Выбор читателей
Популярные статьи
Очаговые (узловые) образования в щитовидной железе встречаются очень часто. Это патология настолько распространена, что иногда ее рассматривают как вариант нормы. Но такой взгляд на узлы тиреоидной ткани все-таки неоправдан. Иногда очаговые образования могут существенно снизить общее здоровье и даже стать причиной гибели пациента. Какие узлы особенно опасны? Наибольшую угрозу для пациента представляют:
Онкологический процесс в щитовидной железе – это наиболее распространенный рак эндокринного органа. Опухоль чаще всего представляет из себя одиночный узел небольшого размера (до 1,5 см). Считается, что из всех очаговых образований в тиреоидной ткани около 5–10% являются злокачественными. Вероятность онкологии зависит от многих факторов.
Повышают риск злокачественного процесса в железе:
Рак щитовидки подразделяют на высоко и низкодифференцированный. Прогноз для жизни пациента зависит от формы и стадии злокачественной опухоли. Если новообразование достаточно агрессивное, быстро растет и уже дало метастазы в отдаленные органы, то исход заболевания может быть неблагоприятным. Даже если операция будет успешной, в 7% случаев регистрируется гибель больного в период реабилитации, в 20% – рецидив злокачественной опухоли.
Наиболее подозрительны:
Во время ультразвукового обследования злокачественный узел имеет неровный контур, гипоэхогенную структуру, повышенное кровоснабжение.
Опухоль из тиреоцитов может быть доброкачественной. Даже в этом случае она опасна для пациента. Узел в щитовидной железе считают аденомой, если гистологически он состоит из A и B клеток. Такое новообразование может сопровождаться повышенной тиреоидной функцией (тиреотоксикозом). В этом случае заболевание классифицируют как болезнь Пламмера. Токсическая аденома может приводить к развитию тяжелых осложнений и гибели.
Проявления тиреотоксикоза:
Пациенты с болезнью Пламмера могут умереть из-за острой сердечной недостаточности. Это заболевание особенно опасно для пожилых больных. В возрасте после 60 лет обычно уже имеются атеросклеротические бляшки в коронарных артериях. Сочетание ишемии миокарда и повышенной функции щитовидной железы крайне неблагоприятно.
Тиреотоксикоз может развиться и при длительно существующем многоузловом зобе. Такое заболевание обычно встречается в регионах с дефицитом йода в воде, воздухе, почве. У населения в таких неблагоприятных условиях развиваются эндемические заболевания щитовидной железы. С годами участки тиреоидной ткани обретают автономию от влияния гипоталамо-гипофизарной системы.
Любое крупное узловое образование в щитовидной железе может приводить к нарушениям самочувствия пациента. Опухоли более 40 мм в диаметре также иногда являются причиной нарушений функций дыхания, питания, кровообращения.
Вероятность механического сдавления окружающих тканей зависит от многих причин. Наибольшую роль играет индивидуальное анатомическое строение. Чем ближе узел расположен к сосудам и органам шеи, тем больше риск компрессии.
Крупные узлы нарушают работу:
Сдавление трахеи наблюдается сравнительно редко. Пациенты с таким осложнением отмечают удушье. Чувство нехватки воздуха может усиливаться в некоторых позах. Так, обычно тяжелее дышать в положении лежа на спине.
Компрессия пищевода проявляется нарушениями функции глотания. Пациент может жаловаться на ощущение «кома» в горле во время еды. Особенно трудно бывает проглотить твердую пищу.
Механическое давление на сосуды шеи приводит к нарушению тока крови и лимфы. У больных может быть гиперемия и отечность лица. В тяжелых случаях, если страдают артерии, наблюдаются эпизоды потери сознания и головокружение.
Крупные узлы могут нарушать работу нервной ткани. Это осложнение более характерно для злокачественных новообразований. Сдавление возвратных нервов приводит к осиплости и нарушению глотания (чаще развивается односторонний паралич).
Узловой загрудинный зоб отличается нестандартным расположением. Обычно вся ткань щитовидной железы находится выше грудины под мягкими тканями. В типичных случаях даже большой зоб минимально влияет на дыхание и проглатывание пищи. Если же над щитовидкой расположена костная ткань, то уже небольшой узел может сопровождаться симптомами механической компрессии.
Узлы от 10 мм и выше проявляются:
Узлы в загрудинном зобе опасны и из-за того, что их сложнее обнаружить. Простой осмотр у врача чаще всего не выявляет эту патологию. Для диагностики нужно ультразвуковое исследование, радиоизотопное сканирование, томография или рентгенография с барием.
Выявить очаговые образования в щитовидной железе может врач ультразвуковой диагностики, эндокринолог, терапевт и т. д. В настоящее время большинство узлов находят случайно, то есть во время профилактических осмотров.
Стандартным методом для выявления новообразований в тиреоидной ткани считают ультразвуковую диагностику. УЗИ назначают тем, кто имеет высокий риск по заболеваниям щитовидной железы. Также исследование показано всем пациентам с обнаруженным при осмотре узлом.
Новообразование можно выявить и с помощью других методик. Так, магнитно-резонансная или компьютерная томография чрезвычайно эффективны в этом отношении. Но эти дорогие диагностические технологии обычно не нужны.
Найти узел в щитовидке и оценить его функции помогает сцинтиграфия. Радиоизотопное сканирование проводится только в специально оборудованных центрах. К сожалению, эта диагностика доступна не во всех регионах России.
