Выбор читателей
Популярные статьи
Доброкачественные опухоли пищевода чаще развивается в местах естественных сужений и нижней трети пищевода.
Выделяют два типа доброкачественных опухолей:
Эпителиальные:
эпителиальные кисты;
Неэпителиальные;
Лейомиомы,
невриномы,
гемангиомы,
Полипы представляют собой:
опухолевидные образования, которые выглядят более красноватыми на фоне бледно-розовой слизистой,
имеют гладкое или дольчатое строение,
длинную ножку или широкое основание.
Верхушки полипов могут быть, эрозированы за счет поверхностного расположения сосудов,
контактная кровоточивость.
Полипы на ножке могут ущемляться в кардии или выпадать из пищевода в глотку.
При этом клинически:
явления дисфагии,
болевой синдром,
возможно кровотечение.
При эндоскопическом исследовании необходимо указать:
локализацию полипа,
их количество,
описать форму,
взять биоптат.
Кисты - не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода или при неправильном эмбриональном развитии. Выглядят как полиповидные образования мягкой консистенции.
Неэпителиальные опухоли располагаются в подслизистом слое.
Чаще других встречается лейомиома /исходит их гладкомьшечной ткани/. Растет в виде одного или нескольких узлов, раздвигая мышечный слой и выбухая в просвет пищевода. Слизистая не изменена.
При больших размерах опухоли - явления дисфагии.
Рак пищевода развивается из эпителиальных образований слизистой оболочки пищевода и подслизистого слоя.
ПО OMED /
Ранний рак пищевода:
Определение зависит от эволюции изменений в цвете; как белые, так и красные пятна могут быть первым проявлением начального рака. Различают следующие типы:
а) белый приподнятый
в) красный - эрозивный
с) смешанный эрозивный и приподнятый
д) скрытый - диагностируется только специальной окраской.
Прогрессирующий рак пищевода :
выступающий:
а) полипоподобный (малигнизированный полип) (2.8,7.2)
б) бородавчатый (2.8.7.2,1.)
в) грибовидный (2.8.7.4.1)
приподнятый:
а) изъязвленный (2,8.7.5)
б) язвенноподобный (малигнизированное изъязвление).
плоский:
а) инфильтративный (2.8.7.6.)
Прогрессирующий неклассифицируемый
В большинстве случаев является плоскоклеточным.
Нижняя треть пищевода может поражаться опухолью, переходящей с желудка. Следует учесть, что рак кардии чаще бывает железистым,а рак пищевода - плоскоклеточным.
Гораздо реже пищевод м.б. вовлечен в процесс за счет распространения опухоли легкого и Mts в стенку пищевода.
В эндоскопии пользуются классификацией Штерка, который выделяет 5 видов рака пищевода:
Очаговая инфильтрация стенки,
Изьязвившийся рак,
Пристеночная опухоль,
Циркулярная раковая стриктура,
Кардиоэзофагеальный рак.
1 - ранний рак пищевода.
Инвазия ограничена уровнем слизисто-подслизистого слоя.
На участке в 2-3 мм. отмечается перестройка рельефа слизистой.
Появляется мелкозернистость, тусклость.
Цвет м.б. как более тусклым, так и более ярким,
подчеркнутый сосудистый рисунок.
Просвет пищевода не изменяется.
При пальпации ригидность только в этом участке,
При биопсии контактная кровоточивость.
ЗАПОМНИ!!! Брать биопсию с дистального конца, так как кровоточивость закроет весь очаг.
2 - изьязвившийся рак. Описываем как:
язву на одной из стенок пищевода,
которая имеет плоские края.
неровное бугристое дно, покрытое грязно-серым налетом.
Нечеткие, неправильные, изъеденные контуры не суживают просвет пищевода.
При пальпации ригидность,
при биопсии - умеренная кровоточивость.
3 - пристеночная опухоль чаще:
встречается в виде бляшки, которая выступает в просвет пищевода.
Поверхность бляшки, не ровная, бугристая,
цвет серовато-красный.
Чем больше размеры, тем чаще на ее поверхности изъязвление.
М.Б. как мягкой, так и плотной консистенции.
4 - циркулярно-раковая стриктура захватывает:
все стенки пищевода и суживает ее просвет.
Дисфагия.
Просвет сужен, аппарат не проводится за стриктуру пищевода.
Цвет грязно-серый.
слизистая тусклая.
Поверхность мелкобугристая.
Выраженная плотность при пальпации.
Дифференциальный диагноз с послеожоговой рубцовой стриктурой пщевода.
5 - кардиоэзофагеальный рак.
Имеет инфильтративную форму роста, и поэтому часто пропускается.
При данной форме, прежде всего, страдает кардиальный жом.
Функция кардиального жома теряется, он неподвижен - либо зияет, либо спазмирован.
Z-линия слабо выражена или стерта.
Рефлюкс-эзофагит.
Слизистая оболочка в области кардиоэзофагеального перехода мелкозернистая, тусклая.
Контактная кровоточивость,
ригидность при инструментальной пальпации.
Встречается у 5% больных злокачественными опухолями. Преобладают мужчины пожилого и старческого возраста (80% пациентов старше 60 лет). На долю аденокарциномы приходится 5-10% злокачественных опухолей, а более 90% всех злокачественных опухолей пищевода являются плоскоклеточным раком.
К предрасполагающим факторам относят курение, злоупотребление алкоголем, особенности питания (горячая, жирная пища, копчености), ахалазию кардии, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, стриктуры, полипы, дивертикулы пищевода.
Эзофагоскопия с биопсией имеет ключевое значение в диагностике злокачественных опухолей пищевода, в том числе для выявления ранних признаков рака и морфологической верификации диагноза.
Ранними эндоскопическими признаками рака пищевода являются локальное утолщение и ригидность стенки, сглаженность складки или складок, выявление участка измененного цвета, контактное кровотечение.
Раки пищевода могут расти как экзофитно, так и эндофитно или иметь смешанный рост.
Для экзофитной формы рака пищевода характерны раковые узлы с неровными краями и грубой поверхностью, на которой наблюдаются кровоточащие изъязвления, некротические массы и фибринозные налеты, сужение просвета. Нередко опухоль изъязвляется и имеет вид кратера с распадом в центре, плотными и ригидными краями.
При эндофитном росте наблюдаются стенозирующий (характерны циркулярное сужение просвета пищевода с ригидными стенками, сглаженность складок, измененная окраска с цианотичным оттенком и контактной кровоточивостью) и инфильтра- тивно-язвенный (сопровождается также плоскими кровоточащими изъязвлениями, создающими картину «рваного рельефа») варианты опухоли.
Во всех случаях выявления злокачественных опухолей пищевода необходима множественная биопсия, особенно на границе опухоли со здоровыми тканями.
Рак пищевода эндоскопически выглядит следующим образом:
Плоскоклеточные ороговевающие или базально-клеточные раки обычно растут эндофитно, подслизисто, равномерно циркулярно суживая просвет пищевода, стенка в зоне опухолевого роста ригидная, имеет белесый оттенок, легко контактно ранима, кровоточит.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПИЩЕВОДА
б) красный;
в) смешанный;
г) скрытый (диагностируется только с помощью окрашивания)
2. Более поздние стадии рака пищевода
а) полиповидный «злокачественный полип»;
б) бородавчатый;
в) грибовидный.
а) изъязвленный;
б) язвенная форма («злокачественное изъязвление»).
а) инфильтративный.
