Выбор читателей
Популярные статьи
В последующие годы в нашей стране была организована развитая система помощи детям и подросткам с психическими нарушениями, которая включает сеть дифференцированных лечебно-профилактичес-ких учреждений: стационаров, санаториев, специализированных каби-нетов в психоневрологических диспансерах и детских поликлиниках, а также специализированных домов ребенка, яслей, детских садов, школ, интернатов для лечения и социальной реабилитации детей и подростков с различными формами психических расстройств. В тесном контакте с педиатрической службой осуществляется психогигиеничес-кая и психопрофилактическая работа среди детей и подростков.
Значительно возросло число врачей - детских психиатров. С 1980 г. создана внебольничная психиатрическая служба (специализированные кабинеты) для подростков. Развивается также сеть подростковых нар-кологических кабинетов.
^ Краткий исторический очерк психиатрии детского и подросткового возраста
История развития психиатрии детского и подросткового возраста в своих основных тенденциях повторяет закономерности эволюции общей психиатрии, которая шла от изучения выраженных форм пси-хических заболеваний - состояний слабоумия, «психического поме-шательства» к стертым, пограничным формам психических рас-стройств.
Вместе с тем следует отметить ряд особенностей исторического пути развитая психиатрии детского и подросткового возраста, кото-рые непосредственно связаны с возрастной физиологической, психо-логической и социальной спецификой этого контингента."
Условно в истории развития психиатрии детского и подросткового возраста можно выделить 5 периодов.
Первый период, включавший конец XVIII - начало XIX в., был основан на моралистической теории происхождения психозов, соглас-но которой в детском возрасте возможно лишь слабоумие, а не поме-шательство, поскольку последнее, по мнению авторов того времени, так или иначе связано с нравственным дефектом [Каннабих Ю. В., 1929]. Исходя из этого, психически больные (слабоумные) дети при-знавались нуждающимися лишь в призрении и специальном воспита-нии.
Второй период, охватывающий первые две трети XIX в., характе-ризовался описанием казуистических случаев психических расстройств у детей, причем наиболее часто сообщалось о разнообразных двига-тельных расстройствах кататонического типа [Данилло С. Н., 1891; Maudsley H., 1871; Emminghaus H., 1887]. Вместе с тем описывались галлюцинации воображения, близкие к онейроидным состояниям, не-лепые бредовые идеи , ночные страхи, сопровож-дающиеся галлюцинациями .
Третий период, который приходится на конец XIX - первую треть XX в., можно назвать синдромологически-донозологаческим. Одним из важных этапов этого периода было описание итальянским психи-атром Sancte de Sanctis (1908, 1912) наиболее ранней формы шизофре-нии детского. Примерно в то же время кататоногебефренные психозы шизофренного типа у детей были описаны русским психиатром М. Брезовским (1909) и ассистентом С. С. Корсакова А. Н. Бернштейном (1912), который впервые высказал предположение о возможности случаев врожденной шизофрении.
Крайне ограниченные лечебные возможности при психических заболеваниях детского возраста в прежнее время привлекали основное внимание к лечебно-коррекционным мероприятиям, с чем было свя-зано развитие многочисленных лечебно-воспитательных учреждений, главным образом для умственно отсталых детей. Это способствовало развитию и широкому внедрению в педагогику, детскую психологию и психиатрию тестов для определения уровня интеллектуального раз-вития, начало применению которых было положено французским пси-хологом и невропатологом A. Binet.
Психолого-тестологическое направление, особенно характерное для первой четверти XX в., определяло специфику четвертого периода развития детской психиатрии.
С конца первой четверти XX в. начинается пятый период в истории детской психиатрии - нозологический, большой вклад в развитие ко-торого внесли W. Strohmayer (1910), A. Homburger (1926), создавшие руководства по психопатологии детского возраста.
^
Вопросы истории отечественной детской психиатрии
Детская отечественная психиатрия как отрасль общей психиатрии прошла уже немалый исторический путь и имеет свои традиции.
Первые зачатки организации помощи детям с психическими заболеваниями, прежде всего слабоумным и детям, страдающим эпилеп-сией, возникли в нашей стране во второй половине XIX в. В частности, в 1854 г. в Риге была открыта первая частная лечебница для слабо-умных детей с эпилепсией. В 60-е годы XIX в. стали появляться первые государственные школы для обучения умственно отсталых детей. К началу XX в. лечебницы для психически больных детей и инвалидов (в основном частные) были организованы не только в Петербурге и Москве, но и в ряде других крупных городов. Появились впервые амбулаторные приемы психически больных детей.
Развитию научных исследований в области детской психиатрии способствовало создание В. М. Бехтеревым в 1907 г. Института по изучению развития ребенка в Петербурге и Г. И. Россолимо в 1914 г. Института детской неврологии и психологии в Москве.
Важная роль в организации помощи детям с психическими нару-шениями принадлежит детскому психиатру А. С. Грибоедову, который в 1890 г. организовал в Петербурге школу для приходящих умственно отсталых детей при приюте для этого контингента, а в 1903 г. - амбулаторию для нервнобольных детей. А. С. Грибоедов, изучая при-чины школьного отставания детей, явился одним из основоположников дефектологии в нашей стране. Он возглавил Детский обследователь-ский институт при Психоневрологической академии, основанной В. М. Бехтеревым.
Однако подлинного и всестороннего развития детская психиатрия достигла лишь после в ходе фундаментальных преобразований после 1917 г. Уже в 1918 г. при Народном комиссариате здравоохранения был организован отдел детской психопатологии, в работе которого приняли участие видные психиатры того времени, в частности П. П. Ка-щенко. Особое внимание в первые десятилетия XX в. уделялось раз-витию дифференцированной внебольничной помощи, чему способст-вовало создание в 20-е годы сети психоневрологических диспансеров в стране. Отделения психиатрии детского и подросткового возраста психоневрологических диспансеров стали основными организацион-но-методическими центрами психиатрической помощи детям и под-росткам в административных территориях и городах страны. В функции этих отделений входили выявление и учет больных, оказание различных видов амбулаторной лечебной помощи детям и подростам с психическими расстройствами, направление больных детей и под-ростков в стационары и различные внебольничные учреждения, про-ведение массовых профилактических осмотров детей в детских садах и школах, а также санитарно-просветительная и психогигиеническая работа с населением, педагогами, врачами-педиатрами.
Перечисленные функции детский психиатр выполнял совместно с психиатрической медицинской сестрой и логопедом. Психиатрическая медицинская сестра осуществляла в значительной мере функции соци-ального работника.
Большой вклад в организацию психиатрической помощи детям и подросткам внесла Е. А. Осипова, которая участвовала (совместно с С. Я. Рабинович) в проведении первой сплошной переписи психически больных детей и подростков в Москве. Е. А. Осиповой и С. Я. Ра-бинович была установлена распространенность пограничных психи-ческих расстройств у детей (22/1000, т. е. 1,7% всех выявленных детей и подростков с психическими заболеваниями), а также умственной отсталости легкой и средней степени (3,3/1000 детско-подросткового - до 19 лет - населения). Таким образом, Е. А. Осипова явилась осново-положником применения эпидемиологического метода исследований психических заболеваний у детей и подростков в нашей стране.
Е. А. Осипова сформулировала положение о необходимости соче-тания медицинской и социальной помощи детям и подросткам с пси-хическими заболеваниями, а также о необходимости развития пси-хогигиенической и психопрофилактической работы среди детей и под-ростков. По инициативе Е. А. Осиповой были созданы психоневроло-гические кабинеты при общих поликлиниках для детей, школы для нервных детей, специализированные детские сады и дома ребенка, логопедические полустационары. Е. А. Осипова явилась организато-ром и первым главным врачом научно-методического центра по детско-подростковой психиатрической помощи в Москве.
Учреждения внебольничной помощи детям с психическими нару-шениями в настоящее время находятся в ведении 3 ведомств: здраво-охранения, образования и социальной помощи. К ведомству здраво-охранения относятся специализированные ясли, санатории и дневные стационары. В ведении органов просвещения находятся специализи-рованные детские сады и школы для разных групп детей - умственно отсталых, с патологией речи, неврозами и астеническими состояниями, расстройствами поведения. К системе социальной помощи относятся интернаты для детей-инвалидов по психическому заболеванию и для глубоко умственно отсталых детей.
Стационары для лечения и диагностики детей с психическими заболеваниями в большинстве случаев находятся в общих психиатри-ческих больницах. Вместе с тем в ряде крупных центров имеются самостоятельные детские психиатрические больницы. Самая большая из них, имеющая около 1000 коек, находится в Москве. Кроме того, в ряде мест психиатрические отделения организованы в детских сома-тических больницах.
Методическое руководство психиатрической помощью детям осуществляют главные детские психиатры республик, краев, областей и крупных городов, назначаемые органами здравоохранения из числа наиболее квалифицированных специалистов.
Для того чтобы врач получил право специализироваться по детской психиатрии, он должен после окончания медицинского высшего учеб-ного заведения проработать не менее 3 лет в качестве врача общего профиля. Как правило, специализацию по детской психиатрии полу-чают врачи, окончившие педиатрические факультеты вузов.
Каждый врач, работающий детским психиатром, имеет право про-ходить двухмесячные курсы усовершенствования каждые 5 лет и более кратковременные (месячные) курсы тематического усовершенствова-ния (по отдельным узким темам, например медикаментозное лечение психозов, психотерапия неврозов у детей, неврозы и расстройства поведения в детском возрасте и т. д.) одни раз каждые 3 года. Курсы усовершенствования для детских психиатров организуются Российской медицинской академией последипломного образования Минздравмедпрома РФ усовершенствования врачей и кафедрами факультетов усо-вершенствования врачей при медицинских вузах. Кроме того, кратко-срочное усовершенствование по отдельным вопросам детской психи-атрии проводится научно-исследовательскими институтами психиат-рии.
Усовершенствование врачей в России проводится с освобождением от работы на время усовершенствования, сохранением заработной платы и предоставлением места в общежитии для иногородних.
Для специалистов отдаленных от центров областей и районов кафедр институтов усовершенствования врачей и факультетов усовер-шенствования врачей медицинских вузов ежегодно проводятся тема-тические выездные курсы усовершенствования на местных базах продолжительностью от 10 дней до 1 мес.
Научные исследования в области детской и юношеской психиатрии в нашей стране берут свое начало со второй половины XIX в. Так, в 1872 г. петербургский психиатр И. П. Мержеевский выполнил ориги-нальную работу по патологической анатомии микроцефалии в связи с патологией внутриутробного периода. В 1892 г. другой петербургский психиатр С. Н. Данилло, сотрудник И. П. Мержеевского, опубликовал первую работу «О детской кататонии».
В дальнейшем внимание исследователей было привлечено в основ-ном к разработке двух проблем: психозам детского возраста и умст-венной отсталости. Представляют интерес работы А. Н. Бернштейна, одного из учеников выдающегося московского психиатра С. С. Кор-сакова. А. Н. Бернштейн в 1912 г. выдвинул положение о возможности врожденных случаев шизофрении, чем положил начало в нашей стране онтогенетическому подходу к изучению шизофрении детского возрас-та. С. С. Корсакову принадлежит известное исследование, посвященное психологии микроцефалов. Видный московский невропатолог Г. И. Россолимо в 1910 г. предложил психологический метод обследования ребенка, получивший название «психологического профиля», который использовался для оценки уровня здоровых и умственно отсталых детей.
Особенно интенсивно научные исследования в детской психиатрии стали развиваться с конца 20-х - начала 30-х годов текущего столетия. В этот- период сложились три научные школы детской психиатрии - в Москве, Ленинграде (ныне С.-Петербург) и на Украине. В Москве исследования в области детской психиатрии в 30-50-е годы возглавили В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, Т. П. Симеон и Г. Е. Сухарева. В Ленинграде ведущими детскими психиатрами были Н. И. Озерецкий и С. С. Мнухин. На Украине, прежде всего в Харькове, в области детской психиатрии работали Т. И. Юдин и Г. Е. Сухарева.
Наиболее продуктивно в указанный период разрабатывались про-блемы психозов, особенно шизофрении, и экзогенно-органических пси-хических расстройств у детей.
Т. И. Юдин высказал мнение, что шизофрения в детском возрасте встречается значительно чаще, чем принято думать, причем течение ее необязательно неблагоприятное и нередко не сопровождается раз-витием выраженного дефекта. Особенно большой вклад в изучение шизофрении у детей и подростков внесли исследования Г. Е. Сухаревой и Т. П. Симеон. Первым итогом наблюдений Г. Е. Сухаревой явилась ее монография «Клиника шизофрении у детей и подростков», изданная в Харькове в 1937 г.
Основной заслугой Г. Е. Сухаревой в изучении шизофрении в детском возрасте является выяснение закономерностей динамики за-болевания, влияния на нее остроты начала и темпа развития процесса. Г. Е. Сухаревой впервые были выделены три типа течения шизофрении: непрерывное вялое, в форме приступов и смешанное. Первый тип течения она считает более характерным для шизофрении, начавшейся и детском возрасте, а течение в форме приступов - более типичным для начала шизофрении в пубертатном возрасте. Г. Е. Сухаревой установлено, что тип течения шизофрении в большей степени отражает особенности ее патогенеза, чем синдромальная форма заболе-вания. Дальнейшими исследованиями Г. Е. Сухаревой и ее учеников (M. Ш. Вроно, В. Н. Мамцева и др.) установлена закономерности взаимосвязи между типом течения и ведущим психопатологическим синдромом, изучена возрастная эволюция проявлений заболевания. Установлено единство основных закономерностей шизофрении у детей и взрослых при наличии значительных возрастных особенностей.
