Какой фактор является ведущим в детской психопатологии. Некоторые особенности психопатологии детского возраста

В настоящее время детская психопатология имеет свои определенные задачи. Следует подчеркнуть, что отделение детской психопатологии от общей психопатологии произошло не так давно. В то же время, происходило ее долгое формирование, как области особых знаний, граничащей с детской психиатрией и психологией. Данное определение наделено общими корнями с педагогикой и специальной психологией.

Как предмет детской психопатологии, рассматриваются любые возможные нарушения, встречающиеся в детском развитии. Как известно, причин, обуславливающих нарушения, может быть множество, в связи с этим патопсихолог обязательно принимает во внимание все сведения о ребенке в совокупности. Информация должна охватывать не только биологические факторы развития, но и социальные проявления.

Главной задачей детской психопатологии является своевременная и максимально точная диагностика развития психики ребенка, имеющей отклонения. В этом случае производится диагностика состояния протекающих психических процессов. В том числе, памяти, восприятия, мышления, а также особенность деятельности ребенка и его личности. Патопсихолог занимается тем, что устанавливает уровень детского развития, определяет, насколько этот уровень соответствует имеющимся возрастным нормам. Также врач выявляет патологические особенности развития. Выявление нарушения развития у ребенка имеет связь с психологическим консультированием его родителей, учителей, опекунов, и прочее.

Если работа патопсихолога производится в психоневрологическом санатории, или психиатрической больнице, то результаты обследования сообщаются семье больного через лечащего врача. В этом случае, общение с родственниками пациента происходит в меньшей степени. Нередко консультации родителей ребенка и самого пациента проводится в консультации, или в психологическом центре. И в таком случае для родителей важно не только получить подтверждение того, что ребенок является отстающим в умственном развитии, но и узнать, какие методы лечения эффективны, каким образом можно компенсировать дефект, адаптировать к школе.

Диагностика

Коррекция дефекта непосредственно связана с проведением психологической диагностики. Детские патопсихологи занимаются проведением разнообразных коррекционных занятий, групповых и индивидуальных, с маленькими пациентами, имеющими нарушение в развитии психики. Также в категорию важных задач детской психопатологии входят профилактические меры возникновения нарушений в психике ребенка. В данном случае, этому фактору уделяется мало внимания, так же, как и во взрослой психопатологии. Профилактикой является и популяризация знаний, имеющих отношение к детской психопатологии, консультирование родителей, воспитателей, школьных педагогов. В том числе, в качестве профилактики проводятся специальные игры и тренинги.

Психопатология детского возраста имеет не только практические задачи, но и проводит исследования в научном направлении. Не имея серьезных научных разработок, специалисты не могли бы производить вмешательство в такое сложнейшее явление, как состояние психики ребенка, воздействие по компенсации дефекта, и прочее. Известно, что детский психопатолог не ставит перед собой цель подменить врача. Хотя имеет место теснейшее сотрудничество психопатологов с детскими невропатологами, психиатрами, генетиками, но у каждого свои отдельные задачи, хотя порой они и пересекаются. К тому же, методы воздействия тоже отличны. Работа детского психопатолога имеет некоторое сходство с работой психолога, так как он применяет психологические диагностические методы и способы коррекции развития.

На основании такого положения дел для психопатолога важен не только правильно установленный диагноз, и определение, к примеру, формы , так как этим занимается врач. Имеет огромное значение исследование психологических особенностей пациента. Выяснив все имеющиеся особенности, определив отклонения в мышлении, игровой деятельности, речи, психопатолог способен представить лечащему врачу важный диагностический материал. В то же время, для родителей ребенка может быть подобрана методика эффективного психологического воздействия, даны ценные рекомендации по общению.

Лечение в детской психопатологии

Существуют некоторые виды нарушений развития, которые не могут быть устранены применением медикаментозной терапии, или же, она используется, но не является определяющей. Особенно это относится к детям, имеющим задержку развития психики, умственно отсталым. В подобных случаях огромную роль играет психологическая коррекция нарушения и психопатологическое исследование. Нередко происходит так, что дети с отклонениями попадают на прием к детским психологам. Если специалист не обладает серьезными знаниями в области детской психопатологии, то его выводы могут являться ошибочными, а рекомендации не принесут никакой пользы, а в некоторых случаях они откровенно вредны.

В связи с этим, специалист, дающий рекомендации и советы по воспитанию и общению с трудным ребенком, должен уметь изначально исключить наличие серьезного психического заболевания. Нередко родители, имеющие умственно отсталого или психически больного ребенка, переживают это очень остро, и внутренне не в состоянии принять такой факт. Иногда они просто бояться специалистов, и демонстрируют недоверие. Находясь на приеме у психолога, она могут предъявлять банальные жалобы, которые скрывают достаточно серьезное заболевание. Например, при обращении с жалобами на застенчивость ребенка может выявиться отставание малыша в умственном развитии.

Детская психопатология n Раздел детской психиатрии, изучающий общие закономерности и развитие детских и подростковых психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, особенности их проявления

Психическая болезнь заболевание всего организма с преимущественным поражением мозга n нарушение отражательной деятельности выражается в искаженном, неправильном, неадекватном восприятии и осмыслении объективной действительности, n влечет за собой неправильное поведение больного, затруднение приспособления к среде, n ведет к нарушению познания. n

Болезнь (нозос) динамическое, текущее образование. n имеет нозологическую специфичность, n типичный механизм возникновения, стереотип развития, течения, склонность к прогредиентности, эволюции или регрессу. n От психического здоровья к болезни существует скачок, т. е. новая качественная ступень. n Пример болезни шизофрения. n

Патология (патос) n n n стойкое изменение, отклонение развития. состояние, не склонное к существенным трансформациям, не имеющее определенных этиологических факторов и патогенетических механизмов, обладающее стабильностью и устойчивостью по отношению к терапии. От болезни к патологическому состоянию плавный переход. Иллюстрация: умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм, дефектные состояния, как следствие шизофрении. Психическое состояние диагностируют если психопатологический синдром днржится более 6 месяцев.

Психическая реакция изменение психики, продолжающееся не более 6 месяцев. n Примеры: эпилептическая реакция, которая у ребенка во время заболевания, протекающего с очень высокой температурой тела, невротическая реакция при столкновении ребенка с трудными жизненными обстоятельствами. n

Психическое развитие патологический процесс с внутренними, определяемыми этим процессом, закономерностями симптомообразования. n Изменения личности, развивающиеся у индивида в процессе длительно протекающего или не поддающегося терапии невроза. n Примеры: истерическое, ипохондрическое, астеническое развитие. n

Психоз нарушение сознания, грубые изменения личности, дезинтеграция всей психической деятельности: n с неадекватность реакций, n нарушение отражения окружающего, n исчезновение критики к своим поступкам, n неспособность осмысления происходящего, n неспособность руководить собой, своими действиями и психическими проявлениями. n

Непсихотическое расстройство Невроз: n симптомы и синдромы, сопровождающиеся критикой, адекватной оценкой окружения, n поведение больного соответствует социально принятым нормам. n

Экзогенный тип реагирования психические реакции, заболевания, состояния, развитие, развившиеся вследствие органического поражения головного мозга. Наиболее характерные клинические проявления: ь судорожный синдром, ь психо органическийсиндром, ь амнестический синдром, ь синдромы расстроенного сознания

Психогенный тип реагирования психические реакции, заболевания и развитие, возникающие при переживании трудных жизненных ситуациях или катастрофах n Пример: псевдодементный синдром у подростков когда им угрожает потеря социального статуса. n

Эндогенный тип реагирования qпсихические реакции, заболевания, состояния и развитие, как следствие внутренних, наследственно конституциональных факторов. q Пример: наследственная предрасположенность к заболеваниям или заболевания (шизофрения, умственная отсталость). q. Характерен синдром психического автоматизма.

Течение психических заболеваний Непрерывное n Приступообразное n Смешанное n Волнообразное n Пароксизмальное n Прогредиентное n Регредиентное n

Продуктивные симптомы выражение деятельности неповрежденных слоев нервной системы, n отражают относительно неспецифическую реакцию организма на этиологические факторы. n Качественно новые, связанные с возникновением заболевания, психические проявления, которые не есть возрастные особенности больного. n Пример: астенические, депрессивные, маниакальные, навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, кататонические и др. проявления психических реакций, болезней, состояний. n

Негативные симптомы вызванные патологическим процессом и связанные с этиологическим фактором. n Часто отражают нозологическую специфику заболевания их выявление облегчает диагностику. n Пример: истощаемость психических процессов, субъективно осознаваемая измененность «Я» , дисгармония личности, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности, амнестические расстройства, тотальное слабоумие. n

Взаимоотношения биологического и социального Меняются в процессе развития заболевания n Временно или на продолжительный период усиливаются природно психические явления. n Примеры: 1. расторможение влечений при психопатоподобных состоя ниях; 2. регресс психики на более ранний уровень развития при органических заболеваниях. n

Дизонтогенез Проявление разлада между психическим и социальным, n Может лежать в основе возникновения симптомов. n Различные варианты асинхронии развития: сосуществования задержек развития одних функциональных систем, своевременного и обгоняющего развития других. n

Психическийдизонтогенез: нарушения темпа, сроков развития психики в целом и отдельных ее частей, n нарушение со отношения компонентов развивающейся психики. n Может быть детерминирован воздействиями: Ø биологическими (генетическими и экзогенно органическими) Ø микросоциальными Ø психологическими. n

Биологические факторы Вызванные средовыми n участвуют в воздействиями формировании нервно отклонения психического n В основе имеют состояния, механизм перехода взаимодействуя с социально психического факторами социально через природно психологической психическое в среды нейродинамические изменения.

Психический дизонтогенез в форме задержанного, n искаженного (диспропорционального) развития психики n n основа доманифестной (до развертывания выраженных симптомов) шизофрении или ее суть.

