Диагностика заболевание слизистой оболочкой полости рта. Клиника и своевременная диагностика рака слизистой оболочки полости рта

– микотическая инфекция полости рта, вызванная условно-патогенными дрожжеподобными грибами Candida albicans. Кандидоз полости рта проявляется гиперемией и набуханием слизистой с мягкими или плотными бляшками белого налета; сухостью, жжением, болью при приеме пищи; заедами, шелушением и трещинами губ. Диагноз кандидоза полости рта основан на типичной клинической картине и выявлении возбудителя при микроскопическом и бактериологическом исследовании. Лечение кандидоза полости рта включает назначение противогрибковых препаратов (местно и внутрь), прием антигистаминных средств и витаминов, иммунотерапию, физиопроцедуры.

Общие сведения

Кандидоз полости рта – дисбиотическое поражение слизистой полости рта, которое развивается при обильном размножении дрожжеподобных грибов рода Candida, являющихся ассоциантом нормальной микрофлоры человека. При определенных условиях грибки способны вызвать в организме человека различные патологические процессы: кандидоз полости рта, кандидоз кожи , вагинальный кандидоз , кандидозный сепсис и др. Кандидоз слизистой оболочки полости рта часто наблюдается у детей (в период новорожденности, грудном и младшем возрасте), а также у лиц пожилого возраста. Например, кандидозные заеды чаще встречаются у детей 3-10 лет и у пациентов старше 60 лет. Кандидозный стоматит и глоссит обычно выявляется у новорожденных и у женщин после наступления менопаузы .

Причины кандидоза полости рта

Передача возбудителя кандидоза полости рта возможна при физическом контакте с носителем (через руки, слюну при поцелуях), через обсемененную посуду, игрушки, пищу (особенно молочные продукты) и воду. Возможно заражение грибами кандида новорожденного от матери во время родов, а также при кормлении грудью.

Однако одного лишь попадания грибов кандида на слизистую ротовой полости недостаточно для колонизации и развития кандидоза . Не прикрепленные грибы могут быть легко удалены из полости рта со слюной и пищей в ЖКТ и выведены из организма. В реализации патогенных свойств грибов кандида роль предрасполагающих факторов играют ослабление или нарушение иммунобиологической резистентности организма, в т.ч. специфических и неспецифических факторов местного иммунитета, угнетение нормальной микрофлоры, дисбактериоз полости рта.

Развитию кандидоза полости рта способствует беременность, недоношенность и гипотрофия ; наличие врожденных или приобретенных иммунодефицитных состояний (ВИЧ-инфекции), тяжелых сопутствующих заболеваний (злокачественных опухолей, туберкулеза), острых инфекционных процессов (дизентерии , дифтерии , сифилиса), эндокринопатий (сахарного диабета , гипотиреоза), болезней обмена (железодефицитных состояний , гиповитаминоза).

Хронические заболевания ЖКТ, гипосаливация и ксеростомия , низкая рН слюны, пониженная кислотность желудочного сока также обусловливают склонность к развитию кандидоза полости рта. В возникновении кандидоза полости рта имеет значение возраст пациента (детский и пожилой), длительное лечение антибиотиками, гормональными препаратами (КОК, кортикостероиды), цитостатиками, вредные привычки (курение).

Понижение резистентности слизистой и появление кандидоза полости рта может быть обусловлено различными травмами слизистой оболочки, причиненными некачественно подогнанными зубными протезами , острыми краями разрушенных коронок зубов, термическими или химическими ожогами.

Симптомы кандидоза полости рта

Клинические проявления кандидоза полости рта достаточно разнообразны и могут выражаться в виде дрожжевого стоматита (молочницы), глоссита, хейлита , ангулита. Выделяют острую (псевдомембранозную и атрофическую) и хроническую (гиперпластическую и атрофическую) клинические формы кандидоза полости рта.

Наиболее распространенный острый псевдомембранозный кандидоз полости рта встречается преимущественно у детей первых лет жизни, а также ослабленных и истощенных пожилых людей. Характеризуется появлением отечности, гиперемии и молочно-белого творожистого налета на слизистой оболочке спинки языка, неба, щек и губ. Удаление налета обнажает мацерированную или эрозированную кровоточащую поверхность слизистой. Отмечается жжение, болезненность и затруднение при приеме пищи; дети теряют аппетит, становится вялыми, капризными. Процесс может распространяться на гортань, глотку, пищевод.

В отсутствии лечения молочница может перейти в острый атрофический кандидоз полости рта, сопровождающийся слущиванием эпителия, выраженной гиперемией, отеком и сухостью истонченной слизистой, сильной болью. Спинка языка приобретает огненно-красную окраску и блеск, нитевидные сосочки атрофируются, поражается красная кайма губ и уголки рта. Грибковый налет отсутствует или скапливается в глубоких складках, трудно поддается удалению.

В случае хронического гиперпластического кандидоза полости рта на слизистой щек и спинки языка обнаруживаются неправильной формы, плотно спаянные серо-белые бляшки и папулы с ободком гиперемии, которые при соскабливании не снимаются. Больных с этой формой кандидоза беспокоит значительная сухость в полости рта , шероховатость и болезненность слизистой языка и щек. Заболевание выявляется обычно у лиц мужского пола старше 30 лет.

Хронический атрофический кандидоз полости рта (стоматит зубных протезов) связан с длительным давлением и травматизацией слизистой. Проявляется локальным поражением зоны ношения протеза в виде четко очерченной яркой эритемы слизистой оболочки десен и нёба, небольшим налетом, эрозиями уголков рта. Язык гладкий, с атрофией сосочков. Субъективные ощущения - боль, жжение, сухость.

При переходе кандидоза на красную кайму губ развивается кандидозный хейлит, характеризующийся умеренным отеком, мацерацией и поверхностным шелушением губ, болезненными кровоточащими трещинками и эрозиями, нарастанием тонких сероватых пленок и корок. Отмечается жжение, сухость, чувство стягивания слизистой оболочки губ.

При микотической заеде в уголках рта с обеих сторон возникает мацерация слизистой, сухие трещины с утолщенными валикообразными краями и тонкими серыми чешуйками. При раскрывании рта трещины кровоточат, вызывают боль. Кандидоз полости рта может протекать изолированно или сочетаться с поражением других слизистых оболочек и кожи; при неблагоприятных условиях и неправильном лечении может переходить в генерализованный кандидамикоз с поражением внутренних органов, развитием кандидозного сепсиса.

Диагностика кандидоза полости рта

Диагноз кандидоза основан на наличии характерных жалоб и клинических проявлений, результатах лабораторных исследований (микроскопического исследования соскоба, количественного анализа степени обсеменения полости рта, посева на кандидоз с определением чувствительности к препаратам). Осмотр слизистой оболочки полости рта у стоматолога позволяет выявить типичные для кандидоза поражения. При необходимости проводятся консультации терапевта , педиатра , инфекциониста , аллерголога-иммунолога, эндокринолога .

Кандидоз полости рта подтверждается обнаружением грибов Candida в виде почкующихся клеточных форм и нитей псевдомицелия при обзорной микроскопии окрашенных мазков с пораженных участков слизистой. Выделение при посеве на питательные среды от 100 до 1000 КОЕ грибов кандида со слизистой полости рта трактуется как возможный признак кандидоза. При необходимости проводятся серологические исследования - внутрикожная аллергопроба на антиген Candida, определение антител к кандида IgG/IgA и ПЦР-диагностика соскоба. При рецидивирующем кандидозе полости рта исследуется уровень глюкозы крови для исключения сахарного диабета.

Кандидоз полости рта следует дифференцировать от плоской и веррукозной формы лейкоплакии, красного плоского лишая , аллергического и хронического афтозного стоматита , десквамативного глоссита , стрептококковой заеды, актинического хейлита , простого герпеса , сифилитической папулы, экземы губ и др.

Лечение кандидоза полости рта

Комплексное лечение кандидоза включает местные и общие методы: обработку и санацию полости рта, лечение сопутствующих заболеваний, повышение факторов иммунной защиты. Для местного лечения кандидоза полости рта применяются ощелачивающие полоскания и аппликации (растворами питьевой соды, борной кислоты, натрия тетрабората в глицерине, клотримазола), смазывания противогрибковыми мазями (нистатиновой, левориновой и декаминовой). Для лучшего эффекта чередуют 2-3 разных препарата-антимикотика в течение дня с заменой через 2-3 дня на новые.

