О чем рассказывают результаты флюорографии. Чего стоит бояться? Расширение средостения Расширение верхней тени средостения на рентгене

Смещение трахеи или тени средостения

Трахея может быть оттянута или смещена, обычно причиной этого бывают всего три патологических процессов (при двух она смещается, при одном - оттягивается).

При выпоте в правой плевральной полости трахея и средостения будут смещены влево- в здоровую сторону (рис. 2). То же самое мы увидим при левостороннем напряженном пневмотораксе - средостение будет смешено вправо, поскольку воздух резко увеличивает давление в левой плевральной полости (Рис.3).

Рисунок 2. Правосторонний плевральный выпот

Рисунок 3. Левосторонний напряженный пневмоторакс со сдвигом

средостения вправо (коллабированное легкое указано стрелкой)

Рисунок 4. Ателектаз нижней доли левого легкого (стрелка)

со смещением средостения влево

Рисунок 5. Левожелудочковая недостаточность

• Корни увеличены и выглядят, как "крылья бабочки".
• Снижение прозрачности легочной ткани - при тяжелом отеке легких жидкость оказывается не только в интерстиции, но и в альвеолах, поэтому вы увидите "пятнистое" затенение и возможно, воздушную бронхограмму (то есть на фоне затенения легочной ткани видны прозрачные бронхи, заполненные воздухом.

Это может признаком патологии любой структуры, расположенной в корнях легких.

Рисунок 6. Идиопатическая легочная гипертензия.

Рисунок 7. Рак левого главного бронха (стрелка)

Рисунок 8. Двустороннее увеличение лимфатических узлов

корней легких (стрелки) вследствие саркоидоза

Смещение средостения

Смещение органов, расположенных в средостении, может происходить вследствие оттеснения их опухолью, образующейся в самом средостении. Чаще смешение органов средостения происходит вследствие заболевания соседних органов, преимущественно при спонтанном (самопроизвольном) или искусственном пневмотораксе: воздух, собравшийся в плевре, оттесняет органы средостения к противоположную сторону; то же самое может произойти при скоплении большого количества экссудата в плевре.

При сморщивании легкого при туберкулезе легких или после плеврита органы средостения перетягиваются в больную сторону. Смещение средостения обычно узнается по перемещению сердца а левую или правую сторону (dextrocardia); в первом случае верхушечный толчок прощупывается влево от среднеключичной линии, правая граница сердца смещена влево; при dextrocardia правая граница сердца смещена вправо до среднеключичной линии, верхушечный толчок сердца смещен к грудине, но площадь сердечной тупости не увеличена. Часто смещается также трахея и пищевод. При смещении средостения происходит нарушение деятельности сердца, наблюдается нарушение дыхания и глотания. Легче всего смещение органов средостения распознается при рентгеноскопии грудной полости.

Перкуссия сердца и крупных сосудов

Перкуссия сердца и крупных сосудов проводится с целью определенияграниц сердцаиразмеров сосудистого пучка, позво­ляет получить представление об их величине, конфигурации, положе­нии в грудной клетке, уточнить сведения, получаемые при осмотре и пальпации области сердца и крупных сосудов.

Для определения границ сердца используютгромкуюитихуюперкуссию, сосудистого пучка– тихую. При этом получают два варианта перкуторного звука –притупленныйитупой.

Притупленный перкуторный звук выявляется над областью относительной, тупой – абсолютной сердечной тупости. В области сосудистою пучка образуетсятупой перкуторный звук, так как со­суды (справа – восходящий отдел аорты и нижняя полая вена, слева – основной ствол легочной артерии) безвоздушны и довольно плотно прилегают к передней грудной стенке.

Образованиеотносительной сердечной тупости связано с тем, что в ее зонемежду сердечной мышцей и грудной стенкой имеется слой воздушной легочной ткани. В зоне абсолютной сердечной тупости сердечная мышца непосредственно прилегает к передней грудной стенке.

Границы относительной сердечной тупости определяются громкой, абсолютной – тихой перкуссией.

Границы относительной сердечной тупости отражаютистинные размеры сердца и являютсяпроекцией контура сердца на переднюю грудную стенку.Правая граница относительной сердечной тупости соответствуетправому контуру сердца, который образован ПП (ПЖ выходит на правый контур сердца при его дилатации и гипертрофии),верхняя образована ЛП, левая –ЛЖ.

Определение правой границы сердца проводится по IV м/р, верхней – по вертикальной линии, расположенной на 1 см латеральнее левого края грудины, левой – по V м/р от ясноголегочного звукакпритуплению.

При определениилевой границы относительной сердечнойтупости используется особый вид перкуссии, которая называетсяот­секающей (ортоперкуссия). При этом звуковая волна направле­наперпендикулярно к фронтальной плоскости, а не к поверхно­сти грудной клетки.

Положение границ относительной сердечной тупости у здо­рового человека определяетсяположением сердца в грудной клет­ке, которое, в свою очередь, зависит отвысоты стояния диафраг­мы, а также (при подвижном сердце)положением тела исследуемо­го в момент аускультации.

У нормостеников правильного телосложения с нормальной массой тела сердце занимает промежуточное положение в грудной клетке, то есть его анатомическая ось располагается по линии, прове­денной сверху вниз, слева направо и сзади наперед, под углом к горизонтальной оси примерно в 45 0 . Правая граница относитель­ной сердечной тупости находится примерно на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – на уровне верхнего края III р, левая совпадает с верхушечным толчком и располагается на 1,5 см медиальнее левой срединно-ключичной линии.

Поперечный размер сердца на уровне пятого межреберья в норме составляетсм (измеряется справа на уровне III м/р от правой границы до срединной линии, слева на уровне V м/р от левой границы до срединной линии, представляет собой сумму этих двух отрезков).

У гиперстеников, особенно у лиц с избыточной массой тела и высоким стоянием диафрагмы, сердце занимает в грудной клетке почти горизонтальное положение, угол между анатомической осью сердца и горизонтальной осью уменьшается до 30 0 и ни­же. Поперечные размеры сердца при этом увеличиваются, что ведет к расширению правой и левой границы сердца примерно на 0.5-1 см.

У астеников, особенно у истощенных лиц с низким стоянием диафрагмы, сердце занимаетвертикальное положение в грудной клетки, угол между анатомической осью сердца и горизонтальной линией увеличивается до 70 0 и выше. Это приводит к умень­шению поперечных размеров сердца и смещению границ в медиаль­ном направлении примерно на 0.5-1 см. Верхняя граница сердца смещается вниз на уровень нижнего края III р.

При подвижном сердце (обычно у астеников с пониженной массой тела) изменение границ относительной сердечной тупости наблюдается при изменении положения тела: в положении на правом боку границы смещается вправо, на левом – влево. Изменение границ относительной сердечной тупости в норме составляет 0.5-1 см.

Границыабсолютной сердечной тупости: правая – совпадает с левым краем грудины, верхняя – находится на уровне четвертого ребра по его нижнему краю, левая совпадает с левой границей отно­сительной тупости. Существенно не зависят от положения сердца в грудной клетке, изменяются лишь при выраженной кардиальной и экстракардиальной патологии, поэтому определение границ абсолют­ной сердечной тупости не имеет существенного диагностического значения и очень редко используется в клинике.

Границы сосудистого пучка определяются на уровне II м/р, в норме правая совпадает с правым, левая – с левым краем грудины. У здорового человека ширина сосудистого пучка со­ставляет 5-6 см и не зависит от положения сердца в грудной клетке.

Изменение границ относительной сердечной тупости на­блюдается при экстракардиальной и кардиальной патологии.

Смещение правой границы сердца вправо наблюдается при:

· смещении средостения и (или) сердца вправо (скопление жидкости в левой плевральной полости, левосторонний пневмото­ракс, склеротические или цирротические процессы в правом легком, правосторонний плеврофиброз с грубыми плевроперикардиальными спайками, обструктивный ателектаз нижней или средней доли правого легкого),

· дилатации ПП и ПЖ (орга­ническая и относительная трикуспидальная недостаточность, в том числе и при декомпенсированном митральном стенозе).

Смещение левой границы сердца влево наблюдается при:

· смещении средостения и, или сердца влево (скопление жидкости или воздуха в правой плевральной полости, склеротические или цирротические процессы в левом легком, левосторонний плев­рофиброз, обструктивный ателектаз нижней доли левого легкого);

· дилатации ЛЖ различного генеза (недос­таточность митрального клапана, аортальный стеноз и недостаточ­ность, сочетанный аортальный и митральный порок сердца, острый инфаркт миокарда, крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз, хроническая постинфарктная аневризма ЛЖ);

· дилатации ПЖ (органич. и относит. трикуспидальная недостаточность, хроническое легочное сердце).

Смещение верхней границы относительной сердечной тупости вверхнаблюдается при дилатацииЛП (митральный стеноз, выраженная митральная недостаточность).

Тотальное расширение границ сердца наблюдается при:

· высоком стоянии диафрагмы (последний триместр бере­менности, асцит, ожирение с накоплением большого количества жира в брюшной полости, парез кишечника, гигантская киста яичника, опухоль средостения),

· дилатации всех камер сердца (первичная и вторичная дилатационная кардиомиопатия, диффузный миокардит, декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца),

При тотальном расширении границ относительной сердечной тупости важное диагностическое значение приобретаетсоотношение положения левой границы и верхушки сердца. Придилатации полостей сердца левая граница совпадает с верхушечным толчком, принакоплении жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит, гидроперикард, гемоперикард) имеет местодиссоциациямеждулевой границей сердечной тупости и верхушечным толчком: левая граница смещается влево, верхушечный толчок вправо и вверх (обычно по направлению к левому краю грудины в IV м/р).

Увеличение абсолютной тупости сердца выявляется при бо­лее тесном прилегании сердца к передней грудной стенке у больных с опухолями средостения, сморщивании передних краев легких, экссудативном перикардите, выраженной гипертрофии ПЖ и ЛЖ, уменьшение – при эмфиземе легких, пневмотораксе

Расширение сосудистого пучка выявляется при аневризме аорты и ЛА, значительном расширении полых вен.

Часть 2. Смещение трахеи или тени средостения

Трахея может быть оттянута или смещена, обычно причиной этого бывают всего три патологических процессов (при двух она смещается, при одном - оттягивается). При выпоте в правой плевральной полости трахея и средостения будут смещены влево- в здоровую сторону (рис. 2). То же самое мы увидим при левостороннем напряженном пневмотораксе - средостение будет смешено вправо, поскольку воздух резко увеличивает давление в левой плевральной полости (Рис.3).

Рисунок 2. Правосторонний плевральный выпот со смещением средостения влево

Рисунок 3. Левосторонний напряженный пневмоторакс со сдвигом средостения вправо (коллабированное легкое указано стрелкой)

Рисунок 4. Ателектаз нижней доли левого легкого (стрелка) со смещением средостения влево

С другой стороны, если имеется спадение легочной ткани, например, слева, то спавшееся легкое потянет за собой трахею и средостение влево - то есть в больную сторону (Рис.4). Многие патологические процессы (например, уплотнение легочной ткани, ненапряженный пневмоторакс и другие) практически не оказывают влияния на положение средостения. Если вы видите смещение средостения, то нужно вспомнить о трех состояниях (плевральный выпот, напряженный пневмоторакс и ателектаз) и поищите их признаки.

Увеличение размеров тени сердца

Рисунок 5. Левожелудочковая недостаточность

Самая частая причина увеличения размеров тени сердца - это застойная сердечная недостаточность, поэтому поищите на снимке и признаки левожелудочковой недостаточности (Рис.5):

Усиление легочного рисунка за счет вен, особенно в верхних отделах

Линии Керли типа В. Это тонкие горизонтальные линии в периферических отделах легких, которые типичны для объемной перегрузки интерстиция.

Корни увеличены и выглядят, как «крылья бабочки».

Снижение прозрачности легочной ткани - при тяжелом отеке легких жидкость оказывается не только в интерстиции, но и в альвеолах, поэтому вы увидите «пятнистое» затенение и возможно, воздушную бронхограмму (то есть на фоне затенения легочной ткани видны прозрачные бронхи, заполненные воздухом.

Левожелудочковая недостаточность при нормальных размерах сердца встречается при немногих состояниях - это острый инфаркт миокарда (внезапное развитие левожелудочковой недостаточности) или при раковом лимфангоите.

Увеличение корней легких

Рисунок 6. Идиопатическая легочная гипертензия.

Рисунок 7. Рак левого главного бронха (стрелка)

Рисунок 8. Двустороннее увеличение лимфатических узлов корней легких (стрелки) вследствие саркоидоза

Легочная артерия - например, легочная артериальная гипертензия, вследствие патологии митрального клапана, хронической тромбоэмболии легочной артерии или первичной легочной гипертензии (Рис.6)

Главный бронх - центральный рак легкого (Рис.7).

Увеличение лимфатических узлов - вызванное инфекцией, например, при туберкулезе, метастазы опухоли легкого, лимфома или саркоидоз (Рис.8).

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Основы. ОГК. Средостение. Синдром смещения срединной тени.

«Синдром смещения срединной тени».

«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения»,

Здесь рассмотрены различного вида смещения органов средостения. В силу своей эластичности и отсутствия жесткой фиксации к каркасу грудной клетки органы средостения часто смещаются в больную сторону при понижении давления на этой стороне либо в здоровую сторону, если в гемитораксе, в котором развился патологический процесс, давление становится выше, чем на контралатеральной стороне.

Многочисленные патологические процессы и состояния могут обусловить смещение органов средостения в ту или иную сторону.

В задачу рентгенолога наряду с выявлением смещения срединной тени входит определение его причины и механизма, что в значительной степени способствует установлению диагноза. Различают статические и динамические смещения срединной тени.

Статические смещения срединной тени

Под этим термином подразумеваются такие состояния, при которых смещения органов средостения не зависят от дыхания, т. е. являются стабильными.

Статические смещения в сторону поражения.

Понижение давления в одной половине грудной клетки может быть обусловлено различными процессами. Важнейшими среди них являются: пороки развития, ателектаз, цирроз, массивные плевральные шварты, удаление легкого или части его, выраженная деформация грудной клетки.

Агенезия и аплазия легкого

При агенезии легкого, т. е. при полном врожденном его отсутствии без признаков наличия соответствующего бронха, органы средостения резко смещены в больную сторону. При этом обнажается позвоночник, обычно прикрытый на обзорных снимках срединной тенью.

Подобную картину A. Zuppinger (1952) назвал скелетированием позвоночника. Размеры гемиторакса на стороне отсутствующего легкого уменьшены вследствие сужения межреберий, высокого стояния соответствующего купола диафрагмы и сколиоза позвоночника.

Вместо обычной прозрачности отмечается интенсивное затемнение, в образовании которого принимают участие и смещенные в больную сторону органы средостения.

На томограммах и бронхограммах выявляется отсутствие бифуркации трахеи. Последняя переходит в единственный главный бронх, с которым она образует тупой угол. Единственное легкое компенсаторно увеличено, что проявляется повышенной прозрачностью легочного поля, низким стоянием купола диафрагмы, расширением межреберий и пролабированием медиального отдела легкого в противоположную сторону.

Резкое смещение срединной тени вправо вследствие агенезии правого легкого. На бронхограмме виден переход смещенной вправо трахеи в левый главный бронх. Бронхиальное дерево справа отсутствует.

Аналогичная картина имеет место при аплазии легкого, которая отличается от агенезии наличием слепо заканчивающегося зачатка главного бронха при полном отсутствии легочной ткани.

При рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах отличить агенезию от аплазии легкого невозможно. Лишь при томографии, а еще более демонстративно при контрастировании трахеобронхиального дерева можно выявить короткую, обычно тупозаканчивающуюся культю бронха, длина которой обычно не превышает 2 - 3 см.

Иная картина отмечается при гипоплазии легкого. При этом пороке, выражающемся в различной степени недоразвитии легочных структур (легочная паренхима, бронхи, легочные сосуды), смещение срединной тени в больную сторону выражено значительно меньше. Большая часть позвоночника остается прикрытой, обнажается обычно, да и то не полностью, лишь один его край. Прозрачность легочного поля на стороне гипоплазии в большинстве случаев повышена из-за уменьшения количества сосудов и бронхов и наличия тонкостенных булл, а нередко и крупных воздушных кист. Легочное поле на стороне поражения уменьшено.

Купол диафрагмы расположен выше обычного, но не столь высоко, как при агенезии и аплазии. В отличие от последних, когда купол диафрагмы на стороне порока неподвижен, при гипоплазии диафрагма подвижна, но амплитуда ее движений незначительна. Обращает на себя внимание и состояние корня легкого на стороне гипоплазии: он уменьшен, укорочен, количество отходящих от тени корня линейных теней, обусловленных сосудами и бронхами, резко снижено.

Сочетание двух таких рентгенологических симптомов, как повышение прозрачности легочного поля при одновременном уменьшении его площади, характерно именно для гипоплазии легкого. Обычно повышение прозрачности легочного поля сочетается с увеличением его, в частности при клапанном или компенсаторном вздутии легкого, эмфиземе и т. п.

Тем не менее окончательный диагноз гипоплазии легкого может быть установлен только при использовании таких дополнительных методик, как бронхография, ангиопульмонография, бронхоскопия.

Аплазия левого легкого, вызвавшая выраженное смещение срединной тени вправо. На бронхограмме видна слепо заканчивающаяся культя левого главного бронха. Левое легочное поле уменьшено в размерах и затемнено.

Срочная диагностика, позволяющая удалить аспирированный предмет, имеет большое практическое значение, так как, во-первых, внезапно наступивший ателектаз ухудшает состояние ребенка и часто вызывает у него чувство страха, во-вторых, несвоевременное удаление инородного тела приводит к развитию воспалительного процесса в спавшемся легком, а в дальнейшем и необратимых изменений (цирроз, бронхоэктазы, карнификация).

У взрослых механизм образования ателектаза и смещения средостения вследствие аспирации инородных тел обычно несколько иной. Аспирированные острые предметы, чаще всего мясные или рыбные косточки, внедряются в стенку крупного бронха, и со временем вокруг них развиваются воспалительные гранулемы, размеры которых позволяют перекрыть просвет бронха.

Поскольку обычно этот процесс развивается длительно (несколько месяцев и даже лет), в соответствующем легком наступают необратимые изменения. На томограммах и особенно на бронхограммах обнаруживается картина, напоминающая таковую при доброкачественной внутрибронхиальной опухоли, чаще всего аденоме. Только биопсия с последующим гистологическим исследованием дают возможность отличить эти патологические образования.

Лечебная тактика при опухолях и гранулемах, длительно обтурирующих просеет крупного бронха и вызывающих цирроз легких с наличием бротахоэктазов и абсцедирования, по существу одинакова: в обоих случаях необходима пульмонэктомия или лобэктомйя.

Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма (б). Ателектаз правого легкого с резким смещением срединной тени из-за аденомы, обтурируванный просвет правого главного бронха. В просвете бронха определяется проксимальный полюс опухоли.

Объемное уменьшение легкого или доли его может быть вызвано не только обтурацией главного или долевого бронха.В ряде случаев оно является следствием хронического воспалительного процесса, разрастания соединительной ткани и обусловленного ими сморщивания. При туберкулезе явления цирроза чаще наблюдаются в верхних долях, что приводит к частичному смещению верхнего отдела срединной тени в больную сторону.

Иногда срединная тень смещается и кверху, особенно если сморщивается верхушка легкого. При неспецифических процессах цирроз чаще наступает в средней и язычковой, а также в нижних долях, в результате чего наблюдается смещение нижней части срединной тени в больную сторону.

Изолированное сморщивание левой верхней доли при хроническом неспецифическом процессе встречается редко. В случае сморщивания легочной ткани, обусловленного хроническим воспалительным процессом, просветы крупных бронхов часто сужены и деформированы на почве рубцовых изменений, но редко полностью обтурированы. Цирроз всего легкого приводит к стабильному смещению в больную сторону всей срединной тени.

Аналогичная картина заметного смещения средостения в больную сторону наблюдается и при массивных плевральных швартах, нередко развивающихся после обширной эмпиемы плевры. Возникающая при этом мощная тяга способна вызвать в ряде случаев резкое и необратимое смещение органов средостения в сторону поражения.

Вследствие того что при этом, как правило, коллабируется соответствующее легкое, в нем также отмечаются явления цирроза, что усиливает тягу органов средостения в больную сторону.

Среди причин, вызывающих стабильное смещение средостения в больную сторону вследствие уменьшения давления в гемитораксе, необходимо упомянуть аневризмы магистральных сосудов, в частности аорты. Это касается в первую очередь аневризмы, располагающейся в области дуги и начальной части нисходящей аорты в непосредственной близости к левому главному бронху.

Давлением на стенки последнего достигается перекрытие его просвета, что приводит к ателектазу легкого и заметному смещению срединной тени влево. Определение причины ее смещения имеет особенно важное значение. При этом противопоказана бронхоскопия, которая может способствовать разрыву аневризмы.

Томографическое исследование является методом выбора для выяснения патогенеза ателектаза и причины перемещения органов средостения. На послойном снимке культя бронха имеет характерный вид: просвет ее не сужен, как бывает при центральном раке или циррозе, а имеет обычную ширину; стенки культи ровные, не инфильтрированы; линия обрыва бронха, т. е. дистальная граница культи, прямолинейная и расположена перпендикулярно ее длиннику. При доброкачественных опухолях линия обрыва дугообразная, выпуклостью обращена в сторону культи.

В большинстве случаев послойное исследование дает возможность не только определить типичный для аневризмы характер культи, но и выявить тень самой аневризмы.

Закономерно статическое смещение органов средостения в больную сторону после пульмонэктомии и резекции легкого. В первом случае имеет место резкое, во втором - частичное смещение всей срединной тени.

После удаления всего легкого отмечаются высокое стояние и отсутствие подвижности купола диафрагмы, особенно на левой стороне, где он может иногда доходить до II ребра, сужение межреберий, компенсаторное вздутие оставшегося легкого с пролабированием его медиального отдела через загрудииное пространство в больную сторону.

На томограммах и бронхограммах обычно видна короткая культя главного бронха. Анамнестические сведения способствуют правильной оценке патогенеза изменений.

Статические смещения в здоровую сторону

В отличие от смещений в больную сторону статические смещения органов средостения в здоровую сторону редко бывают настолько выраженными, чтобы срединная тень целиком находилась в противоположной половине грудной полости, а позвоночник оказался «обнаженным».

Основные причины смещения органов средостения в здоровую сторону следующие: обширный выпот в плевральной полости, пневмоторакс, крупные опухоли легких и плевры, напряженные воздушные кисты, вздутие легкого, высокое расположение купола диафрагмы.

Скопление большого количества жидкости в одной из плевральных полостей приводит к тому, что давление в ней становится положительным, а это в свою очередь способствует повышению давления в соответствующем гемитораксе. При этом органы средостения, местоположение которых в норме обеспечивается одинаковым давлением в обеих половинах грудной полости, смещается в направлении меньшего давления, т. е. в здоровую сторону.

Это отмечается независимо от того, каков характер накопившегося выпота (транссудат или экссудат), а при наличии экссудата - идет ли речь о серозном, серозно-гнойном, гнойном или геморрагическом выпоте.

Для заметного смещения органов средостения в противоположную сторону необходимо наличие нескольких условий. Во-первых, количество жидкости должно быть достаточно большим. До 500 мл жидкости, а иногда 800 - 1000 мл скапливается над диафрагмой, между висцеральным и париетальным листками плевры. В этой стадии накопления жидкости ее влияние на расположение органов средостения незначительно.

Лишь в том случае, когда выпот в силу возросшего объема не уменьшается в диафрагмальном отделе плеврального мешка и переходит в паракостальное пространство, что рентгенологически проявляется затемнением нижнего и нижненаружного отдела легочного поля с косой верхней границей, именуемой линией Эллиса - Дамуазо - Соколова, а также затекает в междолевые щели, давление повышается в достаточной степени, чтобы это отразилось на месте расположения органов средостения.

Во-вторых, плевральная полость и органы средостения должны быть свободны от обширных спаек, которые препятствуют их перемещению. В-третьих, контралатеральное легкое должно быть эластичным и сохранять способность к спадению.

При наличии этих условий органы средостения смещаются в противоположную сторону, причем степень смещения в известной мере пропорциональна количеству скопившейся жидкости. Необходимо добавить, что срединная тень смещается неравномерно; больше всего это касается нижнего ее отдела.

Плевральный выпот (Обзорная рентгенограмма в ортопозиции)

Смещение срединной тени при массивном плевральном выпоте.

Описываемое явление особенно демонстративно выявляется в ортопозиции. При переводе больного в горизонтальное положение на трохоскопе жидкость в плевре растекается и давлений на органы средостения снижается, что, естественно, отражается на их расположении.

После рассасывания выпота срединная тень полностью или частично возвращается на свое место.

При попадании большого количества воздуха или другого газа, например кислорода, в плевральную полость здесь возникает положительное давление, в результате чего гомолатеральное легкое коллабируется и смещается кнутри.

Изменившиеся условия внутригрудного давления, в частности преобладание давления на больной стороне над здоровой, приводят к смещению органов средостения в направлении последней. В отсутствие массивных спаек степень их смещения в определенной мере пропорциональна количеству скопившегося в плевральной полости газа.

Среди новообразований, вызывающих, стабильное оттеснение органов средостения, встречаются опухоли плевры, легких и средостения.

Смещение срединной тени при массивном левостороннем спонтанном пневмотораксе.

Доброкачественные опухоли плевры наблюдаются довольно редко и еще реже достигают больших размеров. В соответствии с классификацией, предложенной R. Even и Ch. Sors (1960), это субмезотелиальные новообразования, растущие из глубоких слоев плевры. По гистологическому строению среди них различают фибромы, липомы и ангиомы. Рентгенологически они проявляются полуокруглыми и полуовальными затемнениями, четко очерченными и не отделяющимися от грудной стенки.

При дыхании эти затемнения смещаются по реберному типу, если опухоли исходят из париетального листка, и по легочному типу, если опухоли растут из висцерального листка плевры. По достижении больших размеров они вызывают коллабирование легкого и в отдельных случаях могут нерезко оттеснять органы средостения в противоположную сторону.

Злокачественные опухоли плевры встречаются чаще и могут достигать крупных размеров. Обычно они исходят из мезотелиальной выстилки висцеральной или париетальной плевры и в соответствии с упомянутой классификацией именуются мезотелиомами. Изредка они бывают первично доброкачественными с очень высоким индексом малигнизации, но в большинстве случаев имеют выраженный злокачественный характер.

В начале роста мезотелиомы проявляются массивным пластинчатым или неравномерным бугристым утолщением плевры, после чего по периферии легочного поля возникают множественные крупные узлы, иногда расположенные на расстоянии друг от друга, но связанные между собой утолщенной плеврой.

Наиболее характерным клиническим симптомом мезотелиом являются локализованные боли, в более поздние сроки иррадиирующие по ходу межреберных нервов.

На суперэкспонированных снимках соответственно расположению опухолевых узлов часто обнаруживаются деструкция ребер, прорастание в диафрагму, легочную ткань, средостение. В большинстве случаев мезотелиомы плевры сопровождаются скоплением выпота в плевральной полости, нередко геморрагического.

После удаления выпота, в том числе повторного, он быстро снова накапливается (так называемый симптом неисчерпаемости).

Несмотря на большие размеры, которых достигают мезотелиомы плевры, а также наличие экссудата в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону при этих опухолях обычно мало выражено или даже вовсе отсутствует.

Это объясняется тем, что повторное накопление геморрагического выпота приводит к развитию плевральных и плевроперикардиальных шварт, фиксирующих органы средостения к стенкам грудной клетки. Кроме того, мезотелиомы плевры обладают выраженным инфильтративным ростом, поэтому, прорастая в соседние органы (легкие, диафрагма, перикард, органы средостения), они не оттесняют их, а, напротив, делают неподвижными. В результате даже при гигантских мезотелиомах плевры выраженное смещение срединной тени наблюдается редко.

Мезотелиомы плевры часто приходится дифференцировать от злокачественных опухолей легких, диафрагмы, средостения.

Если в ранних стадиях развития этих опухолей клинико-рентгенологическая семиотика довольно характерна и диагностика в большинстве случаев возможна, то в далеко зашедших стадиях, когда наблюдается обширное прорастание соседних анатомических формаций, определить исходную локализацию опухоли трудно, а в некоторых случаях без пункционной биопсии невозможно.

Злокачественные опухоли легких очень редко ведут к смещению органов средостения в здоровую сторону, так как, достигая крупных размеров и прорастая в крупные бронхи, они приводят к гиповентиляции и ателектазу легочной ткани, т. е. к объемному уменьшению пораженного отдела легкого.

Следствием этого является смещение срединной тени в больную сторону. Медленно растущие доброкачественные опухоли легких обычно не достигают столь крупных размеров, чтобы заметно оттеснить органы средостения в противоположную сторону.

В отличие от опухолей гигантские легочные кисты могут в некоторых случаях вызвать смещение органов средостения в контралатеральном направлении. Это касается воздушных кист, а также кист, содержащих жидкость. Среди последних основное место занимают кисты гидатидозного эхинококкоза.

При этом заболевании, возбудителем которого является ленточный глист Echinococcus granulosus Batsch, в печени, легких, а также других органах могут образоваться тонкостенные кисты, непрерывно увеличивающиеся на протяжении нескольких лет. Особенно крупные кисты образуются в легких, оттесняя и сдавливая при своем росте эластичную, податливую легочную ткань.

Вокруг оболочки самой кисты, именуемой кутикулой, формируется фиброзная оболочка, придающая кисте определенную твердость. Диаметр эхинококковых кист в легких может составлять 20 см и более. В ряде случаев стенки кист обызвествляются, что придает им еще большую плотность.

Скопление большого количества жидкости в кисте и плотные стенки при диаметре, превышающем ширину легочного поля, в отдельных случаях способствуют оттеснению органов средостения в противоположную сторону. Степень смещения обычно незначительная или умеренная.

Несколько большую степень смещения срединной тени в здоровую сторону можно иногда наблюдать при гигантской воздушной кисте. Это особенно заметно, если в дренирующем ее бронхе создается клапанный механизм, при котором количество воздуха, проникающее в кисту, больше выделяемого.

В таких напряженных кистах создается высокое давление, в результате чего соседние органы, в том числе медиастинальные, оттесняются в сторону.

Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Гигантская напряженная воздушная киста, оттесняющая органы средостения в здоровую сторону.

Высокое расположение купола диафрагмы

Если один из куполов диафрагмы заметно смещается кверху, то органы средостения в силу механического давления смещаются в противоположную сторону. Особенно высоко может располагаться левый купол диафрагмы, достигающий иногда уровня II ребра. Справа массив печени обычно препятствует столь выраженному подъему купола диафрагмы.

Причины одностороннего смещения купола диафрагмы различны. Несколько схематизируя, можно сгруппировать их в три категории: изменения органов грудной клетки, брюшной полости и самой диафрагмы.

К первой категории относятся многочисленные процессы и состояния, при которых резко снижается давление в соответствующем гемитораюсе: цирроз и ателектаз легкого, массивные плевральные шварты, состояние после полного или частичного удаления легкого и др.

Если в таких случаях купол диафрагмы смещается кверху в результате тяги, осуществляемой сверху, то при обширных опухолях и кистах брюшной полости или забрюшинного пространства он оттесняется в том же направлении благодаря давлению снизу.

Наконец, слабость самой диафрагмы может быть причиной ее смещения кверху, так как теряет способность сопротивляться более высокому давлению, существующему в брюшной полости. Слабость диафрагмы может быть врожденной, чаще же она обусловлена сдавленней или прорастанием диафрагмального нерва, например опухолью средостения или перерезкой этого нерва при операции.

Крупные диафрагмальные грыжи, при которых органы брюшной полости через отверстие в диафрагме проникают в грудную клетку и оттесняют органы средостения в противоположную сторону, наблюдаются слева в несколько раз чаще, чем справа. Диафрагмальные грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Последние встречаются в 2 раза чаще. Как правило, они являются следствием тяжелых травматических повреждений. Врожденные отверстия в диафрагме, приводящие к образованию грыж, часто сочетаются с другими пороками развития, например с общей брыжейкой тонкой и толстой кишки, врожденными пороками сердца.

Как и при другой локализации, различают истинные и ложные диафрагмальные грыжи. К первым относятся грыжи, покрытые серозными оболочками - брюшиной и плеврой. Ложные грыжи лишены серозного покрытия. Те и другие могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Длительно существующие истинные диафрагмальные грыжи могут превратиться в ложные в тех случаях, когда в результате давления тонкие серозные оболочки, покрывающие грыжи, атрофируются и разрываются.

Отличие истинных грыж от ложных имеет определенное практическое значение. Так, если после наложения пневмоперитонеума воздух или кислород обнаруживается в плевральной полости, то речь идет о ложной грыже, не покрытой серозными оболочками, изолирующими брюшную полость от плевральной.

Если газ не проник в плевральную полость, то налицо либо истинная грыжа, либо такая разновидность ложной, при которой в области ворот имеются спайки, препятствующие выходу газа из брюшной полости.

Выхождение брюшных органов в грудную полость осуществляется чаще через слабые места диафрагмы. Спереди это так называемый грудинореберный треугольник, описанный Ларреем. На уровне этого участка диафрагмы, расположенного между реберной и стернальной ее отделами, чаще образуются правосторонние грыжи; в грыжевом мешке при этом обнаруживается отрезок толстой кишки, иногда печень.

Другой слабый участок диафрагмы располагается сзади, на уровне XI ребра - реберно-позвоночный треугольник Бохдалека. При травматических грыжах разрыв диафрагмы может произойти в любом месте, но чаще возникает в области купола, а не на уровне скатов.

Клинические проявления врожденных грыж вначале относятся к нарушениям дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности; позднее появляются признаки частичной или полной кишечной непроходимости. Травматические грыжи могут вызывать клинические симптомы в одних случаях непосредственно после травмы, в других - спустя месяцы и даже годы. Значительная часть левосторонних диафрагмальных грыж рано или поздно ущемляется. Справа повреждения диафрагмы часто тампонируются массивом печени, что препятствует образованию грыжи.

Бесконтрастное рентгенологическое исследование позволяет заподозрить наличие диафрагмальнои грыжи. На фоне легочного поля выявляется хорошо очерченное неоднородное затемнение чаще неправильной округлой или овальной формы с ровными или волнистыми контурами. На фоне затемнения видны участки просветления, иногда с горизонтальной нижней границей.

В случае, если в грыжевом мешке находится опорожнившийся желудок, рентгенологическая картина может напоминать таковую при гигантской воздушной кисте. Окончательный диагноз устанавливается после контрастирования желудочно-кишечного тракта, позволяющего уточнить также содержание грыжевого мешка и ширину грыжевых ворот.

В отличие от релаксации диафрагмы, от которой часто приходится дифференцировать крупные диафрагмальные грыжи, последние при дыхании заметно смещаются в вертикальном направлении. Различный уровень верхней границы диафрагмальной грыжи при динамическом наблюдении - еще один дифференциально-диагностический симптом, позволяющий различать эти состояния, рентгенологическая картина которых весьма сходна. При релаксации диафрагмы обычно удается выявить непрерывную линию соответствующего купола, особенно в боковой проекции; при грыже эта линия отсутствует.

При исследовании больных с релаксацией диафрагмы в орто-, трохо- и латеропозиции непрерывная линия купола диафрагмы сохраняется. В особенно трудных ситуациях с целью дифференциальной диагностики используют пневмоперитонеум.

Деформации грудной клетки

При выраженных деформациях позвоночника, в частности при сколиозе и кифосколиозе, наблюдаются различные степени и направления смещения органов средостения.

Они зависят от типа, уровня, глубины и сочетания этих деформаций. При воронкообразной грудной клетке, характеризующейся вдавлением грудины в грудную полость, сердце закономерно смещено влево и ротировано кзади. При этом правый край позвоночника обнажается.

Резюмируя сказанное о статических смешениях органов средостения, необходимо подчеркнуть несколько моментов.

1. При тотальных боковых смещениях наиболее подвижна нижняя часть срединной тени. Степень смещения верхней ее части в большинстве случаев меньше.
2. Левосторонние смещения в целом бывают более выраженными, чем правосторонние.
3. При частичном смещении верхнего отдела срединной тени вправо вследствие цирроза верхней правой доли в ряде случаев имеет место рубцовая деформация верхней полой вены.
4. Смещение сердца часто сопровождается его поворотом вокруг оси, вследствие чего рентгенологический анализ состояния его камер становится затруднительным и нередко приводит к диагностическим ошибкам.
5. У лиц пожилого и старческого возраста нижний отдел трахеи редко располагается по средней линии. Из-за склероза и расширения аорты этот отдел трахеи, как правило, смещен вправо.
6. Большую помощь в определении характера и степени смещения органов средостения оказывает поперечная компьютерная томография.

Динамические смещения срединной тени

При рентгенологическом исследовании наряду со статическими видами смещений органов средостения выявляются также смещения, тесно связанные с актом дыхания. При этих смещениях срединная тень в фазе вдоха смещается в одну сторону, а в фазе выдоха - в противоположную.

Прежде чем описывать эти динамические или маятникообразные смещения, необходимо отметить, что и рассмотренные выше так называемые статические смещения в строгом смысле не являются целиком таковыми.

В большинстве случаев и при них органы средостения не могут считаться полностью неподвижными, в какой-то мере они реагируют на изменяющиеся условия давления в грудной полости при различных фазах дыхания - на вдохе, выдохе и при дыхательной паузе.

Однако степень их дыхательного смещения обычно незначительна, и, главное, эти небольшие колебания смещения не имеют существенного диагностического значения.

Напротив, смещения, именуемые динамическими, весьма демонстративны при рентгенологическом исследовании и правильный анализ может способствовать установлению диагноза.

Среди причин, вызывающих динамические смещения органов средостения, основными являются нарушения проходимости крупных бронхов и колебания внутриплевралыного давления.

При доброкачественных и злокачественных опухолях, частично перекрывающих просвет главного или долевого бронха, создается ситуация, при которой через суженный просвет бронха в фазе вдоха поступает меньшее количество воздуха, чем в нормальных условиях. Естественно, что и в фазе выдоха количество воздуха будет меньше, чем обычно.

В этих случаях принято говорить о редуцированной, т. е. сокращенной, вентиляции. В связи с меньшим поступлением воздуха в больное легкое давление в соответствующем гемитораксе снижается, поэтому последствия редуцированной вентиляции касаются не только самого легкого, но гомолатерального купола диафрагмы и органов средостения.

При редуцированной вентиляции в фазе глубокого вдоха органы средостения смещаются в сторону поражения, а при выдохе возвращаются на место.

Это явление было обнаружено еще на заре использования рентгеновских лучей в медицине пионерами рентгенологии G. Holzknecht (1899) и независимо от него О. Jacobson (1900) и вошло в литературу под наименованием симптома Гольцкнехта-Якобсона.

Возникновение данного симптома объясняется тем, что в фазе вдоха в здоровое легкое поступает обычное или даже повышенное количество воздуха, а через суженный бронх с противоположной стороны в легкое проникает сокращенное количество воздуха.

В результате разницы в давлении органы средостения смещаются в больную сторону. В фазе выдоха ситуация изменяется. Оба легких - здоровое и больное - спадаются, и давление в обеих половинах грудной полости сравнивается, что приводит к восстановлению нормального положения органов средостения.

Симптом Гольцкнехта - Якобсона появляется уже при относительно небольшом сужении бронха, поэтому имеет большое значение в ранней диагностике, в частности такого опасного заболевания, как центральный рак легкого

При поражении главного бронха в больную сторону смещается вся срединная тень; сужение долевого бронха приводит к смещению ее верхнего или нижнего отдела в зависимости от локализации опухоли в той или иной доле.

Для получения полноценного симптома Гольцкнехта - Якобсона рекомендуется приблизить вертикальные створки диафрагмы к срединной тени с таким расчетом, чтобы створка со стороны поражения проходила точно по ее краю.

Обследуемого устанавливают в прямом положении. Его просят сделать резкий глубокий вдох и в это время следят за срединной тенью. При положительном симптоме часть срединной тени оказывается прикрытой диафрагмой. При максимальном выдохе тень средостения возвращается на обычное место.

Хотя основное значение этого симптома проявляется в диагностике рака легкого, он полезен и эффективен также при внутрибронхиальных доброкачественных опухолях (аденомы, фибромы, гамартомы и т. д.), аспирированных инородных телах, гранулемах, бронхолитах, сдавлениях бронха извне.

Клапанный (вентильный) стеноз бронха

Если внутрибронхиальная опухоль достигает большого диаметра, равного диаметру просвета бронха, но не прорастает противоположную стенку, то возникает своеобразный механизм дыхания, получивший название клапанного, или вентильного.

Этот механизм характеризуется тем, что во время вдоха, когда просвет бронха расширяется в среднем на одну треть, воздух проникает в легкое, а при выдохе большая его часть остается в легком, которое постепенно вздувается.

Прозрачность легочного поля при этом повышается, площадь его увеличивается за счет низкого расположения купола диафрагмы и расширения межреберий. Органы средостения при этом совершают маятникообразные смещения, направление и стадийность которых противоположны тем, которые наблюдаются при частичном сужении крупного бронха.

Действительно, при рентгеноскопии обнаруживается, что срединная тень смещается не в больную, а в здоровую сторону и притом не в фазе вдоха, а на выдохе. Характер смещения органов средостения при клапанном стенозе бронха объясняется тем, что в фазе выдоха здоровое легкое спадается, и, следовательно, давление в этой половине грудной полости снижается, в то время как во вздутом легком сохраняется высоким.

Поскольку давление в больном легком в этой фазе значительно превышает давление в контралатеральном, органы средостения смещаются в здоровую сторону. В фазе вдоха здоровое легкое расправляется, давление в нем нарастает и приближается к уровню такового во вздутом легком. В результате срединная тень возвращается на обычное место. Для того чтобы смещение органов средостения при клапанном стенозе бронха было достаточно демонстративным, исследование, так же как при частичном стенозе, надо проводить с соблюдением простых методических приемов, описанных выше.

Причины возникновения клапанного сужения бронха те же, что и при частичном сужении: чаще всего это злокачественные и доброкачественные опухоли. И в этом случае возможно тотальное и частичное смещение органов средостения в зависимости от калибра и расположения суженного бронха. Хотя клапанное сужение бронха возникает при довольно крупных образованиях, сопровождающее его смещение средостения имеет несомненное диагностическое значение, хотя и уступающее ценности симптома Гольцкнехта - Якобсона, выявляемого в более ранней стадии развития патологического процесса. Опыт свидетельствует о том, что и при наличии довольно крупных внутрибронхиальных опухолей, вызывающих клапанное сужение бронха, диагноз нередко не устанавливается. Чаще всего это объясняется отказом от проведения функциональных проб.

Маятникообразные движения органов средостения могут быть документированы при помощи диплограмм, на кимограммах и при рентгенокинематографии. При фиксации движения на пленку можно определить и количественное значение смещения срединной тени.

Если диагноз опухоли (или другого патологического образования, расположенного внутрибронхиально), вызывающей клапанный стеноз, в этой стадии развития не устанавливается, то дальнейший ее рост рано или поздно приводит к полной обтурации бронха. Следствием этого является ателектаз легкого (или доли), что приводит к стабильному или статическому смещению средостения в больную сторону.

Этим не очень точным термином обозначают наличие газа, чаще всего воздуха, в плевральной полости независимо от механизма его проникновения. Легкое в большей или меньшей степени коллабируется (в зависимости от количества воздуха, наличия спаек, эластичности легочной ткани), а органы средостения смещаются в противоположную сторону. Смещение их зависит не только от количества воздуха в плевральной полости и фазы дыхания, но и от характера пневмоторакса, наличия связи с атмосферным воздухом, бронхиальным деревом и т. д., а также от состояния отверстия, через которое воздух проник или продолжает проникать в плевральную полость. Остановимся на особенностях смещения органов средостения при различных видах пневмоторакса, так как анализ этих особенностей позволяет уточнить диагноз и в ряде случаев помогает выбрать правильную лечебную тактику.

Воздух может попасть в плевральную полость либо извне, либо из поврежденного легкого. В первом случае при открытых ранениях (колющие, режущие или нанесенных огнестрельным оружием) воздух поступает в плевру через зияющую рану. При закрытых повреждениях воздух поступает в плевральную полость вследствие разрыва легкого или повреждения его острыми краями сломанных ребер. В большинстве случаев вследствие наличия отверстия в грудной стенке создается непосредственная связь с атмосферным воздухом.

В фазе вдоха воздух извне проникает через травматическое отверстие в плевральную полость, что приводит к увеличению воздушного пузыря. В фазе вдоха коллабированное легкое спадается в большей степени. Воздух из него в этой фазе дыхания перемещается в трахею и крупные бронхи противоположного легкого, где давление ниже. В фазе выдоха часть воздуха возвращается в коллабированное легкое, которое при этом несколько расправляется.

Воздух, в фазе вдоха перемещающийся в здоровое легкое, а в фазе выдоха возвращающийся в спавшееся легкое, беден кислородом и перенасыщен углекислотой. Его проникновение в здоровое легкое способствует дальнейшему нарушению дыхания и кровообращения.

При данном виде пневмоторакса органы средостения смещены в здоровую сторону под влиянием атмосферного давления, которое создается на больной стороне. Кроме того, наблюдается смещение средостения при дыхании. Во время вдоха, когда в плевральную полость воздух проникает дополнительно, средостение еще больше смещается в противоположную сторону, а в фазе выдоха возвращается на место. Эти перемещения особенно заметны при кашле.

Определенные закономерности отмечаются также в отношении диафрагмы. В фазе дыхательной паузы она располагается несколько ниже, чем обычно. При вдохе диафрагма смещается кверху, причем несколько отстает от контралатерального купола, а в фазе выдоха опускается.

В связи с широким сообщением плевральной полости на стороне поражения с наружной средой давление в плевральной полости в этих условиях близко к атмосферному с небольшими колебаниями при дыхании.