Т. П. Симеон и ее сотрудники (В. П. Кудрявцева, О. П. Юрьева и др.) внесли значительный вклад в изучение шизофрении раннего и младшего детского возраста, В 1948 г. опубликована монография Т. П. Симеон «Шизофрения раннего детского возраста». Были описа-ны катастрофически текущие формы шизофрении с кататонической симптоматикой, формы с олигофреноподобным дефектом у детей ран-него возраста. О. П. Юрьевой изучены особенности психофизического дизоитогенеза, связанного с шизофренией и предшествующего мани-фестации заболевания. С. С. Мнухиным изучались особенности цир-кулярного психоза у подростков. Г. Е. Сухарева, а также С. С. Мнухин и их ученики изучали клиническую картину психозов у олигофренов. Детскими психиатрами Москвы и Ленинграда исследовались раз-личные формы резидуалыю-органических психических расстройств при последствиях мозговых инфекций, травм, интоксикаций. Основное внимание было обращено на изучение проявлений и динамики нерезко выраженных психических расстройств: церебрастенических, неврозоподобных, психопатоподобных состояний. М. О. Гуревичем и Г, Е. Су-харевой разработано положение об органической психопатии в дет-ском возрасте.
В период после второй мировой войны наряду с указанными направлениями исследований усилился интерес к изучению расстройств поведения и нарушений формирования характера у детей и подростков, а также к проблемам неврозов детского возраста. Эти исследования наиболее интенсивно проводились в Москве (В. В. Ковалев, Г. Е. Уша-ков и др.). За последние 10-15 лет активно разрабатывается динами-ческое направление в изучении этих форм пограничной патологии, заложенное в нашей стране П. Б. Ганнушкиным и О. В. Кербиковым. Используя возможности динамического изучения психопатии, пато-логических развитии личности и неврозов у детей и подростков, со-трудники клиник, руководимых О. В. Кербиковым, Г. К. Уша-ковым, Н. Д. Лакосиной, М. В. Коркиной, получили значи-тельное число новых данных в этой области. Установлена возможность возникновения стойких психопатических черт характера у детей под влиянием неправильного воспитания и длительных психотравмирующих ситуаций, разработана классификация психогенных патологичес-ких развитии личности у детей иподростков, описаны этапы их динамики; изучается роль факторов микросреды и«почвы» (т. е. внутренних условий организма) в происхождении и динамике этих форм. Исследованы закономерности динамики неврозов и невротичес-ких развитии у детей и подростков, роль факторов микросреды, экзо-генных органических факторов и особенностей конституции в происхождении и динамике неврозов.
Результаты упомянутых исследований позволили научно обосно-вать ряд методов терапии и предупреждения неврозов, психопатий и патологических развитии личности у детей и подростков, усовершен-ствовать формы организации помощи иреабилитации при этих видах расстройств.
Проблема умственной отсталости на протяжении многих лет ак-тивно разрабатывалась С. С. Мнухиным и его учениками (Д. Н. Исаев и др.) в Ленинграде. Ими предложена клинико-физиологическая клас-сификация олигофрении, изучены особенности развития ряда навыков приумственной отсталости в связи с вопросами социальной адаптации. Оригинальные клинико-патогенетические классификации олигофрении (умственной отсталости) предложены Г. Е. Сухаревой и М. С. Певзнер. Значительные достижения имеются в области научного обоснова-ния методов социального обучения и воспитания детей-олигофренов (Д. И. Азбукин, М. С. Певзнер, В. И. Лубовский и др.). Эти работы ведутся в Институте коррекционной педагогики Российской академии образования (РАО).
Интенсивно изучаются генетические формы умственной отсталости (Г. С. Маринчева и др.). Интересные данные получены на основании изучения динамики психофизического развития детей, страдающих фенилкетонурией, в том числе получающих специальное лечение с первых месяцев жизни. Создаются специальные клинические отделения для таких детей.
Детские психиатры в нашей стране проявляют также значительный интерес к проблеме эпилепсии в детском возрасте. Научная разработка этой проблемы в основном проводилась в Ленинграде, Москве, Тби-лиси и Ереване (С. С.Мнухин, Г. Б. Абрамович, Д. Н. Исаев, Р. А. Харито-нов, П. М. Сараджишвили, А. А. Меграбян). Интенсивно изучаются психопатология фокальной эпилепсии у детей, возрастная динамика психических нарушений при эпилепсии у детей и подростков, роль различных факторов среды в динамике заболевания. В последние годы значительное внимание привлечено к исследованиям терапевтических ремиссий при эпилепсии у детей, вопросам лечения и реабилитации детей и подростков, страдающих эпилепсией (Е. С. Ремезова).
Помимо психиатрических клиник институтов усовершенствования врачей и медицинских вузов, научные исследования проблем детской и юношеской психиатрии ведутся в научно-исследовательских инсти-тутах психиатрии. Почти ежегодно издаются сборники трудов по проблемам психиатрии детского возраста. Только за последние годы издано несколько руководств по детской и подростковой психиатрии (Г. Е. Сухарева, А. Е. Личко, В. В. Ковалев).
Детские психиатры объединены в специальную секцию Всероссий-ского и республиканских обществ психиатров. Периодически (примерно 1 раз в 5 лет) проводятся научные конференции по проблемам детской психиатрии.
Секция детской психиатрии Всероссийского общества психиатров, клиники детской психиатрии нашей страны стремятся к расширению научных и методических контактов с коллегами из других стран.
Наряду с традиционными контактами с коллегами из стран Вос-точной Европы в последнее время активно развиваются связи с дет-скими и подростковыми психиатрами Западной Европы, Америки, Ближнего и Дальнего Востока. Переводятся руководства ведущих зарубежных специалистов. Осуществляются совместные научные про-граммы, эпидемиологические исследования. Расширилось участие оте-чественных ученых в международных симпозиумах и конференциях по детско-подростковой психиатрии и смежным вопросам медицины, пси-хологии и педагогики как представителей от государственных учреж-дений, так и от научных обществ, ассоциаций и фондов.
^
Лекция 2-3.
Симптомы психических расстройств.
Патология ощущений.
Ощущение - это элементарный акт познавательного процес-са, функция отражения отдельных качеств и свойств окружающей действительности. Фило- и онтогенетически ощущение является од-ной из наиболее ранних функций центральной нервной системы.
При ощущении человек осознает цвет, звук, запах, конси-стенцию предмета, но не предмет в целом. Например, про ручку он может сказать лишь, что это что-то плотное, черное, удлинен-ное. Практически любое психическое заболевание в той или иной степени сопровождают сепестопатии - разнообразные неприят-ные, тягостные патологические ощущения покалывания, сдавли-вания, жжения, перекручивания, бульканья, не связанные с со-матическими заболеваниями и возникающие в различных частях тела. Они имеют крайне необычный, часто вычурный характер. При тщательном исследовании современными методами не удает-ся выявить соматическое заболевание, которое могло бы вызвать эти разнообразные и необычные ощущения.
К патологии ощущений с известной долей условности отно-сится агнозия (неузнавание), которая проявляется в неспособно-сти человека узнать и объяснить значение тех или иных сенсорных ощущений. Агнозия может быть зрительной, слуховой, обонятель-ной, тактильной. Этот вид патологии встречается главным образом при органическом поражении головного мозга, однако нередко агнозия бывает и функциональной (чаще всего истерической, когда больной после стресса перестает чувствовать запахи, вкус пищи, «не слышит» неприятную для него информацию.
Потерю чувствительности отдельных участков кожи или отдельных анализаторов называют анестезией. Она встречается часто, особенно в неврологической клинике, является важным симп-томом поражения той или иной структуры головного мозга. Анестезия в психиатрии часто носит истерический характер, она не снизана с каким-либо определенным нейроанатомическим суб-стратом, при ней выключаются все формы ощущений, как поверх-ностных, так и глубоких. Во времена инквизиции анестезия считалась одним из основных признаков «одержимости дьяволом», Что означало, что через потерявший чувствительность участок кожи нечистый вошел в тело человека. Гиперестезия - это снижение чувствительности к внешним раздражителям: яркий свет ощущается как слабое, едва светящееся пятно, громкие звуки - как еле слы-шимые. Отмечается при тяжелой астении и при депрессии. Гипе-рестезия - усиление чувствительности к обычным звукам (гиперакузия), запахам (гиперосмия), прикосновениям (гипертактильность), свету (обычная свеча светит как яркое солнце) и т.д. Встре-чается при гиперстеническом варианте неврастении, маниакаль-ном состоянии и при некоторых интоксикационных психозах.
Болевые ощущения в различных частях тела - алгии - встре-чаются в виде гипералгий (ключевой признак синдрома Мюнхгаузена) или гипоалгий, временами трудно отличимых от сенестопатий. Алгии характерны для депрессии, истерических состояний и связаны со многими психическими заболеваниями, особенно в пожилом и старческом возрасте.
Синестезии,
или рефлекторные иллюзии - редкая особенность ощущений, когда раздражение одного анализатора вызывает от-вет нескольких анализаторов одновременно. Отсюда ощущение вкусного запаха какой-либо ноты, звучного цвета желтых подсолнухов В. Ван-Гога, музыкальность прикосновения воротника ру-башки к шее. Синестезии нередко встречаются у психически здо-ровых одаренных художников, поэтов и музыкантов. Выявляются и в патологии при приеме некоторых наркотических средств.
^
Патология восприятия .
Восприятие - это целостное отражение нашим «Я» пред-мета или явления.
Иллюзии.
Иллюзиями называют ошибочное, измененное восприятие ре-ально существующих предметов или явлений, «извращение вос-приятия» (Ж.Эскироль), «заблуждение воображения» (Ф. Пинель), «мнимоощущение» (В. П. Сербский). Иллюзии могут быть как у психически больных, так и у совершенно здоровых людей.
Описания иллюзий приведены в «Лесном царе» И. Гёте и в «Бесах» А. С. Пушкина. В первом случае болезненному воображе-нию мальчика вместо дерева представляется образ страшного, бо-родатого лесного царя, во втором - в разыгравшейся метели ви-дятся кружащиеся фигуры бесов, а в шуме ветра слышатся их голоса.
У здоровых могут возникать физические, физиологические ил-люзии, а также иллюзии невнимания.
Физические иллюзии основаны на законах физики. Например, восприятие преломления предмета на границе различных прозрач-ных сред (ложка в стакане воды кажется преломленной, по этому поводу еще Декарт говорил: «Мой глаз ее преломляет, а мой ра-зум выпрямляет»). Подобной иллюзией является мираж.
Физиологические иллюзии связаны с особенностями функцио-нирования анализаторов. Если человек долго смотрит на движу-щийся поезд, у него появляется ощущение, что состав стоит на месте, а он как бы мчится в противоположную сторону. При вне-запной остановке вращающейся качели у сидящих в ней людей несколько секунд сохраняется ощущение кругового вращения ок-ружающего. По той же причине маленькая комната, оклеенная светлыми обоями, кажется большей по объему. Или полный чело-век, одетый в черное платье, кажется более стройным, чем в ре-альности.
Иллюзии невнимания отмечаются в тех случаях, когда при чрез-мерной заинтересованности фабулой литературного произведения психически здоровый человек не замечает очевидных граммати-ческих ошибок и опечаток в тексте.
Иллюзии, связанные с патологией психической сферы, обыч-но разделяют на аффективные (аффектогенные), вербальные и парейдолические.
Аффективные иллюзии возникают в ситуации аффекта или не-обычного эмоционального состояния (сильный страх, чрезмер-ное желание, напряженное ожидание и т.д.), в ситуации недоста-точной освещенности окружающего пространства. Например, ви-сящий на кресле галстук в полумраке может восприниматься как Готовая к прыжку кобра. Аффективные иллюзии иногда отмеча-ются и у здоровых людей, ибо это искаженное восприятие связа-но с необычным эмоциональным состоянием. Практически любой человек может испытать аффективные иллюзии, если он один посетит кладбище в полночь.
Одинокая религиозная пациентка боялась ночью проходить мимо балкона своей квартиры, так как в домашней утвари, хранящейся на балко-не, постоянно видела «искусителя».
Вербальные, или слуховые, иллюзии появляются также на фоне какого-либо аффекта и выражаются в ошибочном восприятии смысла разговоров окружающих людей, когда нейтральная речь воспринимается больным как угроза его жизни, ругательства, ос-корбления, обвинения.
Больной Н., страдавший алкоголизмом, нередко на фоне включен-ного телевизора слышал (и видел), как его приглашают разделить ком-панию «на троих» совершенно незнакомые ему «волосатые люди с хво-стами», свободно проходящие через стену дома.
Парэйдолические (околообразные) иллюзии связаны с деятель-ностью воображения при фиксации взгляда на предметах, имею-щих нечеткую конфигурацию. При этом расстройстве восприятие носит причудливо-фантастический характер. Например, в калей-доскопе вечно движущихся облаков человек может увидеть боже-ственные картины, в рисунке обоев - миллионы мелких живот-ных, в узорах ковра - свой жизненный путь. Парэйдолические иллюзии всегда возникают при сниженном тонусе сознания на фоне различных интоксикаций и являются важным диагности-ческим признаком. В частности, этот вариант иллюзий может быть одним из первых симптомов начинающегося алкогольного делирия.