Рекомендуется обработка полости рта растворами фукорцина, люголя, йодинола. С 4-5 дня от начала терапии возможно применение кератопластических средств (витаминов А и Е, масла шиповника, облепихового масла). Показана тщательная обработка зубных протезов и ортодонтических конструкций . Для общего воздействия на возбудителя кандидоза полости рта назначаются противогрибковые средства внутрь (флуконазол, тербинафин кетоконазол, амфотерицин В, леворин). Для уменьшения аллергических проявлений используют антигистаминные препараты. При кандидозе полости рта эффективны физиопроцедуры - электрофорез с р-ром калия йодида, УФО , лазеротерапия . В тяжелых случаях кандидоза полости рта необходима комплексная иммунотерапия.

Курс лечения кандидоза полости рта продолжается не менее 7–10 дней после исчезновения всех клинических проявлений; при хронической форме курсы повторяются для предупреждения рецидивов. Терапия кандидоза полости рта включает по возможности отмену или снижение дозы принимаемых антибиотиков, кортикостероидов; лечение сопутствующих заболеваний. Для больных кандидозом полости рта важно полноценное питание с уменьшением количества простых углеводов, прием витаминов группы В, РР, С. При рецидивирующей кандидозной заеде необходимо протезирование для возвращения высоты прикуса.

Прогноз и профилактика кандидоза полости рта

Прогноз при легкой форме кандидоза полости рта благоприятный, рецидивы не возникают; при среднетяжелой форме – вероятность рецидивов существует; при тяжелой – возможен переход в хроническую инфекцию с развитием кандидозного сепсиса .

Профилактика кандидоза полости рта включает укрепление здоровья и закаливание организма, правильный режим питания, санацию полости рта, соблюдение правил личной и общей гигиены, своевременное выявление и лечение дисбактериоза , недопустимость самолечения лекарственными препаратами, соблюдение санитарно-гигиенического режима на предприятиях пищевой промышленности и в медицинских учреждениях. Важно осуществлять ликвидацию очагов кандидозной инфекции у беременных женщин и правильный гигиенический уход за грудными детьми.

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Диагностика и лечение заболеваний, локализующихся на слизистой оболочке и околоротовой области, представляют для врача-стоматолога определенную сложность в силу многообразия их проявлений в одних случаях и разительного сходства высыпаний - в других.

Клинические симптомы существенно изменяются как при наличии банальной инфекции, так и под влиянием лечения. Сходные жалобы и нечеткое развитие процесса зачастую не позволяют получить достаточное впечатление для определения возможного заболевания. В таких случаях диагностический поиск начинается с объективной оценки клинической картины, а именно внешнего вида элементов поражения. Субъективная картина (жалобы и описание анамнестических данных) подробно отражается в медицинской карте и в диагностическом алгоритме занимает свое важное место.
В качестве конкретного примера рассмотрим наличие белых пятен с локализацией на языке, слизистой щек и губ: белесоватые участки с неровными границами (рис. 1). Первый шаг в алгоритме размышлений врача - перечисление заболеваний, имеющих сходную визуальную картину. В данном случае следует назвать кандидоз, плоский лишай (ПЛ), географический язык, десквамативный глоссит, вторичный сифилис.

После тщательного осмотра возврат к анализу жалоб позволит привязать их к конкретному заболеванию. Если субъективных ощущений, парестетических или болевых, не отмечается, можно предположить плоский лишай, географический язык, вторичный сифилис. Для кандидоза и десквамативного глоссита характерны болевые ощущения при разговоре, приеме пищи, особенно острой, соленой. Боль может появляться при развитии воспалительно-гиперемической формы ПЛ либо при сифилисе в случае присоединении вторичной инфекции. Географический язык может сочетаться с кандидозом, сопровождаясь болевыми ощущениями. Таким образом, наличие субъективных жалоб не может служить патогномоничным признаком конкретного заболевания.
Выяснение из анамнеза начала заболевания позволит сделать следующий шаг в диагностическом поиске.
Кандидоз имеет четкое начало и сопровождает общие заболевания либо применение лекарственных препаратов, подавляющих бактериальную флору. Плоский лишай может существовать достаточно длительно (месяцы, годы), однако появляется в зрелом возрасте, нередко вызывается эмоциональным стрессом. «Географический язык» обнаруживается вскоре после рождения и остается на протяжении многих лет. Десквамативный глоссит (стоматит) возникает и рецидивирует, будучи связанным с общими заболеваниями, чаще всего - патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При сифилисе высыпание вторичных элементов поражения имеет четкое начало и может появляться на фоне сохранившегося первичного аффекта.
Динамика элементов поражения носит свои характерные черты. Налет при кандидозе со временем занимает все большую площадь с переходом на соседние отделы СОПР, количество его увеличивается. При плоском лишае картина достаточно стойкая, лишь медленно и постепенно нарастает или изменяется клиника. «Географический язык» отличается «миграцией» рисунков.
Десквамация эпителия слизистой оболочки при общих заболеваниях может увеличиваться со временем, однако назначение противовоспалительных средств приводит к улучшению. При сифилисе элементы поражения постепенно исчезают, однако на языке картина «скошенного луга» достаточно стабильна.
Более детальное обследование позволяет выявлять особенности, присущие тому или иному заболеванию.
При кандидозном стоматите изменения наблюдаются на слизистой оболочке всей полости рта. При поражении отдельных участков заболевание в соответствии с локализацией называется кандидозным глосситом, хейлитом, ангиной.
Острый кандидоз возникает у грудных детей или ослабленных людей (болезни крови, гиповитаминозы), а также у лиц, получающих большие дозы кортикостероидов, цитостатики, антибиотики. Пациента беспокоят сухость во рту, нарушение вкусовых ощущений. Во время приема пищи, особенно соленой, кислой, острой, отмечается болезненность. Характерным признаком кандидоза является пенистая слюна, собирающаяся в ретромолярной области и на спинке языка. На гиперемированной отечной слизистой оболочке щек, неба, десен, языка появляются белесоватые участки, которые сливаются, образуя рыхлый «творожистый» налет белого цвета (рис. 2). После снятия налета обнажается гладкая гиперемированная слизистая оболочка.

Рис. 1. Элементы поражения локализуются на слизистой языка. Рис. 2. Налет на слизистой оболочке при кандидозном стоматите. Рис. 3. Хронический кандидозный глоссит. Рис. 4. Бляшки при плоском лишае на языке.

Рис. 5. Плоский лишай в виде кружевного рисунка. Рис. 6. «Географический язык» сочетается с глубокой срединной бороздой. Рис. 7. Десквамация эпителия сочетается с налетом при гастрите. Рис. 8. Картина «скошенного луга» при сифилисе.

При цитологическом исследовании обнаруживаются эпителиальные клетки с включениями кератогиалина.
Десквамация эпителия, сочетающаяся с налетом, характерна при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В таких случаях появляются неприятные ощущения в полости рта, боль, особенно во время приема пищи. Язык может быть отечным, и тогда на нем определяются отпечатки зубов. На языке, щеках, губах образуются трещинки, эрозии, участки повышенной десквамации (рис. 7).
Гастриту с пониженной секрецией свойственны сухость в полости рта, жалобы на жжение, боль в языке, особенно от острого, горячего, металлический привкус. На фоне атрофии нитевидных сосочков языка характерна десквамация эпителия. Нитевидные сосочки сглажены, грибовидные кажутся гипертрофированными.
При атрофическом гастрите развивается атрофический глоссит. Характерны жжения и боль в языке. Язык бледно-розовый, частично обложен налетом, нитевидные сосочки атрофированы.
При язвенной болезни желудка налет на языке может быть более или менее обильным, пигментированным, однако легко удаляется. Возможны жалобы на ощущение жжения (язык как будто ошпарен или посыпан перцем), болезненность и увеличение в размерах языка за счет отечности. На боковых поверхностях - отпечатки зубов.
Могут развиваться самостоятельные глосситы: «географический», «черный волосатый» язык. Нередко присоединяется грибковый стоматит.
Курс лечения общего заболевания приводит к улучшению состояния полости рта, однако не исключает рецидивов десквамативного стоматита (глоссита).
Вторичный период сифилиса при отсутствии лечения проявляется через 6-8 недель как свежий вторичный, а затем рецидивы его могут повторяться 3-5 и более лет, продолжаясь 1,5-2 месяца и характеризуясь более или менее обильными высыпаниями.
Около 50 % больных имеют проявления в полости рта, причем нередко это единственная локализация элементов поражения.
Наиболее часто обнаруживаются папулезные высыпания. Излюбленная локализация - миндалины, небные дужки, щеки (по линии смыкания зубов), язык. Красного цвета папулы, вначале небольших размеров, затем разрастаются до нескольких миллиметров и покрываются своеобразным сероватым налетом. После поскабливания шпателем обнажается эрозия мясо-красного цвета. Папулы проявляют склонность к самопроизвольному эрозированию. Присоединение вторичной инфекции приводит к появлению болезненности.

