Панретинальная лазерная фотокоагуляция сетчатки. Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (прлк)

На сегодняшний день панретинальная лазеркоагуляция сетчатки является наиболее эффективным и действенным методом лечения диабетической ретинопатии и предупреждения слепоты. Метод используется уже более 25 лет и помог сохранить зрение тысячам людей.

Своевременное и квалифицированное лечение на поздних стадиях диабетической ретинопатии позволяет не потерять зрение в 60 процентах случаев. Показатель может быть намного выше, если начинать лечение на ранних стадиях заболевания.

Метод панретинальной лазерной коагуляции заключается в нанесении микро-ожогов с помощью лазерного луча. Такое лечение подразумевает лазерную обработку всех областей сетчатки за исключением центральной части. Процедура проводится в несколько этапов. Количество этапов зависит от стадии заболевания и колеблется от 3 до 5. В каждый сеанс производится от 500 до 800 точечных ожогов. Продолжительность сеанса - около 60 минут, промежуток между сеансами - 2-4 месяца.

Перед сеансом пациенту вводится препарат, расширяющий зрачок. Это могут быть как глазные капли, так и инъекция. Во время процедуры пациент смотрит в одном направлении через специальную контактную линзу, посредством которой и производится лазерное воздействие.

Сразу после процедуры пациенту закапываются противовоспалительные кали и назначаются антибиотики. Использовать капли самостоятельно необходимо на протяжении ещё 5 дней после операции.

Результатом панретинальной лазеркоагуляции сетчатки становится:

• Разрушение бессосудистых областей сетчатки, являющихся источниками факторов роста неполноценных сосудов, что приводило к кровоизлияниям в полость глаза и отёкам сетчатки;
• Увеличение прямого поступления кислорода из сосудистой оболочки в сетчатку;
• Тепловая коагуляция новообразованных сосудов.

Лечение диабетической ретинопатии предполагает обязательное посещение офтальмологов и проведение регулярных осмотров после операции. Как правило, первый осмотр проводится уже через 1 месяц после панретинальной лазеркоагуляции. Дальнейшая частота осмотров зависит от тяжести диабетической ретинопатии и определяется индивидуально. Обычно это 1 посещение в 1-3 месяца. При необходимости лазерное лечение может быть проведено дополнительно.

Эффективность панретинальной лазерной коагуляции сетчатки в лечении диабетической ретинопатии неоспорима. Однако существует ряд клинических состояний, при которых данная процедура противопоказана:

• Помутнение оптических сред;
• Зрелая катаракта;
• Некомпенсированная закрытоугольная глаукома;
• Дистрофия роговицы;
• Сахарный диабет в тяжёлой форме;
• Первый триместр беременности.

Стоимость процедуры зависит от количества произведённых микро-ожогов и престижа выбранной клиники и колеблется от 5000 до 50000 рублей.

Прямая без обработки питающих сосудов была первой техникой, используемой при (139), но поскольку при ее использовании высока вероятность геморража и рецидивов неоваскуляризации , она практически не применяется (192). Попытки прямой коагуляции питающих сосудов (33, 192) также оказались малоэффективными.

1.4.3. Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки: история возникновения, основные показания и противопоказания, осложнения

Имеются многочисленные указания на то, что развивается редко или течет менее злокачественно при сочетании с высокой миопией, пигментной дегенерацией, обширным хориоретинальным рубцеванием, атрофией зрительного нерва (3, 38, 39, 70, 119). Результаты исследования пациентов этой группы явились толчком к применению периферической лазеркоагуляции сетчатки при лечении диабетической ретинопатии , которая была впервые произведена Wessing и Meyer-Schwickerath (185) с использованием ксенонового лазера и Aiellо et al. (64) с использованием рубинового лазера. Предполагалось, что при диабетической ретинопатии метаболически активные области сетчатки при фокальной ретинальной ишемии не получают достаточное количество кислорода. Это является стимулом к выработке вазопролиферативного фактора. В глазах с обширными хориоретинальными рубцами метаболическая активность сетчатки снижается, в результате чего вырабатывается недостаточное количество вазопролиферативного фактора (192). Таким образом, разрушая гипоксически измененную сетчатку , можно препятствовать развитию неоваскуляризации .

