Методы обследования сердечно сосудистой системы. Методы обследования в кардиологии Современные методы диагностики в кардиологии

Болезни сердца и сосудов сегодня уносят больше жизней в России и по всему миру, чем любые другие недуги.

Вина в том числе и на несвоевременной диагностике. Как правило, большинство пациентов обращаются к врачу, когда болит. И если 15-20 лет назад диагностика в кардиологии ограничивалась выслушиванием сердца через стетоскоп и анализом данных электрокардиограммы (ЭКГ), то современные диагностические технологии позволяют исследовать сосуды и сердце изнутри, а также узнать о предрасположенности к болезням сердца с момента появления ребенка на свет.

Традиционная ЭКГ сегодня все еще используется, но на более чувствительном и современном оборудовании. Холтеровский мониторинг позволяет непрерывно сутки и более регистрировать ЭКГ пациента, не нарушая его обычный режим жизни, с помощью специального переносного оборудования. На основе технологии ЭКГ проводятся тесты с нагрузкой, например такие, как тредмил-тест (тест на беговой дорожке) или велоэргометрия (тест на велотренажере). Также не новый метод диагностики - эхокардиоскопия (УЗИ сердца и сосудов), она широко проводится на современном оборудовании. Однако традиционные методы постепенно уступают место компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). КТ позволяет без вмешательства в организм пациента дать полную картину структуры сердца на каждом микроне и выявить опухоли, тромбы или холестириновые бляшки. МРТ дает представление не только о структуре, но и об обменных процессах в миокарде.

"Уже рутинным становится использование таких методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, как магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография, коронарография и аортография, изотопные методы обследования", - рассказывает Ольга Моисеева, заместитель директора .

Из-за дороговизны и сложности оборудования такие методы диагностики доступны преимущественно в крупных медицинских центрах, пока по количеству процедур КТ уступает другой, более традиционной, процедуре исследования - коронарографии.

"Коронарография сегодня позволяет определить место, степень и даже характер сужения коронарной артерии, тем более что ее можно совместить и с лечебной процедурой, например стентированием", - поясняет Илья Петровский, заместитель директора по развития ЗАО "Кардио­Клиника".

Набирает популярность лабораторная диагностика, то есть исследование крови для обнаружения болезни, а также генетические исследования для выявления предрасположенности к тем или иным кардиологическим проблемам. При этом в лабораторной диагностике используются самые современные автоматические анализаторы, позволяющих снизить риск ошибки и повысить качество выполняемых исследований.

Биохимический анализ крови может выявить белки, которые выделяют отмершие клетки сердечной мышцы во время сердечного приступа. В частности, можно выявить уровень содержания такого белка, как тропонин, и по его уровню как констатировать сам приступ, так и определить, какое количество мышц подверглось отмиранию.

Как рассказал Александр Смолянинов, заведующий Научно-исследовательской лабораторией клеточных технологий , сегодня клеточные технологии и генная диагностика позволяют уже с первого дня жизни, исследовав плацентарную кровь, определить генетическую предрасположенность ребенка к сердечно-сосудистым заболеваниям.

"Такая ранняя диагностика позволит скорректировать в будущем образ жизни ребенка, чтобы минимизировать возможность реализации предрасположенности к болезни", - считает Александр Смолянинов. При этом этот вид диагностики не требует значительных затрат.

"Очень важно, чтобы родители сдали пуповинную кровь ребенка. По ней можно провести генную диагностику и в будущем вылечить ребенка от заболеваний сердца", - отмечает Александр Смолянинов.

Выделите фрагмент с текстом ошибки и нажмите Ctrl+Enter

Diagnosis cetra — ullae therapiae fundamentum

Достоверный диагноз — основа любого лечения (латинское изречение)

Функциональная диагностика — раздел современной медицинской практики, содержанием которого являются объективная оценка, обнаружение отклонений и установление степени нарушений функции различных органов и физиологических систем организма на основе измерения объективных показателей их деятельности с помощью инструментальных исследований. Наиболее распространенными методами, используемыми для этих целей, являются электрокардиография, спирография, холтеровское мониторирование с артериальным давлением и без, пневмотахометрия, электроэнцефалография, и т.д. В настоящее время применяются технически всё более и более сложные методы исследований функций внешнего дыхания, кровообращения, центральной нервной системы и др. в том числе на основе ультразвуковой диагностики .

Функциональная диагностика - одна из стремительно развивающихся областей современной медицины. Активное внедрение в медицину высокотехнологичных методов исследования и компьютерных технологий в полной мере способствует бурному развитию функциональной диагностики. Создание более качественной и современной аппаратуры. совершенствование традиционных и создание новых методик исследования организма человека приводят к повышению роли функциональной диагностики в диагностической сфере медицины. Так как заболевание всегда легче излечить, обнаружив его на ранней стадии, то функциональной диагностике можно смело приписывать роль будущего медицины вообще.

О том, что в нашем организме органы между собой функционально взаимосвязаны, знают и врачи и пациенты. Но о том, как эти связи могут повлиять на течение болезней, далеко не всегда представляют даже узкие специалисты. Зачем это нужно? Такая информация особенно важна в тех случаях, когда человек страдает от хронических недугов или когда, несмотря на безупречные результаты всех анализов и тестов, он не перестает жаловаться на состояние своего здоровья. Функциональная диагностика — это ключ к пониманию механизмов развития заболеваний, определения адаптационных возможностей как организма в целом, так и отдельных его систем органов. Её методы применяются не только и не столько для выявления заболевания, сколько для оценки того, как орган или система органов справляется со своими обязанностями (как правило, определяется один или несколько показателей, поэтому о «диагностике всего организма», речи и быть не может). В отделе функциональной диагностики проводятся исследования, позволяющие оценить функциональные возможности сердечнососудистой системы, системы органов дыхания, а также центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата. А это и есть те изменения, которые формируются на фоне заболеваний выше перечисленных систем организма. Это могут быть заболевания головного и спинного мозга, нервно-мышечного аппарата, а также заболевания, связанные с нарушением функций сердца и легкого (астма, туберкулез, бронхит, ишемическая болезнь сердца, гипертония и др.). Существенной особенностью является также отсутствие однозначной трактовки результатов, полученных функциональными методами - поскольку каждый организм уникален и работает по-своему, одинаковой для всех нормы не существует. Приходится проводить исследования в разных условиях, давая организму специальные нагрузки, сравнивать результаты повторных обследований одного человека, учитывать всю совокупность факторов, которые могут влиять на исследуемые функции.

Функциональные методы диагностики:

• электрокардиография покоя и с нагрузочными пробами (с физической нагрузкой, оротостатическая, медикаментозная);
• холтеровское мониторирование ЭКГ и АД (24-72 часа);
• тредмил-тест (аналог велоэргометрии);
• эхокардиография;
• дуплексные (триплексные/ультразвуковые) исследования артерий и вен;
• электроэнцефалография;
• спирография в т.ч. с лекарственными пробами;
• пневмотахометрия.

Методы функциональной диагностики в неврологии

Электроэнцефалография - метод исследования головного мозга, основанный на регистрации его электрических потенциалов при помощи электродов, которые накладываются на голову. Благодаря этому методу облегчается диагностика эпилепсии, и других патологических изменений головного мозга, в том числе очаговых (опухоли, аневризмы, гематомы и др.). У детей младшего возраста оценивается степень нейрофизиологической зрелости коры головного мозга.

Электронейромиография (ЭНМГ)

Электронейромиография — регистрация сокращений мышц с помощью специального прибора — миографа. Миография позволяет измерить скорость прохождения нервного импульса по нервным волокнам. Используется при диагностике различных заболеваний периферической нервной системы (моно- и полинейропатии), позволяет легко установить «место» поражения нервных структур при множественных нарушениях в работе нервной системы, кроме того позволяет оценить функциональное состояние мышечной ткани, а именно способность мышц сокращатся в ответ на электрический импульс.

Доплерография сосудов головного мозга

Ультразвуковая доплерография сосудов голвного мозга (УЗДГ) — метод исследования кровообращения в магистральных артериях головного мозга и диагностики заболеваний сосудов головы и шеи. Методика включает исследование сонных артерий, подключичных и позвоночных артерий, а также магистральных артерий головного мозга. УЗДГ — позволяет определить скорость кровотока по магистральным артериям головы и шеи, выраженность атеросклеротических изменений в них, степень стеноза сосуда, изменение кровотока по позвоночным артериям при шейном остеохондрозе, используется для диагностики аневризмы сосудов головного мозга. Применяется при сосудистых заболеваниях, для определения причины головокружения, неустойчивости при ходьбе, шума в ушах. В последние годы стало стало актуальным изучение кровообращения головного и спинного мозга у детей и лиц молодого возраста на фоне развивающихся дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника (остеохондроз, последствия травм, остеопороз и тд.). Своевременное исследование сосудов позволяет выявить предрасполагающие факторы для развития острых нарушений мозгового кровообращения, приводящих к инвалидности.

В последние годы, этот метод стал в кардиологии таким же незаменимым, как и обычная ЭКГ. Суточная запись ЭКГ позволяет оценивать работу сердца на протяжении 24 часов в условиях повседневной активности пациента, расширяя диагностические возможности электрокардиографии. Прежде всего, это касается регистрации нарушений ритма сердца и преходящей ишемии миокарда. ЭКГ по Холтеру выполняется при жалобах на боли в области сердца, периодические перебои, сердцебиение, при частом и редком пульсе, при наличии непонятных головокружений и обмороков, для оценки эффекта лечения. Сегодня метод суточного мониторирования широко используется не только кардиологами, но и терапевтами, педиатрами. Метод незаменим для.

• диагностики ишемической болезни сердца (в т.ч. выявляет показания к коронарографии);
• оценки нарушений ритма (которые бывают и у здоровых людей), в т.ч. определеня показанй для оперативного лечения опасных для жизни аритмий;
• выявления показаний к установке электрокардиостимулятора; для оценки показаний и противопоказаний для приема лекарственных препаратов.

Суточное мониторирование артериального давления (АД).

Это измерение артериального давления на протяжении суток при помощи портативного автоматического регистратора в условиях обычной повседневной активности пациента. Обычно, измерение артериального давления производится днем каждые 30 минут, ночью каждый час. При необходимости обследуемый может провести внеочередное измерение АД. Информативность исследования существенно возрастает, если пациент делает записи об изменениях своего самочувствия, отмечает время приема пищи и лекарственных препаратов, периоды сна, физических нагрузок и т. д. Анализ таких записей позволяет лучше понять особенности суточной динамики АД. Суточное мониторирование АД используют для диагностики артериальной гипертонии или гипотонии, подбора медикаментозной терапии, оценки эффективности и безопасности лечения, для исключения изолированной клинической и амбулаторной гипертензии. Кроме того, метод предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.

Методы функциональной диагностики в пульмонологии

Спирография

Спирография - это метод оценки функционального состояния легких путем измерения объема и скорости выдыхаемого воздуха. Другое название — исследование функции внешнего дыхания. Метод незаменим при диагностике различной бронхо-легочной патологии, позволяя предположить или подтвердить диагноз бронхиальной астмы. Кроме того, спирография проводимая с лекарственными средствами, уменьшающими спазм бронхов позволяет уточнить, является ли нарушение их проходимости обратимым.

Функциональные методы исследования в кардиологии

Электрокардиография является одним из основных методов исследования в кардиологии. Этот метод существует очень давно и нисколько не потерял своей актуальности. Он является основным методом при диагностике инфаркта миокарда. Также он важен для выявления нарушений ритма и проводимости, для оценки состояния миокарда.

Тредмил-тест.

Тредмил-тест — заключается в проведении электрокардиографического исследования во время физической нагрузки на специальной беговой дорожке тредмиле.

Для оценки характера реакции на физическую нагрузку, а также переносимости физических нагрузок со стороны сердца и кровеносных сосудов пациенту предстоит идти по бегущей дорожке (тредмилу) с увеличивающейся скоростью движения, пока усталость, одышка, боль в грудной клетке и/или другие неприятные ощущения не достигнут интенсивности, при которой врач, проводящий нагрузочный тест, не решит, что необходимо прекратить нагрузку. Во время нагрузки будут постоянно регистрироваться артериальное давление и электрокардиограмма.

Польза данного теста заключается в том, что будет определена переносимость физических нагрузок и оценен порог, по достижении которого проявляются признаки заболевания. Знание этих показателей будет способствовать выбору тактики дальнейшего лечения, коррекции медикаментозной терапии и более точному прогнозу течения заболевания.

Лица без заболеваний сердца:

Определение толерантности (устойчивости, выносливости) к физической нагрузке.

Профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для работ, требующих высокой физической работоспособности).

Выявление лиц с гипертензионной реакцией на нагрузку, то есть когда при физической нагрузке резко повышается АД — группа риска гипертонической болезни.

Выявление и идентификация нарушений ритма сердца.

При наличии нарушений липидного обмена (высокий холестерин) — выявление "скрытой" недостаточности кровоснабжения сердца — выявление начальных проявлений атеросклероза коронарных артерий и ИБС.

Лица с заболеваниями сердца и сосудов (боли в области сердца, изменения ЭКГ):

Выявление и идентификация нарушений ритма.

Выявление "скрытых" ("немых") эпизодов недостаточности кровоснабжения миокарда, ишемии, диагностика ИБС и других заболеваний сердца.