Сцинтиграфия может выявить:
«Горячие» и «теплые» новообразования активно функционируют. Они захватывают много йода и производят максимум гормонов. Так обычно проявляют себя токсическая аденома и функционально автономные узлы.
«Холодные» опухоли вообще не участвуют в производстве тиреоидных гормонов. Иногда такую картину дает онкологическое новообразование. Кроме того, так проявляется истинная киста щитовидной железы.
Проверить клеточный состав узлов щитовидной железы можно во время пункционной биопсии. Цитологическое исследование рекомендуется всем пациентам очаговыми новообразованиями от 10 мм в диаметре. Пункция позволяет определить дальнейшую тактику.
Лечение узлов щитовидной железы включает наблюдение, консервативную терапию и оперативное вмешательство.
В медицинской практике встречаются случаи, когда диагностирован узел на щитовидной железе при нормальных гормонах. Болезни эндокринной железы с каждым годом встречаются все чаще. Недостаток йода в организме – основная причина проявления патологии. Самым распространенным признаком заболевания считается узел в щитовидной железе. Нарушения в щитовидке протекают в начальной стадии скрытно, бессимптомно. Не наблюдается изменение количества гормонов, которое является характерным признаком разрушений, происходящих в клетках железы.
При возникновении проблем с работой ЩЖ происходит перерождение клеток тканей, сопровождающееся появлением узловых образований. Уровень гормонов изменяется не всегда. Эндокринологи проводят уточняющие обследования больного, выявляют отклонения для постановки точного диагноза. Они проводят исследования, даже если уровень соответствует норме, не характеризует клиническую картину недуга.
Врачи понимают, что узлы могут перейти в онкологическое течение.
Увеличение и разрастание узлов по тканям щитовидки необязательно сопровождается повышением или снижением уровня гормонов.
Когда анализы остаются в норме, внешних признаков патологии нет, врач проверяет наличие других симптомов:
Узлы портят внешний вид пациента. Жалоб у больного нет, гормоны неизменены, но болезнь развивается, причем часто очень активно. Обследование проводят всестороннее, изучают признаки.
Диагностика начинается с беседы, с расспроса характеристики изменений в организме, ощущений пациента.
На онкологический характер укажут специфические симптомы:
Эндокринолог с большим вниманием относится к проблемам, если у больных наблюдаются особенности:
Проверить узлы можно при проведении УЗИ. Врач определит, нужно ли вмешиваться, начинать лечебное воздействие на орган. Даже маленькие узлы при нормальном фоне гормонального уровня могут привести к тяжелым последствиям. Если они достигают размеров свыше 3 см, требуется помощь. Специалисты уверены, что в любом случае при появлении отклонений в функционировании работы щитовидки, начинается все со сдачи анализов.
Требуется проверить результаты следующих показателей:
Гормоны выполняют различные задачи.
ТТГ стимулируют выработку Т 3, Т 4. Т- третий активизирует обмен веществ и кислородное поглощение тканями. Т 4 регулирует обменные процессы. Отклонения от нормы подтверждают появление в организме различных болезней.
Современные методы диагностики помогут выявить заболевание, даже при норме.
Лечение зависит от вида узла.
Щитовидная железа – один из самых важных органов человека, отвечающий за слаженную работу всей системы и внутренних процессов.
Узлы на щитовидной железе – сигнал, который требует срочного обращения к врачу. Анализы могут показать норму гормонов, но это не должно останавливать пациента и завершить диагностические мероприятия, не отказываясь от полного обследования у специалиста.
В США пальпируемые узлы выявляются примерно у 4% взрослого населения (у женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин). Среди маленьких детей распространенность узлов щитовидной железы составляет менее 1%, среди детей в возрасте 11-18 лет - 1,5%, а среди людей старше 60 лет - примерно 5%. УЗИ выявляет такие узлы гораздо чаще - почти у 50% здоровых людей, особенно у женщин среднего и пожилого возраста.
Общая частота рака щитовидной железы относительно невелика - примерно 7,5 новых случаев на 100 000 населения в год. В 2004 г. в США было зарегистрировано около 24 000 новых случаев. Таким образом, подавляющее большинство (95%) узлов щитовидной железы - доброкачественные. Для того чтобы отличить их от злокачественных, необходимы надежные и в то же время недорогие методы. В 95% случаев рак щитовидной железы проявляется узлом или опухолью на шее. Иногда, особенно у детей, первым его проявлением является увеличение шейных лимфоузлов, хотя при тщательном пальпировании все же можно найти маленький узелок в щитовидной железе. Отдаленные метастазы в легких или костях при первом обращении больных обнаруживаются достаточно редко.
Целенаправленно пальпируемые узлы в щитовидной железе можно обнаружить у 5-10% людей. При УЗИ узлы в щитовидной железе находят до 60 лет у 25% случайно обследованных, а после 60 лет - у40%. При этом 3/4 узлов бывает размером менее Юммитолько 7% - более 20 мм, а соотношение женщин и мужчин составляет 1,4:1. При аутопсии в 50% случаев находят узлы в щитовидной железе у лиц, которым прижизненно этот диагноз не ставили, причём у 35% они были диаметром более 2 см в диаметре, т.е. потенциально пальпируемые.
