Степень тяжести токсической формы дифтерии определяется. Дифтерия - симптомы

Дифтерия - это инфекционное заболевание, провоцируемое воздействием специфической бактерии, передача которой (заражение) осуществляется воздушно-капельным путем. Дифтерия, симптомы которой заключаются в активации воспалительного процесса преимущественно в области носоглотки и ротоглотки, характеризуется также сопутствующими проявлениями в виде общей интоксикации и рядом поражений, непосредственным образом затрагивающих выделительную, нервную и сердечно-сосудистую системы.

Общее описание

Помимо перечисленных вариантов поражения, дифтерия также может проявляться в собственной доброкачественной форме, чему, соответственно, сопутствует поражение носа и отсутствие выраженных проявлений, характерных для интоксикации.

Воспаление, актуальное для дифтерии, протекает в сочетании с таким процессом, как появление фибриновых пленок, имеющих вид белого налета, и если речь идет, опять же, не о доброкачественной форме заболевания, то дополнительно проявляет себя общая интоксикация.

В качестве возбудителя заболевания выделена палочка Леффлера. Особенность ее заключается, прежде всего, в значительной степени устойчивости условиям воздействия со стороны внешней среды. Так, стандартные условия определяют такую устойчивость для возбудителя заболевания на срок в пределах 15 суток, устойчивость в отношении воздействия низких температурных показателей может составлять порядка 5 месяцев, а вот устойчивость при нахождении в водной среде или в молоке составляет порядка трех недель. Гибель в течение одной минуты достигается при кипячении возбудителя или при его обработке посредством использования дезинфицирующего раствора (хлор).

Дифтерия: причины

В качестве источника распространения инфекции выступает заболевший человек либо носитель штамма токсигенного образца (в этом случае подразумевается определенный вид возбудителя, провоцирующего развитие заболевания). В распространении инфекции наибольшая значимость определена для больных с выявленной у них дифтерией ротоглотки, в особенности, если речь идет о стертой форме течения заболевания или об атипичной его форме. Значительная опасность определена и для бактерионосителей, выделение возбудителя заболевания у которых происходит через ротоглотку. В зависимости от конкретной группы больных, длительное носительство инфекции по частоте колеблется в пределах 13-29%. За счет непрерывности, характерной для эпидемического процесса, носительство определяется как длительное, причем даже без возможности регистрирования общей заболеваемости.

Путь передачи инфекции является воздушно-капельным, механизм передачи при этом аэрозольный. В некоторых случаях в качестве факторов передачи рассматриваются варианты в виде объектов, используемых в условиях окружающей среды (посуда, игрушки, одежда и белье и т.д.). Если возбудитель заболевания оказался на руках, то допускается развитие таких форм дифтерии, как дифтерия глаз, дифтерия половых органов и дифтерия кожи - конкретный вариант, как можно понять, определяется на основании дальнейшего распространения. Помимо этого возможным является и путь пищевого заражения, например, при размножении вируса в кондитерском креме, в молоке и пр.

Если говорить о естественной восприимчивости к инфекции, то она достаточно высока и определяется на основании актуального антитоксического иммунитета каждого конкретного пациента. Например, если в крови содержатся специфические антитела в количестве в пределах порядка 0,03 АЕ/мл, то защита от дифтерии рассматривается как возможность, что, однако, не исключает вероятности получения статуса носителя патогенного возбудителя. При трансплацентарной передаче антитоксических антител новорожденных обеспечивается их защита от дифтерии на протяжении первых 6 месяцев после рождения.

Что касается пациентов, переболевших дифтерией, а также пациентов, прошедших правильную процедуру прививки, то у них происходит выработка антитоксического иммунитета, обуславливающего за счет собственного уровня надежную степень защищенности от последующего возможного воздействия рассматриваемой нами инфекции.

Для дифтерии определена традиционная для многих заболеваний осенне-зимняя сезонность, хотя не исключаются и такие варианты периодичности возникновения эпидемий, при которых причина их возникновения заключается в халатности по отношению к профилактике за счет проведения вакцинации. Случаи халатности могут допускаться при этом как со стороны медицинского персонала, так и со стороны населения. Объяснением этому выступает увеличение того количества лиц, которые утратили антитоксический иммунитет, который приобретается при вакцинации или при повторной вакцинации (ревакцинация). Таким образом, в качестве обуславливающих заражение факторов можно выделить следующие причины дифтерии:

• нарушения, связанные с профилактической вакцинацией населения (данный фактор обуславливает наибольшее число вспышек эпидемии дифтерии);
• нарушения, связанные с работой иммунной системой;
• фактор относительной устойчивости возбудителя к условиям окружающей среды, за счет которой допускается длительное его выживание в ней, размножение и миграция.

Эпидемиологические особенности дифтерии

Утверждается, что дифтерия в качестве заболевания подлежит успешному контролю, который в частности обеспечивается за счет привитости населения. В европейских странах начало массовых программ по иммунизации было отмечено с 40-х годов, за счет чего было выявлено стремительное снижение уровня заболеваемости, причем вплоть до единично диагностируемых случаев по ряду стран. Что примечательно, при значительном снижении иммунной прослойки рост заболеваемости подвергается соответствующему росту. Вовлеченность в эпидемиологические процессы отмечается не только по взрослым группам населения, но и по детям, в частности это касается случаев с необоснованными отводами их от необходимости профилактического прививания, в результате чего передача возбудителя от взрослых происходит за счет отсутствия у них требуемого во избежание этого антитоксического иммунитета.

Отдельный пункт закреплен за усилением миграции в рамках последних лет среди населения, за счет чего усилилась широта распространения возбудителя. Уже отмеченные осенне-зимние вспышки заболевания (иными словами - внутригодовая заболеваемость), а также вспышки периодические (обуславливаемые многолетней динамикой) в особенности достигают пика подъема при актуальных дефектах профилактической вакцинации.

Такие условия диктуют также возможность «сдвига» с детского возраста к возрасту более старшему при преимущественном поражении тех лиц, чья профессиональная деятельность в наибольшей мере предрасполагает к заражению (работники торговли и транспортной сферы, работники сферы обслуживания, педагоги, медработники и т.д.). Из-за резкого ухудшения общей эпидемиологической ситуации течение заболевания проходит в более тяжелой форме, в результате чего повышаются и риски по показателям летальности на фоне заболевания.

Особенности патогенеза дифтерии: как протекает заболевание?

В качестве основных ворот для попадания в организм инфекции выступают слизистые ротоглотки, несколько реже - слизистые гортани и носа. Также, как это было выделено выше, допускается возможность поражения ушей, конъюнктивы, кожи и половых органов. Токсигенными штаммами бактерий выделяются ферменты и экзотоксин, за счет воздействия которых впоследствии формируются очаги воспаления.

Особенности местного воздействия, производимого дифтерийным токсином, заключаются в не коагуляционных некротических процессах в эпителии, в гиперемии сосудов (переполнение их кровью в рамках определенного органа или участка тела), а также в стазе крови (замедление тока крови и его остановка) в капиллярах и в повышении степени проницаемости стенок сосудов. Экссудат (насыщенная гематогенными и гистогенными клетками и белком мутная жидкость, пропотевающая в очаге воспаления из кровеносных сосудов), в основу состава которого также входят макрофаги, лейкоциты, фибриноген и эритроциты, покидает пределы нормального сосудистого русла. В дальнейшем фибриноген, под воздействием реакции на фоне контакта слизистой с тромбопластином (относящимся к тканям, подвергшимся некротизации), преобразуется в фибрин.

Далее фибрин, а точнее фибриновая пленка, начинает плотным образом сосредотачиваться и фиксироваться на эпителии глотки и зева. В этот период она легко устраняется со слизистой на основе однослойного эпителия в бронхах, трахее и гортани. Одновременно с этим легкое течение дифтерии может ограничиться лишь развитием обычного катарального процесса, не сопровождающегося появлением фибринозного налета.

Тем ни менее, дальше картина течения заболевания может иметь следующий вид. Нейраминидаза возбудителя дифтерии (специфический гликопротеидный комплекс, за счет которого обеспечивается ферментативная активность, которая, в свою очередь, обуславливает способность к проникновению к клетке хозяина вирусной частицы с последующим из нее выходом после размножения) оказывает выраженное потенцирующее воздействие на экзотоксин. Его же основная часть - это гистотоксин, за счет которого обеспечивается блокирование процесса синтеза в клетках белка и трансферазы, выступающей в качестве инактивирующего фермента и являющейся ответственной за формирование полипептидной связи.

Происходит распространение дифтерийного экзотоксина по кровеносным сосудам и лимфоузлам, что, в свою очередь, и определяет условия для развития интоксикации с соответствующей ей симптоматикой, а также условия для развития регионарного лимфаденита в сочетании с отечностью тканей, находящихся в непосредственном окружении пораженной среды. Тяжелые случаи течения приводят к тому, что отечность миндалин, нёбных дужек и нёбного язычка обуславливает развитие отечности для всей клетчатки, сосредоточенной в области шеи, степень отечности в данном случае соответствует конкретной стадии течения заболевания.

Из-за актуального процесса токсинемии (состояния, сопровождающегося циркуляцией бактериального экзотоксина по кровеносной системе с доставкой его к так называемым клеткам-мишеням) развиваются воспалительно-дегенеративные процессы и микроциркуляторные нарушения в условиях различных систем и органов (нервная и сердечно-сосудистая системы, надпочечники и почки).

Процесс связывания токсина и специфических клеточных рецепторов происходит в соответствии с двумя вариантами фаз, в частности это обратимая и необратимая фазы. Обратимая фаза обуславливает возможность сохранения жизнеспособности клеток при одновременно допустимой возможности нейтрализации токсина за счет антитоксических антител. Что касается фазы необратимой , то здесь, соответственно, нейтрализации токсина за счет антител не происходит, потому не возникает никаких препятствий для реализации производимой им цитопатогенной активности.

В довершение рассмотрения данного раздела, в некоторой мере проясняющего особенности течения заболевания, добавим, что развивающийся у пациента на фоне перенесения дифтерии антитоксический иммунитет далеко не всегда выступает в качестве достаточной защиты для дальнейшего недопущения этого заболевания в повторном варианте при заражении возбудителем.

Дифтерия: симптомы

Длительность инкубационного периода (т.е. того периода, который длится с момента заражения до момента проявления первой симптоматики, актуальной для заболевания) составляет порядка 2-10 дней. За эти дни в области входных ворот инфекции (дыхательные пути, половые органы, ротоглотка, кожа или глаза) происходит проникновение в организм возбудителя дифтерии. Одновременно с этим при попадании на клетки эпителия бактерии дифтерии начинают провоцировать разобщение клеток в тканях, что обеспечивается за счет подавления процесса синтеза в их белковых фракциях (так называемая «линия первой защиты», именно она подвергается поражению).

Параллельным образом в соответствии с рассмотренной нами выше картиной патогенеза дифтерии начинает оказывать соответствующее воздействие и экзотоксин, за счет которого умерщвляются ткани, развивается отек и появляется межклеточная жидкость (экссудат), которая впоследствии преобразуется в фибрин. Фибрин внешне проявляется в виде пленки желтоватого цвета (налета), покрывающей слизистые.

Классификация дифтерии определяет ряд форм этого заболевания, они же, в свою очередь, характеризуются собственными особенностями течения. Дифтерия ротоглотки, а она в списке значится первой, диагностируется чаще всего.

• Дифтерия ротоглотки
  • форма локализации с островчатым, пленчатым и катаральным вариантами;
  • форма распространенная;
  • форма субтоксическая;
  • форма токсическая (I-III степени);
  • гипертоксическая форма.
• Дифтерийный круп (дифтерия гортани)
  • локализованный дифтерийный круп (дифтерия гортани);
  • распространенный дифтерийный круп (дифтерия гортани и трахеи);
  • нисходящий дифтерийный круп (дифтерия с поражением гортани, бронхов и трахеи).
• Дифтерия половых органов
• Дифтерия глаз
• Дифтерия носа
• Дифтерия кожи
• Формы дифтерии комбинированного типа, характеризующиеся поражением одновременно нескольких органов

Ниже мы рассмотрим симптоматику и особенности каждого из вариантов.

• Дифтерия ротоглотки: симптомы

Данная форма дифтерии диагностируется примерно в 90-95% случаев заболеваемости, причем как по дифтерии у взрослых, так и у детей. Примерно в 75% случаев ее течение является локализованным.

Начало заболевания в данной форме характеризуется остротой собственных проявлений, у пациентов повышается температура (от показателей в пределах до 37,5 градусов и до более высоких), длительность ее сохранения - порядка 3 дней. Выраженность проявлений интоксикации характеризуется умеренностью, в качестве этих проявлений, напомним, выступает головная боль, бледность кожи, пониженный аппетит, учащение сердцебиения и общее недомогание. Дальнейшему снижению температуры противопоставляется, наоборот, активация проявлений со стороны входных ворот инфекции, которые не только сохраняются, но и могут постепенно наращиваться в степени интенсивности.

Выраженность болевых ощущений в горле, отмечаемых при глотании, определяется на основании актуальных изменений в области ротоглотки, в ней же отмечается разлитая и неяркая форма проявления гиперемии, отёчность умеренного характера в миндалинах, дужках и в мягком нёбе. Локализация налётов отмечается только со стороны миндалин, выхода за их границы не в этом случае не происходит, расположение этих налётов осуществляется или в виде отдельных островков, или в виде плёнчатого слоя.

В первые часы с момента начала проявления заболевания плёнчатые налёты напоминают по характеру консистенции желеобразную массу, после этого они преобразуются в паутиноподобную тоненькую плёнку. Пленка эта уже со вторых суток ее появления обретает выраженную плотность и гладкость, также изменяется и ее цвет (на сероватый с перламутровым отблеском). Устраняется такая плёнка уже с затруднениями, после этого поверхность слизистой кровоточит. Уже к следующему дню после снятия пленки формируется новый ее слой. Если такую пленку поместить после снятия в воду, можно заметить, что она не тонет и не подлежит разобщению и распаду.

Локализованная форма дифтерии сопровождается образованием типичных фибринозных налетов примерно в трети случаев этого заболевания у взрослых, в других же случаях (в том числе и в случае рассмотрения более поздних сроков проявления заболевания, 3-5 сутки) для налетов характерна разрыхленность и легкость снятия, при этом снятию сопутствует практическое отсутствие кровоточивости слизистой. Отмечается также умеренное увеличение регионарных лимфоузлов и лимфоузлов подчелюстных, к ощупыванию (пальпации) они чувствительны. Актуальные процессы в области миндалин, а также реакция, следующая со стороны регионарных лимфоузлов, может быть односторонней и несимметричной.

При катаральном варианте проявления локализованной формы дифтерии ротоглотки отмечается минимум местных и общих симптомов. Вместе с тем, такая форма и диагностируется достаточно редко. Здесь отмечается нормальная или недолгое время проявляющая себя субфебрильная температура (в пределах до 37,5 градусов) и слабо выраженные симптомы, характерные для интоксикации, они же протекают в сочетании с неприятными ощущениями, возникающими при глотании в горле. Миндалины отёчны, ротоглотка подвержена легкой форме проявления гиперемии. Дифтерия как диагноз в таком случае может рассматриваться лишь на основании учета данных анамнеза (истории болезни) пациента в сочетании с результатами проводимых лабораторных обследований и с учетом особенностей общей эпидемиологической ситуации.

Как правило, данная форма характеризуется собственной доброкачественностью. Вслед за нормализацией температуры исчезает боль, появляющаяся в горле при глотании, длительность сохранения на миндалинах налёта может составлять порядка 8 дней. Между тем, если проигнорировать необходимость лечения дифтерии ротоглотки, то не исключается возможность прогрессирования заболевания, и, что еще хуже, возможность трансформации в формы более тяжелые.

