.2017 37 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 38

    Дыхательная недостаточность – неспособностьсистемы дыхания обеспечить нормальныйгазовый состав артериальной крови;патологический синдром, при которомпарциальное напряжение кислорода вартериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт. ст.или сатурация кислородом менее 88% всочетании (или без) РаСО2 более 45 мм рт. ст. 27.02.2017 38 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 39

    Синдром обструктивного апноэ-гипопноэсна (СОАГС)

    Апноэ во время сна – потенциально угрожающее жизнипациента дыхательное расстройство, определяемое какпериод асфиксии во время сна, приводящее к развитиюизбыточной дневной сонливости, гемодинамическимрасстройствам и нестабильности сердечной деятельности. Сочетание ХОБЛ и СОАГС – способствует резкомупрогрессированию заболевания и обструкциидыхательных путей, приводит к раннейнетрудоспособности и сокращению продолжительностижизни. Характерно наличие СОАГС для больных с бронхитическимтипом тяжелой ХОБЛ. Неинвазивная чрезмасочная вентиляция легкихпредотвращает развитие ночных дыхательных устройств иснижает смертность. 27.02.2017 39 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 40

    Критерии диагностики СОАГС

    Симптомы: Избыточная дневная сонливость, слабость, снижающаяработоспособность и качество жизни. Громкий ночной храп или периоды перехватывания дыхания,«дыхательная заслонка» во время сна. Несчастные случаи на производстве и в быту (автодорожныепроисшествия), причиной которых служила дневнаясонливость. Маркеры: Повышения веса тела (ИМТ > 29 кг/м2). Увеличение размера шеи (размер воротничка) – мужчины >43см, женщины >40 см. АГ (АД > 140/90 м рт.ст.) или легочная гипертензия илилегочное сердце. Сочетание 2 симптомов + 2 маркера –позволяют заподозритьналичие дыхательного расстройства. Объективная верификация – полисомнография. 27.02.2017 40 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 41

    Тест с 6-минутной ходьбой

    Ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе,стараясь пройти максимальное расстояние за 6 мин Перед началом и в конце теста оценивается одышка по шкале Борга (от 0 до 10), ЧСС, ЧДД и SаО2. Ходьба прекращается при возникновении очень тяжелой одышки,боли в грудной клетке, головокружении, боли в ногах, приснижении SаО2 до 80-86%. Измеряется пройденное за 6 мин расстояние в метрах (6MWD) исравнивается с должным показателем 6MWD (i) Должный показатель для мужчин: 6MWD (i)=7,57 х рост – 5,02 Х возраст – 1,76 х масса – 309 или =1140 – 5,61 х ИМТ – 6,94 х возраст Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) – 153 м Должный показатель для женщин: 6MWD (i)=2,11 х рост – 2,29 Х масса – 5,78 х возраст + 667 или =1017 – 6,24 х ИМТ – 5,83 х возраст Нижняя граница нормы = должный 6MWD (i) – 139 м 27.02.2017 41 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 42

    Шкала SCORE оценки тяжести состояния больного ХОБЛ(Symptoms Chronic Obstruction Resting Nutrition Endurance -B. Celli, 2000)Подсчет суммы баллов по 4 показателям (максимальнаясумма 10 баллов)

    27.02.2017 42 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 43

    Обязательный план обследования при ХОБЛ:

    1. ОАК + тромбоциты (эритроцитоз - вторичный, анемия –исключить опухоль; тромбоцитоз – опухоль, паранеопластическийсиндром, не бывает высокого лейкоцитоза, п.я. сдвиг -редко:пневмония, гнойный бронхит, СОЭ -1-2, при обострении 12-13мм/час); увеличение фибриногена – опухоль. Анемия –м.б.причиной одышки или усиливать ее. Полицитемический синдром– повышение числа эритроцитов, высокий уровень Нв (>160г/л ужен и 180 у муж) , низкая СОЭ, гематокрит>47% у жен и >52% умуж. Низкий альбумин – пониженный питательный статус(неблагоприятный прогноз) 2. Общий анализ мочи (амилоидоз – гнойный обструктивныйбронхит или БЭБ) 3. Общий анализ мокроты – не совсем информативен, нужнацитология (позволяет в т.ч. выявить атипичные клетки) 4. Пикфлоуметрия 5. Спирометрия + проба с бронхолитиком (ежегодно): степеньтяжести, диф. диагноз с БА, годовая динамика: снижение ОФВ1на 50 мл в год – быстрое прогрессирование 27.02.2017 43 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 44

    Обязательный план обследования при ХОБЛ

    6. Рентгенография или флюорография – 1 раз в год (исключитьдругие причины кашля с мокротой). КТВР – диагностика эмфиземы 7. ЭКГ (признаки легочного сердца, дифференциальный диагноз) 8. ЭхоКГ (легочное сердце), реография легочной артерии -неинформативна 9. ФБС – не обязательно (бронхит – неоднородный характер), приподозрении на рак 10. КЩС – при тяжелом обострении. Газы крови – при ОФВ1

    Слайд 45

    Схема амбулаторного наблюдения больного сХОБЛ у участкового терапевта

    I стадия: клинический осмотр, спирометрия с пробой 1 раз вгод, консультация пульмонолога (для подтверждениядиагноза) при отсутствии эффекта от лечения в течение7-14 дней При обострении ХОБЛ – ОАК, рентгенография органовгрудной клетки. II стадия: то же III стадия: клинический осмотр 2 раза в год, спирометрия спробой 1 раз в год; ОАК и рентгенография органовгрудной клетки, ЭКГ – 1 раз в год. Консультацияпульмонолога – при обострении, прогрессировании ДН,для подтверждения ДЗ, для определения стойкой утратытрудоспособности IV стадия: то же 27.02.2017 45 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 46

    Кто он, больной ХОБЛ?

    Курильщик Среднего или пожилого возраста Страдающий одышкой Имеющий хронический кашель с мокротой, особеннопо утрам Жалующийся на регулярные обострения бронхита Имеющий частично обратимую обструкцию 27.02.2017 46 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 47

    Дифференциальная диагностика ХОБЛ

    БА (у 10% больных с ХОБЛ – сочетание БА и ХОБЛ) Сердечная недостаточность (ЭхоКГ – снижение ФВЛЖ, дилатация отделов сердца) Бронхоэктазы (КТ – расширение бронхов,утолщение их стенок) Туберкулез Облитерирующий бронхиолит (развитие в молодомвозрасте, нет связи с курением, контакт с парами идымом. КТ – очаги пониженной плотности навыдохе. М.б. ревматоидный артрит) 27.02.2017 47 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 48

    27.02.2017 48 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 49

    Цели современной терапииХОБЛ

    Улучшение легочной функции; Симптоматический контроль; Повышение толерантности к физическимнагрузкам; Улучшение качества жизни; Профилактика и лечение обострений; Профилактика и лечение осложнений; Предотвращение прогрессирования ХОБЛ; Уменьшение смертности; Минимизация нежелательных явлений терапии. 27.02.2017 49 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 50

    Отказ от курения – единственный метод, который позволяет замедлить прогрессирование бронхиальной обструкции 3 программы лечения табачной зависимости: короткая (1-3 мес), длительная (6-12 мес) и снижения интенсивности курения; Лекарственные препараты не показаны больным, выкуривающим менее 10 сигарет в день. 27.02.2017 50 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 51

