Что изучает токсикология. Клиническая токсикология

Классификации ядов можно разделить на две группы: общие - основаны на каком-либо общем принципе оценки, подходящем для всех без исключения химических веществ; специальные - отражают связь между отдельными свойствами веществ и проявлениями их токсичности.

Общие классификации ядов

1. Химическая классификация - предусматривает деление всех химических веществ на органические, неорганические, элементоорганические.

Органические соединения - предельные и непредельные углеводороды, спирты, эфиры, альдегиды, кетоны и др.

Неорганические вещества, в том числе различные металлы - марганец, свинец, ртуть, их оксиды, кислоты, щелочи.

Элементоорганические соединения - фосфорорганические, хлорорганические, ртутьорганические и т. д.

2. По характеру воздействия на организм и общим требованиям безопасности. Согласно ГОСТ 12.0.003-74 вещества подразделяются на следующие виды:

Токсические, вызывающие отравление всего организма или поражающие отдельные системы (ЦНС, кроветворения), вызывающие патологические изменения органов (печени, почек);

Раздражающие, вызывающие раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, легких, кожных покровов;

Сенсибилизирующие, действующие как аллергены (формальдегид, растворители и др.);

Мутагенные, приводящие к нарушению генетического кода, изменению наследственной информации (свинец, марганец, радиоактивные изотопы и др.);

Канцерогенные, вызывающие, как правило, злокачественные новообразования (циклические амины, ароматические углеводороды, хром, никель, асбест и др.);

Влияющие на репродуктивную (детородную) функцию (ртуть, свинец, стирол, радиоактивные изотопы и др.).

3. Практическая классификация распределяет яды по целям применения:

промышленные яды - используются в промышленности; например, органические растворители (дихлорэтан), топливо (метан, пропан, бутан, бензин, керосин), красители (анилин), хладоагенты (фреон), химические реагенты (метанол) и многие другие;

Пестициды (ядохимикаты), применяемые для борьбы с сорняками и вредителями сельского хозяйства; различают пестициды хлорорганические (гексахлоран, полихлорпинен), фосфорорганические (карбофос, хлорофос, фосфамид), ртугьорганические (гранозан) и др.;

Лекарственные средства - имеют свою сложную фармакологическую классификацию;

Бытовые химикаты - используются в быту; к ним относятся пищевые добавки (уксусная кислота), средства санитарии, личной гигиены и косметики, средства ухода за одеждой, мебелью, автомобилем;

Яды растительного и животного происхождения - содержатся в различных растениях (аконит, цикута) и грибах (бледная поганка, мухомор), у животных и насекомых (змеи, пчелы, скорпионы) и вызывают отравления при попадании в организм человека;

Отравляющие вещества - применяют в качестве химического оружия для массового уничтожения людей (зарин, фосген, иприт и др.).

4. Токсикологическая классификация (табл. 1) разделяет вещества по характеру их токсического действия на организм. Она помогает поставить первичный диагноз отравления, разработать принципы профилактики и лечения токсического поражения, а также определить механизмы его развития.

Таблица 1 - Токсикологическая классификация ядов

Общий характер токсического воздействия
Нервно-паралитическое действие (бронхоспазм, удушье, судороги и параличи)	Фосфорорганические инсектициды (хлорофос, карбофос и пр.), никотин, анабизин, отравляющие вещества – ОВ («Ви-Икс», зарин и пр.)
Кожно-резорбтивное действие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими резорбтивными явлениями)	Дихлорэтан, гексахлоран, ОВ (иприт, люизит), уксусная эссенция, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема)
Общетоксическое действие (судороги, кома, отек мозга, параличи)	Синильная кислота и ее производные, угарный газ, алкоголь и его суррогаты, ОВ (хлорциан)
Удушающее действие (токсический отек легких)	Окислы азота, ОВ (фосген, дифозген)
Слезоточивое и раздражающее действие (раздражение наружных слизистых оболочек	Хлорпикрин, ОВ («Си-Эс», адамсит и др.), пары крепких кислот и щелочей
Психотическое действие (нарушение психической активности – сознания)	Наркотики (кокаин, опий), атропин, ОВ («Би-Зет», ЛСД, диэтиламид и др.)

Однако токсикологическая классификация ядов имеет очень общий характер и обычно детализируется за счет дополнительной информации об их "избирательной токсичности" (табл.2), которая указывает на непосредственную опасность для определенного органа или функциональной системы организма как основного места токсического поражения.

Таблица 2 - Классификация ядов по «избирательной токсичности»

Характер «избирательной токсичности»	Характерные представители токсических веществ
«Сердечные» яды Кардиотоксическое действие – нарушение ритма и проводимости сердца, токсическая дистрофия миокарда	Сердечные гликозиды (дигиталис, дигоксин, лантозид и пр.); трицеклические антидепрессанты (имипрамин, имитриптилин); растительные яды (аконит, чемерица, заманиха, хинин и пр.); животные яды (тетродотоксин); соли бария, калия
«Нервные яды» Нейротоксическое действие – нарушение психической активности, токсическая кома, токсические гиперкинезы и параличи	Психоформакологические средства (наркотики, транквилизаторы, снотворные); фосфорорганические соединения; угарный газ; производные изониазида (тубазид, фтивазид); алкоголь и его суррогаты
«Печеночные яды» Гепатотоксическое действие – токсическая гепатопатия	Хлорированные углеводороды (дихлорэтан и пр.); ядовитые грибы (бледная поганка); фенолы и альдегиды
«Легочные яды» Пульмонотоксическое действие – болезни легких	Оксиды азота, озон, фосген
«Почечные яды» Нефротоксическое действие – токсическая нефропатия	Соединения тяжелых металлов; этиленгликоль; щавелевая кислота
«Кровяные яды» Гематотоксическое действие – гемолиз, метгемоглобинемия	Анилин и его производные; нитриты; мышьяковистый водород
«Желудочно-кишечные яды» Гастроэнтеротоксическое действие – токсический гатроэнтерит	Оксиды азота, озон, фосген

Специальные классификации ядов

1. Тяжелые формы острых отравлений сопровождаются проявлением выраженных признаков кислородного голодания организма - гипоксии. Поэтому было предложено разделить яды в зависимости от типа вызываемого ими кислородного голодания (патофизиологическая классификация), что позволяет проводить более целенаправленную специфическую терапию (табл. 3).

Таблица 3 - Классификация ядов по типу развивающейся гипоксии

(патофизиологическая)

Тип развивающейся гипоксии	Характерные представители токсических веществ
Экзогенная гипоксия (снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе)	Инертные газы, азот, водород, углекислый газ
Дыхательная гипоксия (угнетение функции дыхательного центра и дыхательных мышц)	Наркотические вещества (опий), миорелаксанты (листенон), фосфорорганические инсектициды и холинолитические вещества
Циркуляторная гипоксия (нарушение микроциркуляции крови, экзотоксический шок)	ОВ (иприт, фосген), дихлорэтан, соединения мышьяка
Гемическая гипоксия (нарушение транспорта кислорода кровью)	Уксусная эссенция, анилин, нитриты, угарный газ, мышьяковистый водород
Тканевая гипоксия (нарушение окислительных процессов в форменных системах тканей)	Синильная кислота и прочие цианиды, соединения тяжелых металлов, фторацетат
Смешанная гипоксия (комбинация указанных выше типов гипоксии)	Дихлорэтан, фосфорорганические вещества, уксусная эссенция и психоформакологические средства

2. Сущность патохимических реакций раскрыта далеко не в каждом случае отравлений, однако постепенное накопление знаний в этой области токсикологии позволяет приблизиться к выяснению молекулярной основы действия ядов на организм. Патохимическая классификация ядов представлена в таблице 4.

Таблица 4- Патохимическая классификация ядов (по А.А. Покровскому)

Механизм действия ядов на ферменты	Характерные представители токсических веществ
Структурные аналоги данного фермента (субстрата), взаимодействующие с ним по типу «конкурентного торможения»	Фосфорорганические и другие антихолинэстеразные соединения, малонат, циклосерин и др.
Аналоги аминокислот	Пенициллин, левомицитин, ауреомицин и др.
Аналоги медиаторов	Ингибиторы моноаминоксидазы (ипразид)
Аналоги коферментов	Антивитамины: РР (гидразид изоникотиновой кислоты), В 6 (дезоксипиридоксин) и др.
Предшественники структурных аналогов, из которых образуются ингибиторы ферментов	Высшие спирты (этиленгликоль), метиловый спирт и др.
Соединения блокирующие функциональные группы белка или кофермента	Цианиды, сероводород, окись углерода, метгемоглобинобразователи и др.
Соединения, разобщающие сочетанную деятельность ферментов	Динитрофенол, грамицидин
Соединения денатурирующие белок	Крепкие кислоты и щелочи, некоторые органические растворители и др.
Биологические яды, содержащие ферменты, разрушающие белковые структуры	Полиферментные яды змей и насекомых, бактериальные токсины и пр.