По данным В. Т. Ивашкина и соавт. при рак пищевода I стадии выглядит как небольшое выбухание слизистой оболочки. У больных II стадией рака отмечается ригидность стенки пищевода - она остается неподвижной не только под влиянием пульсаций сердца, аорты, дыхательных движений, но и при инструментальной «пальпации». Рак III и IV стадии выглядит как бугристая сероватая масса, легко кровоточащая при инструментальной «пальпации». При развитии распада виден кратер с подрытыми краями. Рекомендуется брать биопсийный материал из не менее чем 5-6 мест из краев кратера.
Дифференциальная диагностика рубцового стеноза и рака пищевода
|
Саркомы пищевода встречаются в 200 раз реже рака и составляют 8% сарком пищеварительного тракта; эндоскопически делятся на экзоэзофагеальные, интрамуральные (инфильтрирующие), эндоэзофагеальные. Наиболее частыми видами саркомы являются изолированный лимфогранулематоз, ретикулосаркома и (злокачественные лимфомы), имеющая очаговую и диффузную формы. Реже встречаются фибросаркомы, миосаркомы, меланосаркомы и другие виды сарком.
Саркома пищевода мало отличима от рака, ей более свойственны плоские и многочисленные изъязвления, мягкость консистенции, сохраненная эластичность стенок, меньшая контактная кровоточивость, большая протяженность поражения, отсутствие супрастенотического расширения, яркость цвета.
Более точный ответ дают биопсия и цитологическое исследование биоптата.
Опухоли пищевода могут осложняться кровотечением, нарушением проходимости (стенозом), пенетрацией, перфорацией.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургПлоскоклеточный рак – это опухоль, которая берет свое начало из клеток эпителия, которые покрывают внутреннюю поверхность пищевода. Это самая распространенная форма онкологии пищевода. Она составляет 90% случаев и отличается относительно медленным течением. Плоскоклеточный рак в несколько раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Заболеванию больше подвержены люди среднего и старшего возраста.
Самыми опасными считаются опухоли среднего отдела. Это объясняется тем, что они имеют особенность прорастать в сердце, трахею и другие органы. Наиболее легкой считается поверхностная форма рака. Такая опухоль имеет вид бляшки, возвышающийся над поверхностью слизистой. Она не достигает больших размеров и не склонна к прорастанию.
Симптомы заболевания:
Существует несколько видов плоскоклеточного рака пищевода.
Наилучшие результаты в лечении плоскоклеточного рака дает комбинация хирургических методов и лучевой терапии. Курсы гамма-терапии назначаются до и после операции. Если начать лечение болезни на ранних этапах, то вероятность полного выздоровления достигает 80-90%.
Данный хирургический метод используют для оценивания состояния брюшных органов, выявления злокачественных патологий, лечения воспалительных процессов и варикозного расширения вен. Операцию проводят с использованием специального оптического оборудования.
Как и для других злокачественных новообразований, не существует одной конкретной причины или предрасполагающего фактора, вызывающих развитие опухоли.
Большое значение имеет питание. Избыток крахмалистой пищи, малое употребление свежих овощей и фруктов, недостаток в рационе животных белков и избыток животных жиров, как показывают исследования, способствуют развитию заболевания.
Отрицательную роль играет злоупотребление алкоголем, курение, нерегулярное питание, плохое пережевывание пищи. Как выяснили исследователи, рак желудка в 3,4 раза реже встречается у людей, которые вскармливались грудным молоком более года.
Несомненно, большую роль играет наличие хронических болезней желудка. При длительном существовании хронического воспалительного процесса в слизистой желудка (хронический гастрит), при наличии гастродуоденального рефлюкса, когда происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи в желудок, происходит перестройка желудочного эпителия в кишечный (метаплазия эпителия), это является фоном для роста злокачественных опухолей.
Также часто к злокачественным опухолям желудка приводят полипы, наличие язв, которые трансформируются в злокачественную форму. Поэтому своевременное лечение этих заболеваний желудка имеет профилактическое значение для рака желудка.
Для выбора правильной тактики лечения необходимо сначала определиться, к какому виду относится данная раковая опухоль. Для того чтобы наиболее точно описать новообразование существует несколько классификаций.
Классификация рака желудка важна для определения тактики лечения, выбора вида операции и определения прогноза жизни для пациента.
Опухоли разделяют по локализации в различных отделах желудка: кардиальный отдел, дно, тело, антральный и пилорический отделы желудка.
На тактику лечения влияет гистологическая структура опухоли: наиболее часто встречается аденокарцинома (95%), реже плоскоклеточный, недифференцированный и мелкоклеточный раки.
Также для тактики лечения и дальнейшего прогноза принципиальным является определение стадии заболевания. В настоящее время стадия рака определяется в соответствии с международной классификацией по распространенности процесса (система TNM).
В соответствии с ней оценивают 3 основных показателя: T — отражает глубину прорастания опухоли в стенку желудка, окружающие ткани и органы; N — определяет количество пораженных лимфоузлов; M — определяет наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
При раке пищевода 3-й степени опухоль проросла через все слои пищевода и затронула окружающие органы. На этой стадии обнаруживаются метастазы в ближайших лимфатических узлах.
Если по состоянию здоровья пациенту можно сделать операцию, то это будет обширное вмешательство. Хирург удалит значительную часть пищевода и лимфатические узлы. В этом случае около 10% больных живут более 5 лет.
Если же опухоль затронула жизненно важные органы, то назначается поддерживающее (паллиативное) лечение. В этом случае продолжительность жизни составляет 8-12 месяцев.
У каждого злокачественного заболевания есть «излюбленные» локализации метастазов. Рак желудка преимущественно распространяется в брюшной полости - имплантационно и по лимфатической системе, опухолевые отсевы в легкие и кости для него совсем не типичны.
Своевременное обнаружение рака пищевода осложнено. Это объясняется бессимптомностью протекания процесса и небольшим количеством эффективных методик для диагностики доклинических стадий. Поэтому важно людям с высоким фактором риска проходить регулярные осмотры и обследования с целью своевременного обнаружения опухоли и ее дифференциации от других патологий.
Если ранее поставлен диагноз «пищевод Барретта», когда нормальный плоский эпителий стенок замещается цилиндрическим, больной должен раз в несколько лет проходить эндоскопию для забора биоптата с подозрительных участков слизистой органа, так как состояние относится к предраковым.
Раз в год нужно проходить обследование, если обнаружена дисплазия клеток (неправильное развитие тканей слизистой). Если состояние является выраженным, показано частичное удаление пищевода, что позволяет сократить риски малигнизации (трансформации в рак).
Как любая онкология, рак пищевода относится к тяжелым недугам с серьезными последствиями. Благоприятный прогноз возможен только при обнаружении его на доклинической стадии. Поэтому крайне важна своевременная диагностика. Для этого существует ряд методов.
Онкология пищевода подтверждается на основе результатов нескольких методик обследования.
При обнаружении симптомов рака пищевода следует обратиться к семейному терапевту. После осмотра, взятия общих анализов, врач направит больного на консультацию к онкологу. Общие способы диагностики включают:
Рентген с контактным веществом применяют из-за сложности просмотра контуров пищевода.
Так как на общих рентгеновских снимках визуализация контуров пищевода затруднена, рекомендуется применение контрастного вещества в виде бариевой суспензии. Пациент должен выпить белую, мелоподобную жидкость.
С первыми глотками будет произведен ряд снимков по мере заполнения пищевода суспензией. Барий окрасит контуры внутренней стороны стенок пищеварительной системы.
Это позволит визуализировать внутренние края опухоли.
После исследования у пациента возможен запор и появление белого стула. Это явление считается нормальным и лечения не требует.
При обнаружении рака пищевода потребуется проведение других тестов с целью оценки степени распространения заболевания.