Так называемый спонтанный пневмоторакс возникает вне видимой связи с каким-либо внешним воздействием, в результате прорыва висцеральной плевры и развития патологического сообщения между бронхиальным деревом и плевральной полостью. Лишь в редких случаях спонтанный пневмоторакс может быть обусловлен образованием газа в самой плевральной полости в результате жизнедеятельности некоторых патогенных агентов.

До сих пор не решен окончательно вопрос о возможности возникновения и частоте так называемого интерстициального пневмоторакса, обусловленного проникновением воздуха в плевральную полость по интеретициальным путям, чаще всего в области корня, или, точнее, ворот легкого, без нарушения целости висцеральной плевры.

Причинами развития спонтанного пневмоторакса могут быть любые субплеврально расположенные полости в легких, прорывающиеся в плевру чаще всего под воздействием повышения внутрилегочного или внутрибронхиального давления.

Кавернозный туберкулез, абсцедирующая пневмония и абсцесс легкого, воздушные кисты, ограниченные буллезные вздутия, распадающаяся первичная или вторичная опухоль, нагноившиеся бронхоэктазы, бронхиальная астма - вот неполный перечень процессов, которые могут быть основой спонтанного пневмоторакса.

Особенно часто спонтанный пневмоторакс наблюдается у подростков и лиц молодого возраста. В то же время хронический пневмоторакс чаще отмечается у пожилых людей, что связано с развитием эмфиземы и понижением эластичности легких.

Из моментов, провоцирующих возникновение спонтанного пневмоторакса, следует иметь в виду физическое напряжение, например подъем тяжести, длительное занятие спортом и т. п., сильный кашель, приступы бронхиальной астмы, профессиональные факторы, влияющие на повышение внутрибронхиального давления, например у стеклодувов, трубачей и др. Описаны случаи развития спонтанного пневмоторакса при полетах на большой высоте, тренировке в барокамере, подъеме после длительного пребывания под водой. Наряду с этим в значительном числе случаев не удается связать спонтанный пневмоторакс с какими-либо провоцирующими факторами. Он нередко возникает во время привычной работы, за едой, на прогулке и даже во время сна.

Спонтанный пневмоторакс встречается значительно чаще у мужчин, чем у женщин (в соотношении 6:1). Правая сторона поражается несколько чаще, чем левая.

Клиническая картина спонтанного пневмоторакса многообразна. В значительной части случаев отмечается острое, иногда драматическое начало заболевания.

Среди полного здоровья появляются резчайшая, «кинжальная» боль в боку, нередко иррадиирующая в брюшную полость, сильная одышка, цианоз, тахикардия, затем подъем температуры тела до 39 °С и более высоких цифр, сухой изнуряющий кашель, увеличивающий одышку и обостряющий боли. Вместе с тем нередко возникновение пневмоторакса не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями, и это состояние обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Между этими двумя крайностями существуют промежуточные состояния, выраженность которых зависит от ряда факторов. По-видимому, среди последних наибольшее значение имеют скорость проникновения воздуха в плевральную полость и объем образовавшегося в ней воздушного пузыря.

Клиническая диагностика спонтанного пневмоторакса при неясном анамнезе и неопределенных субъективных ощущениях трудна. Физикальные симптомы достаточно убедительны лишь при больших скоплениях воздуха в плевральной полости. Путем перкуссии в этих случаях определяется зона тимпанического звука, нижняя граница которой доходит до края реберной дуги.

При аускультации определяется резко ослабленное дыхание; иногда оно не прослушивается. Соответствующая половина грудной клетки при больших воздушных пузырях расширена, отстает при дыхании. Инспираторное втяжение отсутствует.

Спонтанный пневмоторакс (Рентгенологическая симптоматика)

Рентгенологическая симптоматика спонтанного пневмоторакса достаточно характерна. Основным признаком наличия газа в плевральной полости является участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный на периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей, соответствующей изображению висцеральной плевры. На фоне пневмоторакса отчетливее, чем обычно, видны детали костного скелета грудной клетки.

При достаточно большом количестве газа в плевральной полости картина пневмоторакса становится явной и хорошо расшифровывается при ортоскопии. В тех случаях, когда в междолевых щелях нет плевральных сращений, газ разъединяет доли легких, которые спадаются как бы раздельно.

Следует отметить, что в отсутствие плевральных спаек верхушки и наружные отделы легкого легко отходят от грудных стенок, в то время как основание нижней доли в медиальном отделе не отделяется от диафрагмы. Это является результатом наличия легочной связки, которая фиксирует легкое к средостению и внутреннему отделу диафрагмы. Нередко подобную картину объясняют наличием плевродиафрагмальных спаек, в действительности она представляет собой нормальную картину при пневмотораксе.

В подобных случаях даже при больших газовых пузырях медиальные участки основания легкого от диафрагмы обычно не отделяются.

При изучении рентгенологической картины пневмоторакса важно уточнить ряд вопросов, имеющих важное значение при определении вида, характера и степени нарушения плевры (состояние прободного отверстия в висцеральной плевре, характер давления в плевральной полости, соотношение между газом, находящимся в плевре, и бронхиальным деревом и др.). От решения упомянутых вопросов в каждом отдельном случае во многом зависит эффект лечения, а следовательно, и прогноз.

Большинство перечисленных вопросов может быть уточнено путем изучения состояния спавшегося при пневмотораксе легкого, воздушного пузыря в плевральной полости, органов средостения и диафрагмы в различные фазы дыхательной деятельности.

Изучение этих данных показало, что существует несколько видов спонтанного пневмоторакса, различающихся по механизму образования и условиям развития.

Основными видами спонтанного пневмоторакса являются: открытый, вентильный, или клапанный, и закрытый пневмоторакс (с давлением в плевральной полости ниже, выше атмосферного и равным ему).

Каждый из этих видов пневмоторакса характеризуется рядом свойственных ему особенностей, касающихся легких, средостения и диафрагмы как в состоянии покоя, так и при дыхании. Без знания этих особенностей и без понимания механизма их возникновения и развития нельзя правильно диагностировать различные виды и фазы развития пневмоторакса.

Термином «открытый пневмоторакс» обозначается такой вид пневмоторакса, при котором имеется сквозное сообщение между легким (бронхиальное дерево) и плевральной полостью в фазе вдоха и в фазе выдоха. Подобное сообщение чаще всего образуется при массивном прорыве полостного легочного образования в плевру: при кавернозном туберкулезе, абсцессе легкого, распадающейся опухоли и т. п. Обычно это сопровождается образованием более или менее широкого отверстия в висцеральной плевре.

При данном виде пневмоторакса в плевральной полости устанавливается положительное давление, которое равно атмосферному или близко к нему. Колебания внутриплеврального давления при дыхании незначительны. Спавшееся легкое почти не изменяется при дыхании, его конфигурация и размеры в фазе вдоха и выдоха практически одинаковы.

В связи с преобладанием внутригрудного давления на стороне пневмоторакса органы средостения смещаются в здоровую сторону. Кроме того, положение средостения изменяется в различные фазы дыхания: на вдохе оно смещается в здоровую сторону, где давление в этой фазе снижается, а на выдохе возвращается на место. Чем эластичнее средостение, чем меньше спаек связывает его с окружающими анатомическими формациями, тем больше выражено его смещение.

При пневмотораксе, широко сообщающемся с бронхиальным деревом, плевральная полость часто инфицируется, что приводит к появлению пневмоплеврита. Длительное существование подобного вида пневмоторакса чревато серьезными последствиями вплоть до смертельного исхода. Это обстоятельство требует раннего распознавания и определения характера пневмоторакса. Ввиду того, что при рентгенологическом исследовании отверстие в висцеральной плевре, как правило, не обнаруживается, диагноз ставят на основании учета состояния спавшегося легкого, органов средостения и диафрагмы и их изменений при дыхании.

Трудности дифференциальной диагностики открытого спонтанного пневмоторакса и других видов этого патологического состояния, в частности вентильного, а также закрытого пневмоторакса с давлением в плевральной полости выше атмосферного; могут быть преодолены путем сопоставления закономерностей изменения органов грудной клетки в различных фазах дыхания.

В случае неэффективности консервативного лечения открытого пневмоторакса в большинстве случаев показано оперативное вмешательство.

Вентильный (клапанный) пневмоторакс. Для этого типа пневмоторакса характерно поступление воздуха из легкого в плевральную полость через дефект висцеральной плевры по вентильному механизму: в фазе вдоха воздух проникает в плевру, а в фазе выдоха в связи с прикрытием перфоративного отверстия он из плевральной полости не выходит.

В большинстве случаев вентильный механизм создается при прорыве в плевру поверхностно расположенных эмфизематозных булл, сопровождающихся надрывом висцеральной плевры, без образования широкого перфоративного отверстия.

При возникновении клапанного механизма с каждым вдохом количество воздуха, а следовательно, и внутриплевральное давление нарастают до тех пор, пока давление в плевральной полости не сравнится с атмосферным. В фазе выдоха внутриплевральное давление становится выше атмосферного.

Размеры и конфигурация спавшегося легкого при дыхании почти не изменяются. В некоторых случаях оно еще больше коллабируется при экспираторном повышении плеврального давления. Степень спадения легкого при этом типе пневмоторакса максимальная.

Средостение при клапанном пневмотораксе смещается в направлении более низкого давления, т.е. в сторону здорового легкого. В фазе вдоха, когда здоровое легкое увеличивается в объеме, органы средостения смещаются в больную сторону, а в фазе выдоха - в здоровую. Напомним, что при открытом пневмотораксе смещение средостения при дыхании имеет противоположное направление: при вдохе - в здоровую сторону, при выдохе - в больную. Этот признак помогает различать описанные два типа пневмоторакса.

В связи со смещением средостения при клапанном механизме в сторону здорового легкого последнее коллабируется, что приводит к уменьшению его дыхательной поверхности и нарушению кровообращения. Для компенсации этих явлений инспираторные движения становятся глубже, что приводит к повышенному поступлению воздуха в плевральную полость и дальнейшему увеличению внутриплеврального давления. Образуется порочный круг, который может привести к тяжелым последствиям, если вовремя не принимаются меры к удалению воздуха и уменьшению давления в полости плевры.

Длительное нагнетание воздуха в плевральную полость при вентильном пневмотораксе может привести к образованию так называемого напряженного пневмоторакса, при котором степень спадения легкого и смещения средостения бывает высокой. В этих случаях часто обнаруживается пролабирование легочной ткани в противоположную половину грудной клетки через слабые отделы средостения. Эти выпячивания, именуемые медиастанальными грыжами, чаще наблюдаются в верхнем переднем отделе средостения (ретростернальное пространство), где имеется рыхлая соединительнотканная клетчатка, не препятствующая этому явлению.

Диафрагма при клапанном пневмотораксе располагается низко, уплощается, а при резком увеличении внутриплеврального давления может даже выбухать в брюшную полость, образуя выпуклую книзу границу. В таких случаях может наблюдаться парадоксальная подвижность соответствующего купола диафрагмы. В действительности эта подвижность чаще кажущаяся, обусловленная тем, что передний край диафрагмы, прикрепляющийся к ребрам и при вдохе смещающийся кверху, становится краеобразующим при выбухании диафрагмы.

В подобных случаях исследование в боковой проекции показывает, что почти весь купол диафрагмы, за исключением ее переднего края, при вдохе смещается книзу, т. е. совершает экскурсию в обычном направлении. В части случаев может отмечаться истинная парадоксальная подвижность диафрагмы, обусловленная экспираторным увеличением внутриплеврального давления и смещением диафрагмы на выдохе книзу, а на вдохе кверху.

При правильной и своевременной диагностике нередко ставят показания к экстренной плевральной пункции. Необходимо иметь в виду, что давление в плевральной полости следует снижать постепенно во избежание расстройств, связанных с резким падением внутриплеврального давления.

При пункции воздух выходит из плевральной полости со свистом. В некоторых случаях однократная пункция приносит лишь кратковременное облегчение, так как вскоре воздух вновь скапливается в плевральной полости. В этих условиях возникает необходимость создать постоянный дренаж плевральной полости, который превращает закрытый клапанный пневмоторакс в открытый.

Этот вид пневмоторакса характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом как непосредственно - через грудную стенку, так и через бронхиальное дерево. В большинстве случаев закрытый пневмоторакс возникает в результате прободения висцеральной или париетальной плевры с последующей облитерацией перфоративного отверстия. Лишь в незначительном проценте наблюдений при некоторых инфекционных процессах газ может появиться непосредственно в плевральной полости.

Состояние спавшегося легкого, средостения и диафрагмы при закрытом пневмотораксе и изменения, происходящие при дыхании, в значительной степени зависят от количества воздуха, скапливающегося в плевральной полости, и связанного с этим внутриплеврального давления.

В соответствии с величиной внутриплеврального давления различают три типа закрытого пневмоторакса: с давлением ниже атмосферного, выше его и равным ему.

Закрытый пневмоторак с сдавлением в плевральной полости ниже атмосферного. При этом виде закрытого пневмоторакса количество воздуха в плевральной полости колеблется от незначительного до умеренного. Воздушный пузырь расположен периферически. Легкое спадается лишь частично: ретрактильная сила легкого способствует его спадению, в то время как невысокое плевральное давление стремится расправить его.

а - при давлении в плевральной полости ниже атмосферного; б - при давлении выше атмосферного; в - при давлении, равном атмосферному.

Размеры спавшегося легкого заметно изменяются при дыхании: в фазе вдоха, когда давление в плевральной полости снижается, легкое расправляется, а в фазе выдоха спадается. В таких условиях амплитуда легочных экскурсий часто превышает реберную.

В связи с тем что на пораженной стороне грудной полости давление ниже атмосферного, средостение смещено в направлении пневмоторакса. В фазе вдоха оно дополнительно смещается в больную сторону, а на выдохе возвращается на место.

Диафрагма при невысоком давлении в плевральной полости лишь незначительно смещена книзу. При дыхании она смещается синхронно с куполом диафрагмы на контралатералыной стороне, амплитуда ее движений чаще слегка снижена. В редких случаях отмечается парадоксальная подвижность диафрагмы.

Закрытый пневмоторакс с давлением в плевральной полости выше атмосферного. В этих условиях легкое спадается к корню, причем степень коллабирования значительно выше, чем при предыдущей форме. Дыхательные экскурсии спавшегося легкого едва заметны.

На вдохе высокое давление в плевральной полости препятствует поступлению воздуха в коллабированное легкое. В фазе выдоха внутриплевральное давление еще больше повышается. Однако поскольку легкое спадается почти до отказа, воздух в фазе выдоха может быть «выжат» из него лишь при очень высоком давлении в плевральной полости.

Закрытый пневмоторакс с повышенным давлением часто приводит к нарушениям дыхания и кровообращения. Нередко он сопровождается воспалительным процессом в плевре. Средостение при данном типе пневмоторакса смещается в здоровую сторону. В фазе вдоха оно смещается в пораженную сторону, а на выдохе - в направлении здорового легкого.

Диафрагма заметно смещена книзу, уплощена, в части случаев становится выпуклой книзу. При этом отмечается кажущаяся или истинная парадоксальная подвижность диафрагмы.

Закрытый пневмоторакс сдавлением в плевральной полости, равным атмосферному. Размеры воздушного пузыря при этом виде пневмоторакса (точнее, в этой его фазе) обычно средние.

Легкое частично коллабировано. Экскурсии его во время дыхания видны довольно отчетливо. Средостение располагается на обычном месте, так как давление в обеих половинах грудной полости приблизительно одинаковое; при дыхании оно не совершает заметных боковых перемещений.

Диафрагма расположена низко, несколько уплощена, но не выбухает внизу. Движения ее синхронны с обеих сторон.

При различных видах длительно существующего пневмоторакса может наблюдаться преимущественное спадение отдельных участков легких, пораженных тем или иным патологическим процессом. F. Fleischner (1927) назвал это явление селективным коллапсом. Ему соответствует селективный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс с повышенным давлением

Определение селективного коллапса часто затруднено из-за наличия так называемого коллатерального ателектаза, или, точнее, коллатерального коллапса, возникающего в соседних с пораженным отделах легкого и препятствующего выявлению патологических изменений в коллабированном легком. Эти коллатеральные коллапсы довольно обширны, иногда занимают целые доли. Они довольно быстро расправляются в процессе расправления легкого.

Полости, послужившие причиной возникновения спонтанного пневмоторакса, зачастую не могут быть обнаружены на фоне коллабированного легкого. В одних случаях эти полости спадаются, в других - деформируются, перекрываются спавшимися участками легкого и т. д. Особенно трудной становится эта задача, если к пневмотораксу присоединяется выпот, тень которого перекрывает иногда обширные участки легкого. В некоторых случаях может оказаться полезным томографическое исследование.

Ценным методом является также исследование в латеропозиции на здоровом боку, при котором жидкость стекает к средостению, а латеральные отделы коллабированного легкого видны довольно отчетливо.

При пневмотораксе в контралатеральном здоровом легком обнаруживается, как правило, усиленный легочный рисунок за счет повышенного кровенаполнения. Сроки рассасывания пневмоторакса различны и зависят от количества проникшего воздуха, состояния плевры и некоторых других факторов. Наряду с очень быстрым рассасыванием в течение нескольких дней наблюдаются и воздушные пузыри, обнаруживаемые на протяжении нескольких месяцев.

При пневмотораксе, осложненном плевритом, нередко происходят выпадение и отложение фибрина как на висцеральной, так и на париетальной плевре. Листки плевры, на которых откладывается фибрин, могут быть резко утолщены. В тех случаях, когда фибрин откладывается в междолевые щели, может быть затруднена интерпретация рентгенологической картины.

F. Fleischner описал парадоксальные затемнения, обусловленные отложением фибрина главным образом в латеральных отделах плевральной полости при наличии сзади плоскостных шварт, препятствующих равномерному его отложению. В этих случаях, несмотря на пневмоторакс, прозрачность наружных отделов легочного поля не только не повышена, но, напротив, заметно понижена.

В некоторых случаях обнаруживаются шаровидные или овоидные фибринозные тела, примыкающие чаще всего к какой-либо грудной стенке.

Эти образования, особенно при их расположении в междолевых щелях, могут вызывать значительные дифференциально-диагностические трудности.

Об авторе

О публикации

Публикации

В этой статье мы продолжим описание наиболее распространенных диагнозов, которые покажут результаты флюорографии.

Очаговая тень (очаги)

Очаговые тени, или же очаги — это разновидность затемнений легочного поля. Очаговые тени являются довольно распространенным симптомом. По свойствам очагов, их локализации, сочетании с другими рентгенологическими признаками удается с точностью установить диагноз. Иногда только рентгенологический метод может дать окончательный ответ в пользу того или иного заболевания.

Очаговыми тенями называют тени размерами до 1 см. Расположение таких теней в средних и нижних отделах легких чаще говорит о наличии очаговой пневмонии. Если такие тени обнаружены и в заключении добавлено «усиление легочного рисунка», «слияние теней» и «неровные края» — это верный признак активного воспалительного процесса. Когда же очаги плотные и более ровные — происходит затихание воспаления.

Если очаговые тени обнаружены в верхних отделах легких, то это более типично для туберкулеза. Поэтому такое заключение всегда значит, что вам стоит обратиться к врачу для уточнения состояния.

Кальцинаты как особые результаты флюорографии

Кальцинаты — тени округлой формы, по плотности сравнимые с костной тканью. Часто за кальцинат может быть принята костная мозоль ребра. Но какова бы ни была природа образования, особого значения ни для врача, ни для пациента оно не имеет. Дело в том, что наш организм при нормальном иммунитете способен бороться с инфекцией. Также он может «изолироваться» от нее, и кальцинаты являются этому доказательством.

Чаще всего кальцинаты образуются в месте воспалительного процесса, вызванного микобактерией туберкулеза. Таким образом, бактерия оказывается «похоронена» под слоями солей кальция. Подобным образом может быть изолирован очаг при пневмонии, глистной инвазии, при попадании инородного тела. Если кальцинатов много, то наверное у человека был близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Итак, наличие кальцинатов в легких не должно вызывать опасений.

Спайки, плевроапикальные наслоения

Говоря о спайках, имеется в виду состояние плевры — оболочки легких. Спайки являются соединительнотканными структурами, возникшими после воспаления. Спайки возникают с той же целью, что и кальцинаты (изолировать участок воспаления от здоровых тканей). Как правило, наличие спаек не требует никакого вмешательства и лечения. Лишь в некоторых случаях при спаечном процессе наблюдаются болевые ощущения, тогда, безусловно, стоит обратиться за медицинской помощью.

Плевроапикальные наслоения — это утолщения плевры верхушек легких. Это свидетельствует о перенесенном воспалительном процессе (чаще туберкулезной инфекции) в плевре. И если врача ничего не насторожило, то повода для беспокойства нет.

Другие результаты флюорографии: синус свободен или запаян

Синусы плевры — это полости, образованные складками плевры. Как правило, в полноценном описании снимка, указывается и состояние синусов. В норме — они свободны. При некоторых состояниях может наблюдаться выпот (скопление жидкости в синусах), его наличие однозначно требует внимания. Если же в описании указано, что синус запаян, то речь идет о наличии спаек, о них мы говорили выше. Чаще всего запаянный синус — следствие перенесенного плеврита, травмы и т.п. При отсутствии других симптомов состояние не вызывает опасения.

Тень средостения расширена/смещена

Особое внимание обращается на тень средостения. Средостение — это пространство между легкими. К органам средостения относится сердце, аорта, трахея, пищевод, вилочковая железа, лимфатические узлы и сосуды. Расширение тени средостения, как правило, происходит за счет увеличения сердца. Это расширение чаще всего бывает односторонним, что определяется увеличением левых или правых отделов сердца.

Важно помнить, что флюорография никогда не даст верную оценку состоянию сердца. Положение сердца в норме может значительно колебаться, в зависимости от телосложения человека. Поэтому то, что показывает флюорография и кажется смещением сердца влево, может быть нормой для невысокого полного человека. И наоборот, вертикальное или даже «каплевидное» сердце — возможный вариант нормы для высокого худого человека.

При наличии гипертонической болезни, в большинстве случаев, в описании флюорограммы будет звучать «расширение средостения влево», «расширение сердца влево» или просто «расширение». Реже наблюдается равномерное расширение средостения, это указывает на возможное присутствие миокардита, сердечной недостаточности или других заболеваний. Но стоит подчеркнуть, что существенного диагностического значения для кардиологов данные заключения не имеют.

Смещение средостения на флюорограмме наблюдается при увеличении давления с одной стороны. Чаще всего это наблюдается при асимметричном скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, при крупных новообразованиях в ткани легких. Такое состояние требуют максимально быстрой коррекции, так как сердце очень чувствительно к грубым смещениям, то есть в данном случае необходимо срочное обращение к специалисту.

Заключение

Несмотря на то, что результаты флюорографии имеют достаточно высокую степень погрешности, нельзя не признать эффективность этого метода в диагностике и рака легких. И как бы нас не раздражали порой необъяснимые требования прохождения флюорографии на работе, в институте или где-либо, отказываться от нее не стоит. Только благодаря массовой флюорографии, а также , удается выявлять новые случаи туберкулеза, тем более что обследование проводится бесплатно.

Особую актуальность флюорография имеет у нас в Украине, где с 1995 года объявлена эпидемия туберкулеза. В таких неблагоприятных эпидемиологических условиях все мы находимся в группе риска, но, в первую очередь, это люди с иммунодефицитами, хроническими заболеваниями легких, курильщики, и, к сожалению, дети. Занимая лидирующие мировые позиции по табакокурению, мы довольно редко соотносим этот факт с туберкулезом. Курение, несомненно, вносит свой вклад в поддержку и развитие эпидемии туберкулеза, ослабляя, в первую очередь, дыхательную систему нашего организма.

Подводя итоги, скажем, что ежегодная флюорография может оградить вас от смертельно опасных болезней. Так как вовремя обнаруженный туберкулез, или рак легких — единственный шанс на выживание при этих заболеваниях.

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков - плевральны­ми листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения являет­ся горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная ли­ния, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, прове­денная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сер­дечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы (рис. 16.1).

В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, ви-лочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатиче­ские стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении ме­жду перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчат-

ка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лим­фатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и пери­кардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Методы исследования

Для диагностики заболеваний средостения (опухолей, кист, острого и хронического медиа-стинита) используют те же инструментальные методы, которые применяют для диагностики поражений органов, расположенных в этом пространстве. Они описаны в соответствующих главах.

16.1. Повреждения средостения

Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения и располо­женных в нем органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от характера травмы и того, какой орган средостения поврежден, от интенсив­ности внутреннего или наружного кровотечения. При закрытой трав-м е практически всегда возникают кровоизлияния с формированием гема­томы, которая может приводить к сдавлению жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения). При разрыве пищевода, тра­хеи и главных бронхов развиваются медиастинальная эмфизема, медиасти-нит. Клинически эмфизема проявляется интенсивными болями за груди­ной, характерной крепитацией в подкожной клетчатке передней поверхно­сти шеи, лица, реже грудной стенки.

Диагноз основывается на дан­ных анамнеза (выяснение меха­низма травмы), последователь­ности развития симптомов и данных объективного обследова­ния, выявления симптомов, ха­рактерных для поврежденного органа. При рентгенологическом исследовании видно смещение средостения в ту или другую сто­рону, расширение его тени, обу­словленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - рентгенологиче­ский симптом медиастинальной эмфиземы.

Открытые травмы

обычно сочетаются с поврежде­нием органов средостения (что сопровождается соответствую­щей симптоматикой), а также кровотечением, развитием пнев-

Рис. 16.1. Анатомия средостения (схематическое МОМедиастинума.

изображение). Лечение направлено прежде

1 - верхнее переднее средостение; 2 - заднее средосте- ВСеГО На НОрМЗ ЛИЗаЦИЮ фуНКЦИЙ

ние; 3 - переднее средостение; 4 - среднее средостение. ЖИЗНвННО ваЖНЫХ ОргаНОВ (СврД-

ца и легких). Проводят противошоковую терапию, при нарушении каркас­ной функции грудной клетки применяют искусственную вентиляцию лег­ких и различные методы фиксации. Показаниями к оперативному лечению являются сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функций, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровенос­ных сосудов с продолжающимся кровотечением.

При открытых повреждениях показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения того или иного органа, степени инфицирования раны и общего состояния больного.

16.2. Воспалительные заболевания

16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит

Острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большин­стве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.

Этиология и патогенез. Эта форма острого медиастинита, возникающая из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове, встречается наиболее часто. Средний возраст заболевших составляет 32-36 лет, мужчи­ны заболевают в 6 раз чаще, чем женщины. Причиной более чем в 50 % слу­чаев является одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, ре­же инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повре­ждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого ти-реоидита. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному - позадипищеводному) в средо­стение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последне­го. Быстрое распространение инфекции на средостение происходит в силу гравитации и градиента давления, возникающего вследствие присасываю­щего действия дыхательных движений.

Нисходящий некротизирующий медиастинит отличается от других форм острого медиастинита необычайно быстрым развитием воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исхо­дом в течение 24-48 ч. Несмотря на агрессивное хирургическое вмешатель­ство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %.

Перфорация пищевода (повреждение инородным телом или инструмен­том при диагностических и лечебных процедурах), несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения. Медиастинит, возникающий при этих обстоятель­ствах, следует отличать от некротизирующего нисходящего медиастинита, так как он составляет отдельную клиническую единицу и требует специаль­ного алгоритма лечения.

Клиническая картина и диагностика. Характерными признаками нисхо­дящего некротизирующего медиастинита являются высокая температура те­ла, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыха­ния. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной об­ласти или на шее. Появление признаков воспаления вне ротовой полости служит сигналом к началу немедленного хирургического лечения. Крепита­ция в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфи­земой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхатель­ных путей.

При рентгенологическом исследовании отмечаются увеличение ретро-

висцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника. Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Об­наружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевраль­ной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.

Лечение. Быстрое распространение инфекции и возможность развития сепсиса с летальным исходом в течение 24-48 ч обязывают начинать лече­ние возможно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную ан-тибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспе­чивают интубацией трахеи или трахеотомией. Для антибиотикотерапии эм­пирически выбирают препараты широкого спектра действия, способные эффективно подавлять развитие анаэробной и аэробной инфекции. После определения чувствительности инфекции к антибиотикам назначают соот­ветствующие препараты. Лечение рекомендуют начинать с пенициллина G (бензилпенициллин) - 12-20 млн ЕД внутривенно или внутримышечно в сочетани с клиндамицином (600-900 мг внутривенно со скоростью не более 30 мг в 1 мин) или метронидазолом. Хороший эффект наблюдается при со­четании цефалоспоринов, карбопенемов.

Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмеша­тельство. Разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Он позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи. В процессе операции иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости. Из это­го разреза хирург не может получить доступ к инфицированным тканям сре­достения, поэтому рекомендуют во всех случаях дополнительно произво­дить торакотомию (поперечную стернотомию) для вскрытия и дренирова­ния гнойников. В последние годы для дренирования средостения использу­ют вмешательства с помощью видеотехники. Наряду с хирургическим вме­шательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии. Ле­тальность при интенсивном лечении составляет 20-30 %

6340 0

Примером типичной ретгенологической картины при изолированном медиастинальном лимфогранулематозе может служить следующее наблюдение.

Больная У., 30 лет, поступила в клинику 25/IV 1962 г. с диагнозом: опухоль средостения.
При многоосевой рентгеноскопии и на рентгенограммах в двух стандартных проекциях в передне-верхнем средостении слева определяется крупная патологическая тень с удвоенным полициклическим контуром и увеличенными лимфоузлами в корне легкого, более четко вырисовывающимися на боковых и прямых томограммах.
Рентгенологическое заключение медиастинальной формы лимфогранулематоза было подтверждено гистологическим исследованием.

При ретикуло- и лимфосаркомах рентгенологически определяется расширение тени средостения. Парамедиастинальные тени при саркомах имеют неправильные очертания, зазубренность краев. При динамическом исследовании односторонний процесс вскоре становится двусторонним. Очень часто саркома проявляется экссудацией в плевру, прогрессирующим нарастанием синдрома сдавления верхней полой вены, шейным лимфостазом.

Больной К., 27 лет, поступил в клинику 11/VI 1966 г. с подозрением на левосторонний экссудативный плеврит.
Заболел остро 20/V 1966 г., когда на фоне полного благополучия поднялась высокая температура, появились боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, потеря аппетита, выраженная слабость. При рентгенологическом исследовании слева и справа, парамедиастинально определяется интенсивное, неоднородное затемнение без четких границ. Срединная тень неравномерно расширена. Легочный рисунок усилен, выражена фиброзная тяжистость. Тень сердца не дифференцируется из-за массивных изменений в корнях легких и медиастинальном пространстве. Вскоре развился верхний кавасиндром, сочетающийся с шейным лимфостазом и двусторонним хилотораксом. Спустя 5 месяцев от начала заболевания наступила смерть.
На секции выявлена обширная лимфосаркома переднего средостения с прорастанием в крупные сосуды средостения, легкие, перикард и грудную стенку.

Как при лимфогранулематозе, так и саркомах средостения на рентгенограммах в боковой проекции патологическая тень располагается кпереди от корня легкого, диффузно заполняя переднее средостение.

Медиастинальная форма рака легкого имеет отличительные особенности. Расширение тени средостения чаще имеет односторонний характер. Патологическая тень имеет форму полудиска, обращенного к средней части средостения с типичными лучистыми полициклическими контурами.

На томограммах определяются гомогенные тени, муфтообразно охватывающие трахею, бифуркацию, главные бронхи с переходом на противоположную сторону. Характерна деформация бронхов, сужение просвета без изменений слизистой, что хорошо видно при бронхоскопии. Эти данные совпадают с клинико-рентгенологическими исследованиями А. Е. Барановой (1959).

Больной М., 52 лет, поступил в клинику 4/VI 1966 г. с жалобами на кашель с отделением мокроты до 100 см3 в сутки, слабость, недомогание, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр, ноющие боли в поясничной области.
Считает себя больным с марта 1966 г. В течение последних 2 месяцев похудел на 14 кг. Общее состояние средней тяжести. Больной истощен, выраженная одышка в покое. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рентгенологически легочные поля эмфизематозные, легочный рисунок усилен, деформирован. Справа в прикорневой зоне от I ребра до диафрагмы — интенсивное негомогенное затемнение без четких границ, сливается с срединной тенью. Правый корень легкого и правый контур сердца не дифференцируются.
На томограммах бронхов правый стволовой бронх неравномерно сужен, верхний его контур неровный, верхне-долевой бронх сужен. В правом корне — крупные лимфоузлы. Во время бронхоскопии слизистая правого стволового бронха отечная, гиперемирована, просвет бронха сужен, угол бифуркации трахеи тупой. Диагностирована медиастинальная форма рака легкого в иноперабельной стадии. 26/VI 1966 г. переведен в больницу по месту жительства.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей с помощью рентгенотерапии не нашла широкого применения, что связано с малой радиочувствительностью новообразований средостения (И. А. Переслегин, 1959).

Для распознавания злокачественных опухолей в последние годы нашло значительное распространение использование медиастиноскопии (Б. К. Осипов, В. Л. Маневич, 1965; Reynders, 1963; Fiynn с соавт., 1967, и др.).

Диагностика патоморфологической сущности представляет большие трудности. В зарубежной литературе этот вид диагностики известен под названием «этиопатогенетический диагноз» (Воrek, Teichmann, 1960). Распознаванию патоморфологии патологической тени придается большое значение (Б. Я. Лукьянченко, 1958; Б. К. Осипов, 1960; Е. А. Немиро, 1962, и мн. др.).

Наши данные, полученные при использовании диагностического пневмоторакса, со всей убедительностью показали значение последнего в дифференциальной диагностике нейрогенных опухолей с новообразованиями другой гистоморфологической структуры. Отсутствие изменений в положении и форме опухоли, обладающей четкими контурами и исходящей из заднего средостения, на фоне большого диагностического аневмоторакса, несомненно, свидетельствует о нейрогенной природе опухоли. Если патологическая тень смещается под влиянием диагностического пневмоторакса, то диагноз нейрогенной опухоли исключается.