Дифтерия ротоглотки в распространенной форме диагностируется относительно редко - примерно в 3-11% случаев дифтерии. Отличие от локализованной формы заключается в распространенном характере проявления налетов, переходящих за пределы миндалин к любым участкам, расположенным в области слизистой ротоглотки. Характер симптоматики (отёк миндалин, интоксикация, увеличение и болезненность лимфоузлов подчелюстной области) имеет более выраженную форму (по сравнению с формой локализованной). Отёк шейной подкожной клетчатки в данном случае не развивается.

Следующая, субтоксическая форма дифтерии области ротоглотки, характеризуется проявлением интоксикации и выраженной болезненности, отмечаемой в горле при глотании. В некоторых случаях болезненность проявляется в рамках области шеи. На миндалинах появляется характерный налет (по характеру он локализованный, лишь немного распространяется к язычку и к небным дужкам), сами миндалины изменяются в цвете (становятся багрово-синюшными). Отечность (язычок, дужки, мягкое небо и миндалины) умеренная, регионарные лимфоузлы уплотнены. У данной формы дифтерии имеется характерная особенность, заключается она в развитии отека в области над регионарными лимфоузлами, зачастую такой отёк односторонний.

Далее - токсическая форма дифтерии ротоглотки. Сейчас она диагностируется довольно часто (примерно в 20% случаев общей заболеваемости), в особенности актуальна дифтерия у взрослых в данной форме. Развивается она или из-за недолеченной локализованной формы заболевания или из-за его распространенной формы, хотя в подавляющем большинстве случаев все-таки отмечается спонтанное самостоятельное развитие заболевания при последующем бурном его прогрессировании.

Как правило, у пациентов диагностируется высокая температура (в пределах 39-41 градусов), причем возникает она уже в первые часы заболевания. Помимо этого возникает и другая симптоматика интоксикации, а это слабость и головная боль, к этим проявлениям также добавляется сильная боль в горле, в некоторых случаях - боль в животе и в шее. Не исключается возможность появления рвоты, развитие такого расстройства жевательных мышц, как болевой тризм (ограничения в открывании рта).

Может развиться делирий (форма психического расстройства, сопровождающаяся нарушением сознания), чрезмерное возбуждение, бред и эйфория. Помимо этого отмечается бледность кожи (III степень токсической формы заболевания может проявляться в виде гиперемии, то есть в покраснении кожи лица). Выраженный отек в сочетании с диффузной гиперемией слизистой ротоглотки в рамках II и III степени сопровождается полным закрытием просвета зева, что рассматривается в качестве предшествующего фактора формирования фибринозного налета.

Распространение налета происходит в данном случае стремительным образом, к каждому из отделов ротоглотки. В дальнейшем такие пленки утолщаются и становятся более грубыми, срок их удержания на поверхности слизистой составляет в среднем 2 недели, хотя допускается и более длительный период для этого проявления. Зачастую процесс односторонний, увеличение регионарных лимфоузлов происходит рано, до значительных размеров, отмечается также их болезненность и плотность, постепенно воспаляются ткани, их окружающие (периаденит).

Особенности местных проявлений, актуальных при данной, токсической форме течения заболевания, отличают его от остальных форм тем, что здесь формируется безболезненный тестообразный отек в шейной подкожной клетчатке. I степень дифтерии здесь сопровождается достижением области середины шеи, II степень сопровождается аналогичным поражением ключицы, а III степень протекает с характерным поражением ключицы, спускающимся книзу, также распространение поражения может затронуть заднюю поверхность шеи, спину и лицо, все это происходит при постепенном прогрессировании заболевания.

Общетоксический синдром имеет выраженный характер проявления, отмечается учащение сердцебиения, синюшность губ, пониженное артериальное давление. Температура также повышается, причем если происходит ее снижение, то проявления остальной симптоматики все также остаются выраженными. Характерной особенностью в данном случае становится специфического типа приторно-гнилостный запах и гнусавость голоса. Зачастую токсическая дифтерия сопровождается присоединением поражения носа и гортани, в этом случае форма, как понятно, комбинированная, характеризуется тяжестью собственного течения и трудностью воздействия терапевтических мер в ее адрес.

Наиболее тяжелой формой проявления дифтерии является ее гипертоксическая форма. В основном такое течение дифтерии диагностируется у пациентов с актуальным для них отрицательным характером преморбидного фона (то есть при сопутствующем алкоголизме, при хронической форме гепатита, при сахарном диабете и пр.). Симптомы дифтерии заключаются, прежде всего, в быстром наращивании температурных показателей, причем температура в данном случае сопровождается ознобом и выраженной формой интоксикации в соответствующих ей проявлениях (головная боль, головокружение, общее недомогание и рвота). Вдобавок к этому отмечаются и прогрессирующие формы расстройств, касающиеся гемодинамики, что проявляется в виде учащенного сердцебиения, бледности кожи, в пониженном артериальном давлении.

Появляются также кожные кровоизлияния, актуальны кровотечения со стороны внутренних органов, фибринозные налеты пропитываются кровью (развивается ДВС-синдром). Клиника характеризуется доминантным состоянием признаков, сопутствующих развитию инфекционно-токсической формы шока, а это, в свою очередь, может привести к летальному исходу в период 1-2 суток с момента начала проявления заболевания, что, соответственно, указывает на недопустимость каких-либо промедлений по части лечения при указанной симптоматике.

• Дифтерийный круп

Данная форма заболевания может протекать в локализованной своей форме (поражается гортань, соответственно, это дифтерия гортани) или в форме распространенной (одновременно поражается и гортань, и трахея, и иногда - бронхи).

Если рассматривается вариант распространенной формы, то здесь в основном отмечается сочетание ее с дифтерией носа и ротоглотки. Следует заметить, что симптомы дифтерии у взрослых в последнее время встречаются именно в этой форме достаточно часто. Особенности проявления крупа заключаются в поочередном следовании трем стадиям течения. Так, это стадия дисфоническая, стадия стенотическая и стадия асфиктическая. Проявления интоксикации во всех случаях характеризуются собственной умеренностью.

В качестве ведущих проявлений, соответствующих дисфонической стадии , отмечается лающий кашель в грубой форме собственного проявления, а также нарастание осиплости голоса. Симптомы дифтерии у детей на этой стадии проявляются в период 1-3 дней, в то время как взрослые переносят ее несколько дольше - до 7 дней.

Следующая, стенотическая стадия , характеризуется длительностью течения в пределах до 3 дней. Голос у больных утрачивает звучность (переходит на шепот), кашель проявляется беззвучно. Отмечается бледность больного, его беспокойность. Дыхание шумное, вдох удлинен, постепенно нарастают признаки, указывающие на затрудненность дыхания. Кожа и слизистые характеризуются бледностью и синюшностью, также учащается сердцебиение. При нарастании перечисленных признаков встает вопрос о необходимости обеспечения трахеостомии или интубации, за счет чего допускается возможность недопущения перехода заболевания к следующей стадии.

Следующей стадией является стадия асфиксическая , ей сопутствует поверхностность и учащенность дыхания больного, впоследствии оно становится ритмичным. Синюшность кожи и слизистых постепенно нарастает, артериальное давление снижается, пульс нитевидный. Далее отмечается нарушение сознания, возникновение судорог и, в конечном итоге, наступает летальный исход из-за асфиксии (удушение, сопровождающееся нехваткой в тканях и в крови кислорода при одновременном накоплении углекислого газа в них).

Учитывая особенности гортани у взрослых в анатомическом плане (в сравнении с гортанью у детей) на развитие у них дифтерийного крупа требуется больше времени, чем для развития его у детей. Что примечательно, на определенную долю случаев приходится течение заболевания только лишь с сопутствующей осиплостью, сочетающейся с ощущением нехватки воздуха. Дополнительно следует обратить внимание на бледность кожи, учащение сердцебиения, ослабленное дыхание. Постановка диагноза в рассматриваемом случае облегчается при проведении ларингоскопического или бронхоскопического исследования, за счет которых обеспечивается возможность выявления гиперемии гортани и ее отечность, возможность исследования особенностей пленчатых образований в области голосовых связок, а также особенностей поражения бронхов и трахеи в рамках течения заболевания.

• Дифтерия носа

Заболевание в данной его форме характеризуется незначительной степенью интоксикации, появлением серозно-гнойных выделений или выделений сукровичного типа, затрудненностью носового дыхания. Отмечается покраснение слизистой носа, отечность и появление на ее поверхности язвочек, эрозивных образований или фибринозными пленочными наложениями, напоминающими «клочья». В области, окружающей нос, развивается раздражение, отмечается также мокнутие в сочетании с образующимися здесь корочками, также в этой форме заболевания упорно длится насморк. Как правило, дифтерия носа протекает в сочетании с другого типа дифтерийными поражениями, то есть с дифтерией гортани и/или ротоглотки, в некоторых случаях - с дифтерией глаз, особенности которой мы рассмотрим ниже.

• Дифтерия глаз

Данная форма дифтерии, в свою очередь, протекает в катаральной, пленчатой и токсической форме.

Катаральная форма характеризуется преимущественным образом односторонним воспалением конъюнктивы, чему сопутствует появление определенного количества глазных выделений. Температура, как правило, или не изменяется, или достигает пределов субфебрильных показателей (до 37,5 градусов). Региональное воспаление и увеличение лимфоузлов в данном случае отсутствует, как отсутствует и симптоматика интоксикации.

Пленчатая форма дифтерии глаз сопровождается слабовыраженными общетоксическими симптомами в сочетании с субфебрильной температурой, сопутствует этому также и формирование фибриновой пленки на подвергшейся покраснению конъюнктиве. Дополнительно происходит нарастание отечности век, появляются серозно-гнойные глазные выделения. Изначально процесс может проявляться в одностороннем порядке, однако спустя несколько дней допускается возможность последующего его перехода на другой, то есть на здоровый глаз.

И, наконец, токсическая форма дифтерии, сопровождающаяся острым началом и последующим стремительным развитием симптоматики интоксикации. Веки отекают, появляются обильные сукровично-гнойные глазные выделения, кожа вокруг глаза подвержена мокнутию и общему раздражению. Впоследствии течения заболевания происходит постепенное распространение отека, в связи с чем поражается подкожная клетчатка в области лица. Зачастую данная форма заболевания сопровождается и поражением других глазных отделов, что может достичь даже панофтальмии (воспаление глазного яблока), также проявляет себя регионарное воспаление лимфоузлов в сочетании с их болезненностью.

• Дифтерия кожи, дифтерия половых органов, дифтерия уха

Перечисленные варианты проявления дифтерии диагностируются достаточно редко. Как правило, развиваются они в комплексе с другими формами дифтерии, например, с дифтерией носа или с дифтерией зева. В качестве общих особенностей указанных вариантов можно отметить общие для дифтерии в целом проявления, а это отек, мокнутие, гиперемия кожи и слизистых, появление в области поражения фибринозного налета, воспаление и болезненность регионарных лимфоузлов.

Дифтерия половых органов у мужчин сопровождается сосредоточением патологического процесса в рамках крайней плоти. Что касается дифтерии половых органов у женщин, то здесь она может иметь более распространенную форму течения, сопровождаясь захватом процессом области промежности, влагалища и половых губ, а также заднего прохода, при этом в качестве сопутствующих проявлений рассматриваются серозно-кровянистые выделения, поступающие из половых путей. Мочеиспускание становится затрудненным, этому процессу также сопутствует болезненность.

Своими особенностями располагает и дифтерия кожи, для которой характерно развитие патологического процесса в области сосредоточения опрелостей, ран, экзем или поражений грибкового масштаба в сочетании с видимыми трещинами в коже при формировании грязно-серого налета и при выделении серозно-гнойного экссудата. Что касается традиционных общетоксических проявлений, то в данном варианте они незначительны, регрессия местного процесса происходит медленным образом (месяц и дольше).

В качестве предрасполагающих факторов к развитию указанных в данном пункте форм дифтерии рассматривается травматизация кожи или слизистых, чему впоследствии сопутствует занесение возбудителя.

Диагностирование

Диагноз «дифтерия» является по большей части клиническим, что позволяет установить его на основании визуального осмотра. Что касается дополнительных методов диагностики, то они также используются - делается это в частности для диагностирования атипичных форм течения заболевания, для определения конкретных штаммов, а также для снятия с учета пациента по данному диагнозу.

Лабораторные методы диагностики:

• Бактериологический метод. Данный метод заключается во взятии у больного мазка из области ротоглотки, там, где граничат друг с другом здоровая ткань слизистой и ткань, пораженная фибриновыми пленками. Эффективность использования данного диагностического метода определяется в течение периода в 2-4 часа после того как был изъят материал. С помощью бактериологического метода исследования осуществляется выделение возбудителя, после чего становится возможным изучение его токсических характеристик (если вообще этот возбудитель присутствует в материале).
• Серологический метод. Определяется степень напряженности иммунитета, выявляются антитоксические и антибактериальные антитела. На основании полученных данных определяется возможность получения конкретных положений по степени остроты проявления процесса (остропротекающая или недавно перенесенная форма заболевания).
• Генетический метод (метод ПЦР). Данный метод позволяет исследовать ДНК возбудителя.

В качестве отдельного пункта рассматривается необходимость проведения диагностики по части возможных осложнений. Так, в случае возникновения подозрений на кардит проводится УЗИ сердца, фонокардиография, ЭКГ, помимо этого исследуются особенности активности аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы и лактатдегидрогиназы. Если же имеются подозрения на актуальный для пациента нефроз, то проводятся следующие диагностические процедуры: биохимическое исследование крови (на предмет показателей мочевины и креатинина), УЗИ почек, ОАК и ОАМ.

Лечение

Лечение дифтерии базируется на ряде следующих основных принципов:

• Применение противодифтерийной антитоксической сыворотки. Назначение ее необходимо на максимально ранних сроках выявления заболевания, потому как это определяет возможность последующего исключения (или минимизации) осложнений. В особенности эффективность отмечается в период первых четырех суток с момента начала проявления у больных симптоматики, в идеале необходимо ее использовать даже в случае подозрения на заражение на фоне предшествующего контакта с больным дифтерией.
• Использование антибиотиков (макролиды, цефалоспорины, аминопеницеллины), длительность курса лечения ими составляет порядка 2-3 недель.
• Лечение на местном уровне (иммуномодулятор в виде интерфероновой мази, неовинтин, хемотрипсиновая мазь) с использованием препаратов, способствующих устранению налёта фибрина.
• Лечение, ориентированное на устранение симптоматики (с учетом конкретного поражения системы или органа в организме больного).
• Антигистаминные препараты.
• Препараты жаропонижающего действия.
• Поливитаминные препараты.

В условиях стационаров, реанимационных отделений и отделений интенсивной терапии могут быть реализованы следующие дополнительные меры терапии:

• Плазмофорез, гемосорбция, гормональная терапия с использованием глюкокортикостероидов.
• Терапия дезинтоксикационного масштаба, заключающаяся во введении жидкостных сред в необходимую область.
• Применение мембранопротективных антиоксидантов.

Обязательным является назначение трехнедельного постельного режима (условие под строгое соблюдение). В дальнейшем необходимо встать на учет по данному заболеванию у кардиолога - это обеспечит возможность диагностирования осложнений по данному профилю в поздней форме их проявления при актуальной связи с дифтерией. Режим питания при дифтерии назначается щадящий, учитывается необходимость снижения гипоаллергенных продуктов.