Иногда иллюзии разделяют по органам чувств: зрительные, слу-ховые, обонятельные, вкусовые
и тактильные.
Следует подчеркнуть, что наличие лишь аффективных, вербальных и парэйдолических иллюзий в изолированном виде не является симптомом психического заболевания, а лишь свидетельствует об аффективной на-пряженности или переутомлении человека. Только в сочетании с другими расстройствами психической сферы они становятся симп-томами определенных душевных расстройств.
Галлюцинации.
Галлюцинации - это расстройства восприятия, когда пациент видит, слышит и ощущает то, чего на самом деле в данной ситу-ации не существует. Это так называемое восприятие без объекта. По образному выражению Ласега, иллюзии относятся к галлюци-нациям, как злословие к клевете (т. е. в основе злословия всегда есть реальный факт, передернутый или извращенный, в то время как в клевете нет даже намека на правду).
Выделяют галлюцинации по органам чувств: зрительные, слу-ховые, обонятельные, вкусовые, общего чувства (висцеральные и мы-шечные).
Галлюцинации бывают простыми и сложными. Простые гал-люцинации обычно локализуются в пределах одного анализатора (например, только слуховые или только обонятельные и пр.). Сложные (комбинированные, комплексные) галлюцинации - это сочетание двух и более простых галлюцинаций.
Например, пациент видит лежащего у него на груди огромного удава (зрительные обманы восприятия), который «угрожающе шипит» (слуховые), чувствует его холодное тело и огромную тя-жесть (тактильные галлюцинации).
Кроме того, галлюцинации бывают истинными, более ха-рактерными для экзогенных психических заболеваний, при кото-рых пациент видит отсутствующие в данный момент картины или слышит несуществующие звуки, и ложными (псевдогаллюци-нации), чаще отмечаемыми при эндогенных расстройствах, в ча-стности шизофрении. По существу псевдогаллюцинации включа-ют в себя не только расстройства восприятия, но и патологию ассоциативного процесса, т. е. мышления.
Больная М., преподаватель одного из московских вузов, «внутренним взором» постоянно видела в своей голове две группы физиков, амери-канских и советских. Эти группы воровали друг у друга «атомные секре-ты», испытывали в голове больной атомные бомбы, от которых у нее «закатывались глаза». Больная все время мысленно разговаривала с ними то на русском, то на английском языке.
Для отграничения истинных галлюцинаций от ложных, имею-щих огромное значение для нозологической предположительно-сти заболевания, выделяют дифференциально-диагностические критерии:
1. Критерий проекции. При истинных галлюцинациях отмечается проекция галлюцинаторного образа во вне, т.е. больной слышит голос ушами, видит глазами, чувствует запах носом и т.д.
При псевдогаллюцинациях отмечается проекция образа внутри тела
пациента, т.е. он слышит голос не ушами, а головой и голос рас-полагается внутри головы или другой части тела. Точно также он видит зрительные образы внутри своей головы, груди или другой чисти тела. При этом больной говорит, что внутри тела находится кик бы маленький телевизор. Псевдогаллюцинации достаточно широко представлены и в художественной литературе. Так, например, принц Гамлет видел призрак своего отца «в глазе своего ума».
2. Критерий сделанности. Характерен для псевдогаллюцинаций.
Больной уверен, что демонстрация картинок в голове, вмонтирование в голову телевизора имагнитофона, записывающего его тайные мысли, специально подстроено могущественными орга-низациями или отдельными лицами. При истинных галлюцинациях никогда не бывает чувства сделанности, подстроенности.
3. Критерий объективной реальности и чувственной яркости.
Истинные галлюцинации всегда тесно связаны с реальным окружением и трактуются больными как существующие в реальности. Больной видит небольшого Кинг-Конга, сидящего на реальном стуле, в реальной комнате, в окружении реальных студентов, комментирующего реальную телевизионную программу и пьющего
водку из реального стакана. Псевдогаллюцинации лишены объективной реальности и чувственной живости. Так, слуховые псевдо-галлюцинации негромкие, неотчетливые, как бы отдаленные. Это не то голос, не то шепот, и не женский, и не мужской, и не
детский, и не взрослый. Иногда больные сомневаются, голос ли
это или же звучание собственных мыслей. Зрительные псевдогал-люцинации, нередко яркие, никогда не связаны с реальным ок-ружением, чаще они полупрозрачны, иконоподобны, плоски и лишены формы и объема,
4. Критерий актуальности поведения. Истинные галлюцинации
всегда сопровождаются актуальным поведением, ибо больные
убеждены в реальности галлюцинаторных образов и ведут себя
адекватно их содержанию. При устрашающих образах они испы-тывают панический страх, при голосах угрожающего характера, доносящихся из соседней квартиры, ищут помощи в милиции и готовятся к обороне или прячутся у знакомых, а иногда просто
затыкают себе уши. Для псевдогаллюцинаций актуальность пове-дения не характерна. Больные с голосами неприятного содержания внутри головы продолжают безучастно лежать в постели. Крайне редко возможны «адекватные» псевдогаллюцинациям поступки.
Так, например, больной, длительное время слышавший голоса,
исходящие из большого пальца левой ноги, пытался отсечь последний.
Светлой памяти профессора
Груни Ефимовны Сухаревой
посвящается
Психиатрия и психопатология. Определение понятия психопатологии . Цели и задачи психопатологии. Роль психопатологии в деле охраны нервно психического здоровья человека. Значение курса психопатологии для воспитателей и педагогов дошкольных учреждений.
Организация специальной помощи детям. Подготовка специальных медицинских и педагогических кадров. Роль воспитателя в дошкольных учреждениях .
В последние десятилетия увеличилось количество детей с различными отклонениями в физическом и психическом развитии , с нарушениями слуха , зрения, речи и поведения. В связи с этим организовываются новые специализированные дошкольные и школьные учреждения, в которых работают педагоги, воспитатели и психологи, получившие специальное дефектологическое образование. Подготовку квалифицированных кадров осуществляют дефектологические факультеты при педагогических университетах и дефектологические отделения при педагогических училищах (колледжах), в которых студенты получают наряду с общеобразовательными предметами медицинские и психолого педагогические знания, необходимые для работы с детьми.
В детском возрасте клинические проявления соматических, неврологических и психических расстройств тесно связаны между собой, что разрешает их объединить в единую психоневрологическую и психосоматическую проблему, разрешение которой осуществляется комплексно медицинскими и психолого педагогическими мероприятиями.
Невропатология – медицинская наука о заболеваниях нервной системы , занимается выявлением, лечением и профилактикой нервных болезней.
Педиатрия – изучает развитие ребенка, занимается профилактикой, диагностикой и лечением различных детских заболеваний.
Психиатрия («психея» – душа) – медицинская наука, изучающая причины возникновения, проявления, лечение и профилактику психических расстройств.
Психопатология детского возраста тоже медицинская наука, является частью детской психиатрии, изучающая общие закономерности и развитие детских и подростковых психических расстройств, направленная на создание методов лечебно коррекционного воздействия.
В специальной литературе мы часто встречаем термин «психоневрология», который подчеркивает тесную связь психиатрии с неврологией. В детском возрасте различные психические расстройства чаще имеют генетические корни, которые проявляют себя на фоне соматических, инфекционных и неврологических расстройств, а также в неблагоприятной социальной обстановке. Поэтому психиатрия детского возраста тесно связана с невропатологией и педиатрией, с физиологией и психологией, которые раскрывают основные процессы функционирования всего организма и высшей нервной деятельности, обуславливающие психические процессы.
Для подготовки специалистов – детских психиатров – существует кафедра детской психиатрии при Академии постдипломного образования врачей, которой руководила Г.Е. Сухарева. В 50 60 х годах в детских поликлиниках работали районные психоневрологи, в задачи которых входило выявление детей с отклонениями в развитии , амбулаторное лечение и при необходимости направление детей в стационар. Совместная работа врачей разных специальностей с педагогами дошкольных и школьных учреждений обусловливала преемственность профилактики и раннего выявления отклонений в развитии детей .
Расширялась сеть специальных школ, необходима была подготовка квалифицированных педагогических кадров. В Москве и Ленинграде активизируются дефектологические факультеты по подготовке педагогов дефектологов разных направлений: олигофренопедагогов, сурдопедагогов, тифлопедагогов, логопедов. Основная задача на данном этапе – подготовка педагогов дефектологов для специальных школ.
Однако наблюдения показали, что коррекционные занятия с детьми необходимо начинать с дошкольного возраста, в связи с этим стали организовываться детские сады и интернаты для детей с отклонениями в развитии . Возникла необходимость подготовки специальных кадров педагогов и воспитателей для работы в дошкольных учреждениях. В 80 90 х годах при дефектологическом факультете Московского педагогического государственного университета (МПГУ) открылась специализированная кафедра дошкольной дефектологии для подготовки педагогов дефектологов дошкольных учреждений различных профилей. Руководит кафедрой лауреат Государственной премии в области образования РФ , заслуженный работник высшей школы РФ, профессор В.И. Селиверстов.
С целью подготовки специалистов со средним образованием – воспитателей дошкольных учреждений, при педагогических училищах и колледжах открываются дефектологические отделения, в которых студенты получают теоретические и практические знания. Во время практических занятий студенты работают в специальных дошкольных учреждениях , набирая нужный педагогический опыт и мастерство. После окончания средних педагогических училищ многие выпускники поступают на дефектологический факультет МПГУ для продолжения обучения и получения высшего педагогического образования.
Для квалификации воспитателя и педагога большое значение имеют знания по медицинским дисциплинам, так как в детском возрасте дети часто болеют, что сказывается на состоянии нервной системы и психической деятельности. Воспитателям, психологам, педагогам дефектологам, медицинским работникам дошкольных учреждений необходимы основополагающие знания по невропатологии и психиатрии (психопатологии), педиатрии и физиологии детского возраста для своевременного выявления отклонения в развитии ребенка и организации консультаций квалифицированной медико психолого педагогической помощи. Современные требования к уровню образованности воспитателя и педагога предполагают культуру мышления и поведения, умение разбираться во влиянии на психическое здоровье ребенка экологических и социальных проблем, обуславливающих отклонения в развитии и возникновения нервно психических расстройств у детей и подростков.
В связи с этим задачей данного учебного пособия явилась необходимость раскрыть формирование основных психических процессов, подчеркнуть их возрастные особенности, значение нормы и патологии в психическом развитии, выявить причины отклонений и описать соответствующую клиническую картину болезни. Целью данного учебного пособия является знакомство воспитателей и педагогов в основами детской психиатрии (психопатологии) и с основными методами коррекционного воздействия при различных отклонениях психической деятельности.
При создании данного пособия мы опирались на работы основоположников детской психиатрии и неврологии, психологии и дефектологии Г.Е. Сухаревой, Т.П. Симеон, И.П. Павлова, Л.С. Выготского, А.Р. Лурия, М.Б. Цукер, В.В. Ковалева, Е.М. Мастюковой, Д.И. Азбукина, С.С. Ляпидевского, В.Г. Петровой, Е.А. Стребелевой и других отечественных и зарубежных авторов.
В первом разделе предлагается краткий очерк истории общей и детской психиатрии, рассказывающей об истоках организации специальных учреждений для детей с отклонениями в развитии. Представлены основные положения физиологии высшей нервной деятельности, обусловливающие эволюционно динамический подход к формированию психических функций.
По втором разделе приводятся общие сведения о формировании психической деятельности детей и подростков и различные виды отклонений: симптомы и синдромы психических расстройств.
В третьем разделе раскрываются закономерности формирования познавательного процесса в возрастном аспекте и виды психических расстройств. Частная психопатология.
В четвертом разделе рассматривается клиника интеллектуальных нарушений, причины их возникновений и проявлений, степени выраженности. Приведена дифференциальная диагностика различных форм интеллектуальных расстройств.
В пятом разделе описываются методы обследования детей и лечебная педагогика по отношению к разным категориям детей
Сегодня мы будем говорить о психопатологии детского возраста. Потому что без знания хотя бы основ психопатологии детства невозможно эффективное использование моего метода.
Небольшое отступление от основной темы, подтверждающее возможности психотерапии. Лет семь назад американцы: психотерапевты, психологи и онкологи, привезли в Москву группу неоперабельных онкологических детей и подростков. Состояние этой группы и работа с ней американских коллег вызвали у меня профессиональное восхищение. Прогноз был оптимистичнее, чем обычно при неоперабельных и некурабельных состояниях. Все-таки психотерапевты что-то могут делать и в онкологии. А если еще работать грамотно и с душой... Мы надеемся, что и в нашей стране онкологи заинтересуются нашим методом. Это первое.