Часто метастазы обнаруживаются в печени, легких, желудке, лимфоузлах.
Хорошо изучена роль полипов в формировании злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Аденоматозные полипы желудка, особенно с ворсинками и больше двух сантиметров тоже могут стать причиной рака. Все полипы удаляют при гастроскопии, потому что только исследование всего доброкачественного разрастания слизистой под микроскопом может исключить или подтвердить начало перехода в рак.
Препараты для лечения язвенной болезни из группы ингибиторов протонной помпы способствуют образованию ямчатых полипов с низкой вероятностью перерождения.
Применения для обезболивания нестероидных противовоспалительных препаратов способствует воспалению полипозных разрастаний слизистой оболочки, а воспаление - это пролиферация с возможностью трансформации клетки в рак.
Симптомы рака желудка в то время, когда его можно вылечить, практически отсутствуют или принимаются за банальные и бесследно проходящие желудочные страдания. Явные клинические проявления заболевания часто ставят под сомнение возможность радикального лечения.
На начальном этапе симптомы рака желудка нечеткие и часто вовсе не наблюдается каких-либо явных признаков неблагополучия. Если есть какое-то желудочное недомогание, то симптомы его не специфичны для злокачественной опухоли. Самое частое - извращение аппетита и его ухудшение может быть признаком любого желудочного заболевания, не только рака.
После постановки диагноза можно попытаться ретроспективно отследить первые проявления болезни, хотя невозможно точно сказать, что желудочные проблемы вызывала именно опухоль, а не гастрит - диспепсия. Клинические проявления злокачественного новообразования ничем не отличаются от гастритических жалоб, время от времени беспокоящих всех взрослых людей.
Клинические симптомы зависят от размера и расположения раковой опухоли в органе.
При локализации образования во входном отделе, ощущается комок, мешающий продвижению пищи по пищеводу и появляется отрыжка съеденным. Человек избегает твёрдой еды, переходя на жидкую пищу.
Первые проявления рака желудка могут отличаться в зависимости от расположения опухоли:
Лабораторные показатели помогут врачу оценить тяжесть онкопатологии и ее стадию.
Проведение общего анализа крови позволяет установить следующие отклонения:
В рамках биохимического исследование отмечается повышение антитромбина, снижение общего белка, при этом количество глобулинов увеличивается, а альбуминов – уменьшается.
Однако основным лабораторным анализом в диагностике рака является определение онкомаркеров – специфических белков, которые продуцируют раковые клетки. В качестве материала используют сыворотку крови из вены.
Кровь берут строго натощак (последний прием пищи должен быть за 8-9 часов до манипуляции). Самые распространенные онкомаркеры при появлении новообразования в желудке – СА72.
4, СА19. 9 и РЭА.
Их концентрация в значительной степени повышается при развитии метастаз.
Важно помнить, что тест на наличие онкомаркеров нельзя использовать в качестве единственной диагностики онкозаболевания. В некоторых случаях при наличии опухоли в желудке эти специфические белки не определяются в крови.
Эти методы используют в качестве дополнительной диагностики для подтверждения патологии желудка. Они позволяют определить нарушение целостности слизистой органов желудочно-кишечного тракта.
Перед исследованием пациент должен в течение нескольких дней придерживаться диетического питания, отказаться от приема некоторых препаратов. Достоверным считается результат после проведения двухразового анализа.
Проведение Гваяковой пробы позволяет исследовать рвотные массы на наличие скрытой крови. Это исследование проводят при возможности.
Метод предполагает определение атипичного гена CDH1, который определяет наследственную предрасположенность к развитию опухоли в желудке. Подобная диагностика показана пациентам, в семье которых диагностировались случаи онкопатологии.
Симптоматика, которую вызывает опухоль в желудке, играет важную роль в диагностике онкопатологии. Однако применение инструментальных методик позволяет точно установить наличие рака.
Применяется при наличии обширной симптоматики, когда можно заподозрить развитие нескольких патологий. Дифференциальная диагностика предполагает исключение признаков, которые не относятся к заболеванию, чтобы установить единственную болезнь у каждого конкретного пациента
Самым сложным процессом является дифференциация изъязвленной формы рака от язвы желудка. Заболевания имеют схожую симптоматику, отличие патологий является лишь разная интенсивность проявлений. Также дифференциальная диагностика позволяет дифференцировать рак и доброкачественный полип.
Современная медицина предполагает использование широкого арсенала методик в рамках диагностики рака. Это позволяет своевременно установить онкопатологию и назначить эффективное лечение. Важно при появлении тревожных симптомов незамедлительно обратиться к онкологу. Помните, рак не приговор!
Обследование необходимо для разработки тактики лечения рака. Необходимо узнать размеры опухоли в органе, определить, насколько ей удалось распространиться по организму. Поэтому эндоскопическое исследование будет сделано повторно, другими способами узнать истинное положение дел не представляется возможным.
Чтобы наркоз не принес неприятных неожиданностей, нужно знать состояние сердечно-сосудистой системы, и пройти консультирование анестезиолога.
Злокачественная опухоль желудка сильно нарушает биохимический баланс, потребуется сдать развернутый анализ крови с факторами свертывания и определить по элементам крови, какие питательные вещества - нутритивная поддержка необходима перед и после операции.
Рак желудка впервые успешно прооперировал австриец Бильрот в конце XVIII века. За прошедшие полтора века изменились лечебные подходы к большинству злокачественных новообразований, появилось множество противоопухолевых лекарств, но надежду на излечение рака желудка дает только операция.
Выделяют несколько способов проведения диагностики:
Главным методом диагностики рака пищевода называют рентгеновское исследование. При его использовании, возможно, установить какой формы заболевание, и какова протяженность опухолевого образования. Также провести локализацию, определить появление осложнений.
При стандартном исследовании грудной клетки не видно пищевода, как отдельного органа, все сливается в одну массу. Чтобы решить эту задачу, стали использовать только исследование пищевода с помощью рентгена. Нашли специальный способ, при котором применяются растворы контрастного характера, не дающие проход посылаемым лучам.
Одним из них является сульфат бария. Больной пьет его, затем сразу делают рентгеном снимок, на котором четко прослеживаются очертания пищевода.
Если есть злокачественные образование, очертания будут изменены и это будет отчетливо показано. Следовательно, при предположении диагноза рак пищевода рентген читается эффективным методом диагностики.
Рентген пищевода с барием
При выявлении болезни рак пищевода диагностика проводится также методом эзофагоскопии. С помощью этого метода можно уточнить локализацию опухолевого образования, определить его размеры. Кроме этого можно узнать фоновое состояние слизистой пищевода, множественность поражений.
Во многих случаях в ходе проведения эндоскопии проверяется одновременно желудок, пищевод и двенадцатиперстная кишка. Больной, проходя эндоскопию, подвергается воздействию анестезии на местном уровне.
Затем помещается аппарат в горло больного, он попадает в пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. Таким образом, появляется возможность проверить все органы человека изнутри. На одной стороне аппарата находится видеокамера с подсветкой. Изображение, которое получается при обследовании, выходит на монитор. Это дает возможность осмотреть каждый миллиметр пищевода.
Процедура эндоскопии пищевода
Эндоскоп также имеет приспособление, которым можно взять образец кожной ткани.
Сегодня именно эндоскопия считается достоверным способом обнаружить рак пищевода на начальном периоде.
Рак пищевода может быть обнаружен при эндоскопическом или контрастном рентгенологическом обследовании пищевода, но окончательный диагноз можно поставить только после гистологического исследования образцов опухоли.