Типы шизофренического дизонтогенеза n Аутизм, аутистическая психопатия. Биологическое происхождение этап скрытое течение начальный постпроцессуа льный дефект

Олигофреноподобный дефект При злокачественном течении детской шизофрении. n Уровень функционирования психики в манифестный период снизился и остается неизменным n

Регресс речи и поведения При неблагоприятном, но не злокачественном течениии шизофрении. n Уровень функционирования психики в сравнении с манифестным периодом постоянно в течение шизофренического процесса снижается. n

Психофизический инфантилизм Связан с относительно благоприятно протекающими формами шизофрении n Характеризуется незрелостью, главны мобразом, эмоционально волевой сферы. n Неравномерен, сочетается с аутизмом, другими шизофреническими изменениями личности. n

Ретардация Задержка своевременного развития или созревания одной или нескольких функциональных систем организма. n Определяется по отставанию развития системы от паспортного, био логического или психического возраста. n В патогенезе психических заболеваний детского возраста могут участвовать механизмы об щей и парциальной ретардации развития. n

Примеры ретардации: Умственная отсталость, задержка психического развития, включая общий и частичный психический инфантилизм. n Запаздывает переход (оформление) природно психических функциональных систем в более сложные социально психические образования, что приводит к недостаточности последних n Больше всего страдают познавательные функции. n

Примеры ретардации: От степени недоразвития нейрофизио логических механизмов зависит формирование психосоциальных образований, n Процесс социализации обычно выявляет потенциальные возможности высшей нервной деятельности и способствует облегчению развития компенсаторных механизмов. n

Фор мы психическогодизонтогенеза эволютивные психическое недоразвитие n Психический инфантилизм n Невропатия n Психопатии n процессуальные n Олигофреноподобные состояния n Психопатоподобные состояния n Процессуальный инфантилизм

Дизонтогенетические симптомы Не являются специфичными n Характеризуют период онтогенеза, в котором произошло повреждение структуры или тяжелое нарушение функции развивающегося мозга. n Не все дизонтогенетические симптомы стойкие n Некоторые имеют преходящий характер. n

Акселерация Формирующаяся одна или несколько функциональных систем развиваются и созревают быстрее, чем в норме. n Ускоренное половое созревание способно повлиять на течение шизофрении, эпилепсии. n Акселерация ускоряет появление пер вых симптомов шизофрениии, способствует ее обострению. n Уребят акселератовчаще встречается острое/ подострое начало заболевания, большая вероятность тяжелого течения. n

Классификации психических расстройств Отражают достижения, методологию, перспективы развития, теоретические основы, практические подходы психиатрии. n Классификация В. Моге 1(1857)отражает идеи о вырождении: синдромы, отмечаемые у предков, утяжеляются из поколения в поколение. n W. Grisinger (1867) различные патологические проявления рассматривал как cтадии одного психоза. n

Международная классификация психических расстройств детского возраста трехосевая классификационная схема создана в 196 9 г. 1. ось - клинический психиатрический синдром, 2. ось - интеллектуальный уровень, 3. ось - сопутствующие или этиологигеские факторы. 4. ось – биологические факторы введена в 1975 г. 5. ось –психосоциальная введена в 1988 г. n

1 ось. Клинический психиатрический синдром 0. Нормальные отклонения n 1. Адаптационные реакции n 2. Специфические расстройства развития n 3. Поведенческие расстройства n 4. Невротические расстройства n 5. Психозы n 6. Расстройства личности n 7. Психосоматические расстройства. n 8. Другие клинические синдромы. n 9. Проявления легких психических отклонений n

2 ось Интеллектуальный уровень 0. Нормальные варианты интеллекта n 1. Легкая отсталость n 2. Умеренная отсталость n 3. Тяжелая отсталость n 4. Глубокая отсталость n 5. Отсталость, степень которой невозможно оценить n 6. Неизвестно, отсталый ребенок или нет n

3 ось Биологические факторы 0. Неневрологические состояния n 1. Инфекционные и постинфекционные иммунологические заболевания ЦНС n 2. Новообразования и сосудистые заболевания n 3. Нарушения питания и обмена веществ, поражающие ЦНС n 4. Хромосомные аномалии n 5. Врожденные пороки ЦНС n

3 ось Биологигеские факторы 6. Семейные наследственные и дегенеративные заболевания ЦНС. n 7. Специфические нарушения развития n 8. Хронические неврологические синдромы n 9. Нарушения органов чувств, спинного мозга и периферических нервов n 4 ось Сопутствующие влияния

5 ось Психосоциальная 0. Нормальная психосоциальная ситуация n 1. Нарушенные внутрисемейные отношения n 2. Психические расстройства, отклонения, инвалидность у воспитателей детей n 3. Неадекватная или искаженная внутрисемейная коммуникация n 4. Плохое качество воспитания n 5. Нарушенное непосредственное окружение n

5 ось Психосоциальная 6. Неблагоприятные жизненные события n 7. Социальные стрессоры n 8. Хронические межперсональные трудности, связанные со школой или работой n 9. Стрессогенные события, ситуации, вызванные инвалидностью или расстройствами, имеющимися у ребенка n

Отечественная классификация психических расстройств детского возраста предложена в 1984 г. для клинико диагностических целей. n Основана на четырех осях. n

1 ось Патогенетически динамическая систематизирует психические расстройства: а)патологические реакции и неэволютивные состояния; б)нарушения психического развития и эволютивные патологические состояния; в)болезненные процессы.

2 ось Патогенетически уровневая обозначает: а)психотический уровень; б)непсихотический уровень. 3 ось. Клинико нозологигеская Позволяет отнестипсихическое расстройство к заболеванию.

4 ось Клинико синдромологическая q Определяет синдромы заболеваний: n формы шизофрении (кататоническую, гебефреническую, простую, параноидную) n Клинические варианты неврозов (страха, истерический, навязчивости, астенический…) q Не оценивает интеллектуальный уровень, неврологические и соматические расстройства, личностные особенности больного ребенка и социальные влияния.

Американская классификация DSМ 1 Y Используется во многих странах n Предназначена для систематизации психических расстройств у взрослых и детей. n Оценивает психического больного по пяти главным осям: 1. Клинические синдромы 2. Расстройства личности, умственная отсталость 3. Соматические заболевания 4. Психосоциальные проблемы 5. Наивысший уровень функциональной адаптации в тече ние истекшего года n

Первый раздел. 10 подразделов: n 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. расстройства мла денцев, детей и подростков. Умственная отсталость Расстройства обучения Расстройство развития моторных навыков Расстройства общения Общие расстройства развития Расстройство с дефицитом внимания и расстройство с де структивным поведением; Расстройства пищевого поведения Расстройства в виде тика Расстройства, связанные с выделениями Другие расстройства

Американская классификация Одна из задач этой диагностической системы- создание об легчающего диагностику инструмента связи: Ø между специалистами, участвующими в лечении, воспитании и коррекционной пе дагогике Ø между учреждениями. n Другая задача – способствовать целостному подходу к анализу психических расстройств у детей на основе многоосевой систематики. n

Международная классификация болезней 10 пересмотра 5 глава создана для унификаци диагнозов психических расстройста в разных странах n Основное назначение - статистический учет заболеваний, необ ходимый для организации служб помощи больным. n Используется для сравнения заболеваемости в разных регионах и государствах n

F 8 Нарушения психологического развития F 80 Специфические расстройства развития речи n F 80. 0 Специфические расстройства артикуляции речи n F 80. 1 Расстройство экспрессивной речи n F 80. 2 Расстройство рецептивной речи n F 80. 3 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау Клеффнера) n F 80. 8 Другие расстройства развития речи n F 80. 9 Расстройства развития речи, неуточненные n

F 81 Специфическиерасстройства развития школьных навыков F 81. 0 Специфическое расстройство чтения n F 81. 1 Специфическое расстройство спеллингования n F 81. 2 Специфическое расстройство навыков счета n F 81. 3 Смешанное расстройство школьных навыков n F 81. 8 Другие расстройства школьных навыков n F 81. 9 Расстройство развития школьных навыков, неуточненное n

F 84 Общие расстройства развития F 84. 0 Детский аутизм n F 84. 1 Атипичный аутизм n F 84. 2 Синдром Ретта n F 84. 3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста n F 84. 4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отста лостью и стереотипными движениями n F 84. 5 Синдром Аспергера n F 84. 8 Другие общие расстройства развития n F 84. 9 Общее расстройство развития, неуточненное n

F 90 Гиперкинетическиерасстройства F 90. 0 Нарушение активности внимания n F 90. 1 Гиперкинетическое расстройство поведения n F 90. 8 Другие гиперкинетические расстройства n F 90. 9 Гиперкинетическое расстройство, неуточненное n

F 91 Расстройства поведения F 91. 0 Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи n F 91. 1 Несоциализированное расстройство поведения n F 91. 2 Социализированное расстройство поведения n F 91. 3 Оппозиционно вызывающее расстройство n F 91. 8 Другие расстройства поведения n F 91. 9 Расстройство поведения, неуточненное n

F 92 Смешанные расстройства поведения и эмоций F 92. 0 Депрессивное расстройство поведения n F 92. 8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций n F 92. 9 Смешанное расстройство поведения и эмоций, неуточненное n

F 93 Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста F 93. 0 Тревожное расстройство в связи с разлукой n F 93. 1 Фобическое тревожное расстройство n F 93. 2 Социальное тревожное расстройство n F 93. 3 Расстройство сиблингового соперничества n F 93. 8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста n F 93. 9 Эмоциональное расстройство детскогов озраста, неуточненное n

F 94 Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста F 94. 0 Элективный мутизм n F 94. 1 Реактивное расстройство привязанности n F 94. 2 Расторможенное расстройство привязанности детского возраста n F 94. 8 Другие расстройства социального функционирования детского возраста n F 94. 9 Расстройство социального функци онирования детского возраста, неуточненное n

F 95 Тикозныерасстройства F 95. 0 Транзиторное тикозное расстройство n F 95. 1 Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство n F 95. 2 Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля. Туретта) n F 95. 8 Другие тикозные расстройства n F 95. 9 Тикозное расстройство, неуточненное n

F 98 Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте n F 98. 0 Неорганический энурез F 98. 1 Неорганический энкопрез n F 98. 2 Расстройство питания в младенческом возрасте n F 98. 3 Поедание несъедобного (симптом Пика) в младенчестве и детстве n F 98. 4 Стереотипные двигательные расстройства n F 98. 5 Заикание F 98. 6 Речь в захлеб n

F 98. 8 Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте F 98. 9 Неуточненные поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

Наталия Владимировна Андрущенко

Психопатология в детском возрасте

Регуляторные расстройства в младенческом и раннем детском возрасте

Associating serious psychiatric symptomatology with very young children runs counter to the images we typically generate.

Charles H. Zeanan, 2005

© Санкт-Петербургский государственный университет, 2016

Общая психопатология детского возраста

Введение

Детская психопатология – медицинская дисциплина, занимающаяся исследованием причин, описывающая симптомы, течение и возможности профилактики, лечения и реабилитации психических расстройств у детей.

Представители разных психиатрических школ вкладывают несколько различное содержание в определение самой психопатологии и ее отличия от психиатрии. Например, существует понятие специальной, или общей, психопатологии – научной дисциплины, занимающейся общими вопросами сути и происхождения психических расстройств, основных устойчивых форм их проявления, отражающихся в наиболее распространенных симптомах и их группах (синдромах), в вариантах их течения и в подходах к лечению. Частная психопатология изучает синдромы психических расстройств применительно к отдельным нозологическим единицам.

Последнее определение наиболее близко к психиатрии. Психопатология определяется как наука о развитии психических расстройств; психиатрия определяется как прикладная дисциплина, направленная на помощь конкретному больному. Это понимание отражено в работах теоретика психиатрии Карла Ясперса (1883–1969), считавшего, что психопатология является теорией, а психиатрия – клинической практикой. Вместе с тем приходится встречаться и с узким пониманием психопатологии как проявления психического расстройства.

Несмотря на то, что изучение детской психопатологии началось сравнительно недавно, можно выделить ряд ее особенностей и направлений. Начиная с работ Рене Шпитца, а затем Джона Боулби, психические расстройства, характерные для детей грудного возраста, рассматриваются системно. Так, в работах Р. Шпитца 1967 г. психопатологию грудного ребенка определяет этиологический фактор – отношение матери к ребенку. Случаи полного отвержения младенца могут привести к коме новорожденного; чрезмерная, полная тревоги забота о нем – к коликам третьего месяца жизни. Частые колебания материнского отношения от баловства к враждебности провоцируют возникновение у младенца бесцельной чрезмерной подвижности (раскачивание, яктация), а сознательное контролирование проявлений враждебности к ребенку приводит к появлению у него гиперактивности (агрессивный гипертим по Дж. Боулби). Таким образом, детская психиатрия рассматривала возникновение психопатологии в младенчестве и раннем детстве в системе отношений с близким взрослым. Феномены психических нарушений в раннем детстве являются отражением больших или меньших проблем функционирования эмоциональной системы.