Больной Р., 22 лет, поступил в клинику 24/1 1964 г. с диагнозом: опухоль заднего средостения. Жалобы на ноющие боли в грудной клетке, усиливающиеся после физической нагрузки, общую слабость.
Болеет около 8 лет. В 1956 г. рентгенологически выше корня левого легкого была обнаружена патологическая тень, трактовавшаяся как туберкулезный бронхоаденит. До 1963 г. систематически получал противотуберкулезное лечение, не оказавшее положительного эффекта, в связи с чем диагноз туберкулеза легких был исключен. Общее состояние больного хорошее. При рентгенологическом исследовании слева в области задне-среднего средостения определяется овальной формы интенсивное однородное образование размером 6x3 см, с четкими верхне-наружными контурами. Заподозрена нейрогенная опухоль средостения. С дифференциально-диагностической целью 23/1 1964 г. наложен большой (4000 см) диагностический левосторонний пневмоторакс. На пневмотораксграмме виден полный коллапс левого легкого. Сердечнососудистая тень смещена вправо. Патологическая тень, локализующаяся в задне-верхнем средостении, также заметно сместилась вправо, так что только левый край этого тенеобразования несколько выступал из-за левого края позвоночника. На основании того, что патологическая медиастинальная тень изменила свою форму и положение под влиянием максимального пневмоторакса, диагностирована тонкостенная киста задне-верхнего средостения.
На операции 10/IIП 1964 г. диагноз подтвержден; при гистологическом исследовании стенки кисты установлена зрелая тератома. Выздоровление.

Особенно сложно распознать патоморфологическую сущность редких опухолей средостения — фибромы, хондромы и др.

Диагноз целомических кист перикарда ряда больных можно установить (И. И. Неймарк, 1963; И. Д. Кузнецов с соавт., 1967), учитывая характерное расположение кист в перйкардио-диафрагмальном углу, наличие передаточной пульсации, изменение формы и положения при диагностическом пневмомедиастинуме или пневмотораксе. Накопление материалов по патоморфологической диагностике опухолей и кист средостения, особенно данных функциональной рентгенодиагностики, позволило более достоверно оценить полученные симптомы. Определенное значение придается чрескожной азигографии и флебографии системы верхней полой вены. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.

Больная Ж., 39 лет, поступила в клинику 13/1 1964 г. с диагнозом: опухоль заднего средостения.
Месяц назад появились боли в левой подлопаточной области, сухой кашель. Общее состояние больной удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рентгенологически слева в задне-верхнем средостении определяется интенсивное, четко очерченное тенеобразование, размером 12X8 см. На томограммах изменений в трахее и бронхах не выявлено, патологическая тень однородная. На пневмомедиастинограмме видна полоска газа по наружному контуру дополнительной тени. Для определения вовлечения в патологический процесс непарной и полунепарной вен произведена чрезреберная азиго-гемиазигография. На рентгенограмме видна контрастированная вена X ребра и равномерно выполненная контрастным веществом вена, впадающая в верхнюю полую вену на уровне IV грудного позвонка.
Слева заполнены контрастным веществом вены VIII—IX и X межреберных промежутков. Полунепарная вена конграстирована на протяжении от XI до VIII грудного позвонка. Кроме того, выявлен рефлюкс в поясничные вены. Заполнение контрастным веществом трех межреберных вен слева и рефлюкс в поясничные вены наводили на мысль о значительном сдавлении полунепарной вены опухолью. Во время операции выявлена больших размеров опухоль заднего средостения, прорастающая крупные венозные стволы и ткань легкого. Опухоль оказалась неоперабельной.
Гистологическое исследование удаленного кусочка опухоли позволило установить ганглионевробластому. После заживления раны больную выписали для химиотерапии.

Ценные данные для определения операбельности могут быть получены при контрастном исследовании системы верхней полой вены. К достоверным симптомам иноперабельности следует отнести следующие: 1) эктазия верхней полой и безымянных вен при наличии сужения ее устья; 2) наличие дефектов заполнения верхней полой вены; 3) развитие большой сети коллатеральных венозных стволов с наличием рефлюксов контрастного вещества в интрамаммарные и другие вены.

Больной Р., 59 лет, поступил в клинику 9/V 1964 г. с диагнозом: опухоль правого легкого.
Около 2 месяцев назад появились давящие боли в грудной клетке, одышка. Состояние прогрессивно ухудшалось, быстро нарастали явления кавасиндрома. Рентгенологически: легочные поля без патологических изменений. Справа от I до III ребра, примыкая к срединной тени, определяется интенсивное, гомогенное, с четкими овальными контурами образование, локализующееся в передне-верхнем средостении справа.
Для решения вопроса об операбельности медиастинальной опухоли 28/V 1964 г. произведена верхняя каваграфия. На каваграмме четко определяется дефект наполнения верхней полой вены, что свидетельствует о прорастании ее опухолью. Больной признан ияоперабельным. Назначена химиотерапия.

Одной из разновидностей каваграфических данных у больных со злокачественными медиастинальными опухолями является следующее наше наблюдение.

Больная Ш., 22 лет, поступила в клинику 10/VII 1965 г. с подозрением на загрудинный зоб.
Жалобы на давящие боли за грудиной, выраженную одышку даже при небольшом физическом напряжении, при ходьбе. Считала себя больной около 3 месяцев. Общее состояние удовлетворительное. Обращает внимание одутловатость лица, шеи, расширенная подкожная венозная сеть в области верхней половины тела. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. При рентгенологическом исследовании определяется справа от купола плевры до III ребра интенсивное, гомогенное затемнение, тесно сливающееся со срединной тенью. Патологическая тень бугристая, оттесняет трахею и пищевод влево и кзади. На каваграмме видно резкое расширение луковицы правой подключичной вены с отходящими от нее в большом количестве коллатералями. Правая безымянная и верхняя полая вены значительно истончены, деформированы, слабо контрастируются. По наружному контуру тенеобразования прослеживается обходная сосудистая коллатераль, соединяющая луковицу подключичной вены с проксимальным отделом верхней полой вены. Слева четко видна хорошо контрастированная безымянная вена с ровными контурами, диаметром до 1 см. Диагноз: злокачественная опухоль передне-верхнего средостения, сдавливающая верхнюю полую вену.
На операции 16/VII 1965 г. выявлена больших размеров (18X14 см) опухоль, исходящая из верхних межреберно-позвоночных отделов, распространяющаяся на переднее средостение, резко сдавливая верхнюю полую вену. С некоторыми техническими трудностями медиастинальная опухоль удалена. Сразу же заполнилась кровью верхняя полая вена и заняла свое нормальное положение. Гистологически удаленная опухоль представляет собой нейросаркому.
Больная выписана с улучшением, однако спустя 7 месяцев после операции погибла от рецидива и метастазов опухоли.

Успешная клинико-рентгенологическая диагностика опухолей и кист средостения стала возможной благодаря внедрению дополнительных дифференциально-диагностических методов рентгенодиагностики.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

При затемнениях в области средостения практически должны учитываться следующие процессы.
- Внутригрудная струма . Обычно удается проследить связь с расположенным над ключицей образованием (струма). Оттеснение и сужение трахеи также говорят о struma thoracica. Несмотря на это, ставить диагноз только на основании данных рентгенограммы иногда довольно трудно. Результаты просвечивания очень ценны, если при акте глотания удается наблюдать смещение затемнения вверх. Клинические явления внутригрудной струмы настолько атипичны (одышка и т.д.), что они не позволяют отличить ее от других процессов. Нарушения обмена веществ, обусловлен ные щитовидной железой (тиреотоксикоз и гипотиреоз), обычно отсутствуют.

- Аневризма аорты . Если аневризма не выпячивается в виде мешка, а является диффузной, то каких-либо значительных дифференциально - диагностических трудностей не возникает, так как форма аорты остается постоянной и тем самым отличается от ограниченных опухолей. Труднее дифференцировать от опухоли локальное расширение аорты. Пульсацию надо расценивать с известной осторожностью, так как, с одной стороны, мешкообразные аневризмы могут, хотя и слабо, пульсировать, а с другой стороны, пульсация аорты обычно передается также и опухоли.

Правило Тома - Кинбёк (Thoma - Kienbock) гласит, что ограниченные сифилитические аневризмы аорты обычно сопровождаются расширением аорты и на остальном ее протяжении, что надо учитывать при дифференциальной диагностике. Если ставится диагноз сифилитического мезаортита, то следует помнить, что при этом заболевании реакция Вассермана не всегда бывает положительной. Если клинически установлена аортальная недостаточность или рентгенологически аортальная конфигурация сердца, то это, конечно, говорит в пользу аневризмы.

Не только сифилитические аневризмы , но также обусловленные атеросклерозом в более пожилом возрасте аневризмы аорты ведут к аортальной недостаточ ности.
Диагнозу помогает иногда симптом Оливер-Кардарелли (Oliver- Cardarelli): если расширение в области аортальной дуги особенно выражено, то вследствие положения расширенной аорты верхом на бронхиальном дереве при каждом пульсовом ударе наблюдается некоторое опускание трахеи.

Картины, трудные для истолкования при фронтальных снимках , обычно становятся ясными при просвечивании или на боковых рентгенограммах (в первом или втором косом положении).

В поздних стадиях аневризмы аорты при рентгенологическом исследовании отмечаются узуры на позвонках и ребрах, что имеет диагностическое значение. При других процессах в средостении они вряд ли наблюдаются.

Отличить склероз аорты от сифилитического аортита во многих случаях возможно рентгенологически на основании кальцинатов.

- Опухоли средостения . Лимфосаркомы выступают особенно часто под картиной изолированной медиастинальной опухоли. Обычно общие симптомы болезни при этом настолько выражены, что уже сама клиническая картина с большой вероятностью говорит о наличии опухоли. РОЭ резко ускорена. Легкая анемия наблюдается уже в первой стадии. Рано отмечается характерный застой в сфере притока крови: сильное расширение вен, необъяснимое данными со стороны сердца.

Однако уверенно поставить диагноз можно только с помощью пробной биопсии маленького лимфатического узла, обычно имеющегося над ключицей. В настоящее время, однако, пробная биопси я непосредственно из средостения уже не представляет трудностей, так что должна проводиться во всех диагностически неясных случаях.

Дифференцировать лимфогранулематоз от лимфосаркоматоза рентгенологически невозможно. Однако общее состояние при лимфогранулематозе обычно нарушено значительно меньше, чем при лимфосаркоме.

Диагностировать лейкемические медиастинальные опухоли обычно не трудно по картине крови, так как речь идет о хронически текущих формах с типичными изменениями крови. Но медиастинальные опухоли наблюдаются также при остром паралейкобластическом лейкозе, диагностировать который значительно труднее.

Зобная железа : сохранившаяся зобная железа также дает затемнения с резкими очертаниями, но в большинстве случаев менее интенсивные, чем даваемые опухолями. При гиперплазии зобной железы часто находят признаки миастении, легко диагностируемые по характерным для нее паралитическим явлениям, которые моментально снимаются простигмином.

- Натечный абсцесс, флегмона средостения . При медиастинальных опухолях с лихорадочным состоянием надо всегда помнить о возможности высоко расположенного натечного абсцесса или медиастинальной флегмоны.

В то время как медиастинальная флегмона дает тяжелые картины болезни (в крови лейкоцитоз, в большинстве случаев с токсически измененными нейтрофилами), натечные абсцессы иногда трудно отличить от опухолей.

Туберкулезный спондилит , устанавливаемый рентгенологически, позволяет выяснить дело.
Картину абсцедирующего туберкулеза лимфатических узлов недавно описал Grieder. Абсцессы возникают после первичного инфицирования туберкулезных прикорневых лимфатических узлов, могут протекать очень медленно или остро, прорываясь в окружающие органы. Так как они возникают у молодых лиц, то обычно ставится неправильный диагноз лимфогранулематоза. Пробная биопсия лимфатического узла по Daniels позволяет обычно поставить правильный диагноз. Правда, лимфогранулематоз может комбинироваться с туберкулезом, однако лимфогранулематоз лишь в поздних стадиях осложняется туберкулезом.

Изредка встречаются двусторонние обширные затемнения в средостении симулируемые megaoesophagus, который, как и другие мегаорганы, возникает несомненно на конституциональной почве. На первом плане здесь стоят затруднения глотания, но они могут нередко отсутствовать. Выявление при рентгенологическом исследовании пищевода всегда точно определяет причину медиастинального затемнения.