Разрушение слуховых косточек. Эпитимпанит: виды, развитие, признаки и диагностика, лечение, чем опасен

Следующим этапом в восприятии звука является усиление звуковых волн . Для передачи звуковых волн к внутреннему уху требуется участие барабанной перепонки, слуховых косточек и овального окна. Ушная раковина помогает локализации звуков в вертикальной плоскости. Наружный слуховой проход обладает собственным резонансом, усиливающим звук в диапазоне 3-4 кГц.

С точки зрения физиологии , основное усиление звука происходит за счет разницы отношения площади барабанной перепонки и площади подножной пластинки стремени, а также за счет рычажного механизма слуховых косточек.

Давление звука (давление представляет собой отношение силы к площади) усиливается в 20 раз за счет разницы между площадями и барабанной перепонки и подножной пластинки стремени, и в 1,3 раза - за счет рычажного механизма интактной цепи слуховых косточек. За счет этого, звук на внутренней поверхности основания стремени оказывается примерно на 28 дБ громче, чем на латеральной поверхности барабанной перепонки.

Любой патологический процесс , который нарушает процесс усиления звука барабанной перепонкой и/или слуховыми косточками, нарушает нормальную подвижность слуховых косточек, приводит к развитию механической (кондуктивной) тугоухости. К наиболее распространенным причинам кондуктивной тугоухости относят скопление жидкости в среднем ухе, перфорации барабанной перепонки, тимпаносклероз, втяжение барабанной перепонки, эрозию слуховых косточек, фиксацию молоточка, отосклероз.

К счастью, все эти состояния встречаются при излечимых заболеваниях. Наиболее распространенные заболевания барабанной перепонки и/или слуховых косточек могут быть устранены хирургическим путем.

Схематическое изображение, на котором можно оценить отношение площади барабанной перепонки
к площади овального окна (давление=сила/площадь=20) и действие рычажного механизма слуховых косточек.
В результате этих двух механизмов сила давления подножной пластинки стремени возрастает
в 26 раз (давление=сила/площадь), а амплитуда звука возрастает на 28 дБ.

В большинстве случаев причиной нарушения подвижности слуховых косточек является скопление жидкости в среднем ухе: гноя, в случае острого среднего гнойного отита, или экссудата, в случае экссудативного среднего отита. Дети часто не замечают или не придают значения ухудшению слуха. Взрослые же, в отличие от детей, практически сразу обращают на это внимание и обращаются к врачу.

Помимо осмотра и аудиметрии часто выполняется КТ височных костей , на которой можно обнаружить признаки хронического мастоидита, разрушения дна средней черепной ямки и/или формирование энцефалоцеле. Нарушение функции слуховой трубы также может вести к хронической гиповентиляции среднего уха и сосцевидного отростка, результатом которой часто становится хронический средний отит. Проводятся попытки восстановления функции слуховых труб консервативными или хирургическими методами.

К ним относятся топические кортикостероиды или иные препараты, но, к сожалению, большинство из них неэффективно. Хирургические методы коррекции дисфункции слуховой трубы включают частичную резекцию ее хрящевой части в области ямки Розенмюллера, а также баллонную тубопластику. Поскольку выполнение этих операций сопряжено со значительными техническими сложностями, а эффективность не доказана, они не являются частью общепринятой практики. Хирургия слуховой трубы только начинает формироваться. При наличии жидкости в среднем ухе и у детей, и у взрослых стандартным методом лечения является установка шунтов.

В подавляющем большинстве случаев нарушения работы и цепи слуховых косточек и у детей, и у взрослых являются не врожденными, а приобретенными. У детей врожденные мальформации слуховых косточек часто сочетаются с атрезией наружного слухового прохода; чаще всего отмечается изменение формы косточек, слияние их друг с другом, а также смещение в латеральном направлении с фиксацией к атрезированному слуховому проходу. Проблема восстановления цепи слуховых косточек вторична по отношению к восстановлению проходимости слухового прохода.