Обсуждая проблему йодного дефицита, мы отметили, что в нашей стране он распространён повсеместно. Как вы помните, на фоне йодного дефицита щитовидная железа может изменяться: размеры её увеличиваются - развивается зоб; структура может становиться неоднородной: формируются узлы. Действительно, в эндемичных по йодному дефициту областях узловые изменения щитовидной железы обнаруживаются чаще, чем в регионах, где йодное обеспечение достаточное.
Любые изменения щитовидной железы, связанные с йодным дефицитом, чаще наблюдаются у женщин. Соответственно, и узлы щитовидной железы мы обнаруживаем преимущественно у женщин, хотя, конечно, у мужчин и даже у детей тоже бывает узловой зоб.
Количество образований щитовидной железы увеличивается с возрастом.
Помимо районов с йодным дефицитом, узловой зоб наблюдается в зонах, подвергшихся йонизирующему излучению.
Обнаружение узлов зависит от метода обследования. При пальпации щитовидной железы узлы выявляются в 4-7%, при УЗИ щитовидной железы - в 30-70%, а при аутопсии (гистологическом исследовании железы) - в 50% случаев. То есть получается, что у половины человечества в щитовидной железе есть узловые образования.
Узлы щитовидной железы -очень частое явление. Однако большинство из них (более 90%) -доброкачественные.
Возникает закономерный вопрос: если узлы щитовидной железы обнаруживаются у половины человечества, надо ли считать их патологическими образованиями? Может быть, узловой зоб - это вариант нормы? Ответ: и да, и нет.
Дело в том, что узел узлу рознь.
Настало время поговорить о терминах. Что принято называть узлом щитовидной железы?
Узел щитовидной железы - уплотнение, обнаруженное при пальпации (прощупывании), или образование от 10 мм и более, выявленное при УЗИ.
Выявленные при УЗИ образования, не достигающие 10 мм, узлами называть не принято. Т.е. когда врач использует термин «узел», предполагается, что этот узел врач прощупал рукой и/или выявил при УЗИ фокальное образование не менее 1 см.
Количество, форма и размеры узлов бывают разные. Иногда это единичный (солитарный) узел, а иногда в железе имеется много фокальных образований, некоторые имеют размеры узлов, а некоторые до узлов «не доросли». Узлы бывают округлые, удлинённые или неправильной формы. Размеры их варьируются от крошечных фокальных образований размером 1-2 мм до огромных узлов, достигающих 10 см и более. В зависимости от индивидуальных особенностей строения шеи узлы могут быть хорошо заметны при осмотре, а могут располагаться низко (загрудинно), оставаясь внешне незаметными.
Если в железе один узел, принято говорить об узловом зобе; если два узла и более - о многоузловом зобе.
Главное, что надо знать о каждом узле щитовидной железы, - доброкачественный он или злокачественный. Этот вопрос более всего волнует врачей и, конечно, пациентов.
Выявление узловых образований щитовидной железы всегда вызывает тревогу у пациентов. Сразу возникает масса вопросов, адресованных врачу. Вот некоторые из них:
Вопрос : Как определяется качество узла?
Ответ : По результатам биопсии.
Вопрос : Можно ли при УЗИ выявить «плохой» узел?
Ответ : При УЗИ можно определить некоторые косвенные признаки недоброкачественности узла, но точно ответит на этот вопрос только биопсия.
Вопрос : Какие анализы надо сдать, если обнаружен узел щитовидной железы?
Ответ : Как правило, достаточно двух анализов - на ТТГ и на кальцитонин.
Вопрос : Есть ли анализы, позволяющие обнаружить маркеры перерождения клеток щитовидной железы в злокачественную опухоль?
Ответ : Исследование кальцитонина позволяет определить один из видов рака щитовидной железы - медуллярный.
Вопрос : О чём говорят результаты ТТГ при узловом зобе?
Ответ : ТТГ, как обычно, сообщает о функции железы.
Чтобы ответить на все ваши вопросы, врачу потребуется 10-15 минут. Не получив ответы, встревоженный пациент начнёт самостоятельные поиски в Интернете, будет собирать мнения родных и знакомых, отчаявшись, пойдёт к гомеопатам, целителям, экстрасенсам. В итоге драгоценное время будет упущено, необходимое обследование и лечение запоздает. Прогноз при этом может из благоприятного стать неблагоприятным.
Морфологическая классификация опухолей щитовидной железы
Боль может возникать только при кровоизлиянии в узел.
Узлы в щитовидной железе обычно обнаруживают у женщин, но у мужчин вероятность их злокачественности выше. Очень важно уточнять, было ли облучение области шеи в детстве. Если в семье встречался рак щитовидной железы или наследственная медуллярная карцинома, не исключено, что у обследуемого больного может быть МЭН-2.
Можно указать признаки потенциальной злокачественности узла щитовидной железы:
К ним относятся очаги хронического тиреоидита, многоузловой зоб, кисты щитовидной или околощитовидных желез и остатка язычно-щитовидного протока, а также имитирующая узел гипертрофия одной доли железы (обычно правой) при агенезии другой (левой). Наконец, узел может представлять собой участок доброкачественной гиперплазии и неоплазии, включая аденому из фолликулярных клеток и клеток Гюртле (оксифильная аденома). К редким доброкачественным образованиям в щитовидной железе относятся тератомы, липомы и гемангиомы.
