Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа и головного мозга

Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа и головного мозга

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Основными методами лучевой диагностики в неврологии и нейрохирургии являются КТ и МРТ, так как они наиболее информативны в диагностике многих заболеваний и повреждений. Однако в некоторых случаях рентгенологический метод сохранил свое значение. В диагностически сложных случаях применяются специальные методики КТ и МРТ. Для функциональных исследований показано использование радионуклидного метода (ОФЭКТ и ПЭТ).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Рентгенография черепа (краниография)

Рентгенологическое исследование начинают с выполнения снимков черепа в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - прямой и боковой. При острой травме черепа и головного мозга обязательно выполняют кра-ниограммы в четырех проекциях: прямой задней, задней полуаксиальной и в двух боковых (см. рис. 14.1).

Ввиду сложности конфигурации различных отделов черепа рентгенограммы, выполненные в двух проекциях, отображают далеко не все анатомические структуры. В связи с этим предложен ряд специальных проекций, позволяющих изучить как череп в целом, так и отдельные его структуры.

Рентгенограмма черепа в прямой проекции несет общую информацию о состоянии костей свода, их внутреннем рельефе и черепных швах. При изучении краниограммы в боковой проекции следует обращать внимание прежде всего на толщину и структуру костей свода. В норме их толщина неравномерная, в лобной части она значительно меньше, чем в теменной и затылочной. Толщина кости наибольшая в области наружного затылочного выступа. На снимке хорошо видны наружная и внутренняя костные пластинки и диплоэ. Толщина внутренней костной пластинки равна толщине наружной, а иногда и превосходит ее. В толще диплоического вещества проходят многочисленные каналы, в которых заключены диплоичес-кие вены. По внутренней поверхности свода черепа видны борозды ветвей

оболочечных артерий и венозных синусов. Борозды оболочечных артерий имеют дихотомическое деление наподобие веточки дерева с постепенным истончением к периферии. Борозды венозных синусов в отличие от борозд оболочечных артерий не меняют ширины своего просвета. В лобной и височной областях слабо прослеживаются так называемые пальцевые вдавле-ния - отпечатки мозговых извилин. В других отделах свода у взрослых людей в норме они не видны.

Рис. 14.1. Рентгенограммы черепа в правой (а) и левой (б) боковых проекциях, прямой передней (носолобной) и задней полуаксиальной проекциях

На снимке видны швы, особенно венечный и ламбдовидный, определяются все три черепные ямки - передняя, средняя и задняя. В области передней черепной ямки прослеживаются 3 тонкие линии, две из которых,

выпуклые кверху, представляют собой крыши орбит, а третья, вогнутая книзу, - решетчатую пластинку. Центральной частью средней черепной ямки является турецкое седло. В норме передние две трети тела клиновидной кости заняты клиновидной пазухой. Четко дифференцируются дно турецкого седла и его спинка, которая обычно наклонена кпереди. Кзади от вершины спинки начинается дно задней черепной ямки, которое доходит до внутреннего затылочного выступа.

Многие процессы в полости черепа ведут к нарушению оттока спинномозговой жидкости из ликворных пространств и к повышению внутричерепного давления. Эти изменения отчетливо выявляются на боковой кра-ниограмме: внутренний рельеф черепных костей становится усиленным, пальцевые вдавления значительно углубляются. Изменяется и турецкое седло: его спинка истончается, отклоняется кзади, дно углубляется, его контуры становятся менее четкими в связи с остеопорозом. Следует отметить, что эти изменения выявляются в далеко зашедших случаях и свидетельствуют о длительном патологическом процессе.

Задняя полуаксиальная краниограмма (рентгенограмма затылочной кости) предназначена для изучения затылочной кости, заднего края большого затылочного отверстия, костного валика, окружающего его, внутреннего затылочного гребня и пирамид височных костей. На снимке виден ламб-довидный и ниже - затылочно-сосцевидный шов. В просвет большого затылочного отверстия проецируется либо дуга атланта, либо спинка турецкого седла. Эта рентгенограмма широко используется при диагностике черепно-мозговой травмы.

Аксиальная краниограмма (рентгенограмма основания черепа) предназначена для изучения анатомических структур задней и средней черепных ямок и лицевого скелета. Основная задача при изучении рентгенограмм основания черепа заключается в выявлении изменений в области дна средней и задней черепных ямок.

Рентгенография височной кости. Для исследования височной кости применяют прицельные снимки в косой (по Шюллеру), в осевой (по Майеру) и в поперечной проекциях (по Стенверсу). Рентгенограммы по Шюллеру делают главным образом при заболеваниях среднего уха для определения структуры сосцевидного отростка, а также для выявления продольных переломов пирамиды при продолженных переломах основания черепа. Рентгенограммы по Майеру, как и по Шюллеру, выполняют главным образом в оториноларингологии для диагностики заболеваний среднего уха, а также для уточнения повреждений структур среднего уха при продольных переломах пирамиды. Рентгенограммы пирамид височных костей по Стенверсу применяют в неврологической практике при поражении мосто-мозжечко-вого угла, для изучения пирамиды височной кости, ее верхушки и внутреннего слухового прохода, а также при травмах для диагностики поперечного перелома пирамиды. При изучении рентгенограмм по Стенверсу оценивают четкость контуров внутренних слуховых проходов, равномерность их ширины с обеих сторон, а также особенности костной структуры верхушек пирамид (рис. 14.2).

Рис. 14.2 (справа). Рентгенограмма (а) и схема (б) височной кости в косой проекции по Шюллеру: 1 - передняя поверхность пирамиды; 2 - задняя поверхность пирамиды; 3 - пневматические ячейки сосцевидного отростка; 4 - верхушка сосцевидного отростка; 5 - головка нижней челюсти; 6 - наружное и внутреннее слуховое отверстие. Рентгенограмма (в) и схема (г) височной кости в осевой проекции по Майеру: 1 - пирамида височной кости; 2 - верхушка пирамиды; 3 - сосцевидная пещера; 4 - наружный слуховой проход; 5 - головка нижней челюсти. Рентгенограмма (д) и схема (е) височной кости в поперечной проекции по Стенверсу: 1 - верхушка пирамиды; 2 - внутренний слуховой проход; 3 - костный лабиринт; 4 - верхушка сосцевидного

отростка; 5 - головка нижней челюсти

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В качестве контрастных веществ можно использовать как рентгенонега-тивные (воздух, кислород, закись азота), так и рентгенопозитивные (омни-пак) вещества. Контрастирование ликворных пространств чаще проводят с помощью спинномозговой пункции или пункции бокового желудочка через фрезевое отверстие.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) - метод контрастирования желудочков и субарахноидальных пространств путем введения газа в подпаутинные пространства.

Показания: воспалительные заболевания, опухоли головного мозга, последствия черепно-мозговых травм.

Противопоказаниями к ПЭГ являются опухоли задней черепной ямки, III желудочка, височной доли, вызывающие окклюзию подпаутинных пространств и гипертензионно-дислокационные явления. Основная опасность - острое развитие дислокации ствола мозга и его ущемление в вырезке мозжечкового намета или большом затылочном отверстии.

После введения газа выполняют рентгенограммы, сначала в типичных проекциях (переднезадняя, заднепередняя и две боковые), а затем и в дополнительных укладках для визуализации всех отделов желудочковой системы.

На пневмоэнцефалограммах отчетливо визуализируется нормальная анатомия желудочков мозга и субарахноидальных пространств.

При патологических процессах на пневмоэнцефалограммах определяются изменения желудочков и субарахноидальных пространств. Так, при объемном образовании происходит смещение соответствующих отделов желудочковой системы в противоположную сторону. После воспалительных процессов нередко возникают слипчивые изменения в оболочках, вследствие чего подпаутинные пространства облитерируются и перестают быть видимыми на рентгенограммах. При кистозных изменениях наблюдается неравномерное расширение субарахноидальных пространств. Эти изменения возникают при церебральном арахноидите.

Вентрикулография. Исследование проводят при окклюзии на разных уровнях желудочковой системы. Через фрезевое отверстие производят пункцию переднего или заднего рога боковых желудочков. Извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят газ.

Пневмоцистернография. После спинномозговой пункции вводят 10-20 мл газа и выполняют краниограммы в боковой проекции в положении пациента сидя с максимально запрокинутой головой. В норме газ виден непосредственно над диафрагмой турецкого седла. При опухолях гипофиза в случаях распространения их кверху околоселлярные цистерны сдавливаются и смещаются вверх, нижний контур заполненных газом цистерн окаймляет верхний полюс опухоли.

В настоящее время перечисленные контрастные методики исследования стали использоваться значительно меньше, что связано с широким внедрением в клиническую практику КТ и МРТ.

Церебральная ангиография - методика контрастирования сосудов головного мозга. Основные показания: артериальные аневризмы, сосудистые

мальформации и опухоли головного мозга. Кроме того, данная методика применяется при интервенционных вмешательствах.

В настоящее время специализированные нейрохирургические стационары оснащены ангиографическими комплексами, позволяющими выполнять дигитальную субтракционную ангиографию (DSA) с автоматическим введением РКС. Это исследование можно провести путем пункции общей сонной артерии на стороне повреждения либо путем селективной катетеризации с пункцией бедренной артерии (по Сель-дингеру).

При выполнении церебральной ангиографии внутриартериально вводят до 10 мл РКС со скоростью 8-10 мл/с. Ангиограммы выполняют в стандартных (прямой и боковой) и в косых, произвольно выбранных проекциях путем перемещения рентгеновской трубки вокруг головы пациента. Обязательно получение артериальной, капиллярной и венозной фаз кровотока (см. рис. 14.3).

Рис. 14.3. Серия правосторонних каротидных ангиограмм в боковой проекции: а) ранняя; б) поздняя артериальная; в) венозная; г) паренхиматозная фазы. Кон-трастируется расширенная передняя мозговая артерия, кровоснабжающая узел артериовенозной мальформации (стрелка) парасагиттальных отделов правой лобной доли. Отмечается ранний (на 2-ой секунде) артериовенозный сброс в расширенную парасагиттальную вену лобной доли и верхний сагиттальный синус (в)

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики повреждений черепа и головного мозга. При клинических показаниях и доступности КТ следует выполнять до проведения любых рентгеноконт-растных исследований.

В норме на компьютерных томограммах может наблюдаться физиологическая кальцификация вещества и оболочек головного мозга. Участки обызвествления могут располагаться в шишковидной железе, сосудистых сплетениях боковых желудочков.

Определены денситометрические показатели структур головного мозга в относительных единицах (шкала Ха-унсфилда - HU). Так, плотность серого вещества составляет +30...+35 HU, белого +25...+29 HU (рис. 14.4).

Возможности выявления различных заболеваний и повреждений головного мозга с помощью КТ связаны либо с нарушением нормальных анатомических взаимоотношений в полости черепа, либо с различным ослаблением рентгеновских лучей нормальными и патологически измененными тканями.