Теперь по поводу священнослужителей и контактов с ними. Опять личный опыт. Много-много лет назад судьба свела меня с Александром Менем. Я думаю, не нужно говорить о том, что это за человек. Красивый и благородный мужчина, жена его тоже очень красивая. Встреча состоялась дома у моих друзей. Я и мой приятель, физик-кибернетик, обещали хозяйке, детской писательнице Софье Прокофьевой, что будем вести себя «прилично». Но не тут-то было! Мы сразу же бросились на Меня в атаку. Через несколько минут мы были разбиты вдребезги. Он нам сказал: «Ребята, вы хорошие умные люди. Но вы поймите, нас специально готовят для диспутов с такими оппонентами как вы. Вы не подготовлены, я же хорошо подготовлен и поэтому совершенно безнадежно со мной спорить». Мы это поняли и дальше дружески провели вечер. Поэтому, когда мы говорим о том, что нам нужно сюда для диспутов приглашать священнослужителей, то, как бы нам действительно не оказаться в ситуации мосек, которые будут пытаться лаять на слонов.
Я говорил, что у нас расхождения принципиальные, с одной стороны, и непринципиальные - с другой. Ибо многое из того, что используется религией - это, с моей точки зрения, та же самая суггестия на том или ином уровне, и нередко церковь выступает как наш конкурент.
Мы постоянно говорим о том, что здоровье детей, их счастье, это, в общем, здоровье, счастье и будущее нации. Ну, а нервно-психическое здоровье детей - это генофонд нации. И если в обозримом будущем в стране что-то все же можно сделать: улучшить материальное положение населения, восстановить промышленность, может, сельское хозяйство, армию боеспособной сделать, науку поднять, то чтобы разрушенный позитивный генофонд нации восстановить, понадобится не менее трех-четырех поколений. Двух не хватит. И поэтому здоровье детей, особенно их нервно-психическое здоровье, - наша с вами задача. И в этом отношении мой метод имеет очень большие возможности. Кроме того, мы при нашем объединении создадим секцию по нашей методике. Секцию терапии материнской любовью, т. е. секцию детских психиатров и психологов, которые будут работать по этому методу, где мы будем обмениваться соответствующими материалами, мнениями, опытом и т. д.
Поэтому очень важен интерес к методу, но меня тревожит, что метод расползается и расползается все-таки не очень грамотно. Многие, не освоив полностью, начинают работать. И, все же, получают хорошие результаты. На нашей кафедре - это кафедра детской и подростковой психиатрии, психотерапии, медицинской психологии - проходил месячник для психологов. Психологи проходят на кафедре профессиональное усовершенствование по медицинской психологии. Психологи очень хорошо занимаются, прекрасно слушают и остаются очень довольны. Их знакомят с детско-подростковой психиатрией, психопатологией и с психотерапией. Отзывы очень хорошие. Очень хорошо, что психологи внедряются в психотерапию, психиатрию. Потому, что психиатров, и тем более детских психотерапевтов, мало. Психиатры в загоне, психологи на подъеме. Народ к психологам идет. Но беда в том, что для того, чтобы работать с больными, все-таки нужно хорошо знать психопатологию и вообще быть достаточно клинически образованным.
Приведу пример. У нас в больнице есть прекраснейшая школа, и там большой коллектив психологов. Периодически меня приглашают посмотреть больных. Школа учит больных, которые находятся на лечении в больнице. Половина же учеников - это проблемные дети, которые живут дома. Показали мне сложнейшего подростка.
Нужно решать вопрос: оставить его в школе или нет. В консультации принимает участие психолог. Читаю заключение: да, нарушение эмоционально-волевой сферы, есть особенность мышления и т. д. и все. И устно психолог говорит: «Я уверена, что он не шизофреник». А я вот совершенно в этом не уверен. Понимаете? Многое заставляло думать, что нужно проводить дифференциальную диагностику, длительное наблюдение. Не прост был этот подросток. Но вот это безапелляционное заявление молодого психолога: «Я уверена»... Немножечко опрометчиво. Мы должны быть осторожны. «Не навредить» - самое главное, но недооценить тоже нельзя. Тем более что никакая проводимая по стандартным меркам психологическая коррекция этому мальчишке не помогла.
Переходим к следующей истории болезни.
Итак, мальчик, 1996 г. рождения. Ему пять с половиной лет. Первое обращение в двухтысячном году: в три года и девять месяцев. Ходит в логопедический детский садик и направлен на консультацию для уточнения диагноза и решения профиля детского учреждения. Жалобы: плохо говорит, отвлекается на занятиях, не усидчив, программу не усваивает. Данные о семье: в семье три человека. Мать -26 лет, среднее образование, страдает гипертонией. Отец - 27 лет, среднее образование, резчик бумаги. В армии не служил по соматическому заболеванию. Был химический ожог легких, в настоящее время практически здоров. Наследственность: дед по линии мамы страдал алкоголизмом. Дед по линии отца тоже. Троюродный дядька по линии отца пил и употреблял наркотические вещества. Не работал.
Период новорожденное™. Пишут стандартно. Помните, я говорил, что мы должны начинать буквально с зачатия? Пока же психиатры трактуют все упрощенно. Беременность и роды. Период новорожденности. От первой беременности, протекавшей с нефропатией во второй половине, с отеком пуповины, повышенным артериальным давлением. Роды вызванные, в срок, на фоне гипертонического криза. Вес ребенка - 3,5 кг. Закричал сразу. К груди приложен на вторые сутки. Сосать не мог. Выписан на шестые сутки. В грудном возрасте - беспокойный, плохо спал, постоянно плакал.
Пошел в год и один месяц (очень легкая задержка), сел нормально. Первые слова в два года и один месяц, т. е. выраженная задержка. Фразы в два года шесть месяцев.
Наблюдался невропатологом до трех лет, лечения не получал. После трех лет получал пантогам, аминалон, когитум, седативные капли. В детских учреждениях с двух лет. Сразу был направлен в логопедические ясли. Привык быстро, с детьми играл хорошо. Рос общительным, но сам игру организовать не мог. Требовал постоянного внимания. Был ласков, но мог проявлять и агрессию. Например, к кошке. Программу детских логопедических яслей не усваивал. Операций под наркозом, сотрясений мозга, судорог не было. Инфекций тоже не было.
Соматический статус: выглядит соответственно паспортному возрасту, кожные покровы чистые, по внутренним органам без патологии.
Неврологический статус: череп с гидроцефальными чертами, диспластичный. Психический статус: контактно доступен, к обследованию привлекается, но внимание быстро истощается. Неусидчив. Отвлекается. Доску Сегена собирает путем зрительного соотнесения. Формы путает. Пирамидку собирает без учета размера колец, цвета. Путает. Порядковый счет до пяти. Выделить из множества два предмета по слову не смог. Диагноз: общие расстройства развития и речи.
Краниограмма: умеренно выраженная открытая гидроцефалия.
Невропатолог: плохая речь, плохая память, посещает логопедический детский сад, программу не усваивает. Ну, все остальное без особенностей. Заключение: резидуальная органика.
Логопед: мальчик три года десять месяцев, посещает логопедические ясли с двух лет. Жалобы: плохо говорит. Направлен для определения в профильное детское учреждение. Нормальное речевое развитие. Первые слова появились в год, фразовая речь - с двух с половиной лет. На приеме: в контакт вступает легко, обращенную бытовую речь понимает достаточно, вопросные формы косвенных падежей в основном дифференцирует, понимает основные предлоги. Простой прочитанный текст понял. Другие грамматические связи устанавливает по возрасту. Собственная речь - фразовая. Грамматическое оформление в стадии формирования. Предложения по картинке составляет самостоятельно. Небольшой рассказ с помощью вопросов. Словарный запас - бытовой, ограниченный простейшими словами. Обобщениями владеет нечетко. Слоговая структура сформирована на уровне трех слогов. Звукопроизношение дефектное. Заключение: моторная алалия. Нуждается в систематической логопедической помощи. Целесообразно стационирование в специализированное отделение.
Дефектолог: Направлен на решение вопроса о профильном учреждении. Мальчик посещает логопеда. Жалобы на недостаточное усвоение программного материала, повышенная отвлекаемость и возбудимость, иногда с проявлением агрессии по отношению к детям. Доступны простейшие конструктивные задания. Разновеликий стакан, доски Сегена собирает путем активных проб. После неоднократного обучения удержал принцип построения заборчика. Сложил разрезанную картинку из трех параллельных частей. Смог предложить группировку предметных картинок по пяти группам по категориям: одежда, посуда, фрукты. В отдельных отработанных вариантах исключил неподходящую картинку. Недостаточно понимает содержание сюжетных картинок. Наводящими вопросами коррегируется частично. В деятельности пресыщаем, отвлекаем. Исследования выявляют задержку умственного развития. Мальчик нуждается в коррекционно-развивающих занятиях.
Февраль месяц. На приеме мать с мальчиком - пять лет шесть месяцев. Посещает детский сад для детей с задержкой психического развития. Направлен на консультацию для обследования и уточнения диагноза. Жалобы: труден в поведении в детском саду. Двига-тельно расторможен. Слабо усваивает программу. Неврологически: череп с гидроцефальными чертами, усиленный венозный рисунок на висках. Грубой неврологической симптоматики не выявлено. Во время разговора с мамой спокойно сидит на стуле. Ведет себя с учетом ситуации. К обследованию привлекается, отвечает на вопросы, но понимание обращенной речи недостаточное. Запас общих сведений и представлений не соответствует возрастному. Доску Сегена сложил путем зрительного соотнесения. Собрал стаканы, вкладыши примериванием. Знает основные формы, цвета и некоторые оттенки. Порядковый счет до десяти. Выделяет из множества два или три предмета под словом. Сравнить множества не смог, счетные операции с закрытым результатом в пределах пяти.
Заключительный диагноз: выявлена задержка интеллектуального развития. Общее недоразвитие речи вследствие раннего органического поражения ЦНС многомерной этиологии, невротические реакции.
Опять консультации (я рассказываю коротко). Мальчик сложный, запущенный и остро нуждается в нашем лечении. Мама ложилась в больницу на операцию. Лечение - после ее возвращения, после операции. Это было в ноябре 2001 г. В ноябре и с начала декабря мама начала работать по методу. Очень быстро стал проявляться
хороший результат.
Вот опять дефектолог пишет: с раннего возраста отстает, пять лет шесть месяцев - патология с раннего возраста (на основании чего программа и оставлялась). С раннего возраста отстает в психоречевом развитии. С сентября 2000 г. посещает группу для детей с задержками психического развития. Программный материал усваивает слабо. Труден по поведению. Направлен по уточнению диагноза.
Опять: легко вступает в контакт, поведение в кабинете правильное, спокоен, доброжелателен. На вопросы отвечает. Понимание обращенной речи в пределах быта. Собственная речь фразовая, словарный запас бедный.
Записей много, работы мало. Сплошной психиатрический и педагогический формализм. Звукопроизношение дефектное. К выполнению предлагаемых заданий приступает с желанием. Старателен, но быстро пресыщается.
Обращайте внимание вот на эти вещи: легко тормозится, быстро отвлекается, требует внешнего контроля.
Новым способам действия обучается недостаточно. Перенос на аналогичные задания затруднен. Работоспособность снижена. Общий запас сведений ниже возрастных требований. Свой возраст путает. Не знает последовательности времен года. Понятие о цвете, форме, величине предметов простейшее. Счет механический до десяти. Итог подводит. Из множества выделяет до четырех предметов, пересчет. С пальцами соотносит неуверенно. Пересчеты с пальцами. Счетные операции производит в пределах трех-четырех на конкретном материале. Обобщения сформированы слабо. Исключение четвертого лишнего доступно только в наиболее простых вариантах. При усложнении стойко опирается на конкретно-ситуационные связи. Самостоятельно не устанавливает явно видимых причинно-следственных зависимостей серии картинок с простым бытовым сюжетом. Помощь использует недостаточно.
На момент исследования выявляется выраженная задержка умственного развития. Нуждается в продолжении спецкоррекционных занятий - логопед, дефектолог. Целесообразно последующее обследование перед школой для уточнения профиля обучения.
Логопед. Я сокращу его записи: Посещает спецсад. Отстает в умственном и речевом развитии. Занимается с логопедом и дефектологом по настоящее время. На обследовании вступил в контакт спокойно, внимание недостаточно устойчивое и целенаправленное, утомляем. Обращенную речь понимает на бытовом уровне. Короткий рассказ пересказал с помощью отдельных наводящих вопросов. При общении пользуется преимущественно простой фразой, с аграмматизмами. Звукопроизношение дефектное. Артикуляционный аппарат без патологии. Объем движений языка, губ достаточный. Заключение: задержка в речевом развитии по типу общего недоразвития.