У пациентов с диагнозом ИБС — определение индивидуальной толерантности (переносимости) физической нагрузки, определение функциональной (ФК) стенокардии.

Подбор и оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда.

Экспертиза трудоспособности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Противопоказания:

Острый инфаркт миокарда (в течении первых 2-5 дней).

Наличие неконтролируемых нарушений ритма, сопровождающихся субъективными симптомами и вызывающих гемодинамические нарушения.

Пороки сердца.

Выраженная сердечная недостаточность.

Острые сосудистые катастрофы.

Острый миокардит или перикардит.

Острая расслаивающаяся аневризма аорты.

1. Наличие истории болезни с консультацией кардиолога (терапевта), предыдущие ЭКГ-исследования давности не более месяца.
2. Обязателен прием пищи за 1-1,5 часа до исследования.
3. Отменить сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, депо-нитроглицерин, диуретики, препараты калия.
4. Выбрить волосяной покров на передней грудной клетке, удобная одежда, хлопковые носки.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

В последние 5 лет этот метод стал таким же незаменимым в кардиологии, как и обычная ЭКГ (хотя ни в коей мере его не заменяет). Суточная запись ЭКГ оценивает работу сердца на протяжении суток. ЭКГ по Холтеру выполняется при жалобах на боли в области сердца, периодические перебои, сердцебиение, при частом и редком пульсе, при наличии непонятных головокружений и обмороков, для оценки эффекта лечения.

Он является важным методом:

• для диагностики ишемической болезни сердца (в т.ч. выявляет показания к коронарографии);
• для оценки нарушений ритма (которые бывают и у здоровых людей - все зависит от количества нарушений за сутки), в т.ч. определяются показания для оперативного лечения опасных для жизни аритмий;
• для выявления показаний к установке электрокардиостимулятора; для оценки показаний и противопоказаний для приема лекарственных препаратов.

Метод суточного мониторирования стал широко использоваться не только кардиологами, но и терапевтами, педиатрами и др. специалистами.

Суточное мониторирование АД.

Это измерение артериального давления на протяжении суток при помощи портативного регистратора на фоне обычной жизнедеятельности. Обычно, измерение артериального давления производится днем через полчаса, ночью через час. Данный метод позволяет исключить так называемую «гипертонию белого халата», выявить ночную гипертонию (которая неблагоприятна в плане возникновения инсульта). Суточное мониторирование АД незаменимо как для диагностики артериальной гипертонии, так и для контроля эффективности проводимого лечения. По последним рекомендациям Минздрава РФ рекомендуется проводить подбор препаратов для лечения гипертонии под контролем суточного мониторирования АД, во избежание осложнений и неэффективности лечения.

Современные методы функциональной диагностики в педиатрии

Лукина О.Ф. Куприянова О.О. Кожевникова О.В.

И сследование функциональной способности того или иного органа имеет важное значение при обследовании как взрослого пациента, так и ребенка. Функциональные методы позволяют ответить на ряд вопросов. Во-первых, по результатам исследования судят о том, как болезнь отражается на функции органа или системы. Во-вторых, опираясь на определенные параметры, мы можем судить о компенсаторных возможностях организма. В-третьих, проводя тестирование с лекарствами или какими-то другими воздействиями (физиопроцедуры, физические нагрузки и т.д.), мы помогаем подобрать пациенту адекватное лечение и режим. И, наконец, проводя динамическое наблюдение за пациентом с повторным функциональным обследованием, врач может судить об эффективности лечения, проводить своевременную коррекцию лечебно-реабилитационных мероприятий и нередко прогнозировать течение болезни.

Методы функциональной диагностики в пульмонологии

Методы диагностики нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) стали широко использоваться в педиатрической практике лишь в последнее десятилетие. В России, как и во всем мире, отмечается рост аллергических заболеваний, и в первую очередь — бронхиальной астмы (БА). По данным ряда авторов, БА страдает 5 — 7 % населения и более . В нашей стране среди детей отмечается не только количественный рост заболеваемости БА, но и увеличивается число тяжелой БА, а также растет смертность от этого заболевания. В 1997 г. была принята Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". Согласно этой программе, наряду с данными клинического обследования в диагностике заболевания, определении степени тяжести БА и ее обострения важная роль отводится результатам исследования ФВД [ 3]. Среди методов исследования легких наиболее распространены спирометрия и пневмотахометрия. Оба метода используются в многочисленных приборах, регистрирующих кривую поток-объем форсированного выдоха жизненной емкости легких. Работа на любом из приборов должна обязательно начинаться с проведения его калибровки (ежедневно и в случае замены пневмотахографической сетки или всего датчика).

Исследования ФВД проводят в условиях относительного покоя, спустя 1,5 — 2 ч после приема пищи. Объективно оценить показатели ФВД можно у детей старше 6 лет, так как более младшие пациенты не способны методически правильно выполнять глубокий форсированный выдох. Для достижения кооперации с ребенком можно пригласить в кабинет одновременно несколько детей и начать исследование с пациента, которому эта процедура знакома. Нередко присутствие родителя помогает провести обследование ребенка.

Среди нарушений вентиляционной функции легких выделяют обструктивные и рестриктивные нарушения, а также их комбинацию. Обструктивные нарушения обусловлены изменением бронхиальной проходимости, а рестриктивные — изменением легочной растяжимости. Критерии диагностики нарушений ФВД подробно изложены во многих работах . Наиболее часто (около 70 %) выявляют обструктивные нарушения и для выяснения их обратимости используют пробы с дозированными ингаляционными бронхолитиками. При их проведении важно соблюдать следующие условия: 1) необходимо отменить прием бронхолитиков за 12 ч до исследования; 2) ингаляцию проводить через спейсер; 3) детям до 7 лет давать одну ингаляцию, старше этого возраста — две ингаляции с интервалом в 15 с.

Оценку бронхолитического ответа лучше проводить по динамике показателя объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1), поскольку этот показатель имеет самую высокую воспроизводимость. По нашим данным, положительной следует считать пробу, если величина ОФВ 1 увеличилась на 150 мл, или на 12 % и более по отношению к исходному значению. Идеальным является проведение бронхолитической пробы с учетом воспроизводимости у конкретного пациента, однако это увеличивает время обследования ребенка вдвое и малоприемлемо в повседневной практике.

Исследование бронхиальной гиперреактивности с бронхоконстрикторами (ацетилхолином, метахолином, гистамином) следует проводить лишь при наличии специально обученного персонала и оснащении кабинета всем необходимым для ликвидации индуцированного бронхоспазма. При БА нередко проводят тесты с физической нагрузкой для обнаружения постнагрузочного бронхоспазма (ПНБ). Однако судить о ПНБ можно только в тех случаях, когда физическая нагрузка точно дозирована (с использованием велоэргометра или беговой дорожки).

Пикфлоуметрия — еще один метод функциональной диагностики . широко используемый для мониторирования БА, подробно изложен в Национальной программе . Оценка максимального потока выдоха (МПВ) должна проводиться индивидуально. Наилучший результат МПВ при хороших показателях ФВД, по данным кривой поток — объем, полученный вне обострения заболевания, рассматривают как нормальное значение МПВ для конкретного больного.

Диагностика рестриктивных вентиляционных нарушений возможна лишь при определении структуры общей емкости легких (ОЕЛ) методом общей плетизмографии или методом разведения инертного газа (чаще гелия) в закрытой системе . Этими приборами должны оснащаться крупные диагностические центры и пульмонологические стационары. Рестриктивные нарушения диагностируются у 17% больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями (ХБЛЗ), такими как идиопатический фиброз легких (ИФЛ), хроническое течение экзогенного аллергического альвеолита легких (ЭАА), при поражении легких у детей с врожденными иммунодефицитными состояниями.

В отличие от взрослых примерно у 13% больных ХБЛЗ детей при исследовании ФВД нарушения вентиляционной функции легких отсутствуют. Это объясняется высокими компенсаторными способностями детского организма, продолжающимся развитием бронхолегочной системы в период жизни до 8 лет, тогда как формирование ХБЛЗ происходит в основном в первые 3 — 4 года жизни. Однако у этих пациентов можно обнаружить с помощью методов масс-спектрометрии, капно- и оксиграфии нарушения распределения вентиляции и перфузии и неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений в легких.

Большие диагностические возможности несет в себе новый метод — метод импульсной осциллометрии (ИОС) , который дает характеристику механических свойств аппарата вентиляции в целом в ответ на внешние колебания при спокойном дыхании пациента. По данным исследований и нашим наблюдениям, метод ИОС позволяет диагностировать характер вентиляционных нарушений, устанавливать обструкцию центральных, периферических дыхательных путей и дыхательных путей, расположенных вне грудной клетки.

При хронических и рецидивирующих заболеваниях легких у детей в патологический процесс нередко вовлекается и аппарат кровообращения, функционально тесно связанный с системой дыхания. Раннее распознавание нарушений в деятельности сердца при хронической патологии легких у детей (ИФЛ, ЭАА, муковисцидозе и др.) имеет большое значение для своевременной диагностики легочной гипертензии, целесообразной и успешной терапии сердечно-сосудистых расстройств. Вот почему у таких пациентов должно проводиться ЭКГ-обследование и эхокардиография сердца (ЭхоКГ) не реже 1 раза в год.

Методы функциональной диагностики в кардиологии

Основными методами инструментальных исследований в области неинвазивной электрокардиологии являются: стандартная ЭКГ, холтеровское мониторирование (ХМ ЭКГ), другие технологии изучения электрического поля сердца, суточное мониторирование АД.

Электрокардиография — метод исследования сердца, не теряющий своего значения с течением времени. Метод остается одним из самых распространенных и неотъемлемых методов кардиологической диагностики, продолжает развиваться и совершенствоваться. С целью объективизации оценки состояния сердечно-сосудистой системы ЭКГ внедрена в практику диспансеризации детей. Целесообразно в ряде случаев подключение ЭКГ при нагрузочных пробах. Это является тем более актуальным в связи с ростом числа детей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Не решив задачи профилактики, раннего выявления и лечения кардиологической патологии в детстве, нельзя решить проблему заболеваемости взрослых. Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетия претерпела существенные изменения. Увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, кардиомиопатий, врожденных пороков сердца .

В последние годы пристальное внимание привлекает к себе проблема синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), наиболее распространенными проявлениями которого являются аномально расположенные хорды и пролапс митрального клапана. Это связано с большой частотой их выявления в популяции и высоким риском развития нарушений ритма и проводимости сердца . Наши наблюдения свидетельствуют, что степень и характер нарушения ритма сердца зависят от наличия и особенностей микроструктурных аномалий сердца и более выражены при их сочетании. Изменения, выявляемые у этих детей на ЭКГ, могут касаться как нарушений ритма сердца, так и процессов реполяризации. Неоднородность клинических и функциональных проявлений СДСТС у детей диктует необходимость его дифференцированной индивидуальной оценки. Больные с СДСТС в сочетании с аритмиями нуждаются в комплексном обследовании для решения вопроса о необходимости медикаментозного, а при необходимости и оперативного лечения. Своевременная диагностика и правильная тактика ведения этих детей возможны лишь при сочетании тщательной клинической оценки с обязательным определением фенотипической выраженности дисплазии соединительной ткани и данных инструментальных методов исследования, включающих ЭхоКГ, ЭКГ.

В настоящее время в практику ЭКГ-исследований прочно вошел метод длительной непрерывной регистрации ЭКГ в процессе повседневной жизни — ХМ ЭКГ . Внедрение этого высокоинформативного метода исследования в терапию относится к началу 60-х годов, тогда как в педиатрию — только к началу 80-х. Консультативно-диагностические центры должны быть оснащены таким оборудованием для проведения исследований и подготовки специалистов.

Показаниями к проведению ХМ ЭКГ являются: 1) обнаруженные при клинических или ЭКГ-обследованиях нарушения ритма сердца и проводимости; 2) наличие жалоб на кратковременную потерю сознания, сердцебиение, головокружение, боли и неприятные ощущения в области сердца; 3) заболевания с высоким риском возникновения аритмии: синдром предвозбуждения, синдром удлиненного интервала Q — T, дисфункция синусового узла, пролапс митрального клапана с регургитацией и кардиомегалией, атриовентрикулярная блокада, кардиомиопатия; 4) дети из семей с отягощенной наследственностью, в частности, внезапной смертью близких родственников; 5) оценка функционирования искусственного водителя ритма; 6) для решения вопроса о целесообразности назначения антиаритмических препаратов и для контроля за эффективностью терапии.

Для правильной интерпретации данных, полученных при ХМ ЭКГ у детей с кардиальной патологией, необходимо знание пределов допустимых колебаний пульса и аритмий у здоровых детей . Как показали наши исследования, минимальное значение ЧСС в ночное время составило 41 в 1 мин, максимальное значение в период бодрствования — 175 в 1 мин. Нами установлено наличие у всех детей слабой и умеренной синусовой аритмии, у 46% — значительной аритмии в ночное время, миграции предсердного водителя ритма преимущественно ночью у 80% детей, спорадической синоатриальной блокады в ночное время у 12%, суправентрикулярной экстрасистолии (до 30 за сутки) у 41%, желудочковой экстрасистолии в дневное время при физической активности и эмоциональном возбуждении (до 10 за сутки) у 6% детей.

