Подготовка пациента к пункции перикарда алгоритм. Пункция перикарда: жизненные и лечебно-диагностические показания

• Предварительно устанавливают периферический венозный доступ и проверяют наличие всего оборудования для проведения реанимационных мероприятий. Манипуляцию можно проводить с использованием готовых наборов для пункции перикарда. Обычно требуется перечисленное далее оснащение.
• Столик, подготовленный, как для катетеризации центральной вены, с йодом или хлоргексидином для обработки кожи, перевязочным материалом, со стерильным бельем для отграничения поля пункции, с местным анестетиком (лидокаин 2%), шприцами (в том числе 50 мл), иглами (размера 25G и 22G), со скальпелем с лезвием №11 и с шелковыми лигатурами.
• Игла для перикардиоцентеза (15 см, 18G) или аналогичный внутривенный «катетер на игле» [например, Уоллеса (Wallace)].
• J-образный проводник (>80 см, диаметр 0,09 мм).
• Расширители (размером вплоть до 7 Fr).
• Катетер в виде косички (длиной более 60 см с множеством отверстий по бокам, при его отсутствии можно использовать большой катетер типа Сельдингера для измерения центрального венозного давления).
• Дренажный пакет и переходники.
• Оснащение для рентгеноскопического или эхокардиографического контроля.

Показания

Показания к пункции полости перикарда устанавливают кардиологи. Как правило, показанием является риск развития тампонады сердца вследствие большого количества жидкости (крови или экссудата) в сердечной сумке.

Методика

Доступ выбирается в точке максимальной толщины жидкостной прослойки, где имеются постоянная хорошая визуализация и наиболее прямой и короткий канал. Чаще всего самый удобный доступ в пятом межреберье на уровне левой среднеключичной линии.

При пункции перикарда во избежание травмы сердечной мышцы следует воздержаться от использования пункционной иглы. Пункцию выполняют комплексом стилет-катетер диаметром 6-8 Fr, который удаляют после полной или частичной эвакуации жидкости. На манипуляции обязательно присутствие кардиолога.

• Пациенту придают полулежачее положение (примерно 30°), в результате чего скопления выпота перемещаются в нижнюю часть полости перикарда.
• При необходимости проводят легкую седацию с помощью мидазолама (2,5-7,5 мг внутривенно) и фентанила (50-200 мкг внутривенно). Применяют с осторожностью, поскольку у больных вследствие выпота уже имеются нарушения и возможно падение АД.
• Надевают стерильный халат и перчатки, обрабатывают кожу от средней трети грудной клетки до средней трети живота, поле пункции отграничивают стерильным бельем.
• Местным анестетиком инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку, начиная на 1-1,5 см ниже мечевидного отростка грудины, продвигаясь несколько влево от средней линии в направлении левого надплечья, в то же время остаются как можно ближе к нижнему краю реберных хрящей.
• Иглу для перикардиоцентеза вводят между мечевидным отростком грудины и левым краем реберной дуги под углом примерно 30°. Продвигаются медленно в направлении левого надплечья, осторожно потягивая поршень на себя и вводя лидокаин через каждые несколько миллиметров.
• После проникновения в полость перикарда может появиться чувство «провала в пустоту» и аспирируется жидкость. Шприц отсоединяют, через иглу пропускают проводник.
• Положение проводника проверяют с помощью флюороскопии или ЭхоКГ. Провод может лишь образовать петлю вокруг тени сердца, но не должен продвигаться в верхнюю полую вену или легочную артерию.
• Иглу извлекают, проводник оставляют на месте. Кожу надсекают скальпелем, отверстие растягивают расширителем.
• Катетер в виде «свиного хвостика» вводят в полость перикарда по проводнику, который затем извлекают.
• Собирают образцы жидкости для микроскопии, микробиологического исследования (в том числе посева на гемокультуру), цитологического исследования и определения гематокрита, если выпот окрашен кровью (в пробирку для развернутого общего анализа крови; гематологов просят с помощью электронного анализатора быстро определить концентрацию гемоглобина).
• Выпот аспирируют полностью, за пациентом одновременно тщательно наблюдают. Симптоматика и гемодинамика (тахикардия) часто начинают улучшаться даже после удаления всего лишь 100 мл жидкости.
• Если жидкость сильно окрашена кровью, аспирацию следует проводить с осторожностью. Если катетер оказался в правом желудочке, выведение крови может привести к сердечно-сосудистому коллапсу. В экстренном порядке определяют уровень гемоглобина/ гематокрита.
• Присоединяют дренажную систему и дренажный пакет.
• Катетер в виде косички плотно фиксируют к коже и закрывают стерильной герметичной повязкой.