Результаты превзошли все ожидания. В последующих исследованиях было убедительно доказано преимущество панретинальной методики лазеркоагуляции при . Zweng и Little было проведено сравнительное исследование эффективности различных методик лазеркоагуляции при неососудистой пролиферации диска зрительного нерва . Успехом ЛК считалось снижение неоваскуляризации диска зрительного нерва не меньше, чем на 50%. Больные были разделены на 4 группы, в зависимости от примененной методики лазеркоагуляции аргоновым лазером: 1. Прямая коагуляция новообразованных сосудов ; 2. Коагуляция питающих сосудов; 3. Панретинальная коагуляция в сочетании с коагуляцией питающих сосудов ; 4. . В результате самой эффективной методикой в плане уменьшения неоваскуляризации (в 89% случаев), меньшего числа геморрагий в ходе коагуляции (в 3% случаев) и наименьшего числа ухудшений (11%) в течение периода наблюдения (12 месяцев и больше) оказалась (192).

При неоваскуляризации вне диска зрительного нерва использовали фокальную лазеркоагуляцию новообразованных сосудов и окружающей неперфузируемой сетчатки аргоновым лазером, затем обрабатывали питающие сосуды. Такая обработка часто устраняла существующие новообразованные сосуды , около 19% глаз прогрессировали к неоваскуляризации диска зрительного нерва в течение 1-4 лет. Авторы рекомендовали использовать панретинальную лазеркоагуляцию при обширной (192).

Считается, что положительное воздействие при диабетической ретинопатии может быть результатом следующих факторов (23, 26, 192):

1. Снижение ретинальных потребностей в кислороде и использование большего количества кислорода интактной сетчаткой ; 2. Разрушение гипоксичной ткани, продуцирующей вазопролиферативный фактор; 3. Устранение неперфузируемых капилляров; 4. Открытие новых каналов для метаболического транспорта путем образования «отверстий» в пигментном эпителии. Опыт показал, что чем более обширна панретинальная лазеркоагуляция , тем более выражен и продолжителен ее эффект.

Результаты по эффективности панретинальной лазеркоагуляции схожи: полный регресс новообразованных сосудов и факторов высокого риска наблюдался в 64% случаев по данным одних авторов (166) и в 59% случаев по данным других (180). Частичный регресс новообразованных сосудов обнаружен в 23% случаев, отсутствие эффекта - в 13% случаев.

При анализе отдаленных результатов панретинальной лазеркоагуляции (через 15 лет) отмечали у 58% пациентов остроту зрения 0,5 и выше, правда в данной работе не освещены показания к применению проводимой методики (74).

В более ранних работах имеется достаточно большой разброс мнений в отношении показаний к лазеркоагуляции и вариантов используемых методик. Одни авторы рекомендуют воздержаться от лазеркоагуляции до тех пор, пока сохраняется высокая острота зрения (27, 37, 153). Другие предлагают лазерную коагуляцию до или в самом начале возникновения сосудистой пролиферации (6, 45, 52, 104, 135, 169). Некоторые авторы считают целесообразным проводить лазеркоагуляцию на всех стадиях диабетической ретинопатии , кроме тяжелых пролиферативных форм (54, 128, 157).

В настоящее время панретинальная лазеркоагуляция является ведущей методикой в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии (28, 86). Основным показанием к ней является наличие новообразованных сосудов на диске зрительного нерва или на сетчатке . Основным эффектом - запустевание новообразованных сосудов , либо уменьшение их количества после этой процедуры у большинства пациентов. Однако, вследствие большого разнообразия вариантов неососудистого роста по: пространственной ориентации (расположение в плоскости сетчатки , либо под различными углами к ее поверхности), месторасположению (на диске зрительного нерва , на венулах сетчатки вне диска зрительного нерва , смешанные формы), занимаемой площади (в зависимости от длины новообразованных сосудов и количества эпицентров роста), наличию или отсутствию фиброзного компонента пролиферации , а также сопутствующих изменений сетчатки (макулярного отека, тракционной отслойки сетчатки, интраретинальных и субгиалоидных геморрагий ) потребовалось немало времени для определения четких показаний и противопоказаний к проведению панретинальной лазеркоагуляции . Исследования в этом направлении продолжаются.

Благодаря многочисленным исследованиям, проведенным в США за последние 20 лет, были определены наиболее безопасные и эффективные показания к проведению панретинальной лазеркоагуляции (89, 94, 108).