Эмоции при этом рассматриваются не только как фундаментальная возможность самовыражения человека, но и как важная основа для ситуаций выбора, принятия решений. Эмоции определяют внутренний климат для протекания мыслительных процессов и формирования представлений. Они устанавливают ценности и создают значения. Эмоции влияют на коммуникацию с другими людьми благодаря мимическим и другим невербальным сигналам и образуют этим основу для ранних взаимоотношений. При этом эмоциональный диалог представляет собой матрицу для развития самости (более подробно об этих аспектах раннего взаимодействия см. в литературных источниках, указанных в рекомендуемой литературе к разделу 1).

Следующей чертой, характеризующей детскую психопатологию, а особенно психопатологию младенческого и раннего возрастов, является отсутствие известных во взрослой психиатрии четко очерченных расстройств, симптомов и синдромов. Понять проявления психопатологических состояний возможно при изучении соматических жалоб и расстройств, описываемых другими медицинскими дисциплинами – педиатрией, неврологией и т. п.

Психопатологическая симптоматика зависит от возраста ребенка. Детское развитие в первые годы чрезвычайно динамично. При этом необходимо отметить, что в специальной литературе традиционно используются различные определения границ возрастных периодов раннего детства. В рассматриваемом возрастном диапазоне выделяются два периода: первый год жизни – грудной, младенческий возраст; далее до 3-х лет включительно – ранний возраст. Однако это подразделение не является общепринятым. Так, например, в англоязычной литературе принято говорить о младенческом возрасте – infancy , определяя его как период от 0 до 18 месяцев. Согласно корню, латинское действительное причастие наст. вр. infans означает неговорящий , немой , безмолвный , то есть подходит для характеристики ребенка, еще не освоившего речь. Следующий возрастной период обозначается как тоддлеровский . Глагол to toddle имеет общее значение ковылять , в применении же к ребенку – значение учиться ходить , а существительные a toddler и разг. a toddle означают ребенок, начинающий ходить . Возрастной диапазон этого периода от 18 месяцев до 3 лет. Наконец, a preschooler – дошкольник – ребенок в возрасте 4–5 лет. В немецкоязычном профессиональном сообществе в силу традиции закрепилось другое деление по возрастам раннего детства – период новорожденности (1–4 неделя жизни), грудной возраст (1–12 месяц жизни) и ранний детский возраст – возраст от 1 до 5 лет.

Связь психопатологии с возрастом ребенка в отечественной литературе наиболее полно представлена в работах одного из основателей отечественной детской психиатрии В. В. Ковалева (понятие об уровне нервно-психического реагирования). Согласно В. В. Ковалеву, возраст от 0 до 3 лет включительно является возрастом соматовегетативного реагирования. Для него характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с нарушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами.

Нередко с возрастом ребенка происходит трансформация психических расстройств (рис. 1 ).

В каждом возрастном периоде существуют наиболее уязвимые к возникновению психопатологии области развития и наиболее часто встречающиеся симптомы.

Рис. 1. Зависимость проявления наиболее частой психопатологической симптоматики от возраста ребенка (модиф. по Р. Ларго, 2004)

Представляется важным отдельно обсудить взаимоотношения психопатологии и с неврологией как дисциплиной, занимающейся изучением функционирования, повреждений и заболеваний нервной системы (устаревшее название – невропатология). Необходимо отметить, что предполагаемой основой психической деятельности является нервная система, особенно центральный ее отдел – головной мозг. Во время активного развития дисциплин неврологии и психиатрии они были тесно связаны. Нередко врачи объединяли в себе эти две ипостаси. Например, Жан Мартен Шарко – невролог – известен в психиатрии как один из первых исследователей истерии. Создатель психоанализа Зигмунд Фрейд, начинавший как невролог, предложил название одного из самых известных детских неврологических заболеваний – детского церебрального паралича. В России это целая плеяда выдающихся ученых, внесших вклад в развитие обеих дисциплин, – А. Я. Кожевников, В. М. Бехтерев, Г. И. Россолимо. В настоящее время можно отметить новый виток интереса к неврологической и нейрофизиологической основе психического расстройства, поддерживаемый открытиями последних лет и достижениями в области нейродиагностики. Представляется важным изучение психологических и биологических последствий травмы, общих стрессовых воздействий и негативного опыта взаимодействия в течение всего периода развития [Чиккетти, Валькер, 2001].

Год выпуска: 2001

Жанр: Психология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Учебник профессора Д. Н. Исаева «Психопатология детского возраста» является итогом многократно прочитанных и переработанных лекций, которые предназначены для будущих специальных психологов и педагогов.
Содержание предлагаемого учебника подготовлено в соответствии с Государственным образовательным стандартом профессионального высшего образования по специальностям 031900 - специальная психология, 031300 - социальная педагогика, тифло- и сурдопедагогика, 031700 - олигофренопедагогика, 031800 - логопедия, 032000 - специальная дошкольная педагогика, утвержденным Министерством образования РФ 14 апреля 2000 года.
Образовательный стандарт предопределил название учебника - «Психопатология детского возраста», однако логика изложения материала и сам стандарт потребовали осветить происхождение, распространенность, систематику, динамику и элементы терапии расстройств психики у детей и подростков, в связи с этим автор вынужден был выйти за рамки того, что является в узком смысле содержанием психопатологии. Полагаем, что это увеличение объема учебника улучшает содержание книги, дает возможность автору более углубленно излагать материал, что в конечном итоге сделает более понятным для будущего специалиста значимость этого предмета и расширит его кругозор. Особую ценность книга представляет для тех, кто будет работать с подрастающим поколением, поскольку во всех главах очень подробно излагаются особенности психопатологических симптомов, синдромов и психических болезней в детском возрасте. Более того, для того чтобы показать существующую специфику детской психопатологии, выделено несколько глав, в которых более подробно описаны психические расстройства у детей младенческого, раннего, дошкольного, школьного и подросткового возраста. Следует также подчеркнуть, что, удовлетворяя потребности будущих специальных психологов и педагогов в практических рекомендациях, автор дает указания по коррекционной развивающей педагогической работе при выявленных психопатологических синдромах и приводит патопсихологические характеристики некоторых психических заболеваний. Успешно реализована идея - показать связь возникающих у детей психических расстройств с социальными и психологическими факторами. Это безусловно воспитывает у учащихся стремление во всех случаях организовывать психотерапевтическую, психокоррекционно-педагогическую и социальную помощь.

«Психопатология детского возраста»

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ

1. История изучения психиатрии как науки
2. Формирование зарубежной детской психиатрии
3. Этапы развития детской психиатрии в России

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

1. Классификация психических расстройств
2. Основные направления детской психиатрии и ее связь с дефектологией и другими науками

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ

1. Физиология высшей нервной деятельности
2. Патофизиологические механизмы психических расстройств у детей

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ

1. Возрастные особенности психики детей

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

1. Механизм действия эмоционального стресса и факторы, способствующие возникновению психических и психосоматических расстройств
2. Стресс и эмоциональный стресс. Механизмы их развития
3. Социальное окружение
4. Стрессор
5. Неблагоприятные психосоциальные факторы
6. Индивид
7. Психологическая защита и биологические процессы
8. Соматические изменения в процессе стресса
9. Патогенностъ стресса
10. Соматические этиологические факторы
11. Наследственные факторы, лежащие в основе возникновения некоторых заболеваний или отклонений в развитии

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ

1. Диагностический опрос ребенка
2. Оборудование для кабинета, где происходит обследование ребенка
3. Возраст и особенности ребенка
4. Диагностическое интервью
5. Основные разделы психического статуса ребенка
6. Методики, используемые для оценки психического развития
7. Обследование детей раннего возраста

РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ

1. Негативная роль расстройств восприятия в коррекционно-педагогическом процессе

НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ

1. Негативная роль нарушений мышления в коррекционно-педагогическом процессе

НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТА

1. Нарушение памяти и коррекционно-педагогический процесс
2. Нарушения интеллекта и коррекционно-педагогический процесс

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

1. Расстройства эмоций и коррекционно-педагогический процесс

НАРУШЕНИЯ ВОЛИ И ВНИМАНИЯ

1. Расстройства воли и коррекционно-педагогический процесс
2. Нарушения внимания и коррекционно-педагогический процесс

РАССТРОЙСТВА ВЛЕЧЕНИЙ

1. Расстройства влечений и корреционно-педагогический процесс

РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ

1. Расстройства сознания и коррекционно-педагогический процесс

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В МЛАДЕНЧЕСКОМ И РАННЕМ ВОЗРАСТЕ

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
ДЕТСКИЙ АУТИЗМ
РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

1. Поведенческие реакции, свойственные преимущественно детям
2. Поведенческие реакции, свойственные преимущественно подросткам
3. Акцентуации характера
4. Психогенные патологические формирования личности
5. Гиперкинетический синдром у детей
6. Расстройства поведения
7. Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста
8. Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ (кризис периода взросления)
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ (аффективные расстройства настроения)
ШИЗОФРЕНИЯ

1. Детская шизофрения
2. Патопсихология детской шизофрении

ЭПИЛЕПСИЯ

1. Эпилепсия у детей
2. Патопсихология эпилепсии
3. Психологическая и педагогическая коррекция психический нарушений

ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА (острые кратковременные психогенные реакции)

1. Аффективно-шоковые реакции
2. Острые психогенные реакции (острые истерические реакции)
3. Подострые психогенные расстройства (реактивные состояния)
4. Реактивные депрессии у детей и подростков

НЕВРОЗЫ

1. Неврастения
2. Истерический невроз
3. Невроз навязчивых состояний
4. Общие особенности неврозов у детей

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

1. Особенности психосоматических расстройств у детей разного возраста

СОМАТОГЕННЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

1. Психические расстройства при общих инфекционных заболеваниях, инфекционных поражениях центральной нервной системы
2. Нервно-психические расстройства при острых инфекционных заболеваниях у детей и подростков
3. Нервно-психические расстройства при хронических инфекционных заболеваниях у детей и подростков
4. Психические расстройства в связи с мозговыми инфекционными болезнями (нейроинфекциями)
5. Психические расстройства при соматических заболеваниях
6. Типы течения и последствия экзогенных психических расстройств

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ
ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (F1)

1. Классификация
2. Распространенность
3. Психологические особенности подростков, способствующие возникновению аддиктивного поведения
4. Аддиктивное поведение
5. Переход аддиктивного поведения в синдром зависимости (болезнь)
6. Синдром зависимости (алкоголизм, наркомания, токсикомания)
7. Признаки интоксикации психоактивными веществами
8. Профилактика зависимости от психоактивных веществ

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (психопатии)

1. Психопатоподобные нарушения (патологические развития личности)
2. Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия)
3. Шизоидное расстройство личности (аутистическая психопатия, патологически замкнутая личность, чудак)
4. Диссоциальное расстройство личности (антисоциальная, неустойчивая-безвольная или анэтическая психопатия)
5. Эмоционально-неустойчивое расстройство личности (импульсивная или эксплозивная психопатия)
6. Истерическое расстройство личности (демонстративная или жаждущая признания психопатия)
7. Психастеническое расстройство личности (ананкастная, тревожно-мнительная психопатия, тревожно-компульсивное расстройство личности)
8. Тревожное расстройство личности (избегающее расстройство личности, сенситивная психопатия)
9. Зависимое расстройство личности (пассивная личность, конформная личность, конституционально-глупая слабовольная психопатия)

ПСИХОСЕКСУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И ЕГО ОТКЛОНЕНИЯ

1. Дошкольный возраст
2. Школьный возраст (от 8 до 11-12 лет)
3. Пубертатный возраст (возраст полового созревания)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ У ДЕТЕЙ

1. Принципы терапии психических и психосоматических расстройств
2. Клинические концепции терапии психических расстройств
3. Психотерапия психических расстройств
4. Принципы психофармакотерапии
5. Абилитация и реабилитация

Сегодня мы будем говорить о психопатологии детского воз­раста. Потому что без знания хотя бы основ психопатологии детства невозможно эффективное использование моего метода.

