Неврология сильная боль в шее. Невралгия шейного отдела позвоночника: как ставится диагноз и проводится лечение

Врач ортопед-травматолог, хирург первой категории, НИИ, 2009 г.

Одним из видов патологий, результат лечения которой зависит от правильной диагностики, является невралгия шейного отдела позвоночника. Ее часто путают с хондрозом или мигренью, что мешает своевременному устранению проблемы малыми силами.

На какие симптомы нужно обращать внимание, чтобы не пропустить момент своевременного обращения за помощью к специалистам? Чем невралгия шейного отдела схожа с другими заболеваниями этого отдела и в чем существенное различие? Подробности в статье.

Шейная невралгия проявляется сильной болью в этом участке позвоночника и может распространяться на плечевой пояс, голову, ухо, лопаточную зону и нижние конечности. Симптоматика схожа с хондрозом и мигренью, но понять, что это именно невралгия можно по боли, которую просто невозможно терпеть. Возникает она неожиданно и может привести к временной потере чувствительности некоторых поверхностей или, напротив, невозможности затронуть кожу шеи, головы. Терпеть такую боль тяжело.

Но шейная невралгия на начальном этапе пациентами характеризуется как слабая, ноющая боль, появляющаяся на короткое время. Возникает ощущение, что продуло и после теплого компресса боль исчезнет.

При более серьезной стадии невралгии в шейном отделе позвоночника наблюдается:

• Нарастающий спазм от основания черепа к лобной зоне;
• Резкая боль при повороте головы, невозможность свободно поднять руки вверх;
• При надавливании на спазмированный участок позвоночника пациент ощущает усиление боли;
• При сильном сдавливании сосудов в шейном отделе наступает гипоксия мозга, приводящая к потере сознания;
• Повышение температуры, но не всегда. Хотя такой симптом указывает на воспалительный процесс, который в некоторых случаях протекает без термальных скачков.

Оставлять проблему без контроля врача и соответствующего лечения нельзя, даже если нет уверенности, что болевой спазм связан с невралгией в шейном отделе.

Почему появляется боль

Невралгия в шее не возникает на пустом месте. К этому состоянию человек приходит по причине пренебрежения правилами здорового образа жизни или из-за травмы, полученной в результате несчастного случая.

Однозначной причины, приводящей к спазмам в шейном отделе нет. На основании диагностики большого количества людей с подобной проблемой сформирован перечень обстоятельств, приводящих к невралгии:

Шейная невралгия возникает и без особого провоцирующего обстоятельства. Боль сковывает человека, не имеющего каких-либо проблем со здоровьем и психологическим состоянием. Спазм появляется неожиданно и резко, но также неожиданно проходит, даже без манипуляций. Это явление классифицируется в медицине как «идиопатическая невралгия шейного отдела позвоночника» и не имеет пояснений в природе происхождения.

Задача врача правильно диагностировать причину внезапной или постоянной боли в шее. Если найдена причина, решить проблему можно без хирургического вмешательства. Проблема многих пациентов именно в поиске опытного специалиста, который может отличить шейную невралгию от хондроза и назначить эффективную терапию.

Первым делом диагностика

Не нужно заниматься самостоятельной постановкой диагноза, если появились симптомы, описанные выше. Невралгия шеи должна быть подтверждена лабораторными анализами и аппаратной диагностикой. Какие обследования требуются для нахождения признаков воспаления в шейных позвонках, знает только врач.

При первой боли нужно обратиться к неврологу или терапевту. Если боль терпеть невозможно, позвонить в скорую помощь.

Диагностика болевого спазма в области шеи проходит по следующему сценарию:

• Беседа со специалистом. Перечисление симптомов и указание на возможную причину приступа, например, резкое движение головой или длительное нахождение в одной позе (за рабочим столом).
• Общий осмотр пациента на предмет температуры, давления, пульса, стабильности работы сердца, отсутствия других заболеваний.
• Просьбы к пациенту выполнить ряд движений, по которым визуально определяется патология именно в позвоночнике. Невозможность повернуть голову в сторону, выполнить наклон. Пальпация в области воспаленного участка болезненна.
• Направление пациента на анализы крови, мочи, по которым можно сделать вывод о воспалении.
• Точную диагностику дает аппаратное обследование томографом, рентгеном, компьютерными программами со специальными датчиками. Наиболее точную картину патологии дает МРТ (магнитно-резонансная томография), на которой видны срезы самых глубоких слоев позвоночника, сосудов, нервных окончаний, мышц, связок.

Получив комплект детального обследования пациента с жалобами на боль в шее, врач ставит диагноз и назначает терапию, учитывая тяжесть недуга.

Эффективное лечение шейной невралгии

Комплекс мероприятий по устранению болевых спазмов в позвоночнике и других органах зависит от тяжести шейной невралгии и степени запущенности болезни. Если установлена причина недуга, терапия выбирается для снятия боли и устранения провоцирующего фактора, чтобы спазм не повторялся в будущем.

Купирование спазма

В первую очередь нужно снять болевые ощущения, чтобы пациент мог расслабиться. Для этого используются лекарственные средства и рекомендуется полный покой, чтобы не провоцировать новый спазм.

Восстановительные процедуры

Сняв болевой синдром из-за защемления в зоне шеи, требуется вернуть подвижность этому участку, восстановить его функциональность и общую работоспособность человека.

• Физиолечение - электрофорез, магнит, ультразвук, лазер. Какие процедуры и в какой последовательности назначить при шейной невралгии решает физиотерапевт. Физиолечение может быть противопоказано пациенту при наличии других заболеваний, например, гипертония, кардиостимулятор в сердце и многое другое.

• Особая методика массажа шейного отдела на протяжении всего курса лечения помогает быстрому восстановлению при невралгии шейного отдела. Точечное надавливание пальцами на особые зоны, растирание и поглаживание воротниковой зоны и плечевого пояса, щипковый способ, чтобы разогнать кровь и улучшить питание шейного отдела.
• Специальные упражнения, разработанные для укрепления мышечного каркаса в области шеи, плеч, лопаток. Программа подбирается индивидуально для каждого пациента. Учитывается возраст, общая физическая подготовка и причина, спровоцировавшая невралгию позвоночника.
• Мануальная терапия также показана при шейной невралгии, если диагностировано смещение позвонков. Но заниматься этим должен практикующий специалист, потому что есть риск остаться инвалидом или сеанс закончится летальным исходом.
• Помимо прямого воздействия руками на специальные зоны, применяется иглоукалывание, которое помогает расслаблению мышц и восстановлению кровотока, обменных процессов в больном участке.
• Точечные инъекции с расслабляющим и снимающим воспаление средством практикуют опытные анестезиологи, которые знают куда можно сделать внутримышечную инъекцию.

Курс и средства лечения невралгии шейного отдела определяет врач, учитывая причину и результаты диагностики.

Чтобы боль в шее не стала причиной срыва планов, нужно обращать внимание на сигналы организма и своевременно обращаться к специалистам.

Невралгия шейного отдела на начальном этапе протекает без симптомов, но заболевание опасно негативными последствиями. К примеру, при ущемлении нервов в области шеи, возможно нарушение кровоснабжения головного мозга.

Осложняются симптомы вероятностью компрессии позвоночной артерии при унковертебральном артрозе. Состояние носит название вертебробазилярной недостаточности.

Невралгия шейного отдела – что это такое

Невралгия шеи часто приводит к инвалидности у людей трудоспособного возраста. Усугубляет течение заболевания наличие вторичных заболеваний: сахарный диабет, опухолевые болезни, алкоголизм, герпес, ВИЧ-инфекция.

Поражение периферической и центральной нервной системы является дополнительным фактором провоцирующим усугубление клинического течения нозологии. Сопутствующая патология меняет клинические симптомы шейной невралгии. При присоединении поражения периферической нервной системы болевой синдром протекает в 2 формах:

1. Трункальная;
2. Дизестезическая.

Поверхностная дизестезическая боль прослеживается у пациентов с повреждением малых нервных волокон. При трункальной боли формируется ущемление спинномозговых нервов, что способствует парезу верхних конечностей.

