Главная > Лекарства для ушей >

Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. «Damage Control» при лечении переломов у пострадавших с критической политравмой Этапы и элементы хирургической тактики «damag

  • Маделунга болезнь (О.W. Madelung, нем. хирург, 1846-1926; синоним: деформация Маделунга, хронический подвывих кисти) - локальная физарная дисплазия, характеризующаяся укорочением лучевой кости и вывихом (подвывихом) локтевой кости, что внешне проявляется выстоянном головки л...

Новости о Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой

  • Агентство Ananova сообщает о любопытном исследовании, проведенном группой врачей из Дании. Группа экспертов из Биспебьергской университетской клиники (Копенгаген), возглавляемая Энн Моллер, установила, что среди пациентов, перенесших операцию на ноге, некурящие или воздерживавш
  • Как сообщают 10 декабря израильские СМИ, в ходе сложнейшей 24-часовой (!) операции хирургам удалось спасти жизнь израильскому солдату, получившего на прошлой неделе тяжелое ранение головы в результате перестрелки с палестинскими террористов у еврейского поселения Кадим. Согласно по

Обсуждение Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой

  • В январе был перелом мышелка большой берцовой кости, операция - остеосинтез 3- мя болтами, осложнение стафилококк в коленном суставе. В апереле начала реабилитацию, все идет по плану, но в щиколодке нога опухает к вечеру, колено еще не вернулось к своему размеру. Когда, по - Вашему мнению, нога при
  • В апреле 2000 года мне сделана операция остеосинтеза переломов шейки плеча и средней трети бедра. До сей поры нет полного срастания бедра. Является ли это задержкой сращивания, если да, то каковы возможные причины. Мне 38 лет, травма получена в результате ДТП.

DAMAGE CONTROL SURGERY

"Современная операция безопасна для пациента. Современный хирург должен сделать пациента безопасным для современной операции." - Lord Moynihan

ВВЕДЕНИЕ. Хирургическая тактика - одно из больших усовершенствований в хирургии за последние 20 лет. Принципы принимаются хирургами всего мира медленно, т.к. они нарушают стандартную хирургическую практику - что лучшим для пациента является одна, окончательная операция. Однако в настоящее время хорошо известно, что пациент со множественной травмой имеет больше шансов умереть от интраоперационных метаболических расстройств, чем от невозможности полностью устранить повреждения. Пациенты с большими повреждениями, сопровождающимися массивной кровопотерей не переносят большие сложные операции, такие как анатомическую резекцию печени или панкреатодуоденальную резекцию. Операционная бригада должна полностью перестраивать свое мышление, чтобы пациент выживал после большой разрушительной травмы.

Стандартный хирургический подход: Реанимация - Операция – Смерть

Damage control: Реанимация - Операция - ИТ - Операция – ИТ

Центральным принципом тактики является то, что пациент умирает от триады <Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Если метаболическая недостаточность уже установлена, то чрезвычайно трудно остановить кровотечение и корригировать расстройства. Для того, чтобы пациент выжил, необходимо так спланировать операцию, чтобы пациент мог быть переведен в ОИТ, где он может быть согрет и проведена коррекция гипотермии и ацидоза. Только после этой коррекции может быть выполнена необходимая окончательная хирургическая операция, т.е. <этапная операция>.

ЭТАПНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ.

Принципами первой операции являются: 1) остановка кровотечения, 2) профилактика инфицирования и 3) защита от дальнейших повреждений.

Хирургия является наиболее технически требовательной и напряженной хирургией, с которой сталкивается хирург-травматолог. Здесь нет места для ошибок и для легкомысленной хирургии. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Три расстройства - гипотермия, ацидоз и коагулопатия - быстро развиваются у пациента с массивной травматической кровопотерей и создают порочный круг, который иногда невозможно разорвать. 1. ГИПОТЕРМИЯ

У большинства пациентов с массивной травмой при поступлении в реанимацию имеется гипотермия в связи с погодными условиями на месте происшествия. Неадекватная защита, внутривенная инфузионная терапия и продолжающаяся кровопотеря ухудшают состояние гипотермии. Геморрагический шок ведет к снижению клеточной перфузии и оксигенации, и к неадекватной выработке тепла. Гипотермия обладает впечатляющими системными эффектами на функции организма, но что наиболее важно в нашем контексте, усиливает коагулопатию и действует на механизмы гемостаза.

Некорригированный геморрагический шок приводит к неадекватной перфузии клеток, анаэробному метаболизму и продукции молочной кислоты. Это ведет к глубокому метаболическому ацидозу, который действует на механизмы свертывания крови и усиливает коагулопатию и кровопотерю. 3. КОАГУЛОПАТИЯ

К развитию коагулопатии ведут гипотермия, ацидоз и последствия массивной гемотрансфузии. Даже если достигнута механическая остановка кровотечения, у пациента может продолжаться кровотечение из всех поверхностей разрезов. Это ведет к усилению геморрагического шока, углублению гипотермии и ацидоза, укрепляя порочный круг.

В некоторых работах предприняты попытки определить <пороговые уровни> параметров для перехода на операцию "damage control". Упоминаются такие критерии как pH<7.2, температура <ядра> менее 32C, трансфузия пациенту объема, превышающего ОЦК. Однако если эти уровни достигнуты, то уже слишком поздно. Хирург-травматолог должен принять решение о переходе на тактику в течение 5 минут от начала операции. Это решение основывается на первичном физиологическом статусе пациента и быстрой первичной оценке внутренних повреждений. Нельзя ждать, когда запустятся метаболические расстройства. Это раннее решение необходимо для выживания пациента. ЛАПАРОТОМИЯ .

Итак, принципами первичной операции являются:

1. Остановка кровотечения

2. Профилактика инфицирования

3. Защита от дальнейших повреждений

ПОДГОТОВКА. Время доставки таких пациентов в стационар и пребывания в отделении реанимации должны быть минимальными. Все ненужные и излишние исследования, которые немедленно не изменят тактику лечения пациента, должны быть отложены. Циклическая инфузионная терапия до операции является бесполезной и только углубляет гипотермию и коагулопатию. Коллоидные растворы также влияют на качество кровяного сгустка. Пациент должен быть быстро доставлен в операционную без попыток восстановления ОЦК. Требуется операционная остановка кровотечения и одновременная энергичная терапия кровью и факторами свертывания. Индукция анестезии выполняется на операционном столе пока пациент обрабатывается и обкладывается, а хирурги моются. Пациенту в шоке обычно требуется минимальное обезболивание и должен использоваться бережный, гемодинамически нейтральный метод индукции. Ценно использование катетеризации артерии для интраоперационного мониторирования, а венозный центральный катетер малого диаметра имеет малую пользу. Должны быть наготове кровь, свежезамороженная плазма, криопреципитат и тромбоциты, однако факторы свертывания должны назначаться быстро только после остановки кровотечения. Все растворы должны быть теплыми, пациент должен быть обложен и по возможности, интенсивно обогреваем. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ И ФИЛОСОФИЯ.

Пациент быстро обрабатывается от шеи до колен большими тампонами, смоченными антисептическим раствором для обработки кожи. Разрез должен быть от мечевидного отростка до лобка. Этот разрез может потребовать расширения как на правую половину грудной клетки или как срединная стернотомия в зависимости от повреждений. Уменьшение внутрибрюшного давления за счет паралича мускулатуры и открытия брюшной полости может привести к сильному кровотечению и гипотензии. Необходима немедленная остановка кровотечения. Первоначально выполняется тампонирование 4-х квадрантов большими тампонами. На этом этапе может понадобиться пережатие аорты. Обычно лучше всего выполнять его на уровне аортального отверстия диафрагмы тупой дигитальной диссекцией, прижатием пальцем ассистента с последующим наложением зажима (dc1). Иногда трудно найти аорту при тяжелой гиповолемии и может потребоваться прямая визуализация после разделения правой ножки диафрагмы. Некоторые хирурги предпочитают выполнять левостороннюю переднебоковую торакотомию для пережатия нисходящей грудной аорты в плевральной полости. Однако это требует открытия второй полости тела, сопровождается дополнительной потерей тепла и редко необходимо. Следующим этапом является поиск основного источника кровотечения. Выполняется тщательная ревизия 4-х квадрантов живота. Момент молчания может помочь услышать кровотечение. Экстренная остановка кровотечения выполняется прямым тупым давлением, используя руку хирурга, тупфер или тампон. Техника проксимального и дистального контроля редко используется в ургентных условиях. Кровотечение из печени, селезенки, почки обычно можно остановить сдавлением несколькими большими тампонами. Исследование живота должно быть полным. Оно при необходимости включает мобилизацию ретроперитонеальных структур используя некоторые приемы ротации внутренних органов (рис dc2 - правая медиальная ротация, dc3 – левая медиальная ротация по Mattox). Все внутрибрюшные и большинство забрюшинных гематом требуют эксплорации и эвакуации. Даже маленькая параколическая или парапанкреатическая гематома может маскировать сосудистую или кишечную травму. Ревизия должна выполняться независимо от того, пульсирует ли гематома, увеличивается или нет, вследствие тупой травмы или ранения. Ненарастающие периренальные и ретропеченочные гематомы, а также гематомы таза при тупой травме не должны быть ревизованы и могут быть тампонированы. Иногда может потребоваться одновременная ангиографическая эмболизация. Профилактика инфицирования достигается быстрым ушиванием повреждений полых органов. Это может быть окончательным вмешательством, когда есть только несколько ранений тонкой кишки, требующих первичного ушивания. Более сложные вмешательства, такие как резекция с первичным анастомозом должны быть отложены, а концы кишки обработаны степлером, ушиты или перевязаны (dc4). Оценка концов и анастомоз выполняются на второй операции.