Использование ХМ ЭКГ помогло выявить нарушения ритма сердца и проводимости у 65% детей с синдромом вегетативной дистонии, у 77% с пролапсом митрального клапана, у всех детей при наличии митральной регургитации, у 83% детей с гипертрофической и у 100% детей с дилатационной кардиомиопатией, причем прогностически неблагоприятная, клинически значимая аритмия была у 29, 36, 80, 30 и 45% детей соответственно. Под клинически значимой аритмией мы подразумеваем желудочковые экстрасистолы высоких градаций, тахиаритмии, атриовентрикулярные (АВ) блокады высоких степеней, синдром слабости синусового узла.

Если у практически здоровых детей изменения ритма сердца обычно выражены при эмоциональных и физических нагрузках, то при функциональной патологии сердца аритмии проявляются также и во время смены физиологических состояний "бодрствование — сон", а при органических заболеваниях сердца аритмии часто регистрируются во время сна.

На первых этапах обследования ребенка оценка тяжести поражения сердца осуществляется главным образом на основании ЭКГ. В связи с этим знание особенностей ЭКГ при той или иной патологии может оказать существенную помощь в практической работе врача.

Многолетний опыт работы с детьми с сердечно-сосудистой патологией привел к необходимости оценить роль ХМ ЭКГ в уточнении причин синкопальных состояний у детей . Установление их причин — задача трудная ввиду их разнообразия и транзиторного характера эпизодов. Требуются тщательное обследование ребенка и кропотливый анализ полученных данных. С внедрением в клиническую практику ХМ ЭКГ увеличилась в 2 раза вероятность выявления кардиальных причин таких симптомов, как обмороки и головокружения. Всех детей с атипично протекающей эпилепсией необходимо обследовать с обязательной длительной регистрацией потенциалов сердца для исключения синдрома удлиненного интервала Q — T.

Следующие дизритмии можно рассматривать как потенциально возможные причины обмороков и их эквивалентов:1) синусовая брадикардия со средней ЧСС в период бодрствования менее 55 — 60 в 1 мин и в период ночного сна менее 35 — 40 в 1 мин; 2) частые синусовые паузы более 1,5 — 2 с вследствие остановки (отказа) синоатриального узла или повторяющейся синоатриальной блокады; 3) АВ-блокады II — III степени; 4) синдром предвозбуждения желудочков; 5) стойкая суправентрикулярная тахикардия с частотой более 160 в 1 мин; 6) фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом; 7) пароксизмы желудочковой тахикардии,особенно типа "пируэт".

Больные с полной АВ-блокадой представляют клинически неоднородную группу. Одни дети не предъявляют жалоб, у других возникают приступы Морганьи — Адамса — Стокса и развивается сердечная недостаточность. Всем этим детям необходимо ХМ ЭКГ для получения достоверной информации о нарушениях сердечного ритма и его вариабельности. Факторами, указывающими на тяжесть патологического процесса и целесообразность профилактической имплантации пейсмекера детям с полной АВ блокадой, являются: уменьшение средней ЧСС за сутки менее 55 в 1 мин, отсутствие реакции водителя ритма на физические и эмоциональные нагрузки, низкая вариабельность сердечного ритма в течение суток, частые желудочковые экстрасистолы, периодическая асистолия желудочков, пароксизмы тахиаритмий, уширение комплекса QRS до 0,12 с и более, наличие врожденных аномалий развития сердца, дилатация миокарда желудочков.

В последние годы ХМ ЭКГ используется для оценки функции синусового узла и активности вегетативной нервной системы посредством изучения вариабельности ритма сердца (ВРС), что имеет не только научную, но и практическую ценность. Под ВРС понимают изменения ЧСС или длительности последовательных интервалов R — R во времени, или их колебания вокруг среднего значения. Уменьшение ВРС наряду с такими клинико-инструментальными показателями, как эпизоды ишемии миокарда, желудочковая аритмия, снижение фракции изгнания левого желудочка, регистрацией поздних потенциалов ассоциируется у больных с кардиальной патологией с плохим прогнозом.

Отмечено уменьшение ВРС с возрастом и при таких заболеваниях, как инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатия, сахарный диабет, хронические легочные заболевания. Для детей характерна значительно выраженная лабильность пульса, поэтому исследованию частоты и степени выраженности синусовой аритмии у детей в различные возрастные периоды всегда придавалось большое значение .

Установлено, что индивидуальная суточная динамика ритма сердца на протяжении короткого промежутка времени устойчива по сравнению с другими показателями ЭКГ. Высокая воспроизводимость и других показателей ВРС позволяет их использовать в качестве критерия оценки течения болезни, а также влияний различных вмешательств. Холтеровская запись ЭКГ может быть проанализирована с использованием различных математико-статистических программ для вычисления разнообразных параметров ВРС. Метод изучения ВРС находится в непрерывном развитии, идет накопление материалов и обобщение опыта различных исследователей, а его сложное программное обеспечение остается в стадии клинической оценки.

Основные возможности ХМ ЭКГ в педиатрии . 1) точнее, чем обычное ЭКГ-исследование, определить форму, характер и степень выраженности аритмий, а также определить их прогностическую значимость; 2) проследить нарушения сердечного ритма преходящего характера в течение суток; 3) сравнить частоту нарушений ритма в разное время суток; 4) сопоставить выявленные изменения ЭКГ с субъективными ощущениями и активностью ребенка; 5) при наличии специальной программы использовать ХМ ЭКГ для определения циркадианной вариабельности величины интервала Q — T как маркера негомогенности процессов реполяризации и поздних потенциалов желудочков сердца, отражающих замедленную, фрагментированную активность миокарда (фактор риска развития желудочковой аритмии); 6) облегчить выбор оптимальной индивидуальной терапии и объективную оценку эффективности лечения; 7) расширить возможности исследования вариабельности ритма сердца, чему в педиатрии придается большое значение; 8) по-новому подойти к изучению механизмов экстракардиальной регуляции.

Функциональные методы исследования в неврологии

Еще одним неинвазивным методом изучения системы кровообращения, получившим распространение и признание среди клиницистов и остающимся актуальным и в наши дни, является реоэнцефалография (РЭГ). РЭГ — широко распространенный метод исследования мозгового кровообращения, который в последнее время незаслуженно потеснила допплерография сосудов мозга, хотя на самом деле эти методы не исключают, а дополняют друг друга. Кроме того, отмечена ограниченная информативность метода транскраниальной допплерографии при патологии шейного отдела позвоночника, так как в состоянии функционального покоя получаемые величины часто находятся в пределах границ нормативов, установленных для этого метода . Обилие цифровых показателей и проведение РЭГ без функциональных проб делают методику для клинициста малоинформативной. В действительности важны, как правило, только 3 — 4 параметра РЭГ-кривой (амплитуда РЭГ-волны, коэффициент асимметрии кровенаполнения, дикротический и диастоло-систолический индексы). Остальные параметры в детском возрасте обычно мало изменяются и не играют существенной роли в оценке мозгового кровотока. Кроме этого, одним из достоинств метода является возможность применения адекватных функциональных проб. Наиболее демонстративной для определения патологии магистральных сосудов является проба с поворотом головы, а для выявления начально обусловленной вертебробазилярной ишемии — проба с компрессией сонной артерии, которая показывает прежде всего скрытую вертебробазилярную недостаточность (ВБН). Актуальность исследования ВБН у детей подтверждают широкомасштабные исследования у взрослых: при цефалгиях сосудистая патология выявляется в 100% случаев, при этом артериальный компонент обусловлен стенозом позвоночных артерий в 94% случаев . При обследовании здоровых школьников были выявлены выраженные признаки нестабильности шейного отдела позвоночника в 56% случаев у подростков и в 37,6% случаев у детей 9 — 11 лет . Таким образом, комплексное обследование детей должно включать: методику клинического вертеброневрологического обследования, адаптированную к детскому возрасту; спондилографию шейного отдела (с применением трансоральной проекции и функциональных нагрузок); РЭГ с функциональными нагрузками и транскраниальную допплерографию . Следует отметить, что для детей характерно субклиническое развитие ВБН. Жалобы, как правило, появляются в "критические" периоды — в 7 — 8 и 12 — 15 лет. По нашим наблюдениям, у детей с синдромом цефалгии в возрасте 10 — 15 лет часто в анамнезе выявляется патология родов. Дети предъявляют жалобы на частые головные боли, головокружения, тошноту, быструю утомляемость, плохую переносимость транспорта, душных помещений, отсутствие ощущения бодрости после ночного сна. При осмотре у этих детей выявляется защитное напряжение шейно-затылочных мышц, болезненность при пальпации остистых отростков шейных позвонков, неправильное стояние плеч, крыловидные лопатки. По данным спондилограмм отмечены частые костные изменения: сколиоз грудного или поясничного отдела позвоночника, нестабильность шейного отдела позвоночника. Реоэнцефалографические показатели свидетельствуют, как правило, о наличии ВБН. На фоне приема сосудистых препаратов, лечебной физкультуры, ношения воротника или коррегирующего пояса урежаются частота и интенсивность головных болей, что сопровождается улучшением реографических показателей.

Раннее выявление ВБН и причин, ведущих к ее формированию, их своевременное лечение являются факторами, предотвращающими проявление этой тяжелой патологии. ведущей к инвалидизации в трудоспособном возрасте.

Другим важным методом исследования детей и подростков в процессе их роста и развития является метод регистрации биопотенциалов мозга — электроэнцефалография (ЭЭГ). В настоящее время появляются новые методические приемы записи и анализа биоэлектрической активности мозга (БЭАМ), способствующие усилению интереса к этому методу. Приборы цифровой регистрации ЭЭГ имеют целый ряд преимуществ перед "бумажной" ЭЭГ. Главное преимущество — это ремонтаж. ЭЭГ записывается в одном, базовом, монтаже, а система может воспроизвести из него любой другой, интересующий врача. "Прогоняя" один и тот же участок записи через разные монтажи, цифровая ЭЭГ дает максимально полную информацию, что существенно улучшает качество диагностики. Всегда можно изменить развертку по горизонтали (скорость) и вертикали (амплитуда) не только во время записи, но и при просмотре ЭЭГ. Кроме того, современные приборы позволяют получить частотные и амплитудные карты, спектры и т.д. Удобно хранение архива на оптических дисках, что особенно важно в детской ЭЭГ — нет никакого ограничения на сроки хранения информации. Постоянное развитие метода привносит все новые преимущества в цифровой анализ ЭЭГ, при этом менять прибор нет необходимости, нужно лишь купить новое программное обеспечение.

В свете закона о нозологической неспецифичности показателей ЭЭГ только два аспекта использования метода ЭЭГ являются давно и традиционно сложившимися: при грубых очаговых поражениях мозга (опухоли, инсульт, абсцесс, травма) данные ЭЭГ используются в основном для целей топической диагностики; при эпилептической болезни по данным ЭЭГ судят о степени эпилептизации мозга и местоположении фокуса пароксизмальной активности. При других заболеваниях отмечается вероятностное значение тех или иных изменений ЭЭГ . БЭАМ детей и подростков характеризуется рядом особенностей, которые отличают ее от таковой взрослого человека. В связи с различными темпами созревания ЦНС отмечается значительная межиндивидуальная вариабельность БЭАМ, что затрудняет использование метода ЭЭГ в детском возрасте и требует знаний вариантов нормы, встречающихся в каждой возрастной группе. Для различных возрастных периодов характерны не только особенности фоновой ЭЭГ, но и ее реакции на функциональные нагрузки: звуковые и зрительные стимулы, гипервентиляцию. При оценке эпилептоподобных знаков ЭЭГ детей в покое следует учитывать степень их выраженности в соотношении с возрастными нормативами. Особую осторожность следует проявлять при оценке результатов гипервентиляции у детей в случаях подозрения на эпилепсию . По наблюдениям ученых, в 2,5% случаев на ЭЭГ здоровых детей могут регистрироваться типичные эпилептоидные разряды .

При обследовании практически здоровых детей 7 лет, рожденных недоношенными, анализ биоэлектрической активности мозга выявил патологическую картину ЭЭГ в фоне и/или при проведении функциональных проб у 66,7%. Из них у 20% детей наблюдалась пароксизмальная активность.

У 3 (6,7%) детей выявлен фокус пароксизмальной активности. У 1 (2,2%) ребенка — частые генерализованные разряды продолжительностью до 1 — 2 с с амплитудным преобладанием в лобно-височных отделах. Дети не предъявляли активно жалоб и считались здоровыми. У детей с измененной ЭЭГ в процессе обследования были выявлены негрубые психоневрологические изменения в виде плохой адаптации в коллективе, плохой памяти, усидчивости, затруднения обучения, расстройства сна, легких вегетативных дисфункций. Таким образом, анализ ЭЭГ показал, с одной стороны, что эти дети нуждаются в более тщательной и непрерывной реабилитации. С другой стороны, выявление измененной биоэлектрической активности мозга у 66% детей, считавшихся практически здоровыми, свидетельствует о необходимости расширения показаний для проведения ЭЭГ детям в процессе их роста и развития. Тем более, что современные методы ЭЭГ-исследования позволяют это.

