Обтурация дренажной трубки осложнения брюшная полость. Операция при повреждении мочевого пузыря

24845 -1

Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принципиально мало чем отличается от таковой у взрослых. Однако имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм аппендицита в детском возрасте. Наиболее выражены эти особенности в первые годы жизни ребенка. Больные оперируются в экстренном порядке. Операция может быть отложена только при наличии плотного инфильтрата который бывает у детей старшего возраста. У детей же ранней возрастной группы инфильтраты всегда находятся в состоянии абсцедирования и требуют срочного оперативного вмешательства.

Больные с осложненными формами аппендицита требуют специальной предоперационной подготовки для коррекции возникших обменных нарушений. Нецелесообразно выполнять немедленную операцию также в неясных случаях, когда требуется несколько часов на обследование больного и наблюдение, чтобы уточнить диагноз и избежать ненужного хирургического вмешательства.

Предоперационная подготовка

Немедленное оперативное вмешательство при перитоните в условиях значительных нарушений внутренней среды организма является серьезной ошибкой. Эти сдвиги могут усугубляться во время операции и в послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Цель предоперационной подготовки - уменьшить нарушения гемодинамики, КОС и водно-минерального обмена. Основой предоперационной подготовки является борьба с дегидратацией. Степень обезвоживания может быть определена по следующей формуле с использованием гематокрита (Э.К.Цыбулькин).
Для детей старше 3 лет:

Где Р - масса тела.

Для детей до 3 лет:

При проведении инфузионной терапии, прежде всего, назначают растворы гемодинамического и дезинтоксикаиионного действия (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, раствор Рингера, плазма крови). Объем и качество инфузионной терапии зависят от тяжести перитонита, характера гемодинами-ческих нарушений и возраста больного.

Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2-3 часов).

Важное значение придается рациональной антибиотикотерапии. За 30 мин до начала операции внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия (предпочтительно амоксициллин/клавуланат). После операции проводят комбинированную антибиотикотерапию (цефалоспорин 3-го поколения+аминогликозид+метронидазол). Зондирование и промывание желудка способствует уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации. Как дополнение к указанным мероприятиям, особенно у детей грудного возраста, важную роль играет борьба с гипертермией пневмонией, отеком легких, судорогами.

К оперативному вмешательству приступают, когда стабилизированы процессы гемодинамики, КОС, водно-минеральный обмен, а температура тела не превышает субфебрильных цифр.

Обезболивание

Обезболивание у детей во всех возрастных группах должно быть только общее (наркоз интубационный с искусственной вентиляцией легких). Необходимо, чтобы анестезиолог установил хороший контакт с больным внушил ему доверие к себе и тем самым уменьшил страх ребенка перед операцией. В качестве премедикации за 30-40 мин до операции детям внутримышечно вводится 0,1% раствор атропина из расчета 0,01 мг на/кг, реланиум 0,5%. -0,35 мг/кг детям в возрасте 1-3 лет, 0,3 мг/кг детям в возрасте 4-8 лет и 0,2-0,3 мг/кг более старшим пациентам. Дифференцированность обусловлена более слабой чувствительностью пациентов младшей возрастной группы к атарактикам. При наличии аллергического анамнеза в премедикацию включается димедрол или супрастин - 0,3-0,5 мг/кг.

Традиционно широко в детских клиниках применяется ингаляционный наркоз с использованием фторотана (галотан, наркотан). Этот галогенсодержащий анестетик так популярен благодаря быстрому введению в общую анестезию и быстрому пробуждению, обеспечению достаточной глубины и управляемости наркоза. Из современных и доступных лекарственных средств для наркоза могут быть использованы диприван и мидазолам, как альтернативные фторотану препараты, не обладающие выраженными побочными эффектами. Всем пациентам после интубации трахеи рекомендуется устанавливать зонд в желудок и катетеризировать мочевой пузырь.

Инфузионная терапия проводится, в основном, кристаллоидными растворами. При необходимости используется одногруппная замороженная плазма, плазмопротекторы (реополиглюкин, полиглюкин), полиионные кристаллоидные растворы, 5-10% растворы глюкозы. При величине гемоглобина менее 100 г/л и гематокрита менее 30%. рекомендуется трансфузия одногруппной эритроцитарной массы. Независимо от выбранного анестетика объем и темп инфузионной терапии определяется из расчета 8-10 мл/кг/час.

При проведении операции и в раннем послеоперационном периоде у больного необходимо осуществление мониторинга, включающего контроль: сердечных тонов, ЭКГ, ЧСС, АД, ЧД, MOB, давления в дыхательных путях, P 0 , S 0 , ЕТС 02 И газового состава крови.

Оперативные доступы к червеобразному отростку

Для удаления червеобразного отростка в детской хирургии наиболее широкое распространение получили следующие доступы: Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова, Ленандера и, реже поперечный Шпренгеля (рисунок 13). При тяжелых запущенных перитонитах у детей старшего возраста применяется и срединная лапаротомия.

Рисунок 13. Оперативные доступы при удалении червеобразного отростка у детей:
а) доступ Мак-Бурнея у детей раннего возраста; б) доступ Мак-Бурнея у детей старшего возраста; в) доступ Ленандера; г) поперечный доступ Шпренгеля

Доступ Ленандера обычно используется в тех случаях, когда диагноз острого хирургического заболевания не совсем ясен и требуется более широкая ревизия органов брюшной полости.

Некоторые детские хирурги прибегают к поперечному доступу Шпренгеля, считая, что он создает удобства при выполнении оперативного вмешательства. Однако, большинство хирургов считают, что наиболее удобным и целесообразным является доступ Мак-Бурнея. Он позволяет выполнить не только аппендэктомию при атипичном расположении отростка (тазовое, медиальное, ретроцекальное), но и произвести другое оперативное вмешательство в случае изменения плана операции (заболевания гениталий у девочек, патология желчного пузыря и др.). В этой ситуации необходимо лишь в соответствии с обнаруженной патологией продлить косой разрез в правой подвздошной области.

Доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова

У детей проекция разреза должна проходить в правой подвздошной области параллельно пупартовой связке, как это принято у взрослых, но отступая на одинаковое расстояние выше и ниже линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость крыла подвздошной кости В связи с более высоким расположением слепой кишки у детей раннего возраста, разрез нужно производить на 3-4 см выше. Длина разреза должна быть не менее 6-8 см, что позволяет при различных формах аппендицита и при любом расположении отростка выполнить аппендэктомию без особого труда.

Опыт показал, что у детей вполне обоснована аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в кисетный шов) - как наиболее простой, технически легко выполнимый и не травмирующий слепую кишку. К тому же лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: ускоряет время операции и уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно у детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности деформации илеоцекального клапана (ба-угиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию отростка: при наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность или стенозирование.

Лигатурный метод аппендэктомии

После перевязки кетгутом брыжейки отростка, на его основание его накладывается зажим Кохера. На 0,5 см выше места пережатия накладывается второй зажим. По борозде, образованной от первого пережатия, отросток туго перевязывается капроновой лигатурой (капрон №4-5) или любым другим нерассасывающимся материалом. Вслед за этим отросток отсекается скальпелем непосредственно по нижнему краю второго зажима. Слизистая оболочка культи тщательно обрабатывается 5% раствором спиртовой йодной настойки (рисунок 14). Концы нити отрезаются на 0.5 см от узла, и культя червеобразного отростка вместе с куполом слепой кишки погружается в брюшную полость.

Рисунок 14. Лигатурный метод аппендэктомии:
а) проведение лигатуры подоснование червеобразного отростка; б)перевязка и пересечение брыжеечки;
в) перевязка и отсечение червеобразного отростка; г) обработка культи отростка 5% раствором йода

Лигатурный метод аппендэктомии используется детскими хирургами у 85% больных. Противопоказанием к данному методу являются выраженные воспалительные изменения в основании отростка. При подобных изменениях, а также при запущенных формах гангренозно-перфоративного аппендицита с перитонитом считаем более целесообразным погружной метод (культя червеобразного отростка погружается только в кисетный шов). Расширять показания к погружному методу у детей не следует, так как это увеличивает риск возникновения указанных выше осложнений.

Вопросы завершения оперативного вмешательства при неосложненных формах острого аппендицита наименее дискуссионны. Брюшная полость зашивается наглухо. Исключение составляют:

А) периаппендикулярный гнойник;
б) опасность несостоятельности культи отростка вследствие воспалительных изменений купола слепой кишки;
в) кровотечение из спаек, разрушенных во время операции, которое не удалось остановить лигированием. В данной ситуации к ложу отростка подводится марлевый тампон.

Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости. Основным доступом при аппендикулярном перитоните является широкий доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову. Срединная лапаротомия выполняется при запущенных перитонитах у детей старше 3-х лет.

После удаления червеобразного отростка и тщательной санации (осуществляется промывание изотоническим раствором хлорида натрия или раствором фурациллина) брюшная полость ушивается наглухо при всех формах перитонита с оставлением в малом тазу силиконового дренажа или полиэтиленовой трубки от одноразовой системы для переливания крови (дренирование по А.И.Генералову). Дренаж вводится через дополнительный разрез-прокол в правой подвздошной области несколько выше и ла-теральнее "аппендикулярного" разреза.

Для его правильной фиксации брюшная стенка прокалывается в косом (под углом 45°) направлении, после чего дренаж укладывается в правый латеральный канал и максимально на дно малого таза (у мальчиков между прямой кишкой и мочевым пузырем; у девочек между прямой кишкой и маткой). Диаметр отверстий отдела трубки, находящегося в малом тазу, не должен превышать 0,5 см. При меньших отверстиях дренаж быстро забивается, а при больших - возможно присасывание кишечной стенки, жировых подвесок. На коже дренажная трубка фиксируется швами (рисунок 15).

Рисунок 15. Дренирование брюшной полости

Послеоперационное лечение

После операции больному создают возвышенное положение в кровати путем поднятия ее головного конца под углом 30°. что облегчает дыхание ребенка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согнутые колени подкладывают валик, чтобы ребенок не сползал вниз.

Чрезвычайно важно контролировать сердечную деятельность (пульс, артериальное давление, ЭКГ), дыхание, белковый состав крови, гидроиионный баланс, КОС крови. В течение первых 2-3 суток через 2-4 часа контролируют температуру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания. Измеряют объем выпитой и парэнтерально введенной жидкости, а также выделенной с мочой и рвотными массами.

Чрезвычайно важными показателями течения воспалительного процесса брюшной полости, помимо общего состояния (реакция на окружающее, аппетит, нормализация функции желудочно-кишечного тракта), являются динамика температурной реакции и картина периферической крови. Комплекс лечебных мероприятий складывается из следуюших моментов:

• борьба с токсикозом и инфекцией;
• устранение гемодинамических нарушений и гиповолемии;
• коррекция гидроионных и метаболических сдвигов;
• ликвидация анемии и гипопротеинемии.

Большое значение следует придавать профилактике и лечению респираторных нарушений. В комплекс этих мероприятий входит декомпрессия желудка путем введения в него зонда. Постоянное нахождение зонда в первые 2-3 суток после операции предупреждает аспирацию, способствует снижению внутрибрюшного давления, повышая вентиляционные возможности дыхательной системы.

Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности необходимы в течение всего ближайшего послеоперационного периода. По показаниям проводят катетеризацию трахеобронхиального дерева с последующим отсасыванием слизи и введением антибиотиков. Это дает возможность предупредить развитие ателектазов и, как их следствие - пневмонии.