Рис. 14.4. Компьютерная томограмма головного мозга. Норма

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ КТ КТ с контрастным усилением

Различные образования головного мозга по-разному накапливают контрастное вещество, что позволяет использовать эту методику при дифференциальной диагностике новообразований головного мозга (см. рис. 14.5).

Компьютерно-томографическая ангиография позволяет после внутривенного болюсного введения 50-100 мл РКС со скоростью 3-4,5 мл/с получить изображение артериальных и венозных структур.

Преимуществами метода являются быстрота исследования и хорошее соответствие полученных данных результатам интраартериальной ангиографии.

КТ-ангиография позволяет оценить изменение сосудистой топографии, выявить стенозирование магистральных сосудов вследствие воздействия новообразования, визуализировать особенности строения собственной сосудистой сети опухоли, определить артериальные аневризмы и сосудистые мальформации головного мозга (см.рис. 14.6 на цв. вклейке).

Компьютерно-томографическая цистернография. Эта методика проводится при подозрении на опухоли хиазмально-селлярной области и для поиска места ликвореи при открытой черепно-мозговой травме. После спинномоз-

говой пункции вводят водорастворимые РКС в объеме 5-7 мл. КТ выполняют через 15-30 мин.

Рис. 14.5. Компьютерные томограммы до (а) после (б) введения контрастного вещества. Менингиома большого крыла клиновидной кости слева. Определяется равномерное интенсивное повышение плотности менингиомы

Перфузионная компьютерная томография позволяет оценить временные и объемные показатели перфузии вещества головного мозга.

Для выполнения перфузионной КТ необходимо быстрое внутривенное введение 50 мл РКС со скоростью 8-10 мл/с.

Перфузионную КТ наиболее часто применяют при диагностике острых нарушений мозгового кровообращения (см. рис. 14.7 на цв. вклейке). В нейроонкологии она позволяет оценить васкуляризацию новообразования и особенности его кровоснабжения, а также эффективность предоперационной эмболизации опухоли.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МРТ является основным методом визуализации структур головного мозга.

НОРМАЛЬНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

На базальных срезах визуализируются анатомические образования основания мозга и его базальных цистерн; на среднем уровне видны подкорковые ядра и переднезадние отделы боковых желудочков, а также III желудочек. На срезах верхнего уровня получают изображения тел боковых желудочков, верхних отделов коры полушарий большого мозга, их белого вещества.

На срезах базального отдела в передних отделах хорошо видны орбиты, костные стенки которых образуют фигуру конуса, обращенного основанием кпереди.

МР-анатомия на среднем уровне отражает соотношение различных отделов коры и белого вещества полушарий большого мозга, базальных ядер, зрительного бугра, внутренней капсулы, боковых желудочков и переднего отдела III желудочка. На этом уровне четко визуализируются доли и отдельные извилины мозга.

На уровне базального отдела желудочковой системы появляются передние рога боковых желудочков с их сплетениями. Между передними рогами расположена прозрачная перегородка и кпереди от нее - колено мозолистого тела. Кнаружи от передних рогов, как бы заполняя собой вогнутую часть, располагается головка хвостатого ядра, латеральнее которого видна полоска мозгового вещества, дающая гиперинтенсивный сигнал - переднее бедро внутренней капсулы.

Задние отделы переднего рога и начальные отделы III желудочка являются ориентиром перехода переднего бедра внутренней капсулы в колено, и, соответственно, их латеральные стенки являются границами передних участков зрительного бугра.

Срезы верхнего уровня проходят через отделы коры больших полушарий, расположенные выше желудочков мозга. На этих срезах видны лобные, теменные и частично затылочные доли, а также четко визуализируются, особенно на Т2-изображениях, борозды конвекситальной поверхности мозга.

Преимуществом МРТ перед КТ является возможность получения изображений мозга в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Это особенно важно при исследовании структур задней черепной ямки, в частности, ствола головного мозга, который лучше всего визуализируется на МР-томограммах в сагиттальной плоскости (рис. 14.8).

Изучение МР-анатомии неизмененного головного мозга способствует более точному определению локализации и распространенности патологических изменений в трех-

Рис. 14.8. МР-томограмма. Норма

мерном пространстве. Установление анатомо-топографического расположения патологических очагов особенно важно при планировании оперативного доступа.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ Магнитно-резонансная ангиография

Важнейшей особенностью МРТ является возможность получения изображений артериальных и венозных сосудов головного мозга без применения КВ.

При МР-ангиографии удается визуализировать магистральные артерии, включая основные стволы внутренних сонных, позвоночных артерий, и их внутримозговые сегменты, а также поверхностные и глубокие вены, в том числе оболочечные вены, прямой и поперечный синус, верхний сагиттальный синус и впадающие в него вены, а также сигмовидный синус и всю группу базаль-ных синусов (см. рис. 14.9).

Диффузионная и перфузионная

магнитно-резонансная

томография

Диффузионная МРТ позволяет определять измеряемый коэффициент диффузии, который снижается в ише-мизированной ткани. Это используется для ранней диагностики ишеми-ческого поражения головного мозга, а также для оценки динамики течения инсульта. Зона ишемии начинает визуализироваться приблизительно через 45 мин после полной окклюзии магистрального сосуда (рис. 14.10).

Перфузионная МРТ позволяет оценить тканевую перфузию путем изучения динамики прохождения болюса парамагнитного РКС. При этом рассчитывают показатели мозгового кровотока (см. рис. 14.11 на цв. вклейке).

Функциональная магнитно-резонансная томография

Эта методика позволяет выявить области активации нейронов, возникающей в ответ на различные моторные, сенсорные и другие раздражители. Получение карты функциональной активности головного

Рис. 14.9. МР-ангиограмма экстра- и ин-тракраниальных артерий

Рис. 14.10. При выполнении МР-диффузии на карте измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) зона ишемии в глубинных отделах правой теменной доли выглядит как зона сниженного ИКД (стрелка) по сравнению с противоположной стороной

мозга основано на BOLD-эффекте, который позволяет оценить кровоснабжение вещества мозга по соотношению оксигемоглобина и дезоксигемогло-бина, обладающих различными магнитными свойствами (см. рис. 14.12).

Рис. 14.12. На функциональных МР-томограммах с использованием методики BOLD (Blood Oxygen Level Dependent) на фоне покоя (а) изменения интенсивности МР-сигнала от вещества головного мозга не выявлено. На фоне двигательной активности (б) левой ноги, происходит усиление кровоснабжения соответствующего участка головного мозга и отчетливо видна зона двигательного центра (стрелка), расположенного в правой теменной доле медиальнее от образования

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия (ПМРС) - методика определение отдельных химических соединений с помощью явлений магнитного резонанса. Изменение соотношения отдельных метаболитов позволяет предположить степень злокачественности опухолей.

В клинической практике использование ПМРС целесообразно для дифференциальной диагностики неопластических, демиелинизирующих и инфекционных поражений (см. рис. 14.13 на цв. вклейке).

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Все РФП, используемые для сцинтиграфии головного мозга, можно разделить на проникающие и не проникающие через гематоэнцефалитный барьер. Не проникающие через гематоэнцефалитный барьер в норме не накапливаются в головном мозге и не визуализируются на сцинтиграммах. Их накопление отмечается только при нарушениях целости гематоэнцефа-литного барьера.

РФП, не проникающие через гематоэнцефалитный барьер 99m Тс-пертехнетат, один из первых РФП, которые стали использовать для исследования головного мозга. В норме пертехнетат не накапливается в головном мозге, но при нарушениях гематоэнцефалитного барьера РФП накапливается в ткани мозга (опухоли, инсульт).

В настоящее время использование 99m Тс-пертехнетата потеряло актуальность в связи с появлением более специфических препаратов, позволяющих дифференцировать причину нарушения гематоэнцефалитного барьера и накопления РФП в ткани мозга.

99m Тс-ДТПА (диэтилентриаминпентаацетиловая кислота) используется для выявления признаков смерти мозга, при которой препарат после внутривенного болюсного введения доходит до основания мозга по сонным артериям и останавливается, а также для диагностики опухолей и инсульта.

201 Т1-хлорид применяется для определения гистологических типов ме-нингиом и супратенториальных глиом, так как в норме не проникает через ГЭБ.

67 Галлия цитрат (67 Ga) в норме не проникает через ГЭБ полностью. После внутривенного введения образует комплекс с трансферрином крови, который, в свою очередь, связывается с рецепторами некоторых опухолевых клеток.

99m Тс-МИБИ (метоксиизобутилизонитрил) - препарат, с недавних пор используемый для диагностики злокачественных новообразований головного мозга.

РФП для изучения мозгового кровотока

133 Xe (ксенон) - элиминируется из тканей мозга в строгом соответствии с величиной локального кровотока. Методика оценки регионарного мозгового кровотока основана на предварительном насыщении мозга ксеноном и последующей записи вымывания РФП из различных отделов мозга.

В настоящее время для исследования мозгового кровотока используется 99m Тс-гексаметилпропиленаминоксим (99m Тс-ГМПАО). Препарат быстро накапливается в мозговой ткани пропорционально регионарному мозговому кровотоку и длительно сохраняется в структурах головного мозга.

РФП, для изучения нейропередачи

123 I-3-йодо-б-метоксибензамид (123 I-IBZM) быстро проникает через ге-матоэнцефалитный барьер и специфически связывается с D2-рецепторами в базальных ганглиях.

Показания к использованию радиолигандов для дофамина:

Ранняя диагностика болезни Паркинсона;

Дифференциальная диагностика идиопатической болезни Паркинсо-на и эссенциального тремора;

Дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви.

Другие РФП, селективно связывающиеся с центральными бензо-диазепиновыми рецепторами и М-холинорецепторами, используются для диагностики и дифференциальной диагностики парциальной эпилепсии.

Основные методики радионуклидного исследования головного мозга:

Полипроекционная статическая сцинтиграфия;

Динамическая радионуклидная сцинтиграфия;

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография.

Статическая сцинтиграфия головного мозга в настоящее время потеряла практическое значение в связи с появлением сцинтилляционных γ-камер с возможностью проведения ОФЭКТ.

Динамическая радионуклидная сцинтиграфия используется для оценки общего мозгового кровотока по магистральным артериям, расчета показателей общей мозговой перфузии, времени циркуляции и других показателей.

ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

ПЭТ позволяет получать функциональные изображения, отражающие процессы жизнедеятельности головного мозга, включая метаболизм глюкозы и утилизацию кислорода, кровоток и перфузию.

Наиболее распространенным РФП для ПЭТ является ФДГ. Относительно продолжительный период полураспада (110 мин) позволяет располагать ее производство отдельно с доставкой полученного РФП в несколько близлежащих ПЭТ-центров. Кроме ФДГ, при ПЭТ можно использовать и другие РФП: 11 С-метионин, 11 С-тирозин, 11 С-бутират натрия с меньшим периодом полураспада.