Осложнения дифтерии могут заключаться в миокардитах, а также в нарушениях функций нервной системы, что, как правило, проявляется в качестве параличей. Дифтерия нередко осложняется развитием паралича области мягкого неба, мышц шеи, дыхательных путей, голосовых связок, а также конечностей. Следует отметить, что паралич дыхательных путей может привести к асфиксии (что актуально при крупе), из-за чего, как уже нами было указано, может наступить летальный исход.

При появлении симптомов, соответствующих картине течения дифтерии, необходимо обратиться к лечащему терапевту и инфекционисту, в дальнейшем пациент может быть поставлен на учет к кардиологу.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

ДИФТЕРИЯ (греческий diphthera кожа, пленка) - острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся воспалительным процессом в зеве, гортани, трахее, реже в других органах с образованием фибринозных налетов и явлениями интоксикации. Чаще поражает детей.

ИСТОРИЯ

Классическое описание и объединение различных форм болезни сделал Бретонно (Р. F. Bretonneau) в 1826 г.; он дал ей название дифтерит. А. Труссо предложил ныне общепринятое название дифтерия. В 1883-1884 гг. Клебс (T.A.E.Klebs) и Ф. Леффлер открыли и выделили в чистом виде возбудителя болезни. В 1892-1894 гг. Э. Беринг и одновременно Э. Ру и Я. Ю. Бардах получили противодифтерийную сыворотку. Введение в практику серотерапии явилось важнейшей вехой в истории Д. В 1902 г. С. К. Дзержговский доказал возможность активной иммунизации человека против Д. В 1913 г. Э. Беринг разработал метод активной иммунизации смесью токсина и антитоксина. Г. Рамон в 1923 г. предложил иммунизацию дифтерийным анатоксином. В разработку и усовершенствование противодифтерийных прививок большой вклад внес П. Ф. Здродовский.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель Д. - Corynebacterium diphtheriae - относится к роду Corynebacterium (Lehmann, Neumann, 1896), группе коринеформных бактерий (Bergey’s Manual of Determinative Bacteriology, 1974); морфологически представляет собой полиморфные тонкие, слегка изогнутые палочки 0,5 х 1,0-3,0-5,0 мкм (встречаются ветвящиеся, сегментированные и кокковидные формы - цветн. рис. A.1). При электронно-микроскопическом изучении (рис. 1) видна трехслойная клеточная стенка, у многих штаммов есть микрокапсула (Е. И. Нехотенова с соавт., 1963; И. С. Барбан, 1964). В цитоплазме имеются нуклеоид, внутрицитоплазматические мембраны - мезосомы, вакуоли, а также как необязательный компонент - скопления полифосфата, так наз. зерна волютина или Бабеша-Эрнста. При окраске фиксированных бактерий Д. анилиновыми красителями зерна окрашиваются метахроматически по отношению к цитоплазме; скопления нуклеиновых к-т в клетках придают им полосатость. Бактерии Д. грамположительны. Благодаря делению клеток в виде излома и расщепления они нередко располагаются под углом друг к другу. Жгутиков не имеют, спор не образуют. Морфологически Cor. diphtheriae бывает неотличима от многих штаммов других коринебактерий, встречающихся на коже и слизистых оболочках человека (так наз. дифтероидов), и для определения видов внутри рода требуется изучение комплекса культуральных и биохим, признаков.

По устойчивости к воздействию факторов окружающей среды бактерии Д. не отличаются от неспорообразующих патогенных бактерий. Возбудитель Д. весьма чувствителен к действию многих антибиотиков - пенициллина, тетрациклина, эритромицина. Однако в носоглотке больных и носителей, несмотря на лечение этими препаратами, бактерии Д. могут находиться длительное время.

Возбудитель Д. - гетеротроф (см. Гетеротрофные организмы). При его культивировании в искусственных условиях питательные среды должны содержать в качестве источников углерода и азота аминокислоты - бета-аланин, цистин, метионин, валин и некоторые другие [Мюллер (J. Mueller), 1938]. Оптимальное значение pH 7,6; оптимальная температура культивирования 36-38°. Микроб является факультативным анаэробом (см. Анаэробы).

Для роста Cor. diphtheriae применяют питательные среды, приготовленные на основе обычных бульонов - мясопептонного (см. Бульон мясо-пептонный), Мартена (см. Мартена бульон, пептон), Хоттингера, с добавлением 5-15% сыворотки или гемолизированной крови. В конце 19 в. Э. Ру предложил использовать свернувшуюся лошадиную сыворотку; Ф. Леффлер перед свертыванием добавлял к ней 25% бульона, содержащего 1% глюкозы. На поверхности плотных кровяных или сывороточных сред дифтерийные культуры развиваются макроскопически через 18-24 часа. Колонии круглые, 0,5-1,0 мм в диаметре, суховатые, кремовато-желтого цвета, не сливающиеся даже при сплошном посеве, иногда крошатся при прикосновении петлей. Cor. diphtheriae расщепляет без газа с образованием к-т глюкозу и мальтозу, изредка сахарозу, а некоторые разновидности - крахмал, гликоген и декстрин. Наиболее постоянным признаком для всех штаммов Cor. diphtheriae является расщепление цистина с образованием H2S, а также отсутствие ферментов уреазы и фосфатазы. Способность коринебактерий Д. и некоторых других восстанавливать металлический теллур из его солей также используется в целях дифференциальной диагностики. Важно, что теллуриты К и Na являются не только субстратом восстановления, но и ингибиторами микрофлоры, встречающейся в зеве.

Основным фактором вирулентности возбудителя Д. является экзотоксин (см. Токсины). В комплекс, определяющий патогенность Cor. diphtheriae, помимо токсина, входят гиалуронидаза (см.), нейраминидаза (см. Нейраминовые кислоты), поверхностно расположенный липид корд-фактор, фактор В [О’Меара (O’Meara), 1941], а также гипотетический эндотоксин [Фробишер (М.Frobisher), 1950], антифагоцитарные факторы. Удельное значение их, кроме токсина Д., пока неясно.

Дифтерийный токсин является белком с мол. весом 62 000 дальтонов. Получен в кристаллическом виде в 50-х гг.

Силу токсина определяют по его местному - некротическому или общему - летальному действию на восприимчивое животное (морские свинки, кролики). Минимальная смертельная доза токсина - Dosis letalis minima (Dim) - представляет собой наименьшее количество токсина, вызывающее гибель морской свинки весом 250 г на 4-5-е сутки при внутрибрюшном введении. Токсин обладает специфическими иммуногенными свойствами, которые сохраняются при обработке формалином, но при этом теряются его ядовитые свойства (см. Анатоксины). Протективная активность токсина (анатоксина) не всегда совпадает с его антигенностью, на что указывал еще П. Эрлих.

Молекула токсина состоит из двух фрагментов, один из которых (A) стабилен, обладает только ферментативной активностью, а второй (B) лабилен и несет протективную функцию.

Предполагают, что синтезированный внутриклеточно токсин выделяется в окружающую среду через каналы в клеточной стенке Cor. diphtheriae (В. М. Кушнарев с соавт., 1971). Для синтеза токсина требуются те же условия, что и для роста бактерий Д., но добавочное значение имеют глюкоза, мальтоза и их метаболиты, а также ростовые факторы - никотиновая и пимелиновая к-ты. Оптимальная реакция среды для токсинообразования при pH 7,8-8,0. В опытах in vivo и in vitro перенос фага из лизогенной и токсигенной клетки Cor. diphtheriae к нетоксигенным и чувствительным к данному фагу культурам Cor. diphtheriae и из других коринебактерий приводит к приобретению последними лизогенности (см. Лизогения) и токсигенности (см. Вирулентность). Открытый в 1951 г. Фрименом (V. Freeman) феномен фаговой конверсии нетоксигенных дифтерийных штаммов в токсигенные (см. Фаговая конверсия) трактуется следующим образом. Ген, детерминирующий токсигенез, инкорпорирован в хромосому одного из дифтерийных умеренных фагов (наиболее изучен бета-фаг), поэтому токсигенности присуща лизогенным штаммам, несущим умеренные фаги.

Вид Cor. diphtheriae неоднороден. Он подразделяется на токсигенные и нетоксигенные разновидности, а также на различные культурально-биохим., серол, и фаготипы. Выделяют два основных культурально-биохим. типа: гравис и митис, а также ряд промежуточных форм - тип интермедиус [Андерсон (J. S., Anderson) с соавт., 1931, 1933] и тип минимус (Фробишер, 1946)., Наиболее четко типы дифференцируются по форме колоний на среде Мак-Лауда - варианте кровяного теллуритового агара. Колонии типа гравис (цветн. рис. A.3) через 48-72 часа роста имеют диам. 1,0-2,0 мм, волнистые края, отличаются радиальной исчерчениостыо и уплощенным центром, напоминают цветок маргаритки. Цвет их благодаря восстановлению теллура и соединению его с одновременно образующимся сероводородом (H 2 S) серочерный, поверхность колоний матовая. На бульоне представители типа гравис растут в виде крошащейся пленки. Ок. 90% штаммов расщепляет крахмал, декстрин и гликоген с образованием к-т. Второй биотип - митис - на поверхности кровяного теллуритового агара формирует круглые, слегка выпуклые, черные, матовые колонии, нередко окруженные валиком с ровными краями, диам. 1,0-2,0 мм (цветн. рис. A.4); на бульоне растет обычно в виде равномерной мути. Большинство штаммов не ферментирует крахмал, декстрин и гликоген. Колонии типа интермедиус круглые и выпуклые, мельче, чем у типа митис, не имеют валика, черные, с блестящей поверхностью; отношение к крахмалу и другим полисахаридам непостоянное. Все биотипы продуцируют идентичный токсин, хотя токсигенность присуща типу гравис. Обозначения типов были введены англ. авторами (Андерсон с соавт., 1931), полагавшими, что гравис ассоциируется с более тяжелыми, а митис - с более легкими формами болезни. Последующие наблюдения не смогли подтвердить четкой связи между биотипами и формами заболевания Д., а также степенью их эпидемиологической опасности.

Серол, неоднородность вида Cor. diphtheriae обусловлена типоспецифическими поверхностными термолабильными [Вонг, Тунг (S. Wong, Т. T’ung), с 1938 по 1940 г.] и гермостабильными (H. Н. Костюкова с соавт., 1970) антигенами. Во многих странах мира были предложены схемы серол, классификации бактерий Д. [Робинсон, Пиней (D. F. Robinson, А. Реепеу), 1936; Л. П. Делягина, 1950]. В СССР с 1961 г. принята схема В. С. Сусловой и М. В. Пелевиной, в к-рой сделана попытка объединить отечественные и зарубежные классификации. Однако и эта схема не позволяет классифицировать большую часть нетоксигенных штаммов (H. Н. Костюкова с соавт., 1972; М. Д. Крылова с соавт., 1973, и др.).

Более четкую маркировку разновидностей можно получить с помощью типирования дифтерийных культур по их чувствительности к литическому действию фагов (см. Фаготипирование). В 60-х гг. были созданы схемы фаготипирования Cor. diphtheriae, из которых наиболее распространена схема Сараджа (A. Saragea) с соавт, (с 1962 по 1964). Гравис штаммы легче поддаются Фаготипирование, чем митис. Есть возможность подразделения вида не только по чувствительности к фагам, но и по лизогенным свойствам, а также на основании их бактериоциногенности [Тибо, Фредерик (J. Thibaut, P. Frederique), 1956; М. Д. Крылова, 1969; и др.].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В связи с проведением массовой плановой активной иммунизации детского населения отмечается резкое паление заболеваемости Д. По данным П. Н. Бургасова (1974), заболеваемость Д. в 1972 г. по сравнению с 1958 г. уменьшилась в 369 раз. Значительно снижена смертность от Д. (см. Иммунизация); изменились и некоторые эпидемиол, закономерности.

Источником инфекции является больной Д. или бактерионоситель токсигенных штаммов возбудителя (см. Носительство возбудителей инфекции).

После перенесенной Д. реконвалесценты продолжают выделять дифтерийные бактерии. У большинства из них в течение 3 нед. носительство прекращается. Освобождению реконвалесцента от дифтерийных бактерий может препятствовать наличие хрон, патол, процессов в носовой части глотки и снижение общей сопротивляемости организма. У некоторых реконвалесцентов может сформироваться длительное бактерионосительство (до 3 мес. и более).

Особую эпидемиол, опасность представляют больные атипичными формами Д., если истинная природа болезни не распознана и больных своевременно не изолируют. Носительство токсигенных дифтерийных бактерий наблюдается и у здоровых людей. Количество таких носителей в сотни раз превышает число больных Д. С наибольшей частотой они обнаруживаются среди лиц, общавшихся с больным Д., и особенно среди детей с патологически измененными миндалинами, катарами носовой части глотки, хрон, инфекциями, гиповитаминозами и т, д. При резком снижении числа больных Д. упала и частота носительства токсигенных возбудителей. И хотя бактерионосители (особенно здоровые) выделяют возбудителя количественно значительно менее интенсивно, чем больные, они являются основным источником заражения.

Возбудитель Д. выделяется из организма больного или носителя с глоточной и носовой слизью. Основной механизм передачи инфекции - воздушно-капельный; передача возбудителя через различные предметы (белье, одежда, посуда, игрушки больного, предметы домашнего обихода) играет второстепенную роль.

Заболевание возникает лишь при отсутствии у инфицированного субъекта антитоксического иммунитета против Д. В естественных условиях иммунитет приобретается после перенесенной Д., а также в процессе бактерионосительства, т. е. путем скрытой иммунизации; естественная иммунизация до введения массовых профилактических прививок обусловливала прогрессивное падение восприимчивости с возрастом и относительно более редкую заболеваемость старших детей и взрослых. При плановом проведении вакцинации и ревакцинации детского населения против Д. (см. Вакцинация , Ревакцинация) возрастной состав больных изменился - возрос удельный вес заболеваний среди подростков; заболеваемость среди них снижается медленнее, чем среди детей более раннего возраста. При очень низком уровне заболеваемости, обусловленном прививками, не выявляются отмечавшиеся в прошлом ее сезонные колебания (подъемы в осенне-зимние месяцы) и периодичность (возникновение эпидемий через каждые 7-10 лет). Спорадическая заболеваемость Д. поддерживается за счет заражения от носителей токсигенных штаммов возбудителя и наличия среди населения хотя бы небольшой прослойки непривитых, неполноценно иммунизированных и иммунологически инертных или рефрактерных детей.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Проникнувшая в организм человека дифтерийная палочка поселяется во входных воротах инфекции - на слизистой оболочке зева, носа, дыхательных путей и пр.

Токсическая форма Д. рассматривается как результат измененной реактивности организма, находящегося в состоянии неспецифической сенсибилизации (см.). Впервые это положение выдвинуто на основании клин, наблюдений А. А. Колтыпиным и его учениками А. М. Багашовой (1944) и E. X. Ганюшиной (1948). В развитии этой формы определенное значение имеют иммунодефицитные состояния, неполноценность эндокринной системы.

Важнейшей защитной реакцией организма в ответ на воздействие дифтерийного токсина является выработка антитоксина (см.). Эта иммунная реакция в комплексе с другими защитными механизмами обеспечивает ликвидацию интоксикации и развитие послеинфекционного специфического иммунитета (см.).

Патоморфологически Д. проявляется фибринозным воспалением на месте входных ворот инфекции. Происходит коагуляционный некроз эпителия слизистой оболочки и поврежденной кожи, а также расширение кровеносных сосудов. Из-за повышения проницаемости сосудистой стенки происходит выпотевание жидкого экссудата, содержащего фибриноген. При соприкосновении с некротизированной тканью под влиянием тромбокиназы, освобождающейся при некрозе клеток, фибриноген свертывается и превращается в сетку фибрина; образуется фибринозная пленка.