При локализации на спинке языка сифилитические папулы приобретают характерную картину «скошенного луга» - четко ограниченные овальные участки с гладкой поверхностью. Последняя образуется вследствие атрофии нитевидных сосочков (рис. 8).
Клиническая диагностика сифилиса базируется на характерных элементах поражения с обязательным подтверждением результатами лабораторных исследований по выявлению возбудителя или специфических реакций.

Заключение
Трудности в диагностике заболеваний, поражающих слизистую оболочку полости рта, бывают связаны с отсутствием четких различий субъективных и объективных симптомов. В таких случаях врач-стоматолог может использовать алгоритм диагностического поиска (не нарушая правила и порядок заполнения медицинской документации). После получения всего объема информации он последовательно исключает заболевания, которые не имеют характерных черт, присущих клиническим проявлениям у данного пациента.

Каждый из нас мечтает о красивых белоснежных зубах, но, к сожалению, не все могут похвастаться голливудской улыбкой. Сегодня все чаще стоматологи диагностируют различные заболевания у взрослых. Наиболее распространенные виды недугов, а также их причины и способы лечения рассмотрим в статье.

Причины

Ротовая полость человека выполняет разнообразные специфические функции. Практически все патологические процессы в ней тесно взаимосвязаны с заболеваниями различных систем и органов человека.

И полости рта могут развиться вследствие:

бесконтрольного лечения антибиотиками;

употребления слишком острой и горячей пищи, алкогольных напитков, курения;

различных инфекций;

обезвоживания организма;

авитаминозов различного типа;

патологий внутренних органов и систем;

гормональных колебаний;

генетической предрасположенности.

На картинке внизу показан пример заболевания полости рта (фото демонстрирует, как выглядит стоматит).

В нормальном состоянии ротовая полость заселена микроорганизмами, которых относят к группе условно-патогенных. Под влиянием негативных факторов определенные виды микрофлоры повышают свою вирулентность и переходят в патогенное состояние.

Заболевания полости рта: классификация и лечение

Недуги, возникающие во рту человека, можно разделить на инфекционно-воспалительные, вирусные и грибковые. Рассмотрим подробнее каждый из видов патологии и основные методы терапии.

Инфекционно-воспалительные болезни

Инфекционные заболевания полости рта у взрослых — наиболее распространенная сегодня проблема, которая приводит к стоматологу, отоларингологу или терапевту. Патологиями, относящимися к данному виду, являются:

Фарингит — это воспаление слизистой оболочки горла. В основном недуг проявляется такими симптомами, как дискомфорт, першение и сильная боль в горле. Фарингит может развиться по причине вдыхания холодного или грязного воздуха, различных химических веществ, табачного дыма. Также причиной недуга нередко выступает инфекция (пневмококк). Часто заболевание сопровождается общим недомоганием, повышением температуры тела.
Диагностируют недуг путем общего осмотра и мазка из горла. Антибиотики для лечения фарингита применяются в редких случаях. Как правило, достаточно соблюдать особую диету, делать горячие ножные ванночки, применять на шею, ингаляции, полоскания, пить теплое молоко с медом.

Глоссит является воспалительным процессом, изменяющим структуру и цвет языка. Причиной заболевания выступают инфекции ротовой полости. Развиться глоссит может в результате ожога языка, травмы языка и ротовой полости, все это является «пропуском» для инфекции. Также в группе риска находятся любители спиртных напитков, острой пищи, освежителей рта. Конечно, опасность возникновения глоссита выше у тех, кто пренебрегает правилами гигиены и недостаточно тщательно ухаживает за полостью рта. На первом этапе заболевание проявляется жжением, дискомфортом, позже язык приобретает ярко-красный цвет, усиливается слюноотделение, притупляются вкусовые ощущения.
должен назначать стоматолог. Терапия заключается в приеме медикаментозных средств, основными из них являются такие препараты, как «Хлоргексидин», «Хлорофиллипт», «Актовегин», «Фурацилин», «Флуконазол».



Гингивит проявляется воспалением слизистой десен. Данный недуг достаточно распространен среди подростков и беременных женщин. Гингивит подразделяют на катаральный, атрофический, гипертрофический, язвенно-некротический. Катаральный гингивит проявляется покраснением и отечностью десен, их зудом и кровоточивостью. При атрофическом гингивите человек остро реагирует на холодную и горячую пищу, понижается уровень десны, зуб оголяется. Для гипертрофического гингивита характерно увеличение десневых сосочков, которые начинают покрывать часть зуба, кроме того, десны болезненны и слегка кровоточат. Признаком язвенно-некротического гингивита является возникновение язв и некротизированных участков, также заболевание проявляется неприятным запахом изо рта, сильной болезненностью, общей слабостью, повышением температуры, увеличением лимфоузлов.
При своевременном обращении в медицинское учреждение врач назначит эффективное лечение, которое поможет в короткие сроки избавиться от данной проблемы. Кроме того, специалист даст рекомендации относительно гигиены полости рта, соблюдая которые можно избежать возникновения такого заболевания в дальнейшем. Для лечения катарального гингивита применяют отвары целебных растений (корень дуба, шалфей, цветки ромашки, При атрофическом гингивите лечение предполагает применение не только медикаментозных средств (витамин С, витамины группы В, перекись водорода), но и проведение таких физиотерапевтических процедур, как электрофорез, дарсонвализация, вибрационный массаж. Терапия гипертрофического гингивита заключается в использовании нестероидных противовоспалительных препаратов («Сальвин», «Галаскорбин») и антибактериальных средств естественного происхождения («Танин», «Гепарин», «Новоиманин»). При лечении язвенно-некротического гингивита применяют антигистаминные препараты и такие медикаменты, как «Пангексавит», «Трипсин», «Террилитин», «Ируксол» и другие.



Стоматит является наиболее распространенным инфекционным заболеванием ротовой полости. Причины попадания инфекции в организм могут быть различны, например, механическая травма. Проникая, инфекция образует характерные язвы. Поражают они внутреннюю поверхность губ и щек, корень языка. Язвы единичные, неглубокие, круглые, с ровными краями, центр покрыт пленочкой, ранки, как правило, очень болезненны.
Нередко развивается стоматит в горле. Проявляется недуг болезненными ощущениями при глотании, зудом, отечностью, першением. Возникнуть заболевание может вследствие самых разнообразных причин: ожога слизистой оболочки, некачественной обработки пломбы, приема определенных лекарственных препаратов (снотворных, противосудорожных, некоторых видов антибиотиков). Стоматит в горле можно спутать с проявлениями обычной простуды. Но при осмотре обнаруживаются бело-желтые язвочки, образованные на языке или миндалинах.
Лечение недуга предусматривает использование специальных зубных паст и ополаскивателей полости рта, не содержащих лаурилсульфат натрия. Для снятия болезненности язв используют анестезирующие средства. Для полоскания горла применяют раствор перекиси водорода, настой календулы или ромашки с использованием таких медикаментов, как «Тантум Верде», «Стоматидин», «Гивалекс».

Медикаментозное лечение заболеваний слизистой полости рта обязательно следует сочетать с соблюдением специальной диеты, основу которой составляет полужидкая еда, кроме этого, рекомендуется отказаться от употребления острой, слишком соленой и горячей пищи.



Вирусные заболевания

Вирусные заболевания полости рта у взрослых вызываются вирусом папилломы человека и вирусом герпеса.

• Герпес является одним из наиболее распространенных недугов. По мнению ученых, герпесом заражено 90% всех жителей нашей планеты. Достаточно часто вирус в организме располагается в латентной форме. У человека с крепким иммунитетом он может проявиться небольшим прыщиком на губе, который отмирает в течение 1-2 недель без какой-либо посторонней помощи. Если у человека ослаблены защитные силы организма, герпес проявляется гораздо значительнее. Активизировать вирус может стресс, хирургическое вмешательство, простуда, недосыпание, холод, ветер, менструация.
  Развивается герпес постепенно. Вначале возникает зуд и ощущение покалывания на губах и прилегающих тканях, после губы опухают, становятся красными, появляется болезненность, которая мешает говорить или принимать пищу. Далее возникают единичные пузырьки или же целые их группы. Спустя некоторое время эти пузырьки начинают лопаться и превращаться в небольшие язвы, покрывает их твердая корка, которая трескается. Постепенно язвы проходят, утихает боль и покраснение.
  При первых проявлениях герпеса губы рекомендуется увлажнять специальными бальзамами и прикладывать к ним лед. Появившиеся пузырьки следует смазывать особой мазью, которую можно приобрести в аптеке, например препарат «Пенцикловир».

Папилломы могут возникать на разных участках тела. Определенный вид вируса вызывает развитие папилломы именно в ротовой полости. Во рту появляются бляшки белого цвета, имеющие вид цветной капусты. Данное заболевание может локализоваться в горле и стать причиной осиплости голоса и затрудненного дыхания. Полностью избавиться от вируса папилломы человека, к сожалению, невозможно, терапия направлена лишь на устранение клинических проявлений недуга.