В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть нарушения гомеостаза, обусловленные операционной травмой и продолжающимся воспалительным процессом. Основными из них являются нарушение гемодинамики, КОС и водно-солевого баланса. Более чем у 1/3 больных с разлитым перитонитом имеются подобные нарушения с явлениями выраженного метаболического ацидоза. Крайне редко, при очень тяжелых формах перитонита, отмечаются явления и метаболического алкалоза. Коррекция гемодинамических изменений и метаболического ацидоза не отличается от проводимой в предоперационном периоде терапии и достигается внутривенным введением плазмы, декстранов, 4% раствора бикарбоната натрия.

Метаболический алкалоз коррегируется путем внутри вен ноги введения 7,5% раствора хлорида калия в среднем от 8 до 10 мл (0,5 мл/кг) в разведении.

Респираторный ацидоз, возникающий в послеоперационном периоде, устраняется дозированной оксигенотерапией и эвакуацией желудочного содержимого с помощью поставленного зонда. Коррекция нарушений водно-солевого обмена не отличается от проводимой перед хирургическим вмешательством.

Успех лечения при перитоните во многом зависит от рационального применения антибиотиков Показаны антибиотики широкого спектра действия. Смена их производится в зависимости от чувствительности микрофлоры.

Важным звеном в послеоперационном периоде у больных с перитонитом является нормализация функции кишечника. При тяжелом перитоните парез кишечника нередко держится в течение нескольких дней. Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные гипертонические клизмы, подкожно назначают средства, стимулирующие перистальтику (0,05%. раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни), внутривенно переливают гипертонические растворы глюкозы (10-20 мл 40% раствора), 10%. раствор хлорида натрия (по 2 мл на 1 год жизни) и растворы хлорида калия. Инфузия последнего осуществляется в растворе глюкозы капельно. Наиболее безопасная концентрация хлорида калия - 1% раствор. Необходимо следить за регулярностью стула: при его задержке 1 раз в 2 дня делают очистительные клизмы.

С учетом возможности образования в послеоперационном периоде инфильтратов и абсцессов брюшной полости необходим контроль за температурной реакцией, содержанием лейкоцитов в периферической крови.

У всех больных, даже при отсутствии жалоб, целесообразно периодически производить пальцевое исследование прямой кишки для своевременного обнаружения тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение антибиотиков сглаживает их клинические проявления.

Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста - задача, требующая индивидуального подхода с учетом многих факторов. Только массивная комплексная терапия может быть эффективна при этом тяжелом заболевании.

При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых 3-х лет жизни, но и в более старшем возрасте, хирургическая тактика должна быть активной, поскольку они, как правило, находятся в стадии абсцедирования.

При абсцедирующих инфильтратах и отграниченных абсцессах оперативное вмешательство должно заключаться в их вскрытии, аспирации гноя и аппендэктомии. если червеобразный отросток можно легко удалить, не нарушая сращений. отграничивающих воспалительных процесс. В противном случае следует прибегнуть лишь к дренированию абсцесса без удаления червеобразного отростка. Аппендэктомия производится в плановом порядке через 3-4 месяца.

Общая летальность от острого аппендицита у детей в течение последних десятилетий остается стабильной и составляет 0,2-0,3%, однако ее показатели у детей младшей возрастной группы в несколько раз превышают среднестатистические.

Главнейшей задачей сегодняшнего дня является улучшение своевременной и точной диагностики острого аппендицита у детей, особенно младшей возрастной группы. Реальный путь в решении этой проблемы указывает более широкое использование лапароскопии.

Что касается традиционных методов лечения острого аппендицита, то. не смотря на то, что они являются стандартными на протяжении многих десятилетий, они не лишены недостатков. К таковым относятся: инвазивность метода, относительно большое количество осложнений со стороны операционной раны и воспалительных процессов, послеоперационных спаек брюшной полости. В зарубежной и отечественной литературе последних лет появились сообщения об успешном выполнении лапароскопических аппендэктомий.

Результаты применения методики лапароскопической аппендэктомии показали, что она имеет ряд преимуществ перед традиционной. Это и меньшая травматичность операции, и меньшая частота послеоперационных осложнений, и хороший косметический эффект.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Острый перитонит – одно из наиболее опасных заболеваний органов брюшной полости, которое является крайне значимой и сложной проблемой в неотложной хирургии. Именно поэтому лечение гнойных перитонитов представляет трудность для практической хирургии.

По данным разных авторов, острый перитонит встречается у 3,1% – 43,1% общего количества больных, госпитализированных в хирургические стационары, а летальность при развитии различных форм острого перитонита сохраняется на высоком уровне и составляет от 9,2% до 71,7%.

В настоящее время основные положения комплексного лечения острого перитонита выглядят следующим образом: адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических и электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов желудочно-кишечного тракта .

Многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, включающее следующие этапы:

• выбор метода обезболивания;
• широкая лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника перитонита;
• тщательная санация брюшной полости;
• декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
• выбор метода завершения операции;
• многоцелевая послеоперационная.

На сегодняшний день целесообразность и необходимость предоперационной подготовки при остром перитоните доказана и не является предметом дискуссий. Длительность и объём предоперационной подготовки зависят от причины перитонита и стадии течения. В случаях острого перитонита реактивной стадии применяется кратковременная подготовка (1-2 часа), больные острым перитонитом токсической и терминальной стадии подлежат более длительной предоперационной подготовке (от 2 до 6 и более часов).

Наличие внутреннего кровотечения определяет показания к экстренной неотложной операции на фоне массивной трансфузии жидкости. Весь комплекс предоперационных мероприятий при остром перитоните можно разделить на диагностический и лечебно-корригирующий этапы.

