Художественная реставрация передних зубов. Все можно исправить: реставрация зубов, фото до и после Как отреставрировать передние зубы

Существует множество материалов и методов для восстановления формы и цвета передних зубов. Также существует немало причин, по которым стоит прибегать к этим методам, включая изменение цвета коронки после лечения, эрозии, сколы эмали, клиновидные дефекты, поворот зуба вокруг своей оси, неправильный наклон зубов, щель между ними (диастема, тремы), неровно стоящие зубы. Для того чтобы восполнить дефект зуба, чаще всего необходимо его отпрепарировать, убрав таким образом часть тканей.

В случае с фронтальной группой зубов данную потерю тканей необходимо всегда по возможности минимизировать, чтобы достичь максимального сохранения здоровых тканей зуба, а значит, и естественной эстетики. Довольно удобны для качественного восстановления передних зубов пломбировочные материалы из группы композитов. Однако с этой задачей справится не каждый стоматолог, так как требуется опытный глаз специалиста для точного воссоздания анатомической формы и функции, идеального подбора цвета, придания блеска при полировке и общего натурального вида зуба.

Прямая реставрация композитами – преимущества и недостатки

Для прямой реставрации передних зубов в стоматологической практике чаще всего применяются композитные полимеры. Композиты – это материалы, соответствующие цвету зубов, они могут наноситься на оставшиеся поверхности зубов, чтобы восстановить их утраченную структуру и форму. Данный пломбировочный материал способен «сливаться» с оставшейся частью зуба в единое целое за счет физической ретенции. Он также соответствует плотности зуба, что важно для распределения жевательного давления и является показателем прочности как самой пломбы, так и зуба в целом.

Одним из главных преимуществ композитных материалов является возможность физического сцепления за счет адгезии пломбы к тканям зуба – эмали и дентину.

Современные исследования показали, что во время жевания зубы несколько изменяют свою форму, как бы «прогибаясь» под жевательным давлением, а композитные материалы способны эту нагрузку выдерживать, так как обладают соответствующей тканям зуба пластичностью и поэтому идеально подходят для пломбирования. Другим преимуществом композитных материалов является возможность восстановить зуб в одно посещение без помощи зубных техников, необходимости снятия слепков и прохождения многоэтапного процесса создания коронок. Это позволяет пациентам экономить своё время и снизить денежные затраты на лечение.

Пломбы из композита, в отличие от , неспособны при нагрузке постепенно стачивать ткани антагонирующих зубов. Также при отломе части реставрации нет необходимости изготавливать всю конструкцию заново, утраченная часть пломбы может быть восстановлена не более чем за 1 час.

Однако нельзя отрицать определенные недостатки метода прямой реставрации композитами. Во-первых, композитные пломбы имеют определенную степень усадки, индивидуальную для каждого конкретного вида материала. Во-вторых, композиты уступают другим материалам по цветостойкости, поэтому в некоторых случаях для долговременных реставраций предпочтительнее воспользоваться керамическими коронками или . В-третьих, довольно сложно добиться идеального и долгосрочного прилегания материала к стенкам полости, что может привести к рецидиву кариеса. В-четвертых, композитные материалы очень требовательны к влажности среды для правильной полимеризации, несоблюдение техники пломбирования может вести к выпадению пломбы.

Существуют и другие недостатки, такие как наличие ингибированного кислородом слоя, необходимость четкой послойной полимеризации, чувствительность к качеству источника света, преждевременное отверждение материала при работе с ним, но все эти качества можно нивелировать при грамотной работе с материалом и наличием соответствующего оборудования. Для пациента важной деталью является неизбежная необходимость регулярно посещать стоматолога для контроля качества реставрации, ее коррекции и полировки.

Состав и свойства композитов

Композитные материалы в своем составе содержат органическую полимерную матрицу, неорганический наполнитель и связующий агент. Данные компоненты определяют все свойства материала, от его прочности до эстетических свойств. Изначально композиты состояли из порошка и жидкости и отверждались химически. Частицы наполнителя были настолько крупными, что даже после полировки пломбе невозможно было придать достаточную гладкость и блеск.

Второе поколение композитов представляло из себя две пасты для смешивания, отверждение также происходило за счет химической реакции. Такие материалы трудно замешивать в точной и правильной пропорции, они могут вызывать аллергические реакции за счет выделения мономера, плохо поддаются полировке и недолго сохраняют цвет. Веским недостатком является отсутствие адгезии к дентину, что может привести к значительному снижению долговечности пломбы.

Современные материалы состоят из одной пасты, которая отверждается под воздействием света. Светополимеризуемые композиты удобны для применения, так как паста изначально готова к работе, пластична, обладает свойством прилипать к тканям зуба. Послойное нанесение и отверждение позволяет точно воспроизвести все детали анатомии зуба, включая фестончатый режущий край и функциональный контактный пункт.

Виды композитных материалов

В зависимости от размера частиц, выделяют несколько видов композитов.

Таблица. Виды композитов по размерам частиц.

Техники восстановления передней группы зубов прямым методом

1. При наличии кариозных полостей в передних зубах проводится препарирование и постановка пломбы. Особенностью является необходимость убрать все пораженные ткани, сохранив по возможности вестибулярную и контактную поверхности зуба. Подобные допущения неприменимы к полостям в боковой группе зубов и используются исключительно для сохранения естественной эстетики.

   

2. Для закрытия косметических дефектов – дисколоритов, сколов, эрозий и клиновидных дефектов – используется минимальное препарирование, возможно применение техники микроабразии. Сложность состоит в достижении ретенции пломбы в образованной полости, что преодолевается с помощью адгезивных систем композитов, обеспечивающих химическое сцепление материала с тканями зуба.

   

3. Закрытие диастем и трем – промежутков между центральными и боковыми резцами. Промежутки между зубами не представляют опасности с биологической точки зрения, но многие пациенты желают добиться улучшения эстетики улыбки и принимают решение закрыть эти промежутки. Метод прямого наслоения композитного материала в данном случае будет являться наименее инвазивным. В процессе восстановления резцы незначительно увеличиваются по ширине, а расстояние между ними исчезает. Однако в случае если промежуток слишком большой, стоит прибегнуть к применению альтернативных конструкций либо к помощи ортодонтии и установке .