3. Известны и другие специальные классификации ядов. Они разделены по специфике биологического последствия отравления (аллергены, тератогены, мутагены, супермутагены, канцерогены) и степени его выраженности (сильные, средние и слабые канцерогены).

Отметим также, что приведенные выше классификации не учитывают агрегатного состояния вещества, тогда как для большой группы аэрозолей, не обладающих выраженной токсичностью, следует выделить фиброгенный эффект действия ее на организм. К ним относятся аэрозоли дезинтеграции угля, угольнопородные аэрозоли, аэрозоли кокса (каменноугольного, пескового, нефтяного, сланцевого), саж, алмазов, углеродных волокнистых материалов, аэрозоли (пыли) животного и растительного происхождения, силикатосодержащие пыли, силикаты, алюмосиликаты, аэрозоли дезинтеграции и конденсации металлов, кремнийсодержащие пыли и др.

Попадая в органы дыхания, вещества этой группы вызывают атрофию или гипертрофию слизистой верхних дыхательных путей, а, задерживаясь в легких, приводят к развитию соединительной ткани в воздухообменной зоне и рубцеванию (фиброзу) легких. Профессиональные заболевания, связанные с воздействием аэрозолей, пневмокониозы и пневмосклерозы, хронический пылевой бронхит занимают второе место по частоте среди профессиональных заболеваний в России.

Наличие фиброгенного эффекта не исключает общетоксического воздействия аэрозолей. К ядовитым пылям относят аэрозоли ДДТ, оксиды хрома, свинца, бериллия, мышьяка и др. При попадании их в органы дыхания помимо местных изменений в верхних дыхательных путях развивается острое или хроническое отравление.

Отравления различаются по причине (случайные и преднамеренные) и по обстоятельствам возникновения (производственные и бытовые). В судебно-медицинской практике выделяют яды преимущественно с местным действием (едкие яды), к которым относят концентрированные кислоты и щелочи, вызывающие резкие морфологические изменения в месте приложения в виде химического ожога различной степени. При приеме едких веществ через рот возникают ожоги в виде потеков или пятен на коже в области рта, подбородка, щек.

Кислоты оказывают свое повреждающее действие свободными водородными ионами, которые обезвоживают ткани и свертывают белки, приводя к коагуляционному (сухому) некрозу. Характер поврежденной поверхности (струп) нередко позволяет предположить действие определенной кислоты. В случае отравления серной кислотой отмечается грязно-серая окраска и уплотнение слизистой оболочки пищевода и желудка, а струп приобретает бурую или почти черную окраску. При отравлении азотной кислотой наблюдается желтая или зелено-желтая окраска пораженных тканей; действие уксусной кислоты связано с ее выраженным гемолизирующим эффектом, в результате чего струп приобретает розовато-красноватый оттенок.

Щелочи оказывают действие своими гидроксильными ионами, вызывая разжижение и расплавление белков с образованием колликваци-онного (влажного) некроза тканей. Пораженные участки становятся мягкими, набухшими, скользкими на ощупь. На слизистой оболочке образуется струп серо-зеленоватого или темно-бурого цвета.

К другой группе относят резорбтивные яды, токсический эффект которых проявляется лишь после их всасывания. Эта группа ветючает в себя следующие ядовитые вещества.

Деструктивные яды, вызывающие дистрофические, некробиотичес-кие и некротические изменения во внутренних органах. К ним относятся производные ртути (сулема, гранозан и др.) и соединения мышьяка (ангидрид мышьяковистой кислоты).

Яды, изменяющие состав крови, - кровяные. К ним прежде всего относят окись углерода (угарный газ), при попадании которого в орга-

низм происходит связывание гемоглобина и образование карбоксиге-моглобина, придающего крови, мышцам, трупным пятнам ярко-красный цвет. Другими представителями этой группы являются метгемогло-бинобразующие вещества (анилин, бертолетова соль, нитрит натрия, нитробензол, гидрохинон и др.). Как и карбоксигемоглобин, метгемог-лобин является стойким соединением, не способным присоединять кислород и переносить его к тканям.

Функциональные яды, оказывающие общеклеточное и нейтротропное действие без выраженных морфологических изменений. К ним относятся яды: 1) парализующие или угнетающие ЦНС (фосфорно-органи-ческие соединения, соединения синильной кислоты (цианиды с запахом горького миндаля), этиловый и метиловый спирты, этиленгликоль, наркотики и снотворные вещества); 2) яды возбуждающего и судорожного действия (алкалоиды в виде атропина и стрихнина); 3) яды с преимущественным действием на периферическую нервную систему (мио-релаксанты, пахикарпин).

Выделяют также пищевые отравления бактериального происхождения (ботулизм) и пищевые отравления небактериального происхождения (ядовитые грибы, ядовитые растения, ядовитые продукты животного происхождения).

Судебно-медицинская экспертиза отравлений базируется на детальном анализе обстоятельств происшествия, данных медицинских документов, результатов вскрытия трупа, судебно-химического исследования объектов, результатов других видов лабораторных исследований (гистологического, биологического, ботанического, бактериологического и др.). Следует помнить, что положительные или отрицательные результаты судебно-химического исследования сами по себе еще не являются во всех случаях доказательством наличия или отсутствия отравления. Ложноположительные результаты могут быть обусловлены посмертным попаданием различных ядовитых веществ из окружающей среды в труп. Отрицательные результаты судебно-химического исследования нередко связаны с полным выведением ядовитого вещества из организма до наступления смерти или с его различными превращениями (разложением, биотрансформацией).

Перечень вопросов , разрешаемых при экспертизе отравлений

1. Могла ли наступить смерть от отравления?

2. Каким ядовитым веществом вызвано отравление?

3. Какова могла быть доза и концентрация введенного яда?

4. Каким путем яд был введен в организм, в каком агрегатном состо
янии?

5. Могло ли введенное в организм вещество разрушиться и полностью
выделиться до наступления смерти? Какое время для этого необхо
димо?

6. Не могло ли ядовитое вещество попасть в организм посмертно (из
почвы, воды и др.)?

7. Каким могло быть происхождение пищевого отравления (раститель
ным или животным, бактериальным или небактериальным)?

8. Какие условия могли способствовать наступлению отравления (со
путствующие заболевания, синергизм, пристрастие и др.)?

9. Не могло ли алкогольное опьянение повлиять на течение и исход от
равления?

10. Не является ли смертельный исход следствием индивидуальной ре
акции (непереносимости) организма на введенное химическое или
лекарственное вещество?

Примечание.

Обнаруженные на месте происшествия или на одежде и теле потерпевшего какие-либо вещества, которые предположительно могли стать причиной отравления, а также рвотные массы, моча, кал и иные биологические выделения должны быть направлены на экспертизу.

Тестовый контроль

В нижеприведенных пунктах 1-10 имеются два утверждения, соединенные союзом «потому что». Установите, верно или неверно каждое из этих утверждений в отдельности и верна ли связь между ними. Дайте ответ, обозначенный буквой, в соответствии со следующим кодом.

Ответ	Утверждение 1	Утверяздение 2	Связь

1. «Поза боксера» является признаком прижизненного действия высо
кой температуры, потому что при действии высокой температуры
происходит укорочение и уплотнение мышц.

2. Кислоты и щелочи относятся к едким ядам, потому что в месте их
контакта с телом возникают химические ожоги.

3. Влажность кожи способствует поражению электротоком, потому
что сопротивление кожи при увлажнении увеличивается.

4. В первоначальном периоде алкогольного опьянения отмечается со
стояние эйфории, потому что алкоголь сначала оказывает возбуж
дающее действие на центральную нервную систему.

5. Признаком прижизненного действия низкой температуры является
поза «калачиком», потому что при низкой температуре человек пы
тается уменьшить поверхность теплоотдачи.

6. Возможность перегревания организма возрастает при увеличении
влажности воздуха, потому что при значительной влажности возду
ха снижается испарение влаги с поверхности кожи.

7. Солнечный удар сопровождается нарушением терморегуляции голо
вного мозга, потому что при этом имеет место прямое и длительное
воздействие солнечных лучей на голову.

8. Нарушение процессов теплоотдачи приводит к ожогам и отмороже
ниям, потому что нарушение этих процессов связано с местным
действием температурного фактора на организм..

9. Химические ожоги кожи лица при поступлении едких веществ через
рот обычно имеют вид вертикальных потеков, потому что степень
химических ожогов кожи зависит преимущественно от концентра
ции и экспозиции едких веществ.