Последующая тактика ведения

• Тщательно наблюдают за состоянием пациента, поскольку возможен рецидив тампонады (непроходимость дренажа), повторяют ЭхоКГ.
• Прерывают прием антикоагулянтов.
• Дренаж извлекают через 24 ч или после прекращения оттока.
• Рассматривают вопрос о хирургическом лечении (дренирование биопсия или создание отверстия в перикарде) или специфической терапии (химиотерапия при злокачественном характере выпота, антимикробные препараты в случае бактериальной инфекции, гемодиализ при почечной недостаточности и т.д.).

Если игла касается эпикардиальной поверхности, можно почувствовать ритмичное передаточное колебание. В таком случае иглу следует вывести на несколько миллиметров наружу, под углом осторожно направить более поверхностно еще раз, по мере продвижения потягивая поршень шприца на себя.

Если игла не попала в скопление выпота и не коснулась сердца:

1. Несколько оттянуть иглу и провести снова немного глубже, однако в направлении левого надплечья.
2. В случае неудачи попытаться продвигать более медиально (к середине ключицы или даже к яремной вырезке).
3. Рассмотреть возможность верхушечного доступа (начиная латерально от верхушки сердца и в направлении правого надплечья, если эхография подтверждает достаточное количество жидкости в области предполагаемой пункции).

По возможности иногда контролируют внутригрудное ЭКГ, присоединив провод электрода к игле во время ее продвижения. Согласно опыту авторов, метод редко оказывается клинически полезным. В результате проникновения в миокард поднимается сегмент ST, что указывает на избыточное проведение иглы.

Трудности при установке катетера в виде косички:

1. Недостаточное растяжение созданного канала (требуется расширитель большего размера).
2. При продвижении катетера следует удерживать проводник в заданном положении (с помощью осторожной тракции), но в то же время не вытягивать его из перикарда

Отличия геморрагического экссудата и крови:

1. Сравнить уровень гемоглобина в перикардиальном выпоте и венозной крови.
2. Жидкость помещают в чистую емкость; кровь свернется в отличие от геморрагического экссудата, поскольку вибрация сердца способствует удалению фибрина.
3. Чтобы проверить положение иглы, жидкость сначала удаляют, а затем вводят 10-20 мл рентгеноконтрастного вещества; при помощи рентгеноскопии определяется присутствие контраста на фоне тени сердца.
4. Как вариант, при использовании эхографии с помощью иглы вводят 5-10 мл физиологического раствора. В полости, где находится кончик иглы, наблюдается «микропузырьковое контрастирование». После того как в периферическую-вену быстро инъецировали 20 мл физиологического раствора, происходит «контрастирование» правого предсердия и желудочка, что позволяет отличить их от полости перикарда.
5. Когда датчик давления соединяют с иглой, появление характерной волнообразной кривой подтверждает прободение правого желудочка.

Осложнения пункции полости перикарда

• Прободение камеры сердца (обычно правого желудочка).
• Разрыв эпикардиальных сосудов.
• Аритмия (предсердные аритмии во время продвижения проводника, желудочковые - в случае прободения правого желудочка). Пневмоторакс.
• Перфорация органов брюшной полости (печень, желудок, ободочная кишка).
• Восходящая инфекция.