ЗАКРЫТИЕ ЖИВОТА.

Выполняется быстрое временное закрытие живота. По возможности зашивается только кожа быстрым непрерывным швом или даже клипированием. Абдоминальный компартмент-синдром част у таких пациентов и при любом сомнении живот должен быть оставлен открытым как при лапаростомии по или технике.

ОСОБЕННОСТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ.

ПЕЧЕНЬ. Основным приемом для остановки кровотечения из печени является околопеченочное тампонирование. Этот прием при правильном выполнении останавливает большинство кровотечений, за исключением кровотечения из магистральных артерий. Массивное кровотечение из печени может быть временно остановлено наложением мягкого сосудистого зажима на портальную триаду (прием Прингла). Дальнейшая изоляция сосудов (нижняя полая вена выше и ниже печени) может быть рискованным и обычно ненужным в условиях . Для выполнения этого может потребоваться полная мобилизация печени и расширение разреза на грудную клетку путем срединной стернотомии или левосторонней торакотомии. Паренхима печени сжимается сначала руками, а затем упорядоченно тампонируется. Для адекватного тампонирования печени необходимо сдавление в переднезаднем направлении. Это может быть достигнуто только мобилизацией правой печеночной связки и попеременным тампонированием кзади и кпереди от нее, а также тампонированием гепаторенального пространства. Этим приемом может быть остановлено даже ретропеченочное венозное кровотечение и кровотечение из нижней полой вены. Только интенсивное артериальное кровотечение из паренхимы печени требует дальнейших действий. В этом случае повреждение печени необходимо расширить используя <пальцевую> технику с идентификацией кровоточащего сосуда, его перевязкой или клипированием. В некоторых случаях, при неглубокой травме, быстрая резекция краев возможна наложением больших зажимов вдоль краев раны с прошиванием под зажимом всей раневой поверхности. Пациент после тампонирования печени должен быть доставлен в ангиографию сразу после операции для идентификации любого продолжающегося артериального кровотечения, которое останавливается селективной ангиографической эмболизацией.

СЕЛЕЗЕНКА. При больших повреждениях селезенки методом выбора является спленэктомия, за исключением небольших повреждений, которые могут быть ушиты. Попытки сохранить селезенку обычно занимают много времени и склонны к неудаче, чтобы рекомендовать их при .

СОСУДЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Доступ к абдоминальной аорте лучше всего достигается приемом полной медиальной левой ротации внутренних органов по Mattox (рис dc5). Мобилизуются левая половина ободочной кишки, селезенка и почка и ротируются медиально, при этом открывается экспозиция всей длины абдоминальной аорты. В руках опытного сосудистого хирурга аорта должна быть быстро ушита или протезирована PTFE. Однако в крайнем случае, или когда подобного опыта нет, можно рассматривать возможность внутрисосудистого шунтирования. Для абдоминальной аорты используется большой отрезок плеврального дренажа. Также шунты можно применять при травме подвздошных сосудов, верхней брыжеечной артерии. Повреждения нижней полой вены на доступных участках ушиваются, при травме в ретропеченочном пространстве проводится тампонирование. Временная остановка кровотечения лучше всего осуществляется прямым прижатием тупферами выше и ниже места повреждения. Все другие венозные травмы в условиях должны быть перевязаны. Открытие тазовой забрюшинной гематомы при наличии перелома таза практически всегда фатально, даже когда успешно перевязаны внутренние подвздошные артерии. В этом случае забрюшинное пространство не открывается, проводится тампонирование таза большими тампонами. До этого таз должен быть стабилизирован (достаточна простыня, туго обвязанная вокруг больших трохантеров и лона), для предотвращения открытия перелома таза притампонировании с усилением кровотечения. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.

После остановки кровотечения внимание переключается на профилактику последующего инфицирования, прекращая поступление кишечного содержимого. Маленькие ранения желудка и онкой кишки могут быть быстро ушиты однорядным непрерывным швом. При обширном повреждении требуется резекция кишки с первичным анастомозом. Это может потребовать времени, а состоятельность анастомоза подвергается риску на фоне генерализованной гипоперфузии. Кроме того часто в этих условиях трудно определиться с краями резекции. В этом случае, особенно при травме толстой кишки или множественных ранениях тонкой кишки, более мудро резецировать нежизнеспособную кишку и закрыть концы, оставив их в животе для анастомозирования во время второй операции. При этом используется линейный стаплер или непрерывный шов, или даже пуповинная тесемка. Илеостомы и колостомы не должны выполняться при тактике , особенно если живот остается открытым.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

Травма ПЖ редко требует или позволяет выполнить окончательное вмешательство в условиях . Малые повреждения, не затрагивающие проток (AAST I,II,IV) не требуют лечения. По возможности дренаж для аспирации может быть поставлен к месту травмы, но это не надо делать, если живот тампонируется и оставляется открытым. При дистальной травме ПЖ (дистальнее верхней брыжеечной вены - AAST III) с большим разрушением тканей, включая панкреатический проток, возможно быстро выполнить дистальную резекцию ПЖ. Массивная травма панкреатодуоденального комплекса (AAST V) практически всегда сопровождается травмой окружающих структур. Пациенты не переносят больших операций, таких как ПДР. Должна быть выполнена только некрэктомия. Небольшие повреждения 12-перстной кишки ушиваются однорядным швом, но большие повреждения должны быть резецированы и края закрыты временно швами или тесемкой с восстановлением на второй операции. ЛЕГКОЕ. Резекция легкого может быть необходимой для остановки кровотечения или при массивном сбросе воздуха и для удаления нежизнеспособной ткани. Типичная лобэктомия или сегментэктомия трудна и не нужна у пациента со множественной травмой. Должен быть использован самый простой возможный метод. Обычно это применение линейного стаплера, как при сосудистой, так и при бронхиальной травме. Этот неанатомический подход также сохраняет максимальное количество функционирующей легочной ткани. При необходимости линия стаплера может быть подкреплена непрерывным швом. Нужна осторожность при ушивании поверхностных травм простым швом. Часто это останавливает только наружное кровотечение, а кровотечение продолжается в глубокие ткани. При травме корня легкого кровотечение первично лучше всего останавливается прижатием пальцами. В большинстве случаев повреждения находятся после этого более дистально от корня и могут быть соответствующе восстановлены. Для пережатия корня легкого можно использовать сосудистый зажим Сатинского или пуповинную тесемку в экстренных условиях. До 50% пациентов умирают от острой правожелудочковой недостаточности после наложения зажима на корень легкого, так что это решение должно основываться на абсолютной необходимости. Легочная трактотомия может быть полезна при глубоких ранениях легкого. Два длинных зажима проводятся через раневой тракт. Стенка канала открывается, открывается экспозиция внутренней поверхности, все кровоточащие сосуды и бронхи перевязываются, края под зажимами обшиваются.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

Смыслом фазы интенсивной терапии является быстрая и полная коррекция метаболических расстройств. Операция только борется с жизнеугрожающей травмой, а далее пациенту требуется последующая операция для удаления тампонов и/или окончательного выполнения операции. Последующие 24-48 часов являются решающими для пациента в смысле подготовки к второй операции. После этого времени полиорганная недостаточность, особенно РДСВ и сердечно-сосудистая недостаточность, могут сделать вторую операцию неадекватной. ОИТ должно действовать агрессивно для устранения метаболической недостаточности. Пациент должен быть интенсивно согрет с помощью одеял, нагревателей воздуха или даже с помощью артериовенозной методики. Это необходимо для обеспечения коррекции коагулопатии и ацидоза. Ацидоз является отражением нарушений транспорта и утилизации кислорода. Перфузия к тканям должна быть восстановлена внутривенной инфузией теплых кристаллоидов и при необходимости, крови. Массивный отек тканей и кишечника может возникать вследствие активации и высвобождения медиаторов воспаления, при этом требуются большие объемы инфузии. Катетеризация правых отделов сердца должна применяться при необходимости для мониторирования давлений наполнения сердца и определения доставки кислорода. Вазодилататоры, такие как добутамин, или ингибиторы фосфодиэстеразы, могут быть необходимыми для открытия сосудистого русла. При отсутствии аппаратуры для мониторирования перфузии мышц и кишечника, как руководство для интенсивной терапии должны использоваться дефицит оснований и уровень лактата. Коагулопатию лечат назначением свежезамороженной плазмы, криопреципитата и при необходимости, тромбоцитов, а также коррекцией гипотермии и ацидоза. Для успешной коррекции метаболической недостаточности все три расстройства должны корригироваться одновременно и агрессивно. Нельзя упустить пациента, у которого опять началось активное кровотечение. Большие потери по плевральным дренажам, вздутие живота, потеря контроля над открытым животом, повторяющиеся эпизоды гипотензии, позволяют предполагать рецидив кровотечения, что требует хирургической остановки. АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ.