   

4. Эстетическая реставрация композитными винирами. Аналогично керамическим винирам, можно использовать композитный материал для создания «новой» поверхности зуба с целью улучшения внешнего вида улыбки без увеличения толщины зубов. Это означает, что перед созданием композитного винира потребуется незначительное снятие эмали с вестибулярной поверхности зуба. Данная процедура безболезненна и может быть выполнена в одно посещение.

   

   Виниры — это тонкие пластинки, которые крепятся на поверхность зубов

Как долго прослужат пломбы из композита?

Все композитные реставрации имеют свойство темнеть со временем. Для объемных пломб также встает проблема изнашивания и скалывания. Исследования последних лет показывают, что в течение пяти лет около 15% пломб из композита требовали восстановления в некоторой степени. При этом ни одна из них не была утеряна полностью, требовался лишь небольшой косметический «ремонт» либо полировка.

Выбор между прямой и непрямой реставрацией

Современные пломбировочные материалы позволяют восстановить утраченные структуры зуба без необходимости препарирования здоровых тканей. В то же время керамические коронки рекомендуются в тех случаях, когда ткани зуба значительно разрушены и ослаблены, а также после лечения корневых каналов. Это привело к улучшениям как в медико-биологическом аспекте, так и в социо-экономическом, поскольку новые материалы, применяемые для прямой реставрации, более бережны к тканям зуба и более дешевы.

Прямая и непрямая реставрация зубов — что выбрать?

Выбор метода и материала в каждой конкретной ситуации принимает стоматолог, опираясь на научные знания, опыт, клиническую оценку ситуации. Принимая решение, какой метод предпочтительнее – восстановление пломбировочным материалом или установка винира/коронки, изготовленных в лаборатории, врач должен соотнести не только клинические возможности, но в некоторой мере и собственные творческие способности.

Ещё 20 лет назад при необходимости добиться наилучшего эстетического результата выбирались всегда непрямые реставрации. Современные технологии значительно улучшили качество не только самих композитов, но и адгезивных систем, обеспечивающих прочность, стабильность и долговечность реставраций, подняв прямую технику восстановления на новый уровень.

Реставрация композитом проводится в одно посещение и происходит прямо в кресле стоматолога. В то же время требуется безупречное владение техникой и высокие творческие навыки стоматолога. Часто реставрация композитом применяется для закрытия небольших промежутков, минимального исправления положения зубов, при травматическом отломе части коронки, для временного восстановления до постановки перманентных конструкций.

Керамические коронки и виниры, как правило, выглядят более натурально, поскольку обладают почти стеклянной прозрачностью, в то время как композиты имеют более опаковый цвет и не так хорошо пропускают свет, что отличает их визуально от структуры эмали.

Другим преимуществом непрямой техники является идеальная гладкость керамики, позволяющая устанавливать конструкции под уровнем десны. Микрошероховатость композита будет способствовать скоплению налета и бактерий на пломбе под десной, что может привести к воспалению. Однако этого можно избежать при тщательном соблюдении индивидуальной гигиены полости рта.

Конструкции из керамики также позволяют закрыть более значительные дефекты коронки, однако требуют большего снятия тканей зуба и придания ему определенной формы для устойчивости. Еще одним положительным качеством керамики является отсутствие усадки и точное соответствие границам полости, что предотвращает образование вторичного кариеса и поднутрений.

В конечном счете, выбор метода реставрации следует принимать совместно с врачом в зависимости от клинической ситуации, возможностей врача и клиники, финансовых и временных возможностей пациента и общих пожеланий/требований к реставрации.

Видео — Реставрация передних зубов с материалами Coltene

Реставрация – это различные методики возобновления разрушенных моляров, их функциональных и морфологических особенностей.

В таких случаях прибегают к художественной (синоним – эстетической, косметической) реконструкции, протезированию или . Делают такие процедуры при помощи разных материалов, в основном это композитные пломбировочные средства ().

Благодаря эстетической реставрации передних зубов, возможно:

1. Проводить ремонт как одного зуба, так и всего зубного ряда.
2. При наличии , в лечебных целях провести подбор тона и формы зубного ряда.
3. Избавится от различных патологий на (трещинки, пятна, сколы).
4. При неэффективности ортодонтического лечения, можно исправить направление зубов.

Виды методик

В современной стоматологии различают только 2 вида методик эстетического восстановления моляров, но они полностью оправдывают ожидания пациента.

Различают:

1. Прямая реставрация зубов (синоним – композитная реставрация или с помощью свето-отверждаемых (фотополимеры и стеклоиномеры)).
2. Непрямое восстановление зубов (проводят с использованием стоматологических виниров).

Прямая реставрация зубов

Специалист может исполнить процедуру за один день, но возможно и понадобится несколько приемов. Занимается такого рода лечением только стоматолог-ортопед.

Процедура проводится с помощью современных, высококачественных композитных материалов. При такой разновидности ремонта, все процессы моделирования и установления происходят во рту человека.

Непрямая реставрация зубов

Этот метод более сложный и проводится в 3 этапа. С моляра, отпрепарированного с ротовой полости, делают слепок. По нему, с керамической массы делается винир, который прикрепляют к зубу.

Эти процессы происходят в зуботехнической лаборатории. Винир – это вид микропротеза, что составлен из композитов или керамики. Толщина такого материала от 0,45 до 0,6 мм. Также, существует очень тонкий винир, около 0,3 мм – .

Используется он для передней поверхности и режущего края моляра, что являются основной частью улыбки.

Плюсы и минусы обеих методик

Каждая из данных методик имеет как свои достоинства, так и недостатки.

Плюсы прямой реставрации зубов:

1. Меньшее вмешательство в структуру ткани.
2. Менее повреждения зубной эмали.
3. Долговечный срок службы пломбы.
4. Сохранение нервных окончаний чеюсти.
5. Полное восстановление жевательной функции и эстетики.
6. Процедура проходит безболезненно.
7. Скорость выполнения.
8. Наличие возможности вносить коррективы в цвет или форму во время постановки.