    Имеется строгая зависимость между частотой бесед медицинских работников по поводу табачной зависимости и их эффективностью. Имеются 3 вида работы с больными – практические советы, социальная поддержка как часто лечения и социальная поддержка вне лечебной программы. Существуют 5 видов эффективных лекарственных средств первой линии: бупропион SR, жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей и пластырь, содержащие никотин. Они должны назначаться больным при отсутствии противопоказаний. Лечение табачной зависимости является более значимым, чем использование других методов терапии. Не существует лекарственной терапии, способной замедлить ухудшение функций легкого, если больной продолжает курить. 27.02.2017 51 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 52

    Лекарственные препараты 1-го ряда для лиц, выкуривающих 10 и более сигарет в день

    Жевательная резинка с никотином Пластырь с никотином Интраназальный аэрозоль с никотином Никотиновый ингалятор 27.02.2017 52 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 53

    Жевательная резинка с никотином

    2 или 4 мг, 4-15 резинок в день от 7-12 нед до 6 мес. Постепенное снижение до 2-4 мг/сут никотина в день. Жевать медленно 20-30 мин. После 15 жевательных движений её помещают за щекой, после исчезновения пощипывания жевание возобновляют. Всасывание в основной среде - перед использованием жевательной резинки не пить чай, кофе, апельсиновый сок. 27.02.2017 53 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 54

    Ингалятор с никотином

    6-16 катриджей в день Длительность – до 6 мес Не следует есть или пить перед или во время использования ингалятора Побочные эффекты: местное раздражение полости рта 27.02.2017 54 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 55

    Пластырь с никотином (7,14,21 мг)

    Новый пластырь прикрепляется на сухой без волос участок кожи каждое утро. Смена мест прикрепления уменьшает раздражение кожи Курс лечения 8 недель. Эффективность пластыря увеличивается при его сочетании с приёмом бупропиона. 27.02.2017 55 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 56

    Противопоказания кникотинзаместительной терапии

    Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда (менее 2 нед) Эпизодическое курение Тяжёлые аритмии Недавно перенесённое нарушение мозгового кровообращения Эрозивные нарушения желудочно-кишечного тракта Беременность Возраст до 18 лет и старше 65 лет 27.02.2017 56 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 57

    Мониторирование больного с ХОБЛ

    Спирометрия Вес Нутритивная поддержка больного ХОБЛ (белок, АК-смеси – в перерывах между приемами пищи или полное замещение в сочетании с анаболическими стероидами: увеличение веса на 3-4 кг уменьшает одышку) 27.02.2017 57 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 58

    Лечебные мероприятия

    1. Обучение 2. Прекращение курения 3. Бронходилатирующая терапия - базис 27.02.2017 58 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 59

    Лечение ХОБЛ в зависимостиот тяжести течения (GOLD-2003)

    27.02.2017 59 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 61

    Ингаляционные кортикостероиды/бета 2-агонисты длительного действия 27.02.2017 61 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 62

    Вакцинация

    С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемы однократно в октябре – первой половине ноября ежегодно (на 50% уменьшает тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ). Пневмококковая вакцина (23 вирулентных серотипа) – данные об ее эффективности при ХОБЛ недостаточны, но больные ХОБЛ относятся к лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции и внесены в целевую группу для проведения вакцинации 27.02.2017 62 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 63

    1. Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ в отличие от БА, как правило, невозможно. 2. Медикаментозная терапия используется для предупреждения и уменьшения выраженности симптомов, осложнений, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения качества жизни больного. 3. Ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темп снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ 27.02.2017 63 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 64

    4. Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно. 5. ИГКС показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ1 менее 50% от должного и частыми (как правило, более 3 за последние 3 года или 1-2 обострения за 1 год) обострениями, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики. Эти препараты назначаются при отсутствии эффекта от правильно подобранной бронхолитической терапии. 27.02.2017 64 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 65

    Принципы лечения ХОБЛ стабильногосостояния

    6. Комбинированное лечение ИГКС и b2- адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и кинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни получено у больных ХОБЛ с ОФВ1 менее 50% от должного. Эти препараты предпочтительнее назначать в виде ингалятора, содержащего их фиксированные комбинации (формотерол/будесонид=симбикорт, сальметерол/флутиказон пропионат=серетид). 27.02.2017 65 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 66

    Принципы лечения ХОБЛ стабильного состояния

    7. Длительное использование таблетированных ГКС не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов. 8. На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления. 9. Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с ДН повышает их выживаемость. 27.02.2017 66 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 67

    Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ

    1. Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный. 2. Выбор между b2-адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. При II-IV стадии ХОБЛ и у пожилых больных, имеющих сопутствующие заболевания ССС (ИБС, нарушения сердечного ритма, АГ и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики. Не рекомендуются бета2- агонисты короткого действия в качестве монотерапии для регулярного применения. 3. Метилксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго» ряда. Положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия. 27.02.2017 67 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 68

    4. Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотпропий бромидом=спирива, сальметеролом=серевент, формотеролом=оксис, форадил) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения 5. Комбинация нескольких бронхорасширящих средств (например, холинолитиков и b2-адреномиметиков короткого или длительного действия, холинолитиков и теофиллинов, b2-адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом. 6. Небулайзерная терапия бронхолитическими средствами проводится при ХОБЛ III и IV стадии. 27.02.2017 68 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 69

    Аскорил

    Быстро, в первые же сутки, облегчает влажный кашель за счет одновременного разжижения мокроты, снижения ее адгезии к стенке бронхов, и расширения бронхов – Бромгексин разжижает мокроту; – Гвайфенезин снижает адгезию мокроты; – Сальбутамол расширяет бронхи. 27.02.2017 69 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 70

    Схема лечения в зависимости от стадии ХОБЛ (GOLD, 2003, с дополнениями)

    Все стадии: Исключение факторов риска Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной Ингаляции при необходимости одного из: атровент 40 мкг, беродуал – 2 дозы, беротек – 200-400 мкг, сальбутамол 200-400 мкг Стадии II, III и IV (но не на стадии I) Регулярные ингаляции (атровент 40 мкг 4 раза в сутки или спирива 18 мкг 1 раз в сутки ± серевент 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки) ± внутрь теофиллин 0,2- 0,3 г 2 раза в сутки или беродуал 2 дозы 4 раза в сутки или серевент 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки ± теофиллин 0,2-0,3 г 2 раза в сутки Реабилитационные мероприятия 27.02.2017 70 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 71

    Стадии III и IV (но не на стадии I и II) Регулярные ингаляции (беклометазон 1000-1500 мкг/сут или будесонид 800-1600 мкг/сут или флутиказон 500-1000 мкг/сут Или серетид 50/250 мкг (1-2 дозы 2 раза в сутки) (или симбикорт 4,5/160 мкг (2-4 дозы 2 раза в сутки) при ежегодных или более частных обострениях за последние 3 года и положительном функциональном ответе (эффективность оценивается через 6-12 нед по бронходилатационному тесту) Реабилитационные мероприятия 27.02.2017 71 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 72