Это неотложное мероприятие проводится при остром развитии и нарастании тампонады сердца в результате выпотного перикардита и гемоперикарда (ранения и разрыв сердца и аорты).

Методика

Пункцию перикарда выполняют иглой диаметром 1—1,5 мм, длиной 10—12 см.

Положение больного — на спине, головной конец кровати немного приподнят. Кожу вокруг мечевидного отростка грудины обрабатывают 5% раствором йода, затем 96% спиртом.

Если сознание больного сохранено, то внутривенно вводят растворы наркотических анальгетиков — 1—2 мл 0,005% раствора фентанила или 1 мл 2% раствора промедола в сочетании с 2 мл 0,25% раствора дроперидола или 1 мл 0,5% раствора галоперидола.

Точка прокола кожи: вершина утла, образованного мечевидным отростком грудины и левой реберной дугой. В шприц набирают 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Вначале анестезируют кожу, образуя «лимонную корочку», затем иглу вводят на глубину 1—1,5 см и поворачивают круто вверх, параллельно грудине, по ее задней стороне.

Подавая новокаин перед движением иглы, прокалывают диафрагму, ощущая преодоление препятствия, и вскоре за этим перикард. При вхождении в полость перикарда в шприц поступает жидкость (выпот или кровь).

Медленно отсасывают жидкость, вызвавшую тампонаду. При перикардитах это облегчает состояние больного, является диагностическим и лечебным мероприятием, при ранении, разрыве сердца и аорты может временно улучшить деятельность сердца, уменьшив его сдавление извне, но имеет в основном диагностическое значение.

Опасности, возможные осложнения и их профилактика

Повреждение желудка, легких, миокарда. Этих осложнений можно избежать при строгом соблюдении техники пункции. Не следует допускать суетливых, резких движений, продвигать иглу нужно мягким усилием, без рывков.

«Неотложная терапия», А.П.Голиков

Из кардиологических манипуляций очень важно овладеть техникой пункции перикарда. Эту процедуру приходится выполнять в экстренных случаях при тампонаде сердца, а также при выпотном перикардите. В обоих случаях эта манипуляция может быть единственным средством, позволяющим спасти жизнь больного.

Рис.51. Точки пункции полости перикарда: I – Шарпа; II – Пирогова; III – Дьелафуа; IV – Потексена-Ридера; V – Куршмана; VI – Делорма-Миньона; VII – Ларрея; VIII – Марфана; IX – Бейцо; X – Войнич-Сяножецкого; XI – Роберта; XII – Шапошникова

Показания:

· Гнойный перикардит.

· Серозный перикардит, вызывающий тампонаду сердца

· Получение перикардиального выпота с диагностической целью.

Противопоказания:

· Относительные – состояние после операции аортокоронарного шунтирования из-за опасности повреждения шунтов.

Оснащение:

2. Анестетик.

3. Стерильные полотенца, салфетки, марлевые шарики.

4. Игла для внутрикожного и подкожного введения анестетика.

5. Длинная игла (7,5см).

6. Шприц 20 мл.

7. ЭКГ-монитор.

8. Стерильный зажим «аллигатор».

9. Раствор антисептика для санации полости перикарда.

10. Антибиотик для введения в полость перикарда.

11. Стерильные перчатки.

Анестезия:

1% раствор лидокаина или 0,5% раствор новокаина

Положение:

Лежа на спине, с приподнятым на 30° головным концом кровати.

Техника выполнения:

Для проведения пункции перикарда необходимо произвести рентгенограмму грудной клетки, наметить границы сердечной тени и расположение реберно-диафрагмального синуса. Пункцию лучше осуществлять под контролем УЗИ.

1. Наденьте стерильные перчатки, обработайте антисептиком и ограничьте стерильным полотенцем место предполагаемой пункции – область мечевидного отростка грудины – при пункции перикарда по Ларрею или Марфану.

2. Обезбольте место пункции.