При стандартной рентгенографии грудной клетки пищевод сливается с окружающими его органами – на итоговом изображении он не виден. Для решения этой проблемы был разработан метод рентгенографии пищевода – для этой процедуры применяют контрастные растворы, которые не пропускают рентген-лучи. Чаще всего используют раствор сульфата бария – густую жидкость белого цвета.
Пациент выпивает раствор, одновременно с этим производят рентгеновский снимок. На полученном изображении отлично виден раствор бария, который повторяет контуры желудка и пищевода. В случае если имеет место онкологическое поражение пищевода, рельеф его контуров значительно изменяется, что видно на снимке.
Эндоскопическое обследование пищевода называется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В большинстве случаев в ходе проведения данной процедуры исследуют одновременно пищевод, двенадцатиперстную кишку и желудок. Обследование производится под местной анестезией.
Врач через рот пациента вводит эндоскоп, проводит его в глотку, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, что позволяет осмотреть внутреннюю поверхность этих органов. Эндоскоп – это тонкий и гибкий шланг, на конце оснащённый видеокамерой и подсветкой. Получаемое изображение выводится на монитор, что позволяет детально обследовать каждый сантиметр пищевода.
Помимо этого эндоскоп оснащён приспособлением для взятия образцов ткани. На данный момент эндоскопическое исследование и последующая биопсия – это единственный метод, дающий возможность абсолютно достоверно определить рак пищевода на ранней, бессимптомной, стадии.
Метод, позволяющий врачу видеть клеточную структуру тканей пациента на глубину до 2-х миллиметров. Для проведения обследования применяют эндоскоп, оснащённый специальным излучателем и оптическим датчиком. Излучатель посылает инфракрасный лазерный луч, а датчик принимает отражённый сигнал и передаёт информацию для анализа.
Принцип проведения исследования аналогичен УЗИ, но используются не звуковые, а световые волны. Инфракрасное излучение безвредно для тканей, а длина волны даёт возможность поставить диагноз, не прибегая к биопсии. Метод позволяет определять рак пищевода на доклинической стадии.
Данная методика основана на выявлении в крови пациента особых веществ, которые выделяет новообразование. Для рака пищевода выявлены маркеры CYFRA 21-1, TPA, SCC.
Но, к сожалению, уровень указанных маркеров повышается только у 40% пациентов с раком пищевода и, как правило, такое повышение наблюдается только на поздних стадиях развития болезни, сопровождающихся большим количеством других – более явных симптомов.
Открытие маркеров, подходящих для выявления рака на доклинической стадии, является одним из предметов современных исследований.
После того, как рак пищевода диагностирован, врачи проводят ряд дополнительных обследований, необходимых для определения стадии патологического процесса и границ поражения пищевода:
« предыдущая страница | продолжение статьи »
Материал оказался полезным?
abromed.ru
УДК 616.329-006.6-072.1
Б. К. Поддубный, Ю. П. Кувшинов, А. Н. Губин, Г. В. Унгиадзе,
О. А. Малихова, И. П. Фролова, С. С. Пирогов
РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
Рак пищевода (РП) относится к распространенному виду злокачественных опухолей и имеет неблагоприятный прогноз, что в первую очередь обусловлено его поздней диагностикой. Несмотря на успехи хирургического, лучевого и лекарственного лечения, 5-летняя выживаемость при РП остается низкой.
Подавляющее большинство пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу дисфагии разной степени выраженности, что свидетельствует о значительной распространенности опухолевого процесса.
В настоящее время ведущим методом диагностики РП является эндоскопический, позволяющий визуально оценить характер процесса и его распространенность. Следует выделять два принципиально отличающиеся друг от друга раздела эндоскопической диагностики РП: первый - диагностика распространенного, имеющего клинические проявления РП, второй - выявление раннего бессимптомного РП.
Эндоскопическая диагностика распространенного РП в большинстве случаев не представляет трудностей, так как его семиотика хорошо известна. По современной классификации, предложенной Японским обществом по заболеваниям пищевода в 1992 г., выделяют 5 макроскопических типов РП: экзофитный, язвенный, язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный и смешанный (неклассифицируемый тип).
Клиническая картина раннего этапа рака желудка, на котором болезнь можно излечить полностью, мало отличается от признаков других желудочных болезней.
Вот почему главную роль в дифференциальной диагностике играет эндоскопия и гастроскопия с биопсией и дальнейшим гистологическим исследованием образца ткани, взятого из стенки желудка.
Диагностика желудка на наличие первых признаков онкологических опухолей должна стать обязательной процедурой для всех людей после 40 лет, имеющих заболевания пищеварительных органов.
Особенно это касается язвенных больных, у которых выявлена бактерия Helicobacter pylori. Медицина окончательно установила взаимосвязь между развитием онкологических новообразований желудка и инфицированием Helicobacter pylori. Бактерия отнесена врачами к канцерогенам первой группы и является первостепенным фактором риска развития рака некардиального отдела желудка.
Раннее выявление опухолевых образований помогает назначить хирургическую операцию именно тогда, когда это позволит достичь полного излечения больного с пожизненной ремиссией. Это возможно лишь на стадиях до появления метастазов и распространения раковых клеток по организму по лимфе и крови.
Исследование крови позволяет определить наличие специфичных белков – онкомаркеров, являющихся продуктом жизнедеятельности злокачественного новообразования. Наиболее распространёнными онкомаркерами при раке желудка являются: СА72.4, СА19.9 и РЭА.
Уровень онкомаркеров повышается при метастазировании опухоли. Однако по анализу крови на ранних стадиях рака желудка трудно определить наличие заболевания, так как онкомаркеры могут присутствовать в русле в небольшом количестве или не обнаруживаются вообще.
Существует несколько направлений лечения рака пищевода. Это операция, лучевая терапия, химиотерапия. Они могут использоваться как по отдельности, как и совместно. Схема лечения больного определяется индивидуально, исходя из особенностей болезни, расположения опухоли и стадии рака.
Хирургическое лечение применяют в том случае, когда опухоль находится в нижней или средней части пищевода. Его преимущество в том, что в ходе операции удается восстановить просвет пищевода и нормализовать питание.
Первый тип операций: вырезают пораженный участок пищевода, отступая вверх и вниз не менее чем по 5 см. Иногда при этом удаляют и верхний отдел желудка. Оставшуюся часть пищевода подшивают к желудку.
Народные методы лечения рака пищевода требует определенной предварительной подготовки. В первую очередь больной должен отказаться от:
Во-вторых, в основу рациона должны составлять продукты из твердой пшеницы, сырые овощи, фрукты и различные соки.
В-третьих, необходимо настроиться только на положительный результат. Больной должен воздерживаться от излишних эмоциональных напряжений. Он обязан достичь духовного равновесия. После чего, можно приступать к курсу лечения рака пищевода народными методами.
При раке желудка тактику лечения определяет распространенность злокачественной опухоли. Всех пациентов по лечебной стратегии, ориентированной на максимально высокую продолжительность жизни при приемлемом качестве, разделяют на три группы:
Только хирургическое удаление опухоли дает надежду на излечение, в спектр рекомендованных стандартами вмешательств включены резекция - удаление части желудка и полное удаление - гастрэктомия, при минимальном поражении слизистой используются инновационные эндоскопические операции, сохраняющие орган, а с ним и хорошее качество долгой жизни.
При небольшом раке общепринятая и чаще всего используемая тактика - резекция желудка, при распространенной опухоли - гастрэктомия.