Психолог. Хорошее описание: Мальчик, пять лет четыре месяца. Во время исследования мальчик очень хорошо вступает в контакт. Ведет себя подчеркнуто правильно. Очень хочет понравиться. Изо всех сил старается произвести приятное впечатление. (База для работы!) На вопросы отвечает охотно. Активный словарь недостаточный. Речь аграмматичная. Боится темноты. (Психолог нашел, врачи прозевали.) Один дома не остается. В деятельности избирательно активен. Часто не доводит начатое задание до логического конца. Требуется контроль. Мальчик отвлекаем. Реагирует на любые внешние раздражители. Не может долго сидеть на одном месте. Любит похвалу. Радуется с детской непосредственностью. Ребенок инструкцию воспринимает не сразу. Соскальзывает, не удерживает требования. Пресыщается однообразной работой. Требуется менять вид заданий. Мальчик очень хочет быть в центре внимания. Стремится привлечь к себе внимание. В то же время не может применить собственные желания к требованиям извне. Неуступчив. Пытается настаивать на своем. Эмоциональные реакции выразительные. Лабильный. Мальчик склонен действовать импульсивно, под влиянием сиюминутных эмоций. Запас сведений недостаточный, неустойчивый. Интересы игровые. Познавательные мотивы сформированы слабо. Мальчик имеет сформированное наглядно-действенное мышление. Работоспособность невысокая, неустойчивая, т. к. мальчик пресыщаем, утомляем, а также несобран, отвлекаем. Плохо переносит как физическую, так и эмоциональную нагрузку. (Опять обратите на это внимание: легко возбуждается.) Память в пределах нормы. Отмечается скрытое левшество. (Смотрите сколько: три года мальчиком занимались и ничего не видели!) Таким образом, исследование выявляет неустойчивость работоспособности и невысокий уровень в сочетании с признаками повышенной утомляемости, пресыщаемости. Непереносимость ребенком как физической нагрузки, так и эмоциональных впечатлений. Среди особенностей личности обращает на себя внимание следующее: упрямство, желание настоять на своем, подверженность эмоциональным вспышкам. Стремление быть в центре внимания, но неумение это реализовать конструктивными способами у мальчика с недостаточными умственными достижениями на момент исследования.
Вот такой ребенок. Мама хочет и может работать. Составляем программу, по которой мама работает. Если у вас есть какие-то вопросы по истории задайте. И попробуйте составить сами программу для этого ребенка.
Из зала: А сколько Вы уже с ним работаете?
С конца ноября, потом начала декабря. Там был перерыв -мама болела. Тяжелую операцию перенесла. В общем, практически это единственный ребенок, который у них теперь может быть. Поэтому сейчас мама с папой вдвоем отчаянно за него борются. Возможности родить еще одного ребенка она не имеет. Ребенок очень хорошее впечатление производит. И он меняется в лучшую сторону. В настоящее время ребенок больше в лечении не нуждается.
Теперь к теории. Для детей характерно патологическое состояние, которое можно охарактеризовать как психический дизонтогенез. Одна из особенностей - он происходит неравномерно. С резкими колебаниями или количественными или качественными изменениями в переходные возрастные периоды. Такие переходные периоды у детей вы знаете. Один период от 2 до 4 лет. Второй возрастной криз - от 6 до 8 лет. И третий возрастной криз. Криз от 12 до 18 лет. Пубертатный криз. Вот этот дизонтогенез является частью послеродового, постнатального дизонтогенеза и зависит в первую очередь от генетических, экзогенно-органических, микросоциальных и других видовых факторов. Добавляя к тому, что написано в книгах, можно сказать, что в основе этого дизонтогенеза лежат или могут лежать те
глубинные психоэмоциональные взаимоотношения матери и ребенка, которые являются составной частью нашей с вами работы по методу «терапия материнской любовью».
Существуют следующие типы психического дизонтогенеза: первый - ретардация. Что это такое? Это нарушение темпа и сроков психического развития. Вплоть до приостановки психического развития на том или ином этапе онтогенеза. Ретардация может быть тотальная, либо парциальная. Тотальная - когда идет остановка развития всех психических функций ребенка. Парциальная - когда может задержаться та или иная функция: моторика, речь, эмоциональная сфера.
Другим типом психического дизонтогенеза является асинхрония. Это искаженное, дисгармоничное психическое развитие. Когда одни функции развиваются с опережением, а другие функции задерживаются в своем развитии.
Следующей особенностью дизонтогенеза детского возраста является высвобождение и фиксация более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования. Характерны примеры, когда говорящий ребенок вдруг перестает говорить, исчезает фразовая речь. Опрятный ребенок теряет навыки опрятности и т. д. То есть в результате той или иной экзогенной или эндогенной патологии происходит как бы возврат на уже пройденные этапы онтогенетического формирования функции. Это бывает при шизофрении, при органике, реактивных состояниях.
Психопатологические расстройства, синдромы и симптомы, являясь продукцией мозга, делятся на продуктивные и негативные.
Продуктивные являются активной патологической продукцией мозга. К ним относятся галлюцинации, психомоторное возбуждение, мании, навязчивости и т. д.
Негативные расстройства - проявления выпадения тех или иных функций. Проявляются они падением энергетического потенциала, депрессией, аутизмом, умственной отсталостью.
Что очень важно: мы не говорим о резко выраженных, бросающихся в глаза негативных и продуктивных проявлениях. Надо учитывать характерные для младшего возраста редуцированные, негрубо выраженные негативные и продуктивных расстройства. Вот тогда, включая их в программу, мы достаточно быстро добиваемся положительных результатов. Очень важно, составляя программу, оценивать состояние ребенка, помнить и знать периодизацию развития психо-эмоциональной сферы психической функции детей. Классификаций несколько. Но наиболее известная в мире - это возрастная классификация Пиаже. У нас в России наиболее адекватной является периодизация, изложенная Владимиром Викторовичем Ковалевым. Вот на каком уровне идет реализация психопатологии в том или ином возрасте:
Первый период - от рождения до трех лет. Это синдромы ранней врожденной невропатии. Он характеризуется соматовегета-тивными расстройствами: повышенная общая вегетативная возбудимость, нарушены: питание, сон, навыки опрятности и пр.,
Следующий период - от четырех до семи лет. Психомоторный период реагирования. Здесь, как правило, возникают моторные расстройства: гиперактивность и системные невротические и неврозоподобные двигательные расстройства, тики, гиперкинезы, заикания, мутизм.
По мере развития мозга ребенка, его психических функций наступает следующий период, который начинается с шести-семи лет, - до десяти. Для этого периода характерны аффективные расстройства: дошкольные и ранние школьные страхи, психоэмоциональная возбудимость, поведенческие реакции. То, о чем мы с вами уже говорили: настроение пониженное и т. д. Ребенок уже эмоционально, по мере развития эмоциональной сферы, реагирует на те внешние и внутренние трудности, с которыми он сталкивается.
И наконец, подростковый период: с одиннадцати-двенадцати лет до шестнадцати-семнадцати. Реагирование идет на уровне эмоционально-идеаторном. Высшие познавательные функции достаточно созрели, поэтому идет реакция и личностная и эмоциональная. Чаще всего в этом возрасте появляются навязчивости и другие расстройства. Психопатология совпадает с психопатологией взрослого возраста. Это для нас сейчас имеет меньшее значение. Патологические реакции пубертатного возраста, ситуационные реакции протеста, эмансипации. Это хорошо систематизировал А. Е. Личко: группирование, сверхценные, ипохондрические симптомы подростковые, дисморфофобии, анорексии, сверхценные влечения, интересы, философическая интоксикация и многое другое.
Приведу общепринятую классификацию психопатологических расстройств у детей:
1. Расстройства психомоторики
2. Расстройства влечений
3. Эмоциональные (аффективные) расстройства
4. Нарушения преимущественно чувственного (образного) познания
5. Нарушения преимущественно абстрактного познания
6. Интеллектуально-мнестические расстройства
7. Расстройства сознания
8. Негативно-дизонтогенетические синдромы
9. Продуктивно-дизонтогенетические синдромы
Остановимся на некоторых расстройствах, которые имеют наибольшее значение для нашего метода. Рассмотрим первую группу -расстройства психомоторики. Говоря о возможностях применения нашего метода, очень важно ориентироваться в выраженных или невыраженных проявлениях кататонического возбуждения. В чем они проявляются: в бесцельной маятникообразной ходьбе, манежном беге, в стереотипных подпрыгиваниях, хлопании в ладоши, выкриках, бесцельных звукосочетаниях, неологизмах и т. д. Импульсивные поступки по типу короткого замыкания, эхолалии, эхопраксии, нелепые вычурные движения. Что еще очень важно: отсутствие содружественных движений. Ребенок гримасничает, жмурится, морщит лобик. К вечеру, когда он устает, состояние психомоторного возбуждения резко увеличивается. И, наконец, нелепое потряхивание кистями, взмахивание ручками как крыльями, перебирание пальцами, подпрыгивание на носочках и т. д. То есть вы определяете вот в этом возбуждении наличие нелепых проявлений. Иногда в этом хаосе мы говорим о невротическом проявлении. А это в общем-то кататоническое возбуждение, которое требует уже действий, выходящих за рамки наших возможностей. Это требует специального внимания.
Кроме проявлений кататонического возбуждения есть противоположное состояние - это кататонический ступор. Он, как правило, до трех лет встречается редко и основные его проявления возникают в возрасте от трех до пяти лет: кратковременное застывание в той или иной позе, частичный или полный мутизм, замедленность, скованность в движениях, медленно говорит, медленно жует, медленно одевается. Может быть временный отказ от пищи, может быть задержка мочи и кала. В дальнейшем с возрастом идет появление и усиление активного или пассивного негативизма. Что характерно для маленьких детей - кататонический ступор очень часто перемежается с состоянием кататонического возбуждения. Когда мы имеем дело с проявлением кататонического возбуждения, в первую очередь нам приходится думать о процессуальном заболевании, т. е. шизофрении; но внешние проявления часто бывают и при органических психозах, реактивных психозах. Однако кататоническое возбуждение и ступор - это психотический уровень реагирования. Нозологическая принадлежность кататонического возбуждения не исключает использования нашего метода «терапия материнской любовью». Разница только в чем? Надо все-таки искать причину в глубинных психоэмоциональных связях с матерью. Если мы их находим, то метод может и должен дать эффект. Если все наши усилия идут мимо, то, по всей вероятности, мы помочь не сможем. Но не забывайте, что в последние годы речь идет о возникновении и наличии врожденной шизофрении. Шизофрения это или нет? Трудно сказать, что это такое. Но с шизофреноподобной симптоматикой, с кататоническим возбуждением и пр. мы встречаемся часто.
К этой же группе относятся и сложные по происхождению (по генезу) и по проявлениям навязчивости, или компульсии. Что такое навязчивость? Это психический или психомоторный феномен, возникающий независимо и вопреки желанию и воле больного, причем возникает непреодолимо и с большим постоянством. В детском возрасте - это чаще всего невротические или навязчивые тики. К тикам относятся элементарные движения, склонные к повторению. Например, учащенные моргания, наморщивание лобика, нахмуривание бровей, поворачивание головы, подергивание плечами, облизывание или покусывание губ, поправление одежды, отбрасывание волос со лба, хмыканье и т. д. В чем их особенность? Они воспринимаются детьми как чуждые. Болезненные. Часто они трактуются как дурные привычки. На начальных этапах болезни они могут быть в то или иное время подавлены волевым усилием, т. е. ребенок может их сдержать. По физиологическому механизму эти двигательные моторные тики можно отнести к навязчивым движениям, которые связаны с возникновением чувства внутреннего напряжения, внутренней тревогой, протопатическим страхом и другими так называемыми смутными ощущениями. Тут наши с вами возможности огромны. Лекарства мало помогают, но что-то сдерживают. А вот работа с мамой направлена на снятие эмоционального напряжения ребенка (которое чаще всего связано с депривацией, которую надо найти, раскрутить и т. д.), помогает преодолевать эти тики. У маленьких детей тики сопровождаются ощущением чуждости, но у самых маленьких детей чувства чуждости может и не быть. Особенно, если тики носят примитивный характер: моргание и т. д. К сожалению, тики иногда возникают до года. Но наиболее часто, как уже говорилось, - в возрасте моторного реагирования, в возрасте от трех до семи лет, т. е. это моторный уровень эмоционального психического реагирования.
Навязчивые тики постепенно усложняются, фиксируются и переходят в навязчивые движения. Они могут из монокомпонентных становится многокомпонентными, т. е. не только жмурение, моргание, подергивание плечиком, но возникают довольно сложные ритуалы и навязчивые действия, и само состояние приводящего к ним эмоционального напряжения может достигать фобического уровня. К навязчивым действиям относятся сложные нарушения, состоящие из разнообразных произвольных движений с тенденцией к повторению этих движений и действий. Преодолимы они уже с трудом. Выполнение их на время освобождает больного от навязчивых страхов и опасений. Структура моторных нарушений усложняется и соединяются компоненты не только внутреннего напряжения, но уже частично ритуальных действий: если не сделаю, то произойдет то-то; если не сделаю, мама умрет; если не сделаю, мама не придет домой и т. д. Сложная и строгая последовательность этих действий выполняется обязательно: нельзя ребенка, младшего подростка заставить изменить систему навязчивых движений. Попробуйте как-нибудь: ему надо 25 раз подпрыгнуть, 23 раза не дают эффекта, надо именно 25 раз и т. д. Сложная и строгая последовательность действий приводит к возникновению навязчивых ритуалов. То есть они становятся ритуальными действиями. У детей это проявляется, когда они моются, когда они одеваются, когда они ложатся спать и т. д. Чаще всего навязчивые действия встречаются при двух нозологиях: при неврозах навязчивых действий, неврозах навязчивых страхов и при шизофрении. И вот здесь трудна дифференциальная диагностика. Строится она на следующем: при неврозах прослеживается тенденция к усложнению, обрастанию дополнительными деталями, а при шизофрении - тенденция к регрессу: упрощаются, становятся более примитивными и т. д.