Если узел диаметром более 1 см, проводят тонкоигольную его биопсию.
При биопсии могут быть обнаружены:
Исследование тиреоглобулина не позволяет дифференцировать злокачественный узел от доброкачественного, так как его содержание повышено при целом ряде болезней щитовидной железы.
УЗИ щитовидной железы позволяет неинвазивно дифференцировать кисту от солидного образования. Его также используют для контроля проведения тонкоигольной биопсии, особенно при небольших размерах узла, диаметром вплоть до 0,2 мм. Для злокачественного узла характерны ультразвуковые признаки - гипоэхогенность, участки кальцификации и васкуляризация узла.
Тонкоигольная биопсия относится к наиболее важным диагностическим процедурам. Она заключается во взятии клеток узла через тонкую иглу (диаметром 0,10-0,15 мм). Её рекомендуют проводить при солидных узлах размером более 1 см, а при смешанных кистозно-солидных узлах размером более 2 см - как из области кисты, так и из солидной части узла. Результаты тонкоигольной биопсии разделяются на четыре категории:
При плановом использовании тонкоигольной биопсии частота оперативного лечения узлов снижается на 40%.
Анамнез
Семейный анамнез зоба, как и проживание в эндемичной по зобу области, указывают на доброкачественность процесса. Однако МРЩЖ в семейном анамнезе, как и недавнее увеличение щитовидной железы, охриплость, дисфагия или симптомы сдавления у больного позволяют с большой вероятностью предполагать рак. Роль предшествующего облучения обсуждалась выше.
Клинические особенности
Клинические параметры, сопряженные с низкой вероятностью рака щитовидной железы, включают пожилой возраст, женский пол, мягкий при пальпации узел и многоузловой зоб. К группе высокого риска принадлежат дети, лица молодого возраста и мужчины. Одиночный плотный или доминантный узел, отграниченный от остальной части железы, с большой вероятностью является злокачественным. О злокачественном характере процесса свидетельствуют также парез голосовых связок, увеличение лимфоузлов с ипсилатеральной стороны и отдаленные метастазы.
Факторы сыворотки
При исследовании больных с узлами щитовидной железы прежде всего необходимо определять уровень ТТГ в сыворотке. Если этот уровень нормален (что бывает в большинстве случаев), то дальнейшего гормонального анализа крови не требуется. При сниженном уровне ТТГ следует провести радиоизотопное сканирование щитовидной железы, чтобы убедиться в автономном функционировании узла («горячий» узел). При плотной железе и наличии других указаний на возможность тиреоидита Хашимото (например, гипотиреоз в семейном анамнезе) определяют антитиреоидные аутоантитела в сыворотке. Высокий их титр говорит в пользу хронического тиреоидита, но не исключает одновременного присутствия раковых клеток. Обычные исследования больных с узлами в щитовидной железе не предполагают определения уровня кальцитонина в сыворотке. Однако при семейном анамнезе МРЩЖ определение содержания кальцитонина в сыворотке необходимо, и его повышение резко увеличивает вероятность такого рака у пробанда. Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке у больных, перенесших тотальную тиреоидэктомию по поводу папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы, обычно указывает на рецидив или метастазы рака, но не позволяет дифференцировать эти виды злокачественных опухолей.
Сканирование
Радиоизотопное сканирование щитовидной железы у больных с низким уровнем ТТГ в сыворотке позволяет обнаружить «горячий» или «холодный» узел (т.е. узел, поглощающий 131 I или 99m TcO 4 в большей или меньшей степени, чем окружающая ткань). «Горячие» узлы почти никогда не бывают злокачественными, тогда как 5-10% «холодных» узлов представляют собой раковую опухоль. Важное место в диагностике занимает УЗИ, которое позволяет отличить кистозные образования от солидных. Кисты практически никогда не бывают злокачественными, но если они содержат перегородки или плотные включения, то рак исключить нельзя. При УЗИ часто выявляются и непальпируемые узлы щитовидной железы. Кроме того, обнаруживаемые при УЗИ микрокальцификаты в узле, его неровные края и увеличенный кровоток (дуплексное исследование) говорят в пользу злокачественного новообразования.
Пункционная биопсия
Весомый вклад в диагностику узловых образований щитовидной железы в последние годы вносит ТАБ. Пункционную биопсию железы с использованием игл большого диаметра начали производить примерно в 1930 г. Однако этот метод пригоден лишь для крупных узлов и относительно травматичен. Методика ТАБ проста, безопасна и надежна; процедура легко переносится больными. Если пальпация узла затруднена, ТАБ производят под контролем УЗИ. Исследование материала, получаемого с помощью ТАБ, дает основание для следующих заключений:
Супрессивная терапия
Доброкачественные узлы могут самопроизвольно регрессировать, и некоторые из них сохраняют зависимость от ТТГ. Поэтому лечение Т 4 может приводить к уменьшению их размеров. В большинстве исследований регрессии солитарных узлов под действием Т 4 не наблюдалось, хотя другие авторы сообщают об уменьшении их размеров на 20-30% (особенно при многоузловом зобе). Злокачественные узлы не регрессируют ни самопроизвольно, ни под влиянием Т 4 . Большинство специалистов не рекомендуют использовать супрессивную терапию Т 4 при доброкачественных узлах в силу незначительности ее эффекта. Кроме того, ятрогенный тиреотоксикоз, развивающийся в случае подавления секреции ТТГ, грозит остеопенией и мерцательной аритмией (особенно пожилым больным).