Массивный отек кишечника часто наблюдается после лапаротомии по поводу массивной травмы, особенно когда был длительный шок. К этому тканевому отеку приводят применение кристаллоидов, капиллярные нарушения вследствие активации медиаторов воспаления, реперфузионная травма. При сочетании с тампонированием живота или забрюшинной гематомой может оказаться трудным или невозможным закрыть живот. Если живот закрыт, то внутрибрюшное давление может превышать уровень 25 см.вод.ст., что ведет к значительным сердечно-сосудистым, дыхательным, почечным и церебральным расстройствам.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА

Повышение ВБД ведет к снижению сердечного выброса, в основном в связи со сдавлением нижней полой вены и уменьшения венозного возврата к сердцу. Сердечный выброс снижается несмотря на очевидное повышение ЦВД, давления заклинивания легочной артерии и системного сосудистого сопротивления. Это искажение стандартных показателей мониторирования делает сложной адекватную интенсивную терапию.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Повышение ВБД эффективно фиксирует диафрагму, что ведет к повышению пикового давления в дыхательных путях и внутриплеврального давления, что также уменьшает венозный возврат к сердцу. Повышение давления в дыхательных путях может также провоцировать баротравму и ведет к развитию острого РДСВ.

ПОЧЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Острое повышение ВБД ведет к олигурии и анурии вероятно вследствие компрессии почечной вены и паренхимы почки. Снижаются почечный кровоток, гломерулярная фильтрация, повышается почечное сосудистое сопротивление.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.

Повышение ВБД и внутригрудного давления ведет к повышению ЦВД, что мешает адекватному венозному оттоку от головного мозга, ведет к повышению ВЧД и усилению отека головного мозга. ДИАГНОСТИКА АКС

АКС необходимо подозревать и искать у каждого пациента с множественной травмой, кто перенес период глубокого шока. Клинически АКС характеризуется снижением диуреза в сочетании с повышением ЦВД. Диагноз подтверждается измерением ВБД. Это выполняется либо катетером Фолея в мочевом пузыре, либо назогастральным зондом в желудке. Простая манометрия водным столбом используется с интервалом в 2-4 часа, хотя возможно соединение датчика давления с катетером. Нормальным ВБД является 0 или субатмосферное. Давление выше 25 см.вод.ст. подозрительно, а выше 30 см.вод.ст. однозначно говорит об АКС.

ЛЕЧЕНИЕ АКС.

Лучше предупреждать развитие АКС и использовать альтернативную технику закрытия живота. Если живот трудно закрыть, необходимо применять альтернативную технику. Хорошим правилом является следующее - если смотреть на живот горизонтально и при этом кишки видны над уровнем раны, живот всегда должен быть оставлен открытым и использоваться временное закрытие. Самым простым методом открытого живота является закрытие . Трехлитровый пластиковый пакет для ирригации открывается и разрезается. Края подрезаются и подшиваются к коже, вдали от края кожи, используя непрерывный шов шелком-1. Полезно положить стерильную абсорбирующую ткань в живот для впитывания части жидкости и более удобным контролем за лапаростомой. Альтернативной техникой является метод. При этом трехлитровый пакет разрезается и кладется под апоневроз в живот, защищая кишечник. Два дренажа большого диаметра для аспирации кладется на него и большой адгезивный steridrape кладется на весь живот. Дренажи подсоединяются к системе аспирации для контроля за потерями жидкости и создания эффекта. Не надо подшивать материал к апоневрозу. Повторные прошивания апоневроза повреждают его и делают окончательное закрытие невозможным. Если апоневроз не может быть сведен на последующей операции, дефект может быть закрыт с помощью рассасывающейся сетки. Внезапное разрешение АКС может вести к ишемически-реперфузионной травме, вызывающей ацидоз, вазодилатацию, нарушение работы сердца вплоть до его остановки. До разрешения АКС пациент должен быть подготовлен кристаллоидными растворами. Могут понадобиться маннитол, вазодилататоры (добутамин) или ингибиторы фосфодиэстеразы.

ПОВТОРНАЯ ОПЕРАЦИЯ.

Принципами повторной операции являются удаление тампонов и сгустков крови, полная ревизия живота для выявления пропущенных повреждений, гемостаз, восстановление кишечной непрерывности, закрытие живота. Решающим являются сроки операции. Обычно существует удобное <окно> между коррекцией метаболической недостаточности и началом синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и полиорганной недостаточности (MOF). Это окно обычно наблюдается в течение 24-48 часов после первой операции. Нужен выбор между ранней реоперацией, когда пациент может быть менее стабильным, а отек стенки кишки еще выраженным, и поздней реоперацией, когда сердечнососудистая, дыхательная и почечная недостаточность делают операцию рискованной. Сосудистые шунты должны быть удалены и выполнено протезирование как только появится возможность, т.к. они могут сместиться или затромбироваться, когда будет корригирована коагулопатия. Если в животе были оставлены тампоны, то обычно рекомендуется удалять их в течение 48-72 часов, хотя нет никаких данных, что более долгое их стояние приносит вред. Тампоны, особенно от печени и селезенки, необходимо удалять аккуратно, т.к.они могут слипаться с паренхимой и удаление может привести к кровотечению. Смачивание тампонов может помочь при этом. Кровотечение однако редко сильное, оно останавливается аргоновой диатермией или фибринным клеем. Редко бывает необходимым повторное тампонирование. Все ушивания кишечника, выполненные при первой операции, должны быть проверены для определения их состоятельности. Концы кишки, которые были обработаны стаплером или перевязаны, осматриваются, при необходимости резецируются и кладется первичный анастомоз конец-в-конец. У гемодинамически стабильного пациента без гипотермии колостома редко оказывается необходимой. Проводится обильное промывание брюшной полости и живот закрывается стандартным ушиванием через все слои, ушивается кожа. Если апоневроз не может быть сопоставлен, используется или рассасывающийся PDS или викриловая сетка, на которых позднее можно выполнить кожную пластику. Послеоперационная грыжа может быть закрыта позднее.

ЛИТЕРАТУРА. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control - an approachfor improved survival in exsanguinating penetrating abdminal injury J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planned reoperation for severe trauma Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis andcoagulopathy syndrome Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Packing and planned reexploration forhepatic and retroperitoneal hemorrhage - critical refinements of a useful technique J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Spain DA et al. "Operative strategies formanagement of abdominal aortic gunshot wounds" Surgery 1996; 120:667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Temporary vascular continuity during damage control - intraluminal shunting for proximal superior mesenteric artery injury" J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. "Lung-sparing surgery after penetrating trauma using tractotomy, partial lobectomy, and pneumonorrhaphy" Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonary tractotomy as an abbreviated thoracotomy technique" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. The abdominal compartment syndrome - the physiological and clinical consequences of raised intra-abdominal pressure J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "The staged celiotomy for trauma -issues in unpacking and reconstruction" Ann Surg 1993;217:576-586

  • ГЛАВА 4 БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. ВЕЛИЧИНА И СТРУКТУРА САНИТАРНЫХ ПОТЕРЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
  • ГЛАВА 5 ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
  • ГЛАВА 6 МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ
  • ГЛАВА 7 КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ. ЗАГОТОВКА И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ВОЙНЕ
  • ГЛАВА 11 ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ
  • ГЛАВА 20 БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

    • ГЛАВА 10 ТАКТИКА ЗАПРОГРАММИРОВАННОГО МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ (&LAQUO;DAMAGE CONTROL SURGERY&RAQUO;)

    ГЛАВА 10 ТАКТИКА ЗАПРОГРАММИРОВАННОГО МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ (&LAQUO;DAMAGE CONTROL SURGERY&RAQUO;)

    Традиционным подходом к лечению боевых ранений и травм является одномоментное и окончательное устранение всех имеющихся повреждений. Однако у ряда раненых травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства может превысить функциональные возможности организма, а исчерпывающее восстановление поврежденных органов и структур привести либо к неминуемой гибели раненого на операционном столе, либо к развитию тяжелых, порой необратимых послеоперационных осложнений.

    Другим подходом к лечению тяжелых ранений и травм, удельный вес которых в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах неуклонно возрастает, является использование тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ). Примером такой тактики при огнестрельных ранениях живота может быть метод программируемых санационных релапаротомий, а также операций второго взгляда («second look operations») . Более широкое развитие и применение среди запрограммированных вмешательств получила хирургическая тактика «damage control»* .

    «Damage control surgery» - это запрограммированная многоэтапная хирургическая тактика, направленная на предупреждение развития неблагоприятного исхода ранений и травм путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.