Иногда нам нужно проводить дифференциальную диагностику между невротическими и неврозоподобными навязчивыми действиями, но вообще деление на невротические и неврозоподобные расстройства одними психиатрами принимается, другими отрицается. Тенденция выявления неврозоподобных расстройств началась с работ Владимира Ковалева. Вот деление по Ковалеву: о неврозоподобной природе тиков и навязчивых действий говорит отсутствие аффективного компонента, т. е. эмоционального переживания и отсутствие чуждости этих явлений. Эти проявления при неврозоподобных состояниях более элементарны и монотонны, и в них определенно прослеживается монотонный ритм. Дети не пытаются их скрывать и бороться с ними: есть и есть. И что самое важное, очень часто тики и навязчивые действия сочетаются с проявлениями психорганического синдрома. К ним относятся заикание, энурез, психопатоподобные поведенческие проявления, синдром гиперактивности. Невротические навязчивости могут носить характер более или менее изолированный - в виде инкапсулированной системы ритуального действия, а проявления психоорганического синдрома нет. А вершиной гиперкинетической болезни является синдром Жиля де ля Туретта. Появляется звуковое оформление, иногда неопределенные звуки, иногда мяуканье, хрюканье и т.д. Следующим этапом является появление охульных слов, непроизвольные ругательства, которые выскакивают из человека. И ничего не можешь сделать. Очень часто это сочетается с мощным гиперкинетическим синдромом. По литературным данным, в основе синдрома Жиля де ля Туретта может лежать шизофрения.
Очень важно нам с вами знать и уметь дифференцировать тики и гиперкинезы с психомоторными, пароксизмальными расстройствами, пароксизмально-судорожными расстройствами. Для пароксизма характерны следующие признаки: внезапность возникновения и внезапность обрыва, прекращения. Второй признак - стереотипность пароксизма. И определенная периодичность. Итак, пароксизмы возникают и прекращаются внезапно, они носят стереотипный характер и подчиняются закону определенной периодичности. Во время пароксизма моторные нарушения автоматизированы, и, как правило, пароксизм протекает на фоне сумеречного состояния сознания и сопровождается последующей амнезией. Для маленьких детей они очень элементарные, чаще всего проявляются в форме оральных автоматизмов. К ним относятся кратковременные приступы глотательных, жевательных, сосательных движений, сопровождающиеся обильным слюнотечением. Проявляются чаще всего во сне или сумеречном состоянии сознания. Чем старше ребенок, тем больше усложняется пароксизм, и в более старшем возрасте, на фоне сумеречного изменения сознания появляются потирание рук, пританцовывание, бессвязное проговаривание слов, раздевание и т. д. А в школьном возрасте наблюдается дальнейшее усложнение пароксизмов, они становятся более грубыми, появляется агрессия, немотивированное нарушение поведения, амбулаторные автоматизмы. Это уход и бродяжничество. Подросток, живущий в Москве, вдруг обнаруживает себя на Дальнем Востоке: автоматически уехал из Москвы, совершал целую гамму направленных действий, а состояние сознания оставалось у него сумрачное. Что еще характерно для детей - это большое включение в автоматизмы вегетативных расстройств. Многие детские психиатры знают, что иногда при эпилепсии единственным проявлением приступа являются боли в животе, рвота, иногда энурез и т. д. Ну, и по нозологии - это, в основном, эпилепсия, не надо ее пропускать. Из всех вариантов эпилепсии это более характерно для височной эпилепсии.
Принципиальное значение в детском возрасте имеют расстройства влечений. Что такое влечения? Это малоосознанные и даже неосознанные побуждения, физиологическую основу которых составляют инстинкты. Инстинкты так же, как влечения, бывают: повышенными, ослабленными, извращенными, импульсивными, т. е. непреодолимыми. Для детей характерно и чаще всего встречается расстройство влечения к пище, которое проявляется снижением аппетита, избирательностью в еде, извращением пищевого рефлекса, а у самых маленьких - срыгиванием, рвотой. В методе есть фраза: «Ты хорошо кушаешь и поэтому быстро растешь и развиваешься». При необходимости индивидуально включается и настройка на « определенный вид еды, пищевые продукты. Но бывает и повышение аппетита. Повышенное влечение к пище - для нас это имеет принципиальное значение - происходит на фоне хронических, психотравмирующих переживаний. Насыщение или пресыщение на время как бы компенсирует отрицательные эмоциональные переживания, внутреннее напряжение: наелся - вроде бы отпустило. Вот вчера и позавчера я контактировал с подростком, у которого неудачная любовь в четырнадцать лет. Мальчик эндокринный, но он не гипогенитальный эндокринопат, а наоборот, гипергенитальный, т. е. в четырнадцать лет он уже зрелый мужчина с усами, нормально развитым половым органом и пр. Он учится в восьмом классе математической школы. Там двадцать парней и четыре девочки. На свое несчастье он влюбился в одноклассницу. А девочка незрелая, у нее очень жесткая, строгая мама. Начались всякие трудности. Вначале они говорили друг другу, что любят друг друга, а потом девочка сказала юноше, что она его не любит, и перестала с ним встречаться. Подросток дал тяжеленную реактивную депрессию, его пытались лечить амбулаторно, но встал вопрос о стационировании."Уговаривая его на лечение в больнице, я начал расхваливать отделение. Я иногда это делаю, ведь есть за что отделение похвалить-то. Он внимательно слушал, я спросил: «Алеша, у тебя есть по этому поводу вопросы?». И знаете, какой он вопрос задал, потрясающе: «А как там со жратвой?». Свое напряжение он глушит, и что совершенно характерно - глушит насыщением, едой.
Следующая группа влечений, кроме пищевых, - это сексуальные влечения. В чем у маленьких детей это проявляется? У маленьких детей это стереотипное манипулирование с половыми органами. Внешне ребенок краснеет, покрывается потом, шумно дышит - все как бывает при сексуальных эксцессах. В дошкольном возрасте, и особенно это характерно для детсадовских детей, существует тенденция показывать свои половые органы, рассматривать и трогать половые органы других детей, обнимать, целовать друг друга, прижиматься к ногам, к ягодицам взрослых и т. д. Есть целые детские сады, которые заражены всеми этими сексуальными вещами. И как может быть иначе, если мальчики и девочки лежат рядом в кроватках и не спят днем? Конечно, персонал в это время кушает, а дети лазают друг к другу. А потом их всех рассаживают на горшки: несмотря на пол, и мальчиков, и девочек рядом. Конечно, в детских садах ничего не учитывается.
Существуют еще и условно сексуальные действия. Когда вы сталкиваетесь с этим не забывайте, что причины надо искать очень глубоко в психологии материнских отношений. Это яктация - однообразные раскачивания туловищем и головой. Лежит ребенок на подушке и протирает себе до плеши головку. Или сидит и раскачивается. К условно сексуальным действиям относится и энкопрез: не только пачкание штанишек, а при различных нозологиях то, о чем мы с вами говорили, - размазывание кала. К условно сексуальным действиям относится трихотиломания. Трихотиломания - это выдергивание волос. Бороться в подростковом возрасте невероятно сложно, а при появлении в детском возрасте можно - по нашей методике. К сожалению, эти дети в первую очередь попадают к кожникам, к дерматологам. Их мажут различными мазями, а волосики не растут, Что характерно для трихотиломании, как ее можно заподозрить? Во-первых, очень своеобразное выщипывание волос. Это не тотальное облысение, а гнездное. Во-вторых, часто выдергиваются не только волосы на голове, но выдергиваются брови, ресницы. В более старшем возрасте выдергиваются волосы в подмышках и на лобке. Характерно, что в начальный период ребенок испытывает сладостно болевое чувство, а затем все это становится автоматическим действием, навязчивым - он смотрит телевизор и в это время дерет свои волосы. Характерно, и это очень важно знать и прослеживать, что ребенок делает с волосом. Бывает просто так выдергивает и бросает волосы на пол, но, как правило, трихотиломанию мы относим к условно сексуальным действиям. С волосом совершается определенный ритуал: от него откусывается луковица, им раздражаются губы, вызываются определенные сексуальные ощущения, затем волос проглатывается и у детей возникает явление гиперацидного гастрита. Вся слизистая желудка у них как бы утыкана волосиками, которые они проглотили.
Следующая группа. Агрессивно-садистическое поведение, которое может проявляться с раннего возраста, особенно часто у маленьких детей в период возрастного криза от двух до четырех лет. Эти дети стремятся причинить физическую боль или нравственные страдания окружающим. При этом они испытывают определенное сексуальное удовольствие. Они получают удовольствие, когда ударяют мать, братьев, сестер. Любят смотреть, когда гибнут насекомые: бабочки, жуки, терзают животных. В дошкольном возрасте диапазон начинает расширяться. Дети активно изводят взрослых, мучают животных и стремятся совершить определенные негативные действия, вызывающие отвращение у взрослых, что взрослые не приемлют, от чего их тошнит и мутит. В школьном возрасте эти извращения становятся еще более грубыми. Начинают изводить больных, более слабых, мучают стариков, издеваются над близкими, сверстниками, проявляется тенденция клеветать на них. Иногда школьники убивают взрослых и т. д. Особенно опасно то, что в подростковом возрасте агрессивно-садистическое поведение сочетается с возникновением агрессивно-садистических фантазий. К сожалению, сегодня достаточно вечером включить телевизор - и не найдете ни одного канала, где бы не убивали, не текла кровь, где не бьют и не насилуют. Чаще всего агрессивно-садистические действия свойственны мальчикам. Нозологически наиболее жестокие и извращенные формы наблюдаются при шизофрении. Они часто являются составной частью или предвестником гебоидной шизофрении, гебоидного синдрома, гебефрении. Но садистические действия наблюдаются и при формировании психопатии: особенно истероидные, возбудимые, эксплозивные; при конституциональных, органических психопатиях и при органических психопатоподобных состояниях.
К инстинктивной сфере относятся следующие проявления. Повышенный инстинкт самосохранения", дети боятся новизны, незнакомых лиц, поэтому они как бы привержены рутине, трудно меняют ситуацию, привержены к заведенному порядку. Инстинкт самосохранения характерен для детей с врожденной невропатией, для детей с ранним детским аутизмом. Но встречаются и при шизофрении, при формирующихся психопатиях и т. д. При возникновении агрессивности мы как бы имеем сочетание - это опять для нас очень важно конституциональных особенностей личности и приобретенных ею свойств за счет социально-психологических факторов, в частности при фрустрации и депривации.
В периоде упрямства - первом возрастном кризе от двух до четырех лет - возникают агрессивные вспышки. Дети неустойчивы, конфликтны, упрямы, отказываются от еды и других необходимых действий. При патологически протекающем периоде упрямства становятся очень агрессивными по отношению к матери и близким.
Ну, и в заключение, особая форма, встречающаяся у детей, -импульсивное влечение. У детей, старших детей - это влечение к огню (пиромания), к бродяжничеству (дромомания) и воровству (клептомания). Мы очень часто не учитываем, что это влечение, и начинаем применять меры социального воздействия.
Лекция 10
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЛЕКЦИЯ. ПОНЯТИЕ И СОДЕРЖАНИЕ МАТЕРИНСКОЙ ЛЮБВИ
Еще один очень интересный ребенок.
Мальчику восемь с половиной лет, зовут его Даниил. Он из маленького северного города. Жалобы: эмоциональная лабильность, изменчивость поведения: то ласковый, то агрессивный; неприятные ощущения в теле, которые он описывает так: «Тошнит в глазах, тошнит в писе». И тошнит когда он смотрит на определенные продукты, особенно сладкие: варенье, сгущенку. Очень тревожный. В состоянии стресса у него синеют губы, он белеет, замирает, потом долго возвращается к ситуации, которая заставила его так волноваться. Когда он засыпает или просто закрывает глаза, у него появляется ощущение полета по комнате или ощущение вращения ног. Алгические синдромы: головные боли, боли в глазах, в ногах. Боли в ногах усиливаются при зевании. Когда у него «тошнит в писе», он сильно напрягает мышцы живота. Боль в гортани, которая отдает в плечи и в бок.
История семьи, история жизни. Маме 46 лет, мама с высшим образованием, педагог. Один раз обращалась к психиатру по поводу чувства нехватки воздуха. Папе 45 лет, он физик-атомщик. Есть брат, сводный по маме, от первого брака, ему 24 года, студент. Восьмая беременность, все предыдущие закончились выкидышами. Эта беременность протекала с токсикозом, отеками. На шестом месяце беременности папа стал отлучаться из дома и выпивать. Мама очень расстраивалась и думала, что не стоит ребенка оставлять, лучше бы он умер. Но ничего не сделала, мысли эти постепенно прошли. Роды: отошли воды, схваток не было. В роддом везли по очень тряской дороге. Схваток все еще не было. В роддоме роды стали вызывать. Вручную раскрывали шейку матки, потому что, как сказали доктора, мама не была подготовлена. Потом у врача лопнуло терпение и со словами «О ребенке уже и думать нечего, тебя бы спасти», врач вышел звать подмогу. Акушерка со словами «Давай быстренько, пока его нет» что-то сделала, повернула рукой головку ребенка, и начались потуги. (Потрясающе! Наверное, было лицевое предлежание.)
Через десять минут родился мальчик, вес 3200, рост 50 см. Несколько минут не кричал. Маме, когда она первый раз увидела сына, бросился в глаза синий шрам. Оказалось, что это след от пуповины, он был от глаза до противоположного виска, и вся головка была как бы расцарапана ногтями (так расширяли шейку матки).
