Отечественная стоматология за 130 лет прошла сложный путь развития. За этот период в России осуществлена огромная по масштабам организационная работа, которая позволила поднять полукустарное зубоврачевание до уровня современной медицинской специальности.

Впервые в истории мировой медицины с 1920-х гг. в России решена социальная задача организации государственной системы стоматологической помощи населению.

Стоматологическая служба страны включает все современные разделы специализированных и узкоспециализированных видов стоматологической помощи: терапевтической, хирургической, ортопедической, ортодонтическои, детской, пародонтологии. эндодонтии, имплантологии, челюстного протезирования. физиотерапии. Высокого уровня развития достигли диагностические службы стоматологии - лучевая и функциональная диагностика. На современном этапе приобрели значение важные разделы стоматологической службы - организация и управление, экономика, управление качеством, экспертиза качества.

Отечественную стоматологию возглавляют ученые, труды которых известны и за рубежом, а деятельность Стоматологической ассоциации России (СтАР) признана Международной федерацией стоматологов.

РОЛЬ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ СТОМАТОЛОГИИ

В организации стоматологической помощи населению организаторы службы учитывают демографические показатели: общую численность населения и его половозрастную структуру, численность детей и подростков (до 18 лет), людей трудоспособного возраста.

При оценке и сопоставлении демографических и эпидемиологических характеристик выделяют возрастные группы детского населения: период новорожденное™ и грудной (0-1 год): преддошкольный (1-3 года): дошкольный (4-6 лет); младшая возрастная группа школьников (7-11 лет); средняя возрастная группа (12-15 лет); старшая возрастная группа (16-18 лет). Кроме того, учитывают структуру населения, например долю детского населения (%) в общей численно-

пи. Цель - определение тенденции омоложения или старения населения страны или региона для последующего программно-целевого планирования при организации профилактики и лечебной работы в стоматологии.

Взаимосвязь демографических и эпидемиологических показателей дает руководителям стоматологической службы возможность:

Прогнозировать тенденции развития и распределения сети учреждений для организации адекватной стоматологической помощи населению;

Определять варианты сети стоматологических учреждений с учетом их номенклатуры (стоматологической поликлиники, стоматологического отделения или кабинетов ЛПУ. кабинетов учебных заведений);

Организовать специализированные виды стоматологической помощи;

Оценивать доступность стоматологической помощи населению. Выделение ВОЗ возрастных групп населения: 6.12,15.18 лет, 35-44 года, 45-64

года. 65 лет и старше, позволяет проводить эпидемиологические исследования и сравнительную оценку динамики стоматологической заболеваемости, сопоставление их с показателями ВОЗ и других стран при оценке качества профилактики и оказания стоматологической помощи населению.

Оценка стоматологической заболеваемости населения России - основа научно-практических знаний в области организации стоматологической службы и клинической стоматологии.

Основоположник проведения исследований и формирования научных знаний о распространенности стоматологических заболеваний среди населения России - созданный в 1962 г. Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ). Сотрудниками института проведено свыше 30 экспедиций в разные географические зоны страны, в ходе которых обследовано более 400 тыс. человек. Особое значение в развитии знаний в эпидемиологии основных стоматологических заболеваний имеют исследования, проводимые в последние годы группой ученых ГОУ ВПО МГМСУ на основании приказов Минздравсоцразвития РФ (1999, 2009).

Оценка эпидемиологической ситуации по кариесу. При оценке самого распространенного заболевания населения - кариеса зубов - выделяют распространенность. интенсивность, прирост интенсивности кариеса и др. На основании этих показателей определяют нуждаемость в лечении. По данным ВОЗ:

Распространенность кариеса зубов среди населения считают низкой при показателе ниже 30%. средней - 31-80%. высокой - свыше 81%.

Интенсивность кариеса КПУ (для 12-летннх) считают низкой при показателях 1.2-2.6. средней - 2,7-4.4. высокой - 4.5-6.5. очень высокой - 6.6 и более.

Основные показатели эпидемиологической ситуации по кариесу в России:

Распространенность кариеса постоянных зубов колеблется у детей в возрасте 6 лет - от 10%, в возрасте 12 лет - до 73%, у 15-летних - 82%, у людей в возрасте 35-44 года - 99% и у людей 65 лет и старше - 100%.

Интенсивность кариеса зубов у 12-летних детей КПУ - 2,5; у 15-летних -3,8: у людей в возрасте 35-44 года - 14: у людей 65 лет и старше - 23 (данные округлены до первого знака после запятой).

Распространенность некариозных поражений твердых тканей зубов. При концентрации фторида в питьевой воде ниже 0.7 мг/л:

В группе 12-летних детей флюороз встречают у 3%, пятнистость и гипоплазию - у 27%;

В группе 15-летних детей флюороз встречают у 2%, пятнистость и гипоплазию - у 28%.

При концентрации фторида в питьевой воде выше 0.7 мг/л:

В группе 12-летних детей флюороз встречают у 34%, пятнистость и гипоплазию" - у 12%:

В группе 15-летних детей флюороз встречают у 31%. пятнистость и гипоплазию - у 15%:

Флюороз средней степени регистрируют у 6-7% детей, тяжелой степени -у 2% детей.

Распространенность различных видов зубочелюстных аномалий у детей:

Скученность в резцовых сегментах отмечают в возрасте 12 лет у 31% детей. в возрасте 15 лет - у 33% детей;

Промежуток в резцовых сегментах - соответственно у 11 и 10% детей:

Диастема - 11 и 10%:

Переднее верхнечелюстное перекрытие (более 3 мм) 13 и 12%;

Переднее нижнечелюстное перекрытие - 3%;

Вертикальная передняя щель у 3% 12-летних детей и у 4% 15-летних. Нуждаемость в протезировании по возрастным группам: 18-летние - 30%.