Диагностический этап предоперационной подготовки

Включает в себя, помимо диагностики перитонита, выявление сопутствующей патологии и степени нарушения жизненно важных функций (дыхательной, сердечной деятельности, выделительной и т.д.), а также выявление степени нарушения гомеостаза. Необходимо следить за динамикой артериального и центрального венозного давления, а также произвести электрокардиографию и некоторые гемодинамические пробы (например, Штанге, Генча, Мотта, Бараха и т.д.), что является достаточно информативным исследованием сердечной деятельности.

Лечебно-корригирующую

Терапию в предоперационном периоде можно представить в виде следующей схемы:

• борьба с болевым синдромом;
• декомпрессия желудка и, по возможности, толстой кишки;
• устранение метаболического ацидоза;
• коррекция нарушений сердечно-сосудистой деятельности;
• коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;
• коррекция анемии;
• устранение нарушений микроциркуляции;
• коррекция белковых расстройств;
• антибактериальная терапия;
• терапия, направленная на улучшение функций паренхиматозных органов (в первую очередь, печени и почек);
• антиферментная терапия;
• непосредственная медикаментозная подготовка перед операцией (премедикация).

Тяжёлые функциональные расстройства органов и систем объясняют необходимость серьёзного отношения к методу анестезиологического пособия. В данной ситуации предпочтение отдаётся общему обезболиванию, интубации трахеи с искусственной вентиляцией лёгких и хорошей мышечной релаксации брюшной стенки, Весьма эффективным является перидуральная анестезия как на этапе проведения операции, так и в послеоперационном периоде.

В настоящее время в отношении хирургического доступа при остром перитоните мнение абсолютного большинства хирургов едино-срединная лапаротомия. В процессе операции может возникнуть необходимость в дополнительных разрезах с целью предупреждения инфицирования брюшной полости.

После вскрытия брюшной полости одним из важных моментов операции является выполнение новокаиновой блокады рефлексогенных зон. При тяжёлых формах острого перитонита рекомендуется проводить тотальную пролонгированную забрюшинную нейровегетативную блокаду по Бенсману. С 90-х годов в Украине стал применяться и находит все больше сторонников лапароскопический метод лечения перитонита, направленный на устранение его источника, санацию и дренирование брюшной полости. Существует два вида эндоскопических вмешательств при данной патологии: радикальная лапароскопия и диагностическая лапароскопия с конверсией на лапароскопически ассистированную минилапаротомию.

В послеоперационном периоде по показаниям производят плановые релапароскопии и санации брюшной полости с интервалом 2-3 суток.

Лапароскопические операции стали основными при гинекологическом и панкреатогенном перитоните. Затем, после оценки экссудата, если количество выпота достаточно велико, следует максимально освободить брюшную полость от патологической жидкости с помощью электроотсоса или марлевых тампонов, и только после этого приступить к поэтапному обследованию органов с целью выявления источника перитонита.

После выявления источника патологического процесса приступают к его надёжной ликвидации с помощью наименее травматичного и легко исполнимого хирургического пособия. В случае, если удалить источник перитонита не представляется возможным, его следует надёжно отграничить тампонами от свободной брюшной полости. Третьим вариантом ликвидации источника перитонита является его дренирование, показанием к которому служат неудалимый гнойно-некротический очаг в брюшной полости и распространение гнойно-некротического процесса на забрюшинную клетчатку.

После удаления источника перитонита главной целью является максимальная деконтаминация поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространённым и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной одномоментной санации остаётся промывание брюшной полости с помощью антисептиков и растворов антибиотиков. В то же время, в литературе встречаются и отрицательные мнения об интраоперационном промывании брюшной полости из-за боязни распространения инфекции по ней. У больных с каловым перитонитом брюшная полость дополнительно промывается 500 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением пероксида водорода.

Атомарный кислород, образующийся при контакте пероксида водорода с брюшиной подавляет как анаэробов, так и резидуальную инфекцию. Эффективно применение и физических методов санации брюшной полости. В последние годы ряд авторов предлагают использовать ультразвуковую низкочастотную кавитацию аппаратом УРСК-7Н-18. В качестве озвучиваемой среды используют раствор фурацилина, водный раствор хлоргексидина, раствор фурагина или антибиотиков широкого спектра действия. Положительным эффектом также обладают ультрафиолетовое облучение брюшной полости, лазерное облучение брюшной полости, вакуумирование брюшной полости, струйно-ультразвуковая обработка антисептиками, воздействие на брюшную полость пульсирующей струёй антибиотиков. В последнее время определённое место в лечении распространённого гнойного перитонита отводят озону. Озонированные растворы с концентрацией озона 3-4 мг/л обладают бактерицидным, фунгицидным, вирусоцидным действием и улучшают кровоснабжение.

Описаны и положительные результаты применения физиотерапевтического потока аргоновой плазмы при остром перитоните. В своё время был период увлечения детергентами в целях механической обработки брюшной полости. Однако в настоящее время использование поверхностно активных веществ признано анахронизмом. Одним из ведущих патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации является поражение печени при распространенных формах перитонита и, в частности, угнетение монооксигеназной системы (МОС) органа. В связи с этим применяются простые электрохимические системы с использованием различных переносчиков кислорода – непрямое электрохимическое окисление крови. Одним из таких переносчиков кислорода является гипохлорит натрия (NaClO), получаемый путем непрямого электрохимического окисления из изотонического раствора хлорида натрия в аппаратах ЭДО-4, ЭДО-3М. Однако нужно сказать, что, хотя при остром перитоните одномоментная санация брюшной полости на операционном столе является базовым элементом лечения, она должна «переходить» в один из вариантов продлённой санации.