Минусы прямой реставрации зубов:

1. Так как все процессы происходят в полости рта, пациенту это приносит много неудобств.
2. Очень тяжело возобновить хороший контакт с соседними молярами, что чревато развитием инфекции и других дефектов.
3. Как и пациент, команда врачей испытывают неудобства и могут допускать машинальные ошибки.
4. Возможно незначительная смена цвета со временем.

Плюсы непрямой реставрации зубов:

1. Более эстетично выглядит, так как имитирует собственный зуб.
2. Стойкость к пищевым добавкам и смене температуры.
3. Очень высокая прочность материала.
4. Цвет более натуральный.
5. Возможность коррекции прикуса.

Минусы непрямой реставрации зубов:

1. Основной минус – это многоэтапный процесс лечения и занимает много времени.
2. Конструкция бывает хрупкая.
3. Нужно обтачивание поверхности резцов и клыков.
4. Замена требуется уже через несколько лет.

Процедура реставрации

Прямую художественную корекцию, стоматолог-терапевт проводит в полости рта. Для данного метода, врачи используют пломбировочное вещество светового отверждения.

Это, к примеру, может быть гелиокомпозит или фотокомпозит. Создается цвет эмали и придают природной непроницаемости.

Длится этот процесс от 20 мин. до часа.

Этапы:

1. Подготовительный период: гигиена ротовой полости, выбор нужного цвета с использованием шкалы, анестезия.
2. Препарирование зуба: сверлом извлекают участки пораженной ткани и ненужные остатки.
3. Хранение материала в сухом месте: при попадании влаги качество материала ухудшается.
4. Укрепления при потере множества зубной ткани: для передней поверхности моляров используют прозрачные.
5. Специалист моделирует коронку с помощью композитов и компомер. Крепятся с применением адгезивного средства.
6. Завершающий этап: придают окончательную форму, полируют и шлифуют поверхность.

Непрямая коррекция винирами более простая в исполнении. Основная работа проходит в лаборатории и не несет дискомфорта пациенту. Целью данного метода есть не так восстановление, как скрытие дефекта.

Этапы:

1. Выбор цвета винира.
2. Извлечение нужного моляра: спиливают тонкий слой с передней поверхности.
3. Изготовление слепка.
4. Для защиты открытых щелей после препараци, специальными пластиковыми винирами защищают зуб.
5. В лаборатории делают гипсовые зубные модели и по ним изготовляют виниры.
6. С помощью композитного клея, соединяют винир и зубную ткань.

Особенности реставрации

При планировании эстетической реконструкции нужно учитывать противопоказание к проведению.

К ним относится:

1. На пораженном месте, ранее, проводилось пломбирование язычной поверхности.
2. Неестественно быстрое развитие воспаления.
3. Нарушение прикуса.
4. Быстрая стираемость эмали.
5. Бруксизм (скрежение во сне).
6. Отсутствие жевательных зубов.
7. Увлечение боксом.
8. Маленькая полость рта.

Важно! Для коррекции передней части поверхности использовать высококачественные материалы с высокой схожестью к естественному зубу.

Ориентировочная стоимость

Цена процедуры зависит от многих факторов. Это метод лечения, использование стерильных одноразовых инструментов, предположительный фронт работы и, конечно, материал.

Поэтому стоимость зависит от индивидуальных особенностей и желаний:

1. Восстановление маленького скола – 1450-2000 рублей.
2. Реставрация без защиты штифтом – 3450-4000 рублей.
3. Прямая реставрация с защитным штифтом – 4500-6500 рублей.
4. Непрямая реставрация с композитных материалов – 1400-2500 рублей.
5. Непрямое восстановление с керамическими конструкциями – до 15 000 рублей.

Определение длины резцов

- эстетический риск

- окклюзионный риск

- качество эмали

Клинический случай 1

Клинический случай 2

Выводы

Проблемы, с которыми пациент обращается за помощью к стоматологу для самого врача иногда могут оказаться весьма сложной в решение клинической задачей. Например, иногда пациенту кажется, что более длинные зубы помогут ему достичь более молодого внешнего вида, но стоматологу на самом деле нужно потратить огромное количество времени на планирование подобных вмешательств. Такие вот ситуации и определяют все умения стоматолога. Ведь проводя простую и необдуманную коррекцию режущего края передних зубов верхней челюсти, врач может спровоцировать развитие ряда непрогнозированных эстетических, функциональных и фонетических последствий, с которыми придётся столкнуться в будущем. Коррекция неподходящей позиции режущего края не другую, может быть, на первый взгляд, менее, но тоже не аргументированную – это, попросту говоря, «путь в никуда». Определение надлежащей позиции режущего края – это в первую очередь задача стоматолога, который при этом также должен тесно общаться со своим техником, дабы добиться действительно клинически успешного результата. В ходе реализации данного процесса и технику, и врачу в огромной степени помогают временные реставрации.

Планирование функционального успеха

Иногда какую-то сложную клиническую задачу можно решить просто, разбив ее на ряд последовательных и менее сложных этапов. Прогнозированный результат лечения - это исход правильно проведенных процессов диагностики и планирования, в которых принимают участие врач и непосредственно сам пациент. Перед началом стоматологического вмешательства кроме анамнеза, врачу еще следует сделать клинические фото исходной ситуации стоматологического статуса, получить диагностический оттиски, данные рентгенографии, пародонтального осмотра, анализа лицевой дуги, регистраты прикуса в центральном соотношении и максимальном фиссурно-бугорковом контакте. Обязательным является исследование области височно-нижнечелюстного сустава, который в больше мере и определяет всю функцию челюстно-зубного аппарата. Крайне важно, чтобы стоматолог понимал значение центрального соотношения в процессе ортопедического лечения, ведь при неполном понимании роли ЦС – само лечение обречено на функциональный провал. Клинические случаи, предусматривающие коррекцию в области фронтальных зубов, характеризуются определенным уровнем окклюзионной нестабильности. Именно поэтому перед началом каких-либо протетически направленных вмешательств необходимость исследовать область сустава на наличие скрытых патологий, которые ограничивают возможность достижения ЦС.