10.Нейротропные яды не вызывают специфических морфологических
изменений, потому что они относятся к группе функциональных
ядов, преимущественно дейртвующих на центральную нервную сис
тему (ЦНС).

В нижеприведенных пунктах 11-20 из ответов, обозначенных буквами, следует выбрать один правильный ответ.

11. Признаками типичной электрометки являются все перечисленные,
кроме:

А - валикообразное возвышение кожи по краям поражения;

В - округлая или овальная форма;

С - кратерообразное углубление в центре;

D - отслойка эпидермиса;

Е - влажная поверхность с гнойным наложением.

12. Пределом «безопасного» напряжения электротока является:
А — 12-24 В;

В — 40-60 В; С — 100-110 В; D — 220-240 В; Е — 3g0 В.

13. Повреждающее действие электрического тока зависит от:
А - напряжения тока]

В - силы тока;

С - частоты тока;

D - сопротивления;

Е - всего перечисленного.

14. Ожоги кожи горячей жидкостью характеризуются:
А - значительной глубиной поражения;

В - наличием опаленных волос;

С - формой ожоговой раны, напоминающей следы от потеков;

D - наличием копоти на отдельных частях тела;

Е - признаками обгорания одежды.

15. При экспертизе отравлений эксперт должен ответить на все вопро
сы, кроме следующих:

А - связано ли наступление смерти с отравлением;

В - какое ядовитое вещество послужило причиной отравления;

С - с какой целью было совершено отравление (убийство, самоубийство или несчастный случай);

D - каким путем ядовитое вещество попало в организм;

Е - какими заболеваниями страдал умерший и не способствовали ли они наступлению смерти.

16. К факторам, способствующим общему действию низкой температу
ры, относят все перечисленные, кроме;

А - низкой влажности;

В - сильного ветра;

С - состояния одежды;

D - адинамии;

Е - алкогольного опьянения.

17. В какой стадии алкогольного опьянения мог находиться субъект при
жизни, если в его трупной крови обнаружено 2,8%о этанола:

А - легкое опьянение;

В - опьянение средней степени;

С - сильное опьянение;

D - тяжелая алкогольная интоксикация;

Е - смертельное отравление.

18. Какое из перечисленных веществ относится к группе деструктивных
ядов;

А - окись углерода;

В - хлорофос;

С - морфин;

D ^- мышьяковистый ангидрид;

Е - сероводород.

19. При отравлениях каким веществом кровь приобретает ярко-алый
цвет;

А - этиленгликолем;

В - мышьяковистым ангидридом;

С - окисью углерода;

D - уксусной кислотой; Е - сулемой.

20. При значительном действии лучистой энергии на организм могут
возникать:

А - острая лучевая болезнь; В - хроническая лучевая болезнь; С - радиационные ожоги; D - все ответы правильные; Е - вре ответы неверные.

В нижеприведенных пунктах 21-30 укажите правильный ответ, обозначенный буквой, в соответствии со следующим кодом: А - если верно 1, 2, 3; В - если верно 1, 3; С - если верно 2, 4; D - если верно 4; Е - если верно все.

21. Что следует отнести к основному механизму развития декомпресси-
онной болезни:

1) отравление азотом;

2) отравление кислородом;

3) отравление углекислым газом;

4) закупорку кровеносных сосудов пузырьками газов (газовая эмбо
лия).

22. Наиболее типичными признаками резкого повышения барометри
ческого давления являются:

1) баротравма легких;

2) баротравма органов слуха;

3) баротравма придаточных полостей носа;

4) баротравма опорно-двигательного аппарата.

23. Что является основанием для установления отравления угарным газом:

1) обстоятельства дела;

2) трупные пятна розовато-красного цвета;

3) обнаружение карбоксигемоглрбина в крови при спектральном
исследовании;

4) ярко-красная (алая) кровь.

24. Отрицательный результат судебно-химического исследования мо
жет свидетельствовать о:

1) отсутствии отравления;

2) разрушении яда в организме;

3) полном выведении яда из организма;

4) депонировании токсических веществ органами и тканями.

25. В соответствии с судебно-медицинской классификацией яды под
разделяются на:

2) деструктивные;

3) кровяные;

4) функциональные,

26. К признакам отморожения IV степени относятся:

1) локальное покраснение и отек кожи;

2) образование пузырей на коже;

3) некроз (гибель) всей толщи кожи;

4) некроз кожи и глубжележащих тканей.

27. Факторами, способствующими перегреванию организма, являются:

1) высокая температура окружающей среды;

3) высокая влажность воздуха;

4) рост человека,

28. Условия действия ядов зависят от:

1) количества введенного вещества;

2) концентрации и агрегатного состояния;

3) путей введения и выведения;

4) характера превращения яда в организме.

29. Диагностическими признаками прижизненного действия на челове
ка высокой температуры в условиях пожара являются:

1) наличие копоти на слизистой оболочке дыхательных путей;

2) отсутствие копоти в глубине складок кожи на лице;

3) большое количество карбоксигемоглобина в крови и скелетных
мышцах;

4) поза «боксера».

30. Признаками прижизненного общего действия низкой температуры (переохлаждения человека) являются:

1) наличие инея у отверстий рта и носа;

2) поза «калачиком»;

3) оледенение ложа трупа;

4) отморожения на открытых участках тела.

Для перечисленных ниже пунктов 31-50 подберите правильные ответы: вопросу (фразе), обозначенному цифрой, должен соответствовать один правильный ответ, обозначенный буквой. Каждый ответ может быть использован один раз, несколько раз или не быть использован вообще.

31. Радиационные ожоги.	А - действие высокой
32. «Фигура молнии».	температуры.
33. Ожоговый шок.	В - действие низкой
34. Разрыв барабанной перепонки.	температуры.
35. «Поза боксера».	С - действие эдектричесдвэ.
36. Острая буллезная эмфизема (вздутие) легких.	О - изменение
37. Поза «калачиком».	барометрического
38. Втягивание яичек в паховый канал.	давления.
39. Нарушение терморегуляции головного мозга.	Е - действие
40. Кровоизлияние в придаточные пазухи носа.	ионизирующего
41. Наличие мелких кровоизлияний на слизистой	излучения.
оболочке желудка (пятна Вишневского).
42. Повреждение на коже с кратерообразным
углублением в центре и валикообразными краями.

43. Жидкая ярко-красная (алая) кровь.	А - отравление ртутью.
44. Деструкция внутренних (паренхиматозных)	В - отравление угарным

45. Темно-бурый плотный струп.	С - отравление кислотами.
46. Бурый размягченный струп.	D - отравление щелочами.
47. Запах горького миндаля от трупа.	Е - отравление цианидами.
48. Трупные пятна ярко-розового цвета.
49. Проникновение яда воздушным путем.
50. Большая концентрация карбоксигемоглобина в

Классификация ядов и отравлений ими достаточно сложна. Известно более 5 000 всевозможных токсических веществ, которые оказывают на человека отравляющее действие. Изучено более 700 видов растений, способных привести к острому отравлению человека и более 5 000 видов животных и насекомых, ядовитые укусы которых способны привести к летальному исходу.

По этой причине структурированную и четкую классификацию ядов провести достаточно сложно. Условно их разделяют в отдельные категории в зависимости от:

способов возможного отравления человека ядом;
меры их токсического воздействия на организм;
клинико-морфологических принципов отравления;
химических свойств;
сферы их применения.

Общий и специальный принцип классификации

Согласно общему принципу, все яды классифицируются следующим образом:

по химическим свойствам;
по целям своего практического применения.

Ко второму виду относят:

пестициды;
бытовые химикаты;
животные и биологически-растительные яды;
лекарственные препараты;
ядохимикаты;
вещества, применяемые в качестве токсического оружия;
промышленные яды (топливо, фреон, метанол).

Согласно специальному принципу, яды классифицируют следующим образом:

по способу их действия с ферментными системами;
по типу течения гипоксии, развитие которой они провоцируют интоксикационным влиянием;
по силе канцерогенной активности;
по результатам биологических последствий отравления, причиной которого они стали.

Гигиеническая классификация ядов

Этот способ классификации подразумевает разделение в зависимости от степени токсичности, содержащейся в ядах:

малотоксичные;
умеренно токсичные;
высокотоксичные;
чрезвычайно токсичные.

Деление ядов, согласно способу их влияния на организм

В зависимости от действия, производимого ядами, их делят на следующие категории:

психотропные;
нервно-паралитические;
удушающие;
вызывающие слезотечение и раздражающие слизистые покровы;
кожно-резорбтивные.