Небольшое отступление от основной темы, подтверждающее возможности психотерапии. Лет семь назад американцы: психотера­певты, психологи и онкологи, привезли в Москву группу неоперабельных онкологических детей и подростков. Состояние этой груп­пы и работа с ней американских коллег вызвали у меня профессио­нальное восхищение. Прогноз был оптимистичнее, чем обычно при неоперабельных и некурабельных состояниях. Все-таки психотера­певты что-то могут делать и в онкологии. А если еще работать гра­мотно и с душой... Мы надеемся, что и в нашей стране онкологи за­интересуются нашим методом. Это первое.

Теперь по поводу священнослужителей и контактов с ними. Опять личный опыт. Много-много лет назад судьба свела меня с Александром Менем. Я думаю, не нужно говорить о том, что это за человек. Красивый и благородный мужчина, жена его тоже очень красивая. Встреча состоялась дома у моих друзей. Я и мой приятель, физик-кибернетик, обещали хозяйке, детской писательнице Софье Прокофьевой, что будем вести себя «прилично». Но не тут-то было! Мы сразу же бросились на Меня в атаку. Через несколько минут мы были разбиты вдребезги. Он нам сказал: «Ребята, вы хорошие умные люди. Но вы поймите, нас специально готовят для диспутов с таки­ми оппонентами как вы. Вы не подготовлены, я же хорошо подго­товлен и поэтому совершенно безнадежно со мной спорить». Мы это поняли и дальше дружески провели вечер. Поэтому, когда мы гово­рим о том, что нам нужно сюда для диспутов приглашать священно­служителей, то, как бы нам действительно не оказаться в ситуации мосек, которые будут пытаться лаять на слонов.

Я говорил, что у нас расхождения принципиальные, с одной стороны, и непринципиальные - с другой. Ибо многое из того, что используется религией - это, с моей точки зрения, та же самая сугге­стия на том или ином уровне, и нередко церковь выступает как наш конкурент.

Мы постоянно говорим о том, что здоровье детей, их счастье, это, в общем, здоровье, счастье и будущее нации. Ну, а нервно-психическое здоровье детей - это генофонд нации. И если в обозри­мом будущем в стране что-то все же можно сделать: улучшить мате­риальное положение населения, восстановить промышленность, мо­жет, сельское хозяйство, армию боеспособной сделать, науку под­нять, то чтобы разрушенный позитивный генофонд нации восстано­вить, понадобится не менее трех-четырех поколений. Двух не хватит. И поэтому здоровье детей, особенно их нервно-психическое здоро­вье, - наша с вами задача. И в этом отношении мой метод имеет очень большие возможности. Кроме того, мы при нашем объедине­нии создадим секцию по нашей методике. Секцию терапии материн­ской любовью, т. е. секцию детских психиатров и психологов, кото­рые будут работать по этому методу, где мы будем обмениваться со­ответствующими материалами, мнениями, опытом и т. д.

Поэтому очень важен интерес к методу, но меня тревожит, что метод расползается и расползается все-таки не очень грамотно. Многие, не освоив полностью, начинают работать. И, все же, полу­чают хорошие результаты. На нашей кафедре - это кафедра детской и подростковой психиатрии, психотерапии, медицинской психоло­гии - проходил месячник для психологов. Психологи проходят на кафедре профессиональное усовершенствование по медицинской психологии. Психологи очень хорошо занимаются, прекрасно слу­шают и остаются очень довольны. Их знакомят с детско-подростковой психиатрией, психопатологией и с психотерапией. Отзы­вы очень хорошие. Очень хорошо, что психологи внедряются в пси­хотерапию, психиатрию. Потому, что психиатров, и тем более дет­ских психотерапевтов, мало. Психиатры в загоне, психологи на подъеме. Народ к психологам идет. Но беда в том, что для того, что­бы работать с больными, все-таки нужно хорошо знать психопатоло­гию и вообще быть достаточно клинически образованным.

Приведу пример. У нас в больнице есть прекраснейшая школа, и там большой коллектив психологов. Периодически меня пригла­шают посмотреть больных. Школа учит больных, которые находятся на лечении в больнице. Половина же учеников - это проблемные дети, которые живут дома. Показали мне сложнейшего подростка.

Нужно решать вопрос: оставить его в школе или нет. В консульта­ции принимает участие психолог. Читаю заключение: да, нарушение эмоционально-волевой сферы, есть особенность мышления и т. д. и все. И устно психолог говорит: «Я уверена, что он не шизофреник». А я вот совершенно в этом не уверен. Понимаете? Многое заставля­ло думать, что нужно проводить дифференциальную диагностику, длительное наблюдение. Не прост был этот подросток. Но вот это безапелляционное заявление молодого психолога: «Я уверена»... Немножечко опрометчиво. Мы должны быть осторожны. «Не навре­дить» - самое главное, но недооценить тоже нельзя. Тем более что никакая проводимая по стандартным меркам психологическая кор­рекция этому мальчишке не помогла.

Переходим к следующей истории болезни.

Итак, мальчик, 1996 г. рождения. Ему пять с половиной лет. Первое обращение в двухтысячном году: в три года и девять месяцев. Ходит в логопедический детский садик и направлен на консультацию для уточнения диагноза и решения профиля детского учреждения. Жалобы: плохо говорит, отвлекается на занятиях, не усидчив, про­грамму не усваивает. Данные о семье: в семье три человека. Мать -26 лет, среднее образование, страдает гипертонией. Отец - 27 лет, среднее образование, резчик бумаги. В армии не служил по соматиче­скому заболеванию. Был химический ожог легких, в настоящее время практически здоров. Наследственность: дед по линии мамы страдал алкоголизмом. Дед по линии отца тоже. Троюродный дядька по линии отца пил и употреблял наркотические вещества. Не работал.

Период новорожденное™. Пишут стандартно. Помните, я го­ворил, что мы должны начинать буквально с зачатия? Пока же пси­хиатры трактуют все упрощенно. Беременность и роды. Период новорожденности. От первой беременности, протекавшей с нефропатией во второй половине, с отеком пуповины, повышенным артери­альным давлением. Роды вызванные, в срок, на фоне гипертониче­ского криза. Вес ребенка - 3,5 кг. Закричал сразу. К груди приложен на вторые сутки. Сосать не мог. Выписан на шестые сутки. В грудном возрасте - беспокойный, плохо спал, постоянно плакал.

Пошел в год и один месяц (очень легкая задержка), сел нор­мально. Первые слова в два года и один месяц, т. е. выраженная за­держка. Фразы в два года шесть месяцев.

Наблюдался невропатологом до трех лет, лечения не получал. После трех лет получал пантогам, аминалон, когитум, седативные капли. В детских учреждениях с двух лет. Сразу был направлен в логопедические ясли. Привык быстро, с детьми играл хорошо. Рос общительным, но сам игру организовать не мог. Требовал постоян­ного внимания. Был ласков, но мог проявлять и агрессию. Например, к кошке. Программу детских логопедических яслей не усваивал. Опе­раций под наркозом, сотрясений мозга, судорог не было. Инфекций тоже не было.

Соматический статус: выглядит соответственно паспортно­му возрасту, кожные покровы чистые, по внутренним органам без патологии.

Неврологический статус: череп с гидроцефальными чертами, диспластичный. Психический статус: контактно доступен, к обследованию привлекается, но внимание быстро истощается. Неусидчив. Отвле­кается. Доску Сегена собирает путем зрительного соотнесения. Формы путает. Пирамидку собирает без учета размера колец, цве­та. Путает. Порядковый счет до пяти. Выделить из множества два предмета по слову не смог. Диагноз: общие расстройства раз­вития и речи.

Краниограмма: умеренно выраженная открытая гидроцефалия.

Невропатолог: плохая речь, плохая память, посещает логопе­дический детский сад, программу не усваивает. Ну, все остальное без особенностей. Заключение: резидуальная органика.

Логопед: мальчик три года десять месяцев, посещает логопе­дические ясли с двух лет. Жалобы: плохо говорит. Направлен для определения в профильное детское учреждение. Нормальное речевое развитие. Первые слова появились в год, фразовая речь - с двух с половиной лет. На приеме: в контакт вступает легко, обращенную бытовую речь понимает достаточно, вопросные формы косвенных падежей в основном дифференцирует, понимает основные предло­ги. Простой прочитанный текст понял. Другие грамматические связи устанавливает по возрасту. Собственная речь - фразовая. Грамматическое оформление в стадии формирования. Предложе­ния по картинке составляет самостоятельно. Небольшой рассказ с помощью вопросов. Словарный запас - бытовой, ограниченный простейшими словами. Обобщениями владеет нечетко. Слоговая структура сформирована на уровне трех слогов. Звукопроизношение дефектное. Заключение: моторная алалия. Нуждается в систе­матической логопедической помощи. Целесообразно стационирование в специализированное отделение.

Дефектолог: Направлен на решение вопроса о профильном уч­реждении. Мальчик посещает логопеда. Жалобы на недостаточное усвоение программного материала, повышенная отвлекаемость и возбудимость, иногда с проявлением агрессии по отношению к де­тям. Доступны простейшие конструктивные задания. Разновели­кий стакан, доски Сегена собирает путем активных проб. После неоднократного обучения удержал принцип построения заборчика. Сложил разрезанную картинку из трех параллельных частей. Смог предложить группировку предметных картинок по пяти группам по категориям: одежда, посуда, фрукты. В отдельных отработанных вариантах исключил неподходящую картинку. Недостаточно пони­мает содержание сюжетных картинок. Наводящими вопросами коррегируется частично. В деятельности пресыщаем, отвлекаем. Исследования выявляют задержку умственного развития. Мальчик нуждается в коррекционно-развивающих занятиях.

Февраль месяц. На приеме мать с мальчиком - пять лет шесть месяцев. Посещает детский сад для детей с задержкой психического развития. Направлен на консультацию для обследования и уточне­ния диагноза. Жалобы: труден в поведении в детском саду. Двига-тельно расторможен. Слабо усваивает программу. Неврологиче­ски: череп с гидроцефальными чертами, усиленный венозный рису­нок на висках. Грубой неврологической симптоматики не выявлено. Во время разговора с мамой спокойно сидит на стуле. Ведет себя с учетом ситуации. К обследованию привлекается, отвечает на во­просы, но понимание обращенной речи недостаточное. Запас общих сведений и представлений не соответствует возрастному. Доску Сегена сложил путем зрительного соотнесения. Собрал стаканы, вкладыши примериванием. Знает основные формы, цвета и некото­рые оттенки. Порядковый счет до десяти. Выделяет из множест­ва два или три предмета под словом. Сравнить множества не смог, счетные операции с закрытым результатом в пределах пяти.

Заключительный диагноз: выявлена задержка интеллекту­ального развития. Общее недоразвитие речи вследствие раннего органического поражения ЦНС многомерной этиологии, невротиче­ские реакции.