Невралгия плечевого нерва приводит к усилению выраженности, характера, глубины болевого синдрома. Причина состояния в большинстве случаев невоспалительная. Компрессия основного нерва плеча формируется при остеохондрозе, спондилезе шейного отдела позвоночника. При длительном сохранении неправильного положения головы, нарушении осанки развивается смещение межпозвонковых дисков, вырастают краевые костные разрастания (остеофиты).

На начальных этапах под кожными покровами шеи при пальцевом ощупывании наблюдаются плотные утолщения, нарушающие работу суставного связочного аппарата. Постепенно к процессу присоединяются воспалительные изменения связочных влагалищ, через которые проходят плечевые нервы.

Симптомы шейной невралгии, а также грамотное лечение зависят от патогенетических синдромов:

1. Вертебральный (позвоночный);
2. Периферический невральный;
3. Рефлекторно-миотонический.

Вертебральный синдром приводит не только к боли. При патологии формируется нарушение кровоснабжения головного мозга (если сдавливается позвоночная артерия). Сосуд питает кровью около 25% структур. При резкой компрессии мозг недополучает значительное количество крови, поэтому человек способен кратковременно потерять сознание.

Миодистрофический очаг является регуляторным звеном. Его нарушения возникают при любом этиологическом факторе – бактериальное воспаление, постгерпетическая невралгия, межпозвонковая грыжа шейного отдела, травма верхнего плечевого пояса.

Боль в шее - очень частая жалоба. Она встречается в любом возрасте и у мужчин, и у женщин. Основные ее причины - остеохондроз и остеоартроз шейного отдела позвоночника. Источниками боли при этих заболеваниях могут быть межпозвоночные суставы и диски, а также связки позвоночника и мышцы спины (рис. 1).

Рис. 1. Строение шейного отдела позвоночника

Боль обычно локализуется в задней части шеи, может иррадиировать в голову, плечи и грудную стенку. Помимо боли остеохондроз и остеоартроз позвоночника проявляются напряжением мышц шеи и ограничением движений головы. Подробнее причины боли в шее приведены в табл. 1.

Основные сведения

• В любой отдельно взятый момент времени у каждого десятого взрослого болит шея .
• Боль в шее обычно вызвана поражением межпозвоночных суставов, несколько реже - межпозвоночных дисков.
• Чаще всего поражаются межпозвоночные диски нижнешейного отдела позвоночника, при этом обычно возникают односторонняя боль в шее и нарушения чувствительности в руке на стороне поражения.
• Распространенность остеохондроза и остеоартроза увеличивается с возрастом. Так, рентгенологические признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника обнаруживаются у 50% людей старше 50 лет и у 75% - старше 65 лет .
• Согласно результатам исследования, проведенного в Великобритании, рентгенологические признаки остеохондроза обнаруживаются у 40% мужчин и 28% женщин в возрасте 55-64 лет .
• Для хлыстовой травмы позвоночника характерны повреждения связок межпозвоночных суставов и переломы суставных отростков позвонков. Эти повреждения часто не диагностируются и могут быть причиной длительной боли в шее.
• Остеофиты при остеохондрозе могут сдавливать спинномозговые корешки (радикулопатия) и спинной мозг (миелопатия).
• Основные причины радикулопатии - грыжа межпозвоночного диска, объемные образования и остеофиты.
• Боль в шее часто усиливается при тряске, например во время езды на автомобиле.
• Исследование шейного отдела позвоночника начинают с определения анатомических ориентиров - остистых отростков позвонков C2, C6 и C7.
• Основной метод физикального исследования при боли в шее - тщательная (но осторожная) пальпация.
• В большинстве случаев боль в шее длится 2-10 суток, а в течение месяца она проходит у 70% больных .
• При дегенеративных заболеваниях позвоночника главное - восстановить подвижность суставов.
• Если нет опухоли, травмы или радикулопатии, то наиболее эффективные методы при боли в шее - это мануальная терапия и лечебная физкультура.

Диагностика

Дифференциальная диагностика при боли в шее представлена в табл. 2.

Самая вероятная причина

Основные причины боли в шее - остеохондроз и остеоартроз шейного отдела позвоночника, а также повреждение мышц шеи и связок позвоночника. Распространенность остеоартроза позвоночника увеличивается с возрастом. Основной источник боли при остеоартрозе - межпозвоночные суставы. Предполагают, что поражение межпозвоночных суставов является причиной миофасциальной боли и острой кривошеи. Грыжи межпозвоночных дисков обычно возникают в нижнешейном отделе позвоночника: обычно страдают межпозвоночные диски C5-C6 и C6-C7 .

Наиболее опасные заболевания

Боль в шее и ограничение движений головы наблюдаются при менингите, субарахноидальном кровоизлиянии, опухолях головного мозга и заглоточном абсцессе. При боли, локализующейся по передней поверхности шеи, исключают ИБС - стенокардию и инфаркт миокарда.

Опухоли шейного отдела позвоночника обычно бывают метастатическими. Опухоль следует исключать при длительной, постоянной боли, которая беспокоит больного и днем, и ночью. Метастазы при злокачественных новообразованиях в 5-10% случаев локализуются в позвоночнике, при этом поражение шейного отдела позвоночника наблюдается в 15% случаев . В позвоночник чаще всего метастазируют рак молочной железы, предстательной железы и легкого и несколько реже - меланома, рак почки и рак щитовидной железы.

Источники неверного диагноза

Трудности чаще всего возникают в диагностике ревматоидного артрита и спондилоартропатий, особенно анкилозирующего спондилита, псориатического артрита и артритов при воспалительных заболеваниях кишечника. Боль в нижней части шеи может наблюдаться при ревматической полимиалгии, хотя многие ошибочно считают, что при этом заболевании боль локализуется только в плечах.

Разлитая боль в шее наблюдается при фибромиалгии. При обследовании больного фибромиалгией выявляют болевые точки определенной локализации. Заболевание плохо поддается лечению.

Причины ошибок

• Незнание того, насколько часто встречается остеохондроз шейного отдела позвоночника.
• Незнание того, что при грыже межпозвоночного диска поражается только один спинномозговой корешок; если поражены сразу несколько корешков, то нужно заподозрить злокачественное новообразование (метастазы в позвоночник, лимфому и т. д.).
• Поздняя диагностика миелопатии: для нее характерны постепенное начало, что и приводит к диагностическим ошибкам; миелопатия также наблюдается при ревматоидном артрите, остеохондрозе и остеоартрозе позвоночника.

Семь главных притворщиков

Среди болезней-притворщиков основная причина боли в шее - остеохондроз шейного отдела позвоночника. Сильная боль в шее наблюдается также при остром тиреоидите. Острый тиреоидит - редкое заболевание, он может быть гнойным, наблюдается также при сифилисе. Менее интенсивная боль, увеличение щитовидной железы и дисфагия наблюдаются при подостром гранулематозном тиреоидите. Причиной боли в шее может быть и депрессия.

Психические нарушения и симуляция

После травмы шея очень часто становится зоной психологической фиксации. Депрессия, тревожные и конверсионные расстройства и симуляция могут быть как причиной, так и следствием боли в шее. Постоянная боль в шее, например после хлыстовой травмы или при остеохондрозе, часто провоцирует депрессию.

Обследование

Анамнез

Во время сбора анамнеза подробно выясняют характер боли, обстоятельства ее возникновения, локализацию и иррадиацию, сопутствующие симптомы. Важную роль в диагностике играют сведения о суточном ритме боли.

Основные вопросы

• Покажите место наибольшей болезненности.
• Есть ли боль рано утром? Не просыпаетесь ли вы от боли?
• Не появляется ли боль при запрокидывании головы?
• Легко ли вам поворачивать голову?
• Не было ли травм головы и шеи?
• Нет ли ограничений в движениях головой, нет ли хруста во время движений?
• Нет ли головной боли и головокружения?
• Боль приступообразная или постоянная?
• Нет ли боли, покалывания, онемения, слабости в руках?
• Усиливается ли боль при движениях?
• Не болят ли плечи?

Физикальное исследование

Исследование проводят в следующей последовательности - осмотр, пальпация, оценка активных движений (в том числе измерение их объема), физикальные пробы. Цели исследования :

• воспроизвести симптомы,
• определить уровень поражения,
• установить причину боли.

При корешковой боли, нарушениях чувствительности и движений в руках, а также при боли в руке ниже уровня локтя показано неврологическое исследование.