Таким образом, с внедрением компьютерных технологий арсенал методов функциональной диагностики значительно расширился. Комплектация медицинских учреждений приборами для функциональной диагностики должна строиться исходя из задач, стоящих перед этими учреждениями (поликлиника, диагностический центр, стационар, санаторий). Однако предпочтение следует отдавать самым современным приборам, которые позволяют наиболее полноценно, качественно и быстро провести диагностику.

Литература:

1. Гавалов С.М. Кондюрина Е.Г. Елкина Т.Н. Аллергология 1998;2:8- 13.

2. Хаитов P.M. Лусс Л.В.,Арипова Т.У. и др. Аллергия, астма и клин. иммунология 1998;9:58-69.

3. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". М. 1997;93.

4.Ширяева И.С. Лукина О.Ф. Реутова B.C. и др. Функциональные методы исследования бронхиальной проходимости у детей (методические рекомендации). М. 22.

5. Ширяева И.С. Савельев Б.П. Лукина О.Ф. и др. Росс.вестник перинат. и педиатрии 1997;4:24-31.

6. Клемент Р.Ф. Зильбер Н.А. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии (методические рекомендации). СПб. 1993;47.

7. Баранов В.М. Дьяченко А.И. Успехи физиологических наук. 1991;3:25-40.

8. Зильбер Н.А. Современные проблемы клинической физиологии дыхания. Ленинград, 1987;34-44.

9. Кузнецова В.К.,Кирюхина Л.Д. Яковлева Н.Г. и др. Проб. терапевтической и хирургической пульмонологии. СПб. 1997;67.

10. Школьникова М.А. Леонтьева И.В. Рос. вестник перинатологии и педиатрии 1997;14-20.

11. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. СПб. 1998;94.

12. Осколкова М.К. Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. М. 1986;285.

13. Эниня Г. Балтгайле Г. Тимофеева Т. и др. International symposium on transcranial doppler and intraoperative monitoring. Мат. III Междунар. симп. Спб. 1995;62-4.

14. Шумилина M.B. Спиридонов А.А. Бузиашвили Ю.И. III Всеросс. съезд сердечно-сосудистых хирургов, М. 1996;139-40.

15. Хитров В.Ю. Михайлов М.К. Силантьева Е.Н. 1 респ. конференция "Стоматол. и здоровье ребенка". М. 1996;120.

16. Мажейко Л.И. Васильев А.Г. Турова Н.В. IV Internat. symp. on transcranial dopple r and electrophysiol. monitoring. 1997;70-1.

17. Жирмунская Е.А. В поисках объяснения феноменов ЭЭГ. 1996;117.

18. Благосклонова Н.К. Новикова Л.А. Детская клиническая электроэнцефалография. М. Медицина 1994;202.

19. Petersen I, Eeg-Olofsson О, Selden U. Clinical electroenceph. of child.-Almqvist, Wiksell Stockholm. 1968;167-87.

Лабораторно-инструментальная диагностика относится к дополнительным методам диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы и включает в себя проведение общего анализа крови (ОАК), общего анализа мочи (ОАМ), биохимического анализа крови (БАК), электрокардиографии (ЭКГ), суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления (АД), функциональных нагрузочных тестов, эхокардиографии (ЭХО-КГ), ультразвукового исследования сосудов, применения лучевых методов диагностики.

Лабораторное исследование кардиологического профиля

Особенности ОАК

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) : 1 - 15 мм/ч; в случае острого повреждения миокарда начинает возрастать, начиная с первых трех суток, сохраняя высокие значения на протяжении 3-4 недель, реже дольше. При этом, необходимо учитывать и исходное ее значение, так как у взрослых возможно повышение СОЭ за счет сопутствующей патологии. Возвращение к норме указывает на окончание неспецифического воспаления в зоне подвергшейся некрозу. В результате того, что СОЭ начинает свой рост в течение первых трех суток, оставаясь на этом уровне в дальнейшем, а лейкоциты крови в конце первой недели или с начала второй имеют тенденцию к снижению, образуются своеобразные «ножницы» из этих двух показателей. Повышение СОЭ отмечается и при остром перикардите, аневризме сердца.

Общее число лейкоцитов : 4,0 - 9,0*109/л; при остром инфаркте миокарда (ОИМ) к концу первых суток может наблюдаться лейкоцитоз (до 15-20*109/л). При этом некоторые авторы указывают на параллели между уровнем лейкоцитов и размерами некроза сердечной мышцы. И вместе с тем, лейкоцитоз может отсутствовать при ареактивном состоянии и у пожилых лиц. Повышение уровня лейкоцитов может наблюдаться при остром перикардите, аневризме сердца.

Общее количество эритроцитов : 4,5*1012/л; как правило, при снижении эритроцитов и гемоглобина у пациентов с хроническими заболеваниями сердца появляются кардиальные жалобы: загрудиные боли, покалывания, сжимание.

Уровень гемоглобина : 120 - 160г/л; отражает насыщение красных кровяных телец особым белком – гемоглобином, который связывает кислород и участвует в переносе его тканям. При низких цифрах гемоглобина ткани, в том числе миокард, испытывает кислородный «голод», на фоне чего развивается ишемия, нередко, при имеющихся предпосылках, приводящая к инфаркту миокарда (ИМ).

Гематокрит 0,36 - 0,48; по этому, и выше перечисленным двум показателям можно определить степень анемии. При острой анемии, наличии в анамнезе аневризмы сердца, или аорты и наличии соответствующей клиники, можно думать о разрыве этой самой аневризмы и кровотечении. Подтверждается это выполнением ЭКГ, ЭхоКГ.

Тромбоциты : 180 - 320*109/л; клетки крови, которые участвуют в остановке кровотечений. Избыточное их количество может привести к закупорке мелких сосудов за счет образования тромбов, либо, в совокупности с нарушениями свертывающей системы крови, к формированию крупных тромбов, что может привести к более серьезным последствиям, таким как тромбоэмболия легочной артерии. Пониженное количество сопровождается повышенной кровоточивостью.

«Формула крови », в которой указываются относительное соотношение других форменных клеток крови: плазматических клеток, юных форм лейкоцитов, базофилов, миелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, а также входят эозинофилы, моноциты, лимфоциты. Эта формула, чаще всего, является показателем воспалительного процесса и степенью его выраженности, или как другой вариант - болезни крови. И уже на ее основе могут быть рассчитаны различные индексы интоксикации (ЛИИ, ГПИ). При остром инфаркте миокарда к концу первых суток может быть нейтрофилез со сдвигом влево. Эозинофилы при ОИМ могут снижаться, вплоть до их исчезновения, но затем, по мере регенерации миокарда их количество возрастает в периферической крови. Увеличение нейтрофилов наблюдается также и при остром перикардите.

Биохимический анализ крови - метод лабораторной диагностики, который позволяет оценить работу внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа, желчный пузырь и др.), получить информацию о метаболизме (обмен липидов, белков, углеводов), выяснить потребность в микроэлементах.

Кардиологический профиль - набор специфических анализов крови, позволяющий оценить вероятность недавнего повреждения клеток миокарда и оценить факторы риска развития заболеваний сердца и сосудов.

Показания для выполнения анализов кардиологического профиля:

атеросклероз сосудов;

хроническая ишемическая болезнь сердца;

повышенное артериальное давление;

нарушения ритма сердечных сокращений - тахикардия, аритмия;

инсульт, инфаркт.

Липидный профиль

Липидный профиль (липидограмма) необходим для диагностики атеросклероза и ишемической болезни сердца. Липидный профиль - набор специфических анализов крови, позволяющий определить отклонения в жировом обмене организма.

Холестерол-ЛПВП (Холестерин липопротеинов высокой плотности, ЛПВП)

Холестерол-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП)

Триглицериды (ТГ)

- Холестерин (холестерол общий) - основной липид крови, который поступает в организм с пищей, а также синтезируется клетками печени. Количество общего холестерина является одним из самых важных показателей липидного (жирового) обмена и косвенно отражает риск развития атеросклероза. Нормальные показатели холестерина у здорового человека 3,2-5,6 ммоль/л, у пациентов с ИБС следует его снижать ниже 4,5 ммоль/л.

- Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) - одна из самых атерогенных, «вредных» фракций липидов. ЛПНП очень богаты холестерином и, транспортируя его к клеткам сосудов, задерживаются в них, образуя атеросклеротические бляшки. Нормальные показатели ЛПНП у здоровых людей 1,71-3,5 ммоль/л, у пациентов с ИБС следует снижать ниже 2,6 ммоль/л.

- Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) - единственная фракция липидов, препятствующая образованию атеросклеротических бляшек в сосудах (поэтому липопротеиды высокой плотности также называют «хорошим» холестерином). Антиатерогенное действие ЛПВП обусловлено их способностью транспортировать холестерин в печень, где он утилизируется и выводится из организма. Нормальные показатели ЛПВП: у мужчин более 1,0 ммоль/л, у женщин более 1,2 ммоль/л.

- Триглицериды (ТГ) представляют собой нейтральные жиры, находящиеся в плазме крови. Нормальные показатели триглицеридов: 0,41-1,7 ммоль/л.

- Коэффициент атерогенности (КА) (индекс атерогенности) - показатель, характеризующий соотношение атерогенных («вредных», оседающих в стенках сосудов) и антиатерогенных фракций липидов. Нормальные значения коэффициента атерогенности: < 3,5.

Коагулограмма

Ее проводят с целью изучения свертывающей способности крови. Главными из них являются протромбин и АЧТВ, они присутствуют в каждом анализе. Показатель АЧТВ используется для контроля гепаринотерапии и в норме составляет 30 - 40 сек. Нарушение свертываемости крови может привести к опасным последствиям: повышенная скорость гемостаза приводит к образованию тромбов, которые являются причиной инфарктов и инсультов, а снижение интенсивности процесса вызывает длительные кровотечения.

Показатели коагулограммы:

- Протромбин - фактор свертывания крови, один из важнейших показателей коагулограммы, характеризующий состояние свертывающей системы крови. Изменение его количества в крови отражает нарушение свертывания крови. Повышается протромбин при склонности к тромбозам.

-D-димер – продукт деградации фибрина, образующийся под влиянием плазмина. Фибрин является основой тромба; его разрушение под действием плазмина сопровождается образованием продуктов деградации – DDE- и D-димеров. Чем больше тромбообразование, тем активнее происходит процесс фибринолиза и выше концентрация D-димера в сыворотке крови пациентов. Референcное значение D-димера в плазме крови составляет <500 нг/мл. Повышение уровня D-димера наблюдается при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), артериальной тромбоэмболии, ДВС-синдроме, развитии кризов при обтурации сосудов при гемолизе, в послеродовом периоде, при злокачественных опухолях любой локализации (с процессом повышения распада злокачественной ткани), любых хирургических вмешательствах (в т. ч. при инвазивных кардиологических манипуляциях), при проведении первичного или вторичного фибринолиза, тромболитической терапии с использованием тканевого активатора плазминогена).

- МНО (международное нормализованнное отношение) - расчетный показатель коагулограммы, показывающий отношение протромбинового времени пациента к нормальному среднему протромбиновому времени. Определение МНО необходимо для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами (противосвертывающими препаратами - варфарин). Таким пациентам необходимо контролировать МНО не реже 1 раза в мес. Чрезмерное повышение МНО является указанием на склонность к кровотечениям. Снижение показателя свидетельствует о недостаточном эффекте противосверывающих средств и указывает на сохраняющийся повышенный риск тромбообразования.

- Протромбиновый индекс (ПТИ) - отношение времени свертывания нормальной плазмы к времени свертывания плазмы пациента, выраженное в %. Повышается при повышении свертывания и склонности к тромбообразованию, а понижается при наклонности к кровотечениям.

- Фибриноген - это белок, который составляет основу кровяного сгустка при свертывании крови. Повышается в крови при воспалительных процессах и отражает риск развития сердечно-сосудиситых осложнений за счет повышения свертываемости крови. Понижается - при склонности к кровотечениям, в том числе и врожденных дефектах, при нарушении функции печени и др.

- АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) - используется для скрининга оценки свертывания крови, а также для контроля за пациентами, получающим гепарин. Данный тест определяет время образования сгустка крови после добавления специальных реагентов. Укорочение АЧТВ свидетельствует о повышенной свертываемости крови и склонности к тромбообразованию, а удлинение - о пониженной свертываемости и склонности к кровотечениям.

Кардиориск – скрининг

В данный профиль входят следующие анализы:

Холестерол общий (холестерин)

Холестерол-ЛПВП (холестерин липопротеинов высокой плотности, ЛПВП)

Холестерол-ЛПНП (Холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП)

Триглицериды (ТГ)

Фибриноген

С-реактивный белок (высокочувствительный hsСРБ)

Протромбин, МНО

Калий (К), Натрий (Na+), Хлор (Сl-)

В профиль острого коронарного синдрома входят следующие анализы:

Креатинкиназа (КФК)

Креатинкиназа-МВ (КФК-МВ)

Лактатдегидрогеназа-1 (ЛДГ-1)

Тропонин-I (Troponin-I)

АлАТ (АЛТ, Аланинаминотрансфераза, аланинтрансаминаза)

АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза)

Миоглобин (Myoglobin)

Ранние маркеры повреждения миокарда:

- Миоглобин - дыхательный пигмент, широко представленный в мышечной ткани человека. Содержание миоглобина при ИМ повышается в сыворотке крови наиболее рано - в пределах 2 ч после возникновения симптомов. Он в неизмененном виде выводится мочой и к 24-му часу с момента начала симптомов исчезает из кровотока. Наиболее целесообразно применение миоглобина для суждения об успехе тромболитической терапии. У пациентов с успешной реканализацией артерии, кровоснабжающей зону ИМ, концентрация миоглобина в сыворотке крови нарастает уже через 60-90 мин после начала введения фибринолитика.