Важным этапом лечения острого перитонита является интраоперационная декомпрессия желудочно-кишечного тракта. В различных случаях с этой целью может применяться как назоинтестинальная интубация, так и наложение стом.

В настоящее время существует несколько вариантов завершения операции при остром перитоните. Наиболее предпочтительным вариантом окончания операции, по мнению большинства авторов, особенно при распространённых формах заболевания, является перитонеостомия, которая является достаточно высокоэффективным средством, позволяющим добиться выздоровления этой крайне тяжелой категории больных. Благодаря перитонеостомии можно регулировать внутрибрюшное давление, снижается травматизация тканей операционной раны, предупреждается нарушение микроциркуляции мягких тканей, что способствует профилактике гнойных осложнений, позволяет не применять дорогостоящих материалов и устройств. Часто применяется традиционное дренирование брюшной полости несколькими дренажами с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией. Описаны методики проточного, фракционного и комбинированного перитонеального лаважа. Гораздо реже применяются пролонгированная релапаротомия и глухое ушивание лапаротомной раны без дренажей. Встречается способ раздельного автономного микроирригаторнополосочного дренирования брюшной полости, согласно которому каждую область, пазуху, канал и сумку брюшной полости необходимо дренировать раздельно микроирригатором (для последующего введения диализата) и широкой резиновой полоской (для оттока экссудата). В литературе можно найти описание метода аспирационного дренирования по А.И. Генералову при аппендикулярных перитонитах, согласно которому проводится дренаж через дополнительный прокол и ушивание операционной раны наглухо, что позволяет избежать нагноения основной раны и развития эвентраций.

Описан метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости по Микуличу-Макоха гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией. Этот способ, благодаря эффекту лимфосанации (о чем свидетельствует доброкачественная гиперплазия регионарного лимфатического узла за счет увеличения площадей коркового и мозгового вещества, корковых и мозговых синусов, Т- и В-зависимых зон), способствует активации местного иммунитета, усилению дренажной, транспортной и детоксикационной функций лимфатического региона и позволяет сократить сроки ушивания брюшной полости при открытом ведении ее, улучшить результаты лечения и снизить показатели летальности больных.

Многоцелевая послеоперационная терапия направлена на коррекцию гомеостаза путём внутривенных и внутриартериальных инфузий белковых, электролитных и гемодинамических препаратов, антибактериальную, иммунокорригирующую и дезинтоксикационную терапию с использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, оксигенация аутокрови и гипербарическая оксигенация, ультрафильтрация, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, экстракорпоральное подключение ксеноселезёнки и ксенопечени) и квантовой терапии, энтеросорбции, ультразвука, наружной абдоминальной гипотермии, рефлексотерапии, ИВЛ, лечение, направленное на восстановление функции кишечника, а также на профилактику послеоперационных осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.

Хорошие результаты при лечении острого перитонита отмечаются при введении антибактериальных препаратов непосредственно в лимфатическое русло. Эффективным путём коррекции нарушений гомеостаза при остром перитоните может быть проведение комплексной терапии с применением 400 мл 1,5% раствора реамберина с добавлением ex tempore 1 мл 0,005% раствора имунофана, а также 10 мл пентоксифиллина. При лечении острого перитонита может использоваться низкоинтенсивное лазерное излучение. Имеются два основных патогенетических направления действия фотонной энергии у больных с перитонитом: стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта и оптимизация процессов репаративной регенерации брюшины. В клинической практике используются отечественные установки инфракрасного лазерного излучения “Узор” и “РИКТА” с длиной волны 890 нм, частотой следования импульсов 50 и 150 Гц, средней мощностью излучения 5 и 3 мВт, соответственно. Наиболее благоприятные сроки для использования лазерного воздействия: первые-вторые сутки после операции. Экспозиция для каждого поля лазерного воздействия составляет 1 минуту Облучение проводится с четырех полей: правой подвздошной области, правой мезогастральной области, области эпигастрия и левой мезогастральной области. Обычно на курс лазеротерапии достаточно 2-3 сеансов облучения, проводимых ежедневно.

Несмотря на большое количество вариантов лечения острого перитонита, летальность при данном заболевании сохраняет высокие показатели. Поэтому поиск новых подходов и способов лечения заболевания брюшины остаётся крайне актуальным и в перспективе позволит повысить эффективность терапии, увеличить частоту благоприятных исходов, снизить частоту осложнений, уменьшить экономические затраты, облегчить контроль за лечением.

Успех неотложного оперативного вмешательства в значительной степени зависит от применения адекватных методов дренирования брюшной полости.

Общие принципы дренирования брюшной полости

Понятие рационального дренирования брюшной полости включает в себя комплекс приемов, обеспечивающих беспрепятственный отток жидкости из брюшной полости. Прежде всего имеется в виду обеспечение оттока гноя при перитоните - первостепенная задача лечения любого гнойного процесса.

Успешное дренирование брюшной полости возможно лишь при соблюдении условий: дренаж должен стоять в местах скопления жидкости, быть проходимым. Его устанавливают в отлогих участках брюшной полости и некоторых ее карманах, а больному рекомендуют положение в постели, способствующее наилучшему дренированию. При перитоните, как правило, показано возвышенное положение, в ряде случаев требуется положение на боку, спине. Сложнее обеспечить проходимость дренажа. В целях дренирования широко распростране­но введение резиновых трубочных дренажей, а также дре­нажей из синтетических материалов.

Все дренажи из подручного материала имеют недостаток - они ста­новятся непроходимыми в ближайшие сутки. Недостаточному оттоку способ­ствует не только закупорка просвета дренажа, но и сращения, и пробки из фибрина (гноя), образующиеся в брюшной полости вокруг введенных трубок.