При метастазах исключается радикальное лечение, в этот период раковые клетки разносятся по организму кровью и лимфатической жидкостью, процесс называется диссеминация. Абсолютно противопоказано хирургическое вмешательство при нескольких метастазах рака желудка в легочной ткани и печени.
При единичных и медленно растущих опухолевых узлах консилиумом должен обсуждаться вопрос о целесообразности удаления части пораженного метастазами легкого или печении, исключительно при возможности полного «освобождения» организма от рака - не должно оставаться ни одного новообразования.
Удалить пораженные раком лимфатические узлы за пределами брюшной полости или опухолевые отсевы на брюшине не удастся, поэтому операция противопоказана.
Если обследование выявляет крупное новообразование, это ещё не означает, что пораженную часть или весь орган можно удалить. Уверенность в резектабельности даст только выявляющая скрытые очаги и метастазы по брюшине диагностическая лапароскопия, поэтому она введена в стандарты лечения рака.
Прорастание опухолевого конгломерата в другой орган тоже не исключает иссечения, такие крупные и тяжелые операции уже выполняются. Хирургический этап дополняется циклами химиотерапии.
При сомнении в возможности удаления тоже назначается химиотерапия, после нескольких циклов для выяснения динамики проводится повторное обследование и обсуждается вопрос о возможности удаления.
При отказе от оперативного лечения по причине слишком большого размера опухолевого конгломерата или неважного состояния пациента, при метастазах выполняется химиотерапия.
Всегда остается возможность паллиативного - уменьшающего тягостные проявления заболевания хирургического лечения.
Если новообразование перекрывает вход в желудок, лишая пациента возможности питаться, то устанавливается гастростома - трубка, через которую специально подготовленная пища вводится непосредственно в желудочно-кишечный тракт.
При кровотечении из опухоли, проявляющейся рвотами и жидким стулом на фоне ухудшающего состояния, при эндоскопическом исследовании перевязывается сосуд или проводятся другие кровоостанавливающие манипуляции.
Основным радикальным методом лечения рака желудка является хирургическая операция: субтотальная дистальная, субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия. При этом главным условием радикальности операции является удаление единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой.
Хирургическое лечение может быть комбинировано с химиотерапевтическим или лучевым воздействием на опухолевый процесс. В любом случае порядок и вид лечения определяется индивидуально, исходя из вида опухоли, ее структуры, локализации и распространенности с учетом возраста пациента и его сопутствующей патологии.
Лечение рака желудка в настоящее время проводится как по программам высокотехнологичной медицинской помощи Минздрава России, так и по полису ОМС (ВМП в ОМС).
Для определения наиболее правильной тактики и выбора способа лечения необходима консультация хирурга.
Удаление части пищевода – это серьезное хирургическое вмешательство. Доктора изучают физическое состояние пациента, сможет ли он перенести операцию. Пациент встречается перед эзофагэктомией с анестезиологом. Выполняются диагностические процедуры, изучающие общее состояние здоровья, работу сердца и легких.
Чаще всего выполняют эзофагэктомию, когда удаляют часть пищевода с опухолью. Сохранившийся сегмент пришивают к желудку. Проводят ее с применением двух подходов:
В процессе этих оперативных вмешательств также часто резецируют верхний сегмент желудка. После такой операции желудок будет выше диафрагмы. Это может повлиять на процесс приема пищи.
Операция при раке пищевода – это единственный шанс на полное выздоровление для больных с I, II и III стадиями. Лучшие результаты наблюдаются у тех пациентов, которые прошли курс лучевой терапии до и после операции.
Операции проводятся пациентам младше 70 лет. При условии, что у них не обнаружены метастазы в других органах.
Противопоказаниями для операции являются:
Таким больным назначается поддерживающее лечение, направленное на улучшение качества жизни.
Перед поступлением в хирургическое отделение пациенту необходимо подготовить результаты:
За 7 дней до проведения операции пациент прекращает принимать противосвертывающие препараты и Токоферол (витамин Е).
По окончании хирургической процедуры пациента переводят в палату интенсивной терапии – это необходимо для обеспечения полного контроля за медленным пробуждением после наркоза. Пребывание в послеоперационном отделении длится сутки, затем пациент переводится в хирургический стационар. В первые двое суток пациент будет ощущать боли и дискомфорт в прооперированной зоне.
Основными операциями при раке желудка являются:
В обоих случаях производится восстановление целостности желудочно-кишечного тракта путем создания анастомозов (соединений) между пищеводом, или оставшейся верхней частью желудка и тонкой кишкой (двенадцатиперстной или тощей).
Сейчас оперативное лечение на ранних (1 и 2 стадиях заболевания) может выполняться лапароскопическим (эндовидеохирургическим) способом. То есть операция проводится без большого разреза на брюшной стенке через проколы с помощью оптического оборудования и специальных инструментов. При этом необходим только небольшой разрез для извлечения удаленного желудка с опухолью.
В последнее время, благодаря развитию медицинских технологий, появилась возможность лечения «раннего рака» эндоскопическим способом (эндоскопическая резекция слизистой - EMR или эндоскопическая подслизистая диссекция - ESD).
Однако, это становиться возможным, если опухоль выявлена на самом начальном этапе развития, когда злокачественные клетки не вышли за пределы слизистой оболочки желудка или полипа.
Лапароскопия во время беременности
Полное излечение от рака пищевода возможно. Чем раньше пациент обратился за помощью, тем выше шансы, что опухоль удастся полностью уничтожить и не допустить рецидивов.
После оперативного вмешательства пациенту регулярно проводят профилактические обследования, которые позволяют своевременно выявить рецидив злокачественного процесса. Продолжительность жизни зависит от того, на какой стадии болезни была проведена операция по удалению опухоли. Если онкологическая патология была обнаружена на ранней стадии, то человек живет несколько десятков лет.
По данным медицинской статистики, выживаемость больных карциномой желудка после хирургического вмешательства – около 20%. К сожалению, такой низкий показатель объясняется редкостью раннего выявления злокачественного поражения желудка. В случаях появления отдаленых метастаз жизнь пациента значительно сокращается, операция всего лишь облегчает его самочувствие.
Прогноз для жизни при раке желудка определяется той стадией болезни, в какой больной обратился за хирургической помощью.
Прогноз наиболее благоприятен при ранних формах рака желудка. Так, например, при обнаружении злокачественных клеток в полипе желудка или опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки, эндоскопическое лечение может обеспечить полное выздоровление. На 1 стадии опухолевого процесса своевременное хирургическое лечение обеспечивает выживаемость в 80- 90% случаев.
При 2-3 стадиях прогноз во многом зависит от морфологической структуры опухоли, количества метастазов в регионарных лимфатических узлах (прямо пропорционален их числу).
При 4 стадии прогноз уже неблагоприятный, и надежда на выздоровление может быть только в случае полного удаления опухоли в результате расширенных операций.
При раке пищевода разделяют 4 стадии нарушения глотания. Их необходимо учитывать при составлении меню и приготовлении блюд.
Степени дисфагии:
При раке желудка больной получает недостаточно питательных веществ. Это приводит к дефициту витаминов и микроэлементов, а также белков, жиров и углеводов.
Организм сначала использует жировые запасы, потом начинает расходовать белок из мышц. Это приводит к сильному истощению, падению иммунитета и присоединению вторичных заболеваний.
Поэтому важно, чтобы меню больного было полноценным и разнообразным.
Для облегчения прохождения пиши по пищеводу, блюда должны быть полужидкие, протертые. Без частичек, которые бы могли перекрыть просвет. Необходимо дробное питание: 8-10 раз в сутки, но небольшими порциями. Это позволит довести объем пищи до 2,5-3 килограммов и поддержать силы для борьбы с болезнью. Объем жидкости не должен превышать полутора литров.