Совмещенная ПЭТ - КТ позволяет одновременно получить данные об анатомических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменениях головного мозга.

В целом радионуклидный метод в неврологии и нейрохирургии в настоящее время стал необходимым дополнением к другим лучевым исследованиям, давая важную диагностическую информацию о функциональном состоянии головного мозга.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

Эхоэнцефалоскопия позволяет выявить латеральную дислокацию путем измерения расстояния до срединных структур и применяется, как правило, на этапе приемного отделения для первичной диагностики.

В настоящее время наиболее эффективным методом диагностики поражений сосудов головного мозга является дуплексное сканирование, которое сочетает в себе ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени для оценки анатомического строения артерии с импульсным допплеровс-ким анализом кровотока.

Транскраниальная допплерография является неинвазивной методикой исследования кровотока в интракраниальных артериях.

Интраоперационно и в послеоперационном периоде широко применяется УЗИ через трепанационный дефект. Оно позволяет выявить местные послеоперационные осложнения (кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, внутричерепные гематомы, гемотампонаду желудочков и др.), оценить выраженность отека, «масс-эффекта», явлений дислокации и гидроцефалии.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Опухоли головного мозга

Ведущими методами лучевой диагностики опухолей головного мозга являются МРТ и КТ. Особенности кровоснабжения опухолей определяются при церебральной ангиографии. Радионуклидный метод (ОФЭКТ и ПЭТ) позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.

КТ- и МРТ-диагностика опухолей головного мозга основана на выявлении прямых и косвенных признаков.

КТ: прямые признаки - патологические образования с изменением плотности в веществе головного мозга, а также обнаружение участков обызвествления в патологическом образовании (см. рис. 14.14).

Рис. 14.14. Компьютерные томограммы головного мозга с прямым признаком опухоли - наличие патологического образования с изменением плотности (неизмененная - а; пониженная - б; повышенная - в) - стрелки

Плотность опухоли может быть повышена по сравнению с плотностью окружающей мозговой ткани в результате кровоизлияний или отложения в ткани опухоли солей кальция. Эти изменения характерны прежде всего для опухолей менингососудистого ряда. Понижение плотности наблюдается из-за содержания в опухоли большого количества воды или жироподобных веществ. Гетерогенность структуры опухоли проявляется чередованием участков повышения плотности (геморрагии и кальцифика-ты) на фоне низкой плотности самой опухоли. Опухоль по плотности может не отличаться от окружающей мозговой ткани. Отек, захватывающий белое вещество мозга, дает зону пониженной плотности вокруг опухоли.

МРТ: к прямым признакам относятся патологические образования с различной интенсивностью МР-сигналов (рис. 14.15).

Рис. 14.15. МР-томограммы. Различная интенсивность МР-сигнала от опухолей (стрелки): гиперинтенсивный (а), гипоинтенсивный (б), изо-интенсивный (в)

Косвенные КТ- и МРТ-признаки (см. рис. 14.16):

Смещение (латеральная дислокация) срединных структур головного мозга («масс-эффект»);

Смещение, сдавление и изменение величины желудочков;

Блокада желудочковой системы с развитием окклюзионной гидроцефалии;

Сужение, смещение и деформация базальных цистерн мозга;

Отек мозга как вблизи опухоли, так и по периферии;

Аксиальная дислокация (оценивается по деформации охватывающей цистерны).

Рис. 14.16. Косвенные признаки опухоли головного мозга: 1 - смещение (латеральная дислокация) срединных структур (масс-эффект); 2 - сдавление боковых желудочков; 3 - перитуморозный отек; 4 - сдавление охватывающей цистерны (стрелка), смещение

ствола (аксиальная дислокация)

КТ и МРТ контрастная оценивают изменение плотности (интенсивности МР-сигнала) опухолей после контрастирования. Богато васкуляризирован-ные опухоли интенсивно накапливают контрастное вещество (рис. 14.17).

Рис. 14.17. Компьютерные томограммы. Участки обызвествления в центре опухоли (а). После введения контрастного вещества определяется его накопление (стрелка) опухолью (б)

ПЭТ и ОФЭКТ: в злокачественных опухолях накапливается больше тумо-ротропного РФП по сравнению с нормальной тканью (см. рис. 14.18 на цв. вклейке).

Церебральная ангиография: общие и местные признаки опухолей головного мозга. Местным ангиогра-

Рис. 14.19. Церебральная ангиография. Собственная сосудистая сеть менингиомы головного мозга (стрелка)

фическим признаком является выявление собственной сосудистой сети опухоли, общим - смещение мозговых сосудов патологическим образованием (см. рис. 14.19). Краниография:

Местные прямые признаки (обызвествление опухоли);

Местные косвенные признаки, обусловленные непосредственным влиянием опухоли на кости черепа (гиперостоз, склероз, деструкция, атрофия кости от давления, соответствующие расположению опухоли, увеличение турецкого седла) (рис. 14.20);

Общие изменения, обусловленные внутричерепной гипертензией (изменение элементов турецкого седла, расхождение черепных швов, углубление пальцевых вдавлений).

Демиелинизирующие заболевания

Ведущим методом диагностики де-миелинизации - разрушения нормально сформированного миелина является МРТ. Этот процесс могут вызывать инфекции, ишемии, токсическое воздействие, аутоиммунные процессы.

МРТ: очаги демиелинизации ги-перинтенсивны на Т2-ВИ. На Т1-ВИ видно лишь 20% очагов, которые от-

Рис. 14.20. Прицельная рентгенограмма турецкого седла. Гигантская аденома гипофиза. Увеличение размеров турецкого седла (стрелки) и разрушение нижней стенки

ражают полное разрушение миелина. Размер очагов - чаще до 5 мм, иногда они сливаются и увеличиваются. Локализация - белое вещество головного мозга. Бляшки обычно располагаются перивентрикулярно. В стадии обострения происходит нарушение гематоэнцефалического барьера, которое визуализируется в виде участка накопления КВ на Т1-ВИ (см. рис. 14.21).

КТ: процессы демиелинизации сопровождаются снижением рентгеновской плотности вследствие избыточной гидратации патологически измененных тканей.

Заболевания сосудов головного мозга

Артериальные аневризмы

Основной причиной возникновения артериальных аневризм считаются врожденная или приобретенная слабость стенки артерии и гидродинамический фактор (гипертония), в результате которых происходит локальное выбухание стенки сосуда - аневризма.

УЗДГ: визуализируется локальное расширение артерии с турбулентным током крови в полости аневризмы.

КТА, МРА: локальное расширение сосуда - можно дифференцировать тромбированную и нетромбированную часть аневризмы по проникновению контраста в ее полость, можно оценить размеры полости аневризмы, ее шейки (рис. 14.22-14.23).

Церебральная ангиография: «золотой стандарт» в диагностике аневризм - позволяет точно верифицировать размеры полости, шейки аневризмы, ее локализацию и часто является этапом внутрисосудистого вмешательства по эмболизации аневризмы.

Артериовенозные мальформации

Артериовенозные мальформации (АВМ), как правило, врожденный порок развития сосудов, когда сброс крови из артерий происходит непосредс-

Рис. 14.21. Рассеянный склероз: а, б) МР-томограммы до и после (в) введения контрастного вещества; г) компьютерная томограмма

твенно в вены, в обход капиллярного русла. Вследствие этого формируется патологический шунт с расширением питающих артерий и патологически извитых дренирующих АВМ вен.

УЗДГ: визуализируется усиление линейной скорости кровотока по питающим артериям и дренирующим венам.

КТ, МРТ: узел АВМ определяется как участок значительного увеличения количества и калибра сосудов, в его центре могут быть участки бывших кровоизлияний и обызвествлений (увеличение плотности по данным КТ, неоднородность МР-сигнала по данным МРТ).

Рис. 14.22. МР-ангиограммы (MIP). АВМ левой теменной доли. Кровоснабжение узла АВМ (1) осуществляется из бассейнов передней (2) и средней (3) мозговых артерий

КТА, МРА: расширение питающих артерий и дренирующих вен.

Церебральная ангиография: «золотой стандарт» в диагностике АВМ - позволяет точно верифицировать питающие сосуды, дренирующие вены, и может быть этапом внутрисосудистого вмешательства по ее эмболизации.

Рис. 14.23. МР-ангиограмма (MIP). Ме-шотчатая аневризма бифуркации основной артерии. Отчетливо видно тело и шейку аневризмы

Дисциркуляторная энцефалопатия

КТ, МРТ: мелкие очаги гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ и пониженной плотности при КТ, локализующиеся в перивентрику-лярных отделах головного мозга, реже - в базальных ганглиях (см. рис. 14.24).

Вертебробазилярная недостаточность

Основной причиной вертебро-базилярной недостаточности являются различные изменения позвоночных артерий, например, стеноз, тромбоз. Факторы риска - гипо-и аплазия позвоночных артерий.

МР-ангиография: при вертебро-базилярной недостаточности или ишемических изменениях на МР-ангиограммах обнаруживают признаки стеноза (см. рис. 14.25).

УЗДГ: увеличение линейной скорости кровотока, характерный «сте-нотический» УЗДГ-спектр.

Рис. 14.24. Дисциркуляторная энцефалопатия: а) компьютерная томограмма; б) МР-томограмма. В белом веществе головного мозга определяются округлые участки снижения рентгеновской плотности (стрелка) и имеющие гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Ведущими методами диагностики ишемического инсульта - зоны некроза, образовавшейся вследствие недостаточного кровоснабжения, тромбоза или эмболии артерий мозга, являются МРТ и КТ.

Наиболее ранние изменения нарушения мозгового кровотока (в первые несколько минут от появления неврологической симптоматики) определяют при КТ-, МРТ-, ОФЭКТ-перфу-зии. Через 2-3 ч зона ишемии может быть выявлена на МР-диффузии, через 16-20 ч - по данным МРТ, через 20-24 ч - по данным КТ.

КТ: в острой стадии процессы ишемии, некроза и отека мозговой ткани дают зоны пониженной плотности (см. рис. 14.26).

КТ-ангиография позволяет выявить стеноз и тромбоз сосудов.

МРТ: очаговое усиление сигнала на Т2-ВИ.

МР-ангиография: полная закупорка сосуда или снижение кровотока в пораженном сосуде.

МР-КТ и ОФЭКТ-перфузия: самые ранние изменения, отражающие развитие ишемического процесса в головном мозге. Показатели мозгового

Рис. 14.25. МР-ангиограмма. Гипоплазия правой позвоночной артерии (стрелка)

кровотока снижены по сравнению с противоположным полушарием головного мозга.

МР-диффузия: снижение измеряемого коэффициента диффузии (см. рис. 14.27 на цв. вклейке).