Были выявлены основные факторы риска развития пролиферативной диабетической ретинопатии , к ним относятся: интраретинальные микроваскулярные изменения (IRMA), геморрагии и (или) микроаневризмы, изменения вен (четкообразность, извитость, петли, удвоение и (или) выраженные колебания калибра). В 50% глаз с этими признаками развивается (86, 93, 96).

Для определения показаний к лазеркоагуляции были выделены следующие стадии диабетической ретинопатии :

1. легкая непролиферативная - как минимум одна микроаневризма и непопадание под более поздние стадии;
2. умеренная непролиферативная - геморрагии и микроаневризмы и (или) мягкие экссудаты, IRMA ;
3. выраженная непролиферативная (с факторами риска развития пролиферативной стадии) - мягкие экссудаты, изменения вен, IRMA ;
4. пролиферативная стадия с высоким риском - новообразованные сосуды на диске зрительного нерва , занимающие площадь 1/3 или1/4 диаметра диска с или без витреальных геморрагий , или новообразованные сосуды вне диска зрительного нерва , равные или больше 1/4 диаметра диска (93).

Использование панретинальной лазеркоагуляции при легкой и умеренной непролиферативных стадиях незначительно способствовало сохранению зрения . Поэтому, при условии, что ведется постоянный контроль, панретинальная лазеркоагуляция не рекомендуется при легкой и умеренной непролиферативных стадиях. Показанием для панретинальной лазеркоагуляции является ретинопатия с высоким риском развития пролиферации (89).

Показанием к также является пролиферативная диабетическая ретинопатия с наличием факторов риска (69, 94, 96, 105, 108). Прогноз течения этой формы диабетической ретинопатии без проведения панретинальной лазеркоагуляции неблагоприятный: более 50% больных становятся слепыми в сроки 2-3 года при неоваскуляризации в области диска зрительного нерва и в сроки 5-6 лет при наличии неососудов другой локализации (96).

Остается дискутабельным вопрос о профилактическом значении лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии . Изучалась эффективность лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом с начальной катарактой и простой формой диабетической ретинопатии или без ее проявлений (28). Возможность попытки профилактики авторы оправдывали резким обострением течения диабетической ретинопатии или ее появления в ответ на экстракцию катаракты. Исследования продемонстрировали предохраняющий эффект лазеркоагуляции , выполнявшейся задолго до экстракции катаракты (5).

Выполнены исследования по влиянию различных способов экстракции катаракты на течение диабетической ретинопатии . Авторы считают, что обнаружение даже начальных диабетических изменений сетчатки у больных с интраокулярными линзами является абсолютным показанием к ранней панретинальной лазеркоагуляции сетчатки в самом максимальном объеме (7).

Осложнения панретинальной лазеркоагуляции и противопоказания к ней.

Противопоказания к наиболее четко отражены в классификации «VAHEX», предложенной L"Esperance. Данные противопоказания принимаются большинством специалистов (47, 62, 104, 130).

В рамках данной классификации относительно или абсолютно противопоказанными к лазеркоагуляции являются состояния, соответствующие стадиям 3 и 4 фиброзной пролиферации (G 3,4) и последующие стадии витреоретинальных тракций (Т 2-8).

Стадия G1 соответствует локальной зоне фиброзной пролиферации , не затрагивающей диска зрительного нерва . Стадия G2 - то же с вовлечением диска зрительного нерва .

Стадия G3 соответствует фиброзной пролиферации в зоне диска зрительного нерва и сосудистых аркад. Стадия G4 - то же с формированием циркулярной полосы фиброзной пролиферации , проходящей через диск зрительного нерва , сосудистые аркады и замыкающейся в кольцо назальнее и темпоральнее макулярной области.

Определение противопоказаний связано с тем, что на далеко зашедших стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии существует высокий риск возникновения просткоагуляционной (106, 103, 192).

Осложнения. Основными осложнениями панретинальной лазеркоагуляции при неоваскуляризации диска зрительного нерва являются: геморраж , рецидивы неоваскуляризации (110, 137, 138, 193). Могут иметь место снижение световой чувствительности и ослабление ночного видения (192). Сужение периферических полей зрения , нарушение темновой адаптации (71, 96, 108). Отмечают также снижение остроты зрения на 0,1-0,2 и нарушения аккомодации. Как редкие осложнения отмечают кровоизлияния из хориоидальных сосудов, поражение переднего отрезка глаза и трещины мембраны Бруха с развитием неоваскулярных мембран (96, 108). Выраженность и частота некоторых осложнений (кровоизлияния в стекловидное тело) во многом зависит от параметров применяемой методики.