Если процесс развивается на слизистой оболочке, выстланной однослойным цилиндрическим эпителием (напр., в дыхательных путях), то некрозу подвергается лишь эпителиальный слой; образующаяся пленка непрочно связана с подлежащей тканью и может относительно легко отделяться от нее. При развитии процесса на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием (напр., в полости зева, глотки), развивается дифтеритическое воспаление, при к-ром некротизируется не только эпителиальный покров, но и соединительнотканная основа слизистой оболочки (напр., дифтеритическая ангина). Образуется толстая фибринозная пленка, к-рая с трудом отторгается от подлежащих тканей. В процесс вовлекаются и регионарные лимф, узлы; они увеличиваются вследствие резкого полнокровия, отека и пролиферации клеточных, преимущественно ретикулоэндотелиальных, элементов. Нередко в толще ткани образуются очаговые некрозы. При токсической форме Д. возникает отек слизистой оболочки зева, глотки, а также отек клетчатки шеи в непосредственной близости от пораженных лимф, узлов. В основе этого отека лежит серозное воспаление с многочисленными клеточными инфильтратами.

Дифтерийная интоксикация характеризуется поражением нервной, сердечно-сосудистой систем, надпочечников и почек. С большим постоянством выявляются изменения в узлах симпатической части в. н. с., где, помимо сосудистых расстройств, обнаруживается более или менее выраженная дегенерация ганглиозных клеток. Поражение периферических нервов проявляется множественным токсическим невритом (см. Невриты). Отмечается повреждение нервных оболочек, и прежде всего миелиновой оболочки - деструктивные изменения в ней нередко достигают полного распада и гибели миелина (рис. 2). В миелиновой оболочке происходит пролиферация клеточных ядер. В меньшей степени изменяются осевые цилиндры; обычно лишь часть их подвергается деформации и распаду.

При токсической Д. обнаруживаются изменения в надпочечниках: в мозговом и корковом веществе отмечаются резкая гиперемия, кровоизлияния и деструктивные изменения клеток вплоть до полного некроза и распада.

Особенно сильно страдает сердечно-сосудистая система. Поражение мелких сосудов сводится гл. обр. к их паретическому расширению с явлениями застоя, доходящего до стаза (см.), и повышению проницаемости (см.).

Наиболее глубокие дегенеративные изменения отмечаются в миокарде - паренхиматозное перерождение мышечных волокон вплоть до полного миолиза, глыбчатый распад (рис. 3) или диффузное дегенеративное ожирение. Методом иммунофлюоресценции (см.) в больших мононуклеарах и пораженных миофибриллах обнаруживается дифтерийный токсин. Электронно-микроскопическое исследование (см. Электронная микроскопия) выявляет выраженные изменения ультраструктуры: нарастающую деструкцию митохондрий, жировую дистрофию (см.), а позже очаговую деструкцию миофибрилл. Гистохимически определяются значительные нарушения в системе внутриклеточных энзимов, определяющих активность окислительных процессов [Берч (G.E. Burch)], Гур и Паппенгеймер (R. S. Gour, А. М. Pappenheimer, 1967) указывают, что патогенное действие токсина на ткани связано с инактивацией внутриклеточного фермента амино-ацил-трансферазы II, принимающей участие в белковом обмене. Зелингер (G. В. Saelinger, 1973) экспериментально установил значительную задержку синтеза белка в пораженном токсином миокарде. Т. о., в результате непосредственного действия токсина, подавляющего активность энзимных систем, происходят глубокие нарушения обменных процессов в миокарде. Исходом острого миокардита иногда может явиться выраженный диффузный склероз миокарда (см. Кардиосклероз).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период Д. длится от 2 до 10 дней. В зависимости от локализации процесса и его тяжести наблюдается большое разнообразие клин, форм болезни. По локализации процесса принято различать Д. зева, носа, гортани, трахеи и бронхов, глаз, наружных половых органов, кожи и пр. Может возникать одновременное поражение зева и носа или зева и гортани и т. д. Это так наз. комбинированные формы. Каждая из этих форм Д. подразделяется по тяжести течения.

Дифтерия зева

Дифтерия зева - наиболее частая форма; она наблюдается в 85-90% и более всех случаев Д. Различают три основные формы: локализованную, распространенную и токсическую.

Локализованная форма характеризуется образованием на миндалинах типичных налетов в виде белых и серовато-белых наложений с гладкой поверхностью, четко очерченными краями; они плотно сидят на подлежащей ткани и не снимаются тампоном, за пределы миндалин не переходят (цветн. рис. 1). Слизистая оболочка зева умеренно гиперемирована. Боль при глотании умеренная или слабо выраженная. Иногда налеты имеют вид небольших бляшек, располагающихся преимущественно в лакунах миндалин (островчатая форма). Регионарные (верхнешейные) лимф, узлы умеренно увеличены и болезненны при ощупывании. Интоксикация выражена относительно слабо, она проявляется лишь умеренным повышением температуры, нек-рым расстройством самочувствия, плохим аппетитом, слабостью, умеренной тахикардией.

Распространенная форма проявляется налетами, распространяющимися за пределы миндалин - на слизистую оболочку небных дужек, язычка, а иногда всей небной занавески (цветн. рис. 2). Умеренная боль при глотании. Реакция со стороны регионарных лимф, узлов примерно такая же, как и при локализованной форме; их припухлость и болезненность могут быть более выраженными. Более выражены и явления общей интоксикации: температура повышается до 38-39°, общая разбитость, слабость, анорексия, головные боли, расстройство сна, иногда вначале наблюдается рвота.

Токсическая форма (токсическая Д.) в большинстве случаев начинается бурно: температура поднимается до 39° и выше, появляются головные боли, выраженная слабость, расстройство сна, анорексия, иногда рвота и боль в животе. Изредка отмечаются явления возбуждения или выраженная вялость, адинамия. Иногда при наличии тяжелого процесса в зеве общие клин, проявления интоксикации выражены умеренно, самочувствие нарушается относительно мало. Умеренная боль при глотании. В зеве - распространенные налеты. На 2-3-й день болезни поражение зева принимает весьма характерный вид: слизистая оболочка мягкого неба, глотки отечна, но гиперемирована относительно слабо; миндалины резко увеличены и нередко почти соприкасаются друг с другом; их поверхность выстлана толстыми бугристыми налетами белого и грязно-белого цвета, распространяющимися на мягкое и твердое небо (цветн. рис. 3). Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся. Из зева ощущается специфический неприятный сладковатогнилостный запах. Иногда процесс распространяется на носовую часть глотки и полость носа; появляются обильные серозные, серозно-кровянистые выделения из носа. Кожа около носовых отверстий и на верхней губе экскориируется. Одновременно с развитием процесса в зеве или несколько позже в области верхнешейных лимф, узлов появляется болезненный инфильтрат плотноватой консистенции с расплывчатыми контурами. Над пораженными лимф, узлами и в их окружении на большем или меньшем протяжении мягкие ткани (подкожная клетчатка) отечны (рис. 4). Кожные покровы над отечными тканями сохраняют нормальную окраску. Надавливание в области отека безболезненно и не оставляет ямок; при толчкообразном ударе пальцем ткани сотрясаются наподобие желе или студня (симптом «желе», описанный С. Д. Носовым в 1957 г.). Распространенность отека подкожной клетчатки соответствует выраженности интоксикации, поэтому ею руководствуются для разделения токсической дифтерии на три степени:

I степень - распространение отека до середины шеи, II степень - до ключицы, III степень - ниже ключицы. В первые дни болезни глубокая интоксикация у значительной части больных не проявляется. Отмечаются тахикардия, повышенная возбудимость сердца и обычно несколько повышенное АД. Различные тяжелые последствия интоксикации (резко выраженные расстройства со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем) развиваются к концу первой или, чаще, на 2-й нед. и позже.

При меньшей выраженности описанных симптомов выделяют субтоксическую форму Д. зева, при к-рой нет отека шейной клетчатки, а отмечается только пастозность тканей в области шейных лимф, узлов. Интоксикация при ней менее выражена, токсические осложнения наблюдаются значительно реже.

Другие варианты токсической формы Д. зева редки, отличаются особой злокачественностью. При гипертоксической форме, помимо бурно прогрессирующего местного процесса, свойственного токсической форме, наблюдается тягчайшая интоксикация (см.) с катастрофически нарастающим упадком сердечно-сосудистой деятельности. Больные обычно погибают в первые 3-5 дней от начала болезни. Геморрагическая форма характеризуется симптомокомплексом токсической Д. II - III степени в сочетании с явлениями геморрагического диатеза (см. Геморрагические диатезы). Летальность при этой форме очень высокая.

Дифтерия дыхательных путей, или дифтерийный круп

Удельный вес ее снизился с 20-30% до 2-1% случаев и ниже. Эта форма наблюдается чаще у детей раннего возраста.

В части случаев поражение гортани развивается либо одновременно, либо вслед за Д. зева или носа (вторичный круп, комбинированная форма). Процесс локализуется на слизистой оболочке гортани или гортани и трахеи. Если он распространяется в бронхи, возникает тягчайшая форма Д.- распространенный (нисходящий) круп. Болезнь начинается с умеренного повышения температуры, нарастающей охриплости голоса, грубого лающего кашля, вскоре теряющего свою звучность и становящегося хриплым. Обнаруживается гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани; налеты могут еще отсутствовать. Начальная стадия болезни называется дисфонической, катаральной или стадией крупозного кашля, продолжается в среднем ок. суток, иногда удлиняется до 2 и более дней. Следующая стадия - стенотическая, при к-рой наблюдаются прогрессирующие явления стеноза дыхательных путей: характерный стенотический дыхательный шум, особенно звучный в инспираторной фазе, инспираторные втяжения грудной клетки (межреберий, хрящей нижних ребер, нижней части грудины, над- и подключичных впадин, яремной ямки) и напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры (грудино-ключично-сосцевидных, лестничных, трапециевидных и других мышц). Обнаруживаются пленчатые налеты на слизистой оболочке входа гортани, на истинных и преддверных ложных голосовых складках, а иногда и в голосовой полости (цветн. рис. 4). При нарастающем затруднении дыхания и прогрессирующем утомлении ребенка возникает расстройство газообмена (см.). Наблюдаются непродолжительные приступы удушья со значительным беспокойством больного. Продолжительность стенотической стадии - от нескольких часов до 2-3 дней (в среднем 1 - 1,5 сут.).

Развитие третьей, асфиктической, стадии проявляется прежде всего выраженным беспокойством ребенка. Появляется цианоз губ, кожи лица и конечностей; кожа лица покрывается потом. Также в начале этой стадии обнаруживается парадоксальный пульс (см.) - выпадение пульсовой волны на высоте вдоха как результат значительного отрицательного давления в грудной полости, препятствующего опорожнению сердца в момент систолы и продвижению крови в периферические сосуды. Симптомы асфиксии быстро прогрессируют. Появляется затемненное сознание, пульс слабеет, становится аритмичным, АД падает. Нередко наступают судороги и затем смерть от асфиксии (см.).

По характеру течения, быстроте смен всех стадий следует различать бурно прогрессирующий и медленно прогрессирующий круп. Первый тип встречается преимущественно у детей до двухлетнего возраста и часто сопровождается пневмонией; второй тип имеет более благоприятное течение.

Особой тяжестью отличается распространенный (нисходящий) дифтерийный круп, протекающий по бурно прогрессирующему типу. Быстро возникающие расстройства газообмена проявляются обычно не цианозом, а мертвенной бледностью (белая асфиксия). Дыхание резко учащается, клин, симптомы стеноза дыхательных путей могут быть слабо выраженными; картина болезни сходна с тяжелой пневмонией (см.).

Признаками, помогающими установить распространение крупозного процесса в нижние дыхательные пути, являются: а) отхаркивание фибринозных трубчатых слепков бронхов; б) появление синдрома начинающейся обтурации бронхов (резкое ослабление или отсутствие дыхательного шума и одновременно громкий перкуторный звук над частью или целой легочной долей); в) рентгенологически в корнях легких обнаруживается картина так наз. мохнатого гилюса, т. е. усиление тени основного сосудистого ствола с мощными веерообразно расходящимися к периферии сосудистыми тяжами.

Развитие стеноза верхних дыхательных путей при дифтерийном крупе обусловливается рядом факторов г действующих обычно в комплексе,- пленчатыми наложениями, отечностью слизистой оболочки, спазмом мышц гортани, являющимся патол, извращением защитного гортанного рефлекса. В возникновении гортанного спазма у больных, длительно и повторно подвергающихся интубации, определенную роль играют условнорефлекторные механизмы. Стеноз дыхательных путей при крупе, ведущий к нарушению вентиляции и кровоснабжения легких и к развитию ателектазов, способствует присоединению пневмонии. Осложнения токсического происхождения (миокардит, полиневрит, нефротический синдром) при изолированном крупе наблюдаются редко.

Дифтерия носа (дифтерийный ринит)

Относительная частота ее снизилась: наблюдается у детей старшего возраста. Температура бывает субфебрильной и даже нормальной, но иногда достигает 39°. Затрудняется носовое дыхание, появляются жидкие серозные, а затем серознокровянистые (сукровичные) и гнойно-кровянистые выделения из носа. На коже у ноздрей возникают экскориации и трещины.

Обмечается (цветн. рис. 6) набухание, гиперемия слизистой оболочки, пленчатые налеты на раковинах и перегородке носа (пленчатая форма Д. носа). В других случаях пленки в носу отсутствуют, на воспалительно измененной слизистой оболочке видны лишь подсохшее отделяемое в виде геморрагических корочек и поверхностные эрозии (катарально-язвенная форма). Характерна склонность к длительному затяжному течению. Д. носа (исключая ее очень редкую токсическую форму) обычно не сопровождается выраженной интоксикацией.

Редкие клинические формы, встречавшиеся в прошлом В 1-5%, ныне почти исчезли. К ним прежде всего нужно отнести Д. глаз, протекающую в крупозной и дифтеритической формах. Характеризуется отеком век, гнойными выделениями, иногда с примесью крови, фибринозными налетами на конъюнктиве век или (реже) глазного яблока. При дифтеритической форме все эти явления резко выражены: значительный отек, имеющий плотную консистенцию, мощные грязно-белые налеты, плотно спаянные с подлежащей тканью; выраженная интоксикация.

Д. наружных половых органов наблюдалась преимущественно у девочек, нередко в сочетании с Д. другой локализации. Характеризуется припухлостью больших и малых половых губ, грязно-белыми налетами, изъязвлениями слизистой оболочки и кожи и гнойными выделениями (цветн. рис. 5).

Очень редкие в прошлом, а ныне вовсе не встречающиеся формы-Д. кожи, наружного слухового прохода и ран.

Клиническое течение дифтерии у лиц, подвергавшихся активной иммунизации, обычно значительно изменяется. Д. зева у них по своим проявлениям сходна с лакунарной ангиной (см.), налеты рыхлы, относительно легко снимаются и не имеют тенденции к распространению. Может наблюдаться и токсическая форма, однако при ней налеты распространены относительно мало. Д. носа принимает обычно катаральную форму со скудными местными явлениями и со склонностью к длительному вялому течению. Осложнения у привитых возникают реже и протекают легче, летальность значительно ниже, нежели у непривитых. По наблюдениям ряда клиницистов - Н. И. Нисевич (1945), К. В. Лавровой (1961), Н. П. Кудрявцевой (1964), В. И. Качурец (1968), у детей, получивших однократную незаконченную прививку, Д., наоборот, протекает более тяжело. Возможно, это связано с сенсибилизирующим действием однократного введения анатоксина.