Широкий и свободный слуховой поход позволяет детально осмотреть барабанную перепонку и оценить наличие перфорации, но вот барабанная перепонка препятствует осмотру среднего уха. При любых заболеваниях барабанной перепонки или среднего уха выполнение аудиограммы абсолютно обязательно, характерно обнаружение кондуктивной или смешанной тугоухости. Признаки фенестрального отосклероза или нарушения целостности слуховых косточек можно легко обнаружить на качественной КТ височных костей, выполненной тонкими срезами (1 мм) с выделением контуров.

Помешать визуализации слуховых косточек может воспалительный процесс в среднем ухе. КТ височных костей является крайне важным этапом диагностики, а оценивать ее результаты должен опытный рентгенолог. Также КТ является методом выбора при подозрении на дегисценцию верхнего полукружного канала, фиксацию молоточка или расширение водопровода улитки. Важно помнить, что при тимпаносклерозе барабанная полость заполняется гиалинизированной рубцовой тканью, которая в норме не кальцифицируется. Поэтому на КТ для тимпаносклероза характерно затемнение пораженных участков, а не образование кальцификатов.

Нехирургическое лечение кондуктивной тугоухости у пациентов любого возраста заключается в ношении слуховых аппаратов воздушной или костной проводимости, описанных выше. Врач-оториноларинголог должен также хорошо разбираться в хирургических методах лечения заболеваний барабанной перепонки и среднего уха. Перфорации барабанной перепонки можно закрыть, а целостность цепи слуховых косточек - восстановить. При отосклерозе используют протезы стремени или устанавливают детские слуховые аппараты костной проводимости (ВАНА).

Схема структур среднего и внутреннего уха во фронтальной проекции,
на которой обозначены причины кондуктивной тугоухости, хорошо видимые на КТ:
дегисценция верхнего полукружного канала, фиксация молоточка, расширение водопровода улитки.
Водопровод улитки проходит в другой плоскости, поэтому он наложен на изображение.

Повреждения слуховых косточек могут комбинироваться с нарушением целостности барабанной перепонки. Развиваются перелом молоточка, наковальни, их вывих, смещение пластинки основания стремени.

При целой барабанной перепонке можно выявить разрыв цепи слуховых косточек с помощью тимпано-метрии, когда выявляется тимпанограмма типа D (гиперподатливость барабанной перепонки). При перфорации барабанной перепонки и нарушении цепи слуховых косточек характер их патологии чаще всего распознается во время операции – тимпанопластики.

Производятся различные варианты тимпанопла-стики в зависимости от характера травматических повреждений слуховых косточек и барабанной перепонки с целью восстановления звукопроведения в среднем ухе.

Перелом височных костей

Продольный перелом соответствует поперечному перелому основания черепа. При продольном переломе пирамиды височной кости может быть разрыв барабанной перепонки, так как трещина проходит через крышу барабанной полости, верхнюю стенку наружного слухового прохода. Отмечаются тяжелое состояние, кровотечение и ликворея из уха, нарушение слуха. Рентгенография височных костей подтверждает перелом или трещину. Переломы основания черепа и пирамиды височной кости при отсутствии наружных ран, но истечении ликвора из уха считаются открытыми травмами в связи с возможностью инфицирования полости черепа.

Поперечный перелом. При поперечном переломе височной кости барабанная перепонка часто не страдает, трещина проходит через массив внутреннего уха, поэтому нарушаются слуховая и вестибулярная функции, выявляется паралич лицевого нерва.

Особая опасность переломов височной кости состоит в возможном развитии внутричерепных осложнений (отогенного пахилептоменингита и энцефалита) при проникновении инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа.

Обращают внимание на тяжелое состояние больного, спонтанные вестибулярные реакции, симптом двойного пятна на перевязочном материале при кровотечении из уха с отоликвореей, тугоухость или отсутствие слуха, паралич лицевого нерва, менинги-альные и очаговые мозговые симптомы.

Первая помощь заключается в остановке кровотечения из уха, для чего делают тампонаду слухового прохода стерильными турундами или ватой, накладывают асептическую повязку. В госпитале при повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию. При обильном кровотечении и признаках внутричерепного осложнения делают широкое хирургическое вмешательство на среднем ухе.