Классификация, согласно возможным способам отравления

Известно несколько способов, через которые происходит отравление человека ядами:

Ингаляционный – через органы дыхания. Интоксикация наступает в результате попадания в легкие газообразных и летучих веществ. Отравиться таким образом можно парами бензина, угарным газом, эфиром.
Пероральный – происходит путем проглатывания. Яд проникает в организм через слизистую рта, желудка (жирорастворимые вещества), всасывается слизистой кишечника (водорастворимые вещества). Таким способом происходит отравление пищевыми грибами, органическими кислотами, лекарственными препаратами, этиловым спиртом.
Инъекционный – яд попадает в организм путем подкожного, внутримышечного и внутривенного ведения (последний способ отличается наиболее быстрым поражением организма, поскольку токсин сразу же попадает в общий кровоток).
Перкутанный – яд впитывается в организм через кожу человека. Таким способом могут происходить отравления парами ртути, йода, хлорированными углеводородами.
Проникновение через слизистую оболочку конъюнктив – таким способом попасть в организм могут жиро- и водорастворимые вещества.
Введение яда в полости организма – способ отравления, когда ядовитые соединения вводятся во влагалище, прямую кишку, слуховой проход.

Исходя из условий, при которых произошло отравления, его относят либо к случайному, либо к преднамеренному. В первом случае речь идет о производственных отравлениях (которые произошли во время исполнения человеком своих профессиональных обязанностей) и бытовых (самовольное назначение и прием медикаментов, случайная передозировка лекарствами, алкогольная интоксикация и пр.). Во втором случае подразумевают суицид (специальное употребление яда) либо криминальную направленность действий (умышленное отравление человека).

Влияние на организм человека

В медицинской и судебно-медицинской практике классификацию ядов проводят с учетом их влияния на организм человека. Функциональные виды ядов делят на 3 категории:

Общефункциональные – системно поражают все функции организма, при этом никаких следов и морфологических изменений на органах не оставляют. Способны привести к летальному исходу. Подобным действием обладает хлорофос, синильная кислота, морфин, фенатин, атропин.
Цереброспинальные – вызывают чрезмерную активность физической и умственной деятельности, повышают уровень АД. Могут провоцировать бред, галлюцинации. К этому виду относят наркотические вещества, этиловый спирт и его суррогаты, барбитураты.
Сердечно-нервные – поражают ЦНС и сердечно-сосудистую систему. К ним относят никотин, атропин.

Среди всех трех видов встречаются гемолитические и гемоглобинотропные («кровяные яды»), особенностью которых является способность образовывать прочные связи с гемоглобином.

К таким видам относят отравление бледной поганкой, различными нитритами и нитратами, а также укусы ядовитых змей.

Избирательная токсичность

Кроме «кровяных» ядов, выделяют и прочие виды, в зависимости от их избирательной токсичности. В этом случае классификация проводится исходя из того, какие именно органы поражает яд:

«желудочно-кишечные» яды (щелочи, мышьяк, крепкие кислоты);
«сердечные» (соли калия и бария, сердечные гликозиды);
«печеночные» (этиловый спирт, угарный газ, фосфорорганические соединения);
«нервные» (транквилизаторы, анальгетики, снотворные);
«почечные» (токсины ядовитых грибов, фенолы, хлорированные углеводороды).

Диагностика при экзогенной интоксикации

Одним из самых сложных случаев в медицинской практике является отравление неизвестным ядом. Оно может проявляться симптоматикой, которая характерна для множества разновидностей яда.

Если подлинно не известно, что спровоцировало состояние отравления, требуется срочное проведения специально направленной диагностики.

Симптоматика отравления ядом

Если человек находится в сознании, подозрение на отравление могут вызвать следующие симптомы:

обезвоживание;
слишком частое мочеиспускание либо его полное отсутствие;
жалобы на боли в различных частях тела и органах;
расстройство ЖКТ;
галлюцинации, сильное возбуждение либо, наоборот, полная апатия, депрессивное состояние;
нарушение сердечного ритма;
внешние и внутренние кровотечения;
нарушение зрения либо слуха;
слишком бледные кожные покровы или, наоборот, их интенсивное покраснение;
различные кожные высыпания.

Симптомы, характерные для определенных ядов, близких по физико-химическим свойствам

Степень поражения и влияния на работу определенных систем организма либо отдельных органов дает возможность сделать предположения о том, к какой физико-химической группе принадлежит яд, спровоцировавший отравление:

Нарушение психической активности, состояние комы, возбуждение, оглушение, проявления признаков энцефалопатии говорят о том, что отравление произошло ядами, влияющими на ЦНС. Можно предположить передозировку психотропными средствами (наркотики, барбитураты).
Нарушения в работе органов дыхания, проявляющиеся спазмами, невозможностью вдохнуть полной грудью, затрудненным дыханием. Такие симптомы наблюдаются, если человек надышался ядовитым веществом либо его парами (угарный газ, бензин). Они также характерны для интоксикации кислотами щелочи.
Нарушения в работе почек и печени часто становятся следствием отравления солями тяжелых металлов либо уксусной кислотой.
Нарушения кровообращения и резкие изменения показателей АД. Понижение давления наблюдается при передозировке барбитурами, также гипотония характерна для отравления угарным газом. Слишком высокое давление может свидетельствовать о передозировке психотропными средствами, наркотическими препаратами.

Инструментальные методы

Для точной диагностики при отравлении неизвестным ядом в условиях стационара применяют следующие инструментальные методы:

диагностика патологии дыхания, рентген легких – позволяют определить вид гипоксии;
электрокардиография – оценивает степень поражения сердца, помогает выявить дистрофию миокарда и нарушение сердечного ритма;
электроэнцефалография – помогает выявить изменения в биоэлектрической активности мозга;
измерение системной гемодинамики – показывает уровень сопротивления сосудов, ударного объема сердца, помогает оценить степень поражения сердца;
радиоизотопная диагностика печени и почек – определяет уровень и природу интоксикации этих органов;
фиброскопия, УЗД органов брюшной полости – определяют наличие поражения органов ЖКТ.

Лабораторные исследования

Параллельно с инструментальной диагностикой проводят химико-токсикологические экспресс-анализы крови, мочи, кала на наличие токсина и определения его природы.

Врач-пульмонолог, Терапевт, Кардиолог, Врач функциональной диагностики. Врач высшей категории. Опыт работы: 9 лет. Закончила Хабаровский государственный мединститут, клиническая ординатура по специальности «терапия». Занимаюсь диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний внутренних органов, также провожу профосмотры. Лечу заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.

Классификация ядовитых веществ позволяет разделить токсины на группы по специфическим признакам. При попадании в организм подобных соединений приводит к развитию отравлений, нарушению нормальной работы органов.

Разделение ядов необходимо, чтобы понимать, какие вещества помогут уменьшить либо ликвидировать их действие. По каким признакам формируется классификация ядов, существующие группы.

Общая классификация

Яды разделяют на две большие группы – по химическим свойствам и конечной цели использования. В первой разделение происходит на органические, неорганические и элементоорганические соединения. Во вторую входят несколько разновидностей с отравляющими свойствами.

Виды:

Средства для обработки растений – удобрения, препараты от насекомых;
Медикаменты;
Бытовая химия;
Соединения для биологического оружия;
Разные ядовитые химические элементы;
Отравляющие продукты животного и растительного происхождения;
Яды, присутствующие в промышленности;

Вещества классифицируются также по действию, которое они оказывают на организм и вызванные последствия. Выделяют отдельные группы соединений.

Действие:

Учитывается взаимодействие яда с органами, вырабатывающими ферменты;
Интенсивность развития гипоксии в организме;
Существует ли канцерогенное действие отравы;
Какие биологические последствия возникают после передозировки.

Дальнейшая классификация ядов более подробная. Отравляющие вещества разделяют по многим признакам. Подобные группировки позволяют определить, какая помощь необходима пострадавшему и допустимые лекарства в каждом случае.

Подобный способ разделения веществ по токсичности позволяет выявить, насколько опасен продукт. Гигиеническая классификация ядов носит общий характер, однако ее продолжают использовать во многих случаях.

Разделение:

Малотоксичные;
Средне-токсичные;
Высокотоксичные,
Особо токсичные.

В основе подобной классификации лежит количественная оценка токсичности веществ согласно данным из экспериментов. Пользуясь разделением, можно точно определить токсичность вещества.

Яды по способу влияния на организм

Токсикологическая классификация ядов является основной. Исходя из действий яда на живой организм и характерных проявлениях при отравлении. Подобная классификация позволяет поставить первоначальный диагноз, разработать способы лечения. Выделяют группы веществ.

Нервно-паралитические

Летучие яды с повышенной степенью токсичности. Поражение организма происходит через дыхательные пути. У пострадавшего резко нарушается дыхание, постепенно возникают судорожные проявления, параличей, высок риск смертельного исхода. Легкое отравление характеризуется наличием проблем со зрительными функциями, болями в животе, затрудненным дыхательным процессом.