Таким образом, несмотря на безусловную эффективность панретинальной лазеркоагуляции при тяжелой непролиферативной и начальных стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии , целесообразно ее использование с соблюдением определенных показаний и противопоказаний к ней.

1.5. Витрэктомия и эндолазеркоагуляция в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии

Основателем витреальной хирургии в начале 70-х годов стал Robert Machemer (75). Новым этапом в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии явилось внедрение в клинику этого метода лечения (13, 14, 16, 29, 58, 59, 140-143, 149, 158). Классические показания к витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии включали: гемофтальм не рассасывающийся в сроки от 6 месяцев и больше и , включающая макулярную область. Многочисленные исследования (17, 18, 87, 88, 90, 91), выполненные в последние годы позволили сместить показания к витрэктомии у этой группы пациентов в более ранние стадии.

При выполнении трансцилиарной витрэктомии используется стандартная методика, заключающаяся в наиболее полном удалении стекловидного тела через три стандартные склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела. В полость стекловидного тела вводятся наконечник витреотома , световод и подшивается инфузионная канюля. Наблюдение за работой инструмента осуществляется с применением контактных линз.

Основные разногласия в литературе существуют по поводу характера манипуляций в задних отделах стекловидного тела в ходе витрэктомии , а также в связи с определением показаний, методик и объемов лазеркоагуляции как в ходе трансцилиарных вмешательств , так и после них.

Одни авторы считают достаточным лишь удаление стекловидного тела , вообще не упоминая о работе с заднегиалоидной мембраной (13, 17, 18). Другие, напротив, считают заднюю отслойку стекловидного тела определяющим фактором в выборе тактики хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (55).

По современным представлениям цель витрэктомии включает: 1. Удаление стекловидного тела ; 2. Разделение всех мембран и тяжей между базисом стекловидного тела и диском зрительного нерва или на других территориях витреоретинального контакта; 3. Разделение поднятых и отделение эпиретинальных мембран от сетчатки , удаление этих структур насколько это возможно. Сегментация оставшейся ткани на отдельные островки (90). При отделении эпиретинальных мембран от сетчатки , авторы имеют ввиду пролиферативные мембраны на фиброваскулярной стадии.

Несмотря на доказанное преимущество использования панретинальной методики лазеркоагуляции сетчатки на пролиферативных стадиях диабетической ретинопатии , имеются работы по применению разнообразных методик коагуляции сетчатки как во время витрэктомии (энодокоагуляция) (15, 18), так и в разные сроки после нее (17). Лазерному воздействию подвергались сосуды с повышенной проницаемостью, зоны ишемии и неоваскуляризации сетчатой оболочки , участки прилегающие к отслоенной сетчатке .

Выполнялись следующие виды лазеркоагуляции : барраж макулярной области, паравазальная лазеркоагуляция , отграничительная, периферическая, смешанная. Число одноразово наносимых коагулятов достигало 600.

При непролиферативной диабетической ретинопатии , характеризующейся единичными микроаневризмами и геморрагиями, отеком центральных отделов сетчатой оболочки , выполняли паравазальную эндолазеркоагуляцию сетчатки с барражем макулярной области. Витрэктомию в этой стадии заболевания проводили по поводу гемофтальма (15).

При ранней стадии пролиферативной диабетической ретинопатии , кроме паравазальной, выполняли периферическую лазеркоагуляцию . Коагулировали также участки с новообразованными сосудами и микроаневризмы . В своих работах авторы не уточняют ни предполагаемый механизм действия паравазальной и отграничительной лазеркоагуляции , ни предполагаемые результаты их действия.

В развитой стадии заболевания , при которой помимо указанных патологических изменений сетчатки отмечается тракционная ее отслойка , к перечисленным видам добавляют отграничительную коагуляцию . Механизм действия отграничительной лазеркоагуляции не вполне понятен: если в ходе витрэктомии полностью удалена основа тракции - фиброваскулярная ткань и (или, на ранних стадиях) задняя мембрана стекловидного тела , то тракционная отслойка сетчатки не только не прогрессирует, а, напротив, прилегает; если фиброваскулярная ткань удалена не полностью - тракционная отслойка сетчатки остается ограниченной зоной неиссеченной пролиферативной ткани (заднегиалоидной мембраны ); в случае же невозможности разделения эпиретинальных мембран (заднегиалоидной мембраны ), лазеркоагуляция на данной стадии может стимулировать усиление их контракции.

Существует мнение, что в патогенезе развития диабетического макулярного отека большую роль играет контракция задней мембраны стекловидного тела . Поэтому, авторы (179) считали данное состояние показанием к проведению витрэктомии с удалением заднегиалоидной мембраны , получив положительный результат.

Существует три основных методики энодолазеркоагуляции , которые в настоящее время применяются подавляющим большинством хирургов (79, 133, 159, 163, 172).

1. Панретинальная лазеркоагуляция ;
2. Фокальное лечение ретинальных разрывов и отверстий;
3. Фокальное лечение ятрогенных ретинотомий .

Целью проводимой панретинальной энодолазеркоагуляции являлось:

1. Регресс ретинальной неоваскуляризации (98);
2. Профилактика и лечение рубеоза и неоваскулярной глаукомы (133).

Существующие разногласия в отношении применяемых методик лечения пролиферативной диабетической ретинопатии можно объяснить отсутствием универсального метода лечения , дающего гарантированный результат. Несмотря на выдающиеся достижения в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии благодаря применению панретинальной лазеркоагуляции и успехи трансцилиаронй витрэктомии , это состояние продолжает оставаться одной из ведущих причин необратимой слепоты в развитых странах. Поэтому, разработка новых методов лечения данной патологии является черезвычайно актуальной.

Учение Михельсона о развитии сетчатки .

Сетчатка продуцирует субстанции, контролирующие образование сосудов. В 54.г. он первым выдвинул эту теорию (монография о с. млекопитающих). Он не проводил экспериментов. Он заметил, например, что циркуляция в сосудах у взрослых сосредоточена во внутренних слоях сетчатки , наружная с. питается диффузией из хориокапилляров. Вдоль артерий капилляры отсутствуют, формируя «своб. кап. зоны». В местах пересечения вены с артерией и вены дают мало ответвлений, очевидно, эти детали запрограмированы в процессе роста сосудов.

М. Предположил. Что фактор связан с метаболизмом С.

После обследования пациентов с ПДР и гипертонической ретинопатией . С контролирует свою васкуляризацию продуцированием ангиогенного фактора, его продукция диктуется локальными метаболическими потребностями и Ф. Присуствуют и в нормпе и при неоваскуляризаацции (VEGF).

1.2.В 50-60г. появились работы посвященные неоваскуляризации сетчатки взрослых, особенно ПДО и РН. Самое большое достижение – демонстрация роли кислорода, его воздействие на фактор роста.

1.2.1. 1980г. – исследование ангиогенной активности. Культура эндотелиальных клеток и мембраны хорионалантоиса куриных яиц. Констатировали ролиферацию эндот. Кл. под действием экстракта сетчатки .

1.2.2. В 78г. были предоставлены даказательства продукции сетчаткой фактора с потенциальным эффектом роста эпителия хрустауика. Более поздние работы не доказал, что фактор роста фибробластов не является ангиогенным по двум причинам: он не индуцируется гипоксией и его рецепторы не... кровеносными сосудами.

1.2.3. Доказательства из клинического опыта.

Первые доказательства. Чем больше сетчатки было разрушено, тем больше сетчатки выживало. Одни стичали, что сетчатка образует ф.р. то ЛК разрушает с. продуцирующую вазпрол ф. Друиге ситали, что разрушение с. создавало канал для кислорода. На кошках и обезьянах было доказано, что ЛК приводила к повышению уровня кислорода в стекловидном теле .

Заболевание появилось в 40-х годах в разных странах как осложнение использования гипероксии. Клиницисты первыми отметили роль кисл. В формирования РН, работы в 57г. показали, что гипероксия вызывая облитерацию формирующихся сосудов приводила (просле приостановки гипероксии) к сосудистой пролиферации вызванной нипоксией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рост новообразованных сосудов при пролиферативной диабетической ретинопатии происходит по поверхности заднегиалоидной мембраны . После ее удаления рост их прекращается.
2. Причиной возникновения тракционной отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии является контракция фиброваскулярной ткани и. Форма же тракционной отслойки сетчатки целиком определяется конфигурацией отслойки заднегиалоидной мембраны . При наличии полной заднегиалоидной отслойки , пролиферативная форма диабетической ретинопатии не встречается.
3. Анатомическим объектомобектом хирургического вмешательства при пролиферативной диабетической ретинопатии является заднегиалоидная мембрана . Смысл вмешательства заключается в отделении ее от сетчатки в зонах их прикрепления и в удалении отслоенной задней мембраны стекловидного тела .
4. Вследствие отсутствия прогрессирования неоваскуляризации после полного удаления заднегиалоидной мембраны , проведение панретинальной лазеркоагуляции сетчатки с целью стабилизации роста новообразованных сосудов не целесообразно ни в ходе операции витрэктомии , ни в послеоперационном периоде.

Предмет исследования

Мы исследовали образцы пролиферативных мембран , удаляемых в ходе трансцилиарной хирургии у пациентов с ПДР. Прицельное внимание уделялось взаимоотношению пролиферативной ткани и задней гиалоидной мембраны , а также структурным изменениям ЗГМ.

В ходе предоперационного обследования и хирургических вмешательств наблюдали за характером роста новообразованных сосудов , основное внимание уделяя их расположению по отношению к внутренней поверхности сетчатки и задней гиалоидной мембране .

У пациентов с ПДР в предоперационном периоде и в ходе трансцилиарных вмешательств обращали внимание на взаимосвязь между конфигурацией заднегиалоидной отслойки , направлением роста новообразованных сосудов (или фиброваскулярной ткани) и формой тракционной отслойки сетчатки . Прослеживали также взаимосвязь между распространенностью сращения ЗГМ с внутренней поверхностью сетчатки и сроками возникновения ТОС в макулярной области.

Сравнивали результаты трансцилиарной витрэктомии у пациентов с различной конфигурацией заднегиалоидной отслойки .

Наблюдали за характером эволюции оставшейся после хирургических вмешательств эпиретинальной пролиферативной тканью.

Основной причиной слепоты при диабетической ретинопатии (ДР) является пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР). До 70% витреоретинальных вмешательств выполняется по поводу ПДР, поэтому своевременная диагностика и лазерное лечение ПДР имеют важное значение для сохранения зрительных функций и снижения количества пациентов, нуждающихся в витреортинальных вмешательствах.
Наиболее эффективной методикой лазерного лечения ПДР является панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ПЛК). Впервые ПЛК была проведена Wessing и Meyer-Schwickerath – с использованием ксенонового коагулятора и Aiellо с сотр. – с использованием рубинового лазера. Впоследствии ПЛК была модифицирована и ее эффективность с применением лазеров с длиной волны 532 и 810 нм была доказана международными исследованиями, в том числе DRS (Diabetic Retynopathy Research Group) и ETDRS (Early Treatment Diabetic Retynopathy Research Group).
Цель
Оценить эффективность проведения ПЛК при ПДР.
Материалы и методы
В лазерном центре СОКБ им. Т. И. Ерошевского мы сравнили 2 группы пациентов. В каждой группе было по 20 человек (74 глаза с диагностированной ПДР). Все они были с сахарным диабетом второго типа и стажем заболевания более 8 лет. Женщин – 27 (67,5%), мужчин – 13 (32,5%). По возрасту пациенты распределились следующим образом: от 45 до 55 лет – 16 человек (40%), старше 55 – 24 (60%). По значениям показателя остроты зрения: с 0,8–1,0 – 2 глаза (2,7%); с 0,5–0,7 – 28 (37,8%); 0,1–0,4 – 34 (45,9%); менее 0,1 – 10 (13,5%). Причем в обеих группах распределение по остроте зрения было приблизительно одинаковым, состояние оптических сред позволяло выполнить ПЛК в полном объеме. В первой группе (35 глаз) были пациенты, которым была рекомендована ПЛК, но по каким-либо причинам не была проведена в течение 6 мес. (несвоевременное направление на ПЛК, общее состояние пациента, нежелание пациента и др.). Во второй – (39 глаз) были пациенты с ПДР, которым была проведена своевременная ПЛК. Коагуляция проводилась с использованием линзы Гольдмана, фундус линзы FL1 или линзы VOLK под эпибульбарной анестезией на диодном лазере «Elite» производства HGM (США), диодном лазере фирмы «Милон» (Россия), зеленом лазере «Novus Spectra» фирмы Lumenis (США). Параметры излучения: мощность подбиралась индивидуально, диаметр фокального пятна 200–500 мкм, экспозиция 0,15–0,2 сек, количество коагулятов за сеанс 400–500 (суммарно 1600–2500).
Результаты
Через 6 мес. после лечения на 31 глазу (79,4%) отмечена стабилизация или положительная динамика картины глазного дна (регресс неоваскуляризации, уменьшение количества ретинальных кровоизлияний и зон экссудации) и остроты зрения; на 8 глазах (20,6%) отмечалось дальнейшее прогрессирование процесса за счет нарастания неоваскуляризации, появления гемофтальма, тракционных осложнений и нарастания макулярного отека, эти пациенты были отправлены на витреоретинальные вмешательства. В первой группе на 29 глазах (82,8%) наблюдалось резкое ухудшение состояния глазного дна (нарастание неоваскуляризации, развитие гемофтальма, тракционных осложнений и вторичной глаукомы) и снижение остроты зрения, причем на 15 глазах (51,7%) – ниже 0,03 и световосприятия. На 22 глазах (62,8%) требовалось витреоретинальное вмешательство.
Выводы
Своевременное направление и проведение ПЛК в полном объеме при ПДР позволяет стабилизировать состояние глазного дна и сохранить зрительные функции на протяжении 6 мес. у 79,4% пациентов, и снизить на 41,2% количество пациентов, нуждающихся в витреоретинальной хирургии.

Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки в настоящее время считается одним из самых эффективных методов лечения при диабетической ретинопатии. Эта методика во многих случаях позволяет предупредить полную потерю зрения. Лазеркоагуляцию используют уже более четверти века. За это время операция помогла сохранить зрение тысячам людей.

Даже при полноценной и квалифицированной медицинской помощи на поздних стадиях диабетической ретинопатии удается сохранить зрение только в 60% случаев. Если же провести лечение на ранних стадиях заболевания, то показатель этот будет значительно выше.

При проведении панретинальной лазерной коагуляции на сетчатку при помощи лазерного луча наносят микро-ожоги. При этом проводят обработку всех областей сетчатки, исключая макулу. Обычно лазеркоагуляцию проводят в несколько этапов, количество которых зависит от стадии заболевания и может достигать пяти. Во время каждой процедура врач наносит около 500-800 ожогов. Продолжительность каждого сеанса составляет около часа. Оптимальный промежуток между процедурами должен составлять 2-4 месяца.

Перед началом лазерной коагуляции в конъюнктивальный мешок закапывают лекарство, которое расширяет зрачок. Иногда вместо капель используют инъекции. Во время операции пациент фиксирует взор в одной точке, а на сам глаз надевают контактную линзу, при помощи которой выполняют лазерное облучение.

Непосредственно после процедуры в глаз закапывают противовоспалительный препарат, а также назначают антибиотик. В течение пяти дней после операции нужно будет закапывать в глаза лекарства.

В результате панретинальной лазерной коагуляции происходит ряд изменений:

• Разрушаются бессосудистые зоны сетчатки, которые могут спровоцировать рост патологических сосудов, являющихся источником кровоизлияний в глазное яблоко и отека сетчатки.
• Увеличивается количество кислорода, который поступает из хориоидеи в сетчатку.
• Происходит тепловая коагуляция вновь образованных патологических сосудов.

Пациенты с диабетической ретинопатией должны регулярно посещать офтальмолога. После операции также необходимо планово прийти на прием к врачу. Обычно первый осмотр после панретинальной лазеркоагуляции назначают через месяц. В дальнейшем частоту осмотров изменяют в зависимости от тяжести заболевания и индивидуальных изменений. Чаще всего кратность осмотров составляет один раз в 1-3 месяца. В случае необходимости проводят повторные сеансы лазерного лечения.

Эффективность операции при лечении диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. При этом существуют противопоказания к проведению панретинальной лазерной коагуляции:

• Снижение прозрачности оптических сред глазного яблока;
• Созревшая катаракта;
• Закрытоугольная глаукома в стадии декомпенсации;
• Тяжелое течение сахарного диабета;
• Дистрофическое повреждение роговицы;
• Первый триместр беременности.

Стоимость ПРЛК

Стоимость пантретинальной лазеркоагуляции сетчатки глаза составляет от 6 до 24 тысяч рублей. Конкретная цена зависит от престижа клиники, а также от количества наносимых микро-ожогов.