- Креатинкиназа (креатинфосфокиназа, КК, КФК) – фермент, который является катализатором - ускорителем скорости преобразований АТФ. КФК-МВ содержится в клетках сердечной мышцы. При повреждении клеток миокарда увеличение активности КФК-МВ обнаруживается через 4 часа после инфаркта.

Нормальные значения КФК-МВ:

женщины - < 145 Ед/л

мужчины - < 171 Ед/л

Поздние маркеры повреждения и некроза миокарда

- АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза) - внутриклеточный фермент, участвующий в обмене аминокислот в тканях печени, мышце сердца и других органов. При инфаркте миокарда активность АсАТ в сыворотке может значительно повышаться еще до появления типичных признаков инфаркта на ЭКГ.

Нормальные значения АсАТ:

женщины – до 32 Ед/л

мужчины – до 38 Ед/л.

- ЛДГ (Лактатдегидрогеназа) - цинксодержащий фермент, который участвует в конечных этапах превращения глюкозы и обнаруживается практически во всех органах и тканях человека. Наибольшая активность этого фермента наблюдается в клетках сердечной мышцы, печени, почек. При остром инфаркте миокарда уже через 8-10 часов после появления болей резко увеличивается активность ЛДГ.

Нормальные значения ЛДГ: 240 - 480 Ед/л

- Сердечные тропонины I и Т. Тропониновый комплекс, регулирующий процесс мышечного сокращения в кардиомиоцитах, состоит из трех субъединиц: Т, I и С . Сердечные тропонины и тропонины скелетных мышц имеют различную аминокислотную последовательность, что позволяет создавать высокоспецифичные диагностикумы для определения концентрации сердечных тропонинов I и Т в сыворотке крови. Сердечные тропонины при ИМ обычно достигают в крови пациентов диагностически значимого уровня через б ч после начала симптомов, повышенный их уровень сохраняется в дальнейшем в течение 7-14 сут, что делает их удобными для поздней диагностики ИМ. Из-за высокой специфичности и чувствительности определение сердечных тропонинов стало "золотым стандартом" в биохимической диагностике ИМ.

- Маркер сердечной недостаточности ProBNP – это предшественник мозгового натрийуретического пептида - BNP (BNP - brain natriuretic peptide). Название «мозговой» связано с тем, что впервые он был выявлен в мозгу животных. У человека основным источником ProBNP является миокард желудочков, он высвобождается в ответ на стимуляцию кардиомиоцитов желудочков, например при растяжении миокарда при сердечной недостаточности. ProBNP расщепляется на два фрагмента: активный гормон BNP и N - терминальный неактивный пептид NT - proBNP . В отличие от BNP, для NT – proBNP характерны более длительный период полувыведения, лучшая стабильность in vitro, меньшая биологическая вариабельность и более высокие концентрации в крови. Перечисленные особенности делают этот показатель удобным для использования в качестве биохимического маркера хронической сердечной недостаточности. Определение уровня NT - proBNP в плазме крови помогает оценить степень тяжести хронической сердечной недостаточности, прогнозировать дальнейшее развитие заболевания, а также оценивать эффект проводимой терапии.

Отрицательная предсказательная ценность теста более 95% - то есть, нормальный уровень NT-proBNP с высокой вероятностью позволяет исключить сердечную недостаточность (например, в случаях одышки, обусловленной резким обострением хронического обструктивного лёгочного заболевания, или отеков, не связанных с сердечной недостаточностью).

Инструментальная диагностика в кардиологии.

Электрокардиография (ЭКГ) – объективный метод регистрации разности потенциалов работающего сердца. Электрокардиограмма - графическое отображение снятых с поверхности тела разности потенциалов возникающих в результате его работы, путем регистрации усредненных всех векторов потенциалов действия, возникающих в определенный момент времени работы сердца. Привычное изображение кривой ЭКГ с характерными зубцами и интервалами, а также их название связано с именем Вилла Эйнтховена , которым был создан более совершенный аппарат ЭКГ. За это в 1924 году он был удостоен Нобелевской премии в разделе «медицина». В настоящее время ЭКГ относится к числу эталонных методов исследования сердца. Международным эталоном является регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях: три стандартных (I,II,III), три однополюстных усиленных от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудных усиленных однополюстных отведений Вильсона (V1 – V6). При необходимости используются отведения Неба (Д, А, J). Спинные отведения (V7,V8, V9), Франка (X,Y,Z), отведения Эванса (R0), Линка, Льюиса, CS, пищеводные, внутриполостные отведения.

ЭКГ является «скрининговым», первым инструментальным исследованием сердечной патологии. При этом можно выявить признаки ишемии миокарда, как свежие, так и ранее перенесенные инфаркты. Своеобразная картина имеется при нарушении ритма, отмечаются признаки артериальной гипертензии, сердечной недостаточности.

Холтеровское мониторирование (ХМ) относится к методам функциональной диагностики нарушений работы сердечной мышцы. Холтеровское мониторирование нашло применение для выявления нарушений сердечного ритма, ишемии, контроля лекарственной терапии (антиангианальной и антиаритмической).

Нагрузочные пробы в кардиологии (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические тесты, чреспищеводная электростимуляция и др.) – используют длявыявления скрытой ишемической болезни сердца (ИБС), определения физических возможностей организма для работы в условиях с большими физическими и психоэмоциональными нагрузками, а также как важный критерий определение трудоспособности у лиц, перенесших обострение ИБС. Наряду с тем что нагрузочные пробы используются для выявления ИБС, они позволяют диагностировать латентные формы артериальной гипертензии, реакцию артериального давления на физическую нагрузку, скрытые формы нарушения сердечного ритма, нарушения адаптационно-метаболического генеза, проявляющиеся в виде признаков изменения фазы реполяризации, различной степени транзиторных блокад, нарушений сердечного ритма.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвукового исследования сердца. С внедрением эхоскопической технологии в медицину и совершенствованием ультразвуковых датчиков, стало возможным использование УЗИ в оценке функционального и морфологического состояния миокарда, клапанного аппарата, сердечной сорочки, наличие новообразований и др. ЭхоКГ основан на свойствах ультразвука по-разному отражаться от тканей с различной плотностью (миокард, клапанный аппарат, рубцовая ткань, жидкая среда). Современные аппараты эксперт-класса с мощным компьютерным обеспечением позволяют при соответствующих условиях выполнять 3D-, и 4D-моделирование патологических очагов миокарда.

При ЭхоГК можно получить информацию:

функциональное состояние миокарда (сократимость, зоны гипо-, и акенеза);

толщина стенок миокарда и объем камер сердца;

состояние клапанного аппарата;

наличие жидкости в перикарде;

фракции выброса;

давление в легочной артерии, и др.

ЭхоКГ - применяется для диагностики различных сердечно-сосудистых заболеваний: пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма, нарушение ритма, артериальная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии и ее мелких ветвей, новообразования, вегетации на клапанах и др.

Стресс-Эхокардиография.

Существует ряд состояний, когда обычная проба с физической нагрузкой не может быть решаюшим критерием в диагностике ИБС. Это бывает в следующих случаях:

а) у пациента на ЭКГ изначально присутствуют грубые изменения (например, блокады ножек пучка Гиса), которые не дадут однозначно трактовать результаты пробы;

б) во время проведения пробы появляются пограничные или сомнительные изменения ЭКГ;

в) в силу определенных причин, например, заболевание суставов нижних конечностей, пациент не может пройти пробу.

В таких случаях, на помощь приходит стресс-эхокардиография (стресс-ЭХОКГ ). Дело в том, что ишемизированная область миокарда, страдающая от нехватки кислорода, начинает хуже сокращаться и отставать от соседних участков. Это хорошо видно на мониторе эхокардиографа, когда при повышенной нагрузке на фоне увеличения кинетики большей части миокарда, у какого-то участка сократительная способность или снижается (гипокинез), или практически пропадает (акинез). Это является бесспорным доказательством ИБС. Повышенную работу сердечной мышцы индуцируют физической нагрузкой (беговая дорожка, велоэргометр), а при ее невозможности - фармакологическим стресс-агентом (в/в введением специального препарата) или чреспищеводной электростимуляцией предсердий (ЧПЭС).

Рентгенологические методы являются неотъемлемой частью обязательного лабораторно-инструментального исследования пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Они позволяют получить важную объективную информацию: 1) об изменении размеров и конфигурации сердца, обусловленном дилатацией различных его отделов; 2) об изменении положения и размеров крупных магистральных сосудов (аорты и легочной артерии); 3) о состоянии легочного кровообращения и т. д.

Рентгенологическое исследование сердца и крупных сосудов обязательно включает две основные методики - рентгеноскопию и рентгенографию, которые существенно дополняют друг друга. При рентгеноскопии врач-рентгенолог имеет возможность наблюдать естественную картину пульсирующего сердца и сосудов, постоянно изменяя положение пациента за экраном, чтобы осмотреть его со всех сторон, используя принцип многоосевого рентгенологического исследования. Методика рентгенографии дает возможность объективизировать многочисленные детали изменения тени сердца, зарегистрированные в стандартных позициях, и проводить достаточно точный количественный анализ выявленных нарушений.

Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография

Рентгеновская компьютерная томография (РК-томография) и магнитнорезонансная томография (МР-томография) являются одними из наиболее перспективных и высокоинформативных методов визуализации сердца и крупных сосудов.

Получение с помощью РК-томографии последовательных тонких поперечных и продольных срезов, особенно в сочетании с введением контрастного вещества, позволяет получить изображение сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо выявляются отдельные камеры сердца, зоны инфаркта и ишемии миокарда, аневризмы левого желудочка, внутрисердечные тромбы, соответствующие изменения аорты, легочной артерии, перикарда и т. п.

Особенно перспективным в кардиологии представляется использование метода МР-томографии в связи с ее высокой разрешающей способностью, в частности, при применении специальных методик контрастирования и способов высокоскоростной регистрации изображения, а также благодаря отсутствию при исследовании какого бы то ни было ионизирующего облучения.

К числу относительных недостатоков обоих методов относится прежде всего высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, что пока ограничивает использование этих методов в широкой клинической практике.

Цифровая вычислительная ангиография (ЦВА) - используется в крупных диагностических центрах для получения высококачественного рентгеновского изображения сосудистых структур. Метод основан на компьютерной обработке рентгенограмм, позволяющей «вычитать» рентгеноконтрастные тени сосудов и сердца после их контрастирования из изображения мягких тканей и костей соответствующей области тела. Получаемые рентгенограммы сосудистого русла благодаря высокому качеству изображения используются для диагностики эмболии ветвей легочной артерии, сосудистых опухолей, патологии церебральных, коронарных, почечных сосудов, аорты и др.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Применяется для оценки кровоснабжения миокарда с помощью изотопов таллия и технеция. Показания для проведения такие же, как и при стресс- эхокардиографии (т.е. диагностические ограничения обычной пробы с физической нагрузкой). С помощью перфузионной сцинтиграфии, кроме подтверждения диагноза ишемической болезни сердца, так же как и при стресс-ЭхоКг, уточняют локализацию ишемии миокарда.

Метод заключается в сравнительном анализе накопления изотопов в миокарде во время физической нагрузки и в состоянии покоя. Ишемию миокарда можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Появление дефекта накопления, то есть уменьшение накопления во время нагрузки, и нормальное накопление после ее прекращения свидетельствует о преходящей ишемии, тогда как наличие постоянных дефектов накопления - об инфаркте миокарда или рубцовых изменениях. Пациентам, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки для сердца вводят фармакологические стресс-агенты.

Коронароангиография - инвазивный рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца, позволяя с высокой степенью достоверности определить морфологический характер, место и степень сужения коронарной артерии, дифференцировать признаки разрушения бляшки и внутрипросветного тромбообразования. Этот метод, по прежнему остается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца и позволяет решить вопрос о стратегии и тактике проведения реваскуляризации миокарда, т.е. определиться в выборе и объеме проведения баллонной ангиопластики со стентированием или коронарного шунтирования. Во время проведения коронарографии пациент находится в сознании. Техника проведения заключается в следующем: в паховой области под местной анестезией производится прокол бедренной артерии (иногда артерии предплечья) и через нее проводится специальный катетер к основанию аорты в просвет коронарных артерий. Далее через катетер вводится рентгеноконтрастное вещество, которое заполняет просвет коронарных артерий и одновременно ангиографом (специальная рентгенологическая установка) производится в нескольких проекциях серия снимков при скорости сьемки до 60 кадров/сек, что позволяет совершенно адекватно оценить кровоснабжение миокарда у данного пациента. При необходимости, после согласования с пациентом, возможно одновременное проведение баллонной ангиопластики (расширение участков сужения коронарных артерий) и установка стентов - сосудистых эндопротезов.

65. Больные с тетрадой Фалло принимают вынужденное положение:

а) Ортопноэ.