Для интоксикации средней тяжести характерно наличие приступов удушья. Острое отравление в тяжелой форме приводит впадению в кому и смерти. К этой группе ядов относят биологическое оружие, органические соединения фосфора, некоторые лекарственные препараты.

Кожно-резорбтивные яды

Яды с веществами, способные оказывать местное и общее неблагоприятное действие на организм. К местным нарушениям относят повреждение кожного покрова, язвенные проявления на эпидермисе. Общие изменения – патологические процессы во внутренних органах – почках, печени, ЦНС, кровообращении. Резорбтивные отравления провоцируют яды с содержанием хлора, тяжелые металлы и их соединения, боевые отравляющие вещества ( и люизит).

Общетоксические яды

Их действие приводит к недостатку кислорода в организме и провоцируют судорожные проявления. В результате проникновения происходят нарушение работы нервной системы и обменных веществ. Возможен паралич мышц, отечности головного мозга, возможен летальный исход . К подобным отравляющим продуктам относят синильную кислоту, хлорциан, угарный газ.

Удушающие яды

Яды из подобной группы оказывают действие на дыхательную систему. Развивается отечность легких, человек просто задыхается. В эту группу входят аммиак, бромметил, этилен, пропилен, хлорпикрин, фосген и его производные.

Слезоточивые и раздражающие

Подобные яды влияют на слизистые оболочки с негативными последствиями для зрительной функции. У человека появляется сильный насморк, интенсивное течение слез, болезненность и жжение в глазах. К группе раздражающих ядов относят хлорпикрин, адамсит, дифенилхлорарсин, вещество SC.

Психотропные яды

Оказывают серьезное действие на нервную систему и психическое состояние человека. У пострадавшего отмечается неадекватное поведение, расстройство восприятия реальности. В группу входят ЛСД, опий, кокаин, атропин.

Таким образом, основным в судебно-медицинской классификации ядов является результат воздействия на организм.

Классификация ядовитых веществ — отравления

Отравиться человек может по-разному. На основе данных существует классификация ядов.

Способы:

Ингаляционный. Вещество проникает в процессе дыхания. Это характерно для интоксикации газами.
Перооральный. Токсин поступает в организм путем проглатывания, всасывается через слизистые оболочки ротовой полости, желудка и кишечника.
Инъекции. Отравление происходит при введении ядовитого вещества в подкожный слой, внутривенно либо внутримышечно.
Перкутанный. Токсины проникают в организм через кожные покровы.
Через слизистую оболочку глаз. Интоксикация возможна водо- и жирорастворимыми веществами.
Введение токсина в полость организма. Яд вводится в кишечник, влагалище, слуховые проходы.

Отравление ядами происходит разными путями. Зная способ проникновения токсина, легче подобрать нужное лечение.

Пищевые яды

Также возможно отравление пищевыми ядами. К таким относят грибы, растения, рыбу. Переход в ядовитую форму возможен при неправильном хранении и приготовлении пищи. Нарушений условий приводит к тому, что в продуктах поселяются и размножаются вредные микроорганизмы.

Токсины, выделяемые бактериями, оказывают негативное влияние на живой организм. Эти вещества разделены на экзотоксины и эндотоксины. относят к самым опасным интоксикациям.

Избирательная токсичность

Яды классифицируют также по избирательной токсичности. Вещества действуют на отдельные органы и системы. Выделяют несколько групп соединений.

Группы:

Кардиотоксические. Вещества влияют на работу сердца, провоцируют изменение в органе и нарушение ритма. К ним относят сердечные , некоторые животные и растительные яды.
Нейротоксические. Вызывают сбои в работе нервов. У человека наблюдают припадки, судороги, паралич, возможно коматозное состояние. Подобный механизм действия определяется у снотворных и наркотических препаратов, этилового спирта, производных изониазида.
Гомеопатические. Яды разрушают эритроциты, повышается уровень гемоглобина. В группу гемотоксических ядов входят парацетамол, нитритные соединения, марганцовка, красители на основе анилина.
Гепатотоксические. Негативно действуют на состояние печени, нарушают ее работу. К ним относятся фенолы, избыточное количество этила, ядовитые грибы, соединения фосфора и мышьяка, альдегидные продукты.
Нефротоксические. При отравлении веществами из этой группы происходит сбой в работе почек, нарушаются функции органа. Вызвать отравление могут щавелевая кислота, ртуть, мышьяк, хром, этиленгликоль.
Гастроэнтеротоксические. Соединения нарушают нормальное состояние слизистой оболочки желудка, запускают патологические процессы и провоцируют омертвение тканей. Привести к интоксикации способны щелочи и кислоты в высокой концентрации, соли тяжелых металлов, соединения мышьяка.

При острых отравлениях возникает гипоксия – кислородное голодание. Явление происходит из-за воздействия ядов на определенные ферменты в организме. На этом основана патохимическая классификация отравляющих компонентов.

Какие:

Аналоги фермента, при взаимодействии становятся «конкурентами» и вызывают замедление всех реакций;
Аналоги медиаторов;
Сходные с конферментами вещества;
Соединения, аналогичные аминокислотам;
Денатурацию белка;
Яды, способные разрушить белок;
Соединения, нарушающие общую работу ферментов;

Патохимическая классификация ядов разработана в 1962 году Покровским А.А. С тех пор применяется в различных исследованиях, а также в судебной медицине.

Промышленные яды

К группе относят вещества, с которыми человек работает постоянно на заводах, фабриках, в лабораториях. При длительном контакте возможно возникновение негативных действий соединений, используемых в рабочих целях. Классификация подобных ядов сходна с описанными выше.

Раздражение, ощущение песка в глазах, краснота - лишь небольшие неудобства при нарушенном зрении. Ученые доказали: снижение зрения в 92% случаев заканчивается слепотой.

Crystal Eyes - лучшее средство для восстановления зрения в любом возрасте.

Соединения разделяют по способу проникновения, уровню токсичности и избирательным свойствам. Отравление промышленными ядами делятся на острые и хронические. – не редкость, работа с отравляющими веществами требует внимательности и соблюдения техники безопасности.

Профилактика

Поможет избежать отравлений ядовитыми продуктами. Классификации разработаны специально, чтобы по определенным симптомам выяснить тип отравы и подобрать детоксикационные вещества.

Действия:

Соблюдение правил безопасности при работе с химическими веществами;
Приготовление и хранение пищи проводится по требуемым условиям;
Не употреблять в еду незнакомые продукты, грибы;
На производстве использовать защитные средства;
Не находиться в местах распространения ядовитых газов;

Полные классификации ядов известны ученым, врачам. Простые люди не всегда знают, как подействует на организм вещество. Поэтому рекомендуется проявлять осторожность и внимательность при работе с неизвестными соединениями.

Видео: классификация ядов

Используемых в настоящее время в народном хозяйстве и быту, настолько велико, а характер их биологического действия настолько разнообразен, что приходится применять несколько видов классификаций ядов. Они делятся на две группы: общие, основанные на каком-либо общем принципе оценки, подходящем для всех без исключения химических веществ, и специальные, отражающие связь между отдельными физико-химическими или другими признаками веществ и проявлениями их токсичности.

Принципы классификации ядов:

Общие:

по химическим свойствам (химическая),
по цели применения (практическая):

промышленные яды, используемые в промышленной среде: органические растворители (дихлорэтан), топливо (метан, пропан, бутан), красители (анилин), хладагенты (фреон), химические реагенты (метанол), пластификаторы и многие другие,
ядохимикаты, применяемые для борьбы с сорняками и вредителями сельскохозяйственных культур: хлорорганические пестициды (гексахлоран, полихлорпинен), фосфорорганические пестициды (карбофос, хлорофос, фосфамид, трихлорметафос-3, метилмеркаптофос), ртутьорганические соединения (гранозан), производные карбаминовой кислоты (севин).

В зависимости от назначения пестицидов различаются инсектициды (уничтожающие насекомых), акарициды (уничтожающие клещей), зооциды (уничтожающие грызунов), фунгициды (уничтожающие грибковые микроорганизмы), бактерициды (уничтожающие бактерии), гербициды (губительно действующие на растения), дефолианты (удаляющие листья растений), десиканты (высушивающие растения), репелленты (отпугивающие насекомых) и так далее,

лекарственные препараты, имеющие свою фармакологическую классификацию,
бытовые химикалии, используемые в быту: пищевые добавки (уксусная кислота), средства санитарии, личной гигиены и косметики, средства ухода за одеждой, мебелью, автомобилем и так далее,
биологические растительные и животные яды, которые содержатся в различных растениях и грибах (аконит, цикута), животных и насекомых (змеи, пчёлы, скорпионы) и вызывают отравления при попадании в организм человека,
боевые отравляющие вещества, которые применяются в качестве токсического оружия для массового уничтожения людей (зарин, заман, иприт, фосген и другие)

по степени токсичности (гигиеническая),
по виду токсического действия (токсикологическая),
по «избирательной токсичности»;

Специальные:

по типу развивающейся гипоксии (патофизиологическая),
по механизму взаимодействия с ферментными системами (патохимическая),
по характеру биологического последствия отравлений (биологическая),
по степени канцерогенной активности и так далее.

