I. Введение в психопатологию детского возраста

Детская психопатология - медицинская дисциплина, занимающаяся исследованием причин, описывающая симптомы, течение и возможности профилактики, лечения и реабилитации психических расстройств у детей.

Представители разных психиатрических школ вкладывают несколько различное содержание в определение самой психопатологии и ее отличия от психиатрии. Например, существует понятие специальной, или общей, психопатологии - научной дисциплины, занимающейся общими вопросами сути и происхождения психических расстройств, основных устойчивых форм их проявления, отражающихся в наиболее распространенных симптомах и их группах (синдромах), в вариантах их течения и в подходах к лечению. Частная психопатология изучает синдромы психических расстройств применительно к отдельным нозологическим единицам.

Последнее определение наиболее близко к психиатрии. Психопатология определяется как наука о развитии психических расстройств; психиатрия определяется как прикладная дисциплина, направленная на помощь конкретному больному. Это понимание отражено в работах теоретика психиатрии Карла Ясперса (1883-1969), считавшего, что психопатология является теорией, а психиатрия - клинической практикой. Вместе с тем приходится встречаться и с узким пониманием психопатологии как проявления психического расстройства.

Несмотря на то, что изучение детской психопатологии началось сравнительно недавно, можно выделить ряд ее особенностей и направлений. Начиная с работ Рене Шпитца, а затем Джона Боулби, психические расстройства, характерные для детей грудного возраста, рассматриваются системно. Так, в работах Р. Шпитца 1967 г. психопатологию грудного ребенка определяет этиологический фактор - отношение матери к ребенку. Случаи полного отвержения младенца могут привести к коме новорожденного; чрезмерная, полная тревоги забота о нем - к коликам третьего месяца жизни. Частые колебания материнского отношения от баловства к враждебности провоцируют возникновение у младенца бесцельной чрезмерной подвижности (раскачивание, як- тация), а сознательное контролирование проявлений враждебности к ребенку приводит к появлению у него гиперактивности (агрессивный гипертим по Дж. Боулби). Таким образом, детская психиатрия рассматривала возникновение психопатологии в младенчестве и раннем детстве в системе отношений с близким взрослым. Феномены психических нарушений в раннем детстве являются отражением больших или меньших проблем функционирования эмоциональной системы.

Эмоции при этом рассматриваются не только как фундаментальная возможность самовыражения человека, но и как важная основа для ситуаций выбора, принятия решений. Эмоции определяют внутренний климат для протекания мыслительных процессов и формирования представлений. Они устанавливают ценности и создают значения. Эмоции влияют на коммуникацию с другими людьми благодаря мимическим и другим невербальным сигналам и образуют этим основу для ранних взаимоотношений. При этом эмоциональный диалог представляет собой матрицу для развития самости (более подробно об этих аспектах раннего взаимодействия см. в литературных источниках, указанных в рекомендуемой литературе к разделу 1).

Следующей чертой, характеризующей детскую психопатологию, а особенно психопатологию младенческого и раннего возрастов, является отсутствие известных во взрослой психиатрии четко очерченных расстройств, симптомов и синдромов. Понять проявления психопатологических состояний возможно при изучении соматических жалоб и расстройств, описываемых другими медицинскими дисциплинами - педиатрией, неврологией и т.п.

Психопатологическая симптоматика зависит от возраста ребенка. Детское развитие в первые годы чрезвычайно динамично. При этом необходимо отметить, что в специальной литературе традиционно используются различные определения границ возрастных периодов раннего детства. В рассматриваемом возрастном диапазоне выделяются два периода: первый год жизни - грудной, младенческий возраст; далее до 3-х лет включительно - ранний возраст. Однако это подразделение не является общепринятым. Так, например, в англоязычной литературе принято говорить о младенческом возрасте - infancy, определяя его как период от 0 до 18 месяцев. Согласно корню, латинское действительное причастие наст. вр. infans означает неговорящий, немой, безмолвный, то есть подходит для характеристики ребенка, еще не освоившего речь. Следующий возрастной период обозначается как тоддле- ровский. Глагол to toddle имеет общее значение ковылять, в применении же к ребенку - значение учиться ходить, а существительные a toddler и разг. a toddle означают ребенок, начинающий ходить. Возрастной диапазон этого периода от 18 месяцев до 3 лет. Наконец, a preschooler - дошкольник - ребенок в возрасте 4-5 лет. В немецкоязычном профессиональном сообществе в силу традиции закрепилось другое деление по возрастам раннего детства - период новорожденности (1-4 неделя жизни), грудной возраст (1-12 месяц жизни) и ранний детский возраст - возраст от 1 до 5 лет.

Связь психопатологии с возрастом ребенка в отечественной литературе наиболее полно представлена в работах одного из основателей отечественной детской психиатрии В. В. Ковалева (понятие об уровне нервно-психического реагирования). Согласно В. В. Ковалеву, возраст от 0 до 3 лет включительно является возрастом соматовегетативного реагирования. Для него характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с нарушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами.

Нередко с возрастом ребенка происходит трансформация психических расстройств (рис. 1).

В каждом возрастном периоде существуют наиболее уязвимые к возникновению психопатологии области развития и наиболее часто встречающиеся симптомы.

Представляется важным отдельно обсудить взаимоотношения психопатологии и с неврологией как дисциплиной, занимающейся изучением функционирования, повреждений и заболеваний нервной системы (устаревшее название - невропатология). Необходимо отметить, что предполагаемой основой психической деятельности является нервная система, особенно центральный ее отдел - головной мозг. Во время активного развития дисциплин неврологии и психиатрии они были тесно связаны. Нередко врачи объединяли в себе эти две ипостаси. Например, Жан Мартен Шарко - невролог - известен в психиа-

Рис. 1.

трии как один из первых исследователей истерии. Создатель психоанализа Зигмунд Фрейд, начинавший как невролог, предложил название одного из самых известных детских неврологических заболеваний - детского церебрального паралича. В России это целая плеяда выдающихся ученых, внесших вклад в развитие обеих дисциплин, - А. Я. Кожевников, В. М. Бехтерев, Г. И. Россолимо. В настоящее время можно отметить новый виток интереса к неврологической и нейрофизиологической основе психического расстройства, поддерживаемый открытиями последних лет и достижениями в области нейродиагностики. Представляется важным изучение психологических и биологических последствий травмы, общих стрессовых воздействий и негативного опыта взаимодействия в течение всего периода развития [Чиккетти, Валькер, 2001].

В рамках психиатрического подхода существуют различные представления о природе психических расстройств. Вопрос о том, чему следует личность ребенка в своем развитии - определенному врожденному плану или же детерминантам, характеризующим окружающую ребенка среду, - до сих пор не снят с повестки дня и отражается в научных дискуссиях между представителями естественных и гуманитарных наук.

В научной среде тем не менее сформировалось представление о том, что не только сама природа человека определяет его судьбу, в том числе, заболевание, но и взаимодействие его природы с жизненным контекстом, в котором протекает его развитие.

В области психиатрии эти изменения мы наблюдаем в невозможности считать причиной заболевания только биологические факторы (уход от «биологической психиатрии»), или только влияние биографических данных, или только воздействие жизненного опыта. Поведение ребенка нельзя рассматривать как выражение мозговых функций. В то же время нельзя и нарушенные церебральные функции изучать только через призму индивидуального опыта. В своем развитии уже с рождения ребенок нуждается в социальных рамках и в дальнейшем формирование его психики во многом определяется эмоциональным взаимодействием с близкими.

Психопатология развития - это подход, использующий методы психиатрии и психотерапии для понимания феноменов психических нарушений как результата приспособления и развития. Психопатологические симптомы при этом рассматриваются не как отражение психического заболевания, а как проявление нарушений развития, вызванных сложностями взаимодействия со своим (социальным) окружающим миром.

Подобный подход освобождает от необходимости подразделения на классические психические заболевания, пытается сформировать гипотезы о возникновении проблем взаимоотношений и развивает терапевтические представления о возможных изменениях в дисфункциональных взаимоотношениях.

Психические расстройства в раннем детском возрасте могут появляться тремя путями, которые нередко пересекаются.

Во-первых, существуют нарушения, носящие врожденный характер и ведущие к массивным нарушениям материнско-детского взаимодействия. Один из примеров этому - аутизм. При этом заболевании имеется врожденная неспособность к различению аффектов, а нейро- психологические дефициты ведут к выраженным нарушениям ранней коммуникации.