Прогноз при травме височной кости зависит от характера перелома основания черепа и неврологической симптоматики. Обширные повреждения нередко ведут ксмерти сразу после травмы.

Повреждения слуховых косточек могут комбинироваться с нарушением целостности барабанной перепонки.
Перелом височных костей . Продольный перелом соответствует поперечному перелому основания черепа.

Повреждения слуховых косточек и височных костей . Повреждения слуховых косточек могут комбинироваться с нарушением целостности барабанной переп. Загрузка.

Повреждения слуховых косточек и височных костей . Повреждения слуховых косточек могут комбинироваться с нарушением целостности барабанной переп.

Повреждения слуховых косточек и височных костей . Повреждения слуховых косточек могут комбинироваться с нарушением целостности барабанной перепонки. ... подробнее ».

костей черепа.
слухового височной кости

Череп (cranium) является совокупностью плотно соединенных костей и образует полость, в которой расположены жизненно важные органы. Мозговой отдел черепа образуют затылочная, клиновидная, теменная, решетчатая, лобная и височная кости .

При повреждении слуховых слуха .
височной кости и

При повреждении волокон VIII пары черепных нервов слуховых улитковых ядер не происходит нарушения функции слуха .
Аксоны первых нейронов составляют преддверную часть VIII пары черепных нервов, располагающуюся в височной кости и попадающую через внутреннее...

Операции проводятся при вдавленных переломах костей черепа.
В большинстве случаев отмечается кровотечение из наружного слухового прохода, что возникает при переломе пирамиды височной кости с разрывом барабанной перепонки.

Переломами называются повреждения кости или хряща с нарушением их целостности.
При ударах сзади их обнаруживают на основании и полюсах лобных и височных долей.

Найдено похожих страниц:10

6000 0

Наряду с наличием костно-воздушного интервала и отмеченных выше показателей тональной надпороговой и речевой аудиометрии различные формы кондуктивной тугоухости характеризуются различными импедансометрическими признаками.

Отосклероз

При отосклерозе, сопровождающемся фиксацией стремени, определяются тимпанограммы типа А и низкие значения статической податливости (0,2-0,4 мл). Фиксация стремени также сопровождается отсутствием акустического рефлекса на стороне поражения.

У больных с начальными стадиями отосклеротического процесса могут быть зарегистрированы, так называемые, "on-off" рефлексы, представляющие собой кратковременные сокращения мышечных волокон в начале и в конце акустической стимуляции.

Разрыв цепи слуховых косточек

Ожидаемыми характеристиками разрыва цепи слуховых косточек считаются наличие тимпанограммы типа Е с высокими значениями податливости и отсутствие акустического рефлекса стременной мышцы. Однако следует помнить, что повышение значений статической податливости и амплитуды пика тимпанограммы могут иметь место при любых состояниях, сопровождающихся повышением мобильности барабанной перепонки.

Достаточно информативным является регистрация W-образной тимпанограммы при использовании высоких частот зондирующего тона (660 Гц и выше).

Как было отмечено, при разрыве цепи слуховых косточек не регистрируется акустический рефлекс. Исключение составляют случаи, когда разрыв локализуется дистальнее места прикрепления сухожилия стременной мышцы (например, перелом передней ножки стремени), и регистрируется контралатеральный рефлекс со стороны здорового уха (зонд расположен в больном ухе).

При нарушении вентиляционной функции слуховой трубы регистрируются тимпанограммы типа С.

Экссудативный средний отит

В зависимости от стадии процесса меняется и конфигурация тимпанограммы. Стойкое нарушение функции слуховой трубы (тип С тимпанограммы) ведет к образованию экссудата и переходу типа С тимпанограммы в тип В с соответствующим уменьшением значений статической податливости. Как правило, акустические рефлексы стременной мышцы перестают регистрироваться уже на ранних стадиях процесса. Однако, при наличии типа С тимпанограммы рефлексы можно зарегистрировать, если удается уровнять давление в наружном слуховом проходе с давлением в барабанной полости.