35-44 года - 55%. 65 лет и старше - 63%.

Различные конструкции протезов имеют в возрасте 35-44 годи 31% пациенток и в возрасте 65 лет и старше - 60%.

Оценка эпидемиологической ситуации по заболеваниям пародонта. Распространенность заболеваний пародонта признается экспертами ВОЗ низкой на уровне менее 20%. средней - 21-50%. высокой - свыше 51%.

По результатам осмотра 55 391 жителей 47 регионов страны получены данные. на основании которых оценена распространенность заболеваний пародонта среди населения России:

У 12-летних детей - от 34% (в основном кровоточивость десен и наличие зубного камня - легкие формы, которые могут быть устранены в ранней стадии профилактическими мероприятиями);

У 15-летних подростков - у 41% (тоже в основном кровоточивость десен и наличие зубного камня);

В возрасте 35-44 лет поражение пародонта отмечают у 81%, при этом патологические карманы 4 мм и более отмечены у 16%. зубной камень -у 46% пациентов;

В возрастной группе 65 лет и старше - у 92% людей, при этом патологические карманы 4 мм и более отмечены у 29%.

Заболевания слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай, стоматит, острый некротический гингивит, кандидоз. абсцесс и др.) отмечают в возрасте 6 лет у 4.2% пациентов. 12 лет - 4.8%. 15 лет - 4.7%, 35-44 лет - у 8,6%, среди пожилого населения - у 11,6%.

Оценка эпидемиологической ситуации в России:

Показатель числа удаленных зубов по поводу осложнений кариеса и заболеваний пародонта у людей в возрасте 35-44 года (КПУ) - 6. у лиц в возрасте 60 лет и старше - 20 и более;

Распространенность заболеваний и деформаций зубочелюстной системы, по данным многочисленных исследований, проведенных в России за последние 25-30 лет. колеблется в зависимости от различных факторов (аномалии развития. возраст) от 30 до 60%.

Таким образом, по результатам сопоставления эпидемиологических оценок ВОЗ Россия относится к группе стран с высоким уровнем распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний.

Стоматологические заболевания - кариес, пародонтиты и др., и их осложнения - причины хронических одонтогенных инфекций в организме; тяжелых

осложнений (остеомиелиты, флегмоны, лимфадениты, септицемии, сепсис, медиа-стениты); заболеваний ЛОР-органов: невралгий челюстно-лицевой области: снижения функций иммунной системы; нарушений функции и развития патологии желудочно-кишечного тракта; хронической головной боли; нарушения функций жевания и речи; косметических дефектов; формирования психопатологий и социальных нарушений в поведении (замкнутость, снижение самооценки); снижения творческой активности; профессиональной непригодности.

Этиологический фактор основных стоматологических заболеваний -микрофлора полости рта. Негативное влияние оказывают повышение вирулентности микрофлоры и снижение иммунных защитных сил организма не только на уровне отдельных людей или групп населения (например, у детей), но и популяции в целом. При концентрации микроорганизмов в слюне 105 КОЕ/мл и более необходимо диспансерное наблюдение пациента.

Условия, усиливающие этиологический фактор, - нарушения здоровья матери в период беременности, болезни ребенка первых 3 лет жизни, дефекты кормления в младенческом возрасте и в последующие годы развития, низкий социально-экономический и культурный статус семьи, низкий валеологический уровень населения, отсутствие мотивации к сохранению стоматологического и психосоматического здоровья. Влияют на ситуацию и климатогеографические условия проживания населения, вредные привычки, низкая концентрация фторида в воде. психосоматические и инфекционные заболевания, длительное медикаментозное лечение заболеваний, нарушения функций слюнных желез, «лень жевания». нарушения обмена кальция, снижение показателя рН ротовой жидкости, низкий уровень доступности стоматологической помощи и несвоевременность обращения населения к врачам за профилактической помощью, наследственная предрасположенность и др.

При разработке перспективных программ профилактики возникает необходимость учета всех негативных факторов, которые оказывают прямое или косвенное влияние на развитие стоматологических заболеваний.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Стоматологическую службу в России планирует, организует, направляет и контролирует Министерство здравоохранения РФ, в субъектах Федерации - их администрация, в составе которой имеются комитеты (управления, департаменты. министерства) здравоохранения.

На всех уровнях управления здравоохранением назначают главного специалиста по стоматологии из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов. профессоров, доцентов - как правило, на общественных началах. В ряде регионов по этому же принципу назначают специалистов по узким разделам стоматологии (терапия, детская стоматология). Чаще всего эти общественные должности занимают главные врачи областных (республиканских, краевых) или крупных городских стоматологических поликлиник. В структуре республиканских (краевых, областных, окружных, городских) стоматологических поликлиник создают отделы, которые осуществляют организационно-методическую работу в стоматологии, ее планирование, анализ деятельности учреждений, разрабатывают мероприятия для повышения качества и объема стоматологической помощи населению. На уровне Минздрава РФ эти функции возложены на ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ.

ЭКОНОМИКА И ФИНАНСИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Источники финансирования стоматологической службы:

Государственный бюджет (федеральный и субъектов РФ);

Бюджет муниципальных органов власти:

Средства фондов ОМС (федерального, субъектов РФ, муниципального);

Личные средства пациентов;

Средства ДМС (за счет населения, организаций и предприятий);

Средства ведомств, организаций и предприятий, имеющих в своей структуре стоматологические учреждения (поликлиники, отделения, кабинеты).