Грибковые болезни

Полости рта достаточно распространены. Половина населения планеты — это неактивные носители кандиды. Активизируется он при ослаблении защитных сил организма. Различают несколько видов кандидоза (недуга, вызванного кандидой).

Проявляется заболевание сухостью и белым налетом с внутренней стороны щек и губ, на спинке языка и небе. Также больной ощущает жжение и сильный дискомфорт. Дети кандидоз во рту переносят значительно легче, чем взрослые. Самым болезненным видом кандидоза является атрофический. При данном недуге слизистая оболочка полости рта становится ярко-красного цвета и сильно пересыхает. Для гиперпластического кандидоза характерно появление толстого слоя налета, при попытках его снять поверхность начинает кровоточить. Атрофический кандидоз во рту развивается вследствие длительного ношения пластинчатых протезов. Слизистая оболочка неба, языка, уголков рта пересыхает и воспаляется. Лечение кандидоза во рту предполагает применение таких противогрибковых препаратов, как «Нистатин», «Леворин», «Декамин», «Амфоглюкомин», «Дифлюкан».



Заболевания зубов и десен

Стоматологические заболевания полости рта очень разнообразны. Рассмотрим наиболее распространенные патологии зубов.

Кариес

Данный недуг, в той или иной степени развития, встречается более чем у 75% всего населения. Точно установить причины возникновения кариеса в состоянии только специалист, так как на развитие заболевания оказывает влияние множество различных факторов: возраст пациента, его образ жизни, режим питания, привычки, наличие сопутствующих стоматологических патологий и других недугов.

Кариес развивается вследствие:

Недостаточной гигиены полости рта. Лица, которые не проводят гигиенические процедуры полости рта после приема пищи, в 90% случаев сталкиваются с проблемой кариеса. При недостаточной или нерегулярной чистке зубов формируется стойкий налет на их поверхности, который со временем преобразуется в камень и приводит к потери микроэлементов из эмали.

Нерационального питания. В результате соблюдения строгих диет с пониженным содержанием микроэлементов и белков, отсутствия в ежедневном рационе продуктов, в которых содержится кальций, изменяется качественный нарушается баланс микрофлоры полости рта и, как следствие, может начаться разрушение твердых тканей зубов.

Патологии эмали. При неполноценном развитии тканей зуба в эмаль поступает недостаточное количество минералов из слюны, в результате зуб не имеет возможности нормально формироваться, развиваться и функционировать.

При осмотре ротовой полости стоматолог выберет наиболее подходящий способ лечения. Если кариес находится в стадии пятна, реминерализации (восстановления количества минерала) будет достаточно. В случае образования кариозной полости требуется пломбирование.

Пародонтит

Пародонтит является воспалительным заболеванием тканей, окружающих зуб. Для данного недуга характерно постепенное разрушение соединения между корнем и костной тканью, увеличение подвижности зуба и его последующее выпадение. Вызывает пародонтит инфекция, которая, проникая между десной и зубом, постепенно нарушает связь кости и корня зуба. В результате этого на месте увеличивается, со временем связь кости и корня ослабевает.

После выявления инфекции устранить ее не составит большого труда. Но в данном случае опасность представляют последствия пародонтита. После устранения инфекции быстрее происходит восстановление мягких тканей, а не связок, удерживающих в кости корень зуба, что может стать причиной его потери. Поэтому лечение пародонтита заключается не только в уничтожении инфекции, но и в восстановлении костной ткани и связки, которые удерживают зуб в кости.



Пародонтоз

Данный недуг встречается достаточно редко и в основном у людей преклонного возраста. Что такое пародонтоз, чем лечить такую патологию? Пародонтоз является которое характеризуется:

кровоточивостью и отеком десен, болью в деснах;

периодическим припуханием десен;

гноетечением из пародонтальных карманов;

оголением поверхности корней и шеек зубов;

веерообразным расхождением зубов;

подвижностью зубов.

Если развился пародонтоз, чем лечить и какие применяются методы, подскажет стоматолог после осмотра ротовой полости. Прежде всего необходимо удалить зубные отложения и налет, которые являются причиной воспаления в деснах и разрушения зубо-десневого прикрепления. Медикаментозная терапия заключается в полоскании полости рта препаратом «Хлоргексидин», также проводят аппликации на десну средством «Холисал-гель».



Профилактика заболеваний полости рта

Гигиена — это основа профилактики заболеваний полости рта. Зубы обязательно необходимо чистить не только утром, но и вечером, перед сном, используя качественные зубные пасты и щетки, также рекомендуется раз в день использовать зубную нить.

Сбалансированный рацион питания и здоровый образ жизни. Для сохранения здоровья зубов следует отказаться от употребления слишком горячей или холодной пищи. В ежедневный рацион рекомендуется включать продукты, богатые кальцием и фосфором: рыбу, кисломолочные продукты, зеленый чай. Желто-коричневый налет на зубах — зрелище малоприятное, поэтому от такой вредной привычки, как курение, нужно полностью отказаться.

Регулярное посещение стоматолога. Вышеупомянутые меры крайне важны для сохранения здоровья зубов. Однако этого недостаточно. Самостоятельно обнаружить развивающийся патологический процесс, особенно на начальной стадии, очень сложно. Поэтому осмотр у стоматолога следует проходить регулярно — раз в полгода.

Любые заболевания полости рта у взрослых — это всегда неприятно, но, к сожалению, встречаются они достаточно часто. Для предупреждения развития недугов соблюдайте вышеуказанные правила профилактики, а если патология все же возникла — принимайте соответствующие меры.

Клинические проявления рака в полости рта зависят от локализации, формы и стадии опухолевого роста.

Локализация . Привести однозначные данные о преимущественном поражении тех или иных отделов слизистой оболочки полости рта не представляется возможным, так как они существенно варьируют в зависимости от этнических особенностей населения тех или иных регионов. Например, там, где среди населения распространена привычка употреблять нас, бетель, закладывая его под язык, чаще встречается рак дна полости рта, а там, где его закладывают за щеку, - рак щеки

Кроме того, часто наблюдающиеся опухоли в зоне перехода слизистой оболочки дна полости рта на язык одни авторы трактуют как рак языка, другие - как рак дна полости рта. Этим можно объяснить некоторое различие наших данных о локализации рака в полости рта и данных, приведенных В. А. Гремиловым (1976). При анализе 547 наблюдений мы установили, что первичная локализация рака была следующей: язык - у 237 (43,5%) больных, дно полости рта - у 135 (24,6%), альвеолярная часть нижней и верхней челюсти - у 88 (16%), небо - у 47 (8,7%), щека - у 40 (7,2%) больных. В наблюдениях В. А. Гремилова удельный вес рака языка достигал 55,2%, тогда как рак дна полости рта встречался реже - у 10,9% больных. В то же время удельный вес опухолей этих двух локализаций в сумме был таким же, как и в наших наблюдениях. Сходными оказались данные о частоте поражения остальных анатомических отделов полости рта: неба, щеки и т. д.

Более детальное представление о преимущественной локализации рака в тех или иных отделах полости рта и языка дает картограмма, приведенная на рис. 11. Обращает на себя внимание тот факт, что излюбленной локализацией опухолей является боковой отдел языка на границе средней и задней трети, а также прилежащий отдел дна полости рта. Сравнительно часто (до 15% всех опухолей) поражается задняя треть языка, т. е. его основание. Это обстоятельство следует учитывать в клинической практике.

Жалобы больного . Около половины больных с местно ограниченными опухолями (T 1) при ответе на вопрос о наличии жалоб указывают лишь на «нарост», уплотнения или язвы во рту. При дальнейшем целенаправленном расспросе выясняется, что многие из них испытывают чувство жжения, пощипывания, периодически у них возникают боли во время приема пищи, особенно горячей и острой. Половина больных как ведущий симптом заболевания, заставивший их обратиться к врачу, называют боль. Болевой синдром для этой стадии заболевания достаточно характерен. Интенсивность боли умеренная. Днем она появляется во время разговора, приема пищи. В остальное время дня, занятые работой, домашними делами, больные, ее не замечают. Зато ночью, под утро, когда действие отвлекающих раздражителей сведено до минимума, больные нередко просыпаются от умеренной по интенсивности, но постоянной ноющей боли.

Анамнез . Как отмечалось выше, значительная часть больных обращаются к врачу лишь спустя 1,5-2 мес после появления первых признаков заболевания. Многие из них пытаются. заниматься самолечением, используя средства народной медицины или современные препараты, поступающие в аптечную сеть. При расспросе они указывают, что под влиянием такого лечения наблюдалось временное улучшение, но затем вновь наступило ухудшение. Ряд больных отмечают, что возникновению заболевания у них предшествовала хроническая механическая травма слизистой оболочки краем разрушенной коронки зуба, зубом, расположенным вне зубной дуги, протезом. Некоторые больные связывают начало заболевания с однократной травмой во время еды, лечением зубов, снятием слепков для протезирования.