Обнаружение во время операции деструктивных изменений в червеобразном отростке с наличием гнойного выпота, особенно у пациентов с выраженным подкожным жировым слоем, а также у пожилых и ослабленных пациентов, есть показанием к дренированию брюшной полос­ти. Если в процессе аппендэктомии обнаруживается лишь местный перитонит, достаточно подведения одного силиконового или трубочно-перчаточного дренажа через аппендикулярный разрез в правой подвздошной области. Если обнаружен или при катаральном аппен­диците в полости живота скопилось большое количество серозной жидкости, показано введение микроирригатора для инстилляции антибиотиков.

В случаях, когда вскрыт аппендикулярный абсцесс, не удается остановить капиллярное кровотечение из ложа червеобразного отростка, оторвалась верхуш­ка отростка, нет уверенности в достаточном лигировании брыжейки отростка, целесообразно введение марлевого тампона. Марлевый тампон надо удалять на 5-7 сутки, лучше поэтапно. На 3-4 сутки его подтягивают (начало ослизнения), а спустя 2-3 сут удаляют полностью. Взамен вводят полоску пер­чаточной резины, что предупреждает преждевременное склеивание краев раны и задержку в глубине ее отделяемого.

Дренирование брюшной полости при остром холецистите

При операциях, производимых по поводу острого холецистита, холецистопанкреатита (холецистэктомия, холецистостомия или расширенные операции на внепеченочных желчных путях), всегда требуется дренирование подпеченочного пространства. Наш опыт показывает, что через контрапертуру в правом подреберье следует подводить в подпеченочное пространство к сальниковому отверстию трубочно-перчаточный дренаж. При этом целесообразно использовать способ Спасокукоцкого. Берут косо срезанную трубку длиной до 20 см с одним боковым отверстием на расстоянии 2-3 см от нижнего конца. Нижний срез подводят к сальниковому отверстию, а боковое окно - к культе пузырного протока и ложу желчного пузыря. При необходимости дренирования желчных путей соответствующую трубку внутрен­него дренажа выводят через прокол брюшной стенки выше трубочно-перчаточ­ного дренажа.

Операции на печени при ее травмах, после вскрытия абсцессов и при других манипуляциях следует заканчивать дренированием подпеченочного пространства и правого бокового канала брюшины трубочно-перчаточными выпускниками, которые часто приходится комбинировать с марлевыми тампонами из-за воз­можного кровотечения или при необходимости отграничения процесса.

Дренирование брюшной полости при остром панкреатите

При панкреонекрозе и гнойном пан­креатите возникает необходимость в дренировании в целях удаления гнойного или богатого ферментами экссудата, подведения антибиотиков к очагу, осу­ществления проточного орошения сальниковой сумки. Дренировать панкреатиче­ское ложе и сальниковую сумку можно с помощью рассечения желудочно-обо­дочной, печеночно-желудочной связок, брыжейки поперечной ободочной кишки или люмботомии в левой или правой поясничной области.

Рассечение желудочно-ободочной связки позволяет провести детальный осмотр поджелудочной железы, изолировать дренаж от свободной брюшной по­лости путем подшивания листков связки к париетальной брюшине передней брюшной стенки. К ложу подводят трубочно-перчаточный дренаж. Только при нарушении целости малого сальника и обширных затеках в подпеченочное про­странство необходимо проводить дренирование со вскрытием желудочно-пече­ночной связки. Люмботомия показана при обширных ретропанкреатичееких за­теках, глубоких очаговых изменениях задней поверхности поджелудочной желе­зы, некрозе забрюшинной клетчатки.

Дренирование брюшной полости при язве

При операциях по поводу перфоративной язвы показано дренирование тру­бочно-перчаточным дренажем правого бокового канала через контрапертуру в правой подвздошной области, куда чаще всего затекает излившееся содержи­мое, удаление которого не исключает воспаления брюшины. В этом случае сле­дует также ввести микроирригатор в правое подреберье (наиболее вероятный очаг инфицирования) для введения антибио­тиков. Иногда приходится устанавливать дренаж в полости малого таза (через контрапертуру в правой подвздошной об­ласти).

Дренирование брюшной полости после

После резекции желудка по Бильрот-2 и при отсутствии уверенности в надежности закрытия культи, особенно у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением, наряду с ее трансназальным дренированием, подводят трубочно-перчаточный дренаж к культе через контрапертуру в правом подреберье.

Дренирование брюшной полости при кишечной непроходимости

При операциях по поводу острой непроходимости кишечника дренирования брюшной полости не требуется, если нет перитонита; при его наличии дренирование проводят по общим правилам.

Дренирование брюшной полости после удаления селезенки

После удаления селезенки в случае ее разрыва левое поддиафрагмальное пространство следует дренировать трубочно-перчаточным дренажем через контр­апертуру, расположенную в наружном отделе левого подреберья.

Дренирование брюшной полости после гемиколэктомии

Область анастомоза после резекции левой половины толстой кишки надо экстраперитонизировать и дренировать трубочно-перчаточным дренажем в це­лях профилактики перитонита в случае недостаточности швов.

Дренирование брюшной полости при перитоните

При общем перитоните целесообразно промывание брюшной полости во время операции (лаваж), обеспечивающее наиболее эффективное очищение ее от гной­ного экссудата без значительного повреждения мезотелия брюшины. При диф­фузном перитоните предварительно изолируют непораженные отделы полости живота марлевыми салфетками, стерильными полотенцами. Воспалительный про­цесс нельзя ликвидировать одноразовой санацией, поэтому рациональное дре­нирование приобретает в послеоперационный период первостепенное значение.

При общем гнойном перитоните, независимо от причины его возникновения, осуществляют дренирование из 4 точек силиконовыми или трубочно-перчаточ­ными дренажами. Контрапертуры накладывают в обоих подреберных и подвздошных областях. Дренажи вводят в поддиафрагмальные, подпеченочное пространства и в оба боковых канала. При этом дренаж, проведенный через левый боковой канал, погружается в малый таз.