    Ингаляционная терапия ХОБЛ

    27.02.2017 72 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 73

    Особенности ингаляционных холинолитиков

    27.02.2017 73 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 74

    Особенности ингаляционных холинолитиков 27.02.2017 74 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 75

    Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного течения

    27.02.2017 75 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 76

    Характеристика основных ингаляционных бронхолитиков для лечения ХОБЛ стабильного течения 27.02.2017 76 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 77

    Глюкокортикоиды

    Короткие курсы (10-14 дней) 30-40 мг курсы системных стероидов – для лечения обострения ХОБЛ (при ЯБ в анамнезе, эрозиях, НК – в/в 2 р/д) ИГКС – не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Назначаются при ОФВ1 менее 50% и наличии частых обострений. Дозы средние и высокие. Фликсотид 1000 мкг/сут – может улучшать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Эффективна комбинированная терапия ИГКС и ь2- адреномиметиками длительного действия (флутиказон пропионат/сальметерол =серетид 500/50 мкг, 1 инг 2 р/д и будесонид/формотерол=симбикорт 160/4,5 мг, 2 инг 2 р/д) у больных ХОБЛ тяжелого и крайнетяжелого течения. Длительное 12 мес назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ИГКС, ь2- адреномиметиками длительного действия. 27.02.2017 77 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 78

    Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы)

    Рекомендуют больным ХОБЛ, имеющим кашель и вязкую мокроту Амброксол – 150 мг/сут 12 мес – уменьшает частоту обострений у части больных ХОБЛ средней тяжести течения, имеющих выраженные клинические симптомы, увеличивает проникновение а/б в трахеобронхиальный секрет Флуимуцил – 600-1200 мг/сут 3-6 мес – снижает гиперинфляцию легких и частоту обострений ХОБЛ у больных, не получающих ИГКС. Антиоксидантная активность 27.02.2017 78 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 79

    Оксигенотерапия

    ДН – основная причина смерти больных ХОБЛ. Оксигенотерапия – патогенетически обоснованный метод лечения. Единственный метод лечения, позволяющий снизить летальность. Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ1 менее 30% от должного или менее 1,5 л) 1. РаО2 менее 55% от должного, SаО2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии 2. РаО2 55-60% от должного, SаО2 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%) 27.02.2017 79 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 80

    Длительная кислородотерапия – не менее 15 ч в день, скорость потока газа – 1-2 л/мин (до 4л/мин). Источники кислорода – баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Доставка кислорода – с помощью масок, назальных канюль (кислородо-воздушная смесь с 30-40% О2). Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом. Перед назначением убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны. 27.02.2017 80 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 81

    Реабилитация

    Реабилитация – мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, которая предназначена для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии. Компоненты реабилитации: 1. Физические тренировки (ходьба, увеличивать выносливость и силу, велоэргометр, подъем гантелей 0,2-1,4 кг) – 6мин шаговый тест. 8 недель, 10-45 мин, 1-5 раз в неделю. 2. Обучение больных (энергосберегающие технологии – как правильно дышать, кашлять, мыться). 3. Психотерапия. 4. Рациональное питание (снижение массы тела более 10% в течение 6 мес или более 5% в течение последнего мес и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциированы с высокой летальностью): высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием. Группы больных 6-8 чел с участием специалистов разного профиля в течение 6-8 недель, 3 р/неделю 27.02.2017 81 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 82

    Хирургическое лечение

    1. Буллэктомия (буллезная эмфизема легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке) – уменьшение одышки и улучшение функции легких. 2. Операции по уменьшению легочного объема – экспериментальная паллиативная, не рекомендуется для широкого применения 3. Трансплантация легких (ОФВ1 менее 25% от должного, РаСО2 более 55% и прогрессирующая легочная гипертензия). Проблемы: подбор донорского легкого, послеоперационные осложнения (летальность в США – 10-15%), высокая стоимость (110-200 тыс долларов). 27.02.2017 82 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 83

    Лечение легочной гипертензии и легочного сердца

    ХЛС – изменения правого желудочка (гипертрофия, дилатация и дисфункция), возникшие вследствие легочной гипертензии, развившееся в результате ряда легочных заболеваний, не связанные с первичным поражением или ВПС. Это осложнения тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ 1. Оптимальная терапия ХОБЛ 2. Длительная оксигенотерапия (более 15 ч) 3. Диуретики (при наличии отеков) 4. Дигоксин (только при мерцательной аритмии и сопутствующей левожелудочковой недостаточности, т.к. сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка) Спорно: вазодилататоры (нитраты, антагонисты Са, ИАПФ) – ухудшение оксигенации крови и артериальная гипотензия. Но антагонисты Са (нифедипин SR 30-240 мг/сут и дилтиазем SR 120-720 мг/сут) могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии. 27.02.2017 83 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 84

    Причины обострения ХОБЛ

    Первичные: Инфекции трахеобронхиального дерева (часто вирусные) Атмосферные поллютанты Вторичные Пневмония Сердечная недостаточность, аритмии ТЭЛА Спонтанный пневмоторакс Неконтролируемая кислородотерапия Лекарственные препараты (снотворные средства, транквилизаторы, диуретики и др.) Метаболические нарушения (СД, электролитный дисбаланс и др.) 27.02.2017 84 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 85

    Низкий нутритивный статус Другие заболевания (желудочно-кишечные кровотечения и т.п.) Терминальная стадия болезни (усталость дыхательных мышц и т.п.) Факторы риска рецидивирующих обострений ХОБЛ: низкий ОФВ1, увеличение потребности в бронхолитиках и ГКС, предыдущие обострения ХОБЛ (более 3 за последние 2 года), ранее проводимая антибактериальная терапия (преимущественной ампициллином), сопутствующие заболевания (СН, ХПН и печеночная недостаточность) Причины обострения ХОБЛ 27.02.2017 85 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 86

    Этиология обострений ХОБЛ

    HaemophiluHaemophilusinfluenzae – 13-46% Moraxellaсatarrhalis – 9-20% Streptococcus pneumoniae – 7-26% Осложненное обострение ХОБЛ: Гр(-) энтеробактерии P.аeroginosa пенициллинорезистентныеS.pneumoniae β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae В целом: аэробные бактерии – 45% вирусы – 30% «атипичные» бактерии – 5% неинфекционные причины – 20% 27.02.2017 86 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 87

    Типы обострения ХОБЛ

    Обострение – ухудшение в состоянии больного в течение 2 и более последовательных дней, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением/нарастанием одышки. Классические критерии N.R.Anthonisena: Появление или усиление одышки Увеличение объема отделяемой мокроты Усиление гнойности мокроты Тип I: наличие всех 3 признаков Тип II: наличие 2 признаков Тип III: наличие 1 признака 27.02.2017 87 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 88

    Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ: Нечастые обострения (менее 4 в течение года) Возникающие у больных в возрасте до 65 лет Отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний ОФВ1>50% от должных значений Осложненное обострение ХОБЛ: Возраст ≥65 лет и/или ОФВ1

    Слайд 89

    Степени тяжести обострения:

    Легкое – купируется при усилении бронхолитической терапии, не требует госпитализации пациента Среднетяжелое – необходимость лечения в условиях стационара Тяжелое –сопровождается симптомами ОДН (РаО2 45 мм рт.ст., ЧД>25, дисфункция дыхательной мускулатуры) Рецидив обострения ХОБЛ – сохранение или усугубление симптомов обострения ХОБЛ в течение ближайших 14 дней после его возникновения, несмотря на проводимую терапию 27.02.2017 89 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 90

    Тактика ведения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

    Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга: 1. ОАК 2. Рентгенография органов грудной клетки 3. Общий анализ мокроты 4. Бактериоскопическое исследование мокроты 5. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям) 6. ЭКГ 7. Спирометрия 8. Пикфлоуметрия 27.02.2017 90 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 91

    Лечение обострений

    ИнгаляционныИнгаляционные бронхолитики (особенно коротко-действующие β2-агонисты с/без АХЭ) (Evidence A). Кортикостероиды системно (Evidence A). Антибиотики по показаниям (Evidence В). Неинвазивная механическая вентиляция (Evidence A). 27.02.2017 91 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 92

    Алгоритм терапии

    1. Бронходилататоры – увеличение частоты приема и/или дозы применяемого бронходилататора. Если не применялись ранее – добавить антихолинергические препараты. Предпочтение – комбинированные бронходилататоры – беродуал. При невозможности использования ингаляционных форм или при недостаточно эффективном применении бронхолитиков и гюкокортикоидов – возможно назначение препаратов теофиллина 2. ГКС – при ОФВ1

    Слайд 93

    Показания для госпитализации больных собострением ХОБЛ в стационар

    ЗначительноЗначительное усиление интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое) Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки) Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения Впервые возникшие аритмии Диагностические трудности Пожилой возраст Недостаточные ресурсы терапии в домашних условиях 27.02.2017 93 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Слайд 94

    Медикаментозная терапия обострения ХОБЛ

    Кислород Бронхолитики через небулайзер: атровент 0,5 мг (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6 ч, сальбутамол 2,5 мг (беротек 1 мг=20 капель) с интервалами от 30 мин до 4-6 ч, беродуал 2,0 мл (40 капель) с интервалами от 2 до 4-6 ч ГКС: в/в в течение первых 48 ч или перорально: метилпреднизолон 40-80 мг или гидрокортизон 100-200 мг каждые 6 ч, преднизолон 30-40 мг/сут перорально, будесонид 2 мг каждые 6-12 ч через небулайзер (не более 2 недель) Эуфиллин в/в: нагрузочная доза 5 мг/кг в течение 30 мин, затем поддерживающая доза – 0,4-0,5 мг/кг/ч Антибактериальная терапия Гепарин подкожно (5 000 тыс. Ед 2-3 раза в сут, эноксапарин 40 мг 1 раз в сут) Лечение сопутствующих заболеваний Неинвазивная вентиляция легких Инвазивная вентиляция легких 27.02.2017 94 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Критерии для выписки больных собострением ХОБЛ из стационара

    Потребность в ингаляционных бронхолитиках не чаще чем каждые 4 ч Способность больного самостоятельно передвигаться по комнате Больной способен принимать пищу и спать без частых пробуждений из-за одышки Клиническая стабильность состояния в течение 24 ч Стабильные значения газов артериальной крови в течение 24 ч Пациент полностью понимает правильную схему приема препаратов Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным 27.02.2017 100 СГМУ, кафедра Поликлиническая терапия

    Посмотреть все слайды


    Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - собирательное понятие, включающее хронические заболевания дыхательной системы с преимущественным вовлечением дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующиеся прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью. Под это определение попадают хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжелые формы бронхиальной астмы. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ




    Стадия 0: хронический кашель и выделение мокроты, показатели спирометрии в норме, одышка только при очень интенсивной нагрузке. Стадия I: Легкая ХОБЛ OФВ 1 /ФЖЕЛ 80%. Обструктивные нарушения - OФВ 1 /ФЖЕЛ 80%. Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъёме Стадия II: ХОБЛ средней тяжести (50%




    Жалобы: Кашель наиболее ранний симптом болезни. На первых стадиях заболевания он появляется эпизодически, позже возникает ежедневно; Мокрота; Одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной «Синюшные отечники» «Синюшные отечники» цианотичные имеют периферические отеки как проявление сердечной недостаточности. При их обследовании обнаруживаются признаки хронического бронхита и «легочного сердца». Одышка незначительна, основные проявления обострения болезни - кашель с гнойной мокротой, цианоз и признаки гиперкапнии (головная боль, беспокойство, тремор, спутанность речи и др.) «Розовые пыхтельщики» «Розовые пыхтельщики» на вид не цианотичные, пониженного питания. При их обследовании преобладают признаки эмфиземы легких. Кашель незначителен, а основная жалоба - одышка при физической нагрузке. Работа дыхательных мышц значительно увеличена. Изменения газового состава артериальной крови при этом минимальны. Пациент обычно дышит неглубоко. Выдох осуществляется через полусомкнутые губы («пыхтящее» дыхание). Больные ХОБЛ часто сидят, наклонив туловище вперед, упираясь руками о колени, на коже которых образуются трофические изменения КЛИНИКА ХОБЛ



    По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания. Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. Обострение - ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности. ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ




    В базисном лечении ХОБЛ основная роль отводится ингаляционной фармакотерапии с использованием преимущественно трех групп современных препаратов холинолитиков (антихолинергических бронходилататоров), (β2- агонистов пролонгированного действия и ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС). Лечение необходимо начинать с монотерапии холинолитиком или β2- агонистом пролонгированного действия. холинолитиковβ2- агонистов ингаляционных глюкокортикостероидовхолинолитикомβ2- агонистом БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ





    Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и спровоцировано аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами. Патологический процесс начинается в слизистой бронхов: в ответ на воздействие внешних патогенных факторов происходит изменение функции секреторного аппарата (гиперсекреция слизи, изменения бронхиального секрета), присоединяется инфекция, развивается каскад реакций, приводящих к повреждению бронхов, бронхиол и прилегающих альвеол. Нарушение соотношения протеолитических ферментов и антипротеаз, дефекты антиоксидантной защиты легких усугубляют повреждение.