Особенности дифтерии у взрослых

Д. у взрослых нередко принимает атипичное течение. В связи с этим, а также вследствие позднего обращения к врачу многих больных госпитализируют в поздние сроки. Гравис-культуры возбудителя Д. у взрослых по сравнению с детьми выделяются значительно реже. Возможно, с этим связана и относительно меньшая частота токсической формы и более низкая летальность.

Д. у взрослых в 90% случаях протекает в локализованной форме и в связи с атипичностью своих проявлений диагностируется как лакунарная ангина. При возникновении крупа стенотические явления слабо выражены, наблюдаются лишь грубый, сиплый кашель, охриплость голоса или полная афония, нек-рое затруднение дыхания. При несвоевременном распознавании (в запущенных случаях) процессе распространяется на нижние дыхательные пути; развивается нисходящий круп, от к-рого больной может погибнуть при явлениях внезапно развившейся асфиксии.

Осложнения

Осложнения связаны со специфическим действием токсина, вызывающим сердечно-сосудистые расстройства, невриты (см.) и полиневрит (см.), нефротический синдром (см.). Осложнения нередко сочетаются друг с другом. Наблюдаются гл. обр. при токсической Д., особенно II и III степени, значительно реже встречаются при распространенной форме Д. зева и очень редко при локализованной форме Д. носа и гортани. Возникновение осложнений находится также в прямой зависимости от сроков начала лечения: чем позже начата серотерапия, тем чаще наблюдаются осложнения.

Расстройства кровообращения возможны в первые дни болезни. Отмечается тахикардия при нормальном или даже повышенном АД. На 3-4-й, а иногда уже на 2-й день болезни гипертония сменяется быстро прогрессирующим падением максимального и особенно минимального АД. Тахикардия резко усиливается, пульс становится малым, нитевидным.

Клин, изменения со стороны сердца обычно невелики и непостоянны. Однако при электрокардиографическом исследовании выявляются признаки поражения миокарда. При нарастающих явлениях коллапса может наступить смерть. Раннее расстройство кровообращения обусловлено комбинацией сосудистой и сердечной недостаточности, причем первая явно доминирует.

Д. глаз следует дифференцировать с пленчатыми конъюнктивитами (см. Конъюнктивит), вызываемыми аденовирусами, реже пневмококком, палочкой Коха-Уикса и др.

Лабораторная диагностика

Исследуется слизь из зева и носа, а при подозрении на экстрафарингеальные формы - отделяемое из ран, язв, конъюнктивы глаза, половых органов и т. д. Взятие материала производится натощак или не ранее чем через 2 часа после приема пищи или полоскания зева. Тампоны с исследуемым материалом доставляются в лабораторию не позднее чем через 3 часа после взятия. Пробы засеваются на поверхность плотной элективной среды в чашку Петри. Возможна прямая бактериоскопия мазков, окрашенных анилиновым красителем (см. Бактериологические методики); результат микроскопии расценивается как предварительный.

При подозрении на Д. носа или бактерионосительство исследуемый материал, помимо плотной среды, засевают в полужидкую среду обогащения, после инкубации к-рой в термостате в течение 6-18 час. делается высев в чашку Петри с элективной средой (см. Питательные среды).

На поверхности сред в чашках через 24-48 час. появляются хорошо развитые колонии бактерий Д. (цветн. рис. A.5), которые используют для выделения чистых культур с целью последующей идентификации (см. Идентификация микробов). Установление принадлежности культуры к роду коринебактерий проводит ся на основании морфол, и культуральных особенностей; идентификация вида Cor. diphtheriae - на основании комплекса биохим, свойств (способности продуцировать H2S на средах с цистином и неспособности расщеплять мочевину). Биотипы гравис и митис различаются по ферментации крахмала с учетом морфологии колоний. Токсигенность определяется in vitro методом преципитации в агаре по Оухтерлоню. Количественное определение степени токсигенности возможно на живых моделях- морских свинках или 9-дневных куриных эмбрионах. Учитывая многообразие тестов и необходимость получения ответа в кратчайшие сроки, наиболее рациональным является следующий порядок действий: выросшая на поверхности элективной среды в чашке хорошо развитая подозрительная колония отсеивается одновременно на среду Леффлера или Ру в пробирку (для получения чистой культуры), на поверхность среды для определения токсигенности (в виде «бляшки») и в столбик среды с цистином. По возможности делают отсевы двух или более колоний. Через 24 часа культуру изучают в микроскопе. При подозрении на принадлежность к роду коринебактерий учитывается результат на среде с цистином (проба Пизу; цветн. рис. A.2) и ставится проба на уреазу. На этом этапе (т. е. через 48 час. от начала исследования, если не применялся метод обогащения) возможна выдача окончательного ответа. К этому же сроку могут появиться линии преципитации на среде для определения токсигенности; в случае их отсутствия результаты определяются еще через одни сутки (т. е. через 72 часа от начала исследования). Выросшая культура бактерий Д. используется для определения биотипа, серотипа и фаготипа.

Основные питательные среды. Кровяные теллуритовые агары (среда Клауберг-II) и его варианты содержат, помимо питательной основы - агара на бульоне Хоттингера или сухого полуфабриката, 10-15% гемолизированной крови (барана, морской свинки, человека) и 0,03-0,04% теллурита К. Через 24 часа образуются матово-черные, несливающиеся, плоские колонии, через 48-72 часа возможна их дифференциация на биотипы. Из сред, в которых кровь заменена 10-20% нормальной сыворотки, наиболее рациональными оказались среда Тинсдейла (1947) и ее модификация, содержащая 0,12% цистина. Темно-коричневые колонии бактерий Д. окружены такими же ореолами сернистого теллура (цветн. рис. A.4). Хинозольная среда П. И. Бучина (1963) содержит 5 % крови, 0,03 % цистина и ингибиторы роста посторонней флоры- 0,002% хинозола и 3% NaCl, водно-голубой индикатор. Колонии бактерий Д. голубые, среда под ними синяя. Для определения токсигенности in vitro используют прозрачные агаровые среды на бульоне Мартена с двойной концентрацией мясной воды, содержащие 20% нормальной сыворотки и 0,003% цистина. На поверхность среды в чашке Петри по линии диаметра накладывается полоска фильтровальной бумаги, смоченная препаратом коммерческого дифтерийного антитоксина. По обе стороны от полоски фильтровальной бумаги наносят культуры токсигенных и нетоксигенных штаммов. Антитоксин, диффундируя с полоски фильтровальной бумаги в среду, образует в ней ряд разведений. Токсин, выделяющийся при росте токсигенных дифтерийных микробов, также диффундирует в среду. В местах, где дифтерийный токсин и антитоксин встречаются в оптимальных концентрациях, появляются белые точки флоккулята, которые, сливаясь, образуют линии преципитации («усы» или «стрелы»). Учет результатов производят через 24 - 48 час.

Для выявления способности расщеплять цистин используется модифицированная среда Пизу - сывороточный агар Мартена с добавлением 0,02% цистина и 0,1 % уксуснокислого свинца в качестве индикатора выделяющегося H 2 S; посев производится уколом. Учет результатов производится через 24 часа на основании почернения среды или отсутствия почернения по ходу укола. Проба на уреазу ставится путем засева на бульон с мочевиной и индикатором феноловым красным или путем внесения культуры в 0,2 мл реактива, содержащего 1% мочевины и 0,02% индикатора. Покраснение среды или реактива свидетельствует о наличии фермента. Сахаролитическую активность определяют в пробирках с 1 % пептонной водой, содержащей 0,5% испытуемого моно-, ди- или полисахарида и 1 % индикатора Андраде (см. Андраде индикатор). Учет кислотообразования производят через 24 часа по покраснению среды.

Серологические исследования основаны на обнаружении антибактериальных антител, т. к. показатели содержания антитоксина изменяются в связи с введением в первые же дни антитоксической сыворотки. Реакция агглютинации с дифтерийной культурой, а также реакция пассивной гемагглютинации с использованием соматических антигенов дифтерийных бактерий выявляет в динамике нарастание антибактериальных антител в титрах 1: 80 и выше на 2-й нед. болезни. Аналогичные сдвиги обнаруживаются и у носителей токсигенных штаммов, что ограничивает дифференциально-диагностическое значение реакций.

Биохимические свойства Cor. diphtheriae и близких к нему видов коринебактерий, встречающихся на коже и слизистых оболочках человека, приведены в табл. 1.

ЛЕЧЕНИЕ

При тяжелой форме и наличии осложнений большое значение имеют правильно организованный режим и внимательный уход, осуществляемые в больничных условиях.

В начальной стадии болезни, при тяжелой форме, обязательно постельный и охранительный режим.

При легких формах Д. (локализованной форме Д. зева, Д. носа и т. д.) после исчезновения острых явлений дети могут вставать для принятия пищи, коллективных занятий и неутомительных игр. При токсической Д. даже при отсутствии осложнений больной содержится в больнице с соблюдением постельного режима в течение следующих минимальных сроков: при субтоксической и токсической Д. зева I степени - до 21 - 28-го дня, при токсической Д. II степени - до 40-го дня и при токсической Д. III степени - до 50-го дня болезни. Строгое длительное постельное содержание предписывается также при наличии миокардита и полиневрита. В первые дни при острых изменениях в зеве назначается легкоусвояемая жидкая и полужидкая пища.

Особое место занимает серотерапия (см.), целью к-рой является ликвидация специфической интоксикации. Дифтерийная антитоксическая сыворотка в ранние сроки болезни - высокоэффективное средство. При легких формах (при Д. носа, локализованной Д. зева, изолированном крупе в начальной стадии) можно ограничиться однократным введением сыворотки и лишь при отсутствии явного эффекта на следующий день повторить инъекцию в той же или половинной дозе.

При распространенной форме, крупе во второй и третьей стадиях и особенно при субтоксической и токсической формах необходимо многократное введение сыворотки до значительного уменьшения явлений местного процесса (налетов); сыворотка вводится в дозах, сниженных против начальной вдвое, втрое. Первое введение проводится дробно по модифицированному способу Безредки (см. Безредки методы): вначале вводят подкожно 0,1 мл, через 30 мин. - 0,2 мл и спустя еще 1 - 1,5 часа всю остальную дозу сыворотки. Доза сыворотки устанавливается исходя из тяжести болезни (клин, формы) и сроков, истекших с момента заболевания (см. табл. 2).

Некоторые авторы [Г. Рамон (G. Ramon), 1933; М. П. Мухамедов, 1942; Н. П. Кудрявцева; М. С. Залужная, 1963] с целью стимуляции активной продукции антитоксина рекомендуют одновременно с сывороткой вводить больным дифтерийный анатоксин (в дозе 0,5-1 мл; в остром периоде болезни первые две инъекции с интервалом в 5-6 дней, третью - через месяц). У ранее привитых детей такое лечение оказывает быстрое действие, стимулируя продукцию антитоксина по механизму ревакцинации (см.). При токсических формах Д. дополнительно рекомендуется переливание одногруппной крови (40-150 мл) или нативной плазмы (60-150 мл) и ее заменителей. Применяют внутривенные вливания гипертонического (25%) р-ра глюкозы. Курс лечения 7-12 дней. Необходимо назначение витаминов. Аскорбиновая к-та назначается при выраженной интоксикации по 300-600-1000 мг в сутки за 2-3 приема в течение 7 -10 дней; в дальнейшем суточная доза снижается вдвое-втрое. В остром периоде аскорбиновую к-ту можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно) в 5-10% р-ре по 2-3 мл. Никотиновая к-та назначается по 15-30 мг 2 раза в сутки; в первые дни болезни - внутримышечно или внутривенно в 1% р-ре по 1 - 5 мл. Витамин B1 (тиамин) назначают внутрь или парентерально в течение 10 сут. При легких формах назначают внутрь поливитаминные препараты в обычных дозах.

В начальной стадии токсической Д. показаны препараты, повышающие тонус сосудов. Назначают кордиамин, коразол; широко применяется стрихнин (в р-ре 1:1000 по 0,5-1,0 мл 3 раза в день) в течение нескольких недель. Рекомендуются также инъекции 1% р-ра динатриевой соли аденозинтрифосфорной к-ты (0,3-1,0 мл) и кокарбоксилазы (50-100 мг) в течение 10-12 дней.

В комплексной терапии токсической Д. зева применяют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, суточная доза 2-3 мг на 1 кг веса). Лечение 5-7 дней с постепенным снижением дозы.

При крупе любой этиологии, помимо введения сыворотки, для борьбы со стенозом дыхательных путей применяется комплекс консервативных методов лечения (см. Круп). При безуспешности консервативной терапии прибегают к оперативному вмешательству. Показанием к нему служат симптомы, характеризующие момент перехода второй (стенотической) стадии крупа в третью (асфиктическую): стойкие, резко выраженные явления стеноза, выраженное беспокойство больного, парадоксальный пульс, появление хотя бы легкого, но не исчезающего цианоза. При дифтерийных стенозах применяется интубация (см.) или трахеотомия (см.). Интубация - быстрая, технически простая, бескровная операция, менее нарушающая физиол, акт дыхания, чем трахеотомия. Показания к трахеотомии: обширный отек и кровоточащие налеты в зеве, деформация гортани, сопутствующий коклюш с тяжелыми кашлевыми приступами, низкое расположение пленок в трахее. Эту операцию следует предпочесть в условиях, когда при выкашливают трубки нельзя быстро обеспечить повторную интубацию. Опыт показывает, что экстубация) интубированных больных целесообразно производить через 48 час. После экстубация, произведенной в указанный срок, у значительной части больных (в среднем у 40-50%) явления стеноза не возобновляются. У других больных после первой экстубации или после выкашливания трубки спустя нек-рое время вновь развиваются симптомы стеноза, заставляющие повторить интубацию. Некоторых больных приходится многократно интубировать, т. к. после каждой экстубации у них появляется рецидив стеноза. Чтобы избежать развития рубцовых стенозов гортани, рекомендуется не затягивать лечение интубацией более 6-7 дней и производить вторичную трахеотомию.

При дифтерийном носительстве назначается лечение тетрациклином или эритромицином в обычных возрастных дозах. Одновременно назначают аскорбиновую к-ту. Эритромицин применяется внутрь 4 раза в день в суточных дозах: детям до 2 лет - 200 000, от 2 до 3 лет - 300 000, от 4 до 7 лет - 400 000, от 8 до 12 лет - 600 000 ЕД. Длительность курса лечения 7 дней, при отсутствии эффекта через неделю назначают второй курс.

Лечение Д. у взрослых проводится по тем же принципам с соответствующими изменениями дозировки лекарственных средств. Дозировка сыворотки та же. При наличии сопутствующих болезней (гипертонической болезни, стенокардии, атеросклероза) следует воздержаться от назначения стрихнина. Выздоровление при периферических параличах и поражениях сердечно-сосудистой системы у взрослых происходит гораздо медленнее, чем у детей. Это нужно учитывать при выписке из б-цы и определении трудоспособности.

ПРОГНОЗ

Летальность при Д. в связи с проведением массовой активной иммунизации, усовершенствованием методов лечения и улучшением мед. обслуживания населения резко снизилась, а в некоторых населенных пунктах достигла нуля. Исход Д. зависит от тяжести болезни, возраста больных, сроков начала серотерапии и полноценности проводимого лечения.

ПРОФИЛАКТИКА

Основную роль в борьбе с Д. играет активная иммунизация детей (см. Иммунизация), высокая эффективность к-рой установлена большим мировым опытом. Успехи борьбы с Д. определяются правильной организацией и правильным проведением профилактических прививок. В Советском Союзе противодифтерийные прививки обязательны для всего детского населения. Первичная вакцинация производится в возрасте 5-6 мес. адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС), к-рая вводится внутримышечно трехкратно по 0,5 мл с интервалами в 30-40 дней.