Внутримозговые кровоизлияния

Визуализация внутримозгово-го кровоизлияния в зависимости от стадии процесса различна при КТ и МРТ. Свежее кровоизлияние лучше визуализируется при КТ, в по-дострой стадии и стадии организации - при МРТ.

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние может развиваться при артериальной гипертензии, разрыве артериальной аневризмы или АВМ. Кровоизлияния могут наблюдаться при ишемических инсультах, опухолях или метастазах.

КТ: свежее кровоизлияние обусловливает зону высокой плотности (+60..+80 HU) (см. рис. 14.28).

Рис. 14.26. Компьютерная томограмма. Ишемический инсульт (стрелка)

Рис. 14.28. Внутримозговые кровоизлияния: а) компьютерная томограмма;

б) МР-томограмма

МРТ: в 1-е сутки диагностика кровоизлияния с помощью МРТ затруднена, так как сигнал от крови изоинтенсивен таковому от окружающего белого вещества и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. Это связано с тем, что оксигемоглобин не обладает парамагнитными свойствами. В остром периоде кровоизлияния предпочтительнее КТ, при которой свежая гематома имеет повышенные де-нситометрические показатели (см. рис. 14.28).

Инфекционные заболевания

Абсцессы головного мозга

КТ: округлое или овальное патологическое образование пониженной плотности с изоденсной капсулой (рис. 14.29).

Рис. 14.29. Компьютерные томограммы до (а) и после (б) введения контрастного вещества. Абсцесс головного мозга. Состояние после костнопластической трепанации черепа. Определяется обширная область снижения плотности (перифокальный отек), в центре которой определяется участок кольцевидной формы, интенсивно накапливающий контрастное вещество (стрелка)

МРТ: на Т1-ВИ полость абсцесса гиполибо изоинтенсивная, капсула гиперинтенсивна, на Т2-ВИ - сигнал от абсцесса гиперинтенсивный

(рис. 14.30).

КТ, МРТ контрастная: отчетливое накопление контрастного вещества капсулой абсцесса (рис. 14.29, б; 14.30, в). Менингиты

КТ, МРТ контрастная: накопление КВ вдоль борозд головного мозга. Энцефалиты

КТ: изменения неспецифичны. При герпетическом энцефалите могут быть мелкие кровоизлияния.

МРТ: неспецифические очаги повышения МР-сигнала на Т2-ВИ

(рис. 14.31).

Туберкулезный энцефалит сопровождается абсцессами, гранулемами или милиарными очагами. Эмпиемы

КТ, МРТ: выявление скоплений гноя в субдуральном и эпидуральном пространствах.

Рис. 14.30. МР-томограммы. Абсцесс головного мозга. Капсула абсцесса интенсивно накапливает контрастное вещество (стрелки)

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА Переломы костей свода и основания черепа

Переломы костей свода черепа

Основные виды переломов костей свода черепа:

Трещины или линейные переломы;

Травматическое расхождение черепных швов;

Вдавленные переломы;

Переломы с образованием дефекта костей (дырчатые).

Трещины, или линейные переломы, при рентгенографии черепа определяются в виде узких полосок просветлений, имеющих различную протяженность и конфигурацию (см. рис. 14.36).

Некоторые элементы изображения структуры костей свода (борозды средней оболочечной артерии и венозных синусов, каналы диплоических вен или

эмиссариев) на рентгенограммах могут быть похожи на трещины (рис. 14.32). Однако в отличие от изображения указанных анатомических структур костей свода линейные переломы характеризуются:

Большей прозрачностью, контрастностью полосок при относительно небольшой ширине их просвета;

Прямолинейностью просвета полосок и угловатостью изгибов, отсутствием гладких изгибов по ходу (симптом «молнии» или зигза-гообразности);

Резкостью, четкостью очертаний краев полосок;

Участками раздельного отображения щелей переломов наружной и внутренней кортикальных пластинок свода черепа (симптом раздвоения или «веревочки»).

Рис. 14.31. МР-томограммы. Клещевой энцефалит с поражением правого зрительного

бугра (стрелки)

Травматические расхождения швов на рентгенограммах черепа выявляются по нарушению правильного соотношения между краями образующих этот шов костей (см. рис. 14.34).

Вдавленные переломы свода черепа на рентгенограммах определяются в виде фрагментации кости и смещения костных отломков. Наиболее отчетливо эти признаки определяются на тангенциальных снимках.

Вдавленные переломы разделяют на импрессионные и депрессионные. При импрессионных переломах полного разъединения костных отломков со сводом черепа не происходит (рис. 14.33, 14.34). При депрессионных переломах отмечаются полное отделение костных фрагментов от свода черепа и их значительное смещение в полость черепа. Обычно повреждается твердая мозговая оболочка.

Переломы с образованием костных дефектов при рентгенографии видны в виде отграниченных, резко очерченных просветлений, имеющих различную форму. Травматические костные дефекты свода черепа обычно хорошо

выявляются на обзорных снимках (рис. 14.35). Для уточнения их локализации и величины, состояния краев, а также более четкого определения костных отломков и их смещений следует производить контактные и тангенциальные прицельные снимки.

Рис. 14.32. Нормальные анатомические образования, способные симулировать повреждения черепа (схема рентгенограмм; Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1989 г.). 1 - борозда передней ветви средней оболочечной артерии; 2 - борозда задней ветви средней оболо-чечной артерии; 3 - борозда теменно-клиновидного венозного синуса; 4 - каналы дипло-ических вен; 5 - атипичный диплоический канал чешуи лобной кости; 6 - ямка пахионовых грануляций с плоскими краями; 7 - ямки пахионовых грануляций с отвесными краями; 8 - обызвествление твердой мозговой оболочки в области верхнего отдела серповидного отростка; 9 - изображение неровности внутренней поверхности измерена в парасагит-тальном отделе; 10 - изображение чешуйчатого шва в ортоградной проекции; 11 - за-тылочно-сосцевидный шов; 12 - метопический шов; 13 - область стыка ламбдовидного и стреловидного швов; 14 - незаращение клиновидно-затылочного синхондроза

Рис. 14.33. Обзорные краниограммы. Имп-рессионный перелом правой височной кости (стрелки)

Рис. 14.34. Обзорные краниограммы. Вдавленный многооскольчатый перелом теменной кости с травматическим расхождением сагиттального и ламбдовидного швов

Рис. 14.35. Обзорная краниограмма. Огнестрельный перелом с образованием костного дефекта височной кости

Рис. 14.36. Обзорная краниограмма. Линейный перелом лобной кости с распространением на верхнюю стенку правой глазницы (стрелка)

Переломы основания черепа

Линейные переломы основания черепа чаще всего становятся продолжением трещин, переходящих с костей свода черепа. Изолированные переломы костей основания черепа встречаются значительно реже.

Переломы передней черепной ямки: носовые кровотечения и назальная лик-ворея, возникновение своеобразных кровоподтеков в виде «темных очков» или «монокля» и неврологических симптомов, связанных с повреждением I-VI черепных нервов (аносмия или гипосмия, различные нарушения зрения и чувствительности лица).

Рентгенография: прямой признак - линия перелома (рис. 14.36). Косвенный признак - затенение лобной пазухи и решетчатых ячеек (гемосинус).

КТ: детально и четко определяются прямые и косвенные признаки повреждений передней черепной ямки (рис. 14.37).

Рис. 14.37. Компьютерные томограммы головного мозга в «костном окне» (а), и SSD-реконструкция (б). Линейный перелом лобной кости справа с распространением на стенки лобной пазухи и правую глазницу (стрелки)

Переломы средней черепной ямки чаще всего являются продолжением трещин, переходящих с теменных или чешуи височных костей.

Рентгенография прицельная выполняется для выявления переломов клиновидной кости в области малых и больших крыльев, верхнеглазничной щели и зрительного канала.

КТ позволяет выявлять признаки повреждений даже очень мелких костных структур средней черепной ямки. Особыми преимуществами КТ обладает в обнаружении повреждений структур уха. На КТ четко определяются повреждения стенок и дна внутреннего слухового прохода (рис. 14.38).

Переломы задней черепной ямки чаще всего являются продолжением продольных трещин свода или продольных переломов всего основания черепа.

Рентгенография: признаки переломов более отчетливо определяются на рентгенограммах затылочной кости в задней полуаксиальной проекции.

КТ: эффективная методика лучевого исследования пострадавших в остром периоде, позволяющая визуализировать повреждение как костей основания, так и мягкотканных структур (рис. 14.39).

Рис. 14.38. Компьютерная томограмма головного мозга в «костном окне». Поперечный перелом пирамиды левой височной кости с распространением вдоль передней грани пирамиды (стрелки)

Рис. 14.39. Компьютерная томограмма в «костном окне». Многооскольчатый вдавленный перелом затылочной и теменной костей слева (стрелка)

Повреждения головного мозга

Сотрясение

КТ, МРТ: изменения плотности (КТ) или интенсивности МР-сигнала (МРТ) мозговой ткани не выявляются. Размеры желудочковой системы и цистерн основания мозга не изменены. В отдельных случаях может наблюдаться локальное расширение базальных или конвекситальных су-барахноидальных борозд до 8-15 мм, что свидетельствует об остром нарушении циркуляции спинномозговой жидкости в подпаутинных пространствах.

Ушиб

КТ: ушибы головного мозга могут отображаться очагами различной плотности (рис. 14.40).

МРТ: неоднородное изменение интенсивности МР-сигнала, которое зависит от продуктов распада гемоглобина (рис. 14.41).

Рис. 14.40. Компьютерная томограмма. Ушиб головного мозга. В лобных долях имеются зоны пониженной плотности (белые стрелки) - ушибы. В глубинных отделах левого полушария определяется внутримозго-вая гематома, характеризующаяся зоной повышенной плотности (черная стрелка)

Рис. 14.41. МР-томограмма. Ушиб левой височной доли с геморрагическим пропитыванием

Рентгенография: при ушибах головного мозга могут быть выявлены переломы черепа.

Ангиография: ушибы головного мозга могут сопровождаться дислокацией магистральных сосудов.

Сдавление

Наиболее частыми причинами сдавления головного мозга при закрытой черепно-мозговой травме являются внутричерепные гематомы и гидромы. Реже наблюдаются сдавление костными отломками и развитие травматического отека головного мозга (см. рис. 14.42).

Рис. 14.42. Компьютерная томограмма. Отек и набухание головного мозга со сдав-лением желудочковой системы. Множественные мелкие контузионные очаги в правой лобной и височной долях

Рис. 14.43. Компьютерная томограмма. Эпи-дуральная гематома правой лобной области с отеком и наличием крови в мягких тканях (стрелка)

Эпидуральные гематомы возникают при переломах костей черепа с повреждением оболочечных артерий, реже - диплоических вен, венозных синусов или пахионовых грануляций.

КТ, МРТ: двояковыпуклая, плосковыпуклая или, гораздо реже, серповидная зона измененной плотности (при КТ) и МР-сигнала (при МРТ), прилежащая к своду черепа (рис. 14.43, 14.44).