    ХОБЛ üХроническое воспалительное заболевание üВозникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение üПротекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы üХарактеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока ü Развивается у предрасположенных лиц, проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. 3

    Этиология Европейское респираторное общество приводит следующую классификацию факторов риска в зависимости от их значимости: Факторы риска ХОБЛ Вероятность значения факторов Внешние факторы Внутренние факторы Установленная Курение Дефицит α 1 -антитрипсина Профессиональные вредности (кадмий, кремний) Высокая Загрязнение окружающего воздуха (SO 2, NO 2, O 3) Профессиональные вредности Низкое социально-экономическое положение Пассивное курение в детском возрасте Недоношенность Высокий уровень Ig. E Бронхиальная гиперреактивность Семейный характер заболевания Возможная Аденовирусная инфекция Дефицит витамина C Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие Ig. A)

    Профессиональные факторы Курение Главный фактор риска (80 -90 % случаев) - курение. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них быстрее развивается обструкция дыхательных путей и одышка. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц. Одышка появляется приблизительно к 40 годам у курильщиков, и на 13 -15 лет позже у некурящих. Самые вредные профессиональные факторы - пыли, содержащие кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска: шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка. Наследственная предрасположенность В пользу роли наследственности указывает факт, что далеко не все курильщики с большим стажем становятся больными ХОБЛ. Наиболее изученным генетическим фактором риска является редкая наследственная недостаточность α 1 -антитрипсина (A 1 AT), который ингибирует сериновые протеиназы в системном кровотоке. В США среди больных ХНЗЛ врождённый дефицит A 1 AT выявлялся менее, чем в 1 % случаев

    Патогенез В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы: воспалительный процесс, дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких, окислительный стресс. Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс разрушает лёгкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов

    Клетки воспаления При ХОБЛ происходит увеличение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, преимущественно CD 8+. Нейтрофилы. В мокроте, бронхоальвеолярном лаваже обнаруживается повышенное количество активированных нейтрофилов. У курильщиков без ХОБЛ также обнаруживается нейтрофилия мокроты. При исследовании индуцированной мокроты определяется повышенная концентрация миелопероксидазы и человеческого нейтрофильного липокаина, что свидетельствует об активации нейтрофилов. При обострении также растет число нейтрофилов в бронхоальвеолярном лаваже. Нейтрофилы секретируют протеиназы: нейтрофильную эластазу, нейтрофильный катепсин G и нейтрофильную протеиназу-3. Макрофаги обнаруживаются в крупных и мелких бронхах, паренхиме легких, а также в местах деструкции альвеолярной стенки при развитии эмфиземы, что выявляется при гистологическом исследовании мокроты и лаважа, биопсии бронха и исследовании индуцированной мокроты. Макрофаги выделяют фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 8 (ИЛ-8), лейкотриен-B 4 (ЛТВ 4), что способствует хемотаксису нейтрофилов. T-лимфоциты. Клетки CD 8+, обнаруживаемые при биопсии бронхов, выделяют перфорин, гранзим. B и ФНО-α, эти агенты вызывают цитолиз и апоптоз альвеолярных эпителиоцитов.

    Эозинофилы. Уровни эозинофильного катионного пептида и эозинофильной пероксидазы у больных ХОБЛ в индуцированной мокроте повышены. Это указывает на возможность их присутствия. Это может быть не связано с эозинофилией - увеличение активности нейтрофильной эластазы, может обусловливать дегрануляцию эозинофилов при их нормальном количестве. Эпителиальные клетки. Воздействие воздушных поллютантов, таких как диоксид азота (NO 2), озон(O 3), дизельные выхлопные газы на назальные и бронхиальные эпителиоциты, приводит к синтезу и высвобождению воспалительных медиаторов (эйкозаноиды, цитокины, молекулы адгезии и др). Происходит нарушение регуляции эпителиоцитами функционирования молекул адгезии E-селектина, отвечающие за вовлечение в процесс нейтрофилов. При этом секреция культурой клеток бронхиального эпителия, полученная от больных ХОБЛ в эксперименте, вырабатывает более низкие количества воспалительных медиаторов, (ФНО-α или ИЛ-8), чем аналогичные культуры от некурящих или курящих, но без ХОБЛ

    Медиаторы воспаления Наибольшую роль при ХОБЛ играют фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 8 (ИЛ-8), лейкотриен-B 4 (ЛТВ 4). Они способны разрушать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Вызванное ими повреждение в дальнейшем стимулирует воспаление путем выброса хемотактических пептидов из межклеточного матрикса. ЛТВ 4 - мощный фактор хемотаксиса нейтрофилов. Его содержание в мокроте больных ХОБЛ повышено. Выработку ЛТВ 4 приписывают альвеолярным макрофагам. ИЛ-8 участвует в избирательном вовлечении нейтрофилов и, возможно, синтезируется макрофагами, нейтрофилами и эпителиоцитами. Присутствует в высоких концентрациях в индуцированной мокроте и лаваже у больных ХОБЛ. ФНО-α активирует ядерный фактор-к. В фактора транскрипции (NF-к. B), который, в свою очередь, активирует ген IL-8 эпителиоцитов и макрофагов. ФНО-α определяется в высоких концентрациях в мокроте, а также в биоптатах бронхов у пациентов ХОБЛ. У больных с выраженной потерей веса уровень сывороточного ФНО-α повышен, что говорит о возможности участия фактора в развитии кахексии].

    В воспалении при ХОБЛ участвуют и другие агенты. Ниже представлены некоторые из них: Медиатор Сокра щение Функция Исследуемый материал Макрофагальный хемотактический протеин-1 MCP-1 Привлечение моноцитов, рекрутирование макрофагов Бронхо альвеолярный лаваж Больные курильщики ХОБЛ, Некурящие, курильщики Макрофагальный воспалительный протеин-1β MIP-1β Привлечение лимфоцитов моноцитов, T- Бронхо альвеолярный лаваж Больные курильщики ХОБЛ, Некурящие, курильщики, бывшие курильщики Макрофагальный воспалительный протеин-1α MIP-1α Привлечение лимфоцитов моноцитов, T- Больные курильщики ХОБЛ, Гранулоцит-макрофагальный колониестимулирующий фактор GMCSF Стимулирует активность нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и макрофагов Бронхо альвеолярный лаваж Больные ХОБЛ, содержание повышается при обострении Трансформирующий фактор роста-β TGF-β Подавляет активность естественных киллеров, снижает пролиферацию В- и Тлимфоцитов Экспрессия в эпителиоцитах, эозинофилах, фибробластах Больные курильщики ХОБЛ, Эндотелин-1 ET-1 Сужает сосуды Индуцированная Больные ХОБЛ, Экспрессия эпителиоцитах В какой группе повышено содержание в исследуемом материале в Контрольная группа бывшие Курильщики Некурящие, курильщики бывшие

    Течение патологического процесса Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают следующие патологические изменения: системные проявления расстройства газообмена, легочная гипертензия дисфункция ресничек, бронхиальная обструкция деструкция паренхимы и эмфизема легких, гиперсекреция слизи

    Бронхиальная обструкция Гиперсекреция слизи вызвана стимуляцией секретирующих желез и бокаловидных клеток лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами. Дисфункция ресничек Реснитчатый эпителий подвергается плоскоклеточной метаплазии, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса (нарушению эвакуации мокроты из легких). Эти начальные проявления ХОБЛ могут сохраняться в течение многих лет, не прогрессируя. Бронхиальная обструкция, соответствующая стадиям ХОБЛ с 1 по 4 носит необратимый характер с наличием небольшого обратимого компонента. Выделяют следующие причины бронхиальной обструкции: Необратимые: Ремоделирование и фиброз дыхательных путей, Потеря эластической тяги легкого в результате разрушения альвеол, Разрушение альвеолярной поддержки просвета мелких дыхательных путей; Обратимые: Накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах, Сокращение гладкой мускулатуры бронхов, Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке. Обструкция при ХОБЛ, в основном, формируется на уровне мелких и мельчайших бронхов. Ввиду большого количества мелких бронхов, при их сужении примерно вдвое возрастает общее сопротивление нижних отделов респираторного тракта. Спазм бронхиальной гладкой мускулатуры, воспалительный процесс и гиперсекреция слизи могут формировать небольшую часть обструкции, обратимую под влиянием лечения. Воспаление и экссудация имеют особенно важное значение при обострении