Рассказывая о том, что язва появилась у них 1,5-2 мес тому назад, сразу же после того, как врач вовремя обследования, лечения или снятия слепков сильно надавил, уколол инструментом или изготовил некачественный протез, они склонны расценивать действия врача как причину возникновения опухоли. Однако знание закономерностей кинетики опухолевого роста позволяет полностью отвергнуть подобное обвинение в адрес врача, тем более что такое заблуждение больного может породить у него подозрительное отношение к медицинским работникам в целом, сомнение в целесообразности и обоснованности проводимых диагностических и лечебных мероприятий. В связи с этим в доступной и убедительной форме больному следует объяснить, что однократное механическое воздействие 1,5-2 мес назад не могло вызвать появления опухоли, оно могло лишь способствовать выявлению скрыто протекавшего до этого опухолевого процесса.

Осмотр. Обычно больной достаточно точно указывает локализацию патологического процесса. Тем не менее следует взять за правило осматривать у каждого больного в определенной последовательности все отделы полости рта: преддверие полости рта, альвеолярный отросток верхней челюсти, альвеолярную часть нижней челюсти, твердое и мягкое небо, щеки, ретромолярные пространства, область небных дужек, дорсальную и нижнюю поверхность языка, дно полости рта. Осмотр основания (корня) языка и боковых отделов дна полости рта целесообразно проводить с помощью зубоврачебного зеркала.

Необходимость последовательного осмотра всех отделов полости рта обусловлена тем, что некоторые больные расценивают боль в области дна полости рта как боль в горле. Осмотр только ротоглотки не выявит у них опухоли, т. е. приведет к грубой диагностической ошибке. Мы не раз наблюдали печальные последствия подобных ошибок: ограничившись осмотром ротоглотки и обнаружив гипертрофированную небную миндалину, врач объяснял появление боли тонзиллитом и назначал неоправданное лечение. Обращались к нам и больные, у которых несвоевременная диагностика опухоли на дорсальной поверхности основания (корня) языка, недоступной прямому осмотру, была обусловлена тем, что врач не произвел осмотр этого отдела полости рта с помощью зеркала. Таким больным обычно ставили диагноз «ангина» и назначали антибактерильную терапию, всевозможные полоскания.

Иногда из-за боли больной не может самостоятельно приподнять и отвести язык в сторону, что затрудняет осмотр задних отделов дна полости рта. В подобных случаях врач с помощью марлевой салфетки захватывает двумя пальцами кончик языка и отводит его кверху и в сторону, противоположную стороне поражения (рис. 12).

Различают следующие наиболее часто встречающиеся формы опухолевого роста: папиллярная (экзофитная), инфильтративная, язвенно-инфильтративная.

Папиллярная форма рака встречается сравнительно редко. В наших наблюдениях она была зарегистрирована у 24,3% больных. При этой форме опухоль имеет вид участка уплотненных тканей, возвышающегося над окружающей его слизистой оболочкой. Поверхность опухоли может быть бугристой, покрытой чешуйками ороговевшего эпителия либо она представлена папиллярными разрастаниями розового цвета, напоминающими мелкую икру рыб (рис. 13). Папиллярные формы рака чаще развиваются на фоне папилломатоза, веррукозной лейкоплакии. Достигнув определенных размеров, папиллярные (экзофитные) опухоли травмируются во время приема пищи. Возникает изъязвление опухоли, появляется боль, могут наблюдаться кровотечения (рис. 14).

Инфильтративная форма рака встречается еще реже. Мы наблюдали ее у 9,6% больных. Как свидетельствует наш опыт, эта форма опухолевого роста представляет наибольшие трудности для диагностики. Дело в том, что сами больные с подобной формой заболевания обращаются за помощью к врачу довольно поздно, когда появляется выраженный болевой синдром, возникает ограничение подвижности языка. Объясняется это тем, что для большинства людей понятие опухоль связано с представлением о грибовидном образовании, реже - о язве.

При инфильтративной форме роста диагностические ошибки часто допускают и врачи. Малоболезненный плотный инфильтрат, гиперемия покрывающей его слизистой оболочки, увеличенные регионарные лимфатические узлы - все это нередко расценивают как проявление специфического или неспецифического воспалительного процесса. Ставят диагноз «глоссит», «сиалодохит», «паллатинит», «слюннокаменная болезнь», «актиноми-коз» и подвергают больных оперативному вмешательству (порой неоднократному), длительному консервативному лечению, физиотерапии. Со временем происходит изъязвление опухолевых инфильтратов. При этом в связи с присоединением инфекции усиливается боль, могут возникать кровотечения.

Язвенно-инфильтративная форма рака встречается чаще других форм. Мы наблюдали ее у 65,1% больных. Глубина и форма раковой язвы варьируют в широких пределах в зависимости от локализации процесса и стадии заболевания. На ранних стадиях опухолевого роста язвы, расположенные в области твердого неба, языка, щеки, обычно имеют круглую форму. Края язвы приподняты в виде валика (рис. 15). Дно покрыто фибринозным налетом, после удаления которого видно кратерообразное углубление, как бы выстланное мелкозернистой тканью, кровоточащей при легком прикосновении. В области дна полости рта и небных дужек язва чаще имеет овальную или неправильную форму (рис. 16). При локализации язвы в задних отделах дна полости рта она имеет щелевидную форму и напоминает по внешнему виду раковину моллюска с приоткрытыми створками.

По мере дальнейшего роста опухоли одновременно с увеличением язвы в размерах утрачивается геометрическая правильность ее контуров. Происходит это за счет изъязвления прилежащей слизистой оболочки в виде выступов в том или ином направлении. При этом может обнажаться подлежащая костная ткань. Если опухоль располагается в области альвеолярного края челюсти, происходит разрушение десны, тканей пародонта, появляется подвижность зубов (рис. 17).

Пальпация . Пальпация является обязательным приемом обследования больного с поражением слизистой оболочки полости рта, так как одним из ведущих клинических признаков при дифференциальной диагностике служит наличие плотного инфильтрата в основании папилломатозного разрастания, в толще языка, тканей дна полости рта либо вокруг язвы. При опухолях, расположенных на небе, боковых отделах языка, пальпацию производят указательным пальцем. Палец продвигают по поверхности слизистой оболочки от заведомо здорового участка к очагу поражения. Иногда из-за боли или страха больной так напрягает мышцы языка, что невозможно прощупать инфильтрат. В таких случаях можно рекомендовать следующий прием. Врач захватывает с помощью салфетки кончик языка и, отводя его вверх и в сторону, сжимает до появления умеренной боли. При этом происходит перераспределение напряжения мышц языка таким образом, что указательным пальцем второй руки удается прощупать инфильтрат, определить его характер, форму, распространенность.

При наличии очага в области дна полости рта и щеки производят бимануальное исследование: пальцы одной руки располагают на кожных покровах подчелюстной, подбородочной и щечной области, а указательным пальцем другой руки исследуют соответствующую область со стороны полости рта (рис. 18). Необходимо всегда помнить, что грубая пальпация, насильственное открывание рта, подтягивание языка и грубое отведение его инструментом может причинить больному боль. Подобные исследования следует проводить осторожно, ограничивая силу давления на ткани тем пределом, который действительно необходим для сбора информации, но не вызывает появления сильной боли. Боль, причиненная больному, может быть причиной формирования у него негативного отношения к врачу, обследованию и лечению.

Помимо пальпации очага поражения во рту, у больных с подозрением на опухоль необходимо исследовать регионарные лимфатические узлы. Правда, на ранних стадиях развития опухоли метастазы в регионарных лимфатических узлах выявляются относительно редко. Так, ни у одного из больных с первичной опухолью слизистой оболочки полости рта, соответствующей значению Т 1 , мы не наблюдали характерных признаков поражения регионарных лимфатических узлов - появления увеличенных плотных подвижных безболезненных лимфатических узлов шаровидной формы. В то же время при первичной опухоли, соответствующей значению Т 2 , клинические признаки поражения регионарного лимфатического аппарата выявлены у 51% больных (рис. 19, 20).