    * Damage control - в дословном переводе с англ. - «контроль повреждения». Это военно-морской термин, означающий применение любых возможных средств для борьбы за спасение тонущего корабля.

    10.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ

    Прежде чем хирургическая тактика «damage control» начала использоваться как самостоятельный подход в лечении ранений и травм, получили развитие ее отдельные элементы. Этими элементами явились: тампонада раны печени марлевым тампоном при ее повреждениях (Pringle J., 1908 ), сокращенная хирургическая обработка огнестрельных ран кишки путем выведения поврежденного участка на переднюю брюшную стенку, временное протезирование магистральных артерий, лечебно-транспортная иммобилизация.

    Непосредственно тактика «damage control» сформировалась во второй половине XX в. Причинами, вызвавшими ее появление, с одной стороны, стали улучшение качества догоспитальной помощи и уменьшение длительности догоспитального этапа, что в свою очередь привело к возрастанию тяжести повреждений у доставляемых в лечебные учреждения раненых. С другой стороны, интенсивное развитие анестезиологии и реаниматологии и внедрение в хирургию повреждений новых медицинских технологий значительно расширили возможности оперативного лечения ранений и травм.

    Вначале тактика «damage control» применялась исключительно при повреждениях печени (Lucas С., Ledgerwood А., 1976), затем при множественных повреждениях живота (Stone H., 1983). В последующем появился опыт использования тактики «damage control» при тяжелых травмах и ранениях других анатомических областей.

    10.2. СОВРЕМЕННОЕ ПОНИМАНИЕ

    ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL»

    ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ

    По классическому сценарию хирургическая тактика «damage con-trol» осуществляется у раненых, которые на момент поступления к хирургу находятся на пределе своих физиологических возможностей либо нестабильное состояние у них развивается на операционном столе . В стенах одного лечебного учреждения выполняются три этапа этой

    тактики, которые заключаются: во временной или окончательной остановке кровотечения, предотвращении инфицирования полостей тела содержимым полых органов и во временном закрытии полостей и ран (первый этап) ; в интенсивной терапии до стабилизации основных жизненно важных функций организма (второй этап) ; в повторном оперативном вмешательстве с целью окончательной коррекции всех повреждений (третий этап).

    В настоящее время цели и границы применения тактики «damage control» расширились. Так, военными хирургами армии США в сложных условиях войны в Ираке эта тактика была использована у тяжелораненых с компенсированными физиологическими показателями . Аналогичный подход был применен специалистами кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова в ходе боевых действий на Северном Кавказе, когда тактика многоэтапного лечения вынужденно применялась на этапе оказания КХП при ограничении сил и средств медицинской службы.

    Иными словами, показания к использованию тактики ЗМХЛ устанавливаются не только исходя из тяжести общего состояния раненых, но и при изменении медико-тактических условий оказания хирургической помощи (при массовом поступлении раненых, дефиците медицинского персонала, операционных столов, препаратов крови и т.д.). Такой подход подразумевает выполнение основных приемов тактики ЗМХЛ на одном этапе медицинской эвакуации (этап оказания КХП) с окончательным оперативным лечением на следующем этапе медицинской эвакуации (этап оказания СХП).

    Таким образом, сегодня хирургическая тактика «damage control» применяется уже не только как последняя спасительная мера в хирургическом лечении тяжелых раненых. В данном аспекте следует различать применение тактики ЗМХЛ по жизненным показаниям и по медико-тактическим показаниям. Хотя техника сокращенных операций в этих группах раненых практически одинакова, цели и методика реализации тактики заметно различаются.

    10.3. КРИТЕРИИ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ

    ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL»

    ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ

    1. Связанные с объемом повреждения и сложностью хирургического вмешательства.

    А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом:

    Повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии);

    Повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;

    Тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного пространства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);

    Повреждения сосудов малого таза (в т.ч. прорвавшиеся внутрита-зовые гематомы) и сосудов ягодичной области;

    Нестабильные переломы заднего полукольца костей таза. Б. Наличие сочетанных и множественных повреждений:

    Мультиорганные повреждения шеи, груди, живота, таза в сочетании с повреждением магистральных сосудов;

    Сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровотечения;

    Повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, сложная сосудистая пластика).

    2. Связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями.

    А. Физиологические показания:

    Нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки (сАД< 70 мм рт.ст.);

    Тяжелый метаболический ацидоз (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 ммоль/л) и дефицитом оснований (<-15 ммоль/л);

    Гипотермия (температура тела < 35 ?C);

    Электрическая нестабильность миокарда.

    Б. Повышенные лечебные требования:

    Массивные гемотрансфузии (более 15 стандартных единиц цельной крови) 21 ;

    Длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).

    В. Возникновение интраоперационных осложнений:

    Коагулопатия;

    Невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие перитонита и пареза кишечника.

    10.4. КРИТЕРИИ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПО МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

    A. Массовое поступление раненых. Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной

    реконструктивной операции.

    B. Ограниченность сил и средств медицинской службы.

    Дополнительными, более конкретными критериями к применению хирургической тактики «damage control» являются разработанные на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА шкалы прогнозирования вероятности летального исхода (шкала ВПХ-ХТ - шея и шкала ВПХ-ХТ - живот). В этих шкалах наиболее информативным и простым в выявлении признакам (таким, как величина сАД при поступлении, наличие мультиорганных повреждений, ориентировочная величина кровопотери, нестабильная гемодинамика во время операции и т.д.) присвоена балльная градация. Расчет индекса вероятности летального исхода производится путем последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При определенных значениях этого индекса вероятность летального исхода у раненых может превышать 95%, что и является показанием к применению запрограммированной многоэтапной хирургической тактики.

    21 1 стандартная единица цельной крови равна 400 мл с концентрацией гемоглобина 150 г/л.

    10.5. ЭТАПЫ И ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL»

    Хирургическая тактика «damage control» осуществляется в 3 этапа. 1-й этап - первичная неотложная операция в сокращенном объеме. 2-й этап - интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма (либо, при применении тактики «damage control» по медико-тактическим показаниям - плюс - срочная эвакуация раненого в передовой МВГ).

    3-й этап - повторное планируемое оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений.

    Задачами 1-го этапа тактики «damage control» являются: временная или окончательная остановка кровотечения; предотвращение дальнейшего инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной); временная герметизация полостей, закрытие ран и иммобилизация переломов костей. Временная или окончательная остановка кровотечения производится: перевязкой второстепенных или восстановлением крупных поврежденных кровеносных сосудов (рис. 10.1, 10.2, цв. илл.); наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхиматозных органов (легких, почек, селезенки) или их удалением при разрушении (рис. 10.3, цв. илл.); временным сосудистым протезированием магистральных артерий (рис. 10.4, цв. илл.); наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и разрушениях конечностей); тугой тампонадой области повреждения, например, полости носа, мест множественных переломов ребер, ран печени, забрюшин-ного пространства и полости малого таза, мышечных массивов ягодичной и поясничной областей (рис. 10.5, цв. илл.); использованием баллонных катетеров (при ранении сердца, печени, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться как эндоваскулярно (рис. 10.6, цв. илл.), так и путем введения и раздувания баллона в раневой канал (рис. 10.7);

    Рис. 10.7. Баллонная окклюзия сквозного канала правой доли печени

    Наложением рамы Ганца (при нестабильных переломах заднего полукольца костей таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением). Техника исполнения этих методов имеет свои особенности. Например, перед тампонадой печени, поврежденная доля должна быть мобилизована и сжата, тампоны обязательно вводятся выше и ниже (или впереди и позади) поврежденной доли, при этом векторы давления тампонов должны воссоздать плоскости ткани. Временное протезирование подвздошных и бедренных артерий должно сопровождаться фасциотомией четырех мышечных футляров голени. Удаление разрушенных частей паренхиматозных органов лучше производить с использованием сшивающих аппаратов.

    Предотвращение дальнейшего инфицирования полостей и тканей содержимым полых органов достигается:

    Ушиванием небольших ран полых органов (пищевода, тонкой кишки, толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным однорядным швом;

    Обструктивной резекцией разрушенных участков полых органов без восстановления их целостности с заглушением концов (рис. 10.8) (ушивание кисетным или однорядным швом, перевязка толстой нитью, наложение зажима) или с наложением свищей;

    Рис. 10.8. Обструктивная резекция тонкой кишки

    Наложением временных подвесных стом при повреждении общего желчного протока, панкреатического протока, желчного пузыря, мочеточника, пищевода (рис. 10.9, цв. илл.) или отграничением области повреждения мазевыми тампонами с подведением дренажей непосредственно к ране этих структур. Кроме того, обширные повреждения трахеи можно временно устранить путем введения интубационной трубки (или трахеосто-мической канюли) через рану (наложение атипичной трахеосто-мии), а крупных бронхов - путем аппаратной резекции доли или всего легкого.