Существуют различия показателей, характеризующие дефицит объема финансирования в регионах страны. Их колебания варьируют от 10 до 60% потребностей стоматологической службы и учреждений с учетом политики региональных и муниципальных органов управления в области здравоохранения, экономического развития регионов, нуждаемости в стоматологической помощи, условий организации стоматологической службы.

Финансовые средства, выделяемые руководством регионов на оказание стоматологической помощи с учетом тарифа, колеблются от 30 до 45 рублей на 1 условную единицу трудоемкости. При этом в ряде регионов финансирование осуществляют по посещениям.

На основании Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 государственные и муниципальные учреждения страны получили право на оказание платных видов стоматологической помощи.

Фонды ОМС и система медицинского страхования за период своего существования не решили проблем финансирования учреждений здравоохранения по оказанию стоматологической помощи, до настоящего времени не обеспечивают профилактическую работу стоматологических учреждений. В частности, на общественных слушаниях «Проблемы оказания стоматологической помощи в России», организованных 25 марта 2009 г.. комиссией по здравоохранению Общественной палаты Федерального Собрания РФ отмечено, что «доля финансирования из средств бюджета и ОМС не превышает 30% потребности. Установленные тарифы в размере 30-45 руб. (по разным регионам) за условную единицу трудоемкости не позволяют финансово обеспечить самые простые услуги».

Структура стоматологических поликлиник, медицинская документация.
Стоматологическая помощь в нашей стране организуется, направляется, контролируется и планируется Министерством здравоохранения РФ, Министерством здравоохранения области (края), городскими, районными отделами здравоохранения.

На всех административных уровнях управления здравоохранения назначается главный специалист по стоматологии, который работает в области стоматологии, наиболее квалифицированный и хорошо знающий организацию стоматологической помощи населению.
Стоматологическая помощь городскому населению оказывается в лечебно-профилактических учреждениях системы Министерства здравоохранения РФ, в лечебно-профилактических учреждениях разных ведомств и других учреждений.
К лечебно-профилактическим учреждениям относятся:
- стоматологические поликлиники - областные, городские, районные, детские;
- стоматологические отделения - в составе территориальных (многопрофильных) поликлиник, медико-санитарных предприятий, ведомств;
- стоматологические кабинеты в больницах, диспансерах, женских консультациях, в школах, на врачебных здравпунктах промышленных предприятий, во врачебных амбулаториях сельской местности и так далее;
- стоматологические отделения в областных, городских, районных больницах, клиниках медицинских вузов, при институте усовершенствования врачей;
- хозрасчетные (платные) поликлиники.
В настоящее время имеются частные стоматологические поликлиники, отделения, кабинеты.
В структуре городской стоматологической службы стоматологические поликлиники занимают особое место. Прием пациентов в стоматологических поликлиниках проводится по обращаемости, дифференцированно. Стоматологическая помощь населению оказывается по терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии. В стоматологических кабинетах, которые входят в состав амбулаторий, здравпунктов, предприятий, больниц, осуществляется смешанный прием (терапевтический, хирургический).
Если организуются детские стоматологические поликлиники, то им передаются отделения детской стоматологии из состава существующих стоматологических поликлиник, которые обслуживают взрослое население. Детские стоматологические поликлиники организуются в крупных городах, когда численность детского населения в зоне обслуживания составляет не менее 60-70 тысяч человек.
В городах с численностью детского населения до 200 тысяч стоматологическая помощь оказывается в отделении детской стоматологии. При организации стоматологической помощи населению необходимо сочетать принципы централизации и децентрализации.
Наиболее эффективным считается стоматологическое обслуживание населения по участковому принципу.
В стоматологических поликлиниках организуют:
- отделение терапевтической, хирургической стоматологии с соответствующими кабинетами (терапевтическим, хирургическим, в том числе пародонтологическим);
- отделение ортопедической стоматологии с зуботехнической лабораторией;
- отделение детской стоматологии;
- физиотерапевтический кабинет;
- рентгеновский кабинет;
- административно-хозяйственную часть;
- бухгалтерию.
В стоматологических поликлиниках могут организовываться кабинеты анестезиологии и профилактическое отделение для проведения плановой санации полости рта среди организованного контингента населения.
В структуре стоматологических поликлиник предусматривается создание смотровых кабинетов, в которых врачи-стоматологи сами могут оказать неотложную помощь пациенту, направить его на дополнительное обследование и на прием врачам соответствующего отделения.

Оснащение кабинетов и отделений осуществляется согласно санитарно-гигиеническим требованиям к размещению, устройству, оборудованию, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля. Кабинеты должны быть обеспечены необходимым минимумом основных стоматологических материалов, лекарственных препаратов, инструментов на каждую врачебную должность на один год работы на все виды стоматологического приема
Для оценки деятельности стоматологического учреждения необходима учетная документация. С 1981 года используются утвержденные формы учета работы врачей-стоматологов по всем профилям:
- медицинская карта стоматологического больного - учетная форма № 043/у;
- листок ежедневного учета врача-стоматолога - учетная форма № 037 /у;
- журнал учета профилактических осмотров полости рта - учетная форма № 049/у;
- листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда - учетная форма № 037/у;
- дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда - учетная форма № 039-4/у;
- дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта - учетная форма № 039-3/у.
В настоящее время в связи с введением обязательного медицинского страхования населения в стоматологической документации произошли изменения. Так, например, в медицинской карте стоматологического больного (форма № 043/у) и в листе ежедневного учета (форма № 037/у) необходимо указать номер страхового медицинского полиса.

ЛЕКЦИИ

Тема: Организация стоматологической помощи в России. Основные нормативные документы.

Стоматологическую службу в России планирует, организует, направляет и контролирует Министерство здравоохранения Российской Федерации, а в субъектах федерации их администрации, в составе которых имеются комитеты (управления, департаменты, министерства) здравоохранения.