    Лёгочная гиперинфляция (ЛГИ) - повышение воздушности лёгочной ткани, образование и увеличение «воздушной подушки» в лёгких. В зависимости от причины возникновения подразделяется на два вида: статическая ЛГИ: вследствие неполного опорожнения альвеол на выдохе вследствие снижения эластической тяги легких динамическая ЛГИ: вследствие уменьшения времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока С точки зрения патофизиологии, ЛГИ является адаптационным механизмом, так как приводит к снижению сопротивления воздушных путей, улучшению распределения воздуха и повышению минутной вентиляции в покое. Однако ЛГИ приводит к следующим неблагоприятным последствиям: Слабость дыхательной мускулатуры. Происходит укорочение и уплощение диафрагмы, что делает её сокращения малоэффективными. Ограничение нарастания дыхательного объёма при физической нагрузке. У здоровых людей при нагрузке происходит увеличение минутного объёма дыхания за счет увеличения частоты и глубины дыхания. У больных ХОБЛ во время нагрузки увеличивается легочная гиперинфляция, так как увеличение ЧДД при ХОБЛ ведет к укорочению выдоха, и ещё большая часть воздуха задерживается в альвеолах. Увеличение «воздушной подушки» не позволяет значительно увеличить глубину дыхания. Гиперкапния при физической нагрузке. Вследствие снижения отношения ООЛ к ЖЁЛ за счёт уменьшения ЖЁЛ вследствие ЛГИ происходит увеличение Pa. CO 2 в артериальной крови.

    Эмфизема лёгких Деструкция паренхимы ведет к снижению эластической тяги лёгких, и поэтому имеет прямое отношение к ограничению скорости воздушного потока и увеличению сопротивления воздуху в лёгких. Мелкие бронхи, теряя связь с альвеолами, до этого находившимися в расправленном состоянии, спадаются и перестают быть проходимыми. Расстройства газообмена Обструкция дыхательных путей, деструкция паренхимы и расстройства легочного кровотока уменьшают легочную способность к газообмену, что приводит сначала к гипоксемии, а затем к гиперкапнии. Корреляция между значениями функции легких и уровнем газов артериальной крови слабо определяется, но при ОФВ 1 более 1 л редко возникают существенные изменения газового состава крови. На начальных стадиях гипоксемия возникает только при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни - и в состоянии покоя. Лёгочная гипертензия Лёгочная гипертензия развивается на IV стадии - крайне тяжёлое течение ХОБЛ, при гипоксемии (Ра. О 2 менее 8 к. Па или 60 мм рт. ст.) и часто также гиперкапнии. Это основное сердечно-сосудистое осложнение ХОБЛ связано с плохим прогнозом. Обычно у больных с тяжёлой формой ХОБЛ давление в лёгочной артерии в покое повышено умеренно, хотя может увеличиваться при нагрузке. Осложнение прогрессирует медленно, даже без лечения. К развитию легочной гипертензии имеют отношение сужение сосудов лёгких и утолщение сосудистой стенки вследствие ремоделирования лёгочных артерий, деструкция лёгочных капилляров при эмфиземе, которая ещё больше увеличивает давление, необходимое для прохождения крови через лёгкие. Сужение сосудов может возникать из-за гипоксии, которая вызывает сокращение гладкой мускулатуры лёгочных артерий, нарушения механизмов эндотелийзависимой вазодилатации (снижение продукции NO), патологической секреции вазоконстрикторных пептидов (таких как ET-1 - продукта клеток воспаления). Ремоделирование сосудов - одна из главных причин развития лёгочной гипертензии в свою очередь происходит за счёт выделения факторов роста или вследствие механического стресса при гипоксической вазоконстрикции.

    Лёгочное сердце Лёгочная гипертензия определяется как «гипертрофия правого желудочка в результате заболеваний, поражающих функцию и/или структуру лёгких, за исключением тех расстройств лёгких, которые являются результатом заболеваний, первично поражающих левые отделы сердца, как при врожденных заболеваниях сердца» . Распространённость и течение лёгочного сердца при ХОБЛ до сих пор неясны. Лёгочная гипертензия и редукция сосудистого ложа вследствие эмфиземы ведут к гипертрофии правого желудочка и его недостаточности лишь у части больных. Системные проявления При ХОБЛ наблюдается системное воспаление и дисфункция скелетной мускулатуры. Системное воспаление проявляется наличием системного окислительного стресса, повышенной концентрацией циркулирующих цитокинов и активацией клеток воспаления. Проявлением дисфункции скелетных мышц являются потеря мышечной массы и различные биоэнергетические расстройства. Эти проявления ведут к ограничению физических возможностей пациента, снижают уровень здоровья, ухудшению прогноза заболевания

    Патоморфология В основе лежит воспалительный процесс, затрагивающий все структуры легочной ткани: бронхи, бронхиолы, альвеолы, легочные сосуды. Морфологические изменения характеризуются метаплазией эпителия, гибелью ресничек эпителия, гипертрофией подслизистых желез, секретирующих слизь, пролиферацией гладкой мускулатуры в стенке дыхательных путей. Все это приводит к гиперсекреции слизи, появлению мокроты, нарушению дренажной функции бронхов. Происходит сужение бронхов в результате фиброза. Повреждение паренхимы легких характеризуются развитием центролобулярной эмфиземы, изменениями альвеолярно-капиллярной мембраны и нарушениями диффузионной способности, приводящей к развитию гипоксемии. Дисфункция дыхательных мышц и альвеолярная гиповентиляция приводят к хронической гиперкапнии, спазму сосудов, ремоделированию артерий легких с утолщением сосудистой стенки и уменьшением просвета сосудов. Легочная гипертензия и повреждение сосудов приводят к формированию легочного сердца. Прогрессирующие морфологические изменения легких и связанные нарушения дыхательных функций приводят к развитию кашля, гиперсекреции мокроты, дыхательной недостаточности

    Клиническая картина Кашель- наиболее ранний симптом болезни. Он часто недооценивается пациентами, будучи ожидаемым при курении и воздействии поллютантов. На первых стадиях заболевания он появляется эпизодически, но позже возникает ежедневно, изредка - появляется только по ночам. Вне обострения кашель, как правило, не сопровождается отделением мокроты. Иногда кашель отсутствует при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции. Одышка возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. Одышка чаще смешанного типа, реже встречается экспираторная. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной. Она является частой причиной обращения к врачу Мокрота - относительно ранний симптом заболевания. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота - признак обострения заболевания.