б) Лежа на левом боку с приведенными к животу ногами.

в) На корточках.

г) Ни одного из перечисленных.

66. Усиленная пульсация сонных артерий характерна для:

б) Трикуспидальной недостаточности.

в) Митральной недостаточности.

г) Митрального стеноза.

67. Диффузный цианоз у больных с пороками сердца обусловлен:

а) Сбросом крови слева-направо.

б) Сбросом крови справа-налево.

в) Наличие цианоза не зависит от направления сброса крови.

68. После возникновения сброса крови справа-налево встречаются "барабанные палочки" и цианоз ног, но не рук, при следующем пороке сердца:

а) Незаращении артериального (Боталлова) протока.

б) Дефекте межпредсердной перегородки.

в) Дефекте межжелудочковой перегородки.

г) Тетраде Фалло.

69. Утолщение ахиллова сухожилия характерно для:

а) Семейной гипертриглицеридемии.

б) Комбинированной семейной гиперлипидемии.

в) Семейной гиперхолестеринемии.

г) Семейной дисбеталипопротеидемии.

70. Выраженная асимметрия АД на руках характерна для:

а) Синдрома Конна.

б) Дефекта межжелудочковой перегородки.

в) Триады Фалло.

г) Неспецифического аортоартериита.

71. Более низкие цифры АД на ногах, чем на руках характерны для:

а) Аортальной недостаточности.

б) Коарктации аорты.

в) Здоровых людей.

г) Больных с недостаточностью кровообращения.

72. Положительный венный пульс наблюдается при:

а) Аортальной недостаточности.

б) Стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

в) Трикуспидальной недостаточности.

73. Парадоксальный пульс может встречаться:

а) При тампонаде сердца.

б) При ожирении.

в) При хронических обструктивных зоболеваниях легких.

д) Ни при одном из них.

74. Выраженная систолическая пульсация печени характерна для:

а) Митрального стеноза.

в) Недостаточности трехстворчатого клапана.

г) Стеноза устья аорты.

75. Для диагностики стенокардии в эпидемиологических исследованиях используют:

а) Опросник Браунвальда.

б) Опросник Роуза.

в) Опросник Лауна.

г) Опросник Харриса.

д) Опросник Стьюдента.

76. Феномен парадоксального пульса заключается в:

а) Уменьшении наполнения пульса на вдохе.

б) Увеличении наполнения пульса на вдохе.

в) Уменьшении наполнения пульса на выдохе.

г) Увеличении наполнения пульса на выдохе.

77. Повышение систолического и понижение диастолического АД свойственно:

а) Аортальной недостаточности.

б) Незаращению артериального (Боталлова) протока.

в) Артериовенозным шунтам.

г) Всему перечисленному.

д) Ни одному из перечисленных.

78. В норме аортальный компонент II тона возникает:

а) Раньше легочного компонента.

б) Позже легочного компонента.

в) Одновременно с легочным компонентом.

г) На вдохе этот компонент возникает раньше, а на выдохе - позже легочного компонента.

79. "Пушечный" тон Стражеско описан при:

а) Резкой синусовой брадикардии.

б) Пролапсе митрального клапана.

в) Атриовентрикулярной блокаде.

г) Перикардите.

80. Третий тон сердца:

а) Всегда является патологическим.

б) Выслушивается в норме у детей.

в) Может выслушиваться при аортальном стенозе.

г) Выслушивается преимущественно при синусовой

тахикардии.

81. Функциональный систолический шум,выслушиваемый во втором межреберье слева,обусловлен:

а) Митральной регургитацией.

б) Трикуспидальной регургитацией.

в) Относительным сужением устья аорты.

г) Относительным сужением легочной артерии.

82. К ослаблению звучности I тона может привести:

а) Разрушение атриовентрикулярных клапанов.

б) Снижение сократительной функции левого желудочка.

в) Резкое ограничение подвижности створок

атриовентрикулярных клапанов.

г) Все перечисленное.

83. Двумерная эхокардиография позволяет:

а) Выявлять в ряде случаев стенозирование проксимальных

отделов левой и правой коронарных артерий при их

кальцинозе.

б) Выявлять стенозирование дистальных отделов коронарных

в) Эхолокация коронарных артерий невозможна.

84. Электрофизиологическое исследование показано:

а) Всем больным с пароксизмальными нарушениями

ритма сердца.

б) Всем больным с синдромом слабости синусового узла.

в) Больным с синкопальными состояниями неясного генеза.

г) Всем перечисленным группам больных.

85. Метод чреспищеводной стимуляции предсердий позволяет:

а) Провоцировать и купировать ускоренный ритм

АВ-содинения.

б) Провоцировать и купировать пароксизмы мерцания

предсердий.

в) Провоцировать и купировать пароксизмы трепетания предсердий.

г) Все ответы правильные.

86. Патологический III тон обусловлен:

а) Увеличением диастолического наполнения желудочков.

б) Уменьшением диастолического наполнения желудочков.

в) Изменением тонуса папиллярных мышц.

г) Увеличением постнагрузки на левый желудочек.

87. "Ритм перепела" при митральном стенозе обусловлен:

а) Расщеплением I тона.

б) Расщеплением II тона.

в) Наличием патологического III тона.

г) Наличием тона (щелчка) открытия митрального

д) Наличием диастолического шума.

88. Для митрального стеноза характерно:

а) Увеличение интервала Q-I тон и интервала II тон- щелчок открытия митрального клапана.

б) Укорочение интервала Q-I тон и интервала

в) Увеличение интервала Q-I тон и укорочение интервала

II тон-щелчок открытия митрального клапана.

г) Укорочение интервала Q-I тон и удлинение интервала

II тон-щелчок открытия митрального клапана.

89. Шум Грехема Стилла - это:

а) Диастолический шум относительной недостаточности

клапана легочной артерии.

б) Диастолический шум относительного стеноза митрального клапана.

в) Систолический шум при стенозе легочной артерии.

г) Пресистолический шум при митральном стенозе.

90. При пролапсе митрального клапана аускультативная симптоматика более выражена в:

б) Вертикальном положении.

в) Положении на левом боку.

г) Симптоматика не зависит от положения тела.

91. При идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе аускультативная симптоматика более выражена в:

а) Горизонтальном положении пациента.

б) Положении на левом боку.

в) Вертикальном положении.

г) Аускультативные проявления не зависят от положения тела.

92. Наличие систолического щелчка и позднего систолического шума наблюдается при:

а) Отрыве хорд митрального клапана.

б) Кальцинозе митрального клапана.

в) Пролапсе аортального клапана.

г) Пролапсе митрального клапана.

93. Усиление шума над мечевидным отростком на вдохе (симптом Корвалло) характерно для:

а) Митрального стеноза.

б) Митральной недостаточности.

в) Аортального стеноза.

д) Правильного ответа нет.

94. Усиление шума над мечевидным отростком на вдохе симптом Корвалло характерно для:

а) Митрального стеноза.

б) Митральной недостаточности.

в) Стеноза легочной артерии.

г) Трикуспидальной недостаточности.

д) Правильного ответа нет.

95. Поликардиография по Блюмбергу (фазовый анализ систолы левого желудочка) предусматривает регистрацию:

а) ЭКГ,ФКГ и каротидной сфигмограммы.

б) ЭКГ,ФКГ и кривой венного пульса.

в) ЭКГ,ФКГ и апекскардиограммы.

г) Векторкардиограммы, ФКГ и апекскардиограммы.

96. Метод векторкардиографии имеет наибольшую ценность при:

а) Анализе нарушений ритма сердца.

б) Анализе нарушений АВ-проводимости.

в) Выявлении преходящей ишемии миокарда.

г) Диагностике инфаркта миокарда.

97. Выявление линий Керли при рентгенографии грудной клетки свидетельствует о:

а) Гипертензии в системе легочной артерии.

б) Гиповолемии малого круга кровообращения.

в) Воспалительных изменениях в легких.

г) Венозном застое в малом круге кровообращения.

98. В передней прямой проекции при рентгенографии грудной клетки вторая дуга по левому контору образована:

а) Ушком левого предсердия.

б) Дугой аорты.

в) Нисходящей аортой.

г) Легочной артерией.

д) Левым желудочком.

99. Конечнодиастолическое давление в левом желудочке соответствует:

а) Давлению заклинивания легочных капилляров.

б) Уровню центрального венозного давления.

в) Диастолическому давлению в аорте.

г) Систолическому давлению в стволе легочной артерии.

100. При радионуклидной вентрикулографии можно определить:

а) Ударный объем левого желудочка.

б) Минутный объем левого желудочка.

в) Сердечный индекс.

г) Фракцию выброса желудочков.

д) Все перечисленное.

101. Метод pадионуклидной вентpикулогpафии позволяет

оценивать:

а) Только глобальную функцию левого желудочка.

б) Только pегионаpную сокpатимость левого

желудочка.

в) И то, и другое.

г) Ни то, и ни дpугое.

102. Наиболее информативным для визуализации очага некроза в миокарде является:

а) Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201.

б) Сцинтиграфия миокарда с технецием-99м - пирофосфатом.

в) Радионуклидная вентрикулография.

г) Ни одно из перечисленных.

д) Все перечисленное.

103. Накопление технеция-99м-пирофосфата в миокарде может наблюдаться при:

а) Аневризме левого желудочка.

б) "Нестабильной" стенокардии.

в) Кардиомиопатиях.

д) Ни при одном из перечисленных.

104. В костную ткань активно включается:

а) Таллий-201.

б) Технеций-99м-пирофосфат.

в) Радиоактивные микросферы альбумин.

г) Ксенон-133.

105. Таллий-201 активно включается в:

а) Рубцовую ткань.

б) Ишемизированный миокард.

в) Здоровый миокард.

г) Некротизированную ткань.

д) Костную ткань.

106. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 в условиях дозированной физической нагрузки по сравнению с классическим ЭКГ-тестом с физической нагрузкой характеризуется:

а) Более высокой чувствительностью, но меньшей специфичностью.

б) Более низкой чувствительностью, но большей специфичностью.

в) Более высокой чувствительностью и специфичностью.

г) Более низкой чувствительностью и специфичностью.

107. Для оценки сократительной функции левого желудочка методом термодилюции:

а) Необходима катетеризация левого желудочка.

б) Необходима катетеризация левого желудочка и левого предсердия.

в) Достаточно катетеризации легочной артерии.

г) Необходима катетеризация обоих желудочков.

108. При селективной коронароангиографии введение контрастного вещества производится в:

а) Кубитальную вену.

б) Устье аорты.

в) Устье аорты и ствол левой коронарной артерии.

г) Раздельно в устье правой и левой коронарных артерий.

109. При определении сердечного выброса прямым методом Фика:

а) Достаточно получить венозные пробы крови.

б) Следует получить пробы артериальной крови.

в) Необходимы заборы крови из вены и артерии.

г) Необходимо получить пробы крови из правого желудочка.

110. Появление ложноположительных результатов теста с дозированной физической нагрузкой возможно:

а) При гипокалиемии.

б) На фоне приема гликозидов.

в) При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

г) При пролапсе митрального клапана.

д) При всем перечисленном.

111. Специфичность теста с дозированной физической нагрузкой в диагностике ИБС является наиболее высокой у:

а) Женщин.

б) Молодых мужчин.

в) Мужчин пожилого и среднего возраста.

г) Правильного ответа нет.

д) Существенной разницы не выявляется.

112. Наиболее информативным отведением ЭКГ при проведении проб с дозированной физической нагрузкой с целью диагностики ИБС является:

113. Принцип диагностики ИБС с помощью метода радионуклидной вентрикулографии в условиях дозированной физической нагрузки основывается на:

а) Избыточном накоплении радиоизотопа в зонах ишемии.

б) Снижении накопления радиоизотопа в зонах ишемии.

в) Выявлении снижения сократимости миокарда при ишемии.

г) Выявлении повышения сократимости миокарда при ишемии.

114. Ложноотрицательные результаты теста с дозированной физической нагрузкой могут быть обусловлены:

а) Синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.

б) Гипокалиемией.

в) Пролапсом митрального клапана.

г) Всем перечисленным.

д) Ничем из перечисленного.

115. При проведении проб с дозированной физической нагрузкой расчетная величина частоты сердечных сокращений, соответ-ствующая субмаксимальному уровню нагрузки:

а) Увеличивается с возрастом пациента.

б) Уменьшается с возрастом пациента.

в) Не зависит от возраста пациента.

116. Наиболее высокой чувствительностью при диагностике ИБС обладает:

а) Холодовая проба.

б) Дипиридамоловая проба.

в) Проба с нагрузкой на велоэргометре.

г) Проба со статической физической нагрузкой.

117. Не является противопоказанием для проведения теста с физической нагрузкой:

а) Эпилепсия.

б) Синдром слабости синусового узла.

в) АВ-блокада II-III степени.

г) Стеноз устья аорты.

118. Тест с физической нагрузкой должен быть немедленно прекращен при:

а) Появлении дискомфорта в грудной клетке.

б) Повышении систолического АД до 180 мм рт. ст.

в) Возникновении редкой монотопной желудочковой экстрасистолии.

119. При проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции ритм навязывается:

а) Правому предсердию.

б) Левому предсердию.

в) Правому желудочку.

г) Левому желудочку.

120. Методика чреспищеводной электрокардиостимуляции, как правило, не позволяет:

а) Оценить функцию синусового узла.