Нехирургическое лечение . Многие узлы щитовидной железы доброкачественные, поэтому за их динамикой можно наблюдать, назначая подавляющую ТТГ терапию левотироксином натрия у специально отобранных больных. Иногда узлы спонтанно регрессируют. Подавление Т 4 секреции ТТГ основывается на предположении, что именно он является основным фактором роста узла. В этом случае цель лечения - подавление секреции ТТГ так, чтобы в крови его уровень был на нижней границе нормы.
Лечение левотироксином натрия. Это лечение не пользуется популярностью, так как в ряде специальных исследований не удалось доказать его эффективность, и, более того, стимулируется развитие остеопороза или возникает фибрилляция предсердий, особенно у пожилых. При наблюдении достаточно контролировать размеры узла каждые 3-6 мес пальпаторно и раз в год проводить УЗИ. Лечение левотироксином натрия, направленное на уменьшение роста узла, проводят многие годы, что мало оправдано с учётом ятрогенного эффекта такого лечения и обычно безвредного течения узла.
Хирургическое лечение . Показания для оперативного лечения:
Послеоперационное наблюдение. В послеоперационный период, если функция щитовидной железы понижена, назначают заместительную терапию, а если нормальная, то при высокой вероятности рецидива узлов или зоба назначают левотироксин натрия для подавления секреции ТТГ.
Главным методом обследования узлов щитовидной железы является тонкоигольная аспираци-онная биопсия (ТАБ). Подробно о значении ТАБ и способе её проведения рассказано в следующей главе.
Так как большинство узлов щитовидной железы не являются опасными, возникает вопрос - что делать с этими узлами? Оперировать или «пусть живут»?
Ответ зависит от ряда обстоятельств.
90% узлов щитовидной железы -доброкачественные.
Клиническое значение узлы имеют в трёх ситуациях:
- злокачественное или потенциально злокачественное образование (5-10% всех узлов);
- функциональная автономия железы - «горячий» узел, вырабатывающий избыточное количество гормонов, вызывающее тиреотоксикоз (0,5% всех узлов);
- узел больших размеров, сдавливающий соседние органы (0,5% всех узлов).
Во всех этих случаях речь идёт о радикальном лечении.
Смысл слов «злокачественное образование» и «сдавление» понятен каждому.
А что такое «функциональная автономия»? Под этим термином обычно подразумевают узловой токсический зоб. В районах, где нет йодного дефицита, это заболевание практически не встречается. Зато в йододефицитных регионах функциональная автономия щитовидной железы - частое явление у женщин старшей возрастной группы, много лет живущих с узловым зобом. Как и любой токсический зоб, функциональная автономия требует радикального лечения. Предпочтение в этом случае обычно отдаётся радиойодтерапии.
Есть ситуации, когда хирургическое лечение щитовидной железы - единственный выбор. Это злокачественные опухоли.
Распространённость РЩЖ около 20 случаев на 100 000 населения.
Повышенный риск РЩЖ имеют молодые жители радиационно загрязнённых территорий; пациенты, которые получили лучевую терапию на область шеи; люди с отягощенной наследственностью по РЩЖ.
Прогноз при РЩЖ зависит от клеточного состава опухоли и времени начала лечения.
По клеточному составу различают 5 типов РЩЖ:
- папиллярный - 80-85% всех случаев РЩЖ
- фолликулярный - 10-15%
- медуллярный - 5%
- низкодифференцированный - 1%
- анапластический (недифференцированный) -0,1%
Первые два варианта - высокодифференцированный РЩЖ, в большинстве случаев удачно излечиваемый.
Очевидно, что подавляющее большинство случаев РЩЖ хорошо поддается лечению, и пациенты при этих вариантах РЩЖ имеют высокие шансы на полное выздоровление.
Лечение высокодифференцированного рака щитовидной железы часто состоит из трёх этапов:
В каждом конкретном случае объём лечения определяет врач и разъясняет его пациенту.
Прежде всего определяют уровень ТТГ в сыворотке. Если он снижен, проводят сканирование щитовидной железы, и в случае «горячего» узла необходимость в ТАБ отпадает. При нормальном или повышенном уровне ТТГ в сыворотке больного направляют на УЗИ. Выявление одного или нескольких узлов требует ТАБ. Пунктируют «подозрительные» узлы, особенно превышающие в размерах 1-1,5 см. Возможны следующие заключения цитолога: «рак», «фолликулярная неоплазия» (т.е. подозрение на рак), «доброкачественный узел» или «недостаточность материала». В последнем случае показана повторная ТАБ. При обнаружении признаков злокачественности больного сразу направляют на операцию. Доброкачественный узел требует лишь наблюдения в течение 6-12 месяцев с повторной пальпацией и/или УЗИ. Если узел растет, необходима повторная ТАБ. При обнаружении фолликулярной неоплазии проводят радиоизотопное сканирование. В случае «горячего» узла больного просто оставляют под наблюдением. «Холодный» узел с высокой вероятностью злокачественности (диаметр > 2 см, плотная консистенция, молодой возраст больного) служит показанием для операции. При меньшем риске (диаметр узла < 1 см, мягкая консистенция, пожилой возраст больного) можно ограничиться выжидательной тактикой с повторными ТАБ, и если узел растет, его удаляют хирургически.