Осмотр

Во время осмотра больной должен сидеть на кушетке, положив руки на бедра. Оценивают:

• произвольные движения в шейном отделе позвоночника,
• положение плеч,
• положение головы,
• контуры шеи при осмотре сбоку.

При острой кривошее голова наклонена вбок и немного повернута в сторону, противоположную боли. После хлыстовой травмы и при тяжелом остеохондрозе голова фиксирована, неподвижна: когда нужно повернуть голову, больной поворачивается всем туловищем.

Пальпация

В первую очередь определяют основные анатомические ориентиры. Во время пальпации больной лежит на животе, плечи расслаблены, лоб лежит на ладонях, голова немного наклонена.

Пальпация остистых отростков:

• остистый отросток позвонка C2 пальпируется тотчас под затылком,
• из-за шейного лордоза остистые отростки позвонков C3, C4 и C5 пропальпировать трудно, их расположение оценивают приблизительно (рис. 2),
• остистый отросток позвонка C6 доступен пальпации только при сгибании шеи,
• остистый отросток позвонка C7 самый крупный и выступающий, расположен у основания шеи.

Рис. 2. Шейный отдел позвоночника: вид сбоку

Пальпацию проводят большими пальцами обеих рук. Пальцы устанавливают друг против друга по средней линии, пальпацию проводят сверху вниз - от позвонка C2 к позвонку C7. Во время пальпации руки нужно держать прямыми. Установив пальцы на остистый отросток, 3-4 раза надавливают на него; таким способом выявляют болезненность и триггерные точки.

Пальпация суставных отростков:

• проекции суставных отростков расположены на одной линии на 2-3 см сбоку от задней срединной линии,
• пальпацию проводят сверху вниз обращенными друг к другу большими пальцами.
• Пальпация лимфоузлов, щитовидной железы, мышц шеи.

Оценка активных движений

Во время исследования больной сидит на кушетке. Объем движений в шейном отделе позвоночника в норме:

• сгибание - 45 0 ,
• разгибание - 50 0 ,
• наклоны в стороны (отведение и приведение) - по 45 0 в каждую сторону,
• поворот (скручивание) - по 75 0 в каждую сторону.

Если нет ограничения движений и боли, то в конце каждого активного движения прикладывают кратковременное дополнительное усилие в том же направлении и спрашивают, не появилась ли боль. По результатам исследования заполняют форму (рис. 3).

Рис. 3. Объем движений в шейном отделе позвоночника: перечеркнутые линии означают ограничение и болезненность при наклоне и повороте головы вправо

Неврологическое исследование

Неврологическое исследование проводят при боли, парестезиях, нарушениях движений и чувствительности в руке, т. е. в зоне иннервации корешков C5-Th1. К признакам сдавления спинномозгового корешка относятся:

• боль и парестезии в зоне его иннервации,
• нарушения чувствительности,
• снижение мышечной силы,
• гипорефлексия.

Симптомы сдавления отдельных корешков представлены в табл. 3. Их нужно знать, чтобы точно определить уровень поражения.

Кожная иннервация из шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга представлена на рис. 4.

Рис. 4. Кожная иннервация головы, шеи и руки

Лабораторные и инструментальные исследования

Дополнительные методы исследования используют для того, чтобы уточнить причину боли в шее и исключить органические заболевания позвоночника.

Назначение КТ должно быть обосновано. Не следует проводить КТ при боли в шее всем подряд. Так, КТ абсолютно показана перед нейрохирургической операцией и при подозрении на органическое заболевание позвоночника, которое не выявляется при рентгенографии.

При боли в шее используют следующие методы исследования:

• общий анализ крови,
• исследование СОЭ,
• исследование крови на ревматоидный фактор,
• определение HLA B27,
• рентгенография позвоночника,
• КТ позвоночника,
• КТ с миелографией (перед операцией по поводу грыжи межпозвоночного диска),
• сцинтиграфия костей,
• МРТ позвоночника.

Боль в шее у детей

У детей и подростков боль в шее и ограничение движений головы часто оказываются проявлением шейного лимфаденита (осложнение ангины).

Ригидность затылочных мышц наблюдается при менингите и других тяжелых инфекциях, например при пневмонии (менингизм). Болью в шее может сопровождаться и полиомиелит - редкое в настоящее время заболевание.

Некоторые причины боли в шее у детей - те же, что у взрослых: это внутричерепные кровоизлияния, абсцессы и опухоли . У детей, кроме того, часто наблюдается острая кривошея (см. ниже). Боль в шее также может быть проявлением ювенильного ревматоидного артрита.

Боль в шее у пожилых

При боли в шее у пожилых следует в первую очередь подозревать следующие заболевания:

• остеохондроз шейного отдела позвоночника, осложненный радикулопатией или миелопатией,
• ревматическую полимиалгию,
• подвывих атлантоосевого сустава при ревматоидном артрите,
• метастатические опухоли позвоночника,
• рак Панкоста,
• абсцесс или опухоль глотки или заглоточного пространства.

Основные причины боли в шее у пожилых - остеохондроз и остеоартроз позвоночника. Боль в шее также наблюдается при поражении головного мозга и его оболочек , ревматоидном артрите и спондилоартропатиях, например анкилозирующем спондилите.

У пожилых часто встречается острая кривошея, при этом она чаще вызвана поражением межпозвоночных суставов и реже - грыжей межпозвоночного диска.

Грыжа межпозвоночного диска обычно проявляется корешковой болью. Корешковая боль также возникает при остеоартрозе позвоночника из-за сдавления спинномозговых нервов в межпозвоночных отверстиях.

Клиническая картина поражения шейного отдела позвоночника

При поражении шейного отдела позвоночника могут наблюдаться :

• боль в шее,
• ограничение движений головы,
• головная боль, в том числе мигренеподобная,
• лицевая боль,
• боль в руке (отраженная и корешковая),
• миелопатия (проявляется двигательными и чувствительными нарушениями в руках и ногах),
• нарушение чувствительности волосистой части головы на стороне поражения,
• боль в ухе,
• боль в области лопатки,
• боли в верхней части грудной стенки,
• кривошея,
• головокружение,
• нарушение зрения.

На рис. 5 представлена возможная локализация отраженной боли при заболеваниях шейного отдела позвоночника. Следует отметить, что боль при заболеваниях шейного отдела позвоночника часто возникает в плече и руке.

Рис. 5. Отраженная боль при заболеваниях шейного отдела позвоночника

Микроповреждения межпозвоночных суставов и остеоартроз шейного отдела позвоночника

Поражение межпозвоночных суставов позвоночника - основная причина боли в шее. Микроповреждения этих суставов встречаются в любом возрасте, частые микроповреждения приводят в пожилом возрасте к остеоартрозу.

Поражение межпозвоночных суставов может быть первичным, а может возникать вследствие повреждения межпозвоночных дисков, в результате однократной травмы, например удара по голове, или при незначительных, но частых повреждениях, например при покраске потолка, занятиях борьбой.

Межпозвоночные суставы богато иннервированы, поэтому их поражение почти всегда вызывает боль, нередко эта боль носит характер миофасциальной. Для повреждения межпозвоночных суставов характерно следующее:

• тупая (реже острая) боль в шее, чаще по утрам, после сна в неудобном положении (больные нередко говорят, что их "продуло"),
• иррадиация боли в затылок, ухо, лицо и висок (при поражении верхнешейного отдела позвоночника) или в плечо, особенно в надлопаточную область (при поражении нижнешейного отдела),
• усиление боли при движениях и ослабление ее в покое,
• ограничение движений головы (чаще всего ограничены повороты) и напряжение мышц шеи,
• односторонняя болезненность при пальпации в проекции пораженного сустава,
• отсутствие изменений на рентгенограммах.

Иррадиация боли в руки для микроповреждений межпозвоночных суставов не характерна.

Лечение

Больному объясняют причины его заболевания, подчеркивают, что если соблюдать рекомендации врача, то наступит полное выздоровление.

• прямо сидеть во время чтения, письма, работы на компьютере,
• следить за осанкой,
• спать на небольшой упругой или на специальной ортопедической подушке,
• спать на стороне поражения,
• 3 раза в сутки растирать шею кремом, содержащим анальгетики: тепло и массаж уменьшают боль.