    Временная герметизация полостей и закрытие ран производится: для торакотомной раны - единым сплошным швом через все слои

    Грудной стенки; для лапаротомной раны - наложением временных узловых швов на кожу или сведением кожи цапками для белья, а краев раны подкожно проведенными спицами Киршнера или подшиванием к краям раны стерильного полиэтиленового пакета (рис. 10.10, цв. илл.). При герметизации лапаротомной раны очень важно для контроля гемостаза установить в полость малого таза толстый дренаж, а для профилактики компартмент-синдрома брюшной полости - не ушивать апоневроз;

    Для кровоточащих ран мягких тканей - наложением редких кожных швов поверх тампонов, введенных в раневой канал (по А. Биру). При повреждениях конечностей, первый этап хирургической тактики «damage control» заканчивается иммобилизацией переломов костей стержневыми или спицевыми аппаратами в режиме фиксации. Длительность первого этапа не должна превышать 90 мин. По его завершении, раненые переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии.

    Задачи 2-го этапа тактики «damage control»: восполнение ОЦК; коррекция коагулопатии; устранение ацидоза; длительная респираторная поддержка; превентивная антибактериальная терапия; согревание раненых.

    Восполнение ОЦК необходимо проводить большеобъемными инфузиями и трансфузиями, желательно через большой круг кровообращения (внутриаортально). Особое значение у раненных в грудь и живот следует придавать реинфузии крови. Коррекция коагулопатии осуществляется путем переливания свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, введением больших доз ингибиторов протеаз и глюкокортикоидов. При массивных реинфу-зиях необходимо своевременно инактивировать избыток гепарина введением протамина сульфата.

    Все раненые должны согреваться доступными способами (укутыванием одеялом, грелками, подогреванием инфузионных сред). Центральная гемодинамика поддержаивается инотропными препаратами (дофамином, адреналином). Превентивная антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами II-III поколений в сочетании с аминогликозидами и метрогилом.

    В ходе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, количества эритроцитов, гемоглобина, мочи, показателей дыхания и коагу-лограммы, биохимических параметров крови). Продолжительность второго этапа тактики «damage control» (при лечении раненых в крайне тяжелом нестабильном состоянии) составляет 25?4 ч.

    Критериями стабилизации состояния раненых считаются: сАД≥100 мм рт.ст., ЧСС≤100 в 1 мин, гематокрит ≥30%, индекс тяжести состояния

    раненого по шкале ВПХ-СГ≤40 баллов, по шкале ВПХ-СС<70 баллов (состояние субкомпенсации).

    По достижении этих показателей выполняется 3-й этап хирургической тактики «damage control», цель которого - окончательная хирургическая коррекция всех повреждений .

    Приоритетными оперативными вмешательствами являются: окончательное восстановление крупных сосудов шеи, полостей,

    Таза и конечностей; повторная ревизия тампонированных областей с заменой тампонов на гемостатические препараты (гемостатические губки или пленки) или с реконструктивными гемостатическими операциями на паренхиматозных органах; реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зон-довая декомпрессия); санация и дренирование полостей и клетчаточных пространств (грудной и брюшной полостей, паравезикального и параректаль-ного пространств обширных ран мягких тканей); отсроченная (или поздняя) ПХО огнестрельных ран. При применении тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения по медико-тактическим показаниям, повторное оперативное вмешательство производится на следующем этапе медицинской эвакуации. При этом сроки повторных операций могут определяться временем транспортировки раненых, стабильностью общего состояния или развитием других неотложных ситуаций (повторным кровотечением, компартмент-синдромом брюшной полости, перитонитом, некомпенсированной ишемией мышц конечностей и т.д.).

    Особенностью 3-го этапа хирургической тактики «damage control» у раненных в живот является не только выполнение реконструктивных операций, но и в последующем - проведение запрограммированных сана-ционных релапаротомий . Окончательная репозиция и фиксация переломов костей таза и конечностей может выполняться на 3-7-е сут после первичного неотложного вмешательства (тактика «orthopaedic damage control» ), а стабилизирующие операции на позвоночнике производятся в плановом порядке - на фоне компенсации состояния раненого.

    Опыт применения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения тяжелых ранений и травм в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних лет показал ее значительные преимущества перед традиционным подходом. Возможность

    1

    Ежегодно через приемное отделение Центра травматологии Республиканской клинической больницы г. Казани проходит до 800 пациентов с множественными и сочетанными переломами костей конечностей, нуждающихся в госпитализации по экстренным показаниям. Из них пострадавшие с тяжелой политравмой составляют 12-15%. Все пациенты с тяжелой политравмой были доставлены в приемное отделение Центра с явлениями травматического шока, нередко в коматозном состоянии. В статье представлены ближайшие результаты оказания специализированной помощи 180 пациентам с тяжелыми множественными переломами костей конечностей, доставленным в приемное отделение Центра травмы Республиканской клинической больницы. Определены основные направления и этапы лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с тяжелой политравмой в зависимости от вида и тяжести повреждений, тяжести состояния пациентов. Наиболее оправданным и щадящим методом хирургического лечения множественных переломов костей конечностей на первом этапе оказания специализированной помощи является метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Во всех случаях достигнуты положительные результаты лечения.

    аппарат внешней фиксации

    чрескостный остеосинтез

    множественные переломы костей конечностей

    политравма

    1. Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы // Политравма. – 2006. - № 1. – С. 5-8.

    2. Гайко Г.В. Превентивная иммобилизация в системе лечения больных с политравмой / Г.В. Гайко, А.Н. Костюк, А.Н. Косяков, О.А. Костюк // Политравма. – 2009. – № 2. – С. 5-12.

    3. Гилев Я.К. Интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием у больных с политравмой / Я.К. Гилев, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков // Политравма. – 2009. - № 1. – С. 53-57.

    4. Гуманенко Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы междунар. конф. – СПб., 2006. – С. 4–14.

    5. Гуманенко Е.К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / Е.К. Гуманенко, В.К. Козлов. – СПб., 2008. – 608 с.

    6. Колтович П.И. Диагностика и лечение сочетанных минно-взрывных ранений живота на этапах медицинской эвакуации ВВ МВД России: автореф. … дис. канд. мед. наук. – М., 2008.

    7. Корж А.А. Принципы этапного лечения открытых переломов // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2007. – № 2. – С. 73-47.

    8. Пронских А.А. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой // Политравма. – 2006. - № 1. – С. 43-47.

    9. Сахно И.И., Сахно В.И. Медицина катастроф (организационные вопросы). - М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 560 с.

    10. Соколов В.А. Профилактика и лечение осложнений политравмы в постреанимационном периоде // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2002. - № 1 – С. 78-84.

    11. Соколов В.А. «Damage Control» - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. - № 1. – С. 81-84.

    12. Чикин А.У. Методика оценки готовности стационара к оказанию помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой / А.У. Чикин, В.С. Афончиков // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 636.

    Введение . Чрезвычайные ситуации, сопровождающиеся взрывами, пожарами, разрушениями, с высоким риском термомеханических повреждений, являются причиной появления пораженных с политравмой, более половины которых находится в тяжелом состоянии .

    Республика Татарстан в целом, и город Казань в частности являются территориями с высокой концентрацией факторов риска чрезвычайных ситуаций данного характера. Это производства, использующие углеводороды и другие легко воспламеняющиеся и детонирующие вещества, продуктопроводы, транспортные магистрали.

    Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) являются нескончаемым источником пораженных с политравмой. В целом по Республике Татарстан их количество достигает 10-12 тысяч человек в год.

    В промышленно развитых странах травма является основной причиной смерти людей в возрасте до 40 лет. В возрастной группе от 1 года до 34 лет травма оказывается основной причиной смерти, а среди подростков и юношей этот показатель составляет 80%. Сочетанные механические травмы являются одной из ведущих причин смертности населения Российской Федерации в возрасте до 39-44 лет . Особое место занимают дорожно-транспортные происшествия, летальность при которых достигает 60% .

    Пораженные с тяжелой политравмой представляют особую категорию пациентов с тяжелыми и сложными повреждениями опорно-двигательного аппарата. К особенностям таких повреждений следует отнести шок и острую массивную кровопотерю, сопровождающие большинство тяжелых множественных переломов костей конечностей и сочетанных повреждений, а также развитие ранних тяжелых осложнений со стороны свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма, нередко приводящих к летальному исходу. Клиническая картина и тяжесть состояния пациентов значительно отягощаются нередким сочетанием переломов костей конечностей с тяжелой черепно-мозговой травмой, тяжелой травмой груди и живота.

    В настоящее время проблема лечения тяжелой политравмы находится в центре внимания большинства травматологов-ортопедов в нашей стране и за рубежом.

    Летальность при тяжелой политравме достигает 40% и выше. Основными причинами летальных исходов в первые часы после тяжелой политравмы являются шок и острая массивная кровопотеря, в более позднее время - тяжелые мозговые расстройства и сопутствующие осложнения. В ряду ранних осложнений при политравме на первое место выступают осложнения со стороны свертывающей системы крови. Частота возникновения тромбозов глубоких вен нижних конечностей, по данным литературы, составляет 60-80%, тромбоэмболия легочной артерии отмечена в 2-10% случаев. Другим тяжелым осложнением множественных переломов костей конечностей, а также сочетанных повреждений является развитие синдрома жировой эмболии, по частоте не уступающего венозным тромбоэмболическим осложнениям .