Фотографии – это еще один важный инструмент в планировании лечения. При реконструкции области режущего края крайне важно получить следующие шесть типов фото:

• Полное фото лица (примеры: фото 1, фото 14, фото 15 и фото 31)
• Фото улыбки в соотношении 1: 3 (примеры: фото 3 и фото 20)
• Фото улыбки сверху-вниз в соотношении 1: 3 (пример: фото 16)
• Фото в состояние покоя в соотношении 1: 3 (примеры: фото 6 и фото 18)
• Фото улыбки сбоку под углом 90° в соотношении 1:3 (фото: рис. 17)
• Фото улыбки при произношении звука «И» в соотношении 1:3 (пример: фото 19)

Факторы, влияющие на положение режущего края

Огибающая кривая, которая формируется при функции передних зубов, в значительной мере определяет положение режущего края, которая, в свою очередь, является архиважной составляющей переднего пути введения. Сочетание языковых контуров, положения и наклона передних зубов верхней челюсти влияет на гармоничность соотношения переднего пути наведения и огибающей кривой функции. Неправильное позиционирование режущих краев может обеспечить адекватный передний путь введения, но при этом нарушать огибающую кривую функции резцов, характерную для состояния нормы.

Нейтральная зона представляет собой комплекс мягких тканей и мышц, окружающих ротовую полость, которые противодействуют давлению языка. Необоснованные протетические манипуляции с целью коррекции режущего края, нарушая нейтральную зону, провоцируют развитие чувства дискомфорта у пациента и развитие различных типов компенсационных реакций. В ходе лечения врачу всегда необходимо учитывать путь закрытия губ и взаимоотношение между зубами и жевательными мышцами, определяющими движение нижней челюсти. Адекватное соотношение нижней губы и режущих краев обеспечивает нормальную фонетическую функцию пациента, в то время как дисбаланс между ними уже изменяет произношение определенных звуков.

Определение длины резцов

Вертикальная позиция режущего края

Часто резцы верхней челюсти являются той самой первой отправной точкой, с которой начинают реабилитацию профиля улыбки. При этом врачу следует учитывать все параметры улыбки еще на этапах планирования, ведь игнорирование имеющихся особенностей положения резцов может спровоцировать развитие дальнейшей асимметрии, дисбаланса и функции передних зубов. Окончательная длина фронтальных зубов зависит от влияния множества факторов, среди которых положение нижней губы в состоянии покоя и улыбки, объемные характеристики верхней губы, состояние окружающих зубы мягких тканей десны, характер огибающей кривой резцов при функции, и конечно же – пропорции лица пациента. Необходимо также не забывать о необходимости соблюдения определенного процентного соотношения между длиной и шириной зубов, которые являются взаимозависимыми. Допустимый показатель отношения ширины к длине составляет около 80%, являясь при этом своеобразным золотым сечением для зубов. При этом данный показатель для боковых резцов составляет 1, для клыков – 0,6, а для центральных резцов – 1,6. Эти данные являются ориентировочными, и должны учитываться только при анализе профиля улыбки только прямо спереди. При изменении же угла анализа улыбки данные числа могут изменяться: так при латеральном осмотре клыка становиться очевидным, что соотношение ширины коронки к длине точно превышает показатель в 0,6.

Достаточно сложно определить корректную длину коронки у пациентов с признаками патологической стираемости. В подобных случаях подбор длинны осуществляют на этапе провизорных конструкций, к которым пациенту приходиться привыкать. Исследования, посвященные определению абсолютной длинны зубов, помогли установить, что средняя вертикальная величина центрального резца составляет 11,69 мм, при этом при патологической стираемости этот средний показатель снижается к 10,67 мм. На фото 6 Вы можете увидеть вид улыбки пациента в состояние покоя. Такое же положение достигается после того, как пациент сжал губы при расслабленных мышцах лица, а после этого немного их приоткрыл, чтобы иметь возможность дышать ртом. По данным Vig и Brundo мужчины в таком положении демонстрируют в среднем 1,91 мм центральных резцов, а женщины - 3,4 мм. Уровень обнажения зубов в состояние покоя может уменьшаться с возрастом попросту из-за действия гравитации на мягкие ткани. На фото 19 проиллюстрировано положение зубов в так именуемой позиции «Е». Это положение покоя, созданное губами и мышцами, когда пациент говорит «E». Оно похоже на положение улыбки, однако мягкие ткани при этом занимают более функциональную позицию. В таких условиях режущий край центрального резца занимает 50-60% положение на расстояние между верхней и нижней губами. Автор данной статьи считает, что длинна центрального резца в 10,5 мм может считаться приемлемой для ее учета в ходе планирования дальнейшего стоматологического лечения. При этом положение режущего края в состояние покоя и при произношении «Е» позволяют спланировать наиболее подходящую пространственную позицию, которая окажется максимально гармоничной для пациента. Однако при не аргументированном добавлении к резцу длины для достижения 10,5 мм начинаются проблемы в огибающей кривой функции и нейтральной зоне. Кроме того, могут также отмечаться и фонетические изменения. Нижняя губа должна взаимодействовать с режущим краем верхних резцов непринужденно и естественно, что особенно видно при произношении звуков «В» и «Ф». При этом контакт губы с режущем краем должен формироваться на внутренней стороне красной каймы губ и ни в коем случае не на коже. Последняя ошибка довольно часто наблюдается при слишком длинных реставрациях фронтальных зубов верхней челюсти.