• надолго запрокидывать голову,
• часто поворачивать голову в сторону боли,
• наклонять голову во время поднятия тяжестей,
• долго читать или писать наклонившись,
• долго носить воротниковую шину,
• спать на высокой подушке.

Больного регулярно осматривают.

Состояние обычно улучшается медленно, поэтому, чтобы оценить эффективность лечения, требуется некоторое время.

Назначают анальгетики, например парацетамол.

Как только стихает боль, начинают занятия лечебной физкультурой. Очень эффективно ее сочетание с мануальной терапией (последнюю должен проводить специалист).

При длительной боли дополнительно применяют:

• антидепрессанты,
• чрескожную стимуляцию нервов, особенно при непереносимости лекарственных средств,
• водолечение,
• иглоукалывание,
• инъекции кортикостероидов в межпозвоночные суставы (после КТ или МРТ),
• денервацию межпозвоночных суставов.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Остеохондроз шейного отдела позвоночника встречается гораздо чаще, чем поясничного. Обычно поражаются межпозвоночные диски C5-C6 и C6-C7. Дегенерация межпозвоночных дисков вызывает вторичные изменения межпозвоночных суставов, что, в свою очередь, приводит к сужению межпозвоночных отверстий и сдавлению спинномозговых корешков (обычно C6 и C7).

Остеохондроз - хроническое заболевание с периодическими обострениями, которое, однако, может долгое время оставаться бессимптомным. У некоторых больных остеохондрозом все проявления уменьшаются с возрастом, когда ограничиваются движения в позвоночнике.

Клиническая картина

• Тупая, ноющая, чаще односторонняя боль чуть ниже затылка (рис. 6), которая нередко будит больных по утрам.
• Ограничение движений головы.
• Усиление боли по утрам, при резком сгибании или разгибании шеи, а также при длительной постоянной нагрузке на шейный отдел позвоночника, например при починке автомобиля, покраске потолка.
• Уменьшение боли в тепле, например во время теплого душа.
• Иррадиация боли в голову, лопатку или руку.
• Парестезии в руках.
• Головокружение.
• При обследовании - ограничение и болезненность движений в шейном отделе позвоночника, особенно поворотов и наклонов вбок, болезненность межпозвоночных суставов при пальпации.
• На рентгенограммах - уменьшение высоты межпозвоночных дисков, остеофиты, дегенеративные изменения межпозвоночных суставов.

Рис. 6. Остеохондроз шейного отдела позвоночника: локализация боли и результаты исследований активных движений

Осложнения

• Одно- или двусторонняя радикулопатия.
• Миелопатия.

Лечение

• Психологическая поддержка, обучение больного.
• Физиотерапия, в том числе водолечение.
• Анальгетики, например парацетамол.
• НПВС в течение 3 недель (затем оценка их эффективности и необходимости дальнейшего применения).
• Специальный комплекс физических упражнений.
• Мануальная терапия.
• Рекомендации по повседневной деятельности, сну и. т. д.

Острая кривошея

Кривошея - это деформация шеи, проявляющаяся отклонением головы от срединной линии. Кривошея часто возникает вследствие спазма мышц шеи при заболеваниях позвоночника, при этом она обычно бывает кратковременной, сопровождается болью в шее. Чаще всего острая кривошея встречается в возрасте 12-30 лет.

Причины острой кривошеи до конца не известны. Предполагают, что она вызвана микроповреждениями межпозвоночных дисков и особенно межпозвоночных суставов. Уровень повреждения может быть любым, но чаще это C2-C3, C3-C4 и C4-C5.

Клиническая картина

• * Голова наклонена и слегка повернута в сторону, противоположную боли.
• * Боль обычно локализуется в шее и не иррадиирует
• * Боль чаще всего возникает утром, после сна.
• * Ограничено разгибание головы.
• * Неврологической симптоматики обычно нет.

Лечение

Очень эффективны мануальная терапия, в том числе постизометрическая релаксация.

Постизометрическая релаксация

Метод постизометрической релаксации основан на том, что при сокращении мышцы рефлекторно происходит расслабление ее антагонистов . Чтобы лечить кривошею методом постизометрической релаксации, следует производить наклоны и повороты головы в сторону, противоположную боли.

• * Больному объясняют суть метода, подчеркивают, что больно не будет.
• * Сначала осторожно поворачивают голову больного в сторону поражения. При возникновении боли движение сразу прекращают.
• * Располагают одну руку на голове больного со стороны, противоположной боли, а другой фиксируют шею на уровне поражения позвоночника (обычно это уровень C3-C4).
• * Просят больного повернуть голову в сторону, противоположную боли, преодолевая сопротивление руки врача, при этом происходит изометрическое напряжение мышц шеи (рис. 7а). Основное условие на этом этапе - не поворачивать голову больного, а только сопротивляться его движению.
• * Через 5-10с больного просят расслабиться. Затем осторожно поворачивают его голову в сторону боли (рис. 7б) - отмечают увеличение объема движений.
• * Процедуру повторяют 3-5 раз до полного восстановления объема движений.
• * На следующий день процедуру проводят еще раз, хотя кривошеи уже может не быть.

Больного можно обучить проводить постизометрическую релаксацию самостоятельно.

Рис. 7. Постизометрическая релаксация при левосторонней острой кривошее:
а) фаза изометрического сокращения,
б) фаза расслабления

Хлыстовая травма

Хлыстовая травма обычно возникает при автомобильных авариях. При ударе сзади происходит внезапное переразгибание шеи с последующим резким ее сгибанием, при лобовом столкновении - внезапное сгибание с последующим разгибанием . При хлыстовой травме повреждаются мышцы и связки, спинномозговые корешки, симпатический ствол, межпозвоночные суставы и диски. Особенно страдают межпозвоночные суставы, возможны даже их микропереломы (незаметные на рентгенограммах).

Симптомы обычно появляются в первые 6 ч, реже - через 1-4 суток после травмы, их выраженность может быть разной.

Хлыстовая травма обычно сопровождается болью и ограничением движений головы. Боль локализуется в шее и в плечах, может иррадиировать в затылок, в межлопаточную область и в руки. В первую очередь ограничивается сгибание, затем - разгибание головы.

При хлыстовой травме нередко наблюдается и головная боль, она может продолжаться месяцами. Боль обычно локализуется в затылке, но может иррадиировать в висок и глазницу. Наблюдаются также головокружение и тошнота. Повреждение нервных корешков во время травмы или их сдавление образовавшейся грыжей межпозвоночного диска сопровождается корешковой болью. Еще одно проявление хлыстовой травмы - изменения настроения (тревожность, подавленность).

Осложнения хлыстовой травмы перечислены в табл. 4.

При хлыстовой травме обязательно проводят рентгенографию позвоночника.

Лечение

Цель лечения - как можно раньше восстановить трудоспособность, отказаться от ношения воротниковой шины и достичь полного восстановления объема движений в шейном отделе позвоночника. В процессе лечения используют методы как физического, так и психологического воздействия.

• Устанавливают доверительные отношения с больным, обеспечивают необходимую психологическую поддержку.
• Объясняют больному механизм травмы.
• Подчеркивают, что после травмы в течение нескольких (обычно двух) недель могут отмечаться изменения настроения - раздражительность, подавленность.
• Рекомендуют отдых, ношение воротниковой шины в течение 2 суток.
• Назначают анальгетики, например парацетамол. Наркотические анальгетики не используют.
• На срок до 2 недель назначают НПВС и небольшие дозы транквилизаторов.
• Консультируют больного у физиотерапевта (при хлыстовой травме эффективны тепловые процедуры и массаж).
• Как можно раньше начинают лечебную гимнастику (специальный комплекс упражнений для мышц шеи).
• Консультируют больного у специалиста по мануальной терапии - выполняют мобилизацию, манипуляции не применяют.

При снижении гормональной активности организма, изменяется структура тел позвонков, становясь более разреженной, а сам позвонок становится хрупким, это остеопороз. Он отмечается у женщин и у мужчин одинаково часто, но переломы характерны для слабого пола, потому что позвонки меньшего размера. При переломе на фоне остеопороза или метастаза появляется не только двухсторонний болевой синдром, но и ограничение движений из-за сдавления или даже повреждения спинного мозга.