Наиболее широко используется химическая классификация , предусматривающая деление всех химических веществ на органические, неорганические и элементоорганические. Исходя из принятой химической номенклатуры, определяется класс и группа этих химических веществ.
Гигиеническая классификация ядов.

Токсикологическая классификация ядов.

Общий характер токсического воздействия

Характерные яды

Нервно-паралитическое действие (бронхоспазм, удушье, судороги и параличи)

Кожно-резорбтивное действие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими резорбтивными явлениями)
Общетоксическое действие (гипоксические судороги, кома, отёк мозга, параличи)

Удушающее действие (токсический отёк лёгких)
Слезоточивоеи и раздражающее действие (раздражение наружных слизистых оболочек)
Психотропное действие (нарушение психической деятельности – сознания)

Фосфороорганические инсектициды (хлорофос, карбофос), никотин, анабазин, боевые отравляющие вещества (Ви-ИКС, зарин и другие)
Дихлорэтан, гексахлоран, боевые отравляющие вещества (иприт, люизит), уксусная эссенция, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема)
Синильная кислота и её производные, угарный газ, алкоголь и его суррогаты, боевые отравляющие вещества (хлорциан)
Окислы азота, боевые отравляющие вещества (фосген, дифосген)
Хлорпикрин, боевые отравляющие вещества (Си-Эс, адамсит), пары крепких кислот и щелочей
Наркотики (кокаин, опий), атропин, боевые отравляющие вещества (Би-Зэт, ЛСД – диэтиламид, лизергиновая кислота)

Классификация ядов по «избирательной токсичности».

Характер «избирательной токсичности»

Характерные яды

«Сердечные» яды.

Кардиотоксическое действие – нарушение ритма и проводимости сердца, токсическая дистрофия миокарда.
«Нервные яды».

Нейротоксическое действие – нарушение психической активности , токсическая кома, токсические гиперкинезы и параличи.

«Печёночные яды».

Гепатотоксическое действие – токсическя дистрофия миокарда.
«Почечные» яды.

Нефротоксическое действие – токсическая нефропатия.
«Кровяные» яды.

Гематотоксическое действие – гемолиз, метгемоглобинемия.
«Желудочно-кишечные» яды.

Гастроэнтеротоксическое действие – токсический гастроэнтерит.

Сердечные гликозиды (дигиталис, дигоксин, лантозид); трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин); растительные яды (аконит, чемерица, заманиха, хинин); животные яды (тетродотоксин); соли бария, калия.
Психотропные лекарственные препараты (наркотические аналгетики, транквилизаторы, снотворные лекарственные препараты); фосфорорганические соединения; угарный газ; производные изониазида (тубазид, фтивазид); алкоголь и его суррогаты.
Хлорированные углеводороды (дихлорэтан); ядовитые грибы (бледная поганка); фенолы и альдегиды.
Соединения тяжёлых металлов; этиленгликоль; щавелевая кислота.

Анилин и его производные; нитриты; мышьяковистый водород.

Крепкие кислоты и щёлочи; соединения тяжёлых металлов и мышьяка.

Патофизиологическая классификация ядов.

Тип развивающейся гипоксии.

Характерные яды.

Экзогенная гипоксия (снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе).
Дыхательная гипоксия (угнетение функций дыхательного центра и дыхательных мышц).
Циркуляторная гипоксия (нарушение микроциркуляции крови, экзотоксический шок).
Гемическая гипоксия (нарушение транспорта кислорода кровью).
Тканевая гипоксия (нарушение окислительных процессов в ферментных системах тканей).
Смешанная гипоксия (комбинации указанных выше типов гипоксии).

Инертные газы, азот, водород, углекислый газ.

Наркотические аналгетики (опий), миорелаксанты (листенон), фосфорорганические инсектициды и холиниблокаторы.
Боевые отравляющие вещества (иприт, фосген), дихлорэтан, соединения мышьяка.
Уксусная эссенция, анилин, нитриты, угарный газ, мышьяковистый водород.
Синильная кислота и прочие цианиды, соединения тяжёлых металлов, фторацетат.

Дихлорэтан, фосфорорганические соединения, уксусная эссенция и психотропные лекарственные препараты.

В других специальных классификациях яды разделены по специфике биологических последствий отравления (аллергены, тератогены, мутагены, супермутагены, канцерогены) и степени его выраженности (сильные, средние и слабые канцерогены), что имеет факультативное значение для определённой области биологии и медицины.
Классификация отравлений.

Зтиопатогенетический принцип классификации отравлений.
1. По причине развития отравления:
  1. случайные отравления:
    1. несчастный случай на производстве (авария) или в быту,
    2. алкогольная или наркотическая интоксикация,
    3. передозоровка лекарственных препаратов (ятрогенные).
  2. преднамеренные отравления:
    1. криминальные
      1. с целью убийства
      2. с целью вызвать беспомощное состояние;
    2. суицидальные:
      1. истинные,
      2. демонстративные,
      3. «полицейские»,
      4. отравления боевыми отравляющими веществами;
2. По условиям (месту) развития:
  1. производственные,
  2. бытовые,
  3. ятрогенные;
3. По пути поступления яда;
4. По происхождению яда.
Клинический принцип классификации отравлений.
1. По особенностям клинического течения:
  1. Острые отравления (развиваются при одномоментном поступлении в организм токсической дозы вещества и характкризуются быстрым началом и выраженными специфическими симптомами),
  2. Подострые отравления (при однократном поступлении яда в организм клиническая картина очень замедлена и вызывает продолжительное расстройство здоровья),
  3. Хронические отравления (обусловлены длительным поступлением яда в организм в малых (субтоксических) дозах. Заболевание начинается с появления малоспецифичных симптомов, отражающих первичное нарушение функций преимущественно нервной и эндокринной систем;
2. По тяжести заболевания:
  1. лёгкие отравления;
  2. отравления средней тяжести;
  3. тяжёлые отравления;
  4. крайне тяжёлые отравления;
  5. смертельные отравления;
3. По наличию осложнений:
  1. осложнённые отравления;
  2. неосложнённые отравления;
4. По способу поступления яда в организм:
  1. Экзогенные отравления:
    1. пероральные отравления:
      1. пищевые отравления;
    2. ингаляционные отравления;
    3. инъекционные отравления;
    4. перкутанные отравления;
    5. полостные отравления;
  2. Эндогенные отравления;
5. По исходу заболевания;
Нозологический принцип классификации отравлений.
1. По названиям отдельных ядов, их групп или классов.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

ОТРАВЛЕНИЙ.
Особенности диагностики острых

экзогенных отравлений.
Клиническая диагностика.

Клиническая диагностика острых отравлений выявляет определённые симптомы, характерные для воздействия на организм данного химического вещества или целой группы близких по физико-химическим свойствам веществ по принципу их «мзбирательной токсичности». Например, при выраженных нарушениях психической активности (сознания): оглушении, коме, возбуждении и прочих проявлениях энцефалопатии – скорее всего можно заподозрить отравление психотропными лекарственными препаратами (наркотическими анальгетиками, барбитуратами, нейролептиками и так далее).

Диагноз «отравление неизвестным ядом» не позволяет проводить целенаправленную терапию, поэтому в случае острого отравления при внимательном изучении клинической симптоматики, анамнеза или сведений с места происшествия необходимо ориентировочно установить вид токсического вещества, вызвавшего отравление (алкоголь, снотворное средство, прижигающие жидкости и так далее) для проведения последующего лабораторного или, в случае смерти пациента, судебно-химического и патоморфологического исследования.