На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается главный специалист по стоматологии, как правило, на общественных началах. В ряде территорий по этому же принципу назначают специалистов по узким разделам стоматологии (терапия, челюстно-лицевая хирургия и т.п.). Главные специалисты назначаются из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов, профессоров, доцентов, научных сотрудников, работающих в области стоматологии и хорошо знающих организацию стоматологической помощи населению. Чаще всего эти должности занимают главные врачи областных (республиканских, краевых) или крупных городских стоматологических поликлиник. В структуре республиканских (краевых, областных) стоматологических поликлиник создаются организационно-методические отделы, которые осуществляют организационно-методическую работу по стоматологии, ее планирование, анализ деятельности учреждений, разрабатывают мероприятия, направленные на повышение качества и объема стоматологической помощи населению. На уровне МЗ РФ эти функции возложены на ЦНИИ стоматологии.

Традиционно стоматологическая помощь населению оказывается:

• в республиканских (краевых, областных) стоматологических поликлиниках;
• в образовательных и научно-исследовательских институтах (академиях, университетах) на их клинических базах;
• в городских, районных и межрайонных стоматологических поликлиниках;
• в стоматологических отделениях и кабинетах многопрофильных поликлиник, ЦРБ, участковых больниц, ФАПов, промышленных предприятий и учебных заведений;
• в ведомственных ЛПУ;
• во взрослых и детских отделениях челюстно-лицевой хирургии стационаров.

В последнее время значительно расширилась сеть частных стоматологических клиник (отделений, кабинетов) и их доля в объеме оказываемой стоматологической помощи населению из года в год увеличивается.

В настоящее время при организации стоматологической помощи населению руководствуются в основном приказами МЗ СССР и МЗ РСФСР, если они не отменены соответствующими приказами МЗ РФ.

Приказ МЗ СССР от 12 июня 1984 года №670 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" . Этим приказом предусмотрено:

• обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, обратив особое внимание на организацию стоматологических поликлиник и прежде всего детских (п.1.2);
• укомплектовать стоматологические поликлиники" отделения и кабинеты врачами и средним медицинским персоналом в соответствии с установленными штатными нормативами и обеспечить систематическое повышение их профессиональной квалификации (п.13);
• принять неотложные меры к оснащению стоматологических поликлиник (отделений и кабинетов), а также зуботехнических лабораторий средствами медицинской техники, инструментами и материалами (п.1.5);
• организовать работу стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов в две смены, обратив особое внимание на оказание стоматологической помощи населению в субботние, воскресные и праздничные дни (п.1.6.1);
• обеспечить организацию стоматологических кабинетов на всех промышленных предприятиях с числом работающих 1500 и более и во всех высших и средних учебных заведениях с числом учащихся 800 и более (п.1.6.4);
• обеспечить внедрение комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта (пЛ.7);
• принять неотложные меры к бесперебойной работе имеющихся фтораторных установок на водопроводных станциях (п.1.7.1);
• обеспечить плановую санацию полости рта детям, подросткам и взрослому населению (п.1.8);
• принять меры к внедрению в практику современных методов местного и общего обезболивания; запретить проведение болезненных стоматологических вмешательств и в первую очередь при пульпитах, острых периодонтитах, развившихся заболеваниях пародонта, обработке витальных зубов и тд., без проведения соответствующей анестезии и по показаниям-премедикации; установить, что показанием для проведения общей анестезии является невозможность оказания стоматологической помощи под местным обезболиванием; централизовать оказание анестезиологической помощи в крупных стоматологических поликлиниках (п.п. 1.8.5. и 1.8.6.);
• лечение больных с переломами костей лица и распространенными воспалительными процессами обязательно проводить в условиях стационаров с последующей передачей их на лечение в поликлиники (п. 1.9.2.);
• организовать стоматологические отделения неотложной помощи в больницах скорой медицинской помощи (п. 1.9.3.);
• выделять врачей для оказания ортопедической помощи стационарным стоматологическим больным по проведению сложного челюстно-лицевого протезирования (п. 1.9.5);
• обеспечить полный переход на изготовление зубных протезов методом индивидуального литья (п.1.10.2).

Этим же приказом утверждены:

• временные нормы расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год (приложение 1);
• основные положения программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта среди населения (приложение 2);
• положение о главном враче стоматологической поликлиники республиканского, краевого, областного подчинения (приложение 3);
• положение о стоматологической поликлинике республиканского, областного (краевого) подчинения (приложение 4);
• дополнение номенклатуры врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения (введена должность врача-стоматолога детского) (приложение 7).

Ряд положений этого приказа актуальны и сегодня, ими широко пользуются организаторы стоматологической службы.

Приказ МЗ СССР от 25 января 1988 года №50 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема". В целях развития стоматологической помощи, населению, упорядочения систем учета труда врачей стоматологов и ориентации их работы на конечные результаты этим приказом вводится новая система учета труда врачей, основанная на измерении объема их работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Интенсификация труда врача, направленная на оказание максимальной помощи в одно посещение, сокращает непроизводительные затраты времени, связанные с повторными посещениями. Учет труда по УЕТ ориентирован на то, чтобы поднять заинтересованность врачей в конечных результатах собственного труда, стимулировать у них рост производительности и развивать профилактическую направленность в работе. Этим приказом утверждены:

• условные единицы учета трудоемкости работы (УЕТ) врачей-стоматологов и.зубных врачей (приложение 1);
• учетная и отчетная документация и инструкция по ее заполнению (приложение 2,3,4);

Конечно, по прошествию более, чем десяти лет многие УЕТ не соответствуют затратам на их выполнение.