Опять консультации (я рассказываю коротко). Мальчик слож­ный, запущенный и остро нуждается в нашем лечении. Мама ложи­лась в больницу на операцию. Лечение - после ее возвращения, по­сле операции. Это было в ноябре 2001 г. В ноябре и с начала декабря мама начала работать по методу. Очень быстро стал проявляться

хороший результат.

Вот опять дефектолог пишет: с раннего возраста отстает, пять лет шесть месяцев - патология с раннего возраста (на основании чего программа и оставлялась). С раннего возраста отстает в психорече­вом развитии. С сентября 2000 г. посещает группу для детей с за­держками психического развития. Программный материал усваивает слабо. Труден по поведению. Направлен по уточнению диагноза.

Опять: легко вступает в контакт, поведение в кабинете пра­вильное, спокоен, доброжелателен. На вопросы отвечает. Понима­ние обращенной речи в пределах быта. Собственная речь фразовая, словарный запас бедный.

Записей много, работы мало. Сплошной психиатрический и педагогический формализм. Звукопроизношение дефектное. К вы­полнению предлагаемых заданий приступает с желанием. Стара­телен, но быстро пресыщается.

Обращайте внимание вот на эти вещи: легко тормозится, бы­стро отвлекается, требует внешнего контроля.

Новым способам действия обучается недостаточно. Перенос на аналогичные задания затруднен. Работоспособность снижена. Общий запас сведений ниже возрастных требований. Свой возраст путает. Не знает последовательности времен года. Понятие о цвете, форме, величине предметов простейшее. Счет механический до десяти. Итог подводит. Из множества выделяет до четырех предметов, пересчет. С пальцами соотносит неуверенно. Пересче­ты с пальцами. Счетные операции производит в пределах трех-четырех на конкретном материале. Обобщения сформированы сла­бо. Исключение четвертого лишнего доступно только в наиболее простых вариантах. При усложнении стойко опирается на кон­кретно-ситуационные связи. Самостоятельно не устанавливает явно видимых причинно-следственных зависимостей серии картинок с простым бытовым сюжетом. Помощь использует недостаточно.

На момент исследования выявляется выраженная задержка умст­венного развития. Нуждается в продолжении спецкоррекционных занятий - логопед, дефектолог. Целесообразно последующее обсле­дование перед школой для уточнения профиля обучения.

Логопед. Я сокращу его записи: Посещает спецсад. Отстает в умственном и речевом развитии. Занимается с логопедом и дефектологом по настоящее время. На обследовании вступил в контакт спо­койно, внимание недостаточно устойчивое и целенаправленное, утом­ляем. Обращенную речь понимает на бытовом уровне. Короткий рас­сказ пересказал с помощью отдельных наводящих вопросов. При об­щении пользуется преимущественно простой фразой, с аграмматизмами. Звукопроизношение дефектное. Артикуляционный аппарат без патологии. Объем движений языка, губ достаточный. Заключение: задержка в речевом развитии по типу общего недоразвития.

Психолог. Хорошее описание: Мальчик, пять лет четыре ме­сяца. Во время исследования мальчик очень хорошо вступает в кон­такт. Ведет себя подчеркнуто правильно. Очень хочет понравиться. Изо всех сил старается произвести приятное впечатление. (База для работы!) На вопросы отвечает охотно. Активный словарь недоста­точный. Речь аграмматичная. Боится темноты. (Психолог нашел, врачи прозевали.) Один дома не остается. В деятельности избира­тельно активен. Часто не доводит начатое задание до логического конца. Требуется контроль. Мальчик отвлекаем. Реагирует на любые внешние раздражители. Не может долго сидеть на одном месте. Любит похвалу. Радуется с детской непосредственностью. Ребенок инструкцию воспринимает не сразу. Соскальзывает, не удерживает требования. Пресыщается однообразной работой. Требуется менять вид заданий. Мальчик очень хочет быть в центре внимания. Стре­мится привлечь к себе внимание. В то же время не может приме­нить собственные желания к требованиям извне. Неуступчив. Пы­тается настаивать на своем. Эмоциональные реакции выразитель­ные. Лабильный. Мальчик склонен действовать импульсивно, под влиянием сиюминутных эмоций. Запас сведений недостаточный, не­устойчивый. Интересы игровые. Познавательные мотивы сформиро­ваны слабо. Мальчик имеет сформированное наглядно-действенное мышление. Работоспособность невысокая, неустойчивая, т. к. маль­чик пресыщаем, утомляем, а также несобран, отвлекаем. Плохо пе­реносит как физическую, так и эмоциональную нагрузку. (Опять об­ратите на это внимание: легко возбуждается.) Память в пределах нормы. Отмечается скрытое левшество. (Смотрите сколько: три года мальчиком занимались и ничего не видели!) Таким образом, ис­следование выявляет неустойчивость работоспособности и невысо­кий уровень в сочетании с признаками повышенной утомляемости, пресыщаемости. Непереносимость ребенком как физической нагруз­ки, так и эмоциональных впечатлений. Среди особенностей личности обращает на себя внимание следующее: упрямство, желание настоять на своем, подверженность эмоциональным вспышкам. Стремление быть в центре внимания, но неумение это реализовать конструк­тивными способами у мальчика с недостаточными умственными достижениями на момент исследования.

Вот такой ребенок. Мама хочет и может работать. Составляем программу, по которой мама работает. Если у вас есть какие-то во­просы по истории задайте. И попробуйте составить сами программу для этого ребенка.

Из зала: А сколько Вы уже с ним работаете?

С конца ноября, потом начала декабря. Там был перерыв -мама болела. Тяжелую операцию перенесла. В общем, практически это единственный ребенок, который у них теперь может быть. По­этому сейчас мама с папой вдвоем отчаянно за него борются. Воз­можности родить еще одного ребенка она не имеет. Ребенок очень хорошее впечатление производит. И он меняется в лучшую сторону. В настоящее время ребенок больше в лечении не нуждается.

Теперь к теории. Для детей характерно патологическое со­стояние, которое можно охарактеризовать как психический дизонтогенез. Одна из особенностей - он происходит неравномерно. С рез­кими колебаниями или количественными или качественными изме­нениями в переходные возрастные периоды. Такие переходные пе­риоды у детей вы знаете. Один период от 2 до 4 лет. Второй возрастной криз - от 6 до 8 лет. И третий возрастной криз. Криз от 12 до 18 лет. Пубертатный криз. Вот этот дизонтогенез является частью послеро­дового, постнатального дизонтогенеза и зависит в первую очередь от генетических, экзогенно-органических, микросоциальных и других видовых факторов. Добавляя к тому, что написано в книгах, можно сказать, что в основе этого дизонтогенеза лежат или могут лежать те

глубинные психоэмоциональные взаимоотношения матери и ребен­ка, которые являются составной частью нашей с вами работы по ме­тоду «терапия материнской любовью».

Существуют следующие типы психического дизонтогенеза: первый - ретардация. Что это такое? Это нарушение темпа и сроков психического развития. Вплоть до приостановки психического разви­тия на том или ином этапе онтогенеза. Ретардация может быть тоталь­ная, либо парциальная. Тотальная - когда идет остановка развития всех психических функций ребенка. Парциальная - когда может задержать­ся та или иная функция: моторика, речь, эмоциональная сфера.

Другим типом психического дизонтогенеза является асинхрония. Это искаженное, дисгармоничное психическое развитие. Когда одни функции развиваются с опережением, а другие функции за­держиваются в своем развитии.

Следующей особенностью дизонтогенеза детского возраста является высвобождение и фиксация более ранних онтогенетиче­ских форм нервно-психического реагирования. Характерны приме­ры, когда говорящий ребенок вдруг перестает говорить, исчезает фразовая речь. Опрятный ребенок теряет навыки опрятности и т. д. То есть в результате той или иной экзогенной или эндогенной пато­логии происходит как бы возврат на уже пройденные этапы онтоге­нетического формирования функции. Это бывает при шизофрении, при органике, реактивных состояниях.

Психопатологические расстройства, синдромы и симптомы, являясь продукцией мозга, делятся на продуктивные и негативные.

Продуктивные являются активной патологической продукцией мозга. К ним относятся галлюцинации, психомоторное возбуждение, мании, навязчивости и т. д.

Негативные расстройства - проявления выпадения тех или иных функций. Проявляются они падением энергетического потен­циала, депрессией, аутизмом, умственной отсталостью.

Что очень важно: мы не говорим о резко выраженных, бросаю­щихся в глаза негативных и продуктивных проявлениях. Надо учиты­вать характерные для младшего возраста редуцированные, негрубо выраженные негативные и продуктивных расстройства. Вот тогда, включая их в программу, мы достаточно быстро добиваемся положи­тельных результатов. Очень важно, составляя программу, оценивать состояние ребенка, помнить и знать периодизацию развития психо­-эмоциональной сферы психической функции детей. Классификаций несколько. Но наиболее известная в мире - это возрастная классифи­кация Пиаже. У нас в России наиболее адекватной является периоди­зация, изложенная Владимиром Викторовичем Ковалевым. Вот на ка­ком уровне идет реализация психопатологии в том или ином возрасте:

Первый период - от рождения до трех лет. Это синдромы ранней врожденной невропатии. Он характеризуется соматовегета-тивными расстройствами: повышенная общая вегетативная возбу­димость, нарушены: питание, сон, навыки опрятности и пр.,

Следующий период - от четырех до семи лет. Психомо­торный период реагирования. Здесь, как правило, возникают мотор­ные расстройства: гиперактивность и системные невротические и неврозоподобные двигательные расстройства, тики, гиперкинезы, заикания, мутизм.

По мере развития мозга ребенка, его психических функ­ций наступает следующий период, который начинается с шести-семи лет, - до десяти. Для этого периода характерны аффективные расстройства: дошкольные и ранние школьные страхи, психоэмо­циональная возбудимость, поведенческие реакции. То, о чем мы с вами уже говорили: настроение пониженное и т. д. Ребенок уже эмоционально, по мере развития эмоциональной сферы, реагирует на те внешние и внутренние трудности, с которыми он сталкивается.

И наконец, подростковый период: с одиннадцати-две­надцати лет до шестнадцати-семнадцати. Реагирование идет на уровне эмоционально-идеаторном. Высшие познавательные функ­ции достаточно созрели, поэтому идет реакция и личностная и эмо­циональная. Чаще всего в этом возрасте появляются навязчивости и другие расстройства. Психопатология совпадает с психопатологией взрослого возраста. Это для нас сейчас имеет меньшее значение. Па­тологические реакции пубертатного возраста, ситуационные реакции протеста, эмансипации. Это хорошо систематизировал А. Е. Личко: группирование, сверхценные, ипохондрические симптомы подростковые, дисморфофобии, анорексии, сверхценные влечения, интере­сы, философическая интоксикация и многое другое.