Для установления первичного клинического диагноза большое значение имеют данные анамнеза и сведения с места происшествия. Следует учитывать, что патология острых отравлений относится к категории несчастных случаев, имеющих определённое время и место действия. Уточнение этих параметров может оказаться решающим и для постановки диагноза, и для проведения лечебных мероприятий. Например, если с момента принятия внутрь снотворных лекарственных препаратов (барбитуратов) прошло более 3-х часов, пострадавший находится в полном сознании, то, учитывая токсико-кинетические особенности этих лекарственных препаратов, можно гарантировать отсутствие симптомов отравления в ближайшем будущем и не проводить никаких лечебных мероприятий. Напротив, если в той же ситуации оценивать приём даже малого количества фосфорорганических инсектицидов, то, зная о наличии скрытого периода при данном отравлении , пострадавшего следует оставить под наблюдением не менее чем на 6 – 8 часов и назначить профилактическое лечение. Однако, значение данных анамнеза не следует переоценивать, особенно у пациентов с суицидальными отравлениями, которые могут скрывать время и вид принятого токсического вещества или просто не знать его точного наименования.

Для первичной диагностики острых отравлений, особенно у пациентов в коматозном состоянии, важен внимательный осмотр места происшествия, где всегда можно обнаружить те или иные вещественные доказательства: посуду из-под алкогольных напитков или их суррогатов, оригинальные упаковки домашних химикалиев или лекарственных препаратов, посторонние запахи химических веществ, рвотные массы и так далее. Подозрительные лекарственные и другие химические препараты необходимо представить как вещественные доказательства при госпитализации пострадавшего.

Таким образом, на месте происшествия необходимо установить причину отравления, выяснить по возможности вид токсического вещества, его количество и путь поступления в оргнизм, время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе или дозировку лекарственных препаратов. Особое внимание осмотру места происшествия и сбору «вещественных доказательств» необходимо уделить при смертельных отравлениях. Эти мероприятия обычно выполняют следователь и судебно-медицинский эксперт.

Инструментальная (функциональная) диагностика.

Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) позволяет установить характер изменений биоэлектрической активности мозга. Это в свою очередь даёт возможность провести дифференциальную диагностику отравлений психо- и нейротропными токсичными веществами, сосбенно при коматозном состоянии, а также определить тяжесть и прогноз интоксикации.

Метод электрокардиографии (ЭКГ) используется для оценки характера и степени токсического поражения сердца: нарушений ритма и проводимости, дистрофии миокарда. Регистрация ЭКГ и ЭЭГ проводится по стандартным методикам.

Измерение основных параметров системной гемодинамики – ударного и минутного объёмов сердца, общего и удельного сопротивления сосудов и так далее – обязательное условие успешной реанимации при серьёзных нарушениях функций сердечно-сосудистой системы токсической этиологии. Предпочтение следует отдавать экспрессным и неинвазивным методам; например, методу импедансной электроплетизмографии, основанному на измерении электрического сопротивления исследуемого объекта с последующим математическим или номографическим определением гемодинамических характеристик.

Инструментальная диагностика нарушений дыхания даёт объективную характеристику степени и вида гипоксии, являющейся постоянным осложнением тяжёлых отравлений, а также изменений кислотно-основного равновесия крови.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование лёгких в качестве необходимого контроля при лечении пневмонии и гипергидратации организма.

Инструментальная диагностика токсическог поражения органов брюшной полости (экстренная фиброскопия и рентгенография) проводится прежде всего для оценки степени и вида химического ожога пищевода и желудка. Наибольшую информацию при этих исследованиях получают в первые 2 – 3 дня с момента отравления и затем на 3 – 4-й неделе, когда проявляются первые признаки возможного рубцового процесса и деформации этих органов с нарушением прохождения пищи.

Большое значение в последнее время приобретает экстренная диагностика токсического поражения печени и почек с помощью радиоизотопных методик , сущность которых заключается во внутривенном введении радиоиндикатора с последующим определением их пассажа в печени и почках с помощью гамма-камеры. Радиоизотопная диагностика позволяет проводить исследование локальной гемодинамики, поглотительной и выделительной функции почек и печени как наиболее чувствительных органов к воздействию токсичных веществ. Оптимальными сроками проведения указанных исследований являются первые часы после отравления (токсикогенная фаза) и различные периоды соматогенной фазы (2 – 3-и, 7 – 15-е, 30 – 40-е сутки). Нормализация показателей функционального состояния печени и почек наступает значительно позднее, чем клинически определяемое выздоровление пациентов.

Значительную помощь в диагностике различных осложнений у токсикологических больных в соматогенной фазе отравлений оказывает ультразвуковое исследование (УЗИ) при подозрении на развитие абсцессов в лёгких, наличие жидкости в брюшной полости, панкреатита, перитонита и других осложнений.
Лабораторная диагностика.

Характерной чертой химико-токсикологического анализа является необходимость использования инструментальных экспресс-методов определения токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость, диализирующие растворы и так далее) в максимально короткие сроки (1-2 часа), обладающих достаточной точностью и специфичностью. Этим требованиям отвечают физико-химические методы инструментального экспресс-анализа: тонкослойная хроматография (ТСХ), газожидкостная хроматография (ГЖХ), спектрофотометрия (СФМ) и другие. Выбор метода диктуется в основном физико-химическими свойствами токсичных веществ, вызывающих отравление, а также способами их извлечения из той или иной биологической среды.
Понятие о клинической токсикометрии.

Все данные, полученные методами функциональной диагностики, позволяют составить токсико-динамическую картину отравления в целом как отражение сложного взаимодействия ядов с организмом.

Выделены три основных уровня этого взаимодействия: пороговый (при появлении начальной симптоматики отравления), критический (при развитии неотложных состояний, требующих экстренной коррекции) и необратимый или смертельный (полное истощение компенсаторных возможностей организма).
Особенности диагностики хронических отравлений.

Диагностика хронических отравлений имеет характерные особенности, связанные с отсутствием в раннем периоде заболевания ярких клинических признаков. Поэтому приходится рассчитывать на выявление более тонких нарушений гомеостатических компенсаторных механизмов организма, биохимических, функциональных и морфологических сдвигов, вызванных отравлением. Наибольшее внимание уделяется инструментальной и биохимической диагностике.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ.
Общие принципы лечения острых отравлений.

При острых отравлениях возможно определение «количественной меры» болезни по концентрации яда в крови, что даёт возможность применять этиологическое лечение. Все лечебные мероприятия направлены на прекращение контакта яда с определёнными функциональными системами организма, а также на их возможную защиту от токсического воздействия. Кроме того, при тяжёлых отравлениях возникает необходимость проведения экстренных мер по поддержанию жизнеспособности поражённых ядом систем организма или временного искусственного замещения их функций. Таким образом, особенность неотложной помощи при острых отравлениях заключается в сочетанном и одновременном проведении следующих лечебных мероприятий: ускоренного выведения токсичных веществ и применении специфической (антидотной) фармакотерапии, а также симптоматической терапии, направленной на защиту всех систем организма, которые преимущественно поражаются данным токсичным веществом в связи с его «избирательной токсичностью».

В токсикогенной стадии отравлений все методы активной детоксикации носят характер этиологического лечения и поэтому должны применяться при любом виде действующего яда, независимо от тяжести состояния пострадавших на момент врачебного обследования на догоспитальном этапе или в стационаре. Определяющее значение с точки зрения максимальной эффективности этиологического лечения имеет временной фактор. Наибольший успех достигается тогда, когда методы активной детоксикации применяются до полного распределения яда в организме в стадии резорбции при наивысшей его концентрации в крови.

В соматогенной стадии отравлений при нарушении детоусикационной функции паренхиматозных органов методы искусственно детоксикации применяются для возмещения нанесённых отравлением потерь и поэтому носят характер патогенетического лечения развивающегося эндотоксикоза. Значение симптоматической терапии, направленной на борьбу с основными патологическими синдромами, отражающими системное нарушение гомеостаза, повышается по мере нарастания тяжести токсического поражения. пРи тяжёлях отравлениях симптоматическое лечение имеет реанимационных характер, позволяющий организму сохранить тот минимум жизнедеятельности , при котором возможно проведение методов активной детоксикации. Однако в условиях нарушенных микроциркуляции и клеточного метаболизма эффективность этих методов значительно снижена. В подобной ситуации при развитии сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностей реанимационные мероприятия являются приоритетными, поскольку только от успеха зависит единственная возможность освобождения организма от токсичных веществ.

Методы активной детоксикации организма

при острых отравлениях.
Основные понятия и классификация.

Все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсичных веществ на организм и их удаление из организма, относятся к методам активной детоксикации, которые по принципу их действия подразделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

Методы активной детоксикации организма.