• Какие травмы могут вызвать болевой синдром?

У молодых людей чаще отмечаются травматические растяжения шейных мышц, что привычно называют миозитом . Чаще всего это автомобильная травма по типу «хлыста», когда при экстренном торможении шейный отдел резко сгибается назад и вперёд. Травма при занятиях групповым спортом, например, когда на скорости сталкиваются два игрока, то голова максимально откидывается в противоположную удару сторону.

При травматическом повреждении мышечных волокон боль возникает в шее сзади слева или справа, наклоны головы ограничены, шейный отдел согнут и фиксирован спастически сокращенной мышцей – кривошея, определяется уплотнение и локальная болезненность мышцы.

Боль в шее слева или справа и в затылке азвивается при затылочном неврите, который чаще всего вызывается вирусом простого герпеса. Серьёзное страдание продолжается в течение нескольких дней, всё это время ощущается жжение с резкой пульсацией в затылке и темечке или прострелами при жевании и поворотах головы.

Лечение болей в шее слева или справа

В первую очередь для лечения боли в шее слева или справа, возникшей после травмы, необходимо обеспечить шейному отделу покой, для этих случаев выпускаются специальные ортопедические воротники, поддерживающие и расслабляющие мышечный каркас. Обязательно принять обезболивающее, с помощью лекарств снять воспалительный отёк тканей, дополнительно сдавливающий нерв. Может потребоваться аппаратное растяжение позвоночника и мануальная терапия.

Целесообразно пройти диагностическое обследование для исключения повреждения спинного мозга и изменения положения позвонков вследствие слабости связочного аппарата.

• Реабилитационные мероприятия

После купирования острого процесса необходима реабилитация для предотвращения последующих рецидивов и укрепления мышечного каркаса. С этой целью применяется лечебная физкультура и массаж.

В центре "Медицина 24/7" есть все необходимое для диагностики и лечения по стандартам ведущих медицинских центров остеохондроза и грыжи межпозвоночного диска, миозита, невралгии и неврита, хронических неврологических заболеваний.

Для цитирования: Матхаликов Р.А. Боль в шее // РМЖ. 2007. №10. С. 837

Боль в шее (цервикалгия) является одним из наиболее часто встречающихся симптомов. Боль в шее на протяжении своей жизни испытал почти каждый человек. По временной утрате нетрудоспособности среди всех болевых синдромов лидирующее положение занимает боль в спине, однако это не означает меньшую встречаемость цервикалгий. Так, средние показатели обращаемости в амбулаторную службу с болями в спине достигают 8%, тогда как у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника и связанных с ней синдромов эта цифра достигает 11%.