3. Для ЭКГ-мониторинга присоедините провод грудного отведения к игле с помощью зажима «аллигатор».

4. По Ларрею пункцию производите в углу, образованным мечевидным отростком грудины и хрящом VII ребра – или под мечевидным отростком по средней линии – по Марфану, иглой 25-го калибра длиной 7-8 см, присоединенной к шприцу.

5. По Ларрею иглу направляйте кзади от грудины, круто вверх параллельно грудине, предпосылая продвижению иглы раствор анестетика, постоянно создавая разрежение в шприце. На глубине 3-4 см ощущается прохождение препятствия – перикарда.

Рис.52. Пункция перикарда Рис.53. Схема пункции перикарда

по Ларрею по Ларрею

6. При аспирации может быть получена кровь или выпот. Опорожнение должно происходить по возможности медленно и не полностью из-за опасности повреждения миокарда. Подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом.

7. Появление на ЭКГ деформации комплекса QRS говорит о контакте иглы с эпикардом.

8. При наличии гнойного экссудата полость перикарда необходимо санировать растворами антисептиков (диоксидин и др.), причем объем вводимого антисептика не должен превышать объема эвакуированного выпота.

9. Перед завершением пункции введите в полость перикарда антибиотик широкого спектра действия.

10. Для постоянного дренирования может быть использован тефлоновый катетер № 16, устанавливаемый по методике Seldinger.

Возможные ошибки и осложнения:

Нужно помнить, что a.mamaria interna расположена на 1,5-2,0 см кнаружи от края грудины. При пункции по Ларрею и Марфану возможны повреждения внутренней грудной артерии или вены, сердца и плевры, поэтому указанную манипуляцию осуществляют в условиях операционной в присутствии анестезиолога.

1. При гемотораксе или пневмотораксе проводите контрольные рентгенологические исследования грудной клетки. При необходимости – дренируйте плевральную полость.

2. Повреждение коронарной артерии или миокарда, вызвавшее остановку сердца, требует применения реанимационных мероприятий (экстренной торакотомии и прямого массажа сердца). Необходим постоянный ЭКГ-мониторинг.

3. Нарушение ритма сердца. Удалите иглу, введите антиаритмические препараты.

10.2. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Часто общим хирургам приходится иметь дело с повреждениями и заболеваниями грудной клетки, когда возникает необходимость пункции и дренирования плевральной полости. Эти процедуры достаточно ответственные, в то же время своевременное и правильное выполнение их является важной задачей, и позволяет спасти жизнь пациента.

Показания:

С лечебной целью:

· спонтанный пневмоторакс;

· гемопневмоторакс при закрытых травмах грудной клетки;

· напряженный пневмоторакс;

· острый пиопневмоторакс;

· пиоторакс;

· плеврит различной этиологии.

С диагностической целью:

· цитологическое и бактериологическое исследование плеврального выпота.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Антисептик для обработки кожи.

2. Антисептик для санации плевральной полости (диоксидин и др.).

3. Анестетик.

4. Стерильные марлевые шарики.

5. Стерильные перчатки.

6. Шприц 20 мл.

7. Иглы № 15, 18 и 22.

8. Кран или резиновая трубка с канюлей.

9. Пинцет.

11. Электроотсос или вакуум-отсос.

12. Бактерицидный пластырь.

Анестезия:

0,5% раствор новокаина или 1% раствор лидокаина.

Положение:

Сидя, положив руки перед собой на столик или сложив руки на груди.

Техника выполнения:

1. Точку пункции плевральной полости определите на основании многоосевой рентгеноскопии.

2. При пневмотораксе пункцию производите во II межреберье по среднеключичной линии.

3. При наличии серозного выпота, гноя или крови пунктируйте в VII или VIII межреберье по средней или задней аксиллярной линии, или в V – VI межреберье по передней аксиллярной линии.

4. Наденьте стерильные перчатки, обработайте кожным антисептиком область предполагаемой пункции.