Методы усиления естественных процессов детоксикации:
1. Очищение желудочно-кишечного тракта:
  1. рвотные лекарственные препараты (апоморфин, ипекакуана),
  2. промывание желудка (простое, зондовое),
  3. промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма),
  4. слабительные лекарственные препараты (солевые, маслянные, растительные),
  5. электростимуляция кишечника;
2. Форсированный диурез;
3. Регуляция ферментативной активности (фармакологическая, методы физио- и химиогемотерапии);
4. Лечебная гипервентиляция лёгких;
5. Лечебные гипо- и гипертермия;
6. Гипербарическая оксигенация;
Методы антидотной (фармакологической) детоксикации:
1. Химические противоядия (токсикотропные) контактного действия, парэнтерального действия;
2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические);
3. Фармакологические антагонисты (симпатомиметические);
4. Антитоксическая иммунотерапия;
Методы искусственной детоксикации:
1. Аферетические методы (разведение и замещение крови и (или) лимфы):
  1. инфузионные лекарственные препараты,
  2. плазмозамещающие лекарственные препараты,
  3. замещение крови,
  4. плазмаферез,
  5. лечебная лимфорея,
  6. лимфостимуляция,
  7. перфузия лимфатической системы;
2. Диализ и фильтрация крови и (или) лимфы:
  1. экстракорпоральные методы (гемо-, плазмо-, лимфодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация),
  2. интракорпоральные методы: перитонеальный диализ, кишечный диализ;
3. Сорбция:
  1. экстракорпоральные методы (гемо-, плазмо, лимфосорбция, аппликационная сорбция, биосорбция),
  2. интракорпоральные методы (энтеросорбция);
4. Физио- и химиогемотерапия в сочетании с методами диальза и сорбции:
  1. ультрафиолетовая (УФГТ),
  2. лазерная (ЛГТ),
  3. электромагнитная (ЭМГТ),
  4. электрохимическая (ЭХГТ).

Методы усиления естественных процессов очищения организма реализуются с помощью различных средств и способов стимуляции работы присущих человеку механизмов детоксикации при условии сохранения их функции. Методы искусственной детоксикации (разведение и замещение, диализ и фильтрация, сорбция и так далее) позволяют моделировать вне или внутри организма некоторые естественные процессы его очищения или являются существенным к ним добавлением, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационной функции даёт возможность временного её замещения. Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на использовании трёх процессов: разведения, диализа и сорбции.

Разведение – процесс разбавления или замещения биологической жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ и выведения их из организма.

Диализ – процесс удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойствеполупроницаемых мембран пропускать водорастворимые низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие размеру их пор (до 500 А), и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. В качестве полупроницаемых мембран используются естественные (серозные оболочки) и искусственные мембраны (целлофан, купрофан и другие). Способность различных химических веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Сорбция – процесс поглощения молекул газов, паров или растворов поверхностью твёрдого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция называется адсорбентом (сорбентом), поглощаемое вещество – адсорбтивом (адсорбатом).

Средства антидотной (фармакологической) детоксикации занимают особое место и позволяют непосредственно воздействовать на токсичное вещество или его рецептор и ликвидировать ряд его токсических эффектов.
Методы усиления естественной

детоксикации.
Очищение желудочно-кишечного тракта.

Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токсичного вещества из организма. Этот процесс естественной детоксикации может быть усилен путём применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Однако существуют ситуации, при которых вводятся ограничения экстренного очищения желудка. При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный рвотный рефлекс опасен, поскольку повторное прохождение кислоты или щёлочи по пищеводу может усилить его ожог. Существует и другая опасность, которая заключается в увеличении вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжёлого ожога дыхательных путей. В состоянии токсической комы возможность аспирации желудочного содержимого во время рвоты значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать , используя зондовый метод промывания желудка. При коматозных состояниях промывание следует проводить после интубации трахеи, что полностью предотвращает аспирацию рвотных масс. Опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями значительно преувеличена, использование же этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространённость химического ожога и снизить летальность при данной патологии. Следует учитывать, что применение раствора гидрокарбоната натрия при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кровотечения и боли.

На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с момента отравления. Однако при вскрытии в этом случае в кишечнике можно найти значительной количество яда даже спустя 2 – 3-е суток после принятия яда. При тяжёлых отравлениях наркотическими ядами и фосфорорганическими инсектицидами рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4 – 6 часов. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ (морфин, ноксирон, липонекс и так далее). Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе в течение первых двух часов с момента отравления, так как приводит к снижению концентрации токсичных веществ в крови.

При тяжёлых отравлениях высокотоксичными веществами (фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды и так далее) противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причём его следует повторять через каждые 3 – 4 часа до полного очищения желудка от ядов, что можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа полученной при промывании желудка жидкости. Если при отравлениях снотворными лекарственными препаратами интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-дибо причине невозможна, то во избежании осложнений промывание желудка следует отложить до стационара, где доступно выполнение обеих процедур. При неквалифицированном промывании желудка возможно развитие целого ряда осложнений, особенно у пациентов, находящихся в коматозном состоянии с вялыми естественными рефлексами и со сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее опасными из них являются аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови. Лучшим способом профилактики этих осложнений является строгое соблюдение правильной методики этой процедуры. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина, а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре пациенту, возбуждённому действием яда или окружающей обстановкой. Зонд необходимо подобрать соответственно физическим данным пациента и предварительно смазать вазелиновым маслом. Во время проведения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача , ответственного за её безопасность. После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных лекарственных препаратов для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-кишечному тракту. Среди энтеросорбентов наиболее популярны порошковые формы: карболен , СКТ-6АВЧ , СКН , КАУ , лигнин , микросорб , применяемые в разовой дозе не менее 50 грамм, затем по 20 – 40 грамм с интервалом в 2 – 4 часа в течение 12 часов.

Эффективность таких солевых слабительных, как Na 2 SO 4 или MgSO 4 , вызывает сомнение, ибо они действуют недостаточно быстро (через 5 – 6 часов после введения), чтобы помешать всасыванию знасительной части яда. Кроме того, при отравлении наркотическими лекарственными препаратами всвязи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата, а применение сернокислой магнезии может вызвать брадикардию, гипотонию и нарушение дыхания. Более эффективным является применение в качестве слабительного лекарственного препарата вазелинового масла (100 – 150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например, дихлорэтан.

Наряду со слабительными лекарственными препаратами в клинической практике используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы, фармакологическая и электрическая стимуляция. Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничена временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не даёт. Для сокращения этого времени рекомендуется использовать фармакологическую стимуляцию кишечника с помощью внутривенного введения 10 – 15 мл 4%-го раствора CaCl на 40%-ом растворе глюкозы и 2-х мл (10ЕД) питуитрина внутримышечно (противопоказано при беременности). Наиболее выраженный эффект даёт прямая электрическая стимуляция кишечника, осуществляемая с помощью специального аппарата, или внутривенное введение серотонина адипината (2-х мл 1%-го раствора).

Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуационную функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжёлых отравлениях наркотическими веществами, фосфорорганическими соединениями и некоторыми другими ядами.

Наиболее надёжным способом очищения кишечника от токсических веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов – кишечный лаваж . Лечебное действие этого метода заключается в том, что он даёт возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2 – 3 часо после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь.

Для выполенения кишечного лаважа больному через нос вводится в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2-х м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводится на расстояние 30 – 60 см дистальнее связки Трейца, после чего мандрен извлекается. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводится специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу.

Солевые навески для кишечного лаважа

Навески солей растворяются дистиллированной водой в 2/3 объёма, затем добавляется 150 мл 10%-го раствора CaCl, 50 мл 25%-го раствора MgSO 4 , дистиллированной воды до 10 л. В закрытой посуде раствор может храниться 3 – 4 дня.

Раствор, подогретый до 40 градусов, вводится со скоростью около 100 мл/мин. Через 10 – 20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляются с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое. Через 0,5 – 1,5 часа по дренажу из прямой кишки появляется её содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки , обнаруживается токсичное вещество. Для полного очищения кишечника (о чём можно судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях промывных вод) требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела пациента (всего 25 – 30 л). Однако уже после перфузии первых 10 – 15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, связанное со снижением концентрации токсичного вещества в крови. Возможно беззондовое пероральное введение раствора до 3 – 5 л (1 л/ч) при сохранении сознания пациента. Процесс детоксикации значительно ускоряется при одновременно проводимом очищении крови методом гемосорбции или гемодиализа. Кишечный лаваж не является дополнительной нагрузкой для сердечно-сосудистой системы, поэтому может с успехом применяться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых пациентов с нестабильной гемодинамикой. В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время введения зонда из желудка в кишечник.
Метод форсированного диуреза.

Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении лекарственных препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространённым методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания крови при тяжёлых отравлениях значительно снижается вследствие уменьшения скорости диуреза, вызванного повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков для того, чтобы уменьшить реабсорбцию, то есть способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсичных веществ из организма. Этим целям лучшевсего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин). Осмотический диуретик диуретик распределяется только во внеклеточном секторе, не подвергается метаболическим превращениям, полностью фильтруется через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.