В трех случаях возникают особые проблемы: при наличии кистозных изменений в щитовидной железе, при перенесенной лучевой терапии области головы и шеи и при случайном обнаружении узла. «Пустые» кисты почти всегда доброкачественны, но они встречаются весьма редко. Чаще обнаруживаются смешанные кисты, содержащие не только жидкость, но и плотную ткань; раковые клетки могут присутствовать и в стенках кисты. Поэтому если при УЗИ выявляются перегородки в кисте или плотные образования в ее стенке, следует проводить ТАБ под контролем УЗИ. У больных, перенесших лучевую терапию, узлы могут иметь различную природу, и любой из них диаметром больше 1 см требует биопсии. Наконец, если непальпируемые узлы щитовидной железы диаметром больше 1-1,5 см случайно обнаруживаются при УЗИ, КТ или МРТ, производимым по другим поводам (так называемые инциденталомы), то рекомендуется их пункция под контролем УЗИ.
Соблюдение такой схемы должно значительно уменьшить количество хирургических операций по поводу доброкачественных узлов и увеличить долю раков, обнаруживаемых при операции, примерно до 40%. Это даст огромный экономический эффект, поскольку отказ от необязательных операций наполовину снижает расходы на ведение больных с узлами щитовидной железы. Кроме того, это должно ускорить диагностику рака железы и обеспечить своевременную помощь таким больным.
Место локализации миниатюрного органа – передняя поверхность шеи немного ниже кадыка. Особенность строения – наличие двух долей с соединяющей их перегородкой. По форме желёзка – как бабочка, вес – 25 грамм. Её роль – выработка тироксина и трийодтиронина, которые помогают регулировать процессы жизнедеятельности, в частности, функционирование мозга, сердца, отвечают за физическую активность.
Щитовидная железа – маленький, но чрезвычайно важный орган, поэтому его заболевания влекут масштабный сбой. К числу возможных нарушений относят узловую патологию. Насколько опасны такие структуры и могут ли они рассасываться, можно понять после комплексного обследования.
Подозрение на патологию возникает, если пациент жалуется на повышенную утомляемость, сонливость, при пальпации диагностируется увеличение щитовидки, наличие на ней уплотнений. Причиной развития нарушения является цепочка механизмов:
Узлы в щитовидной железе формируются под влиянием разных механизмов и часто представляют собой множественные образования. Эндокринологи выделяют ряд провоцирующих факторов:
Из-за того, что на железу возложено обеспечение энергетического обмена, её усиленная работа приводит к перерасходованию потенциала и последующему разрушению. Поэтому недосыпания, использование чрезмерных нагрузок в спортзалах, пребывание на холоде без тёплой одежды влечёт ухудшение здоровья щитовидки.
Заболевание железы диагностируется у людей разного возраста, пола. Последствия патологии:
Возможны такие варианты карцином:
Последние два вида рака крайне неблагоприятны. Они опасны активным метастазированием. В обеих ситуациях важно выявить патологию на ранней стадии и в требуемом объёме провести оперативное удаление.
Узел в щитовидной железе возникает как единичная структура или множественное образование. Признаки патологии, следующие:
Повод для обращения за врачебной помощью:
Если узелковая структура большая и железа не продуцирует гормоны, возникают нарушения:
Повышение в крови уровня гормонов приводит к такой клинической картине:
Если появление узла остаётся незамеченным, и он активно растёт, диагностируются следующие признаки:
Клиническая картина зависит не только от размера образования, но и от его природы. Возможны такие варианты:
К патологическим относят образования, диаметр которых превышает 1 см. Если щитовидная железа здорова и работает нормально, присутствующие в ней узлы достигают в размере до 2 мм. Их называют фолликулами.
Сантиметровые структуры классифицируют в зависимости от степени отражения звуком при УЗИ-исследовании:
Помимо ультразвукового исследования, состояние щитовидной железы изучают, используя такие методы:
Патология, классифицируемая согласно МКБ-10 как Е01, устраняется разными способами. Это медикаментозные средства и хирургическое вмешательство. Дополнительно рассасывать узлы помогают составы, приготовленные по народным рецептам. Применимы и аппаратные методы:
При отсутствии противопоказаний врачи практикуют склеротерапию, вводя в капсулу для разрушения зоба 95%-й этиловый спирт. При развитии гипо- и гипертиреоза корректируют гормональный фон, назначая синтетические препараты.
Такой вариант выздоровления возможен только для образований на нулевой стадии. Но выявить их крайне сложно из-за затруднённой диагностики, необходимости применения специального медицинского оборудования. Размер способных к саморассасыванию структур составляет не более 6 мм. При их диагностике нужно только наблюдение эндокринолога для оценки динамики развития.
Показанием для гормональной терапии становится токсический коллоидный зоб. Для замедления роста патологического узла и снижения выработки гипофизом тиреотропного гормона назначают L-тироксин. Применяют и другие медикаменты:
Без операции можно обойтись только тем пациентам, у которых диагностирована доброкачественная опухоль маленького размера. Радикальная терапия показана в ряде ситуаций:
Возможны такие варианты хирургического вмешательства:
В последнем случае может показано также удаление регионарных лимфатических узлов. Затем планируется химиотерапия, выбор гормональных препаратов. Если проводилось радикальное иссечение железы, такие лекарства принимают пожизненно.