5. Обезбольте кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы.

6. Присоедините шприц к игле с краном или к резиновой трубке с канюлей и произведите пункцию по верхнему краю ребра, продвигайте иглу, создавая разрежение в шприце.

7. Проникновение в плевральную полость ощущается как « провал в пустоту».

8. При появлении плеврального содержимого в шприце иглу не смещайте.

9. При большом количестве воздуха или плеврального выпота к крану или к трубке присоедините вакуум-отсос или произведите аспирацию шприцом 20 мл.

10. Если аспирация содержимого плевральной полости производится шприцом, то при наполнении шприца закройте кран или наложите зажим на дренажную трубку. Снимите шприц и освободите от содержимого, затем вновь подсоедините шприц и откройте систему.

11. После окончания аспирации плевральную полость санируйте антисептиком и введите антибиотик широкого спектра действия.

12. На место пункции наложите асептическую повязку.

Осложнения и их устранение:

Повреждение межреберных сосудов иногда дает значительное кровотечение в грудную полость, поэтому необходимо наблюдение за гемодинамикой пациента. Если появляются общие симптомы кровотечения, повторите плевральную пункцию. При значительном кровотечении необходима торакотомия и лигирование кровоточащего сосуда.

При повреждении легкого в шприце появится геморрагическое отделяемое с пузырьками воздуха. Необходимо сменить направление иглы.

Если при манипуляции допущено попадание воздуха в плевральную полость и образовался значительный пневмоторакс, необходима пункция или дренирование плевральной полости во II межреберье.

При проколах в более низких межреберных промежутках возможно проникновение иглы сквозь диафрагму в органы брюшной полости (печень, селезенка). При этом, создавая разрежение в шприце, получите кровь – в этом случае необходимо изменить место пункции. Необходимо динамическое наблюдение за больным. Кровотечение может остановиться спонтанно, однако при появлении общих симптомов кровотечения выполните УЗИ брюшной полости, возможно, понадобится лапароскопия или лапаротомия.

Если при эвакуации плеврального экссудата появляется кашель с кровавой или серозно-пенистой мокротой, головокружение, сильная боль в груди или примесь крови в вытекаемой жидкости, необходимо прекратить манипуляцию и проводить симптоматическую терапию.

При быстрой эвакуации значительного количества экссудата, особенно если эвакуация осуществляется электроотсосом, может произойти внезапное смещение органов средостения в прежнее положение, что приводит к серьезным расстройствам циркуляции крови – коллапс, обморок, выраженная одышка и острая сердечная недостаточность. Развитие указанных осложнений требует проведения симптоматической терапии.

Быстрая эвакуация содержимого плевральной полости может привести к разрыву поверхностных сосудов, расположенных под плеврой или к разрыву сосудистых сращений. В этом случае возникает клиника внутреннего кровотечения. Следите за гемодинамическими показателями. Проводите гемодинамическую терапию. Возможно, понадобится операция.

Внезапное понижение внутриплеврального давления может привести к разрыву сдавленного легкого, особенно в тех местах, которые вследствие наличия патологического очага имеют наименьшую сопротивляемость (поверхностно расположенные каверны, бронхопневмонические очаги). В этих случаях инфицируется плевральная полость. Может произойти разрыв внутрикавернозных сосудов, приводящий к массивному легочному кровотечению. Необходима срочная бронхоскопия, возможно экстренная операция.

Основным правилом, позволяющим избежать указанных в пп. 5,6,7,8 осложнений, является медленное удаление значительного количества экссудата, без форсированной аспирации. Необходимо выпускать 1000 мл в течение 20 мин. Не следует выпускать за один раз более 1500 мл. А у пациентов с тяжелыми сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями объем выпускаемой жидкости не должен превышать 1000 мл.