б) Оценить функцию АВ-узла.

в) Провоцировать суправентрикулярные пароксизмальные

нарушения ритма.

г) Пpовоциpовать желудочковые паpоксизмальные нарушения pитма.

121. Методика чреспищеводной электрокардиостимуляции позволяет оценить функцию синусового узла с помощью определения:

а) Времени восстановления функции синусового узла.

б) Корригированного времени восстановления функции синусового узла.

в) Времени синоатриального проведения.

г) Всех перечисленных параметров.

д) Ни одного из перечисленных.

122. Использование чреспищеводной электростимуляции сердца для диагностики ИБС целесообразно при:

а) Высокой артериальной гипертонии.

б) Перемежающейся хромоте.

в) Тромбофлебите нижних конечностей.

г) Всем перечисленном.

д) Правильного ответа нет.

123. Наиболее чувствительным методом и диагностики стенокардии напряжения является:

а) 24-часовой мониторинг ЭКГ.

б) Проба с дозированной физической нагрузкой.

в) Фармакологические пробы.

г) Холодовая проба.

124. Ультразвуковые колебания хорошо проводятся через:

а) Воздухоносные полости.

б) Костную ткань.

в) Жидкие среды.

г) Жировую ткань.

125. Наиболее информативным методом при выявлении выпота в перикард является:

а) Рентгеновский.

б) Фонокардиография.

г) Физикальное исследование.

д) Эхокардиография.

126. Для определения величины сердечного выброса методом эхокардиографии основное значение имеет определение:

а) Передне-заднего размера полости левого желудочка.

б) Продольного размера левого желудочка.

в) Экскурсии аорты.

г) Размеров предсердий.

127. При эхокардиографическом исследовании у здорового человека наиболее трудно лоцировать:

а) Митральный клапан.

б) Трикуспидальный клапан.

в) Аортальный клапан.

г) Клапан легочной артерии.

128. Для выявления гипертензии малого круга кровообращения методом эхокардиографии наиболее важное значение имеет определение особенностей движения:

а) Митрального клапана.

б) Трикуспидального клапана.

в) Клапана легочной артерии.

г) Аортального клапана.

129. Характерным эхокардиографическим признаком обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии является:

а) Однонаправленное диастолическое движение створоки митрального клапана.

б) Систолическое смещение вперед передней створки

митрального клапана.

в) Диастолическое "дрожание" передней митральной створк.

г) Касание межжелудочковой перегородки передней митральной створкой в диастолу.

130. Однонаправленное диастолическое движение створок митрально-го клапана, выявляемое методом эхокардиографии, характерно для:

а) Пролапса митрального клапана.

б) Миксомы левого предсердия.

г) Митрального стеноза.

131. Ультразвуковое исследование затруднено при:

а) Кифосколиозе.

б) Эмфиземе легких.

в) У лиц гиперстенической конституции.

г) Все ответы правильны.

д) Ни при одном из перечисленных состояний.

132. Диастолическое мелкоамплитудное (высокочастотное) дрожание передней створки митрального клапана характерно для:

а) Аортального стеноза.

б) Митрального стеноза.

в) Аортальной недостаточности.

г) Митральной недостаточности.

д) Пролапса митрального клапана.

133. Наиболее информативным методом выявления недостаточности митрального клапана является:

б) Рентгеновское обследование.

в) Допплеркардиография.

г) Фонокардиография.

134. В качестве ультразвуковых контрастов можно использовать:

а) Физиологический раствор.

б) Аутокровь.

в) 5% раствор глюкозы.

г) Все перечисленное.

135. Феномен предсердно-желудочковой диссоциации можно выявить:

а) Электрокардиографией.

б) Регистрацией внутрисердечной электрограммы.

в) Методом эхокардиографии.

г) Всеми перечисленными методами.

136. Снижение уровня калия в сыворотке крови может наблюдаться при:

а) Первичном альдостеронизме.

б) Вторичном альдостеронизме.

в) Применении диуретиков.

г) Всех вышеперечисленных состояниях.

137. Наиболее информативным методом диагностики реноваскулярной гипертонии является:

а) МР-томография.

б) Рентгеновская компьютерная томография.

в) Рентгеноконтрастная аортография.

г) Изотопная ренография.

138. Электрическая альтернация сердца характерна для:

а) Гипертрофической кардиомиопатии.

б) Застойной недостаточности кровообращения.

в) Острого инфаркта миокарда.

г) Массивного выпота в перикард.

139. Какие из перечисленных метаболитов катехоламинов определяю-тся в моче при диагностике феохромоцитомы:

а) Пировиноградная кислота.

б) Ванилилминдальная кислота.

в) Гамма-оксимасляная кислота.

г) Фенилпировиноградная кислота.

д) Все перечисленные.

а) Повышено.

б) Понижено.

в) Не изменено.

141. Какая активность ренина плазмы крови характерна для синдрома Конна:

а) Низкая.

б) Высокая.

в) Нормальная.

г) Закономерности не выявляется.

142. Наиболее информативным методом диагностики спонтанной стенокардии при не измененных коронарных артериях является:

а) Проба с дозированной физической нагрузкой.

б) Дипиридамоловая проба.

в) Чреспищеводная электрокардиостимуляция.

г) Эргоновиновая проба.

143. При синдроме Пиквика:

а) Повышено давление углекислого газа в крови.

б) Понижено давление кислорода в крови.

в) Имеет место и то,и другое.

г) Газовый состав крови не нарушен.

144. При небольшом объеме выпота в полость перикарда он наиболее часто локализуется в области:

а) Боковой поверхности левого желудочка.

б) Передней повехности правого желудочка.

в) Задней поверхности левого желудочка.

г) Верхушки сердца.

145. Для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка используется:

а) Эхокардиография.

б) Инвазивное исследование гемодинамики.

г) Все вышеперечисленное.

146. Проба с физической нагрузкой на тредмиле у больных ИБС:

а) Значительно более информативна,чем проба с нагрузкой на велоэргометре.

б) Значительно уступает по информативности пробе на велоэргометре.

в) Практически равноценна пробе на велоэргометре.

147. Более точно оценить функциональные возможности больного ИБС позволяет:

б) Чреспищеводная электрокардиостимуляция.

г) Перечисленные методы практически

равноценны.

148. 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ дает возмож-ность диагностировать:

а) Безболевую ишемию миокарда.

б) Нарушения ритма сердца.

в) И то,и другое.

г) Ни то,и ни другое.

149. При 24-часовом мониторировании ЭКГ наиболее достоверными признаками ишемии миокарда являются:

а) Депрессия сегмента ST.

б) Подъем сегмента ST.

в) Инверсия зубца T.

г) Все перечисленные.

д) Правильные ответы - 1 и 2.

150. При 24-часовом мониторировании ЭКГ у больных со стенокардией напряжения:

а) Чаще выявляются эпизоды депрессии сегмента ST.

б) Чаще выявляются эпизоды подъема сегмента ST.

в) Как правило, выявляются эпизоды депрессии и подъема сегмента ST в разное время суток.

151. Наименее чувствительным методом и диагностики ИБС является:

а) Проба с нагрузкой на велоэргометре.

б) Проба с нагрузкой на тредмиле.

в) 24-часовое мониторирование ЭКГ.

г) Чреспищеводная электрокардиостимуляция.

152. На диагностические возможности метода 24-часового мони-торирования ЭКГ у больных со стенокардией влияют следующие факторы:

а) Активность больного во время

исследования.

б) Прием лекарственных препаратов.

в) Толерантность к физической нагрузке.

г) Все перечисленное.

153. Наиболее точно оценить эффект антиангинальных препаратов у больных стенокардией напряжения позволяет:

а) Телекардиометрия.

б) Проба Мастера.

в) 24-часовое мониторирование ЭКГ.

г) Проба с нагрузкой на велоэргометре (метод парных

велоэргометрий).

154. Самый частый симптом при тромбоэмболии легочной артерии:

а) Боль в грудной клетке.

б) Кровохарканье.

в) Внезапная одышка.

г) Потеря сознания.

155. Наиболее специфические клинические признаки острой левожелу-дочковой недостаточности:

а) Ортопное.

б) Пароксизмальная одышка (сердечная астма).

в) Дыхание Чейн-Стокса.

г) Отеки на нижних конечностях.

д) Правильный ответ 1 и 2.

156. Характер пульсации вен шеи лучше всего оценивать по:

а) Пульсации наружной яремной вены справа.

б) Пульсации внутренней яремной вены справа.

в) Пульсации наружной яремной вены слева.

г) Пульсации внутренней яремной вены слева.

157. Самый ранний симптом отека легких:

а) Тахипное.

в) Потливость.

г) Кашель с жидкой мокротой.

158. Расширение сосудов легких в верхних отделах при рентгенологи-ческом исследовании отмечается, когда заклинивающее давление в легочной артерии превышает:

а) 10 мм.рт.ст.

б) 20 мм.рт.ст.

в) 30 мм.рт.ст.

г) 40 мм.рт.ст.

159. Вариабильность наполнения (напряжения) пульса у больных с высокой частотой сокращений сердца свойственна:

а) Желудочковой тахикардии.

б) Суправентрикулярной тахикардии.

в) Оба ответа правильные.

г) Правильного ответа нет.

160. Пик (максимум) верхушечного толчка совпадает в норме с:

а) Открытием аортального клапана.

б) Закрытием атриовентрикулярных клапанов.

в) II-тоном сердца.

г) Правильного ответа нет.

161. Двойной верхушечный толчок наиболее характерен для больных с:

а) Пролапсом митрального клапана.

в) Дилатационной кардиомиопатией.

г) Аортальной недостаточностью.

д) Митральной недостаточностью.

162. Венозное давление повышается при:

а) Сердечной недостаточности.

б) Заболеваниях перикарда.

в) Гиперволемии.

г) Сдавлении верхней полой вены.

д) Все ответы правильные.

163. Аномальное расщепление I тона с сохранением нормальной последовательности его компонентов может быть следствием:

а) Блокады левой ножки пучка Гиса.

б) Правожелудочковых экстрасистол.

в) Блокады правой ножки пучка Гиса.

г) Предвозбуждения левого желудочка.

д) Всего перечисленного.

164. Двухмерная эхокардиография имеет значение при выявлении:

а) Внутрисердечных тромбов.

б) Инфекционного эндокардита.

в) Аневризмы левого желудочка.

г) Инфаркта миокарда правого

желудочка.

д) Всего перечисленного.

165. Среднее давление в левом предсердии в норме не превышает:

а) 5 мм.рт.ст.

б) 10 мм.рт.ст.

в) 15 мм.рт.ст.

г) 20 мм.рт.ст.

166. Связь болевых ощущений с движениями туловищем, дыханием, глотанием характерна для:

а) Стенокардии.

б) Перикардита.

г) Всего перечисленного.

д) Правильного ответа нет.

167. Болевые ощущения, трудно отличимые от стенокардии, могут быть при:

а) Расслоении аорты.

б) Тромбоэмболии легочной артерии.

в) Остром панкреатите.

г) Всем перечисленном.

168. Иррадиация болевых ощущений в спину наиболее характерна для:

а) Стенокардии.

б) Инфаркта миокарда.

в) Расслоения аорты.

г) Всего перечисленного.

д) Правильно первый и второй ответ.

169. Мгновенное нарастание интенсивности болевых ощущений до максимума наиболее характерно для:

а) Стенокардии.

б) Инфаркта миокарда.

в) Расслоения аорты.

г) Острого перикардита.

д) Правильного ответа нет.

170. Усиление болевых ощущений в грудной клетке при движении, глубоком дыхании и кашле характерно для:

а) Перикардита.

б) Плеврита.

в) Остеохондроза шейно-грудного отдела.

г) Всего перечисленного.

д) Правильно только второй и третий ответы.

171. Внезапная одышка может наблюдаться при:

а) Тромбоэмболии легочной артерии.

б) Отеке легких.

в) Пневмотораксе.

г) Тампонаде сердца.

172. Термином "ортопное"называют:

а) Увеличение частоты дыхания.

б) Неспособность находиться в положении лежа

из-за одышки.

в) Возникновение одышки в положении сидя и облегчение

ее в положении лежа.

г) Приступы сердечной астмы.

д) Правильного ответа нет.

173. Постоянная одышка наблюдается при:

а) Левожелудочковой недостаточности.

б) Первичной легочной гипертензии.

в) Врожденных пороках со сбросом крови справа-налево.

г) Эмфиземе легких.

д) При всех перечисленных состояниях.

174. Приступы одышки, возникающие в положении сидя и облегчающи-еся в положении лежа, могут наблюдаться у больных с:

а) Митральным пороком сердца.

б) Миксомой левого предсердия.

в) Шаровидным тромбом в левом предсердии.

175. Возникновение приступов одышки только в покое (при отсутст-вии заметной одышки во время нагрузки) характерно для:

а) Сердечной недостаточности.

б) Заболеваний легких.

в) Нейроциркуляторной дистонии.

г) Всего перечисленного.

д) Правильного ответа нет.

176. Термином "сердечная астма" обозначают:

а) Возникновение одышки при нагрузке.

б) Возникновение одышки во время стенокардии.

в) Приступы пароксизмальной ночной одышки у больных

с левожелудочковой недостаточностью.