Приведу общепринятую классификацию психопатологических расстройств у детей:

1. Расстройства психомоторики

2. Расстройства влечений

3. Эмоциональные (аффективные) расстройства

4. Нарушения преимущественно чувственного (образного) по­знания

5. Нарушения преимущественно абстрактного познания

6. Интеллектуально-мнестические расстройства

7. Расстройства сознания

8. Негативно-дизонтогенетические синдромы

9. Продуктивно-дизонтогенетические синдромы

Остановимся на некоторых расстройствах, которые имеют наибольшее значение для нашего метода. Рассмотрим первую группу -расстройства психомоторики. Говоря о возможностях применения нашего метода, очень важно ориентироваться в выраженных или не­выраженных проявлениях кататонического возбуждения. В чем они проявляются: в бесцельной маятникообразной ходьбе, манежном бе­ге, в стереотипных подпрыгиваниях, хлопании в ладоши, выкриках, бесцельных звукосочетаниях, неологизмах и т. д. Импульсивные по­ступки по типу короткого замыкания, эхолалии, эхопраксии, неле­пые вычурные движения. Что еще очень важно: отсутствие содруже­ственных движений. Ребенок гримасничает, жмурится, морщит ло­бик. К вечеру, когда он устает, состояние психомоторного возбужде­ния резко увеличивается. И, наконец, нелепое потряхивание кистями, взмахивание ручками как крыльями, перебирание пальцами, подпры­гивание на носочках и т. д. То есть вы определяете вот в этом возбу­ждении наличие нелепых проявлений. Иногда в этом хаосе мы гово­рим о невротическом проявлении. А это в общем-то кататоническое возбуждение, которое требует уже действий, выходящих за рамки наших возможностей. Это требует специального внимания.

Кроме проявлений кататонического возбуждения есть проти­воположное состояние - это кататонический ступор. Он, как пра­вило, до трех лет встречается редко и основные его проявления воз­никают в возрасте от трех до пяти лет: кратковременное застывание в той или иной позе, частичный или полный мутизм, замедленность, скованность в движениях, медленно говорит, медленно жует, мед­ленно одевается. Может быть временный отказ от пищи, может быть задержка мочи и кала. В дальнейшем с возрастом идет появление и усиление активного или пассивного негативизма. Что характерно для маленьких детей - кататонический ступор очень часто переме­жается с состоянием кататонического возбуждения. Когда мы имеем дело с проявлением кататонического возбуждения, в первую очередь нам приходится думать о процессуальном заболевании, т. е. шизоф­рении; но внешние проявления часто бывают и при органических психозах, реактивных психозах. Однако кататоническое возбужде­ние и ступор - это психотический уровень реагирования. Нозологи­ческая принадлежность кататонического возбуждения не исключает использования нашего метода «терапия материнской любовью». Разница только в чем? Надо все-таки искать причину в глубинных психоэмоциональных связях с матерью. Если мы их находим, то ме­тод может и должен дать эффект. Если все наши усилия идут мимо, то, по всей вероятности, мы помочь не сможем. Но не забывайте, что в последние годы речь идет о возникновении и наличии врожденной шизофрении. Шизофрения это или нет? Трудно сказать, что это та­кое. Но с шизофреноподобной симптоматикой, с кататоническим воз­буждением и пр. мы встречаемся часто.

К этой же группе относятся и сложные по происхождению (по генезу) и по проявлениям навязчивости, или компульсии. Что такое навязчивость? Это психический или психомоторный феномен, воз­никающий независимо и вопреки желанию и воле больного, причем возникает непреодолимо и с большим постоянством. В детском воз­расте - это чаще всего невротические или навязчивые тики. К тикам относятся элементарные движения, склонные к повторению. Напри­мер, учащенные моргания, наморщивание лобика, нахмуривание бровей, поворачивание головы, подергивание плечами, облизывание или покусывание губ, поправление одежды, отбрасывание волос со лба, хмыканье и т. д. В чем их особенность? Они воспринимаются детьми как чуждые. Болезненные. Часто они трактуются как дурные привычки. На начальных этапах болезни они могут быть в то или иное время подавлены волевым усилием, т. е. ребенок может их сдержать. По физиологическому механизму эти двигательные мо­торные тики можно отнести к навязчивым движениям, которые свя­заны с возникновением чувства внутреннего напряжения, внутрен­ней тревогой, протопатическим страхом и другими так называемыми смутными ощущениями. Тут наши с вами возможности огромны. Лекарства мало помогают, но что-то сдерживают. А вот работа с ма­мой направлена на снятие эмоционального напряжения ребенка (ко­торое чаще всего связано с депривацией, которую надо найти, рас­крутить и т. д.), помогает преодолевать эти тики. У маленьких детей тики сопровождаются ощущением чуждости, но у самых маленьких детей чувства чуждости может и не быть. Особенно, если тики носят примитивный характер: моргание и т. д. К сожалению, тики иногда возникают до года. Но наиболее часто, как уже говорилось, - в воз­расте моторного реагирования, в возрасте от трех до семи лет, т. е. это моторный уровень эмоционального психического реагирования.

Навязчивые тики постепенно усложняются, фиксируются и переходят в навязчивые движения. Они могут из монокомпонентных становится многокомпонентными, т. е. не только жмурение, морга­ние, подергивание плечиком, но возникают довольно сложные ри­туалы и навязчивые действия, и само состояние приводящего к ним эмоционального напряжения может достигать фобического уровня. К навязчивым действиям относятся сложные нарушения, состоящие из разнообразных произвольных движений с тенденцией к повторе­нию этих движений и действий. Преодолимы они уже с трудом. Вы­полнение их на время освобождает больного от навязчивых страхов и опасений. Структура моторных нарушений усложняется и соеди­няются компоненты не только внутреннего напряжения, но уже час­тично ритуальных действий: если не сделаю, то произойдет то-то; если не сделаю, мама умрет; если не сделаю, мама не придет домой и т. д. Сложная и строгая последовательность этих действий выпол­няется обязательно: нельзя ребенка, младшего подростка заставить изменить систему навязчивых движений. Попробуйте как-нибудь: ему надо 25 раз подпрыгнуть, 23 раза не дают эффекта, надо именно 25 раз и т. д. Сложная и строгая последовательность действий при­водит к возникновению навязчивых ритуалов. То есть они становят­ся ритуальными действиями. У детей это проявляется, когда они моются, когда они одеваются, когда они ложатся спать и т. д. Чаще всего навязчивые действия встречаются при двух нозологиях: при неврозах навязчивых действий, неврозах навязчивых страхов и при шизофрении. И вот здесь трудна дифференциальная диагностика. Строится она на следующем: при неврозах прослеживается тенден­ция к усложнению, обрастанию дополнительными деталями, а при шизофрении - тенденция к регрессу: упрощаются, становятся более примитивными и т. д.

Иногда нам нужно проводить дифференциальную диагности­ку между невротическими и неврозоподобными навязчивыми дейст­виями, но вообще деление на невротические и неврозоподобные рас­стройства одними психиатрами принимается, другими отрицается. Тенденция выявления неврозоподобных расстройств началась с ра­бот Владимира Ковалева. Вот деление по Ковалеву: о неврозоподобной природе тиков и навязчивых действий говорит отсутствие аф­фективного компонента, т. е. эмоционального переживания и отсут­ствие чуждости этих явлений. Эти проявления при неврозоподобных состояниях более элементарны и монотонны, и в них определенно прослеживается монотонный ритм. Дети не пытаются их скрывать и бороться с ними: есть и есть. И что самое важное, очень часто тики и навязчивые действия сочетаются с проявлениями психорганического синдрома. К ним относятся заикание, энурез, психопатоподобные поведенческие проявления, синдром гиперактивности. Невротиче­ские навязчивости могут носить характер более или менее изолиро­ванный - в виде инкапсулированной системы ритуального действия, а проявления психоорганического синдрома нет. А вершиной гиперкинетической болезни является синдром Жиля де ля Туретта. Появ­ляется звуковое оформление, иногда неопределенные звуки, иногда мяуканье, хрюканье и т.д. Следующим этапом является появление охульных слов, непроизвольные ругательства, которые выскакивают из человека. И ничего не можешь сделать. Очень часто это сочетается с мощным гиперкинетическим синдромом. По литературным данным, в основе синдрома Жиля де ля Туретта может лежать шизофрения.

Очень важно нам с вами знать и уметь дифференцировать ти­ки и гиперкинезы с психомоторными, пароксизмальными расстрой­ствами, пароксизмально-судорожными расстройствами. Для паро­ксизма характерны следующие признаки: внезапность возникнове­ния и внезапность обрыва, прекращения. Второй признак - стереотипность пароксизма. И определенная периодичность. Итак, паро­ксизмы возникают и прекращаются внезапно, они носят стереотип­ный характер и подчиняются закону определенной периодичности. Во время пароксизма моторные нарушения автоматизированы, и, как правило, пароксизм протекает на фоне сумеречного состояния соз­нания и сопровождается последующей амнезией. Для маленьких де­тей они очень элементарные, чаще всего проявляются в форме оральных автоматизмов. К ним относятся кратковременные присту­пы глотательных, жевательных, сосательных движений, сопровож­дающиеся обильным слюнотечением. Проявляются чаще всего во сне или сумеречном состоянии сознания. Чем старше ребенок, тем больше усложняется пароксизм, и в более старшем возрасте, на фоне сумеречного изменения сознания появляются потирание рук, пританцовывание, бессвязное проговаривание слов, раздевание и т. д. А в школьном возрасте наблюдается дальнейшее усложнение паро­ксизмов, они становятся более грубыми, появляется агрессия, немо­тивированное нарушение поведения, амбулаторные автоматизмы. Это уход и бродяжничество. Подросток, живущий в Москве, вдруг обнаруживает себя на Дальнем Востоке: автоматически уехал из Москвы, совершал целую гамму направленных действий, а состоя­ние сознания оставалось у него сумрачное. Что еще характерно для детей - это большое включение в автоматизмы вегетативных рас­стройств. Многие детские психиатры знают, что иногда при эпилеп­сии единственным проявлением приступа являются боли в животе, рвота, иногда энурез и т. д. Ну, и по нозологии - это, в основном, эпилепсия, не надо ее пропускать. Из всех вариантов эпилепсии это более характерно для височной эпилепсии.

Принципиальное значение в детском возрасте имеют расстройства влечений. Что такое влечения? Это малоосознанные и даже неосознанные побуждения, физиологическую основу которых составляют инстинкты. Инстинкты так же, как влечения, бывают: повышенными, ослабленными, извращенными, импульсивными, т. е. непреодолимыми. Для детей характерно и чаще всего встречается расстройство влечения к пище, которое проявляется снижением ап­петита, избирательностью в еде, извращением пищевого рефлекса, а у самых маленьких - срыгиванием, рвотой. В методе есть фраза: «Ты хорошо кушаешь и поэтому быстро растешь и развиваешь­ся». При необходимости индивидуально включается и настройка на « определенный вид еды, пищевые продукты. Но бывает и повышение аппетита. Повышенное влечение к пище - для нас это имеет прин­ципиальное значение - происходит на фоне хронических, психотравмирующих переживаний. Насыщение или пресыщение на время как бы компенсирует отрицательные эмоциональные переживания, внутреннее напряжение: наелся - вроде бы отпустило. Вот вчера и позавчера я контактировал с подростком, у которого неудачная лю­бовь в четырнадцать лет. Мальчик эндокринный, но он не гипогенитальный эндокринопат, а наоборот, гипергенитальный, т. е. в четыр­надцать лет он уже зрелый мужчина с усами, нормально развитым половым органом и пр. Он учится в восьмом классе математической школы. Там двадцать парней и четыре девочки. На свое несчастье он влюбился в одноклассницу. А девочка незрелая, у нее очень жесткая, строгая мама. Начались всякие трудности. Вначале они говорили друг другу, что любят друг друга, а потом девочка сказала юноше, что она его не любит, и перестала с ним встречаться. Подросток дал тяжеленную реактивную депрессию, его пытались лечить амбулаторно, но встал вопрос о стационировании."Уговаривая его на лече­ние в больнице, я начал расхваливать отделение. Я иногда это де­лаю, ведь есть за что отделение похвалить-то. Он внимательно слу­шал, я спросил: «Алеша, у тебя есть по этому поводу вопросы?». И знаете, какой он вопрос задал, потрясающе: «А как там со жрат­вой?». Свое напряжение он глушит, и что совершенно характерно - глушит насыщением, едой.