    Среди поздних осложнений множественных повреждений костей скелета, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности и снижению качества жизни, необходимо отметить замедленную консолидацию переломов, формирование ложных суставов, развитие стойких контрактур и деформирующих артрозов суставов конечностей. Выход на инвалидность достигает 25-45% .

    Возникновение важного самостоятельного функционального компонента - синдрома взаимного отягощения повреждений при сочетанной травме, значительно увеличивает общую тяжесть повреждений, обусловливая неизбежность летального исхода . Важное значение для благоприятного исхода при лечении пострадавших с сочетанными повреждениями имеет выбор времени оказания и объема хирургических вмешательств.

    Лечение переломов костей конечностей при тяжелой политравме представляет одну из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. Оперативное лечение в настоящее время является основным при множественных переломах костей конечностей и сочетаниях переломов с тяжелой черепно-мозговой травмой и повреждениями внутренних органов. При этом большинство травматологов придерживается концепции раннего оперативного лечения переломов. В последние десятилетия наибольшую актуальность приобретает концепция организации лечебного процесса и оказания высококвалифицированной помощи пациентам с тяжелой политравмой с учетом принципа damage control (контроля повреждения) при их поступлении в приемное отделение специализированных стационаров многопрофильных клиник .

    Материалы и методы исследования . Ежегодно через приемное отделение Центра травматологии Республиканской клинической больницы г. Казани (травмцентр I уровня) проходит в среднем до 5700 пациентов, нуждающихся в госпитализации по экстренным и неотложным показаниям, из них пациентов с множественными переломами костей, сочетанными повреждениями около 760-800. Из этого числа пострадавшие с тяжелой политравмой (тяжелыми множественными переломами костей конечностей, сочетанными повреждениями - переломами костей в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, повреждениями органов груди и живота) составляют 12-15%. В большинстве случаев это пациенты с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой (переломы костей конечностей, ушибы головного мозга тяжелой или средней степени тяжести, интракраниальные гематомы). Пациенты с тяжелыми монолокальными и множественными переломами костей конечностей в сочетании с легкой черепно-мозговой травмой, повреждениями органов груди и живота составляют около 35-40% от общего числа пострадавших с политравмой. При этом с каждым годом число нуждающихся в оказании неотложной высококвалифицированной помощи прогрессивно возрастает.

    Все пострадавшие с тяжелой политравмой были доставлены в приемное отделение Центра с явлениями травматического (как правило, III-IV ст.) шока. Пациенты с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой имели различные степени глубокой утраты сознания. Все это требовало принятия экстренных мер оказания специализированной медицинской помощи. При поступлении пациентов в состоянии тяжелого травматического шока на первое место выступают противошоковые мероприятия. Весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий проводится на фоне противошоковой терапии. Оказание экстренной помощи пострадавшим проводится в условиях шоковой операционной приемного отделения.

    Нами определены основные направления и этапы лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с тяжелой политравмой при их поступлении в приемное отделение травмцентра: точность и своевременность диагностики всех видов повреждений, включая полноценное клинико-рентгенологическое исследование; своевременность и адекватность оказания специализированной, в том числе высококвалифицированной помощи, выбор метода лечения, способа репозиции и фиксации переломов; своевременность и правильность выполнения лечебных манипуляций и оперативных пособий; преемственность в лечении пациентов (принцип damage control). Здесь необходимо отметить, что последовательность оказания помощи, проведение комплекса лечебных мероприятий, в том числе оперативных пособий, должны проводиться в соответствии с видом и тяжестью повреждений, определяющими возможное развитие травматической болезни.

    При переломах костей конечностей в сочетании с повреждениями внутренних органов, интракраниальными гематомами оперативные вмешательства по экстренным показаниям выполняются двумя и более операционными бригадами в условиях шоковой операционной приемного отделения. Оперативная репозиция и стабилизация переломов является важнейшим компонентом противошоковой терапии и профилактикой осложнений травматической болезни. Непременным условием оказания помощи являются точность выполнения оперативных манипуляций и минимализация времени оперативного вмешательства.

    При тяжелых сочетанных повреждениях у пациентов в критическом состоянии оказание специализированной оперативной помощи должно сводиться к минимуму (принцип damage control). На первом этапе лечения одновременно с противошоковой терапией выполняются оперативные вмешательства на жизненно важных органах (удаление внутричерепных гематом, остановка внешнего и внутреннего кровотечения). Оперативные вмешательства при переломах костей конечностей выполняются в отсроченном порядке после вывода пострадавших из состояния тяжелого шока и нормализации основных физиологических показателей. Попытка оперативной репозиции переломов костей конечностей у пациентов с тяжелой политравмой, находящихся в критическом состоянии, может привести к усугублению шока с возможным летальным исходом. На данном этапе лечения необходимо ограничиться полноценной иммобилизацией (шинированием) поврежденных конечностей.

    При тяжелых монолокальных и множественных переломах костей конечностей без угрозы кровотечений оперативные вмешательства выполняются после выведения пострадавших из шока и стабилизации артериального давления. Оперативная репозиция переломов и стабилизация отломков костей является важнейшим мероприятием, направленным на устранение шокогенных очагов и профилактику возможного развития синдрома жировой эмболии и нарушений со стороны свертывающей системы крови. Наиболее оправданным методом лечения при поступлении пациентов в стационар на этапе приемно-диагностического отделения является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При открытых переломах по экстренным показаниям производится первичная хирургическая обработка, чрескостный остеосинтез под визуальным контролем. При закрытых переломах костей конечностей оперативные вмешательства выполняются по неотложным показаниям. Оперативная репозиция достигается на операционном ортопедическом столе; применяется закрытый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

    При угрожающей или развившейся жировой эмболии оперативные вмешательства выполняются по экстренным показаниям с целью стабилизации отломков костей. Применяется закрытый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

    При поступлении пострадавших с переломами костей конечностей на фоне тяжелой политравмы в зависимости от вида и тяжести повреждений, состояния пациентов по экстренным (неотложным) показаниям как наиболее щадящий метод оперативного лечения применяется чрескостный остеосинтез по Илизарову. Нами разработаны и успешно применяются оригинальные клинически и биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова, а также методики оперативного лечения переломов. Одномоментная закрытая репозиция на операционном ортопедическом столе достигается в минимальные сроки (5-10 минут). Обезболивание - наркоз или центральная сегментарная блокада в зависимости от вида повреждений.

    Как правило, аппарат монтируется из 2-3 дуговых или кольцевых опор комплекта Илизарова с кронштейнами, которые соединяются между собой с помощью резьбовых стержней. В отломки выше и ниже места перелома вводятся костные стержни-винты Шанца, которые закрепляются в кронштейнах на опорах аппарата. Крупные промежуточные фрагменты при оскольчатых и двойных переломах также фиксируются винтами Шанца или спицами с упорами. Перемещениями в опорах по стержням-винтам Шанца достигается репозиция перелома. По достижении репозиции перелома аппарат переводится в режим стабильной фиксации.

    По улучшении состояния пациентов с целью их ранней активизации в ряде случаев (как правило, при переломах бедренной кости, костей голени) возможна замена аппарата внешней фиксации на различные современные погружные конструкции - принцип damage control в травматологии. В процессе повторного оперативного вмешательства производится последовательный демонтаж аппарата внешней фиксации без нарушения ранее достигнутой репозиции перелома. При переломах длинных трубчатых костей применяется остеосинтез штифтами с блокированием. При около- и внутрисуставных переломах, как правило, применяются различные специальные пластины, обеспечивающие стабильный остеосинтез. Дополнительная внешняя иммобилизация конечностей не применяется. Это способствует началу ранних активных движений в суставах, а также нагрузке поврежденных конечностей, что является профилактикой возможного развития стойких контрактур суставов, а также условием восстановления функции поврежденных конечностей.

    На рис. 1 (а, б, в) представлены рентгенограммы при поступлении в приемное отделение травмцентра пациента Л., 1971 г.р., и/б № 14536, находившегося на лечении в клинике травматологии с 15.05. по 14.06.2010 г. Доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям 15.05.2010 г. Обстоятельства травмы неизвестны, найден прохожими на тротуаре около своего дома. При поступлении состояние оценено как крайне тяжелое. Обследован дежурной бригадой в составе врачей травматологов, нейрохирурга, хирурга, реаниматолога в условиях шоковой операционной приемного отделения. Д-з: Тяжелая сочетанная травма. Открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени тяжести, открытый перелом пирамиды височной кости, отогеморрагия справа. Открытый перелом нижней челюсти справа. Закрытый перелом хирургической шейки правого плеча с незначительным смещением отломков. Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости со смещением отломков, закрытый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза левого бедра со смещением отломков. Закрытый перелом левой пяточной кости со смещением отломков. Шок III ст.