Определение горизонтального положения режущего края

Часто врачи обращают внимание на вертикальную позицию режущего края, забывая о значимости также горизонтального положения коронального края резцов. Эта позиция также должна соответствовать огибающей кривой резцов во время функции и общему профилю нейтральной зоны. Слишком переднее положение режущего края может вызвать изменения взаимоотношений с нижней губой, ограничивая нормальное смыкание губ между собой. Слишком вестибулярное положение режущего края выдвигает верхнюю губу кпереди и заставляет ее «работать» вокруг смещенной позиции коронки в наиболее неестественной манере. Обычно пациенты в таких случаях жалуются на усталость мышц и дискомфорт при функции. Смещение же режущего края орально провоцирует переднезаднее ограничение в огибающей кривой функции. В результате при смыкании челюсти будет развиваться зона помехи, сконцентрированная как раз в области режущего края. Дополнительно развиваются и фонетические изменения в произношении звуков «В» и «Ф». Кроме того, горизонтальное положение режущего края имеет крайне важное значение для формирования звука «С», поскольку при произношении такового воздух буквально сжимается и проскальзывает между верхними и нижними резцами. По наблюдениям автора чаще всего наблюдаются ошибки слишком вестибулярного позиционирования фронтальных зубов верхней челюсти. Обычно подобные ошибки вызваны неадекватным дизайном препарирования зуба путем недопрепарирования и редукции тканей в одной плоскости, вместо трех. Когда средняя и режущая трети коронки недопрепарированы, зубному технику приходиться моделировать конструкцию с излишком объема материала, исходя из имеющихся условий. Поэтому для контроля редукции твердых тканей необходимо использовать диагностичекие восковые ключи, которые позволяют препарировать в естественных трех плоскостях зуба, обеспечивая получения надлежащего дизайна культи (фото 26-27).

Командная робота с техником-керамистом и выбор реставрации

Успешный результат лечения – это исход командного подхода. Причем ответственность за организацию такого подхода лежит именно на стоматологе. Врач должен обеспечить техника всей необходимой информацией, включая клинические фотографии до препарирования и после, а также фото с зафиксированными временными конструкциями. Ключевым элементом взаимодействия команды остается адекватно полученный оттиск. После примерки провизорных коронок, силиконовый ключ позволяет продублировать или же контролировано скорректировать необходимую позицию режущего края. При работе с провизорными коронками также важно подключить лицевую дугу. Она позволяет провести трехмерный трансфер верхней челюсти (включая позицию режущих краев) и сустава в артикулятор. Кроме того, благодаря лицевой дуге удается перенести положение кондилярной оси при смыкании челюстей в структуре общего плана лечения. Данный аспект является крайне важным при регистрации центрального соотношения челюстей. Без всех этих данных технику приходиться попросту угадывать, какая позиция челюсти является оптимально физиологической для данного пациента. Другим важным аспектом взаимодействия является выбор ортопедической конструкции. Зубной техник более глубоко ознакомлен с преимуществами и недостатками каждого из использованных материалов, и прогнозированностью их применения в ходе эстетической реабилитации.

- эстетический риск

Сколько зубов визуализируется во время улыбки? Обнажается ли пришеечная часть зубов? Необходимо ли перекрыть область черных треугольников? Можно ли обеспечить максимально естественную реставрацию улыбки пациента, учитывая его пожелания и существующие риски?

- окклюзионный риск

Каковы риски поломки реставраций при нормальной функции зубочелюстного аппарата пациента и в условиях дисфункций? Провел ли клиницист контроль позиции сустава? Присутствуют ли у пациента признаки бруксизма? Данные факторы определяют выбор реставрации, исходя из ее прочности, ведь красивые коронки, но с высоким риском перелома, по сути, не являются функционально значимыми.

- качество эмали

Для обеспечения адекватной адгезии реставраций, особенно виниров, необходимо здоровое структурное состояние эмали. Дефицит же эмали аргументирует выбор других методов фиксации и пересмотр подхода к лечению.

- качество резидуального дентина

Качество резидуального дентина особенно важно в области дистальных зубов. Пораженный или склерозированный дентин провоцирует снижение показателей прочности сцепления. Таким образом может понадобиться использование альтернативных методов фиксации протетических конструкций.

- возможность обеспечения адекватной изоляции рабочего поля

Недостаточная изоляция рабочего поля компрометирует качество адгезии реставрации. Поэтому врач должен определиться, может ли он достаточно долго и качественно поддерживать чистоту рабочего поля?

Использование различных материалов определяет, какой объем препарирования необходимо провести для обеспечения надлежащей прочности и эстетики реставраций. Сохранение собственных структур зуба должно быть приоритетом направленной редукции эмали и дентина. Также врачу нужно определиться с материалом, которые может удовлетворить как прочностные, так и эстетические критерии реставрации.

Обнаружение ошибок в положении режущего края

На этапах планирования важно обеспечить не только процесс анализа всех параметром клинической ситуации, но и обнаружение возможных ошибок в ходе диагностических манипуляций.

Ошибки слишком вестибулярного положения режущего края

Когда режущей край позиционируется слишком вестибулярно, пациент может жаловаться на слишком большую длину резцов, их постоянную сухость и дискомфорт в области верхней губы. При этом в нижней губе могут формироваться ощущения перегрузки и изменения соотношения с верхней губой. Пациентам становиться дискомфортно произносить звуки «Ф» и «В». Кроме того, могут возникнуть проблемы со звуком «С», поскольку нижняя челюсть при его произношении будет пытаться найти правильную позицию с резцами верхней челюсти. Таким образом, можно констатировать ошибку слишком вестибулярного положения режущего края.

Ошибки слишком язычного положения режущего края

Данные типы ошибок наиболее часто связаны с неуспешностью реставраций. При слишком язычном позиционировании первый контакт в ходе смыкания челюстей формируется именно в области режущих краев резцов. Таким образом, повышается риск скола или дебондинга реставраций. Первые такие проблемы, которые могут быть отмечены еще на этапе использования провизорных конструкций, должны вызвать сомнение у стоматолога, и необходимость пересмотра, сформированного положения режущих краев с изменением их на новое более оптимальное. Кроме того, отмечается лингвальное смещение нижней губы и нарушения при произношении звука «С». Для контроля адекватности позиционирования режущего края успешно можно использовать временные конструкции. Пациенты часто хотят минимизировать время использования временных аналогов, и спешат получить окончательные коронки. Но спешить тоже не стоит. Врач должен объяснить пациенту все риски и преимущества контроля положения режущего края с помощью провизорных коронок, таким образом, повышая прогноз получения окончательного успешного результата лечения.