Ревакцинация тем же препаратом в дозе 0,5 мл проводится: первая через 1,5-2 года после законченной вакцинации, вторая - через 6 лет после первой. Третью ревакцинацию проводят в возрасте 11 лет адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС) в дозе 0,5 мл. Лица старше 12 лет, положительно реагирующие на реакцию Шика, подлежат ревакцинации по эпид, показаниям. У части иммунизированных вскоре после прививки наблюдаются кратковременные послепрививочные реакции - местные (покраснение, отек, небольшая инфильтрация, болезненность на месте инъекции) и общее (небольшое повышение температуры, общее недомогание, иногда сыпи и отеки аллергической природы). Больные и ослабленные дети хуже переносят прививки, у них подавляются и процессы выработки иммунитета, поэтому активная иммунизация в таких случаях временно противопоказана. Дети, подлежащие иммунизации, должны обязательно пройти предварительное мед. обследование. Наличие противодифтерийного специфического иммунитета определяют с помощью реакции Шика.

Сущность ее состоит во внутрикожной введении активного дифтерийного токсина в количестве 1/40 Dlm (токсин разводится с таким расчетом, чтобы указанная доза содержалась в 0,1 мл разведения). Результат реакции оценивается спустя 72- 96 час.; положительная реакция, указывающая на отсутствие иммунитета к Д., проявляется покраснением и инфильтрацией кожи на участке диаметром не менее 1 см. Введение даже малой дозы дифтерийного токсина может выявить аллергическую реакцию организма (см. Аллергия). Поэтому рекомендуется по возможности сократить показания к ее применению и не ставить ее детям с аллергически измененной реактивностью.

Второе важное противоэпид, мероприятие - борьба с дифтерийным бактерионосительством (см. Носительство возбудителей инфекции). Выявление носительства с помощью бактериол, исследования производится по эпид, показаниям в детских коллективах (яслях, детских садах, санаториях, больницах) и семьях. Выявленные здоровые носители токсигенных дифтерийных бактерий изолируются (см. Изоляция инфекционных больных) и подвергаются санации. Освобождению от носительства могут способствовать мероприятия по повышению общей резистентности организма (широкая аэрация, правильное полноценное питание, назначение витаминов) и санация носоглотки при наличии в ней патол, процессов.

В эпид, очаге проводятся следующие мероприятия:

1. Выявленного больного Д. незамедлительно помещают в инфекционную б-цу; больные с подозрением на Д. также подлежат госпитализации (в диагностическое боксированное отделение). После выздоровления переболевший Д. выписывается при условии отрицательного результата двукратного бактериол, исследования, проводимого с интервалом в 2 дня. Выписанный из б-цы реконвалесцент допускается в детское учреждение при отрицательном результате дополнительного двукратного обследования на носительство.

2. Носителям токсигенных дифтерийных бактерий посещение детских учреждений, в которых все дети привиты против Д., разрешается через 30 дней после установления носительства. Носители нетоксигенных штаммов дифтерийных палочек изоляции не подлежат.

3. В квартире больного после его изоляции производится заключительная дезинфекция (см.). 4. Все дети и взрослые, общавшиеся с больным, подлежат осмотру врачом с целью выявления стертых форм Д. и обследованию на бактерионосительство. Дети, а также взрослые, обслуживающие детские коллективы, учреждения и предприятия общественного питания, допускаются в детские учреждения (или к работе на соответствующих предприятиях) лишь после бактериол, обследования, исключающего токсигенное носительство, и после проведения дезинфекции в очаге. 5. За эпид, очагом устанавливается мед. наблюдение в течение 7 дней после изоляции больного.

Таблица 1. ИДЕНТИФИКАЦИЯ КОРИНЕБАКТЕРИЙ НА ОСНОВАНИИ КОМПЛЕКСА БИОХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ

Вид коринебактерий	Расщепление (+ положительная, - отрицательная реакция)						Восстановление металлического теллура из теллуристокислоко калия (K2TeO3)
	углевода с образованием кислоты без газа				цистина с образованием сероводорода (H2S)	мочевины
		мальтозы	сахарозы	крахмала
Corynebacterium diphtheriae			Изредка+	гравис +, митис -
Corynebacterium ulcerans
Corynebacterium xerosis
Corynebacterium pseudodiphtheriticum (hofmannii)						Изредка -

Таблица 2. СРЕДНИЕ ДОЗЫ (в ME) СЫВОРОТКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ. В ЛЕЧЕБНЫХ ЦЕЛЯХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ДИФТЕРИИ

Формы дифтерии	Первая разовая доза	Средняя доза* на курс лечения
Локализованная форма дифтерии зева
Распространенная форма дифтерии зева
Субтоксическая форма дифтерии зева
Токсическая форма дифтерии зева I степени		100 000 - 120 000
Токсическая форма дифтерии зева II степени	60 000- 80 000 .
Токсическая форма дифтерии зева 211 степени и гипертоксическая форма		250 000 - 350 000
Дифтерия носа (кроме токсической формы)
Дифтерия гортани
Дифтерийный распространенный (нисходящий) круп
* Детям в возрасте до 2 лет средняя доза снижается в 1,5-2 раза.

Библиография: Езепчук Ю.Б., Вертиев Ю. В. и Костюкова H. Н. Нейраминидаза Corynebacterium diphtheriae как фактор патогенности с функцией распространения, Бюлл. Эксперим, биол, и мед., т. 76, № 2, с. 63, 1973; Инфекционные болезни, под ред. М. Войкулеску, пер. с румын., т. 1, с. 313, Бухарест, 1963, библиогр.; Крылова М. Д. Дифтерийная инфекция, М., 1976, библиогр.; Многотомное руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней, под ред. H. Н. Жу-кова-Вережникова, т. 6, с. 375, М., 1964, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 3, с. 156, М.. 1960, библиогр.; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 5, с. 73, М., 1963, библиогр.; Мусабаев И. К. и Абубакирова Ф. 3. Дифтерия, Ташкент, 1967, библиогр.; Нисевич Н. И., Казарин В.С. и Пашкевич Г. С. Круп у детей, М., 1973, библиогр.; Носов С. Д. Интубация в терапии больных дифтерийным крупом, М., 1958, библиогр.; Рамон Г. Сорок лет исследовательской работы, пер. с франц., М.,1962; Розанове. Н. Круп у детей, М., 1956, библиогр.; Руководство по инфекционным болезням у детей, под ред. С. Д. Носова, с.28, М., 1972, библиогр.; Руководство по микробиологической диагностике инфекционных болезней, под ред. К. И. Матвеева, с. 272, М., 1973; С и з е-м о в а Г. А. и др. Дифтерия, Кемерово, 1971, библиогр.; Титова А. И. и Флексер С. Я. Дифтерия, М., 1967, библиогр.; Barksdale L. Corynebacterium diphtheriae and its relatives, Bact. Rev., v. 4, p. 378, 1970; Krugman S. a. Ward R. Infectious diseases of children, p. 131, St Louis, 1968; Pappenhei-m e г A. М., UchidaT. a. Harper A. A. An immunological study of the diphtheria toxin molecule, Immunochemistry, v. 9, p. 891, 1972; Schick B. Diphtherie, Handb. Kinderheilk., hrsg. v. M. Ptaundler u. A. Schlossmann, Bd 2. S. 1, Lpz., 1923, Bibliogr.; W i 1 d f ii hr G. Medizinische Microbiologie, Immunoloerie und Epidemio-logie, T. 1-2, Lpz., 1959-1961, Bibliogr.

С. Д. Носов; H. H. Костюкова (этиол., мет. иссл.).

– острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражается преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки). Передается дифтерия воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. Инфекция может поражать ротоглотку, гортань, трахею и бронхи, глаза, нос, кожу и половые органы. Диагностика дифтерии основывается на результатах бактериологического исследования мазка с пораженной слизистой или кожи, данных осмотра и ларингоскопии. При возникновении миокардита и неврологических осложнений требуется консультация кардиолога и невролога.

МКБ-10

A36

Общие сведения

– острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражается преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки).

Причины дифтерии

Дифтерию вызывает Corynebacterium diphtheriae - грамположительная неподвижная бактерия, имеющая вид палочки, на концах которой располагаются зерна волютина, придающие ей вид булавы. Дифтерийная палочка представлена двумя основными биоварами и несколькими промежуточными вариантами. Патогенность микроорганизма заключается в выделении сильнодействующего экзотоксина, по токсичности уступающего только столбнячному и ботулиническому . Не продуцирующие дифтерийный токсин штаммы бактерии не вызывают заболевания.

Возбудитель устойчив к воздействию внешней среды, способен сохраняться на предметах, в пыли до двух месяцев. Хорошо переносит пониженную температуру, погибает при нагревании до 60 °С спустя 10 минут. Ультрафиолетовое облучение и химические дезинфицирующие средства (лизол, хлорсодержащие средства и др.) действуют на дифтерийную палочку губительно.

Резервуаром и источником дифтерии является больной человек или носитель, выделяющий патогенные штаммы дифтерийной палочки. В подавляющем большинстве случаев заражение происходит от больных людей, наибольшее эпидемиологическое значение имеют стертые и атипичные клинические формы заболевания. Выделение возбудителя в период реконвалесценции может продолжаться 15-20 дней, иногда удлиняясь до трех месяцев.

Дифтерия передается по аэрозольному механизму преимущественно воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. В некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового пути заражения (при пользовании загрязненными предметами быта, посудой, передаче через грязные руки). Возбудитель способен размножаться в пищевых продуктах (молоке, кондитерских изделиях), способствуя передаче инфекции алиментарным путем.

Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения заболевания формируется антитоксический иммунитет, не препятствующий носительству возбудителя и не защищающий от повторной инфекции, но способствует более легкому течению и отсутствию осложнений в случае ее возникновения. Детей первого года жизни защищают антитела к дифтерийному токсину, переданные от матери трансплацентарно.

Классификация

Дифтерия различается в зависимости от локализации поражения и клинического течения на следующие формы:

• дифтерия ротоглотки (локализованная, распространенная, субтоксическая, токсическая и гипертоксическая);
• дифтерийный круп (локализованный круп гортани, распространенный круп при поражении гортани и трахеи и нисходящий круп при распространении на бронхи);
• дифтерия носа, половых органов, глаз, кожи;
• комбинированное поражение различных органов.

Локализованная дифтерия ротоглотки может протекать по катаральному, островчатому и пленчатому варианту. Токсическая дифтерия подразделяется на первую, вторую и третью степени тяжести.

Симптомы дифтерии

Дифтерия ротоглотки развивается в подавляющем большинстве случаев заражения дифтерийной палочкой. 70-75% случаев представлены локализованной формой. Начало заболевания – острое, поднимается температура тела до фебрильных цифр (реже сохраняется субфебрилитет), появляются симптомы умеренной интоксикации (головная боль , общая слабость, потеря аппетита, побледнение кожных покровов, повышение частоты пульса), боль в горле. Лихорадка длится 2-3 дня, ко второму дню налет на миндалинах, прежде фибринозный, становится более плотным, гладким, приобретает перламутровый блеск. Налеты снимаются тяжело, оставляя после снятия участки кровоточащей слизистой, а на следующие сутки очищенное место вновь покрывается пленкой фибрина.

Локализованная дифтерия ротоглотки проявляется в виде характерных фибринозных налетов у трети взрослых, в остальных случаях налеты рыхлые и легко снимающиеся, не оставляющие после себя кровоточивости. Такими становятся и типичные дифтерийные налеты спустя 5-7 дней с начала заболевания. Воспаление ротоглотки обычно сопровождается умеренным увеличением и чувствительностью к пальпации регионарных лимфатических узлов. Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. Лимфоузлы поражаются несимметрично.

Локализованная дифтерия довольно редко протекает в катаральном варианте. В таком случае отмечается субфебрилитет, или температура остается в пределах нормы, интоксикация мало выражена, при осмотре ротоглотки заметна гиперемия слизистой и некоторая отечность миндалин. Боль при глотании умеренная. Это наиболее легкая форма дифтерии. Локализованная дифтерия обычно заканчивается выздоровлением, но в некоторых случаях (без должного лечения) может прогрессировать в более распространенные формы и способствовать развитию осложнений. Обычно же лихорадка проходит на 2-3 день, налеты на миндалинах – на 6-8 сутки.

Распространенная дифтерия ротоглотки отмечается довольно редко, не более чем в 3-11% случаев. При такой форме налеты выявляются не только на миндалинах, но и распространяются на окружающую слизистую ротоглотки. При этом общеинтоксикационный синдром, лимфоаденопатия и лихорадка более интенсивны, чем при локализованной дифтерии. Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется интенсивными болями при глотании в горле и области шеи. При осмотре миндалин, они имеют выраженный багровый цвет с цианотичным оттенком, покрыты налетами, которые также отмечаются на язычке и небных дужках. Для данной формы характерна отечность подкожной клетчатки над уплотненными болезненными регионарными лимфоузлами. Лимфаденит зачастую односторонний.

В настоящее время довольно распространена токсическая форма дифтерии ротоглотки, нередко (в 20% случаев) развивающаяся у взрослых. Начало обычно бурное, быстро происходит повышение температуры тела до высоких значений, нарастание интенсивного токсикоза, отмечается цианоз губ, тахикардия , артериальная гипотензия. Имеет место сильная боль в горле и шее, иногда – в животе. Интоксикация способствует нарушению центральной нервной деятельности, возможно возникновение тошноты и рвоты, расстройства настроения (эйфория, возбуждение), сознания, восприятия (галлюцинации, бред).

Токсическая дифтерия II и III степени может способствовать интенсивному отеку ротоглотки, препятствующему дыханию. Налеты появляются достаточно быстро, распространяются по стенкам ротоглотки. Пленки утолщаются и грубеют, налеты сохраняются на две и более недели. Отмечается ранний лимфаденит, узлы болезненные, плотные. Обычно процесс захватывает одну сторону. Токсическая дифтерия отличается имеющимся безболезненным отеком шеи. Первая степень характеризуется отеком, ограничивающимся серединой шеи, при второй степени он доходит до ключиц и при третьей - распространяется далее на грудь, на лицо, заднюю поверхность шеи и спину. Больные отмечают неприятный гнилостный запах изо рта, изменение тембра голоса (ринофония).

Гипертоксическая форма протекает наиболее тяжело, развивается обычно у лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (алкоголизм , СПИД , сахарный диабет, цирроз и др.). Лихорадка с потрясающим ознобом достигает критических цифр, тахикардия, пульс малого наполнения, падение артериального давления, выраженная бледность в сочетании с акроцианозом. При такой форме дифтерии может развиваться геморрагический синдром, прогрессировать инфекционно-токсический шок с надпочечниковой недостаточностью . Без должной медицинской помощи смерть может наступить уже в первые-вторые сутки заболевания.

Дифтерийный круп

При локализованном дифтерийном крупе процесс ограничен слизистой оболочкой гортани, при распространенной форме – задействована трахея, а при нисходящем крупе – бронхи. Нередко круп сопровождает дифтерию ротоглотки. Все чаще в последнее время такая форма инфекции отмечается у взрослых. Заболевание обычно не сопровождается значительной общеинфекционной симптоматикой. Различают три последовательных стадии крупа: дисфоническую, стенотическую и стадию асфиксии .

Дисфоническая стадия характеризуется возникновением грубого «лающего» кашля и прогрессирующей осиплости голоса. Продолжительность этой стадии колеблется от 1-3 дней у детей до недели у взрослых. Затем возникает афония, кашель становится беззвучным – голосовые связки стенозируются. Это состояние может продлиться от нескольких часов и до трех дней. Больные обычно беспокойны, при осмотре отмечают бледность кожных покровов, шумное дыхание. Ввиду затруднения прохождения воздуха могут отмечаться втягивания межреберных пространств во время вдоха.