Когда опасность озлокачествления узла отсутствует, его размеры находятся в пределах нормы, щадящую медикаментозную терапию дополняют рецептами на основе природных компонентов:
Для усиления эффективности лекарств и поддержания достигнутого результата при узлах на щитовидке пересматривают питание. Основу рациона составляют из таких пунктов:
Продукты, нежелательные для употребления:
Мероприятия, предупреждающие ухудшение состояния железы и развитие узловых образований, начинаются с диеты согласно приведённым выше рекомендациям. Дополнительные профилактические советы, следующие:
Соблюдая несложные рекомендации, можно сохранить здоровье щитовидки. Если проблема даёт о себе знать, не стоит отчаиваться. Главное – быстро среагировать на изменения, не допуская серьёзных ухудшений. Тогда гарантирован положительный прогноз с сохранением привычного качества жизни.
Щитовидная железа является важнейшим эндокринным органом. Именно щитовидка вырабатывает йодосодержащие гормоны, а также регулирует обмен веществ и синтез гормонов. За этим органом важно следить, ведь любые проблемы с железой мгновенно отражаются на здоровье и мироощущении человека.
В настоящее время по некоторым данным до 50 % населения земли имеют узлы в щитовидной железе. По данным нашей клиники, примерно, у 30 % населения Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона присутствуют подобные новообразования. Надо отметить, что методом пальпации, узлы долей щитовидной железы определяются только у 4-7 % населения. Основным методом визуализации узлов в щитовидной железе является УЗИ. По международным стандартам, если у пациента есть новообразование в щитовидке и его размер 1 см или более, необходимо выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). ТАБ узла под контролем УЗИ является «золотым стандартом» диагностики заболеваний железы. По результату биопсии узлов строится вся дальнейшая тактика лечения узлов щитовидки.
Распространенность узлов щитовидной железы среди населения земли велико. По данным ученых, при пальпации органа можно обнаружить от 4 до 7 % узлов щитовидной железы, а при выполнении ультразвукового исследования встречаемость узлов возрастает до 76 %. Более того, до 48 % пациентов с пальпируемым и узлами (узел, который можно почувствовать собственной рукой) имеют дополнительные образования, которые, в свою очередь, уже можно обнаружить только посредством УЗИ. Чаще всего узлы выявляют у пожилых людей, в особенности у женщин. Каждый год у жителей нашей планеты выявляют более нескольких миллионов новых узелков на щитовидке, которые требуют лечения.
Какими бывают узлы щитовидной железы
При выявлении узла с помощью УЗИ или методом пальпации, важно ответить на основной вопрос - «Какой это узел?», так как его наличие не является окончательным диагнозом. Узел может свидетельствовать о различных заболеваниях щитовидной железы, таких, как доброкачественный процесс (коллоидный узел, аутоиммунный тиреоидит, фолликулярная аденома) или злокачественный процесс (рак щитовидной железы - папиллярный, медуллярный, фолликулярный, анапластический и др.) Далее важным этапом диагностики является верификация данного узлового образования или нескольких узлов в органе.
Существует заблуждение, при котором считают, что чем больше узел в размере или чем больше количество узлов в щитовидной железе, тем выше вероятность развития злокачественного процесса и необходимость срочного удаления. На самом деле ни размер узла, ни количество образований, ни уровень гормонов не влияют на принадлежность узла к группе доброкачественных процессов или к злокачественным опухолям.
Важно отметить, что чаще всего, около 90-95 % узлов щитовидной железы доброкачественные и не требуют лечения. При выявлении рака важно вовремя обратиться к хирургу-эндокринологу на консультацию.
Симптомы узлов щитовидной железы
Большинство пациентов с узлами не чувствуют никаких явных симптомов новообразований в железе. Чаще всего, узлы в щитовидной железе являются случайной находкой при выполнении профилактических осмотров, лечении или ультразвуковых исследованиях сосудов шеи. Чаще всего узлы растут медленно и пациент не чувствует этого, однако при быстром росте опухоли (дни недели) пациент может почувствовать узел в районе шеи. Возникновение внезапной резкой боли в области шеи может свидетельствовать о кровоизлиянии в узел (обычной в кисту), что не является опасным и в течение нескольких дней проходит. Такие симптомы, как ощущение удушья, тянущие боли в области шеи или изменения со стороны голоса чаще всего не связаны с заболеванием щитовидки, а являются проявлением либо болезней шейного отдела позвоночника, либо хроническими воспалительными заболеваниями со стороны трахеи и гортани.
Возможно возникновение сдавления важных анатомических структур шеи большими узлами щитовидки, когда происходит смещение трахеи или пищевода. В таких ситуациях могут появиться жалобы на затруднение дыхания или трудности при приеме твердой пищи, крайне редко у пациентов происходит изменения в голосе. Рак этой железы редко приводит к смещению трахеи или пищевода, а также к нарушению голоса и требует немедленного лечения.
Важно отметить, что при появлении уплотнения или нескольких узлов в описываемой области важно в кратчайшие сроки попасть на прием к специалисту с последующим проведением УЗИ органа и при необходимости тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы.
Особое внимание следует уделять пациентам со следующими особенностями:
При появлении или выявлении одного из выше указанных симптомов узлов щитовидной железы, важно в кратчайшие сроки попасть на консультацию к хирургу-эндокринологу. Врач проведет тщательную диагностику и при необходимости назначит лечение узлов щитовидки.