При кондуктивной тугоухости не регистрируются контралатеральные рефлексы со стороны здорового уха и расположении зонда импедансометра в ухе с кондуктивным поражением. В то же время при расположении зонда в здоровом ухе и стимуляции уха с кондуктивным поражением регистрируются контралатеральные рефлексы с больного уха.

Пример "вертикального" акустического рефлекса, характерного для периферического поражения. Не регистрируются ипсилатеральный рефлекс слева и контралатеральный с правого уха. В данном случае можно говорить либо о незначительном кондуктивном поражении слева, либо о поражении эфферентной части дуги рефлекса, т.е. повреждении лицевого нерва.

Характерным для "чистых" форм кондуктивного поражения является удлинение ЛП общего ПД слухового нерва, регистрируемого при электрокохлеографии, а также ЛП всех компонентов коротколатентного СВП. Межпиковые интервалы при этом не изменяются.

Вертикальный тип рефлекса, определяемый при невыраженной кондуктивной тугоухости (слева)

Кривые входа/выхода ПД и волн коротколатентного СВП аналогичны определяемым в норме и при использовании воздушнопроведенных звуков характеризуются смещением по шкале интенсивностей на величину, соответствующую степени кондуктивной тугоухости. Ценная дополнительная информация может быть получена при использовании костнопроведенных звуков.

При всех формах и степенях кондуктивной тугоухости не регистрируется ни один из типов отоакустической эмиссии.

Необходимость повышения эффективности дифференциальной диагностики, в частности, при ретрокохлеарной патологии и при оценке слуховой функции у детей с врожденными аномалиями развития наружного и среднего уха, определяют целесообразность изучения динамики параметров слуховых вызванных потенциалов при кондуктивной тугоухости.

Это обусловлено тем, что, как правило, при интерпретации параметров КСВП у больных с ретрокохлеарной патологией наблюдения с наличием костно-воздушного интервала исключаются из анализа. И, действительно, наличие даже незначительного кондуктивного снижения слуха (в отличие от сенсорного компонента) значительно удлиняет ЛП ПД слухового нерва и компонентов КСВП (в частности, ЛП волн РI и Pv).

В клинической практике в этих случаях в качестве диагностического критерия используют не разницу ЛП волны Pv КСВП, зарегистрированных с обеих сторон, а межушное различие в межпиковых интервалах волн РI и Pv. Это, в свою очередь, предъявляет требования к четкой регистрации волны PI, нередко отсутствующей в патологических записях. Для оптимизации ее регистрации рекомендуется использование внутриушного электрода или проведение экстратимпанальной ЭКоГ.

Другим способом является регистрация КСВП при стимуляции костнопроведенными звуками. Однако интерпретация результатов регистрации при данном виде стимуляции весьма затруднена из-за сочетанного эффекта резонанса и вибрации костей черепа при стимуляции высокочастотными щелчками, хотя использование сигналов более низких частот и фильтрованных щелчков частично снимает ряд возникающих при костной стимуляции вопросов.

Наиболее перспективным для компенсации дополнительной задержки, обусловленной кондуктивным компонентом, считается определение костно-воздушного интервала. Однако основным условием для использования этого подхода следует считать определение значимости информации, полученной при психофизических исследованиях, и возможности ее использования с целью коррекции значений ЛП.

При регистрации КСВП и построении функций ЛП/интенсивность и амплитуда/интенсивность у больных с кондуктивной тугоухостью определяются сдвиг функции в сторону более высоких интенсивностей (соответствующий степени кондуктивного снижения слуха), а также четкая связь между удлинением ЛП волны Pv со стороны больного уха и интенсивностью стимуляции (в дБ нПС) (на высоких уровнях интенсивности стимуляции удлинение ЛП менее выражено).

Ценная дополнительная информация может быть получена при использовании номограмм коррекции значений ЛП волны PV КСВП, которые рассчитаны на основании нормальных функций ЛП/интенсивность (Таварткиладзе Г.А. 1987). Для этого на тональной пороговой аудиограмме определяется костно-воздушный интервал на частоте 3 кГц, а далее по номограмме определяется величина коррекции ЛП на соответствующем уровне интенсивности стимуляции.