Стенотическая стадия переходит в асфиксическую – затруднение дыхания прогрессирует, становится частым, аритмичным вплоть до полной остановки в результате непроходимости дыхательных путей. Продолжительная гипоксия нарушает работу мозга и ведет к смерти от удушья.

Дифтерия носа

Проявляется в виде затруднения дыхания через нос. При катаральном варианте течения – отделяемое из носа серозно-гнойного (иногда – геморрагического) характера. Температура тела, как правило, в норме (иногда субфебрилитет), интоксикация не выражена. Слизистая носа при осмотре изъязвлена, отмечают фибринозные налеты, при пленчатом варианте снимающиеся наподобие клочьев. Кожа вокруг ноздрей раздражена, могут отмечаться мацерации, корочки. Чаще всего дифтерия носа сопровождает дифтерию ротоглотки.

Дифтерия глаз

Катаральный вариант проявляется в виде конъюнктивита (преимущественно одностороннего) с умеренным серозным отделяемым. Общее состояния обычно удовлетворительное, лихорадка отсутствует. Пленчатый вариант отличается формированием фибринозного налета на воспаленной конъюнктиве, отечностью век и отделяемым серозно-гнойного характера. Местные проявления сопровождаются субфебрилитетом и слабовыраженной интоксикацией. Инфекция может распространяться на второй глаз.

Токсическая форма характеризуется острым началом, бурным развитием общеинтоксикационной симптоматики и лихорадки, сопровождающейся выраженным отеком век, гнойно-геморрагическими выделениями из глаза, мацерацией и раздражением окружающей кожи. Воспаление распространяется на второй глаз и окружающие ткани.

Дифтерия уха, половых органов (анально-генитальная), кожи

Эти формы инфекции довольно редки и, как правило, связаны с особенностями способа заражения. Чаще всего сочетаются с дифтерией ротоглотки или носа. Характеризуются отеком и гиперемированностью пораженных тканей, регионарным лимфаденитом и фибринозными дифтерийными налетами. У мужчин дифтерия половых органов обычно развивается на крайней плоти и вокруг головки, у женщин – во влагалище, но может легко распространяться и поражать малые и большие половые губы, промежность и область заднего прохода. Дифтерия женских половых органов сопровождается выделениями геморрагического характера. При распространении воспаления на область уретры – мочеиспускание вызывает боль.

Дифтерия кожи развивается в местах повреждения целостности кожных покровов (раны, ссадины, изъязвления, бактериальные и грибковые поражения) в случае попадания на них возбудителя. Проявляется в виде серого налета на участке гиперемированной отечной кожи. Общее состояния обычно удовлетворительно, но местные проявления могут существовать долго и медленно регрессировать. В некоторых случаях регистрируется бессимптомное носительство дифтерийной палочки, чаще свойственное лицам с хроническими воспалениями полости носа и глотки.

Определение нарастания титра антитоксических антител имеет вспомогательное значение, производится с помощью РНГА. Дифтерийный токсин выявляют с помощью ПЦР. Диагностика дифтерийного крупа производится при осмотре гортани с помощью ларингоскопа (отмечается отек, гиперемия и фибринозные пленки в гортани, в области голосовой щели, трахее). При развитии неврологических осложнений больному дифтерией необходима консультация невролога. При появлении признаков дифтерийного миокардита назначают консультацию кардиолога , ЭКГ , УЗИ сердца .

Лечение дифтерии

Больные дифтерией госпитализируются в инфекционные отделения, этиологическое лечение заключается в ведении противодифтерийной антитоксической сыворотки по модифицированному методу Безредки. При тяжелом течении возможно внутривенное введение сыворотки.

Комплекс терапевтических мер дополняют препаратами по показаниям, при токсических формах назначают дезинтоксикационную терапию с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, при необходимости - преднизолона, в некоторых случаях – . При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию . При угрозе развития вторичной инфекции назначается антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, а также при своевременном введении антитоксической сыворотки - благоприятен. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий. В настоящее время ввиду развития средств помощи больным и массовой иммунизации населения смертность от дифтерии - не более 5%.

Специфическая профилактика осуществляется планово всему населению. Вакцинация детей начинается с трехмесячного возраста, ревакцинация осуществляется в 9-12 месяцев, 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Прививки осуществляются комплексной вакциной против дифтерии и столбняка или против коклюша, дифтерии и столбняка . При необходимости производят вакцинацию взрослых. Выписка больных производится после выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования.

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, причиной которого является бактерия Corynebacterium diphtheriae. Недуг характеризуется такими симптомами, как развитие воспалительного процесса в месте внедрения возбудителя и токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем. Ранее это заболевание чаще наблюдалось у детей, но в последние годы отмечается стойкий рост количества заболевших среди взрослого населения. Дифтерией чаще болеют люди в возрасте 19-40 лет (иногда выявляются и больные 50-60 лет). Именно поэтому на первый план по степени важности выходит профилактика дифтерии как среди детей, так и у взрослых. О лечении данного заболевания и обо всем, что нужно о нем знать, расскажем в данной статье.

Классификация дифтерии

По локализации внедрения в организм дифтерийной коринобактерии инфекционисты различают такие формы дифтерии:

• дифтерия верхних дыхательных путей;
• дифтерийный круп;
• дифтерия носа;
• дифтерия глаз;
• дифтерия редкой локализации (ран и половых органов).

По тяжести течения эта инфекционная болезнь может быть следующих видов:

• нетоксическая: такая клиническая картина более характерна для привитых людей, заболевание протекает без серьезных симптомов интоксикации;
• субтоксическая: интоксикация выражена умеренно;
• токсическая: сопровождается сильной интоксикацией и развитием отека мягких тканей шеи;
• геморрагическая: сопровождается кровотечениями различной интенсивности (из носа, слизистых оболочек рта и других органов) и тяжелыми симптомами интоксикации, через 4-6 дней заканчивается летальным исходом;
• гипертоксическая: симптомы заболевания нарастают молниеносно и характеризуются тяжелым течением, через 2-3 дня наступает летальный исход.

Дифтерия может быть:

• неосложненной;
• осложненной.

Причины и пути передачи

Возбудителем дифтерии является коринобактерия (дифтерийная палочка), которая в процессе размножения выделяет особо токсичный дифтерийный экзотоксин. Инфекция может проникать в организм человека через слизистые оболочки дыхательных органов или через кожу и уши.

Источником этого патогенного возбудителя становится больной человек или бактерионоситель. Наиболее часто дифтерийные палочки распространяются воздушно-капельным путем, но существует и вероятность заражения через инфицированные предметы (посуду, полотенца, дверные ручки) и продукты питания (молоко или мясо).

Развитию дифтерии могут способствовать:

• ОРВИ и ;
• хронические заболевания верхних дыхательных путей;

После перенесенной дифтерии в организме человека формируется временный иммунитет, и уже болевший человек может заражаться дифтерийной палочкой повторно. Прививки от этого заболевания практически не защищают от заражения, но вакцинированные люди переносят дифтерию в гораздо более легкой форме.

После внедрения дифтерийной коринобактерии на месте ее проникновения появляется очаг воспаления. Пораженные ткани воспаляются, отекают, а на месте патологического процесса образовываются фибринозные пленки светло-серого цвета, которые плотно спаиваются с раневой поверхностью или слизистыми оболочками.

В процессе размножения возбудителя образовывается токсин, который с током крови и лимфы разносится по всему организму и вызывает поражение других органов. Наиболее часто он поражает , нервную системы, и надпочечники.

Степень выраженности местных изменений в месте внедрения дифтерийной коринобактерии может указывать на тяжесть течения болезни (т. е. степень общей интоксикации организма). Наиболее часто входными воротами инфекции становятся слизистые оболочки ротоглотки. Инкубационный период при дифтерии составляет от 2 до 7 дней.

Симптомы

Характерными признаками болезни является боль в горле с затруднением глотания и интоксикация.

Симптомы дифтерии можно условно разделить на две группы: интоксикация и воспаление в месте внедрения инфекции.

Воспаление слизистых оболочек зева и миндалин сопровождается:

• покраснением;
• затруднением при глотании;
• болью в горле;
• осиплостью голоса;
• першением;
• покашливанием.

Уже на второй день инфицирования на месте внедрения возбудителя дифтерии появляются гладкие и блестящие фибринозные пленки серо-белого цвета с четко очерченными краями. Они плохо снимаются, а после их отделения ткани начинают кровоточить. Через небольшой отрезок времени на их месте появляются новые пленки.

При тяжелом течении дифтерии отек воспаленных тканей распространяется на шею (вплоть до ключиц).

Размножение возбудителя, при котором выделяется дифтерийный токсин, вызывает симптомы интоксикации организма:

• общее недомогание;
• повышение температуры до 38-40 °С;
• выраженная слабость;
• головные боли;
• сонливость;
• бледность;
• тахикардия;
• воспаление регионарных лимфоузлов.

Именно интоксикация организма может провоцировать развитие осложнений и летальный исход.

Дифтерия других органов протекает с такими же симптомами интоксикации, а местные проявления воспалительного процесса зависят от места внедрения возбудителя.

Дифтерийный круп

При такой форме заболевания могут поражаться:

• глотка и гортань;
• трахея и бронхи (чаще диагностируется именно у взрослых).

При дифтерийном крупе наблюдаются такие симптомы:

• бледность;
• интенсивный и лающий кашель;
• осиплость;
• затруднение дыхания;
• цианоз.

Дифтерия носа

Такая разновидность этого инфекционного заболевания протекает на фоне умеренной интоксикации организма. Больной испытывает затрудненность носового дыхания и жалуется на появление выделений из носа гнойного или сукровичного характера. На слизистой оболочке полости носа обнаруживаются участки покраснений, отечность, язвочки, эрозии и дифтерийные пленки. Такая форма болезни может сопровождать дифтерию верхних дыхательных путей или глаз.

Дифтерия глаз

Такая разновидность этого инфекционного заболевания может протекать в:

• катаральной форме: у больного воспаляется конъюнктива и появляются незначительные сукровичные выделения из глаз, признаки интоксикации не наблюдаются, а температура тела остается нормальной или незначительно повышается;
• пленчатой форме: в очаге поражения образовывается фибриновая пленка, ткани конъюнктивы отекают, происходит выделение гнойно-серозного содержимого, температура субфебрильная, а признаки интоксикации выражены умеренно;
• токсическая форма: начинается стремительно, сопровождается интенсивным нарастанием интоксикации и регионарным лимфаденитом, веки отекают, и отек может распространяться на близлежащие ткани, веки становится воспаленными, а воспаление конъюнктивы может сопровождаться воспалением других отделов глаза.

Дифтерия редкой локализации

Такая форма дифтерии встречается достаточно редко и поражает область половых органов или раневые поверхности на коже.

При инфицировании половых органов воспаление распространяется на крайнюю плоть (у мужчин) или половые губы и влагалище (у женщин). В некоторых случаях он может распространяться на область ануса и промежности. Пораженные участки кожи становятся гиперемированными и отечными, появляются сукровичные выделения, а попытки мочеиспускания сопровождаются болью.

При дифтерии кожи возбудитель инфекции внедряется в месте раневой поверхности, трещин, потертостей, опрелостей или участков кожи. В очагах инфицирования появляется грязно-серая пленка, из-под которой сочатся серозно-гнойные выделения. Симптомы интоксикации при такой форме дифтерии выражены незначительно, но местные симптомы регрессируют длительно (рана может заживать в течение месяца и более).

Осложнения

Дифтерийный токсин, выделяющийся при размножении возбудителя, может приводить к развитию тяжелых осложнений, которые и определяют опасность дифтерии. При локализированной форме заболевания течение болезни может осложняться в 10-15% случаев, а при более тяжелой картине инфицирования (субтоксической или токсической) вероятность возможных осложнений неуклонно растет и может достигать 50-100%.

Осложнения дифтерии:

• инфекционно-токсический шок;
• ДВС-синдром;
• поли- или мононевриты;
• токсический нефроз;
• поражение надпочечников;
• полиорганная недостаточность;
• дыхательная недостаточность;
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• отит;
• паратонзиллярный абсцесс и др.

Время появления вышеописанных осложнений зависит от вида дифтерии и степени ее тяжести. Например, токсические миокардиты могут развиваться на 2-3 неделе заболевания, а невриты и полирадикулоневропатии – на фоне заболевания или через 1-3 месяца после полного выздоровления.

Диагностика

Диагностика дифтерии, в большинстве случаев, основывается на эпидемиологическом анамнезе (контакт с больным, появление очагов заболевания в зоне проживания) и осмотре больного. Пациенту могут назначаться такие лабораторные методики диагностики:

• общий анализ крови;
• бактериологический мазок из очага инфицирования;
• анализ крови для определения титра антитоксических антител;
• серологические анализы крови (ИФА, РПГА) для выявления антител к возбудителю дифтерии.

Терапевтическое лечение

Лечение дифтерии проводится только в условиях специализированного инфекционного отделения, а длительность постельного режима и периода пребывания больного в стационаре определяется тяжестью клинической картины.

Основной методикой лечения дифтерии является введение в организм больного противодифтерийной сыворотки, которая способна нейтрализовать действие токсина, выделяемого возбудителем. Парентеральное (внутривенно или внутримышечно) введение сыворотки проводится немедленно (при поступлении больного в стационар) или не позже 4-го дня заболевания. Дозировка и частота введения зависят от тяжести симптомов дифтерии и определяется индивидуально. При необходимости (наличии аллергической реакции на компоненты сыворотки) больному назначают антигистаминные препараты.

Для дезинтоксикации организма больного могут применяться различные способы:

• инфузионная терапия (полиионные растворы, Реополиглюкин, глюкозо-калиевая смесь с инсулином, свежезамороженная плазма крови, при необходимости в вводимые растворы добавляются , аскорбиновая кислота, витамины группы В);
• плазмафорез;
• гемосорбция.

При токсических и субтоксических формах дифтерии назначается антибиотикотерапия. Для этого больным могут рекомендоваться препараты группы пенициллина, эритромицина, тетрациклина или цефалоспорины.

Больным с дифтерией дыхательных органов рекомендуется частое проветривание палаты и увлажнение воздуха, обильное щелочное питье, ингаляции с противовоспалительными средствами и щелочными минеральными водами. При нарастании дыхательной недостаточности может рекомендоваться назначение эуфиллина, антигистаминных средств и салуретиков. При развитии дифтерийного крупа и нарастании стеноза проводится внутривенное введение преднизолона, а при прогрессировании гипоксии показана искусственная вентиляция легких увлажненным кислородом (через носовые катетеры).

Выписка больного из стационара разрешается только после клинического выздоровления и наличия двукратного отрицательного бактериологического анализа из зева и носа (первый анализ проводится через 3 дня после отмены антибиотиков, второй – через 2 дня после первого). Носители дифтерии после выписки из стационара подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев. Наблюдение за ними выполняет участковый терапевт или инфекционист из поликлиники по месту жительства.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение дифтерии показано в сложных случаях:

• при дифтерийном крупе: при помощи специальных хирургических инструментов выполняется удаление дифтерийных пленок, которые больной не может откашлять самостоятельно (манипуляция выполняется под общим наркозом);
• при резком прогрессировании дыхательной недостаточности: выполняется интубация трахеи или трахеостомия с последующей искусственной вентиляцией легких.