В продаже есть готовые смеси для питания с необходимым составом полезных веществ. Они выпускаются в виде жидкостей и их удобно использовать в больницах. Они также есть в виде растворимого порошка, наподобие детского питания. Их можно употреблять в домашних условиях.
Необходимо полностью исключить из рациона жирные, копченые и жареные блюда, газированные и крепкие спиртные напитки. Не рекомендуется пить свежее молоко, которое может вызвать процессы брожения в желудке. Специи и приправы необходимо свести к минимуму.
Рекомендуется употреблять: мясные и рыбные бульоны, супы-пюре, протертые блюда из круп с добавлением яиц и сливочного масла, сливки, кисломолочные продукты. Мясные и рыбные блюда лучше готовить на пару, а потом протирать и добавлять немного жидкости. Фрукты и ягоды лучше употреблять в переработанном виде. Они должны быть очищены от кожуры и быть приготовлены в виде пюре, желе или киселей.
Пища должна быть слегка теплой. Это устранит дискомфорт и облегчит ее прохождение по пищеводу.
Пищевод является частью системы пищеварения, основные функции которой – продвижение пищевого комка от верхней (гортанной) зоны до диафрагмального отверстия в желудок.
Этот орган представляет собой полую внутримышечную трубку, которая проталкивает комок к желудку посредством рефлекторного сжатия/ослабления участков мышц либо под давлением.
Некоторые негативные качественные характеристики поступаемой в пищевод пищи и/или жидкости могут спровоцировать его травмирование либо ожег, что чревато в дальнейшем развитием раковой опухоли.
Раком пищевода называют злокачественную опухоль, образовавшуюся на стенках органа. Наиболее распространенными являются поражения его нижней части (половина случаев), а также средней (40%), и наименее встречаемы новообразования в верхнем отделе (10%).
На начальных стадиях роста раковое формирование ничем себя не проявляет (протекает бессимптомно). И только на этапе сужения просвета пищевода наполовину, появляются первые признаки в виде затрудненного глотания.
Существует три формы неоплазии пищевода:
Основными факторами, провоцирующими рост опухоли, является жесткая плохо пережеванная либо слишком горячая пища, злоупотребление алкоголем или его суррогатами (что увеличивает риск рака в 12 раз) и курение (повышающее опасность заболевания в 4 раза).
Рак пищевода составляет около 6 процентов всех онкозаболеваний и чаще всего поражает мужчин (в 4 раза) в пенсионном возрасте – 55-65 лет. По статистике – из 10 тысяч населения такое заболевание выявлено у 7 человек.
Для подтверждения подозрений на злокачественную опухоль пищевода, определения ее классификации, размеров, стадии развития, а также возможное начало метастазирования, проводится ряд диагностических мероприятий.
Наиболее эффективными способами выявления рака являются: исследование крови больного, рентген с контрастным веществом, томографии (компьютерная, магнитно-резонансная и другие), эндоскопия и, конечно, биопсия.
О последних достижениях в области ранней диагностики опухолей пищевода, можно узнать из доклада профессора М.Ю. Бяхова:
Общий анализ сыворотки крови берется для лабораторного исследования определенных показателей, которые укажут на наличие злокачественного образования в пищеводе. К ним относятся:
Для уточнения диагноза, кровь исследуется также методами иммунодиагностики с целью определения онкомаркеров, которые представляют собой определенные белковые структуры, характерные для онкологических процессов. Рак пищевода определяет наличие таких антител: SCC, CYFRA 21-1, а также TPA, количество которых увеличивается по мере развития заболевания.
Ввиду того, что на обычных рентгеновских снимках различить пищевод нет возможности, для визуализации его стенок применяется специальное окрашивающее (контрастное) вещество – суспензия бариевой взвеси. Производить снимки начинают сразу при первом глотке жидкости, и все время, по мере заполнения органа.
Наличие злокачественной опухоли имеет на снимках такой вид:
Также по снимкам возможно определение спастических (судорожных) явлений, ретроперистальтических движений и забрасывания бария в дыхательные органы в связи с наличием свища.
Ранним стадиям развития неоплазии пищевода на рентгеновских снимках будет соответствовать небольшой выступ (похожий на ступеньку) при общем ровном контуре. С целью визуализации протяженности новообразования, пользуются методом обратного забрасывания бария в пищевод из желудка, что происходит при косом положении.
При диагностике рака пищевода высокую эффективность показывает томография: компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная. Они позволяют визуализировать орган с возможными его патологиями в трехмерном пространстве, но основываются на разных принципах действия.
МРТ путем послойного сканирования пищевода, основанного на безвредных магнитно-ядерных полях , объединяет и оцифровывает полученные данные, что позволяет получить реальную модель органа.
Визуализировать патологические изменения возможно по различной реакции тканей на магнитное поле. Таким образом, с высокой точностью определяется локализация опухоли, ее размеры (от 1 мм в диаметре) и возможные метастазы.
МРТ – бесконтактный метод диагностики, который, при необходимости, может проводиться с применением подкрашивающего (контрастного) вещества. Но для процедуры имеется ряд противопоказаний:
КТ основывается на результатах послойных рентгеновских снимков , которые производятся из вращающего вокруг пациента датчика. Далее, полученная из снимков тончайших срезов информация сопоставляется в компьютере, что позволяет с высокой точностью определить состояние, толщину и эластичность стенок пищевода.
Для повышения результативности визуализации применяется контрастное вещество. Таким образом оценивается не только наличие/отсутствие новообразования, но также его размеры и степень распространения на другие ткани и органы. Подобные выводы делаются на основании:
КТ позволяет определить рак на ранних стадиях формирования.
ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) допускает определение опухоли до 2 мм глубиной. Это благодаря лазерному лучу, который отправляется из специального излучателя, расположенного на конце зонда (эндоскопа). Там-же расположен оптический датчик, считывающий получаемые данные и отправляющий их на анализ.
Этот метод подобен УЗИ, но вводится непосредственно в пищевод и применяет более длинные волны, что позволяет точно диагностировать рак на доклиническом этапе развития, не прибегая к биопсии.
Эндоскопия (эзофагоскопия или эзофагогастродуоденоскопия) рака пищевода проводится посредством введения пациенту через рот под местной анестезией гибкого шланга (зонда), имеющего на конце камеру с подсветкой.
Также эндоскоп оснащен специальным приспособлением для забора материала со слизистой оболочки (биопсии) с целью последующего его исследования. При этом изнутри проверяются одновременно пищевод, желудок, а затем – 12-перстная кишка. Полученное изображение выводится на монитор.
Эндоскопия имеет два раздела: первый – выявление распространившейся опухоли, которая уже клинически проявляется; второй – определение рака на ранних стадиях, протекающего бессимптомно.
Первый раздел не предполагает трудностей в диагностике новообразования, которое выглядит как экзофитное разрастание (на ножке внутрь просвета), блюдцеобразное изъязвление либо инфильтративная опухоль, распространенная в подслизистом слое и стенозирующая просвет без визуального проявления.
Как выглядит опухоль на камере эндоскопа, можно посмотреть в этом видео:
Тогда как на ранних стадиях раку пищевода свойственно бессимптомное течение с минимальными поражениями слизистой, которые визуально можно трактовать как воспаление. В этом случае повысить эффективность метода можно при помощи:
Таким образом, эндоскопия дает возможность исследования пристеночного новообразования, раковой язвы, циркулярную структуру и ограниченный очаг инфильтрации стенки, являясь одним из наиболее результативных методов диагностики рака пищевода.