Патогномоничные признаки: смещение границы белого и серого вещества мозга (в отсутствие отека) и оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки у краев гематомы, примыкающих к костям черепа. При КТ острые эпидуральные гематомы имеют повышенную плотность (+59.. +65 HU).

Церебральная ангиография: оттеснение сосудов от внутренней поверхности черепа с образованием бессосудистой зоны (симптом «каймы») (см. рис. 14.45).

Субдуральные гематомы

При закрытой черепно-мозговой травме возникают чаще всего при разрыве пиальных сосудов и вен, впадающих в синусы мозга.

КТ, МРТ: очаги выпукло-вогнутой (полулунной) формы с неровной внутренней поверхностью, повторяющие своими очертаниями рельеф мозга в зоне

кровоизлияния. Важными дифференциально-диагностическими признаками острых субдуральных гематом являются значительная площадь кровоизлияния, острые края гематомы, тенденция к распространению в борозды и субарахноидальные щели, отсутствие симптомов смещения границы между белым и серым веществом, а также оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки. При КТ плотность острых субдуральных гематом находится в пределах +65...+73 HU (см. рис. 14.46).

Церебральная ангиография: бессосудистая зона, смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону.

Рис. 14.44. МР-томограмма. Эпидуральная гематома двояковыпуклой линзообразной формы над конвекситальной поверхностью головного мозга и твердой мозговой оболочкой, имеющей гипоинтенсивный МР-сиг-нал (стрелка)

Рис. 14.45. Церебральная ангиограм-ма. Эпидуральная гематома: оттеснение сосудистого рисунка от внутренней костной пластинки с наличием бессосудистой зоны (стрелка)

Рис. 14.46. Субдуральная гематома: а) компьютерная томограмма; б) МР-томограмма

Субарахноидальные кровоизлияния

КТ: повышенная плотность содержимого цистерн мозга и сгустки крови в подоболочечном пространстве (см. рис. 14.47).

МРТ: гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, выявляющийся на 2-е сутки

(рис. 14.48).

Рис. 14.47. Компьютерная томограмма. Острое субарахноидальное кровоизлияние вдоль намета мозжечка, межполушарной и сильвиевых щелей (стрелки)

Рис. 14.48. МР-томограмма. Субарахноидальное кровоизлияние. В подострой стадии определяется зона гиперинтенсивного МР-сигнала на Т1-ВИ в подпаутинном пространстве вдоль борозд (стрелки)

Внутримозговые гематомы

КТ: высокоплотные (+65...+75 HU) однородные очаги округлой или овальной формы с ровными контурами. Узкая полоска пониженной плотности вокруг очагов обусловлена скоплением плазмы, отделившейся из сгустка крови в процессе его ретракции.

МРТ: изображение внутримозговых кровоизлияний имеет особенности, обусловленные стадией процесса. Острая гематома изоинтенсивна с белым веществом на Т1-ВИ и гиперинтенсивна на Т2-ВИ. В подострой стадии отмечается повышение интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ гематомы с постепенным распространением к центру.

Церебральная ангиография: смещение крупных артериальных сосудов с раздвиганием их ветвей и образованием между ними бессосудистой зоны.

Череп в целом и отдельные его кости ввиду сложности своего строения и топографоанатомических взаимоотношений являются наиболее трудными объектами для рентгенологического исследования. Поэтому, кроме так называемых обзорных проекций черепа - боковой (рис. 1), прямой (рис. 2) и аксиальной (рис. 3),- при рентгенологическом исследовании отдельных анатомических его частей пользуются специальными проекциями и укладками.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма черепа в правой боковой проекции (а);
схема с рентгенограммы (б);
схемы укладки головы (в - вид спереди, г - со стороны темени).
К - кассета;
Б, Л.- базальная линия;
Д. Л.- центральный луч;
Т - тубус;
1 - наружная пластинка свода черепа;
2 - диплоэ;
3 - внутренняя пластинка свода черепа;
4 - лобные пазухи;
5 - носовая кость;
6 - орбитальная часть лобной кости;
7 - орбита;
8 - лобный отросток скуловой кости;
9 - скуловой отросток верхнечелюстной кости;
10 - нижняя стенка полости носа;
11, 18 - твердое небо;
12 - гайморовы пазухи;
13 - задняя стенка носоглотки;
14, 17 - нижняя челюсть;
15 - мягкое небо;
16 - корень языка;
19 - гипофаринкс;
20, 22 - атлант;
21 - зуб эпистрофея;
23 - наружный слуховой проход;
24 - внутренний слуховой проход;
25 - пирамиды височных костей;
26, 27 - основные пазухи;
28 - передняя стенка основной пазухи;
29 - передний клиновидный отросток;
30 - гипофизарная ямка;
31 - задний клиновидный отросток;
32 - ушная раковина;
33 - ламбдовидный шов;
34 - ложе поперечного синуса;
35 - затылочно-височный шов;
36 - сосудистая борозда;
37 - венечный шов.

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма черепа в передней прямой проекции (а);
схема с рентгенограммы (б);
схема укладки головы (в - вид сбоку;
г - вид со стороны темени);
Г. П.- горизонтальная плоскость;
К-кассета;
С. П.- сагиттальная плоскость;
Л. С.- линия, соединяющая наружные слуховые отверстия;
Б. Л.- банальная линия;
Ц. Л.- центральный луч;
Т - тубус;
1 - наружная пластинка;
2 - диплоэ: 3 - внутренняя пластинка;
4 - сагиттальный шов;
5 - венечный шов;
6 - ламбдовидный шов;
7 - лобная пазуха;
8 - planum sphenoideum;
9 - орбита;
10 - внутренний слуховой проход;
11 - пирамида;
12 - скуловой отросток;
13 - решетчатые клетки;
14 - сосцевидный отросток;
15 - скуловая кость;
16 - орбита;
17 - средняя раковина;
18 - перегородка носа;
19 - нижняя раковина;
20 - венечный отросток;
21 - суставной отросток;
22 - височный отросток;
23 - нижняя челюсть;
24 - гайморова пазуха;
25 - атлант.

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма черепа в задней аксиальной проекции (а);
схема с рентгенограммы (б);
схема укладки головы (в - вид сбоку);
Г. П.- горизонтальная плоскость;
К - кассета;
Б. Л.- базальная линия;
Л - линия, параллельная горизонтальной плоскости;
Ц. Л. - центральный луч;
Т - тубус;
1 - решетчатый лабиринт;
2 - перегородка носа;
3 - гайморова пазуха;
4 - скуловая кость;
5 - линейная тень заднебоковой стенки гайморовой пазухи;
6 - линейная тень боковой стенки орбиты;
7 - скуловая дуга;
8 - нижняя челюсть;
9 - суставной отросток;
10 - основная пазуха;
11 - овальное отверстие;
12 - foramen spinosum;
13 - внутренний слуховой проход;
14 - пирамида височной кости;
15 - зуб эпистрофея;
16 - большое затылочное отверстие.

К такого рода проекциям относятся прицеленные рентгенограммы турецкого седла, дна орбиты, височной кости, полости носа и его придаточных пазух, а также тангенциальные снимки (по касательной), особенно ценные при необходимости раздельного изучения наружной и внутренней пластинок костей свода черепа или при решении вопроса об интра- или экстракраниальном расположении патологического образования или инородного тела. К наиболее ценным способам рентгенографии отдельных областей черепа относятся специальные проекции оптических каналов по Резе, Голвину и Гинзбургу (рис. 4-6), а также снимки височной кости по Шюллеру, Майеру и Стенверсу (см. Среднее ухо, рентгенодиагностика заболеваний).

Рис. 4. Рентгенограммы и соответствующие им схемы левого нормального зрительного канала по Резе (вверху) и по Голвину (внизу): 1 - зрительный канал; 2 - верхняя глазничная щель; 3 - контур орбиты.

Рис. 5. Ретробульбарная опухоль левой глазницы. Рентгенограммы по Резе и соответствующие им схемы правого (вверху) и левого (внизу) зрительных каналов. Отверстие левого зрительного канала по сравнению с правым расширено: 1 - зрительный канал; 2 - верхняя глазничная щель; 3 - контур орбиты.

Рис. 6. Положение головы при рентгенографии зрительного канала (по Гинзбургу):
а - вид сбоку;
6 - вид спереди;
1 - горизонтальная плоскость;
2 - базальная линия;
3 - сагиттальная плоскость;
4 - центральный луч;
5 - тубус;
6 - кассета.

Иногда очень важно получить на боковом снимке черепа (на котором тени его симметричных половин накладываются друг на друга) раздельное изображение анатомических элементов правой и левой сторон. В таких случаях производится дополнительное послойное рентгенологическое исследование (см. Томография). Этот метод показан при исследовании черепных ям, когда предполагается одностороннее увеличение турецкого седла (рис. 7, а - в), при углублении и деструкции верхней стенки одной из орбит (рис. 8, в), для определения состояния стенок придаточных пазух носа одной стороны (рис. 9, а и б). При исследовании воздухоносных пазух пользуются также специальными проекциями черепа как при обычных снимках, так и при томографии (рис. 8, а-в).

Рис. 7. Рентгенологическое исследование турецкого седла. Доброкачественная опухоль гипофиза; увеличение турецкого седла резче выражено с правой стороны: а - прицеленная рентгенограмма турецкого седла в правой боковой проекции; деформация турецкого седла, форма, размеры и детали его плохо контурируются; б - томограмма турецкого седла в правой боковой проекции, глубина слоя 6,5 см; турецкое седло значительно увеличено, контур его виден на всем протяжении; в - томограмма турецкого седла в левой боковой проекции, та же глубина слоя.

Рис. 8. Рентгенологическое исследование передней черепной ямы. Опухоль правой орбиты: а - рентгенограмма черепа в правой боковой проекции, деструкция верхней стенки правой орбиты не определяется; б - томограмма черепа в левой боковой проекции (на здоровой стороне), целость верхней стенки не нарушена; в - томограмма черепа в правой боковой проекции (на больной стороне), глубина слоя обеих томограмм одинакова (5 см). Полное отсутствие линейной тени верхней стенки правой орбиты (деструкция).

Рис. 9. Послойное исследование черепа. Опухоль левой половины полости носа: а - томограмма черепа в левой боковой проекции; видны контуры всех стенок одной (левой) нормальной гайморовой пазухи; б - томограмма черепа в передней прямой проекции, глубина слоя 4 см. Левая половина полости носа расширена, левые носовые раковины плохо дифференцируются (деструкция), левая гайморова пазуха затемнена (опухоль).

К новейшим средствам повышения разрешающей способности рентгенограмм и томограмм черепа относится метод прямого увеличения рентгеновского изображения, достигаемого удалением объекта от пленки и рентгенографией острофокусной рентгеновской трубкой (0,3x0,3 мм). Этот метод ценен при исследовании мелких костей и анатомических деталей черепа с тонкой структурой (носовые кости, слуховые косточки, ушной лабиринт и др.) и костных изменений при деструкции и переломах.

Для получения хороших стандартных обзорных и специальных снимков рентгенография черепа требует строгого соблюдения правил укладки головы, направления центрального луча (рис. 1-3) и оптимального диафрагмирования рабочего поля, снижающего дозу облучения больного и улучшающего качество рентгенограммы.

Большие удобства в работе и быстрый переход от горизонтального к наклонному и вертикальному положениям кассеты обеспечивают современные черепные штативы, а точность центрирования и диафрагмирования лучей - тубус со световым центратором и сменными регулируемыми диафрагмами. На сложных черепных штативах можно, кроме того, производить томографию, стереографию, а также снимки и томограммы с прямым увеличением.

Стандартность обзорных и специальных рентгенограмм черепа необходима для ограничения числа проекций наиболее диагностически ценными и получения типичных рентгеновских картин, облегчающих изучение рентгеноанатомии черепа и производство повторных снимков при динамическом наблюдении. Критериями стандартности - типичности рентгенограмм черепа являются: одноконтурность турецкого седла на снимке в боковой проекции, симметричность изображения обеих половин черепа на снимках в прямых проекциях, расположение теней пирамид под нижней границей гайморовых пазух на рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции, совпадение отверстий наружного и внутреннего слуховых проходов на рентгенограмме височной кости по Шюллеру и т. д.

Тени массивных костей черепа наиболее интенсивны, однако интенсивность теней одних и тех же костей может резко изменяться в зависимости от проекции исследования. Так, например, тень перегородки носа на рентгенограмме в прямой проекции очень плотна при тангенциальном ходе лучей к ее плоскости, но совершенно исчезает при перпендикулярном направлении лучей. Тени мягких тканей (ушных раковин, носа, щек, губ, мягкого неба и др.) менее интенсивны, но при значительной толщине (мягкотканные опухоли головы) могут иметь интенсивность костных теней (рис. 10, а).

Рис. 10. Рентгенография мягких тканей черепа: а - рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции. Полипоз полости носа, хронический синуит. Значительное расширение обеих половин полости носа, истончение и смещение наружных стенок носа в сторону орбит; тень резко увеличенного носа прикрывает внутренние части орбит; гомогенное затемнение полости носа (полная костная атрофия раковин), затемнение пазух; б - рентгенограмма черепа в передней аксиальной проекции. Полип левой хоаны. На фоне просветления носоглотки видна шаровидная тень хоанального полипа; в - рентгенограмма придаточных пазух носа. На верхней стенке правой гайморовой пазухи видна тень полипа.

Дефекты и истончения в костях черепа - отверстия, пазухи, каналы, сосудистые борозды и послеоперационные полости - создают на рентгенограмме эффект просветления, интенсивность которого зависит от их глубины. Интенсивность теней и просветлений на рентгенограмме черепа может увеличиваться при слиянии с другой тенью или просветлением подобного характера и, напротив, уменьшаться, когда тень суммируется с просветлением. Так, например, на обзорном снимке черепа в боковой проекции (рис. 1) интенсивность теней пирамид увеличивается вследствие совпадения теней их каменистых частей, а на обзорном прямом снимке черепа интенсивность просветлений обоих полостей орбит ослабляется тенями пирамид (рис. 2).

Наряду с этим при совпадении теней и просветлений может наблюдаться феномен естественного контрастирования, когда, например, на фоне воздушного пространства носоглотки удается видеть тень опухоли (рис. 10, б) или на фоне просветления гайморовой пазухи - тень небольшой кисты или полипа (рис. 10, в). На этом эффекте основано искусственное контрастирование желудочков мозга (см. Вентрикулография) или гайморовой пазухи посредством введения в нее йодолипола.

Изучение основ нормальной рентгеноанатомии черепа является обязательным условием успешной рентгенодиагностики его заболеваний. По обзорной боковой рентгенограмме черепа можно получить правильное представление о его форме, величине, толщине костей свода и их структуре, о выраженности сосудистых борозд, диплоических каналов и выпускников, пахионовых ямок и т. д. Степень выраженности упомянутых рентгеноанатомических деталей черепа весьма индивидуальна в связи с многообразием его анатомических вариантов. Так, например, у одних людей рельеф костей свода черепа беден, структура их однородна, сосудистые борозды и каналы не видны; у других они выражены необычайно резко и тем не менее не выходят за пределы нормы.

Рисунок артерий, венозных каналов и синусов представляется на рентгенограмме в виде полосок просветления разнообразной формы, протяженности, ширины и интенсивности. Следует принимать во внимание суммацию изображения сосудов прилежащей и противолежащей сторон. На боковой рентгенограмме черепа изображение сосудистых борозд и каналов проекционно увеличивается, что может привести к ошибочному диагнозу. В спорных случаях вопрос решает дополнительная рентгенография в прямой обзорной проекции и боковые снимки на правой и левой сторонах. Отличительными признаками артериальных сосудистых борозд является их ветвистый, дихотомический характер, венозных каналов - извилистость, неравномерная ширина и соединение в звездчатые или крупные прямоугольные петли.

Пальцевые вдавления на боковом снимке черепа взрослого человека чаще совсем не выражены и слабо намечаются в чешуе лобной кости. Пахионовы ямки, образующиеся с возрастом на месте грануляций мягкой мозговой оболочки, представляют собой довольно крупные, неправильной овальной формы просветления, располагающиеся на периферии свода, преимущественно в лобно-теменной области (рис. 11, а).

Рис. 11. Рентгенограммы и соответствующие им схемы черепа: а - ямки, соответствующие пахионовым грануляциям; б - черепицеобразное расположение чешуи затылочной кости в ламбдовидном шве (вариант нормы).

Обзорная боковая проекция черепа дает представление о глубине черепных ям, форме и величине турецкого седла и о некоторых придаточных пазухах носа. При выраженном распространении лобных пазух в глубину пластинка, образующая дно передней черепной ямы, расщепляется на большом протяжении вплоть до основной кости. По боковому снимку черепа легко также судить о продольном и вертикальном диаметрах основных пазух.

Анатомическая вариабельность турецкого седла затрудняет суждение об увеличении его размеров по данным рентгенологического исследования и требует осторожности при решении вопроса о его увеличении. По данным Д. Г. Рохлина, каждый возрастной период характеризуется определенными размерами турецкого седла, однако практическое значение имеет лишь половое различие в размерах седла в 14-15-летнем возрасте. Сагиттальный размер седла на снимке черепа (при фокусном расстоянии 100 см) взрослого колеблется в пределах 11-14 мм вертикальный - в среднем равен 7-8 мм.

Рентгеноанатомия черепа в прямых проекциях более скудна деталями, чем боковая; причем, рентгенологическая картина черепа в прямой передней проекции богаче, чем в задней, из-за нерезкости увеличенного изображения лицевого скелета и суперпозиции теней шейных позвонков.

Тени массивных костей основания черепа на снимках в обеих проекциях закрывают изображение лицевого скелета, а также полости носа и его пазух (рис. 2). Лобно-носовая укладка головы, применяемая для обзорной рентгенографии черепа в прямых проекциях, которые служат преимущественно для определения стороны расположения тех или иных рентгеноанатомических деталей (включая нижнюю челюсть), оказывается благодаря наименьшему проекционному искажению весьма целесообразной для томографии всех отделов черепа и особенно лицевого скелета, пазух и обеих височных костей.

Передняя и задняя аксиальные проекции черепа, из которых задняя дает более богатую рентгеноанатомическую картину, служат для симметричного изображения всех трех черепных ям. В передней различается срединная линейная тень перегородки носа, переходящая кзади в более тонкую тень перегородки между основными пазухами, просветления и границы которых хорошо видны в центральной части средней черепной ямы. Рентгенологическая картина передней черепной ямы неоднородна, так как она является областью совпадения теней костей твердого неба, полости носа, решетчатой кости, основания и чешуи лобной кости.

В области средней черепной ямы можно видеть просветления отверстий базальных нервов (foramen ovale и foramen spinosum), передних рваных отверстий, элементы дна турецкого седла и изображения больших крыльев клиновидной кости. На границе средней и задней черепных ям хорошо обозначаются тени всех трех отделов височных костей и тень блюменбахова ската, образованная телом затылочной кости.

В средней части задней черепной ямы можно видеть хорошо очерченное просветление большого затылочного отверстия, тело атланта и зуб эпистрофея и иногда оба foramen condyloideum. Задняя аксиальная проекция дает также хорошее представление об анатомии базальных черепных швов.

Рёнтгеноанатомия черепа при томографии в трех обзорных проекциях характеризуется отсутствием на томограммах мешающих теней разных отделов и симметричных половин черепа и лучшим выявлением, в частности, придаточных пазух носа и мелких деталей височной кости, а также многих мягкотканных элементов: слизистой оболочки носовых раковин, пазух носа, стенок носоглотки и т. д.

В основе лежит способность рентгеновских лучей (Х-лучей) проходить сквозь ткани разной плотности, которые частично поглощают интенсивность испущенного излучения. В считанные секунды детектор фиксирует интенсивность выходящих рентген лучей, затем полученные таким способом данные обрабатываются специализированными компьютерными программами и преобразовываются в черно-белый снимок.

Что касается более старых моделей рентгеновских аппаратов, то детектором там выступает светочувствительная пленка, сквозь которую проходят лучи, высветляющие определенные участки головы. Чем плотнее по структуре ткань, тем больше излучения она поглощает и тем светлее данная область на снимке. То есть кости на рентген снимке изображаются более светлыми, а мягкие ткани внутренних органов более темными.

Рентгенография помогает врачу выявить какие-либо отклонения или структурные изменения тканей. Несмотря на множественные достижения медицины, данный метод диагностики все еще не имеет достойных аналогов.

Основными достоинствами рентгенографии являются:

• простота проведения;
• скорость получения результатов;
• дешевизна метода;
• отсутствие необходимости в подготовке организма к обследованию.

Показания к назначению рентгена головы

Как правило, рентгенография головы – это первое исследование, которое назначают специалисты при обращении больного с определенными жалобами на самочувствие, при , а также при определяемых лечащим специалистом проявлениях. Рентген позволяет оперативно оценить состояние черепной коробки, выяснить причину плохого состояния пациента и, не теряя времени, определиться с дальнейшей стратегией обследования больного или планом его лечения.

Рентгеновский метод обследования головы назначается пациенту при жалобах на:

• (дрожание) рук;
• частые ;
• потемнение и в глазах;
• ухудшение слуха или зрения;
• болезненные ощущения в процессе жевания;
• плохое самочувствие при резких изменениях внешнего давления, к примеру, во время полета на самолете;
• спутанность сознания;
• ухудшение самочувствия в результате травмы или удара головы.

Кроме того, рентгеновские снимки позволяют квалифицированному специалисту обнаружить такие патологические нарушения, как:

1. Развитие грыжи головного мозга.
2. Развитие , в основе которого лежит разрушение костной ткани.
3. Врожденные аномалии строения черепной коробки.
4. Переломы и воспаление отдельных участков головного мозга, вызванное переломами костей черепа.
5. Гематома.
6. Киста или .
7. Развитие .
8. - или гипотензия.

Рентген головы является обязательной процедурой после тяжелых травм. При этом рентгенографию делают пациенту даже в том случае, если он без сознания, поскольку поздняя диагностика подобных травм может привести к серьезным последствиям.

Виды рентгенологического обследования головы

Для оперативного обследования головы в современной медицине применяют два рентгенологических метода:

• обзорная диагностика;
• прицельная диагностика.

То, какой вид диагностики необходимо произвести пациенту, напрямую зависит от особенностей патологических процессов, происходящих в его организме. Прежде чем назначить больному рентгенограмму, врач оценивает целесообразность проведения обзорного или же прицельного обследования. Бывают ситуации, когда специалист рекомендует сначала одно, а затем для конкретизации результатов второе.

Обзорное рентгенологическое обследование охватывает всю область черепной коробки и позволяет выявить все возможные нарушения. Как правило, именно этот метод назначается специалистами при травмах головы.

Обзорная рентгенограмма позволяет выявить наличие:

• переломов, трещин, смещений в черепной коробке;
• гематом, образовавшихся в результате ушиба или удара;
• врожденных аномалий строения черепа;
• внутричерепной гипер- или гипотензии.

Прицельное рентгенологическое обследование применяется с целью качественного исследования всех возможных изменений в каком-либо конкретном сегменте черепа. В частности, этот метод применяется для изучения:

Особенности проведения рентгена головы

Проведение рентгена головы не требует от пациента никакой особой подготовки . То есть не нужно вносить никаких изменений в питание, питье или прием медикаментов в связи с грядущей рентгенографической процедурой. Непосредственно перед выполнением рентгена пациент должен снять все металлические украшения, очки и протезы.

Если имеются несъемные металлические протезы, об этом необходимо предупредить специалиста.

Во время самой процедуры голова должна быть в полностью неподвижном состоянии. При необходимости специалист может использовать специальные крепежи и повязки, предусмотренные для фиксирования головы пациента.

Как правило, рентген проводится в двух проекциях:

• прямой (фронтальной);
• боковой (сагиттальной).

Это объясняется тем, что рентгенограмма - это плоское изображение трехмерного объекта. Чаще всего достаточно двух проекций, чтобы установить локализацию патологических изменений.

Однако бывают ситуации, когда необходимо более точное определение места, в котором обнаружена патология, а также более детальное изучение степени ее развития. Тогда для достижения более качественного результата рентген проводят и в других проекциях, а именно посредством:

1. Правой и левой боковой проекции.
2. Переднезадней, которая известна в медицинских кругах как проекция Тауна.
3. Заднепередней, так называемая проекция Колдуэлла.
4. Аксиональной. В данном случае рентген проводится вдоль оси тела.

Снимки, получаемые в перечисленных проекциях, являются максимально информативными, и дают возможность рассмотреть костные или мозговые патологии в мельчайших подробностях.

Этапы рентгенографического обследования головы

Для примера рассмотрим обзорное рентгенографическое обследование.

Вся процедура рентгена состоит из двух этапов.

На первом этапе пациента располагают таким образом, чтобы боковая поверхность его черепной коробки находилась параллельно функциональной поверхности, и делают снимок в сагиттальной проекции. Центральный рентгеновский луч должен быть направлен на пару сантиметров выше прямой, соединяющей верхненаружный глазничный край с наружным слуховым проходом. Если все сделано правильно, то на снимке клиновидные отростки, верхние стенки глазницы и наружные слуховые проходы будут накладываться друг на друга.

Качественно сделанный снимок в сагиттальной проекции позволяет специалисту изучить состояние как черепной коробки в целом, так и отдельных ее сегментов, в частности:

• черепных швов;
• турецкого седла;
• лицевого скелета;
• свода и основания.

На втором этапе делается фронтальный снимок головы пациента, для чего его располагают лицом вниз таким образом, чтобы сосцевидные отростки совпадали.

На фронтальном снимке врачу можно будет рассмотреть:

• венечный шов;
• чешую лобной кости;
• передние участки теменных костей.

Если есть необходимость в иных проекциях, то рентгенолог после выполнения фронтального снимка фиксирует голову пациента в другом положении.

Вред рентгена для организма человека

Наверное, каждый человек знает о вреде ионизирующего излучения, но насколько опасен для человеческого организма рентген головы?

Согласно данным, в процессе рентгенографического обследования головы пациент получает около 0,12 мЗв (миллизивертов), что составляет до четырех процентов от облучения, которое на протяжении года может получить организм человека, проживающего в местности с нормальным радиационным фоном. Стоит отметить, что ту же годовую дозу облучения, которая составляет 3 мЗв, можно получить всего за несколько часов пребывания под открытым летним полуденным солнцем.

Обратите внимание

Следует подчеркнуть, что большинство современных специализированных клиник проводят рентгенографическое обследование на цифровых рентген-аппаратах, которые отличаются от обычных более низким уровнем лучевой нагрузки и повышенной информативностью. Кроме того, они позволяют получать изображение в цифровом виде.

Несмотря на то, что доза облучения при рентгенографической диагностике головы весьма скромная, специалисты не рекомендуют подвергаться рентгену более семи раз за год, поскольку в любом случае рентген может нанести вред организму. К рентгенографическому обследованию прибегают исключительно при наличии показаний, и ни один специалист не станет рекомендовать сделать процедуру лишний раз.

Противопоказания к проведению рентгенологического исследования:

1. . Очень не рекомендуется рентгенологическое облучение во время беременности, и особенно в период, когда интенсивно закладываются и развиваются все внутренние органы будущего человека, то есть в первый триместр.
2. Слишком частое облучение. Несмотря на то, что доза получаемого облучения при выполнении рентгена головы незначительна, и вряд ли может привести к возникновению и развитию лучевой болезни, все же риск существует.

Конечно же, в некоторых ситуациях, когда существует риск потери жизни из-за серьезного недуга, выявить который можно только при помощи рентгена, то проводить данную процедуру будут столько раз, сколько потребуется. В частности, при травмах головы тяжелой степени, когда очень важно произвести обследование и оценить ситуацию, рентген черепной коробки могут делать даже беременным женщинам. Естественно, что в процессе осуществления подобного рода исследования применяются специальные свинцовые накладки для полного укрытия живота беременной.

Рентген головы детям

Специалисты назначают детям рентген головы только в самых крайних случаях. В частности, если есть угроза жизни ребенка, а с помощью других методов обследования (к примеру, ) получить нужные данные не представляется возможным.

К сожалению, достойную замену рентгену сегодня найти очень сложно. Это связано с тем, что сформированные костные ткани не поддаются исследованию посредством ультразвука. А такой способ диагностики, как МРТ, не всегда является доступным по причине его высокой стоимости и отсутствия необходимой аппаратуры в некоторых клиниках страны.

К основным показаниям для проведения рентгенографии детской головы относятся:

• дорожно-транспортное происшествие (ДТП);
• травмы головы в результате падения или удара (проверка на наличие трещин или переломов).

Для произведения рентгена головы маленькому ребенку необходимо:

1. Укрыть его грудную клетку, живот и малый таз свинцовой защитой, которая не пропускает Х-лучи. Для этого используется специальный «воротник» и «фартук».

Головной мозг – это уникальный орган. Если душа человека существует, то наверняка она расположена именно в нём. Ведь травмы головного мозга могут изменить личность до неузнаваемости, в том числе вкусовые предпочтения и личные симпатии. Даже любовь живёт, скорее всего, в нём, а не в сердце.

Поэтому при любых травмах головы необходимо исключить травмы головного мозга или уменьшить их влияние на жизнь человека. Один из быстрых и эффективных методов диагностики таких состояний – рентген головы.

Рентген головы показан для оценки состояния костей черепа, а не для исследования мозга, как многие думают.

Как можно рассмотреть головной мозг на рентгеновских снимках?

Метод рентгенографии основан на способности рентгеновского излучения проникать сквозь предметы. Иначе это излучение называется рентгеновскими лучами, а в иностранной литературе – иск-лучами. Потому что после открытия, Рентген (человек, впервые заметивший проникающую способность излучения) дал им такое название, которое означало, что это некие неизвестные ранее лучи.

При этом интенсивность испущенного излучения частично поглощается предметом, которое стоит на его пути. Детектор на выходе измеряет интенсивность выходящего излучения, а специализированные компьютерные программы обрабатывают полученные данные. И на их основе получается снимок. Изображение на снимке очень похоже на чёрно-белое фото костей скелета.

В более старых моделях рентгеновских аппаратов в качестве детекторов используется светочувствительная плёнка. Излучение проходит сквозь неё, высветляя определённые участки. Чем больше излучения поглотилось телом человека, тем более светлая область отразится на плёнке. Поэтому кости на снимках выглядят светлее, чем мягкие ткани внутренних органов.

Сам мозг возможно исследовать при помощи рентгеновского излучения. Это основа метода компьютерной томографии: изучение проходит сквозь мягкий мозг под разными углами, при этом интенсивность излучения каждого испущенного пучка значительно ниже, чем используемого в рентгенографии. После компьютерной обработки появляется трёхмерная модель мозга, она подробная и детальная.

Упрощённо можно сказать, что головной мозг состоит из особой жировой ткани на 10 % и воды на 90%. Внутри него и сверху проходят миллионы нервных окончаний, которые ведут ко всем внутренним органам и даже самым крошечным мышцам. Благодаря такой разветвлённой системе нервных волокон головной мозг контролирует абсолютно все процессы, происходящие в организме, даже те, на которые мы не привыкли обращать внимания. Например, он заставляет сердце биться, а лёгкие – наполняться воздухом и выпускать его на вдохе. Поэтому он прекрасно пропускает рентгеновское излучение сквозь себя, на снимках он не даёт артефактов, если в нём нет более плотных образований – опухолей.

А при помощи рентгенографии исследуют состояние костей черепа, особенности его строения. Далее мы рассмотрим зачем делают рентген головы, если результаты исследования не дают детального ответа о состоянии головного мозга.

Мозг человека – крайне уязвимый орган. Именно поэтому природа позаботилась о его защите – прочной черепной коробке.

Причины назначения рентгенографии головы

Часто рентген головы становится первым исследованием, которое проводят для выяснения причин плохого самочувствия пациента. Благодаря тому, что результаты врач получает сразу после исследования, то у него появляется возможность оперативно разработать дальнейшую стратегию обследования пациента или план его лечения.