Клинический случай 1

Данный пациент обратился с просьбой улучшить внешний вид его улыбки (фото 1). Он стеснялся своих диастем, особенно тех, которые визуализировались с правой стороны (фото 2-3). С эстетической точки зрения его фронтальные зубы характеризовались дисбалансом ширины и длины (фото 2-3), при чем ранее пациент уже проходил ортодонтическое лечение, в результате которого уже было достигнуто наилучшего положения резцов (фото 4-5).

Фото 1. Фото всего лица пациента.

Фото 2 - 4. Фото улыбки в соотношении 1:3.

Фото 5. Визуализация диастемы.

Оценка фотографии в состоянии покоя позволила определить слишком длинное состояние зубов с вертикальным смещением режущих краев. Длина центральных резцов превышала 14 мм, что делало их доминирующими в профиле улыбки. Горизонтальная позиция режущего края зубов находилась в границах нормы. В качестве метода лечения был выбран протокол реабилитации с помощью виниров. Учитывая необходимость закрытия диастем, дизайн препарирования предполагал редукцию твёрдых тканей фронтальных зубов не только с вестибулярной, но и с апроксимальных сторон. Таким образом также удалось проконтролировать необходимый параметр соотношения длины к ширине (фото 7-8).

Фото 6. Вид зубов пациента в состояние покоя: признаки чрезмерной визуализации резцов.

Фото 7 - 8. Вид отпрепарированных зубов: минимизация редукции тканей с вестибулярной стороны.

Глубина препарирования с вестибулярной стороны составляла около 0,3 мм в целях максимально возможного сохранения слоя эмали. Со стороны режущего края уровень препарирования был сформирован так, чтобы длина резцов после восстановления составляла около 11, 5 мм. Границы препарирования между 6 и 7 зубами были спозиционированы ниже уровня десен (фото 9), чтобы достичь максимально естественного вида реставраций. Алгоритм лечения был спланирован таким образом, чтобы избежать эффекта черных треугольников между зубами. В качестве реставраций использовались виниры из пресс-керамики IPS Empress (Ivoclar Vivadent). Данный материал характеризуется более высокой прочностью по сравнению со стеклокерамикой и достаточно высокими эстетическими показателями. В результате проведенного лечения удалось скорректировать эстетический профиль улыбки с закрытием диастем и нормализацией симметрии зубов (фото 10-14).

Фото 9. Финишная линия препарирования была спозиционирована несколько ниже уровня десен.

Фото 10 - 12. Вид улыбки пациента после фиксации реставраций. Проведена коррекция соотношения размеров зубов, их осевого наклона и закрытие диастем.

Фото 13. Адаптированный дизайн препарирования позволил добиться естественного вида реставраций.

Фото 14. Вид лица пациента после стоматологического лечения.

Клинический случай 2

В отдельных клинических случаях для коррекции улыбки во фронтальной области необходимо провести подготовительное комплексное лечение, дабы свести к минимуму возможные эстетические и функциональные риски в будущем. В данном клиническом случае пациентка была направлена в нашу клинику для улучшения улыбки, но вместе с тем ее жалобы также включали постоянное выпадение коронок в области 8 и 9 зубов (фото 15).

Фото 15. Вид пациентки до лечения: признаки наличия десневой улыбки.

В молодости пациентка проходила ортодонтическое лечение, которое включало удаление премоляров верхней челюсти. 8 и 9 зубы были эндодонтически пролеченные после спортивной травмы. Также после данной травмы отмечалось частичное анкилозирование верхних центральных резцов, что усложнило процесс их перемещения в ходе ортодонтического лечения. Горизонтальная позиция режущих краев была слишком вестибулярной. Это четко визуализируется на фото, сделанных сверху вниз (фото 16) и на фотографиях в профиль (фото 17).

Фото 16. Вид улыбки сверху-вниз: слишком вестибулярная позиция режущих краев 8 и 9 зубов.

Фото 17. Латеральный вид положения зубов пациентки: слишком вестибулярная позиция резцов.

При разговоре пациентка отмечала некий дискомфорт, поскольку режущих край верхних зубов касался кожи нижней губы. В вертикальной плоскости положение режущего края также было слишком длинным. Данный симптом был отмечен в состояние покоя (фото 18) и при так называемой позиции «Е» на фотографии (фото 19). На фото также удалось обнаружить, что передние зубы выглядели слишком короткими и квадратными. Также у пациентки был зарегистрирован десневой тип улыбки (фото 20).

Фото 18. Вид зубов в состояние покоя: идеальный уровень визуализации должен достигать около 3,5 мм.

Фото 19. Вид улыбки при произношении звука «и».

Фото 20. Фото улыбки пациентки до лечения в соотношении 1:3: доминантность резцов в профиле, некорректное положение окклюзионной плоскости, смещение положения десневых зенитов.

Решение многих эстетических проблем состоит в добавлении параметра длины к проблемным зубам. Однако, в данном клиническом случае длина резцов и так уже была слишком большой. После регистрации центрального соотношения с помощью лицевой дуги и переноса данных параметров в полурегулируемый артикулятор, были проведены восковое моделирование будущих реставраций (фото 21-22).

Фото 21 - 22. Формирование оптимального визуального профиля на восковой репродукции.

Такой подход позволил пародонтологу точно оценить, какое количество мягких тканей нужно сместить апикально, чтобы добиться нужной гармонии улыбки (фото 23-25).

Фото 23 - 25. Вид зубов после процедуры удлинения коронки.

Кроме того, при изготовление провизорных конструкций были учтены потребности уменьшения размеров самих зубов и их мезиализации. Таким образом, провизорные конструкции стали еще и важным диагностическим инструментом. Особое внимание было уделено трехплоскостному препарированию зубов с вестибулярной стороны (фото 26). Были сформированы новые лицевой профиль и адекватное положение режущего края. Для контроля препарирования по восковым моделировкам были получены силиконовые ключи (фото 27).

Фото 26. Препарирование зубов в трех плоскостях с целью лингвализации положения режущих краев.

Фото 27. Контроль объема препарирования при помощи силиконового ключа полученного с восковой репродукции.