Боль в шее - проблема междисциплинарная, поскольку может встречаться как при соматических, так и неврологических заболеваниях. Достаточно редкими причинами болей в шее являются онкологические заболевания (опухоли спинного мозга - экстра- и интрамедуллярные, опухоли позвонков - первичные и метастатические), травмы шейного отдела позвоночника, ревматоидный артрит, сосудистые заболевания (спинальная эпидуральная геморрагия), инфекционные заболевания (эпидуральные абсцессы, менингиты, спондилиты, остеомиелит, межпозвонковый дисцит, опоясывающий герпес), заболевания внутренних органов (сердце, легкие, плевра, пищевод, щитовидная железа), туннельная невропатия надлопаточного нерва, невралгическая плечевая амиотрофия (синдром Персонейджа-Тернера).
В данной статье рассматривается наиболее частая причина болей в шее и связанных с ней неврологических синдромов - дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз). Однако нужно понимать, что термин «остеохондроз позвоночника» является не клиническим, а скорее, морфологическим диагнозом. Под остеохондрозом подразумевают дегенеративно-дистрофические поражение позвоночника, которое начинается с поражения пульпозного ядра и распространяется затем на фиброзное кольцо и другие элементы позвоночного двигательного сегмента (суставы, связки и др.). По современным представлениям остеохондроз относится к мультифактериальным заболеваниям. Считается, что для его развития необходима генетическая предрасположенность, а для клинического проявления - воздействие средовых факторов. Наследственными факторами могут быть нарушения в трофических системах и особенности двигательного стереотипа, которые приводят к локальным перегрузкам. Очень разрушен зубы, а остальные корни, процессы в костной и свищей, должны быть удалены. Номера для Экспертное заключение стоматолога, который настаивает на сохранении их долго, потому что зубы такие источником инфекции и возможного повреждения организма в целом. Иногда есть задержка с прибытием стоматолога, так что вынимает большое количество зубов. В этом случае брекеты изготавливаются для детей. Они помогают им жевать, говорить и убедитесь, что эстетический эффект, который в настоящее время очень важно и у детей. К средовым относится целая группа факторов, которые разделяются на экзогенные (физические, биомеханические и инфекционные) и эндогенные (аномалии развития позвоночника, конституциональные особенности, сопутствующие заболевания позвоночника и внутренних органов). Сочетание этих факторов приводит, с одной стороны, к «неполноценности» самих дисков, с другой стороны - к локальным их перегрузкам. Все это вызывает сложные биохимические изменения в пульпозном ядре, которые приводят к его усыханию и фрагментации. В связи с утратой амортизационных свойств пульпозного ядра, основная нагрузка падает на фиброзное кольцо, которое в конечном итоге растрескивается и разволокняется, что приводит к нарушению фиксационной функции диска. Со стороны тел позвонков наблюдается склерозирование гиалиновых пластинок и появляются краевые разрастания (остеофиты). Возникновение остеофитов объясняется увеличением площади опоры (рис. 1). В связи с перегрузкой дугоотростчатых суставов, возникают явления спондилоартроза, а хроническое растяжение капсулярного аппарата приводит к нарушению двигательной функции позвоночного двигательного сегмента в виде гипер- и/или гипомобильности (листезы и функциональное блокирование) (рис. 1).
Высокая частота встречаемости дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника обусловлена некоторыми его анатомическими особенностями. В отличие от поясничных и грудных тела шейных позвонков отделены друг от друга не на всем протяжении. В боковых отделах тела позвонков вытянуты вверх и как бы охватывают тело вышележащего позвонка. Вытянутые вверх края тел называются крючковидными отростками (processus uncinatus), а их соединение с телом вышележащего позвонка - унковертебральным сочленением (сустав Люшка) (рис. 1). Другой важной особенностью шейных позвонков является наличие широкого и изогнутого поперечного отростка, в котором расположено поперечное отверстие (foramen transversarium). Эти отверстия образуют канал, в котором проходит позвоночная артерия. Третья особенность связана со своеобразным строением первых двух шейных позвонков (С1 - атланта и С2 - аксиса) (рис. 2). Между этими позвонками нет диска и соединены они дополнительным суставом (сустав Крювелье), который образован зубом второго позвонка и передней дугой атланта.
Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника могут приводить к развитию четырех основных синдромов:
1) локальной боли (цервикалгии);
2) отраженной (рефлекторной) цервикобрахиалгии (боль в шее и руке) и цервикокраниалгии (боль в шее и голове), связанными с поражением костно-мышечно-фасциальных структур;
3) корешковому синдрому (радикулопатии), вызванному раздражением или сдавлением спинномозговых корешков;
4) миелопатии.
Источником боли при цервикалгии, как полагают большинство авторов, являются дугоотростчатые (фасеточные) суставы и межпозвонковые диски (иннервируются синувертебральным нервом, нерв Люшка). На здоровых испытуемых было показано, что раздражение как фасеточных суставов, так и межпозвонковых дисков (под рентгенологическим контролем) провоцирует боль в шее, тогда как их анестезия (локальное введение анестетиков под рентгенологическим контролем) купирует болевой синдром. Подчеркивается приоритетная роль фасеточных суставов, тогда как доказательств участия межпозвонковых дисков недостаточно. Цервикалгия проявляется постоянными или приступообразными болями в шее. При острой цервикалгии (так называемых шейных прострелах) боли бывают очень интенсивными, «простреливающими», «как удары током», иногда они становятся сверлящими, тупыми и всегда ощущаются в глубине шеи. Боли появляются преимущественно по утрам, после сна, сопровождаются напряжением шейных мышц и тугоподвижностью в шейном отделе. Нередко возникают фиксированные позы шейного отдела и чувство «отлеживания» шеи по утрам. Боли усиливаются при кашле и чихании, характерна преимущественно односторонняя боль. Часть больных жалуется на невозможность повернуть голову, ощущение «кола» в шее. При большой давности заболевания у больных отмечается хруст в шее при движениях головы. Приступы болей обычно провоцируются неловкими движениями или переохлаждением. При объективном исследовании выявляется ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника в одну сторону, дефанс шейных мышц, при пальпации - болезненность фасеточных суставов в области заинтересованного позвоночного двигательного сегмента. Первый приступ цервикалгии обычно длится от нескольких дней до двух недель.
Рефлекторные синдромы проявляются отраженными болями (в руку - цервикобрахиалгия, в голову - цервикокраниалгия) и рефлекторным напряжением мышц (рефлекторные мышечно-тонические синдромы). Источником рефлекторного болевого синдрома и напряжения мышц, как полагают, также являются фасеточные суставы и в меньшей степени межпозвонковые диски. Это было доказано в аналогичных экспериментах с раздражением (химическими и электрическими агентами) и обезболиванием этих структур.
Цервикобрахиалгия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника возникает, как результат центрального взаимодействия сенсорных потоков, формирующих известный феномен Захарьина-Геда. Боль в руке является следствием патологии средне- и чаще нижнешейного отдела позвоночника. В рамках цервикобрахалгического феномена выделяют синдром плечелопаточной периартропатии, который связывают с патологией шейного отдела позвоночника. Клинически он проявляется спонтанными болями в плечевом суставе, чаще в ночное время и при лежании на больной стороне. Боли усиливаются при движениях руки и иррадиируют в шею и руку. Особенно четко болевой синдром выявляется при отведении руки и заведении ее за спину. При пальпации выявляется болезненность в области плечевого сустава в местах прикрепления мышц и связок. В отличие от поражения самого сустава (артриты) затруднены не все движения, даже в далекозашедших стадиях заболевания маховые движения вперед и назад сохраняются и бывают не столь болезненными. По мере прогрессирования заболевания могут возникать гипотрофии дельтовидной, над- и подостной мышц. В течении плечелопаточного болевого синдрома условно можно выделить несколько стадий, плавно переходящих друг в друга: цервикалгическая, цервикобрахиалгическая, брахиоцервикалгическая и ортопедическая. Цервикалгическая стадия характеризуется наличием отраженных болей в области плечевого сустава, имеющих четкую зависимость от болей в шее, при этом ограничений движений в плечевом суставе не выявляется. В цервикобрахиалгической стадии можно пропальпировать болезненные узлы в местах прикрепления мышц, возникает ограничение подвижности в плечевом суставе. Брахиоцервикалгическая стадия - боли в плечевом суставе преобладают над болями в шее, возникает болевая контрактура в плечевом суставе, боли носят преимущественно ночной характер. Формирование истинной контрактуры плечевого сустава свидетельствует о переходе заболевания в ортопедическую стадию.
Возникновение цервикокраниалгии связывают с существованием тригемино-цервикального комплекса, в котором происходит переключение болевой импульсации от нейронов задних рогов трех верхних шейных сегментов на нейроны спинномозгового ядра тройничного нерва, которое частично находится в верхнешейном отделе спинного мозга. Таким образом, патологические изменения анатомических образований позвоночного столба (фасеточные суставы, фиброзное кольцо, связки, периост), мышц, сухожилий, иннервируемых сенсорными волокнами верхних шейных сегментов, могут быть источниками головной боли (рис. 3).
В литературе встречаются различные клинические описания головной боли при патологии шейного отдела позвоночника (цервикогенная головная боль). Полагают, что она не имеет четкого клинического паттерна и диагностируется только при объективном исследовании. Цервикогенная головная боль характеризуется односторонними (реже двусторонними) болями в шейно-затылочной области, которые часто иррадиируют в глаз или нос, где могут иметь наибольшую интенсивность. Около 30% пациентов с цервикогенной головной болью имеют мигренозное сопровождение в виде фото- и/или фонофобии, тошноты, рвоты. Иногда (15%) во время приступа головной боли у этих пациентов наблюдаются симптомы, типичные для пучковой головной боли (миоз, птоз, покраснение глаза, слезотечение, ринорея и др.). Приступы часто заканчиваются спонтанно. Движения в шее ограничены. Головная боль провоцируется механическими факторами: движениями головы, пальпацией зоны выхода С2 корешка и нижней косой мышцы головы, длительным пребыванием в одной позе. Возможно сочетание цервикогенной головной боли с болями в руке с той же стороны.
Рефлекторные мышечно-тонические синдромы являются доминирующими среди всех проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника. Мышечно-тонические синдромы формируются как в паравертебральных, так и экстравертебральных мышцах. Наиболее часто вовлекаются следующие мышцы: лестничные мышцы, малая грудная мышца, трапециевидная мышца, нижняя косая мышца головы. Коротко остановимся на некоторых рефлекторных мышечно-тонических синдромах.
Синдром лестничных мышц (синдром Нафцигера, скалунус-синдром, синдром передней лестничной мышцы). Передняя лестничная мышца относится к тем, места прикрепления которых находятся не только в пределах шеи, но и за ними. Начинаясь от передних бугорков поперечных отростков С3-С4, мышца прикрепляется к бугорку Лисфранка первого ребра. Она наклоняет голову в свою сторону, а при двустороннем действии вперед. Средняя лестничная мышца, начинаясь от задних бугорков поперечных отростков С2-С7, также прикрепляются к первому ребру, но чуть летеральнее бугорка. Данный синдром возникает при ущемлении нервно-сосудистых образований в межлестничном пространстве (подключичная артерия, нижний ствол плечевого сплетения). Больные жалуются на боль и скованность в шее, чаще по утрам, на вынужденное положение головы (голова больного при этом наклонена вперед и чуть в сторону напряженной мышцы). Одновременно, в связи со сдавлением нейрососудистых структур под напряженной мышцей, возникает чувство тяжести в руке и боль. Она может быть легкой, ноющей, но и крайне резкой, «раздирающей», нередко усиливается в ночное время, при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоровую сторону, иногда распространяется на плечевой пояс, подмышечную, межлопаточную области, молочную железу и передние отделы грудной клетки. Поэтому в ряде случаев возникает подозрение на страдание коронарных сосудов. Боли усиливаются также при отведении руки, при бритье, рисовании, под воздействием вибрации. При компрессии нервных стволов появляются ощущения покалывания и онемения в руке, чаще по ульнарному краю кисти и предплечья, так как нижний ствол плечевого сплетения и подключичная артерия могут подвергаться травматизации не только лестничной мышцей, но нередко и добавочным шейным ребром, которое встречается в популяции примерно у 6%. Детальное описание клинической картины шейного ребра относится к 1905 году (Murphy J.). Клинически заболевание проявляется в среднем у 10% носителей шейных ребер, обычно в возрасте после 20 лет. Характерен внешний облик больных: низко опущенные плечи, «тюленеподобный» вид. Ребро нередко удается прощупать в надключичной ямке. Симптоматика шейного ребра при сдавлении нервно-сосудистых элементов складывается из парестезий в руке, побледнения и снижения температуры кисти, ослабления пульса лучевой артерии, слабости и гипотрофии мышц кисти. В рамках скаленус-синдрома, помимо напряжения и болезненности передней лестничной мышцы, примерно в 44% случаев выявляется припухлость в надключичной ямке (положительные пробы Адсона, Тагариелло, Аллена).