Так, если костно-воздушный интервал на частоте 3 кГц аудиограмме составил 40 дБ, то при интенсивности стимуляции 80 дБ удлинение ЛП будет соответствовать 0,75 мс, а при интенсивности 40 дБ - 1,5 мс. Существенным ограничением для широкого использования представленной номограммы является то, что в основу ее положена предпосылка, заключающаяся в том, что между костно-воздушным интервалом на частоте ЗкГц и значениями, рассчитанными по сдвигу функции ЛП/интенсивность КСВП, существует идеальная связь.

Тем не менее, при "чистом" кондуктивном поражении использование номограммы приобретает диагностическое значение и позволяет вносить коррекцию в значения ЛП без необходимости построения функции ЛП/интенсивность, что весьма существенно. Кроме того, в детской практике, и особенно у детей с экссудативным средним отитом, подтвержденным при помощи тимпанометрии, использование номограммы обеспечивает определение степени кондуктивного снижения слуха.

Номограмма коррекции значений волны PV КСВП у больных с "чистым" кондуктивным поражением

При смешанной форме тугоухости рекомендуется построение функции ЛП/интенсивность с последующим сдвигом ее на величину костно-воздушного интервала, определенного на частоте 3 кГц.

Я.А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе

Барабанная перепонка, несмотря на глубокое и несколько скрытое расположение, повреждается, хотя и редко, при непосредственном действии на нее химических веществ, металлических осколков. При этом возможно значительное разрушение перепонки, а также слизистой оболочки полости и последующее развитие гнойного воспаления. Разрывы барабанной перепонки бывают также при продольных переломах основания черепа, распространяющихся на костное барабанное кольцо. Повреждения барабанной перепонки и полости при колебаниях атмосферного давления, при взрывах, электротравме описаны в соответствующих главах.

Благодаря успехам тимпанопластики лечебная тактика при таких перфорациях стала более активной. В главе о детонации мы обратили внимание на наблюдавшиеся нами разрывы барабанной перепонки с разъединением и вдавлением краев внутрь, вследствие чего размер перфорации в дальнейшем увеличивается, а кожа, покрывающая ее края, препятствует рубцеванию. Перфорация остается стойкой. С помощью современного ушного микроскопа можно определить состояние краев перфорации, выправить их и тем самым способствовать закрытию перфорации и улучшению слуха. В связи с проникновением эпидермиса барабанной перепонки в полость среднего уха может, по наблюдениям ряда авторов, развиться холестеатома, которая не выходит за пределы барабанной полости. Рост ее медленный. Такую холестеатому Escher (1964) наблюдал после поражения молнией.

Одним из видов травмы уха в металлургической промышленности является попадание окалин, искр в наружный слуховой проход и на барабанную перепонку. Такого рода травмы мы с А. Г. Рахмилевичем наблюдали у рабочих завода «Серп и Молот». У этих больных не было перфорации, имелось изъязвление и некроз ограниченного участка перепонки с гранулирующими краями. Язва принимала затяжное течение.

Для иллюстрации приведем два наблюдения.

Больному Ш. И. во время работы на газорезке пучок искр попал в правое ухо. Сильное жжение. На следующий день покраснение кожи у входа в слуховой проход, а через несколько дней выделения из уха. Болей не было. При осмотре через неделю - гиперемия и припухлость кожи наружного слухового прохода, десквамация эпидермиса; барабанная перепонка гиперемирована, небольшая перфорация, слизисто-гнойное отделяемое. Энергичное лечение заметного эффекта не дало. Течение вялое, длительное с периодическими обострениями. Через 8 месяцев выздоровление - грубый рубец.

У больного Ф. С., помимо наружного отита, отмечена перфорация в заднем квадранте барабанной перепонки; течение также длительное, перфорация закрылась рубцом лишь через полгода. У данного больного такой же ожог пучком искр при работе на газорезке был 8 лет назад.