Стоматоскопия . Стоматоскопию производят колпоскопом КС-1 отечественного производства, обеспечивающим увеличение рассматриваемого объекта в 4; 6; 10; 15 и 25 раз, или операционным микроскопом. Перед исследованием больного усаживают в удобной позе на кресло с подголовником, в 20 см от изучаемого объекта устанавливают стоматоскоп (операционный микроскоп). Голове больного придают то или иное положение в зависимости от того, какой отдел слизистой оболочки рта должен быть осмотрен (рис. 21). При осмотре слизистой оболочки губ их оттягивают вперед и выворачивают, а для осмотра слизистой оболочки щек и боковой поверхности языка больного просят широко открыть рот и повернуть голову в сторону. Врач в это время, захватив кончик языка пальцами, оттягивает его в сторону. Для осмотра дна полости рта, нижней и верхней поверхности языка больного просят широко открыть рот, наклонить голову слегка вниз, а язык либо вытянуть вперед, либо поднять кверху. Осмотр слизистой оболочки мягкого и твердого неба проводят при запрокинутой назад голове больного и широко открытом рте. Приспособление для упора нижней челюсти, фиксации языка и отведения углов рта. Мельником (1978), облегчает проведение стоматоскопии.

Осуществив наводку резкости, приступают к обзорной стоматоскопии при малом увеличении. Затем выявленные патологические очаги рассматривают под большим увеличением, удалив предварительно с них слизь ватным тампоном. При этом обращают внимание на цвет, рельеф, блеск, сосудистый рисунок слизистой оболочки, характер патологического элемента (пятно, бугорок, пузырь, шелушение, эрозия), его отношение к окружающим тканям. После этого на слизистую оболочку в области очага поражения накладывают на 30 с ватный тампон, смоченный 4% раствором уксусной кислоты. Под влиянием уксусной кислоты удаляется слизь, происходит обесцвечивание муцина, набухание эпителия, возникает спазм сосудов, что сопровождается побледнением слизистой оболочки. Такую реакцию расценивают как нормальную. Встречается она при воспалительных заболеваниях и обычно отсутствует у больных раком слизистой оболочки ввиду неполноценности сосудов в зоне опухолевого роста.

Еще большее значение в дифференциальной диагностике рака и неопухолевых поражений слизистой оболочки полости рта имеет так называемая расширенная стоматоскопия с прижизненным окрашиванием. Особенно информативна проба с толуидиновым голубым, которую проводят следующим образом. Удаляют слизь 1% раствором уксусной кислоты, а затем на подозрительный в отношении опухолевого роста участок слизистой оболочки накладывают на 2-3 мин ватный тампон, пропитанный 1% раствором толуидинового голубого, который особенно интенсивно фиксируется ядрами клеток, богатых ДНК и РНК, т. е. ядрами опухолевых клеток. После снятия тампона вновь удаляют слизь и приступают к стоматоскопии. Обнаружение окрашенных в темно-синий цвет участков эпителиального покрова в зоне поражения указывает с большой достоверностью на наличие у больного злокачественного опухолевого роста. Правда, при трактовке данных стоматоскопии следует иметь в виду то обстоятельство, что в норме эпителиальный покров спинки языка также окрашивается в темно-синий цвет. В то же время при инфильтративных формах рака слизистая оболочка может не окрашиваться.

Аналогичной по своей сути является прижизненная окраска эпителия гематоксилином: атипичные клетки эпителия окрашиваются в темно-фиолетовый, нормальные - в бледно-фиолетовый цвет. При гиперкератозе окрашивания не происходит.

При стоматоскопии широко применяют также пробу Шиллера - обработку слизистой оболочки в течение 1 мин 2% водным раствором Люголя. При этом ткани, богатые гликогеном, приобретают темно-коричневую окраску, а участки эпителиального покрова с явлениями выраженного гиперкератоза прокрашиваются слабо. Пробу Шиллера используют для дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера.

Положительный результат расширенной стоматоскопии позволяет поставить диагноз рака и направить больного для дальнейшего обследования и лечения в соответствующее специализированное учреждение. По соображениям деонтологии в документах, выдаваемых больному на руки, не следует упоминать ни о раке, ни о злокачественной опухоли. В направлении достаточно указать на наличие у больного новообразования, подтвержденного данными расширенной стоматоскопии.

Цитологическое исследование . Забор материала для цитологического исследования при папилло-матозных, эрозивных и язвенных поражениях слизистой оболочки полости рта лучше всего производить путем соскоба. Для этого пинцетом или стерильным ватным тампоном удаляют некротические ткани, остатки пищи, слизь и слюну, покрывающие намеченный для исследования участок слизистой оболочки полости рта. Производят аппликационную анестезию 1% раствором дикаина или другого анестетика. Затем берут остро заточенный шпатель либо острый экскаватор и производят поскабливание острым краем инструмента по поверхности папилломатозного разрастания, в области краев язвы, эрозии. При этом следует избегать резких, грубых движений, чтобы не вызвать кровотечения, так как оно затрудняет сбор материала и последующее его исследование. Слизистую оболочку в месте взятия соскоба обрабатывают раствором метиленового синего или другим антисептиком, а взятый материал переносят на обезжиренное предметное стекло и равномерно распределяют по его поверхности. Карандашом на стекле пишут фамилию и инициалы больного, номер истории болезни. Кроме того, заполняют бланк направления на цитологическое исследование, где приводят паспортные данные, отмечают продолжительность заболевания, описывают его важнейшие клинические проявления, указывают, каким способом и откуда взят материал для исследования, излагают результаты предшествующих цитоморфологических исследований, если таковые проводились. Следует также указать, проводилось ли ранее больному лечение, если да, то какое. Цитологическое исследование может быть проведено как срочное мероприятие. Когда же его выполняют в плановом порядке, ответ может быть получен в среднем через 48 ч.

Направляя материал на цитологическое исследование, врач должен четко представлять себе возможности этого метода исследования. Он должен знать, что полнота заключения цитолога во многом зависит от того, насколько точно врач определил участок слизистой оболочки, подозрительный на малигнизацию, насколько правильно произвел забор материала. В связи с этим в тех случаях, когда это возможно, взятие материала на цитологическое исследование целесообразно сочетать с расширенной стоматоскопией, которая позволяет точно определить подозрительный на малигнизацию участок слизистой оболочки и проконтролировать, взят ли намеченный материал на исследование. С учетом возможностей этого метода исследования клиницист должен подойти и к оценке результатов цитодиагностики, которые могут быть сформулированы цитологом в виде следующих вариантов.

В первом варианте ответа точно определяют гистологическую форму процесса, например плоскоклеточный ороговевающий рак. Если такое заключение укладывается в клиническую картину заболевания, то оно может служить основанием для установления окончательного клинического диагноза со всеми вытекающими из этого последствиями. Если же такое заключение не соответствует, по мнению врача, клинической картине заболевания, то он вправе ставить вопрос о продолжении обследования больного с проведением повторного цитологического исследования или биопсии, но лучше направить больного в специализированное онкологическое учреждение.

Во втором варианте ответа дают общую характеристику патологического процесса и указывают его тканевую принадлежность, например злокачественная эпителиальная опухоль. Такого заключения стоматологу вполне достаточно для выбора тактики. Больного следует сразу же направить в специализированное онкологическое учреждение с диагнозом новообразования слизистой оболочки полости рта такой-то локализации, подтвержденного результатами цитологического исследования. Заключение цитолога на руки больному не выдают, а переправляют в соответствующее учреждение почтой или с курьером.

Аналогичным образом поступают и при третьем варианте заключения по результатам цитологического исследования, в котором указывается только характер процесса, например злокачественная опухоль. Естественно, что для врачей специализированного, онкологического учреждения такого заключения будет недостаточно для окончательного решения вопроса о выборе рациональной схемы лечения, и они продолжат обследование больного для уточнения гистологической структуры опухоли.

Если же в ответе цитолога, сформулированном по второму или третьему варианту, сделано заключение о наличии у больного доброкачественной опухоли, тогда как клиническая картина заболевания дает больше оснований думать о злокачественной природе новообразования, то больного следует направить на консультацию в специализированное онкологическое учреждение. Там высококвалифицированным специалистом будет решен вопрос о необходимости дальнейшего обследования и рациональном лечении.

Ответ, сформулированный по четвертому варианту, носит описательный характер, без указания природы патологического процесса. Часто в нем сообщают, что по имеющейся цитологической картине из-за недостаточного количества материала поставить диагноз нельзя. Тактика клинициста в этом случае должна быть следующей. Если клиническая картина заболевания позволяет заподозрить у больного злокачественную опухоль, то его следует безотлагательно направить на консультацию в специализированное онкологическое учреждение. В тех же случаях, когда врач на основании анализа клинической картины заболевания склонен думать, что у больного имеется доброкачественная опухоль или хроническое заболевание неопухолевой природы, он обязан повторить цитологическое исследование либо произвести биопсию и направить материал на гистологическое исследование.