    Клинические формы (при среднетяжелом и тяжелом течении) ХОБЛ Признаки Тип А (эмфизематозный) «розовые пыхтельщики» Панацинарная эмфизема Тип В (бронхитический) «синие одутловатики» Центроацинарная эмфизема Внешний вид Астеники, розово-серый цвет лица, конечности холодные Пикники, диффузный цианоз, конечности теплые Первые симптомы Одышка Кашель Хрипы в легких Отсутствует Характерны Мокрота Скудная слизистая Обильная, гнойная Бронхиальные инфекции Нечасто Часто Толератность к физической нагрузке Резко снижена Снижена в меньшей степени Легочное сердце В пожилом возрасте, на терминальных стадиях, смерть в пожилом возрасте В среднем и пожилом возрасте, часто, более ранняя декомпенсация 21

    Задачи терапии ХОБЛ - предупреждение прогрессирования болезни, - уменьшение выраженности клинических симптомов, - достижение лучшей переносимости физической нагрузки, - повышение качества жизни больных, - предупреждение осложнений и обострений, - снижение смертности. Основные направления лечения ХОБЛ 1) уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в т. ч. отказ от курения), 2) обучение больных, 3) медикаментозная терапия, 4) немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

    Базисная терапия при ХОБЛ Основная роль отводится ингаляционной фармакотерапии с использованием преимущественно трех групп современных препаратов - холинолитиков (антихолинергических бронходилататоров), - β 2 -агонистов пролонгированного действия, - ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Лечение необходимо начинать с монотерапии холинолитиком или β 2 агонистом пролонгированного действия. 1) Антихолинергический препарат - ипратропиум бромид (атровент), выпуск в виде аэрозольного дозирующего ингалятора (1 разовая доза - 20 мкг) или сухопорошкового ингалятора (1 разовая доза - 40 мкг). Препарат назначают по 40 мкг 4 раза в сутки. Препарат не вызывает тахикардии и других нарушений сердечного ритма. При его применении снижается слизеобразование и нормализуются реологические свойства бронхиального секрета. Длительность применения: - при I стадии ХОБЛ - не менее 3- 4 нед, - при II-III стадии - несколько месяцев, иногда - постоянно. Доза подбирается индивидуально, а действие оценивается через 3 -4 нед от начала применения по результатам показателей спирографии в динамике. В настоящее время применяется новый препарат длительного действия - тиотропиум бромида

    2) β 2 -агонисты пролонгированного действия - салметерол и формотерол. Применяют со второй стадии ХОБЛ в виде монотерапии или в сочетании с холинолитиком. Следствием его действия является уменьшение степени нейтрофильного воспаления, уменьшение отека слизистой оболочки бронхов, снижение проницаемости капилляров, уменьшение высвобождения медиаторов воспаления, улучшение мукоцилиарного клиренса. Салметерол хорошо сочетается с метилксантинами, а также ИГКС. Новый препарат для лечения ХОБЛ -рофлумиласт (даксас), который, согласно рекомендациям GINA, рекомендовано принимать в сочетании с пролонгированными холинолитиками на III стадии ХОБЛ.

    Ступенчатая схема симптоматического лечения ХОЗЛ I стадия b 2 -агонисты при необходимости II стадия IV стадия Ипратропиум бромид + + + b 2 -агонисты при необходимости Теофиллин Кортикостероиды + + b 2 -агонисты при необходимости Теофиллин + b 2 -агонисты

    Медикаментозное лечение ХОБЛ Бронхолитики: β 2 -адреномиметики, холинолитики, а также теофиллин. Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ: - Предпочтительный путь введения - ингаляционный. - Изменение легочной функции после кратковременного назначения препаратов не является показателем их эффективности. - Выбор между бронхолитиками зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. У пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания ССС предпочтительны холинолитики. - Ксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго ряда» . При их назначении рекомендуется измерять концентрацию теофиллина в крови. - Комбинация нескольких бронхорасширяющих средств (например, холинолитиков и β 2 адреномиметиков, холинолитиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов

    Глюкокортикоиды. Короткие (10– 14 дней) курсы системных стероидов используются для лечения обострений ХОБЛ. Длительное применение этих препаратов не рекомендуется из-за опасности развития побочных эффектов (миопатия, остеопороз и др.). Высокие дозы (например, флутиказона пропионат 1000 мкг/сут) повышают качество жизни пациентов и снижают частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол 500/50 мкг, 1 ингаляция 2 раза в день и будесонид/формотерол 160/4, 5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в день, будесонид/сальбутамол 100/200 мгк 2 ингаляции 2 раза в день) у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Длительное (12 мес) назначение комбинированных препаратов: - улучшает бронхиальную проходимость, - снижает выраженность симптомов, - снижает потребность в бронхолитиках, - снижает частоту средней тяжести и тяжелых обострений

    Антибиотики. Показаны для лечения инфекционных обострений болезни, непосредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала. Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы) (амброксол, карбоцистеин, препараты йода и др.) могут применяться у небольшой части больных, имеющих вязкую мокроту. Широкое использование этих средств у пациентов с ХОБЛ не рекомендуется. Антиоксиданты. N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколитической активностью, способен снижать продолжительность и частоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в течение длительного времени (3– 6 мес) в дозе 600 мг/сут. Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Регулярное использование этих препаратов не рекомендуется. Больные с генетически детерминированным дефицитом α 1 -антитрипсина, у которых ХОБЛ развивается в молодом (до 40 лет) возрасте, являются возможными кандидатами для заместительной терапии.

    Немедикаментозное лечение ХОБЛ Оксигенотерапия Цель - увеличение парциального напряжения кислорода (Ра. O 2) в артериальной крови не ниже 60 мм рт. ст. или сатурации (Sa. O 2) не менее чем до 90% в покое, при физической нагрузке и во время сна. При стабильном течении ХОБЛ предпочтительна постоянная длительная оксигенотерапия. Доказано, что она увеличивает выживаемость больных ХОБЛ, уменьшает выраженность одышки, снижает частоту эпизодов гипоксемии во время сна, повышает толерантность к физической нагрузке, качество жизни и нейропсихический статус пациентов. Показания длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ 1

    Реабилитация - это программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, разработанная для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии. Ее компонентами являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание. В последние годы большое внимание уделяется рациональному питанию, так как снижение массы тела (> 10% в течение 6 мес или > 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием. Хирургическое лечение Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.

    Cлайд 1

    Cлайд 2

    ХОБЛ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ- хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующей частично необратимой обструкцией дыхательных путей вследствие наличия спектра заболеваний от доминирующей эмфиземы до доминирующего хронического бронхита ХОБЛ- патологическое состояние, с ограничением воздушного потока, которое является частично необратимым, прогрессирующим и ассоциируется с аномальным воспалительным ответом легких на вредные частицы и газы

    Cлайд 3

    Cлайд 4

    Патогенез ХОБЛ Вредный агент (курение, поллютанты, профессиональные факторы) ХОБЛ Генетические факторы Респираторная инфекция

    Cлайд 5

    Cлайд 6

    Cлайд 7

    ХОБЛ: ОСЛОЖНЕНИЯ Хроническая дыхательная недостаточноть Хроническое легочное сердце Рецидивирующая инфекция нижних отделов дыхательного тракта Спонтанный пневмоторакс

    Cлайд 8

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Эпизодическое реактивное заболевание, характеризующееся воспалением дыхательных путей с развитием гиперреактивности, бронхоспазма, инфильтрации слизистой клетками воспаления и отечной жидкостью Большие симптомы: кашель, хрипы, затруднение дыхания до удушья. Облегчение симптомов β2 агонистами

    Cлайд 9

    ФОРМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Экзогенная (атопическая)астма - I тип аллергической реакции. Ig E. (+) кожные тесты Основа - связь IgE с тучной клеткой. Состояние, характерное для детей. Часто встречается у пациентов с (+) аллергическим анамнезом. Эндогенная астма - состояние, характерное для взрослых. Ig E реже. Не ассоциируется с аллергией в анамнезе. Может сопровождаться хроническим бронхитом.