Приказом МЗ РФ от 2 октября 1997 года № 289 "О совершенствовании системы учета труда врачей стоматологического профиля" в связи с широко развивающимся процессом освоения стоматологическими учреждениями новых технологий профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний, внедрения современных материалов, инструментов, аппаратуры и в целях повышения заинтересованности стоматологических учреждений в повышении эффективности работы и улучшении качества стоматологической помощи населению, разрешено руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разрабатывать и утверждать:

1. Условные единицы учета трудоемкости работы (УБТ) врачей-стоматологов и зубных врачей на виды работ с применением новых технологий их производства, не предусмотренные приказом Минздрава СССР от 25.01.88 №50.
2. Нормы расхода на новые виды стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год.

Этим же приказом поручено главному стоматологу Минздрава России разработать и представить на утверждение инструктивное письмо по методике расчета условных единиц учета трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей и норм расхода на стоматологические материалы, медикаменты и инструменты.

Приказ МЗ СССР и Гос. Комитета СССР по народному образованию от 11 августа 1988 года №б39/271 "О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах".

В целях улучшения деятельности органов здравоохранения и народного образования по предупреждению заболеваемости детей, дальнейшему совершенствованию массовой профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах этим приказом предусмотрено:

• разработать и утвердить республиканские региональные программы профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п.1.1.);
• организовать на базе стоматологических поликлиник и отделений обучение среднего медицинского персонала дошкольных учреждений и школ осуществлению мер комплексной профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п.1.3.);
• обязать руководителей детских дошкольных, интернатных учреждений и школ обеспечить условия для проведения санации полости рта и профилактики стоматологических заболеваний у детей в течение учебного года (п.1.4.);
• организовать в составе женских консультаций кабинеты и уголки гигиены для проведения мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний в антенатальном периоде (п.3.1.);
• вводить в штаты лечебных учреждений на каждую должность врача-стоматолога детского должность медицинской сестры (п.3.2.);
• обязать педиатрическую службу активно участвовать в организации профилактики стоматологических заболеваний у детей" обеспечить преемственность работы со стоматологической службой (о3.3 и 3.4); /
• обеспечить в регионах с пониженным содержанием фтора в питьевой воде нормативный прием эндогенных препаратов фтора в организованных детских коллективах (п.3.5.)

Этим приказом рекомендуется пересмотреть нормативно-технологическую документацию на продукты детского питания по дополнительному снижению сахара, расширить выпуск продуктов детского питания со сниженным содержанием сахара, усилить санитарно-просветительную работу, удовлетворить потребность в стоматологическом оборудовании, инструментарии и материалах в школах, интернатных учреждениях, санаториях, разработать и утвердить новые учебные программы школ по вопросам гигиены и профилактики (из расчета 3 часа в год в 1 -3 классах и 1 час в год в 4-10 классах), дополнить учебные программы вопросами гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний, вменить в обязанность воспитателей проведение ежедневных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта с 2-3 летнего возраста и ряд других мероприятий.

Приказ МЗ СССР от 18 ноября 1988 года JU830 Ю комплексной программе развития стоматологической помощи населению". В целях ускорения развития стоматологической помощи населению этим приказом утверждена комплексная программа развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года. Кроме преамбулы программа содержит 13 разделов, в которых определены основные направления совершенствования стоматологии и предусматривается:

• увеличение численности врачей-стоматологов из расчета на 10 тыс. населения до 5,9 должностей к 2000 году;
• увеличение числа стоматологических поликлиник, в т.ч. хозрасчетных;
• развитие стационарной стоматологической помощи и увеличение норматива до 0,5 койки на 10 тыс. взрослого и до 0,4 койки на 10 тыс. детского населения;
• развитие материально-технического оснащения стоматологической службы;
• увеличение численности стоматологических сестер (из расчета соотношение между врачами-стоматологами и сестрами 1:1);
• открытие новых стоматологических факультетов, факультетов усовершенствования врачей., подготовка научных кадров;
• развитие детской стоматологии, особенно ортодонтической помощи и профилактики;
• разработка и выпуск новых пломбировочных материалов; увеличение объема помощи при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта;
• широкое внедрение анестезиологических пособий в стоматологическую практику;
• создание центров по оказанию помощи больным с врожденными и приобретенными дефектами" деформациями лица и челюстей;
• разработка и внедрение мероприятий по профилактике и ранней диагностике злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации;
• укрепление ортопедических отделений и зуботехнических лабораторий;
• совершенствование методов диагностики (рентгенология" функциональная диагностика и др.).

После 1988 года отдельных приказов по организации стоматологической помощи не издавалось и только в 1996 году с учетом новых экономических условий" кризиса государственного здравоохранения" после ряда правительственных постановлений стали появляться приказы МЗ РФ по стоматологии. К таким постановлениям можно отнести разрешение на индивидуальную трудовую деятельность" закон о создании кооперативов и предпринимательской деятельности и ряд других.

Приказом МЗМП РФ от 29 марта 1996 года №109 "О правилах предоставления платных медицинских услуг населению" объявлено постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996г. №27 06 утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" и рекомендовано руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации принять меры по его выполнению.

Приказ МЗМП РФ от 6 августа 1996 года № 312 "Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования" . Изданию приказа предшествовало крайне недостаточное бюджетное финансирование стоматологических учреждений, невозможность фондов обязательного медицинского страхования компенсировать дефицит средств бюджета" что привело к снижению уровня удовлетворения потребности населения в стоматологической помощи и ее качества" сдерживало внедрение в практику новых технологий лечения стоматологических заболеваний. Для решения этой проблемы, хотя бы частично, руководителям органов управления здравоохранением, рекомендуется предусмотреть:

• бюджетное финансирование стоматологических учреждений в соответствии с выполненным объемом работы, выраженным в УЕТ;
• расходы, не восстанавливаемые бюджетом или ФОМСом, компенсировать за счет хозрасчетной деятельности в рабочее время;
• вести отдельный учет и накопление имущества, приобретенного по результатам хозрасчетной деятельности;
• вести раздельный статистический и финансовый учет в зависимости от источников финансирования.