Второй механизм - специфическое душевное повреждение, называемое также травматизацией. Ребенок подвергается насилию и испытывает неуверенность, при этом не получая помощи взрослого. Нередко сам взрослый принимает участие в актах физического или сексуального насилия. В результате механизмов переработки травмы возникают диссоциативные расстройства, оказывается влияние на процессы памяти, развития личности, аффективной регуляции. Эти расстройства весьма подробно изучены у взрослых пациентов. Наиболее часто указание на травму находят в анамнезе у пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу булимии, с юношескими депрессиями, с синдромом Бор- дерлайн. При юношеском синдроме самоповреждения травмы в раннем возрасте определяются в 60% случаев [Реш, 2001].

Третий, наиболее частый, механизм раннедетских нарушений - нарушения родительско-детского взаимодействия и их тонкая настройка посредством детских, родительских или ситуативных факторов. И отнюдь не острые стрессовые события, а повседневные кризисы, приводящие к постоянной недооценке детских чувств, суммация недопонимания, ошибочной оценки, невнимания и неумения правильно реагировать друг на друга образуют материал, из которого возникают психогенные нарушения саморегуляции, ранние нарушения отношений и синдромы перестимуляции. Особенности психоэмоционального развития раннего детства оказывают выраженное влияние на развитие и проявление психопатологических расстройств во все последующие периоды жизни. Дети с ненадежной привязанностью в более позднем возрасте склонны к эмоциональным расстройствам [Реш, Мёлер, 2001].

Дети с ненадежной привязанностью из низких социальных слоев населения в школьном и юношеском возрасте чаще демонстрируют психические отклонения: ограниченные контакты со сверстниками, депрессию, колебания настроения и экспансивные нарушения с агрессивными тенденциями [Гринберг, 1999].

Существуют многочисленные конвергирующие пути к возникновению психопатологии, которые базируются не только на нейрональных особенностях, но которые изменяются благодаря психологическим или же соматическим стрессорам и на которые при этом оказывают влияние генетические повреждения, ранний опыт и сохраняющиеся негативные жизненные события.

Вопросы и задания для самоконтроля к разделу 1

Вопрос 1. Что является предметом изучения детской психопатологии, в чем заключается ее специфика?

Вопрос 2. Каковы особенности психопатологии в раннем детском возрасте?

Вопрос 3. Опишите влияние социальных, психологических и биологических факторов в развитии психопатологии детского возраста.

Темы реферативных сообщений к разделу 1

1. Роль социальных, психологических и биологических факторов в развитии психопатологии детского возраста.
2. Возрастные особенности психопатологических проявлений у детей и возможности прогностической оценки развития.
3. Интердисциплинарный подход к проблемам развития психопатологии раннего возраста.

Описание презентации Невропатология и психопатология детского возраста Невропатология по слайдам

Невропатология — область клинической медицины, изучающая заболевания нервной системы (головного и спинного мозга, периферической и вегетативной нервной системы). Психопатология — общее учение о психических болезнях

Главная и специфическаяфункция ЦНС — осуществление простых и сложных высокодифференцированных отражательных реакций, получивших название рефлексов. Низшие и средние отделы ЦНС — спинной мозг, продолговатый мозг, средний мозг, промежуточный мозг и мозжечок — регулируют деятельность отдельных органов и систем, осуществляют связь и взаимодействие между ними, обеспечивают единство организма и целостность его деятельности. Высший отдел ЦНС — кора больших полушарий головного мозга и ближайшие подкорковые образования — регулирует связь и взаимоотношения организма как единого целого с окружающей средой. ФУНКЦИИ ЦНС

I. Закладка ЦНС (внутриутробное развитие) 1. Стадия нервной трубки. 2. Стадия мозговых пузырей. 3. Стадия формирования отделов мозга. РАЗВИТИЕ ЦНС ЧЕЛОВЕКА

II. Онтогенез ЦНС После рождения происходит: рост тел нейронов, дальнейшее формирование ядер головного мозга, дифференциация клеток и миелинизация аксонов РАЗВИТИЕ ЦНС ЧЕЛОВЕКА

2 года — заканчивается формирование пирамидных клеток коры. 4 -7 лет — клетки большинства областей коры становятся близкими по строению клеткам коры взрослого человека. 10 -12 лет — полностью заканчивается развитие клеточных структур коры полушарий большого мозга. РАЗВИТИЕ ЦНС ЧЕЛОВЕКА II. Онтогенез ЦНС

Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я» ; Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях; Критичность к себе и своей собственной психической деятельности и ее результатам; Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям; Способность самоуправления своим поведения в соответствии с социальными нормами, правилами и законами; Способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это; Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств. Критерии психического здоровья (по ВОЗ)

Симптом – терминологическое обозначение патологического признака. Позитивные симптомы — признаки патологической продукции (вновь возникающие болезненные признаки: бред, галлюцинации, тоска, страх и т. д.). Негативные симптомы — признаки обратимого или стойкого ущерба, изъяна, выпадения того или иного психического процесса (амнезия, абулия, апатия и т. д.). Синдром – закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом. Психическая болезнь — сужение, исчезновение или извращение критериев психического здоровья

1. Инфекции. 2. Травмы. 3. Опухоли. 4. Сосудистые нарушения. 5. Наследственность. 6. Дегенеративные причины. 7. Нарушения питания. 8. Заболевания сердца, легких, почек, печени, поджелудочной железы, эндокринных органов. 9. Интоксикации различными химическими веществами. ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЦНС

1. Двигательные расстройства. 2. Расстройства тактильной чувствительности. 3. Боль. 4. Изменение функции других типов чувствительности. 5. Эпилептические припадки. Симптомы заболеваний ЦНС

1. Сосудистые. 2. Инфекционные. 3. Хронически прогрессирующие. 4. Наследственные. 5. Травматические патологии. Виды заболеваний ЦНС

1. Нарушения мозгового кровообращения острого характера (инсульты). 2. Хронически текущая сосудисто-мозговая недостаточность, становящаяся причиной изменений со стороны мозга. Симптомы: . головные боли; . тошнота и рвота; . снижение чувствительности; . нарушения двигательной активности. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС

1. Энцефалиты 2. Менингиты 3. Арахноидит 4. Полиомиелит 5. Опоясывающий лишай 6. Цитомегаловирус 7. Вирус Коксаки 8. Мононуклеоз 9. Токсоплазмоз 10. Бешенство 11. Сифилис и проч. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС

Симптомы: повышенная температура; нарушения сознания; сильная головная боль; тошнота и рвота. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС

1. Рассеянный склероз 2. Миастения и др. Симптомы: . начальная стадия; . системность поражения; . нарастание признаков. ХРОНИЧЕСКИ ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС

2. Различные формы эпилепсии. 3. Нервно-мышечные болезни. 4. Моногенные опухоли центральной нервной системы. 5. Болезни, характеризующиеся нарушением развития нейронов и их миграции. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС

1. Минимальная мозговая недостаточность (дисфункция). 2. Невропатия. 3. Органические нарушения нервной системы. 4. Психопатии (патологические характеры) и патологическое развитие. 5. Психическое недоразвитие, умственная отсталость. 6. Психические заболевания. Нервно-психические нарушения у детей

Симптомы: повышенная утомляемость; отвлекаемость внимания; плохая переносимость шума, яркого света, духоты; укачивание в транспорте с тяжелой рвотой и головокружением; частые головные боли; перевозбуждене ребенка к концу дня, если темперамент холеричный; заторможенность, если темперамент флегматически. Минимальная мозговая недостаточность (дисфункция)

— повышенная нервная чувствительность Симптомы: эмоциональная неустойчивость; вегето-сосудистая дистония; нарушения сна; нарушения обмена веществ; соматическая ослабленность организма; психомоторные нарушения; минимальная мозговая ослабленность (ММО). О невропатии как общей нервной ослабленности можно говорить при наличии трех из перечисленных признаков. НЕВРОПАТИЯ

проявление остаточной (резидуальной) мозговой недостаточности (ОМН) Симптомы: психопатоподобное поведение; выраженная потребность к психомоторной разрядке; отсутствие чувства вины и самодисциплины; рано возникают различные нарушения поведения и патологические формы сексуальных влечений; быстрая утомляемостью и истощение активности, заторможенность чувств и влечений (церебрастенический синдром). ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ НС

Симптомы: расторможенность или повышенная тормозимость вместе с неуживчивостью; недружелюбие; устойчивость отклонений в поведении, трудность их психолого-педагогической коррекции и психотерапии. Психопатии (патологические характеры) и патологическое развитие

— врожденная или приобретенная в первые три года жизни недостаточность интеллекта – олигофрения (врожденное слабоумие); – приобретенное слабоумие – деменция; — пограничная интеллектуальная недостаточность — состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие пограничное положение между нормой и олигофренией (в т. ч. ЗПР). ПСИХИЧЕСКОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ, УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ

состояние, обусловленное врожденным или рано приобретенным недоразвитием психики с выраженной недостаточностью интеллекта, затрудняющее или делающее невозможным адекватное социальное функционирование индивидуума. Характеризуется неспособностью к творческому мышлению, правильным суждениям и умозаключениям. Умственная отсталость(mental retardation)–

состояние задержанного или неполного развития психики, которое, в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностейв МКБ-10 умственная отсталость

Эндогенно-наследственные факторы (рецессивно наследуемым: фенилкетонурия, галактоземия, гаргоилизм, синдром Корнелии де Ланге и др. ; доминантно наследуемые; полигенно обусловленные; хромосомной патологии); экзогенные (органические и социально-средовые) воздействия. Причины умственной отсталости

в) энзимопатические формы олигофрении с наследственными нарушениями различных видов обмена, включая фенилпировиноградную олигофрению, связанную с галактоземией, сукрозурией, и другие энзимопатические формы олигофрений; Клинические формы уо I. Олигофрения эндогенной природы

г) клинические формы олигофрении, характеризующиеся сочетанием слабоумия с нарушением развития костной системы и кожи (дизостозическая олигофрения, ксеродермическая олигофрения). Клинические формы уо I. Олигофрения эндогенной природы

а) олигофрения, обусловленная коревой краснухой, перенесенной матерью во время беременности (рубеолярная эмбриопатия); б) олигофрения, обусловленная другими вирусами (грипп, паротит, инфекционный гепатит, цитомегалия); в) олигофрения, обусловленная токсоплазмозом и листериозом; г) олигофрения, возникшая на почве врожденного сифилиса; д) клинические формы олигофрении, обусловленные гормональными нарушениями матери и токсическими факторами (экзо- и эндотоксическими агентами); е) олигофрения, обусловленная гемолитической болезнью новорожденных. Клинические формы уо II. Эмбрио- и фетопатии

III. Олигофрения, возникающая в связи с различными вредностями, действующими во время родов и в раннем детстве: а) олигофрения, связанная с родовой травмой и асфиксией; б) олигофрения, вызванная черепно-мозговой травмой в постнатальном периоде (в раннем детстве); в) олигофрения, обусловленная перенесенными в раннем детстве энцефалитами, менингоэнцефалитами и менингитами. Клинические формы умственной отсталости

Атипичные формы олигофрении (связанные с гидроцефалией, локальными дефектами развития головного мозга, эндокринными нарушениями и др.). Клинические формы умственной отсталости

1) снижение памяти, особенно при усвоении новой информации, как вербальной, так и невербальной; 2) снижение других функций переработки информации, включая абстрактное мышление; 3) снижение контроля над эмоциями, побуждениями или социальным поведением, проявляющееся по меньшей мере в одном из следующих признаков: а) эмоциональная лабильность, б) раздражительность, в) апатия, г) огрубление социального поведения. Деменция. Признаки.

Органические заболевания мозга (в результате повреждения, сосудистых заболеваний и т. д.), психическое заболевание, которое приводит к деменции как конечное состояние текущего заболевания (например, при шизофрении, эпилепсии). Виды деменции

Следствие церебральных поражений, перенесенных в школьном возрасте, характеризуется явным контрастом между наличием знаний, навыков, отражающих уровень развития, достигнутым ребенком до заболевания, и его познавательными возможностями, обнаруживаемыми во время обследования. следствие мозгового заболевания в дошкольном или еще более раннем возрасте, характеризуется резко выраженным психомоторным возбуждением, повышением элементарных влечений, слабость инстинкта самосохранения, крайняя нечистоплотность и неряшливость. Формы органической деменции

1. дизонтогенетические формы, при которых недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка; 2. энцефалопатические формы, в основе которых лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза; 3. интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации; 4. интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («социо-культуральная умственная отсталость» по терминологии, принятой Американской ассоциацией по проблеме умственной неполноценности). Пограничные формы интеллектуальных нарушений

нарушения познавательной деятельности, рамки которой, во многом, определяются социальными критериями, а именно: уровнем требований, предъявляемых обществом к обучаемости и поведению ребенка, его умственному и личностному развитию. Задержка психического развития (ЗПР)

1. ЗПР конституционного генеза; 2. ЗПР соматогенного генеза; 3. ЗПР психогенного генеза; 4. ЗПР церебрально-органического генеза. Классификация задержки психического развития

Неврологический осмотр пациента: сознание, интеллект, ориентация в пространстве и времени, чувствительность, рефлексы и проч. ; анализ клинических показателей; компьютерная томография головного мозга; магнитно-резонансная томография (МРТ); ангиография и ультразвуковое исследование; люмбальная пункция; рентгенография или электроэнцефалография. Диагностика заболеваний НС

УО ЗПР ОНР стойкое нарушение познавательной деятельности, обусловленное органическим поражением головного мозга. незрелость сложных форм поведения, целенаправленной деятельности на фоне быстрой истощаемости, утомляемости, нарушенной работоспособности. нарушение формирования всех компонентов речевой системы, при нормальном слухе и интеллекте. Дифференциальная диагностика

УО ЗПР ОНР — восприятие искажено или не сформировано; — нарушена избирательность; — нарушена обобщённость; — характерны трудности восприятия пространства и времени, — страдает целостность восприятия; — общая пассивность восприятия; — отсутствует целенаправленность, планомерность в обследовании объекта; — нарушена ориентировка в пространстве. — отсутствует целенаправленнос ть, планомерность в обследовании объекта; — нарушена ориентировка в пространстве. Ощущение, восприятие

УО ЗПР ОНР — характерна не сформированность логических операций: анализа, синтеза, сравнения, обобщения; — характерна некритичность. — не равномерно развиваются виды мышления; — нарушены динамические стороны мыслительных процессов. — характерна ригидность мышления; — отстаёт в развитии наглядно-образная сфера мышления. Мышление

УО ЗПР ОНР — характерно недоразвитие познавательных интересов (меньше испытывают потребности в познании); — опыт крайне беден; — отсутствует учебный мотив. — характерна низкая познавательная активность; — избегают интеллектуального напряжения вплоть до отказа от заданий. — в обычные сроки развивается интерес к игровой и предметной деятельности. Познавательная деятельность

УО ЗПР ОНР — низкая устойчивость; — трудности распределения; — замедленная переключаемость; — отсутствие концентрации на задании. — неустойчивость; — сниженная концентрация; — снижение объёма, избирательности; — повышенная отвлекаемость. — недостаточная устойчивость внимания; — ограниченные возможности его распределения. Внимание

УО ЗПР ОНР — лучшее запоминание внешних признаков; — с трудом осознаются и запоминаются внутренние логические связи; — свойственна эпизодическая забывчивость. — снижен объём запоминания; — лучшее запоминание чего – то яркого, интересного; наглядного материала, чем вербального. — сохранна смысловая, логическая память; — снижена вербальная память, продуктивность запоминания. Память

УО ЗПР ОНР — слабость собственных намерений, побуждений, большая внушаемость; — отсутствие контроля над настроением. — эмоциональное развитие задержано; — испытывают трудности в адаптации. — быстрая утомляемость, отвлечения на посторонние раздражители. Эмоционально-волевая сфера

УО ЗПР ОНР — завышенная самооценка; — не являются инициаторами общения. — взаимодействуют с детьми младшего возраста, являются инициаторами общения; — занижена самооценка. — навязчивое чувство страха, впечатлительность; — склонны к негативизму, агрессивности либо рациональности, обидчивости. Особенности поведения

УО ЗПР ОНР — отсутствует период словотворчества; — бедный пассивный и активный словарь; — шаблоны, штампы, персеверации; — не понимают логико-временные конструкции; — не критичны к своему дефекту; — грубые нарушения в письменной речи. — звукопроизношение нарушено незначительно, либо речь в норме; — в речи присутствуют негрубые аграмматизмы; — период словотворчества затянут во времени. — затянут период словотворчества; — раннее появление понимания обращённой речи; — критичны к своему речевому дефекту; — перенос ошибок в устной речи на письмо. Развитие речи

Альтернативные препараты (перечислены в порядке возрастания стоимости)

Вопрос 1: понятие о синдроме и симптоме. Психопатология детского возраста

СПЕЦИАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Г.В. Гуровец

Психопатология детского возраста

Допущено Министерством образования и науки

Российской Федерации в качестве учебного пособия

для студентов педагогических училищ и колледжей,

обучающихся по специальностям "Дошкольное образование",

"Специальное дошкольное образование", "Специальная

педагогика в специальных (коррекционных) образовательных

учреждениях","Коррекционная педагогика в начальном образовании"

ГУМАНИТАРНЫЙ ИЗДАТЕЛЬСКИЙ

ЦЕНТР ВЛАДОС

УДК 616.89-053.2(075.32)

ББК 56.14я723-1+57.33я723-1

Руководитель издательской программы подготовки учебников и учебных пособий по коррекционной педагогике и специальной психологии для высших и средних специальных учебных заведений - лауреат Государственной премии в области образования Российской Федерации, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации, профессор В.И. Селиверстов

Рецензенты:

кафедра дошкольной дефектологии МПГУ;

кафедра анатомо-физиологических основ дефектологии МПГУ;

В.Г. Петрова - доктор психологических наук, профессор;

Е.А. Стребелева - доктор педагогических наук, профессор;

А.А. Кашникова - кандидат медицинских наук, ведущий научный

сотрудник НИИ психиатрии Министерства здравоохранения РФ

Гуровец Г.В.