Таким образом врач контролировал, какой объем тканей нужно редуцировать, чтобы добиться адекватной толщины будущих реставраций. Все коррекции были проведены на провизорных реставрациях с получением оттиска с них, по которому техник мог уверенно изготовить окончательные коронки. Кроме всего прочего, проблема еще и состояла в слишком темном оттенке эндодонтически пролеченных 8 и 9 зубов (фото 28). Глубина препарирования достигала 0,5 мм, что позволяло скорректировать оттенок зубов и при этом обеспечить возможность для максимально консервативного лечения. На 6, 7, 10 и 11 зубы были изготовлены литий-дисиликатные виниры из IPS e.max (Ivoclar Vivadent). Для перекрытия серого оттенка коронок были выбраны максимально опаковые керамические блоки. Для коррекции оттенка культи в области 8 и 9 зубов поверх них фиксировались специальные коронки Captek (Captek).

Фото 28. Вид после препарирования зубов.

Эстетический и функциональный успех лечения был достигнут путем тщательного предварительного анализа эстетических потребностей и функциональных возможностей с учетом специфики вертикальной и горизонтальной позиций режущего края. При этом объем вмешательства был сведен к минимуму, что позволило максимально сэкономить финансовые расходы пациента (фото 29-31).

Фото 29. Вид после фиксации реставраций.

Фото 30. Для маскировки дисколораций были использованы коронки Captek. В области латеральных резцов фиксировали E-max-виниры.

Фото 31. Вид пациентки после стоматологического лечения и коррекции положения зубов в трех плоскостях.

Выводы

Клинические случаи с необходимостью коррекции режущего края являются довольно сложными с точки зрения комплексного подхода к алгоритму лечения. Понимание особенностей позиционирования режущего края позволяет добиться необходимого результата даже в особо сложных клинических условиях. Прогнозируемый результат стоматологического лечения базируется на использовании современных материалов, реализаций принципов цифрового дизайна улыбки и учета всех необходимых эстетических и функциональных критериев.

Восстановление передних зубов проводится двумя способами: прямым и непрямым. Оптимальный вариант поможет выбрать стоматолог, учитывая состояние челюсти, дёсен и финансовые возможности клиента. Пациент должен быть готовым к тому, что за красивую улыбку придётся дорого заплатить. Однако результат стоит того - отреставрированные резцы будут хорошо выглядеть и долго прослужат.

Данный метод представляет собой восстановление утраченных (испорченных) тканей центрального резца. Для восстановления используются светоотверждаемые пломбировочные материалы. Бывают случаи, когда прямая реставрация передних зубов - единственный способ сделать улыбку привлекательной и при этом сохранить максимальное количество тканей поражённого резца.

Этот метод позволяет избавиться от неровностей, истертости и широких межзубных щелей (диастем). Следствием подобной процедуры станет блестящая эмаль без дефектов и следов повреждений. Высокие технологии позволяют произвести наращивание зуба, даже если от него остался только корень.

Пластичные фотополимеры удобно использовать в работе. Стоматолог может легко придать им любую форму. Благодаря применению композитных пломбировочных материалов стало возможным выровнять поверхность, восстановить цвет и форму и даже подкорректировать визуальное положение зуба в ряду.

Реставрация передних зубов прямым методом проводится за один приём. Сам процесс можно условно разделить на несколько этапов:

1. Подготовительный. Вначале дантист очищает зубную эмаль от камней и налёта с помощью специальных средств, подбирает подходящий полимер с помощью цветовой шкалы и проводит местную анестезию.
2. Препарирование. Врач высверливает поражённые ткани или удаляет следы предыдущей реставрации.
3. Изоляция. Резец, который подлежит восстановлению, изолируют с помощью ватных валиков и слюноотсоса от слюны пациента, чтобы не произошло самопроизвольного выпадения композита.
4. Фиксация штифта. Этот этап проводится, если зуб полностью или практически разрушен.
5. Моделирование .
6. Завершающий этап. С помощью бора врач моделирует окончательную форму повреждённого резца, шлифует и полирует его.

Выглядит это примерно как на видео ниже:

Отреставрированная такими усилиями улыбка потребует дальнейшего тщательного ухода в виде регулярной обработки эмали с использованием специальной зубной пасты. Стоматолог расскажет какой именно и как ею правильно пользоваться.

Непрямая реставрация

Непрямая реставрация переднего зуба потребует больших материальных затрат и времени. Процесс восстановления резца происходит отдельно от пациента. В стоматологической клинике снимают слепки, проводят различные измерения, подбирают цвет. После этих процедур клиент выбирает конструкцию для восстановления. Это может быть установка:

• коронки;
• виниров или люминиров.

Коронка - это несъемный протез из керамики. Данная конструкция имеет отличные эстетические качества и высокую стоимость. Альтернатива - металлокерамическая конструкция, которая не отличается внешним видом от керамической коронки, но в неё добавляют металл.

Подготовка основания Установленная коронка

Для временного исправления дефекта изготавливается коронка из пластика и устанавливается на подготовленное основание. Если не явиться к стоматологу на установку постоянной конструкции, то пластик прослужит не более года. За это время его поверхность впитает все красители, которые будут встречаться в пище.

Дмитрий Сидоров

Стоматолог-ортопед

Непрямая реставрация подразумевает несколько посещений стоматологического кабинета с определённым интервалом. Клиент должен быть готов к тому, что некоторое время до установки протеза ему придётся ходить с временно замаскированным дефектом.

Виниры - это тонкие пластинки из керамики. Они решают проблему более щадящим образом, чем коронки. Толщина пластинки составляет всего 0,5–0,7 мм, кроме того, она имеет естественную прозрачность. Резцы, покрытые винирами, ничем не отличаются от натуральных зубов.

Однако существуют противопоказания для установки данной конструкции:

• резцы, имеющие поражённые кариесом участки;
• пародонтоз;
• бруксизм;
• непрямой прикус.

Люминиры - это сверхтонкие керамические пластины толщиной 0,2–0,3 мм. По своим характеристикам они максимально приближены к эмали живого резца. По желанию клиента эту конструкцию можно снять, не причинив вреда эмали. Их установка не требует обработки поверхности зубов, достаточно только снять биопленку.