Это означает введение иглы в полость перикарда с целью удаления излишков скопившейся жидкости или с целью взятия экссудата для диагностического исследования. Пункция перикарда выполняется по показаниям при гнойном перикардите, с целью уточнения причины повышенной продукции выпота плевральными листками, при скоплении в перикардиальной полости крови, воздуха при повреждении плевральной полости или грудной стенки при травмах.

Экстренным показанием для выполнения пункции перикарда является жизнеугрожающее состояние — тампонада сердца. В случае развития тампонады — полной блокировки сердечной деятельности из-за сдавления сердца содержимым околосердечной сумки, врачу необходимо действовать очень быстро, а это означает, что он должен в совершенстве владеть техникой пункции перикарда. В современной медицине активно применяют технику пункции перикарда по Марфану.

1 Техника манипуляции

При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол в специальной точке — под мечевидным отростком. Необходимо четко уяснить, что место прокола производится строго посередине от данного анатомического ориентира, ни с левой стороны ни с правой от него. Серединное положение вводимой пункционной иглы обеспечивает ее проникновение в полость перикарда в районе правого желудочка. Стерильную иглу для пункции следует продвигать медленно и плавно под углом 30-45. Игла направляется вначале косо вверх, затем немного кзади.

При приближении к области сердца врач может ощутить передаваемую им пульсацию, а также ощущение преодоления некого препятствия при проколе непосредственно наружного перикардиального листка. При попадании в перикардиальную полость, аспирационными движениями присоединенного к игле шприца, происходит удаление имеющегося содержимого. Нередко через иглу вводят катетер в перикардиальную полость, фиксируют его на определенное время (до 72 часов) для обеспечивания дренирования полости и удаления экссудата.

При тяжелом состоянии пациента при пунктировании и введении катетера можно производить внутриперикардиальные вливания медикаментозных препаратов: преднизолона, гидрокортизона, антибиотиков.

2 Подготовка пациента

Столь сложная, достаточно опасная манипуляция как пункция перикарда, требует подготовки пациента. Перед манипуляцией пациенту необходимо произвести ЭхоКГ, рентгенографию ОГК, ЭКГ. Если ситуация экстренная, список диагностических обследований сокращается до рентгенографии или других имеющихся в арсенале врача методов. Пациента располагают на спине, приподнимая кровать в головном отделе. За полчаса до пункции пациенту вводят 1мл 2% промедол и 0,1% 0,5мл атропин с целью обезболивания, седации.

Кожа на груди оголяется, сбривается имеющийся волосяной покров, операционное поле обрабатывается антисептиком, проводится местная анестезия 1% лидокаином подкожно. По мере продвижения иглы вглубь постоянно производят впрыскивание обезболивающего препарата, чтобы процедура была щадящей для пациента в плане болевых ощущений. Все время от начала пункции до ее завершения производится ЭКГ-мониторирование, по изменению комплексов на ЭКГ можно судить о правильной технике выполнения манипуляции, либо о возможных ее нарушениях.

К примеру, появление подъема сегмента ST на кардиограмме свидетельствует о том, что игла соприкоснулась с миокардом, а повреждение сердечной мышцы при проведении пункции перикарда — является опасным ее осложнением. Выполнять процедуру можно и под УЗИ-контролем. Аппарат узи позволяет контролировать ход пункционной иглы, а также выявлять места, где находятся максимальные скопления перикардиальной жидкости. Также контролируют положение катетера или иглы при выполнении пункции рентгенологическим методом с контрастированием.

3 Осложнения

Точка доступа к перикарду по марфану является относительно безопасной: данный доступ при правильной технике сводит к минимуму возможность повреждения органов средостения, плевры, крупных сосудов. Несмотря на инструментальные методики контроля за выполнением техником пункции по марфану, осложнения при ее проведении случаются. К возможным осложнениям при проведении перикардиальной пункции относятся:

• повреждение магистральных сосудов, миокарда, органов средостения при неверно определенной точке Марфана и грубого нарушения техники, что является врачебной ошибкой;
• развитие аритмий;
• занос инфекции при пунктировании.