Психопатология детского возраста: учеб. пособие для студентов пед. уч-щ и колледжей, обучающихся по специальностям "Дошк. образование", "Спец. дошк. образование", "Спец. педагогика в спец. (коррекц.) образов, учреждениях", "Коррекц. педагогика в нач. образовании" / Г.В. Гуровец. - М.: Гуманитар, изд. центр ВЛАДОС, 2008. - 359 с. - (Специальное образование).

ISBN 978-5-691-01637-0.

Агентство CIP РГБ.

В пособии даны основные сведения о развитии общей и детской психиатрии. Подчеркивается тесная связь детской психиатрии с неврологией, со специальной педагогикой и физиологией. Обращается внимание на значение наследственного, социального и возрастного факторов в этиологии психических расстройств. Излагаются общие принципы клинического и психолого-педагогического обследования детей с различными отклонениями. Описываются проявления общей (симптомы и синдромы) и частной психиатрии (психопатологии), наиболее часто встречающиеся в детском и подростковом возрасте.

Учебное пособие предназначено для студентов высших и средних специальных учебных заведений, педагогов и воспитателей дошкольных учреждений комбинированного и компенсирующего видов.

УДК 616.89-053.2(075.32) ББК 56.14я723-1+57.33я723-1

ISBN 978-5-691-01637-0

ВВЕДЕНИЕ.. 5

РАЗДЕЛ I. ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР И ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ (ПСИХИАТРИИ) 7

ГЛАВА 1. КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ ПСИХИАТРИИ.. 7

1. История развития общей психиатрии. 7

2. История развития детской психиатрии и специальной педагогики. 9

ГЛАВА 2. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОПАТОЛОГИИ.. 13

1. Детская психиатрия и физиология. 13

2. Эволюционно-динамический подход. 18

РАЗДЕЛ II. ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ.. 24

ГЛАВА 1. СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.. 24

1. Формирование познавательного процесса. 24

2. Расстройства процесса познания. 25

3. Аффективные и эффекторные расстройства. 41

ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ... 50

1. Синдром ранней детской невропатии. 51

2. Гипердинамический синдром.. 52

3. Синдром уходов из дома и бродяжничества (дромомания) 55

4. Синдром страхов. 57

5. Синдром патологического фантазирования. 60

6. Синдром раннего детского аутизма. 62

7. Синдром дисморфофобии. 65

8. Церебрастенический синдром.. 67

9. Синдром расстройства сознания. 68

10. Судорожный синдром.. 71

11. Психоорганический синдром.. 72

РАЗДЕЛ III. ЧАСТНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ.. 75

ГЛАВА 1. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ИНФЕКЦИЯХ, ИНТОКСИКАЦИЯХ, ТРАВМАХ ЧЕРЕПА.. 75

1. Соматические заболевания. 75

2. Детские инфекции. 77

3. Нейроинфекции (менингиты, энцефалиты) 79

4. Интоксикации (алкоголизм, наркомания) 85

5. Травмы черепа (энцефалоастения, энцефалопатия, травматическая эпилепсия, расстройства поведения, травматическое слабоумие) 94

ГЛАВА 2. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ 99

1. Эпилепсия. 99

2. Шизофрения. 105

3. Маниакально-депрессивный психоз. 112

4. Реактивные состояния (психозы, неврозы) 113

5. Психопатия (патология личности) 126

РАЗДЕЛ IV. КЛИНИКА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ (УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ) 136

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ.. 136

1. Исторический аспект изучения интеллектуальных нарушений. 136

2. Общая характеристика детей с интеллектуальными нарушениями. 138

3. Классификация умственной отсталости. 139

4. Клинические особенности трех степеней умственной отсталости. 140

5. Вопросы этиологии умственной отсталости. 142

6. Вопросы патогенеза и патологической анатомии умственной отсталости. 143

ГЛАВА 2. КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ И ФОРМЫ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ.. 146

1. Умственная отсталость эндогенной природы.. 146

2. Умственная отсталость, обусловленная внутриутробными вредностями. 154

3. Умственная отсталость, возникающая в связи с различными вредностями, во время родов и в раннем детстве. 164

4. Задержка психического развития (ЗПР) соматогенного, конституционального, церебрально-органического и психогенного происхождения. 167

1. Методы клинического обследования детей с психоневрологической симптоматикой. 170

2. Неправильное воспитание детей как одна из причин их нарушенного психического здоровья 175

3. Коррекционное воспитание детей с задержкой психического развития. 177

4. Коррекционное воспитание детей с недостатками умственного развития. 178

5. Коррекционное воспитание детей при ранней детской невропатии. 179

6. Коррекционное воспитание детей при нарушениях эмоционально-волевой сферы и общения 180

7. Коррекционное воспитание детей с трудным поведением.. 181

ЛИТЕРАТУРА.. 186

Светлой памяти профессора

Груни Ефимовны Сухаревой

Детская психиатрия - клиническая дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая методы их клинической и лабораторной диагностики, вопросы прогноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации.

Детская психопатология - раздел детской психиатрии, изучающий общие закономерности и развитие детских и подростковых психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симптомов и синдромов.

Психическая болезнь - это заболевание всего организма с преимущественным поражением мозга и нарушением мозговой деятельности. П. Б. Ганнушкин (1924) уточняет: «Душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной конституцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функционированием эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной системы, как цереброспинальной, так и вегетативной».

При психической болезни извращается, нарушается отражательная деятельность, что ведет к нарушению познания. Она выражается в искаженном, неправильном, неадекватном восприятии и осмыслении объективной действительности, влечет за собой неправильное поведение больного, затруднение приспособления к среде, в которых чаще всего и проявляется.

Распознавание психических расстройств и последующее их лечение, а также реабилитация (абилитация) больных требуют более точного, дифференцированного подхода к нарушениям психики. С этой целью используются понятия болезни (нозос) и патологии (патос).

Болезнь (нозос) - болезненный процесс, динамическое, текущее образование. Она в связи с определенным комплексом факторов имеет нозологическую специфичность, типичный для нее механизм возникновения, стереотип развития, течения, склонность к прогредиентности, эволюции или регрессу. От психического здоровья к болезни существует скачок, т. е. новая качественная ступень. Примерами болезни (нозоса) в психиатрии являются шизофрения, соматогеннный и инфекционный психоз.

Патология (патос) - патологическое состояние, стойкое изменение, результат патологических процессов или порок, отклонение развития. Это состояние — патологическое образование, не склонное к каким-либо существенным трансформациям, не имеющее определенных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также обладающее устойчивостью, резистентностью по отношению к терапии, стабильностью. От болезни к патологическому состоянию - плавный, иногда незаметный переход от одного состояния к другому. Иллюстрацией того, что такое патос (патологическое состояние), могут быть отклонения в развитии (умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм), психопатия (расстройства формирования личности), дефектные состояния, возникающие как следствие психозов (шизофрении), мозговых инфекционных заболеваний (энцефалитов), травматических повреждений мозга. Для того чтобы диагностировать психическое состояние, необходимо констатировать, что психопатологический синдром не развивается и не регрессирует в течение более 6 месяцев.

В описанные понятия «нозос» и «патос» не укладываются все обнаруживаемые расстройства. Так, например, кратковременное, продолжающееся не более 6 месяцев изменение психики называется психической реакцией. К такого рода реакциям относятся эпилептическая реакция, которая может возникнуть у ребенка во время заболевания, протекающего с очень высокой температурой тела, или невротическая реакция, возникшая при столкновении ребенка с трудными жизненными обстоятельствами (разлука с родителями).