Такой диагностический метод, как биопсия пищевода, дает 95-процентную гарантию выявления злокачественной опухоли. Биоматериал берется при эзофагоскопии и исследуется специалистом-патоморфологом под микроскопом, что позволяет подтверждать либо исключить наличие опухоли, а также устанавливать ее разновидность.
Перед процедурой эндоскопии с забором биоматериала необходимо:
Возможность травмировать слизистую органа минимальна, так как процедура проходит под четким визуальным контролем. Но иногда наблюдается кровоточивость в месте забора материала, которая купируется кровоостанавливающими препаратами.
Основными способами диагностики рака пищевода являются инструментальные методы исследования - рентгенография и эзофагоскопия. Они дают возможность определить локализацию, форму роста, размеры опухоли и состояние стенок пищевода вблизи нее.
Наиболее точным способом диагностики рака пищевода является эзофагоскопия (рис. 51, 52, 53). Данный метод исследования показан при подозрении на любое функциональное или органическое заболевание пищевода. Отказ от применения эзофагоскопии даже при минимальной местной клинической симптоматике следует считать грубой ошибкой.
С развитием фиброволоконной оптики этот метод исследования стал практически безопасным для больных. Различные тяжелые осложнения, наблюдавшиеся раньше при выполнении исследования жестким (тубусным) прибором, встречаются крайне редко при использовании фиброэндоскопов. Эзофагоскопия позволяет выявлять опухоли, язвы, эрозии, стенозы пищевода, объясняющие причину возникновения пищеводных болей. Главным достоинством эзофагоскопии является возможность получения биоптата измененных участков слизистой.
Рис. 51. Эзофагоскопия. Плоскоклеточный рак пищевода с эндофитным ростом
Рис. 52. Эзофагоскопия. Рак пищевода с экзофитным ростом и поверхностный рак пищевода.
Рис. 53. Эзофагоскопия. Инфильтративно-стенозирующий рак пищевода.
В процессе эзофагоскопии решаются следующие задачи:
1) выявление опухолевого поражения пищевода и оценка его макроскопической картины;
2) выявление воспалительных и неопухолевых изменений слизистой оболочки пищевода;
3) определение верхней и по возможности нижней границы поражения;
4) установление наличия циркулярного поражения стенок пищевода;
5) проведение эндоскопической биопсии (щипцовая, пункционная, эксцизионная, браш-биопсия);
6) оценка непосредственного эффекта лучевой или химиолучевой терапии;
7) оценка возможности использования фотодинамической терапии или лазерной деструкции опухоли (в случаях малых по протяженности опухолей пищевода, не прорастающих в мышечный слой стенки);
8) выявление наличия раннего рака пищевода с использованием диагностических препаратов гематопорфиринового ряда.
Расположение зоны патологических изменений пищевода регистрируется как расстояние от резцов до проксимальной и дистальной ее границ. Если для эндоскопической оценки доступна лишь проксимальная граница опухоли, важно установить, не являются ли изменения пищевода вторичными. В подобных случаях возрастает значение рентгенологического метода в уточнении особенностей поражения пищевода.
Эзофагоскопическая картина рака пищевода весьма разнообразна и зависит прежде всего от формы роста опухоли и ее размеров (рис. 51, 52).
При эндоскопическом исследовании выделяют следующие типы опухолевого поражения:
1) опухоли с преимущественно экзофитным ростом (рис. 52) - полиповидный, папилломатозный, крупнобугристый, блюдцеобразный рак;
2) опухоли с преимущественно эндофитным ростом (рис. 51) - очаговый плоский инфильтрат, язвенно-инфильтративный рак, инфильтративно-стенозирующий рак;
3) смешанные и язвенные формы опухоли.
При экзофитном росте выявляются бугристые опухолевые массы, выступающие в просвет пищевода (рис. 52), легко кровоточащие при дотрагивании эзофагоскопом. При эндофитной форме (рис. 51) слизистая оболочка длительное время остается интактной, отмечается лишь локальная ригидность стенки пищевода или изменение окраски слизистой оболочки. Изъязвленные формы (рис. 53) характеризуются наличием язв неправильной формы с неровными бугристыми краями.
Хромоэзофагоскопия. Это исследование предназначено для визуализации, уточнения характера, локализации и размеров поражения, а также для выполнения прицельной биопсии. Для витальной окраски слизистой пищевода используют красители, которые по механизму действия подразделяются на 3 группы:
I. Контрастные красители (индигокармин) не окрашивают нормальные клетки слизистой оболочки пищевода, распределяясь по поверхности слизистой, окрашивают только ее измененные участки.
II.Абсорбирующиеся красители:
1) водный раствор Люголя (2-3%) используется для визуализации минимальных изменений слизистой оболочки пищевода, он окрашивает в коричневый цвет нормальный плоский эпителий, измененные участки слизистой оболочки пищевода остаются неокрашенными и таким образом визуализируются (рис. 54, 55);
2) раствор метиленового синего абсорбируется клетками метаплазированного и диспластического эпителия, участки измененной слизистой оболочки окрашиваются в голубой или фиолетовый цвет и становятся отчетливо видимыми на фоне неизмененной бледно-розовой слизистой оболочки пищевода;
3) раствор толуидинового синего прокрашивает ядра призматического эпителия желудка и цилиндрического интестинального эпителия и используется для выявления участков метаплазированного эпителия при пищеводе Барретта, на фоне которого часто возникает рак пищевода.
III. Реактивные красители (конго красный и фенол красный) не применяются для витальной окраски слизистой оболочки пищевода. Они предназначены для изучения кислотопродуцирующих зон (конго красный) и инфицирования Helicobacter pyloriслизистой желудка (фенол красный).
Рис. 54. Эзофагоскопия. Очаги гликогенового окантоза.
Окраска раствором Люголя 3%.
По данным S. Yoshida, проведение хромоэзофагоскопии радикально изменяет неблагоприятную ситуацию. Орошение слизистой оболочки пищевода раствором Люголя позволяет визуализировать невидимые патологические очаги, выполнить их прицельную биопсию, получить адекватный биопсийный материал для морфологического исследования, уточнить истинный характер измененных участков слизистой пищевода, планировать и провести лечение больного с учетом реальной распространенности опухоли, улучшить результаты лечения и прогноз заболевания. Использование данной методики дало возможность за счет увеличения доли больных с ранним раком увеличить 5-летнюю выживаемость до 44%.
Рис. 55.
Эзофагоскопия. Визуализация невидимых патологических очагов.
Окраска раствором Люголя 3%.
Основой активного выявления рака пищевода является динамическое эндоскопическое наблюдение с повторными биопсиями из участков измененной слизистой оболочки. Поэтому одним из современных скрининговых методов ранней диагностики рака является эзофагоскопия с витальной окраской слизистой оболочки пищевода.
Таким образом, тщательная оценка изменений слизистой оболочки пищевода с использованием хромоэзофагоскопии дает возможность выявлять значительно большее количество больных с ранним раком. Эндоскопическое исследование в качестве скрининга для выявления метаплазии Барретта и раннего рака пищевода показано: пациентам старше 40 лет с симптомами ГЭРБ более 3 лет, пациентам с эзофагитом, пациентам со стриктурой пищевода, пациентам после операций на пищеводе и желудке. Проведение массового скрининга остается нерешенной проблемой. На сегодняшний день целесообразным является выделение групп риска и проведение диспансерного наблюдения. При выявлении ПБ проводится тщательный поиск диспластических изменений. Если дисплазия не выявлена, эндоскопическое исследование проводится раз в год. При выявлении дисплазии низкой степени назначается консервативная терапия с повторными биопсиями. Выявление дисплазии высокой степени является показанием к оперативному лечению.