Биопсия - прижизненное взятие участка ткани (опухоли) для микроскопического исследования. Размеры участка иссекаемых тканей во многом определяются размерами и локализацией патологического процесса. При небольших по размеру очагах поражения слизистой оболочки производят тотальную, или эксцизионную, биопсию - иссечение всего патологического очага в пределах видимых здоровых тканей. В тех же случаях, когда очаг поражения имеет значительные размеры и распространяется в труднодоступные области или располагается вблизи относительно крупных сосудов, производят частичную биопсию - иссечение лишь участка поражения вместе с прилежащими к нему здоровыми тканями.

В каких же случаях можно рекомендовать проведение биопсии в стоматологических учреждениях у больных с поражениями слизистой оболочки полости рта и языка? Во-первых, следует принять за правило: если на основании анализа клинической картины заболевания высказывается предположение о наличии злокачественной опухоли или этот диагноз не вызывает сомнений, то стоматолог не должен производить биопсию. Не теряя времени на дополнительное обследование, необходимо направлять таких больных на консультацию в специализированное онкологическое учреждение с диагнозом новообразования такой-то локализации. Биопсию целесообразно производить лишь тогда, когда при анализе клинической картины заболевания врач склоняется к мысли, что у больного имеется заболевание неопухолевого характера. В этом случае биопсия преследует цель получить данные, которые облегчат врачу проведение дифференциальной диагностики, явятся основанием для проведения консервативной терапии.

К биопсии следует относиться как к серьезному вмешательству, которое при несоблюдении необходимых правил может повлечь за собой ряд нежелательных последствий. Больному следует объяснить цель этого вмешательства, убедительно доказать его необходимость. Непременное условие проведения биопсии - хорошее обезболивание. В тех случаях, когда это возможно, лучше пользоваться проводниковым обезболиванием, так как аппликационная анестезия недостаточно эффективна, а местная инфильтрационная анестезия нарушает принципы абластики, да и введение раствора анестетика в воспаленные ткани часто сопровождается появлением боли. Очень важно правильно определить участок иссекаемых тканей (речь не идет о тотальной биопсии, при которой удаляют весь участок патологически измененных тканей). Лучше всего брать на исследование участок патологического очага с прилежащими здоровыми тканями, иссекая его в виде сектора. Это связано с тем, что при обнаружении у больного опухоли исследование именно этого участка позволяет выявить большое количество митозов, атипию клеток, инфильтрирующий рост эпителия в прилежащие ткани, т. е. основные морфологические признаки злокачественной опухоли.

Решение вопроса о том, в каком участке патологического очага следует иссекать ткань для морфологического исследования, зависит от его локализации. В целом следует руководствоваться следующим принципом: лучше иссекать тот участок, который расположен дальше от крупных сосудов, чтобы не вызвать кровотечения (рис. 22). Кроме того, во время биопсии следует по возможности избегать забора тканей из смежных анатомических областей, чтобы не способствовать распространению опухоли, если такая окажется у больного, на соседние анатомические образования. Иссечение тканей производят острым скальпелем или специальными щипцами - кусачками для биопсии.

После тотальной биопсии рану ушивают наглухо. При частичной биопсии предпочтительнее этого не делать, так как наложение швов может способствовать распространению опухолевых клеток по ходу раневого канала, возникающего при проведении иглы через ткани.

Кровотечение из раны после частичной биопсии обычно легко останавливается временной тампонадой - прижатием марлевого шарика, пропитанного раствором перекиси водорода, гемостатической губкой. Лишь в случае сильного кровотечения производят перевязку сосуда в ране, накладывают швы на края раны. После биопсии больному рекомендуют в течение 4-5 ч не есть и не курить, а в последущие 2-3 дня - воздерживаться от приема жесткой и горячей пищи, тщательно прополаскивать рот после еды. Назначают дату повторной явки к врачу.

Материал, взятый во время биопсии, помещают в емкость и заливают 10% раствором формалина или другой фиксирующей жидкости. Емкость (стеклянные флаконы, банки, пробирки, колбочки) заранее или тут же обязательно маркируют, надписывают фамилию и инициалы больного, номер истории болезни, дату проведения биопсии, учреждение, где ее выполнили. Затем заполняют бланк направления на гистологическое исследование, отвечая на те же вопросы, что и при оформлении направления на цитологическое исследование.

Интерпретацию данных гистологического исследования врач проводит обязательно с учетом клинической картины заболевания. Всегда следует учитывать возможность того, что при биопсии может быть взят, участок тканей, расположенных по соседству с патологическим очагом, а потому не содержащих морфологических элементов, характерных для него. Теоретически существует также возможность ошибки на этапе транспортировки макропрепарата, приготовления микропрепаратов, оформления документации, в результате чего из патоморфологической лаборатории может поступить ошибочное заключение. В связи с этим следует строго придерживаться правила: если клиническая картина заболевания позволяет заподозрить наличие злокачественной опухоли, успокаивающий (отрицательный) результат гистологического исследования не может рассматриваться как окончательный. Обследование больного должно быть продолжено. Лучше, если это будет сделано в специализированном онкологическом учреждении.

На стоматологическом приеме часто проводится диагностика заболеваний слизистой оболочки полости рта. Часто поражения слизистой оболочки полости рта локализуются на боковой поверхности языка и дистальном отделе щек.

Большинство стоматологических пациентов имеют щеки. Щеки обладают функциональной, анатомической и социальной значимостью. Функционально обладатели щек используют их для того, чтобы удерживать пищу и жидкость во время еды, для помощи в образовании звуков речи и увлажнения ротовой полости, а также используют как сосательную мембрану. Анатомические щеки состоят из щечных мышц покрытых с внешней стороны кожей и слизистой оболочкой с внутренней поверхности. В пределах этих слоев располагаются многочисленные малые слюнные железы, сальные железы, нервнососудистые структуры, щечные жировые комки, и открывается проток большой слюнной железы. Социально, о наглом человеке можно сказать, что у него "большие щеки" (игра слов: cheek - наглость разг., прим. перев.).

Эта статья обсуждает несколько распространенных доброкачественных поражений, которые возникают на внутриротовых поверхностях и подповерхностях щек. Щеки также являются местом потенциального возникновения внутриротовой злокачественной опухоли. Цель представленного материала - повысить осведомленность стоматологов и зубных гигиенистов относительно проявления выбранных доброкачественных, предраковых и раковых поражений щек.

Химические ожоги

Химические ожоги слизистой щек часто встречаются после аппликации местных анестетиков в попытке облегчить зубную боль. Аспирин (aspirin), ацетаминофен (acetaminophen) и различные медицинские смеси могут инициировать химические ожоги. Химические ожоги можно классифицировать по тяжести в зависимости от площади отека и покраснения по отношению к плотному белому струпу, отторгающейся некротической поверхности слизистой (рис.1).

Рис. 1. Химический ожог.

Большинство химических ожогов заживают без последствий.

Табачное пятно (лейкоплакия)

Табачное пятно или табачное нисходящее поражение представляет собой сморщенное, белое или розовое, диффузное поражение преддверия полости рта. Эти поражения часто наблюдаются в нижнечелюстной переходной складке, месте, в котором обычно размещается бездымный табак (рис.2).

Рис. 2 Табачное пятно.

Nitrosonornicotine в нюхательном или жевательном табаке объявлен канцерогенным. Таким образом, применение местного канцерогена предрасполагает к появлению плоскоклеточного рака на месте аппликации табака, особенно в переходной складке нижней челюсти. (рис.3).

Рис. 3. Табачное пятно.

Начальные поражения от местного применения табака можно уничтожить в большинстве случаев прекращением использования табачных продуктов. Можно добиться исчезновения клинических очагов поражений прекращением употребления табака в течение примерно двух недель. Если, однако, поражения сохраняются после двухнедельного периода исключения табака, оставшиеся очаги поражений должны быть полностью удалены и представлены патологоанатому для микроскопической оценки.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак является наиболее распространенной злокачественной опухолью, которая встречается в ротовой полости. Слизистая щек - это место, в котором рак может быть сравнительно легко обнаружен. Очаги поражения плоскоклеточной опухоли обычно безболезненны, тем не менее, пациент может осознавать наличие стойкой язвы, полноту в щеке или пятно, которое неоднократно изъязвляется.

Плоскоклеточный рак может представать как ровная область; в виде изъязвленной поверхности; в виде затвердевшей (как у пончика) области; поверхности, как у стиральной доски или как экзофитное вздутие (рис. 4).

Рис. 4. Плоскоклеточный рак.

Большинство стоматологов, зубных гигиенистов и врачей более подозрительны относительно рака, если поражение имеет белый цвет. В течение многих лет, практических врачей обучали обследовать слизистую на предмет лейкоплакии (белые бляшки). В действительности, краснота (erythroplasia) является наиболее ранним клиническим проявлением плоскоклеточного рака 2 . Покрасневшие ткани должны резко поднимать уровень подозрения относительно рака (рис. 5).

Рис. 5. Плоскоклеточный рак.