Дифтерия ротоглотки диагностируется очень редко на основании эпидемиологических, клинических и бактериологических данных, когда налёты отсутствуют, есть лишь лёгкая гиперемия и отёчность миндалин. Симптомы дифтерии ротоглотки а также характер налётов позволяют разделить ее на следующие формы:

• локализованная (островчатая, плёнчатая) - налёты не выходят за пределыминдалин;
• распространённая - налёты переходят на мягкое и твёрдое нёбо, дёсны.

Возможно формирование налётов на слизистой оболочке щёк после химического ожога, на ранке после экстракции зуба и прикуса языка. По тяжести течения эти формы относят к лёгкой дифтерии. Для лёгкой формы дифтерии ротоглотки характерны острое начало с повышения температуры тела до 37,5-38,5 °С, общего недомогания, боли в горле (незначительной или умеренной). Налёты появляются через сутки, на 2-й день приобретают характерный вид. При осмотре отмечают бледность лица, умеренную гиперемию миндалин с синюшным оттенком. Поднижнечелюстные лимфатические узлы, как правило, не увеличены, безболезненны при пальпации. Лихорадка длится до 3 сут. Без лечения налёты сохраняются до 6-7 дней. При лёгких формах дифтерии ротоглотки (локализованная и распространённая) возможен отёк миндалин.

Токсическая дифтерия

Наличие отёка ротоглотки даёт основание диагностировать токсическую форму дифтерии, которая протекает в среднетяжёлой и тяжёлой форме. Тяжесть течения обусловлена степенью выраженности основных синдромов, прежде всего степенью функциональных изменений различных органов и систем во все периоды болезни. Выраженность отёка слизистой ротоглотки и шейной клетчатки - лишь один из многих признаков, характеризующих тяжесть течения дифтерии, зачастую не самый важный.

Субтоксическая и токсическая дифтерия ротоглотки I степени чаще имеет среднетяжёлое течение. Эти формы имеют более выраженные симптомы дифтерии: общая интоксикация, более высокая (до 39 °С) и длительная лихорадка, выраженная астения, тахикардия, более сильные боли в горле . Налёты на миндалинах распространённые, иногда поражена только одна миндалина. Миндалины отёчны, ярко гиперемированы. Отёк шейной клетчатки локализуется при субтоксическом варианте в подчелюстной области, а при токсической дифтерии I степени распространяется до середины шеи.

Токсическая дифтерия II, III степени и гипертоксическая дифтерия характеризуется тем, что симптомы дифтерии развиваются очень быстро: наблюдатся общая интоксикация, озноб, повышение температуры тела до 40 °С и выше, резкая мышечная слабость, головная боль, сильные боли в горле. При осмотре выявляют бледность кожи, выраженный отёк шейной клетчатки, распространяющийся при токсической дифтерии II степени до ключиц. при III степени - ниже ключиц на грудную клетку. Отёк тестоватой консистенции, безболезненный. Поднижнечелюстные лимфатические узлы умеренно болезненны, значительно увеличены, контуры их из-за отёка и периаденита нечёткие. При осмотре слизистой ротоглотки обнаруживают диффузную гиперемию и резкую отёчность миндалин, которые могут смыкаться по средней линии, что затрудняет дыхание, глотание, придаёт голосу носовой оттенок. Налёты в первые сутки могут иметь вид белесоватой паутинки, на 2-3-й день болезни приобретают характерный вид, причём у этой категории больных плёнки плотные, распространённые, выходят за переделы миндалин, образуют складки.

При гипертоксической дифтерии на 2-3-й день болезни развиваются инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность. Для геморрагического варианта характерно пропитывание налётов кровью, из-за чего они приобретают багровую окраску.

Наблюдают также кровоизлияния в зоне отёка, носовые кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома.

При тяжёлом течении болезни симптомы дифтерии, лихорадка и интоксикация сохраняются до 7-10 сут, налёты отторгаются ещё в более поздние сроки, оставляя после себя эрозированную поверхность.

Дифтерия дыхательных путей

Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп) - частая форма болезни. Дифтерийный круп может быть локализованным (дифтерия гортани), распространённым (дифтерия гортани и трахеи) и нисходящим, когда процесс распространяется на бронхи и бронхиолы. Тяжесть течения этой формы болезни определяется степенью стеноза (т.е. выраженностью дыхательной недостаточности).

Дифтерийный круп начинается с небольшого повышения температуры тела, появления сухого, «лающего» кашля, охриплости голоса, переходящей в афонию. В течение 1-3 сут процесс прогрессирует, появляются типичные симптомы дифтерии и признаки стеноза гортани: шумный здох, сопровождающийся втяжением эпигастральной области, межреберий, над- и подключичных ямок, яремной ямки. Через несколько часов - 2-3 сут присоединяются признаки дыхательной недостаточности: двигательное беспокойство, бессонница, цианоз, бледность кожи, тахикардия, повышение артериального давления, сменяющиеся заторможенностью, судорогами, артериальной гипотензией. При исследовании крови выявляют нарастающую гнпоксемию, гиперкапнию. респираторный ацидоз. У взрослых из-за широкого просвета гортани такие симптомы, как афония и стенотическое дыхание, могут отсутствовать, процесс развивается медленно. Признаки дыхательной недостаточности проявляются на 5-6-й день болезни при развитии нисходящего крупа: возникают чувство нехватки воздуха, тахикардия, бледность кожных покровов, цианоз, аускультативно - ослабление дыхания. Локализованный и распространённый круп часто выявляют только при ларингоскопии - обнаруживают дифтерийные плёнки на голосовых связках. Плёнки легко снимаются и могут быть удалены электроотсосом.

Дифтерия носа

Дифтерия носа - третья по частоте форма болезни. Симптомы дифтерии носа начинаются постепенно. Температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечают сукровичные или слизисто-гнойные выделения, чаще односторонние, появляется мацерация кожи у входа в нос, при риноскопии выявляют эрозии, корки, фибринозные плёнки в носовых ходах, которые могут распространяться на кожу, слизистую оболочку гайморовых пазух. В редких случаях возникает отёк лица.

Дифтерия глаз

Процесс обычно односторонний. Характерен отёк век, сужение глазной щели, гнойно-сукровичное отделяемое. На переходной складке конъюнктивы появляется фибринозная плёнка, которая может распространяться на глазное яблоко. Возможен отёк мягких тканей в области глазницы.

Дифтерия половых органов

Дифтерия половых органов встречается у девочек. Симптомы дифтерии половых органов характеризуются отёчностью вульвы, выделения. Фибринозные плёнки локализуются в области малых губ и входа во влагалище.

Дифтерия кожи и ран

Дифтерия кожи и ран встречается преимущественно в тропиках; симптомы дифтерии кожи и ран характеризуются наличием поверхностной малоболезненной язвы, покрытой фибринозной плёнкой. Общее состояние нарушается мало; течение вялое, до 1 мес.

Комбинированная дифтерия

Чаще всего наблюдается сочетание дифтерии ротоглотки с дифтерией дыхательных путей и носа, реже глаза и половых органов.

Клинические синдромы дифтерии

Для тяжёлых токсических форм дифтерии характерно поражение различных органов и систем. В клинической практике целесообразно выделять несколько клинических синдромов.

Синдром местных проявлений

Синдром местных проявлений (отёк подкожной клетчатки шеи, ротоглотки, распространённые фибринозные налёты и др.). В абсолютном большинстве случаев именно на основании этого синдрома врач может диагностировать дифтерию.

Интоксикационный синдром

Интоксикационный синдром наблюдают у всех больных с токсическими формами дифтерии. Характерны резкая слабость, лихорадка, артериальная гипотензия, жажда, тахикардия, снижение диуреза, анорексия и бессонница.

Выраженность интоксикационного синдрома в острый период болезни - один из критериев тяжести течения.

Синдром токсико-метаболического шока

При особо тяжёлом течении дифтерии (фульминантная форма) и выраженной интоксикации у 3-7% больных развивается токсико-метаболический шок. Он характеризуется тяжёлым ДВС-синдромом (проявляющимся не только лабораторными изменениями, но и клиническими симптомами), выраженной гиповолемией, острой дыхательной недостаточностью и почечной недостаточностью, нарушениеу функции миокарда (нарушение сократимости и проводимости) и поражением черепных нервов. При синдроме токсико-метаболического шока происходит быстрое и выраженное поражение клеток-мишеней, и в последующем декомпенсируются нарушения функций многих органов и систем. При развитии синдрома токсико-метаболического шока летальный исход наблюдается практически в 100% случаев.

Синдром дыхательной недостаточности

Синдром дыхательной недостаточности при тяжёлой дифтерии может быть обусловлен следующими основными причинами: инфекционно-токсическим шоком, стенозом гортани, частичной непроходимостью верхних дыхательных путей (отёк надгортанника, выраженный отёк ротоглотки с дисфункцией мягкого нёба, западение корня языка, преимущественно у алкоголиков, аспирация плёнки в трахею), нисходящим крупом, быстрым внутривенныу, введением больших доз противодифтерийной сыворотки с развитием респираторного дистресс-синдрома, обструктивным бронхитом и тяжёлой пневмонией, полинейропатией с поражением диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц.

Синдром дыхательной недостаточности в период своего проявления практически всегда определяет тяжесть течения болезни, при тяжёлом течении дифтерии наблюдается в 20% случаев.

Наиболее частые признаки дыхательной недостаточности - одышка, цианоз (акроцианоз), угнетение сознания различной степени, нестабильная гемодинамика (артериальная гипертензия, тахи- и брадиаритмии), снижение диуреза, гипоксемия, гипер- или гипокапния.

Стеноз гортани и нисходящий круп - наиболее частые причины летального исхода при дифтерии (особенно в первые 10 дней болезни). В отдалённые сроки болезни (после 40-го дня) синдром дыхательной недостаточности также часто приводит к гибели больных: развивается он прежде всего из-за нарушения иннервации дыхательной мускулатуры и присоединения пневмонии.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром) наблюдают при всех формах токсической дифтерии. Клинические признаки ДВС-синдрома при тяжёлых формах регистрируют в 15% случаев. Развитие сывороточной болезни усугубляет течение ДВС-синдрома.

Синдром поражения миокарда

Сердце страдает в результате непосредственного действия экзотоксина. При тяжёлых формах дифтерии действуют дополнительные поражающие факторы: гипоксические состояния различного генеза (ДВС-синдром, дыхательная недостаточность, анемия), объёмные перегрузки при острой почечной недостаточности, электролитные нарушения. Поражение сердца в большинстве случаев определяет тяжесть состояния больного, особенно с 10-го и по 40-й день болезни.

Симптомы дифтерии при этом синдроме складываются из кардиальных жалоб, синдрома сердечной недостаточности и физикальных данных. Кардиальные жалобы при дифтерии непостоянны и не отражают тяжести поражения сердца. При обследовании наибольшее значение имеет выявление аритмии и дефицита пульса. бледности или цианоза. Для более точной и ранней оценки состояния миокарда необходимы данные ЭКГ, ЭхоКГ исследований, а также результаты исследования активности кардиоспецифических ферментов.

Критерии, определяющие тяжёлое поражение миокарда с неблагоприятным прогнозом:

• прогрессирующая сердечная недостаточность преимущественно по правожелудочковому типу (по клиническим данным);
• выраженные нарушения проводимости, такие, как атриовентрикулярная диссоциация с идиовентрикулярным ритмом, АВ-блокада II степени 2-го типа по Мобитцу, сочетающиеся с ди- и трифасцикулярными блокадами ножек пучка Гиса (по данным ЭКГ);
• снижение сократимости, т.е. уменьшение фракции выброса левого желудочка менее чем на 40% (по данным ЭхоКГ);
• выраженное повышение или, наоборот, относительно низкие показатели активности кардиоспецифических ферментов в сочетании с перечисленными выше признаками;
• развитие в поздние сроки болезни электрической нестабильности миокарда в виде частых тахиаритмий и фибрилляции желудочков.

Синдром поражения миокарда при тяжёлой дифтерии выявляют постоянно, в сочетании с другими синдромами это наиболее частая причина летального исхода при тяжёлых формах дифтерии ротоглотки.

Синдром поражения периферической нервной системы

Синдром поражения периферической нервной системы связан с прямым действием экзотоксина на нервные волокна и аутоиммунными процессами, проявляется в виде бульбарного пареза (паралич) и полинейропатии.

Бульбарный парез (паралич) при токсических формах дифтерии выявляют в 50% наблюдений. Возникают гнусавость голоса и поперхивание при приёме жидкой пищи. Эти изменения регистрируют как в начальном периоде (3-16-е сутки), так и в более поздние сроки (после 30-х суток) болезни. Поражение других пар черепных нервов (III, VII, X, XII) встречается реже, возникает парез (паралич) мышц глотки, языка, мимической мускулатуры, нарушается кожная чувствительность.

Полинейропатия возникает в 18% случаев, проявляется нарушением функции (парез или паралич) конечностей, диафрагмы, межреберных нервов. Полинейропатия возникает, как правило, после 30-го дня болезни. Выявляют периферический парез (или паралич) с угнетением или отсутствием сухожильных рефлексов, уменьшением мышечной силы, нарушениями чувствительности, ограничением подвижности диафрагмы (определяют рентгенологически или по экскурсии нижнего края лёгких). Больные предъявляют жалобы на мышечную слабость, нарушение чувствительности, онемение пальцев, нарушение походки или невозможность ходьбы, чувство нехватки воздуха, одышку. Поражение конечностей всегда возникает раньше дыхательных расстройств, а восстанавливается раньше функция дыхательной мускулатуры.

Степень тяжести полинейропатии оценивают на основании жалоб больного и результатов общепринятых методов клинического обследования (определение рефлексов, кожной чувствительности, частоты дыхательных движений и др.). Методом электронейромиографии можно выявить значительную диссоциацию между темпом развития и выраженностью клинических признаков и степенью электрофизиологических нарушений. ЭНМГ-исследования выявляют сниженную скорость проведения импульса по нервам и уменьшение амплитуды М-ответа не только при явных клинических признаках, но и в их отсутствие. Изменения электронейромиографии возникают за 2-3 нед до клинических проявлений. Наиболее часто и тяжело полинейропатия протекает у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Синдром поражения почек

Поражение почек при дифтерии принято характеризовать термином «токсический нефроз». При тяжёлом течении заболевания поражение почек проявляется макрогематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, протеинурией.

Прямое поражающие действие экзотоксина на паренхиму почек минимально, не приводит к клиническим проявлениям почечной недостаточности и не влияет на тяжесть течения. Развитие острой почечной недостаточности при дифтерии определяется только вторичными факторами воздействия:

• развитием выраженного ДВС-синдрома и гиповолемии на 5-20-е сутки болезни;
• развитием полиорганной (септической) недостаточности после 40-х суток;
• ятрогенными причинами (передозировка противодифтерийной сывороткой, назначение аминогликкозидов).

При развитии острой почечной недостаточности у больных наблюдают олигоанурию, повышение уровня мочевины, в меньшей степени креатинина и калия в плазме крови. Большее повышение уровня мочевины по сравнению с уровнем креатинина связано с высокой активностью катаболических процессов. При повышении концентрации калия в плазме возможны асистолия и летальный исход.

Синдром неспецифических инфекционных осложнений

Выраженность данного синдрома зависит от тяжести течения дифтерии и поражения иммунной системы. Синдром неспецифических инфекционных осложнений может возникнуть как в первую неделю заболевания, так и в более отдалённые сроки (после 30-го дня болезни). Чаще всего регистрируют пневмонию, бронхит, инфекцию мочевыводящих путей; возможно развитие абсцесса миндалин, перитонзиллярного абсцесса.

Данные осложнения значительно чаще наблюдают у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Их возникновению способствуют неадекватная санация трахеобронхиального дерева при длительной ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и центральных вен. Развитие сепсиса возможно даже в поздние сроки заболевания.