Синдром малой грудной мышцы (гиперабдукторный синдром, синдром Райта). Синдром обусловлен мышечно-тоническими изменениями в этой мышце и сдавлением проходящего под ней сосудисто-нервного пучка (подкрыльцовая, подключичная артерии и вена, нижний ствол плечевого сплетения). Малая грудная мышца имеет треугольную форму и залегает позади большой грудной. Начинается тремя-четырьмя зубцами между костной и хрящевой частями 2-5 ребер. Поднимаясь косо кнаружи и кверху, она постепенно суживается и прикрепляется коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. Сосудисто-нервный пучок на плече может придавливаться позади малой грудной мышцы под клювовидным отростком лопатки к головке плечевой кости. Компрессия этих образований может быть вызвана сильным отведением руки (гиперабдукция при наркозе, иммобилизации плечевой кости, во время сна с запрокинутой за голову рукой и др.). Отсюда еще одно название этого синдрома - гиперабдукторный. Не только при патологическом состоянии мышц, но и у большинства здоровых людей пульс на лучевой артерии исчезает или становится слабым при разведении рук в стороны и подъеме их вверх на 45°-180° почти до упора в виски. Считается, что синдром малой грудной мышцы может возникать при часто повторяемых движений, указанных выше. Больные испытывают ломящие или жгучие боли в области данной мышцы, больше на уровне 3-5 ребер. Чаще боли испытываются при движениях, требующих сокращения или растяжения мышцы. Больных могут беспокоить парестезии в области передней грудной клетки и ульнарного края предплечья и кисти, слабость в руке, больше в дистальных ее отделах. Двигательные нарушения преобладают обычно в мышцах, иннервируемых срединным нервом. Чувствительные расстройства чаще возникают в области иннервации локтевого нерва. При пальпации выявляется болезненность малой грудной мышцы (в подмышечной ямке - рука пациента приподнята над головой, врач 2-4 пальцами обхватывает большую грудную мышцу и отодвигает ее из подмышечной области в медиальном направлении; или сквозь расслабленную большую грудную мышцу в момент глубокого вдоха). В диагностике синдрома помогает проба Райта и возникновение систолического шума в области подкрыльцовой артерии при отведении и поднимании руки.
Синдром нижней косой мышцы головы. Эта мышца, залегая в самом глубоком мышечном слое шеи, прикрепляясь к поперечному отростку позвонка С1 и остистому С2, обеспечивает вращение в позвоночном сегменте С1-С2 и является, по сути, аналогом вращательных мышц. Мышца прикрывает позвоночную артерию, а через ее нижний край перегибается большой затылочный нерв. Таким образом, при рефлекторном сокращении этой мышцы возможно ущемление большого затылочного нерва. Данный синдром характеризуется ноющей, ломящей болью в шейно-затылочной области. Боль обычно постоянная, без наклонности к ярко выраженному приступообразному усилению. Временами она усиливается, но это происходит исподволь, обычно после длительной статической нагрузки на мышцы шеи, при поворотах головы в противоположную пораженной мышце сторону. При объективном осмотре выявляются гипер- или гипестезия в зоне иннервации большого затылочного нерва, а также определяется болезненность в точке, расположенной на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток и остистый отросток С2 позвонка.
Помимо мышечно-тонических синдромов, как причина болей в шее распространены миофасциальные синдромы (в мышцах шеи и плечевого пояса). В отличие от мышечно-тонических синдромов для постановки миофасциального необходимо наличие не только болезненной и напряженной мышцы, но и наличие болезненных мышечных уплотнений (активных и пассивных триггерных точек). Миофасциальная триггерная точка представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы. При пальпации эта точка болезненна, и она может отражать в определенные участки боль (отраженная боль). Необходимо отметить, что отраженные миофасциальные боли имеют специфическую для каждой мышцы зону распространения (однако следует иметь в виду, что отраженная боль носит несегментарный характер). Такая боль обычно носит тупой и продолжительный характер, ее интенсивность варьирует от ощущения некоторого дискомфорта до жестоких и мучительных болей. Выделяют активные и пассивные (латентные) триггерные точки. Активные - вызывают боль. Латентные - не вызывают боль, но могут быть причиной ограничения движений пораженной мышцы. Триггерные точки могут быть активированы при резкой перегрузке, физическом переутомлении, прямом повреждении или охлаждении мышцы. Порог «раздражимости» триггерной точки крайне вариабелен.
Компрессионный корешковый синдром (радикулопатия) при шейном остеохондрозе встречается реже, чем при поясничном. Это объясняется двумя анатомическим особенностями шейного отдела позвоночника: во-первых, продвижению грыжевой массы в сторону межпозвонкового отверстия препятствуют мощные связки унковертебральных сочленений (хотя нередко дегенеративные изменения унковертебральных сочленений могут приводить к сужению межпозвонковых отверстий и, следовательно, к корешковой компрессии); во-вторых, шейный корешок в межпозвонковом отверстии фиксирован к надкостнице и занимает при этом 1/6 часть межпозвонкового отверстия. Необходимо отметить, что количество шейных корешков (восемь) больше, чем количество шейных позвонков (семь). Первая пара шейных корешков выходит между основанием черепа и первым шейным позвонком (С1), вторая - между первым и вторым позвонками и т.д. Таким образом, каждый шейный нерв выходит над соответствующим позвонком (в отличие от поясничного отдела позвоночника). Для поражения любого из корешков характерны специфические двигательные (слабость определенных мышц), чувствительные (чаще гипалгезия) и рефлекторные (снижение кожных и сухожильных рефлексов) нарушения. Признаки радикулопатии для каждого из корешков представлены в таблице 1.
Помимо компрессионного корешкового синдрома, частым проявлением шейного остеохондроза является дискогенная шейная миелопатия. Причинами миелопатии (поражения спинного мозга) чаще всего являются грыжевые выпячивания межпозвонковых дисков, разрастания тел позвонков (остеофиты), гипертрофированная желтая связка. Компримирующие факторы могут быть как изолированными, так и комбинировать друг с другом. Возникновение патологии спинного мозга при шейном остеохондрозе под влиянием только механической компрессии не согласуется со многими клиническими наблюдениями. Это относится, в частности, к диффузным изменениям, нередко обнаруживаемым при спинальных компрессиях, и ишемическим очагам, выявляющимся далеко от места воздействия механического фактора (грыжа диска, остеофиты). Таким образом, при патологии позвоночника возможно поражение спинного мозга как в результате компрессии, так и нарушения кровообращения в спинном мозге. По своему течению шейная миелопатия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника напоминает экстрамедуллярные опухоли спинного мозга. Чаще имеет прогредиентное течение, реже интермиттирующее с ремиссиями и стационарное (на каком-то этапе процесс приостанавливается) течение. Заболевание в большинстве случаев протекает длительно (годами). Как правило, типичными жалобами больного являются боль, онемение и слабость в руках и ногах. Нередко при движениях головы появляются неприятные ощущения прохождения электрического тока от шеи в обе руки и вдоль позвоночника до ног (симптом Лермитта). Симптом Лермитта является патогмоничным для рассеянного склероза. Особенность этого симптома при шейной миелопатии заключается в том, что ощущение прохождения тока возникает не только при быстром сгибании (что характерно для пациентов с рассеянным склерозом), но и при разгибании шейного отдела позвоночника. Слабость рук постепенно нарастает, появляются гипотония, гипотрофии и фасцикуляции в мышцах рук и плечевого пояса. Одновременно выявляются симптомы пирамидной недостаточности как в руках, так и ногах, однако даже на стадии тетрапареза не всегда бывают тазовые расстройства. Расстройства чувствительности могут быть маловыраженными, и возникает диссоциация между грубыми двигательными и мягкими чувствительными расстройствами. Нередко выделяют следующие синдромы, которые, как полагают, являются следствием ишемии спинного мозга: синдром спастического тетрапареза, синдром БАС (боковой амиотрофический синдром), синдром Броун-Секара, сирингомиелитический, полиомиелитический или заднестолбовой синдромы. Особенно трудна диагностика дискогенной шейной миелопатии при отсутствии болей в шее.
Лечение
Различают консервативные и хирургические методы лечения болей в шее.
Хирургические методы лечения показаны в основном при наличии компрессионных синдромов (радикулопатия, миелопатия). Несомненна необходимость удаления в некоторых случаях компримирующего корешок или спинной мозг фактора (дискэктомия, ляминэктомия, резекция фасеточных суставов и остеофитов). Абсолютными показаниями для удаления грыжи диска являются: наличие грубых парезов, нарастание чувствительных и двигательных расстройств, тазовые нарушения. Показания к оперативному лечению радикулопатий и дискогенной шейной миелопатии продолжают разрабатываться. Необходимо учитывать, что, помимо положительного эффекта (уменьшение болевого синдрома, регресс чувствительных и тазовых расстройств), операция является инвазивным методом лечения со всеми вытекающими проблемами (смертельный риск, наркоз, послеоперационные осложнения - как ранние, так и поздние). В настоящее время разрабатываются как новые показания к терапии болей в шее (лечение фасеточного синдрома - чрескожная высокочастотная денервация фасеточных суставов), так и малоинвазивные (чрескожная лазерная вапоризация грыжи диска) методы лечения.
Консервативные методы лечения цервикалгий, цервикобрахи- и цервикокраниалгий включают в себя лекарственную и нелекарственную терапию.
Нелекарственными методами лечения являются лечение режимом (тепло и покой), ортопедические методы терапии, лечебная физкультура, физиотерапия, мануальная терапия. К ортопедическим методам лечения относятся использование воротника Шанса (в острую стадию заболевания при выраженном болевом синдроме необходимо обеспечить разгрузку шейного отдела позвоночника, что позволяет в ряде случаев уменьшить болевой синдром), тракционную терапию (начинать лечение этим методом необходимо после купирования выраженного болевого синдрома; используют различные способы и методики тракционной терапии). Мануальная терапия, используемая для лечения болей в шее, представляет собой систему ручных лечебно-диагностических приемов, направленных на устранение или коррекцию патологических проявлений со стороны суставов (фасеточных и суставов руки), мышц и связочного аппарата (постизометрическая релаксация). В объяснении механизма лечебного действия мануальной терапии наибольшее распространение получила теория функциональных блоков, согласно которой эффект мануальных воздействий объясняется ликвидацией патологических соотношений между образованиями костно-связочного аппарата. Лечебная гимнастика является не столько лечебным, сколько реабилитационным и профилактическим методом лечения.
Одним из основных методов лечения болей в шее является лекарственная терапия. В первую очередь необходимо отметить эффективность различных блокад местными анестетиками, которые не только ограничивают вход ноцицептивной (болевой) импульсации в центральную нервную систему, но и способствуют нормализации в зоне повреждения микроциркуляции, уменьшению воспалительных реакций и улучшению обмена веществ. Кроме того, местные анестетики, расслабляя поперечнополосатую мускулатуру, устраняют патологическое рефлекторное напряжение мышц, которое является дополнительным источником боли. Наибольшее распространение при болях в шее получила инфильтрационная анестезия, при которой местный анестетик (иногда в сочетании с глюкокортикоидами) вводят в область заинтересованных фасеточных суставов и/или отдельных мышц.
Одними из основных лекарственных препаратов, применяемых для лечения не только болей в шее, но и болевых синдромов практически любой локализации, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Помимо болеутоляющего, НПВП оказывают противовоспалительное и жаропонижающее действие. Анальгетические, противовоспалительные и антипиритические свойства НПВП обусловлены ослаблением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Существуют различные классификации НПВП: по химической структуре (производные кислот - диклофенак, индометацин, сулиндак, ибупрофен, кетопрофен и др.; некислотные производные - проквазон, эпиразол, колхицин и др.), по селективности в отношении различных форм ЦОГ (табл. 2).
Препаратом, обладающий одним из самых сильных анальгетических эффектов, является диклофенак. Фармацевтическая компания «Нижфарм» (на основе диклофенака натрия) выпустила препарат Дикловит в двух наиболее щадящих формах: ректальные суппозитории и гель.
При наружном или ректальном применении Дикловит оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие. Механизм действия обусловлен ингибированием активности циклооксигеназы I и II, что приводит к нарушению метаболизма арахидоновой кислоты и подавлению синтеза простагландинов в очаге воспаления. Уменьшает боли в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и припухлость суставов. Способствует увеличению объема движений в пораженных суставах.
При травматических и послеоперационных болях препарат уменьшает болевой синдром, а также выраженность воспалительных реакций. При первичной альгодисменорее ослабляет болевой синдром и уменьшает кровотечение. Показаниями к применению препарата в неврологической практике являются болезненность мышц и суставов, вызванная тяжелыми физическими нагрузками, люмбаго, ишиас.
Суппозитроии «Дикловит» назначают ректально по 1 суппозиторию (50 мг) 2 р./сут. Максимальная суточная доза - 150 мг. Препарат в виде геля (2-4 г, что соответствует полоске геля 1-2 см) наносят 2-3 р./сут. тонким слоем на участок кожи над очагом воспаления и слегка втирают до полного всасывания.
Преимуществом Дикловита, является снижение гастропатических явлений, возможность комбинированной терапии (при наличии большого количества лекарств необходимых зачастую пожилым людям), использование ректальных суппозиториев при невозможности принимать лекарства через рот.
Как известно, снижение синтеза простагландинов (за счет чего достигается лечебный эффект при системном приеме НПВП) приводит к ряду осложнений. Одним из наиболее частых осложнений являются гастропатии, среди которых наиболее грозным являются язвенные изменения слизистой оболочки желудка (табл. 3).
Таким образом, высокая эффективность диклофенака при лечении болевых синдромов (в том числе и болей в шее) ограничивается достаточно высоким ульцирогенным риском. Однако, альтернативные пути введения Дикловита (чрезкожный и ректальный) уменьшают возможность язвообразования и других побочных эффектов.
Важным в терапии вертеброгенных болевых синдромов является использование миорелаксантов (баклофен, толперизон, тизанидин). Миорелаксанты обеспечивают эффективный разрыв связей «боль - мышечный спазм - боль».
Таким образом, терапия болей в шее должна быть по возможности комплексной, с применением как лекарственной (НПВП, в том числе в виде альтернативных путей введения (чрезкожный и ректальный), миорелаксанты, применение анестетиков), так и нелекарственной терапии (ортопедические методы лечения, ЛФК, физиотерапия и т.д.) и корректной оценкой факторов риска и возможных осложнений от каждого из предложенных пациенту методов лечения.

Литература
1. Adams R., Victor M., Ropper A. Pain in the back, neck and extremities. - In Principies of Neurology. - Sixth Ed. 1997; P.2, S.2, Ch.11, P.194-225.
2. Bogduk N. Headache and cervical spine. // Cephalalgia. 1984. Vol.4. - P.7-8.
3. Bogduk N. The anatomical basis for cervicogenic headache. // Jour. Manipulative Physiol. Therapy. - 1992. - Vol.15, №1. - P.67-70.
4. Fries J.F., Williams C.A., Bloch D.A., Michel B.A. Nonsteroidal antiinflammatory drug-associated gastropathy: incidence and risk models. Am. J. Med. 1991; 91: 212-22.
5. Geisslinger G., Yaksh T. Spinal actions of Cyclooxygenase izosyme inhibitors. - Seattle: IASP Press, 2000. - Vol. 16. - P. 771-785.
6. Von Albert H. Diagnosis and therapy in neurology. Cervical syndrome, shoulder-neck pain: clinical picture and diagnosis. // Fortschr. Med. - 1990. - 108(15): 301-304.
7. Авакян Г. Н., Чуканова Е. И., Никонов А. А. Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых синдромов // Ж. неврологии и психиатрии. - 2000. - №5. - С. 26-31.
8. Иваничев Г. А. Мануальная медицина. - М: МЕДпресс-информ, 2003. - 485 с.
9. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. - М: Медицина, 2004. - 141 с.
10. Левит К., 3ахсе Й., Янда В. Мануальная медицина. // М., Медицина, 1993. - 511с.
11. Матхаликов А. Ф. Неврологические синдромы шейного остеохондроза. Методическое пособие. - Ташкент, 2003 - 25 с.
12. Насонова В. А. Гастропатии, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. - 1994. - №1. С. 7-10.
13. Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н. Боль в спине и конечностях. - В книге - Болезни нервной системы. Под ред. Яхно Н. Н. - М: Медицина. 2005. с. 313-318.
14. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология. - М: МЕДпресс-информ, 2003. - 670 с.
15. Ситель А. Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - 304 с.
16. Соков Е. Л. Лечебные блокады в нейроортопедии. - М.: Изд-во РУДН, 1995. - 192 с.
17. Тревелл Д. Г., Симонс Д. Г. Миофасциальные боли. - М: Медицина, 1989. - 606 с.
18. Хабиров Ф. А. Клиническая неврология позвоночника. - Казань, 2001. - 472 с.
19. Харкевич Д. А. Фармакология. - М: Медицина, 1993. - 544 с.