    Cлайд 10

    БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Не статичное единообразное заболевание! Но динамичный гетерогенный клинический синдром! Астма происходит от греческого слова άσθμά, что означает “попытка вдоха” или “затрудненное дыхание”, которое употреблялось во времена Гиппократа (460-370 до Р.Х)

    Cлайд 11

    ОСНОВНЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АСТМЫ ОГРАНИЧЕНИЕ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА обычно восстанавливается спонтанно или в результате лечения ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ резко усиленная бронхоконстрикция в ответ на действие широкого спектра неспецифических стимуляторов (физическая нагрузка, холод) ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

    Cлайд 12

    ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Фиксация антигена на рецепторах IgE тучных клеток реакция немедленного типа Тучные клетки выделяют готовые или генерируют новые медиаторы бронхоконстрикция, проницаемости сосудов с развитием отека и секреции слизи. Реакция замедленного типа (блокируется кортикостероидами) с вовлечением эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, цитокинов.

    Cлайд 13

    АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ И НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Аллергические (экзогенные) Домашний пылевой клещ Животные (особенно кошки) Пыльца (особенно травы) Неаллергические (эндогенные) Физическое напряжение Эмоции Сон Дым Аэрозольные спреи Холодный воздух Инфекции верхних дыхательных путей

    Cлайд 14

    ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ЗАДАТЬ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА АСТМУ Изменяет ли что-либо течение заболевания? Что происходит, если Вы волнуетесь или расстроены? Просыпаетесь ли Вы ночью? Беспокоит ли Вас сигаретный дым? Как Вы реагируете на аэрозоли? Приходилось ли Вам пропускать работу/школу? Как Вы реагируете на уборку в доме? Есть ли у Вас какая либо реакция на контакт с собаками, кошками или другими домашними животными?

    Cлайд 15

    БРОНХИАЛЬНАЯ AСТМА: ЖАЛОБЫ Основная (главная) Одышка Дополнительные (второстепенные) Кашель Утомляемость Возбуждение Лихорадка

    Cлайд 16

    БРОНХИАЛЬНАЯ AСТМА: ТИПИЧНЫЕ ПРОВОКАТОРЫ ПРИСТУПА Инфекции верхних дыхательных путей Обычные аллергены, ирританты Физическая нагрузка Различные лекарства, включая НСПВ Часто триггер невозможно идентифицировать

    Cлайд 17

    БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: СИНДРОМЫ Первичные Бронхообструктивный синдром: экспираторная одышка, удлиненный выдох, сухие хрипы, индекс Тиффно < 70% Синдром гипервоздушности В осложненных случаях Дыхательная недостаточность «Немое» легкое Пневмоторакс Сопутствующие Синдром бронхолегочной инфекции В случае тяжелого течения Хроническая дыхательная недостаточность Легочная гипертензия Cor pulmonale Специфические синдромы Синдром гипервентиляции

    Cлайд 18

    ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ СИНДРОМ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ Одышка в покое Одинаковая одышка при малом и большом напряжении Выраженная вариабельность одышки Затруднение дыхания больше на вдохе, чем на выдохе Парестезии Онемение вокруг рта

    Cлайд 19

    КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИСТУПА АСТМЫ Одышка (тахипное) Кашель Сухие дистанционные хрипы Беспокойство Тахикардия Парадоксальный пульс В некоторых случаях кашель, охриплость голоса или бессоница могут быть единственными симптомами.

    Cлайд 20

    ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Парадоксальный пульс Реберный парадокс Абдоминальный парадокс

    Cлайд 21

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АСТМЫ Симптомы тяжелого астматического приступа у взрослых Частота пульса > 110 в мин Парадоксальный пульс Дыхание > 25 ДД/мин Затруднена связная речь (неспособность закончить предложение) ПСВ (пиковая скорость выдоха) < 50% Жизнеугрожающие признаки Не может говорить Центральный цианоз Резкое утомление Спутанность или угнетение сознания Брадикардия «Немое» легкое ПСВ (рeak flow) < 33% от должного или лучшего показателя или невозможно зарегистрировать

    Cлайд 22

    STATUS ASTHMATICUS: ОПРЕДЕЛЕНИЕ Очень тяжелый приступ, который не поддается терапии β2-агонистами.

    Cлайд 23

    STATUS ASTHMATICUS: СИМПТОМЫ Тяжелое обострение Парадоксальный пульс Участие вспомогательных мышц в дыхании Профузное потоотделение (diaphoresis) Ортопноэ Угнетение сознания Усталость Гипоксемия с респираторным и метаболическим ацидозом

    Cлайд 24

    ДИАГНОСТИКА АСТМЫ Соответствующий анамнез заболевания плюс и/или повышение ОФВ1 или ПСВ после введения бронходилятатора > 15% или спонтанное изменение ПСВ в течение 1 недели домашнего мониторинга > 15% Пикфлоуметрия важный метод диагностики и контроля обструкции бронхов! Каждый пациент должен иметь пикфлуориметр дома!

    Cлайд 25

    ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ТЕСТЫ Распознавание нарушений дыхания Мониторинг эффективности терапии

    Cлайд 26

    Cлайд 27

    ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ТЕСТЫ Простые Спирометрия (ЖЕЛ и другие легочные объемы) Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) Пневмотахиграфия (кривая поток-объем) Сложные (лаборатория функциональных исследований) Общая емкость легких (включая остаточный объем легких) Требуется использование гелия или методов плетизмографии

    Cлайд 28

    ЗАПОВЕДИ ДЛЯ УСПЕШНОЙ ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Узнать симптомы, указывающие на астму Выявить наличие обструкции дыхательных путей Оценить вариабельность, обратимость обструкции или ее развитие после провокационных проб Наблюдение течения болезни на фоне лечения. Возможен пересмотр диагноза! Иметь ввиду сопутствующие (усугубляюшие) состояния Исключение альтернативных диагнозов!

    Cлайд 29

    КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ АСТМЫ Уменьшение жалоб (в идеале – отсутствие) Возможность выполнения необходимых бытовых нагрузок Использование ингаляционных ß-агонистов ≤ 2 раза/день Нормальные или близкие к нормальным скорости воздушных потоков в покое Нормальные скорости воздушных потоков после ингаляции ß-агониста Отклонение показателей пикфлоуметрии в течение дня < 20%, оптимально < 10% Минимальные побочные эффекты лечения

Статьи по теме:
Журнал осмотра детей на чесотку и педикулез — форма и оформление Журнал осмотра контактных детей

Отрасль: Образование Специализации: Заведующему детским садом,...

Это (,) наверное (,) вводные слова

Выражение «на самом деле» запятой может отделяться от остального...

Несколько способов гадания на свадьбу: все карты Вам в руки

Для любой девушки очень волнительным и важным вопросом считается...

 Выбор читателей





 Популярные статьи





gastroguru © 2017