Из зала: Если была странгуляция, то не было ли асфиксии в родах?
Могла быть, он лбом прижимал пуповину, у него лицевое предлежание было. По крайней мере, если акушерка развернула ребенка и за десять минут мать родила, то, вероятно, она сделала то, что врач не умел или не сообразил. Надо думать, что выраженной асфиксии не было, потому что в первый же день он был приложен к груди и с удовольствием воспользовался этим предложением. Ребенок выписан из роддома в срок.
Основные события его жизни. В три месяца подрезали короткую уздечку языка. В шесть месяцев сел, стал проситься на горшок. Спал беспокойно. В одиннадцать месяцев стал ходить, опираясь на носочки. С восьми месяцев он стал ночью часто вставать: просто тихо встает, держится за решетку кроватки, долго смотрит перед собой. Мама укладывает его, но через час-другой он снова поднимается. сидит, раскачивается, поет песенку или сосет палец. Сосал палец часто, соску отвергал. Сосредоточенно изучал игрушки. Охотно шел на руки ко всем: и к своим, и к чужим. В одиннадцать месяцев заболел ангиной и отитом на фоне фебрильных судорог. Наблюдалась аллергическая реакция на пенициллин и гентамицин. Стал сосать соску, но предпочитал все-таки палец. Больше времени стал уделять изучению игрушек. После года мог долго обходиться без общества и тихо играть сам. Ходил, опираясь на носочки, раскачивался и пел песенки, при этом постукивал затылком о спинку кровати. Эта привычка постукивать затылком о спинку кровати у него сохраняется до сих пор. В год и два месяца - пневмония повторно, фебрильные судороги. Обратились к невропатологу, стали наблюдаться. Сделали энцефалограмму, которая выявила пароксизмальную активность на функциональные нагрузки. Спит беспокойно, стонет, вздрагивает.
В два года и один месяц в деревне соседская девочка двух лет упорно отнимала у него игрушки. Он сначала плакал, переживал, потом встал на носочки, расширил глаза, вытянул лицо, подвернул язык под нижнюю губу и понесся на врага. С тех пор повторял это много раз, и соседские дети, увидев эту мимику, подвернутый язык, уже знали, что будет, и разбегались.
В два с половиной года пошел в детский сад. Там играл достаточно мирно, но очень уставал. В саду был до двух часов дня, потом его мама забирала, отвозила домой. Он тут же укладывался спать и до шести часов спал. Воспитатели отмечали, что мальчик грустный, вялый, старается уединиться.
Следующее лето в деревне. Возраст - три года. Мама беседует о стрекозе, которая сидит на цветке. После беседы мальчик поймал стрекозу и раздавил ее. Мама провела воспитательную беседу, что нехорошо обижать маленьких стрекоз, но беседа не произвела никакого впечатления: и дальше давил стрекоз, гусениц. Был возбудимым и раздражительным.
Три с половиной года. Дома. Неожиданно открылся лифт, из него гавкнула большая собака и чуть не укусила мальчика. С тех пор боится собак. После этой встречи с собакой несколько часов не разговаривал ни с кем и долго спал. По-прежнему его любимое занятие -раскачиваясь на диване, биться головой о спинку. При этом может мычать какие-то песенки. Любит собирать пазлы, строить из «Ле-го» какие-то замысловатые конструкции. Для себя рисует длинные железнодорожные пути, спирали, лабиринты. Предпочитает один цвет, как правило, темно-синий или черный. Окулист выписал очки -гиперметропия. Логопед поставил диагноз: сложная функциональная дислалия. Но при этом он быстро запомнил все буквы и почти самостоятельно к четырем годам научился читать.
С четырех лет посещал класс развития дошкольников. Материал усваивал хорошо, с детьми играл, но быстро уставал. Форма отдыха - биться о диван затылком. Задает взрослым много вопросов. Иногда после игры с детьми или прогулок очень возбуждается и даже родителей прогоняет со словами: «Я не хочу вас видеть, уйдите». Когда все уходят, он долго бьется о спинку дивана, потом засыпает или приходит к родителям с пальцем во рту. Очень не любит, когда его гладят по голове, поруке. Отводит мамину руку и говорит: «Не надо, не хочу». Сам может долго гладить маму или папу.
Пять лет. Много читает, мечтает о школе, часто грустит. Погладить себя не дает. Иногда разговаривает во сне. Соседка сказала, если мальчик будет биться головой о диван, она ему уши оторвет. Мальчик испугался, два месяца, сдерживал себя. Заболел гриппом, и все началось опять.
В шесть лет пошел в первый класс. Очень строгая учительница. Возник страх что-то забыть или опоздать в школу. До школы три минуты ходьбы. Мальчик встает за полтора часа, около часа бьется головой о спинку дивана, потом за полчаса выходит в школу, по нескольку раз проверяя, не забыл ли что-нибудь. Тревожный. Появились боли в глазах, боли в ногах и последний месяц ощущение, что «тошнит в писе».
Недавно был эпизод - вспышка агрессии в отношении мамы. Он, глядя ей в глаза, прямо в лицо кинул карандаш. Минут через десять отошел и очень переживал, что так случилось. Иногда он лепит человечка и стеклом распиливает его на части. Год назад мама заметила, что он давит пальцами рыбок в аквариуме и кормит этими кусочками других рыбок. Очень любит строить из разных конструкторов, из «Лего». На бумаге рисует планы различных деталей, лабораторий. Любит рассказывать о своих изобретениях и чтобы его внимательно слушали. В школе боится учительницу, но любит ее, и недавно сказал родителям, что она умнее их, она больше знает.
Мальчика привезли на консультацию в б-ю детскую больницу.
Ему предложили стационар, мама отказалась. В два года лежал в больнице в соматическом отделении по поводу бронхопневмонии. В психиатрических стационарах он не лежал. Из лекарств получал сонапакс, амитриптилин, на ночь лепонекс. Состояние ненадолго улучшалось, потом опять все возобновилось.
Статус: Выглядит на восемь лет. Нежный, худенький, похож на маму. Есть признаки вегетативной дисфункции. Контакту доступен. На вопросы отвечает охотно. Жалуется на боль в глазах, «тошноту в писе». Отмечается задержка стула, снижен аппетит. Эмоционально маловыразителен. Хорошее настроение бывает редко. Отмечаются трудности засыпания, устрашающие сновидения. Часто ссорится с родителями и считает себя виноватым. Может ударить, если сильно зол.
Консультирован на кафедре детско-подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Поставлен предварительны диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод, средней степени с соматическими симптомами у акцентуированной личности. Мама отказалась от госпитализации. Перед самым отъездом пришла ко мне.
Часто приходят, когда уже поздно. Еще раз прошу обратить внимание на одну его особенность. Он сладкого не ест. Яблоки еще как-то ест, но когда он видит сгущенку, варенье, ему становится плохо. До сих пор никто не удосужился посмотреть у него в крови сахар. Окулист выявил изменения, динамика какая-то есть. На энцефалограмме тоже динамика положительная, но были патологические изменения в правой височной доле.
Теперь о методе. Вы знаете, мама берет лист бумаги и пишет все жалобы. Это очень важно. Мама берет тетрадку, и вы можете попросить ее описать жизнь ребенка. Она сделает это в спокойной обстановке, и описание будет гораздо полнее и интереснее.
Из зала: Он любит смотреть ужасы по телевизору?
Телевидение как-то в его жизни большого значения не имело. Он больше любит оставаться один. От людей он быстро устает. Обратите внимание на высокую истощаемость, сенестопатические нарушения. Мы так и не смогли разобраться, что это такое «тошнит писю». И мама не смогла нам помочь разобраться. Важно отметить что, когда мы проводим суггестию с маленькими детьми, то надо использовать терминологию, которая принята в семье. Поэтому мы в программу ввели «тошноту писи», хотя и не до конца понимаем, что это такое.
Из зала: Был эпизод, когда папа запил. А как сейчас у мальчика отношения с папой, все хорошо?
Тут совсем другая ситуация. Все хорошо, но папа с мальчиком почти не общается. Папа живет в семье, но эмоционального общения мало. Папа как-то неловко себя чувствует. Пару раз взял его с собой в гараж. Мальчик там что-то не то сделал, папа его обругал и больше не брал.
Однажды у него возникло состояние полового возбуждения (8,5 лет), он привлек внимание мамы на это состояние, сказал: «Мама, посмотри какая пися».
Из зала: Мама ласковая? Брала его в детстве на руки? Откуда это раскачивание?
Мама хорошая, внимательная. Она его качала таким образом. По всей вероятности отсюда фиксация пошла. Когда мы ее спросили, как она себя чувствовала после родов, ответила, что очень устала, и эта усталость очень долго не проходила. Переживания, наверное, были связаны с папой - он не травмировал ее, просто тихо пил.
С этим мальчиком все сложно. Нозологически диагноз не был уточнен, больше дается симптоматическая классификация. Под эту классификацию можно подогнать любого, в том числе этого ребенка. Но понятнее, что это такое, не становится. Тут целый набор патологии: и какие-то агрессивные комплексы, и ретардация, и аффектация, влечение - сосание пальца, и пр. Агрессия, жестокость: он терзает, уничтожает насекомых. И астения, глубинная психосоматическая астения. Он устает на занятиях и не дает себя трогать. А сам ласкается. Есть какая-то повышенная, извращенная кожная чувствительность. Голова: у него болит что-то там внутри - «тошнит голову». Все тошнит: и глаза, и голову, и писю. Но на истерию не похоже. Явное нарушение сахарного обмена. Уж очень всего много.
У него есть много моментов, которые невропатологи описывают как вертебробазилярную недостаточность: и тошнота, и головокружение, и рисунки в темном цвете, и череп с усиленным венозным рисунком.
Из зала: Со школой справляется?
Но с особенностями: учительницу любит больше, чем маму с папой потому, что «она умнее», в ребятах в классе он не нуждается. А с братом отношения хорошие, потому что он живет отдельно - брат сводный.
Из зала: Сколько лет папе, есть ли у него еще дети?
Папе сорок пять лет, первый раз женат, других детей у него нет. У мамы есть - от первого брака.
Из зала: А медикаментозное лечение?
Медикаментозное лечение особого эффекта не дало. Астения еще больше усилилась. Его вели как депрессивного больного. Из зала: А психолог смотрел, там нет вычурности поведения?
Вычурность и манерность определяет психиатр, а вот особенности мышления - тут без психолога трудно. Из зала: А психиатры смотрели его?
Психиатры его смотрели и многократно. Я вам могу зачитать, что написал один психиатр, фамилию называть не буду: «Контакту доступен, на вопросы отвечает охотно, жалуется на боли в глазах, «тошноту в глазах и писе», на задержку стула, снижение аппетита. Эмоционально маловыразителен, настроение снижено, хорошее настроение бывает редко. Отмечает трудности засыпания, устрашающие сновидения. Часто ссорится с родителями и считает себя виноватым. Может ударить, если сильно зол».
Заключение: депрессивное состояние у ребенка с шизоидными личностными чертами.
Когда они привезли это заключение домой, то на месте туг же поставили диагноз - шизофрения. И практически по месту жительства он идет как шизофреник.
Из зала: А как расценили ночные вскакивания в раннем детском возрасте? Наговаривал что-то во сне, бормотал, напевал. И в височной области изменения на энцефалограмме?
На энцефалограмме пароксизмальная активность в ответ на гипервентиляцию, без указания очага. И диффузные изменения, как в большинстве заключений пишут. Делали компьютерное обследование на Севере, но никаких изменений не нашли. И, конечно, он агрессивный, возбудимый, истощаемый. Там, как мы говорим, и металл и стекло.
Из зала: Симптоматика укладывается в эпилептоидный тип: взрывчатый, агрессивный, причем с последующим раскаянием. Это характерно для эпилептоида. У него были в детстве моменты, когда он вставал, держась за спинку кровати, его надо было разбудить и заново положить спать?
Для маленького трудно сказать, но похоже. С другой стороны, он ласковый.
Из зала: А эпилептоиды бывают ласковые.
Он может быть и такой и сякой. И жестокий: как он уничтожает все живое, слабое вокруг.
Из зала: Может быть, обратить внимание на возможную органику? А с другой стороны, у него есть возможность высокого сахара. Может быть и ретинопатия диабетическая. Что у него с глазами?
Гиперметропия, со слов мамы. И на дне извилистые сосуды, какие-то легкие гипертензионные явления.
Из зала: Сосуды мозга тоже могут быть изменены.
На всякий случай, не надо сбрасывать то, что он живет в районе Кольской атомной станции. Мне как-то довелось работать в Чернобыльской зоне, смотреть там детей. Чего только нет у этих детей: и такая же астения, гиперчувствительность, истощаемость, и физические нарушения. А еще и особенности полярного климата?
Темнота, вечная мерзлота... Кольский полуостров требует особых условий, привыкать надо.
Мы вам сейчас изложим программу и посмотрите, как этому ребенку мы начали помогать. Мама начала работать. Мы ее на это тщательно настраивали. Она сначала не понимала никак, потом мы ее настроили, обучили.
Пробуем составить программу для этого ребенка. Начнем с самого начала, повторенье - мать учения:
Год выпуска: 2001
Жанр: Психология
Формат: PDF
Качество: OCR
Описание:
Учебник профессора Д. Н. Исаева «Психопатология детского возраста» является итогом многократно прочитанных и переработанных лекций, которые предназначены для будущих специальных психологов и педагогов.