На фото ниже можно увидеть результат до и после их установки:

Виниры и люминиры устанавливают только на слой эмали, который имеет необходимую толщину. Если вследствие механической травмы, старой объёмной пломбы или разрушения зубных тканей природной эмали окажется недостаточно, эстетическую реставрацию передних зубов осуществляют с помощью коронки.

Ориентировочная стоимость

Прямой метод восстановления стоит дешевле, чем установка коронок, а тем более . Свою стоимость имеет каждый этап лечения: анестезия, пломбировка, штифт и т. п. В любом случае цена на непрямую реставрацию фронтальной группы зубов невысока и колеблется в пределах от 3 000 до 7 000 рублей, включая стоимость первичного осмотра.

Обойдется пациенту минимум в 7 500 р., подобная конструкция из керамики будет стоить уже от 20 000 р. Такую же минимальную сумму придётся подготовить клиенту, который захочет установить виниры. Стоимость люминиров будет превышать эту цену минимум в 2 раза.

Особенности восстановления передних зубов

Реставрация фронтальных зубов предполагает целый комплекс мероприятий и врачебных манипуляций. В процессе восстановления резцы должны улучшиться визуально и физиологически. Если зубная эмаль повреждена кариесом, ткани разрушены, вначале проводится лечение. Только после этого можно говорить об эстетической реставрации.

Форма зубной коронки

Чтобы получить зубную коронку, которая полностью соответствует форме резца, врач снимает слепок челюсти и делает гипсовую модель. Полученные слепки отправляются в лабораторию, где с помощью специального аппарата зубной техник определит особенности прикуса пациента. В результате коронка будет полностью соответствовать особенностям челюсти человека. Часто форма коронки бывает даже лучше первоначальной формы разрушенного резца.

Цвет зуба

Для определения цвета зубов используются профессиональные системы, такие как шкала Вита.

На результат влияет интенсивность света, оттенок одежды и мебели, стен кабинета. Резцы при этом должны быть увлажнены. Представительницам прекрасного пола на время процедуры необходимо отказаться от яркого макияжа и губной помады. Часто доктор включает специальную установку с лампами, создающую правильную освещённость. Только при таких условиях можно более-менее точно определить оттенок цвета эмали.

Прозрачность зуба

От свойства эмали в большинстве случаев зависит блеск и прозрачность зубов. Различают три типа прозрачности:

• высокая;
• средняя;
• низкая.

Оценка прозрачности должна проводиться при ярком и приглушённом освещении. Тест на просвет фотополимеризационной лампы проводится при боковом освещении и в отражённом свете с помощью света от зеркала. В таких условиях резцы с низкой прозрачностью не изменяют свой внешний вид, со средней - можно заметить небольшие изменения, с высокой - внешний вид подвергается большим изменениям. Поскольку прозрачность зависит от эмали, воссоздание эмалевого слоя - одна из самых важных задач стоматолога, чтобы не получилось так:

Альтернативы реставрациям

В качестве альтернативы установке сложных конструкций применяется реставрация художественная, эстетично будет смотреться любая улыбка, если провести эстетическое отбеливание передних зубов. Преимущество процедуры - возможность избавиться от негативных изменений без повреждения структуры резца.

Для внутреннего отбеливания «мёртвого» зуба удаляют содержимое из пульповой камеры и заполняют специальным гелем. Живые резцы отбеливают снаружи. Данные способы восстановления помогают даже при некоторых видах «тетрациклиновых зубов» (сильное потемнение).

Стоматология, как наука имеет долгую историю и главными задачами, которые перед ней стояли — являлись профилактика зубочелюстных патологий и регенерация уже потерянной функциональности в результате повреждения или потери зубов. В связи с тем, что главной задачей зубочелюстной системы считается первичная обработка еды — ее пережевывание, то регенерация жевательной способности становится основной целью лечения. К примеру, для протезирования или для пломбы кариозных полостей, использовались материалы, которые соответствовали следующим главным требованиям:

• повторение анатомии поврежденного зуба,
• устойчивость,
• отличная фиксация к тканям зуба.

Эстетическая сторона вопроса была затронута не так давно. Современная стоматология должна бороться не только с функциональными дефектами, но и с эстетическими. Поэтому стоматологические услуги включают обе услуги. Говоря иначе, будь то пломба или коронка, она должна подходить со своими зубами по форме, оттенку, размеру и не имеет значение, передние это зубы или задние, которые при улыбке не виднеются.

Также в стоматологии отдельным направлением является эстетическая стоматология. Под данной услугой следует понимать отбеливание зубов, художественную реставрацию и установку виниров. Все действия, в основном, производятся исключительно по эстетическим рекомендациям тогда, когда пациенту не нравятся состояние своих зубов, их цвет и форма.

Если у пациента зафиксированы кариозные полости и сколы эмали, то врач проводит художественную реставрацию зубов. Подобная реставрация проводится с применением композитных материалов и за несколько посещений стоматолога.

Керамические виниры в эстетической стоматологии востребованы. Они представляют собой тоненькие пластины, которые накладываются на зубы. Стоматолог после снятия слепков с зубов отправляет их в лабораторию для изготовления винир. Виниры часто назначаются, когда имеют место существенные разрушения передних групп зубов коррозией, большие сколы, изменения оттенка зубов после его депульпирования или, к примеру, после травмы.

Кроме винир, в эстетическую стоматологию входит и использование люминир, которые позволяют стать обладателем красивой улыбки. Данная процедура проходит максимально быстро и безболезненно. Люминиры так тонки, что ставятся на зубы, без их обтачивания.

Отбеливание зубов - это также распространенная услуга эстетической стоматологии, у которых нет прямых медицинских показаний. Данная услуга проводится по желанию пациента, если не выявлено противопоказаний. Здесь необходимо добавить, что отбеливанию подвергаются только собственные ткани зуба. Пломбы, коронки не отбеливаются. Поэтому если у вас есть такие конструкции, то после проведения отбеливания, следует их заменить, чтобы зубы получились единого оттенка.