Всем больным с установленным раком пищевода выполняют трахеобронхоскопию. Поскольку стенка пищевода в пределах средостения лишена хорошо выраженной наружной оболочки, инвазивный рост опухоли пищевода довольно рано распространяется на трахею и бронхи. Исследование направленно на поиск вовлечения стенок трахеобронхиального дерева в опухолевый инфильтрат, а также наличия возможной злокачественной пищеводно-респираторной фистулы.
Задачи трахеобронхоскопии:
1. Оценка состояния слизистой бронхиального дерева.
2. Выявление сужений просвета трахеи и бронхов и степень его выраженности за счет прорастания или сдавления извне метастатическими лимфатическими узлами. При выявлении сужения просвета трахеи или бронхов за счет сдавления опухолью более чем на 1/3 резектабельность опухоли весьма сомнительна.
3. Определение расстояния до бифуркации трахеи.
4. Выявление первичной множественности опухолевого процесса (поражения бронхиального дерева синхронными опухолями легкого).
Соноэзофагоскопия. В начале 1980-х годов фирмой Olympus Optical Co. Ltd. был разработан принципиально новый диагностический прибор - эхоэндоскоп, соединивший в себе ультразвуковой датчик и гибковолоконный эндоскоп. Методика исследования получила название эндоскопическая ультрасонография - соноэзофагоскопия, синонимы: эндосонография, эхоэндоскопия, эндоскопический ультразвук, эндо-УЗИ. Сочетание стандартного эндоскопического исследования и сонографии в единой диагностической процедуре дает возможность врачу под визуальным контролем подвести ультразвуковой датчик к объекту исследования и получить эхограмму не только патологически измененного участка стенки органа, но и, в зависимости от применяемой частоты сканирования, прилегающих органов, лимфатических узлов и других анатомических структур.
При использовании эхоэндоскопов возможно изменение частоты сканирования во время исследования от 5 до 20 МГц. Высокочастотное (15-20 МГц) сканирование обладает большей чувствительностью в определении глубины инвазии опухоли, особенно при поверхностном поражении (раннем раке), но уступает низкочастотному (5-12 МГц) в оценке состояния регионарных лимфатических узлов.
Существуют также УЗ-зонды, проводимые через биопсийный канал стандартных эндоскопов. Это исследование особенно ценно при сужениях пищевода различной этиологии. В свою очередь, при применении зондовой методики эндоскопического УЗИ сканирование выполняется только на высоких частотах, что ограничивает его диагностические возможности (рис. 56).
Рис. 56.
Эндоскопическая картина и эндосонограмма
при плоскоклеточном раке пищевода.
Ультразвуковое исследование в диагностике рака пищевода с разработкой внутриполостных датчиков приобретает значительно большее значение, чем компьютерная (КТ), магниторезонансная (МРТ) и позитронная эмиссионная (ПЭТ) томография. Точность данной методики для категории Т колеблется от 77 до 92%, для категории N - 50-88%. Эндосонография особенно информативна при описании опухолей, ограниченных слизистым и подслизистым слоем, то есть в тех случаях, когда КТ, МРТ, ПЭТ не могут достоверно отразить опухолевое поражение.
При определении состояния регионарных лимфатических узлов точность эндоскопического УЗИ составляет 81% (чувствительность - 95%, специфичность - 50%). Особо отмечен приоритет внутриполостного УЗИ в определении глубины опухолевого поражения при ранних стадиях, когда КТ и МРТ малоинформативны.
Важность дифференциации слоев состоит в том, что вероятность поражения лимфатических узлов резко увеличивается для опухолей, которые распространяются на подслизистый слой. При поражении только слизистого слоя метастазы в лимфатических узлах, как правило, отсутствуют, в то время как при поражении подслизистого слоя частота метастазирования в лимфатические узлы возрастает до 30-40%.
При радиальном сканировании стенка неизмененного пищевода равномерно 5-слойная, некоторые авторы различают 7 слоев. Первый, тонкий гиперэхогенный слой представляет собой собственно слизистую оболочку. Непосредственно под ним визуализируется тонкий гипоэхогенный слой, что соответствует мышечной пластинке слизистой оболочки. Следующий гиперэхогенный слой - подслизистая основа. Мышечная оболочка пищевода хорошо определяется как гипоэхогенный слой, далее визуализируются гиперэхогенные адвентиция и окружающие ткани (рис. 57). Слоистое строение пищевода при ЭСГ менее четкое, чем желудка. Пассивное движение пищевода, связанное с дыханием и работой сердца, также в некоторой степени искажает эндосонограммы.
Рис. 57. Эндосонография. Радиальное сканирование стенки пищевода и соответствующие оболочки органа.
Забор биопсийного материала на гистологию и цитологию. Взятие фрагмента ткани опухоли для гистологического исследования является неотъемлемой частью эндоскопического исследования. Однако далеко не у всех больных удается получить морфологическое подтверждение диагноза. Это связано с тем, что в целом ряде случаев наблюдается преимущественно подслизистый рост опухоли. В подобных ситуациях необходима повторная эзофагобиопсия.
Весьма эффективным является цитологическое исследование промывных вод из пищевода. Многие авторы считают, что данный метод более эффективен в диагностике рака пищевода, чем гистологическое исследование биоптата из опухоли. Особенно велика ценность цитологического исследования в диагностике раннего рака пищевода, когда рутинная рентгенография и эзофагоскопия не в состоянии выявить специфические признаки опухолевого заболевания. При отсутствии выраженного стеноза целесообразно также исследование промывных вод желудка, куда попадают слущенные клетки из опухоли пищевода.
При анализе гистологической картины биоптатов слизистой оболочки пищевода могут быть выявлены выраженные в той или иной степени изменения эпителия. Эпителиальный пласт редко сохраняет обычную толщину, это бывает только при катаральном эзофагите и длительности заболевания от нескольких месяцев до 1-2 лет. Чаще выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта. Слоистость эпителия местами нарушена, при этом эпителиальные клетки (эпителиоциты) находятся в состоянии дистрофии, выраженной в той или иной степени. В отдельных случаях дистрофия завершается некрозом клеток, особенно ярко выраженным в поверхностных слоях эпителия. Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев сохраняет обычные размеры, но у некоторых больных может быть утолщена и склерозирована.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов, во всех случаях количество сосочков значительно увеличено, причём у большинства больных с длительным анамнезом количество сосочков увеличено прямо пропорционально давности заболевания. В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. Инфильтраты располагаются как в области сосочков, так и в более глубоких слоях под эпителием, при этом отмечается разволокнение мышечных волокон. В отдельных случаях длительно текущего заболевания среди воспалительных инфильтратов могут быть обнаружены сосуды с явлениями продуктивного васкулита. Инфильтрат, как правило, чрезвычайно полиморфный, доминируют моноциты, плазматические клетки, лимфоциты, макрофаги, а при длительно текущем эзофагите - фибробласты. При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывается значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпителиального пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия). Данную картину можно наблюдать преимущественно в нижней трети эпителиального пласта. В единичных случаях наряду с нейтрофилами обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты.
Статьи по теме: | |
Биология - наука о живой природе 1 биология наука о живой природе
Биология как наука о живой природе зародилась еще в античные времена, то... Школьная энциклопедия К какой расе относятся сирийцы
90 % населения Сирии составляют мусульмане, 10% христиане. Мусульмане... Лимонный кекс на кефире с маком
Лимонный кекс на кефире без яиц (с пропиткой) — мой любимый рецепт к... |