    При поступлении начаты реанимационные мероприятия. Клинико-рентгенологическое обследование на фоне реанимационной терапии. Поврежденные конечности шинированы. После проведения первичных реанимационно-диагностических мероприятий пациент госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. По нормализации общего состояния и основных клинико-лабораторных показателей 18.05.2014 г. переведен в профильное отделение травматологии. После всестороннего обследования произведены операции: 25.05.2014 г. - первично отсроченная обработка перелома нижней челюсти, шинирование. 01.06.2014 г. - открытая репозиция перелома проксимального отдела левой бедренной кости, остеосинтез штифтом с блокированием. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации внутрисуставного перелома дистального эпиметафиза левой бедренной кости. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации перелома левой пяточной кости. Репозиции достигнуты на операционном столе. Выписан с улучшением 14.06.2014 г.

    А) б)

    в)

    Рис. 1. Рентгенограммы переломов костей нижних конечностей пациента Л., 1971 г.р., и/б 14536 с тяжелой политравмой (а - проксимального отдела левой бедренной кости, б - внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза левого бедра, в - внутрисуставной оскольчатый перелом левой пяточной кости).

    На рис. 2 (а, б, в) представлены рентгенограммы при поступлении в приемное отделение травмцентра пациента Е., 1953 г.р., и/б № 150, находившегося на лечении в клинике с 16.01. по 10.02.2008 г. Доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям с места ДТП 16.01.2008 г. Был сбит автомобилем. При поступлении состояние оценено как крайне тяжелое. Д-з: Тяжелая политравма. Открытый полифрагментарный перелом костей левой голени. Открытый двойной перелом костей правой голени. Закрытый перелом средней трети правой плечевой кости. Шок III-IV степени. Алкогольное опьянение.

    При поступлении проведены комплексные противошоковые мероприятия. По выведении пострадавшего из шока и нормализации основных клинико-лабораторных показателей взят в операционную. Произведена операция: первичная хирургическая обработка переломов костей правой и левой голени, чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Правая верхняя конечность фиксирована в гипсовой лонгете. Через 7 дней произведен остеосинтез перелома правой плечевой кости штифтом Штернберга. Через 4 месяца в связи с замедленной консолидацией переломов костей голеней и формированием ложных суставов на уровне нижней трети обеих большеберцовых костей произведен демонтаж аппаратов внешней фиксации, интрамедуллярный остеосинтез левой и правой большеберцовых костей штифтами с блокированием. Пациент выписан с улучшением в удовлетворительном состоянии.

    а) б)

    в)

    Рис. 2. Рентгенограммы пациента Е., 1953 г.р., и/б № 150 с тяжелыми множественными переломами костей конечностей (а - до операции; б - в процессе лечения аппаратами внешней фиксации; в - этап погружного остеосинтеза плечевой кости)

    Результаты лечения и их обсуждение. Оценены ближайшие исходы специализированного и высококвалифицированного лечения у 180 пациентов с тяжелой политравмой костей конечностей, доставленных в приемное отделение Центра травматологии за период 2012-2013 гг. Летальные исходы в ближайшие после госпитализации сроки (в приемном отделении, отделении анестезиологии и реанимации) отмечены у 22. Это были пострадавшие, доставленные в приемное отделение в крайне тяжелом, в ряде случаев терминальном, состоянии, получившие травмы в результате падения с большой высоты, дорожно-транспортных происшествий. Всем пострадавшим была оказана специализированная и высококвалифицированная помощь по экстренным показаниям. В зависимости от вида повреждений, тяжести общего состояния пациентов им были выполнены оперативные вмешательства по экстренным или неотложным (в отсроченном порядке ввиду крайне тяжелого состояния после проведения комплексной противошоковой терапии) показаниям. У всех пролеченных пациентов с тяжелыми множественными и сочетанными переломами костей конечностей на момент выписки отмечены положительные результаты лечения.

    Таким образом, алгоритм оказания специализированной, в том числе высококвалифицированной, помощи пострадавшим с тяжелой политравмой, поступившим в приемное отделение травмцентра I уровня, определяется с учетом вида и тяжести повреждений, тяжести общего состояния пациентов, степени травматического шока.

    Все лечебно-диагностические мероприятия проводились по экстренным или неотложным показаниям на фоне комплексной противошоковой терапии.

    При переломах костей конечностей в сочетании с интракраниальными гематомами, закрытой травмой груди и живота с угрожающим внутренним кровотечением на первый план выходят эвакуация гематомы с устранением сдавливания головного мозга, остановка внутреннего кровотечения наиболее щадящими методами. После остановки внутрибрюшного кровотечения при тяжелой травме внутренних органов возможно проведение повторных восстановительных оперативных вмешательств на органах брюшной полости после купирования явлений травматического шока (принцип damage control). При этом при явлениях тяжелого травматического шока с угрозой жизни пострадавших оперативные вмешательства на поврежденных конечностях производятся по неотложным показаниям в отсроченном порядке после выведения из шока и нормализации основных клинико-лабораторных показателей. В этих случаях осуществляется полноценная иммобилизация шинами или гипсовыми повязками травмированных конечностей. Полноценная иммобилизация также является надежным противошоковым мероприятием, способствующим профилактике возможного развития осложнений травматической болезни.

    При отрывах и размозжениях конечностей на первом этапе противошоковой терапии производится временная остановка наружного кровотечения путем наложения жгута или кровоостанавливающего зажима. Операция первичная хирургическая обработка с формированием культи конечности по экстренным показаниям проводится после полного выведения пострадавшего из шока.

    При тяжелых, в том числе множественных переломах костей таза и конечностей без угрозы кровотечений оперативная репозиция и стабилизация переломов производится по неотложным показаниям также после купирования явлений травматического шока, нормализации основных клинико-лабораторных показателей в условиях шоковой операционной приемного отделения. При этом репозиция и стабилизация костных фрагментов является важнейшим мероприятием, направленным на устранение шокогенных очагов и профилактику возможного развития осложнений со стороны нарушенной реологии и свертывающей системы крови (синдрома жировой эмболии, венозных флеботромбозов). Наиболее оправданным и щадящим методом оперативного лечения при поступлении пациентов в стационар является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При этом в дальнейшем не исключается замена аппарата внешней фиксации на погружные конструкции с целью скорейшего восстановления функции поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата (damage control в травматологии и ортопедии).

    Во всех случаях оказания специализированной, в том числе высококвалифицированной, помощи пациентам с тяжелой политравмой костей конечностей получены положительные ближайшие результаты лечения.

    Рецензенты :

    Микусев И.Е., д.м.н., профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань.

    Скворцов А.П., д.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань.

    Библиографическая ссылка

    Панков И.О., Сиразитдинов С.Д., Асадуллин Ш.Г., Сиразитдинов Д.Т. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ТЯЖЕЛЫМИ МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ТРАВМЦЕНТРА I УРОВНЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. DAMAGE CONTROL В ТРАВМАТОЛОГИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 3.;
    URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

    Неуклонный рост травматизма, наблюдающийся в последние годы, все больше сопровождается сочетанными и множественными повреждениями органов и систем пострадавших, что делает невозможным выполнение им больших восстановительных операций в один этап. Успех в лечении таких больных во многом определяется не только наличием опытных специалистов и условий для оказания специализированной помощи, но и использованием ряда новых подходов, выработанных на основе современных достижений хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Совершенствование помощи пострадавшим с политравмой наиболее актуальная задача современной травматологии, поскольку она является причиной смертности у лиц молодого и среднего возраста. Серьезные повреждения длинных трубчатых костей встречаются у 70% пострадавших с политравмой, что более отягощает общее состояние и затрудняет лечение. С другой стороны, эти переломы не представляют непосредственной угрозы жизни, и лечение их можно разделить на два и более этапа с использованием на первом этапе простых, безопасных для пострадавшего методик, а на последующих - сложного восстановительного, оперативного лечения, проводимого в условиях полной или частичной компенсации состояния больного с минимальным риском для его жизни.

    В 80-е годы была предложена концепция немедленной тотальной помощи- ETC (early total care), которая допускала одномоментное хирургическое лечение в первые 24 часа после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Концепция ЕТС стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой. Она применялась универсально во всех группах пострадавших, независимо от тяжести повреждений. После остеосинтеза больные становились мобильными, что уменьшало количество легочных осложнений, прекращалась болевая импульсация из зоны перелома, останавливалось кровотечение, что уменьшало продолжительность шока. Эта концепция имела также экономический эффект, так как сокращала сроки лечения. Однако в конце 80-х годов, с развитием хирургии травм и повреждений, она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих критические повреждения.