Если источником перитонита был острый гнойный панкреатит, дополнитель­ный дренаж устанавливают в полости малого сальника. При общем перитоните, обусловленном прорывом абсцесса забрюшинного пространства, наряду с дре­нированием из 4 точек, трубочно-перчаточный дренаж подводят к очагу в за- брюшинном пространстве и выводят кзади. Необходимость в таком дренирова­нии встречается при аппендиците с забрюшинным расположением червеобразного отростка, панкреатите, нагноениях забрюшинных гематом, пионефрозе, паранефрите. Дренаж в этих случаях обычно подводят через контрапертуру в поясничной области. При прорыве внутрибрюшных абсцессов после их санации трубочно-перчаточный дренаж вводят в полость абсцесса.

При диффузном перитоните, не распространяющемся на верхний этаж брюшной полости, вместо дренажей в обеих подреберных областях допустимо введение микроирригаторов. Раствор антибиотиков, вводимых через тонкие тру­бочки в пространство под диафрагмой, будет стекать в нижний этаж брюшной полости, а отток осуществляться по трубочно-перчаточным дренажам, введен­ным в подвздошные области. Если диффузный перитонит вызван острым холе­циститом, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дре­нажи вводят в подпеченочное пространство и в оба боковых канала (через подвздошные области).

При перитоните, ограниченном зоной таза, трубочно-перчаточные или другие дренажи вводят через контрапертуры в подвздошных областях и через боковые каналы брюшины проводят ко дну таза. При отграниченных обширных тазо­вых абсцессах целесообразно у женщин вводить дренаж путем задней кольпотомии, а у мужчин - через прямую кишку.

Трубочный элемент дренажа, который используют также для введения в брюшную полость антисептиков, как уже указывалось, подлежит удалению на 3-4 сутки, в то время как остающийся перчаточный дренаж в эти сроки только подтягивают. Если при этом оттока жидкости не наблюдается, то пер­чаточный дренаж удаляют на 6-7 сутки, если же выделения продолжают поступать по дренажу, его заменяют новым и оставляют в брюшной полости до полного прекращения функционирования. Больной с дренированной брюшной полостью нуждается в тщательном динамическом наблюдении, так как сам дре­наж может стать источником дополнительных осложнений (непроходимости кишечника, пролежней).

Н. Н. Каншин рекомендует активное дренирование гнойных ран и полостей. Он разработал два варианта метода, основанного на введении в гной­ную полость или в зашиваемую гноящуюся рану двухпросветной дренажной трубки ТММК, используемой затем для промывания с длительной аспирацией. В зависимости от размера гнойной полости устанавливают 1, 2, 3 дренажные трубки и более оригинальной конструкции. К микроканалу подключают ка­пельное вливание (слабый раствор антисептика, стерилизованная кипячением вода), а к широкому каналу - аспирационный аппарат. Гной, засасываемый через боковые отверстия в широкий канал, смешивается с промывной жидкос­тью и эвакуируется в банку - сборник. Аспирацию можно осуществлять с помощью модернизированного аквариумного виброкомпрессора либо аппарата Л. Л. Лавриновича с регулируемым уровнем разряжения. Метод эффективен при лечении остаточных и отграниченных абсцессов, в том числе поддиафрагмальных, аппендикулярных, межкишечных. Автор предложил также упрощенный аспирационно-промывной способ лечения нагноительных процессов, осуществляемый при отсутствии фабричных двухканальных трубок, с помощью подручных материалов.

Дренирование при повреждениях мочевого пузыря

При ранениях и травмах брюшной полости с повреждением мочевого пузыря или глубоких частей мочеиспускательного канала, при случайных ранениях мочевого пузыря (например, во время грыжесечения при скользящей грыже) возникает необходимость дренирования околопузырного пространства через запирательное отверстие в связи с возможными затеками мочи (дренаж по Буяльскому). Данный дренаж, хорошо известный , не всегда применяют при показаниях в общехирургических, особенно небольших, стационарах. По показаниям такое дренирование производят с обеих сторон и обязательно дополняют наложением цекостомы.

Нет необходимости перечислять все ситуации неотложной хирургии, требую­щие дренирования брюшной полости, введения тампонов и микроирригаторов. Действия должны регламентироваться знанием их назначения и конкретной патологией.

Отток по стандартным силиконовым или трубочно-перчаточным дренажам происходит из отлогих отделов под действием силы тяжести. Там, где это воз­можно и целесообразно, следует применять аспирационно-промывной способ лечения гнойных полостей с использованием фабричных двухпросветных си­ликоновых трубок или упрощенную методику. Тампон в брюшной хирургии используют только в крайних случаях в целях гемостаза и для образования отграничивающих сращений. Микроирригатор используют лишь для введения лекарственных веществ. Дренажи, тампоны и микроирригато­ры выводят через контрапертуры.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Клиническая практика свидетельствует о том, что в некоторых случаях после хирургического вмешательства приходится выполнять дренирование брюшной полости.

Этот метод используется для вывода наружу жидкого содержимого, которое накапливается в полых органах, ранах и гнойниках.

Процедура обеспечивает создание благоприятных условий для восстановления организма после операции.

Назначение процедуры

Хирургические методы лечения органов брюшной полости всегда сопровождаются риском серьезных осложнений.

Чтобы избежать негативных последствий, необходимо тщательно готовиться к проведению операции. Не менее важным является и послеоперационный уход за больным.

По завершении операции выполняется санация полости и дренирование для оттока внутрибрюшной жидкости или гноя.

Дренаж является эффективным средством реабилитации больного после оперативного лечения гнойного или калового перитонита, а также других заболеваний.