Приказом дается ряд поручений главному стоматологу МЗ РФ, в частности, разработать механизм ценообразования в стоматологии, стандарты объема стоматологической помощи и др..

Приказ МЗ РФ от 2 июля 1999 года №259 "Об утверждении плана мероприятий по подготовке проведения реформы стоматологической службы. Для обеспечения граждан гарантированной бесплатной стоматологической помощью, отвечающей современным требованиям, необходимо провести реформирование стоматологической службы. Приказом утверждается план подготовки, предусматривающий ряд серьезных мероприятий, к примеру: порядок аренды, механизм приватизации стоматологических учреждений" паспортизацию их, разработку сроков гарантий и др..

Стоматология - это всего лишь одна из многих отраслей здравоохранения и конечно же на нее распространяются и все остальные постановления, приказы и распоряжения, касающиеся организации охраны здоровья граждан России.

1. Безруков В.М. Справочник по стоматологии. - М., Медицина, 1998. - 656 с.
2. Лисицин Ю.П., Стародубов В.И., Гришин В.В. и др.. Медицинское страхование. - М., 1994. - 95 с.
3. Материалы П съезда Стоматологической Ассоциации (Общероссийской) Волгоград, 23-25 мая 1994 г. - Екатеринбург, 1995. 254с.
4. Пахомов ГЛ. Основы организации стоматологической помощи населению. - М., Медицина, 1983. - 206 с.
5. Сборник нормативных документов по организации стоматологической помощи. М., Грантъ, 1999. - 527 с.
6. Удинцов Е.И., Рогачев Г.И. Справочные материалы по социальной гигиене и организации здравоохранения для студентов и врачей стоматологического профиля. - М, 1973. - 334 с.
7. Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматологической службы страны. (Труды ЦНИИС) М., 1991. - 226с.
8. Приказ МЗ СССР от 12.06.84 №670 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" .
9. Приказ МЗ СССР от 25.01.88 №50 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема"
10. Приказ МЗ РФ от 02.10.97 №289 "О совершенствовании системы учета труда врачей стоматологического профиля"
11. Приказ МЗ СССР и Гос. Комитета СССР по народному образованию от 11.08.88 №639/271 "О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах"
12. Приказ МЗ СССР от 18.11.1988 № 830 "О комплексной программе развития стоматологической помощи населению"
13. Приказ МЗМП РФ от 29.03.96 №109 "О правилах предоставления платных медицинских услуг населению"
14. Приказ МЗМП РФ от 06.08.96 № 312 "Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования"
15. Приказ МЗ РФ от 02.07.99 №259 "Об утверждении плана мероприятий по подготовке проведения реформы стоматологической службы"
16. Постановление Правительства Российской Федерации от 13.01.96 №27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями"

На Ваши вопросы отвечает Владимир Давыдович Вагнер , ведущий специалист в области организации стоматологической помощи.

Организация стоматологической помощи в РФ.

Терапевтическая стоматологическая помощь является неотъемлемым структурным компонентом комплексной стоматологической помощи населению.
Стоматологическая помощь в нашей стране организуется, направляется, контролируется и планируется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В республиках,областях, городах и сельских районах стоматологической службой руководят министерства,комитеты, управления или департаменты здравоохранения при администрации соответствующей территории. На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается главный специалист по стоматологии. В некоторых случаях назначаются специалисты по узким разделам стоматологии (терапевтическая стоматология, челюстно-лицевая хирургия и т.п.).Главныеспециалисты назначаются из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов,профессоров, доцентов, научных сотрудников, работающих в области стоматологии и хорошо знающих организацию стоматологической помощи населению. Чаще всего эти должности
занимают главные врачи областных (республиканских, краевых) или крупных городских стоматологических поликлиник.

Терапевтическую стоматологическую помощь населению оказывают следующие лечебно-профилактических учреждения:
республиканские (краевые, областные) стоматологические поликлиники;
стоматологические поликлиники, отделения и кабинеты, яв-
ляющиеся клиническими базами образовательных высших и
средних стоматологических (зубоврачебных) учебных заведений и научно-исследовательских институтов;
городские, районные и межрайонные стоматологические поликлиники;
стоматологические отделения и кабинеты многопрофильных
поликлиник, женских консультаций, областных и городских
больниц, центральных районных больниц, участковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, промышленных предприятий и учебных заведений;
стоматологические отделения и кабинеты ведомственных лечебно-профилактических учреждений.

Организация и структура стоматологической поликлиники, терапевтического отделения, стоматологического кабинета.Санитарно-гигиенические нормы.

В стоматологической поликлинике имеются следующие подраз-
деления:
регистратура;
отделение терапевтической стоматологии;
отделение хирургической стоматологии;
отделение ортопедической стоматологии с зуботехнической
лабораторией;
пародонтологический кабинет или отделение;
физиотерапевтический кабинет;
рентгеновский кабинет;
отделение детской стоматологии (в крупных городах, когда чис-
ленность детского населения в зоне обслуживания составляет
не менее 60–70 тыс. человек, организуются самостоятельные
детские стоматологические поликлиники);
административно-хозяйственная часть и бухгалтерия.