Основные показания для обследования костей черепа пациента рентгеновским методом:

• жалобы тремор рук;
• частые головные боли;
• головокружения;
• изменения сознания и восприятия реальности;
• изменение самочувствия после травм и ударов головы;
• ухудшение самочувствия при резком изменении давления, например, во время полёта на самолёте;
• врождённые аномалии строения костей черепа;
• выраженные признаки развития грыжи головного мозга;
• остеопороз;
• подозрение на разрушение костей черепа;
• доброкачественная или злокачественная опухоль мозга и гипофиза;
• ярко выраженный дисбаланс гормонов в организме, при этом не относящийся к заболеваниям щитовидной железы;
• внутричерепная гипертензия;
• внутричерепная гипотензия;
• образование гематом головного мозга в следствие травм и ушибов;
• контроль за состоянием костей черепной коробки после переломов;
• диагностика воспалений головного мозга, причиной которых стали переломы костей черепа;
• жалобы на не проходящие ЛОР-заболевания, которые могут быть вызваны, например, придаточные пазухи носа могут быть развиты с аномалиями.

Обязательно делается рентген головы после тяжёлых травм. Эту процедуру часто проводят даже в тех случаях, когда пациент находится в бессознательном состоянии. Потому что риск поздней диагностики травм может быть чреват серьёзными последствиями для жизни человека и его близких.

На фото, получаемом после исследования, врачу будут хорошо заметны переломы, трещины и другие травмы и изменения состояния костей.

Какие результаты можно получить от исследования

Что показывает врачу результат исследования? Во-первых, он видит наличие или отсутствие переломов и смещения костей черепа. Пожалуй, это самое важное в диагностики состояния черепа после травм, падений и ударов.

Во-вторых, он видит строение черепа, врождённые аномалии, если они есть. Изменение строения костей может быть причиной различных заболеваний, например, тремора рук и головных болей, мигреней, которые часто считаются неврологическими. Дело в том, что кости могут пережимать некоторые нервные окончания или препятствовать процессам оттока жидкости.

В-третьих, врач видит состояние самих костей черепа, насколько они плотные и есть ли на них опухоли. Развитие опухоли так же может давать симптомы, характерные для большинства неврологических заболеваний. Так же снимок покажет начальные проявления остеопороза.

Противопоказания для проведения исследования

Доза излучения, которую поглощает тело пациента для получения снимка относительно невелика. Безопасно для здоровья можно сделать порядка 50 снимков подряд. В общих случаях рентген не рекомендуют делать чаще одного раза в год.

Для защиты внутренних органов пациенту выдают свинцовый фартук. Он уберегает внутренние органы, гортань и органы грудной клетки от возможного попадания вредного ионизирующего излучения на них.

Крайне не рекомендуется делать рентген во время беременности, особенно в первом триместре. Ведь в этот период происходит закладка и интенсивное развитие всех внутренних органов будущего человека. Невозможно точно сказать, как повлияет рентген на эти процессы.

Однако, если предполагаемая польза от исследования больше, чем вероятный риск для плода, то исследование назначается. Живот женщины особо тщательно укрывают свинцовым фартуком живот женщины спереди и по бокам. Свинец обладает прекрасной способностью поглощать практически всё испущенное излучение, не пропуская его до тела женщины.

Как делают рентген головы?

Специальной подготовки к этой процедуре не требует. Рентген головного мозга с контрастом, которое может требовать от пациента определённых действий при подготовке, не делают. Просто потому, что МРТ или КТ в таком случае будет более информативным и полезным. Можно будет также оценить в ходе исследования состояние сосудов головы. С точки зрения соотношения вреда и пользы неэффективно делать рентгенографию головного мозга с контрастом.

При входе в кабинет, где расположен рентгеновский аппарат, пациента просят снять все украшения и металлические предметы с головы и шеи. Если у него есть не снимаемые протезы, то необходимо заранее предупредить врача.

Затем пациенту выдают фартук и показывают, как именно ему необходимо расположиться для получения качественного снимка. Затем из соседнего кабинета врач включает аппарата. Снимок делается за доли секунды.

Потом ещё примерно 15 минут уходит на расшифровку и описание снимка. С полученными результатами пациент направляется к своему лечащему врачу.

Особенности рентгенографии у детей

Показания для рентгена головы у детей такие же, как и у взрослых. Но дети чаще падают, поэтому важно исключить риск травмы или как можно скорее устранить их возможные последствия.

Как делают рентген детям, если они не сидят на месте ни секунды? Основная сложность с проведением исследования у детей – их сложно заставить лежать неподвижно даже минуту. Поэтому во время исследования их могут положить в специальные удерживающие устройства.

Несколько иначе выглядит и защитный фартук для детей. Живот, грудь и горло ребёнка закрывают со всех сторон, в том числе и со спины. Это связано с тем, что детский организм более восприимчив к излучению, чем организм взрослого человека.

Давать ребёнку наркоз не требуется, съёмку проводят очень быстро. Чтобы малышу было спокойнее, разрешают присутствовать в кабинете маме или другому близкому человеку. Иногда ему могут дать лёгкое седативное.

Делают рентген головы и ребенку, и взрослому в следующих случаях:

• после ДПТ;
• чтобы оценить последствия родовых травм;
• после падения, чтобы исключить появление трещин и переломов.

Тем не менее рентген безопасен для растущего детского организма благодаря современному оборудованию, которое излучает значительно менее интенсивное излучение. Доза излучения минимальна. Врачи не назначают детям рентген без серьёзных на это причин. Поэтому если всё сделано правильно с точки зрения защиты внутренних органов, то не веских оснований для беспокойства.

Сколько стоит одна процедура?

Где сделать рентгенографию головы? Сделать рентген головы сегодня можно как в государственных больницах и поликлиниках по ОМС, так и в частных центрах и лабораториях. Это стало возможно благодаря тому, что рентгеновские аппараты значительно уменьшились в размерах по сравнению с первыми моделями, у них снижено энергопотребление.

А из-за низких доз испускаемого ими излучения, требования к помещению, где выполняется исследования незначительно отличаются от требований, предъявляемым к кабинету врача для амбулаторного приёма пациентов.

Сколько стоит сделать рентген в частном диагностическом центре? Стоимость одного снимка костей черепа зависит от лаборатории. В среднем в Москве одна такая процедура будет стоить порядка 2000 рублей. Фактически это стоимость одного снимка. Столько же будет стоить, например, рентген глазницы или костей носа.

По России стоимость одного исследования колеблется в пределах 1500 – 2500 рублей. Окончательная стоимость зависит от ценовой политики лаборатории и характеристик оборудования, на котором проводят исследование.

При этом следует отметить, что в стоимость снимка также входит его расшифровка. Окончательный диагноз при этом не ставится. В заключении в обязательном порядке должна быть указана доза излучения, которую получил пациент.

В поликлиниках по ОМС и рентген, и расшифровка, и постановка диагноза не стоят для пациента ни копейки. Однако, в некоторых поликлиниках время ожидания процедуры в очереди может затянуться в связи с большим количеством пациентов на один рентгеновский аппарат.

Информативность рентгенографии черепа в диагностике черепно-мозговых травм (ЧМТ) невысока. Однако этот метод исследования имеет несомненное значение при обследовании больных с переломами основания и свода черепа, опухолью гипофиза, врожденными пороками развития или родовой травмой, а также системными заболеваниями, приводящими к поражению костей черепа. Для получения более подробной информации при ЧМТ применяют КТ головы.

Рентгенография черепа позволяет оценить состояние 3 групп составляющих его костей: костей свода черепа, нижней челюсти и костей лица. Кости свода черепа и лица неподвижно соединены друг с другом, образуя в месте соприкосновения зубчатую линию, которая называется черепным швом. Череп представляет собой столь сложную анатомическую структуру, что всестороннее его изучение требует выполнения нескольких рентгеновских снимков в различных проекциях.

Почему важно делать Рентген черепа?

Рентгена черепа дает возможность:

• Выявить переломы черепа у больных с ЧМТ.
• Диагностировать опухоль гипофиза.
• Выявить врожденные пороки развития.
• Диагностировать некоторые метаболические и эндокринные заболевания

Рентгенографию черепа часто применяют для диагностики переломов основания или свода. Однако перелом основания черепа может остаться нераспознанным при высокой плотности костей. Исследование позволяет выявить врожденные аномалии развития черепа, а также увеличение размеров, эрозии или остеопороз турецкого седла, обусловленные повышением внутричерепного давления (ВЧД). Выраженная внутричерепная гипертензия (ВЧГ) может сопровождаться увеличением размеров головного мозга, который давит на внутреннюю пластинку черепа, оставляя на ней характерные знаки ("пальцевые вдавления"). При остеомиелите рентгенография черепа позволяет выявить очаги кальцификации костей черепа, при хронической субдуральной гематоме - внутричерепные кальцификаты. Кроме того, с помощью данного метода можно либо непосредственно диагностировать обызвествленные опухоли головного мозга (например, олигодендроглиомы или менингиомы), либо судить о наличии внутричерепных объемных образований по смещению обызвествленного шишковидного тела относительно срединной плоскости черепа. И наконец, на рентгенограммах черепа можно выявить другие изменения костных структур, характерные для метаболических нарушений (например, при акромегалии или болезни Педжета).

При каких симптомах делается Рентген черепа?

• боли в голове
• головокружение
• потеря сознания
• нарушения гормонального фона

При каких заболеваниях делается Рентген черепа?

• переломы черепа
• травмы черепа
• опухоль гипофиза
• метаболитические и эндокринные заболевания
• врожденные пороки развития

Для проверки/улучшения работоспособности каких органов нужно делать Рентген черепа?

При рентгенограммах черепа можно выявить также изменения костных структур, характерные для метаболических нарушений (например, при акромегалии или болезни Педжета).

Как проходит процедура Рентгена черепа?

• Пациента укладывают на рентгеновский стол или усаживают в кресло.
• Пациент не должен двигаться вплоть до окончания исследования.
• Для удобства пациента и иммобилизации его головы используют прокладки из пенопласта, мешочки с песком и фиксирующие повязки.
• Снимки обычно выполняют в 5 проекциях: правой и левой боковой, переднезадней (проекция Тауна), заднепередней (проекция Колдуэлла) и аксиальной.
• Снимки проявляют и проверяют их качество до того, как пациент покинет рентгеновский кабинет.

Как подготовиться к Рентгену черепа?

• Следует объяснить пациенту, что ему выполнят несколько рентгеновских снимков черепа в разных проекциях при фиксированном положении головы.
• Следует объяснить также, что это исследование позволит выявить изменения костей черепа и их дефекты и поставить правильный диагноз.
• Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять исследование.
• Следует предупредить пациента, что каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется, и заверить его, что оно не сопровождается неприятными ощущениями.
• В зону облучения не должны попадать металлические предметы, включая очки, зубные протезы и украшения.