    Длительное оперативное вмешательство у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях, с нестабильными гемодинамическими показателями, приводило к летальному исходу, как во время проведения этих операций, так и на 5-7-е сутки, от развившихся тяжелых осложнений - РДС взрослых, полиорганная недостаточность, пневмония и сепсис. В иностранной литературе этот период носит название эры пограничных состояний - the borderline era. Для оценки пограничных состояний в 1990г. Гоноверской школой политравм была предложена система damage control, контроль повреждений. Данный принцип предполагает разделение хирургической помощи при тяжелых повреждениях на два и более этапа, когда травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства превышают функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных структур приведет либо к смерти пострадавшего, либо к тяжелым послеоперационным осложнениям. Сравнительная характеристика тактик ЕТС и DCS, проведенная G. Taeger и соавт., показала, что при DCS операционная кровопотеря в 10 раз меньше, значительно уменьшается травмирующее влияние операции и послеоперационные осложнения.

    По данным P. Harwood и соавт., при использовании протокола damage control РДС-взрослых и сепсис развиваются реже, чем при оказании помощи по принципу ЕТС. Термин damage control surgery был предложен в 1993 г. M. Rotondo и соавт. для хирургии повреждений живота и состоял из трех этапов. Первый этап- остановка кровотечения и бактериального загрязнения брюшной полости. Второй - интенсивная противошоковая терапия в условиях реанимационного отделения, направленная для стабилизации жизненно важных функций организма (восполнение объема циркулирующей крови, коррекция коагулопатии, согревание пострадавшего, поддержка гемодинамики, вентиляционная поддержка, устранение ацидоза). Третий этап- окончательное хирургическое лечение. В 2001 г. J. Johnson и соавт. расширили концепцию damage control, выделив четвертый этап -ground zero, который подразумевает оказание догоспитальной медицинской помощи (максимально быстрая транспортировка в лечебное учреждение, простейшие меры по остановке кровотечения, профилактика гипотермии, подготовка к массивной трансфузионной терапии). Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и позволила сохранить жизнь и здоровье пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными. Были выделены отдельные протоколы контроля повреждения для абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм, получившие соответствующие обозначения- DCS (damage control surgery- контроль повреждений контроль повреждений опoрно-двигательного аппарата).

    Основными патофизиологическими предпосылками тактики damage control при тяжелой политравме являются метаболический ацидоз, уровень рН менее 7.2, гипотермия, температура тела пострадавшего менее 340С, гипотензия, уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст., коагулопатия, показатель активированного частичного тромбопластинового времени более 60 с. Эта триада определяет физиологический предел организма, при котором даже наиболее технически успешная операция обречена на неудачу. Для успешного применения damage control на практике, необходимо тщательно оценить три фактора: 1) тяжесть исходной травмы, первый удар- the first hit, 2) биологическую конституцию пациента, возраст, масса тела, сопутствующие заболевания, 3) число необходимых операций с учетом их продолжительности и вероятной кровопотери (второй удар- the second hit). Опасность второго удара стабильные и пограничные выполнение любого вида остеосинтеза в срочном порядке не приводило к ухудшению общего состояния. В группе нестабильные на первом этапе применяются только малотравматичные операции и консервативные способы. В группе критические на первом этапе используются только консервативные методы фиксации. Стабильно-функциональный остеосинтез в этих группах выполняется на втором этапе, после стабилизации общего состояния, на 4-14-е сутки после получения травмы.

    Таким образом, действие травматолога при применении тактики damage control в случае тяжелой политравмы заключается в следующем: приоритет отдается операциям на органах брюшной полости, малого таза, груди, головного мозга. Эти операции разбиваются на две, а иногда и три фазы. В первую, после минимальной стабилизации (АД на уровне 90 мм рт. ст., пульс 120 в минуту), производят по показаниям дренирование грудной клетки, лапаротомию с тампонированием или пережатием кровоточащих сосудов или органов. Поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. Рану зашивают непрерывным швом, только кожу. После стабилизации, через 24-36 часов вновь раскрывают лапaрoтомную рану и проводят вторую фазу оперативного лечения с конечным сшиванием раны. В зависимости от тяжести состояния у нестабильных и критических больных с повреждением длинных трубчатых костей в первой фазе производится фиксация аппаратом наружной фиксации (АНФ), скелетным вытяжением, гипсовой лангетой. При открытых переломах пострадавшим в критическом состоянии производится только промывка раны антисептиками, удаляют видимые инородные тела, антисептическая повязка. Хирургическую обработку проводят также через 24-36 часов. Погружной остеосинтез при закрытых переломах откладывается на 6-8-е сутки.

    Исходя из вышеописанного, нами предлагается алгоритм лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме. брюшной и грудной полости), DCO (damage control orthopedics- характеризуется системным воспалением в сочетании с микроваскулярными повреждениями, нарастающим интерстициальным отеком, прежде всего легких, и полиорганной недостаточностью. Этим объясняется тот факт, когда у пострадавшего с тяжелой травмой, которому выполнено несколько операций, кровопотеря восполнена переливанием донорской крови, восстановлен кислотно-щелочной и электролитный баланс, тем не менее через 1-2 суток развиваются тяжелые осложнения со смертельным исходом. Концепция damage control в ортопедии применяется при переломах бедра, таза с нарушением переднего и заднего полукольца, множественных переломах длинных трубчатых костей, отрывах бедра и голени. Большое значение придается следующему: повреждение каких областей сочетается с травмой опорно-двигательного аппарата. Более всего на неблагоприятный исход и развитие осложнений влияют закрытая травма груди и черепно-мозговая травма. Для эффективного применения damage control в зависимости от тяжести повреждения и общего состояния пациенты с политравмой были разделены на четыре группы: стабильные, пограничные, нестабильные, критические. Тяжесть полученных повреждений определялась использованием балльной оценки тяжести политравм по AIS и ISS, тяжести черепно-мозговой травмы по шкале Глазго (CGS), а также показателей систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровень гемоглобина, гематокрит.

    Таким образом damage control - это тактика лечения пострадавших с политравмой, находящихся в нестабильном или критическом состоянии. Damage control orthopedics подлежат больные, тяжесть состояния которых по ISS более 20 баллов в сочетании с травмой черепа, грудной клетки, брюшной полости. Лечение состоит из двух этапов: I этап - у пострадавших в критическом состоянии в первые 24 часа с момента травмы выполняется минимум травматологических пособий, после операций на головном мозге и органов брюшной полости; II этап - через 6-8 дней с момента травмы, после полной стабилизации, выполнение окончательного остеосинтеза.

    Литература

    1. Абакумов М.М., Богопольский П.М. Damage control: что нового? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.59-62.
    2. Войновский А.Е., Колтович П.И., Колтович А.П., Курдо С.А. Особенности хирургической тактики damage control при тяжелой травме живота. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007, 11, с.55-58.
    3. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. СПб, 1999.
    4. Гуманенко Е.К., Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Дадыкин А.В. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца. Военно-мед. журн. 2003, 4, с. 17-24.
    5. Ерюхин И.А. Шляпников С.А. Экстремальные состояния организма. СПб., 1999г.
    6. Кощеев А.Г., Завражнов А.А. Алисов П.Г. Семенов А.В. Хирургическая тактика damage control при лечении тяжелых боевых ранений и травм. Военно-мед. журнал. 2001, 10, с.27-31.
    7. Соколов В.А. Damage control - современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с. 81-84.
    8. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Практическое применение концепции damage control при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. Вестник травматологии и ортопедии. 2005,1, с.3-7.
    9. Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Тактика оперативного лечения переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы: Метод. рекомендации. М., 2000.
    10. Чарчян А.Г., Габриелян Л.М., Бахтамян Г.А., Арутюнян Г.Р., Гюльзадян Г.Г., Бдоян Г.А., Сарибекян С.А. О понятии damage control orthopedics.
    11. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А. Ремизов В.Б. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. Кишенев, 1993г.
    12. Bachicchio G.V. The management of complex liver injuries. Trauma Quart., 2002; 15; 55-76.
    13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. Vol.79A, p.799-809.
    14. Boss M., Tejwani N.C. Evolving trends in the care of polytrauma patients. Injury, 2004; 37; 1; 20-28.
    15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, Vol. 8, p.16-26.
    16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med., 2000. Vol.28, p.1370-1375.
    17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol.42, p.895-903.
    18. Karlbauer A., Woidke R. Вестник травматологии и ортопедии, 2003, Vol.3, p. 16-19.
    19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A.Thromb. Haemost., 1997, Vol.77. p.302-309/
    20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, Vol.50, p. 989-1000.
    21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, Vol.19, p. 299-304.
    22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, Vol.53, p. 765-769.
    23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, Vol. 35, p. 375-382.
    24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, Vol. 48, p. 613-621.


    Статьи по теме:
    Если во сне слышишь стук в дверь

    Услышав стук в дверь, мы всегда испытываем приятное ожидание и трепетные...

    Список смертных грехов, борьба с ними в православии

    Как отмолить грехи своего рода Отмолить грехи своего рода можно и...

    Журнал осмотра детей на чесотку и педикулез — форма и оформление Журнал осмотра контактных детей

    Отрасль: Образование Специализации: Заведующему детским садом,...

     Выбор читателей





     Популярные статьи





    gastroguru © 2017