Содержание предлагаемого учебника подготовлено в соответствии с Государственным образовательным стандартом профессионального высшего образования по специальностям 031900 - специальная психология, 031300 - социальная педагогика, тифло- и сурдопедагогика, 031700 - олигофренопедагогика, 031800 - логопедия, 032000 - специальная дошкольная педагогика, утвержденным Министерством образования РФ 14 апреля 2000 года.
Образовательный стандарт предопределил название учебника - «Психопатология детского возраста», однако логика изложения материала и сам стандарт потребовали осветить происхождение, распространенность, систематику, динамику и элементы терапии расстройств психики у детей и подростков, в связи с этим автор вынужден был выйти за рамки того, что является в узком смысле содержанием психопатологии. Полагаем, что это увеличение объема учебника улучшает содержание книги, дает возможность автору более углубленно излагать материал, что в конечном итоге сделает более понятным для будущего специалиста значимость этого предмета и расширит его кругозор. Особую ценность книга представляет для тех, кто будет работать с подрастающим поколением, поскольку во всех главах очень подробно излагаются особенности психопатологических симптомов, синдромов и психических болезней в детском возрасте. Более того, для того чтобы показать существующую специфику детской психопатологии, выделено несколько глав, в которых более подробно описаны психические расстройства у детей младенческого, раннего, дошкольного, школьного и подросткового возраста. Следует также подчеркнуть, что, удовлетворяя потребности будущих специальных психологов и педагогов в практических рекомендациях, автор дает указания по коррекционной развивающей педагогической работе при выявленных психопатологических синдромах и приводит патопсихологические характеристики некоторых психических заболеваний. Успешно реализована идея - показать связь возникающих у детей психических расстройств с социальными и психологическими факторами. Это безусловно воспитывает у учащихся стремление во всех случаях организовывать психотерапевтическую, психокоррекционно-педагогическую и социальную помощь.
«Психопатология детского возраста»
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ
РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
ДЕТСКИЙ АУТИЗМ
РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
НЕВРОЗЫ
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ
ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (F1)
ПСИХОСЕКСУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ И ЕГО ОТКЛОНЕНИЯ
Детская психопатология - медицинская дисциплина, занимающаяся исследованием причин, описывающая симптомы, течение и возможности профилактики, лечения и реабилитации психических расстройств у детей.
Представители разных психиатрических школ вкладывают несколько различное содержание в определение самой психопатологии и ее отличия от психиатрии. Например, существует понятие специальной, или общей, психопатологии - научной дисциплины, занимающейся общими вопросами сути и происхождения психических расстройств, основных устойчивых форм их проявления, отражающихся в наиболее распространенных симптомах и их группах (синдромах), в вариантах их течения и в подходах к лечению. Частная психопатология изучает синдромы психических расстройств применительно к отдельным нозологическим единицам.
Последнее определение наиболее близко к психиатрии. Психопатология определяется как наука о развитии психических расстройств; психиатрия определяется как прикладная дисциплина, направленная на помощь конкретному больному. Это понимание отражено в работах теоретика психиатрии Карла Ясперса (1883-1969), считавшего, что психопатология является теорией, а психиатрия - клинической практикой. Вместе с тем приходится встречаться и с узким пониманием психопатологии как проявления психического расстройства.
Несмотря на то, что изучение детской психопатологии началось сравнительно недавно, можно выделить ряд ее особенностей и направлений. Начиная с работ Рене Шпитца, а затем Джона Боулби, психические расстройства, характерные для детей грудного возраста, рассматриваются системно. Так, в работах Р. Шпитца 1967 г. психопатологию грудного ребенка определяет этиологический фактор - отношение матери к ребенку. Случаи полного отвержения младенца могут привести к коме новорожденного; чрезмерная, полная тревоги забота о нем - к коликам третьего месяца жизни. Частые колебания материнского отношения от баловства к враждебности провоцируют возникновение у младенца бесцельной чрезмерной подвижности (раскачивание, як- тация), а сознательное контролирование проявлений враждебности к ребенку приводит к появлению у него гиперактивности (агрессивный гипертим по Дж. Боулби). Таким образом, детская психиатрия рассматривала возникновение психопатологии в младенчестве и раннем детстве в системе отношений с близким взрослым. Феномены психических нарушений в раннем детстве являются отражением больших или меньших проблем функционирования эмоциональной системы.
Эмоции при этом рассматриваются не только как фундаментальная возможность самовыражения человека, но и как важная основа для ситуаций выбора, принятия решений. Эмоции определяют внутренний климат для протекания мыслительных процессов и формирования представлений. Они устанавливают ценности и создают значения. Эмоции влияют на коммуникацию с другими людьми благодаря мимическим и другим невербальным сигналам и образуют этим основу для ранних взаимоотношений. При этом эмоциональный диалог представляет собой матрицу для развития самости (более подробно об этих аспектах раннего взаимодействия см. в литературных источниках, указанных в рекомендуемой литературе к разделу 1).
Следующей чертой, характеризующей детскую психопатологию, а особенно психопатологию младенческого и раннего возрастов, является отсутствие известных во взрослой психиатрии четко очерченных расстройств, симптомов и синдромов. Понять проявления психопатологических состояний возможно при изучении соматических жалоб и расстройств, описываемых другими медицинскими дисциплинами - педиатрией, неврологией и т.п.
Психопатологическая симптоматика зависит от возраста ребенка. Детское развитие в первые годы чрезвычайно динамично. При этом необходимо отметить, что в специальной литературе традиционно используются различные определения границ возрастных периодов раннего детства. В рассматриваемом возрастном диапазоне выделяются два периода: первый год жизни - грудной, младенческий возраст; далее до 3-х лет включительно - ранний возраст. Однако это подразделение не является общепринятым. Так, например, в англоязычной литературе принято говорить о младенческом возрасте - infancy, определяя его как период от 0 до 18 месяцев. Согласно корню, латинское действительное причастие наст. вр. infans означает неговорящий, немой, безмолвный, то есть подходит для характеристики ребенка, еще не освоившего речь. Следующий возрастной период обозначается как тоддле- ровский. Глагол to toddle имеет общее значение ковылять, в применении же к ребенку - значение учиться ходить, а существительные a toddler и разг. a toddle означают ребенок, начинающий ходить. Возрастной диапазон этого периода от 18 месяцев до 3 лет. Наконец, a preschooler - дошкольник - ребенок в возрасте 4-5 лет. В немецкоязычном профессиональном сообществе в силу традиции закрепилось другое деление по возрастам раннего детства - период новорожденности (1-4 неделя жизни), грудной возраст (1-12 месяц жизни) и ранний детский возраст - возраст от 1 до 5 лет.
Связь психопатологии с возрастом ребенка в отечественной литературе наиболее полно представлена в работах одного из основателей отечественной детской психиатрии В. В. Ковалева (понятие об уровне нервно-психического реагирования). Согласно В. В. Ковалеву, возраст от 0 до 3 лет включительно является возрастом соматовегетативного реагирования. Для него характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с нарушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами.
Нередко с возрастом ребенка происходит трансформация психических расстройств (рис. 1).
В каждом возрастном периоде существуют наиболее уязвимые к возникновению психопатологии области развития и наиболее часто встречающиеся симптомы.
Представляется важным отдельно обсудить взаимоотношения психопатологии и с неврологией как дисциплиной, занимающейся изучением функционирования, повреждений и заболеваний нервной системы (устаревшее название - невропатология). Необходимо отметить, что предполагаемой основой психической деятельности является нервная система, особенно центральный ее отдел - головной мозг. Во время активного развития дисциплин неврологии и психиатрии они были тесно связаны. Нередко врачи объединяли в себе эти две ипостаси. Например, Жан Мартен Шарко - невролог - известен в психиа-
Рис. 1.
трии как один из первых исследователей истерии. Создатель психоанализа Зигмунд Фрейд, начинавший как невролог, предложил название одного из самых известных детских неврологических заболеваний - детского церебрального паралича. В России это целая плеяда выдающихся ученых, внесших вклад в развитие обеих дисциплин, - А. Я. Кожевников, В. М. Бехтерев, Г. И. Россолимо. В настоящее время можно отметить новый виток интереса к неврологической и нейрофизиологической основе психического расстройства, поддерживаемый открытиями последних лет и достижениями в области нейродиагностики. Представляется важным изучение психологических и биологических последствий травмы, общих стрессовых воздействий и негативного опыта взаимодействия в течение всего периода развития [Чиккетти, Валькер, 2001].
В рамках психиатрического подхода существуют различные представления о природе психических расстройств. Вопрос о том, чему следует личность ребенка в своем развитии - определенному врожденному плану или же детерминантам, характеризующим окружающую ребенка среду, - до сих пор не снят с повестки дня и отражается в научных дискуссиях между представителями естественных и гуманитарных наук.
В научной среде тем не менее сформировалось представление о том, что не только сама природа человека определяет его судьбу, в том числе, заболевание, но и взаимодействие его природы с жизненным контекстом, в котором протекает его развитие.
В области психиатрии эти изменения мы наблюдаем в невозможности считать причиной заболевания только биологические факторы (уход от «биологической психиатрии»), или только влияние биографических данных, или только воздействие жизненного опыта. Поведение ребенка нельзя рассматривать как выражение мозговых функций. В то же время нельзя и нарушенные церебральные функции изучать только через призму индивидуального опыта. В своем развитии уже с рождения ребенок нуждается в социальных рамках и в дальнейшем формирование его психики во многом определяется эмоциональным взаимодействием с близкими.
Психопатология развития - это подход, использующий методы психиатрии и психотерапии для понимания феноменов психических нарушений как результата приспособления и развития. Психопатологические симптомы при этом рассматриваются не как отражение психического заболевания, а как проявление нарушений развития, вызванных сложностями взаимодействия со своим (социальным) окружающим миром.
Подобный подход освобождает от необходимости подразделения на классические психические заболевания, пытается сформировать гипотезы о возникновении проблем взаимоотношений и развивает терапевтические представления о возможных изменениях в дисфункциональных взаимоотношениях.
Психические расстройства в раннем детском возрасте могут появляться тремя путями, которые нередко пересекаются.
Во-первых, существуют нарушения, носящие врожденный характер и ведущие к массивным нарушениям материнско-детского взаимодействия. Один из примеров этому - аутизм. При этом заболевании имеется врожденная неспособность к различению аффектов, а нейро- психологические дефициты ведут к выраженным нарушениям ранней коммуникации.
Второй механизм - специфическое душевное повреждение, называемое также травматизацией. Ребенок подвергается насилию и испытывает неуверенность, при этом не получая помощи взрослого. Нередко сам взрослый принимает участие в актах физического или сексуального насилия. В результате механизмов переработки травмы возникают диссоциативные расстройства, оказывается влияние на процессы памяти, развития личности, аффективной регуляции. Эти расстройства весьма подробно изучены у взрослых пациентов. Наиболее часто указание на травму находят в анамнезе у пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу булимии, с юношескими депрессиями, с синдромом Бор- дерлайн. При юношеском синдроме самоповреждения травмы в раннем возрасте определяются в 60% случаев [Реш, 2001].
Третий, наиболее частый, механизм раннедетских нарушений - нарушения родительско-детского взаимодействия и их тонкая настройка посредством детских, родительских или ситуативных факторов. И отнюдь не острые стрессовые события, а повседневные кризисы, приводящие к постоянной недооценке детских чувств, суммация недопонимания, ошибочной оценки, невнимания и неумения правильно реагировать друг на друга образуют материал, из которого возникают психогенные нарушения саморегуляции, ранние нарушения отношений и синдромы перестимуляции. Особенности психоэмоционального развития раннего детства оказывают выраженное влияние на развитие и проявление психопатологических расстройств во все последующие периоды жизни. Дети с ненадежной привязанностью в более позднем возрасте склонны к эмоциональным расстройствам [Реш, Мёлер, 2001].
Дети с ненадежной привязанностью из низких социальных слоев населения в школьном и юношеском возрасте чаще демонстрируют психические отклонения: ограниченные контакты со сверстниками, депрессию, колебания настроения и экспансивные нарушения с агрессивными тенденциями [Гринберг, 1999].
Существуют многочисленные конвергирующие пути к возникновению психопатологии, которые базируются не только на нейрональных особенностях, но которые изменяются благодаря психологическим или же соматическим стрессорам и на которые при этом оказывают влияние генетические повреждения, ранний опыт и сохраняющиеся негативные жизненные события.
Вопросы и задания для самоконтроля к разделу 1
Вопрос 1. Что является предметом изучения детской психопатологии, в чем заключается ее специфика?
Вопрос 2. Каковы особенности психопатологии в раннем детском возрасте?
Вопрос 3. Опишите влияние социальных, психологических и биологических факторов в развитии психопатологии детского возраста.
Темы реферативных сообщений к разделу 1
Статьи по теме: | |
Если во сне слышишь стук в дверь
Услышав стук в дверь, мы всегда испытываем приятное ожидание и трепетные... Список смертных грехов, борьба с ними в православии
Как отмолить грехи своего рода Отмолить грехи своего рода можно и... Журнал осмотра детей на чесотку и педикулез — форма и оформление Журнал осмотра контактных детей
Отрасль: Образование Специализации: Заведующему детским садом,... |