г) Все перечисленное.

д) Ничего из перечисленного.

177. Жалобы на сердцебиения могут предъявлять больные с:

а) Синусовой тахикардией.

б) Анемией.

в) Пароксизмальной тахиаритмией.

г) При всех перечисленных состояниях.

178. При сердечной недостаточности у больных без видимых отеков задержка жидкости может составлять:

б) 3 литра.

в) 5 литров.

г) 10 литров.

179. Преобладание отечности лица над выраженностью отеков ног нередко отмечается при:

а) Констриктивном перикардите.

б) Обструкции верхней полой вены.

в) Микседеме.

г) Всех перечисленных состояниях.

д) Правильного ответа нет.

180. Односторонние отеки ног характерны для больных с:

а) Сердечной недостаточностью.

б) Заболеваниями вен.

в) Поражением лимфатических сосудов.

г) Всех перечисленных состояниях.

181. Двусторонняя отечность голеней, не захватывающая стопы характерна для:

а) Сердечной недостаточности.

б) Болезней вен.

в) Ожирения.

182. Болезненность при пальпации характерна для отеков при:

а) Тромбофлебите.

б) Тромбозе глубоких вен.

в) Сердечной недостаточности.

г) Правильно первый и второй отвты.

183. Кардиальный цирроз печени чаще всего наблюдается у больных с:

б) Констриктивным перикардитом.

в) Гипертрофической кардиомиопатией.

г) Одинаково часто при всех перечисленных состояниях.

д) Правильно второй и третий ответы.

184. Наиболее вероятной причиной развития асцита у больного с умеренно выраженными отеками ног являются:

а) Дилатационная кардиомиопатия.

б) Констриктивный перикардит.

в) Цирроз печени.

г) Правильно второй и третий ответы.

д) С равной степенью вероятности может быть

все перечисленное.

185. Обмороки при физической нагрузке наиболее характерны для больных с:

а) Аортальным стенозом.

б) Митральным стенозом.

в) Аортальной недостаточностью.

г) Митральной недостаточностью.

186. Обмороки при физической нагрузке наиболее характерны для больных с:

а) Дилатационной кардиомиопатией.

б) Гипертрофической кардиомиопатией.

в) Митральным стенозом.

г) Одинаково часто встречаются при всех перечисленных состояниях.

187. Возникновение обмороков во время физической нагрузки характерно для больных с:

а) Аортальным стенозом.

б) Гипертрофической кардиомиопатией.

в) Первичной легочной гипертензией.

г) Всех перечисленных состояний.

д) Правильно первый и третий ответы.

188. Наименее вероятной причиной обмороков у лиц без признаков поражения сердца является:

а) Ортостатическая гипотония.

б) Вазодепрессорный обморок.

в) Желудочковая тахикардия.

189. Отсутствие предвестников (предобморочных реакций) характерно для:

а) Вазодепрессорного обморока.

б) Обмороков при функциональной ортостатической гипотонии.

в) Обмороков при аритмиях.

г) Всех перечисленных состояний.

д) Правильно первый и третий ответы.

190. В норме на фонокардиограмме аортальный компонент 2- го тона:

а) Совпадает с пульмональным компонентом.

б) Предшествует пульмональному компоненту.

в) Следует за пульмональным компонентом.

г) Может не регистрироваться.

191. На фонокардиограмме пульмональный компонент 2- го тона может предшествовать аортальному компоненту при:

а) Блокаде левой ножки пучка Гиса.

б) Перегрузке объемом левого желудочка.

в) Блокаде правой ножки.

г) Правильно первый и второй ответы.

192. Заметная пульсация внутренней яремной вены в положении сидя свидетельствует о:

а) Понижении центрального венозного давления.

б) Повышении центрального венозного давления.

в) Нормальном центральном венозном давлении.

193. Анакротический пульс на сонных артериях (пульс с медленным подъемом и уменьшенным объемом) характерен для:

а) Митрального стеноза.

б) Митральной недостаточности.

в) Аортального стеноза.

г) Аортальной недостаточности.

194. Пульсация сонных артерий увеличенной амплитуды характерна для:

а) Аортальной недостаточности.

б) Тиреотоксикоза.

в) Выраженной анемии.

г) Всего перечисленного.

д) Правильно первый и второй ответы.

195. В норме систолический градиент артериального давления между аортой и левым желудочком:

а) Составляет 20-30 мм.рт.ст.

б) Составляет 50-70 мм.рт.ст.

в) Составляет 100-120 мм.рт.ст.

г) Отсутствует.

196. Основным путем удовлетворения возросшей потребности миокарда в кислороде является:

а) Увеличение кровотока за счет расширения коронарных артерий.

б) Увеличение экстракции кислорода из коронарных артерий.

в) Правильно первый и второй ответы.

г) Правильного ответа нет.

197. Пародоксальный пульс чаще всего отмечается при:

а) Гипертонической болезни.

б) Сердечной недостаточности.

в) Тампонаде сердца.

г) Гиповолемическом шоке.

д) Гипертрофической кардиомиопатии.

198. Видимая пульсация в надгрудинной вырезке может быть признаком:

а) Аневризмы аорты.

б) Высокого расположения дуги аорты.

в) Коарктации аорты.

г) Всего перечисленного.

199. Систолическая пульсация печени и крупных вен бывает при:

а) Стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.

б) Недостаточности аортального канала.

в) Гипертрофической кардиомиопатии.

г) Недостаточности трехстворчатого клапана.

д) Правильного ответа нет.

200. Наличие систолического градиента артериального давления между аортой и левым желудочком характерно для:

а) Дилатационной кардиомиопатии.

б) Стеноза левого предсердножелудочкового отверстия.

в) Стеноза устья аорты.

г) Гипертонической болезни.

д) Правильного ответа нет.

201. Расщепление 2- го тона в норме отмечается:

а) Во время вдоха.

б) Во время выдоха.

в) В положении лежа.

г) Правильно первый и третий ответы.

д) Правильно второй и третий ответы.

202. Расщепление 2- го тона в норме можно услышать:

а) Только на верхушке.

Основными инструментальными методами исследования в практической кардиологии являются электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) и проба с физической нагрузкой.

Электрокардиография - графическая регистрация электрической активности сердца.
ЭКГ обеспечивает абсолютно точную диагностику только одного состояния - нарушений ритма сердца. Приближается к абсолютной и диагностика острого крупноочагового инфаркта миокарда (инфаркта с зубцом Q ) - при регистрации «классических» изменений ЭКГ в динамике. Однако отсутствие этих изменений ни в коем случае не исключает возможности инфаркта при соответствующей клинической картине. Во всех остальных случаях результаты электрокардиографического исследования значительно менее информативны. В большинстве случаев изменения ЭКГ неспецифичны, то есть одни и те же изменения ЭКГ могут регистрироваться при различных сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваниях или даже у здоровых людей. Клиническое и прогностическое значение изменений ЭКГ зависит от наличия или отсутствия заболевания сердца и степени поражения миокарда.
Метод электрокардиографии является объективным, но трактовка электрокардиограммы субъективна. Врачи нередко преувеличивают значение изменений ЭКГ. Больные говорят: «Врачу не понравилась моя кардиограмма» или «Врач сказал, что у меня плохая электрокардиограмма». Особенно часто при регистрации некоторых изменений ЭКГ делается заключение о наличии у обследуемого ишемии миокарда. На основании изменений ЭКГ можно только предположить, что одной из причин этих изменений может быть ишемия. Для подтверждения или исключения этого предположения требуется проведение клинического обследования.

Одним из вариантов электрокардиографического исследования является так называемое суточное мониторирование ЭКГ, или холтеровское мониторирование ЭКГ. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ на кожу больного наклеивают электроды, которые подключают к регистрирующему устройству, обычно располагающемуся на поясе обследуемого пациента. Регистрация ЭКГ проводится в течение суток. После этого данные исследования анализируют на специальном приборе. В результате врач получает информацию
об изменениях ЭКГ в течение суток. Во многих случаях информация, полученная с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ, позволяет уточнить диагноз и лучше оценить тяжесть состояния больного. Следует отметить, что проведение холтеровского мониторирования показано не всем больным, а только в тех случаях, когда действительно возможно получение дополнительной полезной информации в конкретной клинической ситуации, чаще всего при нарушениях ритма сердца. В практической работе врачи нередко назначают холтеровское мониторирование ЭКГ без достаточных оснований.

Эхокардиография - ультразвуковое исследование сердца. Значение ЭхоКГ в кардиологии невозможно переоценить. Метод основан на свойстве отражения ультразвуковых волн от различных структур сердца. В результате можно быстро и безопасно для больного получить реальное изображение бьющегося сердца и сосудов на экране и зафиксировать любые фазы работы сердца на бумаге. ЭхоКГ позволяет получить уникальную информацию о структуре и функции сердца и крупных сосудов, выявить любые, даже самые минимальные отклонения от нормы. Более того, использование цветового допплеровского картирования во время ЭхоКГ позволяет визуализировать даже ток крови в полостях сердца. При врожденных и приобретенных пороках сердца ЭхоКГ обеспечивает практически 100 % диагностику. Регистрация ЭхоКГ во время физической нагрузки является одним из наиболее точных методов диагностики ишемической болезни сердца . Применение ЭхоКГ нередко устраняет необходимость проведения других, более сложных или инвазивных методов исследования.

Проба с физической нагрузкой. Исследование больного во время физической нагрузки позволяет получить очень важные данные, которые невозможно выявить в состоянии покоя. Наиболее распространенной в клинической практике является проба с физической нагрузкой и одновременной регистрацией ЭКГ. Регистрация ЭКГ во время физической нагрузки позволяет обнаружить признаки ишемии миокарда, которые невозможно определить, если записывать ЭКГ в состоянии покоя. Кроме того, проведение пробы с нагрузкой позволяет оценить физическую работоспособность больного и функциональное состояние миокарда.
В нашей стране чаще всего применяют физическую нагрузку на велоэргометре. Нередко ее так и называют - велоэрго- метрическая проба. Недостатком велоэргометрической пробы является необходимость выполнения непривычной для многих людей нагрузки - езды на велосипеде (на велоэргометре). Нередко быстрое возникновение усталости ног заставляет больных преждевременно прекращать пробу, не достигнув достаточного уровня нагрузки. Более удобна проба с физической нагрузкой на тредмиле, когда больной быстро идет или бежит по движущейся дорожке. При проведении пробы с физической нагрузкой мощность нагрузки постепенно увеличивают. Если у больного во время нагрузки возникает ишемия миокарда - на ЭКГ появляются изменения (признаки ишемии). У части больных при этом отмечаются неприятные ощущения за грудиной - стенокардия напряжения.

Таким образом, регистрация признаков ишемии миокарда на ЭКГ во время физической нагрузки позволяет документировать диагноз ишемической болезни сердца . Такую пробу называют положительной. Кроме того, проба с физической нагрузкой дает информацию о тяжести состояния больного и степени поражения коронарных артерий. Если признаки ишемии появляются при небольшой нагрузке - имеется тяжелое поражение коронарных артерий, если же признаки ишемии регистрируются при достаточно высокой нагрузке - у больного менее выраженное поражение коронарных артерий.
С другой стороны, если во время выполнения пробы при достижении так называемой субмаксимальной нагрузки не отмечено признаков ишемии миокарда - значит, проба с нагрузкой отрицательна. Отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой не позволяют полностью исключить наличие ишемии и ишемической болезни сердца . Признаки ишемии могут появиться при выполнении максимальной физической нагрузки. Например, у больных с поражением только одной коронарной артерии для выявления признаков ишемии может быть необходимым достижение нагрузки мощностью более 200 Вт. Это очень большая нагрузка даже для здорового человека. В любом случае при отрицательной пробе с нагрузкой можно сделать вывод, что у данного больного имеется хороший коронарный резерв, даже если коронарные артерии поражены, то это небольшое поражение. Еще более важно, что отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой свидетельствуют о хорошем прогнозе, то есть о малой вероятности каких-либо осложнений в течение 3-5 лет.
Для повышения диагностической точности пробы с физической нагрузкой в специализированных кардиологических лечебных учреждениях во время нагрузки используют эхокардиографию или радиоизотопные методы исследования: сцинтиграфию миокарда или вентрикулографию. Вместо физической нагрузки возможно использование электрической стимуляции сердца или внутривенное введение некоторых лекарственных препаратов: дипиридамола, изопротеренола, добутамина, аденозина.

Электрокардиография и эхокардиография являются почти обязательными методами исследования всех кардиологических больных. Пробу с физической нагрузкой назначают по специальным показаниям, в основном для уточнения и документации диагноза ишемической болезни сердца. Кроме этих методов по показаниям используют другие инструментальные методы исследования: рентгенологическое исследование, компьютерная рентгеновская томография, магнитно-резонансная томография, электронно-лучевая томография, радиоизотопные методы исследования и, наконец, инвазивные методы исследования, такие, как катетеризация сердца и коронароангиография.
Не вызывает сомнения, что практические врачи должны иметь достаточно четкое представление о сущности различных методов исследования, их возможностях и ограничениях, практических показаниях для применения тех или иных методов, уметь интерпретировать заключения специалистов о результатах исследования. Некоторыми методами, например, электрокардиографией, а также проведением и интерпретацией функциональных проб должен владеть каждый врач-кардиолог.