В некоторых случаях этот метод используют в профилактических целях, чтобы избежать рецидива патологии.

Накопление в брюшной полости биологических жидкостей, которые носят названия выпот или экссудат, считается признаком того, что в организме протекает воспалительный процесс.

Собственно, в результате воспаления брюшины и выделяется выпот. В составе этих жидкостей присутствуют отмершие клетки, минеральные вещества и болезнетворные микробы.

Если не принять мер по их удалению, то воспаление будет развиваться.

На сегодняшний день дренирование считается наиболее эффективным методом, с помощью которого создаются благоприятные условия для заживления и восстановления организма после операции.

Методы дренирования

Санация брюшной полости проводится после любого оперативного вмешательства. Наиболее эффективным способом для этого считается дренирование.

На сегодняшний день в распоряжении лечащего врача имеются следующие виды дренажа:

1. физиологический;
2. хирургический.

При физиологическом дренировании брюшной полости используются слабительные препараты.

Назначенные лекарства усиливают перистальтику кишечника, тем самым способствуют выведению жидкости из организма.

Чтобы процедура принесла ожидаемый результат, больной должен находиться в лежачем положении.

Нижнюю часть туловища надо приподнять, чтобы равномерно перераспределить жидкость по площади брюшины.

Специалистам давно известно, что скопление жидкости происходит в определенных пространствах брюшной полости.

Если своевременно не удалить эту субстанцию, то она послужит основой для развития воспаления. В таких случаях используется хирургическое дренирование.

Метод предполагает применение специальных трубок, которые внедряются в полость и обеспечивают отток жидкости наружу.

При этом необходимо обеспечить такое расположение больного, чтобы жидкость не застаивалась в пазухах и карманах, а вытекала из брюшной полости.

Чаще всего это полусидячее положение, при котором создается избыточное внутреннее давление.

Клиническая практика доказывает, что дренирование необходимо проводить не только после полостных операций, но и после проведения лапароскопии.

В каждом конкретном случае успешное проведение процедуры определяется следующими условиями:

• метода дренирования;
• ориентации дренажной трубки;
• качеством антибактериальных препаратов.

Каждый из перечисленных факторов оказывает определенное влияние на обеспечение своевременного и полного оттока экссудата.

В экстренных ситуациях допускается временное применение подручных средств, но это не должно восприниматься как правило.

Требования к дренажу

В настоящее время технические средства для дренирования брюшной полости представлены широкой линейкой изделий.

Перечень включает в себя следующие элементы:

• трубки из резины, пластика и стекла;
• выпускники перчаточные из резины;
• катетеры и мягкие зонды;
• тампоны из марли и ваты.

Важным условием проведения процедуры является обеспечение стерильности инструмента. Санация брюшной полости обеспечивает устранение инфекционных очагов.

Если при установке трубок стерильность будет нарушена, то вероятность рецидива патологии резко увеличивается. Наиболее уязвимым в этом отношении местом считается точка контакта трубки и кожи.

Согласно действующим методикам, при лапароскопии брюшной полости рекомендуется проводить дренирование.

После операции по устранению определенной патологии очень важно обеспечить отток гнойных остатков.

Практика показывает, что резиновые трубки очень быстро забиваются гноем и не выполняют своих функций.

Диаметр трубки выбирается в пределах от 5 до 8 мм в зависимости от места установки.

Сегодня появились новые приспособления для дренирования, которые постепенно замещают привычные трубки.

Установка дренажа

Чтобы дренирование брюшной полости принесло ожидаемые результаты, очень важно определить участок для установки дренажа.

Место накопления жидкости зависит от вида патологии и анатомических особенностей больного. С учетом этих обстоятельств подходящую зону для дренажа определяет лечащий врач.

За многие годы сложилась практика устанавливать трубки перед нижней стенкой диафрагмы или у передней стенки желудка.

После того как место установки определено, выполняется простая, но ответственная процедура. Место введения трубки тщательно дезинфицируется антисептическим раствором.

После антисептической обработки делается небольшой разрез стенки брюшной полости, в этот разрез вставляется зажим, а уже через зажим в полость вводится дренажная трубка.

Очень важно надежно зафиксировать зажим, чтобы он не выпал при движении больного.

Подобным образом устанавливается дренаж при лапароскопии. После этого необходимо обеспечить эффективное дренирование.

Когда трубка выполнила свои функции, ее аккуратно удаляют. Предварительно ее нужно пережать, чтобы не допустить попадания инфекции внутрь брюшной полости.

Показания к дренированию

Процедура дренирования брюшной полости не является лечебной процедурой. Она выполняется, чтобы обеспечить выздоровление и реабилитацию больного после хирургического лечения.

Инфекционные заболевания внутренних органов не всегда поддаются терапевтическим методам лечения.

Чтобы избежать тяжелых осложнений или летального исхода, проводятся хирургические операции.

Особенность хирургического метода лечения заключается в том, что устраняется основная патология.

В то время как восстановление и реабилитация организма требуют длительного отрезка времени, причем не только времени, но и определенных действий.

В первую очередь необходимо удалить из брюшной полости биологическую жидкость, остатки которой находятся в разных местах.

Удаление выполняется с помощью дренирования после операций по разному поводу. Это могут быть острый аппендицит, хронический панкреатит или холецистит.

Язва желудка эффективнее всего лечится хирургическим методом, кишечная непроходимость тоже. В каждом случае оперативного вмешательства необходимо проводить дренирование на завершающем этапе.

Установленный дренаж существенно ограничивает свободу передвижения больного. С этим ограничением приходится мириться и терпеть, чтобы выздоровление наступило в соответствие с прогнозом.

Брюшная полость считается наиболее уязвимым органом в человеческом организме для микробов и вирусов.

Выполняя дренирование, об этом необходимо помнить и выполнять все требования по стерильности.