Следующая группа влечений, кроме пищевых, - это сексуальные влечения. В чем у маленьких детей это проявляется? У маленьких де­тей это стереотипное манипулирование с половыми органами. Внешне ребенок краснеет, покрывается потом, шумно дышит - все как бывает при сексуальных эксцессах. В дошкольном возрасте, и особенно это характерно для детсадовских детей, существует тенденция показывать свои половые органы, рассматривать и трогать половые органы других детей, обнимать, целовать друг друга, прижиматься к ногам, к ягоди­цам взрослых и т. д. Есть целые детские сады, которые заражены все­ми этими сексуальными вещами. И как может быть иначе, если маль­чики и девочки лежат рядом в кроватках и не спят днем? Конечно, персонал в это время кушает, а дети лазают друг к другу. А потом их всех рассаживают на горшки: несмотря на пол, и мальчиков, и девочек рядом. Конечно, в детских садах ничего не учитывается.

Существуют еще и условно сексуальные действия. Когда вы сталкиваетесь с этим не забывайте, что причины надо искать очень глубоко в психологии материнских отношений. Это яктация - одно­образные раскачивания туловищем и головой. Лежит ребенок на по­душке и протирает себе до плеши головку. Или сидит и раскачивает­ся. К условно сексуальным действиям относится и энкопрез: не только пачкание штанишек, а при различных нозологиях то, о чем мы с вами говорили, - размазывание кала. К условно сексуальным действиям относится трихотиломания. Трихотиломания - это выдер­гивание волос. Бороться в подростковом возрасте невероятно слож­но, а при появлении в детском возрасте можно - по нашей методике. К сожалению, эти дети в первую очередь попадают к кожникам, к дерматологам. Их мажут различными мазями, а волосики не растут, Что характерно для трихотиломании, как ее можно заподозрить? Во-первых, очень своеобразное выщипывание волос. Это не тоталь­ное облысение, а гнездное. Во-вторых, часто выдергиваются не только волосы на голове, но выдергиваются брови, ресницы. В более старшем возрасте выдергиваются волосы в подмышках и на лобке. Характерно, что в начальный период ребенок испытывает сладостно болевое чувство, а затем все это становится автоматическим действием, навязчивым - он смотрит телевизор и в это время дерет свои волосы. Характерно, и это очень важно знать и прослеживать, что ребенок де­лает с волосом. Бывает просто так выдергивает и бросает волосы на пол, но, как правило, трихотиломанию мы относим к условно сексуаль­ным действиям. С волосом совершается определенный ритуал: от него откусывается луковица, им раздражаются губы, вызываются опреде­ленные сексуальные ощущения, затем волос проглатывается и у детей возникает явление гиперацидного гастрита. Вся слизистая желудка у них как бы утыкана волосиками, которые они проглотили.

Следующая группа. Агрессивно-садистическое поведение, кото­рое может проявляться с раннего возраста, особенно часто у маленьких детей в период возрастного криза от двух до четырех лет. Эти дети стремятся причинить физическую боль или нравственные страдания окружающим. При этом они испытывают определенное сексуальное удовольствие. Они получают удовольствие, когда ударяют мать, братьев, сестер. Любят смотреть, когда гибнут насекомые: бабочки, жуки, терзают животных. В дошкольном возрасте диапазон начинает расширяться. Дети активно изводят взрослых, мучают животных и стремятся совершить определенные негативные действия, вызывающие отвращение у взрослых, что взрослые не приемлют, от чего их тошнит и мутит. В школьном возрасте эти извращения становятся еще более грубыми. Начинают изводить больных, более слабых, мучают стари­ков, издеваются над близкими, сверстниками, проявляется тенденция клеветать на них. Иногда школьники убивают взрослых и т. д. Особен­но опасно то, что в подростковом возрасте агрессивно-садистическое поведение сочетается с возникновением агрессивно-садистических фантазий. К сожалению, сегодня достаточно вечером включить телеви­зор - и не найдете ни одного канала, где бы не убивали, не текла кровь, где не бьют и не насилуют. Чаще всего агрессивно-садистические дей­ствия свойственны мальчикам. Нозологически наиболее жестокие и извращенные формы наблюдаются при шизофрении. Они часто яв­ляются составной частью или предвестником гебоидной шизофрении, гебоидного синдрома, гебефрении. Но садистические действия наблю­даются и при формировании психопатии: особенно истероидные, воз­будимые, эксплозивные; при конституциональных, органических пси­хопатиях и при органических психопатоподобных состояниях.

К инстинктивной сфере относятся следующие проявления. Повышенный инстинкт самосохранения", дети боятся новизны, не­знакомых лиц, поэтому они как бы привержены рутине, трудно ме­няют ситуацию, привержены к заведенному порядку. Инстинкт са­мосохранения характерен для детей с врожденной невропатией, для детей с ранним детским аутизмом. Но встречаются и при шизофре­нии, при формирующихся психопатиях и т. д. При возникновении агрессивности мы как бы имеем сочетание - это опять для нас очень важно конституциональных особенностей личности и приобретен­ных ею свойств за счет социально-психологических факторов, в ча­стности при фрустрации и депривации.

В периоде упрямства - первом возрастном кризе от двух до четырех лет - возникают агрессивные вспышки. Дети неустойчивы, конфликтны, упрямы, отказываются от еды и других необходимых действий. При патологически протекающем периоде упрямства ста­новятся очень агрессивными по отношению к матери и близким.

Ну, и в заключение, особая форма, встречающаяся у детей, -импульсивное влечение. У детей, старших детей - это влечение к ог­ню (пиромания), к бродяжничеству (дромомания) и воровству (клеп­томания). Мы очень часто не учитываем, что это влечение, и начи­наем применять меры социального воздействия.

Лекция 10

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЛЕКЦИЯ. ПОНЯТИЕ И СОДЕРЖАНИЕ МАТЕРИНСКОЙ ЛЮБВИ

Еще один очень интересный ребенок.

Мальчику восемь с половиной лет, зовут его Даниил. Он из маленького северного города. Жалобы: эмоциональная лабильность, изменчивость поведения: то ласковый, то агрессивный; неприятные ощущения в теле, которые он описывает так: «Тошнит в глазах, тошнит в писе». И тошнит когда он смотрит на определенные продукты, особенно сладкие: варенье, сгущенку. Очень тревожный. В состоянии стресса у него синеют губы, он белеет, замирает, по­том долго возвращается к ситуации, которая заставила его так волноваться. Когда он засыпает или просто закрывает глаза, у него появляется ощущение полета по комнате или ощущение вращения ног. Алгические синдромы: головные боли, боли в глазах, в ногах. Бо­ли в ногах усиливаются при зевании. Когда у него «тошнит в писе», он сильно напрягает мышцы живота. Боль в гортани, которая от­дает в плечи и в бок.

История семьи, история жизни. Маме 46 лет, мама с высшим образованием, педагог. Один раз обращалась к психиатру по поводу чувства нехватки воздуха. Папе 45 лет, он физик-атомщик. Есть брат, сводный по маме, от первого брака, ему 24 года, студент. Восьмая беременность, все предыдущие закончились выкидышами. Эта беременность протекала с токсикозом, отеками. На шестом месяце беременности папа стал отлучаться из дома и выпивать. Мама очень расстраивалась и думала, что не стоит ребенка остав­лять, лучше бы он умер. Но ничего не сделала, мысли эти постепен­но прошли. Роды: отошли воды, схваток не было. В роддом везли по очень тряской дороге. Схваток все еще не было. В роддоме роды стали вызывать. Вручную раскрывали шейку матки, потому что, как сказали доктора, мама не была подготовлена. Потом у врача лопнуло терпение и со словами «О ребенке уже и думать нечего, тебя бы спасти», врач вышел звать подмогу. Акушерка со словами «Давай быстренько, пока его нет» что-то сделала, повернула рукой головку ребенка, и начались потуги. (Потрясающе! Наверное, было лицевое предлежание.)

Через десять минут родился мальчик, вес 3200, рост 50 см. Несколько минут не кричал. Маме, когда она первый раз увидела сына, бросился в глаза синий шрам. Оказалось, что это след от пу­повины, он был от глаза до противоположного виска, и вся головка была как бы расцарапана ногтями (так расширяли шейку матки).

Из зала: Если была странгуляция, то не было ли асфиксии в родах?

Могла быть, он лбом прижимал пуповину, у него лицевое предлежание было. По крайней мере, если акушерка развернула ре­бенка и за десять минут мать родила, то, вероятно, она сделала то, что врач не умел или не сообразил. Надо думать, что выраженной асфиксии не было, потому что в первый же день он был приложен к груди и с удовольствием воспользовался этим предложением. Ребе­нок выписан из роддома в срок.

Основные события его жизни. В три месяца подрезали корот­кую уздечку языка. В шесть месяцев сел, стал проситься на горшок. Спал беспокойно. В одиннадцать месяцев стал ходить, опираясь на носочки. С восьми месяцев он стал ночью часто вставать: просто тихо встает, держится за решетку кроватки, долго смотрит пе­ред собой. Мама укладывает его, но через час-другой он снова под­нимается. сидит, раскачивается, поет песенку или сосет палец. Сосал палец часто, соску отвергал. Сосредоточенно изучал игруш­ки. Охотно шел на руки ко всем: и к своим, и к чужим. В одинна­дцать месяцев заболел ангиной и отитом на фоне фебрильных судо­рог. Наблюдалась аллергическая реакция на пенициллин и гентамицин. Стал сосать соску, но предпочитал все-таки палец. Больше времени стал уделять изучению игрушек. После года мог долго обходиться без общества и тихо играть сам. Ходил, опираясь на носочки, раскачивался и пел песенки, при этом постукивал затылком о спинку кровати. Эта привычка по­стукивать затылком о спинку кровати у него сохраняется до сих пор. В год и два месяца - пневмония повторно, фебрильные судоро­ги. Обратились к невропатологу, стали наблюдаться. Сделали эн­цефалограмму, которая выявила пароксизмальную активность на функциональные нагрузки. Спит беспокойно, стонет, вздрагивает.

В два года и один месяц в деревне соседская девочка двух лет упорно отнимала у него игрушки. Он сначала плакал, переживал, потом встал на носочки, расширил глаза, вытянул лицо, подвернул язык под нижнюю губу и понесся на врага. С тех пор повторял это много раз, и соседские дети, увидев эту мимику, подвернутый язык, уже знали, что будет, и разбегались.

В два с половиной года пошел в детский сад. Там играл дос­таточно мирно, но очень уставал. В саду был до двух часов дня, по­том его мама забирала, отвозила домой. Он тут же укладывался спать и до шести часов спал. Воспитатели отмечали, что мальчик грустный, вялый, старается уединиться.

Следующее лето в деревне. Возраст - три года. Мама беседует о стрекозе, которая сидит на цветке. После беседы мальчик поймал стрекозу и раздавил ее. Мама провела воспитательную беседу, что нехорошо обижать маленьких стрекоз, но беседа не произвела ни­какого впечатления: и дальше давил стрекоз, гусениц. Был возбуди­мым и раздражительным.