Плоскоклеточный рак щеки более легко увидеть, чем злокачественные опухоли многих других анатомических областей ротовой полости и верхней части глотки. Слизистая щек без труда обследуется, особенно когда выполняется стандартный осмотр ротовой полости и зубов. Необходимо внимательно оценить все аномалии тканей щек. Когда возникает злокачественная опухоль слизистой щеки, заболевание очень агрессивно и трудно поддается контролю. Приблизительно половина всех случаев плоскоклеточного рака щек метастазирует в регионарные лимфоузлы шеи. Прогноз вылечивания для рака щеки плохой.

Плоский лишай

Большинство патологов согласятся, что плоский лишай (LP) и поражения, которые похожи на плоский лишай (лихеноиды) являются распространенными заболеваниями слизистой ротовой полости. Несмотря на это, патологи ротовой полости выражают различные мнения относительно плоского лишая и похожих на плоский лишай поражений.

Наиболее важными точками зрения являются следующие:

Плоский лишай не должен игнорироваться; и чрезвычайно сложно поставить окончательный диагноз плоский лишай путем клинического исследования. Плоский лишай наиболее часто встречается на слизистой щек (рис.6), но может также обнаруживаться на десне, языке, небе, губах, дне полости рта или коже.

Рис. 6. Плоский лишай.

Этот хронический процесс свойственен женщинам, особенно после 40. Плоский лишай может быть исключительно на коже, исключительно на слизистой оболочке или одновременно на обеих тканях. Поражения плоским лишаем могут быть связаны с произошедшей в прошлом травмой места поражения, такой как царапина кожи или инъекция для обезболивания зубов. Это наблюдение известно как "Koebner Phenomenon".

Типичные очаги поражений встречаются билатерально на слизистой щек или десны, похожие на кружево, белые полоски или кератотические кольца на эритематозном основании (рис.7).

Рис. 7. Плоский лишай.

Эти поражения обычно асимптоматичны, за исключением язвенной и буллезной формы плоского лишая (рис.8).

Рис. 8. Эрозивный плоский лишай.

Симптоматические поражения совершают цикл между асимптоматичными периодами и болезненными эпизодами продолжительностью в несколько недель. Поражения, по установившейся практике, симптоматически поддаются аппликации местных стероидов, особенно 0,05% fluocinonide (Lidex).

Некоторые исследователи относят плоский лишай к предраковым заболеваниям.4 Другие исследователи подвергают сомнению взаимосвязь между плоским лишаем и раком ротовой полости.5 Тем не менее, другие ученые предполагают, что у пациентов с длительно существующим плоским лишаем, и плоский лишай и злокачественная опухоль могут встречаться одновременно, особенно в случаях эрозивного плоского лишая.6 Кроме того, диспластический процесс, клинически принимаемый за "lichenoid dysplasia", имеет сходство с плоским лишаем. Но в противоположность плоскому лишаю, лихеноидная дисплазия имеет тенденцию возникать в тех местах ротовой полости, которые являются наиболее распространенной локализацией рака полости рта: дно полости рта, вентролатеральная область языка, слизистая язычной стороны альвеолярного гребня, складки миндалины и мягкое небо.

Где-то между плоским лишаем неизвестного происхождения и лишайчатой дисплазией (с ее злокачественным потенциалом), существует другая группа лихеноидных поражений. Неспецифические лихеноидные реакции - микроскопические разновидности - также имеют неизвестную этиологию. Похожие на плоский лишай, реакции на лекарства довольно часто диагностируются. В особенности, у пациентов, принимающих phenothiazines, angiotensin converting enzyme inhibitors и thriazides, наиболее часто, по отношению к другим препаратам, возникают реакции похожие на плоский лишай. Лихеноидные мукозиты полости рта также могут возникать вторично после употребления продуктов, содержащих корицу, таких как сласти с корицей, жевательная резинка, полоскания для полости рта и зубные пасты. Системная или дисковидная эритематозная волчанка также может сопровождаться поражениями полости рта, похожими на плоский лишай.

Когда у пациента присутствует какая-либо разновидность поражения плоским лишаем, важно поставить специфический диагноз. Полная история болезни этого поражения должна включать начало его развития, симптомы, лекарства, употребление продуктов, содержащих корицу, употребление табака, употребление алкоголя, историю травмы (такой как стоматологическое лечение) и выявленные системные заболевания. Наиболее полезным диагностическим инструментом является микроскопическое исследование биопсийных тканей.

Как только диагноз будет установлен, можно приступать к лечению плоского лишая местным кортикостероидом, который часто уменьшает неприятные симптомы. Несмотря на то, что клинические симптомы можно контролировать, очаги поражения плоским лишаем могут существовать длительное время. Долгом для стоматолога, зубного гигиениста и хирурга-стоматолога: тех, кто может диагностировать плоский лишай, является тщательное обследование слизистой пациентов с плоским лишаем на предмет подозрительных поражений. Несмотря на разногласия среди патологов, правдой является то, что рак встречается одновременно с плоским лишаем, а лишайчатая дисплазия потенциально злокачествененна.

Фиброма

Фиброма от раздражения является распространенным доброкачественным поражением, которое встречается на слизистой щек, языка, губ и в других участках ротовой полости. Фибромы представляют собой приподнятые узелки, которые имеют примерно такой же цвет, что и окружающие ткани, или слегка бледнее (рис.9).

Рис. 9. Фибромы.

Большинство фибром имеют размер в несколько миллиметров, но могут стать довольно большими (рис.10).

Рис. 10. Фиброма.

Они могут быть единичными, или могут представать в виде группы поражений. Фибромы могут быть удалены хирургически и представлены для гистологического исследования. Как правило, очаги поражений не рецидивируют, если причина раздражения была удалена, и поражение было полностью иссечено.

Гемангиома

Кровеносные сосуды могут образовывать опухолеподобные поражения, особенно в щеках, языке и губах. Эти доброкачественные поражения часто представляют собой синие, яйцеобразные, мягкие узелки (рис.11).

Рис. 11. Гемангиома.

Эти сжимающиеся узелки могут бледнеть во время пальпации, из-за временного нарушения кровотока в области поражения. Гемангиомы можно удалять хирургически и предоставлять для гистологического исследования, особенно если они имеют большие размеры, или их локализация вызывает функциональные проблемы (рис.12).

Рис. 12. Гемангиома.

Рецидив гемангиомы возможен, и зависит от конфигурации поражения и полноты удаления.

Гематома

Гематомы представляют собой вторичное, по отношению к травме, скопление крови в мягких тканях (рис. 13).

Рис. 13. Гематома.

На слизистой щек часто обнаруживаются следы самопроизвольного прикусывания, приводящего к образованию гематомы (рис.14).

Рис. 14. Гематома.

Эти поражения обыкновенно самоограниченны, сами заживают и редко требуют лечения.

В этой статье представлено несколько поражений слизистой оболочки щек, которые часто встречаются в стоматологии. Из-за того, что щеки являются местом потенциального возникновения агрессивной злокачественной опухоли ротовой полости, все очаги поражений должны обследоваться с подозрением до тех пор, пока окончательный диагноз не будет поставлен. Поражения похожие на плоский лишай также не должны небрежно упускаться, так как раковая опухоль может возникнуть или уже существует, по крайней мере, совместно с лихеноидной дисплазией или поражениями плоского лишая. Необходимо подчеркнуть, что визуальный осмотр недостаточен для постановки диагноза и/или составления плана лечения при плоском лишае или лихеноидной дисплазии.

Стоматологи и зубные гигиенисты являются единственными и наиболее компетентными в своем роде, кто может обнаружить поражения щек на ранней, поддающейся лечению стадии. Каждый визит к стоматологу должен включать в себя "проверку щек".

Список литературы:

1. Silverman, Sol, Jr. Oral Cancer, Third Edition. The American Cancer Society. 1990. P. 10.

2. Mashburg, A., Samit, A. "Early Diagnosis of Asymptomatic Oral and Oropharyngeal Squamous Cancers." CA: A Journal of Clinicians. Vol. 45, No.6.,pp. 328-51.

3. Weigand, D.A., Zeigler, T.R. Lichen Planus. In Jorden, R.E. (Editor) "Immunologic Diseases of the Skin." Norwalk: Appleton and Lange, 1991, pp. 623-629.

4. Holmstrup, P. "The Controversy of a Premalignant Potential of Lichen Planus is Over." OralSurg, OralMed, OralPath, 1992. 73:704 -706.

5. Eisenberg, E. "Clinicopathologic Patterns of Oral Lichoid Lesions." Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. August 1994. Vol.6

Статья основана на переводе оригинальной статьи A check of cheeks. Rothstein J. Dent Today. 1996 Aug;15(8):60, 62, 64-5. PMID: 9567793 - Перевод: Уханов М.М. Сохранить в соцсетях: