Болезнь Аддисона (бронзовая болезнь, надпочечниковая недостаточность). Лечение болезни аддисона Болезнь аддисона диагностика

Болезнь Аддисона, также называемая первичной или хронической недостаточностью надпочечников или гипокортизолизмом, является одним из типов эндокринных расстройств, которым страдает примерно один из 100 000 человек. Болезнь Аддисона, рекомендации по лечению которой мы рассмотрим в статье, имеет такие симптомы как потеря веса, мышечная слабость, усталость, низкое кровяное давление и проблемы с пищеварением.

Считается, что болезнь Аддисона обычно аутоиммунна по своей природе и является результатом нарушений надпочечников, которые вызывают низкий уровень кортизола. Считается, что около 70% зарегистрированных случаев болезни Аддисона вызваны аутоиммунными заболеваниями, при которых иммунная система вырабатывает высокий уровень антител для разрушения надпочечников.

Хотя болезнь Аддисона является редким заболеванием, последние данные свидетельствуют о возрастающей его распространенности. У женщин болезнь Аддисона развивается чаще, чем у мужчин, и это заболевание чаще всего встречается у людей в возрасте от 30 до 50 лет, однако могут быть затронуты люди всех возрастов.

Что такое болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона — это еще одно название состояния, называемого , которое возникает, когда о надпочечники не вырабатывают достаточно высокие уровни нескольких важных гормонов, включая кортизол и иногда альдостерон.

Надпочечники расположены чуть выше почек и играют важную роль в выработке адреналиноподобных гормонов и кортикостероидов (также называемых «гормонами стресса»), которые выполняют множество функций, как во время острого стресса, так и в повседневной жизни. Эти гормоны необходимы для поддержания гомеостаза и для отправки «инструкций» органам и тканям всего тела. Гормоны, на которые влияет болезнь Аддисона, включают глюкокортикоиды (такие как кортизол), минералокортикоиды (включая альдостерон) и андрогены («мужские» половые гормоны).

Что болезнь Аддисона делает с телом? Поскольку отсутствуют некоторые ключевые гормоны, которые обычно регулируют такие функции, как преобразование питательных веществ в энергию, регуляция циклов сна и бодрствования, электролитный баланс, половое влечение, задержка жидкости и массы тела, симптомы могут быть ощутимыми. Они включают хроническую усталость, изменения веса и аппетита, депрессию, проблемы с пищеварением, пониженное давление и др. Хотя в некоторых случаях это состояние может быть опасным для жизни, традиционно симптомы надпочечниковой недостаточности исчезают с помощью заместительной гормональной терапии.

Первичная и вторичная недостаточность надпочечников

Существует две основные классификации заболеваний надпочечников. Болезнь Аддисона также называют «первичной недостаточностью надпочечников» и вызывается болезнями самих надпочечников, включая рак надпочечников, инфекции или кровотечение. Первичная недостаточность надпочечников диагностируется, когда около 90% коры надпочечников было разрушено. Этот тип встречается реже и обычно вызывает физическое повреждение надпочечников, которое можно обнаружить.

Вторая группа заболеваний надпочечников называется «вторичная надпочечниковая недостаточность», которая встречается гораздо чаще. Эти типы связаны со стрессом и аутоиммунны по своей природе. Они развиваются, несмотря на отсутствие физических заболеваний в надпочечниках. Тем не менее, они все еще могут вызывать серьезные гормональные нарушения и симптомы. Люди с вторичной недостаточностью надпочечников обычно не испытывают изменений на коже (гиперпигментация), сильного обезвоживания или низкого кровяного давления, но чаще имеют низкий уровень сахара в крови.

Симптомы болезни Аддисона

Статьи по теме:

• Хроническая усталость (продолжительностью более пары недель)
• Мышечная слабость
• Изменения в аппетите (чаще потеря аппетита)
• Потеря веса
• Проблемы с пищеварением (в том числе боли в животе, тошнота, рвота, диарея)
• Низкое кровяное давление
• Головокружение или обморок
• Изменения настроения, раздражительность и депрессия
• Головные боли
• Тяга к соленой пище
• Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия)
• Проблемы со сном, что приводит к постоянному ощущению усталости
• Общая потливость и ночная потливость
• Нерегулярные месячные или аменорея
• Низкое либидо
• Боль в суставах
• Выпадение волос

Острые симптомы недостаточности надпочечников (аддисоновский кризис)

Иногда может встречаться редкая и тяжелая форма острой надпочечниковой недостаточности, которая называется кризисом надпочечников (или кризисом болезни Аддисона).

Это имеет место, как правило, после травматического жизненного опыта или физической травмы, что создает еще большую нагрузку на надпочечники и ухудшает симптомы. Это приводит к снижению артериального давления, снижению уровня сахара в крови и повышению уровня калия в крови.

Тяжелая недостаточность надпочечников вызвана недостаточным уровнем кортизола, возможно, из-за того, что первоначально не лечили случай более легкой надпочечниковой недостаточности. Это состояние опасно для жизни и должно быть немедленно вылечено профессионалами, поэтому важно немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, если появятся симптомы.

По данным Национального института здоровья США, симптомы надпочечникового кризиса включают в себя:

• Боль в животе, тошнота и рвота
• Путаница или кома
• Обезвоживание
• Потеря сознания, головокружение или бред
• Усталость и слабость
• Головная боль
• Высокая температура
• Потеря аппетита
• Низкое кровяное давление
• Быстрый сердечный ритм
• Боли в суставах и медленные, вялые движения
• Необычная и чрезмерная потливость
• Тяга к соли

Причины болезни Аддисона

Что является наиболее распространенной причиной болезни Аддисона? Причины болезни Аддисона обычно включают некоторый тип повреждения надпочечников. Надпочечники теряют способность адекватно реагировать на стимулирующий гормон адренокортикотропин (АКТГ), вырабатываемый гипофизом. Сложная система в организме, называемая осью гипоталамус-гипофиз-надпочечники, больше не функционирует для отправки и получения сигналов, которые регулируют выработку гормонов.

В развитых странах аутоиммунные реакции обычно являются причиной повреждения надпочечников и болезни Аддисона. Аутоиммунная реакция — это когда ваша иммунная система начинает атаковать свою собственную здоровую ткань, потому что она ошибочно подозревает, что тело подвергается нападению со стороны вредоносных организмов. Многие люди с болезнью Аддисона также имеют другие типы аутоиммунных заболеваний.

Некоторые лекарства, генетические факторы, операции, болезни и серьезные инфекции также могут вызывать проблемы с надпочечниками, когда развивается вторичная надпочечниковая недостаточность. Исследования показали, что во всем мире возможные причины включают инфекции и вирусы, такие как сепсис, туберкулез и ВИЧ, влияющие на надпочечники, а также двусторонние кровоизлияния в надпочечники и опухолевые процессы ( ).

Хотя аутоиммунные реакции являются наиболее распространенной причиной болезни Аддисона, факторы, которые могут ухудшить это состояние и способствовать повреждению надпочечников или аутоиммунным реакциям, могут включать:

• Высокий уровень стресса или очень стрессовый опыт (например, смерть в семье или серьезные изменения в жизни).
• Воздействие токсинов и загрязнений окружающей среды.
• Недостаток сна и постоянное давление на себя, несмотря на чувство усталости.
• Плохое питание (в том числе то, которое вызывает аллергию).
• Чрезмерная тренировка / перетренированность или недостаток физической нагрузки
• Генетические факторы … Одним из видов надпочечниковой недостаточности является врожденная гиперплазия надпочечников, которая является генетической. Этот тип встречается редко, поражая только одного из каждых 10 000–18 000 детей и вызван нехваткой определенных ферментов, необходимых для выработки надпочечниками гормонов, что приводит к высокой выработке андрогенов.

Некоторые лекарства также могут негативно влиять на надпочечники. Надпочечниковая недостаточность может развиться, когда человек, принимающий глюкокортикоидные гормоны (например, преднизон) в течение длительного времени, которые действуют подобно кортизолу, внезапно прекращает принимать эти лекарства. Если у вас есть какие-либо рецепты для лечения воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, астма или язвенный колит, поговорите со своим врачом о том, как правильно скорректировать дозировку, прежде чем менять их самостоятельно, поскольку они могут снизить АКТГ и кортизол.

Диагностика болезни Аддисона и традиционное лечение

Болезнь Аддисона является неизлечимой и считается хроническим заболеванием, которое может длиться годами или всю жизнь.

Диагноз болезни Аддисона основан на результатах анализов, которые могут включать физическое обследование, анализы крови и мочи, которые могут проверить уровни АКТГ, кортизола и других факторов. Диагноз Аддисона часто откладывается. Исследования показывают, что около 60% пациентов посещали двух или более клиницистов до того, как был рассмотрен диагноз Аддисона, иногда потому, что это состояние путали с другими расстройствами, такими как другие аутоиммунные состояния или заболевания щитовидной железы (). И около половины пациентов с синдромом Аддисона диагностируются только после возникновения острого надпочечникового кризиса.

Стандартная диагностика на болезнь Аддисона, рекомендации традиционной медицины:

• Тест стимуляции АКТГ является наиболее часто используемым и включает в себя инъекцию синтетического АКТГ вместе с тестированием реакций в крови и моче на изменения уровня кортизола. Даже при введении АКТГ у людей с надпочечниковой недостаточностью кортизол повышается незначительно или вообще отсутствует.
• Тест на стимуляцию ЦРБ может также помочь определить причину недостаточности надпочечников и включает взятие крови до и через 30, 60, 90 и 120 минут после инъекции АКТГ.
• Анализы крови (такие как тест на инсулин-индуцированную гипогликемию) также могут выявить низкий уровень натрия в крови, низкий уровень глюкозы в крови и высокий уровень калия в крови, которые иногда наблюдаются у людей с проблемами надпочечников.
• Анализ крови также можно использовать для обнаружения антител, белков, вырабатываемых иммунной системой, которые связаны с аутоиммунными заболеваниями.
• КТ (компьютерная томография) – используется для проверки размера надпочечников.

Установлено, что острая недостаточность надпочечников является основной причиной смерти, за которой следует инфекция. В этом конкретном исследовании средний возраст смерти женщин (75,7 года) и мужчин (64,8 года) был соответственно на 3,2 и 11,2 года меньше, чем предполагаемая продолжительность жизни населения в целом.

1. Употребляйте достаточно соли

Болезнь Аддисона может привести к снижению уровня альдостерона, что увеличивает потребность в соли. По данным Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек США, некоторые люди могут получать пользу от диеты с высоким содержанием натрия. Однако лучше всего посоветоваться с врачом или диетологом относительно того, сколько натрия вам употреблять каждый день. Если вам нужно увеличить потребление, попробуйте получать натрий из здоровых продуктов, таких как бульоны, морские овощи и морская соль.

Потребность в соли (натрии) также возрастет, если вы будете заниматься тяжелыми физическими упражнениями, сильно потеете из-за жаркой погоды или желудочно-кишечных расстройств, которые приводят к рвоте или диарее.

2. Получайте кальций и витамин D

Прием кортикостероидных препаратов связан с повышенным риском развития остеопороза и потери плотности кости. Это означает, что потребление достаточного количества кальция и витамина D имеет решающее значение для защиты здоровья костей. Ваш врач также может порекомендовать вам принимать витамин D3 и добавки с кальцием.

Вы можете увеличить потребление кальция, употребляя продукты с высоким содержанием этого минерала — такие как молочные продукты (сырое молоко, йогурт, кефир и ферментированные сыры), (белокочанная капуста и брокколи), сардины, бобы и миндаль. Лучший способ естественным путем — это проводить какое-то время на солнце каждый день с открытой кожей, по возможности, от 10 до 20 минут в день.

3. Соблюдайте противовоспалительную диету

Продукты / напитки, которые нужно ограничить или избежать, чтобы поддержать вашу иммунную систему, включают:

• Слишком большое количество алкоголя или кофеина, которые мешают вашему циклу сна и могут привести к беспокойству или депрессии.
• Большинство источников сахара и подсластителей (включая кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, упакованные сладкие продукты и рафинированное зерно).
• Обработанные продукты и полуфабрикаты, так как они заполнены многими видами искусственных ингредиентов, консервантов, сахара и натрия.
• Гидрогенизированные и рафинированные растительные масла (соя, рапс, сафлор, подсолнечник и кукуруза).

Замените их как можно большим количеством нерафинированной пищи. Некоторые из лучших вариантов для противовоспалительной диеты включают:

• Натуральные, полезные жиры (например, кокосы и кокосовое масло, масло, авокадо, орехи, семена и оливковое масло).
• Много овощей (особенно вся листовая зелень и крестоцветные овощи, такие как цветная капуста, брокколи, брюссельская капуста и т. д.).
• Выловленная в дикой природе рыба (например, лосось, скумбрия или сардины, которые обеспечивают противовоспалительные омега-3 жирные кислоты).
• Высококачественные продукты животного происхождения от коров и куриц, которые питаются травой, выращиваются на пастбищах, а не на комбинатах.
• Морские водоросли (с высоким содержанием йода для поддержания здоровья щитовидной железы).
• Кельтская или Гималайская морская соль.
• Продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как ягоды, семена чиа, льняное семя и крахмалистые овощи.
• Пробиотические продукты, такие как комбуча, квашеная капуста, йогурт и кефир
• Травы и специи, такие как имбирь, куркума, петрушка и т. д.

4. Управляйте стрессом

Обязательно уделите первостепенное внимание хорошему сну и качественному отдыху, так как недостаток сна означает, что надпочечники должны вырабатывать дополнительные гормоны стресса, такие как кортизол. Старайтесь спать от 8 до 10 часов в сутки в зависимости от ваших конкретных потребностей.

В то время как упражнения, которые являются мягкими и приятными, важны для общего состояния здоровья, обязательно отдохните, когда это необходимо, обеспечьте адекватное восстановление мышц, возьмите дни отдыха и не перегружайте себя.

• Занятия любимыми хобби.
• Медитация.
• Духовные практики и молитва.
• Расслабляющие дыхательные техники.
• Проводите время на улице, на солнце и на природе.
• Поддерживайте разумный график работы. Не работайте ночью!
• Ешьте регулярно и избегайте слишком большого количества стимуляторов, таких как алкоголь, сахар и кофеин.
• Не стесняйтесь профессиональной помощи психотерапевта, когда необходимо справиться с серьезными жизненными событиями или травмами

5. Принимайте добавки, которые поддерживают вашу реакцию на стресс

Некоторые добавки могут помочь поддержать вашу иммунную систему и справиться со стрессом. Некоторые примеры:

• Лекарственные грибы, такие как рейши и кордицепс.
• Адаптогенные травы, такие как , и астрагал.
• Женьшень.
• (глицинат или оксид лучше всего предотвращают диарею).
• Прием качественных поливитаминов, которые содержат витамины группы В, витамин D и кальций, а также пробиотических добавок, может также способствовать поддержанию здоровья кишечника и защищать от дефицита питательных веществ.

6. Не допускайте развития осложнений

Чтобы предотвратить возникновение чрезвычайной ситуации и снизить риск осложнений надпочечниковой недостаточности, людям с болезнью Аддисона нужно соблюдать рекомендации:

• Посещать специалиста по эндокринологии не реже одного раза в год.
• Ежегодный скрининг на ряд аутоиммунных заболеваний.
• Носите с собой стероидную карту скорой помощи, медицинский набор для идентификации и набор для инъекций глюкокортикоидов.

Меры предосторожности и побочные эффекты лечения

Имейте в виду, что дозировки лекарств могут время от времени корректироваться на основе таких факторов, как стресс и симптомы. Например, операция, инфекция или болезнь могут означать, что для борьбы с болезнью Аддисона необходима более высокая дозировка. Важно проконсультироваться с врачом, если вы заметите увеличение симптомов или признаков кризиса болезни Аддисона, таких как боль в животе, спутанность сознания, внезапное влечение к соли, головокружение, сильная усталость и слабость.

Александра Варшал о синдроме, описав который, Томас Аддисон стал «отцом эндокринологии»

В 1849 году Томас Аддисон описал первичную хроническую недостаточность надпочечников (иначе, бронзовую болезнь) и выделил основные признаки заболевания: «вялость и слабость, сердцебиение, боль в животе и изменение цвета кожи».

Распространенность

Первичная надпочечниковая недостаточность встречается редко: по данным отечественных авторов, у 1 на 4000-6000 госпитализированных больных. Американские эндокринологи приводят данные о 39-60 случаев надпочечниковой недостаточности на 1 миллион населения. Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) чаще встречается у мужчин; соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, — 2:1. По данным немецких врачей — Oelkers и его коллег — средний возраст, в котором диагностируется заболевание, — 40 лет (от 17 до 72).

Этиология и патогенез

Клинические проявления ХНН возникают тогда, когда функциональная ткань коры надпочечников нарушена патологическим процессом на 90%. Изредка это имеет место при двусторонних метастазах карциномы легких, молочных желез и кишечника, цитомегаловирусных адреналитах у ВИЧ-инфицированных или при ВИЧ-адреналитах (которые развиваются у 5% больных на поздних стадиях заболевания на фоне оппортунистических инфекций) при антифосфолипидном синдроме.

Основными же причинами хронической недостаточности надпочечников являются аутоиммунный адреналит (60-65% случаев); туберкулезная инфекция; глубокие микозы, амилоидоз, гистоплазмоз, гемохроматоз (10% случаев).

При аутоиммунном адреналите наблюдается интенсивная лимфоидная инфильтрация коры надпочечников и разрастание фиброзной ткани при выраженной атрофии функциональных клеток. В сыворотке крови таких больных обнаруживаются АТ к микросомальным и митохондриальным антигенам клеток коры надпочечников. Как и другие аутоиммунные заболевания, такое поражение встречается чаще у женщин. Аутоиммунный адреналит часто бывает компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома I и II типа.

Аутоиммунный полигландулярный синдром I типа развивается в детском возрасте (около 10-12 лет) и включает гипопаратиреоз, недостаточность надпочечников и кандидомикоз. Часто сочетается с гипогонадизмом, пернициозной анемией, алопецией, витилиго и хроническим активным гепатитом. Аутоиммунный полигландулярный синдром II типа наблюдается у взрослых и характеризуется триадой: сахарный диабет, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и надпочечниковая недостаточность.

При туберкулезном поражении надпочечники могут быть увеличены, однако чаще сморщенные, фиброзно измененные. В патологический процесс вовлекается и мозговой слой надпочечника (синтезирующий адреналин и норадреналин), который почти постоянно полностью разрежен. Активный туберкулезный процесс в надпочечниках выявляется крайне редко. Как правило, туберкулезная инфекция распространяется в надпочечники гематогенно из очагов, локализованных в легких, костях, мочеполовой системе и других органах.

При первичной ХНН уменьшается количество секретируемых минералокортикоидов и глюкокортикоидов и, по системе обратной отрицательной связи, увеличивается секреция АКТГ и связанного с его секрецией β-меланоцитостимулирующего гормона, что и обуславливает гиперпигментацию при Аддисоновом синдроме.

Глюкокортикоиды (кортизол) синтезируются в пучковой зоне коры надпочечников под воздействием АКТГ, являются антагонистами инсулина. Они повышают уровень глюкозы в крови, увеличивают глюконеогенез из аминокислот в печени, тормозят захват и утилизацию глюкозы клетками периферических тканей, повышают синтез гликогена в печени и скелетных мышцах, усиливают катаболизм белков и уменьшают их синтез, повышают катаболизм жиров в подкожной жировой клетчатке и других тканях. Глюкокортикоиды оказывают также определенное минералокортикоидное действие.

Симптомы синдрома Аддисона

Большинство симптомов болезни Аддисона относительно неспецифичны. Почти все больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость и потерю веса. Также могут наблюдаться ортостатическая гипотензия, артралгии, миалгии и повышенное стремление к употреблению соли. В некоторых случаях гастроинтестинальные симптомы могут быть преобладающими и в результате затрудняют выявления надпочечниковой недостаточности. Психические симптомы варьируют от незначительного ухудшения памяти до явно выраженного психоза, поэтому некоторым пациентам ошибочно ставится диагноз депрессии или нервной анорексии.

Больные, как правило, не могут определить время начала заболевания и указывают на постоянно прогрессирующую общую и мышечную слабость , усиливающуюся к концу дня, в отличие от больных неврастенией, у которых общая слабость уменьшается к вечеру. По мере прогрессирования надпочечниковой недостаточности слабость переходит в адинамию, речь замедляется, голос становится тихим. Часто необычная слабость выявляется во время интеркуррентных инфекций или в период нарушений функции желудочно-кишечного тракта. Мышечная слабость развивается в результате нарушения углеводного и электролитного обмена. Наряду с общей слабостью отмечается снижение массы тела . Эти два симптома имеются у всех больных, страдающих ХНН. Похудание происходит за счет дегидратации, снижения аппетита и последующего присоединения тошноты и рвоты.

Минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон) синтезируются в клубочковой зоне коры надпочечников под воздействием ангиотензина II, вызывают усиление канальцевой реабсорбции ионов натрия и хлора, воды и одновременно усиливают канальцевую экскрецию калия и повышают гидрофильность тканей, способствуют переходу жидкости и натрия из сосудистого русла в ткани. Минералокортикоиды увеличивают объем циркулирующей крови и повышают артериальное давление.

Гиперпигментация наблюдается у 90% пациентов . Отложение меланина в первую очередь увеличивается в местах трения кожи, на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей, сосках молочных желез, а также на слизистых оболочках (губы, щеки и др.). В дальнейшем развивается генерализованная гиперпигментация, связанная с избытком секреции АКТГ и β-меланоцитостимулирующего гормона. Часто пигментируются свежие шрамы, увеличивается количество веснушек. У некоторых больных на фоне общей гиперпигментации кожи имеются участки депигментации — витилиго, что служит маркером аутоиммунного процесса.

Артериальная гипотония выявляется у 88-90% больных . Систолическое артериальное давление 90 или 80 мм рт.ст., диастолическое — ниже 60 мм рт.ст. В редких случаях диастолическое давление может быть в норме. Снижение объема плазмы ведет к уменьшению минутного и ударного объема сердца. Пульс мягкий, малый, замедленный. Дегидратация и снижение общего количества натрия в организме ведут к уменьшению внеклеточного объема жидкости и являются одним из факторов гипотонии. Другой фактор — сниженный тонус сосудистой стенки из-за понижения уровня кортизола и катехоламинов.

Примечательная особенность — кальцификация ушных хрящей — может сопровождать длительно существующую недостаточность надпочечников любого происхождения.

Нарушаются функции желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречаются тошнота, рвота, анорексия, запоры, сменяющиеся диареей. В желудке снижается секреция соляной кислоты и пепсина. Патогенез желудочно-кишечных симптомов связывают с повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника. Рвота и диарея усиливают потерю натрия и приводят к развитию острой недостаточности надпочечников. Больные первичной ХНН имеют повышенную потребность в соли.

Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола (контринсулярного гормона), уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени. Приступы гипогликемии развиваются утром (натощак) или после длительного перерыва между приемами пищи и сопровождаются слабостью, раздражительностью, чувством голода, потливостью.

Никтурия является одним из частых симптомов ХНН.

Изменение функции ЦНС проявляется в снижении умственной деятельности и памяти, концентрации внимания, иногда состояниях депрессии и острого психоза. Заместительная терапия нормализует функцию ЦНС и перечисленные симптомы уменьшаются прямо пропорционально нормализации уровня кортизола в крови. У женщин, страдающих ХНН, отмечается выпадение волос (оволосение на лобке, в подмышечных впадинах) в связи с тем, что у них надпочечники являются основным местом синтеза андрогенов (у мужчин они синтезируются преимущественно яичками).

У больных синдромом Аддисона могут быть снижены либидо и потенция , у женщин возможна аменорея.

Лабораторные находки

Наиболее частые нарушения в анализе крови — повышение уровня калия (выше 5 ммоль/л) и креатинина при снижении уровня натрия (до 110 ммоль/л) и хлора (ниже 98,4 ммоль/л). Содержание кальция в сыворотке изредка повышено. Гиперкальциемия в таких случаях сочетается с гиперкальциурией, жаждой, полиурией и гипостенурией. У больных может также развиваться нормоцитарная нормохромная анемия, в мазках периферической крови отмечают эозинофилию и относительный лимфоцитоз. Часто фиксируют незначительное повышение содержания ТТГ (как правило, < 15 мкЕд/мл). Остается неясным, обусловлено ли это повышение ТТГ сопутствующим аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, отсутствием подавления ТТГ эндогенными стероидами или развитием эутиреоидного патологического синдрома.

Наблюдаются нарушения функции почек: снижается скорость клубочковой фильтрации и почечного кровотока.

Метаболические нарушения и расстройство электролитного обмена приводят к изменению ЭКГ. Обычно обнаруживается увеличенный и заостренный зубец Т, который в отдельных отведениях может даже превосходить по высоте комплекс QRS. Возможно замедление предсердно-желудочковой или внутрижелудочковой проводимости.

Диагноз основывается не только на данных клинической картины и лабораторного исследования, но и на прямом подтверждении снижения функциональной активности надпочечников. Если уровень кортикостероидов в крови, взятой в 8-10 ч утра, меньше 170 нмоль/л (6 мкг/100 мл), то диагноз недостаточности надпочечников не вызывает сомнения. Наличие или отсутствие пигментации указывает на первичный или вторичный характер заболевания. При первичной ХНН уровень АКТГ обычно повышен, а при вторичной — снижен. Также для уточнения диагноза проводится ряд фармакодинамических проб — фиксируются колебания кортизола при введении АКТГ или инсулина. Проба с инсулином позволяет дифференцировать туберкулезное поражение коры надпочечников от деструкции ее аутоиммунным процессом. Туберкулезное поражение сопровождается деструкцией мозгового слоя (в котором синтезируются катехоламины), тогда как при поражении аутоиммунным процессом изменения происходят только в кортикальном слое надпочечника. Поэтому, определяя в период проведения инсулинового теста наряду с глюкокортикоидами содержание адреналина в сыворотке крови, можно установить причину, вызвавшую хроническую недостаточность надпочечников.

Для диагностики гипоальдостеронизма определяют концентрацию альдостерона в плазме крови или его экскрецию с мочой. И здесь предпочтение следует отдавать фармакодинамическим тестам. Специфическим стимулятором секреции альдостерона является ангиотензин. Если концентрация альдостерона в конце инфузии ангиотензина не повышается, это указывает на гипоальдостеронизм.

Лечение

Как лечить синдром Аддисона? Больные с Аддисоновым синдромом нуждаются в постоянном приеме кортикостероидов. В большинстве случаев для полной компенсации достаточно введения только глюкокортикоидов; иногда требуется дополнительное назначение и минералокортикоидов. Гидрокортизон (кортизол) является препаратом выбора и назначается по 30 мг в день (15-20 мг рано утром и 5-10 мг в полдень). Кортизон обычно применяется в суточной дозе 40-50 мг. Другие синтетические глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.) менее желательны, так как они не оказывают минералокортикоидного действия. При выраженной минералокортикоидной недостаточности дополнительно рекомендуются ДОКСА (по 5 мг 1 раз в сутки внутримышечно), триметилацетат дезоксикортикостерона (по 1 мл 2,5%-ного раствора парентерально 1 раз в 2-3 недели) или фторгидрокортизон/кортинеф (0,05-0,1 мг в сутки).

Избыток минералокортикоидов чреват отеками, головной болью, повышенным АД, гипокалиемическим алкалозом и мышечной слабостью. В этих случаях необходимо отменить минералокортикоиды и назначить хлорид калия.

У женщин, страдающих ХНН, возможны беременность и нормальные роды. Как правило, во время беременности необходимость в минералокортикоидах уменьшается вследствие повышения секреции прогестерона. Однако прием глюкокортикоидов необходимо увеличивать, а в некоторых случаях требуется парентеральное введение гидрокортизона. В период родов глюкокортикоиды вводят внутривенно.

При инфекционных заболеваниях легкой или средней тяжести дозу глюкокортикоидов удваивают или утраивают. Если заболевание протекает с рвотой, а также при появлении симптомов адреналового криза, необходима интенсивная терапия пациента в стационаре. Хирургические вмешательства у больных с ХНН производят при условии внутривенного введения гидрокортизона (100-200 мг в зависимости от вида операции). В послеоперационном периоде ударные дозы глюкокортикоидов снижают быстро — через 2-3 дня после ликвидации стрессовой ситуации.

Прогноз

До начала применения глюкокортикоидов продолжительность жизни у больных с недостаточностью надпочечников составляла менее 6 месяцев. Сегодня, при своевременной диагностике и адекватной заместительной терапии, у больных с аутоиммунным адреналитом продолжительность жизни не отличается от таковой здорового человека. При надпочечниковой недостаточности иной этиологии прогноз определяется основным заболеванием.

Режим

Аддисонов синдром не позволяет больным заниматься тяжелым физическим трудом. Любое стрессовое состояние (инфекция, физическое или умственное перенапряжение и др.) требует увеличения приема глюкокортикоидов. Принцип диспансерного наблюдения в отношении этих больных должен соблюдаться неукоснительно. Все пациенты с синдромом Аддисона снабжаются специальной памяткой, в которой указан рациональный график приема кортикостероидов и оптимальные для данного больного разовая и суточная дозы различных кортикостероидных препаратов. На случай ургентной ситуации должны быть наготове глюкокортикоиды для парентерального введения. Также должна быть подготовлена предупреждающая информация для медиков на случай, если больной не сможет самостоятельно изложить сведения о своей болезни. Пациенты должны знать, что им необходимо немедленно обратиться к врачу при появлении слабости, недомогания, повышении температуры, болях в животе, диарее и других признаках ухудшения состояния. Запрещаются употребление алкоголя, прием барбитуровых снотворных, а также использование щелочных минеральных вод для запивания таблеток, содержащих кортикостероиды.

1. Балаболкин М. И. Эндокринология, 1998 2. МакДермотт М. Секреты эндокринологии, 2001 3. Wolfgang Oelkers M. Adrenal issuficiency. The New England Journal of Medicine, Vol. 335, № 16, p. 1206-1212 http://www.temple.edu/imreports/Reading/Endo%20%20-Adrenal%20insuff.pdf 4. May M., Vaughn E., Carey R. Adrenocortical insufficiency — clinical aspects. In: Adrenal disorders, 1989, p. 171-189 5. Oelkers W., Diederich S., Bähr V. Recent advances in diagnosis and therapy of Addison’s disease. Journal of Endocrinology Vol. 1. 1994, p. 69-80

Заболевание является редко встречающейся патологией гормональной системы. Она связана с разрушением структурной коры надпочечников и дисфункцией парного органа. Спровоцировать развитие недуга могут различные инфекции, иммунный сбой.

Патология сопровождает адиссонический криз – острое состояние, при котором проявляется плохая работа надпочечников.

В зависимости от причин и симптомов болезнь Аддисона разделяют на формы:

• первичная;
• вторичная;
• ятрогенная.

Первая форма Аддисона характеризуется непосредственно недостаточностью коры органа. Симптомы неясно или слабо выражены. Для диагностики проводятся исследования крови.

При вторичной происходит нарушение передней доли гипофиза. Развивается недостаточная выработка адренокортикотропного гормона. Уменьшается продуцирование коры парного органа.

Для ятрогенной формы Аддисона характерно атрофия парного органа. В организме человека нарушаются цепочки связи между гипоталамусом и гипофизом. Болезнь Аддисона диагностируется у людей молодого и среднего возраста.

Причины развития

Наиболее часто патология развивается при аутоиммунном поражении тканей коры органа.

Привести к болезни могут:

• туберкулез;
• инфицирование грибком;
• фосфолипидная недостаточность;
• адренолейкодистрофия;
• метастатические поражения.

Провоцирует развитие патологии нарушенная работа клеток иммунной системы. Лимфоциты человека начинают воспринимать ткани как чужеродные. Развивается аутоиммунный процесс, происходит секреция лимфацитов в кровь аутоантител.

Важно знать! Туберкулез, адренолэктомия и инфекции провоцируют проникновение бактериальной флоры в ткани надпочечников. Болезнь Аддисона развивается гематогенным путем. Попав в орган, микобактерии активно размножаются и разрушают структурные клетки.

Основные проявления и симптомы

К основным проявлениям болезни относятся мелазмы Адиссона – гиперпигментированные пятнышки. По этой причине болезнь Аддисона называют бронзовой. У мужчин симптомы болезни Аддисона проявляются сильной раздражительностью, психозом, нарушениями в деятельности сердечно-сосудистой системе.

Также недуг имеет такие симптомы:

• мышечная слабость;
• потемнение кожи;
• сниженный аппетит;
• плохое самочувствие;
• парестезия конечностей;
• тошнота и боли в животе;
• ортостатический коллапс;
• нарушенная половая функция;
• тахикардия.

Недуг проявляется повышенной раздражительностью и тремором рук и ног. Очень часто у больного человека возникает сильная тяга к соленой и кислой пище. Недуг может сопровождаться повышенным артериальным давлением и гипотонией. Среди симптомов у женщин – нарушенный менструальный цикл, отсутствие менструации.

Аддисонический криз

Аддиосона болезнь в плане симптомов развивается постепенно. Острое проявление недуга сопровождается прекращением выработки кортикостероидов. Либо их синтез может резко снизится в теле больного человека.

Организм начинает испытывать острую недостаточность в нужных гормонах. При остром кризе в животе присутствует дискомфорт, резко падает давление, сознание может путаться. Возможны диарея, обморок, рвота. Пациента следует отправить в клинику, аддисоннический криз требует стационарного лечения.

Спровоцировать патологическое состояние могут роды, беременность или некорректная терапия препаратами. Также к факторам, которые вызывают острую недостаточность относятся оперативные вмешательства, травмы, злоупотребление алкоголем. Вызвать осложнения могут инфекционно-воспалительные процессы.

Течение болезни в детском возрасте

Недуг характеризуется у детей резким снижением в организме гормонов альдостерона и кортизола. Проявляется у детей болезнь Бирмера-Аддисона следующими симптомами вялостью и резким похудением.

При остром состоянии характерны такие проявления:

• анурия;
• рвота;
• понос;
• боль в животе;
• невозможность движения;
• падение ад.

У детей симптомы болезни Аддисона могут быть сильно выражены. Развиваются гиперпигментация, склеродермия, токсический зоб. Если ребенку при кризе не оказать помощь, он может впасть в кому. При тяжелом состоянии развиваются судороги и другие симптомы. Требуется неотложная помощь, аддисонический криз важно купировать.

Важно учитывать во время аддисонического криза все клинические рекомендации и соблюдать питание при болезни.

Лечение

Терапевтической задачей в лечении адиссонического криза является поддержка организма в выработке нужных гормонов. При остром состоянии гормональные вещества вводятся в увеличенной дозировке внутривенно и внутримышечно.

Назначается медикаментозное лечение препаратами из групп:

• синтетические глюкокортикоиды;
• заместительные минералокортикоиды.

Восполнить дефицит кортикостероидов в организме больного человека поможет назначение определенные препаратов, которые повышают уровень гормонов в крови. Выписываются средства Кортинефф или Флудрокортизон. Прием таблеток осуществляется однократно в сутки по утрам. В некоторых случаях назначается препарат Конвулекс при аддисонническом кризе.

Выбор вида гормонов зависит от течения болезни и проявления симптомов. В некоторых случаях назначаются Гидрокортизон, Преднизолон, Дексаметазон. Если болезнь Аддисона вызвана инфекцией или туберкулезом выписываются антибиотики и системные противогрибковые средства. При явных признаках задержки жидкости в организме врач выписывает противоотечные препараты.

Диета

Лечебное питание играет большое значение в борьбе с патологией. Диета помогает стабилизировать гормональный уровень и улучшить синтез важных для организма веществ.

Обратите внимание! При недуге Аддисона наблюдается снижение кислотности желудка. Поэтому необходимо употреблять легкоусваиваемые углеводы и увеличенное количество соли. Ионы хлора способствуют увеличению кислоты в желудочном соке.

Задержка количества калия в организме при патологии указывает на то, что нужно ограничить питание картофелем и продуктами с высоким содержанием вещества. Из рациона исключаются курага, бобы, горох, изюм.

Меню важно обогатить витаминами и аскорбиновой кислотой. Требуется употреблять отвары шиповника, смородину, дрожжи. Нельзя перегружать желудок тяжелой пищей. Больные жалуются часто на тошноту. Диета включает отварные и паровые блюда.

Возможные осложнения

При болезни Аддисона могут развиться крайне тяжелые состояния, связанные с недостаточной выработкой гормонов. Криз может угрожать жизни пациента. Возможно снижение уровня глюкозы и натрия в крови. Это вызывает обморочное состояние, миалгию, общую слабость и парезы конечностей.

В некоторых случаях возможно проявление острого психоза. Патология характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, спутанностью сознания. При психозе требуется успокоить пациента медикаментами.

Профилактика

Не существует специфической профилактики недуга. Чтобы не столкнуться с патологией, важно исключить из жизни стресс и негативные факторы, приводящие к развитию патологии. Требуется вести здоровый образ жизни, умеренно заниматься спортом, правильно питаться и не злоупотреблять курением и алкоголем. Тогда бронзовая болезнь Аддисона и ее симптомы не проявятся.

Анатомия
Надпочечник (glandula suprarenalis) - парный орган массой около 12-13 г, располагается в забрюшинном пространстве непосредственно над верхним концом соответствующей почки. Надпочечник имеет форму уплощённого спереди назад конуса, в котором различают переднюю, заднюю и почечную поверхность.
Располагаются надпочечники на уровне 10-12 грудных позвонков. Правый лежит несколько ниже,чем левый. Своей задней поверхностью правый надпочечник прилежит к поясничной части диафрагмы, передней - соприкасается с висцеральной поверхностью печени и двенадцатиперстной кишкой, а нижней, вогнутой почечной поверхностью - с верхним концом правой почки.
Левый надпочечник передней поверхностью прилежит к хвосту поджелудочной железы и кардиальной части желудка, задняя его поверхность соприкасается с диафрагмой, а нижняя - с верхним концом и медиальным краем левой почки. Размеры правого несколько меньше, чем левого.

1 - диафрагма (diapragma); 2 - надпочечники(gll. suprarenales); 3 - почка(ren); 4 - брюшная аорта(aorta abdominalis); 5 - нижняя полая вена(v. cava inferior); 6 - мочеточник(ureter)

Снаружи надпочечник покрыт фиброзной капсулой. Наружный отдел паренхимы (представлена внешним слоем коркового вещества и внутренним слоем мозгового вещества, составляющим внутреннюю часть органа) органа составляет корковое вещество (cortex) , состоящее из 3-х зон: снаружи, ближе к капсуле, располагается клубочковая зона (zona glomerulosa) , за ней следует наиболее широкая пучковая зона (zona fasciculata) , а затем - внутренняя сетчатая зона (zona reticularis) , на границе с мозговым веществом.

Гормоны коркового вещества надпочечника носят название кортикостероидов. Они влияют на различные виды обмена, иммунную систему и течение воспалительных процессов. Выделяют 3 группы гормонов:
♦ минералокортикоиды (альдостерон), продуцируемые клетками клубочковой зоны коры;
♦ глюкокортикоиды (кортикостерон, кортизол, гидрокортизол, кортизон), синтезируемые пучковой зоной;
♦ половые гормоны (андроген, эстроген, прогестерон), вырабатываемые клетками сетчатой зоны.

В центре надпочечника располагается мозговое вещ-во (medulla) , образованное крупными клетками, среди которых различают клетки, продуцирующие катехоламины: адреналин и норадреналин. Они изменяют деятельность сердечно-сосудистой и нервной систем, железистого эпителия, процессы углеводного обменя и термогенеза.

Болезнь Аддисона (хроническая недостаточность коры надпочечников, или гипокортицизм,бронзовая болезнь, англ. Addison"s disease) - редкое эндокринное заболевание, в результате которого надпочечники теряют способность производить достаточное количество гормонов, прежде всего кортизола. Это патологическое состояние было впервые описано британским терапевтом Томасом Аддисоном в его публикации 1855 года, озаглавленной Конституциональные и местные последствия заболевания коры надпочечников.

Болезнь Аддисона возникает при поражении более 90% ткани надпочечников. В подавляющем большинстве случаев причина заболевания - аутоиммунный процесс (нападение собственной иммунной системы), за ним по частоте следует туберкулёз. Как синдром хроническая недостаточность коры надпочечников присутствует при множестве наследуемых заболеваний.

Недостаточность функции коры надпочечников бывает острая и хроническая. Хроническая недостаточность коры надпочечников может быть первичной и вторичной.
Первичная недостаточность коры надпочечников возникает в результате разрушения ткани самого надпочечника, вторичная недостаточность коры надпочечников является результатом нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции (продукции адренокортикотропного гормона гипофиза и кортиколиберина гипоталамуса).
Вторичная недостаточность коры надпочечника возникает при заболеваниях головного мозга с поражением гипофиза или гипоталамуса (опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы, после операций на головном мозге, после лучевой терапии, при различных интоксикациях).

Причины болезни Аддисона
* аутоиммунное поражение коры надпочечников (атака собственной иммунной системой)
* туберкулёз надпочечников.
* удаление надпочечников
* последствия длительной терапии гормонами
* грибковые заболевания (гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз)
* саркоидоз
* кровоизлияния в надпочечники
* опухоли
* амилоидоз
* синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД)
* сифилис
* адренолейкодистрофия.

Вид больного

Клиническая картина. Симптомы.
Болезнь Аддисона обычно развивается медленно, в течение нескольких месяцев или лет, и симптомы её могут оставаться незамеченными или не проявляться до тех пор, пока не случится какой-либо стресс или заболевание, резко повышающее потребность организма в глюкокортикоидах.

В начале:
Появляются жалобы на слабость, утомляемость, особенно к вечеру. Иногда такая слабость возникает только после физических нагрузок или стрессовых ситуаций.
Ухудшается аппетит
Пациенты часто болеют простудными заболеваниями
Появляется плохая переносимость солнечного излучения, сопровождающаяся стойким загаром.

Стадии развёрнутой клинической картины:
Мышечная слабость становится все более выраженной. Пациенту тяжело осуществлять любые движения. Даже голос становится тихим. Хроническая усталость, постепенно усугубляется с течением времени
Снижается масса тела
Появляется стойкая гиперпигментация (усиление окраски кожи)в виде пятен, особенно в местах трения одежды, на открытых местах тела, подвергающихся загару («мелазмы Аддисона»), усиливается окраска сосков, губ, щек.
Возникает стойкое снижение артериального давления, ещё больше снижающееся в положении стоя (ортостатическая гипотензия), учащение сердечного ритма.
Появляются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, запор, сменяющийся поносом. Боли в животе
Снижается количество глюкозы в крови (гипогликемия).
Нарушается работа почек, часто проявляющаяся ночным мочеиспусканием.
Со стороны центральной нервной системы возникают нарушения внимания, памяти, депрессивные состояния, раздражительность, вспыльчивость, недовольство всем, депрессия.
Влечение к соли и солёной пище, жажда, обильное питьё жидкости
У женщин в связи с недостатком андрогенов выпадают волосы на лобке и в подмышечных впадинах, нарушение или исчезновение менструального цикла, у мужчин - импотенция.
Тетания(судорожные приступы, обусловленные нарушением обмена кальция в организме) (особенно после употребления молока) вследствие избытка фосфатов
Парестезии (расстройства чувствительности, характеризующийся ощущениями онемения, чувства покалывания, ползания мурашек и нарушения чувствительности конечностей), иногда вплоть до паралича, вследствие избытка калия
Избыточное количество мочи (олигурия)
Гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови)
Дегидратация (обезвоживание организма)
Тремор (дрожание рук, головы)
Дисфагия (нарушения глотания)

Проявление б-ни Аддисона в полости рта

Аддисонический криз
В некоторых случаях симптомы болезни Аддисона могут возникнуть неожиданно быстро. Такое состояние острой недостаточности коры надпочечников называется «аддисоническим кризом» и является крайне опасным, угрожающим жизни больного состоянием. Любое острое заболевание, кровопотеря, травма, операция или инфекция может обострить существующую надпочечниковую недостаточность, что может привести к аддисоническому кризу. Аддисонические кризы наиболее часты у недиагностированных или не получавших лечения, либо получавших неадекватно малую, недостаточную дозу кортикостероидов пациентов с болезнью Аддисона, либо у тех, кому доза глюкокортикоидов не была временно увеличена при болезни, стрессе, хирургическом вмешательстве и т. п.

У ранее диагностированных и получающих адекватное лечение пациентов аддисонический криз может возникнуть в результате резкого прекращения лечения кортикостероидами или резкого снижения их дозы, либо при увеличении потребности организма в глюкокортикоидах (операции, инфекции, стресс, травмы, шок).

Также причинами криза являются двустороннее кровоизлияние в надпочечники,двусторонняя эмболия надпочечниковых артерий или тромбоз надпочечниковых вен (например, при проведении рентгеноконтрастных исследований), удаление надпочечников без адекватной заместительной терапии.

Аддисонический криз может возникнуть также у пациентов, не страдающих болезнью Аддисона, но получающих или получавших в недавнем прошлом длительное лечение глюкокортикоидами по поводу других заболеваний (воспалительных, аллергических, аутоиммунных и др.) при резком снижении дозы или резкой отмене глюкокортикоидов, а также при повышении потребности организма в глюкокортикоидах. Причиной этого является угнетение экзогенными глюкокортикоидами секреции АКТГ и эндогенных глюкокортикоидов, постепенно развивающаяся функциональная атрофия коры надпочечников при длительном глюкокортикоидном лечении, а также снижение чувствительности рецепторов тканей к глюкокортикоидам (десенситизация) при терапии супрафизиологическими дозами, что приводит к зависимости пациента от поступления экзогенных глюкокортикоидов в организм («стероидная зависимость»).

Симптомы аддисонического криза
* Внезапная сильная боль в ногах, пояснице или животе;
* Сильная рвота, понос, приводящие к дегидратации и развитию шока;
* резкое снижение артериального давления;
* потеря сознания;
* Острый психоз или спутанность сознания, делирий (психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания (от помрачённого состояния до комы));
* резкое снижение уровня глюкозы в крови;
* Гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия, гиперфосфатемия;
* Коричневый налет на языке и зубах вследствие гемолиза и развития дефицита железа.

Лечение.
Диета при болезни Аддисона: достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов, особенно С и В (рекомендуют отвар шиповника, чёрную смородину, пивные дрожжи). Поваренную соль потребляют в повышенном количестве (20 г/сут). В рационе снижают содержание картофеля, гороха, фасоли, бобов, сухофруктов, кофе, какао, шоколада, орехов, грибов. Овощи, мясо, рыбу необходимо употреблять в варёном виде. Режим питания дробный, перед сном рекомендуют лёгкий ужин (стакан молока).
Лечение болезни Аддисона - заместительная терапия гормонами надпочечников. Применяют гидрокортизон (при недостатке кортизола) и флудрокортизон (при недостатке альдостерона) - при употреблении этого гормона советуют увеличить количество соли. Гидрокортизон по 10 мг утром и 5 мг внутрь ежедневно после обеда (взрослым до 20-30 мг/сут). Флудрокортизон по 0,1-0,2 мг внутрь 1 раз в день. При повышении артериального давления его дозу следует снизить. При остром заболевании (например, простуда) или после незначительной травмы дозу гормонов удваивают вплоть до улучшения самочувствия. При оперативном лечении перед и (при необходимости) после операции дозу гормонов корригируют. При заболеваниях печени, а также больным пожилого возраста дозы препаратов следует снизить.
Во время аддисонического криза наблюдается падение артериального давления и содержание глюкозы в крови, а также повышение содержание калия, что может угрожать жизни пациента. Лечение адреналового криза: показана срочная госпитализация. Внутривенно вводят 0,9% раствора натрия хлорида до устранения обезвоживания, гидрокортизони и декстрозу (сахар). Клиническое улучшение (оцениваемое в первую очередь по восстановлению артериального давления) обычно наступает через 4-6 часов после внутривенной терапии. Когда пациент сам сможет пить и принимать лекарства через рот, количество гидрокортизона уменьшают, сохраняя только поддерживающую дозу. При недостатке альдостерона назначают поддерживающую терапию с ацетатом флудрокортизона.
При повышении температуры (на фоне нормального артериального давления) назначают жаропонижающие средства, например парацетамол
При хирургических вмешательствах необходимо корригировать дозу стероидных гормонов
Следует избегать инфекционных заболеваний.

Диагностика
Осуществляется на основании жалоб и внешнего вида больных, стойкого снижения артериального давления, плохой переносимости физических нагрузок. В крови пациентов обнаруживают:
* проверяется адекватность терапии стероидами (при её наличие)
* АД↓
* Мочевина и электролиты: К (калий) , Na (натрий) ↓
* сахар↓
* уровни кортизола в сыворотке ↓
* реакция на пробу с синактеном отсутствует
* уровни АКТГ (адренокортикотропный гормон) высокие
* определение антител к надпочечникам

Наследственность
Существует несколько различных причин, которые могут повлечь развитие болезни Аддисона, и некоторые из них имеют наследственный компонент. Наиболее частая причина болезни Аддисона в США и странах Западной Европы - аутоиммунное разрушение коры надпочечников. Склонность к развитию этой аутоиммунной агрессии против тканей собственных надпочечников, вероятнее всего, наследуется как сложный генетический дефект. Это значит, что для развития такого состояния нужен «оркестр» из нескольких различных генов, взаимодействующий с ещё не выявленными факторами окружающей среды.

Прогноз
При адекватной терапии болезни Аддисона прогноз благоприятный. Ожидаемая продолжительность жизни близка к обычной.

Болезнь Аддисона и дерматофития, как осложнение перманентной кортикостероидной терапии
Болезнью Аддисона пациентка страдает около 20 лет, заболевание началось с необъяснимой слабости и появления пигментации ладоней с бронзоватым оттенком.
Наблюдается эндокринологом, много лет постоянно получает поддерживающую кортикостероидную терапию, последние годы – метипред по одной таблетке в сутки.
Около года тому назад обратилась к дерматологу по поводу высыпаний на коже лица. Заподозрена грибковая инфекция, взяты соскобы на патогенные грибы. Однако в полученных соскобах патогенные грибы не обнаружены и это предположение врач отверг...
Врач назначил кортикостероидную мазь, применение которой вызывает обострение кожного процесса. Некоторое облегчение оказывает мазь «Тридерм».
На приеме у меня с просьбой помочь в диагнозе и лечении. Кроме того у нее большая семья, дети и внуки, пациентка опасается, не заразна ли она для окружающих?
При осмотре: еще «с порога» диагноз был уже ясен – дерматофития гладкой кожи лица.
Высыпания представлены папулезными элементами и пятнами располагающиеся на левой щеке в виде кольцевидной бляшки с фестончатыми границами.
Пациентка на себе показывает участок поражения, наглядно демонстрируя при этом грибковое поражение ногтевых пластинок рук.
При дальнейшем осмотре выявлены очаги легкой эритемы и папулезной сыпи на коже правой молочной железы. Высыпания едва определяются, но все же четко видны фестончатые границы сыпи.
Поражены тотально все ногтевые пластинки стоп.
Вся кожа пациентки истончена, атрофична, многочисленные телеангиэктазии на лице. Отмечается пушковый гипертрихоз. Кожные покровы повышенной смуглости.
Кроме того, пациентка отмечает, что в дни пропуска приема метипреда развивается резкая слабость.

Клинический диагноз
Болезнь Аддисона и дерматофития кожи и ногтей, как осложнения перманентной кортикостероидной терапии.

Аддисонова болезнь представляет собой хроническую недостаточность функционирования коры надпочечников, проявляющуюся в снижении или прекращении секреции гормонов – минералокортикоидов и глюкокортикоидов ( , кортикостерона , дезоксикортикостерона и прочих кортикостероидов).

Недостаток гормонов минералокортикоидов приводит к повышению экскреции натрия и снижению экскреции калия, преимущественно с мочой, а также с потом и слюной, при этом электролитный дисбаланс вызывает тяжелую дегидратацию, гипертоничность плазмы, снижение объема циркулирующей крови, гипотензию и даже циркуляторный коллапс . Однако, если патология вызвана пониженной продукцией , уровень электролитов остается нормальным или умеренно измененным. Тогда как недостаток глюкокортикоидов вызывает такие симптомы болезни Аддисона: изменения чувствительности к и нарушение углеводного, белкового и жирового метаболизма. В результате необходимые для жизнедеятельности углеводы образуются из белков, снижается уровень сахара в крови, истощаются запасы гликогена , откладываемые в печени, что выражается в общей, мышечной и в том числе миокардиальной слабости. У больных ухудшается сопротивляемость к вирусам и инфекциям, травмам и различным видам стресса . В процессе развития недостаточности снижается сердечный выброс, возникает циркуляторная недостаточность.

Если уровень плазменного кортизола понижен, то происходит стимуляция синтеза АКТГ и повышение уровня β-липотропного гормона , обладающего меланоцитостимулирующей активностью, которая вместе с тропином дает гиперпигментацию . У людей не только бронзовая кожа, но и слизистые. Это значит, что вторичная недостаточность, возникшая вследствие функциональных нарушений гипофиза, не проявляется в виде гиперпигментации.

Встречается это эндокринное расстройство достаточно редко – 4-6 человек на 100 тыс. в статистике разных стран. Оно впервые было описано английским врачом, отцом эндокринологии Томасом Аддисоном еще в 1855 году в книге «О конституциональных и местных последствиях заболеваний коры надпочечников».

Патогенез

Существует множество механизмов поражения коры надпочечников, вызывающих недостаточность выработки гормонов – гипокортицизм , или полное их отсутствие – акортицизм . К ним относят:

• аутоиммунные реакции (в 85 % случаев) – в организме синтезируются антитела к коре надпочечников — М , происходит лимфоидная инфильтрация, фиброз и атрофия функционирующих железистых клеток;
• инфекции – заносятся в надпочечники гематогенно, чаще всего провоцируют казеозный некроз и кальцификацию;
• недоразвитие (гипоплазия );
• онкология;
• генетические дефекты и заболевания, например, гемохроматоз ;
• травмы;
• отравления;
• нарушение чувствительности или синтеза адренокортикотропного гормона (АКТГ) в результате ишемии, облучения и пр.

Гормоны коркового вещества надпочечников и их значение

Гормоны, продуцируемые в морфофункциональном корковом слое надпочечников являются кортикостероидами . Среди них наибольшую активность и значение имеют:

• Кортизол – глюкокортикоид, синтезируемый в пучковой зоне коркового слоя. Его главная функция – регуляция углеводного обмена, стимуляция глюконеогенеза и участие в развитие реакций стресса. Сохранение энергетических ресурсов реализуется по пути связывания кортизола с рецепторами печени и другими клетками-мишенями, что вызывает активацию синтеза глюкозы , запасание её в виде гликогена на фоне снижение катаболических процессов в мышцах.
• Кортизон – глюкокортикоид, второй по значению после кортизола, который способен стимулировать синтез углеводов и белков, угнетать органы иммунной системы, повышать устойчивость организма к стрессовым ситуациям.
• Альдостерон – главный минералокортикоид человека, синтезируется в клубочковой зоне корковой толщи, под его действием ткани способны удерживать воду, хлориды, усиливается реабсорбция натрия, экскреция калия, происходит сдвиг в сторону алкалоза, увеличивается кровяное давление и объемы циркулирующей крови.
• Кортикостерон – менее значимый минералокортикоидный гормон, имеет к тому же и глюкокортикоидную активность, хоть и в два раза меньшую, чем у кортизола, которая реализуется преимущественно в стимуляции глюконеогенеза печени.
• Дезоксикортикостерон является второстепенным малоактивным минералокортикостероидным гормоном, способным регулировать водно-солевой обмен, повышать силу и выносливость поперечно-полосатой мускулатуры.

Классификация

В зависимости от механизма развития Аддисоновой или по-другому бронзовой болезни выделяют:

• первичную недостаточность коры надпочечников – в основе патологии поражение непосредственно железистых структур;
• вторичную недостаточность – в результате нарушения гипоталомо-гипофизарной системы , которая в норме должна стимулировать кору надпочечников.

Острая недостаточность надпочечниковых желез называется гипоадреналовым или Аддисоновым кризом .

Особенности аддисонического криза

Развивается Аддисонический криз внезапно и может угрожать жизни человека. Низкие концентрации гормонов (кортизола, альдостерона) в кровотоке приводят к потере сознания или психозу, спутанности сознания, делирию , сильной рвоте и , нарушениям минерального и водного баланса, болям в ногах, пояснице, животе, снижению АД и даже вызвать шок .

Причины

Аддисонова болезнь и гипофункция надпочечников может развиться в результате таких процессов и патологий как:

• туберкулезное, сифилитическое, бруцеллезное поражение;
• гнойное воспаление;
• снижение чувствительности или недостаточность АКТГ;
• прием экзогенных кортикостероидов, провоцирующий атрофию надпочечников;
• развитие негормонопродуцирующих опухолей;
• врожденная дисфункция;
• амилоидоз ;
• медикаментозная терапия, например, хлодатином , этомидатом , а также барбитуратами, блокаторами стероидогенеза.

Симптомы болезни Аддисона

Наиболее остро проявляется симптоматика Аддисоновой болезни в условиях стресса, когда происходит истощение симпатико-адреналовой системы и организм испытывает повышенную потребность в глюкокортикоидах. Патология развивается медленно и может быть не замечена в течение нескольких месяцев и даже лет, при этом она прогрессирует, и больной испытывает:

• хроническую усталость;
• мышечную слабость;
• повышенную раздражительность, тревожность, беспокойство, напряжение и вспыльчивость;
• депрессивное расстройство;
• жажду и необходимость в обильном питье;
• сильное сердцебиение и развитие ;
• изменения вкуса в пользу соленого и кислого;
• приливы тошноты, (нарушения акта глотания), расстройства пищеварительной системы – рвоту, диарею, абдоминальные боли;
• теряет вес и утрачивает аппетит;
• обезвоживание организма и чрезмерное выделение мочи (полиурию );
• тетанию, и судороги , особенно после употребления молочной продукции и накапливающихся в результате фосфатов;
• и ухудшение чувствительности конечностей;
• понижение уровня глюкозы в кровотоке (гипогликемию );
• уменьшение количества циркулирующей крови (гиповолемию ).

Кроме того, развивается артериальная и достаточно часто — ортостатическая гипотензия. У женщин со стороны половой системы истощение надпочечников вызывает сбои менструального цикла, у мужчин – наблюдается .

Важно! Одно из самых специфических проявлений заболевания, описанного Аддисоном – гиперпигментация кожных покровов тех областей, которые подвергаются солнечному облучению или большему трению. Темные пятна – мелазмы возникают по всему телу и даже на деснах, поэтому патология еще известная, как бронзовая болезнь. Лишь у 10% больных нет этого симптома и такую патологию называют «Белый Аддисон» .

Известна и другая патология, описанная Аддисоном и проявляющаяся в виде желтушности покровов — анемия Аддисона-Бирмера , развивается при дефиците и называется еще по-другому пернициозная анемия или злокачественное малокровие .

Болезнь Аддисона-Бирмера: симптомы и особенности

В основе патологии атрофия слизистых желудка и прекращение секреции фактора Касла . Чаще всего встречается у пожилых особ и людей старше 40 лет. Помимо аутоиммуного механизма, причиной может быть , рак, гельминтоз, резекция желудка и .

Симптомы болезни Аддисона-Бирмера сводятся к жжению языка, чувствительности, сухости и воспалению слизистых, быстрой утомляемости, , усиленному сердцебиению, сонливости днем и ночной . При этом присоединяются диспепсические расстройства — , диарея . Очень часто больные обращаются за медицинской помощью со значительной анемизацией.

Анализы и диагностика

Чтобы подтвердить Аддисонову болезнь нужно провести:

• ультразвуковое исследование надпочечников для выявления очагов поражения, например при ;
• анализ крови для определения уровня гормонов надпочечников (кортизола), АКТГ, глюкозы, калия, натрия, ;
• КТ надпочечников, которое позволяет обнаружить инфаркт надпочечников, уменьшение размеров, опухолевые метастазы, амилоидоз;
• МРТ головного мозга для изучения гипоталамо-гипофизарной области и обнаружения деструктивных, опухолевых или гранулематозных процессов.

Основанием для диагностирования Аддисонического криза является:

• понижение концентрации натрия в кровотоке ниже 130 ммоль/л, выделение с мочой – меньше 10 г в сутки;
• повышение концентрации калия в кровяном русле свыше 5 ммоль/л;
• падение соотношения ионов натрия к калию до 20 единиц (в норме 32);
• низкий уровень глюкозы;
• развитие ацидоза;
• высокие концентрации мочевины , остаточного азота в анализах плазмы крови.

Лечение

Основным способом лечения первичного гипокортицизма является гормональная заместительная терапия . Недостаток кортизола можно восполнить гидрокортизоном, а альдостерона — флудрокортизона ацетатом .

Процедуры и операции

• Антипигментационная – подкожные инъекции коктейлей антиоксидантов и препаратов, осветляющих , например, эстракт плаценты , , линолевая , гликолевая кислота , поливитаминные комплексы, растительные экстракты.
• Фототермолиз или лазеротерапия — удаление пигментаций путем разрушения микрофракций кожи и пигментных клеток на уровне эпидермиса. В дальнейшем восстановление и обновление кожных покровов происходит, когда процессы синтеза меланина в организме нормализованы.

Первая помощь при аддисоновом кризе

При первых проявлениях понижения уровня в кровотоке кортизола и альдостерона больному необходимо:

• ввести внутривенно (если он не в состоянии принять его перорально);
• использовать физиологический раствор (0,9% NaCl ) и .

Диета при недостаточности надпочечников

Помимо того, что больному нужно избегать , стрессовых ситуаций, рекомендована диета, богатая углеводами. В рацион нужно добавить продукты с повышенным количеством аскорбиновой кислоты (черную смородину, цитрусовые, отвар шиповника) и дополнительные 15-20 г поваренной соли в день.

Чтобы предупредить гиперкалиемию, лучше ограничить потребление богатой калием кураги, изюма, бобовых, картофеля.

Последствия и осложнения

При отсутствии лечения бронзовая болезнь может привести к аддисоническому кризу, особенно при развитии инфекции, кровотечениях, травмах или операциях.

Список источников

• Лавин Н. (ред.) Эндокринология 2-е изд. Пер. с англ. - М.: Практика, 1999. - С. 183-191.
• Дедов И.И., Марова Е.И., Вакс. В.В. Надпочечниковая недостаточность этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. Москва 2000.