Три с половиной года. Дома. Неожиданно открылся лифт, из него гавкнула большая собака и чуть не укусила мальчика. С тех пор боится собак. После этой встречи с собакой несколько часов не раз­говаривал ни с кем и долго спал. По-прежнему его любимое занятие -раскачиваясь на диване, биться головой о спинку. При этом может мычать какие-то песенки. Любит собирать пазлы, строить из «Ле-го» какие-то замысловатые конструкции. Для себя рисует длинные железнодорожные пути, спирали, лабиринты. Предпочитает один цвет, как правило, темно-синий или черный. Окулист выписал очки -гиперметропия. Логопед поставил диагноз: сложная функциональ­ная дислалия. Но при этом он быстро запомнил все буквы и почти самостоятельно к четырем годам научился читать.

С четырех лет посещал класс развития дошкольников. Мате­риал усваивал хорошо, с детьми играл, но быстро уставал. Форма отдыха - биться о диван затылком. Задает взрослым много вопро­сов. Иногда после игры с детьми или прогулок очень возбуждается и даже родителей прогоняет со словами: «Я не хочу вас видеть, уйди­те». Когда все уходят, он долго бьется о спинку дивана, потом засы­пает или приходит к родителям с пальцем во рту. Очень не любит, когда его гладят по голове, поруке. Отводит мамину руку и говорит: «Не надо, не хочу». Сам может долго гладить маму или папу.

Пять лет. Много читает, мечтает о школе, часто грустит. Погладить себя не дает. Иногда разговаривает во сне. Соседка ска­зала, если мальчик будет биться головой о диван, она ему уши ото­рвет. Мальчик испугался, два месяца, сдерживал себя. Заболел грип­пом, и все началось опять.

В шесть лет пошел в первый класс. Очень строгая учительница. Возник страх что-то забыть или опоздать в школу. До школы три ми­нуты ходьбы. Мальчик встает за полтора часа, около часа бьется го­ловой о спинку дивана, потом за полчаса выходит в школу, по нескольку раз проверяя, не забыл ли что-нибудь. Тревожный. Появились боли в глазах, боли в ногах и последний месяц ощущение, что «тошнит в писе».

Недавно был эпизод - вспышка агрессии в отношении мамы. Он, глядя ей в глаза, прямо в лицо кинул карандаш. Минут через де­сять отошел и очень переживал, что так случилось. Иногда он ле­пит человечка и стеклом распиливает его на части. Год назад мама заметила, что он давит пальцами рыбок в аквариуме и кормит эти­ми кусочками других рыбок. Очень любит строить из разных конст­рукторов, из «Лего». На бумаге рисует планы различных деталей, лабораторий. Любит рассказывать о своих изобретениях и чтобы его внимательно слушали. В школе боится учительницу, но любит ее, и недавно сказал родителям, что она умнее их, она больше знает.

Мальчика привезли на консультацию в б-ю детскую больницу.

Ему предложили стационар, мама отказалась. В два года лежал в больнице в соматическом отделении по поводу бронхопневмонии. В психиатрических стационарах он не лежал. Из лекарств получал сонапакс, амитриптилин, на ночь лепонекс. Состояние ненадолго улучшалось, потом опять все возобновилось.

Статус: Выглядит на восемь лет. Нежный, худенький, похож на маму. Есть признаки вегетативной дисфункции. Контакту дос­тупен. На вопросы отвечает охотно. Жалуется на боль в глазах, «тошноту в писе». Отмечается задержка стула, снижен аппетит. Эмоционально маловыразителен. Хорошее настроение бывает ред­ко. Отмечаются трудности засыпания, устрашающие сновидения. Часто ссорится с родителями и считает себя виноватым. Может ударить, если сильно зол.

Консультирован на кафедре детско-подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Поставлен предваритель­ны диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпи­зод, средней степени с соматическими симптомами у акцентуиро­ванной личности. Мама отказалась от госпитализации. Перед самым отъездом пришла ко мне.

Часто приходят, когда уже поздно. Еще раз прошу обратить внимание на одну его особенность. Он сладкого не ест. Яблоки еще как-то ест, но когда он видит сгущенку, варенье, ему становится плохо. До сих пор никто не удосужился посмотреть у него в крови сахар. Окулист выявил изменения, динамика какая-то есть. На энце­фалограмме тоже динамика положительная, но были патологические изменения в правой височной доле.

Теперь о методе. Вы знаете, мама берет лист бумаги и пишет все жалобы. Это очень важно. Мама берет тетрадку, и вы можете попросить ее описать жизнь ребенка. Она сделает это в спокойной обстановке, и описание будет гораздо полнее и интереснее.

Из зала: Он любит смотреть ужасы по телевизору?

Телевидение как-то в его жизни большого значения не име­ло. Он больше любит оставаться один. От людей он быстро устает. Обратите внимание на высокую истощаемость, сенестопатические нарушения. Мы так и не смогли разобраться, что это такое «тошнит писю». И мама не смогла нам помочь разобраться. Важно отметить что, когда мы проводим суггестию с маленькими детьми, то надо использовать терминологию, которая принята в семье. Поэтому мы в программу ввели «тошноту писи», хотя и не до конца понимаем, что это такое.

Из зала: Был эпизод, когда папа запил. А как сейчас у мальчи­ка отношения с папой, все хорошо?

Тут совсем другая ситуация. Все хорошо, но папа с мальчи­ком почти не общается. Папа живет в семье, но эмоционального об­щения мало. Папа как-то неловко себя чувствует. Пару раз взял его с собой в гараж. Мальчик там что-то не то сделал, папа его обругал и больше не брал.

Однажды у него возникло состояние полового возбуждения (8,5 лет), он привлек внимание мамы на это состояние, сказал: «Ма­ма, посмотри какая пися».

Из зала: Мама ласковая? Брала его в детстве на руки? Откуда это раскачивание?

Мама хорошая, внимательная. Она его качала таким образом. По всей вероятности отсюда фиксация пошла. Когда мы ее спросили, как она себя чувствовала после родов, ответила, что очень устала, и эта усталость очень долго не проходила. Переживания, наверное, бы­ли связаны с папой - он не травмировал ее, просто тихо пил.

С этим мальчиком все сложно. Нозологически диагноз не был уточнен, больше дается симптоматическая классификация. Под эту классификацию можно подогнать любого, в том числе этого ребен­ка. Но понятнее, что это такое, не становится. Тут целый набор па­тологии: и какие-то агрессивные комплексы, и ретардация, и аффек­тация, влечение - сосание пальца, и пр. Агрессия, жестокость: он терзает, уничтожает насекомых. И астения, глубинная психосомати­ческая астения. Он устает на занятиях и не дает себя трогать. А сам ласкается. Есть какая-то повышенная, извращенная кожная чувстви­тельность. Голова: у него болит что-то там внутри - «тошнит голо­ву». Все тошнит: и глаза, и голову, и писю. Но на истерию не похо­же. Явное нарушение сахарного обмена. Уж очень всего много.

У него есть много моментов, которые невропатологи описы­вают как вертебробазилярную недостаточность: и тошнота, и голо­вокружение, и рисунки в темном цвете, и череп с усиленным веноз­ным рисунком.

Из зала: Со школой справляется?

Но с особенностями: учительницу любит больше, чем маму с папой потому, что «она умнее», в ребятах в классе он не нуждает­ся. А с братом отношения хорошие, потому что он живет отдельно - брат сводный.

Из зала: Сколько лет папе, есть ли у него еще дети?

Папе сорок пять лет, первый раз женат, других детей у него нет. У мамы есть - от первого брака.

Из зала: А медикаментозное лечение?

Медикаментозное лечение особого эффекта не дало. Асте­ния еще больше усилилась. Его вели как депрессивного больного. Из зала: А психолог смотрел, там нет вычурности поведения?

Вычурность и манерность определяет психиатр, а вот осо­бенности мышления - тут без психолога трудно. Из зала: А психиатры смотрели его?

Психиатры его смотрели и многократно. Я вам могу зачи­тать, что написал один психиатр, фамилию называть не буду: «Кон­такту доступен, на вопросы отвечает охотно, жалуется на боли в глазах, «тошноту в глазах и писе», на задержку стула, снижение аппетита. Эмоционально маловыразителен, настроение снижено, хорошее настроение бывает редко. Отмечает трудности засыпа­ния, устрашающие сновидения. Часто ссорится с родителями и считает себя виноватым. Может ударить, если сильно зол».

Заключение: депрессивное состояние у ребенка с шизоидными личностными чертами.

Когда они привезли это заключение домой, то на месте туг же поставили диагноз - шизофрения. И практически по месту житель­ства он идет как шизофреник.

Из зала: А как расценили ночные вскакивания в раннем дет­ском возрасте? Наговаривал что-то во сне, бормотал, напевал. И в височной области изменения на энцефалограмме?

На энцефалограмме пароксизмальная активность в ответ на гипервентиляцию, без указания очага. И диффузные изменения, как в большинстве заключений пишут. Делали компьютерное обследо­вание на Севере, но никаких изменений не нашли. И, конечно, он агрессивный, возбудимый, истощаемый. Там, как мы говорим, и ме­талл и стекло.

Из зала: Симптоматика укладывается в эпилептоидный тип: взрывчатый, агрессивный, причем с последующим раскаянием. Это характерно для эпилептоида. У него были в детстве моменты, когда он вставал, держась за спинку кровати, его надо было разбудить и заново положить спать?

Для маленького трудно сказать, но похоже. С другой сторо­ны, он ласковый.

Из зала: А эпилептоиды бывают ласковые.

Он может быть и такой и сякой. И жестокий: как он уничто­жает все живое, слабое вокруг.

Из зала: Может быть, обратить внимание на возможную орга­нику? А с другой стороны, у него есть возможность высокого саха­ра. Может быть и ретинопатия диабетическая. Что у него с глазами?

Гиперметропия, со слов мамы. И на дне извилистые сосуды, какие-то легкие гипертензионные явления.

Из зала: Сосуды мозга тоже могут быть изменены.

На всякий случай, не надо сбрасывать то, что он живет в районе Кольской атомной станции. Мне как-то довелось работать в Чернобыльской зоне, смотреть там детей. Чего только нет у этих детей: и такая же астения, гиперчувствительность, истощаемость, и физические нарушения. А еще и особенности полярного климата?

Темнота, вечная мерзлота... Кольский полуостров требует особых условий, привыкать надо.

Мы вам сейчас изложим программу и посмотрите, как этому ребенку мы начали помогать. Мама начала работать. Мы ее на это тщательно настраивали. Она сначала не понимала никак, потом мы ее настроили, обучили.

Пробуем составить программу для этого ребенка. Начнем с самого начала, повторенье - мать учения:

IV.4 Особенности опробования тормозов в поездах повышенного веса и длины

Translate into English in written form. Существует профессиональная ответственность или профессиональная этика ученого, которую некоторые исследователи называют внутренней этикой науки

V ОСОБЕННОСТИ ОБСЛУЖИВАНИЯ И УПРАВЛЕНИЯ ТОРМОЗАМИ В ЗИМНИХ УСЛОВИЯХ

V2:Тема 1.5 Кости кисти, их соединения. Особенности строения кисти человека. Тазовая кость. Таз в целом. Рентгеноанатомия и развитие скелета верхней конечности и таза.

V2:Тема 1.6 Кости свободной нижней конечности, их соединения. Особенности строения стопы человека. Рентгенанатомия и развитие скелета нижней конечности.