Психическое развитие - патологический процесс с внутренними, т. е. определяемыми этим процессом, закономерностями симптомообразования. К этому типу нарушений относится, например, невротическое (истерическое, ипохондрическое, астеническое) развитие, т. е. изменения личности, развивающиеся у индивида в процессе длительно протекающего или не поддающегося терапии невроза.

При обнаружении отклонений в психике у ребенка работающий с ним психолог (педагог) может заподозрить различные расстройства - психоз, если предполагает серьезные нарушения, или невроз (эмоциональные, поведенческие нарушения), если считает их легкими. Однако для таких диагностических предположений, которые необходимы для оценки социально значимых сторон деятельности индивида, требуются твердые знания того, в чем особенности этих расстройств психики.

Лекция 1.
Введение в психопатологию детского возраста.
Психиатрия детского и подросткового возраста - сравнительно мо-лодая область медицины. Однако она имеет особое значение для профилактики психических заболеваний и охраны психического здо-ровья населения. Выражением особого внимания нашего государства к охране психического здоровья подрастающего поколения явилось создание в 1918 г. специального Отдела психопатологии при Наркомздраве бывшего СССР.

В последующие годы в нашей стране была организована развитая система помощи детям и подросткам с психическими нарушениями, которая включает сеть дифференцированных лечебно-профилактичес-ких учреждений: стационаров, санаториев, специализированных каби-нетов в психоневрологических диспансерах и детских поликлиниках, а также специализированных домов ребенка, яслей, детских садов, школ, интернатов для лечения и социальной реабилитации детей и подростков с различными формами психических расстройств. В тесном контакте с педиатрической службой осуществляется психогигиеничес-кая и психопрофилактическая работа среди детей и подростков.

Значительно возросло число врачей - детских психиатров. С 1980 г. создана внебольничная психиатрическая служба (специализированные кабинеты) для подростков. Развивается также сеть подростковых нар-кологических кабинетов.

^ Краткий исторический очерк психиатрии детского и подросткового возраста

История развития психиатрии детского и подросткового возраста в своих основных тенденциях повторяет закономерности эволюции общей психиатрии, которая шла от изучения выраженных форм пси-хических заболеваний - состояний слабоумия, «психического поме-шательства» к стертым, пограничным формам психических рас-стройств.
Вместе с тем следует отметить ряд особенностей исторического пути развитая психиатрии детского и подросткового возраста, кото-рые непосредственно связаны с возрастной физиологической, психо-логической и социальной спецификой этого контингента."

Условно в истории развития психиатрии детского и подросткового возраста можно выделить 5 периодов.

Первый период, включавший конец XVIII - начало XIX в., был основан на моралистической теории происхождения психозов, соглас-но которой в детском возрасте возможно лишь слабоумие, а не поме-шательство, поскольку последнее, по мнению авторов того времени, так или иначе связано с нравственным дефектом [Каннабих Ю. В., 1929]. Исходя из этого, психически больные (слабоумные) дети при-знавались нуждающимися лишь в призрении и специальном воспита-нии.

Второй период, охватывающий первые две трети XIX в., характе-ризовался описанием казуистических случаев психических расстройств у детей, причем наиболее часто сообщалось о разнообразных двига-тельных расстройствах кататонического типа [Данилло С. Н., 1891; Maudsley H., 1871; Emminghaus H., 1887]. Вместе с тем описывались галлюцинации воображения, близкие к онейроидным состояниям, не-лепые бредовые идеи , ночные страхи, сопровож-дающиеся галлюцинациями .

Третий период, который приходится на конец XIX - первую треть XX в., можно назвать синдромологически-донозологаческим. Одним из важных этапов этого периода было описание итальянским психи-атром Sancte de Sanctis (1908, 1912) наиболее ранней формы шизофре-нии детского. Примерно в то же время кататоногебефренные психозы шизофренного типа у детей были описаны русским психиатром М. Брезовским (1909) и ассистентом С. С. Корсакова А. Н. Бернштейном (1912), который впервые высказал предположение о возможности случаев врожденной шизофрении.

Крайне ограниченные лечебные возможности при психических заболеваниях детского возраста в прежнее время привлекали основное внимание к лечебно-коррекционным мероприятиям, с чем было свя-зано развитие многочисленных лечебно-воспитательных учреждений, главным образом для умственно отсталых детей. Это способствовало развитию и широкому внедрению в педагогику, детскую психологию и психиатрию тестов для определения уровня интеллектуального раз-вития, начало применению которых было положено французским пси-хологом и невропатологом A. Binet.

Психолого-тестологическое направление, особенно характерное для первой четверти XX в., определяло специфику четвертого периода развития детской психиатрии.

С конца первой четверти XX в. начинается пятый период в истории детской психиатрии - нозологический, большой вклад в развитие ко-торого внесли W. Strohmayer (1910), A. Homburger (1926), создавшие руководства по психопатологии детского возраста.
^ Вопросы истории отечественной детской психиатрии
Детская отечественная психиатрия как отрасль общей психиатрии прошла уже немалый исторический путь и имеет свои традиции.

Первые зачатки организации помощи детям с психическими заболеваниями, прежде всего слабоумным и детям, страдающим эпилеп-сией, возникли в нашей стране во второй половине XIX в. В частности, в 1854 г. в Риге была открыта первая частная лечебница для слабо-умных детей с эпилепсией. В 60-е годы XIX в. стали появляться первые государственные школы для обучения умственно отсталых детей. К началу XX в. лечебницы для психически больных детей и инвалидов (в основном частные) были организованы не только в Петербурге и Москве, но и в ряде других крупных городов. Появились впервые амбулаторные приемы психически больных детей.

Развитию научных исследований в области детской психиатрии способствовало создание В. М. Бехтеревым в 1907 г. Института по изучению развития ребенка в Петербурге и Г. И. Россолимо в 1914 г. Института детской неврологии и психологии в Москве.

Важная роль в организации помощи детям с психическими нару-шениями принадлежит детскому психиатру А. С. Грибоедову, который в 1890 г. организовал в Петербурге школу для приходящих умственно отсталых детей при приюте для этого контингента, а в 1903 г. - амбулаторию для нервнобольных детей. А. С. Грибоедов, изучая при-чины школьного отставания детей, явился одним из основоположников дефектологии в нашей стране. Он возглавил Детский обследователь-ский институт при Психоневрологической академии, основанной В. М. Бехтеревым.

Однако подлинного и всестороннего развития детская психиатрия достигла лишь после в ходе фундаментальных преобразований после 1917 г. Уже в 1918 г. при Народном комиссариате здравоохранения был организован отдел детской психопатологии, в работе которого приняли участие видные психиатры того времени, в частности П. П. Ка-щенко. Особое внимание в первые десятилетия XX в. уделялось раз-витию дифференцированной внебольничной помощи, чему способст-вовало создание в 20-е годы сети психоневрологических диспансеров в стране. Отделения психиатрии детского и подросткового возраста психоневрологических диспансеров стали основными организацион-но-методическими центрами психиатрической помощи детям и под-росткам в административных территориях и городах страны. В функции этих отделений входили выявление и учет больных, оказание различных видов амбулаторной лечебной помощи детям и подростам с психическими расстройствами, направление больных детей и под-ростков в стационары и различные внебольничные учреждения, про-ведение массовых профилактических осмотров детей в детских садах и школах, а также санитарно-просветительная и психогигиеническая работа с населением, педагогами, врачами-педиатрами.

Перечисленные функции детский психиатр выполнял совместно с психиатрической медицинской сестрой и логопедом. Психиатрическая медицинская сестра осуществляла в значительной мере функции соци-ального работника.

Большой вклад в организацию психиатрической помощи детям и подросткам внесла Е. А. Осипова, которая участвовала (совместно с С. Я. Рабинович) в проведении первой сплошной переписи психически больных детей и подростков в Москве. Е. А. Осиповой и С. Я. Ра-бинович была установлена распространенность пограничных психи-ческих расстройств у детей (22/1000, т. е. 1,7% всех выявленных детей и подростков с психическими заболеваниями), а также умственной отсталости легкой и средней степени (3,3/1000 детско-подросткового - до 19 лет - населения). Таким образом, Е. А. Осипова явилась осново-положником применения эпидемиологического метода исследований психических заболеваний у детей и подростков в нашей стране.

Е. А. Осипова сформулировала положение о необходимости соче-тания медицинской и социальной помощи детям и подросткам с пси-хическими заболеваниями, а также о необходимости развития пси-хогигиенической и психопрофилактической работы среди детей и под-ростков. По инициативе Е. А. Осиповой были созданы психоневроло-гические кабинеты при общих поликлиниках для детей, школы для нервных детей, специализированные детские сады и дома ребенка, логопедические полустационары. Е. А. Осипова явилась организато-ром и первым главным врачом научно-методического центра по детско-подростковой психиатрической помощи в Москве.

Учреждения внебольничной помощи детям с психическими нару-шениями в настоящее время находятся в ведении 3 ведомств: здраво-охранения, образования и социальной помощи. К ведомству здраво-охранения относятся специализированные ясли, санатории и дневные стационары. В ведении органов просвещения находятся специализи-рованные детские сады и школы для разных групп детей - умственно отсталых, с патологией речи, неврозами и астеническими состояниями, расстройствами поведения. К системе социальной помощи относятся интернаты для детей-инвалидов по психическому заболеванию и для глубоко умственно отсталых детей.

Стационары для лечения и диагностики детей с психическими заболеваниями в большинстве случаев находятся в общих психиатри-ческих больницах. Вместе с тем в ряде крупных центров имеются самостоятельные детские психиатрические больницы. Самая большая из них, имеющая около 1000 коек, находится в Москве. Кроме того, в ряде мест психиатрические отделения организованы в детских сома-тических больницах.

Методическое руководство психиатрической помощью детям осуществляют главные детские психиатры республик, краев, областей и крупных городов, назначаемые органами здравоохранения из числа наиболее квалифицированных специалистов.

Для того чтобы врач получил право специализироваться по детской психиатрии, он должен после окончания медицинского высшего учеб-ного заведения проработать не менее 3 лет в качестве врача общего профиля. Как правило, специализацию по детской психиатрии полу-чают врачи, окончившие педиатрические факультеты вузов.

Каждый врач, работающий детским психиатром, имеет право про-ходить двухмесячные курсы усовершенствования каждые 5 лет и более кратковременные (месячные) курсы тематического усовершенствова-ния (по отдельным узким темам, например медикаментозное лечение психозов, психотерапия неврозов у детей, неврозы и расстройства поведения в детском возрасте и т. д.) одни раз каждые 3 года. Курсы усовершенствования для детских психиатров организуются Российской медицинской академией последипломного образования Минздравмедпрома РФ усовершенствования врачей и кафедрами факультетов усо-вершенствования врачей при медицинских вузах. Кроме того, кратко-срочное усовершенствование по отдельным вопросам детской психи-атрии проводится научно-исследовательскими институтами психиат-рии.

Усовершенствование врачей в России проводится с освобождением от работы на время усовершенствования, сохранением заработной платы и предоставлением места в общежитии для иногородних.

Для специалистов отдаленных от центров областей и районов кафедр институтов усовершенствования врачей и факультетов усовер-шенствования врачей медицинских вузов ежегодно проводятся тема-тические выездные курсы усовершенствования на местных базах продолжительностью от 10 дней до 1 мес.

Научные исследования в области детской и юношеской психиатрии в нашей стране берут свое начало со второй половины XIX в. Так, в 1872 г. петербургский психиатр И. П. Мержеевский выполнил ориги-нальную работу по патологической анатомии микроцефалии в связи с патологией внутриутробного периода. В 1892 г. другой петербургский психиатр С. Н. Данилло, сотрудник И. П. Мержеевского, опубликовал первую работу «О детской кататонии».

В дальнейшем внимание исследователей было привлечено в основ-ном к разработке двух проблем: психозам детского возраста и умст-венной отсталости. Представляют интерес работы А. Н. Бернштейна, одного из учеников выдающегося московского психиатра С. С. Кор-сакова. А. Н. Бернштейн в 1912 г. выдвинул положение о возможности врожденных случаев шизофрении, чем положил начало в нашей стране онтогенетическому подходу к изучению шизофрении детского возрас-та. С. С. Корсакову принадлежит известное исследование, посвященное психологии микроцефалов. Видный московский невропатолог Г. И. Россолимо в 1910 г. предложил психологический метод обследования ребенка, получивший название «психологического профиля», который использовался для оценки уровня здоровых и умственно отсталых детей.

Особенно интенсивно научные исследования в детской психиатрии стали развиваться с конца 20-х - начала 30-х годов текущего столетия. В этот- период сложились три научные школы детской психиатрии - в Москве, Ленинграде (ныне С.-Петербург) и на Украине. В Москве исследования в области детской психиатрии в 30-50-е годы возглавили В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, Т. П. Симеон и Г. Е. Сухарева. В Ленинграде ведущими детскими психиатрами были Н. И. Озерецкий и С. С. Мнухин. На Украине, прежде всего в Харькове, в области детской психиатрии работали Т. И. Юдин и Г. Е. Сухарева.

Наиболее продуктивно в указанный период разрабатывались про-блемы психозов, особенно шизофрении, и экзогенно-органических пси-хических расстройств у детей.

Т. И. Юдин высказал мнение, что шизофрения в детском возрасте встречается значительно чаще, чем принято думать, причем течение ее необязательно неблагоприятное и нередко не сопровождается раз-витием выраженного дефекта. Особенно большой вклад в изучение шизофрении у детей и подростков внесли исследования Г. Е. Сухаревой и Т. П. Симеон. Первым итогом наблюдений Г. Е. Сухаревой явилась ее монография «Клиника шизофрении у детей и подростков», изданная в Харькове в 1937 г.

Основной заслугой Г. Е. Сухаревой в изучении шизофрении в детском возрасте является выяснение закономерностей динамики за-болевания, влияния на нее остроты начала и темпа развития процесса. Г. Е. Сухаревой впервые были выделены три типа течения шизофрении: непрерывное вялое, в форме приступов и смешанное. Первый тип течения она считает более характерным для шизофрении, начавшейся и детском возрасте, а течение в форме приступов - более типичным для начала шизофрении в пубертатном возрасте. Г. Е. Сухаревой установлено, что тип течения шизофрении в большей степени отражает особенности ее патогенеза, чем синдромальная форма заболе-вания. Дальнейшими исследованиями Г. Е. Сухаревой и ее учеников (M. Ш. Вроно, В. Н. Мамцева и др.) установлена закономерности взаимосвязи между типом течения и ведущим психопатологическим синдромом, изучена возрастная эволюция проявлений заболевания. Установлено единство основных закономерностей шизофрении у детей и взрослых при наличии значительных возрастных особенностей.

Т. П. Симеон и ее сотрудники (В. П. Кудрявцева, О. П. Юрьева и др.) внесли значительный вклад в изучение шизофрении раннего и младшего детского возраста, В 1948 г. опубликована монография Т. П. Симеон «Шизофрения раннего детского возраста». Были описа-ны катастрофически текущие формы шизофрении с кататонической симптоматикой, формы с олигофреноподобным дефектом у детей ран-него возраста. О. П. Юрьевой изучены особенности психофизического дизоитогенеза, связанного с шизофренией и предшествующего мани-фестации заболевания. С. С. Мнухиным изучались особенности цир-кулярного психоза у подростков. Г. Е. Сухарева, а также С. С. Мнухин и их ученики изучали клиническую картину психозов у олигофренов. Детскими психиатрами Москвы и Ленинграда исследовались раз-личные формы резидуалыю-органических психических расстройств при последствиях мозговых инфекций, травм, интоксикаций. Основное внимание было обращено на изучение проявлений и динамики нерезко выраженных психических расстройств: церебрастенических, неврозоподобных, психопатоподобных состояний. М. О. Гуревичем и Г, Е. Су-харевой разработано положение об органической психопатии в дет-ском возрасте.

В период после второй мировой войны наряду с указанными направлениями исследований усилился интерес к изучению расстройств поведения и нарушений формирования характера у детей и подростков, а также к проблемам неврозов детского возраста. Эти исследования наиболее интенсивно проводились в Москве (В. В. Ковалев, Г. Е. Уша-ков и др.). За последние 10-15 лет активно разрабатывается динами-ческое направление в изучении этих форм пограничной патологии, заложенное в нашей стране П. Б. Ганнушкиным и О. В. Кербиковым. Используя возможности динамического изучения психопатии, пато-логических развитии личности и неврозов у детей и подростков, со-трудники клиник, руководимых О. В. Кербиковым, Г. К. Уша-ковым, Н. Д. Лакосиной, М. В. Коркиной, получили значи-тельное число новых данных в этой области. Установлена возможность возникновения стойких психопатических черт характера у детей под влиянием неправильного воспитания и длительных психотравмирующих ситуаций, разработана классификация психогенных патологичес-ких развитии личности у детей иподростков, описаны этапы их динамики; изучается роль факторов микросреды и«почвы» (т. е. внутренних условий организма) в происхождении и динамике этих форм. Исследованы закономерности динамики неврозов и невротичес-ких развитии у детей и подростков, роль факторов микросреды, экзо-генных органических факторов и особенностей конституции в происхождении и динамике неврозов.

Результаты упомянутых исследований позволили научно обосно-вать ряд методов терапии и предупреждения неврозов, психопатий и патологических развитии личности у детей и подростков, усовершен-ствовать формы организации помощи иреабилитации при этих видах расстройств.

Проблема умственной отсталости на протяжении многих лет ак-тивно разрабатывалась С. С. Мнухиным и его учениками (Д. Н. Исаев и др.) в Ленинграде. Ими предложена клинико-физиологическая клас-сификация олигофрении, изучены особенности развития ряда навыков приумственной отсталости в связи с вопросами социальной адаптации. Оригинальные клинико-патогенетические классификации олигофрении (умственной отсталости) предложены Г. Е. Сухаревой и М. С. Певзнер. Значительные достижения имеются в области научного обоснова-ния методов социального обучения и воспитания детей-олигофренов (Д. И. Азбукин, М. С. Певзнер, В. И. Лубовский и др.). Эти работы ведутся в Институте коррекционной педагогики Российской академии образования (РАО).

Интенсивно изучаются генетические формы умственной отсталости (Г. С. Маринчева и др.). Интересные данные получены на основании изучения динамики психофизического развития детей, страдающих фенилкетонурией, в том числе получающих специальное лечение с первых месяцев жизни. Создаются специальные клинические отделения для таких детей.

Детские психиатры в нашей стране проявляют также значительный интерес к проблеме эпилепсии в детском возрасте. Научная разработка этой проблемы в основном проводилась в Ленинграде, Москве, Тби-лиси и Ереване (С. С.Мнухин, Г. Б. Абрамович, Д. Н. Исаев, Р. А. Харито-нов, П. М. Сараджишвили, А. А. Меграбян). Интенсивно изучаются психопатология фокальной эпилепсии у детей, возрастная динамика психических нарушений при эпилепсии у детей и подростков, роль различных факторов среды в динамике заболевания. В последние годы значительное внимание привлечено к исследованиям терапевтических ремиссий при эпилепсии у детей, вопросам лечения и реабилитации детей и подростков, страдающих эпилепсией (Е. С. Ремезова).

Помимо психиатрических клиник институтов усовершенствования врачей и медицинских вузов, научные исследования проблем детской и юношеской психиатрии ведутся в научно-исследовательских инсти-тутах психиатрии. Почти ежегодно издаются сборники трудов по проблемам психиатрии детского возраста. Только за последние годы издано несколько руководств по детской и подростковой психиатрии (Г. Е. Сухарева, А. Е. Личко, В. В. Ковалев).

Детские психиатры объединены в специальную секцию Всероссий-ского и республиканских обществ психиатров. Периодически (примерно 1 раз в 5 лет) проводятся научные конференции по проблемам детской психиатрии.

Секция детской психиатрии Всероссийского общества психиатров, клиники детской психиатрии нашей страны стремятся к расширению научных и методических контактов с коллегами из других стран.

Наряду с традиционными контактами с коллегами из стран Вос-точной Европы в последнее время активно развиваются связи с дет-скими и подростковыми психиатрами Западной Европы, Америки, Ближнего и Дальнего Востока. Переводятся руководства ведущих зарубежных специалистов. Осуществляются совместные научные про-граммы, эпидемиологические исследования. Расширилось участие оте-чественных ученых в международных симпозиумах и конференциях по детско-подростковой психиатрии и смежным вопросам медицины, пси-хологии и педагогики как представителей от государственных учреж-дений, так и от научных обществ, ассоциаций и фондов.
^ Лекция 2-3.

Симптомы психических расстройств.
Патология ощущений.
Ощущение - это элементарный акт познавательного процес-са, функция отражения отдельных качеств и свойств окружающей действительности. Фило- и онтогенетически ощущение является од-ной из наиболее ранних функций центральной нервной системы.

При ощущении человек осознает цвет, звук, запах, конси-стенцию предмета, но не предмет в целом. Например, про ручку он может сказать лишь, что это что-то плотное, черное, удлинен-ное. Практически любое психическое заболевание в той или иной степени сопровождают сепестопатии - разнообразные неприят-ные, тягостные патологические ощущения покалывания, сдавли-вания, жжения, перекручивания, бульканья, не связанные с со-матическими заболеваниями и возникающие в различных частях тела. Они имеют крайне необычный, часто вычурный характер. При тщательном исследовании современными методами не удает-ся выявить соматическое заболевание, которое могло бы вызвать эти разнообразные и необычные ощущения.

К патологии ощущений с известной долей условности отно-сится агнозия (неузнавание), которая проявляется в неспособно-сти человека узнать и объяснить значение тех или иных сенсорных ощущений. Агнозия может быть зрительной, слуховой, обонятель-ной, тактильной. Этот вид патологии встречается главным образом при органическом поражении головного мозга, однако нередко агнозия бывает и функциональной (чаще всего истерической, когда больной после стресса перестает чувствовать запахи, вкус пищи, «не слышит» неприятную для него информацию.

Потерю чувствительности отдельных участков кожи или отдельных анализаторов называют анестезией. Она встречается часто, особенно в неврологической клинике, является важным симп-томом поражения той или иной структуры головного мозга. Анестезия в психиатрии часто носит истерический характер, она не снизана с каким-либо определенным нейроанатомическим суб-стратом, при ней выключаются все формы ощущений, как поверх-ностных, так и глубоких. Во времена инквизиции анестезия считалась одним из основных признаков «одержимости дьяволом», Что означало, что через потерявший чувствительность участок кожи нечистый вошел в тело человека. Гиперестезия - это снижение чувствительности к внешним раздражителям: яркий свет ощущается как слабое, едва светящееся пятно, громкие звуки - как еле слы-шимые. Отмечается при тяжелой астении и при депрессии. Гипе-рестезия - усиление чувствительности к обычным звукам (гиперакузия), запахам (гиперосмия), прикосновениям (гипертактильность), свету (обычная свеча светит как яркое солнце) и т.д. Встре-чается при гиперстеническом варианте неврастении, маниакаль-ном состоянии и при некоторых интоксикационных психозах.

Болевые ощущения в различных частях тела - алгии - встре-чаются в виде гипералгий (ключевой признак синдрома Мюнхгаузена) или гипоалгий, временами трудно отличимых от сенестопатий. Алгии характерны для депрессии, истерических состояний и связаны со многими психическими заболеваниями, особенно в пожилом и старческом возрасте.

Синестезии, или рефлекторные иллюзии - редкая особенность ощущений, когда раздражение одного анализатора вызывает от-вет нескольких анализаторов одновременно. Отсюда ощущение вкусного запаха какой-либо ноты, звучного цвета желтых подсолнухов В. Ван-Гога, музыкальность прикосновения воротника ру-башки к шее. Синестезии нередко встречаются у психически здо-ровых одаренных художников, поэтов и музыкантов. Выявляются и в патологии при приеме некоторых наркотических средств.
^ Патология восприятия .
Восприятие - это целостное отражение нашим «Я» пред-мета или явления.
Иллюзии.
Иллюзиями называют ошибочное, измененное восприятие ре-ально существующих предметов или явлений, «извращение вос-приятия» (Ж.Эскироль), «заблуждение воображения» (Ф. Пинель), «мнимоощущение» (В. П. Сербский). Иллюзии могут быть как у психически больных, так и у совершенно здоровых людей.

Описания иллюзий приведены в «Лесном царе» И. Гёте и в «Бесах» А. С. Пушкина. В первом случае болезненному воображе-нию мальчика вместо дерева представляется образ страшного, бо-родатого лесного царя, во втором - в разыгравшейся метели ви-дятся кружащиеся фигуры бесов, а в шуме ветра слышатся их голоса.

У здоровых могут возникать физические, физиологические ил-люзии, а также иллюзии невнимания.

Физические иллюзии основаны на законах физики. Например, восприятие преломления предмета на границе различных прозрач-ных сред (ложка в стакане воды кажется преломленной, по этому поводу еще Декарт говорил: «Мой глаз ее преломляет, а мой ра-зум выпрямляет»). Подобной иллюзией является мираж.

Физиологические иллюзии связаны с особенностями функцио-нирования анализаторов. Если человек долго смотрит на движу-щийся поезд, у него появляется ощущение, что состав стоит на месте, а он как бы мчится в противоположную сторону. При вне-запной остановке вращающейся качели у сидящих в ней людей несколько секунд сохраняется ощущение кругового вращения ок-ружающего. По той же причине маленькая комната, оклеенная светлыми обоями, кажется большей по объему. Или полный чело-век, одетый в черное платье, кажется более стройным, чем в ре-альности.

Иллюзии невнимания отмечаются в тех случаях, когда при чрез-мерной заинтересованности фабулой литературного произведения психически здоровый человек не замечает очевидных граммати-ческих ошибок и опечаток в тексте.

Иллюзии, связанные с патологией психической сферы, обыч-но разделяют на аффективные (аффектогенные), вербальные и парейдолические.

Аффективные иллюзии возникают в ситуации аффекта или не-обычного эмоционального состояния (сильный страх, чрезмер-ное желание, напряженное ожидание и т.д.), в ситуации недоста-точной освещенности окружающего пространства. Например, ви-сящий на кресле галстук в полумраке может восприниматься как Готовая к прыжку кобра. Аффективные иллюзии иногда отмеча-ются и у здоровых людей, ибо это искаженное восприятие связа-но с необычным эмоциональным состоянием. Практически любой человек может испытать аффективные иллюзии, если он один посетит кладбище в полночь.

Одинокая религиозная пациентка боялась ночью проходить мимо балкона своей квартиры, так как в домашней утвари, хранящейся на балко-не, постоянно видела «искусителя».

Вербальные, или слуховые, иллюзии появляются также на фоне какого-либо аффекта и выражаются в ошибочном восприятии смысла разговоров окружающих людей, когда нейтральная речь воспринимается больным как угроза его жизни, ругательства, ос-корбления, обвинения.

Больной Н., страдавший алкоголизмом, нередко на фоне включен-ного телевизора слышал (и видел), как его приглашают разделить ком-панию «на троих» совершенно незнакомые ему «волосатые люди с хво-стами», свободно проходящие через стену дома.

Парэйдолические (околообразные) иллюзии связаны с деятель-ностью воображения при фиксации взгляда на предметах, имею-щих нечеткую конфигурацию. При этом расстройстве восприятие носит причудливо-фантастический характер. Например, в калей-доскопе вечно движущихся облаков человек может увидеть боже-ственные картины, в рисунке обоев - миллионы мелких живот-ных, в узорах ковра - свой жизненный путь. Парэйдолические иллюзии всегда возникают при сниженном тонусе сознания на фоне различных интоксикаций и являются важным диагности-ческим признаком. В частности, этот вариант иллюзий может быть одним из первых симптомов начинающегося алкогольного делирия.

Иногда иллюзии разделяют по органам чувств: зрительные, слу-ховые, обонятельные, вкусовые и тактильные. Следует подчеркнуть, что наличие лишь аффективных, вербальных и парэйдолических иллюзий в изолированном виде не является симптомом психического заболевания, а лишь свидетельствует об аффективной на-пряженности или переутомлении человека. Только в сочетании с другими расстройствами психической сферы они становятся симп-томами определенных душевных расстройств.
Галлюцинации.
Галлюцинации - это расстройства восприятия, когда пациент видит, слышит и ощущает то, чего на самом деле в данной ситу-ации не существует. Это так называемое восприятие без объекта. По образному выражению Ласега, иллюзии относятся к галлюци-нациям, как злословие к клевете (т. е. в основе злословия всегда есть реальный факт, передернутый или извращенный, в то время как в клевете нет даже намека на правду).

Выделяют галлюцинации по органам чувств: зрительные, слу-ховые, обонятельные, вкусовые, общего чувства (висцеральные и мы-шечные).

Галлюцинации бывают простыми и сложными. Простые гал-люцинации обычно локализуются в пределах одного анализатора (например, только слуховые или только обонятельные и пр.). Сложные (комбинированные, комплексные) галлюцинации - это сочетание двух и более простых галлюцинаций.

Например, пациент видит лежащего у него на груди огромного удава (зрительные обманы восприятия), который «угрожающе шипит» (слуховые), чувствует его холодное тело и огромную тя-жесть (тактильные галлюцинации).

Кроме того, галлюцинации бывают истинными, более ха-рактерными для экзогенных психических заболеваний, при кото-рых пациент видит отсутствующие в данный момент картины или слышит несуществующие звуки, и ложными (псевдогаллюци-нации), чаще отмечаемыми при эндогенных расстройствах, в ча-стности шизофрении. По существу псевдогаллюцинации включа-ют в себя не только расстройства восприятия, но и патологию ассоциативного процесса, т. е. мышления.

Больная М., преподаватель одного из московских вузов, «внутренним взором» постоянно видела в своей голове две группы физиков, амери-канских и советских. Эти группы воровали друг у друга «атомные секре-ты», испытывали в голове больной атомные бомбы, от которых у нее «закатывались глаза». Больная все время мысленно разговаривала с ними то на русском, то на английском языке.

Для отграничения истинных галлюцинаций от ложных, имею-щих огромное значение для нозологической предположительно-сти заболевания, выделяют дифференциально-диагностические критерии:

1. Критерий проекции. При истинных галлюцинациях отмечается проекция галлюцинаторного образа во вне, т.е. больной слышит голос ушами, видит глазами, чувствует запах носом и т.д.

При псевдогаллюцинациях отмечается проекция образа внутри тела
пациента, т.е. он слышит голос не ушами, а головой и голос рас-полагается внутри головы или другой части тела. Точно также он видит зрительные образы внутри своей головы, груди или другой чисти тела. При этом больной говорит, что внутри тела находится кик бы маленький телевизор. Псевдогаллюцинации достаточно широко представлены и в художественной литературе. Так, например, принц Гамлет видел призрак своего отца «в глазе своего ума».

2. Критерий сделанности. Характерен для псевдогаллюцинаций.
Больной уверен, что демонстрация картинок в голове, вмонтирование в голову телевизора имагнитофона, записывающего его тайные мысли, специально подстроено могущественными орга-низациями или отдельными лицами. При истинных галлюцинациях никогда не бывает чувства сделанности, подстроенности.

3. Критерий объективной реальности и чувственной яркости.
Истинные галлюцинации всегда тесно связаны с реальным окружением и трактуются больными как существующие в реальности. Больной видит небольшого Кинг-Конга, сидящего на реальном стуле, в реальной комнате, в окружении реальных студентов, комментирующего реальную телевизионную программу и пьющего
водку из реального стакана. Псевдогаллюцинации лишены объективной реальности и чувственной живости. Так, слуховые псевдо-галлюцинации негромкие, неотчетливые, как бы отдаленные. Это не то голос, не то шепот, и не женский, и не мужской, и не
детский, и не взрослый. Иногда больные сомневаются, голос ли
это или же звучание собственных мыслей. Зрительные псевдогал-люцинации, нередко яркие, никогда не связаны с реальным ок-ружением, чаще они полупрозрачны, иконоподобны, плоски и лишены формы и объема,

4. Критерий актуальности поведения. Истинные галлюцинации
всегда сопровождаются актуальным поведением, ибо больные
убеждены в реальности галлюцинаторных образов и ведут себя
адекватно их содержанию. При устрашающих образах они испы-тывают панический страх, при голосах угрожающего характера, доносящихся из соседней квартиры, ищут помощи в милиции и готовятся к обороне или прячутся у знакомых, а иногда просто
затыкают себе уши. Для псевдогаллюцинаций актуальность пове-дения не характерна. Больные с голосами неприятного содержания внутри головы продолжают безучастно лежать в постели. Крайне редко возможны «адекватные» псевдогаллюцинациям поступки.
Так, например, больной, длительное время слышавший голоса,
исходящие из большого пальца левой ноги, пытался отсечь последний.

Критерий социальной уверенности. Истинные галлюцинации
всегда сопровождаются чувством социальной уверенности. Так,
больной, испытывающий комментирующие галлюцинации непри-ятного содержания, убежден, что высказывания о его поведении слышат все жильцы дома. При псевдогаллюцинациях больные уве-рены, что подобные явления носят сугубо личный характер и пе-реживаются исключительно ими.
Критерий направленности на психическое или физическое
«Я». Истинные галлюцинации направлены на физическое «Я» больного, в то время как псевдогаллюцинации всегда адресованы к психическому «Я». Другими словами, в первом случае страдает тело, а во втором - душа.
Критерий зависимости от времени суток. Интенсивность ис-тинных галлюцинаций усиливается в вечернее и ночное время.
Такой закономерности при псевдогаллюцинациях, как правило, не отмечается.

В психиатрической практике чаще всего встречаются слуховые (вербальные) галлюцинации.