Стоматологическая поликлиника состоит из регистратуры и лечебных отделений: терапевтического, хирургического, ортопедического кабинетов; рентгенолог., физиотерапевт., смотрового, стерилизационной и зуботехнической лаборатории. В настоящее время в структуре стоматологической поликлиники организуются отделения (кабинет) анестезиологии, отделение (кабинет) по лечению заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также реставрационной терапии, имплантологии, кабинеты гигиены полости рта и профилактические отделения. В крупных стом. поликлиниках могут развернуть кабинеты функциональной диагностики, клиническая лаборатория, централизованная стерилизация, аптечный киоск.

Стоматологический кабинет на одного врача должен занимать площадь не менее 14 м². На каждое дополнительное кресло отводится 7 м². Высота кабинета должна быть не менее 3 м. Стены помещения стоматологического кабинета должны быть гладкими, без щелей. Пол кабинета должен быть покрыт линолеумом, который должен переходить на стены на высоту 10 см. Места соединения линолеума должны быть зашпаклеваны. Стены и пол необходимо окрашивать в светлые тона: светло-серый цвет. Кабинет должен иметь естественное и искусственное освещение (люминесцентные лампы или лампы накаливания). При работе с амальгамой в кабинете устанавливается вытяжной шкаф.

Кабинет должен быть обеспечен приточно-вытяжной вентиляцией, в соотношении ⅔, должна иметься кварцевая лампа.

В кабинете должны быть рабочие места для врача, медсестры и санитарки. Рабочее место врача предусматривает стом установку, кресло, столик для лекарств и материалов, винтовой стул.

Рабочее место медсестры должно включать стол для сортировки инструментов, суховоздушный шкаф, стерильный стол и винтовой стул.

В кабинете должны быть шкаф для хранения материалов и инструментов, шкаф (А) для ядовитых и шкаф (Б) для сильнодействующих лекарственных веществ и письменный стол.

4. Должностные обязанности персонала терапевтического отделения (кабинета) Врач – стоматолог – терапевт Врач-стоматолог обязан:

– систематически повышать свой профессиональный уровень, применять но­вые методы и средства диагностики, лечения и профилактики стоматологи­ческих заболеваний;

– обеспечивать эффективное оказание стоматологической помощи и постоянно улучшать качество лечения больных;

– правильно и четко заполнять все формы учетной документации;

– в обращении с больными, студентами и другими лицами быть внимательным, соблюдать правила деонтологии;

– являться образцом в работе, трудовой дисциплине для среднего и младшего медицинского персонала;

– проводить санитарно-просветительскую работу среди населения по плану отделения;

– соблюдать правила техники безопасности и противопожарные меры на рабо­чем месте;

– участвовать в проведении плановой санации полости рта организованных контингентов взрослых и детей.

Врач-стоматолог несет ответственность:

– за отказ в оказании помощи больному и, прежде всего, больному с острой зубной болью;

– за возникновение осложнений после лечения по его вине;

– за некачественное и несвоевременное ведение официальной медицинской документации;

– за нарушения трудовой дисциплины и правил деонтологии. Распоряжения врача-стоматолога являются обязательными для среднего и

младшего медицинского персонала терапевтического кабинета.

Медицинская сестра

Медсестра ведает всем имуществом кабинета, отвечает за его сохранность и следит за правильностью использования, своевременного пополнения кабинета но­вым инвентарем, инструментарием и бельем.

Она обязана следить за исправной работой освещения, водопровода, канализации кабинета, а также технической исправностью аппаратуры, стоматологических установок и кресел.

Медсестра терапевтического кабинета обязана перед началом работы получить со склада медикаменты. Подготовить рабочее место врача. Во время приема руководит по­ступлением больных в кабинет, подает врачу стерильный инструментарий, готовит пломбировочный материал, выполняет другую работу по просьбе врача, обрабатывает дезинфицирующими средствами прикресельный столик.

Медсестра несет ответственность за чистоту и санитарное состояние кабинета. Она обязана следить за соблюдением правил асептики, полностью отвечает за хра­нение всех медикаментов, следит за экономным расходованием материалов, за со­блюдением техники безопасности.

Медсестре запрещается покидать рабочее место во время приема больных.

Санитарка

Санитарка находится в подчинении заведующего отделением, медсестры и се­стры-хозяйки поликлиники.

Перед началом работы санитарка обязана проветрить кабинет, сделать влажную уборку с дезинфицирующими средствами пола, оконных рам, подоконников, пане­лей и оборудования. Она производит влажную уборку пола не реже 3-4 раз за смену. А также следит за чистотой плевательницы.

5. Учётно-отчётная медицинская документация.

Мед документация – система учетно-отчетных документов установленной формы, предназначенных для регистрации и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и разл групп населения, объем, содержание и качество оказываемой мед помощи, а также деят-ть ЛПУ.

Используется для управления и планирования организации мед. помощи населению. Строится на принципах единства показателей, методики и получения, соблюдения сроков составления отчетности и предоставления в выше стоящие инстанции.

Первичная учетная документация:

Мед карта стомат больного (ф 043у),

Единый талон амбулаторного пациента (ф. 025-8),

Листок ежедневного учета работы вр-стомат (037),

Сводная ведомость учеты работы вр-стомат(039),

Контрольная карта диспасерного наблюдения (030),

Журнал записи амбулаторных операций (069).

Деятельность стомат. поликлиники по ф 039: I. Лечебная работа:

1. среднее число посещений в 1 день на 1 врача= число всех посещений / кол-во рабочих дней в году (выработанных всеми врачами).

2. среднее число посещений с лечебной целью в 1 день на 1 врача= число посещений с леч целью всего / кол-во рабочих дней в году.

3. среднее кол-во пломб в 1 день на 1 врача= всего наложено пломб/ кол-во раб дней в году.

4. число удаленных зубов= число удал зубов/ кол-во раб дней в году.

5. отношение пломб к удалению= всего наложено пломб/ число удаленных зубов

6. кол-во пломб на 1 первичного больного= всего наложено пломб/ кол-во первичных больных.

7. кол-во посещений на 1 пломбу= число всех посещений с лечебной целью/ всего наложено пломб.

8. отношение неосложненного кариеса к его осложнениям= начато и закончено в одно посещение + продолжено и закончено (лечение кариеса) / начато и закончено в одно посещение +продолжено и закончено (лечение пульпита и периодонтита) .

9. % пульпитов, вылеченных в один сеанс= начато и закончено в одно посещение (лечение пульпита)*100% / кол-во вылеченных пульпитов(начато и закончено+продолжено и закончено).

10. % периодонтитов – то же.

11. кол-во санаций в 1 день на 1 врача= общее число санированных больных / кол-во раб дней в году.

12. кол-во посещений на 1 санацию= общее число посещений с целью лечения / общее число санированных больных

13. % санированных больных= общее число санированных больных*100% / общее число первичных посещений.

Основным звеном в системе оказания стоматологической помощи населению в России является стоматологическая поликлиника. Традиционно сложившаяся структура стомато­логических поликлиник включает отделения терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии с зуботехнической лабораторией, физиотерапии, рентгеновский кабинет (как правило, для производства ден­тальных рентгенограмм). В настоящее время в структуре стоматологических поликлиник организуются отделения (кабинеты) анестезиологии, отделения (кабинеты) по ле­чению заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, реставрационной терапии, имплантологии, кабинеты (комнаты) гигиены полости рта и профилактические отде­ления. В крупных стоматологических поликлиниках раз­вертываются кабинеты функциональной диагностики, кли­ническая лаборатория, централизованная стерилизационная, аптечный киоск. В республиканских, областных, краевых стоматологических поликлиниках, а также в стомато­логических поликлиниках при центральных районных больницах организуются отделения передвижной сто­матологической помощи.

В положениях о стоматологических поликлиниках (При­ложения 4 и 5 к приказу МЗ СССР № 1166 от 10 декабря 1976 г., пункт 7) отмечено, что «... конкретная структура поликлиники устанавливается органом здравоохранения по подчиненности». Нами представлена примерная структура областной стоматологической поликлиники (схема 2.1).

Областные стоматологические поликлиники располагаются в областных центрах (городах). По организационно-мето­дическим вопросам они подчинены республиканским сто­матологическим поликлиникам. Основными задачами этих поликлиник являются организационно-методическое руководство и лечебно-консультативная помощь в работе стоматологических учреждений, расположенных в сельс­кой местности и городах областного подчинения.

Стоматологические поликлиники в городах областного под­чинения, входящие в состав центральных районных больниц, осуществляют организационно-методическое руководство всеми стоматологическими учреждениями данного района, оказывают лечебно-консультативную помощь в работе стоматологичес­ких учреждений района.

Городские стоматологические поликлиники, расположен­ные в городах республиканского и краевого подчинения, осуществляют организационно-методическое руководство межрайонными и районными стоматологическими поликли­никами данного города и оказывают лечебно-консультатив­ную помощь в их работе. В городах, не имеющих районного деления, также создается городская стоматологическая по­ликлиника, выполняющая те же функции по отношению к другим стоматологическим учреждениям.

В соответствии с современными требованиями в структуре стоматологических поликлиник предусматривается создание смотровых кабинетов. Работающие в них врачи-стоматологи обеспечивают обоснованное (по показаниям) направление больных к врачам поликлиники, оказывающим специализиро­ванную стоматологическую помощь, назначают необходимые дополнительные обследования, что также экономит рабочее время остальных врачей поликлиники. Кроме того, врачи смотровых кабинетов должны оказывать помощь больным при острой зубной боли, если нет возможности направить их в соответствующее отделение или кабинет.

Стоматологическая поликлиника предназначена для ока­зания высококвалифицированной стоматологической помощи населению. Ее основные задачи определяется «Положением о стоматологической поликлинике», утвержденным Прика­зом МЗ СССР от 10 декабря 1976 г. № 1166 (Приложение 4).

1. Реализация мероприятий по первичной профилактике стоматологических заболеваний среди населения.

2. Обеспечение в полном объеме высококвалифициро­ванной стоматологической помощи населению по всем специальностям.

3. Организация статистического учета и отчетности.

4. Изучение и распространение передового опыта, внедрение новых методов профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний.

5. Повышение квалификации врачей и среднего медицинс­кого персонала.

6. Консультативная работа, сопровождаемая выдачей ме­дицинского заключения больным с указанием диагноза, проведения лечения и дальнейших рекомендаций.

Стоматологическое терапевтическое отделение входит в структуру стоматологической поликлиники, а также может организовываться в составе лечебно-профилактического учреждения общего профиля (поликлиника, медико-санитарная часть, центральная районная больница). Его штат зависит от количества обслуживаемого населения и объема выполняемой работы. Организационную структуру стома­тологического терапевтического отделения можно предста­вить следующим образом (схема 2.2).

В крупных стоматологических поликлиниках, при боль­шом количестве врачебных должностей (более 20), может быть организовано 2-3 отделения. При этом каждое из них специализируется на лечении определенных заболеваний полости рта, например отделение, занимающееся лечением заболеваний слизистой оболочки рта, пародонта, эндодонтическое отделение или реставрационной терапии. В частных стоматологических учреждениях, а также в небольших по­ликлиниках или отделениях могут выделяться кабинеты для узкоспециализированного приема.

Схема 2.2. Структура стоматологического терапевтического отделения