У обоих больных наружный слуховой проход был прямой и сравнительно широкий. По-видимому, только при этом условии возможно повреждение барабанной перепонки.

Ожоги кислотами могут привести к большим разрушениям и последующим рубцеваниям. Указанные обстоятельства подчеркивают целесообразность, а нередко и необходимость микроскопического исследования перепонки и при наличии показаний - мирингопластики. Конечно, это можно сделать только в специальном отоларингологическом отделении.

Самостоятельное значение приобрели в последнее время повреждения цепи слуховых косточек. Такие травмы бывали, конечно, и раньше, но они редко распознавались. Расширению знаний в этой области способствовала широко применяемая в практике слухоулучшающая микрохирургия уха. Известно, что при операции по поводу отосклероза или в связи с звукопроводящей тугоухостью нередко находят патологические изменения в барабанной полости в виде перелома молоточка, наковальни, их смещения и вывиха. Такие изменения могут возникнуть при всех травмах черепа.

Переломы и вывихи косточек бывают при продольных переломах пирамиды и при отсутствии перфорации барабанной перепонки. Они являются причиной нарушений звукопроведения, которую распознать бывает трудно. Иногда они идут под диагнозом отосклероза. Такие травмы нередко бывают при воздушной контузии уха, взрыве, детонации, особенно при непосредственном действии травмирующего фактора на барабанную перепонку.

Ruedi наблюдал вывих стремени, перелом подножной пластинки. Вывихи слуховых косточек наблюдались и при небольших колебаниях давления.

Такие травмы имеют следствием нарушения трансформационного механизма барабанной полости и, следовательно, значительное понижение слуха. Важно подчеркнуть, что соответствующим хирургическим вмешательством слух можно восстановить. В связи с этим звукопроводящая тугоухость после травмы является показанием к восстановительной операции. Escher (1964) сообщил о ряде поучительных наблюдений, при которых травматический генез звукопроводящей тугоухости был выявлен через много лет после травмы. Операция в таких случаях давала эффект - слух восстанавливался.

Разрыв и дислокация слуховых косточек (Н74.2) — это синдром, характеризующийся наличием кондуктивной тугоухости вследствие повреждения слуховых косточек.

Травма уха.
Перелом основания черепа, пирамиды височной кости.
Воспалительные заболевания среднего уха.
Опухоль среднего уха.

При вышеуказанных состояниях происходит смещение слуховых косточек относительно друг друга (дислокация) или их разрушение (разрыв). И то и другое приводит к полному или частичному нарушению проводимости звуковой волны от барабанной перепонки к улитке. Возникает кондуктивная тугоухость.

Симптомы разрыва и дислокации слуховых косточек

Стойкое снижение слуха.
Резкая боль в ухе.
Внезапно возникшее головокружение, нарушение координации движений.
Заложенность уха, чувство полноты.
Шум в ухе.

При осмотре:

Барабанная перепонка не изменена.
Разрыв или перфорация барабанной перепонки.
Стойкое снижение слуха (снижение шепотной и разговорной речи) по типу звукопроведения.
Отрицательные камертональные пробы Рине и Фридеричи, удлинение времени костной проводимости, латерализация звука в сторону хуже слышащего (пораженного) уха (проба Вебера).

Диагностика

Консультации оториноларинголога, сурдолога.
Тональная аудиометрия, акустическая импедансометрия (тимпанограмма типа Ad или Е), КТ, МРТ головного мозга.

Дифференциальный диагноз:

Лечение разрыва и дислокации слуховых косточек

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Проводятся:

Хирургическое лечение.
Слухопротезирование.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

(анальгезирующее, противовоспалительное средство). Режим дозирования: закапывать в наружный слуховой проход по 3-4 капли 3-4 раза/сут.
(антисептическое, местноанестезирующее, противовоспалительное средство). Режим дозирования: закапывать в наружный слуховой проход по 4 капли 2-3 раза/сут. в течение не более 10 дней.
(антибактериальное и противовоспалительное средство). Режим дозирования: закапывать в наружный слуховой проход по 1-5 капель 2 раза/сут. в течение 6-10 дней.