В настоящее время не существует однозначного ответа о причине возникновения узелков в органе. Основная теория о возникновении узлов в щитовидной железе заключается в нехватке йода в пище, так известно, что при недостаточном количестве йода в питьевой воде и продуктах питания, у населения определенного региона, чаще выявляют узлы щитовидки. В странах мира, где существуют государственные программы по профилактике йодной недостаточности, узлы выявляют реже, чем в странах без государственной поддержки.
Известный факт, что ионизирующее излучение также неблагоприятно воздействует на ткани организма, в том числе, и на щитовидную железу, особенно в раннем детском возрасте. При воздействии радиации в органе могут возникать узлы, которые, как правило, являются опухолевыми. Известны случаи, когда в раннем детстве детям лечили миндалины облучением и опухоли ротовой области, в последующем у этой группы детей чаще выявляли опухоли и узлы щитовидки.
Существуют примеры неблагоприятного ионизирующего излучения в истории нашей планеты, такие как, ядерная бомбардировка в Хиросиме и Нагасаки и Чернобыльская катастрофа. Когда с течением времени у жителей данных регионов, в особенности у детей, стали чаще выявлять опухоли щитовидной железы.
На образование узлов, помимо внешних факторов (недостаток йода, селена, ионизирующее излучение) влияет и наследственность. При выявлении узлового образования в щитовидной железе, существует более высокая вероятность того, что у родственника так же найдут узел. Известны и описаны случаи наследования злокачественных опухолей железы из поколения в поколение, в частности медуллярной карциномы.
Золотым стандартом диагностики узлов щитовидки, является тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового аппарата (УЗИ) или ТАБ узла щитовидной железы. Только с помощью метода ТАБ можно точно поставить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения в отношении узлов щитовидной железы, размер которых 1 см или более.
Чаще всего узлы в щитовидной железе менее 1 см не лечат, а наблюдают, выполняя ультразвуковой контроль 1 раз в год. Решение о выполнении ТАБ узла щитовидки, размер которого менее 1 см, принимает специалист УЗИ или хирург-эндокринолог.
Коллоидный узел в щитовидной железе
Коллоидный узел - это самый частый ответ после выполненной тонкоигольной (ТАБ) биопсии узлов щитовидной железы. Коллоидный узел - это доброкачественный процесс, который не «перерождается» в рак и не опасен для человека. Примерно 90 - 95 % узлов доброкачественные и не требуют лечения.
Когда лечат коллоидные узлы щитовидной железы?
Коллоидный узел щитовидной железы лечится в следующих ситуациях:
В моей практике был пациент (молодой мужчина), который обратился с просьбой «убрать» «коллоидный узел», который не мешал и не причинял косметического дефекта. Причиной была «новая работа». Молодого мужчину категорически не хотели брать на работу с видимым на шее узлом.
Если у пациента нет симптомов компрессии, нет токсической аденомы и косметического дефекта, в таком случае требуется только динамическое наблюдение, УЗИ контроль узла щитовидной железы без лечения раз в 6 - 12 месяцев.
Примерно 5-9 % всех результатов биопсий щитовидной железы приходят с ответом «материал неинформативный». В данной ситуации цитолог (специалист, который смотрит биопсийный материал) однозначно дать ответ - доброкачественный или злокачественный процесс не может. Чаще всего, это связано с недостаточным количеством клеток полученных при биопсии. В данной ситуации необходимо сделать повторную биопсию.
Фолликулярная опухоль. Ответ по биопсии ФО подразумевает 85 % вероятность доброкачественного процесса (Фолликулярная аденома) и 15 % вероятность злокачественного процесса (Фолликулярная карцинома). Принципиальная разница между аденомой (доброкачественный процесс) и карциномой (злокачественный процесс) состоит лишь в наличии инвазии (прорастание) опухоли в капсулу узла либо в окружающие сосуды.
Узнать по результатам биопсии узла щитовидной железы до операции о его принадлежности узла к доброкачественному процессу или злокачественному, не представляется возможным. Во всем мире, при получении заключения «фолликулярная опухоль», пациенту рекомендуют хирургическое лечение. После операции, специалист гистолог точно определяет, что конкретно у пациента - доброкачественный процесс (аденома) или злокачественный процесс (карцинома).
Тактика диагностики и лечения в отношении узлов щитовидной железы у беременных идентична методу обнаружения узелков в щитовидке у небеременных женщин. При выявлении узла размером 1 см или более пациентке должны предложить выполнить тонкоигольную биопсию (ТАБ узла щитовидной железы).
Биопсия для беременных женщин не опасна и может быть выполнена в плановом порядке. При выявлении рака щитовидной железы важно в кратчайшие сроки обратиться не очную консультацию к хирургу-эндокринологу.
Статьи по теме: | |
Характеристика Евгения: образ "маленького человека"
В произведении А. С. Пушкина «Медный всадник» Евгений - один из... Достоевский о евреях в России Русские писатели о евреях цитаты
ЦИТАТЫ ЗНАМЕНИТЫХ ЛЮДЕЙ О ЕВРЕЯХ-ИУДЕЯХ «Ну, что, если б это не евреев... Вставьте модальные глаголы «sollen» или «müssen»
Упражнение 1. В данных предложениях необходимо заменить сказуемые... |