Фиброзная ткань — причины развития и лечение фиброза у женщин. Фиброз молочной железы

Мастопатии присущи разнообразные формы, которые по характеристикам новообразования и свойствам их состава делятся на группы. Одним из вариантов является диффузная фиброзная мастопатия. Для неё уместно появление огромного количества уплотнений, которые различаются по размерам и формам. Фиброзная ткань является причиной появления этих уплотнений в результате преобладания соединительного компонента в клетках груди.

Диффузная фиброзная мастопатия молочных желез возникает под фактором гормонального сбоя: эстроген превышает норму, а прогестерон, наоборот, уменьшается. В результате грудные ткани меняют свой состав и появляются опухоли, негативно влияющие на нервные окончания и сосуды. Сначала ощущаются только малые неудобства во время цикла (боли и набухание желез). В случае стадии посерьёзнее ощутимы боли тянущего и жгучего характера; из сосков выделяется много мутной жидкости, появляются сонливость и апатия; может подняться температура.

Специалистами мастопатия поделена на:

Возможна и такая классификация: очаговая и двусторонняя.

Обычно заключение звучит, как диффузная фкм с преобладанием фиброза или диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброза (дфк), диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента говорит о том, что в груди находятся доброкачественные уплотнения.

Причины возникновения

Существуют разные мнения по воду причин, влияющих на появление мастопатии. Для появления диффузной фибромастопатии относят такие факторы, приводящие в дисбаланс женские гормоны:

В зоне риска женский пол, переживший выкидыши, аборты, и те, у кого проблемное кормление ребёнка грудью. Диффузный фиброз молочной железы встречается у женщин перед менопаузой, когда повышается уровень гормонов.

Диагностика и лечение заболевания

Диагностировать мастопатию можно большим рядом комплексов. Их совокупляют, чтоб получить самое точное заключение. Женщины до сорока должны обязательно проходить ультразвуковое исследование как минимум один раз в год. Оно покажет, имеются ли образования и какую они имеют форму. Для тех, кто постарше, таким способом не пользуются, назначается маммография.

Если обнаружена фиброма, то берётся пункция . С помощью части ткани определяется наличие клеток рака. Подтверждение диагноза возможно с помощью сдачи крови на анализ и посещения гинеколога. Чтобы контролировать состояние груди, следует регулярно проводить самопальпацию. Прощупывание поможет понять изменились ли формы и подвижность образования.

Диффузно-фиброзная мастопатия:

Лечение проводится как медицинскими препаратами, так и народными средствами. Вначале заболевания приписываются средства гомеопатического плана, а также препараты на основе различных трав (лопух, белладонна, тысячелистник, чистотел). Фиброзные изменения более тяжёлой формы приводят к назначению таблеток, уколов, и мазей на основе гормонов; рекомендуется применение противозачаточных средств нового образца. При мастопатии сложной формы назначается лечение с использованием стероидов и тестостерона . Ещё используется метод кольпоскопии, а также анализ на цитологию клетки влагалища.

Рекомендуемые методы народной медицины - умеренное использование травяных и овощных компрессов. Можно взять капусту, лопух, чистотел, свёклу, болиголову. Хорошо включить в рацион укрепляющий чай, бальзам на основе масла растений и мёда. Не стоит забывать и о диете. Исключено принимать жирное, консервацию, копчёности и кофе. Следует употреблять рыбу, птицу, молочку и фрукты с овощами. Приём витаминов не должен оказаться на последнем месте. А вот алкоголь и курение - первый враг. Никотиновые смолы приводят к угнетению гормонального фона, воспалению и образованию фибромы.

Фиброз легких – это процесс, характеризующийся замещением легочной ткани фиброзной (рубцовой), что сопровождается нарушением дыхательной функции.

Благодаря работе наших легких происходит насыщение крови кислородом, необходимым для потребления энергии, а также выделение углекислого газа, который образуется как побочный продукт в процессе жизнедеятельности клеток. Развитие фиброза легких приводит к уменьшению объема нормально функционирующей легочной ткани, как следствие, снижается эффективность дыхания.

Замещение легочной ткани соединительной может происходить как в одном легком, так и в обоих одновременно. В зависимости от этого выделяют односторонний и двусторонний фиброз. Помимо этого, фиброз легких разделяют на очаговый, при котором поражается небольшой участок легочной ткани, и тотальный, при котором патологический процесс распространяется практически на все легкое.

Причины развития фиброза легких многообразны:

• заболевания дыхательной системы (хронический бронхит с бронхообструктивным синдромом, пневмония, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких);
• заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия);
• воздействие производственных факторов, негативно влияющих на органы дыхания. Например, при длительном вдыхании на производстве пыли силикатов возникает силикоз. Также к профессиональным заболеваниям относится асбестоз, возникающий вследствие вдыхания пыли асбеста;
• длительный прием некоторых лекарственных средств (антиаритмические препараты, средства, используемые для лечения злокачественных образований);
• наличия васкулита (заболевания, сопровождающегося воспалением стенок кровеносных сосудов);
• идиопатический или первичный фиброз легких, точная причина которого не установлена.

Прогноз заболевания относительно неблагоприятный, прогрессирование патологического процесса приводит к развитию пневмосклероза, а затем цирроза легких, что значительно снижает качество жизни человека и может привести к инвалидности. Кроме того, данное состояние приводит к появлению таких грозных осложнений, как хроническая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность. Поэтому крайне важно, как можно раньше обратиться к специалисту, который, в свою очередь, назначит необходимый спектр диагностических процедур и необходимое лечение.

Симптомы

Изначально фиброз легких проявляется общей слабостью, снижением трудоспособности, повышенной утомляемостью. Кожные покровы становятся бледными, в некоторых случаях можно отметить синюшный оттенок. В особенности цианоз наблюдается на кончиках пальцев рук и ног, в области носогубного треугольника, на кончике носа. Также отмечается нарушение сна, наблюдается повышенная сонливость в дневное время и бессонница ночью. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на снижение массы тела.

Основным симптомом, который значительно снижает качество жизни человека, является одышка. Одышка характеризуется изменением частоты и глубины дыхания, в большинстве случаев сопровождается ощущением нехватки воздуха. Изначально она появляется при физической нагрузке, затем по мере прогрессирования процесса начинает беспокоить человека в спокойном состоянии. Кроме того, возможно появление кашля, преимущественно сухого характера, однако в некоторых случаях отмечается влажный кашель с выделением небольшого количества вязкой мокроты. Характер мокроты - слизистый, реже – слизисто-гнойный, что будет указывать на присоединение вторичной инфекции.

Длительное течение процесса приводит к изменению формы пальцев, которое носит название «симптом барабанных палочек». Концевые фаланги пальцев кистей утолщаются, приобретают колбовидную форму, ногтевые пластины приобретают вид часовых стрелок. При надавливании на палец возникает ощущение подвижности ногтевой пластины, что объясняется изменением структуры ткани между ногтем и подлежащей костью.

Большой объем поражения легочной ткани и длительность течения процесса приводят к развитию сердечной недостаточности. Так называемое «легочное сердце» проявляется следующими симптомами:

• отеки, начинающиеся со стоп, затем затрагивающие голени, бедра и т.д.;
• прогрессирующая одышка, возникающая не только при незначительной физической нагрузке, но также и в покое;
• набухание и пульсация шейных вен;
• периодическое ощущение дискомфорта или боли в области сердца;
• ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца.

Диагностика

Диагностика начинается со сбора жалоб и анамнеза заболевания. Обращается внимание на прогрессирующую одышку, которая возникает не только во время физической активности, но также и при нахождении в спокойном состоянии. Во время разговора с пациентом важно тщательно выяснить о наличии заболеваний, которые могут привести к фиброзу легких. В особенности интересуют заболевания со стороны дыхательной системы: пневмония, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит, осложненный бронхообструктивным синдромом, бронхиальная астма. Следует учитывать, что не только заболевания дыхательной системы способны привести к фиброзу легких, поэтому необходимо уточнить наличие системных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия), возможность воздействия производственных факторов.

После беседы с пациентом врач приступает к осмотру, в ходе которого обращается внимание на бледные кожные покровы, наличие цианоза, изменение формы концевых фаланг пальцев кистей по типу барабанных палочек, если таковы имеются. Затем производится аускультация (выслушивание) и перкуссия (простукивание) легких. При незначительном объеме поражения легочной ткани какие-либо специфические изменения во время аускультации и перкуссии отсутствуют.

Следующий этап диагностики заключается в назначении общих лабораторных анализов (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), которые позволяют оценить общее состояние организма. Для определения жизненной емкости легких пациент отправляется на спирографию. Это своеобразный метод оценки состояния легких путем измерения объема и скорости выдыхаемого воздуха. Данная процедура не сложная в исполнении, не требует от пациента предварительной специальной подготовки, абсолютно безболезненная и занимает несколько минут. Спирография позволяет оценить функциональный резерв легких.

Для визуализации патологического процесса назначается рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое позволяет обнаружить изменения в легких. Обнаруживаются изменения с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах легких. Отмечаются усиление и деформация легочного рисунка, постепенно формируется картина так называемого «сотового легкого», которое характеризуется образованием кольцевых теней диаметром 3 – 7 мм со стенками толщиной до 3 мм, что в некоторой мере напоминает пчелиные соты. Более детальную оценку структурного состояния легких дают компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В тяжелых случаях, когда вышеперечисленные методы исследования не позволяют выставить правильный диагноз, прибегают к помощи биопсии легкого, которая позволяет подтвердить наличие рубцовой ткани на микроскопическом уровне. Материал для исследования, а именно кусочек ткани легкого, извлекается при эндоскопическом исследовании или во время операции. Данная процедура достаточно сложная в исполнении и способна привести к различным осложнениям, поэтому в настоящее время не применяется.

Лечение

Очаговый фиброз легких, который никак себя клинически не проявляет и не приносит дискомфорт пациенту, не нуждается в лечении. Зачастую очаг фиброза выявляется случайно при профилактическом рентгенологическом исследовании легких. При его обнаружении рекомендуется следить за динамикой процесса и не затягивать с обращением к специалисту в случае появления симптомов со стороны дыхательной системы.

Тотальный фиброз нуждается в назначении лекарственных средств, обладающих антифиброзной активностью. Использование данных препаратов позволяет уменьшить разрастание фиброзной ткани, что благоприятно влияет на течение заболевания.

Помимо этого, не стоит забывать о важности специально разработанных физических тренировок, которые позволяют улучшить, на сколько это возможно, работу легких, в результате чего увеличивается насыщение крови кислородом.

Для устранения кислородной недостаточности используется оксигенотерапия (кислородотерапия). Кислород незаменим в процессе клеточного дыхания, необходимого для жизнедеятельности человека. При фиброзе легких насыщение крови кислородом значительно уменьшается. Для компенсирования данного состояния назначаются курсы оксигенотерапии. Однако также важно знать, что при частом использовании чистого кислорода или ингаляционных смесей с высокой концентрацией кислорода может развиться кислородная интоксикация. Данное состояние проявляется сухостью во рту, сухим кашлем, болями в грудной клетке, в некоторых случаях наблюдается судорожный синдром, что свидетельствует о гипертоксическом поражении головного мозга. Чтобы не допустить кислородную интоксикацию, важно строго следовать принятым нормам и тщательно следить за изменением состояния пациента во время сеанса оксигенотерапии.

Если вышеперечисленные методы лечения не дают должной эффективности, встает вопрос о трансплантации легких. Для такой сложнейшей операции существуют определенные показания:

• существенное уменьшение жизненной емкости легких;
• уменьшение диффузной способности легких более, чем в 2 раза;
• дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации.

Такое решение проблемы в некоторых ситуациях является единственным способом продлить жизнь человеку. Согласно статистике, большая часть пациентов, перенесшие трансплантацию легких, продлили свою жизнь на 5 и более лет. После такой сложнейшей операции пациентам следует периодически консультироваться у терапевта и пульмонолога. Это необходимо для оценки общего состояния организма и функционирования трансплантированных легких.

Лекарства

Основными препаратами, используемые в лечении фиброза легких, являются:

• глюкокортикоиды;
• цитостатики;
• антифиброзные средства.

Назначение глюкокортикоидов системного действия (преднизолона, дексаметазона) облегчает общее состояние организма. Также считается, что препараты данной группы способны влиять на замещение нормальной легочной ткани соединительной, затормаживая этот процесс. Однако имеется и отрицательная сторона приема глюкокортикоидов. В лечении фиброза глюкокортикоиды назначаются на длительный промежуток времени, в некоторых случаях курс приема может достигать до 3 месяцев. Такой продолжительный прием опасен развитием побочных эффектов. К ним относятся:

• повышение артериального давления, что в особенности опасно для людей, страдающих артериальной гипертензией. На фоне приема глюкокортикоидов может наступить резистентность к раннее подобранной антигипертензивной терапии;
• обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
• остеопороз, который приводит к повышенной ломкости костей;
• увеличение массы тела;
• гипергликемия. Поэтому, принимая глюкокортикоиды, важно следить за уровнем гликемии. Особое внимание необходимо уделять людям, имеющим сахарный диабет.

Появление перечисленных симптомов служит причиной обращения к лечащему врачу, который, в свою очередь, или корректирует дозировку препарата, или производит его отмену.

Применение цитостатиков (азатиоприна, циклофосфамида) также сопровождается некоторыми побочными эффектами: нарушается функция половых желез, происходит угнетение гемопоэза, наблюдаются нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, нефро- и гепатотоксичность. Наиболее щадящим в этом плане препаратом данной группы является азатиоприн. Данный препарат способен блокировать клеточное деление и перерождение тканей в фиброзную, что имеет значительную роль в лечении фиброза легких. Прием препарат категорически запрещается в период беременности и лактации, также нежелателен при имеющейся почечной или печеночной недостаточности.

Также к антифиброзным препаратам относится колхицин, который способен угнетать выработку фибронектина. При длительном приеме можно обнаружить картину миелосупрессии, то есть снижение в крови лейкоцитов, а также не редким случаем является тромбоцитопения (снижение тромбоцитов), временная алопеция, миопатия, периферические невриты и т.д.. Препарат противопоказан при выраженном нарушении функций печени и почек, сердечно-сосудистой патологии, гнойных инфекциях, беременности и лактации. Во всех остальных случаях использование препарата оправдано.

Народные средства

В первую очередь следует выполнять мероприятия, направленные на предотвращение развития фиброза легких. Во многих случаях к фиброзу легких приводят заболевания дыхательной системы, в частности пневмония, которая может привести к замещение легочной ткани на соединительную при отсутствии лечения, самостоятельной отмены пациентом антибактериальной терапии, не соблюдении рекомендаций врача. Поэтому крайне важно при появлении первых симптомов заболевания не пренебрегать своими состоянием, а обратиться к специалисту и строго следовать его назначениям. Кроме того, такие заболевания, как хронический бронхит с явлением бронхообструкции, бронхоэктатическая болезнь легких, хроническая обструктивная болезнь легких, при длительном течении процесса также могут привести к развитию фиброза. Учитывая это, важно избегать факторов, воздействие на организм которых приводит к обострению процесса. С этой же целью рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Людям, вынужденным длительное время использовать антиаритмические препараты, необходимо внимательно относиться к появлению симптомов со стороны органов дыхания. В случае их обнаружения следует незамедлительно обратиться за помощью к врачу, а также настоятельно рекомендуется не забывать о ежегодном прохождении рентгенологического исследования органов грудной клетки.

Отдельное внимание нужно уделить людям, работающих на производствах с профессиональными вредностями. Длительно вдыхание органической и неорганической пыли приводит к развитию заболеваний легких, в конечном итоге приводящих к фиброзу. Поэтому не стоит пренебрегать техникой безопасности, в частности использованием специальных приспособлений, защищающих верхние отделы дыхательной системы.

Рецепты народной медицины в некоторой степени помогают облегчить общее состояние человека, страдающего фиброзом легких. Например, прекрасным эффектом обладает отвар из ягод шиповника и корня девясила. Для его приготовления следует измельчить перечисленные компоненты, затем 4 столовые ложки сухого сырья залить 4мя стаканами воды и поставить на медленный огонь. После закипания следует подержать на огне еще в течение 15 мин. Затем полученный отвар заливается в термос и настаивается 3 часа, после чего тщательно процеживается. Рекомендуется принимать по половине стакана 3 раза в день перед едой. Курс прием составляет от 1 до 2 месяцев. Важно не прерывать курс приема и всегда иметь под рукой готовое средство. Комбинация из шиповника и девясила способствует разжижению мокроты, тем самым облегчается ее отделение. Кроме того, данный отвар защищает легочную ткань от воспалительных процессов.

Также широко используется рецепт с использование анисового семени. Для приготовления данного средства следует предварительно подготовить 1 столовую ложку анисовых семян, которые заливаются 1 стаканом холодной воды. Полученная смесь ставится на огонь и доводится до кипения, после чего сразу же убирается с плиты. Рекомендуется употреблять полученное средство по половине стакана 1 раз в день.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Драпкина Оксана Михайловна, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

Следующую лекцию сделаю я. Она будет называться «Фиброз сердца и печени: что общего».

Уважаемые коллеги, тема фиброза, на мой взгляд, очень актуальная. Она дает нам возможность, если получится, сделать так, что наши ткани (соединительная, паренхиматозная, мышечная клетка, любая другая ткань) будет жить дольше.

Фиброз - это естественное старение организма. Фиброз любого органа (еще раз хочу подчеркнуть), любой клетки (это может быть клетка эндотелия, клетка сосуда, печени). Механизмы развития фиброза во многом схожи.
Я сегодня попытаюсь начать наш образовательный курс, который мы надеемся сделать непрерывным. В эту проблему будут вовлечены не только кардиологи. В нее обязательно будут вовлечены гепатологи. В частности, профессор Павлов, который работает в нашей клинике. Он очень серьезно занимается проблемой, касающейся печени. Пульмонологи и так далее.
Моя задача сегодня рассказать о возможных параллелях между формированием фиброза сердца и печени.

Есть ли такие параллели или это выдуманные попытки связать воедино разные процессы.
Мне бы хотелось уделить внимание роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе формирования фиброза. Мы сегодня уже видели этот вездесущий ангиотензин-2, который взаимодействует с рецепторами ангиотензина первого типа. Он опосведует все неблагоприятные влияния (в частности, влияя на инсулинорезистентность, повышает давление тучному гипертонику).
Сейчас посмотрим на него несколько с другой стороны. С позиции развития фиброза.

Что это такое. Определение. Фиброз - это уплотнение соединительной ткани с появлением рубцовых изменений. Мы хорошо знакомы с участками фиброза после, например, перенесенного инфаркта миокарда.
Эти рубцовые изменения могут быть в различных органах. Они возникают, как правило, на месте хронического воспаления: атрофии или дистрофии.
Можно дать молекулярное определение. Мы можем сказать, что фиброз - это чрезмерное накопление в тканях фибробластов и протеинов внеклеточного матрикса, включая коллаген.
Сегодня мы в течение 20-ти минут должны проследить судьбу коллагена, который является основной структурной единицей фиброза ткани.

История изучения вопроса восходит своими корнями к 1872-му году, когда Вильям Галл и Генри Саттон описывают артериокапиллярный фиброз, который развивается при болезнях почек.
1930-е годы ХХ века уже поработали нобелевские лауреаты. Они работали над тем, чтобы раскрыть структуру коллагена. Она была раскрыта.

В 1960-е годы Джон Росс и Юджин Браунвальд начинают изучать влияние ангиотензина на функцию сердца. Тогда появляются первые работы о взаимосвязи сахарного диабета и фиброза миокарда. Или гипертрофированного левого желудочка вследствие артериальной гипертензии фиброза миокарда.
Раньше Георгий Федорович Ланг, непререкаемый авторитет русской медицинской школы, уже находил «нежный фиброз» (как он говорил) в сердцах пациентов, страдающих артериальной гипертензией.
Совсем недавно становится возможной количественная и качественная оценка фиброза. Конечно, мы стремимся в своих диагностических возможностях развивать все больше такие методы, которые будут не инвазивными. Безусловно, биопсия печени, биопсия миокарда не всегда доступны.
Биопсия печени доступна - а биопсия миокарда выполнима трудно. Сейчас бьются над тем, какой из методов будет сравним по своей чувствительности и специфичности с морфологическим.
Основные действующие лица - кого мы должны знать в лицо, говоря о фиброзе. Это фибробласты, коллаген. Причем здесь нас интересует коллаген первого и третьего типа. Это компоненты внеклеточного матрикса. В основном здесь речь пойдет о протеогликанах.

Сами по себе матриксные металлопротеиназы и их ингибиторы (то есть соотношение матриксных металлопротеиназ, которые отвечают за деградацию коллагена, и ингибиторов матриксных металлопротеиназ) будут теми мишенями, на которые можно воздействовать различными терапевтическими агентами для того, чтобы либо увеличить синтез коллагена, либо больше повлиять на его деградацию.
Профибротические маркеры. Самые знаменитые - это, конечно, TGF beta (маркер роста).
Что из себя представляет коллаген. Коллаген - это тройная спираль. Эта тройная спираль коллагена - это 1/3 всех белков тела человека. Она образована белковыми цепями. Когда эти тройные спирали коллагена, которые вытянуты белковыми цепями, сходятся, сшиваются вместе, то образуются стержнеобразные молекулы коллагена. Они образуют очень прочные нерастяжимые коллагеновые фибриллы. Их прочность сравнима с прочностью стали.
Вы понимаете, насколько трудно, например, обратить вспять фиброз. На мой взгляд, лучше сделать все возможное для того, чтобы фиброз не сформировался.
Как происходит синтез коллагена. Синтез коллагена - это процесс, который требует клеточного и внеклеточного синтеза. Предшественник коллагена синтезируется на рибосомах, на поверхности эндоплазматического ритикулума. Он называется препроколлаген. Затем происходит посттранквилизационная модификация в комплексе Гольджи. Отщепляются некоторые сигнальные пептиды.
Появляется проколлаген, который все еще несет на одном своем конце длинный пропептид. Дальше следует гидроксилирование и гликозилирование. Окисление остатков цистоина приводит к образованию межмолекулярных дисульфидных связей.
Самый последний этап - конденсация с образованием внутри- и межмолекулярных связей. Когда все эти этапы пройдены, мы получаем коллаген.
Срез миокарда левого желудочка любого пациента. Важно, что соединительно-тканный каркас миокарда состоит из трех основных составляющих: эпимизии, эндомизии, перимизии. Эндомизии окружают большое мышечное волокно. Это плотные пучки коллагена, которые составляют соединительно-тканную прослойку, окружающую весь миокард. Эпимизии входят в состав эпикарда и эндокарда.
Эндомизии - это коллагеновые волокна, которые, окружая каждое мышечное волокно, формируют сетчатый футляр. Вокруг этих мышечных волокон располагаются еще и капилляры. Это тоже очень важно. Межличностные отношения между мышечным волокном и капилляром.

Эндомизии и эпимизии соединяют перимизии. Роль перимизии чрезвычайно важна в процессах расслабления. Перимизии представляют из себя довольно толстые пучки. Они утолщаются, укорачиваются во время систолы и удлиняются, практически переходя в сплошную ленту при диастоле. Насколько будет эластичен перимизий, настолько будет эластичным наше сердце.
Таким образом, в процессе фиброза миокарда, о котором мы сегодня будем больше говорить, эти три пучка играют большое значение. Эпимизии, эндомизии, перимизии.

Ультраструктурный уровень. Слева находится электронная микрофотография фрагмента левого предсердия. Мы видим, как коллаген-волокна располагаются между фибробластом и капилляром. Скорее всего, здесь речь идет именно об эндомизии.
Рядом показано, как кардиомиоцит отделен от капилляра тонкой пластинкой роста фибробластов. Если фибробласт будет активироваться (мы чуть ниже еще раз вспомним, какими агентами он может активизироваться), это приведет к тому, что отросток фибробласта постепенно будет заменен соединительной тканью.
Сделаем сложное простым. Спросим себя: что такое процесс образования коллагена. Или что такое фиброз. Фиброз - это преобладание синтеза коллагена над его распадом.
Синтез коллагена и его превращение требует активности лизил-оксидазы. Затем в работу вступает металлопротеиназа. Ингибиторы металлопротеиназ будут уменьшать действие последних металлопротеиназ. Происходит деградация коллагена.
Нельзя путать то, что мы видим (фибробласт). Надо понимать, что это не просто преобладание синтеза коллагена над его распадом. Это еще процесс оструктурирования коллагена. Только структурированный коллаген имеет значение в развитии фиброза, а не просто пучки коллагена, которые будут разбросаны по миокардам.
Мы прекрасно знаем различные типы фиброза, которые говорят о том, по какому пути: по пути апоптоза или некроза пойдет ткань. Нормальная ткань представляет собой кардиомиоциты, которые, соединяются друг с другом конец в конец.

Если вдруг произошел инфаркт миокарда и на месте рубца происходит образование репаративного фиброза, то нормальные клетки начинают чередоваться с клетками - участками соединительной ткани. Такой репаративный фиброз возникает на месте дистрофических изменений. Здесь атрофия и дистрофия ткани лежит в основе этого типа фиброза.
Реактивный фиброз - это то, с чем мы встречаемся гораздо чаще. Это все гипертоники (многие, во всяком случае) с длительным стажем артериальной гипертензии (АГ), с плохо леченной АГ. Реактивный фиброз. Здесь происходит увеличение межклеточного матрикса. Коллагеновые пучки становятся более толстыми.
Владимир Леонидович сегодня говорил об аритмиях. Мое глубокое убеждение в том, что, по-видимому, в аритмиях (особенно в суправентрикулярных) повинны процессы фиброза. В частности, может быть, в предсердиях.
У нас будет 20 минут дискуссии. Я думаю, что каждый сможет высказаться по этому поводу.
Во многих экспериментальных исследованиях было доказано, что фиброз может служить основой для развития тахиаритмии. Наиболее аритмогенной зоной служит зона устья легочных вен. Эту зону пытаются ограничить во время малых оперативных вмешательств по поводу нарушений ритма.
При тахиаритмиях срезы приобретают такие очертания. Белое - это участки фиброза. Чем больше фиброза, тем больше предуготованность такого предсердия будет к такиаритмии.
Мы здесь видим дезорганизованные пучки рукавов миокарда. Они очень густо окутывают устья легочных вен. Соответственно, есть даже работы, которые говорят о том, что проявления фиброза и его распространенность и локализация могут иметь прогностическое значение для выбора тактики ведения пациента с аритмией.
Что влияет на фиброз. Что нам выгодно, наоборот, простимулировать для того, чтобы не допустить развитие фиброза. Нас интересует стимуляторы и ингибиторы фиброгенеза.
К стимуляторам фиброгенеза относится ангиотензин-2. Есть интимные связи между ангиотензинном-2 и TGF beta. Эти связи не до конца раскрыты. Мы сегодня попытаемся еще раз про них поговорить.
Другие факторы роста. Второй хорошо знакомый нам персонаж - альдостерон. Чем больше ангиотензина-2 и альдостерона в плазме или тканевой системе нашего пациента, тем больше у него способность иметь фиброз сердца и (как я покажу дальше) печени.
Эндотелины, катехоламины, молекулы адгезии, галектин-3. Сейчас очень много ведется работ по поводу роли и специфичности галектина-3, который повышается в процессе фиброза. С другой стороны, увеличение синтеза оксида азота, увеличение и активность натрийуретических пептидов, брадикинина, простагландинов приводит к тому, что фиброз у таких пациентов (если активность этих агентов будет высока) будет наступать в меньшей степени.
Хорошо известные нам гормоны (гормон роста, тироксин, ангиотензин-2 и альдостерон). Если сравнить их влияние на несколько стадий в развитии фиброза (на синтез коллагена, на деградацию коллагена и аккумуляцию коллагена), обратите внимание, что гормоны роста и тироксин влияют на синтез и на деградацию коллагена. В этих равнонаправленных практически процессах не создаются условия для того, чтобы происходила аккумуляция коллагена и накапливалась соединительная ткань.
Напротив, влияние ангиотензина-2 и альдостерона преобладает на синтез коллагена. Ангиотензин еще и снижает деградацию коллагена, что сказывается на очень выраженном влиянии на аккумуляцию коллагена. Альдостерон в основном действует на синтез коллагена, не действуя на деградацию коллагена. Соответственно, аккумуляция тоже происходит, но в гораздо меньшей степени.
Хорошо известная схема была опубликована в 2008-м году. Кардиомиоциты и фибробласты. В мышечном волокне есть кардиомиоциты и фибробласты. Кардиомиоциты изображены розовым цветом. Фибробласты изображены уродливыми формами синим цветом с ядром.
В ответ на механическое растяжение (например, повышение давления в левом желудочке за счет того, что повышается системное артериальное давление (АД) или по каким-то другим причинам), повышается давление внутри желудочка. По градиенту давления будет повышение в системе, например, левого предсердия. Это приводит к механическому растяжению, что стимулирует активность TGF beta.
В то же самое время ангиотензин-2, влияя на те же механизмы и на механизмы, которые происходят в фибробластах, также активизируют активность TGF beta. Все это приводит к тому, что происходит и увеличивается организация коллагена и других белков межклеточного матрикса и возникает фиброз.
Что может подействовать на фиброз. Что-то, что может блокировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Было много искроментальных моделей, которые показали, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента приводят к достоверному снижению фиброза.
Я сегодня буду больше останавливаться на «Лизиноприле» ("Lisinopril"), поскольку в этот фиброз я внесла еще и фиброз печени.
Если говорить о фиброзах печени, то механизм был сходный. Опять видим на арене TGF beta, который будет активизироваться ангиотензинном-2. Вы вправе меня спросить: откуда возьмется ангиотензин-2 в печени. Ткань печени (как и любая ткань) снабжена сосудами. Сосудов много. Именно с процессов изменения сосудов начинает происходить процессы фиброгенеза в печени. Я это покажу несколько позже.
Есть определенные параллели в развитии фиброза печени и сердца. Эти параллели кроются в одинаковых клинических предикторах развития фиброза и цирроза печени и цирроза и фиброза сердца.
Во-первых, это возраст. Во-вторых, это повышенный индекс массы тела. В-третьих, это такие комарбидные состояния, как, например, инсулинорезистентность и сахарный диабет. Мы сегодня тоже говорили, как ангиотензин-2 действует на инсулинорезистентность. Это изменение уровня трансаминаз и повышение уровня триглицеридов.

В сердце реактивный фиброз отмечается при АГ и абдоминальном ожирении. Эпикардиальный жир, который является висцеральным жиром и плацдармом для секреции адипокинов и более быстрого фиброза миокарда, который тоже сначала ассоциируется с нарушенной диастолой. Значит, с фиброобразованием, которое у таких пациентов увеличивается.
Таким образом, мы можем с определенной долей достоверности сказать, что эпикардиальный жир - это новый маркер сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Он коррелирует как с висцеральным количеством жира, так и с субклиническим атеросклерозом, с исходом острого коронарного синдрома (ОКС) и, наконец, с установлением диагноза метаболического синдрома.
Еще несколько слов о фиброзе печени и сердца. Общность патофизиологии. Надо остановиться на очень интересном агенте галектин-3. Сейчас есть очень много работ, которые показывают, что галектин-3 увеличивается при фиброзе печени.
Персональное внимание уделяется пероральному ингибитору каспаз и ингибитору апоптоза. Эти исследования пока в ходе.
Я обещала доказать, что печень и сосуды - вещи отнюдь не взаимоисключающие. Печень пронизана сосудами. Именно с калилляризации синусоиды начинаются процессы фиброобразования. Если в норме базальная мембрана представляет собой мембрану с выраженными пространствами Диссе (то есть между синусоидами, выявляются фенестрации), то при механическом повреждении синусоиды теряют фенестрации. Обмен с капилляром, с кровотоком изменяется. Так формируется фиброз.
Иначе ингибиторам АПФ есть на что подействовать и в печени такого пациента.
Последняя составляющая - фиброз сосудов. Фиброз сосудов - это процесс, который обязателен у пожилого человека. Он увеличивается с возрастом. Это главная причина повышения и жесткости при АГ. Можно нарисовать логическую связку, что стабильное повышение АД ведет к активации фибробластов, к снижению активности металлопротеиназ.
Единственное, что непонятно - что инициирует процесс фиброза. Возможно, роль иммунных клеток или иммунные клетки, которые инфильтрируют сосудистую стенку, выполняют эту неприятную роль.
Периваскулярный фиброз на фоне сахарного диабета. Таких пациентов масса.
Уважаемые коллеги, вспомните свой вчерашний рабочий день, сегодняшний рабочий день. Наверное, вы вспомните пациентов с сахарным диабетом, которые приходят с болью за грудиной. При коронарографии у них чистые коронарные артерии. В чем же тут дело.
Дело в том, что этот ангинозный статус может быть следствием экстравазальной компрессии коронарных артерий, потому что глюкоза способствует образованию «сшивок» коллагена. У пациентов с сахарным диабетом очень сильно выражен периваскулярный фиброз.
Эффекты блокаторов, ингибирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, патогенетически обоснованы для профилактики фиброза, как в сердце, так и в печени. Они действуют на TGF beta, на активность некоторых металлопротеиназ. Например, металлопротеиназы первого типа.
Все это подтверждает термин: что хорошо для сердца, хорошо и для печени. В этом уже нет никакого сомнения. Я коротко на этом остановлюсь.
Неалкогольная жировая болезнь печени. Казалось бы, совершенно безопасное, безобидное состояние. Но не столь уж безобидное. Эти пациенты имеют возможность умереть от ССЗ во много раз чаще, чем без такого страдания.
Повышен риск каротидного атеросклероза. Изменяется кинетика тромба. Неалкогольная жировая болезнь печени служит предиктором ССЗ, независимо от других факторов риска. Пути применения и коррекции этого состояния, на первый взгляд, безобидного, меняются.
Если мы говорим о фиброзе, то ингибиторы АПФ, статины, блокаторы ренин-ангиотензиновых рецепторов необходимо применять у такого пациента.

Что выбрать. Что назначить тучному гипертонику с позиции того, что фиброз есть и в сердце и в печени. Наверное, здесь на первый план выходят препараты, которые не требуют дополнительной метаболизации в печени, которые циркулируют в плазменном звене ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Очень неплохо с этой точки зрения зарекомендовал себя «Лизиноприл». Мы пользуемся в своей практике препаратом «Диротон» ("Diroton"). Когда спрашиваешь врачей, есть ли оригинальный препарат «Лизиноприл», они все отвечают, что это «Диротон». Настолько он себя хорошо зарекомендовал. Подкупает его метаболическая нейтральность и отсутствие трансформации в печени.
Очень часто пациенту, у которого есть фиброз (это пациент высокого риска), нужна комбинированная терапия. Мы сегодня очень много говорили об этой комбинации (крайне интересной, метаболически нейтральной). Антагонисты кальция и то, что блокирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.
Есть комбинация «Экватор», которая состоит из «Лизиноприла» и горячо всеми любимого «Амлодипина» ("Amlodipine"), которой мы тоже пользуемся у пациентов.
В связи с этим хотела вспомнить и сослаться на результаты исследования, которое мы проводили раньше. Попытались посмотреть, что сделает «Лизиноприл» у пациента с сопутствующей патологией печени.
Взяли пациентов с АГ (мягкой и умеренной). Было 25 пациентов. Посмотрели за ними 12 недель. Титровали дозу «Лизиноприла» от 5 мг до 20 мг в сутки. Оказалось, что во время планового обследования…
Было 4 визита, на каждом визите детально обследовался клинический статус пациента: электрокардиограмма, эхокардиограмма, проводилось титрование дозы и мониторирование АД. Пациенты были распределены таким образом. В основном это были пациенты с умеренной АГ. Стаж был не очень большой. Стаж превалировал от одного до пяти лет.
По сопутствующему заболеванию печени пациенты распределились таким образом: в основном вошли пациенты, которые имели алкогольное поражение печени. На третьем визите уже отмечалось достоверное снижение уровня АД на фоне «Лизиноприла». Это все сопровождалось снижением уровня трансаминаз, глютаминтранспептидазы и щелочной фосфотазы.
Все пациенты продемонстрировали прекрасную переносимость. Один пациент закончил прием «Лизиноприла» в этом исследовании в связи с тем, что у него отмечалась головная боль.

Таким образом, что мы можем сказать по поводу фиброза печени и сердца. Первое - эта проблема актуальна. Второе - эти два процесса в двух совершенно разных органах (сюда же надо присовокупить сосуды) имеют очень много схожих показателей. Это делает возможным и необходимым применение препаратов, которые себя хорошо зарекомендовали с точки зрения воздействия на сердечно сосудистую систему и на печень.
Принцип: что хорошо для сердца, хорошо и для печени.
Последний вывод: уменьшение фиброза - процесс, который сейчас очень сильно развивается. Нам необходимо читать, смотреть, понимать, что такие препараты как «Релаксин» ("Relaxin"), статины, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Хороший опыт накоплен в отношении «Диротона». Разрушитель поперечных «сшивок» белков. Ингибиторы оксидазы, которая мешает организации коллагена. Ингибиторы фосфолипазы D. Генетическая терапия. Особенно микро-RNK. Думаю, что это поможет в ближайшие 100 лет разрешить проблему фиброза.

Опухоли и опухолеподобные процессы фиброзной ткани крайне разнообразны как в клиническом, так и в морфологическом проявлениях Эта ткань возни­кает как дериват мезенхимы и входит в состав стромы всех органов, не обра­зуя самостоятельных органных структур (фасции, сухожилия и другие образования такого рода являются составной частью органных комплек­сов - мышц, суставов и др) По современным данным в состав соедини­тельной ткани входят, помимо фибробластов, гладкомышечные клетки, а также производные эктомезенхимы Дискутируется вопрос о происхождении фибробластов; многие расценивают их как гетерогенные по происхождению клетки одна часть их возникает местно из находящихся в тканях клеток-пред- шественников, другая часть же (например, фибробласты в очагах воспале­ния) имеет костномозговое происхождение и является потомками плюрипо- тентных стволовых клеток костного мозга

Основная функция фибробластов заключается в выработке волокнистых структур, а именно коллагена; последний также неоднороден по своему про­исхождению, строению и антигенным свойствам Установлено, что, кроме фибробластов, волокнистые структуры могут производить и другие клетки мезенхимного происхождения Значительную роль в составе стромы многих органов играют также миофибробласты; вопрос о существовании генетической связи этих клеток с фибробластами и гладкомышечными клетками до сих пор окончательно не решен

Спорным является положение о наличии двух функционально различных форм соединительнотканных клеток - фибробластов и фиброцитов, многие считают, что существует единая клетка - фибробласт, который может нахо­диться в различных функциональных состояниях Фибробласты, помимо кол- лагеиогенеза, имеют важное значение в интермедиальном обмене, в част­ности в регуляции обмена электролитов, водного баланса и др

Эти сложные морфофункцнональные особенности соединительной ткани вообще и главных ее клеточных элементов - фибробластов в частности со­здают как в ходе компенсаторно-приспособительных процессов, так и в пато­логических условиях, чрезвычайное многообразие структур

Вопрос о наличии незрелых мезенхимальных клеток в зрелом возрасте хотя и дискутируется, однако существование резервных соединительно­тканных клеток не подлежит сомнению

Соединительная ткань находится в тесных морфофункциональных отно­шениях с иммуиокомлетентными клетками и особенно с системой мононуклеар- ных фагоцитов, которые, как и разного рода лимфоидные клетки, являются постоянной, хотя в количественном отношении и различной составной частью соединительнотканных структур, значение которой, в частности в онкомор­фологии, трудно переоценить

Современные данные об иммунокомпетентиых клетках, системе мононук- леарных фагоцитов, костномозговом происхождении гистиоцитов, макрофагов и отчасти фибробластов, существующие в онкологии гистогенетическне и гис­тологические представления подвергаются пересмотру Это относится прежде всего к группе так называемых фиброгистиоцнтарных поражений

Гистиоциты, которые большинство авторов считали производными ретику- лоэндотелиальиой системы, согласно новейшим исследованиям образуются в костном мозге из особых клеток-лредшественннков, которые, попадая в кровь, превращаются в моноциты Последние из крови проникают в ткани, где и становятся гистиоцитами («блуждающие клетки в покое», по А А Макси­мову) В особых функциональных условиях эти клетки превращаются в макрофаги В эксперименте показано, что размножения гистиоцитов и мак­

рофагов в тканях не происходит, н увеличение их количества осуществляется только за счет притока из костного мозга В какой мере эти закономерности относятся к опухолям, пока неизвестно, вследствие чего неясен н вопрос об источниках опухолей и опухолеподобных образований фиброгистиоцнтарного ряда и сходных с ними процессов Представление о том, что гистиоцит - это не определенный тип клетки, а термин, который применяется к клеткам различного происхождения, находящимся в определенном функциональном состоянии (ретикулярные фибробласты), по*видимому, не соответствует дей* ствительности, и термин «гистиоцит» должен применяться только к клеткам, входящим в систему мононуклеарных фагоцитов Вызывает сомнение и пред* ставленне о возможности превращения гистиоцита в фибробласт, с чем свя­зывали образование части так называемых мягких фибром, фиброгистиоци- том и т п

Многообразие физиологических особенностей соединительнотканных кле­ток и гистиоцнтарных элементов, по мнению D И Mackenzie, объясняет и крайний полиморфизм образующих имн патологических структур, их анализ позволил автору предложить понятие о фнбробластнческом спектре, выделив в нем 4 части воспалительные и реактивные процессы, фиброматозы, добро­качественные фибробластические и гкстиоцитариые опухоли, злокачественные фибробластическне и гистиоцитарные опухоли

Учитывая ярко выраженную плюрипотентность мезенхимы вообще и осо­бенно элементов, развивающихся в направлении соединительной ткани, целе­сообразно опухоли и опуходеподобиые процессы фиброзной ткани рассматри­вать в виде двух подразделов фнбробластических и фиброгнстиоцитарных поражений В каждом из них в соответствии с «фибробластическим спектром» следует выделять группу реактивных и воспалительных процессов, группу доброкачественных и группу злокачественных опухолей, а среди фибробласти- ческих поражений необходимо выделить группу фиброматозов

Следует отметить при этом то исключительное значение, которое имеют в отношении рассматриваемой группы процессов в целом теоретические раз­работки М Ф.

Глазунова (1947), а также фундаментальные исследования А Р Stout (1948, 1951, 1954, 1961), F М Enzinger (1965), J L Bonnenfant

(1966) , D Н Mackenzie (1970), Р W Allen (1977) и др

ФИБРОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

ФИБРОБЛАСТИЧЕСКИЕ РЕАКТИВНЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

К ним относятся узловатый фасциит со всеми его вариантами, оссифицирую- щнй и пролиферирующий миозит, келоид, гепертрофический рубец, идиопати- ческий ретроперитонеальный и медиастинальный фиброз, лучевой фибро- матоз

Узловатый фасциит (подкожный псевдосаркоматозный фиброматоз или фасциит, псевдосаркоматозный фиброматоз или фасциит, нодулярный фас­циит, инфильтрирующий или пролиферирующий фасциит, узловатый фибро- зит, фасциит, псевдосаркоматозная дерматофнброма) впервые описан и вы­делен в самостоятельную разновидность В. Konwaler, L Keasbey и L Kaplan в 1955 г., в дальнейшем был изучен С С Аведнсовым » А. Ф. Ушкаловым

(1967) , А. М Вихертом и соавт (1972), В М Блиновым (1979), А Р Stout (I960, 1961), Е Soule (1962), R Tutter и соавт (1962), Р W Allen (1972) и др.

Узловатый фасциит встречается в любом возрасте, преимущественно меж­ду 20 и 40 годами, чаще - у мужчин Локализуется преимущественно на верхней коиечкостн, особенно на предплечье Дистальные отделы конечностей 206

поражаются исключительно редко В преобладающем большинстве случаев поражение локализуется в подкожной клетчатке вблизи поверхностных фас­ций, значительно реже - в толще поперечнополосатой мускулатуры, совсем редко - параоссально Описаны отдельные случаи поражения молочной желе­зы, а также мест, где нет фасций,-вульвы, трахеи, слюнных желез, сли­зистых оболочек щеки, пищевода Обычно возникает спонтанно, реже - после травмы (до 36% наблюдений), быстро растет, имеет вид плохо конту- рироваиного, часто болезненного узла, как правило, солитарного, но может быть и множественным В работе W. Kowac и соавт (1970) приведены све­дения о генерализованном поражении Прогноз благоприятный Число реци­дивов после удаления не превышает 1%, может наблюдаться спонтанное обратное развитие даже после частичного иссечения Узловатый фасцнит на разрезе представляет обычно нечетко контурированный узел серовато-белого цвета, местами пестрого вида с фокусами ослнзнекия в центре. Размеры узла редко превышают 5 см

Микроскопическая картина вариабельна и характеризуется разнообразным клеточным составом и структурными особенностями, придающими ему сход­ство со многими злокачественными опухолями Наиболее характерными являются пролиферация фибробластических элементов и сосудов капилляр­ного типа, а также мнксоматоз промежуточного вещества Пролиферация фибробластов с вытянутыми и овальными гиперхромными ядрами, образую­щими беспорядочно переплетающиеся пучки, наиболее выражена в перифери­ческих отделах узла (рис 52, а, б)

Узел богат сосудами капиллярного типа, часто имеющими вид капилляр­ных почек, характерных для грануляционной ткани (рис 52, в) Часто удается наблюдать радиарную ориентацию сосудов по отношению к центру образова­ния («зубья пилы>, no R Hutter н соавт., 1962)

Выражен мнксоматоз промежуточного вещества, особенно в центральных участках, которые бедны клетками, имеющими здесь обычно неправильную или звездчатую форму (рис 52, г) В большинстве наблюдений отмечается зональное расположение описанных трех компонентов миксоматозных участ­ков - в центре, богатых клетками - иа периферии, а ангиоматозных - в средней части узла

Характерным диагностическим признаком является лимфоидная инфильт­рация узла диффузно-очагового типа и скопления гистиоцитов, которые встречаются группами в строме или в мелких полостях, лишенных выстилки (рис 53, а, б) В некоторых случаях могут встречаться гигантские многоядер­ные клетки типа остеокластов, очагн обызвествления, фокусы хрящевой и костной ткани, гиалнноз стромы, особенно в центральных отделах узла (рис. 53, в, г).

Узловатый фасцинт необходимо дифференцировать от фибросаркомы, злокачественной и доброкачественной фиброзной гнстиоцитомы, злокачествен­ной гемангиоэндотелиомы, миксоидной липосаркомы, лейомиосаркомы, шван- номы, нейрофибромы, нодулярного теиосиновита

Важно отметить некоторые особенности так называемого пролиферирую­щего фасцнита, описанного Е В Chung и F М Enzinger в 1975 г, по клиническим и макроскопическим признакам неотличимого от узловатого фасциита

Микроскопически ткань узлов пролиферирующего фасциита пестрого строения, представлена фибробластоподобными овальными и вытянутыми клетками, среди которых располагаются то группами, то в одиночку гигант­ские клетки округлой формы, весьма напоминающие ганглиозные нервные клетки или мнобласты В их цитоплазме иногда можно обнаружить глыбки коллагена, обрывкн эластических волоконец, зерна гемосндерина, капли ли­пидов Изредка в клетках бывает 2 ядра Встречаются немногочисленные типичные митозы Клетки складываются в беспорядочно переплетающиеся пучки, заключенные в рыхлую строму нз коллагеновых волокон Гигантские клетки располагаются большей частью в участках узла, находящихся в подкожной клетчатке, в его внутримышечных отделах они встречаются редко Строма этого образования местами гиалннмзироваиа, местами имеет миксоидный характер, воспалительные явления выражены незначительно В отличие от нодулярного фасцнита в очаге не отмечается зональности строения

Описанное строение близко к пролиферативному миознту н отличается от него только расположением очага в подкожной жировой клетчатке Этот процесс следует дифференцировать также от рабдомиосаркомы, липосаркомы, злокачественной фиброзной гнстиоцитомы, гаиглиоиейробластомы

Оссифицирующий миозит (локальный оссифицирующий миозит, оссифици- рующая гематома, обызвествленная гематома, травматическая лараоссаль- нзя костная формация, травматический миозит, гетеротопическая осснфика- ция) как локальный процесс изучен А А Корж (1963), G Geschickter и J Maseritz (1938), L Ackerman (1958), А Leca (1967) Встречается часто Более чем в половине случаев связан с травмой, наблюдается преимуществен­но у молодых мужчин Типичной локализацией очага поражения являются глубокие отделы скелетной мускулатуры Иногда он располагается близ над­костницы, которая при этом бывает резко утолщенной Наиболее частая локализация - верхние и нижние конечности (в 70-80%), особенно область бедра, плеча и ягодицы В клинических проявлениях большую роль играет наличие травмы и ее характер При серьезной травме с повреждением сосудов отмечают быстрое развитие симптомов и через 1-4 нед появляется болез­ненная припухлость Болезненность резко усиливается при вовлечении в про­цесс периоста, в подобных случаях больных обычно оперируют в первые 3 мес после травмы Оссифицирующий миозит, возникающий после повтор­ных микротравм, характеризуется в основном бессимптомным течением, от­мечается слегка болезненная припухлость, что н составляет единственную жалобу В этих случаях больных оперируют в сроки 4-15 мес и позже Вначале отмечают мягкую, тестоватую припухлость, затем ткани уплотняются за счет оссификации Больных оперируют чаще спустя 6-24 мес, хотя истин­ное время существования очага поражения выявить не удается Нетравма­тический оссифицирующий миозит может отличаться быстрым ростом, нали­чием отчетливого периостального компонента, что иногда симулирует сарко­му, ошибочно «подтверждаемую» при экспресс-биопсии Такие ошибки могут повлечь за собой калечащие операции (Ackerman L, 1958; Jeffreys F, Sti­les P, 1966; Gongeon J et al M J97U) Методом лечения является хирурги­ческое иссечение осснфиката По мнению большинства исследователей, опера­ция должна производиться только после его созревания, т е через 2-3 мес после обнаружения Рецидивы редки и обусловлены прежде всего самой операционной травмой, если после операции остаются полости, кровоизлия­ния, участки размозжения ткаией

Размеры очага поражения бывают различными, но чаще превышают 5 см в поперечнике Узел может быть окружен желеобразной массой в резуль­тате дегенерации окружающих мышц Длительно существующие очаги четко контурированы за счет разрастания фиброзной ткани, тяжи которой радиар- но отходят в прилежащие мышцы Такой узел почти полностью замещен хорошо сформированной костью или содержит значительные костно-хрящевые включения, пронизанные фиброзной тканью с кистами В рано удаленных образованиях обнаруживают участки организующихся гематом, причем ино­гда весь очаг оказывается пропитанным кровью

Микроскопическая картина оссифицирующего миозита в зависимости от длительности существования различна В раннем периоде она складывается из геморрагий, организующихся гематом, хрящевых формаций, эихондраль- нон и периоссальной оссификации, включений миксоматозкых и аигиома- тозных участков с гиалииизацией стенок капилляров, кальцинацией и деге­нерацией мышечных волокон, гиперплазии соединительной ткани (рис 54, а) При травматическом происхождении оссифицирующего миозита домини­руют геморрагические проявления, а прн иетравматическом - пролиферация фибробластов На этом фоне наблюдают очагн костеобразования в различных стадиях развития от остеоидных образований до беспорядочно располагаю­щихся сформированных костных балок, окруженных остеобластами и клеточ­но-волокнистой тканью, иногда типа грануляционной, хрящевой, без четких границ, как бы переходящих друг в друга (рис 54, б в) К концу этой ран­ней стадии костная ткань имеет вид губчатой кости, густые переплетения костных балок которой особенно выражены в периферических отделах образо­вания, в центральных же преобладают соединительнотканные разрастания С наружной стороны к костным балкам прилежит слой рубцовой соедини­тельной ткани, среди которой определяют участки хряща и отдельные костные балки, ориентированные в одном направлении, что придает этим участкам сходство с периостом Прилежащие пучки мышечных волокон замещены фиброзной тканью В этот период около костных балок появляются гигант­ские клетки типа остеокластов, в межбалочных пространствах выражено коллагеиообразоваиие Среди «замурованных» в соединительной ткани разоб­щенных дистрофически измененных мышечных волокнах встречаются беспо­рядочно рассеянные крупные, неправильной формы клетки с мелкозернистой эозинофильной цитоплазмой, что наряду с нередко встречающимися «мы­шечными регенератами» может симулировать рабдомносаркому

В более поздние сроки (2 мес н более) остеогенез продолжается в основ­ном в межбалочных пространствах н в окружающей фиброзной ткани, где образуется оболочка наподобие надкостницы. К этой фиброзной капсуле при­лежит костная пластина, с которой и связаны костные балки, образующие ячеистую сеть внутри осснфиката (рис 54, г) В этот период происходит перестройка кости, которая приобретает пластинчатое строение Нередко мож­но видеть остеокластическую резорбцию костных балок Центральные участки образования и межбалочиые пространства выполнены фиброзной соедини­тельной, а иногда и жировой тканью; местами можно обнаружить и миелоид- ный костный мозг

В заключение следует напомнить, что морфологическое исследование осси­фицирующего миозита необходимо сопоставлять с клиническими и рентге­нологическими данными, имея в виду, что так называемый «зонный фено­мен» начинает выявляться не ранее чем через 1,5 мес, а четко выражен не менее чем через 2-3 мес от начала заболевания

Оссифицирующий миозит необходимо дифференцировать об остеогенной саркомы, параоссалъиой саркомы, рабдомиосаркомы и фибросаркомы Сле­дует учитывать, что морфологическая картина подобная описанной, наблю­дается и при локальных проявлениях прогрессирующего миозита, который встречается у детей раннего возраста и характеризуется мультицентрическим поражением Эта форма бывает обусловлена нарушениями метаболического характера IGreval К, Das Н, 1953] или является следствием врожденной аномалии (fibrodisplasia ossificans progressiva)

Большинство исследователей считают, что полного замещения мышечной ткани, как это имеет место, например, при оссифицирующем миозите нлн узловатом фасците, не происходит даже в длительно существующих очагах пролиферирующего миозита Изредка, особенно в зоне коллагенизации, могут отмечаться фокусы хоидро- и остеогенеза

Пролиферирующий миозит необходимо отличать от эмбриональной раб- домиосаркомы, гаиглионейробластомы, фибросаркомы, экстраабдоминального десмонда и пролиферирующего фасциита

Идиоматический ретролеритоиеальиый и медиастииальиый фиброз (фиброз средостения и забрюшиииой клетчатки, склерозирующее воспаление забрю- шиииого пространства, пернуретральиый фиброз, болезнь Ормонда) представ­ляет собой плохо ограниченное диффузное разрастание плотной, богатой кол­лагеновыми волокнами соединительной ткани с разной степенью выражен­ности воспалительной, преимущественно лнмфоплазмоцитарной инфильтра­цией диффузно-очагового характера Местами могут встречаться участки обызвествления и остеогенеза

Этот процесс обычно протекает длительно, клиническая симптоматика зависит от степени нарушения функции тех или иных органов, вовлекаемых в него В забрюшииком пространстве это прежде всего мочеточники, в сре­достении - перикард, верхняя полая вена, трахея, бронхи, аорта с ее раз­ветвлениями, нервы

Ретроперитоиеальный и медиастииальиый фиброз следует иметь в виду при проведении дифференциального диагноза различных опухолей этих лока­лизаций Причины возникновения процесса неизвестны

Келоид представляет собой избыточное образование рубцовой ткани в дерме и глубоколежащих тканях в зоне травмы. Чаще бывает у цветных народов после травм, ожогов, татуировки, у женщин на мочке уха после прокалывания для ношения серег Рубец при келоиде распространяется за пределы собственного повреждения, что является одним из дифференциал ь- но-диагностических отличий от гипертрофического рубца Его возникновению способствуют генетические факторы , особенно у цветных народов, и возраст (новорожденные и дети раннего возраста).

Возникает спустя недели я месяцы после заживления травматического повреждения. Начинается в виде мелкоузловатых уплотнений на поверхности до гладкого рубиа, покрытого атрофичным эпителием с подлежащими участ ками ангиэктазии. Узлы углубляются в дерму и выступают над поверхностью кожи

Микроскопически характеризуется разрастанием фиброзной ткани с нали­чием толстых стекловидных беспорядочно переплетающихся коллагеновых волокон (рис. 56). По периферии келоида возникают инфильтраты из лим­фоидных и плазматических клеток, происходит невообразование сосудов и пролиферация юных фибробластов, что приводит к увеличению размеров очага повреждения Центральная часть келоида содержит меньше клеток, чем периферическая Келоид нередко рецидивирует

Такая же микроскопическая картина наблюдается и при так нашваемой болезни спонтанного кедоидоза, когда процесс выражается в появлении мно­жественных сливающихся друг с другом узлов без предшествующей травмы

Гипертрофический рубец (рубцовый фиброматоз, рубцовая фиброма) характеризуется избыточным разрастанием фиброзной ткани в рубце. Спустя месяцы или 2 3 года приобретает вид обычного рубца, чем и отличается от келоида Другим отличием является ограничение рубца только зоной первичного повреждения .

Лучевой фиброматоз. Это поражение было выделено при анализе наблю-

дений лучевой фибросаркомы [Переелегин И А. и др, 1974; Stout А. Р, 1951; Pettit V. et al., 1954; Rachmaninoff N. et al„ 1961; Mackenzie D. H, 1970] Учитывая связь этого процесса с лучевым воздействием, следует согла­ситься с D Н. Mackenzie (1970) и рассматривать его как реактивный про­цесс. Процесс редкий, истинную частоту его определить трудно, так как он нередко ошибочно диагностируется как фибросаркома. Среди больных преоб­ладают лица пожилого возраста. Локализуется в зоне, подвергавшейся обучению Специфическим свойством считается склонность располагаться в дерме со вторичным вовлечением подкожной жировой клетчатки и лишь

в запущенных случаях - более глубоких тканей Латентный период после облучения может колебаться в очень широких пределах - 1,5 - 40 лет, в среднем составляя обычно 10-12 лет. Суммарная доза облучения варьирует в пределах 300-600 Гр В толще кожи определяют плохо контурированное плотное образование, часто изъязвленное и болезненное при пальпации, ко­торое иногда состоит из нескольких спаянных между собой узлов. Лучевой фиброматоз часто неоднократно рецидивирует Обычно рецидивы возникают у больных с крупными очагами поражения, локализующимися в местах, неудобных для радикального удаления (лицо, шея) Может быть непосред­ственной причиной смерти в связи с прорастанием в крупные кровеносные сосуды

Микроскопически лучевой фиброматоз имеет вид уплощенного узла без четких границ, плотной консистенции, ка разрезе серого цвета, слоистый, без очагов некроза Размер узла весьма вариабелен

Микроскопическая картина характеризуется выраженной пролиферацией н полиморфизмом фибробластических элементов Большая часть клеток веретенообразной формы с овальными или веретенообразными ядрами и скуд­ной цитоплазмой (рис 57, а, б), ядра гиперхромные, реже пузырьковидные с единичными митозами Характерным является наличие крупных клеток неправильной формы с уродливыми гиперхромными ядрами и отчетливой эозинофильной цитоплазмой, иногда содержащей жир (рис. 57, в) В этих клетках могут определяться фигуры атипического митоза Между веретено­образными и крупными клетками встречаются переходные клеточные формы Строма, особенно в периферических участках, богата коллагеновыми волок­нами Клетки и волокна располагаются беспорядочно, иногда с пучковой группировкой (рис 57, г)

При диагностике лучевого фиброматоза прежде всего должна проводиться дифференциация от лучевой фибросаркомы, атипической фиброксантомы кожи и злокачественной фиброзной гистноцитомы

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ФИБРОБЛЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Термин 5), F М Hnzinger (1965), D. Н Mackenzie (1970), Р W Allen (1977), М l.arregue и соавт (1980), в которых рассматривались и вопросы классификации. Наиболее

Рис. 60. Врожденный фибросаркомоподобный фиброматоз.

а, б пролиферация фнбробластнческнх элементов с полиморфизмом ядер и образованием рисунка «елочки» имитацией глаякомышечных разрастаний (б) (а Х250, б X160) в фокус некроза, окруженный палисадообразно располагающимися клетками 1X160) г инфильтрация ткани опухоли лимфоидными моментами жд> ньшнмиымн подокнами u X IMi ft \ 25oi

пережить «критические» первые 5 аед жизни Новые узлы могут появляться в 18 20 мес и даже в 5 лет . родовую травму Рецидивы после эксцизии часты Опнсаны случаи спонтанной регрессии

Ювенильная апоневротическая фиброма (хрящевой аналог фиброматоза, ювенильная кальцифицирующаяся фиброма) впервые описана L. Е Keasbey в 1953 г. Возникает в возрасте 3-15 лет, но может наблюдаться и у взрослых. Локализуется главным образом на кисти и стопе, чаще у лиц мужского пола Поражение представляет нечетко отграниченный, часто связанный с апонев­розом, плотный узел сероватого цвета, хрустящий при разрезе Может ин­фильтрировать подлежащие ткани вплоть до кости Диаметр его не превышает 3 см, хотя описаны и узлы диаметром 6-10 см (Keasbey L Е, Fauselan Н, 1961, Goidmann R L, 1970] Микроскопически узел образован веретенообразными и овальными клетками с «пухлыми» овальными ядрами н светлой гомогенной цитоплазмой Клетки располагаются то компактно, особенно на периферии, то рыхло Характерной чертой строения являются

фокусы кальцификации и хрящевой трансформации (рис 66, а, б, в) Процесс часто рецидивирует, особенно при локализации на кисти и стопе (Allen Р W, Enzinger F М., 1970], что, вероятно, связано с трудностью иссечения Учитывая наклонность к рецидивам, большинство исследователей относят его к фиброматозам

Фиброзная гамартома младенцев (синоним субэпидермальная фиброзная опухоль младенцев) впервые описана R D К Reye в 1956 г, а под настоя­щим названием выделена F М Enzinger в 1965 г Большинство исследователей склонны рассматривать этот процесс как вариант фиброматоза, а не как «гамартому» Она обнаруживается с момента рождения и до 4-летнего возраста, преимущественно в первые 2 года жизни; среди больных преобла­дают мальчики (до 70% наблюдений) Образование располагается главным образом в подкожной клетчатке и локализуется преимущественно на пред­плечье, плече, в подмышечной и ягодичной областях Могут наблюдаться множественные поражения Очаг поражения представляет собой нечетко контурнрованиый узел серовато-желтого цвета на разрезе, обычно диаметром не более 4 см, хотя описаны узлы размером 7-10 см (Enzinger F М, 1965; Mackenzie D Н, 1970]

Микроскопически узел характеризуется наличием 3 основных структурных компонентов: фиброзная ткань разной степени клеточкости в виде тяжей и лучков, очаги, сходные с примитивной мезенхимой, зрелая жировая ткань, занимающая около половины объема узла (рис. 67, а, б, в). Некоторые авторы (Вихерт А М и др, 1973, Reye R. D K., 1956; Allen Р W D., 1977] отмечают также значительное количество сосудов капиллярного типа Прогноз благоприятный, рецидивы после иссечения наблюдаются редко По данным А М Внхерта (1969), образование эволюционирует в сторону созревания всех тканевых компонентов и к 4 годам может превратиться в келоид с прослойками зрелой жировой ткани

Ювенильная аигиофиброма носоглотки описана S S Sternberg в 1954 г Встречается преимущественно у лиц мужского пола, главным образом между 10 и 20 годами Клиническая симптоматика связана с величиной очага и степенью распространения его на соседние области Происходит нз cartilago basalis, состоит из соединительной тканн с умеренным количеством клеток, последние часто с уродливыми ядрами В образовании содержатся довольно равномерно расположенные сосуды синусоидного типа (рис 68, а, б, в) Характерна инвазия в соседние ткани, включая кости Случаев спон­танной регрессии не наблюдали, возможна только частичная регрессия (Dane W. Н, 1954]

Наследственный гингивальный фиброматоз (наследственная гиперплазия десен, первичная генерализованная гипертрофия десен, врожденный идио- патический гингивальный фиброматоз, врожденная макрогингивия, гигантизм десен, множественные эпулиды) детально описан D Winstock (1964), Е Р Hehefer, L A Kay (1967К G Farrer-Brown et al (1972) Встречается одинаково часто у лиц обоего пола и выражается опухолевидным утолщением десен с расшатыванием и выпадением зубов Процесс может возникать с момента прорезывания молочных зубов, а иногда с рождения, чаще является наследственным Иногда сочетается с гипертрихозом, кейрофиброматозом, слабоумием, херувизмом Гистологически отмечается разрастание плотной аваскулярной соединительной ткани с малым количеством клеток и большим количеством коллагена, что придает процессу сходство с келоидом Воспали­тельные изменения минимальны Опксан также клеточный и сосудистый вариант с крупными фнбробластамн, мелкими фокусами костеобразования и немногочисленными клетками типа остеокластов Рецидивы возможны Спонтанной регрессии не описано а фиброматолиый вариант б саркомаголный вариант в чиксомато« и зоне инфкдьтраимн мишгч ной ткани г агрессивный фи бром а юз дона инфмль^раини поперечно исчерченной мышиы

Смешанные фкброматозы десмоидного типа. Абдоминальный фиброматоз

(абдоминальный десмоид, мышечно-апоневротический фиброматоз, десмоид- ная опухоль, десмоидиая фиброма, фибросаркома) - плотное опухолевидное образование, локализующееся в толще передней брюшной стенки, главным образом в связи с задним листком влагалища прямой, реже - других мышц Характеризуется выраженным инфильтративным ростом Часто отмечается семейное предрасположение, может быть компонентом синдрома Гарднера Встречается преимущественно у женщин после родов В редких случаях наблюдается у мужчин, детей к даже новорожденных Микроскопически характеризуется упорядоченной структурой пучков коллагена и наличием расположенных между ними фибробластов, напоминает строение апоневроза В зависимости от количества клеток некоторые авторы выделяют фиброма- тозный и саркоматозный варианты десмоида (рис 69, а, б) Последний, богатый клетками, близок к фибросаркоме, отличается от нее в основном моиоморфностью структуры, обилием коллагеновых волокон, редкостью мито­зов В десмонде возможны очаги ослизнения с обилием и полиморфизмом клеток Такие новообразования обладают более выраженными инвазивными свойствами и в редких случаях могут давать метастазы Исходя из этого в литературе существуют представления о десмоидиой миксоме и десмоидной миксосаркоме (рис 69, в), которые по существу являются разновидностями абдоминального фнброматоза и в то же время демонстрируют трудности четкого разграничения различных форм опухолевидных разрастаний и опухо­лей соединительной ткани

Агрессивный фиброматоз (десмоидиая фиброма, мышечно-апоиевротиче- ский фиброматоз, экстраабдомииальиый десмоид) наблюдается в большинстве случаев у молодых людей, локализуется в зоне апоневрозов и фасций, преиму­щественно на конечностях, плечевом поясе, ягодицах Некоторые авторы указывают на возникновение процесса в рубцах в зоне бывшей травмы Обладает выраженным инфильтративным ростом (рнс 69, г), склонностью к повторным рецидивам Макро- и микроскопически идентичен абдоминаль­ному десмоиду, отличаясь от последнего наличием гигантских клеток, почти полным отсутствием митозов, более обильной лимфогистиоцитариой инфиль­трацией по периферии При электронной микроскопии отмечают обилие миофибробластов Процесс часто рецидивирует

Интраабдомниадьиый десмоид характеризуется аналогичным разрастанием фиброзной ткаии в брыжейке и сальнике с образованием нечетко контурирован- ного узла, достигающего в диаметре до 20 см Встречается как самостоятель­ный процесс или как компонент синдрома Гарднера Наблюдается в любом возрасте, чаще у лнц мужского пола

Смешанные фиброматозы типа Дюпюитреиа. Пальмариый фиброматоз. Дюпюктрен впервые демонстрировал больного с пальмаркым фиброматозом в 1832 г В настоящее время в возникновении заболевания предполагается иммунологический ответ иа собственный измененный коллаген Высказыва­ется предположение о связи с тяжелой физической работой, особенно при ручном труде, что, однако, не всеми разделяется Отмечено, что в очагах пролиферации фибробластов возможно присутствие клеток типа миофибро­бластов; в 2 /з наблюдений имеется двустороннее поражение; между пораже­нием одной и другой руки возможен длительный временной интервал

Пальмариый фиброматоз имеет вид инфильтрирующего и узловатого образования, исходящего из ладонного апоневроза и приводящего к контрак­туре IV, V и, реже, других пальцев кисти Может сочетаться с плантарным фиброматозом и болезнью Пейронье Выделяют 3 стадии болезин пролифера­тивную, характеризующуюся беспорядочной пролиферацией фибробластов с образованием мягких богатых клетками множественных узелков с небольшим

а пролиферация фиРрлЛла. ю» полиморфном ядер 6 »меиьамни« количества клеток н нарастание коллагенолбраловаиия, » распиложтие ».теток паралле ьными рядами в продольно иі>шях uv«ка> г чловлтьк.трчктчры, напоминающие очожнлия (а » |Vt б к і Xtofti

количеством коллагеновых волокон и скоплением аморфного межуточного вещества (рис 70, а), инволютивную, отличающуюся упорядоченным расположением фибробластов, уменьшением числа клеток, нарастанием массы коллагена, началом сморщивания (рис 70, б, в), резидуальную, при которой образуются плотные тяжи, напоминающие сухожилия (рис 70, г) Отмечают­ся рецидивы после операций, метастазов не описаио

Плантарный фиброматоз (синдром Леддерхозе, описан им в 1897 г) в отличне от пальмарного фиброматоза редко сопровождается сгибательной контрактурой Поражает обычно медиальный отдел подошвы стопы (плантар­ный апоневроз) и имеет вид узелков, с течением времени достигающих 4-5 см в поперечнике Узлы обычно плотные, множественные, связаны с фасциаль­ными образованиями Микроскопически новообразованная ткань богата фибробластоподобиыми клетками

Фиброматоз полового члена (болезнь Пейронье) Заболевание названо по имени впервые описавшего этот процесс придворного врача Людовика XIV Встречается преимущественно в возрасте 40-60 лет Иногда сочетается с пальма рным и плантарным фиброматоза ми

По мнению D Н Mackenzie, болезнь имеет воспалительную основу, причина ее остается неизвестной D Н Mackenzie, не включая ее в группу фиброматозов и рассматривая как идиопатическнй фиброз, отмечает, что болезнь Пейронье может спонтанно регрессировать, что несвойственно истин­ным фиброматозам, которые к тому же не имеют черт воспаления Локализация процесса в половом члене неясна одни авторы считают, что первоначально поражаются кавернозные тела (межкавернозные перегородки), другие - предполагают начало процесса в белочной оболочке или в рыхлой, богатой сосудами ткани, отделяющей кавернозные тела от белочной оболочки Вначале возникают 1-2 фиброзные бляшки, над которыми кожа остается подвижной Бляшки увеличиваются в размерах и количестве В нх основе - пролиферация фибробластов с прогрессирующим ее нарастанием и последу­ющим гиалинозом коллагена Наряду с этим происходит воспалительная инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками; инфильтрат располагается периваскулярно Другие авторы предполагают, что процесс начинается с васкулитов в ареолярной зоне глубже белочной оболочки, а затем происходит фиброз, также поначалу пери васкулярный Возможно и костеобразование, что несвойственно фиброматозам и встречается при ретроперитонеальиом фиброзе При длительном существовании фиброз распространяется на кавернозные тела, разрушая межкавернозные перего­родки Воспалительная инфильтрация отмечается во все периоды болезни Заболевание приводит к искривлению полового члена н сопровождается болезненными эрекциями

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ФИБРОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Фибросаркома - злокачественная опухоль волокнистой соединительной ткани, характеризующаяся пролиферацией фибробластоподобных клеток с продук­цией ретикулина и коллагена без признаков какой-либо другой дифференци- ровки клеток По А Р Stout, R Lattes (1967), F М Enzinger (1969), только те злокачественные опухоли можно считать фибросаркомами, в которых образуется зрелый коллаген 1 или III типа и не образуется иных структур Прн четком учете этого критерия количество фибросарком резко уменьшается, и многие опухоли, расценивавшиеся прежде как фибросаркомы, должны относиться к другим саркомам - синовиальной, злокачественной фиброзной гистноцитоме, лейомносаркоме и др При этом выясняется, что фибросарко­ма - это не самая частая злокачественная опухоль мезенхимального проис-

хождения, а одна из редких Следует упомянуть, чго фнбросаркома была первой опухолью, к которой был применен по аналогии с эпителиальными опухолями критерий А С. Broders (1939)

Фнбросаркома чаше обнаруживается в проксимальных отделах бедра, плеча, в толще мягких тканей, главным образом у взрослых обоего попа Макроскопически опухоль в одних сл>чаях представляет собой четко конiу- рированный узел, в ярус их -обладает выраженным инфильтратнвным ростом Опухоль обычно связана с фасцией, апоневрозом нли располагается в толще мышц Микроскопически представлена фибробластоподобными клетками н коллагеновыми волокнами В зависимости от нх взаимоотношения, а также степени катаплазни клеток выделяют дифференцированные и низко диффе- ренцированные фибросаркомы

Дифференцированная фнбросаркома (рис 71, б) характеризуется обилием коллагеновых волокон, упорядоченным расположением клеточно* волокнистых тяжей В небольшом количестве могут встречаться гигантские клетки Обилие последних нехарактерно для фибросаркомы и требует диф­ференциальной диагностики с рабдомиосаркомой, липосаркомой

Ннзкодифференцнрованная фнбросаркома (рис 71, в, г) отличается преобладанием клеток над волокнами Отмечают гнперхроматоз ядер, нх полиморфизм, обилие неправильных митозов Количество коллагеновых воло­кон колеблется в широких пределах, часто преобладают аргирофильные В фибросаркомах встречаются очаги мнксоматоза, в которых клетки приобре­тают звездчатую форму, ядра их богаты ДНК, встречаются митозы При значительном количестве участков миксоматоза можно говорить о фибромиксо- саркоме По данным некоторых авторов, такие опухоли более злокачественны Структура фибросаркомы обычно полиморфна, в одних участках она типична для дифференцированной, в других - для иизкодифференцированной формы При верификации опухоли следует ориентироваться на наименее дифференцированные участки, так как именно они определяют течение н прогноз заболевания

Дифференциальная диагностика фнбросарком часто представляет большие трудности, особенно узловатый фасцит, монофазная веретеноклеточная сино­виальная саркома, а также рабдомиосаркома и некоторые формы липо- саркомы Основой дифференциальной диагностики фибросаркомы от фябро- матоза являются упорядоченность структуры опухоли, мономорфность клеток, неправильные митозы, отсутствие воспалительной инфильтрации, наличие участков миксоматоза Однако D Н Mackenzie (1970), например, указывает, что в «фибробластнческом спектре», т е в динамике превращения фибробл ас- тов в ходе воспалительно-регенеративных, диспластических и бластоматозиых процессов, «есть точка, где богатый клетками узловатый фиброматоз, главным образом типа фасцннта, экстраабдоминального десмоида, неотличим от фибросаркомы, и в этих случаях морфологический анализ ие может помочь верификации и прогнозу обнаруженного процесса»

От монофазиой синовиальной саркомы веретенообразного типа фнбросар­кома отличается большими размерами и округлой формой клеток Они рас­положены теснее, образуя упорядоченно расположенные переплетающиеся тяжи, что для синовиальной саркомы менее характерно Для дифференциаль­ного диагноза важно также обнаружение эпителиоидной «фазы» синовиаль­ной саркомы, без чего диагноз этой опухоли всегда сомнителен Относительно легко отличить фибросаркому от рабдомносаркомы по наличию в последней типичной для мышечных опухолей дифференцнровки

Следует особо подчеркнуть, что количество и степень зрелости волок­нистой части опухоли при дифференциальной диагностике с другими опухоля­ми значения не имеют, так как волокнистая основа многих других опухолей мезенхимального и нейроэктодермального генеза может быть достаточно хо­рошо выражена В то же время опухоль соединительнотканного происхожде­ния может достигать такой степени катаплазии, что ее клетки утрачивают способность к волокнообразованию или же последнее ограничивается ар- гнрофильными волокнами, иногда только с периваскулярным расположением Термин «фибробластическая саркома», который иногда еще применяют, иден­тичен понятию низкодифференцированной фибросаркомы Среди опухолей, прежде причислявшихся к саркомам с преобладанием тех или иных по форме клеток (кругло-, овально-, веретено-, гигантоклеточные саркомы), мо гут быть низкодифференцированный рак, гемобластозы, опухоли нейрогенного происхождения Диагноз саркомы с указанием только на форму клеток не дает полноценной гистологической, а следовательно, н клинико-анатомической характеристики опухоли При невозможности определить гистологическую принадлежность таких опухолей их следует включать в рубрику неклассифи­цированных На их долю приходится до 15% всех злокачественных бластом мягких тканей Термин «цнтобластома» [Глазунов М. Ф, 1971], «меристома» [Фишер-Вазельс Е., цит по Глазунову М Ф., 1971] применять не следует

Из данных литературы известно, что при ретроспективном анализе установ­ленный диагноз фибросаркомы в XIX - начале XX веков подтверждался не более чем в 50% Это объясняется не только трудностями верификации данной опухоли, но и тем, что в последние деся­тилетия были выделены как особые формы такие, ранее неизвестные патоло­гические процессы клеточно-волокнистого строения, как «псевдосаркома», нодуляриый фасциит, некоторые другие фиброматозы К настоящему времени процент ложных заключений, конечно, резко снизился, ио многие факторы, являющиеся их причиной, продолжают действовать, и, в частности, остается много трудностей при морфологической дифференциальной диагностике фиб- росарком

Фибросаркома может возникать всюду в мягких тканях, но чаще на бедре, в дерме и подкожной клетчатке других участков тела Многие указывают на более частую локализацию фибросаркомы в зоне рубцов после ожогов, остео­миелита, лучевых воздействий (в том числе и с терапевтическими целями)

В последние годы выделяют 3-4 степени дифференцяровкн фибросарком, что лучше коррелирует с прогнозом (частота метастазов, рецидивов) по срав­нению с прежними двумя степенями На прогноз влияют также залегание опухоли в поверхностных или глубоких тканях, величина опухоли, возраст больных Отмечают также, что частота рецидивов зависит от радикальности

1- й операции и количества последующих операций В зависимости от пере­численных факторов по различным статистикам она колеблется в пределах 9-80% После обычного иссечения опухоли оии возникают в 80%, после рас­ширенного (радикального) - не более чем в 9% При одной и той же технике операции, при более зрелых фибросаркомах рецидивы возникают реже, чем при низкодифференцированных Метастазы в регионарных лимфоузлах на­блюдаются в 4-6%, отдаленные, начиная с легких,- в 55%

По некоторым данным при высоко дифференцированной фнбросаркоме в первые 5 лет после операции умирают 38%, при низко дифференцированной - 50% больных

Фибросаркома у детей является более редкой опухолью, чем у взрослых На материале наблюдений Е Н Soule et al. (1968) фибросаркомы составили только 4% всех злокачественных опухолей мягких тканей у детей, тогда как у взрослых они составляют 12%

Фибросаркома у детей встречается преимущественно в первые 5 лет жизни, причем более чем в Уз случаев - у новорожденных Чаще поражаются маль­чики (приблизительно 60%) В большинстве случаев у детей фибросаркома локализуется на конечностях (до 75%), чаще нижних Как правило, она характеризуется быстрым ростом и в течение нескольких недель или месяцев может достигать больших размеров При врожденных фибросаркомах может быть изъязвление кожи и деструкция костей

Методом лечения фибросаркомы у детей является широкая эксцкзия опу­холи, ампутация представляется нецелесообразной при первичном хирурги­ческом вмешательстве

Показатель рецидива колеблется 16,6-43% (Chung Е W, Enzinger F М, 1976; Soule Е Н, Pritchard S J, 1977] и даже 60% Показатель метастазирования составляет 8-10% Рецидивы и метастазы могут возникать в сроки от нескольких месяцев до 17 лет после первичного хирур­гического вмешательства Показатель пятилетней выживаемости у детей мо­жет достигать 84% , хотя в возрасте от 10 до 15 лет он практически не отличается от взрослых и составляет прибли­зительно 50% .

Какой-либо прогностической зависимости от степени клеточности, числа митозов, распространенности геморрагий и некрозов не обнаруживается При дифференциальной диагностике фибросаркомы у детей необходимо прежде всего отличать ее от эмбриональной рабдомносаркомы, злокачествен­ной шванномы и некоторых форм врожденных фиброматозов

ФИБРОГИСТИОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Некоторые новообразования из этой группы, в частности дерматофиброма, известны уже давио (Unna Р, 1894], и к настоящему времени литература, касающаяся этих опухолей, весьма обширна Однако до снх пор существуют разноречивые взгляды на их происхождение и сущность (бластоматозный или реактивный процесс) Значительны и трудности диагностики, особенно клн ннческой

Разнообразие структурных особенностей и взглядов на природу фибро- гнстиоцитарных процессов нашло отражение в обширной терминологии, нан более часто применяют следующие фиброзная гистиоцитома, фиброксантома, дерматофиброма, ангиофиброматоз, гистиоцитома, узловатый субэпидермаль- иый фиброз, склерозирующая ангиома, нейрофиброма с причудливым рисун­ком, выбухающая дерматофибросаркома, злокачественная фиброзная гнстио- цитома, злокачественная фиброксантома, фиброксаытосаркома Важнейшую роль в доказательстве их единого гистогенеза и в их клннико-морфологической характеристике сыграли работы М Ф Глазунова (1956), Ю. В. Постнова

(1961) , А К Апатенко (1973, 1976), R Е Gross, S В Wollach (1943), D F Dauson (1948), J O’Brien, A P Stout (1964) и др

В настоящее время в этой группе поражений следует выделять группу фнброгистиоцитарных опухолеподобных поражений (ксантомы, ксантелазмы, ювенильная ксантогранулема, атипическая фиброксантома). группу доброка­чественных опухолей, обозначив все их разнообразные клинико-морфологи­ческие проявления термином «фиброзная гистиоцитома», предложенным А P. Stout и R. Lattes в 1967 г, и грушу злокачественных опухолей (выбу- хаюшая дерматофибросаркома и злокачественная фиброзная 1Нстиоцитома)

ФИЬРОГИСТИОЦИТАРНЫЕ ПОРАЖЕН ИЯ

Ксаитоиа редкое образование, локализующееся чаще в коже Встречается у людей с нарушенным липидным обменом, обычно множественное. Локали­зуется также в сухожилиях, в том числе и ахилловых, в пальцах, в зоне надколенников, в области суставов Представлено мелкими узелками, частью типа ксантелаэм

Микроскопически представлено крупными гистиоцитами с пенистой цито­плазмой. содержащей липиды Группы клеток расположены между пучками коллагеновых волокон При длительном существовании возникают холестери новые гранулемы

Ксантелазма во шикает в среднем возрасте, часто без явлений ксанто- матоза или липндемии. локализуясь в коже век, в углах глаз

Микроскопически процесс представлен группами крупных мономорфных пенистых клеток, концентрирующихся вокруг сосудов

Юношеская ксантогранулема - опухоль, являющаяся образованием из группы ксанточ, которое встречается главным образом > детей, может быть врожденным; обычно множественное Макроскопически имеет форму неболь­шого \ зелка в толще дермы или в подкожной клетчатке. Исчезает спонтанно Локализуется преимущественно на голове, шее, туловище Гистологическая структура узлев не отличается от таковой у других типов ксантом. Отмечают примесь ацилофилоиитов (эозинофидов) (рис. 721

Атипическая фиброксаитома (парадоксальная фибросаркома кожи, леев- досаркоматозная дерматофиброма, псевдосаркоматозиая ретикулогистиоци- тома, псевдосаркома кожи) Термин впервые предложил Н Lund и J Krause

(1962) , подчеркнув доброкачественный характер поражения Раньше боль­шинство исследователей рассматривали этот процесс как злокачественный Некоторые авторы и в настоящее время Преимущественно локализуется на коже головы и шеи; на туловище и конеч­ностях встречается редко Часто возникает в зоне патологически измененной кожи - в рубцах после ожогов и ранений, на облученных участках (напри­мер, по поводу рака или базалиомы)

Образование имеет вид мягкого с нечеткими границами узла, локализую­щегося в дерме, серовато-желтоватого цвета иа разрезе Размер узла редко превышает 2-3 см в диаметре, хотя иногда, особенно иа туловище и конеч­ностях, может достигать 5-10 см Очаги некроза отсутствуют даже в крупных уз­лах, хотя иногда образование может изъязвляться

Микроскопическое строение весьма пестрое фибробластоподобные клетки, ксантомные клетки, мелкие и крупные полиморфные гистиоцитоподобиые клетки, воспалительная, преимущественно лимфоплазмоцитарная инфильт­рация Весьма вариабельно и количественное соотношение клеточных форм В центральных участках образования отмечается тенденция к преобладанию крупных гистиоцитоподобных клеток, а в периферических - фибробластиче- ских; подчеркивается отсутствие четкого «муарового» рисунка в фиброблас- тнческих разрастаниях В крупных клетках часто видны митозы, в том числе и атипические

Атипическую фиброксаитому следует дифференцировать прежде всего от злокачественной фиброзной гистиоцитомы, десмопластической меланомы, ана- плазированного ллоскоклеточиого рака

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ФИБРОГИСТИОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ

Представляется целесообразным закрепить за этой весьма разнообразной в клинико-морфологическом отношении группой опухолей термин «фиброзная гистиоцитома», учитывая, что он носит более общий характер, чем другие, и то, что термин «злокачественная фнброзиая гистиоцитома» прочно вошел в литературу и в практику

Чаще встречается в среднем и пожилом возрасте, локализуется пре­имущественно на нижних конечностях Обычно опухоль одиночна, имеет форму небольшого плотного узла (редко превышающего 1,5 см в диаметре, ио иногда достигающего 10 см), на разрезе розовато-желтого, охряно-желтого, буро­ватого или почти черного цвета Растет медленно, иногда рост надолго пре­кращается Рецидивы редки

Микроскопическое разнообразие строения этой опухоли нашло отражение прежде всего в терминологическом многообразии, которое мы отметили выше Отдавая дань традиции, мы также изложим морфологию этого образования в соответствии с представлениями М Ф Глазунова (1956), который выделил 4 основных варианта строения простой, лнпидиын, сидеротнческий и комбини­рованный Однако следует отметить, что какого-либо клинического или про­гностического значения выделение этих вариантов не имеет и важно только для морфологической дифференциальной диагностики

Простая форма, известная также как дерматофиброма, характеризу­ется обилием капилляров, часто с расширенными просветами, между кото­рыми располагается соединительная ткань, имеющая своеобразную патогно- моккчную ритмичную структуру («муаровые» структуры) (рис 73, а) Во­локна, обычно тонкие и слегка извитые, формируют правильные узорчатые переплетения, состоящие из тонких пучков, исходящих из одного центра, нли лентообразных фигур Клетки типа фкбробластов или фиброцитов распола­гаются параллельно волокнам В них иногда обнаруживаются двоякопрелом- ляющне липнды

Липидный вариант (фиброксаитома) представлен такими же капилля­рами и муаровыми структурами, но клетки крупные, с пеинстой цитоплазмой и светлыми крупными полиморфными ядрами В цитоплазме выявляется боль­шое количество двоякопреломляющих липидов, нередко встречаются сплош­ные поля ксантомных клеток с пенистой, жирсодержащей цитоплазмой, гигантские многоядерные клетки, отдельные клетки Тутона (рис 73, б)

Склеротическая форма (склерозкрующая ангиома) отличается большим количеством крупных гемосидеринофагов, иногда образующих сплошные поля (рнс 73, в)

Следует выделить также так называемый ангиоматозный вариант этого образования, в котором преобладает сосудистый компонент Оио напо­минает сосудистую опухоль, например гемангиоэидотелиому или гемангиопе- рицитому (рис 73, г) Границы опухоли, как правило, нечеткие, что создает впечатление инфильтрирующего роста Митозы встречаются редко Харак­терным свойством опухоли является склонность к фиброзированию, нередко с выраженным гиалинозом При этом количество сосудов ^и жиросодержащих клеток со временем уменьшается, исчезают гемосндерофагн Подобный про­цесс может происходить в центральных или периферических отделах опухо­ли, а в некоторых случаях охватывает новообразование целиком и создает картину дерматофибромы

В литературе описана ретикулогистиоцитома, характеризующаяся наличием множества гигантских, нередко многоядерных клеток, содержащих липиды и железо, а также обилием сосудов капиллярного типа Опухоль также лретер певает фиброзную эволюцию и, по-видимому, является своеобразным вариан­том ретнкулогистноцитомы

К этой же группе можно отнести н так называемую невоксантоэндоте- лиому Клииическн ее признаки и макроскопическая картина близки к ангно- фиброксантоме Излюбленной локализацией является голова, особенно лицо Нередко появляется у детей и юношей, иногда бывает множественной Мик­роскопически под атрофичкым эпидермисом определяется нечетко отграничен­ная от окружающей ткани опухоль, состоящая нз клеток различной формы и размера

Встречаются мелкие клетки с темными ядрами и очень скудной базо- фильной цитоплазмой, клетки типа эпктелиоидных с пенистой цитоплазмой, содержащей жир (обычно двояколреломляющий), и множество гигантских клеток Тутона Это очень крупные многоядерные клетки с многочислен­ными ядрами, располагающимися в виде кольца или полукольца вокруг базофильного участка цитоплазмы в центре клетки Наблюдаются также скоп­ления типичных ксаитомиых клеток, значительное количество сосудов капил­лярного типа и нежная рыхлая фиброзная ткаиь, кое-где с ритмичными «муаровыми» структурами

Дифференциальную диагностику следует проводить с фибросаркомой, от которой ангиофиброксантома отличается отсутствием митозов (особенно ати­пичных) и деструирующего роста Сидеротическая ангиофиброксантома мо­жет напоминать меланому, однако пигмент в последней не содержит железа

Рис. 74. Выб\хаюиыя дермятофибрсх’аркомя четкий муаровый рисунок (X Шм

От сосудистых опухолей ангиофиброксантому помогает отличить наличие «муаровых* структур, являющихся надежным опознавательным признаком ною ценообразования

{.lOKAMF ("TBKHHWf ФИБРО! ИМ"ПОЦИТАРНЫ! ОПУХОЛИ

Выбухающая дерматофибросаркома самая частая злокачественная соели нительнотканная опухоль кожи |Hundeiker Ч. 19Я1) Название лано.) 1)аг rier, М Ferrand (1924) По современным данным опухоль происходит из невральной соединительной ткани Во »пикает чаше 1 в »релом возрасте у лиц обоето пола, редко у детей Чаше на туловище (более 50%). реже на конечностях, голове, шее Подобно дорматофиброме вначале имеет вид бляшки на коже бед четких грании, растет медленно Позже выглядит в виде выбухающих узлов, рост которых бывает быстрым Растет в пределах дермы, позже проникает в подкожную клетчатку. может прорастать и подле­жащую фасцию

Микроскопически характеризуется наличием крупных фибробластоподоб- иых клеток, отличается сегментированными ядрами и обилием митозов; встре­чаются немногочисленные гигантские клетки Ороча представлена преиму­щественно аргирофильными волокнами с небольшими тонкими прослойками коллагеновых волокон; часто образуются лимфоидные инфильтраты Пучки клеток и волокон образуют «вихревые», «муаровые» лентообразные структуры (рис. 74) Возможно возникновение очагов микеочатоза, изъязвление кожи над опухолью Рецидивы возникают в 30% наблюдений, метастазы крайне редки и появляются при «неадекватной» терапии, обычно при рецидивах В последних по сравнению с первичной опухолью нарастает клеточный поли­морфизм, увеличивается количество мигодов.

Злокачественная фиброзная гистиоцнтома 7 впервые выделена как само етоятельная нозологическая форма в 1964 г. колеблется от 44 до 68%, причем в половине случаев они бывают неоднократными, могут возникать спустя длительное время (до 8 лет) после иссечения первич­ной опухоли Метастазы возникают в 40-45%, преимущественно в легкие (до 87%), в лимфатические узлы (30%) Показатель пятилетией выживае­мости составляет около 60% (Феденко А. Н и др, 1985]

Методом выбора лечения злокачественной фиброзной гистиоцнтомы яв­ляется широкая эксцизия опухоли или ампутация конечности (особенно после неоднократных рецидивов), дополняемые лучевой и химиотерапией Существует четкая зависимость показателей рецидивирования, метастазн- ровання и пятилетией выживаемости от глубины расположения опухоли в толще мягких тканей поверхностно расположенные опухоли рецидивируют чаще (до 94,7%), реже метастазируют (до 21%), пятилетняя выживаемость достигает 94,6% Глубокорасположенные - рецидивируют реже (до 67%), чаще метастазируют (до 54,5%), пятилетияя выживаемость не превышает 54,6% Крайне неблагоприятно «ведут» себя опухоли забрюшинной локализа­ции- показатель пятилетией выживаемости составляет всего 14-16,7% На прогноз влияет и размер опухоли При опухолях размером меньше 5 см по­казатель рецидивирования колеблется от 37,25% (Weiss S W., Enzinger Q M,

1978] до 75% (Феденко А Н и др, 1985), показатель метастазировання от 33,3 до 44,4%, а показатель пятилетней выживаемости составляет 70% При опухолях больше 10 см в поперечнике показатель рецидивирования колеблет­ся от 39 до 68%, показатель метастазировання от 57 до 85%, а показатель пятилетней выживаемости составляет только 26% Никому из исследователей пока ие удалось выявить статистически достоверной корреляционной связи между морфологическим вариантом злокачественной фиброзной гистиоцнтомы и ее течением Можно только указать на более благоприятное течение миксо- идного варианта опухоли

Следует отметить существование еще двух весьма своеобразных вариантов злокачественной опухоли из гистиоцитоподобных клеток моиоморфной злока­чественной гистиоцнтомы и ангиоматоидного ее варианта.

Не отрицая возможности существования мономорфного или «чистого» варианта злокачественной гнстиоцитомы, которая является довольно редкой опухолью ее склонностью к быстрой генерализации, тем не менее представ­ляется необходимым тщательное изучение подобных опухолей и сопоставление их с гистноцитарной ретикулосаркомой и локальным проявлением злокачест­венного гистиоцнтоза

Определенным клинико-морфологическим своеобразием отличается ангно- матоидный вариант злокачественной фиброзной гистиоцнтомы, выделенный F М Enzinger в 1979 г Этот вариант встречается преимущественно у детей и в молодом возрасте (88% больных, по F М Enzinger, моложе 30 лет), часто локализуется иа конечностях (бедро, локтевая область) и располагается в основном в поверхностных тканях Макроскопически эта опухоль четко отграничена, многоузловая или многокамерная, с кровоизлияниями или по­лостями, выполненными геморрагическим содержимым, может достигать 10 см в поперечнике (в среднем, около 3 см) Микроскопически характеризуется центральными фокусами кровоизлияний или геморрагическими кистоподоб­ными пространствами к геморрагическим содержимым, окруженными солид­ными скоплениями фнбробласто- и гистиоцнтоподобных клеток, часто содер­жащих различное количество гемосидерина и липидов Бывает хорошо выра-

а обший аид нодуляриый характер роста (УбЗ), б стимуляция форчир)Ваиия сосудистых структур (Х16Л|. в выраженная пролиферация гнетиоцитоподобных мементов (у250) г наличие в пролн фератс вытянутых фибробластических мемектов Диффузно очаговая итфильтрваия.»имфоидиычи элементами (X 160)

женная личфонла шмштарная инфильтрация, носящая в основном перифо- кальный характер, что придает процессу сходство с метастазом в лимфоузел (рис 77, а, б, в, г)

Лнгиоматоидиый вариант отличается сравнительно благоприятным тече­нием Рецидивы наблюдаются в 63% случаев [Ілшмцсг Р М. 1979]. обычно в 1-й год, а метастазы в 20%

Этот вариант следует дифференцировать от различных доброкачественных и июкачесгпеиных сосудистых опухолей.

ЖИРОВАЯ ТКАНЬ

Жировая ткань в эмбриогенезе возникает из мезенхимальных клеток ли- побластов, первоначально связанных со стенками капилляров.

Накопление жира в липоблаетах происходит на 12-13-й неделе внутри­утробного периода; пс одним данным, в форме мелких вакуолей, в дальнейшем сливающихся в одну крупную, по другим сразу в виде одной вакуоли, постепенно увеличивающейся. В эмбриональных жировых клетках много гликогена, который накапливается в них до начала отложения жировых ве­ществ. Жир накапливается неравномерно, и в одной и той же дольке наряду со сформированными липоцитами могут находитыя клетки, еще не содержа­щие жира, что придает жировой ткаии в раннем эмбриональном периоде значительный полиморфизм. В ней, помимо волокнистой стромы, имеется аморфная слизистая промежуточная субстанция, содержащая мукоидные ве­щества, а также очажки кроветворения, скопления гистноцитарных элементов. Некоторые авторы [АІЬегІіпі А, 1955] считают жировую ткань близкой к ретикулярной, а возможно, одной из ее разновидностей, другие - указывают на тесную генетическую связь жировой и волокнистой соединительной ткани Для обычной жировой ткани характерно значительное преобладание нейт­рального жира

В организме взрослых людей иногда можно обнаружить островки бурого жира, морфологически и но составу жировых вешеств напоминающего бурый жир животных, впадающих в зимнюю спячку

Рис. 79. Липома с клеточным нолиморфи 1 надпочечников. У эмбрионов человека островки б\рою жира ветре чаются веет да (рис. 78)

Микроскопически бурый жир отличается от обычного преобладанием в нем так наливаемых мудьтилокулярных жировых клеток, нитонлалма которых выполнена мелкими жировыми вакуолями, вследствие чею имеет пенистый вид, ядро расположено центрально Клетки бурою жира меньше обычных липонитов. Они сгруппированы в дольки, обильно снабженные кровеносными капиллярами, к которым клетки тесно прилежат.

В буром жире преобладают фосфатиды, двояконреломляющие липиды (особенно холестерин), много насыщенных жирных кислот, а также белковых веществ О различном составе жира можно судить но окраске срезов ниль­ским юлубым, даюшим разные оттенки сине-фиолетового и оранжевого цвета Вопрос о том, является ли бурый жир особой разновидностью жировой ткани, или, как считают некоторые авторы, эмбриональной стадией обычной жировой ткани, в настоящее время можно считать решенным в пользу первого

Липома одна из самых частых доброкачественных опухолей (30 40%) Может возникать всюду, где есть жировая ткань При локализации в дерме обычно инкапсулирована, в других участках тела часто слабо отграничена. Редко встречается на конечностях и во внутренних органах, в частности, может ра тиваться в экстрадуральном пространстве, в костях. Рецидивирует часто из-за трудности удаления или же в связи с возможным (например, при дабрюшинной локализации) озлокачествлением

Липомы нередко бывают множественными, иногда развиваются симмет рично. Рост их не связан с общим состоянием организма; так. при истощении липомы не только не теряют жир, но продолжают его накапливать.

Макроскопически липома характеризуется узловатой формой, реже бывает

нечетко отграничена Узел дольчатого строения из-за соединительнотканных прослоек может достигать очень большого размера

Микроскопически опухоль построена по тнпу обычной жировой ткани и отличается от нее различными размерами долек и жировых клеток Последние то очень малы, то достигают гигантских размеров Между обычными уннло- кулярными клетками (т е содержащими одну крупную жировую вакуоль) иногда встречаются мелкие группы мультилокуляриых клеток (рис 79) Неко­торые авторы считают мультилокулярные клетки камбиальными

В липоме имеется обильная капиллярная сеть, оплетающая клетки В соединительнотканных прослойках содержатся базофилы Количество во­локнистой соединительной ткаии различно, вследствие чего опухоли имеют разную консистенцию и разделяются на мягкие и плотные, называемые также фибролипомами (рис 80) Обилие сосудов (рис 81) в некоторых опухолях позволяет говорить об ангиолипомах

При длительном существовании в липоме могут развиваться дистрофи­ческие изменения, обызвествление, а иногда и оссифнкацня Изредка наблю­дают ослизнение отдельных участков, что сочетается с атрофией жировых клеток и выраженным отеком Отличить такую липому от так называемой эмбриональной липомы не всегда возможно

Интрамуральная (инфильтрирующая) липома отличается тем, что, распо­лагаясь в толще мышц, она не имеет четких границ, симулируя инфильт рирующий рост

Существуют многочисленные варианты зрелых жировых опухолей, отли­чающихся от описанной « классической » лнпомы как клиническими проявле­ниями, так и некоторыми морфологическими особенностями

Naevus lipomatodes superficialis - подкожные плоские бляшки иногда с разрастанием эпидермиса Бывают врожденными или возникают в раннем дет­ском возрасте, главным образом в зоне таза Микроскопически между пучками волокон дермы, преимущественно периваскулярно, определяется разрастание жировой ткани на фоне выраженной редукции эластики

Миелолипома - редкая опухоль, в которой зрелая жировая ткань находит­ся в смеси с кроветворной Встречается в забрюшинной клетчатке, клетчатке малого таза, в надпочечниках Новообразование сохраняет доброкачественный характер и не сопровождается нарушениями кроветворения

Помимо узловатых липом, выделяют некоторые формы, которые не все авторы причисляют к бластомам К таким формам относят ретроректальную липому, ветвистую липому суставов, кольцевую липому шеи (жирная шея Маделуига) Последняя чаще наблюдается при длительном алкоголизме одновременно с алкогольным поражением печенн Встречаются также сим­метричные липомы, например на бедрах - липоматоз типа «штанов наез,Субкутанная ангиолипома (гемолипома, «ангиофнброма», телеангиоэкга- тическая липома, «lipoma dolorosa», множественная семейная липома) со­стоит из лилоцнтов, по характеру и структуре аналогичных липоцитам клас­сической, описанной выше липомы, отличается обилием капилляров и фиб розных прослоек По частоте возникновения уступает классической липоме Представлена часто многочисленными, болезненными узлами, встречается в молодом возрасте (чаще на 2-м десятилетни жизни, т е в пубертатном периоде), чаще у лиц мужского пола Наиболее типична локализация в пе­редней стенке живота, на предплечье В опухоли наблюдается тромбоз расши­ренных сосудов (Haydu S J , 1979)

Весьма своеобразна веретеноклеточная липома (подкожная веретенокле- точиая липома), детально описана F М Enzinger и D A Harvey в 1975 г, L Angervall - в 1976 г Первоначально часто оценивалась как липосаркома

Веретеноклеточная липома встречается преимущественно у взрослых, глав ным образом после 45 лет. В 90% поражаются мужчины

В большинстве случаев опухать располагается в дерме или подкожной клетчатке в виде оолитарного медленно растущею утла, локализуется чаще всего в области плечевого пояса, спины и задней поверхности шеи Может такие встречаться на конечностях, особенно верхних, туловище, голове

Веретеноклеточная липома выглядит как округлый или овальный, обычно хоре шо отграниченный узел, плотной консистенции, желатинозный, размером I 13 см. серо-желто-розового цвета на разрезе

Микроскопически опухоль образована хорошо отграниченной, но резко инкапсулированной зрелой жировой тканью, которая диффузно или локально замещена «ролифератами из мелких тонких веретенообразных клеток (рис 82) Эти клетки мономорфны, имеют одно вытянутое ядро и узкие биполярные цитоплазматические отростки Инотда в их цитоплазме определяются отдель­ные липидные вакуоли. Митозы редки, промежуточное вещество вариабельно в зависимости от преобладания мукоидной субстанции или коллагена Встре­чаются базофилы, небольшие скоплении лимфоцитов. Сосуды в основном тол­стостенные, небольшого размера Клетки часто расположены периваскулярно, что напоминает структуру ангиоперипитомы. Прогноз благоприятный Реци­дивов и метастазов не описано, несмотря на то что встречаются участки, где опухоль инфильтрирует окружающие ткани

Гистогенез веретеноклсточной липомы неясен Г. М Kiuinger и D A Har­vey предполагают влияние эндокринных и наследственных факторов, играю щйх роль стимуляторов роста этих опухолей, относительным подтверждением чего может служить почти исключительное поражение мужчин 45 -70 лет Веретеноклеточную липому необходимо отличать от выеокодифферен ги рованной и миксоидной липосарком, миксо-. фибро- и аягиолипом.

Хондро- и остеолипома отличаются образованием в толще подкожно рас-

положенных узлов липомы метаплаетических костных и хрящевых \частков, очагов миксоматоза и фиброза. Такие опухоли иногда обозначают как мезен- хнмомы или гамартомы мягких тканей

Плеоморфная липома (атипичная фибролипома, плеоморфная веретено­клеточная линома, «ancient lipom») описана В. М Srnookler и F. М Knzinger в 1980 г. и также выделена из группы липосарком Поражает преимуществен­но мужчин (83%). 50 70 лет

Плеоморфная линома локализуется главным образом на задней поверх­ности шеи, плече и спине

Опухоль представляет собой четко отграниченный узел окрутлой или овальной формы, дольчатого вида, сходный с липомой

Микроскопически (рис 83) плеоморфная липома и hoi да почти полностью состоит из нлеоморфных и более характерных гигантских многоядерных кле­ток, располагающихся в микооидной строме, с участками зрелой жировой ткани, иногда наблюдают преобладание последней Большинство слхчаев за нимает промежуточное положение Характерным признаком является наличие многоядерных клеток с умеренным количеством эозинофильной цитоплазмы и множеством располагающихся по краю ядер, часто накладывающихся друг на друга, что придает им сходство с расположением лепестков мелких цветов Ядра с нежным хроматином и одним эозинофильным ядрышком, реже гнперхромные Выражена ядерная атипия Число многоядерных клеток варьи­рует Строма миксоматознан, богата чукополисахаридами Сосуды толсто­стенные, часто с гиалинизированными стенками В 2 Д случаев отмечают вос­палительную инфильтрацию, в ‘/4 случаев - участки типа веретеноклеточной липомы, могут встречаться участки бурою жира.

Гистогенез опухоли неясен В М. Slmtookler и Г М. Knzinger (1981) проводят аналогию с так называемой старой шванномой и считают, что нлео

морфная липома развивается в результате прогрессии клеточных изменений, возможно дегенеративных, возникающих в веретеноклеточной липоме

Дифференциальный диагноз плеоморфной липомы представляет значитель­ную трудность, нередко первичным морфологическим диагнозом является липосаркома

Опухоль локализуется преимущественно на иижнен конечности, в области ягодиц и бедра, верхней конечности (иадллечье и кисть) Описано развитие опухоли в области шеи, средостения, туловища, забрюшинного пространства Макроскопически опухоль дольчатая, инкапсулированная, овальной или шаровидной формы, чаще мягкая, реже - эластичная или мозговидная Раз­мер колеблется от 2 до 14 ем, чаще составляя 3-5 см На разрезе опухоль с различными оттенками желтого цвета, с гомогенными желатинозными или миксоидными полями, иногда с мелкими кистами

Микроскопически отмечают дольчатое расположение жировых клеток Дольки разделены фиброзными перегородками различной толщины В пере­городках часто встречается много сосудов капиллярного типа, образующих плексиформную сеть Жировые клетки варьируют по степени диффереициров- ки зрелые жировые клетки рассеяны среди липобластов, веретенообразных и звездчатых мезенхимального вида клеток Веретенообразные лнпобласты и звездчатые вакуолизнрованные клегки обычно обнаруживаются по пери­ферии долек и около капилляров Недифференцированные клетки (прели- побласты) обычно рассеяны в миксоматозиой строме Митозы обычно типич­ные Миксоматоз более выражен по периферии долек и здесь иногда встре­чаются мелкие кисты Изредка наблюдают фокусы хондроидиой метаплазии, лимфоплазмоцитарной инфильтрации и очаги экстрамедулляриого эритро- поэза Рецидивы возможны, иногда повторные, преимущественно при диф­фузном типе поражения

Гистогенез опухоли неясен Некоторые авторы считают, что развитие доброкачествен­ного лнпобластоматоза происходит иа основе аномалии, характеризующейся продолженной пролиферацией липобластов в постнатальном периоде R А Willis (1962) и М Shear (1967) рассматривают этот процесс как жировую гамартому G Geschickter (1934) и D Р Van Meurs (1947) полагают, что доброкачественный липобластоматоз возникает из перснстирующей эмбрио­нальной ткаии в тот период жизни, когда идет активная трансформация соединительной ткани в жировую М A Greco (1980) расценивают поражение как пролиферацию мезенхимальных клеток, проявляющих все уровни созре­вания белой жировой ткани и отсутствие дифференцировки в направлении бурого жира

При дифференциальном диагнозе доброкачественной липобластомы или лнпобластоматоза их следует отличать от миксоидного и высокодифферен­цированного варианта липосаркомы

Липосаркома (липобластическая липома, липомиксома, липомиксосар-

а гчииморфнчм липпинтов обн."нэ нмкн» хлггок тика янпобластов единичные мультнлоху гярные клетки полиипрфизи и гнперхронего» ядер IX 100), б выражении* полииорфиии иле гок преобладание не тих дипоаитив немяопгчио еииые шпобласты) д сх хронирующая лиюхлркока единичные ли п)В*ты в фиброзной строке юдержашей |кин норфиые фибробластоиолобные хлгтки (X |(*>)

кома, эмбрионально-клеточная липома, липобластома. злокачественная липо ча) .злокачественная опухоль из жировой ткани, которая представлен; многочисленными вариантами и разновидностями, различающимися по I и ото­логическому строению и клиническому течению Строение большинства ЗТИ- оп> холей напоминает строение жировой ткани на том или ином этапе эм бриг генеза, с чем и связан необычный их полиморфизм Помимо "этого, в групп липосарком, но-видимому, нередко включают некоторые другие опухолт мезенхимного генеза, в которых жировая ткань является существенны»! компонентом (например, некоторые мезенхимомы) Липосаркомы могут быт. множественными, развиваясь одновременно или последовательно в одной час гн тела (например, конечности) или в различных местах, что затрудняе решение вопроса о метастазироваиии и его частоте Некоторые авторы пер­вично множественные липосаркомы относят к системным заболеваниям, обо* начая процесс как липобластоматоз

Опухоли чаше встречаются у мужчин в любом возрасте Локализации аналогична липомам Чаще других поражаются 1лубоколежашие мягки* ткани конечностей, особенно бедро, подколенная ямка, голень, ягодицы а также забрюшиниая область. Встречаются опухоли и в других места:, но в виде казуистических наблюдений, например в оболочках мозга, семенно» канатике, вульве, молочной железе, матке, желудке, костях. В целом вс» группа липосарком, в отличие от других мезенхимных злокачественных ощ холей характеризуется относительно медленным ростом Опухоли могут дость гать больших размеров, часто бывают массой 3 кг и больше А Р 8(ои (1УН) упоминает об опухоли массой 32 кг Опухоли долго не метастазирую: хотя некоторые морфологические разновидности мало чем отличаются по кль ническому течению от других сарком (например, круглоклеточная липосаг- кома)

Макроскопически липосаркома имеет форму узла или конгломерата слш шихся узлов, то хорошо отграниченных, то с инфильтрацией окружающи: тканей, особенно при рецидивах Консистенция но сравнение

с липомами более плотная, поверхность разреза пестрая ткань иногда напо­минает липому, иногда же она слизистая или волокнистая; часто бывает соч­ной, белой, напоминает «рыбье мясо» Нередки участки некроза и кровоиз­лияний

Микроскопическое строение липосарком пестрое, что наряду с особеннос­тями течения послужило причиной создания многочисленных классификаций, которые послужили отправными для классификации комиссии ВОЗ (1969) Эта классификация имеет важное значение, хотя большая часть этих опухо­лей крайне полиморфна, и их верификация осуществляется на основании преобладания тех или иных клеток и зрелости опухолевой ткани. Так, среди клеток, составляющих ткань липосарком, встречаются зрелые липоцитй, липобласты различной степени зрелости, клетки с обилием вакуолей в цито­плазме, напоминающие ягоды малины, гигантские клетки с причудливыми ядрами, полиморфные крупные клетки и т п Клетки заключены в неоднород­ную строму, содержащую различное количество коллагеновых, аргирофильных волокон, и мнксоидное вещество в различных количествах Степень злока­чественности опухолей различна Наименее злокачественна высокоднффе- реицироваиная липосаркома, наиболее злокачественны - полиморфная и сме­шанная Следует иметь в виду, что почти в каждой опухоли сочетаются все возможные структурные варианты липосарком, поэтому их верификация основывается на преобладании участков, свойственных тому или иному ва­рианту Столь высокий полиморфизм опухолей требует исследования многих участков, желательно с применением окрасок на липиды, мукополнсахариды, гликогеи

Преимущественно высокоднфференцнрованиая лнносаркома отличается преобладанием зрелых лнпоцнтов различных размеров с некоторым поли­морфизмом и гиперхроматозом ядер, незначительным количеством митозов (рис 84, а, б, в, г) Нередко в подобных опухолях весьма выражен соедини­тельнотканный компонент, что придает опухоли черты фибролипосаркомы Если преобладает соединительная ткань, то жировую дифференцнровку опухоли можно установить только по наличию рассеянных мелкими груп­пами или в одиночку крупных, часто гигантских лнпоцнтов, нередко имеющих строение мультилокулярных клеток. Такие опухоли называют склерозирую- щимн липосаркомами (рис 84, д) [Пучков Ю, Г, 1972) В высокодиффе­ренцированных липосаркомах встречаются также очагн ослнзнения с нали­чием в них рыхлых пучков коллагеновых волокон, набухших округлых соеди­нительнотканных клеток и полиморфных лнпоцнтов, а также звездчатых клеток с многочисленными тонкими анастомозирующими отростками, содержащими ШИК-положительное вещество. Соединительнотканный компонент описывае­мой группы липосарком по структуре напомниает фиброму или хорошо диф­ференцированную фибросаркому При недостаточно внимательном исследо­вании это является причиной ошибочной диагностики опухоли соединительно­тканного происхождения

Преимущественно миксоидиая (эмбриональная) лнносаркома детально изучена в последние годы [Лавиикова Г А, Даииель-Бек К М, 1965] и в нашей стране известна под названием эмбриональной липомы По своему строению опухоль напоминает жировую ткань эмбриона Локализуется чаще всего в толще мягких тканей бедра и других отделах конечностей у лиц обоего пола различного возраста

Макроскопически напоминает миксому, иногда состоит из нескольких слившихся узлов. Микроструктура крайне полиморфна Характерно обилие капилляров, между которыми располагаются аморфные миксоматозиые мас­сы с заключенными в них звездчатыми и веретенообразными клетками, ци­топлазма которых содержит капельки жира В опухоль вкраплены островки

из округлых лнпобластов и участки липоцитов с одной крупной жировой вакуолью (рис 85, а), мультилокулярные жировые клетки, мелкие остров* ки кроветворения Строма представлена тонкими аргирофильнымн волок­нами с небольшой примесью коллагеновых Преобладание клеток, аморф­ного промежуточного вещества илн волокон обусловливает то, что в одних участках опухоль имеет сетчатоальвеолярное строение, в других - губчато- альвеолярное, в третьих - многоклеточное строение с преобладанием зрелых жировых клеток [Лавннкова Г А, 1969] Сетчатоальвеолярные участки характеризуются наличием сети капилляров, между которыми в мукоидном аморфном веществе расположены звездчатые и веретенообразные клетки Губчатоальвеолярные структуры отличаются тем, что клетки оттеснены к стен­кам капилляров мукоидным веществом, иногда даже с образованием микро- кист (рис 85, б, в, г, д, е, ж) Клетки опухоли относят к липобластическим, находящимся на разных фазах созревания от звездчатой, веретенообразной до зрелого липоцита При гистохимическом исследовании в них обнаруживают гликоген даже в большем количестве, чем жнр Они обладают высокой фер­ментативной активностью Эмбриональная лнпома растет экспансивно, часто многократно рецидивирует, ио метастазы дает относительно редко Это поз­воляет расценивать ее большей частью как опухоль с местио-деструирующим ростом Выделяют также более злокачественный вариант этой опухоли под названием «липомиксосаркома», что указывает на большую катаплазию клеток, обилие митозов в них и большую частоту метастазированНя

Преимущественно круглоклеточная липосаркома v характеризуется пре­обладанием липоцитов округлой формы, большей частью с центрально рас­положенным ядром и мелкими жировыми вакуолями в цитоплазме, что придает им пенистый вид (рис 86, а, б, в) Типичные уинлокуляриые ли- поциты представлены в меньшинстве Нередки гигантские клетки с гкпер- хромными ядрами, содержащими вакуоли

Пренмуществеиио полиморфная (инзкоднфференцнрованпая) лпносаркома характеризуется полиморфным клеточным составом (рис 87, а, б, в) Пре­обладают мелкие н крупные округлые клетки с большим ядром, грубой структурой хроматина В ядрах часты атнпичиые митозы Мелкие клетки имеют нежную зернистую цитоплазму, содержащую зериа гликогена Ядра крупных клеток уродливые, а цитоплазме располагается несколько жировых капель или одна крупная Эти вакуоли не всегда содержат жир; часто оии заполнены белковой массой, дающей реакцию и иа гликоген Крупные н мелкие клетки относятся к липоцита м. Мелкие клетки, быстро размножаю­щиеся, не успевают накапливать жир, но содержат гликоген, который в эм­бриогенезе жировой ткани является предшественником жира Клетки опухоли окружены тонкими аргирофкльными волокнами, которые вокруг крупных клеток могут гиалииизнроваться Мелкие липоциты образуют в опухоли оча­говые скопления, окруженные крупными, или же те и другие клетки бес­порядочно перемешаны В других участках опухоли нз мелких липоцитов состоят клеточные тяжи, окруженные коллагеновыми волокнами и приле­жащие к капиллярам, которые располагаются в опухоли густыми сетями Злокачественность полиморфной липосаркомы тем выше, чем больше в ней мелких липоцитов Особенно значительна она тогда, когда из этих клеток образованы целые дольки

Выделяется смешанная форма липосаркомы, которая может содержать структуры, типичные для всех видов липосаркомы {Kindblom L G et al, 1975; Allen P W,1981) При наличии участков типа круглоклеточиой или плеоморфиой липосаркомы такие опухоли описывают как очаговодифферен- цироваиные

По данным литературы чаще других встречается миксоидный вариант

липосаркомы, на 2-м месте высокодифференцированный, реже других полиморфный, круглоклеточный и смешанный варианты . При наличии липосаркомы возможно возникновение таких общих симпто­мов, как лихорадка, лейкоцитоз, анемия

Дифференциальная диагностика липосаркомы не всегда легка, что от части объясняется дефектами микроскопического исследования Так, вери­фикация высокодифференцироваиной липосаркомы встречает трудности при преобладании в ней фиброзной ткани, когда она может быть принята за опухоль соединительнотканного происхождения. Высокодифференцированную липооаркому следует отличать от липобластоматоза Миксоидный вариант липосаркомы нелегко отличить от эмбриональной рабдомиосаркомы, так называемой микгомы, неврилеммомы типа Антони Основой дифференциаль­ной диагностики и в этих случаях должны быть поиски липоцитарной диф- ференцнровкн опухолевых клеток, в данном случае обнаружение в них не только жира, но и гликогена, а также вызревание звездчатых клеток в ли- поциты Круглоклеточный вариант липосаркомы может напоминать низко- дифференцированную фибросаркому, фиброзную гиетиоцитому, рабдомиосар- кому. злокачественную параганглиому Выявление и в этих случаях липо­цитарной дифференцировки является главным диагностическим признаком

Липосаркома у детей крайне редка Встречается и у новорожденных, и у подростков, преимущественно у мальчиков, в половине случаев - у детей моложе 5 лет По своей клинико-морфологической характеристике неотличима от липосарком взрослых В отличие от взрослых у детей прогноз липосар­комы хороший Лишь в отдельных случаях опухоль рецидивирует и мета- стазирует

Гибернома (фетальная липома) (коричневая жировая опухоль. Проша glandulare, липома из липобластов, псевдолипома, атипическая липома) исключительно редкая опухоль, чате всего локализующаяся на шее. в а ко ил

лярной области, на снине, бедре, стенке живота, " в средостении, т. е. в облас­тях, в норме н в эмбриогенезе содержа­щих бурый жир Не рецидивирует и не метастазирует

Макроскопически имеет форму узла дольчатого строения, буроватого цвета, не более б -6 см в диаметре (обычно меньше) Микроскопически (рис. 88) характеризуется круглыми или полиго­нальными клегками, складывающимися в ячейки или дольки, ограниченные тонкими соединительнотканными про­слойками. Ядра клеток расположены центрально, четкие, с одним ядрышком, цитоплазма мелкозернистая или пени­стая вследствие наличия большого коли­чества мелких жировых вакуолей (мультилокулярные жировые клетки).

Встречаются в небольшом количестве и обычные жировые клетки При окраске нильским голубым жир в мульт ил оку­лярных клетках принимает различные оттенки оранжево-красного и фиолето­вого цвета. Это свидетельствует о раз­личном химическом составе жировых веществ. Среди них имеются и двояко- креломляюшие липиды типа холесте­рина, что хорошо видно при исследовании в поляризационном микроскопе Опухоль обильно снабжена капиллярами, к стенкам которых тесно прилежат опухолевые клетки

Злокачественная гибернома. Локализация опухоли, пол и возраст забо­левших совпадают с аналогичными показателями для гибериомы. хотя ста­тистические данные вследствие небольшого числа опубликованных наблю дений очень скудны. Наиболее обстоятельно злокачественная гибернома опи­сана А. К. Апатенко и К К. Порошиным (1962, 1963) В классификации ВОЗ эта опухать не упомянута Между тем на рис 39 Гистологической классификации опухолей мягких тканей (Женева. 1974) представлена, по нашему мнению, именно злокачественная гибернома, обозначенная как ва риант патиморфной липосаркомы. Наш опыт позволяет утверждать, что злокачественная гибернома является особым вариантом липосаркомы. Опу­холь склонна к повторным рецидивам и в этом отношении близка к другим липосаркомам. метастазы наблюдают крайне редко

Макроскопически злокачественная гибернома напоминает липосаркому Раш слагаясь под кожей, может изъязвляться и частично некротизироватьея Микроскопически (рис 89) характерен крайний полиморфизм клеток типа мультилокулярных Эти клетки имеют различную величину, то окрутлую, то полигональную форму. Среди иих много гигантских одно- и многоядерных элементов с базофильной гомогенной или мелкозернистой цитоплазмой Наряду с участками, в которых преобладают такие клетки, встречаются поля, типичные для липо- или полиморфноклеточной саркомы Митозы редки Опухать богато васкулнризсвана; часты кровоизлияния

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования - Специалист

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 - Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Проблемы в работе органов не всегда связаны с какой-либо вирусной инфекцией. Иногда причиной сбоев становится повышенная выработка коллагена, именуемая фиброзом. Из-за этого процесса соединительные ткани разрастаются, а затем воспаляются. Недуг может возникнуть в любом органе. Чаще всего поражаются печень, легкие, предстательная и молочная железа. Далее мы расскажем подробно о том, что такое фиброз и как с ним побороться.

Причины развития болезни

Появление фиброза чаще всего провоцируется хроническим воспалением органа, постоянными травмами, воздействием радиации, проблемами с иммунитетом, аллергией или особенностями иммунитета. Конкретный список причин зависит от того, в каком органе началось разрастание соединительной ткани. Фиброз сердца возникает в результате воздействия одного или комбинации следующих факторов:

• изменения, происходящие в организме с возрастом;
• ревматические процессы;
• перенесенный инфаркт;
• прогрессирующая кардиомиопатия.

Фиброзный перикардит чаще всего развивается на фоне прогрессирующего ревматизма. Также немалую роль в его формировании играют инфекционно-аллергические процессы. Возрастает риск формирования недуга у пациентов, страдающих от болезней сердца. Сильные удары по корпусу, отеки, различные инфекции могут спровоцировать разрастание соединительной ткани.

Фиброзное кольцо, образуемое между позвонками, считается одним из естественных форм развития дегенеративно-дистрофических поражений. Остеохондроз, сколиоз и прочие отклонения в строении позвоночника заканчиваются воспалительным разрастанием соединительных тканей. Фиброзное кольцо в норме состоит из плотных пучков соединительных тканей и кольцевидных внутренних волокон. Они пересекаются в разных плоскостях, образуя защитную оболочку. Патологией считается разрастание этих тканей.

В случае с печенью основной причиной фиброза являются различные гепатиты и аутоиммунные нарушения. Хроническое воспаление желчевыводящих путей также может привести к разрастанию соединительной ткани. Появление рубцовой ткани в легких чаще всего связано с курением, пневмонией, туберкулезом и продолжительным приемом антибиотиков.

Как появляется фиброз?

Степень процесса определяется скоростью разрушения коллагена и его количеством. Обратимость процесса определяется функциями макрофагов и особенностями природного вещества. В составе очага разрастания тканей находятся активные и пассивные соединительные элементы. Образование активных элементов происходит в процессе вырабатывания соединительной ткани. Они состоят из большого количества клеток. Пассивные элементы содержат недостаточно клеток, поэтому развивается коллапс и обширные некротические поражения.

Легче всего справляться организму и врачам с фиброзами, в составе которых в большом проценте находятся активные элементы. Ткани, состоящие из пассивных септ, чаще перерождаются в устойчивые воспаленные участки, поэтапно угнетая функции органа. Повреждение тканей приводит к тому, что начинается энергичная выработка биологических компонентов. В итоге они катализируют не только восстановление поврежденных клеток, но и разрастание фиброзной ткани.

Классификация заболевания

Как и всякие недуги, фиброзы тоже подразделяются по степени распространения, этиологии, стадиям, пораженным органам. В зависимости от того, какая система организма поражена, выделяют следующие типы заболевания:

1. Эпитеринтальный глазной фиброз. Сопровождается сильным нарушением зрения из-за формирования грубых структурных трансформаций в сетчатке и стекловидном теле.
2. Линейный фиброз молочной железы. Характеризуется замещением железистой ткани соединительной.
3. Кавернозный фиброз полового члена. Может быть ножковым, медиальным, апикальным, тотальным либо смешанным. Самым распространенным считается последний вариант.
4. Печеночный фиброз. Может быть очаговым, мостовидным, зональным или портальным, перидуктулярным, перивенулярным. Сопровождается характерными проявлениями проблем в работе органа: желтухой, болями, изменением химического состава крови.
5. Фиброз легких. Сопровождается разрастанием легочной ткани. Может быть односторонним либо двухсторонним. Также классифицируется от степени тяжести заболевания.
6. Фиброз аортального клапана. Формируется между левым желудочком и аортальным просветом.

В зависимости от этиологических факторов различают кардиальные, идиопатические и врожденные фиброзы. Последняя разновидность встречается довольно редко. Если говорить о фиброзе печени, то он по мере развития проходит несколько стадий:

1. Нулевая стадия. Признаков появления заболевания нет.
2. Первая стадия. Частичные нарушения функций печени. Фиброз портальный и перипортальный.
3. Вторая стадия. Формируются портальные и перипортальные септы. Процесс распространяется на большую часть органа. Малый шанс полного излечения пациента.
4. Третья стадия. Скопления коллагена достигают центральной печеночной области. Образования возникают в центрально-портальном сегменте органа.
5. Четвертая стадия. Развивается цирроз.

Также фиброз может поражать другие органы человека. У каждого типа заболевания имеется своя градация по степеням и особенностям развития воспаления.

Симптомы недуга

Первые 2 стадии любого фиброза практически себя не проявляют. Если образование состоит из активных элементов, то в 80% случаев оно рассасывается самостоятельно. Поэтому на протяжении жизни многие люди сталкиваются с фиброзами, но не замечают их. Что касается конкретных признаков, то они определяются тем, какой орган подвержен недугу. При легочном фиброзе у больного появляется отдышка, отеки, сухой кашель, боли за грудиной, учащенное сердцебиение. Отдышка и кашель сначала появляются после нагрузок, а затем и в состоянии покоя.

Маточный фиброз сопровождается болью в малом тазу, болезненными ощущениями во время соития, кровотечениями. Сердечный фиброз начинается со скачков давления, которые принимают затем устойчивый характер. Сердце перестаёт нормально работать, устойчивость к нагрузкам падает. При печеночном фиброзе состояние больного зависит от степени прогрессирования воспаления. У некоторых наблюдается небольшая слабость, в то время как другие люди жалуются на кровотечения, сухость кожи и тошноту.

Диагностика

Способы обследования определяются тем, какой конкретно орган подвергся влиянию недуга. «Золотым» стандартом считается физический осмотр пациента и биопсия. Они позволяют выявить первые признаки фиброза. Только после получения анализов можно утверждать, что у пациента фиброз. Также для обследования больных применяют:

• эластографию;
• анализ на фиброзные маркеры.

После того, как место дислокации заболевания было определено, врачи разрабатывают план лечения пациента. Необходимость оперативного вмешательства зависит от того, насколько сильно фиброз мешает работе органа, и какой состав имеют ткани.

Лечение

Часто недуг развивается на фоне какого-либо заболевания. Сначала устраняют его, а затем повторно обследуют пациента. Если источник воспаления был ликвидирован, он разрастание ткани не прекратилось, то начинают активную медикаментозную терапию, направленную на разрушение сформировавшихся тканей. Если она не даёт результата, то пораженную часть органа удаляют. Использовать средства народной медицины для борьбы с фиброзом нежелательно, т.к. они могут вызвать усиление процесса. Перед приёмом каких-либо трав следует посоветоваться с врачом.